UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

DENGUE-CHIKUNGUNYA-
ZIKA
CATEDRA DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
El dengue es una enfermedad vrica transmitida por
mosquitos hembra principalmente de la especie Aedes
aegypti y, en menor grado, de A. albopictus. Se
conocen cuatro serotipos distintos, pero estrechamente
emparentados, del virus: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y
DEN-4. Cuando una persona se recupera de la
infeccin adquiere inmunidad de por vida contra el
serotipo en particular. Sin embargo, la inmunidad
cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal. Las infecciones posteriores
causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.

TRANSMISIN
El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El virus se transmite a los
seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas. Tras un periodo de
incubacin del virus que
dura entre 4 y 10 das, un
mosquito infectado puede
transmitir el agente
patgeno durante toda la
vida.
Las personas infectadas
sintomticas y asintomticas
son los portadores y
multiplicadores principales
del virus, y los mosquitos se
infectan al picarlas. Tras la
aparicin de los primeros
sntomas, las personas
infectadas con el virus pueden transmitir la infeccin (durante 4 o 5 das; 12 das como
mximo) a los mosquitos Aedes.
El mosquito Aedes aegypti vive en hbitats urbanos y se reproduce principalmente en
recipientes artificiales. A diferencia de otros mosquitos, este se alimenta durante el da;
los periodos en que se intensifican las picaduras son el principio de la maana y el
atardecer, antes de que oscurezca. En cada periodo de alimentacin, el mosquito hembra
pica a muchas personas.
CARACTERSTICAS
El dengue es una enfermedad de tipo gripal que afecta a bebs, nios pequeos y adultos,
pero raras veces resulta mortal.
Se debe sospechar que una persona padece dengue cuando una fiebre elevada (40 C) se
acompaa de dos de los sntomas siguientes: dolor de cabeza muy intenso, dolor detrs
de los globos oculares, dolores musculares y articulares, nuseas, vmitos, agrandamiento
de ganglios linfticos o salpullido. Los sntomas se presentan al cabo de un periodo de
incubacin de 4 a 10 das despus de la picadura de un mosquito infectado y por lo comn
duran entre 2 y 7 das.
El dengue grave es una complicacin potencialmente mortal porque cursa con
extravasacin de plasma, acumulacin de lquidos, dificultad respiratoria, hemorragias
graves o falla orgnica. Los signos que advierten de esta complicacin se presentan entre
3 y 7 das despus de los primeros sntomas y se acompaan de un descenso de la
temperatura corporal (menos de 38 C) y son los siguientes: dolor abdominal intenso,
vmitos persistentes, respiracin acelerada, hemorragias de las encas, fatiga, inquietud y
presencia de sangre en el vmito. Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crtica pueden
ser letales; hay que brindar atencin mdica para evitar otras complicaciones y disminuir
el riesgo de muerte.

TRATAMIENTO
No hay tratamiento especfico para el dengue. En caso de dengue grave, la asistencia
prestada por mdicos y enfermeras que tienen experiencia con los efectos y la evolucin
de la enfermedad puede salvar vidas y reducir las tasas de mortalidad de ms del 20% a
menos del 1%. Es decisivo mantener el volumen de los lquidos corporales.

Chikungunya es una enfermedad febril ocasionada por un virus ARN del gnero
Alfavirus, de la familia Togaviridae, denominado chikungunya, la cual se transmite al
hombre por un vector: el mosquito del gnero Aedes, especies aegypti y albopictus.
CUADRO CLINICO
Periodos de incubacin y transmisibilidad
Una vez que la persona es inoculada con el virus, la enfermedad tiene un periodo de
incubacin de entre 3 a 7 das y comprende tres etapas: aguda, subaguda y crnica. La
incubacin de la enfermedad en el humano dura de 2-12 das, generalmente 3-7 das.
El periodo de transmisibilidad ocurre mientras dura la viremia, aproximadamente desde
12 das antes del inicio de la fiebre hasta 7 das despus.
La fiebre de CHIK parece tener una repercusin directa sobre el embarazo, con
notificacin de abortos espontneos espordicos y transmisin materno- infantil en el
perodo perinatal.
Las madres aquejadas con la fiebre CHIK en el perodo perinatal ( 4 das a +1 das del
parto) pueden transmitir la fiebre CHIK a los recin nacidos mediante transmisin
vertical. La cesrea no parece prevenir esta transmisin. La fiebre CHIK neonatal est
asociada con fiebre, inapetencia, dolor, edema distal, diversas manifestaciones de la piel,
crisis convulsivas, meningoencefalitis y anormalidades ecocardiogrficas en el recin
nacido.

