se produc distructii la nivelul structurilor laringiene, iar in procesul reparator apar

cicatrici care deterioareaza complet organul. Este extrem de rar, de obicei este vorba
de o infectie secundara, urmare a tuberculozei pulmoare, insamantarea facandu0se
prin sputa bACILIFERA. EXISTQ 2 FORMEDE manifestare: tuberculoza miliara si
cea edematoasa.
1. prima forma se caracterizeaza prin microtuberculi diseminati pe structurile
laringiene (miliara=mii).
2. forma edematoasa intereseaza mai ales partea posterioara a laringelui (aritenoizii cu
precadere), se produce un edem alb, gigant, care genereaza o disfage cumpklita, cu
odinfagie, bolnavul refuza sa manance sau sa bea.

Tuberculoza prefera partea posterioara a laringelui, cancerul pe cea anterioara.

Pentru diagnostic trebuie sa evidentiem tuberculoza pulmonara, si apoi testele care

evidenetiaza toxinele bbacilifere. Terapia presupune internarea intr-un serviciu de
specialitate dee ftiziologie.

Sifilisul, de asemenea se manifesta ca o infectie secundara la nivelul laringelui si se

manifesta prin aparitia unor placi mucoase, diseminate pe mucoasa laringiana. Durere
nu exista, dar poate sa produca tuse si disfonie. Pentru diagnostic - serologia pozitiva
ajuta.

Laringitele cronice se impart in 3 categorii: laringita cronica catarala, laringita cronic

ahipertrofica si laringita cronica atrofica.
a. prima forma este urmarea ueni laringite acute incorect sau incomplet tratate.
Disfonia este principalul simptom, iar bolnavul prezinta si tuse si o expectoratie.La
laringoscopie constatam leziuni inflamatorii, congestie si edem, precum si secretii
mucoase. Se mai administreaza fluidifiante ale secretiilor, antiinflamatoare, aerosoli
sau sprayuri cu antiinflamatoare sau corticoizi.

b. forma hipertrofica afecteaza cu precadere corzile vocale a caror mucoasa se

ingroasa evident si de la nuanta albsidefie a corzilor vocale capata o coloratie rosie
sau brun roscata. disfonia este principalul simptom, si in formele deosebit de avansate
poate apare si un grad de dispnee. Tratamentul apeleaza la evitarea poluatilor, la
oprirea fumatului, alcool (spirtoase), a excesului de condimente in alimentatie.

c. Forma atrofica nu este altceva decat o extensie din aproape in aproape a acestei
ozene, si care va interesa si traheea si brohiile, corzile vocale apar cu mucoasa
subtiata, mata si sunt prezente si cruste. Crustele acestea, la niv traheei si bronhiei
ajung sa fie uneori abundente si sa realizeze adevarate mulaje, fiind necesar sa facem
lavaje si aspiratii endoscopice periodice.

