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 E 44-176

Ciruga de los traumatismos


recientes de la columna cervical
T. Cloch, J.-M. Vital

La columna vertebral cervical se divide en dos entidades funcionales: la columna cervical


superior (O-C1-C2) y la columna cervical baja o subaxial. La columna cervical superior
es la principal localizacin de la movilidad, sobre todo en rotacin, por lo que es la que
est ms expuesta a los traumatismos (la fractura de la odontoides es la fractura ms
frecuente de la columna cervical). En la columna cervical superior, las tcnicas histricas
de cerclaje se han sustituido progresivamente por artrodesis ms rgidas, utilizando tor-
nillos segn dos tcnicas principales: la tcnica de atornillado C1-C2 transarticular de
Magerl y el atornillado al nivel de las apsis articulares de C1 y de los pedculos de C2
de Harms. Al nivel de la columna cervical inferior, la va anterior permite solucionar una
gran parte de los problemas de traumatologa. En todos los casos, esta ciruga siempre es
compleja, debido s la proximidad de las estructuras nobles (arterias vertebrales, mdula
y races), lo que requiere unos conocimientos anatmicos perfectos, completados con un
estudio preoperatorio completo, sobre todo mediante tomografa computarizada (TC).
2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Traumatologa cervical; Ciruga cervical; Tcnica de Magerl;


Tcnica de Harms; Columna vertebral, va anterior; Columna vertebral, va posterior

Plan Segn Pascal-Moussellard [1] , este ngulo debe estar com-


prendido entre 0 y 30 (Fig. 2). La mesa se coloca con la
Tcnicas quirrgicas 1 cabeza del paciente ligeramente sobreelevada, para redu-
Columna cervical superior 1 cir la hemorragia venosa peroperatoria. La va de acceso
Columna cervical inferior 7 posterior debe exponer siempre el occipucio desde la tube-
rosidad occipital externa a la membrana atlantooccipital
Indicaciones 9
posterior. Una diseccin subperistica disminuye sensi-
Lesiones de la columna cervical superior 9
blemente la hemorragia procedente de los plexos venosos
Lesiones de la columna cervical inferior 12
de la regin suboccipital. El grosor mximo del occipucio
Conclusin 26 se sita al nivel de la tuberosidad occipital externa: entre
10 y 15 mm. Sin embargo, el seno transverso est situado
por delante de esta tuberosidad. Por tanto, la posicin
ideal de los tornillos occipitales se sita bajo la tubero-
 Tcnicas quirrgicas sidad occipital externa, cerca de la lnea central entre las
dos lneas occipitales superior e inferior [1, 2] . En todos los
casos, la longitud ideal del tornillo est determinada por
Columna cervical superior la tomografa computarizada (TC) preoperatoria y, segn
Tcnicas posteriores Pascal-Moussellard [1] , debe tener una longitud mnima de
7 mm. La placa occipital prolongada por vstagos se une
Artrodesis occipitocervical a la columna cervical baja mediante tornillos poliaxiales
Las tcnicas modernas de artrodesis occipitocervical articulares posteriores (cf infra) (Fig. 3). Si se realiza la ja-
consisten en la utilizacin de placas atornilladas occipi- cin de C2, no es necesario jar C1. La artrodesis se efecta
tales. Estos sistemas son ms rgidos y ms seguros que mediante un injerto de producto local de descorticacin o,
las tcnicas histricas que empleaban hilos metlicos. La mejor, con un injerto tricortical encastrado entre el occi-
cabeza del paciente se ja con un cabezal de Mayeld pucio reavivado y la apsis espinosa de C2, movilizado
(Fig. 1), despus de vericar que no existe una fractura a partir de la cresta ilaca posterior. Es necesario utilizar
del crneo. Es fundamental recordar que la posicin en la uno o varios dispositivos transversos. La alternativa a la
que se ja la cabeza determina la orientacin de la mirada utilizacin de los tornillos poliaxiales es el uso de ganchos
en el postoperatorio. Por tanto, debe realizarse una ja- sublaminares.
cin occipitocervical que produzca una mirada horizontal
o ligeramente descendente. Lo ideal es evaluar el ngulo Cerclaje C1-C2
occipitocervical medido entre la lnea de Mac Gregor (que Las tcnicas de cerclajes metlicos son el mtodo his-
contina al paladar seo) y el platillo inferior de C2. trico de artrodesis posterior atlantoaxial. El mtodo de

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Volume 9 > n 1 > marzo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(16)81542-X
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Figura 1. Colocacin con cabezal de


Mayeld en posicin dorsal ligeramente
inclinada hacia delante (A, B).

A B

Figura 2. ngulo occipitocervical entre la lnea que une el


paladar seo y el borde posterior del agujero occipital y la lnea
que pasa por el platillo inferior de C2. Su valor normal es de
0-30 .

Gallie consiste en un cerclaje mediante un hilo metlico


sublaminar en C1 que rodea la apsis espinosa de C2
Figura 3. Fijacin occipitocervical.
(Fig. 4). El mtodo de Brooks es un cerclaje mediante un
hilo metlico sublaminar al nivel de C1 y de C2. En estos
de la apsis articular inferior de C2. La direccin craneo-
dos mtodos, el hilo metlico sostiene un injerto corti-
caudal se gua mediante uoroscopia en el plano sagital.
coesponjoso ilaco. El injerto (si es posible, bicortical),
En el plano coronal, el tornillo se orienta totalmente hori-
debe encastrarse perfectamente en el arco posterior de C1
zontal. Debe ser monocortical, porque la cartida interna
y la espinosa de C2 (Fig. 3). El paso del hilo metlico es ms
est justo delante del arco anterior de C1. En la mayora de
complejo en la tcnica de Brooks. Los hilos exibles de
los casos, se utilizan tornillos canulados, con rosca parcial
titanio con tensores especcos son menos neuroagresivos
y autorroscantes. El injerto seo suele realizarse entre el
(Songer). Estos mtodos clsicos tienen como inconve-
arco posterior de C1 y C2, jando un injerto ilaco encas-
niente principal un dcit de estabilidad primaria, sobre
trado mediante un cerclaje metlico o con hilo de sutura
todo en rotacin (aunque con una mayor estabilidad rota-
no reabsorbible. La jacin de Magerl proporciona una
toria con la tcnica de Brooks que de Gallie), lo que
neutralizacin de las rotaciones y una estabilidad prima-
provoca una tasa elevada de seudoartrosis.
ria que permite una mejora importante de la tasa de fusin
respecto a los cerclajes, pero no permite la reduccin.
Artrodesis transarticular de C1-C2 de Magerl (Fig. 5)
Esta tcnica se describi en 1987 [3] . Se trata de un Artrodesis C1-C2 de Harms (Fig. 6)
atornillado transfacetario C1-C2. El paciente se coloca en Esta tcnica de artrodesis atlantoaxial, descrita por
posicin dorsal inclinada hacia delante, con la cabeza en Harms y Melcher [4] , utiliza un atornillado de las masas
un cabezal de Mayeld. Se accede a la apsis articular laterales de C1. La TC preoperatoria debe estudiarse con
posterior C1-C2, se reseca su cpsula y se realiza el reavi- cuidado, en particular las relaciones de la arteria verte-
vamiento de la supercie con una cureta cervical pequena, bral, que se expone en esta ciruga. El paciente se coloca
procurando no lesionar el eje medular por un curetaje en posicin dorsal inclinada hacia delante y en un cabe-
demasiado medial. El punto de entrada del tornillo se zal de Mayeld. El punto de entrada se sita en el centro
sita en la masa lateral de C2, 3 mm en sentido craneal de la masa lateral de C1 y el tornillo se dirige 10 en sen-
y 2 mm en sentido lateral respecto al borde inferomedial tido medial y 20 en sentido craneal. El tornillo pedicular

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Figura 4. Cerclaje de Gallie (A, B).