Formas clnicas
En la fase aguda (3 a 10 das) hay un inicio sbito de los sntomas: fiebre alta (por arriba
de los 39c), dolor articular severo, cefalea, dolor de espalda, nuseas, mialgias, vmitos,
exantema y conjuntivitis, sintomatologa que es muy similar a la que presenta el dengue.
En la fase subaguda (2 a 3 meses postinfeccin, mejoran a los 10 dias pero algunos sufren
recaidas) los pacientes continan con poliartritis distal, el dolor se exacerba en las
articulaciones donde se tenan lesiones previas y se presenta tenosinovitis hipertrfica
subaguda en muecas y tobillos, en casos raros hay alteraciones vasculares perifricas
(Raynaud)
La fase crnica se presenta despus de tres meses postinfeccin y puede persistir entre
18 meses y 3 aos, con artralgias (puede producir artropata destructiva que recuerda a
la artritis reumatoide) , fatiga y depresin.
En comparacin con el dengue, y segn los CDC, la infeccin por Chikungunya
ocasiona un dolor ms intenso y localizado en articulaciones y tendones; el inicio de la
fiebre es ms agudo y su duracin ms corta, aunque es raro observar hemorragia
grave
Evolucin: Esta enfermedad raramente pone en peligro la vida del paciente, pues se
autolimita en la mayora de los casos, con una mortalidad de 0,4 % en menores de un ao,
a pesar de que aumenta en personas mayores con afecciones concomitantes. Se
informaron altas tasas de mortalidad, especficamente en ancianos mayores de 75 aos.
 TRATAMIENTO
A la fecha no se dispone de tratamiento
especfico; no existe un antiviral para
chikungunya ni vacuna alguna para la
prevencin de la misma. El manejo es slo
sintomtico con reposo, hidratacin y atencin
de las complicaciones que se presenten; pueden
utilizarse analgsicos no esteroideos y
antipirticos, as como analgsicos narcticos en
caso de dolor muy grave. No se recomienda el
uso de aspirina por riesgo de sangrado.
- Reposo
- Fluidos
- Antipirticos
- Analgsicos: Si el dolor articular no cede se
podran utilizar opioides como el tramadol o la
morfina
- Antiinflamatorios: Se debe evitar la
aspirina y otros antiinflamatorios porque pueden
alterar la coagulacin de la sangre en cuadros
clnicos similares de mayor riesgo como el dengue.

El virus Zika fue aislado por primera vez en 1947, en monos Rhesus en el bosque Zika,
en Uganda. Se trata de un arbovirus del gnero flavivirus (familia flaviviridae), muy
cercano filogenticamente a virus como el dengue, la fiebre amarilla, la encefalitis
japonesa o el virus del Nilo Occidental.
El virus presentaba originalmente un ciclo selvtico donde el husped principal eran los
primates no humanos y su vector los mosquitos locales del gnero Aedes.
Modo de transmisin
La transmisin del virus Zika se produce a travs de la picadura del mosquito vector,
principalmente mosquitos del gnero Aedes, relacionados tambin con la transmisin de
los virus de dengue y chikungunya.
Perodo de incubacin
El perodo de incubacin habitual oscila entre 3 y 12 das, con un mximo de 15 das.
Periodo de transmisibilidad
En los seres humanos el periodo virmico es corto, entre 3 y 5 das desde el inicio de
sntomas, permitiendo que el vector que se alimente de un infectado durante ese periodo
se infecte y pueda transmitir la enfermedad.
Susceptibilidad
Dado que se trata de una enfermedad emergente, la susceptibilidad se considera universal.
Son comunes las infecciones subclnicas. Una vez expuestos al virus, los individuos
desarrollan inmunidad prolongada.
Descripcin de la enfermedad por virus Zika
El diagnstico inicial est basado en el cuadro clnico y en el antecedente de viajes a las
zonas en las que el virus est circulando.
La enfermedad por virus Zika presenta una sintomatologa por lo general leve que puede
pasar desapercibida o diagnosticarse errneamente como dengue, chikungunya u otras
patologas virales que cursen con fiebre y exantema. Se presenta con un cuadro clnico
leve, de entre 2-7 das de duracin, caracterizado por:
Febrcula o fiebre moderada (elevacin de la temperatura corporal por encima de
37,2 C).
Exantema maculo-papular que se extiende frecuentemente desde la cara al resto
del cuerpo.
Artritis o artralgia pasajera con inflamacin de articulaciones (principalmente en
articulaciones pequeas de manos y pies).
Hiperemia conjuntival o conjuntivitis bilateral.
Sntomas inespecficos como: mialgia, cansancio y dolor de cabeza.
Las infecciones asintomticas son frecuentes y se estima que tan solo uno de cada cuatro
infectados desarrolla clnica.
POSIBLES COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD POR
VIRUS ZIKA:

MICROCEFALIA
La principal preocupacin, en trminos de impacto grave sobre la salud de la poblacin
en estos momentos es la asociacin entre la infeccin por virus Zika y los casos de
microcefalia en fetos y recin nacidos, as como complicaciones neurolgicas.
La microcefalia es una anomala congnita del desarrollo cerebral que comporta una falta
de crecimiento craneal y posibles alteraciones neurolgicas graves, que van desde la
muerte fetal a convulsiones o diferentes dficits de desarrollo neurolgico en el nio.
Aunque dicha asociacin se encuentra an en investigacin, las evidencias actuales la
apoyan fuertemente, (frecuencia hasta 20 veces superior a la esperada), lo que convierte
a las embarazadas en el grupo de mayor riesgo. Las recomendaciones y acciones de
prevencin y promocin de la salud deben considerar de manera especial a este grupo de
poblacin.
 PREVENCIN Y CONTROL
Evitar que los mosquitos encuentren lugares donde depositar sus huevecillos
aplicando el ordenamiento y la modificacin del medio ambiente;
Eliminar correctamente los desechos slidos y los posibles hbitats artificiales;
Cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena agua para
uso domstico:
Aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena agua a la
intemperie;
Utilizar proteccin personal en el hogar, como mosquiteros en las ventanas, usar
ropa de manga larga, materiales tratados con insecticidas, espirales y
vaporizadores;
Mejorar la participacin y movilizacin comunitarias para lograr el control
constante del vector;
Durante los brotes epidmicos, las medidas de lucha antivectorial de emergencia
pueden incluir la aplicacin de insecticidas mediante el rociamiento.
Se debe vigilar activamente los vectores para determinar la eficacia de las medidas
de control.
 La tuberculosis es una
enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crnica producida por el Mycobacterium
Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmn, aunque puede
afectar otros rganos. Se transmite de persona a persona por inhalacin de aerosoles
contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser,
hablar o estornudar.

Transmisin

El reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo. Cuando la tuberculosis se localiza en el

pulmn, los individuos enfermos podrn diseminar el bacilo, ya que al toser, hablar o
expectorar eliminarn pequeas gotas de saliva (gotas de Fludgge) que contienen bacilos, que
podrn ser aspirados por individuos susceptibles.

Los factores determinantes del contagio incluyen la localizacin de la tuberculosis (pulmonar o

no), caractersticas de la enfermedad (mayor o menor cantidad de bacilos en el esputo), la
duracin y frecuencia del contacto entre la persona sana y la enferma, las caractersticas del
ambiente en que ocurre (inadecuada ventilacin) y las condiciones del individuo expuesto
(nutricin, enfermedades concomitantes): el 50% de los contactos cercanos de casos de
tuberculosis pulmonar con baciloscopas positivas (pacientes baciliferos) podran infectarse,
mientras que solo se infectaran el 6% de los contactos cercanos de los enfermos con
baciloscopias negativas. La mayora de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso,
podrn controlarlo y no desarrollaran la enfermedad.

Entre los que se enfermarn de tuberculosis, el 80% manifestar la enfermedad durante los
dos primeros aos posteriores al primer contacto con el bacilo (primoinfeccin).

Perodo de transmisibilidad

El paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se comience el

tratamiento especfico. Una vez comenzado el tratamiento el paciente disminuir la tos y la
cantidad de bacilos en su expectoracin (esputo), con lo que disminuir la posibilidad de
contagio: alrededor de terminada la segunda semana de tratamiento, la cantidad de bacilos
baja al 1% de la poblacin original.

Manifestaciones clnicas
 Si bien la mayora de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmn (tuberculosis
pulmonar), hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros rganos (tuberculosis
extrapulmonar) Tuberculosis pulmonar Es la ms frecuente y la ms contagiosa de las formas
de tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85% del total de los casos. Se presenta con
signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoracin con o sin hemoptisis, dolor
torcico y sntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoracin nocturna, prdida de
peso y a veces fiebre prolongada.

El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar
de lo extensa que pueda ser la afeccin a nivel radiolgico.

Tuberculosis extrapulmonar

Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectar a otros rganos fuera del
pulmn. Las formas ms frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la
ganglionar, seguidas por la genitourinaria. Los sntomas de la tuberculosis extrapulmonar,
dependern del rgano afectado.

Tuberculosis diseminada:

Compromete ms de 2 rganos. Hay gran deterioro del estado general, hipertermia, disnea,
astenia e incluye signos clnicos de aquellos rganos que pueden estar afectados: derrame
pleural, trastornos digestivos, hematolgicos (anemia, linfopenia, trombocitopenia)
hepatoesplenomegalia y a veces signos menngeos8 . En las evoluciones crnicas se observa
compromiso del estado general y fiebre de origen desconocido9 . En las formas agudas puede
presentarse como sndrome del distrs respiratorio del adulto. La naturaleza no especfica de
la presentacin es probablemente la causa ms frecuente del retraso diagnstico.

Cundo sospechar tuberculosis?

La tos y el catarro persistentes por ms de 15 das son los signos de mayor valor para
sospechar tuberculosis. Otros sntomas que deben hacer pensar en tuberculosis son:

Expectoracin con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torcico, y dificultad para respirar.

Prdida de peso y de apetito, fatiga, sudoracin nocturna, fiebre, cansancio.

Infeccin con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana u otras enfermedades que deprimen

la inmunidad. Se calcula que alrededor del 10% de los pacientes que consultan a servicios de
salud, lo hacen por sntomas respiratorios.

Cmo confirmar la sospecha diagnstica de tuberculosis?

