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CARTA DE CONSENTIMIENTO

Yo, Marta Chura Morales con C.I. 598859 L.P., como madre de Luis Roque Chura. Sin que
medie presin fsica ni psicolgica, autorizo a m a que mi hijo asista en forma voluntaria a
LA ENTREVISTA Y A LAS SESIONE DE TERAPIA. Esta decisin la tomo a partir de que fui
informado sobre la naturaleza y objetivos de los mismos. Por lo que doy mi consentimiento
bajo los siguientes clausulas:
- El responsable de la entrevista y sesiones de terapia es el seor Cesar Quispe Ulo.
- Una vez iniciada la entrevista, me comprometo asistir juntamente con mi hijo
puntualmente las sesiones de terapia, previa coordinacin de la fecha y hora con el
entrevistador.
- Durante el desarrollo de la entrevista y las sesiones de terapia, debemos recibir un
trato respetable, cordial y amable por parte del entrevistador.
- La informacin producida en la entrevista y sesiones de terapia deber ser manejada
discretamente y nuestros nombres deber ser totalmente confidenciales.
- Una vez terminada la entrevista y las sesiones de terapia, el entrevistador debe
hacerme llegar por escrito una devolucin sin solicitud alguna.
- Los resultados sern utilizados solo para fines acadmicas.
El Alto a los seis das del mes de octubre de dos mil diecisiete.

Firma:......
Cuestionario
El presente cuestionario es para fines acadmicos, por favor, responda las preguntas
honestamente con una X.
Cesar es?

Categoras Siempre A veces Nunca

Alegre

Malo

Egosta

Agresivo

Compasivo

Curioso

Amable

Cooperativo

Mujeriego

Creativo

Estudioso

Solidario

Romntico

Gracias por su colaboracin!