Neurorehabilitation Unit,

University Center for Medicine of Aging & Stroke Center und Neurologie
Rehabilitation

Echo-Doppler/duplex extracrnien de la circulation crbrale

carotidienne et vertbro-basilaire
Questionnement, indication, pathophysiologie spcifique,
clinique et interprtation

Cours de base 16.03. -

17.03.2017 Ble

Prof. Dr Stefan Engelter

Felix Platter-Spital, Unit de neuro-radaptation et Centre universitaire de griatrie et radaptation;
Stroke Center Basel
Diagnostic chographique neurovasculaire et centre de consultation neurovasculaire
Neurosonographie: vue densemble

Doppler
Monitorage
Dtection dembolies
Test fonctionnel
Dupex transcrnien
Duplex extracrnien supra-aortique
Echographie crbrale en pdiatrie
Tumeurs/hmatomes
Imagerie per-oprative de rsultats dexamen
Neurorehabilitation Unit Neurologie und Stroke Center

Quelle est limportance de la neurosonologie lre de

limagerie par rsonance magntique?
Neurorehabilitation Unit
University Center for Medicine of Aging & Rhabilitation Stroke Center Basel
 Indications et questions poses
Neurosonologie

Dtection dathromatoses
dissections
stnoses
occlusions .....
dans la rgion des artres extra et intracrniennes du
territoire carotidien ou vertbro-basilaire chez des
patients atteints de :
accidents ischmiques transitoires,
AVC,
souffles vasculaires,
aprs interventions carotidiennes,
syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux .....
? traumatisme li lalitement ?
Risque dAVC aprs AIT:
importance de ltiologie

Purroy Stroke 2007

38(12):3225
 Risque dAVC aprs AIT
Score ABCDE
Age <60 1 pt
Blood pressure >140mmHg syst. 1 pt
ou >90mmHg diast.
Clinical symptoms Parsie unilaterale 2 pts
Troubles de la parole 1 pt
(dysarthrie ou aphasie)
sans parsie 0 pt
Autres manifestations
Duration >=60 min. 2 pts
10-59 min. 1 pt
0-<10min. 0 pt
Etiology Cardio-embolie/ indtermin 1 pt
Microangiopathie/ autres 0 pt

DWI oui 3 pts

non 0 pt
Engelter et al. EJON 2012
Risque dAVC aprs AIT:
score ABCD3-I

Lancet Neurology 2016;15:1238-47.

 Risque dAVC aprs AIT:
score ABCD3-I
Der ABCD3-I-Score:

Critres Points
Age 60 ans 1
PA 140/90mmHg 1

Faiblesse Trouble du langage 2 1

unilatrale sans faiblesse

Dure 60min Dure 1059min 2 1
Diabte 1
IRM pondre en diffusion (DWI) positive 2

Stnose carotidienne ipsilatrale de 50% 2

limagerie
ATCD: au moins un AIT dans les 7 jours prcdents 2
Risque dAVC dans les 7 jours suivants, aprs score AIT:
07 points:1.3%, 813 points: 9.3%

Lancet Neurology 2016;15:1238-47.

 Carotid stenosis
Carotid stenosis associated with early recurrence after
ischaemic stroke & TIA
Stroke risk rises with increasing severity of Carotid stenosis
30
28
26
24
22
20
18
risk
(%)

16
e 14
k
o
rt 1 2
S
10
8
6
4
2
0
M ild ( < 5 0 % ) M o d e r a te ( 5 0 - 6 9 % ) S e v e re ( 70%)
S e v e r it y o f c a r o t id s t e n o s is ( %)

Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM. Neurology 2004;62: 569-573

Purroy F, Montaner J, Molina CA et al. Stroke 2007;38:32253229
Merwick , Albers GW, Arsava EM et al Stroke 2013; 44:2814-20
Sheehan OC, Merwick A, Kelly LA et al, Stroke 2009; 40:3449-54 Coursety: GM. De Marcis
Examen des carotides: rsultats normaux pathologiques