El examen baciloscpico directo (baciloscopa) es la tcnica de confirmacin ms prctica,

sencilla y rpida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis. El
diagnstico de certeza de tuberculosis implica la identificacin del agente causal en muestras
de secreciones orgnicas en muestras de tejidos. Las tcnicas disponibles para el diagnostico
de tuberculosis son:

La bacteriologa

La radiologa

La reaccin de PPD

Otras tcnicas de laboratorio

Toda persona que presenta tos y catarro por un perodo de ms de 15 das (Sintom- tico
Respiratorio), debe ser estudiado para descartar tuberculosis. Bacteriologa El examen
baciloscopico directo de la expectoracin (esputo), es la tcnica de confirmacin ms prctica,
sencilla y rpida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis. El
cultivo es una tcnica de mayor sensibilidad, pero requiere ms tiempo, es ms compleja y es
ms costosa.

Por estas razones, es conveniente solicitar cultivo slo en las siguientes situaciones:

Cuando la baciloscopa es reiteradamente negativa, continan los sntomas y hay imgenes

radiolgicas sospechosas de tuberculosis.

Cuando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en general son lesiones con
pocos bacilos.

En nios con sospecha clnica y epidemiolgica de tuberculosis, e imgenes radiolgicas

compatibles.

En inmunodeprimidos, especialmente personas infectadas con el Virus de Inmunodeficiencia

Humana (VIH), ya que suelen hacer tuberculosis atpicas, con escaso nmero de bacilos.

En personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer pruebas de

sensibilidad a las drogas antituberculosas. Radiologa Es un elemento complementario para el
diagnstico de tuberculosis, porque es poco espec- fica, ya que las imgenes radiolgicas que
produce la tuberculosis pueden ser producidas por otras patologas respiratorias y
enfermedades sistmicas. Radiolgicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados,
ndulos, cavidades, fibrosis y retracciones.

Es necesario solicitar radiografa de trax siempre que:

La baciloscopa sea reiteradamente negativa y no haya otro diagnstico probable.

El paciente se trate por otro diagnstico y haya mala evolucin del tratamiento.

En nios con sospecha clnica o epidemiolgica de tuberculosis. Mediante la radiografa es

imposible discriminar con certeza las lesiones activas de las inactivas, por lo que esto debe
evaluarse mediante la bacteriologa. Con dos muestras de esputo pueden diagnosticarse, con
el examen directo, ms del 70% de los casos baciliferos. Con el agregado del cultivo la
posibilidad de diagnstico aumenta por encima del 90%.

Reaccin de PPD La reaccin a la tuberculina es de poca ayuda diagnstica, ya que diagnostica

infeccin y no enfermedad. Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden aparecer
como anrgicas (no reactivas) a la tuberculina, ya sea por mala tcnica o por enfermedades
que producen inmunodepresin, como infeccin por VIH, insuficiencia renal, malnutricin, etc.

Para qu sirve entonces la reaccin de PPD?

Como ndice epidemiolgico de infeccin tuberculosa.

Como ayuda en el diagnstico de la enfermedad, sobre todo en nios.

Para detectar infecciones recientes, por el viraje tuberculnico.

Para evidenciar la infeccin tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de infeccin a
enfermedad como pacientes VIH positivos.

Otras tcnicas de laboratorio Existen un conjunto de pruebas no convencionales para la

deteccin de tuberculosis, pero sin que exista una prueba que cumpla con las condiciones
ideales de bajo costo, simplicidad, sensibilidad y especificidad. Estas pruebas incluyen el cultivo
en Mycobacteria Grown Indicator Tube que puede ser ledo visualmente o con el equipo MGIT
960, BACTEC 9000, Mycobacteria Detection (MB-Bact), PCR, cromatografa gaseosa-
espectrometra de masas, cromatografa en capa delgada, cromatografa lquida de alta
resolucin, cromatografa gaseosa, QuantiFERON -tuberculosis, ELISPOT, dosaje de Adenosina
Deaminasa (ADA), dosaje de anticuerpos por tcnica de Elisa. Su indicacin no debe ser
realizada en el primer nivel de atencin, sino que estos mtodos deben ser solicitados por
especialistas. Estos mtodos se describen en el anexo.

Cmo se tratan los pacientes con tuberculosis?

La mayora de los pacientes con tuberculosis se curarn si se les indica y se cumple el

tratamiento adecuado. En la mayora de los casos, la tuberculosis se puede tratar en forma
ambulatoria. En el tratamiento de la tuberculosis se deben tener en cuenta:

Los medicamentos y el rgimen teraputico

La modalidad de tratamiento enfermedades infecciosas | tuberculosis En relacin a los

medicamentos, se cuenta con medicamentos de primera lnea y de segunda lnea:

Los medicamentos de primera lnea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H), Rifampicina
(R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). E

Estos frmacos son efectivos en la mayora de los casos y logran la curacin de los pacientes en
un periodo de seis meses o mas de acuerdo a la categora de la enfermedad.

Los medicamentos de segunda lnea o subsidiarios que se utilizan en caso de reacciones

adversas y resistencia a frmacos tradicionales. Los tratamientos con estos frmacos deben ser
indicados por un especialista. Estos medicamentos se mencionan en el anexo.

