KRETERIA 1.1.

DILAKUKAN PEMBAHASAN BERSAMA DENGAN MASYARAKAT SECARA PROAKTIF UNTUK MENGETAHUI DAN MENANGGAPI RESPONS MASYARAKAT TERHADAP MUTU DAN KINERJA
PELAYANAN, UNTUK MENINGKATKAN KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN, PELAKSANAAN UPAYA PUSKESMAS, DAN TERHADAP SARANA PRASARANA PELAYANAN YANG
DISEDIAKAN OLEH PUSKESMAS

DOKUMEN
Check List
Kegiatan Yg Perlu Dilakukan U/memenuhi
EP Rekomendasi
Doc.Lain Yg Rekam
Persyaratan Implementasi dan Ada Tidak Ada
Doc. Sebagai Bukti Lain Yg Perlu
Regulasi Perlu Disiapkan Disiapkan Fakta dan Analis
KRITERIA 1.1.2
Dilakukan Pembahasan Bersama Dengan Masyarakat Secara Proaktif U/mengetahui dan Menanggapi Respons Masyarakat Terhadap Mutu dan Kinerja Pelayanan,
U/meningkatkan Kepuasan Masyarakat Terhadap Pelayanan, Pelaksanaan Upaya Puskesmas, dan Terhadap Sarana Prasarana Pelayanan Yang Disediakan Oleh
Puskesmas

DOKUMEN
Check List Pokja
Elemen Penilaian Dokumen Lain Yg Perlu Rekam Implementasi dan Bukti Terkait
Dokumen Di Puskesmas Dokumen
Dipersiapkan Lain Yg Perlu Dipersiapkan
Ada Tidak Ada

Pengguna Pelayanan Diikut Upaya Mendapat Umpan Balik Dari Masy.

Sertakan Secara Aktif Bisa Melalui Survei,Kotak
U/memberikan Umpan Balik Saran,Keluhan,Klaim,Maupun Pertemuan di Bukti-bukti Adanya Umpan Balik
1. Tentang Mutu,Kinerja Puskesmas a/dilapangan Yg Mengundang Masy.
Pelayanan dan Kepuasan Pengguna Pelayanan Untuk Memperoleh
Terhadap Pelayanan Umpan Balik
Puskesmas

SPO Identifikasi Kebutuhan Masy. Dan

Ada Proses Identifikasi SPO Identifikasi Kebutuhan
Tanggap Masy. Terhadap Mutu Pelayanan. Hasil Identifikasi dan Analisis
2. Terhadap Tanggapan Masy. Masy. Dan Tanggap Masy.
Hasil Identifikasi dan Analisis Umpan Balik Umpan Balik Masy.
Tentang Mutu Pelayanan Terhadap Mutu Pelayanan
Masy.

Ada Upaya Menanggapi

Harapan Masy. Terhadap
3. Mutu Pelayanan Dalam Dokumen Bukti Respons Terhadap Umpan Bukti Respons Terhadap Umpan
Rangka Memberikan Balik Masy. Balik Masy.
Kepuasan Bagi Pengguna
Pelayanan
KRITERIA 1.1.3

Peluang Pengembangan Dalam Penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Pelayanan Diidentifikasi dan Ditanggapi Secara Inovatif

DOKUMEN
Check List Pokja
Elemen Penilaian Dokumen Lain Yg Perlu Rekam Implementasi dan Bukti Terkait
Dokumen Di Puskesmas Dokumen
Dipersiapkan Lain Yg Perlu Dipersiapkan
Ada Tidak Ada

Hasil Identifikasi Peluang Perbaikan dan

Peluang Pengembangan
Dalam Penyelenggaraan
1. Upaya Pusk. Dan Pelayanan
Diidentifikasi dan Ditanggapi
U/perbaikan
Tindak Lanjutnya. Bukti Pelaksanaan
Pertemuan Pada Tingkat Pusk. Maupun Unit Notulen, DH, Undangan,
Pelayanan/UKM Membahas Permasalahan Dokumentasi
dan Proses Tindak Lanjut (Sesuai Siklus
PDCA)

