Evaluacin mdica del candidato a misionero
Helmut Perez Carrasco
Jr Picaflor 619
Urb Horizonte de Zarate
San Juan de Lurigancho
Lima 36
Peru
Nombre legal completo (de pila) (segundo nombre) (apellido)
Rolando Pierluigi Arellano Gonzales
Instrucciones para el mdico que evale al candidato a misionero
Los misioneros de La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das
presten servicio en diversos entornos y culturas alrededor del mundo. Por lo
general, deben dedicarse a actividades misionales durante muchas horas al
da, lo cual incluye caminar varios kilmetros diariamente, durante seis das a
la semana. Los rigores de una misin suelen agravar los problemas mdicos
preexistentes. Siga las siguientes pautas al examinar al candidato a misionero:
1. Un doctor en medicina o un mdico ostepata debe firmar el formulario
Evaluacin mdica del candidato a misionero. Si el reconocimiento lo lleva
a cabo un asociado de mdico o un enfermero facultativo (con potestad
para prescribir tratamiento), el mdico supervisor debe verificar los
resultados y revisar el formulario y firmarlo. No se aceptar ningn
reconocimiento realizado por otro tipo de profesional.
2. Realice un reconocimiento exhaustivo para cerciorarse de que el misionero
reciba la asignacin que le permita desempearse exitosamente. Es de
lamentar que un misionero tenga que volver a casa sin concluir su misin
por problemas que pudieron haberse evitado o controlado antes de salir.
3. Corrija o controle cualquier problema (como verrugas plantares, pie plano,
cefalea crnica o hernias inguinales) antes de que el candidato a misionero
parta hacia su misin. Explquele al candidato cules problemas no
necesitan tratamiento quirrgico inmediato, en caso de que un mdico de la
misin insista en corregirlos, como una desviacin del tabique nasal,
varicocele, un quiste pilonidal, etc.
(sufijo) Nmero de cdula Fecha de nacimiento Sexo
0060003633473 (Edad) Masculino
05 ene 1999 (18)
4. Controle las enfermedades crnicas como el asma, la diabetes, los
trastornos convulsivos, los trastornos emocionales, el colon irritable, la
endometriosis, etc. Proporcione informacin detallada al candidato sobre
estos problemas y explquele las medidas de cuidado personal que se
necesiten segn las circunstancias. Asimismo, haga hincapi en la
importancia de seguir tomando cualquier medicamento prescrito.
5. No firme el formulario Evaluacin mdica del candidato a misionero sin
haber revisado con l el formulario Historial mdico personal. Aporte sus
comentarios sobre cada una de las anomalas que l haya sealado.
6. Cuando se mencione alguna enfermedad, un traumatismo, una operacin o
una hospitalizacin importante, o un tratamiento prolongado, solicite un
resumen de la historia clnica correspondiente al facultativo que haya
tratado al paciente cuando sea posible. Dicho resumen debe adjuntarse a la
recomendacin del candidato.
7. Haga las consultas que sean necesarias a fin de determinar la capacidad
del candidato para desempearse en el campo misional, as como para
determinar su estado fsico y emocional actual, si fuere necesario.
8. Completar todas las pruebas especficas de laboratorio, incluyendo pruebas
de tuberculosis (artculo # 22) como se indica en la Evaluacin mdica del
candidato a misionero.
9. Marque la casilla correspondiente para indicar la capacidad general del
candidato para desempearse en el campo misional en el "Evaluacin de la
capacidad funcional y de la necesidad de medicamentos o atencin
mdica".
Evaluacin mdica del candidato a misionero
Nombre legal completo (de pila) (segundo nombre) (apellido) (sufijo) Nmero de cdula Fecha de nacimiento Sexo
Rolando Pierluigi Arellano Gonzales 0060003633473 (Edad) Masculino
05 ene 1999 (18)
Para el mdico: Al llenar este formulario, tenga la bondad de completarlo a mquina o a mano, con letra de imprenta, de manera
legible y con tinta negra. Adjunte informacin adicional, si fuera necesario. Cuando haya completado el formulario, envelo por
correo directamente al obispo junto con una copia del formulario Historial mdico personal del candidato a misionero; para ello,
utilice el sobre que el candidato le ha facilitado. Se agradecer enormemente que evale y complete de manera concienzuda todos
los formularios, la informacin adicional y las recomendaciones requeridos. En los lugares en donde el correo no sea fiable,
entregue los formularios en un sobre cerrado al candidato a misionero.
Estatura (en pulgadas o en Peso (en libras o en Agudeza visual (con lentes correctivos, si es
Tensin Arterial Pulso
centmetros) kilogramos) necesario)
pulgadas cm Libras Kg. / OI OD
1. Estado general Atencin: Si el resultado de un examen es anormal, haga referencia al nmero
Normal Anormal correspondiente, proporcione detalles del examen repetido o adicional y describa
el tratamiento u otras consultas segn fuera necesario.
2. Piel
Normal Anormal
3. Ojos
Normal Anormal
4. Odos/equilibrio (audiograma si fuera necesario)
Normal Anormal
5. Nariz, faringe, cuello y glndula tiroides
Normal Anormal
6. Trax y pulmones
Normal Anormal
7. Corazn y vasos sanguneos (soplos)
Normal Anormal
8. Abdomen (tumores, hgado y bazo)
Normal Anormal
9.1. rganos genitales, varicocele, hernia y zona pilonidal
Normal Anormal
10. Espalda (historial de dolor, discapacidad, tratamiento recibido y evale tambin
presencia de quiste pilonidal)
Normal Anormal
11. Extremidades superiores
Normal Anormal
12. Extremidades inferiores
Normal Anormal
13. Sistema nervioso
Normal Anormal
14. Slo para mujeres: exmenes de seno y plvico si est indicado
Normal Anormal No indicado
Evaluacin mdica del candidato a misionero
Nombre legal completo (de pila) (segundo nombre) (apellido) (sufijo) Nmero de cdula Fecha de nacimiento Sexo
Rolando Pierluigi Arellano Gonzales 0060003633473 (Edad) Masculino
05 ene 1999 (18)
17. Anlisis de orina (escriba los resultados de la prueba, no escriba "normal") Atencin: Si el resultado de un examen es anormal, haga referencia al nmero
correspondiente, proporcione detalles del examen repetido o adicional y describa
Tira reactiva: Sangre (obligatorio) el tratamiento u otras consultas segn fuera necesario.
Anlisis de proteinuria con tira reactiva (obligatorio)

Anlisis de glucosuria con tira reactiva (obligatorio)

Examen microscpico (si los resultados de la tira reactiva
fueran anormales)
18. Hemoglobina o hematocrito (marque el que corresponda y escriba el resultado)
Hematocrito (%) Hemoglobina (g/dl)
22. Examen de tuberculosis (TB):
Riesgo de exposicin a la tuberculosis: El candidato a misionero ha estado
expuesto a alguna persona que padezca tuberculosis, o ha vivido o trabajado en
circunstancias de alta incidencia de tuberculosis como puede ser un pas, una
instalacin mdica, un refugio, una prisin o una reserva?
S No
El examen de tuberculosis (prueba cutnea de PPD, prueba de interfern o
rayos X) es obligatorio para todos los candidatos a misionero, incluso quienes
hayan recibido la vacuna BCG y/o quienes hayan dado positivo en pruebas
cutneas anteriores. Donde la prueba de PPD o la prueba de interfern no
estn disponibles, es obligatoria una radiografa de trax.

Tambin se requiere una radiografa de trax en cualquiera de las siguientes

situaciones:
1. El candidato a misionero tiene un riesgo bajo de tuberculosis (respondi NO a
"Riesgo de exposicin a la tuberculosis") y la prueba de PPD es de 15 mm o
ms.
2. El candidato a misionero tiene un riesgo elevado de tuberculosis (respondi
S a "Riesgo de exposicin a la tuberculosis") y la prueba de PPD es de 10 mm
o ms.
3. La prueba de interfern es positiva.
Resultados del examen
22.1 Milmetros de induracin de la prueba de PPD
mm No se realiz
22.2 Resultados del interfern
Negativa Positiva No se realiz
22.3 Resultados de la radiografa de trax
Normal Anormal No se realiz
22.4 Comentarios / tratamiento de tuberculosis (obligatorio si la radiografa es
anormal)

25. Actualmente el candidato toma medicamentos o existe algn otro factor que le impida conducir un vehculo?
S No
26. Fechas de vacunacin: Indique la fecha exacta de cada vacuna que ha recibido el misionero. Si no se tiene en el registro la fecha exacta, indique la mejor fecha
estimada. Todos los misioneros, incluso los que sirvan en su pas de residencia, deben recibir las vacunas contra ttanos/difteria y hepatitis A y B,
sarampin/parotiditis/rubola (trivalente viral o SPR 1 y 2) y polio. Se ha de completar todas las vacunas que estn pendientes antes de entrar en el CCM.