Tumorile
- pot fi benigne sau maligne, si pot sa see manifeste atat la copil, cat si la adult.
In tumorile benigne: papilomatoza laringiana poate afecta copilul la care se manifesta
ca o afectiune difuza, si poate afecta de asemena adultul printr-o forma localizata,
numita papilomul unic hiperkeratozic. Prima manifestare este in fact, o infectie cu
acel virus al papilomatozei, care are diferite tipuri serologice, care afecteaza si alte
zone, producand neoplasmul. Leziunile sunt difuze, sub forma vegetanta, plasata de
obicei in pachete, cu aspect conopidiform (ca leguma aceea). Au coloratie cenusiu
rozata, si se pot plasa de la epiglota pana la extensie subglotica. Au tendinta sa
creasca si sa se extinda. SImptomul dominant este dispneea, eptnru ca reduc lumenul
laringian. Copiii acestia sunt niste condamnati- ei se feresc sa alerge, sa faca efort, nu
se mai joaca cu ceilalti copii. Mai poate fi prezenta tusea, si evident, disfonia. De
multe ori dunt adus sufocati, pentru ca parintii tolereaza aceasta dispnee cronica, care
se precipita usor in conditii virale sau ale unor eforturi fizice. de foarte multe ori
diagnosticul se pune dupa traheotomie. Se face prin laringoscopie directa sau indireta
(diagnosticul).
Tratamentul a incercat numeroase metode - vaccinuri, imunomodelare, toate cu slabe
rezultate. Tratamentul se face chirurgical in cazul acestor leziuni, putand fi abordat
clasic sau laser. De retinut ca pot aparea cicatrice care sa dea stenoze laringiene, si de
multe ori decalonarea nu este posibila, mai ales ca micutii se obisnuiesc cu debit
scazut, si cand decanulam au dispnee. afectiunea este recidivanta, uneori sunt
necesare mai multe traheotomii. Dupa pubertate tinde sa isi opreasca evolutia.
Papilomul adultului (unic hiperkeratozic) apare ca o excrescenta de dimensiuni mici,
plasata pe coarda vocala, a carei mobilitate este pastrata. Simptomul dominant este
disfonia, de obicei usoara, de aceea se descopera tarziu de cele mai multe ori.
Tratamentul consta in rezectie chirurgicala de maniera endoscopica, urmata de
examenul histopatologic, pentru ca face parte din leziunile precanceroaase! (se poate
malignoza).
Leucoplazia - placi albicioase, plasate de obicei pe corzile vocale, un grad redus de
disfonie. Examenul histopatologic este necesar, ele avand un potential mare de
malignizare.
Pahidermia rosie (pahi=gros) - o hipertrofie a mucoasei corzilor vocale, care apar usor
neregulate. si acestea au potential de malignizare, iar examenul histopatologic
stabileste care este stadiul evolutiv.
in toate aceste afectiuni preanceroase se face urmarirea pacientului pentru o perioada
de minim de 2 ani (de obicei trimestrial).

Nodulii vocali - acesti noduli vocali afecteaza persoanele care abuzeaza de voce
(malmenage vocal). Apare la copii care tipa, la caporali si sergentii majori, fumatori,
si anumite timpuri de cantareti (manele) - nu apar insa la cantareii de opera (?!). Apar
ca una sau 2 excrescente, de forma unei piramide triunghiulae, plasata la unirea1/3
anterioare cu 1/3 mijlocie a corzii vocale. DIsfonia este principala manifestare,
diagnosticul este usor de pus. Tratamentele apeleaza la masuri medicale, dar de foarte
multe ori este necesara ablatia chirurgicala, urmata de reeducare foniatica (exercitii
facute sub supravegherea unui specialist foniatic).

Polipul laringian se incadreaza la patologia pulmonara benigna, el putandu-se

manifesta fie ca un polip, fie ca un polip angiomatos. Primam forma nu este altceva
decat o displazie a mucoasei, si se prezinta sub forma unei formatiuni tumorale
circumscrise, sesila (cu baza larga de implantare) sau pediculata, unic sau multiplu, si
sunt plasati la nivelul corzii vocale. Simptomul dominant este disfonia - diplofonie
(polipul se interpune intre cele 2 corzi vocale si produce vocea dubla). Diagnosticul
este usor de pus. Tratament - rezectie endoscopica a leziunii urmata de examen
histopatologic. Forma angiomatoasa se prezinta ca o formatiune tumorala, boselata,
muriforma. In afara ablatiei chirurgicale care rezolva situatia, uneori se produce
vindecare spontana, mai ales in urma unui efort vocal sustinut (tipat), cand trauma
produce lezionarea acestui polip, care sangereaza usor si ratatineaza.