A B C

D E F

Figura 5. Artrodesis transarticular C1-C2 de Magerl con cerclaje de Brooks.


A. Direccin de los tornillos transarticulares.
B. Control radiolgico postoperatorio.
C. Control postoperatorio mediante TC en corte sagital.
D. Control postoperatorio mediante TC en corte axial.
E-G. Atornillado guiado con navegacin.

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C
Figura 6. Artrodesis C1-C2 de Harms (A-C).

Punto importante
Para la artrodesis occipitocervical, se debe jar
la cabeza de forma que la mirada del paciente sea
horizontal, controlando el ngulo occipitocervical.
Los cerclajes se han sustituido por las tcnicas
de Harms y Magerl.
La tcnica de Magerl est condicionada porque
la orientacin del tornillo C1-C2 es difcil por una
cifosis torcica muy marcada.
La tcnica de Harms permite maniobras de
reduccin, pero es complicada debido a las rela-
ciones con el nervio de Arnold, los plexos venosos
y la arteria vertebral.
Los sistemas modulares facilitan en gran medida
las conexiones entre los implantes.
Figura 7. Relaciones vasculonerviosas del atornillado de la La TC preoperatoria es indispensable para iden-
masa articular de C1 1. Plexo venoso: 2. arteria vertebral; 3.
nervio de Arnold.
ticar la arteria vertebral y para prever la longitud y
la direccin de los tornillos, que se controlan mejor
durante la intervencin mediante la navegacin
de C2 tiene un punto de entrada situado en el cuadrante con el escner O-Arm.
craneal y medial de la supercie posterior del istmo de Debe senalarse que la exigencia tcnica del
C2. Su direccin es de 20-30 en sentido craneal y medial.
atornillado transarticular C2-C1 (Magerl) es rela-
Los vstagos son curvos para obtener un pequeno grado
de lordosis. El injerto de hueso autlogo procede de pro-
tivamente importante y expone al riesgo de lesin
ducto local de descorticacin; puede aplicarse en los arcos de la arteria vertebral, por lo que la conformacin
posteriores o incluso en la supercie articular atlantoaxial, anatmica debe evaluarse en la fase preoperatoria;
despus de su reavivamiento. Tambin puede usarse un gracias a que limita los movimientos en rotacin, la
injerto ilaco tricortical de 3,5 cm de longitud y 2 cm de asociacin con un cerclaje de tipo Gallie permite
ancho, para encastrarlo entre el arco posterior de C1 y la una artrodesis de calidad con una estabilizacin
apsis espinosa de C2. Un estudio realizado en cadveres primaria en todos los planos.
ha demostrado que esta tcnica, y sobre todo la jacin
pedicular de C2, proporcionaba los mejores resultados en
trminos de resistencia mecnica [5] y permite una reduc-
cin de un desplazamiento anteroposterior entre C1 y
C2. Su dicultad principal consiste en la colocacin del Atornillados que se utilizan con menos frecuencia
tornillo en el macizo articular de C1, que requiere una Atornillado de los cndilos occipitales (Fig. 8). Se
diseccin de los plexos venosos y del nervio de Arnold, trata de una tcnica muy rara, de rescate, que se faci-
que se desplaza hacia arriba o hacia abajo segn los auto- lita en gran medida por la navegacin y que puede verse
res, y que puede incluso sacricarse respecto al tornillo. dicultada por los plexos venosos [6] .
Este ltimo puede ser no roscado en esta porcin extrasea Atornillado translaminar de C2 (Fig. 9). Esta tc-
para evitar cualquier irritacin del nervio. Una diseccin nica fue descrita inicialmente por Wright en 2004 [7] para
subperistica es la mejor garanta contra la lesin de los reducir el riesgo de lesin de la arteria vertebral en las
plexos venosos. Si se produce una lesin de estos plexos fusiones atlantoaxiales. El atornillado translaminar de C2
venosos, el uso de gasas hemostticas, e incluso de geles, se utiliza en la fusin C1-C2, o en cualquier otro mon-
es preferible a la microcoagulacin. La arteria vertebral taje en el que deba incorporarse el axis. Despus de una
est muy cerca de la cara lateral del macizo articular de colocacin y una exposicin convencionales, el punto de
C1 y puede afectarse con facilidad si la broca, la terraja o entrada se marca con la fresa motorizada de alta velocidad,
el tornillo se deslizan lateralmente (Fig. 7). situado en la unin entre la apsis espinosa y la lmina;

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Figura 10. Doble uoroscopia.

el amplicador de brillo en proyeccin lateral. El torni-


llo tiene 30 mm de longitud en promedio. La anatoma
de estos pedculos se ha revisado con detalle reciente-
mente [8] .

Tcnicas anteriores
Atornillado de la odontoides
Esta osteosntesis se realiza con el paciente en dec-
bito supino; es fundamental llevarla a cabo con doble
uoroscopia (frontal y lateral) (Fig. 10). Se deben cum-
plir dos condiciones indispensables antes de comenzar
la intervencin: la reduccin en los dos planos, lograda
con maniobras externas bajo control uoroscpico con
doble proyeccin, y las posibilidades tcnicas de atorni-
llado: manubrio esternal que diculta el eje de atornillado,
Figura 8. Atornillado de los cndilos occipitales (A, B). 1. Tor- cifosis cervical rgida que impide la posibilidad de efec-
nillo poliaxial. tuar el taladro en el eje ideal. Si existe un desplazamiento
anterior del fragmento superior de la odontoides, la colo-
cacin de un cojn bajo los hombros facilita la reduccin
(Fig. 11) y, al contrario, si existe un desplazamiento pos-
terior, la colocacin de un cojn bajo la cabeza permite la
reduccin (Fig. 12). Por ltimo, si estas maniobras no son
sucientes, la reduccin puede completarse utilizando un
instrumento curvo aplicando directamente una presin
hacia atrs sobre el fragmento desplazado hacia delante.
Los dos instrumentos clave de esta ciruga son: una valva
profunda o un separador contraacodado que se apoya en
el arco anterior de C1 para facilitar la exposicin, que se
realiza por una cervicotoma alta centrada en el disco C2-
C3, y un ostetomo curvo no. El ostetomo curvo se
utiliza para realizar la reseccin de la cuna anterosupe-
rior del cuerpo de C3, lo que crea un autntico carril
anterior en el cuerpo de C3, que permite a continuacin
proporcionar un punto de entrada inferior y posterior en
Figura 9. Atornillado translaminar de C2. el cuerpo de C2. Con este mismo n, se puede utilizar una
fresa motorizada para realizar un pequeno espacio en la
a continuacin, se atraviesa la lmina respetando su angu- parte superior de C3, preparando el eje de atornillado y el
lacin, identicada previamente en la TC, dirigindose en punto de entrada para el futuro taladro. Si no se respeta
un sentido ms bien dorsal, para disminuir el riesgo de esta tcnica, se corre el riesgo de desplazamiento ante-
entrada en el conducto vertebral. La ausencia de entrada rior del tornillo, por la ruptura de la cortical anterior del
en el conducto vertebral debe controlarse con un palpa- cuerpo de C2. El tornillo utilizado es un tornillo con rosca
dor esfrico. Los tornillos son de dimetro 4,0 y tienen una parcial de dimetro 3,5, con el n de garantizar una buena
longitud de 30 mm. Deben ser obligatoriamente poliaxia- compresin del foco (Fig. 13). Algunos cirujanos anaden
les. un segundo tornillo, que debe ser de rosca completa. Se
Atornillado aislado de los pedculos de C2. El punto debe senalar que esta tcnica puede provocar a veces una
de introduccin del tornillo ha sido bien descrito por fusin anterior entre C2 y C3, que suele tolerarse bien y
Roy-Camille y se sita en el cuadrante superomedial del no provoca ninguna consecuencia clnica.
macizo articular de C2. La introduccin de una esptula Es necesario utilizar una placa que ascienda entre el arco
en el conducto permite reconocer el borde medial del anterior de C1 y la apsis odontoides y que se atornilla
pedculo e identicar la orientacin en el plano coro- en el cuerpo de C2 si se quiere tratar una fractura con un
nal. La orientacin del oricio y del atornillado es de trazo oblicuo en sentido anteroinferior. Esta utilizacin de
20 en sentido superomedial y debe controlarse mediante placa-tornillo tambin se propone en el tratamiento de

