ASUHAN KEPERAWATAN

PADA LANSIA DENGAN GANGGUAN ADL

Dibuat untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners Angkatan 33 Stage Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :

EKA PUSPITA
DANI RAMDANI
ERIK PERDIAN
RISA LUTHFITA
DINDA PIRANTI
NURUL AZMI
KINANTI DEVIA LARASATI
LATHIFANI AZKA
DINI HANIFATUL
FAUZIYAH DYAH AK

PPN ANGKATAN XXXIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2017
 KONSEP GANGGUAN ADL (ACTIVITY DAILY LIVING) PADA LANSIA

Seiring bertambahnya usia, beberapa fungsi vital manusia mulai mengalami kemunduran.
Pendengaran yang mulai menurun, penglihatan kabur, serta kekuatan fisik yang ikut mulai
melemah. Penurunan fungsi tersebut membuat lansia membuat lansia menjadi lebih tergantung
pada orang lain (Nugroho, 2008). Semakin lemah kondisi serta kesehatan lansia maka semakin
berkurang pula tingkat kemampuan mereka dalam beraktivitas (Yunita, 2010).

A. PENGERTIAN LANSIA

Menurut World Health Organisation (WHO), lansia adalah seseorang yang telah memasuki
usia 60 tahun keatas. Lansia merupakan kelompok umur pada manusia yang telah memasuki
tahapan akhir dari fase kehidupannya. 12 13 Kelompok yang dikategorikan lansia ini akan terjadi
suatu proses yang disebut Aging Process atau proses penuaan (Nugroho, 2008).

B. BATASAN LANSIA
Menurut World Health Organization (WHO), ada empat tahap lansia meliputi :

1) Usia pertengahan (Middle Age) = kelompok usia 4559 tahun.

2) Lanjut usia (Elderly) = antara 6074 tahun.
3) Lanjut usia tua (Old) = antara 7590 tahun.
4) Lansia sangat tua (Very Old) = diatas 90 tahun.

C. ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL)

Pengertian

Kemandirian bagi lansia dapat dilihat dari kualitas hidup. Kualitas hidup lansia dapat
dinilai dari kemampuan melakukan activity of daily living. Activity Daily Living (ADL)
merupakan suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk melakukan activity of daily
living secara mandiri. Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan
keterbatasan klien sehingga memudahkan pemilihan intervensi yang tepat (Maryam, 2008).
Kemandirian pada lansia dibagi menjadi 3 kategori yaitu kategori A (lansia mampu
hidup/melakukan aktivitas mandiri tanpa bantuan orang lain), kategori B (lansia
hidup/melakukan aktivitas sebagian dibantu oleh orang lain), dan kategori C (lansia dalam tidak
mampu beraktivitas/total dibantu orang lain) (Kholid, 2003). Kemandirian berarti tanpa
pengawasan, pengarahan atau bantuan pribadi yang masih aktif. Seseorang lansia yang menolak
untuk melakukan fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.
Kemandirian adalah kemampuan atau keadaan dimana individu mampu mengurus atau
mengatasi kepentingannya sendiri tanpa bergantung dengan orang lain (Maryam, 2008).

Kemandirian pada lansia dapat dilihat dari kualitas hidup. Kualitas hidup lansia dinilai dari
kemampuan melakukan activity of daily living (ADL). Menurut Setiati (2000), Activity of Daily
Living (ADL) ada 2 yaitu, ADL standar dan ADL instrumental. ADL standar meliputi
kemampuan merawat diri seperti makan, berpakaian, buang air besar/kecil, dan mandi.
Sedangkan ADL instrumental meliputi aktivitas yang kompleks seperti memasak, mencuci,
menggunakan telepon, dan menggunakan uang. Salah satu ukuran penting dari morbiditas adalah
kemampuan seseorang dalam melakukan ADL (Dorothy et al, 1997).

Istilah ADL mencakup perawatan diri (seperti berpakaian, makan & minum, toileting,
mandi, berhias, juga menyiapkan makanan, memakai telfon, menulis, mengelola uang dan
sebagainya) dan mobilitas (seperti berguling di tempat tidur, bangun dan duduk,
transfer/bergeser dari tempat tidur ke kursi atau dari satu tempat ke tempat lain) (Sugiarto,2005).
Menurut Agung (2006), Activity of Daily Living adalah pengukuran terhadap aktivitas yang
dilakukan rutin oleh manusia setiap hari. Aktivitas tersebut antara lain: memasak, berbelanja,
merawat/mengurus rumah, mencuci, mengatur keuangan, minum obat dan memanfaatkan sarana
transportasi. Skala ADL terdiri atas skala ADL dasar atau Basic Activity of Daily Living
(BADLs),Instrumental or Intermediate Activity of Daily Living (IADLs), dan Advanced Activity
of Daily Living (AADLs). Skala ADL dasar mengkaji kemampuan dasar seseorang untuk
merawat dirinya sendiri (self care), dan hanya mewakili rentang (range) yang sempit dari kinerja
(performance).

