La hora de oro es el tiempo que media entre el momento del accidente y los

cuidados definitivos. Significa atencin rpida, oportuna y eficaz.

Para prevenir la muerte temprana por causas susceptibles de tratamiento con
recuperacin del paciente, con identificacin entre los 10 y 60 minutos tras la
aparicin de los primeros sntomas.
En conclusin, el shock es un sndrome que se caracteriza por la incapacidad del
corazn y/o de la circulacin perifrica de mantener la perfusin adecuada de
rganos vitales, secundaria a diversos problemas mdico-quirrgicos. Provoca
hipoxia tisular y fallo metablico celular, bien por un bajo flujo sanguneo, bien por
una distribucin irregular de este. Incluye un conjunto de sntomas, signos y
alteraciones analticas y hemodinmicas que precisan una rpida identificacin y
tratamiento agresivo para reducir su elevada mortalidad. Se define el sndrome por
la presencia de hipotensin, taquicardia, diaforesis, palidez, cianosis,
hiperventilacin, oliguria y alteraciones del estado mental.

TIPOS DE SHOCK

Shock hipovolmico
Es el tipo de shock ms frecuente. Ocurre por deplecin del volumen intravascular
causado por hemorragia, vmitos, diarrea, deshidratacin o por perdidas hacia el
tercer espacio.
Los cambios hemodinmicos en el shock son: disminucin del gasto cardiaco,
disminucin de la presin de llenado de ventrculo izquierdo y aumento de la
resistencia vascular sistmica.
Causas:
Prdida de sangre:
Hemorragias
Perdida de volumen plasmtico:
Quemaduras
Peritonitis
Perdida de agua y electrolitos
 Diaforesis,
Vmitos
Diarreas
Uso excesivo de diurticos

Shock cardiognico:
En el shock cardiognico el flujo sanguneo antergrado es inadecuado a causa de
un defecto primario en la funcin cardiaca con adecuado volumen intravascular,
generalmente a causa de una alteracin de la perfusin miocrdica por trombosis
coronaria.
El patrn hemodinmico tpico muestra: disminucin del gasto cardiaco, prdida de
la funcin contrctil del miocardio, presiones de llenado ventricular izquierdo
aumentadas, incremento de la resistencia vascular sistmica y disminucin del
trabajo sistlico ventricular izquierdo.
Causas:
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca grave de cualquier etiologa
Lesin miocrdica postciruga cardiaca
Factores cardiacos mecnicos
Insuficiencia aortica o mitral agudas
Rotura del tabique interventricular
Arritmias, taquicardias o bradicardias graves.

Shock obstructivo:
La principal caracterstica de un shock obstructivo es la obstaculizacin de un
llenado cardiaco adecuado.
El perfil hemodinmico se caracteriza por disminucin del gasto cardiaco, aumento
de la resistencia vascular sistmica y presin de llenado ventricular izquierdo
variable.
Causas:
Embolia pulmonar masiva
Taponamiento cardiaco: Cuando se sospecha taponamiento cardiaco, un
signo importante es una disminucin de ms de 10 mmHg de la presin
arterial sistlica durante la inspiracin (pulso paradjico).
Aneurisma disecante de aorta
Disfuncin de prtesis cardiacas (trombos)
Obstruccin de cavas
Neumotrax a tensin
Mixomas

Shock Distributivo:
En el shock distributivo el tono vascular se pierde por diferentes causas, y el efecto
es una hipovolemia relativa. El perfil hemodinmico habitualmente incluye un gasto
cardiaco normal o aumentado, resistencia vascular sistmica disminuida y presin
de llenado ventricular izquierdo normal o disminuida.
Causas:
 Sepsis: la forma ms comn de este tipo de shock es el Shock sptico
Perdida del tono vasomotor (Shock neurognico)
Anafilaxia: el shock anafilctico (anaflaxia) ocurre cuando un individuo
sensible a alguna sustancia por previo contacto con sta, reacciona
violentamente ante unas dosis o contacto. Es la forma ms severa de una
reaccin alrgica. La reaccin aparece cuando al entrar en contacto con un
agente extrao, el organismo activa el sistema de defensa de manera
exagerada, liberando histamina (un potente vasodilatador)
Insuficiencia suprarrenal aguda
Frmacos (vasodilatadores, barbitricos).
Lesin medular
Dolor
Insuficiencia de la microcirculacin.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Nivel I:
Los objetivos teraputicos son mantener la presin arterial sistlica por encima de
90 mmHg, adecuada oxigenacin y lograr una diuresis horaria de 30 a 50 ml/hora.