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A B
Figura 11. Reduccin en extensin con un cojn debajo de los hombros (A, B).

A B
Figura 12. Reduccin en exin con un cojn debajo de la cabeza (A, B).

a
A B C

Figura 13. Fractura tipo II de la odontoides con trazo oblicuo en sentido inferior y posterior tratada mediante atornillado.
A. TC preoperatoria (trazo oblicuo en sentido inferior y posterior)
B. TC postoperatoria.
C. Punto de entrada a detrs de la cara anterior de C2 para salir por el punto b, vrtice de la odontoides.

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Figura 14. Seudoartrosis de la odon-


toides tratada mediante tornillo-placa
anterior e injerto.
A. TC sagital preoperatoria.
B. TC coronal preoperatoria.
C. Radiografa lateral postoperatoria.
D. TC sagital postoperatoria.

A B

C D

las seudoartrosis tratadas por va anterior; se asocia a un Va transoral


injerto de la odontoides y del cuerpo, de forma similar a la Ren Louis ha propuesto esta va de acceso para realizar
tcnica de Matti-Russ como en las fracturas del escafoides osteosntesis de la odontoides o para tratar las seudoar-
(Fig. 14). trosis. Esta va es bastante directa, pues slo requiere la
incisin de la pared farngea. Se ve facilitada en gran
medida por la utilizacin de un separador especco, sobre

Punto importante todo el de Crockard. En 1994, Goel [10] describi el uso de


una placa en T con colocacin de los tornillos en las masas
laterales de C1 y en los cuerpos de C2.
El atornillado anterior de la odontoides se realiza
mediante control con dos amplicadores de brillo.
El punto de entrada del tornillo de odontoides Columna cervical inferior
debe realizarse en la porcin anterior del disco C2- Tcnicas anteriores
C3, para evitar un retroceso y un desplazamiento
Discectoma/artrodesis transdiscal (Fig. 16)
del tornillo.
El paciente se coloca en una posicin dorsal ligeramente
inclinada hacia delante para disminuir la hemorragia
venosa intra y extrarraqudea. La cabeza se mantiene en
un comps de Gardner sometido a traccin por un peso
Atornillado transarticular C1-C2 anterior de alrededor del 10% del peso del cuerpo, lo que suele
y ascendente (Fig. 15) permitir una buena reduccin del foco de fractura. Se
Vaccaro [9] ha propuesto el atornillado biarticular C1-C2 suele colocar un cilindro (toalla enrollada) en la lordo-
por va preesternocleidomastoidea y retrofarngea, inicial- sis del cuello, lo que permite restaurar la lordosis cervical.
mente por dos vas derecha e izquierda y despus por una Los hombros del paciente se sitan en traccin para per-
sola va unilateral. Es necesario utilizar una mesa radio- mitir una visualizacin uoroscpica adecuada del nivel
transparente y dos amplicadores de brillo. El punto de operado, sobre todo cerca de la charnela cervicotorcica.
entrada de los tornillos se sita bajo el labio inferior, apun- El amplicador de brillo puede dejarse colocado durante
tando a la interlnea C1-C2, 5 mm lateralmente respecto todo el procedimiento quirrgico para controlar, si es
a la base de la odontoides. El trayecto asciende con una preciso y durante todo momento, la progresin de los
orientacin superolateral de 25 , pasando por el medio procedimientos hacia atrs, en direccin al conducto ver-
de las apsis articulares (que pueden reavivarse con una tebral. La artrodesis anterior se realiza por va anterior
cureta), controlado por el amplicador de brillo. La lon- preesternocleidomastoidea, en la mayora de los casos por
gitud promedio es de 15-20 mm. una incisin horizontal derecha si el cirujano es diestro

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Figura 15. Atornillado anterior C1-C2 (A, B).

Figura 16. Ejemplo de discecto-


ma/artrodesis transdiscal, fractura de los
istmos de C2 tipo 2 de Effendi tratada
mediante injerto + placa C2-C3 (A, B).

A B

o izquierda si es zurdo, o siempre a la izquierda para el injerto tricortical o con un espaciador metlico o de
nivel C7-T1 para reducir el riesgo de lesin del nervio politer-eter-cetona (PEEK) que se llena con productos de
recurrente. La distraccin intersomtica se realiza con un corporectoma, lo que tiene la ventaja de evitar la iatro-
separador de Caspar. Se debe efectuar una discectoma genia del sitio donante ilaco. En ambos casos, se utiliza
completa; en la mayora de los casos, el ligamento lon- una placa anterior larga descrita previamente. Es obligato-
gitudinal posterior se debe abrir, sobre todo si existen rio mantener una contencin postoperatoria con collarn
signos neurolgicos. Los agujeros de conjuncin tam- durante al menos 6 semanas.
bin se abren rodeando las apsis unciformes, con una
pinza de Kerrison. Una vez realizada la discectoma y Tcnicas posteriores
tras haber logrado una reduccin adecuada, se inserta
un injerto ilaco en el espacio intersomtico (injerto tri- Atornillado articular posterior (Fig. 18)
cortical), despus de reavivar los platillos con la cureta El paciente se coloca sobre cuatro cojines, en posicin
e incluso con una fresa motorizada. En la mayora de dorsal inclinada hacia delante, con los hombros en trac-
los casos en traumatologa, es preferible utilizar injertos cin para liberar la visin radiolgica del nivel operado. La
en lugar de espaciadores intersomticos. Se utiliza una cabeza del paciente se coloca en un cabezal de Mayeld. La
placa anterior para unir las dos vrtebras adyacentes. El tcnica de Magerl consiste en un atornillado de las apsis
injerto transdiscal puede ser ilaco tricortical, pero cada articulares de C3 a C6. Una vez expuestos los macizos arti-
vez se utilizan ms los espaciadores con injerto ilaco y culares, el punto de entrada se sita 2 mm ms medial que
sntesis complementaria mediante placa, con resultados el centro de la masa lateral. La direccin del tornillo es de
idnticos. En cambio, el uso de espaciadores autnomos 30 en sentido lateral y de 25 en sentido craneal. En esta
(stand-alone) con sistema de anclaje integrado no est indi- posicin, el perforador laminar suele contactar con la ap-
cado en traumatologa. Las placas anteriores modernas sis espinosa de la vrtebra subyacente, lo que conrma la
son poco voluminosas y nas, pero poseen una gran rigi- direccin correcta del tornillo. Los tornillos utilizados son
dez. En traumatologa, se recomienda utilizar placas con de 10-20 mm de longitud. Las supercies articulares se rea-
tornillos bloqueados en la placa. Estas placas bloqueadas vivan ates de unir los tornillos poliaxiales con los vstagos.
tambin tienen la ventaja de poder usar tornillos poliaxia- El injerto seo se realiza con un injerto ilaco o con pro-
les que permiten adaptarse mejor a la conformacin de los ducto local de descorticacin. En la actualidad, se preere
cuerpos vertebrales. Adems, estas placas se pueden cur- el atornillado articular posterior de Magerl en lugar de
var segn se precise. Los tornillos utilizados son tornillos la tcnica de Roy-Camille, que optaba por un atornillado
unicorticales, en general de 14-18 mm de longitud. con el mismo punto de entrada, pero con una direccin
del tornillo totalmente horizontal segn la tcnica con-
Corporectoma (Fig. 17)
vencional, que es ms peligrosa, porque expone al riesgo
La cervicotoma se realiza en la mayora de los casos de lesin radicular en el agujero de conjuncin si se utiliza
mediante una incisin horizontal. En primer lugar, los dis- un tornillo demasiado largo.
cos supra y subyacentes al nivel afectado se resecan por
completo. A continuacin, el cuerpo vertebral se reseca Atornillado pedicular cervical
por completo mediante una fresa motorizada de alta velo- Este mtodo se ha desarrollado por los autores japo-
cidad y con una pinza-gubia hasta el muro posterior. neses, en especial por Abumi [11] . El punto de entrada
ste se reseca con la pinza de Kerrison. A continuacin, posterior del tornillo se sita ligeramente lateral al centro
se realiza la reconstruccin del segmento mediante un del macizo articular y cerca del borde posterosuperior de