Skala ADL dasar ini sangat bermanfaat dalam menggambarkan status fungsional dasar dan
menentukan target yang ingin dicapai untuk pasienpasien dengan derajat gangguan fungsional
yang tinggi, terutama pada pusatpusat rehabilitasi. Terdapat sejumlah alat atau instrument ukur
yang telah teruji validitasnya untuk mengukur ADL dasar salah satunya adalah indeks ADL
Katz. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi defisit status fungsional dasar dan mencoba
memperoleh cara mengatasi dan memperbaiki status fungsional dasar tersebut. Skor ADL dasar
dari setiap pasien lansia harus diikuti dan dipantau secara berkala/periodik untuk melihat apakah
terjadi perburukan atau perbaikan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi Activity Daily Living (ADL)

Menurut Hardywinoto (2007), kemauan dan kemampuan untuk melakukan ADL tergantung
pada beberapa faktor, diantaranya :

a. Usia dan status perkembangan

Umur dan status perkembangan seorang klien menunjukkan tanda kemauan dan
kemampuan, ataupun bagaimana klien bereaksi terhadap ketidakmampuan melaksanakan
activity of daily living. Saat perkembangan dari bayi sampai dewasa, seseorang secara
perlahanlahan berubah dari tergantung menjadi mandiri dalam melakukan activity of
daily living.
b. Kesehatan fisiologis
Kesehatan fisiologis seseorang dapat mempengaruhi kemampuan partisipasi dalam
activity of daily living, contoh sistem nervous mengumpulkan, menghantarkan dan
mengolah informasi dari lingkungan. Sistem muskuloskeletal mengkoordinasikan dengan
sistem nervous sehingga dapat merespon sensori yang masuk dengan cara melakukan
gerakan. Gangguan pada sistem ini misalnya karena penyakit, atau trauma injuri dapat
mengganggu pemenuhan activity of daily living (Hardywinoto, 2007).
c. Fungsi Kognitif
Tingkat kognitif dapat mempengaruhi kemampuan seseorang dalam melakukan activity
of daily living. Fungsi kognitif menunjukkan proses menerima, mengorganisasikan dan
menginterpretasikan sensor stimulus untuk berpikir dan menyelesaikan masalah. Proses
mental memberikan kontribusi pada fungsi kognitif dapat mengganggu dalam berpikir
logis dan menghambat kemandirian dalam melaksanakan activity of daily living
(Hardywinoto, 2007).
d. Fungsi Psikososial
Fungsi psikososial menunjukan kemampuan seseorang untuk mengingat sesuatu hal yang
lalu dan menampilkan informasi pada suatu cara yang realistik. Proses ini meliputi
interaksi yang kompleks antara perilaku intrapersonal dan interpersonal. Gangguan pada
intrapersonal contohnya akibat gangguan konsep diri atau ketidakstabilan emosi dapat
 mengganggu dalam tanggung jawab keluarga dan pekerjaan. Gangguan interpersonal
seperti masalah komunikasi, gangguan interaksi sosial atau disfungsi dalam penampilan
peran juga dapat mempengaruhi dalam pemenuhan activity of daily living (Hardywinoto,
2007).
e. Tingkat stress
Stress merupakan respon fisik nonspesifik terhadap berbagai macam kebutuhan. Faktor
yang dapat menyebabkan stress (stressor), dapat timbul dari tubuh atau lingkungan atau
dapat mengganggu keseimbangan tubuh. Stressor tersebut dapat berupa fisiologis seperti
injuri atau psikologi seperti kehilangan.
f. Ritme biologi
Ritme atau irama biologi membantu makhluk hidup mengatur lingkungan fisik
disekitarnya dan membantu homeostasis internal (keseimbangan dalam tubuh dan
lingkungan). Salah satu irama biologi yaitu irama sirkardian, berjalan pada siklus 24 jam.
Perbedaaan irama sirkardian membantu pengaturan aktivitas meliputi tidur, temperatur
tubuh, dan hormon. Beberapa faktor yang ikut berperan pada irama sirkardian
diantaranya faktor lingkungan seperti hari terang dan gelap, seperti cuaca yang
mempengaruhi activity of daily living.
g. Status mental
Status mental menunjukkan keadaan intelektual seseorang. Keadaan status mental akan
memberi implikasi pada pemenuhan kebutuhan dasar individu. Seperti yang diungkapkan
oleh Cahya yang dikutip dari Baltes, salah satu yang dapat mempengaruhi
ketidakmandirian individu dalam memenuhi kebutuhannya adalah keterbatasan status
mental. Seperti halnya lansia yang memorinya mulai menurun atau mengalami gangguan,
lansia yang mengalami apraksia tentunya akan mengalami gangguan dalam pemenuhan
kebutuhankebutuhan dasarnya (Hardywinoto, 2007).
h. Pelayanan kesehatan
Pelayanan kesehatan dan sosial kesejahteraan pada segmen lansia yang tidak dapat
dipisahkan satu sama lain. Pelayanan kesehatan yang berbasis masyarakat salah satunya
adalah posyandu lansia. Jenis pelayanan kesehatandalam posyandu salah satunya adalah
pemeliharan Activity of Daily Living. Lansia yang secara aktif melakukan kunjungan ke
 posyandu, kualitas hidupnya akan lebih baik dari pada lansia yang tidak aktif ke
posyandu (Pujiono, 2009).

