REVIStA mDICA DE COStA RICA y CENtROAmRICA LXVIII (599) 485-489 2011
ENDOCRINOLOGA
SummARy
Distant metastases of differenti-
ated thyroid cancer are usually
localised in the lung and bone;
less common sites of metastases
are the brain, liver, and skin.
To find it in other sites it is ex-
ceptional. This work shows the
clinical, histologycal and thera-
peutical characteristic of pri-
mary tumour in one case of
non-typical distant metastases
of differentiated thyroid cancer.
Papillar thyroid carcinoma was
displayed in the case, it present-
ed one metastases in right ad-
renal gland. In summary, when
the initial treatment of well-dif-
ferentiated thyroid carcinoma
it is inaccurate, it is possible to
find common and less common
CNCER PAPILAR, mEtStASIS
POCO HABItuAL DEL
CARCINOmA DIFERENCIADO
DE tIROIDES
Jorge Badilla Mora*
Natalia Cambronero Arguedas**
sites metastases. Some variants
of papillary thyroid carcinoma,
like tall cell, have a worse prog-
nosis and they can present me-
tastases in less common sites.
Palabras claves: Cncer papilar. Mets-
tasis. Glndula suprarrenal.
INtRODuCCIN
El carcinoma diferenciado de ti-
roides, tanto en su variedad papi-
lar como folicular, es una de las
neoplasias con mejor pronstico,
con una supervivencia a los cinco
aos que oscila entre el 90-95 %.
Actualmente constituye menos
del 1 % de todos los procesos
cancergenos, con una incidencia
*Especialista en Ciruga general, CCSS
**Residente Ginecologa y Obstetricia, HCG
anual que vara entre 0,5-10 casos
por 100.000 habitantes10-14. Se
suele presentar como un ndulo
tiroideo aunque no es infrecuente
la presencia, adicional o como
nico hallazgo, de adenopatas
cervicales, supraclaviculares y/o
mediastnicas. No obstante, estas
adenopatas, a diferencia de las
que aparecen en otras neoplasias,
no indican la existencia de mets-
tasis a distancia7-13. Las metstasis
a distancia del carcinoma diferen-
ciado de tiroides no son habituales.
Aparecen con una frecuencia del
10 al 15 % del total 6-12 y se han
relacionado con edad avanzada,
sexo masculino y extensin local
del tumor4. Cuando metastatiza lo
hace fundamentalmente en pul-
486 REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA
mn y hueso. Las metstasis ms
habituales son las pulmonares
(65-70%), sobre todo en pacien-
tes jvenes y en la variedad papi-
lar6. Las seas aparecen en su-
jetos de edad ms avanzada, son
ms frecuentes en la variedad
folicular y tienen peor pronstico
6-10-12-13-14
. Otras localizaciones de
metstasis ms infrecuentes (2-
7%) son cerebro, hgado y
piel3-6-12. El hallazgo de metstasis
en otros lugares suele ser un
hecho excepcional, generalmente
relacionado con tratamientos in-
correctos, retrasos diagnsticos
y/o variedades histolgicas agre-
sivas del tumor. Presentamos el
caso clnico de un paciente con un
cncer papilar de tiroides dife-
renciado (papilar) que presento
Figura 1
Figura 2
metstasis a glndula suprarrenal con infiltracin por cncer papilar DI
derecha que se intervino quirr- de tiroides. En el servicio de ciru-
gicamente en dos ocasiones por ga general del Hospital Mxico El ca
parte del servicio de ciruga gene- se le realiz una tiroidectoma to- ro, p
ral en el Hospital Mxico. tal bilateral ms una diseccin ra- neop
dical de cuello bilateral. El reporte siste
CASO CLNICO histolgico fue de un cncer pa- parec
pilar de tiroides pT3 N1b. Durante form
Paciente masculino 52 aos, co- el seguimiento postoperatorio a papil
nocido diabtico e hipertenso. Sin mediano plazo se encontraron cifras nio
otros antecedentes quirrgicos o presentes de tiroglobulina (58.5 ms
heredo familiares de importancia. ng/ml), por lo que se solicitaron bres,
Con historia de 18 meses de evo- un US, un TAC de abdomen y relac
lucin de sensacin de masa en un gama con I 131, los cuales recep
su hemicuello derecho, sin otros documentaron la presencia de una epite
datos de importancia clnica. Se masa de aproximadamente 11cm todo
realiz un ultrasonido de cuello de dimetro, predominantemente 25 a
que document mltiples adeno- qustica a nivel de la glndula luci
patas de aspecto infiltrativo en suprarrenal derecha, sin evidenciar es m
ambas cadenas ganglionares, y otras lesiones. Figura 1, 2 y 3. de 40
un BAAF que report ganglios ni es
parec
nsti
pron
linf
va p
sos i
los 4
tumo
local
tiroid
3-12
.