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Figura 17. Ejemplo de corporectoma,


fractura en lgrima con trastornos neuro-
lgicos (A, B).

A B

la carilla articular superior. A continuacin, los tornillos Lesiones de la columna cervical superior
se introducen de forma convergente con una angula-
cin de 30-40 . La direccin en el plano craneocaudal se Fracturas de los cndilos occipitales
determina por la uoroscopia lateral. Esta tcnica, an Se trata de fracturas que pueden pasar desapercibidas
controvertida, se utiliza poco en pases como Francia, debido a su clnica escasa: dolor cervical o cefalea mec-
debido a sus elevados riesgos neurolgicos y vasculares. En nica aislada. Anderson las ha clasicado en tres tipos: el
cualquier caso, debe reservarse a equipos experimentados tipo 1 es una conminucin condlea, el tipo 2 es una
y puede facilitarse por el uso de la navegacin. avulsin condlea incompleta y el tipo 3 una avulsin
completa del cndilo. Los dos primeros tipos se consi-
deran estables. Las fracturas no desplazadas y estables
 Indicaciones se tratan funcionalmente. Las fracturas desplazadas sin
afectacin ligamentaria se tratan con un collarn rgido
De forma general, el tratamiento de las fracturas de la y en las fracturas desplazadas con afectacin ligamenta-
columna vertebral debe cumplir dos objetivos: descom- ria puede realizarse una jacin quirrgica craneocervical,
primir las estructuras nerviosas (mdula espinal, races) que es excepcional.
y lograr la consolidacin de las estructuras raqudeas
[1214]
(obtencin de una estabilidad raqudea denitiva al nal Luxacin occipitocervical
del tratamiento).
Esta lesin compromete el pronstico vital. Una vez
Los elementos que deben tenerse en cuenta para inte-
pasada la fase crtica, es obligatorio realizar una ciru-
grarlos en el rbol de decisiones son los siguientes:
ga, pues se trata de una lesin puramente ligamentaria
estructuras nerviosas comprometidas por un desplaza-
que provoca una gran inestabilidad. La va posterior es
miento (fractura, luxacin);
la nica posible. La colocacin debe ser muy cuidadosa,
potencial de consolidacin de las lesiones del conti-
porque existe una inestabilidad grave, que obliga a man-
nente raqudeo frente a inestabilidad denitiva de las
tener perfectamente la alineacin de la cabeza y del
lesiones del segmento mvil raqudeo.
tronco al girar al paciente. Durante la ciruga, es indis-
Por tanto, se pueden contraponer los tratamientos
pensable mantener la cabeza con un cabezal de Mayeld.
ortopdicos puros (reduccin mediante maniobras exter-
Desde el punto de vista tcnico, se debe realizar una ja-
nas/contencin con collarn cervical, e incluso con cors
cin craneocervical, que se extiende en la mayora de
de tipo halo) que slo estn indicados en las lesiones seas
los casos hasta C2, y asociar un injerto masivo postero-
sin potencial de inestabilidad como secuela, frente a los
lateral.
tratamientos quirrgicos que proporcionan una estabili-
dad primaria y que son indiscutibles cuando se observa
una afectacin discoligamentaria. Lesiones del atlas
Cuando existen trastornos neurolgicos, es decir, si Pueden afectar a las masas laterales y los arcos anterior
persiste una compresin, su liberacin es el elemento y posterior. La fractura de Jefferson, causada por un meca-
principal de toda la estrategia. Puede realizarse por nismo de compresin axial, asocia una fractura de estos
maniobras de reduccin (luxacin) o por acceso directo arcos anterior y posterior, por lo que existe una separacin
(fragmentos seo y/o discal conictivos); si no existe de las masas laterales. En la proyeccin con la boca abierta
compresin permanente, hay que tratar de buscar los ele- o en los cortes coronales de TC, Lee [15] estima que si la
mentos indicativos de una lesin del segmento mvil suma de los desplazamientos laterales de las masas latera-
raqudeo. les de C1 respecto a las apsis articulares de C2 es mayor
Desde el punto de vista tcnico, la estabilizacin y la de 7 mm, existe una ruptura del ligamento transverso.
descompresin se realizan en la mayora de los casos por El tratamiento ortopdico puede utilizase en todas estas
va anterior para la columna cervical inferior; la va poste- fracturas si estn poco desplazadas. Asocia durante varios
rior se reserva a las laminectomas extensas y a la mayora das una traccin mediante comps de Gardner para ase-
de las lesiones de la columna cervical superior. gurar un alineamiento adecuado de las articulaciones

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Figura 18. Atornillado articular posterior segn Magerl (A) y totalmente horizontal (B).

occipito-C1-C2, seguida de un mantenimiento con lesiones, sobre todo la fractura de la odontoides, lo que
minerva. En las fracturas de Jefferson con desplazamiento contraindica en la mayora de los casos el cerclaje-injerto
(y por tanto, con separacin) importante de las masas posterior C1-C2 que suele proponerse en las fracturas de
laterales de C1, se puede intentar siempre este trata- C2.
miento ortopdico con una traccin durante 2-3 semanas
mediante un comps de Gardner, seguido de una inmo- Esguince grave C1-C2 (o luxacin directa
vilizacin preferentemente con un cors de tipo halo,
mediante el que se puede mantener una distraccin cra-
anterior C1-C2) relacionada
neotorcica (Fig. 19). Si el alineamiento no es adecuado con una ruptura del ligamento transverso [16]
o si se sospecha una ruptura del ligamento transverso, se Es una lesin inestable que expone al retroceso de la
puede plantear una ciruga, en la mayora de los casos por odontoides contra la mdula espinal en el movimiento
va posterior, que se realiza con el paciente sometido a de exin. Esta lesin se diagnostica en las radiografas
traccin; la estabilizacin se efecta mediante atornillado simples por un aumento anormal de la distancia AO (ms
al nivel de las masas laterales de C1 y al nivel de los pedcu- de 5 mm en los ninos y ms de 3 mm en adultos). Puede
los de C2 con la tcnica de Harms; una compresin entre diagnosticarse mejor en las radiografas dinmicas en e-
los dos vstagos puede corregir el desplazamiento lateral xin. Es una lesin eminentemente quirrgica y que se
de las apsis articulares de C1. Se debe senalar que la trata en la mayora de los casos por una artrodesis poste-
fractura del arco posterior del atlas puede asociarse a otras rior C1-C2 con injerto y cerclaje. La consolidacin puede

