HISTORIA CLNICA

Hospital:
Servicio:
N de cama:

I.ANAMNESIS

A. FILIACIN:

Nombre :
Edad :
Sexo :
Raza :
Religin :
Fecha de nacimiento :
Estado civil :
Grado de instruccin :
Ocupacin :
Lugar de procedencia :
Direccin :
Tipo de HC :
FECHA DE INGRESO :
FECHA DE HOSPITALIZACION :
FECHA DE REALIZACIN HC :

B. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta:
Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio:
Curso de la enfermedad:
Relato de la enfermedad:

Funciones biolgica:

a) Hambre :
b) Sed :
c) Orina :
d) Deposiciones :
e) Sueo :
C. ANTECEDENTES PERSONALES:

1. PERSONALES GENERALES:

- Vivienda :
- Alimentacin :
- Vestimenta :
- Crianza de animales :
- Higiene :
- Hbitos nocivos:
o Tabaco :
o Alcohol :
o Aji :
o Caf :
o Te :
o Cocina a lea:

2. PERSONALES FISIOLGICOS

- Natales :
- Post-natales :

3. PATOLGICOS:

- Enfermedades :
- Intervenciones QX :
- Hospitalizacin :
- Transfusiones :
- Tipo de Sangre :
- Alergias :
- Automedicacin :

4. OBSTETRICOS:

- Formula obsttrica :G P
- Menarqua :
- Rgimen catamenial :
- Dismenorrea :
- FUM :
- Inicio de vida sexual :
- N de parejas sexuales :
- Mtodos anticonceptivos :
- Dispareunia :
- Abortos :
- N de cesreas :
 - Semanas gestacionales de ultimo embarazo:
- Fecha termino de ultimo embarazo:

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos:

II. EXAMEN FSICO:

A. EXAMEN FSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:

SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca :
Frecuencia respiratoria :
Presin arterial :
SatoO2 :
FIO2 :
T :

2. PIEL Y FANERAS:
Piel:
Uas:
Escleras:
Cabello:

3. SISTEMA LINFTICO:
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Articulaciones:
Msculos:

6. EXTREMIDADES:
Miembros superiores:
Miembros inferiores:

EXAMEN FSICO REGIONAL:

1. CABEZA:
Cara:
 Cejas:
Ojos:
Prpados:
Orejas:
Nariz:
Boca:
Orofaringe:

2. CUELLO:

3. TRAX:
INSPECCIN:
PALPACIN:
PERCUSIN:
AUSCULTACIN:

4. MAMA:
INSPECCIN:
PALPACIN:

5. REGION PRECORDIAL:
INSPECCION:
PALPACIN:
PERCUSION:
AUSCULTACION:

6. ABDOMEN:
INSPECCIN:
PALPACIN:
PERCUSIN:
AUSCULTACIN:

7. APARATO GNITO-URINARIO:
GENITALES EXTERNOS:
ESPECULOSCOPIA:
TACTO BIMANUAL:
PRU ( ), PPL ( ).

8. SISTEMA NERVIOSO:

Signo menngeo:
Pares craneales:

a) III, IV, VI:

b) V:
c) VII:
d) VIII:
e) IX:
f) X:
g) XI:
 h) XII:

9. Signos y sntomas:

Sntomas Signos

10. Diagnostico sindrmico:

11. Diagnostico etiolgico:

12. Diagnostico presuntivo: