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La 15 Conferencia Internacional del Cncer de Mama de San Gallen se celebr en Viena por segunda

vez, del 15 al 18 de marzo de 2017. 4000 personas de 105 pases de todo el mundo fueron invitadas a
participar en el evento. El verdadero punto culminante de la conferencia fue el ltimo da con la Sesin
de Consenso Internacional presidida por alrededor de 50 expertos en cncer de mama en todo el
mundo. Con referencia a los datos de la investigacin cientfica, el consenso panel trat de ofrecer
directrices para el tratamiento del cncer de mama con el objetivo de proporcionar a los pacientes un
tratamiento ptimo. Los temas tratados se centraron en el tratamiento del cncer de mama, la
consideracin de la ciruga, la radioterapia, el neo-adyuvante y la terapia sistmica adyuvante para el
cncer de mama, as como la gentica y la prevencin del cncer de mama.

En particular, en trminos de medicina de precisin, un tema importante de la conferencia fue "es


posible pensar que podra ser rutinario en la prctica clnica utilizar la inmunoterapia y la terapia dirigida
basada en las firmas genticas?

En vista de la terapia personalizada, es importante tener en cuenta las preferencias de tratamiento de


las mujeres. Tambin es importante no slo ofrecer directrices que ayudan a los expertos en cncer de
mama en todo el mundo para elegir el tratamiento adecuado para las mujeres con cncer de mama,
sino tambin para discutir los pros y los contras de la terapia con el paciente. Esto permite una mejor
comprensin de la enfermedad.

Desde el mximo tolerable hasta el mnimo tratamiento eficaz: es esencial escalar el tratamiento
cuando sea necesario y disminuir cuando sea innecesario. Estas pocas palabras podran resumir el
significado de la 15 Conferencia Internacional del Cncer de Seno de St Gallen. Prof Martine Piccart-
Gebhart fue galardonada con el Premio Internacional de Cncer de Mama de St Gallen 2017 por su
contribucin fundamental a la investigacin clnica y Prof Giuseppe Curigliano con el Premio
Conmemorativo Umberto Veronesi que tiene como objetivo reconocer el papel principal de un mdico
en avanzar en la ciencia y el cuidado de pacientes con cncer de mama . Curigliano, en su conferencia,
habl de la inmunoterapia revolucionaria en el manejo clnico del cncer de mama (BC). Para el
desarrollo de estas terapias,

Por ejemplo, el fenotipo T helper (Th-1) (ICR4), que tambin exhibe regulacin positiva de los transcritos
inmunorreguladores (por ejemplo, PDL1, PD1, FOXP3, IDO1 y CTLA4), se asoci con la supervivencia
prolongada de los pacientes. Cromosoma segmento 4q21, que incluye genes que codifican el Th-1
quimioquinas CXCL9-11, se amplific significativamente slo en el fenotipo inmune favorable (ICR4). La
mutacin y neo-carga del antgeno disminuy progresivamente de ICR4 a ICR1, pero no pudo explicar las
diferencias fenotpicas inmunes. Las mutaciones de TP53 se enriquecieron en el fenotipo inmune
favorable (ICR4). En su lugar, la presencia de MAP3K1 y MAP2K4 mutaciones estaban estrechamente
asociados con un fenotipo inmune desfavorable (ICR1). Usando tanto el TCGA como el conjunto de
datos de validacin, el grado de desregulacin MAPK segrega BC de acuerdo con su disposicin inmune.

Los temas principales de este congreso fueron: 1) Ciruga del tumor primario y mrgenes; 2) Ciruga de la
axila; 3) Radioterapia: hypofractionated, 'impulso' a la cama del tumor, pecho parcial, nodo regional,
despus de mastectoma, tecnologa avanzada; 4) Patologa: subtipos, TILs; 5) Firma y terapia de
mltiples genes; 6) Terapia endocrina: pre- y post-menopusica y duracin; 7) Quimioterapia: subtipos,
estadios; 8) terapia anti-HER-2; 9) Terapia neoadyuvante; 10) bisfosponatos adyuvantes; 11) Dieta
adyuvante y ejercicio.

Palabras clave: 15th St. Gallen Consensus Conference 2017, cncer de mama temprano, tratamientos
adaptados

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Noticias desde el ltimo St Gallen: De-Escalating y tratamiento escalable

M Piccart-Gebhart present este importante tema. Ella demostr su relevancia e importancia en todas
las reas del tratamiento de BC.

M Marrow abri la sesin cientfica con un resumen sobre los mrgenes de consenso en el BC que segn
SSO-ASTRO-ASCO debe ser de al menos 2 mm con un juicio clnico para determinar si los pacientes con
mrgenes negativos ms pequeos requieren reexcisin en DCIS teniendo en cuenta : Calcificaciones
residuales, esperanza de vida, extensin de DCIS cerca del margen, impacto cosmtico de la reexcisin,
terapia adyuvante. En cuanto a la diseccin de los ganglios linfticos axilares (ALND), parece necesario
seleccionar el abordaje que minimiza la necesidad de ello, por lo que las terapias neoadyuvantes en N +
y la prctica clnica de ensayos como Z0011 intraoperatoriamente se han vuelto importantes.

En cuanto a la escalada y la escalada de la radioterapia (RT), como indica P Poortmans, es necesario


considerar la esperanza de vida de los pacientes, las comorbilidades, definir el riesgo tumoral (estadio,
biologa) y compartir los beneficios / riesgos de la toma de decisiones con los pacientes . Podemos
considerar, por ejemplo, evitar la RT en las mujeres de bajo riesgo y de ms edad con una corta
esperanza de vida [ 1 ].
I Smith afirm que incluso en la quimioterapia, debemos considerarla para cada paciente y luego elegir
el enfoque correcto sin terapia redundante o de subdosis: A veces, una terapia escalonada es
permisible, como por ejemplo en algunos pacientes de alto riesgo para quienes podemos extender el
adyuvante Terapia endocrina despus de cinco aos, especialmente despus de cinco aos de
tamoxifeno (NSABP B-42, DATA). Adems, la adicin de capecitabina en el cncer de mama triple
negativo (TNBC) causa beneficios de supervivencia (FinXX, CREATE-X). Por otro lado, a veces es
ventajoso desescalar tratamientos, por ejemplo en pacientes con riesgo moderado probablemente no
necesitamos antraciclinas (ensayo ABC); Cuatro cursos de quimioterapia (con AC o paclitaxel) son tan
buenos como ms en OFS y OS segn los datos [ 2], 5 FU est contraindicado en el cncer de mama
temprano no aumenta la supervivencia global (SG) o la supervivencia libre de enfermedad (DFS), sino
que resulta en un aumento de los efectos secundarios (neutropenia, fiebre, nuseas, vmitos) [ 3 ], el
enfoque neoadyuvante, en algunos Pueden ofrecer una posibilidad de reducir la intensidad del
tratamiento (por ejemplo, en HER-2 +, segn los ensayos APT, NeoSphere y KRISTINE).

M Regan discuti el papel de los diseos de los juicios en el apoyo a la escalada del tratamiento y la
desescalada. Por ejemplo, el ensayo de SOFT justifica la supresin de la funcin ovrica en mujeres
premenopusicas con alto riesgo; Dos ensayos innovadores, incluyendo ensayos de genes mltiples,
TailorX y Mindact, proporcionaron evidencia clnica para identificar a los pacientes para la desescalada
de la quimioterapia.

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Gentica y prevencin en el cncer de mama:

Esta parte de la conferencia fue presidida por J Garber, y se centr en la importancia de la firma
gentica en BC. Mediante la introduccin de la siguiente generacin de secuenciacin, los laboratorios
clnicos pueden examinar de manera eficiente muchos genes simultneamente permitiendo una
evaluacin de otros genes de susceptibilidad BC en las vas de reparacin del ADN relacionados o
sndromes clnicos, adems de bien conocidos BRCA1 / 2 portadores de mutacin. Con la introduccin
de la prxima generacin de secuenciacin, es posible examinar muchos genes al mismo tiempo, lo que
permite la evaluacin de otros genes de susceptibilidad BC en las vas de reparacin del ADN
relacionados o sndromes clnicos con varios beneficios, tales como: una identificacin ms completa de
la predisposicin heredada subyacente en los individuos y Familias previamente indefinidas, ensamblaje
mejorado de portadores de mutaciones en genes menos estudiados,4 ]. La interpretacin clnica de este
conjunto de datos no es simple (la presencia de mosaicismo somtico o de otros genes de penetracin
baja / moderada): Muchos estudios son necesarios para probar la seguridad de estos enfoques porque
sus resultados podran tener un impacto significativo en la vida de las mujeres en trminos de Ansiedad
y problemas psicolgicos.
La parte restante de la sesin se centr en varios tratamientos preventivos en mujeres con tumores de
mama y fue dirigida por P Karlsson, J Cuzick y A Partridge. Existen algunos factores que apoyan el uso de
la RT postoperatoria despus del carcinoma ductal in situDCIS, incluyendo: estado premenopusico,
grado nuclear alto, presencia de necrosis, preferencia del paciente, ausencia de comorbilidad
importante como enfermedades cardiovasculares o diabetes, disponibilidad de RT restringida. Muchos
ensayos han estudiado los efectos de la radioterapia postoperatoria despus de la ciruga conservadora
de la mama en pacientes con DCIS, y han demostrado que la radioterapia reduce a la mitad el riesgo de
eventos ipsilaterales sin, sin embargo, tener un efecto significativo en la mortalidad por cncer de mama
(SweDCIS, RTOG9804). Ha sido difcil obtener conocimiento del curso natural del DCIS y la identificacin
de subgrupos sin la eficacia relativa de la radioterapia. Ensayos recientes han demostrado que cinco
aos de tamoxifeno producen una reduccin del 30% a muy largo plazo de BC y que los beneficios de
este tratamiento continuaron durante al menos 20 aos despus de iniciarlo (ensayo IBIS). Los efectos
secundarios ms importantes de este frmaco son el tromboembolismo y el cncer endometrial. En
comparacin con el tamoxifeno, raloxifeno se encontr que tienen menos de estos efectos secundarios,
pero con menos eficacia. Los inhibidores de la aromatasa (AI) son ms eficaces con una reduccin del
50% de BC (IBIS-II, MAP3) y menos txicos, pero son adecuados slo para mujeres posmenopusicas;
Esta superioridad de la AI parece aparecer tambin en el DCIS (NSABP-B35 e IBIS-II (DCIS) .Los nuevos
ensayos son necesarios para explorar nuevos tratamientos preventivos para las mujeres
premenopusicas.En el contexto de la prevencin del cncer de mama invasivo, Los investigadores estn
trabajando activamente para determinar si el DCIS puede ser manejado de forma segura sin ciruga (por
ejemplo, los ensayos COMET y LORIS), pero para lograr esto es muy importante mejorar la comunicacin
con los pacientes y eliminar el trmino "carcinoma" del DCIS. De hecho, el uso de lenguaje no mdico y
ms claro puede determinar un cambio en las preferencias de tratamiento de las mujeres de los
tratamientos quirrgicos a los no quirrgicos, lo que sugiere que muchas mujeres pueden preferir una
opcin no invasiva, no quirrgica si se les permite sopesar cada opcin y su Riesgos asociados.

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Caminos de la clnica

Un Tutt declar que el objetivo de las deficiencias de reparacin del ADN en el cncer tiene muchos
beneficios clnicos importantes. Los defectos de reparacin del ADN y la seal de recombinacin son
objetivos prometedores; De hecho, dejan cicatrices mutacionales distintivas y pueden causar firmas
transcripcionales que necesitan validacin como biomarcadores y dianas teraputicas.

Un ejemplo est representado por los cnceres de mama BRCA1 / 2-mutados y algunos TNBC
espordicos que tienen defectos de reparacin del ADN, y son sensibles a los frmacos dainos del ADN
como los platinos y los inhibidores de la poli (ADP-ribosa) polimerasa (PARP). Un modelo ponderado
llamado HRDetect se desarroll para detectar con precisin BRCA1 / BRCA2 muestras deficientes.
HRDetect identifica los tumores deficientes en BRCA1 / BRCA2 con una sensibilidad del 98,7% (rea bajo
la curva: 0,98). La aplicacin de este modelo permiti la identificacin de tumores adicionales con
alteracin de BRCA1 o BRCA2, que podra tener una sensibilidad teraputica selectiva a la inhibicin de
la PARP [ 5 , 6 ].

J Baselga inform sobre la utilidad clnica de los inhibidores de P13K. P13CA es el gen mutado ms
frecuentemente en HR + BC. A diferencia de los inhibidores ms antiguos de P13K, la siguiente
generacin de este frmaco tiene una selectividad aumentada frente a P13Kalfa y consecuentemente
menos efectos secundarios. Un ejemplo est representado por Taselisib que ha potenciado la potencia
en los modelos mutantes de P13CA porque degrada de forma nica la protena p110a mutante y
contina investigndose en ensayos clnicos en curso (Sandpiper); SOLAR-1 es otro estudio de fase III
que est en marcha e investiga el papel de otro inhibidor de la P13Kalfa, alpelisib.

P Goodwin afirm que con respecto a las intervenciones en el estilo de vida como la prdida de peso y el
aumento de la actividad fsica, sabemos que la obesidad se asocia con un modesto aumento del riesgo
de resultados bajos en BC y que la actividad fsica se asocia con resultados modestos. Aunque
actualmente no hay datos que apoyen el beneficio de los hbitos de estilo de vida en la mejora de los
resultados de BC [ 7 ]. Sin embargo, hay ensayos en curso (por ejemplo, SUCCESS, DIANA 5, BWEL) que
proporcionarn evidencia definitiva con respecto a un impacto en BC.

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Biologa

En esta sesin los autores se centraron en las importantes implicaciones de los ensayos clnicos para la
toma de decisiones de tratamiento de la heterogeneidad intratumoral (ITH).

LR Yates, basado en la evidencia actual, declar que la mayora de las alteraciones conductor en el
tumor primario denotan un origen subclone de comportamiento clnico agresivo, como los que siembra
diseminacin metastsica o resistencia al tratamiento [ 8 ]. Los resultados, con el fin de prevenir la
recada, proporcionan una justificacin para basar las terapias adyuvantes en la muestra del tumor
primario. En este contexto, el objetivo debera ser incorporar estudios clnico-genmicos bien diseados
en todos los ensayos clnicos.