D. Penilaian Activity Of Daily Living (ADL)

Menurut Maryam (2008) dengan menggunakan indeks kemandirian Katz untuk ADL
yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau bergantung dari klien dalam hal makan,
mandi, toileting, kontinen (BAB/BAK), berpindah ke kamar mandi dan berpakaian. Penilaian
dalam melakukan activity of daily living sebagai berikut:
1. Mandi
Mandiri : bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ektremitas
yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Bergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar
dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri.
2. Berpakaian
Mandiri : mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancing / mengikat pakaian.
Bergantung : tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian.
3. Toileting
Mandiri : masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genitalia
sendiri.
Bergantung : menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan
pispot.
4. Berpindah
Mandiri : berpindah dari tempat tidur, bangkit dari kursi sendiri.
Bergantung : bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan sesuatu atau perpindahan.
5. Kontinen
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
Bergantung : inkontinesia persial atau total yaitu menggunakan kateter dan pispot,
enema dan pembalut/pampers.
6. Makanan
 Mandiri : mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.
Bergantung : bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya,
tidak makan sama sekali, dan makan parenteral atau melalui Naso Gastrointestinal
Tube (NGT).

Adapun penilaian hasil dari pelaksanaan activity of daily living seperti tercantum dalam tabel
berikut.

Tabel 2.2.Indeks Barthel

No. Item yang dinilai Dibantu Mandiri

1. Makan(bila makanan harus dipotong-potong 5 10
dulu=dibantu)
2. transfer dari kursi roda ke tempat tidur dan 5-10 15
kembali (termasuk duduk di bed)
3. Higieni personal (cuci muka, menyisir, bercukur 0 5
jenggot, gosok gigi)
4. Naik & turun kloset/ WC (melepas/memakai 5 10
pakaian, cawik, menyiram WC)
5. Mandi 0 5

6. Berjalan di permukaaan datar 10 15

(atau bila tidak dapat berjalan, dapat mengayuh 0 5
kursi roda sendiri)
7. Naik & turun tangga 5 10

8. Berpakaian(termasuk memakai tali sepatu, 5 10

menutup resleting)
9. Mengontrol anus 5 10
 10. Mengontrol kandung kemih 5 10

Sumber : Sugiarto,2005.

IB tidak mengukur ADL instrumental, komunikasi dan psikososial. Item-item dalam IB

dimaksudkan untuk menunjukkan tingkat pelayanan keperawatan yang dibutuhkan oleh pasien.

IB merupakan skala yang diambil dari catatan medik penderita, pengamatan langsung atau

dicatat sendiri oleh pasien. Dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 10 menit (Sugiarto,2005)
Menurut Yunita (2010) Gangguan penyakit yang dapat mempengaruhi kestabilan
psikologis, kemandirian, dan kemampuan beraktivitas pada lansia, diantaranya:

a. 5 Lima penyakit utama yang sering diderita para lansia, yaitu meliputi : Diabetes, infeksi
saluran pernafasan, kanker, TBC, jantung dan Hipertensi.
b. Kondisi fisik yang menurun seperti, kemampuan pengelihatan, pendengaran, moralitas
dan stabilitas semakin menurun.
c. Gangguan jiwa, pasca stroke.
d. Inkontinensia (tidak bisa menahan untuk buang air).