Figura 3
de ti
mero
En el servicio de ciruga general del basa
Hospital Mxico se le realiz una y su
supradrenalectoma total derecha con
laparoscpica. Y la biopsia report glion
una metstasis de cncer papilar supre
de tiroides a nivel de glndula rrect
suprarrenal derecha somb

pilar DISCuSIN
ciru-
xico El carcinoma de la tiroides es ra-
a to- ro, pero en cambio constituye la
n ra- neoplasia maligna ms comn del
porte sistema endocrino. La mayora a-
r pa- parece en adultos, aunque algunas
rante formas, sobre todo los carcinomas
io a papilares, pueden encontrarse en
ifras nios. 3-12. Afecta a las mujeres
(58.5 ms comnmente que a los hom-
aron bres, lo que probablemente est
en y relacionado con la expresin de
uales receptores de estrgenos en el
e una epitelio tiroideo neoplsico. Casi
11cm todos se detectan en pacientes de
mente 25 a 65 aos de edad, pero la evo-
ndula lucin del carcinoma diferenciado
nciar es ms favorable en los menores
. de 40, sin extensin extracapsular
ni estructuras invadidas. La edad
parece ser el nico factor de pro-
nstico ms importante. El valor
pronstico del estado ganglionar
linftico deviene un asunto toda-
va polmico. Los factores adver-
sos incluyen: edad por encima de
los 45 aos, histologa folicular;
tumor primario mayor de 4 cm,
localizacin externa en la glndula
tiroides y metstasis a distancia.
3-12
. El tratamiento del carcinoma
de tiroides ha sido objeto de nu-
merosas publicaciones 1-4-14. Se
al del basa en tres pilares fundamentales
una y sucesivos: tiroidectoma total
echa con revisin de las cadenas gan-
port glionares, radioyodo y tratamiento
pilar supresor con l-tiroxina. La no co-
ndula rrecta secuencia teraputica en-
sombrece o empeora el prons-
bADIllA, CAMbRONERO: CNCER pApIlAR, METSTASIS pOCO...
tico del carcinoma de tiroides y
favorece la aparicin de metsta-
sis en localizaciones tpicas y
atpicas. No obstante, en los raros
casos de variedades histolgicas
especialmente agresivas, an a-
plicando correctamente el trata-
miento, pueden evolucionar des-
favorablemente. El tratamiento
quirrgico sigue siendo discutido.
La prctica ms utilizada es la
tiroidectoma total en todos aque-
llos casos de tumores de tamao
superior a 1 cm 1-17. Existe un
gran nmero de estudios que de-
muestran la relacin entre la ex-
tensin de la ciruga y el prons-
tico de la enfermedad 2. Hay y
cols., demostraron un incremento
en la recurrencia a los 20 aos de
seguimiento segn se efectuase ti-
roidectoma total o unilateral (5%
versus 20 % respectivamente) 6.
La ciruga debe incluir revisin
de las cadenas ganglionares y ex-
tirpacin de aquellas macrosc-
picamente afectas 8-9-11-13. En el
caso de la variedad papilar, dado
que hasta 2/3 de los casos tienen
ganglios afectados al diagnstico
y que en ms del 80% son del
compartimento central, an sin
afectacin macroscpica, se va-
ciar dicho compartimento y se
revisar el resto 8-9-11-13. En la
variedad folicular el 35% tienen
ganglios afectados al diagnstico,
por lo que se aconseja vaciamiento
ganglionar si son palpables en el
acto quirrgico o el diagnstico
es cierto antes o durante la inter-
487
vencin 8-9-11-13.