TUMORILE EMALIGNE
aici intalnim atat tumori de invelis (carcinoame si adenocarcinoame), cat si sarcoame.
Din fericire, procentul cel mami mare il ocupa carcinomul (>90%) urmat de
adenocarcinom (5-6%) si sarcom (restu). Manifestarea macroscopica va fi sub forma
de tumori vegetante, iar pentru sarcom - forma infiltrativa. "Disfonie progresiva si
tenace" - exact asa. Disfonia progreseaza si nu rapsunde la nci un tratament. disfonia
este explicata pentru ca in marea majoritate aceste cancere sunt la nivel glotic. De
obbicei apare o displazie urmata de fenomene de carcinogeneze la nivelul mucoasei
corzilor vocale. Disfonia aceasta progresiva si tenace caracterizeaza boala. PAcientii
tolereaza foarte mult timp aceasta disfonie. orice disfonie, indiferent de cauza, care
depaseste 3 saptamani necesita un examen din partea unui laringolog competent!
Acest examen se face dimineata, in conditi bazale - nemancat, nefumat. Examinarea
implica reflexe ale bolnavului, si este bine sa nu dam anestezic, pentru ca sub
anestezic dispare motilitatea corzilor vocale. Cancerul de laringe descoperit la timp si
abordat corect - se trateaza perfect! (are profu pacient care traieste de peste 30 ani!).
Formele anatomoclinice ale cancerului de laringe sunt 3. Cancerul supraglotic se
manifesta prin disfagie! Cacnerulo glotic - disfonie (raguseala). Cancerul subglotic -
dispneea! Exista si o forma de cancer transglotc, und eextensia din aproape in aproape
ajunge s AINTERESEZE ORGANUL IN TOTALITATE. Dagnosticul incepe cu
evaluarea corecta a disfoniei, cu laringoscopie directa si indirecta, cu aspectul
tumorilor si plasamentului lor, si cu biopsia, bineinteles. Nu exista diagnostic d cancer
fara biopsie. Boala se stadializeaza TNM.
PRimele 2 stadii sunt abordabile chirurgical. Laringectomii partiale sau totale, precum
si procedee reconstructive. Facuta la timp, chirurgia da rezultate excelente. Mai nou
se abordeaza si stadiul3 (laser). Tratamentul este complex, cu radioterapie
postoperatorie, si uneori la chimioterapie. Exista tendinte actuale (americanii) vor sa
mearga pe monoterapie - numai chirurgie, numai radio, numai chimio. Dar si ei in
stadiile 1 si 2 aplcia chirurgia. Larinectomia totalaschimba viata bolnavului, pentru ca
il deposedeaza de voce, cu respiratie buna si deglutitie la fel. Absenta vocii se poate
rezolva prin diverse procedee chirurgicale, dintre care cele mairaspandite dunt
protezele fonatorii - niste device-uri care se implanteaza intr-o fistula creata de noi.
Este o proteza din plastic, cu o valva unisens, apare ca un fel de mosorel. destul de
repede a explicat produl, si nu am apucat sa scriu tot. Intertvalul de schimbare a
protezei este de 3 saptamani-6 luni (6 luni in india, la noi ar trebui mai des).

