Enrique Obregn Moreno

R1CG HRAEB

Fistula Enterocutanea

Fistula se define como un conducto anormal que se abre en una cavidad orgnica y que
comunica con el exterior o con otra cavidad.
Fi stula enterocutanea: Comunicacin bien formada entre el epitelio intestinal y la
piel. Favorece la salida del material intraluminal hacia el exterior y habitualmente
fue precedida de una fuga digestiva o un proceso inflamatorio intestinal que
favorecio la perdida de la continuidad de la pared visceral.

Fistula enteroatmosferica: Perdida de la continuidad de la pared visceral la cual se

encuentra abierta hacia la atmosfera sin adherirse a la piel. Habitualmente se
forman en el contexto de un abdomen hostil; la mucosa intestinal se evierte en un
islote de tejido de granulacio n con el abdomen abierto.

El 75-90% de las fstulas se presenta como una complicacin postoperatoria, con una
incidencia de 0,8-2% en las cirugas abdominales.

Se atribuye a las fstulas enterocutaneas una mortalidad del 15-37%, la que asciende an
ms y puede superar el 60% cuando se asocia con factores agravantes como la sepsis, la
desnutricin y el desequilibrio hidroelectroltico.

Clasificacin
1. Trayecto: Simples y complejas.
2. Ubicacin: Esofgicas, gstricas, duodenales, yeyuno-ileales y de intestino grueso.
3. Gasto: >500cc 24hrs (alto gasto) <500cc 24hrs (bajo gasto)
Sitges-Serra
1. Esofgicas, Gstricas y duodenales
2. Intestino delgado
3. Intestino grueso
4. Drenan a travs de un defecto >20cm

Los pacientes que presentan una fistula enterocutaneas suelen mostrar la salida de gases
y contenido intestinal a traves de un orificio anormal o una incision quirurgica reciente.
Muchos enfermos debutan con un absceso que puede enmascarar la presencia de la
fi stula

Paraclinicos
La fistulografia: se utiliza material de contraste hidrosoluble y bajo control
radioscopico, con este estudio se puede determinar: sitio de origen, continuidad
intestinal, presencia o no de obstruccion distal, estado del intestino peri fistuloso y
la presencia de cavidad de absceso.
SEGD/ Colon por enema
TAC como diagnostico teraputico por radiologa intervencionista
Endoscopa.
Enrique Obregn Moreno
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Manejo

Fases de Sheldon
Primera fase: (0-12 horas)
o Corregir deficit hidroelectroli tico
o Comenzar a controlar la sepsis al drenar quiru rgicamente abscesos
o Cobertura antibiotica
o Control de la fistula, proteger la piel y comenzar a cuantificar perdidas de
volumen y electroli ticas de la fi stula
Segunda fase: (0-48 horas)
o Continuar con la correccio n del equilibrio hidroelectroli tico
o Reponer los gastos hidroelectroli ticos de la fi stula
o Comenzar el programa nutricional intravenoso
Tercera (1-5 dias)
o Intentar vi a enteral de alimentacion de ser posible (a traves de sonda
nasoyeyunal, sonda nasogastrica, yeyunostomi a, etc)
o Realizar estudios de imagen para delinear la fi stula
Cuarta fase: (despues de 5 dias)
o Mantener el aporte nutricional adecuado Cirugi a para controlar la sepsis
o Cirugi a en caso de que la fi stula no cierre

Complicaciones
Las complicaciones mas frecuentes relacionadas son las infecciosas. Estas complicaciones
pueden registrarse a nivel de la pared abdominal (celulitis, fascitis) o de la cavidad
abdominal (abscesos y/o peritonitis secundaria)

Complicaciones nutricias, por lo que resulta fundamental el conocer el estado nutricional

previo (Peso habitual, peso actual, porcentaje perdidio), marcodores bioqumicos. Los
requerimientos calo ricos de los pacientes con fi stulas de alto gasto son 1.5 a dos veces
mayores que los de pacientes con fistulas de bajo gasto y requieren un aporte de 1.5-2.5 g
protei nas/kg al di a .

Cierre espontaneo de las fi stulas gastroduodenales, actualmente el valor esta por arriba
del 50% . intestino delgado cierran espontaneamente en aproximadamente el 31% de los
pacientes, las yeyunales lo hacen en el 39% , ileales 26%. Colonicas 47-78%. Tiempo de 20-
40 das, tiempo que se le da de manejo conservador.

Factores favorables predictivos de cierre:

La ausencia de infeccion agregada
Tamano de la solucion de continuidad menor a 1 cm
Que el trayecto sea u nico y con longitud mayor de 2 cm
Que el tubo digestivo adyacente a la fi stula este sano
Que no exista obstruccio n distal a la fi stula
Enrique Obregn Moreno
R1CG HRAEB

Que la fi stula tenga una evolucion aguda en el postoperatorio

Que no haya perdida de pared abdominal
Que la fi stula sea unica
Que el paciente este bien nutrido

Factores desfavorables predictivos de cierre: FRIENDS

F Foreign body
R Radiacion
I Infeccin
E Epitelizacion
N Neoplasia
D Obstruccin distal
S Trayecto corto < 2cm

Uso de anlogo de somatostatina o somatostatina presenta resultados controversiales, sin

poderse demostrar un aumento significativo de cierres espontaneos se asocia en algunos
estudios con un mayor porcentaje de complicaciones septicas y tromboticas

Cierre quirurgico definitivo de las fistulas del aparato digestivo en un termino de cuatro a
seis semanas desde el inicio de su manejo medico, siempre y cuando el estado nutricional
sea adecuado.
Preparacin mecnica del colon
Abordaje por la incisin original
Diseccin de las asas en la periferia de la fstula
Reseccin del segmento o segmentos fistulizados con entero-entero anastomosis
primaria.

Bibliografa
William P. Schecter .Management of Enterocutaneous Fistulas. Journal of the
American college of surgeons, 2009 Oct; 209 (4):484-91
Jose Luis Marti nez-Ordaz, Enrique Luque-de-Leon, Roberto Manuel Suarez-
Moreno,
Fi stulas enterocutaneas postoperatorias Gac Med Mex Vol. 139 No. 2, 2003
Enrique Obregn Moreno
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Cmo funciona el Sello de Agua?

1.- Recolector
2.- Sello de agua2cm H2O (Aprox 50cc)
Si neumotrax es normal burbujas
Evalua Fuga (Paciente o el Sello)
3.- Controla presin de aspiracin a travs de tubo sumergido. 15-20 cmH20