EVALUACIN DE LA FUNCION RENAL

Tas de filtrado glomerular calculada.

Marcadores sricos (creatinina, BUN, cistatina)

Exmen general de orina

Protenas en orina de 24 hrs.

Sedimento urinario.

Fraccin excretado de sodio (FeNa).

Ultrasonido renal.

Biopsia.

OTROS:

-TAC de abdomen y URO-TAC.

-Urografa Excretora.

EVALUACIN DE LA FUNCION RENAL MARCADORES SRICOS

-Tasa de filtrado glomerular.

-Azoados (creatinina, BUN, UREA).

BIOMARCADOR IDEAL (TROPONINA 1) (CREATININA)

-economico.

-util para el dx. , pronostico y tx.

-exclusivo del rgano a evaluar.

-Fcil de reproducir.

TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

-Es el producto del promedio de filtrado de cada nefrona individual.

-Valor normal 130ml/min/1.73m2 y 120m/min/1.73m2

Diferencia hombre mujer del 8%.

Disminucin despus de los 40 aos (1ml/ao)
Embarazo??
Variaciones circadianas

-alteraciones en la TFG reflejan cambios en nefronas indv.

-MEDICIN Vs ESTIMACIN

Marcadores exgenos y endgenos.

-MARCADOR DE MEDICION DE LA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

Insulina, primera sustancia descrita y sustancia ideal.

Infusin intravenosa continua.
No usada en la clnica, herramienta en investigacin.
Sustancias alternas.

-CREATININA: marcador endgeno mas usado (0.7-1-2 mg/dl)

Urea usada en pasado.

Cistatina c mas reciente.
Los niveles plasmticos de los marcadores endgenos estn en relacin: 1) TFG, 2)Tasa
de generacin, 3) Secrecin tubular, 4) Absorcin tubular y 5) Eliminacin extrarenal.
Las formulaciones para estimular la TFG incorporan variables demogrficas y clnicas
para mejorar su efectividad.
Peso molecular de 113-kd
Producto final del metabolismo del msculo
o Derivada de la fosfocreatina.
o Carne de la dieta
o Suplementos
1. Ventajas :
o Bajo costo
o Accesible
o Fcil de realizar
2. Desventajas:
o Mltiples determinantes que no tienen que ver con TFG.

-FACTORES QUE AFECTAN LA CONCENTRACIN SRICA DE CREATININA.

EFECTO SOBRE LA CREATININA COMENTARIO

EDAD Disminuye Disminucin en la masa musc.
SEXO FEMENINO Disminuye Disminucin en la masa musc.
RAZA (AFRO-A) Aumenta Mayor masa musc.
DIETA Disminuye Menor generacin de creatinina
vegetarianos
HABITO MUSCULAR Disminuye Menor generacin de creatinina
Desnutricin
MEDICAMENTOS Aumento Disminucin de la secrecin
Trimetropim, cimetidina

-CREATININA

o Produccin constante.
o No unida a protenas.
o Medicamentos que disminuye su secrecin ????
o Presente en las secreciones intestinales y puede ser degrada por las bacterias.
o Aclaramiento (depuracin) de creatinina.
o Con creatinuria de 24hrs.
o Sobrestimacin 10-15%
 o A menor TFG mayor cantidad de Creat secretada.
o til solo en ciertas circunstancias.

-COCKCROFT-GAULT

o Edad, sexo, peso corporal y creatinina srica.

o Factor de correccin en mujeres (<15%).
o Sobrestima en pacientes edematosos y obesos.
o No es precisa en especial cuando la TFG es menor de 60ml/min.
o Lo que estima es la depuracin de creatinina antiguos.
o Usada para el estudio de las propiedades farmacocinticas de las drogas.
o Gold estndar para el ajuste de la dosis de pacientes con dao renal.

-MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE STUDY EQUATION (MDRD-LEVEY)

o Original expresada con 6 variables: sexo, edad, raza, creatinina, BUN y albumina.
o Predice la TFG como si se midiera con l-iothalamate.
o Con cuatro variables misma efectividad.
o Infraestima en pacientes con TFG altas (Donadores renales, ND fases iniciales)
o Aun no invalidada en nios, embarazadas y ancianos.
o Mas precisin y efectividad que C-G.
o Estudios de prevalencia de ERC 10-15%.

-CHRONIC KIDNEY DISEASE EPIDEMILOGY COLLABORATION (CKD-EPI).

o Basadas en las mismas cuatro variables de MDRD.

o Modificaciones matemticas que la hace mas efectiva que MDRD.
o Estima mejor cuando la TFG es menor de 60ml/min.
o Sustituyo a MDRD.

-CISTATINA C

o Protena de 13kd y 122 a.a.

o Funciones:
o Inhibicin de la proteasa de cistena.
o Modulador del sistema inmune.
o Actividad antibacterial y antiviral.
3. Nivel constante de los 1-50
o *0.85mg/dl 1.12 mg/dl.
4. Producida a nivel constante en todas las clulas nucleadas
5. Filtrada libremente (por su PM) y reabsorcin del 99%.
6. Aumento en: Enf. De la tiroides, neoplasias, uso de corticoides.
7. Sola, mejor predictor de riesgo cardiovascular y mortalidad total.
8. Usada en las formular no muestra superioridad.
9. En ERC la combinacin de ambos marcadores resulta en mayor efectividad.
10. Tal vez mayor beneficio en:
a. Nios, ancianos.
b. Trasplantados.
c. Enf. Neuromuscular, Enfermedades hepticas.
11. En AKI se eleva de forma mas temprana que la Creat.
12. Ideal: ecuaciones que combinen los dos.
-UREA

o Valor limitado como indicador de TFG.

o Determinantes: Generacin de urea y reabsorcin tubular.
o 60kd y producida en le Higado.
o Aumento en:
o Dieta hiperproteica.
o Reabsorcin de sangre posterior a STD.
o Estados catablicos.
o Disminucin
o Enf. Heptico.
o Desnutricin
o Filtrada libremente y reabsorbida (infraestima)
o Aumento de la reabsorcin: estados de deplecin de volumen.

-EXAMEN GENERAL DE ORINA:

o COLOR:
o Hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria.
o Ictericia.
o Ac. rico (rosa)
o Porfiria
o Rifampicina (amarillo-naranja-roja), fenitonia (rojo).
o Cloroquina y nitrofurantoina (caf).
o Propofol.
o TURBIDEZ
o Transparente
o Turbia por el incremento de cualquier partcula.
o Causa ms frecuente de orina turbia??
o Orina transparente no indica ausencia de patologas.
o OLOR
o nico en su genero.
o Produccin de amonio en infecciones bacterianas.
o Frutas (manzanas).
o DENSIDAD
o Depende del numero y peso de partculas disueltas.
o 1.000 1.060
o Osmolaridad urinaria ????
o CARACTERISTICAS QUMICAS
o PH
o Refleja la presencia de iones hidrgeno.
o 5-7.5
o PH bajo ??
o PH alto ??
o HEMOGLOBINA
o Con tira reactiva= verde.
o Presencia Hb en ausencia de eritrocitos ??
o Falsos positivos= Ac. Ascrbico (reaccin de peroxidacin)
o Alta especificidad, pero baja sensibilidad.
-GLUCOSA

o 0.5 20 G/L.

-NITRATOS

o Detecta bacterias que reducen nitratos a nitritos por actividad de la nitrato

reductasa.
o Gram negativos.
o Especificidad > 90%.
o Sensibilidad baja.

-OTROS

o Pigmentos biliares, cetonas, esterasa de leucocitos.

-PROTEINURIA

o Tres tipo de proteinuria: glomerular (podocitos), tubular y por sobreflujo.

o Proteinuria fisiolgica???.
o Protenas eliminadas ???.
o PROTEINURIA VS ALBUMINURIA.
o Proteinuria de 24 hrs < 150mg.

- PROTEINURIA (Deteccin)

o Tira reactiva
o Cambios en Ph determinados por la concentracin de protenas.
o Altamente sensible para albumina (0.2 a 0.25g/L)
o Baja sensibilidad a otras protenas (cadenas ligeras).
o Deteccin semicuantitativa.
o Reporte en cruces 0 - ++++
o + = 800 mg/L
o ++ = 1450 mg/L.
o +++= 3000 mg /dl.

-PROTEINURIA (Deteccin)

o Protenas en orina de 24 horas.

o Gold estndar.
o Mtodo ms exacto para la monitorizacin de tx.
o Sujeto a error por sobrepoblacin o infracoleccin.
o Creatinuria: hombres 20-25mg/kg, mujeres 15-20mg/kg.

-INDICE PROTEINURIA/ CREATINURIA

o Muestra aislada.
o Alternativa para la proteinuria de 24 hrs.
o ndice elevado corroborar con proteinuria de 24 hrs.
o til para screening de enfermedad renal.

-DATOS DE DAO CRNICO

o Disminucin en el tamao.
o Prdida de la relacin corteza-mdula.
 o Aumento en la ecogenicidad.
o Contornos lobulados.

-DIAGNSTICOS ERRONEOS

o Glomerulonefritis.
o Pielonefritis (aguda crnica)
o Sx. Nefrtico.
o Sx. Nefrtico.
o Dao renal agudo.

-INDICACIONES BIOPSIA RENAL

o Pacientes con glomerulopatias.

o Sx. Nefrtico. OBLIGATORIO
o Sx. Nefrtico. OBLIGATORIO
o Sx. Nefrtico- neofritico. OBLIGATORIO
o Sx. Rpidamente progresivo. OBLIGATORIO
o Sx. Hematuria aislada??
o Sx. Proteinuria aislada??
o Dao renal Agudo (AKI)??.
o No en enfermedad renal crnica.

-PROTOCOLO BIOPSIA RENAL

o Biometra hemtica.
o Plaquetas 100,000.
o Hb 10 grs.

*Tiempos de coagulacin.

*Urocultivo.

*VIH, Perfil de hepatitis viral (C y B).

*Sin AINES en la ultima se,mana.

*Sin heparina convencional por 24 hrs.

*Sin HBPM por tres das.

*Adecuado control de la TA.

*Ultrasonido renal.

o EXAMEN MICROSCOPICO
o Microscopia de luz: Hematoxicilina-Eosina, Tricrmico de Masson, PAS (cido
peridico de schiff), plata.
o Inmunofluorescencia: IgG, IgA, IgM, C1q, C3c Kappa, Lamda, Albumina,
fibringeno.
o Microscopia electrnica.

-FRACCIN EXCRETADA DE SODIO

o Porcentaje del sodio filtrado que se excreta.

o Sodio urinario/Sodio plasmtico X creatinina urinaria/ creatinina srica x 100.
 o Normal 1%.
o <1% = Dao renal prerrenal.
o >2% = Dao renal intrarenal.
o 1-2% = indeterminado.
o Alterado por el uso de diureticos.

-EVALUACIN INTEGRAL

o Biometria hemtica.
o Anemia
o Electrolitos sricos
o Hiper-hiponatremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia.
o Perfil de lpidos
o Dislipidemia factor de riesgo para progresin de dao renal.
o Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia.
o Gasometria arterial y venosa
o Acidosis metabolica anion gap elevado.
o Perfil de hierro
o Acidosis metabolica anion gap elevado.
o Perfil de hierro
o Fe, capacidad de fijacin, ndice de saturacin y ferritna.
o Albmina.

- EVALUACIN INTEGRAL (Dx. De la enfermedad de base)

o ANA s.
o ANTI-DNA doble cadena.
o C3, C4.
o VIH.
o VHC, VHB.
o Electroforesis de protenas.
o ANCA s (MPO, PR3).
o VSG, PCR.
o Otros: SCL-70, Ro, La, SM, mitocondriales, FR, cardiolipina, beta-2-glicoproteina, ACL.