Athromatose des bifurcations - Plaques

Stnose carotidienne
Occlusion carotidienne
Syndrome du vol sous-clavier
Contrle de suivi postopratoire
Stent de la. carotide interne
Dissection carotidienne
Occlusion vertbrale
Dissection vertbrale
 Partielle Complte

Neurorehabilitation Unit
University Center for Medicine of Aging & Rhabilitation Stroke Center Basel
Sites privilgis de lathrosclrose

Bonne accessibilit
par neurosonologie
Carotides > vertbrales
Stnoses
Stnose carotidienne - risque

Risque dAVC en
fonction du degr
de stnose de lACI
et de la dure
ECST, Lancet 1998
Quantification angiographique des stnoses:
v
analyse morphologique

NASCET
a b/b
ECST
c-a/c
Mthode CC
a d/d

% stnose = (1-S/N) x 100

Quantification angiographique des stnoses:
v
analyse morphologique

NASCET
a b/b
ECST
c-a/c
Mthode CC
a d/d

% stnose = (1-S/N) x 100

Quantification chographique du degr de stnose:
analyse hmodynamique

Grundlage:
Variablen: Dopplershiftfrequenz (Fd), Beschallungswinkel und

Konstanten:Beschallungsfrequenz (Fo),
Schallgeschwindigkeit im Gewebe (C):

V = Fd x C / Fo x cos

Abhngig von der Blutstrmungsrichtung Winkelkorrektur

ermglicht Messwerte in m/s
Quantification chographique du degr de stnose:
analyse hmodynamique

-> Dbit volumique (ml/s) = P

r4 / 8l

Degr de stnose hmodynamique et vitesse du flux sanguin
courbe de Spencer

Lit.: Spencer et al., Stroke 1979;10:326

Degr de stnose et vitesse du flux sanguin
La courbe de Spencer et la ralit

Lit.: Spencer et al., Stroke 1979;10:326 Lit.: Eliasiw et al., Stroke 1995;27:1747 (Nascet)
Corrlation Angiographie Peak Systolic Velocity

r2=0.733

Alexandrov et al. Stroke 1997;28:339

Tableau de graduation
des stnoses carotidiennes

P. Siduh, L.Allan, Clinical Radiology 1997;52:654-8

Hmodynamique: flux post-stnotique
Quantification de la stnose de la. carotide interne (NASCET)

Neurosonologie Angiographie DS

Analyse hmodynamique Analyse morphologique

Stnose de 70-79% (quivalent NASCET) Stnose de 75%
(NASCET)
Hmodynamique de la stnose carotidienne:
signes indirects
Rtrograde a. supra-trochlaire
Stnose de la. carotide interne au Doppler et
Doppler mode B
Fiabilit: degr de stnose
Neurosonologie* versus DSA (N=163 Pat.)

* Critres largis
Filis KA et al., Ann. Vasc Surg. 2002
Dtection dembolie
Prsence de signaux emboliques dans la. crbrale moyenne
Stnose de lextrmit distale de la. carotide interne
Planification chirurgicale:-> rapport avec langle de
la mchoire
Stnose de lextrmit distale de la. carotide interne

Rapport avec langle de la mchoire

2.2 cm
Doppler couleur nergie (CDE)

Couleur dpend de lamplitude du signal

Corrlation moyenne avec cho-Doppler codage
couleur pour dtermination des diamtres (r=0.73)
Bonne corrlation avec cho-Doppler codage couleur
pour dtermination des sections transversales (r=0.93)

Lit.: Steinke et al., Stroke 1996;27:91, Lyrer et al.,1999 Ultraschall Med, 20; 137-43.
Rduction des surfaces en prsence de stnoses
de la. carotide interne (Duplex CDE)

Corrlat
lation avec pV ACI r = 0.441 (Spear
(Spearm
earman, p < 0.01)