Las dosis de cada medicamento se detallan en el siguiente cuadro:

Frmacos en dosis fijas

Existen diferentes presentaciones farmacolgicas que asocian frmacos en dosis fijas:

con 2 frmacos (Isoniacida 150 mg + Rifampicina 300 mg) y

con 3 frmacos (Isoniacida 75mg + Rifampicina 150mg + Pirazinamida 400mg ). Estas

asociaciones son muy tiles ya que facilitan la toma de la medicacin.
Las infecciones respiratorias (IR) son afecciones muy frecuentes. Constituyen una importante
causa de morbilidad y mortalidad en todas las edades.

Clasificacin

Segn la localizacin encontramos las IR altas, que son las que afectan al tracto respiratorio
superior, y las IR bajas, es decir las que afectan al tracto respiratorio inferior. De acuerdo a la
etiologa podemos hacer dos tipos de clasificaciones: a) por un lado se distinguen las
infecciones bacterianas, virales, parasitarias y fngicas; b) por otro lado es clsico
diferenciarlas en especficas, es decir aquellas infecciones que son causadas por un agente en
particular, como la tos convulsa o tos ferina o coqueluche (causada por Bordetella pertussis), la
tuberculosis (causada por Mycobacterium tuberculosis), la difteria (Corynebacterium
diphteriae), e inespecficas que son ampliamente las ms frecuentes.

a) Segn la etiologa

Bacterianas, virales, parasitarias.

Especficas, inespecficas.

b) Segn la localizacin:

Altas.

Bajas.

Nos referiremos, en este captulo, exclusivamente a las infecciones bacterianas y virales

clsicamente denominadas inespecficas.

Infecciones respiratorias altas

Son las infecciones que afectan la nasofaringe, orofaringe, laringe, trquea, odo y senos
paranasales. Debe recordarse que la mucosa del tracto respiratorio superior es continua por lo
que una infeccin en cualquiera de sus sectores puede propagarse hacia sus sectores
inferiores.

RESFRO COMN (RINITIS)

Es la inflamacin de la mucosa nasal. Es una infeccin sumamente frecuente, y es la

manifestacin ms frecuente de infeccin del tracto respiratorio superior causada por muchos
virus diferentes. A pesar de su elevada frecuencia, no existe teraputica ni medidas
preventivas especficas para la mayora de sus agentes etiolgicos.

Etiologa

Salvo raras excepciones, los agentes etiolgicos son virus. Los virus ms frecuentemente
involucrados son Rinovirus, Coronavirus, Parainfluenza y Adenovirus; menos frecuentemente
Virus Respiratorio Sincicial (VRS) y Enterovirus. Dependiendo de las series estudiadas, las
proporciones de cada virus varan, pero en general Rinovirus son los agentes ms frecuentes.

Debido a dificultades diagnsticas, probablemente la frecuencia de Coronavirus est

subestimada pero se sabe que tiene un rol importante en la etiologa del resfro comn. En
cuanto a Adenovirus, algunos tipos (1, 2, 5, 6) se asocian a cuadros inespecficos como el
resfro comn, mientras que otros tienen tendencia a causar cuadros ms especficos (ej.: 3 y
7- fiebre faringoconjuntival; 8 - queratoconjuntivitis). Influenza virus afecta la mucosa nasal en
el curso de infecciones que afectan simultneamente otros sectores del tracto respiratorio,
incluso el tracto inferior. Sin embargo, las reinfecciones con un mismo tipo de virus Influenza
pueden manifestarse como resfro comn sin fiebre y permiten al virus diseminarse
rpidamente entre personas susceptibles.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Dependiendo del agente etiolgico, el contacto previo con el mismo agente o agentes
antignicamente relacionados y el estado inmunolgico del husped, la presentacin clnica es
variable. El espectro de signos y sntomas comprende aumento de las secreciones mucosas con
corrimiento nasal u obstruccin nasal, edema inflamatorio de la mucosa, estornudos,
odinofagia, congestin conjuntival. Puede haber sntomas sistmicos: fiebre (siempre de bajo
grado), mialgias, cefaleas, tos seca, afona, etc.

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Debido a la diversidad de agentes que pueden causar rinitis (recordar que estos agentes
poseen ms de un tipo antignico, algunos incluso, como Rinovirus, poseen cientos) y a la
levedad del proceso, el diagnstico etiolgico es engorroso y costoso. Si se desea realizarlo con
fines epidemiolgicos, la muestra que se prefiere es el aspirado nasofarngeo (ANF)
fundamentalmente en nios pequeos, pero el hisopado nasofarngeo es una alternativa
aceptable, y es la muestra ms utilizada en adultos. El cultivo es el mtodo directo de eleccin
para todos los virus respiratorios. Los mtodos directos rpidos (inmunofluorescencia) son en
general menos sensibles que el cultivo; muestran mayor utilidad para VRS que para otros virus.
La serologa solo sirve con fines epidemiolgicos, ya que el diagnstico es retrospectivo y se
requieren sueros pareados para su correcta interpretacin.

