UNIVERSIDAD TECNOLGICA

INDOAMERICA

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE PSICOLOGIA

PSICODIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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HISTORIA CLINICA
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ALUMNO: CAROLINA JEREZ

GISSELLA MORENO
SHARON ORTIZ
HENRY OA
CRISTIAN SORIA

DOCENTE: TAMARA NARANJO

AMBATO, 2017
 HISTORIA CLINICA-PSICOLOGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: NA
Gnero: femenino
Edad: 57
Nmero de historia clnica: 01
Fecha actual: 15/07/2917

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente acude a consulta por presentar desde hace 3 semanas atras , irritabilidad extrema hacia sus
familiares junto a un empleo excesivo de palabras al hablar (verborrea) incesante , en la que
manifestaba, planes novedosos y cuestionables, como el haber decidido sbitamente mudarse a la
ciudad,la evaluada menciona tener insomnio desde hace un mes atras , a la vez refiere haber gastado
importantes cantidades de dinero en compras por internet y en otras actividades con varios hombres de
su localidad .
La paciente durante la emtrevista psicologica se presenta evaciva , inquita , siendo incapaz de
per,anecer sentada , em ocasiones es introvertida por lo que evade ciertas indicaciones .
III ANTECEDENTES
Durante su niez la paciente menciona haber atravesado problemas en su hogar ya que su familia
pasaba la mayor parte del tiempo discutiendo, durante su juventud la evaluada reconoce haber
consumido marihuana esta sustancia generaba inquietud, ansiedad, sequedad bucal, falta de
concentracin , crisi de pnico , disminucin de memoria y atencin , perdidad de orientacin por lo
que fue ingresada involuntariamente a un psiquitrico , en el informe obtenido el psiquiatra refiere
que en su tratamiento se le medico con los siguientes frmacos (Quetiapina 400 mg (1-0-1), carbonato
de litio 400 mg (0,5-0-1).
La paciente aade haber consumido marihuana en grande cantidades 10 cigarrillos diarios de media
desde los 15 aos y que en ocasiones cuando tena recadas ha podido alcanzar los 20 cigarrillos por
da ,no ha conseguido permanecer abstinente a dicha sustancia en los ltimos 30 aos, a la vez
consuma herona cuyo consumo inici a los 39 aos de edad, como consecuencia contrajo una
infeccin por virus de la hepatitis C ,tambin menciona haber consumido Cocana base hace 4 aos
atrs en el cual mantuvo un consumo diario durante 2 meses , entre los episodios manacos ha
presentado un total de 4 episodios depresivos francos con sntomas de tristeza, abandono del
autocuidado, inhibicin psicomotriz, apata, anhedonia e ideas de autliticas sin paso al acto, de los que
se recuper tras la instauracin de antidepresivos inhibidores selectivos de receptacin de la serotonina
duales ,paciente comenta que uno de sus 6 hermanos fue diagnosticado de TB y existen otros casos
potenciales de enfermedad mental no filiados por la rama paterna, por ltimo refiere hipertensin
arterial controlada con 20 mg de enalapril diarios, no presenta alergias medicamentosas ni tampoco ha
sido intervenida quirrgicamente.
IV PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA

Su trastorno debut con un episodio de caractersticas maniformes a la edad de 13 aos, si bien desde 2
aos antes vena presentando un cuadro de alteraciones conductuales graves por las que tuvo que
ingresar en un centro psiquitrico privado de Mlaga, desde entonces, ha precisado 11 ingresos
hospitalarios, todos ellos por episodios manacos sin sntomas psicticos y de caractersticas muy
similares al actual.

V. PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA

Divorciada, convive en la actualidad con una nueva pareja y tiene un hijo ya emancipado con
37 aos de edad ,tiene el Graduado Escolar y ha trabajado en el sector textil y agrcola ,desde
hace 9 aos cobra una pensin por enfermedad mental.
Es la mayor de 5 hermanos, su padre falleci hace 7 y mantiene una relacin tensa y distante
con su madre.
VI. EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLOGICAS.
Aspeco personal : vestimenta adecuada
Conciencia del yo y orientacion autopsiquica : consciente, bien orientada no presenta
ninguna alteracion .
Exploracion de atencion : inquieta con tensin motora evidente, siendo incapaz de permanecer
sentada, mostrndose poco colaboradora ante indicaciones , difcilmente abordable por
presentar una distraibilidad extrema y una actitud desafiante con el personal , invasiva por
momentos, con prdida de la distancia interpersonal y mostrando una actitud inadecuada para la
situacin.
Exploracin del pensamiento: pensamiento y discurso acelerados, plagados de asociaciones
rpidas, compatible este ltimo con un discurso saltgrado en el que incorporaba rpidamente
cualquier fenmeno ajeno a la entrevista, sin embargo es aceptablemente bien construido y era
coherente en lneas generales.

Exploracin del lenguaje: La paciente mostraba signos evidentes de presin del habla y
locuacidad, apenas respetando el turno de palabra durante la exploracin si bien reconoca
 abiertamente cierta susceptibilidad y desconfianza hacia sus familiares, no pareca encontrarse
en rango psictico y tampoco expona otra sintomatologa delirante o alucinatoria.
Exploracin de la afectividad: describa una sensacin de euforia y energa subjetivas que
contrastaban con una irritabilidad hacia su hermano que la acompaaba en la consulta,

A pesar de las pruebas evidentes de los gastos desmesurados o del aumento del apetito sexual,
intentaba minimizar y racionalizar dichos comportamientos y nos acusaba de manipuladores.

