KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 10/10/2017

Kode Rumah Sakit : 3524042 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSUD NGIMBANG Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0001907235977 Nomor SEP : 0204R00310170000671

Nomor Rekam Medis : 109771 Tanggal Masuk : 08/10/2017
Umur Tahun : 1 Tanggal Keluar : 10/10/2017
Umur Hari : 719 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 20/10/2015 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : D64.9 Anaemia, unspecified

Diagnosa Sekunder : J02.9 Acute pharyngitis, unspecified

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE Rp 2,661,700.00
(RINGAN)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,661,700.00

Tarif RS : Rp 1,508,268.00
Tambahan Biaya : Rp 443,600.00

Generated : E-Klaim 5.1.1.201705010501 @ 2017-10-10 15:51:08 Lembar 1 / 1