Tratamiento

Es una infeccin leve y autolimitada que no requiere tratamiento especfico, adems de que no
se dispone de frmacos antivirales para la mayora de estos virus. Los antivirales antivirus
Influenza se reservan para personas de riesgo de enfermedad grave durante los perodos de
epidemias. El tratamiento es, por lo tanto, sintomtico. Es importante recordar que en el curso
de la infeccin, y muy frecuentemente en etapa de resolucin, las caractersticas del
corrimiento nasal van cambiando debido a la acumulacin de clulas muertas y otros detritus.

Esto no debe hacer pensar en una infeccin bacteriana sobreagregada o en la agravacin del
cuadro, por lo que no tendr efecto ningn otro tipo de tratamiento, especialmente el uso de
antibiticos.

Prevencin

La principal medida es limitar el contacto con personas infectadas. Se dispone de vacunas para
algunos de estos virus, ej.: Influenza y Adenovirus, por lo tanto previenen una mnima cantidad
de casos. La posibilidad de obtener una vacuna que proteja contra Rinovirus es muy remota
debido a la gran cantidad de serotipos de este virus y a que no se ha demostrado inmunidad
cruzada entre ellos.

FARINGITIS Y AMIGDALITIS

Es una infeccin frecuente, tanto en nios como en adultos.

Etiologa

La mayora de las faringoamigdalitis son virales, pero, a diferencia de lo que ocurre con la
rinitis, tambin puede ser de etiologa bacteriana y es especialmente importante diferenciar
unas de las otras.

Faringitis viral Los agentes virales ms frecuentes as como los sndromes clnicos a los que se
asocian, se muestran en el siguiente cuadro. La afeccin farngea puede ser primaria o
presentarse en el curso de otra infeccin respiratoria o sistmica.
Faringitis bacteriana Streptococcus pyogenes (Streptococcus betahemoltico del grupo A) es el
principal agente bacteriano de faringitis. Otros estreptococos beta-hemolticos agentes de
faringitis son los de los grupos C, G y F de Lancefield. La faringitis estreptocccicas debe ser
diferenciada de las de otra causa ya que puede tener complicaciones supurativas y no
supurativas. Otras bacterias que causan faringitis con menor frecuencia: Arcanobacterium
hemolyticus, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium ulcerans, Micoplasma pneumoniae.

Manifestaciones clnicas

El perodo de incubacin es de dos a cuatro das. El cuadro ms caracterstico est dado por la
instalacin abrupta de odinofagia acompaada de fiebre, cefalea y malestar general. En nios
son frecuentes las nuseas, vmitos y dolor abdominal. Los signos ms destacados son edema,
enrojecimiento e hiperplasia linfoide a nivel de la faringe posterior, hiperplasia amigdalina,
exudado amigdalino blanco grisceo, adenomegalias cervicales dolorosas. Si bien esta
signosintomatologa es sugestiva de faringitis bacteriana, tambin puede deberse a causas
virales, y por este motivo nunca puede realizarse el diagnstico etiolgico nicamente sobre la
base del cuadro clnico. Por otra parte, un cuadro respiratorio alto que carezca de estas
manifestaciones raramente corresponder a una faringitis bacteriana. La infeccin farngea
aguda es de resolucin espontnea; la fiebre desaparece en tres a cinco das y el resto de los
sntomas y signos suele resolverse en el plazo de una semana. Como veremos entonces, el
nico motivo por el cual se justifica el tratamiento antibitico es la prevencin de las
complicaciones. En los casos en que la cepa de S. pyogenes que causa una faringitis u otra
infeccin produce toxinas eritrognicas, puede producirse escarlatina. Se trata de un eritema
difuso y puntiforme que se acompaa de enantema caracterstico que afecta el paladar y la
lengua.

Complicaciones

Hoy en da son poco frecuentes debido al advenimiento de la antibioticoterapia. a)

Complicaciones supuradas. A nivel local, pueden producirse abscesos o flemones
periamigdalinos, abscesos retrofarngeos. Por extensin directa del germen: otitis media,
sinusitis, mastoiditis, linfadenitis cervical supurada. Otras complicaciones supuradas, como
infecciones del sistema nervioso central, son extremadamente raras. b) Complicaciones no
supuradas (secuelas postestreptoccicas): fiebre reumtica y glomerulonefritis.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA (CRUP)

Es una infeccin viral alta y baja vinculada con la edad, que produce una inflamacin en el rea
subgltica que conduce a un cuadro clnico caracterizado por disnea y estridor inspiratorio
caracterstico. Crup deriva del vocablo escocs ruop, que significa gritar con voz chillona.
Etiologa

El virus Parainfluenza 1 es la causa ms frecuente, el tipo 3 suele ser el segundo en frecuencia.