Medidas generales:
Colocar al paciente en decbito dorsal con las piernas elevadas (posicin
de Trendelenburg)
Administrar suero salino mediante una va endovenosa perifrica N 16 14
a 30 gotas/min. y reajustar el flujo de infusin segn el cuadro clnico
Colocar una cnula de oxgeno a 5 lts/min. o una mscara de oxgeno con
reservorio a 10 lts/min. si el cuadro critico es severo (cianosis, piel marmrea
y llenado capilar lento)
Monitorizar las funciones vitales: presin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura, diuresis horaria mediante la colocacin
de una sonda vesical
Si persiste el estado de descompensacin hemodinmica e identificada de
ser posible la causa del shock, el paciente debe ser referido a un
establecimiento de mayor capacidad de resolucin con asistencia de un
mdico durante el transporte

Nivel II:
Adems de las medidas generales mencionadas en el Nivel I, el paciente debe ser
admitido en la Unidad de Trauma Shock, donde se continuar con el tratamiento
iniciado.

Tratamiento especfico:
Oxigenoterapia a alta concentracin mediante una mscara con reservorio
15 lts/min. Y de persistir la hipoxemia cuantificada mediante el anlisis de
gases arteriales o pulsioximetra se proceder a intubacin endotraqueal y
uso de ventilacin mecnica
 Fluidoterapia: administracin de suero salino inicialmente 200 a 300 cm
durante 30 minutos y luego a 60 gotas/min mediante una va venosa
perifrica N 14. Debe evaluarse la presin arterial, frecuencia cardiaca,
diuresis horaria y persistencia de la perdida de lquidos. Se repetir las veces
que sea necesario manteniendo una evaluacin constante de la funciones
vitales.
De acuerdo con la respuesta hemodinmica inicial mencionada se colocar
un catter venoso central para la administracin de la fluidoterapia adecuada.
Se administrar por cada dos litros de suero salino una unidad de coloides o
expansores sanguneos: 500 ml en 2 3 horas.

Frmacos inotrpicos: si contina la inestabilidad hemodinmica a pesar

de la fluidoterapia mediante el uso de cristaloides y coloides, debe iniciarse
la administracin de frmacos vasoactivos:
Dopamina: dosis inicial endovenosa de 5 ug/Kg/min a 10 ml/hora
mediante una bomba de infusin. La administracin es continua y se
modificar de acuerdo a la respuesta hemodinmica. Dosis mxima
de 20 ug/Kg/min. Debe ser aplicada preferentemente por va venosa
central.
Dobutamina: Dosis inicial endovenosa 2.5 ug/Kg/min a 7 ml/hora
mediante una bomba de infusin. La administracin es continua y se
modificar de acuerdo a la respuesta hemodinmica. Dosis mxima
10 ug/Kg/min.
Norepinefrina: Dosis inicial endovenosa 0.1 ug/Kg/min., hasta un
mximo de 15 ug/kg/min. Administrar por bomba de infusin y va
venosa central
En situaciones extremas podrn utilizarse estas drogas de manera
simultnea en los pacientes dependiendo del tipo de shock que presente.

Tratamiento Etiolgico
Simultneamente con el manejo general y especifico, debe realizarse la evaluacin
integral del paciente y con los exmenes auxiliares realizados deber determinarse
el tipo de shock: hipovolmico, cardiognico, obstructivo o distributivo,
procedindose a iniciar el manejo etiolgico del mismo, en el que se contemplan
procedimientos teraputicos mdicos y quirrgicos.
Es importante remarcar en el shock sptico:
El uso racional y adecuado de antibiticos de acuerdo al foco infeccioso
inicial, la enfermedad de fondo del paciente, posible germen causante de la
infeccin.
Conducta quirrgica inmediata si el foco infeccioso se encuentra focalizado
(absceso intraabdominal, quistes infectados, fascitis necrotizante, etc.)
Durante la persistencia del shock debe realizarse una monitorizacin
hemodinmica, ventilatoria, neurolgica y de la diuresis. En esta etapa el paciente
debe ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos o sala de observacin.
Nivel III:
Adems del tratamiento iniciado en el nivel II, se empezar el

Tratamiento extraordinario y coadyuvante:

En este nivel de complejidad se manejar el shock as como las complicaciones
del shock persistente y refractario mediante medidas extraordinarias de
tratamiento no convencionales, tales como el uso de:
Baln de contrapulsacin intraortica
Ventilacin mecnica convencional y no convencional
Hemofiltracin sangunea
Ciruga de alta complejidad: ciruga de rescate coronario, autotransfusin.
Radiologa intervencionista para descomprimir foco infeccioso poco
accesible

