You are on page 1of 5

KRETERIA 1.1.

DILAKUKAN PEMBAHASAN BERSAMA DENGAN MASYARAKAT SECARA PROAKTIF UNTUK MENGETAHUI DAN MENANGGAPI RESPONS MASYARAKAT TERHADAP MUTU DAN KINERJA
PELAYANAN, UNTUK MENINGKATKAN KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN, PELAKSANAAN UPAYA PUSKESMAS, DAN TERHADAP SARANA PRASARANA PELAYANAN YANG
DISEDIAKAN OLEH PUSKESMAS

DOKUMEN
Check List
Kegiatan Yg Perlu Dilakukan U/memenuhi
EP Rekomendasi
Doc.Lain Yg Rekam
Persyaratan Implementasi dan Ada Tidak Ada
Doc. Sebagai Bukti Lain Yg Perlu
Regulasi Perlu Disiapkan Disiapkan Fakta dan Analis
KRITERIA 1.1.2
Dilakukan Pembahasan Bersama Dengan Masyarakat Secara Proaktif U/mengetahui dan Menanggapi Respons Masyarakat Terhadap Mutu dan Kinerja Pelayanan,
U/meningkatkan Kepuasan Masyarakat Terhadap Pelayanan, Pelaksanaan Upaya Puskesmas, dan Terhadap Sarana Prasarana Pelayanan Yang Disediakan Oleh
Puskesmas

DOKUMEN
Check List Pokja
Elemen Penilaian Dokumen Lain Yg Perlu Rekam Implementasi dan Bukti Terkait
Dokumen Di Puskesmas Dokumen
Dipersiapkan Lain Yg Perlu Dipersiapkan
Ada Tidak Ada

Pengguna Pelayanan Diikut Upaya Mendapat Umpan Balik Dari Masy.


Sertakan Secara Aktif Bisa Melalui Survei,Kotak
U/memberikan Umpan Balik Saran,Keluhan,Klaim,Maupun Pertemuan di Bukti-bukti Adanya Umpan Balik
1. Tentang Mutu,Kinerja Puskesmas a/dilapangan Yg Mengundang Masy.
Pelayanan dan Kepuasan Pengguna Pelayanan Untuk Memperoleh
Terhadap Pelayanan Umpan Balik
Puskesmas

SPO Identifikasi Kebutuhan Masy. Dan


Ada Proses Identifikasi SPO Identifikasi Kebutuhan
Tanggap Masy. Terhadap Mutu Pelayanan. Hasil Identifikasi dan Analisis
2. Terhadap Tanggapan Masy. Masy. Dan Tanggap Masy.
Hasil Identifikasi dan Analisis Umpan Balik Umpan Balik Masy.
Tentang Mutu Pelayanan Terhadap Mutu Pelayanan
Masy.

Ada Upaya Menanggapi


Harapan Masy. Terhadap
3. Mutu Pelayanan Dalam Dokumen Bukti Respons Terhadap Umpan Bukti Respons Terhadap Umpan
Rangka Memberikan Balik Masy. Balik Masy.
Kepuasan Bagi Pengguna
Pelayanan
KRITERIA 1.1.3

Peluang Pengembangan Dalam Penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Pelayanan Diidentifikasi dan Ditanggapi Secara Inovatif

DOKUMEN
Check List Pokja
Elemen Penilaian Dokumen Lain Yg Perlu Rekam Implementasi dan Bukti Terkait
Dokumen Di Puskesmas Dokumen
Dipersiapkan Lain Yg Perlu Dipersiapkan
Ada Tidak Ada

Hasil Identifikasi Peluang Perbaikan dan


Peluang Pengembangan Tindak Lanjutnya. Bukti Pelaksanaan
Dalam Penyelenggaraan Pertemuan Pada Tingkat Pusk. Maupun Unit Notulen, DH, Undangan,
1. Upaya Pusk. Dan Pelayanan Pelayanan/UKM Membahas Permasalahan Dokumentasi
Diidentifikasi dan Ditanggapi dan Proses Tindak Lanjut (Sesuai Siklus
U/perbaikan PDCA)

Didorong Adanya Inovasi


Dalam Penyelenggaraan Bukti-bukti Inovasi Perbaikan Notulen, DH, Undangan,
2. Upaya Pelayanan dan
Pelayanan Diidentifikasi dan Program/Pelayanan di Pusk. Dokumentasi
Ditanggapi U/perbaikan