CAPITOLUL 3: OTOLOGIE
sunt putine specialitati in care sa interfereze atatea sinusuri ca in orl - gust, auz, miros.
Auzul este un simt fundamental pentru viata de relatie si implicit, pentru formarea
limbajului la copil. Copilul surd devine surdo-mut, pentru ca el nu poate sa invete sa
vorbeasca atata cat nu aude ca sa poata repeta. El este si un simt de cotrol al vocii.
VOcea noastra aeriana nu este aceeasi cu vocea interioara. Noi in emisiunea vocala pe
care o facem, informam urechea pe cale osoasa (prin vibratii) si pe cale aeriana, pe
care o auzim dupa ce s-a produs emisiunea vocala. Calea osoasa este in timpul emisei.
Auzul est eo functie deosebit de complexa, dar tot la nivel urechii se afla si funtia de
echilibru, de aceea, vorbim si despre aparatul/analizatorul acustico-veestibular.
Emisiuni sonore exista de la frunza care fosneste in unda vantului, la susurul
izvorului, si gama este foarte alrga, pana la jeturile aparatelor de zbor, sau a
exploziilor. Notiunea de sunt nu poate fi folosita decat atunci cand s-a produs analiza
la niv centrului nervos si apare senzatia auditiva. Pana acolo sunt emisii sonore, unde
sonore, vibratii sonore. Trebuie sa existe o sursa, o cale de transmitere, si apooi un
aparat capabil sa duca aceasta informatie acolo unde se poate produce un impuls
nervos trimis central, care va decide ce-i cu sunetul. Vibratiile sonore au intenstati si
frecvente diferite. Urechea umana aude ceea ce numim noi spectrul sonor. Animalele
pot auzi si spectrul infra-sunete, si spectrul ultrasunetlor. Spectrul sonor este in 16-
8000Hz, cu performanta deosebita pentru cei care aud pana la 10.000Hz. Vorbim de
sunete joase, cu frecventa joasa (bass), si sunete inalte (acute). Intensitatea se masoara
in dB (bell - est e o unitate prea mare). Se considera ca urechea tre sa auda de la 0 la
100 dB. Un auz normal trebuie sa auda auditie osoasa si aeriana la 10 dB cu grafice
paralele. Atunci cand ele raman paralele, dar au tendinta de curba descendenta -
hipoacuzie neuro-senzoriala sau de perceptie. Atunci cand auditia osoasa isi
pastreaza nivelul normal, dar auditia aeriana tinde sa scada, vorbim despre o
hipoacuzie de tip transmisie.

Didactic:
urechea externa - pavilionul auricular si conductul extern. Pavilionul este cartilaginos,
invelut in piele, are niste anfractuozitati cae dirijeaza unda sonora catre conductul
auditiv extern (CAE) si apoi spre urechea mijlocie. Pentru a nu crea o frecare -
cerumen se secreta. Mai exista niste vibrizi (perisori) pentru ca acest conduct este
captusit de piele. La capatul acestui conduct se gaseste membrana timpanica. Acest
conduct este sapat in stanca temporalului, dar are si 1/3 externa cartilaginoase. La om
este mai putin mobil.
Urechea medie este o cavvitate sapata in stanca temporalului, care are forma unei
prisme biconcave (are 6 pereti). Peeretele extern este membrana timpanica (timpanul).
Peretele intern reprezitna proeminenta urechii interne in spatiul urechii medii
(promontoriu). Peretele superior, numit tegmen timpani il separa de endocraniu. Prin
peretele posterior are raport cu apofiza mastoida, si cu celulele mastoidiene. Peretele
anterior are deschiderea trompei lui Eustachio prin care comunica cu rinofaringele, iar
peretele inferior vine in raport cu vena jugulara si o parte din el cu artera cartoida
interna, peretele anterior se mami numeste tubo-carotidian. Continutul - ciocan,
nicovala, si scarita. Manerul ciocanului - apofiza lunga, este practic inglobata in
membrana timpainca, asta inseamna ca miscarilel membranei timpanice vor produce
miscariale ciocannunlui. Ciocanul se artculeaza printr-o diartroza cu nicovala.
Aceasta are si ea o lunga apofiza la capatul careia se articuleaza cu scarita (tot prin
diartroza). Talpa, sau platina scaritei se sprijina pe fereastra ovala (desciderea catre
urechea interna (labirint)). Aceste oscioare sunt prevazute si cu 2 muschi: muschiul
ciocanului, care prin contractiile sale pune in tensiune membrana timpanica, si de
aceea se numeste "tensor timpani". Muschiul scaritei est eun muschi a carui contractie
se opune mscarilor brutale ale scaritei, care ar putea traumatiza structurile dlicate ale
urechii interne. de aceea mai este numit "muschiul care asculta". primul este inervat
de trigeemen, si alalalt de facial (in paralizia facialului apare hipoacuzie dureroasa).
Laabirintul - alcatuit dintr-un labirint osos, numit si capsula labirintica, si un labirint
membaranos. Cel de-al 2lea este continutul, primul este continatorul. Labirintul osos
are 2 deschideri: fereastra ovala si fereastra rotunda. in fereastra ovala functioneaza ca
un piston talpa scaritei, prinsa cu un ligament, fereastra rotunda este acoperita de o
membrana. Intre labirintul osos si cel membranos exiusta un spatiu care umplut cu un
lichid - perilimfa, care are aceeasi tructura cu LCR, si este un lichid mai fluid ->
transimte, nu fura. Labirintul membranos contine alt lichid - endolimfa, care est
emami vascos, si are proprietati izoelectrice. Labirintul se imaprte intr-o parte
cohleara, si o parte posterioara, sau vestibulara. Melcul are forma unui melc, care are
2 spire si jumatate, si in interiorul sau exista partea cohleara a labirintlui membranos.
Melcul acesta putem sa ni-l imaginam ca o structura care are 2 rampe care comunica
printre ele la capat prin helicotrema. Aceasta comunicare permite circulatia lichidului
endolimfatic, care va produce modificari la nivelul ueni membrane bazilare, pe care
este asezat organul lui corti. Organul lui corti ontine celule neurosenzoriale - celule
ciliate, iar la polul lor ifnerior se plaseaza terminatiile nervului auditiv. Cele 2 parti
comunica cu fereastra ovvala, respectiv cu fereastra rotunda.
Exista 4 conditii necesare unei bune auditii:
1. existenta unei membrane vibrante! - membrana timpanica
2. efectul columelar (colomella - oscior la pasari care facea legatura...bla bla)
- lantul oscicular la oameni
3. efectul echipresiv al trompei lui eustachio - de o parte si de alta a
membranei timpanice trebuie sa avem aceeasi presiune.
4. Jocul ferestrelor, care protejeaza urechea interna de socurile care le-ar putea
produce leziuni.

