FORM PENGUMPULAN DATA MUTU

TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : . BULAN : .. TAHUN :

INDIKATOR : PELAYANAN RAWAT INAP

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Jumlah Form pengkajian awal

Pengkajian Awal Dokter di ruang

dokter pasien baru yang diisi

Angka Ketidaklengkapan

tidak lengkap dan tidak benar

rawat inap ( IAK 1 )

sesuai dengan kewenangannya

dalam waktu > 24 jam

1 Jumlah seluruh form pengkajian

awal dokter pasien baru rawat
inap yang baru datang dari IGD
atau poliklinik yang dilakukan
pengkajian awal oleh DPJP

Persentase ( % )

P
)dan( KTD/PMKP 7 EP 4) ****

kejadian kesalahan pemberian S

obat (Salah pasien) M
T
P
kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah obat) M
T
P
kejadian kesalahan pemberian
 (IAK 6 )dan( K
kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dosis) M
T
P
Angka kejadian kesalahan penyiapan obat di rawat inap dan IGD

kejadian kesalahan pemberian S

obat (Salah waktu) M
T
2 P
kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah cara/rute) M
T
P
kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dokumentasi jenis
obat) M
T
P
kejadian kesalahan pemberian S
obat (Tidak ada dokumentasi
reaksi alerginya) M
T
P
seluruh pasien yang diberikan S
obat di rawat inap M
T
Persentase ( % )

P
n pneumonia pada

quired Pneumonia

Jumlah pasien yang terinfeksi S

pneumonia
M
rawat inap

)(IAK 10 )

T
3
 Angka kejadian pneumo
pasien yang rawat ina
( Hospital Acquired Pn
/HAP )(IAK 10
3 P

S
Jumlah hari rawat
M

T
Persentase ( % )

P
pasien yang dilakukan tindakan
pemasangan kateter intravena
Angka kejadian phlebitis pada

S
Jumlah kasus phlebitis
M
T
(IAK 10 )

4 P
Seluruh pasien yang terpasang S
kateter intravena M
T
Persentase ( % )

P
Angka Kejadian Infeksi Saluran
Kencing ( ISK ) (IAK 10 )

Jumlah kasus Infeksi Salurah S

Kemih ( ISK ) M
T
5 P
Jumlah hari pemakaian kateter S
urin menetap M
T
Persentase ( % )
 P

Angka Kejadian Infeksi Daerah

Operasi ( IDO ) (IAK 10 )
Jumlah kasus Infeksi Daerah S
Operasi ( IDO ) M
T
6 P
S
Jumlah kasus Operasi
M
T
Persentase ( % )
Ventilator Associated Pneumonia

P
Jumlah kasus Infeksi Ventilator S
Angka Kejadian Infeksi

Associated Pneumonia ( VAP ) M

( VAP )(IAK 10 )

T
7 P
Jumlah lama hari pemakaian ETT S
atau terpasang Ventilator M
T
Persentase ( % )

P
sien yang terpasang kateter
ngka kejadian infeksi aliran
arah primer ( IADP ) pada

Jumlah kasus infeksi aliran darah S

vena sentral (IAK 10 )

primer M
T
8 P
Jumlah hari pemakaian kateter S
vena sentral M
 Jumlah hari pemakaian kateter

Angka keja

vena se
darah pri
pasien yan
vena sentral

T
Persentase ( % )

benda tajam
P
Kejadian

tertusuk

(IAM 3 )
petugas

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

9
benda tajam M
T
pasien ( SKP

P
pada gelang
kesalahan

Jumlah pasien rawat inap yang

Kejadian

identitas

identifikasi pada gelang S

1)

10
pasiennya tidak memenuhi M
ketentuan
T
back process( SKP
verifikasi the read
Kejadian ketidak

P
lengkapan

Jumlah dokumen yang sudah S

11
2)

direadback yang tidak lengkap

M
T

P
( SKP 6 )
Angka Kejadian pasien jatuh

Jumlah kejadian pasien jatuh di S

rawat inap M
T
selama rawat inap

12 P
S
Jumlah pasien rawat inap
M
T
 selama r
Angka
Persentase ( % )

P
pasien yang mengalami S
( KTD/PMKP 7 (EP 2)

kejadian reaksi transfusi

Kejadian Reaksi Transfusi

M
T
13 P
seluruh pasien yang mendapat S
transfusi
M
T
Persentase ( % )
efek samping obat ( KTD/
Kejadian serius akibat

Jumlah kejadian yang diakibatkan

PMKP 7 EP 3 ) *****

P
oleh respon atau reaksi obat
yang merugikan/membahayakan S
dan tidak dikehendaki, terjadi
14
pada dosis lazim/normal untuk
profilaksis, diagnosis, terapi atau
untuk memodifikasi fungsi M
fisiologis
T
 ( KTD/ PMKP 7 EP 4)
dispensing obat oleh
P
Kesalahan

***** Jumlah kesalahan dispensing S

15
Farmasi

obat oleh Farmasi

M

Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban,
M : Malam

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengu

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %


TOTAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
an,

Petugas Pengumpul Data

 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : . BULAN : .. TAHUN :

Unit : PELAYANAN LABORATORIUM

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
laboratorium rutin untuk rawat jalan ( IAK

P
Angka keterlambatan penyerahan hasil

Jumlah pasien rawat jalan yang

dilayani untuk pemeriksaan S
laboratorium rutin dan
penyerahan hasilnya > 140
M
Menit
T
2)

1 P
Jumlah seluruh pasien rawat S
jalan yang dilayani untuk
pemeriksaan Laboratorium rutin.
M

T
Persentase ( % )
benda tajam

P
Kejadian

tertusuk

(IAM 3 )
petugas

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

2
benda tajam M
T
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Caruban
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengu
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %


23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
ban
Petugas Pengumpul Data
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : . BULAN : .. TAHUN :

Unit : PELAYANAN RADIOLOGI

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Angka keterlambatan penyerahan hasil

P
pemeriksaan foto Thorax di rawat jalan

Jumlah pasien rawat jalan

dengan pemeriksaan radiologi S
( Thorax Foto ) dan penyerahan
hasilnya lebih dari > 180 menit M
( IAK 3 )

T
1
P
Jumlah seluruh pasien rawat S
jalan dengan pemeriksaan
radiologi ( Thorax Foto ).
M

T
Persentase ( % )
benda tajam

P
Kejadian

tertusuk

(IAM 3 )
petugas

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

2
benda tajam M
T
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban,
M : Malam

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengu

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %


23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
an,

Petugas Pengumpul Data

 TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

anesthesia pasien dengan

Kejadian de-saturasi O2

( KTD /PMKP 7 EP 6 )
general anesthesia P
pada saat durante

**** Jumlah kejadian de-saturasi O2 S

4 pada saat durante Anesthesi
pasien dengan general anesthesia
M

P
benda tajam
Kejadian

tertusuk

(IAM 3 )
petugas

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

5
benda tajam M

Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban,
M : Malam

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Peng

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

ban,

Petugas Pengumpul Data

 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : . BULAN : .. TAHUN :

Unit : INSTALASI REKAM MEDIS

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
(

P
pengisian Rekam Medis 2 x

Jumlah rekam medis yang diisi

Angka ketidaklengkapan

24 jam setelah selesai

tidak lengkap dalam waktu lebih S

pelayanan di rawat inap

dari 2 x 24 jam setelah M

dinyatakan keluar rumah sakit
T
IAK 9 )

1 P
Jumlah seluruh rekam medis S
pasien yang dinyatakan keluar
Rumah Sakit M
T
Persentase ( % )

Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Caruban
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengu
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %


23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

ban
Petugas Pengumpul Data
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : . BULAN : .. TAHUN :

Unit : INSTALASI FARMASI

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Ganda di rawat jalan ( IAK 5 )
Angka Pemberian Antibiotik

Jumlah pasien yang mendapatkan

terapi antibiotik ganda di rawat P
jalan

Jumlah seluruh pasien yang P

mendapatkan terapi antibiotic

Persentase ( % )
pada ruangan rawat inap ( IAM
emergensi di kotak emergensi

Jumlah kotak emergensi di ruang

Angka kekosongan Obat

rawat inap yang terisi secara P

tidak lengkap dan tidak benar
1)

Seluruh kotak emergensi di ruang P

rawat inap
 emerg
pada r
An
Persentase ( % )

high alert pada obat high alert

di unit kerja (ruang instalasi
Kejadian tidak adanya label

farmasi, perawatan intensif,

kamar operasi, IGD dan VK)
( SKP 3 )

Jumlah kejadian tidak adanya P

3
label obat high alert

Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam Caruban,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengu

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %


23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
an,

Petugas Pengumpul Data

 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN

Unit : SUB BAG PERENCANAAN

BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ketepatan waktu pengumpulan laporan

Jumlah laporan bulanan yang
kegiatan rumah sakit ( RL.5.1, RL 5.2, RL
terkirim pada tanggal 10 bulan
5.3, RL.5.4 ) ke Dinas Kesehatan
berikutnya
Kabupaten Madiun dan Dirjen Pelayanan
Kesehatan Ketepatan waktu pengumpulan
1
laporan kegiatan rumah sakit ( RL.5.1, RL
5.2, RL 5.3, RL.5.4 ) ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Madiun dan Dirjen Pelayanan laporan bulanan yang harus terkirim
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI pada tanggal 10 bulan berikutnya
( IAM 1 )

Mengetahui Kepala Sub Bagian/Validator Petugas Pengumpul Data

Rumus Persentase/Formula =
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : . BULAN : .. TAHUN :

Unit : INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
menanggapi kerusakan alat

laporan kerusakan alat yang P

Kecepatan waktu

ditanggapi kurang atau sama

dengan 15 menit
( IAM 3 )

T
1

P
seluruh laporan kerusakan alat

Caruban
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengu
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %


23 24 25 26 27 28 29 30 31

ban
Petugas Pengumpul Data
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : . BULAN : .. TAHUN :

Unit : INSTALASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Angka tenaga terlatih di unit

tenaga yang sudah dilatih

khusus ( IAM 4 )

diunit khusus

1
seluruh tenaga yang ada di
ruang tersebut.

Persentase ( % )

Caruban
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengu
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %


23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

ban
Petugas Pengumpul Data
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN

Unit : BIDANG KEUANGAN

BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7

pendapatan
fungsional dalam
satu bulan ( Rp )
Cost Recovery
1 Rumah Sakit
( IAM 8 )
pembelanjaan
operasional dalam
satu bulan ( Rp )

Mengetahui Kepala Bidang/Validator

Rumus Persentase/Formula =
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
8 9 10 11 12

Petugas Pengumpul Data

 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN

Unit : INSTALASI SANITASI

BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

BOD (Biological Oxygen Demand)

30 mg/liter

COD (Chemical Oxygen Demand)

Baku Mutu Limbah Cair ( IAM 80 mg/liter
1
9)
TSS (Total Suspended Solid) 30
mg/liter

PH : 6-9

Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengumpul Data

 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : . BULAN : .. TAHUN :

Unit : PELAYANAN DARAH

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Angka Kekosongan kebutuhan darah bagi

P
setiap pelayanan transfusi ( IAK 8 )

Jumlah pemintaan kebutuhan S

darah yang tidak dapat dipenuhi
M

T
1 P

S
Jumlah seluruh permintaan darah
M

T
Persentase ( % )

Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Caruban
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengu
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %


23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

ban
Petugas Pengumpul Data
 (IAK 6 )dan( KTD/PMKP
P
kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dosis) M
T
P
kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah waktu) M
Angka kejadian kesalahan pemberian obat di rawat inap

T
3 P
kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah cara/rute) M
T
P
kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dokumentasi jenis
obat) M
T
P
kejadian kesalahan pemberian S
obat (Tidak ada dokumentasi
reaksi alerginya) M
T
P
seluruh pasien yang diberikan S
obat di rawat inap M
T
Persentase ( % )
benda tajam

P
Kejadian

tertusuk

(IAM 3 )
petugas

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

4
benda tajam M
 Jumlah kejadian petugas tertusuk

Kejad

benda t
4

(IAM
tertu
petu
benda tajam

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengu

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %

**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Petugas Pengumpul Data
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengu
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %

**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Petugas Pengumpul Data
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : . BULAN : .. TAHUN :

INDIKATOR : PELAYANAN RAWAT JALAN

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
waktu pelayanan rawat
Angka Keterlambatan

Jumlah pasien rawat jalan yang

waktu pelayanannya terlambat
( > 60 menit )
jalan

1
Jumlah seluruh pasien rawat
jalan

Persentase ( % )

P
Angka Kejadian Infeksi Daerah
Operasi ( IDO ) (IAK 10 )

Jumlah kasus Infeksi Daerah S

Operasi ( IDO ) M
T
2 P
S
Jumlah kasus Operasi
M
T
Persentase ( % )
 benda tajam
P
Kejadian

tertusuk

(IAM 3 )
petugas Jumlah kejadian petugas tertusuk S
3
benda tajam M
T

Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban,
M : Malam

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengu

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %


TOTAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
an,

Petugas Pengumpul Data

 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : . BULAN : .. TAHUN :

INDIKATOR : PELAYANAN PERSALINAN

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Angka kematian ibu bersalin karena perdarahan

kematian ibu S
bersalin karena
perdarahan
M

T
1
P

ibu persalinan S
karena
perdarahan M

Persentase ( % )
 Angka kematian ibu bersalin karena
P
kematian ibu
S
bersalin karena
sepsis M
Sepsis

T
2
P

ibu bersalin S
karena sepsis
M

Persentase ( % )
 P
kematian ibu
Angka kematian ibu bersalin karena

bersalin karena S
preeklamsi dan
preeklamsi dan eklamsi

eklamsi M

P
3
ibu bersalin
karena S
preeklamsi dan
eklamsi M

Persentase ( % )

persalinan
S
Angka Persalinan dengan SC

dengan seksio
cesaria
M

4 P

seluruh S
persalinan
 Angka Persalina
4

seluruh
persalinan
M

Persentase ( % )

Keterangan

**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

P : Pagi Mengetahui Kepala Ruang/Validator
S : Siang
M : Malam

Rumus Persentase/Formula =

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X


TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Caruban,

Petugas Pengumpul Data

 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016

RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : . BULAN : .. TAHUN :

INDIKATOR : PELAYANAN PERSALINAN

TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Angka kematian ibu bersalin karena perdarahan

kematian ibu S
bersalin karena
perdarahan
M

T
1
P

ibu bersalin S
karena
perdarahan M

Persentase ( % )
 Angka kematian ibu bersalin karena
P
kematian ibu
S
bersalin karena
sepsis M
Sepsis

T
2
P

ibu bersalin S
karena sepsis
M

Persentase ( % )
 P
kematian ibu
Angka kematian ibu bersalin karena

bersalin karena S
preeklamsi dan
preeklamsi dan eklamsi

eklamsi M

P
3
ibu bersalin
karena S
preeklamsi dan
eklamsi M

Persentase ( % )

persalinan
S
Angka Persalinan dengan SC

dengan seksio
cesaria
M

4 P

seluruh S
persalinan
 Angka Persalina
4

seluruh
persalinan
M

Persentase ( % )

Keterangan

**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

P : Pagi Mengetahui Kepala Ruang/Validator
S : Siang
M : Malam

Rumus Persentase/Formula =

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X


TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Caruban,

Petugas Pengumpul Data