-EVALUACION DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL SEDIMENTO URINARIO

o Sedimento.
o Exmenes de sangre.
o Exmenes de orina (EGO, proteinuria).
o USG.
o Biopsia.
o Otros (Enf. sistemica).

- EVALUACION DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL

o Anlisis de la orina tan antiguo como la medicina misma.

o Conexin entre orina dulce y DM 600 a.c.
o 1848 prueba para detectar glucosa, protenas y sangre.
o Tira multi-tets 1950.

-SEDIMENTO URINARIO
 o Recoleccin.
o Preparacin.
o Observacin (Tcnica).
o Interpretacin.
o Reporte.

-INDICACIONES

o Si el examen macroscpico es normal: DIFERIR ???.

o Debe ser realizado por un Nefrlogo entrenado y no por personal de
laboratorio.
o Valorar el caso particular de cada paciente.
o Casos muy evidentes:
o Dao renal prerenal.
o Buen predictor de los cambios histolgicos de la biopsia.
o Critico en la evaluacin de la proteinuria.

-RECOLECCIN DE LA MUESTRA

o Tres formas para obtener la nuestra: miccin espontanea, sonda vesical o caterizacin
percutnea.

-PREPARACIN

o Soluciones de preservacin.
o 10ml, 5min, 1500-5000, disminuye S y E.
o 1ml.

-OBSERVACIN (TCNICA)

o Microscopia de luz.
o Al menos evaluar 10 campos.
o Examinar a x10 y x 40.
o Microscopio de contraste de fase.
o Luz polarizada (lpidos y cristales).
o Tinciones.
o Conocer: Ph Y Densidad.

-INTERPRETACIN

o Clulas
o Cilindros.
o Cristales.
o Microorganismos.

Normal Anormal
CELULAS
eritrocitos 2-3 >5
leucocitos 3-5 >5
epiteliales 0-2 >5
Oval fat body - +
CILINDROS
hialinos pocos muchos
 Granulosos pocos muchos
eritrocitos - +
leucos - +
epiteliales - +
pigmentos - +
cereos - +

-ERITROCITOS

o Diametro 4-7 m
o Normal: 425,000-600,000 ------ 5,000 x ml -------- 2 x C.
o Hematuria no glomerular
o > 80% de isomrficos.
o Hematuria glomerular.
o > 80% de dismorfismo.
o Isoformas y dismorfismos en igual proporcin (hematuria mixta).
o 5% de acantosis.
o Sensibilidad y especificidad no claras.
o Dismorfia:
o Anulares
o Vacios.
o Monodiverticulares.
o Polidiverticulares.
o Espiculados
o septados
o estrellados.
o Fantasma/gigantes.

CAUSAS DE HEMATURIA
Vasculares: alteraciones de la coagulacin, trombosis
venosa y arterial.
Glomerulares: nefropata por IgA, Enf. De membranas
delgadas, glomerulonefritis proliferativas.
Intersticiales: nefritis intersticial, nefropata por Aines,
pielonefritis aguda, Tb, rechazo.
Urotelio: Ca, ejercicio intenso, trauma, necrosis papilar,
litiasis.

Mltiples sitios o desconocido: hipercalemia,

hiperuricosuria, enf. De cls falciforme.

-LEUCOCITOS

*Excrecin de 400,000 por hora ------10 x ml (5x ml = 1xc).