Hasil-Hasil Perbaikan Inovatif


Mekanisme Kerja dan Hasil-hasil Perbaikan Program/Pelayanan Dapat Berupa Perubahan
Teknologi Diterapkan Dalam (Melalui Siklus PDCA) Ditunjukan Dengan Mekanisme Kerja dan/atau
3. Pelayanan Dalam Rangka Adanya Perbaikan Mekanisme Kerja (SPO) Penggunaan Teknologi
Memberikan Kepuasan dan/atau Penggunaan Teknologi U/perbaikan Mutu/Kinerja
Kepada Pengguna Pelayanan U/perbaikan Mutu Pelayanan Pelayanan
KRITERIA 1.1.4

Perencanaan Operasional Pusk. Disusun Secara Terintegrasi Berdasarkan Visi,Misi, dan Tujuan Pusk. Dan Perencanaan Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

DOKUMEN
Check List Pokja
Elemen Penilaian Dokumen Lain Yg Perlu Rekam Implementasi dan Bukti Terkait
Dokumen Di Puskesmas Dokumen
Dipersiapkan Lain Yg Perlu Dipersiapkan
Ada Tidak Ada

Ada Rencana Usulan Kegiatan


(RUK) Disusun Berdasarkan
1. Rencana Lima Tahunan Pusk. RUK Pusk. Dokumen RUK Pusk.
Melalui Analisis Kebutuhan
Masy.

Ada Rencana Pelaksanaan


Kegiatan (RPK) Pusk. Sesuai
2. Dengan Anggaran Yang RPK Pusk. Dokumen RPK Pusk.
Ditetapkan Oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota

Penyusunan RUK dan RPK Notulen, DH, Undangan,


3. Dilakukan Secara Lintas Rapat Penyusunan Perencanaan Pusk. Dokumentasi
Program dan Lintas Sektor

RUK dan RPK Merupakan RUK dan RPK Pusk. Merupakan Rencana
4. Rencana Terintegrasi dari Dokumen RUK dan RPK Pusk.
Terintegrasi Baik UKM Maupun UKP
Berbagai Upaya Pusk.

Ada Kesesuaian Antara RPK RUK dan RPK Pusk. Merupakan Rencana Dokumen RUK, RPK, RLT,
5. dengan RUK dan Rencana Terintegrasi, dan Rencana Lima Tahunan Pencapaian SPM Pusk.
Lima Tahunan Pusk. Pencapaian SPM Pusk.
KRITERIA 1.1.5

Perencanaan Operasional Pusk. Disusun Secara Terintegrasi Berdasarkan Visi,Misi, dan Tujuan Pusk. Dan Perencanaan Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

DOKUMEN
Check List Pokja
Elemen Penilaian Dokumen Lain Yg Perlu Rekam Implementasi dan Bukti Terkait
Dokumen Di Puskesmas Dokumen
Dipersiapkan Lain Yg Perlu Dipersiapkan
Ada Tidak Ada

Ada Rencana Usulan Kegiatan


(RUK) Disusun Berdasarkan
1. Rencana Lima Tahunan Pusk. RUK Pusk. Dokumen RUK Pusk.
Melalui Analisis Kebutuhan
Masy.

Ada Rencana Pelaksanaan


Kegiatan (RPK) Pusk. Sesuai
2. Dengan Anggaran Yang RPK Pusk. Dokumen RPK Pusk.
Ditetapkan Oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota

Penyusunan RUK dan RPK Notulen, DH, Undangan,


3. Dilakukan Secara Lintas Rapat Penyusunan Perencanaan Pusk. Dokumentasi
Program dan Lintas Sektor

RUK dan RPK Merupakan RUK dan RPK Pusk. Merupakan Rencana
4. Rencana Terintegrasi dari Dokumen RUK dan RPK Pusk.
Terintegrasi Baik UKM Maupun UKP
Berbagai Upaya Pusk.

Ada Kesesuaian Antara RPK RUK dan RPK Pusk. Merupakan Rencana Dokumen RUK, RPK, RLT,
5. dengan RUK dan Rencana Terintegrasi, dan Rencana Lima Tahunan Pencapaian SPM Pusk.
Lima Tahunan Pusk. Pencapaian SPM Pusk.