10 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

A B C

D E F
Figura 19. Fractura de Jefferson. Las echas muestran la distraccin.
A. TC axial preoperatoria.
B. TC coronal preoperatoria.
C. Vista lateral de un cors-halo.
D. Vista posterior de un cors-halo.
E. TC axial postoperatoria.
F. TC coronal postoperatoria.

mejorarse con un atornillado transarticular C1-C2 segn seguido del uso de una minerva. Si esto fracasa, hay que
la tcnica de Magerl o mediante atornillado segn la tc- realizar una ciruga de artrodesis posterior C1-C2, que es
nica de Harms. La artrodesis C1-C2 reduce la movilidad excepcional.
en rotacin un 50% en los adultos y mucho menos en los
ninos, que tienen una gran capacidad de compensacin. [18, 19]
Fracturas de la odontoides (Fig. 13)
El tratamiento ortopdico con inmovilizacin

Punto importante mediante minerva durante 2 meses se propone siempre


en las fracturas de tipo II de la clasicacin de Alonzo
y Anderson (base de la odontoides) no desplazadas
y, sobre todo, en las fracturas de tipo I (punta de la
Las fracturas del atlas se tratan en la mayora de
odontoides) y III (cuerpo vertebral de C2) (Fig. 16). Las
los casos de forma ortopdica. fracturas de tipo II no desplazadas que se traten de forma
El esguince grave C1-C2 siempre es quirrgico. ortopdica requieren un seguimiento muy frecuente,
La artrodesis C1-C2 reduce un 50% las rotacio- porque presentan un alto riesgo de desplazamiento. En
nes de la cabeza. las fracturas desplazadas de tipo II de la base de la odon-
toides, siempre puede proponerse una reduccin con un
comps y con tratamiento postural. El paciente se coloca
en exin si el desplazamiento es posterior, con un cojn
detrs de la cabeza, o en extensin, si el desplazamiento
Subluxacin rotatoria C1-C2 (Fig. 14) es anterior, con un cojn bajo los hombros. Despus
Se trata de una lesin bastante especca de los pacien- de conseguir la consolidacin de la fractura en buena
tes peditricos, debido a su laxitud; se produce en posicin tras este perodo de 2-3 semanas, se propone
circunstancias bastante banales, como una mala postura el uso de una minerva durante 2 meses. Sin embargo,
por la noche o despus de una anestesia general por una este tipo de tratamiento ortopdico es tericamente
ciruga otorrinolaringolgica. Monckeberg et al han revi- inaplicable en pacientes ancianos que toleran mal estas
sado esta lesin [17] y estiman que las imgenes observadas inmovilizaciones prolongadas; suele ser preferible realizar
sobre todo en la TC (Fig. 15) con rotacin de C1 res- un tratamiento quirrgico que se puede efectuar por va
pecto a C2 eran bastante parecidas a las observadas en un posterior con un cerclaje C1-C2 asociado a un atornillado
paciente que presenta un tortcolis simple. El tratamiento de Magerl o de Harms. Este procedimiento es imposible
es inicialmente siempre ortopdico, sobre todo si la lesin si existe una fractura asociada del arco posterior; es ms
se diagnostica precozmente; se realiza una traccin con fcil si el desplazamiento de la odontoides se realiza
collarn de Sayre durante 2 o 3 das, seguida de una inmo- hacia atrs, con la posibilidad de una correccin en
vilizacin con un collarn simple durante varios das. Es exin gracias a la utilizacin de un injerto ilaco de
posible que se produzca una recidiva en los ninos con gran tamano. El inconveniente de esta ciruga por va
gran laxitud o si el diagnstico es tardo. En este ltimo posterior es la colocacin peroperatoria, que siempre es
caso, se puede observar una irreductibilidad, que obligar perjudicial en decbito prono para los pacientes con
a realizar un intento de reduccin con anestesia general, insuciencia cardaca y respiratoria, y por la disminucin

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 11


E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

A B C

Figura 20. Fractura-luxacin de la odon-


toides tratada por doble tiempo (atorni-
llado + cerclaje).
A. Corte coronal preoperatorio.
B. Corte sagital medial preoperatorio.
C. Corte parasagital preoperatorio.
D. Radiografa lateral postoperatoria.
E. TC postoperatoria.

D E

de la rotacin un 50% en los adultos, sobre todo en los pre hay una indicacin para el tratamiento ortopdico, en
ancianos. ocasiones con una primera fase de reduccin en decbito
El atornillado de la odontoides es una posibilidad tc- supino, hiperextensin y ligera traccin, seguida de una
nica quirrgica que se ha propuesto ms recientemente. inmovilizacin con minerva durante 2 meses. Si existe un
La indicacin tpica es la fractura de tipo II con un trazo defecto de reduccin de la separacin interfragmentaria,
oblicuo en sentido inferior y posterior. En cambio, se puede plantearse una ciruga por va anterior con discec-
sabe que un trazo oblicuo en sentido inferior y anterior toma C2-C3 y artrodesis mediante injerto y placa C2-C3
constituye una contraindicacin para el atornillado. Por (Fig. 17). La accesibilidad cada vez mayor de la resonancia
ltimo, hay que tener en cuenta que en las fracturas de magntica (RM) permite el estudio agudo del estado del
la odontoides asociadas a una luxacin C1-C2, la trac- disco C2-C3. Sin embargo, hay que matizar que este estu-
cin externa mediante un comps de Gardner permite dio slo tiene valor positivo; no se puede descartar una
una reduccin fcil en la mayora de los casos, que se afectacin discal aunque la RM sea normal. Algunos equi-
sigue de un doble tiempo quirrgico con atornillado de pos tambin han descrito el atornillado de los pedculos
la odontoides y atornillado-cerclaje C1-C2. La alternativa de C2 por va posterior: es muy exigente desde el punto de
es el atornillado de la odontoides reforzado por el atorni- vista tcnico, pues se debe colocar el tornillo en el ped-
llado anterior de los macizos C1-C2 de abajo hacia arriba culo C2 entre la arteria vertebral por fuera y la mdula por
(Fig. 20). dentro; en este caso, la navegacin parece necesaria. En la
lesin de tipo III de Effendi con luxacin C2-C3 unila-
[20]
teral, siempre se propone un tratamiento ortopdico con
Fractura del istmo de C2 un intento de reduccin por traccin externa. Si fracasa
Esta fractura se parece a las lesiones que afectan al arco la reduccin, el tratamiento quirrgico se realiza siempre
posterior de C2, es decir, al istmo, pero tambin a los ped- por va anterior como se ha descrito (cf supra). Si existe
culos y los macizos articulares. Todas estas lesiones tienen una impactacin irreductible C2-C3, en ocasiones se debe
como elemento comn ser secundarias a un traumatismo plantear un primer tiempo de reduccin por va posterior.
en extensin. Las fracturas poco desplazadas de tipo I de la
clasicacin de Effendi se tratan siempre de forma ortop-
dica. Se realiza una inmovilizacin mediante una minerva Lesiones de la columna cervical inferior
con colocacin del paciente en extensin, lo que supone
una posicin de reduccin paradjica, porque el meca- Aqu se describen estas lesiones segn la clasicacin de
nismo del traumatismo es en extensin. En los tipos II de Argenson (Fig. 21), que distingue las lesiones de tipo A en
Effendi, donde existe un desgarro del disco C2-C3, siem- compresin, las lesiones de tipo B en exin, las lesiones