C Perou revel la existencia de subclonalidad intra-tumoral en mltiples niveles incluyendo ADN, ARN,
protena y estados celulares epigenticos. En referencia a esta consideracin, la medicin de la
subclonalidad antes de la terapia puede proporcionar informacin predictiva o pronstica adicional
sobre la respuesta al tratamiento y la supervivencia. Igualmente importante, dado el hecho de que
tienen un comportamiento diferente, es la medicin de la subclonalidad despus de la terapia. De
hecho, a diferencia del nmero de copias de ADN en el que los cambios tienden a determinarse
tempranamente, stos se mantienen a lo largo de la progresin y slo muestran ligeras diferencias
dentro de un tumor. Mutaciones somticas ocurren temprano, pero tambin tarda en la progresin del
tumor y puede mostrar ITH significativa [ 9]. Los ejemplos recientes notables de esto incluyen las
mutaciones de ESR1 que resultan dentro del ajuste del tratamiento del inhibidor aromtico.

F Andre en su presentacin inform que hay muchas repetidas alteraciones genmicas segmentables
que podran estar correlacionadas con la sensibilidad a los frmacos. Entre todos podemos citar la
mutacin de PIK3CA asociada con sensibilidad a los inhibidores selectivos de PI3K, mutaciones de AKT1 y
ERBB2 asociables con sensibilidad a AZD5363 y neratinib, y mutaciones de BRCA2 relacionadas con
sensibilidad a los inhibidores de la polimerasa poli ADP ribosa (PARP) . Adems, tambin hay
alteraciones genmicas raras. En consecuencia, la justificacin para probar un gran panel de genes en
pacientes con resistencia al tratamiento del cncer est justificada. Aunque los estudios de fase III en
este momento no muestran evidencia de que el uso de un gran panel de genes mejora los resultados,
los ensayos en curso todava estn probando esta hiptesis. En pacientes con cncer metastsico, Una
alternativa vlida a la biopsia con el fin de descubrir alteraciones genmicas podra ser el ADN circulante
asociado con la sensibilidad a los frmacos. Esta estrategia de tratamiento nos ofrece muchas ventajas:
en primer lugar el procedimiento no es invasivo, en segundo lugar, representa toda la heterogeneidad
genmica en cada paciente y en tercer lugar podra identificar la resistencia a la terapia antes de la
imagen [10 ].

D Hayes abord la cuestin de la utilidad clnica en el ajuste adyuvante de varias pruebas de


biomarcadores tumorales. Los ensayos multiparamtricos (Oncotype, Endopredict, Prosigna, BCI y
quizs Mammaprint) han demostrado validez y clara utilidad clnica para el pronstico en cncer de
mama de bajo riesgo (ER positivo, HER-2 negativo, nodo negativo). Se demuestra que los pacientes con
una puntuacin compuesta baja tienen un pronstico favorable y el equilibrio entre beneficios y riesgos
no justifica el uso de la quimioterapia. En cambio, el tema de la terapia adyuvante en trminos de
duracin de la terapia endocrina (ET) sigue siendo complicado. Si por un lado es cierto que la mayora de
las muertes en el cncer de mama ER positivo se producen despus de cinco aos y ET extendido reduce
este riesgo en 1/3 -1/2, por otro lado extendido ET tiene varios efectos secundarios.11 ].

El punto principal de la presentacin de K Osborne fue un posible futuro cercano sin quimioterapia para
el cncer de mama HER-2 +. Durante su discurso habl de "bloqueo dual", un bloqueo ms completo de
la capa de receptores HER. Se sabe que las terapias dirigidas a HER-2 como el trastuzumab son muy
eficaces desde hace mucho tiempo. Incluso si estas terapias se han dado tradicionalmente en asociacin
con la quimioterapia agresiva, hay casos en que muchos ensayos clnicos neoadyuvantes (por ejemplo,
TBCRC 006, TBCRC 023) con combinaciones de HER inhibidores como lapatinib o pertuzumab con
trastuzumab han demostrado eficacia sin quimioterapia. Algunos tumores presentan resistencia a este
enfoque debido a, por ejemplo, mutaciones en PIK3CA o niveles bajos de HER-2.

En realidad, hay estudios de validacin en curso de este y otros marcadores. Si se validan, pueden
utilizarse en pacientes seleccionados para terapias dirigidas sin quimioterapia en el cncer de mama
HER-2 +.

La resistencia adquirida a ET es un problema que los onclogos estn enfrentando todos los das. Se
sabe que hay mltiples conductores oncognicos y vas de resistencia en HR + BC, y que el bloqueo
combinado de ambas vas conductoras y mecanismos de resistencia puede ser sinrgico. En relacin con
este tema, I Krop, discutido mutaciones en el gen de codificacin ER (ESR1) que se asocian con la
resistencia a la AI [ 12]. Los datos preliminares sugirieron que los agentes que degradan ER como
fulvestrant o degradadores selectivos de estrgenos (SERDS) pueden superar este mecanismo de
resistencia (GDC-810). De manera similar, la adicin del inhibidor mTOR everolimus a exemestano o
fulvestrant puede bloquear la diafona entre ER y la va PI3K / mTOR que ha estado implicada en la
resistencia a la terapia hormonal. Si por un lado los inhibidores de todas las isoformas de P13K-como el
buparlisib han sido decepcionantes en trminos de beneficios, por otro lado los inhibidores de PI3K
selectivos para la isoforma mutada como el alelisib y el talselisib segn los ensayos de fase 3 actuales
han mostrado un mayor ndice teraputico particularmente Contra los cnceres mutantes PIK3CA. BC
con mutaciones en el gen que codifica HER-2 / ERBB2 pueden ser susceptibles de potenciar los
inhibidores de HER-2-quinasa tales como neratinib.

S Loi present el complejo argumento de la resistencia a la quimioterapia del cncer de mama tripartito
negativo (TNBC). Los anlisis genmicos han revelado que TNBC tiene inestabilidad genmica con una
prdida de funcin en los genes de gatekeeper y la amplificacin de oncogenes que resulta en el
crecimiento del tumor, la adaptacin al tratamiento y la resistencia a los frmacos. Es muy difcil
imaginar que las terapias dirigidas solo sern la solucin para TNBC. Para ganar este desafo necesitamos
una combinacin de ms factores como agentes dainos del ADN ms potentes, inmunoterapia que
desafa la inestabilidad del genoma y conjugacin de anticuerpos.

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Patologa

S Schnitt inform que no hay un acuerdo general hoy en da con respecto a la forma de un margen
negativo adecuado en la conservacin de la ciruga de mama. El SSO-ASTRO-ASCO margen de consenso
directrices de 2 mm en la conservacin del cncer de mama estn diseados para ayudar a estandarizar
la prctica sin reemplazar el juicio clnico. En particular, no son aplicables a pacientes tratados con
irradiacin parcial de mama, lumpectoma sin radioterapia cerebral total (WBRT), terapia sistmica
neoadyuvante y en pacientes con DCIS. Con respecto a estos pacientes DCIS tratados con ciruga
conservadora de mama y WBR, la prctica rutinaria de obtener mrgenes mayores de 2 mm no est
respaldada por ninguna evidencia. Para todos, la adopcin de estas directrices tiene el potencial de
reducir las tasas de re-escisin con, ms importante, una disminucin en la ansiedad del paciente, la
morbilidad, el costo, Efecto adverso en cosmesis, y un comienzo retrasado a la terapia sistmica. Los
paneles de consenso reconocieron que de todos modos hay circunstancias en las que los mrgenes ms
amplio que ninguna tinta en el tumor puede estar indicado para los pacientes con cncer invasivo y en el
que los mrgenes inferiores a 2 mm puede ser aceptable para los pacientes con DCIS [13 , 14 , 15 ].