Didorong Adanya Inovasi

Dalam Penyelenggaraan Bukti-bukti Inovasi Perbaikan Notulen, DH, Undangan,
2. Upaya Pelayanan dan
Pelayanan Diidentifikasi dan Program/Pelayanan di Pusk. Dokumentasi
Ditanggapi U/perbaikan

Hasil-Hasil Perbaikan Inovatif

Mekanisme Kerja dan
Teknologi Diterapkan Dalam
3. Pelayanan Dalam Rangka
Memberikan Kepuasan
Kepada Pengguna Pelayanan
Hasil-hasil Perbaikan Program/Pelayanan Dapat Berupa Perubahan
(Melalui Siklus PDCA) Ditunjukan Dengan Mekanisme Kerja dan/atau
Adanya Perbaikan Mekanisme Kerja (SPO) Penggunaan Teknologi
dan/atau Penggunaan Teknologi U/perbaikan Mutu/Kinerja
U/perbaikan Mutu Pelayanan Pelayanan
KRITERIA 1.1.4

Perencanaan Operasional Pusk. Disusun Secara Terintegrasi Berdasarkan Visi,Misi, dan Tujuan Pusk. Dan Perencanaan Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

DOKUMEN
Check List Pokja
Elemen Penilaian Dokumen Lain Yg Perlu Rekam Implementasi dan Bukti Terkait
Dokumen Di Puskesmas Dokumen
Dipersiapkan Lain Yg Perlu Dipersiapkan
Ada Tidak Ada

Ada Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) Disusun Berdasarkan
1. Rencana Lima Tahunan Pusk. RUK Pusk. Dokumen RUK Pusk.
Melalui Analisis Kebutuhan
Masy.

Ada Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Pusk. Sesuai
2. Dengan Anggaran Yang RPK Pusk. Dokumen RPK Pusk.
Ditetapkan Oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota

Penyusunan RUK dan RPK Notulen, DH, Undangan,

3. Dilakukan Secara Lintas Rapat Penyusunan Perencanaan Pusk. Dokumentasi
Program dan Lintas Sektor

RUK dan RPK Merupakan RUK dan RPK Pusk. Merupakan Rencana
4. Rencana Terintegrasi dari Dokumen RUK dan RPK Pusk.
Terintegrasi Baik UKM Maupun UKP
Berbagai Upaya Pusk.

Ada Kesesuaian Antara RPK RUK dan RPK Pusk. Merupakan Rencana Dokumen RUK, RPK, RLT,
5. dengan RUK dan Rencana Terintegrasi, dan Rencana Lima Tahunan Pencapaian SPM Pusk.
Lima Tahunan Pusk. Pencapaian SPM Pusk.
KRITERIA 1.1.5

Perencanaan Operasional Pusk. Disusun Secara Terintegrasi Berdasarkan Visi,Misi, dan Tujuan Pusk. Dan Perencanaan Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

DOKUMEN
Check List Pokja
Elemen Penilaian Dokumen Lain Yg Perlu Rekam Implementasi dan Bukti Terkait
Dokumen Di Puskesmas Dokumen
Dipersiapkan Lain Yg Perlu Dipersiapkan
Ada Tidak Ada

Ada Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) Disusun Berdasarkan
1. Rencana Lima Tahunan Pusk. RUK Pusk. Dokumen RUK Pusk.
Melalui Analisis Kebutuhan
Masy.

Ada Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Pusk. Sesuai
2. Dengan Anggaran Yang RPK Pusk. Dokumen RPK Pusk.
Ditetapkan Oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota

Penyusunan RUK dan RPK Notulen, DH, Undangan,

3. Dilakukan Secara Lintas Rapat Penyusunan Perencanaan Pusk. Dokumentasi
Program dan Lintas Sektor

RUK dan RPK Merupakan RUK dan RPK Pusk. Merupakan Rencana
4. Rencana Terintegrasi dari Dokumen RUK dan RPK Pusk.
Terintegrasi Baik UKM Maupun UKP
Berbagai Upaya Pusk.

Ada Kesesuaian Antara RPK RUK dan RPK Pusk. Merupakan Rencana Dokumen RUK, RPK, RLT,
5. dengan RUK dan Rencana Terintegrasi, dan Rencana Lima Tahunan Pencapaian SPM Pusk.
Lima Tahunan Pusk. Pencapaian SPM Pusk.