12 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

de tipo C en extensin, las lesiones de tipo D en rotacin, Lesiones en compresin (tipo A)


bien detalladas por Argenson, y por ltimo las lesiones de
Afectan al cuerpo vertebral y provocan pocas lesiones
tipo E con la hernia discal traumtica aislada.
ligamentarias, lo que permite un tratamiento ortopdico
bien adaptado a las lesiones de predominio seo. Si se
anade un componente de exin, existira una distrac-
cin de las estructuras ligamentarias posteriores y, por
tanto, una inestabilidad duradera ms importante, lo que
no viene al caso.
A
I II III
Hundimiento del platillo superior (tipo A1)
Afecta en la mayora de los casos al cuerpo de C7. Por
tanto, se debe diagnosticar esta fractura mediante una pro-
yeccin del nadador para visualizar adecuadamente la
B charnela cervicotorcica y, sobre todo, mediante la TC,
I II III que es una exploracin obligatoria en la traumatologa
de la columna cervical. La inmovilizacin con minerva se
utiliza en la mayora de los casos durante 2 meses.

Fractura conminuta de C7 (tipo A2)


C En ocasiones se complica con una tetrapleja. En tal
I II III
caso, el tratamiento es quirrgico y la mayora de las veces
debe realizarse una corporectoma de C7 por va anterior
(Fig. 22), con injerto ilaco C6-T1 y placa de titanio ator-
nillada C6-T1. Si no hay trastornos neurolgicos, y a pesar
del retroceso de la pared posterior, puede proponerse una
D traccin mediante comps de Gardner para corregir este
I II III
retroceso, seguida de una inmovilizacin con minerva.
Es bien conocida la capacidad de reabsorcin de estos
retrocesos de la pared posterior residuales despus de la
traccin, siempre que la fractura se estabilice adecuada-
E mente de forma externa y que consolide bien.
Figura 21. Clasicacin de las lesiones traumticas de la Lesin de tipo lgrima (tear-drop) (tipo A3)
columna cervical baja segn Argenson. Es caracterstica de las lesiones que se producen despus
A. Compresin. de un mecanismo de compresin asociada a una exin,
B. Flexin. como se observa en los impactos en agua poco profunda
C. Extensin. o en las cadas deportivas contra el suelo, con la cabeza
D. Rotacin. primero. Desde el punto de vista anatmico, se observa
E. Hernia. la esquina anteroinferior desprendida de la vrtebra, que

A B C
Figura 22. Fractura conminuta de C7 (A, echas) tratada mediante corporectoma, injerto y placa (A-C).

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E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

Figura 23. Fractura en lgrima de C6


(A, echa) con trazo sagital corpreo (B,
echa) y trazos en las lminas (crculos).

A B

B
B
Figura 24. Lesiones discoligamentarias en la fractura en
lgrima (A, B).

da nombra a la lesin (tear-drop = lgrima que cae), pero


tambin existen otras lesiones caractersticas (Fig. 23):
presencia de un trazo sagital en el cuerpo;
retrolistesis causante de una reduccin ms o menos
grave del dimetro del conducto vertebral, que pro- C
voca con frecuencia trastornos neurolgicos medulares Figura 25. Discografa peroperatoria.
profundos; A. Control con amplicador de brillo.
trazos en las dos lminas que se observan en las for- B. Discografa negativa.
mas ms graves, sobre todo con trastornos neurolgicos C. Discografa positiva.
graves.
Las lesiones no afectan nunca a C7, en la mayora de
los casos a C5 (en el 60% de los casos) y en menos oca-
Lesiones en exin (tipo B)
siones a C6 (en el 23% de los casos). Se trata de lesiones
seas, pero tambin discoligamentarias, siempre con un Esguince benigno (tipo B1)
desgarro del disco inferior, pero con afectacin o no del Se producen sobre todo despus de un mecanismo de
disco superior (Fig. 24). Si hay trastornos neurolgicos, latigazo cervical. Este diagnstico es en realidad un diag-
se plantea siempre una corporectoma total con doble nstico de exclusin; se efecta mediante la realizacin
discectoma supra y subyacente, injerto y estabilizacin de radiografas dinmicas, en general tres semanas des-
mediante placa atornillada (Fig. 17). En cambio, si no pus del traumatismo, perodo durante el que el paciente
hay trastornos neurolgicos, se puede plantear una va ha estado inmovilizado con un collarn cervical exible.
transdiscal a dos niveles, e incluso a un nico nivel si la Si en estas radiografas dinmicas no se observan los cri-
discografa realizada del disco superior es normal, es decir, terios de inestabilidad que se han descrito en el esguince
si no muestra una fuga del producto radiopaco al con- grave, se estima que el paciente no tiene una lesin grave
ducto vertebral (Figs. 25 a 27). La RM no permite siempre del disco y de los ligamentos y que la inmovilizacin
analizar adecuadamente estas lesiones discales. externa carece de utilidad. La rehabilitacin es el nico

14 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

A B C
Figura 26. Fractura en lgrima sin trastornos neurolgicos con discografa positiva del disco superior (echas) tratada mediante injerto
intersomtico a los dos niveles (A-C).

A B C
Figura 27. Fractura en lgrima sin trastornos neurolgicos con discografa negativa del disco superior (echa) tratada mediante injerto
intersomtico slo al nivel inferior (A-C).

tratamiento que debe proponerse en estos esguinces que posteriores (Fig. 31), que son poco especcas, pero nunca
entran en el marco de las lesiones por latigazo (whiplash ha proporcionado informacin adecuada sobre el desgarro
injury de la literatura anglosajona). discal ni sobre la afectacin del ligamento longitudinal
posterior.
Esguince grave (tipo B2) La asociacin de estos cuatro signos muestra que existe
Puede sospecharse por un pinzamiento discal simple una ruptura de todos los elementos del segmento mvil de
hacia delante en la radiografa lateral y una prdida de Junghans, es decir, de atrs hacia delante: los ligamentos
alineamiento de las carillas articulares (Fig. 28). En rea- supraespinosos, interespinosos, las cpsulas articulares,
lidad, se diagnostica en las radiografas dinmicas, sobre el ligamento longitudinal posterior y la parte posterior
todo en la realizada en exin. Existe un esguince grave del disco. El ligamento longitudinal anterior es el nico
si se observan los cuatro criterios siguientes: elemento que no est roto. Se trata de una lesin liga-
separacin anormal de las apsis espinosa; mentaria grave que slo se puede estabilizar mediante
descubrimiento de ms del 50% de la apsis articular ciruga. Es bastante lgico proponer una artrodesis ante-
inferior; rior. Durante el acceso anterior, se observa que el disco
separacin al nivel de las paredes posteriores de 3 mm; est totalmente desgarrado; se sustituye por un injerto
ngulo mayor de 15 entre las dos lneas paralelas a la seo ilaco, que se estabiliza con una placa. Algunos auto-
pared posterior de las vrtebras afectadas (Figs. 29 y 30). res preeren operar esta lesin por va posterior mediante
La RM propuesta por Rihn [21] suele ser decepcio- una placa atornillada al nivel de los macizos articulares
nante; puede mostrar lesiones al nivel de los ligamentos supra y subyacentes e injerto.