C Sotiriou seal que una estimacin adecuada del pronstico de los pacientes es crucial para evitar el
sobretratamiento y para ayudar a la optimizacin de sus estrategias de manejo adyuvante. Los pacientes
clasificados como casos equvocos por rasgos clnicos patolgicos clsicos (como las mujeres con ER +,
HER2neg, N0, grado 2, Ki67 entre 10-20%) y las integrantes multi firmas (por ejemplo, EndoPredict,
Genomic Grade Index, PAM50, Cancer Index, Oncotype, DX, MammaPrint) por esta razn se puede
utilizar para ayudar a la toma de decisiones sobre el tratamiento.

G Viale se centr en el tratamiento polmico de pacientes con expresin equvoca de ER y HER-2. ER-
pobres BC son tumores en los que 1-9% de las clulas tumorales expresan ER. Estos tumores son raros,
por lo que no se han realizado ensayos clnicos prospectivos. En consecuencia, la estrategia ptima de
tratamiento se basa en los datos de los institutos individuales o en el anlisis retrospectivo de ensayos
clnicos aleatorios. El pronstico a largo plazo de los tumores ER-pobres es controvertido, con algunos
estudios que informan resultados clnicos similares a los de los cnceres ER-negativos, y otros muestran
un pronstico intermedio en comparacin con los tumores ER-negativos y ER-ricos. Si estos tumores son
sensibles a los frmacos endocrinos o no, sigue siendo un gran interrogante, pero dado que no se puede
excluir un beneficio potencialmente salvador de ET adyuvante emprico, El enfoque clnico de estos BC
puede ser considerar tanto el ET adyuvante como la quimioterapia. De acuerdo con las actuales
recomendaciones de la gua ASCO / CAP,La prueba de hibridacin in situ para HER-2 es equvoca cuando
el nmero medio de copias del gen est entre 4 y 6 y el gen en la relacin del cromosoma 17 es menor
que 2. Si el resultado inicial del ensayo HER-2 es equvoco, En la misma muestra utilizando una prueba
alternativa. Si el resultado de la prueba HER2 se considera equvoco de nuevo, se puede evaluar la
terapia dirigida a HER2. Hoy en da, el beneficio de HER-2-terapias dirigidas a estos pacientes son
desconocidos. Un ensayo aleatorizado de fase III, NSABP B47 aclarar probablemente la estrategia de
tratamiento ptima para pacientes con una expresin HER-2 baja o equvoca.
C Denkert present un subgrupo de BC caracterizado por un denso tumor infiltrante linfocitos (TILs), que
es particularmente significativo en TNBC y HER-2 + BC. TILs se demuestra para tener un buen pronstico
en TNBC y HER-2 + BC. Se ha descrito como un predictor de la respuesta patolgica completa a la
quimioterapia en muchos ensayos clnicos prospectivos neo-adyuvantes y su aumento parece estar
vinculado a un mejor pronstico despus de la terapia adyuvante. TILs se puede utilizar como un
marcador pronstico como se muestra en una variedad de ensayos clnicos (por ejemplo, BIG-2-98,
FinHER, Cleopatra), proporcionando una supervivencia tpicamente 15-20% mejorada por aumento del
10% en TILs.

N Disis tambin enfoc su conferencia sobre la inmunogenicidad de BC y el papel importante de TILs. En


conclusin, podra ser til para las decisiones clnicas en pacientes seleccionados y debe ser incluido en
los informes de patologa.

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Inhibidores de CDK 4/6: Cundo? Por qu? Quien?

El papel teraputico de los inhibidores de CDK4 / 6 se investig particularmente a lo largo del congreso,
tanto en las sesiones cientficas como en los numerosos simposios patrocinados, como el primero en
orden cronolgico, es decir, el simposio organizado por el cncer. Cyclin D1-CDK 4/6-retinoblastoma va
es un regulador del ciclo celular, en particular, controla el punto de control para entrar en la fase S. Los
inhibidores de CDK 4/6 son importantes en contraste con la amplificacin de CDK4 / 6 y la
sobreexpresin de ciclina D que son muy comunes en BC.

Los numerosos mdicos que hablaron de este importante tema (G Curigliano, S Loibl, G Shubassi, P Earl,
C Criscitiello, M Gnant, S Delaloge y L Gianni) apoyaron unnimemente el uso de estos frmacos
(RIBOCICLIB, ABEMACICLIB, PALBOCLIB, ) En mujeres con mBC HR +, HER-2, resistente a ET. Estos
medicamentos, que son similares en eficacia pero difieren en dosis y toxicidad, han demostrado una
seguridad y tolerabilidad aceptables en general. Entre los principales efectos secundarios que podemos
enfatizar sobre la neutropenia reversible con la suspensin del frmaco, la nusea, la diarrea y el vmito
son farmacolgicamente manejables. Numerosos ensayos (por ejemplo, PALOMA 1/2/3, MONALEESA-2)
han demostrado un aumento en la supervivencia libre progresiva (PFS) mediante la adicin de estos
frmacos a la terapia endocrina.

Abemaciclib como monoterapia en pacientes con CMB muy pretratados demostr una impresionante
tasa de respuesta global del 19%. Est bajo investigacin en fase 2 y 3 en combinacin con un inhibidor
no aromtico de la aromatasa (MONARCH 3, NCT024 6621) y fulvestrant (MONARCH 2 NCT021007703).
El ensayo NeoPalAma ha demostrado una detencin significativamente ms completa del ciclo celular
definida como Ki672.7%) despus de aadir palbociclib a anastrozol. Hay muchos ensayos en curso que
prueban la asociacin de los inhibidores de CDK4 / 6 al trastuzumab, asociado o no con ET en el cncer
de mama HER-2 + (monarcHER, PATRICIA, CLEE011XUS20T, NCI-2016-00626, STU 042013-042).