(Lyre
Lyrer
rer et al.,
l., US in Med 1999
Plaques: caractristiques & morphologie
Morphologie des plaques

Termes conseills
Surface lisse/limites irrgulires
continue/discontinue
formation de niches (texture ulcre)
(extension en mm)
Echognicit densit hyperchogne/hypo-
chogne, ombres acoustiques
Distribution homogne/non homogne
image chographique fine/grossire
Lit.: Kaps, Springer Verlag, 1994
Morphologie des plaques - classification

Classe I
Hypo-chogne thrombus, ulcrations, lipides
Classe II
Hypo-chogne mixte> 50%
Classe III
Hypo-chogne mixte <50%
Classe IV
Hyperchogne tissu fibreux
Classe V
Inclassables ombres acoustiques, calcification

De Bray, Consensus, Cerebrovasc Dis 1997;7:289

Plaque emboligne
Plaque calcifie hyperchogne
Plaques hypo-chognes -> risque
dischmie en cas
de stenting
Subgruppe ICCS-MR-Studie

Burow A, Lyrer PA, Nederkoorn PJ, Brown MM, Sztajzel R, Engelter ST, Bonati LH. Ultraschall Med. 2014;35(3):267-72.
Plaques hypo-chognes -> risque dischmie en cas
de stenting sous-groupe tude ICCS-MR

Burow A, Lyrer PA, Nederkoorn PJ, Brown MM, Sztajzel R, Engelter ST, Bonati LH. Ultraschall Med. 2014;35(3):267-72.
Plaques hypo-chognes -> plutt opration que stent

Endartriectomie Stenting

Burow A, Lyrer PA, Nederkoorn PJ, Brown MM, Sztajzel R, Engelter ST, Bonati LH.
Ultraschall Med. 2014;35(3):267-72.
Plaque Risque selon la surface (quartiles) et la progression

cm2

N=1686

Risk-factoradjusted
event-free survival
from stroke,
myocardial infarction,
and vascular death
by quartiles of carotid
n.s.
plaque area (top; cm2)
and by status of signif.
carotid plaque
area progression or
regression during
follow-up (bottom).

Spence JD et al., Stroke 2002;33:2916-22

Surface de la plaque corrlation avec lge

Spence JD et al., Stroke 2002;33:2916-22

Surface de la plaque corrlation

Significative avec:
ge
tabagisme
PA systolique
cholestrol
homocystine

Pas de corrlation:
BMI, PA diastolique

Spence JD et al., Stroke 2002;33:2916-22

Occlusion de la. carotide interne

Symptomatique 67% (sur 174 cas)

Asymptomatique 31% (sur 174 cas)

Baumann, Steck, Lyrer, Swiss Archives of Neurology and Psychiatry 2002

Occlusions :

- Vraiment une occlusion?

- Occlusion aigu ou chronique?
- Thrombus ou athrosclrose?
Occlusion carotidienne aigu (hypo-chogne)

IR 17.02.47
 Occlusion ACI stade chronique

Occlusion de la. carotide interne droite

Occlusion de la. carotide interne ?
 Pseudo-occlusion

:
A. carotide interne droite proximale avec lumire filiforme et flux rsiduel basse frquence.
Pseudo-occlusion ACI
Duplex (DUS) versus ARM en comparaison
DSA Mta-analyse (n=64/21)
105%

100% 100%
100%
98%
96%
95%
95%

90% Sensibilit
90%
Spcificit
87%
86%

85%

80%

75%
ARM DUS ARM DUS

Stnose 70-99% Occlusion

Nederkoorn et al. Stroke 2003

Etiologies particulires
Thrombus
Hypoechogenitt im Bulbus caroticus

Umflossener
Thrombus ?