*Neutrfilos los ms comunes (7-13m).

o Citoplama granular y nucleo multilobulado.

o Marcador de infeccin (alta o baja). Caso especial mujeres.
 o En GMN (proliferativa), nefritis intersticial (aguda y crnica).
a. Eosinfilos (Wright Hansel)
a. Marcador exclusivo de nefritis intersticial??? Sensibilidad 63% y especificidad
93%.
b. Tambin en: prostatitis, pielonefritis crnica, infecciones parasitarias, embolos
de colesterol.
b. Linfoncitos
a. Marcador de rechazo. Requiere tincin especial.
c. Macrofagos:
a. Tamao variable (15-100m).
b. Aspecto: granular, vacuolar.
c. Sx. Nefrtico: oval fat bodies.
d. En GMN, IgA y proteinuria y no selectiva.
e. Infeccin por virus BK.
f. CMF e IF.

-CELULAS EPITELIALES:

o Celulas tubulares:
o Dimetro: 11-15 m, nucleo nico.
o Forma: rectangular, columnar, redonda.
o Marcador de dao tubular (NTA, nefritis intersticial, rechazo, enfermedad
glomerulares).
o NTA: necrticas y daadas.
o UROTELIO (TRANSICIONAL)
o De los clices hasta la vejiga en las mujeres y hasta la uretra proximal en los
hombres.
o Epitelio con varias capas:
Cls grandes superficiales 20-40 m. comunes en IVU
Cls pequeas 13-20 m en las capas profundas. Abundantes de
enfermedades urolgicas (litiasis y Ca.).
o CILINDROS
o Matriz: protena de Tomm-Horsfall.
o Atrapamiento de clulas: condiciones que favorecen la polimerizacin de la
protena: deshidratacin, medio de contraste.
o Cilindro: hialino y granulosos vistos en orina normal. Abundantes en ejercicio,
deshidratacin, fiebre y diureticos.
o HIALINOS: transparentes (poco visibles en el microscopio de la luz).-En
enfermedad renal asociados a otro tipo de cilindros.
o HIALINO-GRANULAR: raros en personas sanas. -vistos en GMN de cualquier
tipo.
o GRANULOSOS: Adicin de protenas y degradacin de cls.-FINOS: solo
protenas y vistos en personas sanas.-secundarias: degradacin de cls.-
Apariencia Muddy Brown clsico en NTA.
o CEREOS: Nombre derivado de su apariencia.-naturaleza no bien conocida: fase
final de la degradacin de los cilindros granulares.-Frecuentes en pacientes
con dao renal avanzado: indicativo de pobre pronostico.
 o ERITROCITARIOS: Indican hematuria de origen glomerular
(PATOGNOMONIACO).- En infarto renal y pielonefritis: ruta de entrada al
tbulo por la membrana basal tubular.
o LEUCOCITARIOS: Polimorfonucleares.- En pielonefritis aguda y nefritis
intersticial aguda (entrada por MBT).- Raros en GMN (entrada por MBG).
o EPITELIALES: Clulas tubulares (ncleo prominente).-En NTA y Nefritis
intersticial.- Tambin en Sx. Nefrtico y GMN.-Dx. Diferencial.
o HEMOGLOBINA: Degradacin de los eritrocitos.- Caf y apariencia ms
granular.-mismo significado clnico que los eritrocitarios. -Hb derivada de
hemolisis intravascular.
o MIOGLOBINA. -cilindros con microorganismos. cilindro con cristales.
cilindro graso.
o CRISTALES
o Poca importancia clnica.
o Correcta interpretacin: conocer Ph.
o Supersaturacin temporal de la orina.
Carne ac. rico.
Espinacas chocolate: oxalato de calcio.
Leche o queso: fosfato de calcio.
o De forma repetida: hiperuricosuria, hiperoxaluria, hipercalcinuria.
o Siempre patolgicos: colesterol, cistina.
-CRISTALES
Ph CIDO Ph ALCALINO
URATO AMORFO +
AC. RICO +
OXALATO DE CALCIO +
FOSFATO AMORFO +
TRIPLE FOSFATO +
BIURATO DE AMONIO +
CARBONATO DE CALCIO +

o FARMACOS:
o Sobredosis, deshidratacin, hipoAlb.
o Sulfadiazina, amoxicilina, ciprofloxacino, Aciclovir,
primidona, vit. C.