TRATAMIENTO DEL SHOCK

Asegurar va area y aporte de O2
Para mantener SatO2 >92%
*Ventilacin
Tratamiento del neumotrax, volet costal etc.
VMNI
CPAP si distrs respiratorio
BiPAP si coexiste retencin de CO2 y no mejora con la administracin
de O2 con FiO2 0.24-0.28
VMI previa IOT:
Si taquipnea intensa, uso de musculatura accesoria, o SatO2<90% a
pesar de aporte de O2 con alto flujo y no mejorara con las VMNI
(CPAP o BiPAP).
Si Glasgow <8 o ante imposibilidad de seguimiento estrecho

Mejorar la perfusin
RC<2s
PAS>90mmHg, PAM >65mmHg
Diuresis >0.5 ml/kg/h
Hematocrito >24%
Estado mental similar a antes del shock
Coloracin cutneomucosa normal
Temperatura normal
SvcO2>70% (SvO2> 65%)

Impedir la sobrecarga de volumen

PVC<12cmH2O (<15ccH2O si IOT y VMI)
Corregir acidosis metablica
HCO3 y pH normales
Lactacidemia normal
 Medidas generales
Colocacin y prevencin de la hipotermia
Acceso venoso
o Va venosa perifrica
o Canalizar una segunda va (de no estar)
o Analtica urgente
o Fluidoterapia
o Iniciar si precisa: Inotrpicos en funcin del tipo de shock.
o Registrar: volumen y tipo de sueroterapia administrado hasta
ese momento y cambios en las constantes.
o Canalizacin de va central: Subclavia, yugular interna,
femoral.
* Postponer si: coagulopata (hepatopata, anticoagulantes,..)
hasta resultado de estudio de coagulacin.
*Utilidad: administracin de inotrpicos, medir PVC y SvcO2.
*Confirmar localizacin: radiografa trax porttil.
Reposicin de volemia: cristaloides
Controversia desde principios del siglo pasado
Coloides hemoderivados: mayor morbimortalidad con coloides
Soluciones transportadoras de O2: en desarrollo

Tratamiento etiolgico

TRATAMIENTO DEL SHOCK HEMORRGICO

Tratamiento etiolgico: control precoz de la hemorragia
Objetivos en la primera hora

1. Medidas generales
*Colocacin del paciente:
1) decbito supino si shock hipovolmico o distributivo o disminucin del
nivel de conciencia.
2) semiincorporado si disnea
3) inmovilizacin cervical si traumatismo
*Evitar la hipotermia
*Control directo de la hemorragia (compresin) si es factible

2. Soporte respiratorio
Permeabilizar va area
1) aspirar secreciones, retirar cuerpos extraos.
2) cnula orofaringea si disminucin del nivel de conciencia.
3) si obstruccin de la va area, medidas para su permeabilizacin
(traqueotoma de urgencia).
Oxigenoterapia
o a todos (ventimask) SatO2> 92%
o Si IRGC FiO2 0.24-0.28 o VM (VMNI y VMI).
o Ventilacin
 o Tratamiento del neumotrax, volet costal etc.
o VMNI
o CPAP si distrs respiratorio
o BiPAP si retencin de CO2 y no mejora con FiO2 0.24-0.28
o VMI previa IOT:
Si taquipnea intensa, uso de musculatura accesoria, o SatO2<90% a
pesar de aporte de O2 con alto flujo y no mejorara con (CPAP o
BiPAP).
o Si Glasgow <8 o ante imposibilidad de seguimiento estrecho.

3. Acceso venoso:
o 2 vas venosas perifricas (Abbocath n14)
o Si imposibilidad de esta va:
1) Va sea en extrahospitalaria
2) Via venosa central en hospital
o 1 venoclisis<10 min, se usa para:
1) extraer muestras de sangre para analtica (HG, BQ, CG, GSV).
2) extraer muestras para pruebas cruzadas.
3) comenzar fluidoterapia.
o 2 venoclisis: -se completan los bolos de fluidoterapia.
o Nunca se demorar ms de 30 min

4. Fluidoterapia:
o Bolos o cargas a travs de las vas venosas perifricas, salvo
contraindicacin.
o Comenzar con cristaloides y coloides en proporcin 3:1, en dosis
inicial de 1500 ml (1000 ml de cristaloides y 500 ml de coloides en 20
min, repitiendo hasta mejora de los objetivos terapeticos o aparicin
de efectos secundarios (ingurgitacin yugular o crepitantes).
o Valorar el empleo de SS 7.5% con coloides, bien en forma de
resucitacin con bajo volumen o bien resucitacin controlada o
hipotensiva, sobre todo en el ambiente extrahospitalario.
o Valoracin mediante signos clnicos: ingurgitacin yugular, crepitantes
y/o disminucin de la SpO2.
o Una vez estabilizado el paciente, el tipo de suero y el volumen a
perfundir dependern de sus antecedentes personales y etiologa del
shock.
o Se aportarn los suplementos mnimos de glucosa, sales (cloro, sodio
y potasio) y agua.

5. Monitorizacin:
Qu constantes se registrarn?: T, ECG, PA, pulso, SatO2, diuresis,
Glasgow
Con qu frecuencia se registrarn?
o monitorizacin ECG contnua: FC, PAS, PAM, pulso SaO2 y RC tras
cada carga de volumen, cada cambio de dosis de los frmacos
 vasoactivos (vasopresores e inotropos), cada hora hasta
estabilizacin hemodinmica.
o Diuresis y nivel de conciencia horaria.
o Si hipoglucemia, glucemia horaria.

6. Control de glucemia:
o Glucemia <150 mg/dl
7. Analgesia:
o Salvo que dificulte el diagnstico
o Frmacos: analgsicos narcticos
8. Reduccin e inmovilizacin de fracturas

TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGNICO

Objetivo inicial: Tratamiento etiolgico
-Fibrinolisis o angioplastia primaria en el SCA
-Baln de contrapulsacin artico
-Ciruga de las complicaciones mecnicas.
-Tratamiento de las arritmias graves.

1. Fluidoterapia:
Si se precisa, ser en forma de bolos o cargas de 200 ml de suero fisiolgico,
son estricto control clnico (PA, pulso, SatO2 y PVC si se dispusiera). A travs
de las vas venosas perifricas, salvo contraindicacin.
Comenzar con cristaloides y coloides en proporcin 3:1, en dosis inicial de
1500 ml (1000 ml de cristaloides y 500 ml de coloides en 20 min, repitiendo
hasta mejora de los objetivos terapeticos o aparicin de efectos secundarios
como ingurgitacin yugular o aparicin de crepitantes.
Valorar el empleo de suero salino al 7.5% con coloides, bien en forma de
resucitacin con bajo volumen o bien resucitacin controlada o hipotensiva,
sobre todo en el ambiente extrahospitalario.
El resultado se mide mediante los signos clnicos detallados en los objetivos
y con la aparicin de ingurgitacin yugular, crepitantes en la auscultacin y/o
disminucin de la saturacin de O2
Una vez estabilizado el paciente, el tipo de suero y el volumen a perfundir
dependern de sus antecedentes personales y de la etiologa del shock.
Se aportarn los suplementos mnimos de de glucosa, sales (cloro, sodio y
potasio) y agua.

2. Vasopresores:
Si la PVC est elevada (o hay ingurgitacin yugular) pero la PAM (o la PAS)
sigan disminuidas, persistiendo el resto de signos de shock.
Los ms utilizados son dopamina (en dosis alfabloqueante) y
noradrenalina (menos arritmognica).
Objetivo: PAM>65mmHg (o PAS >90mmHg).
3. Inotropos:
Indicados cuando la PVC est elevada y, tras la administracin de
frmacos vasopresores la PAM >65 mmHg, si persisten los signos de
hipoperfusin
El ms utilizado es la dobutamina, otra opcin es el levosimendn (si
el paciente tomaba betabloqueantes) y los inhibidores de la
fosfodiesterasa.

4. Diurticos:
Si existe congestin pulmonar, pero con una PAS >80mmHg.
Furosemida en bolos iv o en perfusin iv contnua.

5. Vasodilatadores
Se precisa una PAS>80 mmHg.
Los ms usados: nitroglicerina y nitroprusiato. Se debe vigilar la PA
(con el nitroprusiato mediante control invasivo de la PA) por peligro de
hipotensin grave.
Se administran de forma simultnea con los vasopresores.

6. Monitorizacin
Qu constantes se registrarn?
Se monitorizarn T, ECG, PA, pulso, StaO2, diuresis, Glasgow y RC
Con qu frecuencia se registrarn?
Frecuencia y ritmo cardiaco mediante monitorizacin ECG contnua.
PAS, PAM, pulso, SatO2 y RC tras cada carga de volumen, cada
cambio de dosis de los frmacos vasoactivos (vasopresores e
inotropos) y cada hora hasta estabilizacin hemodinmica.
Diuresis y nivel de consciencia cada hora.
Si hipoglucemia, glucemia horaria.
Se har ecocardiograma urgente

7. Control de glucemia:
Glucemia <150 mg/dl.

8. Analgesia
Frmacos: analgsicos narcticos si IAM o diseccin artica por va
endovenosa.

9. Bicarbonato sdico:
Si pH menor o igual a 7.15
Su dficit se calcula: 0.3 x kg de peso x exceso de bases.
Resultado= cantidad necesaria en ml de CO3H 1M.
La mitad en 30 minutos y nueva gasometra a los 60 minutos.
Si pH menor o igual a 7,15, se realiza un nuevo clculo, teniendo
siempre en cuenta administrar el 50% del dficit calculado.
 10. Fluidoterapia:
Comenzar con cristaloides y coloides en proporcin 3:1, en dosis
inicial de 1500 ml (1000 ml de cristaloides y 500 ml de coloides en 20
min, repitiendo hasta mejora de los objetivos terapeticos o aparicin
de efectos secundarios como ingurgitacin yugular o aparicin de
crepitantes.
Valorar el empleo de suero salino al 7.5% con coloides, bien en forma
de resucitacin con bajo volumen o bien resucitacin controlada o
hipotensiva, sobre todo en el ambiente extrahospitalario.
El resultado se mide mediante los signos clnicos detallados en los
objetivos y con la aparicin de ingurgitacin yugular, crepitantes en la
auscultacin y/o disminucin de la saturacin de O2
Una vez estabilizado el paciente, el tipo de suero y el volumen a
perfundir dependern de sus antecedentes personales y de la
etiologa del shock.
Se aportarn los suplementos mnimos de glucosa, sales (cloro, sodio
y potasio) y agua.

11. Monitorizacin:
Qu constantes se registrarn?
Se monitorizarn T, ECG, PA, pulso, SatO2, diuresis, Glasgow y RC
Con qu frecuencia se registrarn?
o Frecuencia y ritmo cardiaco mediante monitorizacin ECG contnua.
o PAS, PAM, pulso, SatO2 y RC tras cada carga de volumen, cada
cambio de dosis de los frmacos vasoactivos (vasopresores e
inotropos) y cada hora hasta estabilizacin hemodinmica.
o Diuresis y nivel de conciencia cada hora.
o Si hipoglucemia, glucemia horaria.
o Se har ecocardiograma urgente.
12. Vasopresores:
o Si la PAM est muy disminuida y no responde con la primera carga de
volumen.
o Noradrenalina en perfusin contnua iv, como alternativa, dopamina
en dosis alfabloqueante.
13. Control de glucemia
Glucemia <150 mg/dl

TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILCTICO

Diferencias frente al shock sptico: HC y antibioterapia.
1) Soporte respiratorio: en caso de broncoespasmo resistente a adrenalina, se
recomienda la administracin de betamimticos como salbutamol en aerosol,
junto a oxigenoterapia de alto flujo.
2) Adrenalina: se administra en las fases iniciales, junto a la fluidoterapia. Las
primeras dosis sern por va im (deltoides en el adulto y en el muslo en nios),
en forma de bolos, en dosis de 0.01 mg kg (dosis mxima por bolo 0,5 mg)
cada 5-15 min, seguidas, si hay ausencia de mejora, de perfusin iv continua
 3) Vasopresores: estn indicados si no mejora la PAS tras sueroterapia y
adrenalina.
Preferentemente: noradrenalina o vasopresina.
4) Antihistamnicos: mejoran los sntomas y a menor nivel la hemodinmica.
1.-Anti H1: dexclorfeniramina 5 mg iv cada 8 horas.
2.-Anti H2: ranitidina, junto a la anterior, 50 mg iv cada 8 horas.
5) Corticoides: metilprednisolona (1-2 mg/kg iv en bolo cada 6 horas), para
prevenir nuevos episodios.
6) Glucagn: indicado en pacientes que tomen betabloqueantes, ya que limita
la accin de la adrenalina. Mejora la hipotensin y el broncoespasmo. La
dosis en de 1-5 mg (20- 30 mgr/kg, dosis mxima 1 mg en nios), va iv
durante 5 minutos, seguida de perfusin continua 5-15mgr minuto segn
respuesta

Bibliografia:
1. Rubio Palacios MV, Oltra Chord R, Cuat de la Hoz J. En: Principios de
urgencias, emergencias y cuidados crticos. Sociedad Andaluza de Medicina
Intensiva y Unidades Coronarias.2001. Edicin electrnica: www. Uninet. Edu.
2. Manejo del paciente en shock en urgencias SEMES.
3. Mann HJ, Notan PE Jr. Update on the management of cardiogenic shock. Curr
Opin Crit Care. 2006:12(5):431-6.
4. Moya Mir MS. Actitud inicial ante el shock en Urgencias. Emergencias. 2004;
16:S43.