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Neo-adyuvante y terapia sistmica adyuvante

N Harbeck centr su presentacin en la quimioterapia neo-adyuvante en TNBC y en tumores HER-2 +. El


logro de la respuesta patolgica completa (pCR) en el momento de la ciruga se correlaciona con un
resultado positivo del paciente. Las antraciclinas asociadas con taxanos son en realidad la terapia neo-
adyuvante estndar en TNBC, pero mientras tanto hay muchos estudios que investigan terapias ms
eficaces. El uso de nab-paclitaxel por ejemplo en lugar de paclitaxel ha demostrado una mejora
significativa de la tasa de pCR (GeparSepto). La adicin de platino a antraciclina y taxano mejor las
tasas de pCR (CALGB 40603). En HER-2 + EBC, un doble bloqueo con trastuzumab y pertuzumab asociado
con quimioterapia ha sido aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la
Administracin de Alimentos y Frmacos (FDA) para la terapia neo-adyuvante (NeoSphere, CLEOPATRA).
Por ltimo, en el sub-ensayo TNBC con 12 semanas de nab-paclitaxel neo-adyuvante y carboplatino,
cuando se observ en pCR (mama y axila) fue> 40%, y en el sub-ensayo HER-2 +, el PCR fue de alrededor
del 90% con 12 semanas de paclitaxel semanal ms bloqueo dual (WSG ADAPT, Umbrella).
Desafortunadamente, los ensayos neo-adyuvantes han sido generalmente demasiado pequeos para
probar estadsticamente una ventaja de supervivencia. La investigacin futura debe centrarse en evitar
el sobretratamiento de pacientes con pCR, as como en la mejora de las opciones de terapia para los
pacientes con pCR no despus del tratamiento neo-adyuvante. Aqu, los marcadores de respuesta
temprana (por ejemplo, biomarcadores, imgenes moleculares) y tambin agentes novedosos pueden
desempear un papel importante en el futuro. Y en el sub-ensayo HER-2 +, el pCR fue de
aproximadamente 90% con 12 semanas de paclitaxel semanal ms bloqueo dual (WSG ADAPT,
Umbrella). Desafortunadamente, los ensayos neo-adyuvantes han sido generalmente demasiado
pequeos para probar estadsticamente una ventaja de supervivencia. La investigacin futura debe
centrarse en evitar el sobretratamiento de pacientes con pCR, as como en la mejora de las opciones de
terapia para los pacientes con pCR no despus del tratamiento neo-adyuvante. Aqu, los marcadores de
respuesta temprana (por ejemplo, biomarcadores, imgenes moleculares) y tambin agentes novedosos
pueden desempear un papel importante en el futuro. Y en el sub-ensayo HER-2 +, el pCR fue de
aproximadamente 90% con 12 semanas de paclitaxel semanal ms bloqueo dual (WSG ADAPT,
Umbrella). Desafortunadamente, los ensayos neo-adyuvantes han sido generalmente demasiado
pequeos para probar estadsticamente una ventaja de supervivencia. La investigacin futura debe
centrarse en evitar el sobretratamiento de pacientes con pCR, as como en la mejora de las opciones de
terapia para los pacientes con pCR no despus del tratamiento neo-adyuvante. Aqu, los marcadores de
respuesta temprana (por ejemplo, biomarcadores, imgenes moleculares) y tambin agentes novedosos
pueden desempear un papel importante en el futuro. La investigacin futura debe centrarse en evitar
el sobretratamiento de pacientes con pCR, as como en la mejora de las opciones de terapia para los
pacientes con pCR no despus del tratamiento neo-adyuvante. Aqu, los marcadores de respuesta
temprana (por ejemplo, biomarcadores, imgenes moleculares) y tambin agentes novedosos pueden
desempear un papel importante en el futuro. La investigacin futura debe centrarse en evitar el
sobretratamiento de pacientes con pCR, as como en la mejora de las opciones de terapia para los
pacientes con pCR no despus del tratamiento neo-adyuvante. Aqu, los marcadores de respuesta
temprana (por ejemplo, biomarcadores, imgenes moleculares) y tambin agentes novedosos pueden
desempear un papel importante en el futuro.

Neo-adyuvante ET en mujeres posmenopusicas con tumor ER + fase II / III es actualmente subutilizado,


aunque muestra baja toxicidad. Mejoras en los resultados quirrgicos no son las nicas ventajas de este
enfoque, ya que cada paciente puede ser estrechamente vigilado para la respuesta al tratamiento con el
fin de hacer un juicio sobre la gestin ptima. Muchos ensayos, es decir, Z1031A, ALTERNATE y P024,
parecen mostrar las ventajas de usar AI en el ajuste neo-adyuvante tal como se presenta por M Ellis.

P Francis enfoc la atencin en ET adyuvante. Se ha demostrado que el uso de TAM adyuvante durante
cinco aos en mujeres premenopusicas segn los datos del metanlisis tiene reducciones sustanciales
en la recurrencia con una importante mejora de la supervivencia global (OS). Este tratamiento es
particularmente indicado en mujeres mayores de 45 aos debido a su perfil de seguridad. En las mujeres
asignadas a cinco aos de TAM a la edad <45 aos, el riesgo de BC contralateral destac una reduccin
absoluta del 2,9%. De acuerdo con el ensayo ATLAS, continuar con TAM hasta diez aos en lugar de
detenerse en cinco aos produce una adicin a una mejora estadsticamente significativa de OS;
Tambin una reduccin adicional en la recurrencia despus del ao siete y en la mortalidad especfica de
BC (despus del ao diez) con un beneficio absoluto de aproximadamente 4% para la recurrencia y de
aproximadamente 3% en la mortalidad especfica de BC. Los resultados iniciales de la Prueba de
Supresin de la Funcin Ovrica (SOFT) y TAM y Exmestane Trial (TEXT) evidenciaron una reduccin
estadsticamente significativa en la recurrencia de BC con la asociacin de la funcin ovrica (OFS). Se ha
visto que especialmente el uso de exemestano + OFS puede proporcionar un gran aumento absoluto
(10-15%) en DFS, y ha demostrado ser una terapia ms eficaz que TAM + OFS, o TAM solo.

HJ Burstein y M Dowsett informaron sobre ET adyuvante en mujeres posmenopusicas en su


presentacin. Las opciones de tratamiento incluyen TAM, AI o una secuencia de estos dos frmacos. Los
ensayos individuales y el metanlisis sugieren que el tratamiento de la IA, ya sea inicial o secuencial,
reduce el riesgo de recurrencia en comparacin con los cinco aos de TAM sola. Hasta hoy, no ha habido
un biomarcador de referencia nico para cada tratamiento; Sin embargo, las mujeres con tumores que
tienen caractersticas de mayor riesgo pueden obtener beneficios ms significativos del tratamiento de
la IA e incluso los resultados de los carcinomas lobulares pueden ser mejores.
Debido al hecho de que el ET adyuvante reduce la recurrencia del cncer de mama, las mujeres con
cnceres invasores negativos muy pequeos (menos de 1 cm) tambin han aprovechado este
tratamiento.

Los datos obtenidos a partir de ensayos recientes mostraron un riesgo constante de recurrencia de BC
por al menos 15 aos despus de cinco aos de TE. Extender ET (NSABP B-42, IDEAL, DATA)
seguramente reduce el riesgo de recurrencia. En cualquier caso, considerando que estos frmacos
tambin tienen efectos secundarios, el objetivo es identificar qu pacientes tienen un riesgo residual
suficiente para beneficiarse potencialmente de esta extensin. Segn las firmas pronsticas, el puntaje
de tratamiento clnico, los marcadores inmunohistoqumicos, el puntaje de recurrencia de Oncotype,
Prosigna, el ndice de cncer de mama y Endopredict, el riesgo de recada es diferente y, por
consiguiente, se necesitan ms datos para predecir un mejor riesgo residual de recurrencia.
Actualmente debemos considerar la extensin de ET en mujeres con estadio alto BC, especialmente
pacientes que han tolerado el tratamiento y estn dispuestos a continuar, y los pacientes que
comenzaron con TAM.