Adapun berdasarkan pemenuhan 14 Kebutuhan Dasar Manusia menurut Virginia Henderson

pada lansia, diantaranya:

1. Bernapas dengan normal

Pada lansia kemampuan untuk bernafas mengalami penurunan, terutama saat beraktifitas.
Secara fisiologis kemampuan dan jantung sudah tidak seperti dahulu. Karena itu lansia
mengalami pembatasan aktifitas.
2. Makan dan minum yang adequat
Perubahan gizi pada lansia dapat disebabkan perubahan lingkungan maupun kondisi
kesehatan. Faktor lingkungan dapat berupa tidak tahuan untuk memilih makanan yang
bergizi, isolasi sosial terutama karena gangguan panca indera, kemiskinan, hidup seorang
diriterutama pada lansia yang kehilangna pasangan hidup. Sedangkan kondisi kesehatan
berupa penyakit fisik, mental, gangguan tidur, alkoholisme, obat-obatan, dan lain-lain.
3. Kebutuhan eliminasi
BAK
 BAK tanpa disadari merupakan salah satu masalah yang sering didapati oleh lansia. Hal
ini terkadang dapat meyebabkan masalah jika frekuensi BAK ini sering terjadi meski
sebenarnya keadaan tersebut tidak diinginkan oleh lansia. Setelah masalah timbul, hal ini
akan merembet pada kualitas hidup lansia tersebut. Lansia yang mengalami beser, sering
mengurangi kebutuhan minumnya untuk mengurangi keluhan, sehingga dapat
menyebabkan lansia menjadi kekuarangan cairandan berkurangnya kemampuan kandung
kemih. Keluhan beser terkadang diiringi dengan keluarnya kotoran (BAB).
BAB
pada lansia konstipasi merupakan salah satu masalah yang sering terjadi. Yang biasanya
disebabkan oleh kurangnya gerakan fisik, kurang minuman, pemberian obat tertentu, dll.
akibatnya pengosongan isi usus menjadi tertahan,
4. Kebutuhan bergerak dan mempertahankan postur tubuh dengan baik
Gangguan fisik, jiwa dan lingkungan dapat menyebabkan lansia kurang bergerak.
Penyebab terbanyak karena gangguan tulang, sendi dan otot, gangguan saraf dan penyakit
jantung, pembuluh darah.
5. Kebutuhan tidur dan istirahat
Keluhan gangguan tidur yang seing dialami oleh lansia diiantaranya insomnia, tidur yang
tidak berkualitas, dll.
6. Kebutuhan berpakaian
Pada usia lansia kemampuan fisik maupun intelektual mengalami penurunan secara
progresif. Kebutuhan berpakaian pada lansia pun dapat terganggu. Pada lansia yang
mempunyai penyakit stroke, nyeri sendi, dapat mengganggu mobilitas seperti berganti
baju. Intelektual juga dapat mempengaruhi kebutuhan berpakaian pada lansia. Jika lansia
mengalami demensia, kebutuhan berpakaian nya tidak dapat terpenuhi mandiri.
7. Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal
Lansia memiliki kemampuan thermoregulasi yang menurun. Karena itu lansia rentan
terkena hipotermi ataupun hipertermi. Sehingga lansia mampu merasakan perubahan
suhu tubuh jika terjadi perubahan ekstrim.
8. Menjaga tubuh tetap bersih dan melindungi kulit
 Akibat penuaan menyebabkan penurunan banyak fungsi tubuh terutama pada otak, saraf
dan otot yang digunakan untuk berbicara, kulit menjadi lebih rapuh, kering dan mudah
rusak dengan trauma yang minimal.
9. Menghindari bahaya dan cedera
Lansia memiliki keawasan terhadap lingkungan yang rendah, sehingga kemampuan
menghindari bahaya dan cedera nya sangat rendah.
10. Berkomunikasi dengan orang lain untuk mengungkapkan emosi, kebutuhan, ketakutan
atau pendapat
Perubahan status sosial, bertambahnya penyakit dan berkurangnya kemandirian sosial
serta perubahan-perubahan akibat proses menua dapat menyebabkan terhambatnya
komunikasi dan penyaluran emosi sehingga lansia bisa saja menjadi depresi. Lansia yang
tidak mampu berkomunikasi dengan baik akan lebih sering murung dan terkadang hal itu
tidak disadari oleh orang sekitar sebagai salah satu hambatan komunikasi yang dapat
berujung pada depresi. Sehingga lansia ini perlu untuk ditemani dan diajak berbicara
untuk mengungkapkan emosi atau pun pendapatnya.
11. Mempercayai keimanan/ketuhanan
Lansia dikenal sebagai individu yang semakin mendekatkan dirinya kepada Tuhan.
Namun tidak semua lansia mampu melakukan itu. Terkadang terdapat lansia yang tidak
mampu untuk beribadah karena demensia, ataupun hambatan mobilitas. Sehingga lansia
perlu dibantu dalam memenuhi kebutuhan beribadah nya.
12. Kebutuhan akan pekerjaan dan penghargaan
Lansia memiliki keterbatasan dalam berkegiatan, namun dengan keterbatasan itu bukan
berarti lansia tidak mampu berkegiatan. Tidak semua lansia mampu melakukan kegiatan
yang disenangi seperti mencangkul sawah, atau hal berat lainnya.
13. Kebutuhan hiburan atau rekreasi
Lansia memiliki perasaan yang sensitif dan emosional yang lebih tinggi. Sehingga untuk
mengurangi stress yang ada pada lansia kebutuhan hiburan menjadi lebih tinggi.
14. Kebutuhan belajar, menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu dan mendapatkan
fasilitas kesehatan
Gangguan intelektual membuat lansia menjadi lebih lanbat untuk mencerna atau
menerima informasi. Meskipun lansia kurang mampu untuk menangkap informasi baru
lebih cepat namun lansia juga berkebutuhan untuk mengupdate informasi yang ada di
zaman ini.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN GANGGUAN ADL