Entre los 7-14 das tras la ciruga
se realizar un rastreo corporal
total con I131. La dosis para el
rastreo diagnstico es variable,
siendo la pauta ms frecuentemen-
te empleada de 3 a 5 mCi. Esta
tcnica tiene una sensibilidad del
60-80 % y una alta especificidad
que oscila entre el 98 y el 100 %
9
. Entre cuatro y siete semanas
tras la ciruga y despus de haber
confirmado una TSH por encima
de 30 mUI/L, se administrar una
dosis ablativa de 50-150 mCi de
I131 para eliminar posibles restos
cervicales10-18. Finalmente, el tra-
tamiento con l-tiroxina tiene como
objetivo mantener una TSH su-
primida dado el carcter trfico
de esta sobre las clulas tiroideas.
Ello supone una dosis aproxima-
da de 2,2 a 2,8 g/kg/da 18. El
seguimiento del carcinoma de
tiroides debe incluir adems del
control clnico la determinacin
de tiroglobulina, anticuerpos anti-
tiroglobulina y TSH. La tiro-
globulina es una glicoprotena
producida nicamente por las
clulas foliculares tiroideas, ya
sean normales o neoplsicas. Su
aumento en el seguimiento de un
enfermo diagnosticado y tratado
de carcinoma diferenciado de ti-
roides indica la presencia de
tejido tiroideo, aun cuando el
rastreo corporal total con I131
a dosis diagnsticas sea negati-
vo. El hallazgo de rastreos nega-
tivos coincidiendo con cifras rei-
488 REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA
teradamente elevadas de tiro-
globulina y una vez descartado
falso positivo por presencia de
anticuerpos antitiroglobulina,
obliga a administrar una dosis
teraputica de I131, realizando
con posterioridad nuevo rastreo
corporal total que con frecuencia
s que objetivar metstasis dada
la mayor actividad de radioyodo
administrada. No obstante, existen
autores que estn abogando lti-
mamente por la realizacin de
gammagrafa con 99mTc-MIBI
como alternativa en estos casos,
pues se han observado captaciones
positivas que no lo eran con el
rastreo habitual con radioyodo. El
tratamiento con radioterapia esta-
ra indicado en casos de extensin
metastsica, aunque no existen da-
tos que demuestren mejora en la
supervivencia. La quimioterapia,
basada en antraciclinas y cispla-
tino, tiene escasa utilidad y se
reserva para tumores diseminados
o aquellos que no responden a
otros tratamientos11-13-17-18. Sin
embargo, la existencia de una
variedad especialmente agresiva
del carcinoma papilar de tiroides
condicion su peor evolucin.
El carcinoma papilar de tiroides
puede clasificarse en diferentes
variedades histolgicas entre las
que se incluyen la encapsulada,
folicular, de clulas altas, de c-
lulas columnares, de clulas cla-
ras y esclerosante difuso. Entre
las variantes ms agresivas se en-
cuentran la de clulas altas, c-
lulas columnares y esclerosante
difusa11-13-17-18. En conclusin, la
existencia de metstasis de car-
cinoma diferenciado de tiroides
en localizaciones atpicas (que
excluyen pulmn, hueso, sistema
nervioso central, hgado y piel)
es un hecho excepcional. Sin em-
bargo, ante un carcinoma diferen-
ciado de tiroides cuyo tratamiento
inicial no haya sido el correcto, es
posible encontrar metstasis en
los lugares habituales y tambin
en otros ms infrecuentes. Del
mismo modo, determinadas va-
riedades del carcinoma papilar
de tiroides como es la de clu-
las altas, presentan un compor-
tamiento especialmente agresi-
vo y pueden metastatizar en lu-
gares poco habituales.
RESumEN
El carcinoma diferenciado de ti-
roides metastatiza fundamental-
mente en pulmn y hueso, y con
menos frecuencia en cerebro, h-
gado y piel. Se describe las
caractersticas clnicas, teraputi-
cas e histolgicas del tumor pri-
mario en un caso de metstasis
de carcinoma diferenciado de ti-
roides en lugares poco habituales.
El caso se trata de un carcinoma
papilar, que present una mets-
tasis en glndula suprarrenal de-
recha. En conclusin, ante un car-
cinoma diferenciado de tiroides,
es posible encontrar metstasis en
los lugares habituales y tambin
en otros ms infrecuentes. Deter- c
A
minadas variedades del carcinoma 10. M
papilar de tiroides como es la de w
clulas altas, presentan un com- li
C
portamiento especialmente agre- 11. P
sivo y pueden metastatizar en Y
lugares poco habituales. in
fo
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