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 15


E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

Figura 28. Esguince grave C4-C5; radiografa simple lateral


donde se observa el pinzamiento discal (echa) y la prdida de
paralelismo de las carillas articulares.

2
1

B
Figura 30. Esguince grave de C4-C5 en las radiografas din-
3 micas (A, B).

4
frecuente mediante una radiografa lateral y esta trac-
cin sin anestesia general no debe durar ms de 2 horas
despus del ingreso del paciente;
reduccin bajo anestesia general (Fig. 33). Si fracasa la
Figura 29. Esguince grave; los cuatro criterios radiolgicos en reduccin, el paciente se lleva al quirfano, donde se
la radiografa dinmica en exin. 1: > 15 ; 2: > 3 mm; 3: > 50%; anestesia y se realiza una o dos tracciones en exin del
4: > 15 . cuello, con control mediante el amplicador de brillo
(Fig. 21). Si fracasa esta ltima maniobra, se plantea la
reduccin quirrgica;
Luxacin biarticular (tipo B3) reduccin quirrgica. En la experiencia de los auto-
Se trata de una lesin cuyo mecanismo es idntico al del res de este artculo, se realiza por va anterior con
esguince grave, con un desplazamiento slo ligeramente cervicotoma, lo que permite identicar un desgarro
ms marcado, pero de consecuencias dramticas, porque total del disco. La abertura del espacio intersomtico
en la mayora de los casos provoca una tetrapleja debido mediante un distractor de Caspar permite la reduccin
al cizallamiento medular. Por tanto, la reduccin debe rea- (Figs. 34 y 35). El espacio distal se llena con un injerto
lizarse de urgencia, en tres fases que deben sucederse con seo y se estabiliza con una placa atornillada. La ven-
rapidez [22] : taja de esta va anterior es que permite identicar una
reduccin por traccin progresiva con colocacin de un posible hernia [23, 24] , que se debe resecar (Fig. 36).
comps de Gardner (Fig. 32). El paciente debe colocarse Se puede efectuar una ciruga por va posterior, en cuyo
preferentemente en exin, con una almohada detrs caso debe realizarse una RM para descartar esta hernia que
de la cabeza; se aplica una traccin con un peso que se asocia en ocasiones y que, en opinin de los autores de
se aumenta progresivamente hasta alcanzar, si es nece- este artculo, es una autntica contraindicacin para la
sario, el mximo, es decir de 4 kg (peso de la cabeza) + va posterior. La reduccin por esta va posterior se realiza
2 kg por nivel, situado por encima del crneo. Debe ejer- en la mayora de los casos despus de la reseccin de la
cerse una traccin suciente, pero no excesiva para no parte alta de las apsis articulares inferiores para reducir
agravar la lesin medular si existe. Se realiza un control con ms facilidad los macizos articulares. La estabilizacin

16 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

Figura 31. Esguince grave de C4-C5,


con RM que muestra sobre todo una
hipersenal posterior (A, echas) y la ciru-
ga anterior realizada (B).

A B

Figura 32. Reduccin de una luxacin


biarticular (echas) por traccin externa
(A, B).

A B

se realiza mediante atornillado articular. Algunos auto- Traumatismos en extensin en caso de estenosis
res recomiendan un injerto anterior secundario tras esta del conducto vertebral cervical (tipo C2)
reduccin por va posterior. Hay que tener en cuenta que Son muy frecuentes, pues afectan a pacientes ancianos y
durante las reducciones por traccin sin anestesia gene- con artrosis, que suelen realizar actividades fsicas suscep-
ral o por traccin con anestesia general, se puede pasar tibles de exponer a impactos sobre la cabeza o el cuello. El
por un estadio intermedio de luxacin uniarticular, que cuadro tpico corresponde a un sndrome de Khan y Sch-
es ms difcil de reducir (cf infra). neider con tetrapleja incompleta que afecta sobre todo
a la motricidad distal de los miembros superiores. Las
radiografas simples muestran un conducto estrecho con
Lesiones en extensin (tipo C) un ndice de Torg a menudo menor de 0,8. La RM per-
Esguinces en extensin (tipo C1) mite identicar la estenosis (Fig. 37B) y, en ocasiones, la
Se denominan benignas si no hay ninguna lesin hipersenal medular. Esta RM puede ser dinmica, en cuyo
sea asociada. Si se realiza una RM, en ocasiones se caso muestra un aumento de la estenosis en extensin.
encuentra una ruptura del ligamento longitudinal ante- Se deben realizar radiografas dinmicas en proyeccin
rior, que suele observarse en C2-C3. Tambin puede lateral (Fig. 37C, D) para descartar cualquier inestabilidad
observarse una lesin de tipo fractura en lgrima inver- provocada por el accidente. Si no se observa una hernia
tida, correspondiente a un arrancamiento de una esquina discal en la RM y no hay inestabilidad en las radiogra-
anterior de una vrtebra por el efecto del ligamento lon- fas dinmicas, se puede proponer una inmovilizacin
gitudinal anterior. Las apsis espinosas sometidas a una externa y un seguimiento. La ciruga se puede plantear
sobrecarga posterior tambin pueden fracturarse. En tal secundariamente si no hay una mejora de la evolucin
caso, se habla de esguince grave en extensin, pero pue- de los trastornos neurolgicos. En cambio, si se observa
den tratarse de forma ortopdica, porque el riesgo de una inestabilidad o una hernia, se debe plantear una ciru-
desplazamiento anterior secundario es escaso. ga precoz, que en la mayora de los casos se efecta por va

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 17


E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

2
A B
Figura 33. Maniobras bajo anestesia general de reduccin de una luxacin biarticular (A, B).

Figura 34. Maniobras a foco abierto de


reduccin de una luxacin biarticular.
A. Introduccin del distractor intersom-
tico.
B. Distraccin que coloca las articulacio-
nes punta con punta (echa).
C. Reduccin de las apsis articulares
(echa).
D. Injerto + placa.

A B

C D

18 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

Figura 35. Artrodesis anterior por luxa-


cin biarticular (A, B).

A B

Figura 36. Esguince grave asociado a


una hernia discal (A, B).

A B

anterior, con descompresin transdiscal, e incluso corpo- Lesiones en rotacin (tipo D)


rectoma (Fig. 37E, F) si la lesin es amplia y en cifosis. Se
Argenson las ha descrito detalladamente [25] . Su caracte-
pueden proponer una laminoplastia en caso de estenosis
rstica comn es que provocan una lesin de un solo lado
extensa en una columna cervical en lordosis.
al nivel de los macizos articulares, en ocasiones con com-
Fracturas-luxaciones complejas (tipo C3) presin radicular y, excepcionalmente, con compresin
medular. El disco intervertebral siempre est afectado,
Son secundarias a mecanismos en extensin con des-
porque se produce un desgarro por el movimiento de rota-
plazamientos secundarios en exin. Se trata de lesiones
cin.
a menudo complejas que requieren una reduccin pri-
mero por va posterior y, a menudo, un doble tiempo Luxaciones uniarticulares (tipo D1)
con injerto anterior. Si la traccin mediante comps de Suelen diagnosticarse por una imagen en la proyeccin
Gardner ha permitido un alineamiento adecuado de los lateral en orejas de burro, que indica la rotacin y, por
desplazamientos, puede bastar con una ciruga de estabili- tanto, la imagen de doble contorno de las dos apsis
zacin por va anterior (Fig. 38), pero no se debe pasar por articulares de la misma vrtebra; la TC es un comple-
alto el riesgo de desplazamiento secundario, que en los mento indispensable (Fig. 39). Estas lesiones suelen ser
traumatismos con gran desplazamiento inicial requiere quirrgicas si existe una neuralgia cervicobraquial por
un complemento de osteosntesis por va posterior para compresin del lado luxado y en la mayora de los casos se
lograr una estabilizacin circunferencial. operan porque se relacionan con lesiones de predominio

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 19


E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

A B C

D E F
Figura 37. Traumatismo en extensin en caso de estenosis del conducto vertebral cervical.
A, B. Imgenes preoperatorias.
C, D. Radiografas dinmicas preoperatorias.
E, F. Radiografa y RM postoperatorias.