Proses asuhan keperawatan pada usia lanjut adalah sebagaimana dikemukan oleh Depkes
(1993), yaitu kegiatan yang dimaksudkan untuk memberikan bantuan, bimbingan, pengawasan,
perlindungan dan pertolongan kepada lanjut usia secara individu, seperti di rumah/lingkungan
keluarga, panti werda maupun puskesmas yang diberikan oleh perawat untuk asuhan
keperawatan yang masih dapat dilakukan oleh anggota keluarga atau petugas social yang bukan
tenaga keperawatan, diperlukan latihan sebelumnya atau bimbingan langsung pada waktu tenaga
keperawtan melakukan asuhan keperawatan di rumah atau panti.
1. Pengkajian
Status kesehatan pada lansia dikaji secara komprehensif, akurat dan sistematis. Informasi
yang dikumpulkan selama pengkajian harus dapat dipahami dan didiskusikan dengan
anggota tim, keluarga klien dan pemberi pelayanan interdisipliner.
Pengkajian pada lansia yang ada di keluarga dilakukan dengan melibatkan keluarga
sebagai orang terdekat yang mengetahui masalah kesehatan lansia. Sedangkan pengkajian
pada kelompok lansia di panti ataupun di masyarakat dilakukan dengan melibatkan
penanggung jawab kelompok lansia, kultural, tokoh masyarakat serta petugas kesehatan,
Format pengkajian yang digunakan adalah format pengkajian pada lansia yang
dikembangkan minimal terdiri atas : data dasar (identitas, alamat, usia, pendidikan,
pekerjaan, agama dan suku bangsa); data biopsikososial spiritual; lingkungan; status
fungsional; fasilitas penunjang kesehatan yang ada serta pemeriksaan fisik.
2. Diagnosis Keperawatan
Masalah keperawatan yang dijumpai antara lain ketidakseimbangan nutria : kurang/lebih
dari kebutuhan tubuh; kerusakan sensori persepsi: penglihatan, pendengaran; intoleransi
aktibitas; risiko cedera; cemas; kerusakan mobilitas fisik; deficit perawatan diri;
inkontinensia urin; gangguan pola tidur; isolasi social; perasaan berduka; harga diri
rendah; penguasaan individu tidak efektif.
3. Rencana Keperawatan
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menyusun rencana keperawatan
a. Sesuaikan dengan tujuan spesifik dimana diarahkan pada pemenuhan kebutuhan dasar
b. Libatkan klien dan keluarga dalam perencanaan
c. Kolaborasi dengan profesi kesehatan yang terkait
 d. Tentukan prioritas. Klien mungkin sudah puas dengan kondisinya, bangkitkan
perubahan tetapi jangan dipaksakan, rasa aman dan nyaman adalah yang utama
e. Sediakan waktu yang cukup untuk klilen
f. Dokumentasikan rencana keperawatan yang telah dibuat