H Joensuu habl sobre el tratamiento sistmico en el cncer de mama HER-2-positivo. Hoy en da la


terapia estndar adyuvante en estos tumores consiste en quimioterapia ms 12 meses de trastuzumab.
Las modificaciones de esta norma han sido investigadas por varios ensayos aleatorios como por ejemplo
NeoALTO, NSABP B-41, TRIO-US, CHER-LOB, KRISTINE. Estos han comparado la inhibicin doble de HER-2
ms quimioterapia (consisti en trastuzumab ms lapatinib, neratinib o pertuzumab) con trastuzumab
ms quimioterapia como tratamientos neoadyuvantes para el cncer de mama HER-2-positivo
temprano. En todos los ensayos, la combinacin de doble inhibicin de HER-2 ms quimioterapia
proporciona una respuesta numrica de respuesta patolgica completa (pCR). Otros ensayos centraron
la atencin en la modificacin en la duracin de la administracin de trastuzumab en el contexto del
adyuvante.16 ]. Sin embargo, estos tres ensayos tienen problemas crticos en que los resultados
favorecieron numricamente el tratamiento de 12 meses en dos de ellos; Dos de estos ensayos fueron
pequeos y uno tuvo un tiempo de seguimiento comparativamente corto de los pacientes. HERA y
ExteNET, dos ensayos aleatorios, han evaluado ms de un ao de terapia adyuvante dirigida a HER-2. En
el estudio HERA, la extensin de> un ao de terapia adyuvante anti-HER-2 no ha mostrado diferencias
en DFS y OS, pero seguramente dos aos de tratamiento fueron ms cardiotxicos [ 17]. En el ensayo
ExteNET, extendiendo> un ao de trastuzumab adyuvante con un ao de neratinib, los resultados
revelaron una mejora en DFS en el subgrupo de pacientes con cncer HER-2 positivo y ER-positivo,
aunque no se inform beneficio de OS El tiempo de seguimiento del paciente era todava demasiado
corto. Los resultados de muchos ensayos en curso (por ejemplo, ALPHINITY, KATHERINE, KAITLYN, BOLD-
1) pueden modificar el tratamiento estndar actual.
L Carey declar la posibilidad de un mayor tratamiento de sastrera en TNBC. Parece muy interesante
que incluso en este tumor de alto riesgo se puede considerar un desescalamiento en el tratamiento con
una razonable omisin de quimioterapia como por ejemplo en T1a / T1b, N0 tumores. En cuanto a la
escalada, los grandes estudios neoadyuvantes (GeparSixto, CALGB 40603, ADAPI-TN) demostraron un
aumento notable de la respuesta patolgica completa (pCr) con la adicin, ms all de antraciclinas y
taxanos, de platino en TBC. Sin embargo, el impacto sobre los resultados clnicamente significativos
sigue siendo desconocido. En la actualidad es mejor, en una enfermedad residual de alto riesgo despus
de la quimioterapia neoadyuvante, utilizar slo capacitabina (ensayo CREATE-X). Incluso si an no se ha
validado, la comprensin biolgica nos ayuda a escalar y desacelerar la terapia en TNBC. En FinHER, Para
cada aumento del 10% en los linfocitos infiltrantes del tumor del estroma en el subconjunto TNBC, hubo
una mejora de casi 25% en DFS; Y en el CALGB 40603 pCR se asoci altamente con las firmas de genes
inmunes activados.

Di Leo comenz a enfocarse en la necesidad de un pronstico preciso que permitiera estimar a aquellos
pacientes que ya estn curados por la terapia locorregional ya aquellos que requieren terapias
adyuvantes. Existen muchos instrumentos patolgicos y genmicos en los que, por un lado, pueden
sobrestimar el riesgo de recada de la enfermedad y en el otro lado los instrumentos que identifican la
presencia de enfermedad micro-metastsica podran ayudarnos a refinar la evaluacin pronstica. Una
herramienta potencial para predecir el resultado en pacientes con cncer de mama temprano puede ser
el ADN del tumor circulante (ADN ct). El uso de espectroscopa basada en RMN-H en el fluido biolgico
nos permite medir cientos de metabolitos al mismo tiempo (espectros metabolmicos). La necesidad de
flexibilidad clnica, hoy en da, Es fundamental de acuerdo con el hecho de lo incierto que es adaptar las
diferentes opciones de quimioterapia a cada caso individual. Como conclusin, Di Leo declar que en
Luminal A-como los tumores, los tratamientos nuevos o ms antiguos tienen aproximadamente la
misma evidencia. En los tumores lumnicos de tipo B, las antraciclinas + taxanos son un tratamiento bien
diseado a pesar de que no se proporcionan pruebas basadas en datos relativos a regmenes de dosis-
densidad por subtipos luminales. Parece ser posible que a travs del meta-anlisis en un futuro prximo
enfocaremos las pautas ideales para tratar a nuestros pacientes. Antraciclinas + taxanos es un
tratamiento bien diseado a pesar de que no se dan pruebas basadas en datos relativos a regmenes de
dosis-densidad por subtipos luminales. Parece ser posible que a travs del meta-anlisis en un futuro
prximo enfocaremos las pautas ideales para tratar a nuestros pacientes. Antraciclinas + taxanos es un
tratamiento bien diseado a pesar de que no se dan pruebas basadas en datos relativos a regmenes de
dosis-densidad por subtipos luminales. Parece ser posible que a travs del meta-anlisis en un futuro
prximo enfocaremos las pautas ideales para tratar a nuestros pacientes.

M Gnant, como se muestra en un reciente metanlisis (EBCTCG), declar que bisfosfonatos en el


adyuvante de configuracin juegan un papel importante.
En primer lugar, los bifosfonatos previenen la reabsorcin sea, en segundo lugar evitan la reduccin de
la densidad mineral sea y el riesgo de fracturas resultantes de la privacin de estrgenos (o
andrgenos) en las terapias contra el cncer y por ltimo reducen la recurrencia sea y mejoran la
supervivencia en mujeres postmenopusicas con metstasis no metastsico Cncer de mama (sin
efectos significativos en muertes no relacionadas con cncer de mama, cncer de mama contralateral o
recidiva locorregional).

De acuerdo con la hiptesis del "estrgeno bajo", los tratamientos adyuvantes modificadores seos
silencian el microambiente de la mdula sea de cierta manera. Debido a esa razn, los beneficios
clnicos relevantes se demuestran en trminos de reducir la recada y las muertes por cncer de mama.
Estos se observan slo en pacientes posmenopusicas o en pacientes premenopusicas en la terapia de
supresin de la funcin ovrica. Denosumab tambin reduce el riesgo de fracturas clnicas en mujeres
con cncer de mama posmenopusicas que reciben IA, pero an no se sabe si reduce el riesgo de
recurrencia del cncer de mama tambin. La nica manera de demostrar esta hiptesis es buscar a
travs de un gran metanlisis individual de pacientes (ABCSG-18, D-CARE) a travs de la colaboracin
con los mdicos que tratan. Su funcin es explicar estos estudios en curso y los posibles beneficios y
riesgos del uso de estos frmacos.18 , 19 ]

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Ciruga

V Galimberti puso el foco en la seguridad oncolgica de la mastectoma de ahorro de pezn (NSM) [ 20 ].