20 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

Figura 38. Traumatismo en extensin


de tipo fractura-luxacin tratado por va
anterior exclusiva (A, B).

A B

A B C
Figura 39. Luxacin uniarticular (C4-C5) izquierda (echa) (A, B).
A. Radiografa lateral.
B. Radiografa frontal.
C. Corte sagital del lado derecho, normal.

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 21


E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

Figura 39. (continuacin) Luxacin uniarticular (C4-C5) izquierda (echa) (A, B).
D. Corte sagital del lado izquierdo, luxado.

1 Figura 40. Maniobras bajo anestesia general de reduccin de una


luxacin uniarticular.
2

3
4

Figura 41. Maniobras a foco abierto de reduccin de


una luxacin uniarticular; se debe realizar la distraccin
del lado ms abierto (A, B).

A B

22 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

A B C

D E F
Figura 42. Luxacin uniarticular C4-C5 izquierda.
A. Radiografa preoperatoria.
B. Radiografa postoperatoria.
C. Corte sagital medial preoperatorio.
C. Corte sagital medial postoperatorio.
D. Corte sagital del lado izquierdo, luxado, preoperatorio.
F. Corte sagital del lado izquierdo, luxado, postoperatorio.

ligamentario. Los autores de este artculo suelen optar por como puede observarse mediante el amplicador de bri-
la ciruga por va anterior, con discectoma, distraccin y llo en proyeccin de tres cuartos. Cuando se emplea
colocacin de un injerto alto que permite obtener en la la va anterior, se observa que el disco est totalmente
mayora de los casos una reduccin de la luxacin uniarti- desgarrado, con una separacin entre los platillos verte-
cular. Esta reduccin se puede intentar siempre mediante brales ms marcada en el lado luxado; para la reduccin
la aplicacin de traccin, como en las luxaciones biarticu- a foco abierto, se debe distraer este lado (Fig. 41). La
lares, e incluso mediante maniobras externas asimtricas reduccin se estabiliza mediante un injerto intersom-
bajo anestesia general (Fig. 40) con inclinacin del lado tico con placa (Fig. 42). Muchos autores preeren realizar
contralateral a la luxacin, seguida de una rotacin homo- esta ciruga por va posterior, con reduccin directa
lateral cuando las articulaciones estn punta con punta, de la luxacin uniarticular y estabilizacin mediante

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 23


E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

Figura 43. Fractura-separacin del macizo articular


con horizontalizacin en proyeccin lateral (A, B).

A B

Figura 44. Fractura-separacin del macizo articular y las posibles


afectaciones discales (A, B).

A B

Figura 45. Fractura-separacin del


macizo articular C6-C7 con discografa
C5-C6 negativa (echa) tratada mediante
artrodesis anterior C5-C6 (A, B).

7
7

A B

atornillado articular e injerto. Algunos autores comple- el problema, al igual que en los casos de luxacin uniarti-
tan esta reduccin-jacin posterior mediante un injerto cular.
anterior intersomtico.
Fracturas-separacin del macizo articular (Fig. 43)
(tipo D3)
Fracturas uniarticulares (tipo D2) Son secundarias a un mecanismo en rotacin-
En las radiografas laterales, estas fracturas provocan extensin. El diagnstico se realiza al observar una
una separacin moderada y en la TC una triple imagen horizontalizacin del macizo articular en las proyec-
en los cortes axiales. Si no existe una neuralgia cer- ciones lateral y frontal.En estas fracturas, que afectan
vicobraquial, siempre puede plantearse un tratamiento sistemticamente a dos segmentos, como en la lesin en
ortopdico. En el caso contrario, la va anterior soluciona lgrima, el disco inferior siempre est afectado, pero el

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Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

A B C

E F

Figura 46. Fractura-separacin del macizo articular complicada con luxacin (echas).
A, B. Anatoma en corte sagital.
C-E. Va retrovascular asociada para reducir directamente la luxacin.
F, G. Radiografas pre y postoperatorias.

disco superior puede estar indemne (Fig. 44). En estos acceso retrovascular para reducir con un gancho para
casos, tambin puede plantearse la realizacin de una osteotos el macizo articular y jar a continuacin por
discografa. Si se realiza un acceso anterior, se injerta va anterior prevascular ambos discos que enmarcan la
el disco inferior y, en ocasiones, el disco superior si la fractura-separacin del macizo articular (Fig. 46). Se trata
discografa es positiva (Fig. 45). Si existe una luxacin de un procedimiento complejo que slo pueden realizarlo
asociada a una fractura-separacin del macizo articu- los cirujanos que tengan una amplia experiencia con las
lar, un procedimiento interesante consiste en realizar un vas anteriores cervicales. Un procedimiento ms sencillo

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 25


E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

Figura 47. Tratamiento de una fractura-


separacin del macizo articular mediante
placa de tipo perchero (A, B).

A B

consiste en realizar por va posterior una reduccin- tambin que hay lesiones asociadas en el 20-25% de los
estabilizacin mediante la placa especca denominada casos y que el estudio radiolgico debe ser lo ms com-
en teja, que permite un montaje de tipo perchero, des- pleto posible, asociando radiografas simples, radiografas
arrollada por el equipo de La Piti-Salptrire [26] (Fig. 47). de tres cuartos para visualizar bien los arcos posteriores,
as como radiografas dinmicas sobre todo para diagnos-
Hernia discal traumtica (tipo E) ticar inestabilidades como en los esguinces graves. La TC
es absolutamente imprescindible para analizar bien el arco
Puede asociarse a distintas lesiones, sobre todo las luxa- posterior; la RM tiene lugar si existe una discordancia
ciones que acaban de describirse, pero puede aparecer de anatomoclnica, sobre todo en lo referente a los trastor-
forma aislada. Esta hernia puede ser medial, preligamenta- nos neurolgicos. Es menos especca de lo que podra
ria y provocar una compresin medular, o posterolateral, esperarse para el anlisis de las lesiones ligamentarias y
como las hernias blandas que se producen en la mayora discales.
de los casos fuera de un contexto traumtico. Si no existen
signos neurolgicos, siempre es posible comenzar por un
tratamiento mdico y esperar una reabsorcin de esta her-
nia. Si existen trastornos neurolgicos, se debe plantear
 Bibliografa
una ciruga, que se realiza por va anterior con discec-
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una prtesis cervical si el disco es muy alto y si el paciente
An anatomic study of the thickness of the occipital bone.
es joven. En el contexto traumtico, antes de plantear Implications for occipitocervical instrumentation. Spine
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T. Cloch, Chef de clinique-assistant hospitalier (thibaultcloche@yahoo.fr).


J.-M. Vital, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Unit Rachis 1, Hpital Pellegrin, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Cloch T, Vital JM. Ciruga de los traumatismos recientes de la
columna cervical. EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 2017;9(1):1-27 [Artculo E 44-176].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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