CDE: kein Blutfluss in

hypo-echogener Zone
Thrombus
Doppler couleur nergie de lACI gauche avec stent,
stnose filiforme et hyperplasie de lintima

P.E., m, 16.08.1925
Hmatome parital -> Dissection
 Anvrisme dissquant aprs dissection

Duplexsonographisch Pseudoaneurysma whs. im Rahmen einer Dissektion der distalen A. carotis interna links,
was sich im bereits durchgefhrten MR-Angiogram besttigen lsst.
 ATCD de radiothrapie

Stnose de la. carotide commune distale aprs radiation

Pathologies stno-occlusives vertbro-basilaires

Vol sous-clavier
Hypoplasie de la. vertbrale
Stnose/occlusion de la. vertbrale
Stnose/occlusion basilaire
Stnose/occlusion de la. crbrale
postrieure
Pathologies rares
 Anatomie et physiologie

In 4-6%
directly
from the
aortic arch

Von Bdingen et al 2006 Ch.Arning, A.Delcker, Neurosonographie, CD-ROM,Thieme-Verl.

 Anatomie

V2 V1

V3 V0

Courtesy A Burow .

Ch.Arning, A.Delcker, Neurosonographie, CD-ROM,Thieme-Verl.

 2 artres vertbrales 1 artre basilaire
consquences

Connexion en parallle de rsistances:

2e loi de Kirchhoff: I1/I2= R2/R1
I1/I2= (d1/d2)4 d=diamtre

Signification:
1. Diamtre relativement petit () AV circulation (p. ex. hypoplasie)
2. Si stnose AV de 70% et calibres AV symtriques:
flux rsiduel minimal (1-2% du flux originel)
compensation controlatrale
formation de thrombus, occlusion ipsilatrale
stnoses AV de degr lev plus rares que les occlusions

Widder & Grtler 2004

Hypoplasie
Hypoplasie AV: V4/AB
 Occlusion a. vert. dr.

Avec liquide de TOF

contraste
 Formation du phnomne du vol
sous-clavier

Modification du profil de la frquence Doppler avec stnose progressive de la. sous-clavire proximale

a= normal b= dbut de vol

c= vol incomplet d= vol complet

Widder 1995, Widder & Grtler 2004

Vol sous-clavier: complet

A. vertbrale droite orthograde, gauche rtrograde

Effet du vol sous-clavier TCCD de la. basilaire
avec vol

B.R., w., 23.01.1929

Stnose a. sous-clavire avec dbut de vol sous-clavier
SA R

VA V1 R
Occlusion/stnoses de la. vertbrale
Localisation des stnoses de la. vertbrale

Vertebral artery

Ruegg S, et al. MEDICINE, 2003; 82(1): 1-12.

 Hmiparsie ataxique gauche
(Infarctus du pdoncule crbral droite; 76 ans, M)

Stnoses distales (V4) AV droite > gauche

Stnoses distales V4 D>G

pas dhypoplasie droite !
N=48
DSA comme groupe de
contrle
PSVr PSVratio = PSV ds V1 / PSV ds segment V2
Stnose proximale a.
vertbrale:

Droite Gauche
kHz kHz
VA-Abgang 1.9 2.5
V-Atlas 1.1 5.8
 Synthse:

Tableaux cliniques, rsultats lexamen

AIT/AVC (fiable, significatif)
Traumatisme li lalitement/syncopes (lower yield, stnoses multiples,
hmodynamique vertbro-basilaire)
Souffles vasculaires; syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux

Rsultats des examens vasculaires

Stnoses (galement intracrniennes, vertbro-basilaire)
Consquences hmodynamiques!
Degrs de stnose - concordance leve avec ARM/angio-
scanner/DSA

Caractristiques de la plaque (pas dans RM classique)

Occlusion (ge; pseudo-occlusion; hypoplasie)
Dissections (trs tt; envisager RM)

... et
Merci pour votre
non invasif
screening, contrles de lvolution attention!
insuff. rnale, pacemaker, claustrophobie
Notes