AdMedika : Guarantee Letter Page 1 of 1

PT. Administrasi Medika

Surat Jaminan Rawat Inap Electronic Healthcard Network
Head Office : Telkom STO Gambir, Gedung C lantai 3,
4, 5 Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat -
10110
Tel. Number : +62 21 500 246
Fax. Numbe r : +62 21 3890 2079
Website : www.admedika.co.id
Date : SEP-25-2017 11:27:13 PM

Kepada Yth. : RSAB. SOERYA (IDR) - 1108

UP : ADM RI
INFORMASI PESERTA PAYOR, CORPORATE AND PLAN INFO.
Nama pasien BRAVO ACHMADSYAH HERLINTHON Payor BNI LIFE INSURANCE
Nama Karyawan HERLINDA MELANESIA Perusahaan BANK WOORI SAUDARA 1906 TBK, PT
No. Kartu 8000103005067819 Tgl Lahir JUN-02-2012 No.Polis 2582/PK-KES/0517 Currency : IDR
No. Peserta BWS-KES00593B Sex MALE Period Polis MAY-01-2017 To APR-30-2018

INFORMASI PERAWATAN
Klaim No 64597064 RS RSAB. SOERYA (IDR) - 1108
Tgl. Masuk SEP-25-2017 ICD Code A01-TYPHOID AND PARATYPHOID FEVERS
Kamar / ICU 550,000 / 1,100,000 Manfaat H&S - RAWAT INAP

Batasan Manfaat
1.Biaya perawatan dapat dijamin asuransi sesuai benefit
2.Excess claim dijaminkan dahulu termasuk nonmedis, suplemen, herbal, penenang.
3.Peserta dapat dipulangkan terlebih dahulu tanpa menunggu surat jaminan akhir

NOTE: JIKA TERMASUK PENGECUALIAN POLIS, MAKA SELURUH BIAYA DIJAMINKAN DAHULU OLEH ASURANSI SEBAGAI
PENALANGAN YANG AKAN DITAGIHKAN KEMUDIAN HARI.

Mohon segera dikonfirmasikan dan dijadikan perhatian untuk hal berikut :

1. Biaya rawat inap telah melebihi jaminan tersebut
2. Terdapat rencana operasi, CT Scan, MRI, Echocardiogram, Catetherisasi jantung, Angiography, tindakan gigi, biaya obat
dengan harga satuan diatas Rp. 500,000,-
3. Indikasi perawatan yang berhubungan dengan check up, kesuburan, permasangan alat bantu/prothesa, psikologi,mental
disorder, kelainan kongenital, kosmetik, sircumsisi, tentament suicide, HIV/AIDS, ARC, PHS, olah raga berbahaya
transplantasi organ.
4. Biaya berikut harap ditagihkan langsung kepada peserta :
Telephone Makanan tambahan (susu, kantin)
Thermometer Keperluan toilet (tissue, washlap, sabun dll)
Laundry Obat bebas(Minyak gosok, minyak telon, balsem, dll)
5. Konfirmasi jika peserta akan pulang melalui telepon dan mengirimkan rincian biaya melalui faxmili.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Swisti
--------------------------------------
[AdMedika]

Catatan :

I. jaminan ini hanya berlaku jika diagnosa akhir sesuai dengan polis yang berlaku, jika diagnosa akhir termasuk dealam pengecualian maka
dengan sendirinya jaminan ini batal dan seluruh biaya akan menjadi tanggung jawab pasien.
II. Mohon surat pernyataan ditandatangani oleh penanggungjawab.

P R I N T SAVE A COPY
8000103005067819-64597064-GL

https://webclaim.admedika.co.id/letter/l_guarantee.php?RefID=64597064 9/25/2017