Los brotes epidmicos causados por virus Influenza A y B pueden determinar un porcentaje
significativo. Solo en un 5% de los casos puede ser causado por VRS. Las infecciones por
Adenovirus pocas veces se asocian con crup, aunque la laringitis suele ser una manifestacin
habitual en las infecciones producidas por estos virus. Las manifestaciones ms caracteristicas
de la enfermedad fueron asociadas al virus Parainfluenza 2, sin embargo el porcentaje total de
casos de crup provocado por ste es menor que el asociado a los tipos 1 y 3. Este fenmeno se
debe a que los virus tipo 2 son menos frecuentes en la comunidad y los brotes epidmicos
provocados por este virus son poco frecuentes. De todos los agentes mencionados, solo
Parainfleunza tipo1 y el virus Influenza A se asocian con epidemias. En la era prevacunal el
sarampin se asociaba con un crup severo y complicado.

Epidemiologa

Los patrones epidemiolgicos reflejan principalmente los patrones estacionales. El virus

Parainfluenza 1 tiene su mxima incidencia durante el otoo y parecera provocar brotes
epidmicos ao por medio. Lo brotes en invierno o principios de la primavera se asocian ms
frecuentemente a Influenza A o B.

Manifestaciones clnicas

Inicialmente la infeccin viral compromete el tracto respiratorio superior, conductos nasales,

nasofaringe, posteriormente se propaga por la va canalicular descendente para afectar todos
los niveles del aparato respiratorio. Los signos clsicos de estridor, disfona y tos perruna
resultan principalmente de la inflamacin de laringe y trquea, sin embargo en la mayora de
los pacientes se objetiva un compromiso pulmonar. La obstruccin y por ende la inflamacin
son mximas a nivel subgltico, este rea representa la porcin menos distensible de la va
area, dado que est rodeado por cartlago cricoides con un estrecho anillo anterior y lmina
cuadrangular posterior ms ancha, anillo de sello. Estos hechos se agravan en los nios
pequeos dado que en ellos las paredes de la va area son relativamente distensibles, es
probable que los factores anatmicos contribuyan a la mayor gravedad de este cuadro en
nios preescolares. El dimetro de la laringe y la glotis es relativamente pequeo y la
inflamacin de las mucosas determina mayor grado de obstruccin. La resistencia de la va
area es un parmetro sumamente sensible, incluso a cambios poco marcados del dimetro de
la va. La resistencia al flujo areo est inversamente relacionada con la cuarta potencia del
radio del la va. La membrana mucosa tambin se encuentra relativamente ms laxa, as como
ms vascularizada, y el anillo cartilaginoso es menos rgido, la obstruccin nasal y el llanto
pueden agravar el estrechamiento dinmico de la va area del nio. La enfermedad se
manifiesta durante el anochecer generalmente luego de una tos leve de varios das de
duracin, acompa- ada o no de odinofagia y rinorrea serosa. Los nios infectados por
Influenza y Parainfluenza suelen tener fiebre de entre 38 y 40; en la infeccin por VRS la
fiebre suele ser ms baja. La instalacin del crup puede estar anunciada por la presencia de
disfona y una profundizacin de la tos, habitualmente seca con un tono metlico (perruno).
Aparecen polipnea, tirajes altos, estridor larngeo inspiratorio, roncus y sibilancias. Una
caracterstica distintiva es su curso fluctuante. El cuadro puede mejorar o agravarse
clnicamente en el curso de una hora. La mayora de las veces dura entre tres y cuatro das,
aunque la tos puede persistir. El diagnstico es clnico, el asilamiento viral se discutir ms
adelante, si bin no es recomendable realizar procedimientos invasivos para no alterar al nio
y agravar el cuadro.
EPIGLOTITIS

Es una infeccin grave de la laringe supragltica que resulta en edema epigltico con la
consiguiente obstruccin larngea. A diferencia de la laringitis, suele ocurrir en nios mayores
de dos aos; tambin puede ocurrir en adultos. Su etiologa es bacteriana.

Etiologa

Su principal causal es Haemophilus influenzae tipo b. Desde que se utiliza la vacuna contra este
germen, han disminuido dramticamente las infecciones invasivas que produce, dentro de las
cuales se encuentra la epiglotitis. Son causas menos frecuentes: Streptococcus pneumoniae y
otros Streptococcus, S. aureus, H. influenzae no encapsulado, H. parainfluenzae.

Manifestaciones clnicas

La sintomatologa es de instalacin brusca. Se presenta con odinofagia, fiebre elevada,

disfagia y dificultad respiratoria por obstruccin de la va area que domina el cuadro y causa
estridor. El nio se presenta con aspecto txico. Cuando se asocia bacteriemia el cuadro es de
muy mal pronstico. En el adulto la presentacin es menos brusca pero igualmente severa.

Diagnstico etiolgico

El germen puede aislarse de muestras de secreciones respiratorias del sector supragltico y de

hemocultivos en caso de bacteriemia.

Tratamiento

Es una emergencia peditrica. Adems del tratamiento de soporte para eliminar la

obstruccin, se requiere tratamiento antibitico.