Ttanos/Difteria (TD) #2

Sarampin/Parotiditis/Rubola (SPR) 1 Sarampin/Parotiditis/Rubola

(SPR) 2

Polio

Hepatitis A 1 dosis Hepatitis A 2 dosis

Hepatitis B 1 dosis Hepatitis B 2 dosis Hepatitis B

3 dosis

Hepatitis A y B combinada 1 dosis Hepatitis A y B combinada 2 Hepatitis A y

dosis B combinada
3 dosis

Gripe (influenza)
Evaluacin mdica del candidato a misionero
Nombre legal completo (de pila) (segundo nombre) (apellido) (sufijo) Nmero de cdula Fecha de nacimiento Sexo
Rolando Pierluigi Arellano Gonzales 0060003633473 (Edad) Masculino
05 ene 1999 (18)
Evaluacin de la capacidad funcional y de la necesidad de medicamentos o atencin mdica Indique a continuacin la capacidad que tiene el candidato para
prestar servicio como misionero en diversos niveles de actividad de acuerdo con el anlisis de su historial mdico, su entrevista personal con l, el examen fsico y los
resultados de laboratorio.
Nivel A. No tiene Nivel B. Limitacin leve Nivel C. Limitacin moderada Nivel D. Limitacin Nivel E. No apto
limitaciones marcada
Limitacin leve de la actividad
Tiene una limitacin marcada de
fsica; leve disminucin de la
No tiene limitaciones para Limitacin moderada de la actividad la actividad fsica o tiene
capacidad funcional o de la
levantar y transportar fsica; moderada disminucin de la necesidades especiales, como
resistencia, por ejemplo, existen Existen condiciones que
objetos, caminar 9 Km capacidad funcional o de la un clima especfico, uso de silla
limitaciones para caminar largas imposibilitan el servicio misional
diarios o ms, o dedicar de resistencia; requiere un trabajo de ruedas, necesidad de
distancias (slo es posible de 5 de tiempo completo.
12 a 16 horas diarias a sedentario o caminar slo distancias perodos de reposo frecuentes,
a 10 kilmetros al da) o
labores misionales. cortas (entre 0 y 5 kilmetros diarios). necesidades o consultas
problemas para mantenerse de
mdicas especiales.
pie por perodos prolongados.
Basndose en su revisin del historial, exmenes fsicos, anlisis de laboratorio y consultas de este candidato, por favor responda las siguientes preguntas:

Tiene el misionero alguna afeccin fsica o mental crnica que necesitar atencin o medicacin continua durante su misin?
S No
Si la respuesta es s, cul es el padecimiento? Qu tipo de mdico y cada cunto tiempo debera ver al misionero? Qu medicamentos se necesitan?
Escriba sus respuestas en el espacio que aparece abajo.
Comentarios

Firma del mdico Nombre del mdico Fecha del examen mdico
Doctor en Mdico Practicante
medicina ostepata de
enfermera
Direccin del consultorio mdico Ciudad Estado o provincia

Pas Cdigo postal Distrito (si lo hubiera)

Telfono del consultorio (incluya el cdigo de rea) Direccin de correo electrnico

Consentimiento para divulgar informacin personal

Autorizo al mdico que realice el examen a que revele la informacin contenida en el Historial mdico personal y en la Evaluacin
mdica del candidato a misionero a mi obispo o presidente de rama y al Departamento Misional de La Iglesia de Jesucristo de los
Santos de los ltimos Das. Adems, declaro que entiendo que otros mdicos analizarn la informacin. Entiendo, asimismo, que la
informacin podra emplearse para determinar la asignacin que se me d como parte de mi llamamiento misional. Por medio de la
presente eximo al mdico que realiza el reconocimiento de cualquier responsabilidad legal derivada de la divulgacin o del uso de
la informacin por parte de La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das o sus representantes.
Firma del candidato a misionero Fecha

Firma del testigo Fecha