Perencanaan
Memelihara Kebersihan Diri
Penyebab kurangnya perawatan diri pada lanjut usia adalah penurunan daya ingat, kurangnya
motivasi, serta kelemahan dan ketidakmampuan fisik. Adapaun upaya yang dilakukan untuk
kebersihan diri antara lain mengingatkan atau membantu lanjut usia untuk melakukan upaya
kebersihan diri, menganjurkan lanjut usia menggunakan sabun lunak yang mengandung minyak
atau berikan skin lotion serta mengingatkan lanjut usia untuk membersihkan lubang telinga, mata
dan gunting kuku.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Anamnesis
a. Identitas klien, sebelum memulai anamnesis pastikan bahwa identitasnya sesuai
dengan catatan medis guna menghindari kesalahan. Perawat hendaknya
memperkenalkan diri, sehingga terbentuk hubungan yang baik dan saling percaya
akan mendasari hubungan terapeutik.
b. Privasi, pastikan anamnesis dilakukan di tempat yang tertutup dan kerahasiaan klien
terjaga.
c. Pendamping. Hadirkan pendamping klien. Pendamping klien juga bisa membantu
memperjelas informasi yang dibutuhkan, terutama klien lansia yang susah diajak
berkomunikasi.
d. Aseptik dan disinfeksi. Sebaiknya perawat mencuci tangan sebelum atau sesudah
memeriksa seorang klien agar tidak terjadi infeksi silang
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan secara sistematis, baik secara inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi. Pemeriksaan fisik dilakukan secara head to toe (kepala ke kaki) dan review of
system (sistem tubuh)
a. Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran :
2) GCS :
3) TTV :
4) BB & TB :
5) Bagaimana postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis (4) Skoliosis
(5) Lordosis
6) Keluhan :
b. Penilaian Tingkat Kesadaran (Kualitatif)
1) Compos mentis (kesadaran penuh)
2) Apatis (acuh tak acuh terhadap keadaan sekitar)
 3) Somnolen (kesadaran lebih rendah, yang ditandai klien tampak mengantuk, selalu
ingin tidur, tidak responsive terhadap rangsangan ringan tetapi masih responsive
terhadap rangsangan kuat)
4) Sopor (tidak memberikan respons ringan maupun sedang, tetapi masih sedikit
respons terhadap rangsangan yang kuat, reflex pupil terhadap cahaya masih
positif)
5) Koma (tidak dapat bereaksi terhadap stimulasi apa pun, reflex pupil terhadap
cahaya tidak ada)
6) Delirium (tingkat kesadaran paling rendah, disorientasi, kacau dan salah persepsi
terhadap rangsangan)
c. Penilaian Kuantitatif
Diukur melalui GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Membuka mata/ eye movement (E)
2) Respon verbal (V)
3) Respon Motorik (M)
d. Indeks Masa Tubuh
1) Berat badan (kg)
2) BMI :
TB (m) x TB (m)
Normal : Pria (20,1-25,0)
Wanita (18,7-23,8)
Klasifikasi Nilai :
Kurang : <18,5
Normal : 18,5 -24,9
Berlebih : 25-29,9
Obesitas : >30
e. Head to toe
1) Kepala
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
 Jika ya, jelaskan :
2) Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : kabur/tidak
Peradangan : ya/tidak
Katarak : ya/tidak
Penggunaan Kacamata : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :..
3) Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :..
4) Mulut, Tenggorokan dan Telinga
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
Telinga
Kebersihan : ya/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ..
Keluhan lain : ya/tidak
 Jika ya, jelaskan :
5) Leher
Pembesaran kelenjar throid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
Keluhan :
6) Dada
Bentuk dada : normal chest/barel chest/pigeon chest
Retraksi : ya/tidak
Suara napas : vesikuler/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus Cordis : ICS..
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ....
7) Abdomen
Bentuk : distended/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekuensi : ..kali/menit
Massa : ya/tidak, regio :
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ..
8) Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : .
9) Ekstremitas
Kekuatan otot (skala 0-5)
Kekuatan otot
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : melawan gravitasi dengan sokongan
3 : melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 : melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 : melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan : .
Tremor : ya/tidak
Edema : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis .
Nyeri persendian : ya/tidak
Paralysisi : ya/tidak
Refleks
Kanan dan atau kiri
Biceps
Triceps
Patelar
Achiles
10) Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/baik
Kelembaban : kering/lembab
Lesi/luka : ya/tidak
Perubahan tekstur : ya/tidak
Gangguan pada kulit : ya/tidak
Jelaskan : ..
3. Pengkajian Status Fungsional
Pengkajian status fungsional ini meliputi pengukuran kemampuan seseorang dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, penentuan kemandirian, mengidentifikasi
kemampuan dan keterbatasan klien serta menciptakan pemilihan intervensi yang tepat.
Lingkup pengkajian meliputi keadekuatan enam fungsi yaitu mandi, berpakaian, toileting,
berpindah, kontinen dan makan yang hasilnya untuk mendeteksi tingkat fungsional klien
(mandiri/ dilakukan sendiri atau tergantung).
a. Indeks Katz
1) Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
2) Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
3) Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu dari fungsi tambahan.
4) Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu dari fungsi
tambahan.
5) Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
dari fungsi tambahan.
6) Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu dari fungsi tambahan.
7) Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
b. Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri
1 Makan 5 10
2 Aktivitas ke toilet 5 10
3 Berpindah dari kursi roda atau 5-10 15
sebaliknya, termasuk duduk di
tempat tidur
4 Kebersihan diri mencuci muka 0 5
menyisir rambut dan menggosok
gigi
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar 10 25
 7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
Total 100
Penilaian :
0-20 : Ketergantungan
21-61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62-90 : Ketergantungan berat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : mandiri