Urechea contine legile fizicii in totalitate: unda sonora parcurge mediul aerian, este
preluata de membrana timpanica care transmite prin lanctul oscicular pre urechea
interna, unde apare si mediul lichidain: legien gazelor, solidelor si lichidelor. Unda
sau vibratia sonora se transmite prin aer, si 90% se reflecta in atmosfera. Restul de
10% pune in miscare lantul osicular, care absoarbe inca jumatate din energie (mai
raman 5%). Lantul timpano-osicular functioneaza ca un adaptor de impedanta - poate
modifca raportul prin raportul de suprafata din membrana timpanica si fereastra
ovala. Raportul de suprafata este de 1:20 (fereastra ovala este de 20 de ori mai mica
decat membrana timpanica. 5%x20=100%!!!!). si asa n use mai pierde nimic. Rampa
vestibulara este rampa in care este plasat organul lui corti. (putina anato tre citita). ....
Pe membrana senzoriala este organul lui corti - celule neurosenzoriale. Deasupra
acestei structuri este o structura anhista - membrana tectoria. Miscarea de piston a
scaritei, produce o unda in endolimfa, care calatoreste ("traveling wave"). Aceasta
unda ridica si coboara o structura mobila - membrana bazilara. Membrana bazilare
urcand si coborand produce si miscarea membranei tectoria cu miscarea cililor - efect
piezo-electric, care produce o descarcare care este culeasa de termiantiile hervului
auditiv - potential cohlear. De aici, pe calea nervului auditiv, care calatoreste la zona
auditiva din cortexul temporal, unde se va produce ssenzatia auditiva - apare sunetul.
Sunetele sunt percepute diferit, pentru ca aceasta lama spirala este mai lata la baza
melcului si mai ingusta la varf. La baza se percep frecventele inalte (ca e mai ingusta
memebrana bazilara) si la varf - cele joase (membrana bazilara groasa).