VII. ANLISIS DE LA PERSONALIDAD

Paciente presenta rasgos de personalidad introvertida, a lo que le acompaan caractersticas de ser una
persona obsesiva compulsiva.

VIII DIAGNOSTICO ETIOPATOGENICO

Factores desencadenantes
La paciente presenta alteradas descompensaciones motivadas estas por situaciones de estrs debido a
la separacin de su primer marido y fallecimiento de familiares de primer grado le vez presenta mala
adherencia al tratamiento y bajo insight en los episodios manacos a lo que se aade consumo de
txicos (alcohol y cannabis).
Factores determinantes
Paciente menciona que tanto su padre como uno de sus 6 hermanos fueron diagnosticados de TB y
existen otros casos potenciales de enfermedad mental no filiados por la rama paterna.
Factores predisponentes
Infeccin por el virus de la hepatitis C en seguimiento por los especialistas de Enfermedades
Infecciosas, que contrajo como consecuencia del consumo de drogas por va parenteral, pero para la
que no recibe tratamiento por ltimo, refiere hipertensin arterial controlada con 20 mg de enalapril
diarios ,no presenta alergias medicamentosas ni tampoco ha sido intervenida quirrgicamente.

VIII. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Episodio hipomaniaco
Trastorno bipolar (TB) tipo I
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno bipolar inducido pos sustancias / medicamentos
IX. EXAMENES PSICOLOGICOS
DASS 21 (TEST de depresin, ansiedad, estrs) con una validez y fiabilidad de ( 0,74)
DAST 10 : test de evaluacin para el consumo de drogas con una validez y fiabilidad de ( 0,96)
consta de 10 preguntas las preguntas se refieren a informacin acerca de su potencial
envolvimiento con drogas excluyendo alcohol y tabaco
AUDIT conformada por 2 componentes que explican el 49,806% de la varianza total y un
ndice de confiabilidad de ,795, lo que reafirma la estructura bidimensional que los autores
originales hallaron, permitiendo indicar que el AUDIT es un cuestionario vlido y confiable
para ser utilizado

X. DIAGNSTICO DEFINITIVO
Paciente a la edad de 57 aos presenta un periodo definido de estado de nimo anormal y
persistentemente elevado , expansivo o irritable durante el periodo de alteracin del estado de nimo ,
aumento de energa en los cuales existen tres o ms de los sntomas siguientes , aumento de
autoestima o sentimiento de grandeza , disminucin de la necesidad de dormir ( IMNSOMNIO ) , mas
hablador de lo normal ( VERBORREA) , fuga de ideas , facilidad de distraccin , los episodios
atribuyen efectos fisiolgicos de sustancias ( ya que la paciente consume alcohol , cannabis ) , en
conclusin la paciente cumple con los criterios diagnsticos ( A ) ( B1,2,3,4,5,6,7 ) , (C) , ( D)
establecidos en el DSMS V presentando un trastorno bipolar de tipo I .
IX. RECOMENDACIONES:

Mantener los mismos frmacos pero optimizando la dosis y asegurndonos de la correcta,

adherencia, dada la buena respuesta en descompensaciones anteriores y la amplia evidencia
cientfica que existe para ambos en el tratamiento de los episodios manacos.
Vigilar el sueo y controlar que cada noche duerma suficientes horas.
Asegurarse de que el paciente no consuma alcohol ni otras sustancias .
DISCUCION :
El trastorno bipolar se caracteriza porque quien lo sufre tiene grandes cambios en el estado de nimo
que pasan desde una gran euforia hasta una profunda depresin , se diferencia de un episodio maniaco
por que la persona que lo experimenta presenta un periodo definido de estado de animo anormal y
persistente elevado , expansivo o irritable y un aumento anormal y persistente de la actividad o la
energia, que dura como un minimo de 4 dias consecutivos y esta presente la mayor parte del dia , a la
ves este episodio puede aparecer durante el tratamiente antidepresivo es decir durante el tratamiento o
la terapia , se descarta el trastorno obsesivo compulsivo porque , no cumple los criterios diagnostivos
del DSMS V es decir la paciente a pesar de presentar obseciones por un determinado tiempo , no
define compulsiones en comportamientos como por ejemplo lavarse las manos , ordenar, comprobar
las cosas , ni presencia de creencias disfuncionales , en cuanto al trastorno bipolar inducido por d
sustancias o medicamentos se puede decir que no se manifiestan sintomas maniacos inducidos por
sustancias medicamentos , el trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se distingue de un
trastorno del estado de nimo primario teniendo en cuenta el inicio, el curso y otros factores ,en el caso
de las drogas tiene que haber pruebas de intoxicacin o abstinencia en la historia clnica, en la
exploracin fsica o en los hallazgos de laboratorio ,los trastornos del estado de nimo inducidos por
sustancias slo se producen en asociacin con estados de intoxicacin o abstinencia, mientras que los
trastornos del estado de nimo primarios pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o
pueden producirse tras largos perodos de abstinencia ,debido a que en algunas sustancias el estado de
abstinencia puede aparecer con relativo retraso, el inicio de la alteracin del estado de nimo puede
ocurrir hasta 4 semanas despus del abandono de la sustancia , finalmente se puede concluir que es un
trastorno bipolar 1 por la existencia de episodios de mana o mixtos , cumple con los criterios
diagnosticos ( A ) ( B1,2,3,4,5,6,7 ) , (C) , ( D) establecidos en el DSMS V.