4. Pengkajian posisi dan keseimbangan (Sullivan Indeks Katz)

No Test Koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal menutup
mata
3 Berdiri dengan kaki rapat
4 Berdiri dengan satu kaki
5 Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke
posisi netral
6 Berdiri lateral dan fleksi trunk
7 Berjalan tempatkan tumit salah satu
kaki di depan jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada
lantai
10 Berjalan menyamping
11 Berjalan mundur
12 Berjalan mengikuti lingkaran
 13 Berjalan pada tumir
14 Berjalan dengan ujung kaki
Total
Keterangan :
4 : mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melkaukan aktivitas

Nilai :
42-54 : mampu melakukan aktivitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melkaukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan

5. Pengkajian status kognitif/afektif

Merupakn pemeriksaan status mental sehingga dapat memberikan gambaran perilaku dan
kemampuan mental dan fungsi intelektual. Pengkajian ini meliputi Short Portabel Mental
Status Questioner (SPMSQ), Mini Mental State Exam (MMSE), Incentaris Depresi Beck
(IDB), Skala Depresi Geriatrik Yesavage.
Pengkajian Status Mental Gerontik dengan Short Portabel Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda ?
05 Berapa umur Anda ?
06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap
Interpretasi
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10` : fungsi intelektual kerusakan berat

Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada?
o Negara Indonesia
o Provinsi Jawa Barat
o Kota.
o Desa
o RT
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
 (Untuk disebutkan)
o Remot
o Bantal
o Bolpoint
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari
dan 10.000 kemudian dikurangi 700
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat
o 9300
o 8600
o 7900
o 7200
o 6500
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
o Bantal
o TV
Minta klien untuk mengulang
kata berikut tak ada jika, dan,
atau tetapi. Bila benar, nilai
satu point.
o Pertanyaan benar 2 buah :
tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah:
 Ambil kertas di tangan Anda,
lipat dua dan taruh di lantai
o Ambil kertas di tangan
Anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
o Tutup mata Anda

Perintah pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Total Nilai 30
Skor :
24-30 : normal
17-23 : Probable gangguan kognitif
0-16 : Definitif gangguan kognitif
6. Pengkajian aspek spiritual

7. Pengkajian fungsi sosial

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Penurunan fungsi muskuloskeletal Resiko Cedera

Klien mengatakan harus selalu
memakai alat bantu ketika Kekuatan otot menurun
berjalan
Fungsi otot dalam
DO : mempertahankan/menopang tubuh
Klien berjalan menggunakan tidak optimal
tongkat dan memegang pegangan.
Pengkajian keseimbangan Resiko cedera
menunjukkan bahwa klien dengan
resiko jatuh tinggi
2. DS : Faktor usia Inkontinensia
Klien mengatakan sering urinarius
mengompol karena tidak bisa Gangguan fisik
menahan pipis
Klien mengatakan berkemih di Klien sulit menjangkau toilet
ember yang disimpan di dekat
kasur karena klien membutuhkan Inkontinensia urinarius
waktu yang lama untuk berjalan
ke toilet.

DO :
Klien berkemih berdiri diatas
ember
Klien tidak dapat menahan
keinginan berkemih
Ketika berjalan ke toilet untuk
No Data Etiologi Masalah

berkemih, klien mengompol di

tengah jalan.

3. DS : Gangguan muskuloskeletal Defisit

Klien mengatakan tidak mau ke perawatan diri :
kamar mandi setelah berkemih di Perubahan kemampuan merawat diri berpakaian dan
popok eliminasi
Klien mengatakan tidak pernah Defisit perawatan diri
melakukan genital hygiene ketika
mengganti popok ataupun setelah
berkemih.
Klien mengatakan tidak mau
mengganti baju setelah berkemih

DO :
Klien tidak mampu mengakses
kamar mandi dengan cepat
Ketidakmauan melakukan
hygiene eliminasi yang tepat
Ketidakmauan melepas atribut
pakaian karena tidak mau
merepotkan petugas panti dengan
banyak cucian
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko cedera : jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi muskuloskeletal
2. Inkontinensia urin berhubungan dengan perubahan fisiologis
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan perubahan kemampuan merawat diri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ruangan :
Usia : Nama Mahasiswa :
No.
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx.
1 NOC : NIC : Rasional :
Risk Control 1. Identifikasi kebutuhan dan keamanan 1. Menyesuaikan antara kebutuhan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan keamanan pasein dengan kondisi
7x pertemuan, resiko cedera : jatuh fungsi kognitif pasien dan riwayat fisik dapat memudahkan dalam
dapat teratasi sebagian dengan kriteria penyakit terdahulu pasien menentukan intervensi
hasil : manajemen lingkungan yang
1. Terbebas dari cedera 2. Sediakan lingkungan yang aman, tepat bagi pasien.
2. Mampu mempertahankan posisi nyaman dan bersih untuk pasien 2. Manajemen lingkungan yang
aman membuat linkungan aman,
3. Ajarkan ROM aktif nyaman dan bersih dapat
meminimalisir cedera.
3. ROM dapat meningkatkan fungsi
otot.
2 NOC : NIC : Rasional :
Perawatan diri : Eliminasi (toiletting) 1. Tetapkan interval jadwal eliminasi 1. Interval jadwal dapat membantu
Eliminasi urin dengan rutinitas yang dilakukan setiap pasien untuk berespon tepat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan hari waktu terhadap dorongan
No.
Tujuan & Kriteria Hasil
Dx.
7x pertemuan, inkontinensia urin
teratasi sebagian dengan kriteria hasil
: 3. Anjurkan mengurangi konsumsi
1. Mengidentifikasi keinginan
berkemih
2. Mencapai alat toiletting antara
waktu dorongan berkemih dan
pengeluaran urin
4 NOC :
Self Care Status (Dressing, Toileting,
Hygiene)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
7x pertemuan, defisit perawatan diri
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Mampu mempertahankan
kebersihan pribadi dan
penampilan yang rapi secara
mandiri dengan alat bantu
Intervensi
2. Fasilitasi eliminasi
minuman the, bersoda, kopi dan
cokelat.
4. Ajarkan senam kegel
NIC :
1. Sediakan pakaian pasien pada tempat
yang mudah di jangkau (di samping
tempat tidur)
2. Fasilitasi pasien untuk menyisir
rambut
Rasional
berkemih
2.
3. Jenis minuman tersebut dapat
mengiritasi bladder sehingga
menyebabkan sering berkemih
4. Melakukan senam kegel secara
rutin dapat menguatkan otot dasar
panggul sehingga dapat
mengurangi frekuensi terjadinya
inkontinensia urin
Rasional :
1. Karena pasien mengalami
kelemahan otot dan lambat untuk
mobilisasi, mendekatkan barang
ke tempat yang mudah dijangkau
membantu pasien untuk
melakukan self care
2. Menyisir rambut membuat pasien
terlihat rapi dan terawat. Menyisir
rambut dapat membersihkan
No.
Tujuan & Kriteria Hasil
Dx.
2. Mampu untuk melakukan
aktivitas eliminasi secara
mandiri dengan alat bantu
3. Membersihkan diri setelah
eliminasi
Intervensi
3. Dukung kemandirian dalam
berpakaian, berhias, bantu pasien jika
diperlukan
4. Bantu pasien ke toilet
5. Fasilitasi kebersihan diri dan toilet
setelah selesai eliminasi
6. Pantau integritas kulit pasien
7. Motivasi pasien dan berikan pujian
atas semua usaha
Rasional
kotoran yang ada di kepala.
3. Self care merupakan kebutuhan
dasar manusia.
4. Membantu pasien ke toilet
bertujuan untuk toilet training
sehingga pasien terbiasa dapat
terbiasa ke toilet ketika sudah
tidak ada mahasiswa.
5. Dengan menjaga kebersihan diri
dan toilet setelah eliminasi, dapat
mencegah pertumbuhan kuman
baik di badan dan sekitar toilet.
6. Mencegah terjadinya gangguan
integritas kulit
7. Penghargaan dapat membuat
pasien merasa termotivasi untuk
menjadi lebih baik lagi
 DAFTAR PUSTAKA

Dorothy D., et al. 1997. Disability in Activities of Daily Living Patterns of Change and a
Hierarchy of Disability. American Journal of Public Health Vol 87 No. 3

Hardywinoto, Setiabudhi. 2007. Panduan Gerontologi. Jakarta: Pustaka Utama.

Kholid, Ahmad, S. Kep., Ns. 2003. Kartu Menuju Sehat (KMS) Usia Lanjut. Semarang: Dinas
Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial.

Maryam, R. Siti, dkk. 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta : Salemba
Medika.

Nugroho, Wahjudi. 2008. Keperawatan Gerontik dan Geriatrik. Jakarta: EGC.

Setiati, Siti. 2000. Pedoman Praktis Perawatan Kesehatan untuk Mengasuh Orang Usia Lanjut.
Jakarta: PKUI

Sugiarto, Andi. 2005. Penilaian Keseimbangan Dengan Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari Pada
Lansia Dip Anti Werdha Pelkris Elim Semarang Dengan Menggunakan Berg Balance
Scale Dan Indeks Barthel. Semarang : UNDIP.

Yunita, Nalindra Prima. 2010. Pusat Pelayanan Lanjut Usia di Jember. Tugas Akhir. Surabaya:
Fakultas Teknik Sipil dan Perencanaan Universitas Pembangunan Nasional Veteran.