Habl sobre cmo permitir la preservacin de la mayor parte de la piel del seno y el complejo pezn-
areola (NAC), en consecuencia, mejor el resultado esttico. Esto a su vez tuvo mejora en la satisfaccin
del paciente y beneficio psicosexual. El NSM es un procedimiento quirrgico seguro incluso en pacientes
sometidos a quimioterapia neo-adyuvante, y tambin son adecuados en mastectomas profilcticas en
mujeres de alto riesgo [ 21 , 22]. Para su viabilidad, es una seccin negativa obligatoriamente retro-
areolar congelada. Sin embargo, la principal complicacin del NSM es la necrosis del NAC. Los datos
indican, sin embargo, que a medida que aumenta la experiencia del cirujano, la frecuencia de esta
complicacin disminuye. Una nueva tcnica est representada por NSM robtica que, en pacientes
seleccionados, es fiable y reproducible con una breve curva de aprendizaje [ 23 ].

JT Rutjers centr su presentacin en la evaluacin intraoperatoria del ganglio linftico centinela (SLN). El
procedimiento de SLN fue cambiado por el ensayo Z0011, es decir, incluyeron mujeres sometidas a
ciruga de mama conservadora y WBRT que tenan 1-2 SLN metastsico no debera haber recibido
diseccin de ganglios linfticos axilares (ALND). Ms controvertido es visto en el enfoque de los
pacientes sometidos a mastectoma. En estas mujeres muchos cirujanos continan realizando la
evaluacin de SLN, sin embargo estos pacientes en caso de SLN positivo, segn EBCTCG resumen,
parecen beneficiarse de la RT. La evaluacin intraoperatoria de la SN puede utilizarse en pacientes con
metstasis de ganglio linftico probado en el diagnstico primario y que han sido tratados con
quimioterapia neo-adyuvante. En estos pacientes, ALND siempre se considera el estndar de atencin,
Pero si el SLN (y / o nodo recortado) despus de la terapia inicial est libre de enfermedad, el ALND
podra ser evitado. Es imprescindible que las decisiones sobre cmo tratar la axila se hagan despus de
una consulta multidisciplinaria (cirujano, onclogo, radioterapeuta) con conocimiento de biologa
tumoral, enfermedad de carga en los ganglios centinela, planificacin de posibles radioterapia y terapia
sistmica, as como sin omitir paciente Preferencias. La principal ventaja de la evaluacin intraoperatoria
de los ganglios linfticos axilares es que la enfermedad metastsica puede ser diagnosticada y eliminada
en una sola operacin, pero para prevenir el aumento de falsos positivos o falsos negativos, la
evaluacin intraoperatoria debe ser a veces ms precisa. [ Es imprescindible que las decisiones sobre
cmo tratar la axila se hagan despus de una consulta multidisciplinaria (cirujano, onclogo,
radioterapeuta) con conocimiento de biologa tumoral, enfermedad de carga en los ganglios centinela,
planificacin de posibles radioterapia y terapia sistmica, as como sin omitir paciente Preferencias. La
principal ventaja de la evaluacin intraoperatoria de los ganglios linfticos axilares es que la enfermedad
metastsica puede ser diagnosticada y eliminada en una sola operacin, pero para prevenir el aumento
de falsos positivos o falsos negativos, la evaluacin intraoperatoria debe ser a veces ms precisa. [ Es
imprescindible que las decisiones sobre cmo tratar la axila se hagan despus de una consulta
multidisciplinaria (cirujano, onclogo, radioterapeuta) con conocimiento de biologa tumoral,
enfermedad de carga en los ganglios centinela, planificacin de posibles radioterapia y terapia sistmica,
as como sin omitir pacientes Preferencias. La principal ventaja de la evaluacin intraoperatoria de los
ganglios linfticos axilares es que la enfermedad metastsica se puede diagnosticar y extirpar en una
sola operacin, pero para prevenir el aumento de falsos positivos o falsos resultados negativos, la
evaluacin intraoperatoria debe ser a veces ms precisa. [ La principal ventaja de la evaluacin
intraoperatoria de los ganglios linfticos axilares es que la enfermedad metastsica se puede
diagnosticar y extirpar en una sola operacin, pero para prevenir el aumento de falsos positivos o falsos
resultados negativos, la evaluacin intraoperatoria debe ser a veces ms precisa. [ La principal ventaja
de la evaluacin intraoperatoria de los ganglios linfticos axilares es que la enfermedad metastsica se
puede diagnosticar y extirpar en una sola operacin, pero para prevenir el aumento de falsos positivos o
falsos resultados negativos, la evaluacin intraoperatoria debe ser a veces ms precisa. [24 , 25 , 26 ]

W Weber, un experto en ciruga oncoplstica (OPS), declar que actualmente no hay ensayos
controlados aleatorios para apoyar la eficacia y la seguridad de este procedimiento quirrgico, pero los
estudios observacionales prospectivos y retrospectivos muestran una seguridad oncolgica del uso
generalizado de la OPS.

Qu impacta las decisiones quirrgicas? T King declar que tanto para la edad como para el subtipo, la
biologa intrnseca del tumor (ms frecuentemente agresiva en los pacientes ms jvenes) es el
predictor ms fuerte del resultado [ 27 ]. Los datos recientes, relacionados con la mejora de las
estrategias teraputicas locales (por ejemplo, los mrgenes quirrgicos negativos, la radioterapia), los
frmacos adyuvantes y la implementacin de terapias dirigidas especficas de subtipo no demuestran
diferencias en la recidiva o supervivencia local para la terapia conservadora de mama y la mastectoma.

F Fitzal plante la necesidad de la ciruga despus de la terapia neoadyuvante (NACT) con seguridad
quirrgica en la nueva frontera es decir, confirmando la ausencia de microcalcificaciones [ 28 ] y
atencin a las clulas de dispersin residual sobre el volumen original del tumor. En los pacientes N +
pre-NACT, SNB debe realizarse despus del tratamiento neoadyuvante, ya que en aproximadamente el
30% de los casos la axila se vuelve negativa con el tratamiento. Esta tcnica es factible y precisa cuando
los procedimientos quirrgicos son mejorados por la escisin de dos o ms SLNs y mediante el uso de
dos tcnicas de deteccin diferentes, como AUS, MRI, PET CT [ 29 ]. Las tasas negativas falsas se pueden
disminuir considerando cualquier tamao de metstasis (1, 1mi, es +) en el SLN despus de NAC
suficiente para realizar la diseccin del ganglio linftico axilar.

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Radioterapia

Muchos mdicos hablaron sobre la radioterapia: T Whelan, T Bucholz, R Orecchia, J Jassem y F


Sedlmayer.

Desde su introduccin hace ms de 40 aos, la irradiacin de mama ha evolucionado significativamente,


especialmente debido a los avances en la radiacin, la tecnologa, la ciruga y la terapia sistmica. Los
pacientes de alto riesgo (<50 aos, G3, TNBC, mrgenes cercanos) deben ser abordados de manera
estndar con fracciones WBI de 50 Gy / 25 + irradiacin con refuerzo de 10-16 Gy en 5-8 fracciones del
lecho tumoral, mientras que los pacientes Con otras clases de riesgo podran tratarse con terapia
adaptada.

