KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN, SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA II 2 Hang bat VFS Kebsoran Dau, Sakata Selatan 12120 el, 021-739764, 7397683 Fax, 021.7 ‘Website: wewotekesit2 ae Ena :info@plethesl ae id dan poiides Jakaractavahon seer Nomor PP.O1.01/% / 28e2 (2017 Jakarta, 3 Mei 2017 Lampiran Dua lembar Perihal Pemenkszan Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Yang Terhormat Kepala Puskesmas Tingkat Kecamatan bi Tempat Sehubungan dengan pelaksanaan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Bary Tahun Akademik 2017/2018 pada Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta ll. kami mohon Kerjasamanya untuk melakukan pemerksaan Kesehatan sesuai lembar pemeriksaan (terlampir) bagi calon mahasiswa tersebut di bawah ini Nama ‘Tempat/Tanggal Lahir Alamat Telepon No. Registrasi Diterima di Prodi (tandai V pada kolom yang sesuai) Program studi | TRO | oii | x. _| ane | to | tem | Far DIPLOMA i DIPLOMA IY Mengingat pentingrya hasil pemerksaan kesehatan tersebut untuk penetapan kelulusan yang bersangkutan, mohon kiranya formulir hasil pemerksaan kesehatan dapat diserahkan kembali ke Panitia Sipenmaru paling lambat Jum’at, 12 Mei 2017 jam. 11.00 WIE, Biaya pemeriksaan Kesehatan menjadi tanggung jawab sepenunnya calon mahasiswa tersebut, Demikian, atas kerjasamanya kami ueapkan terima kasi, Poltekkes|Kemenkes Jakarta II Direkt,” Jo Sula 57. MSi_ ni reer anettePOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN SIPENMARU DIKNAKES TAHUN AKADEMIK 2017/2018, as Photo axa (Berwaraa) Nama venues eee nan Pro (be) foe ele rem ar] (Peritanda Vpadayangdipth) ——jenselamin— ([] Prin 2=Wanita unr Cen Instusiyang ats Politik Kesehatan Kemenkes Jakarta it sl, Mang Jebat /F3 Kebayoran Baru -Jaksel. Dokter Pemeritsa Tanegal fai [orn _ Pemerksaan 2017 Tempat Pemerisaan No| _JENIS PEMERWSAAN NORMAL KELAINAN KETERANGAN. 7 JANTROPOMETR! + Tina badan en | erat dade Ms 2 | rule [Mate + uta warna edua Mota Nora @ [TEUNGA © | Kanan xi 3 DUNG © |uDaR 7 [PRA @ [Tons 3 Jaa HalamanNo| Jens PeMeRIKsAaN NORMAL KELAINAN KETERANGAN. 10 |THYROID 1 pantone 12 |PaRU-PARD 73 |PALPAST ABDOMEN 1 |rertee + Pupil + Patela + Acres 15 |THoRAKFOTO @ Te |REMAMIPUAN BICARA Hasilpenggalian informasi tentang riwayat penyakit Kesimpulan Rekomendast: Calon Peserta (beritanda v) [Joarat —mengiati pendiaixan pada instiusi yang dita Tidak dapat mengikutl pencisikan pada institu! yang tua Jakarta, 2017 Tim Pemerksa Kesehatan Ketua Keterangan 8 Homo pak adit! ‘ ) ama tonotongoy, stone Halaman 2