Sobre la base de la hiptesis de que las clulas de cncer de mama son, en comparacin con las clulas
normales, igualmente sensibles a grandes dosis por fraccin en pacientes de riesgo medio,
hipofraccionamiento (una dosis mayor por fraccin en un menor nmero de fracciones: 40-42,5 Gy en
15-16 Fracciones administradas durante tres semanas) parece ser el patrn oro. De hecho, si por un lado
la evidencia muestra resultados similares en control local y toxicidad tarda, por otro lado muestra
efectos secundarios menos agudos con mejor calidad de vida. Hay muchos nuevos enfoques alternativos
a la irradiacin parcial de mama limitada a la cavidad quirrgica ms un margen, como por ejemplo la
braquiterapia intersticial, la radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT), la braquiterapia con
catter con baln, la radioterapia intraoperatoria (IORT), pero sigue siendo Temprano para obtener
resultados.

En pacientes con bajo riesgo de RD, como las mujeres mayores de 65-70 aos, ER +, en estadio bajo y sin
ganglios linfticos involucrados, segn muchos datos (por ejemplo, Tinterri, Fisher, Winzer, Blamey,
Fyles, Kunkler, Hughes , Potter), el WBI debe considerarse como una opcin de tratamiento y, por lo
tanto, el WBI probablemente podra omitirse.

Los criterios de seleccin para RT de los ganglios linfticos regionales todava se estn definiendo.

El papel desempeado por la radiacin en ayudar a lograr estos resultados favorables no pudo ser
especficamente evaluados en este estudio. Sin embargo, este ensayo condujo a un nuevo estndar de
hacer menos axilar tratamientos para los pacientes seleccionados con ganglios linfticos cncer de
mama positivo. Un metaanlisis de MA.20 y EORTC2292-10925 sugiri que la adicin de RT a los
ganglios linfticos mamarios axilares, supraclaviculares y superiores internos de nivel III mejor la
supervivencia libre de metstasis a distancia, OS, DFS y estadsticamente significativa. Por el contrario,
algunos estudios sugirieron que los pacientes con 1-3 ganglios linfticos positivos tratados con
mastectoma y terapia sistmica no tuvieron ningn beneficio de RT post-mastectoma que incluy RT
regional de ganglio linftico. En adicin, Un estudio de la National Cancer Database de los EE. UU. Que
evalu la RT regional de los ganglios linfticos en pacientes tratados con la conservacin de la mama, no
encontr diferencias en OS despus de cinco aos con la RT adicional. Hoy en da, el desafo es aplicar
biomarcadores identificados a los diferentes subtipos BC para predecir la respuesta a la RT. Por ejemplo,
el luminal A BC parece tener alta radiosensibilidad mostrando la menor tasa de recidiva regional local
(LRR) despus de la RT. Esto se observa especialmente cuando se combina con otras caractersticas,
como edad avanzada, tamao de tumor pequeo, grado bajo o intermedio y bajo Ki-67. Luminal B BC
tiene radiosensibilidad intermedia y LRR intermedia; HER2 + BC tienen baja radiosensibilidad y LRR
intermedia; TNBC tienen muy baja radiosensibilidad y alta LRR. [ El reto es aplicar biomarcadores
identificados a los diferentes subtipos BC para predecir la respuesta a la RT. Por ejemplo, el luminal A BC
parece tener alta radiosensibilidad mostrando la menor tasa de recidiva regional local (LRR) despus de
la RT. Esto se observa especialmente cuando se combina con otras caractersticas, como edad avanzada,
tamao de tumor pequeo, grado bajo o intermedio y bajo Ki-67. Luminal B BC tiene radiosensibilidad
intermedia y LRR intermedia; HER2 + BC tienen baja radiosensibilidad y LRR intermedia; TNBC tienen
muy baja radiosensibilidad y alta LRR. [ El reto es aplicar biomarcadores identificados a los diferentes
subtipos BC para predecir la respuesta a la RT. Por ejemplo, el luminal A BC parece tener alta
radiosensibilidad mostrando la menor tasa de recidiva regional local (LRR) despus de la RT. Esto se
observa especialmente cuando se combina con otras caractersticas, como edad avanzada, tamao de
tumor pequeo, grado bajo o intermedio y bajo Ki-67. Luminal B BC tiene radiosensibilidad intermedia y
LRR intermedia; HER2 + BC tienen baja radiosensibilidad y LRR intermedia; TNBC tienen muy baja
radiosensibilidad y alta LRR. [ Bajo o intermedio, y bajo Ki-67. Luminal B BC tiene radiosensibilidad
intermedia y LRR intermedia; HER2 + BC tienen baja radiosensibilidad y LRR intermedia; TNBC tienen
muy baja radiosensibilidad y alta LRR. [ Bajo o intermedio, y bajo Ki-67. Luminal B BC tiene
radiosensibilidad intermedia y LRR intermedia; HER2 + BC tienen baja radiosensibilidad y LRR
intermedia; TNBC tienen muy baja radiosensibilidad y alta LRR. [30 ]

La mastectoma generalmente se refiere a pacientes con un estadio ms avanzado de la enfermedad y


muchos de ellos requieren radioterapia post-mastectoma. J Jassem seal que la reconstruccin
mamaria antes de la RT, sobre todo con material protsico, est asociada con un mayor riesgo de
complicaciones (contraccin capsular, dolor y distorsin) que pueden afectar al efecto cosmtico final.
La integracin ptima de la reconstruccin mamaria y la RT debe basarse en la situacin individual y en
las preferencias del paciente informado. La reconstruccin posterior a la mastectoma no debe cambiar
la dosis de RT, el fraccionamiento y las regiones irradiadas. Es cierto que los tejidos reconstruidos o los
implantes pueden comprometer la planificacin de la RT y perjudicar el resultado del tratamiento, pero
este problema puede aliviarse con la tcnica de RT moderna.

IORT parece tener un papel importante, y es ms establecida como un impulso anterior WBI. En los
perodos medianos de seguimiento de seis aos, se observan ndices de recidivas locales
significativamente inferiores al 1%. IORT parece tener tambin efectos inmunolgicos, incluyendo el
bloqueo de la proliferacin celular, la induccin de citocinas y los efectos anti-angiognicos.

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Conclusiones

Este ao, la Conferencia de Consenso de St Gallen ofreci consejos tiles para el tratamiento del cncer
de mama temprano en las mujeres mediante la integracin de conocimientos de estudios anteriores con
datos de estudios recientes, ofreciendo as valiosos conocimientos sobre la mejor manera de proceder
en la investigacin cientfica.

Un futuro en el que la inmunoterapia y la terapia dirigida basada en las firmas genticas ser
fundamental en la prctica clnica rutinaria como el frmaco ms eficaz en trminos de medicina de
precisin se est volviendo ms y ms real. Esto en asociacin con los tratamientos quirrgicos y de
radiacin personalizada har que la lucha contra el cncer de mama cada vez ms eficaz. Esto es con
atencin especial no slo a la cantidad sino tambin a la calidad de la vida de los pacientes.
El profesor Umberto Veronesi dijo una vez: "Creer en la ciencia significa creer en el futuro", que fue
claramente el mensaje importante de esta conferencia.