Profilaxis

La principal medida profilctica es la vacunacin anti-Haemophilus influenzae tipo b. Frente a

los casos de enfermedad confirmada, se adiministra rifampicina durante cuatro das a: 1) todos
los contactos familiares cuando hay nios menores de cuatro aos en el hogar; 2) compaeros
de escuela y maestros del caso ndice; 3) el paciente antes de otorgar el alta hospitalaria para
prevenir la reintroduccin del germen en el hogar.

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Es la inflamacin aguda del odo medio. Es una de las enfermedades ms prevalentes en la

infancia. Es uno de los principales motivos de prescripcin de antibiticos en atencin
primaria.

Epidemiologa

La OMA es una enfermedad de lactantes y nios pequeos, la mxima incidencia se produce

entre los 6 y los 18 meses de edad. A los tres aos la mayora de los nios han sufrido al menos
un episodio, y hasta la mitad han sufrido una OMA recidivante (tres o ms episodios). Entre los
factores que influyen en la frecuencia de OMA se incluyen la alergia a antgenos y polulantes,
exposicin a humo de cigarrillo, lactancia natural, estacin del ao, concurrencia a guarderas,
pobreza, hacinamiento, mala higiene.

Etiologa

La microbiologa de la OMA se ha documentado por cultivo del lquido del odo medio
obtenido mediante aspiracin con aguja. Streptococcus pneumoniae (aislado con mayor
frecuencia en todos los grupos etarios) seguido por Haemophilus influenzae no tipo b, son
responsables de por lo menos el 90% de las OMA. Moraxella catarrhalis es el tercer agente en
frecuencia, dando cuenta del 3% al 20% de las infecciones. Otros agentes menos frecuentes: H.
influenzae tipo b, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Chlamydia pneumoniae,
bacilos gramnegativos. Rol de los virus respiratorios (VRS, Rinovirus, Adenovirus, Enterovirus,
Influenza virus, Parainfluenza virus): pueden inducir o prolongar la infeccin por alterar los
mecanismos celulares de defensa.

Manifestaciones clnicas

La enfermedad se presenta con otalgia, hipoacusia, fiebre, anorexia, vmitos, diarrea. Cuando
ocurre perforacin de la membrana timpnica se observa otorrea.

Posibles complicaciones de esta infeccin

Otorrea purulenta crnica, mastoiditis aguda, bacteriemia, prdida de audicin.

SINUSITIS AGUDA

Es la inflamacin de la mucosa de los senos paranasales de menos de cuatro semanas de

evolucin. Es una afeccin frecuente en nios y adultos.

Etiologa

Ms del 70% de los casos de sinusitis aguda adquirida en la comunidad se deben a los mismos
agentes que causan OMA: S. pneumoniae, H. influenzae no encapsulado y M. catarrhalis. Otros
agentes bacterianos que pueden causarla son S. pyogenes y otros Streptococcus, S. aureus y
con mucho menor frecuencia anaerobios. Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae
parecen contribuir escasamente. Los virus estn involucrados en una minora de los casos. En
sinusitis nosocomial secundaria a trauma craneal o intubacin nasotraqueal participan otros
agentes y muy frecuentemente es polimicrobiana. Participan bacilos gramnegativos (P.
aerugionosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp, otros), S. aureus y
anaerobios.

Manifestaciones clnicas

Son variables segn la edad. Los sntomas ms comnmente observados son tos y corrimiento
nasal, pero puede acompaarse de fiebre, cefaleas frontales que aumentan con la posicin
declive, dolor a nivel de los senos, odinofagia, halitosis.

Diagnstico etiolgico

Al igual que para la otitis media, la obtencin de una muestra adecuada para estudio
bacteriolgico requiere de procedimientos invasivos, la aspiracin sinusal, que por lo tanto se
realiza nicamente en casos seleccionados. La prctica de realizar cultivos de nasofaringe en
pacientes con sinusitis, presumiendo que las secreciones obtenidas representan a las sinusales,
no es recomendada. Numerosos estudios han demostrado que los grmenes recuperados a
partir de estas muestras no corresponden a los presentes en los aspirados sinusales.

Tratamiento

Los antibiticos son el pilar fundamental del tratamiento de la sinusitis aguda. Debe tenerse en
cuenta que el diagnstico clnico de sinusitis aguda es en ocasiones difcil de realizar, y como
hemos visto, el diagnstico microbiolgico se realiza en una minora de casos. Para evitar el
uso innecesario y excesivo de antibiticos, el mdico debe tener en cuenta la probabilidad de
que el paciente padezca una sinusitis aguda para decidir cules pacientes sern tratados. El
siguiente esquema ilustra una gua til.
SINUSITIS SUBAGUDA Y CRNICA

La sinusitis subaguda es aquella en la que la sintomatologa persiste por ms de un mes pero

menos de tres, y la crnica es la que persiste por ms de tres meses. En estos tipos evolutivos
de infeccin cumple un rol muy importante el origen odontognico, por lo que se comprende
que los grmenes anaerobios cobran relevancia: Bacteroides, Peptostreptococcus,
Fusobacterium, Veillonella. Es frecuente que sean polimicrobianas. Los grmenes aerobios ms
frecuentemente encontrados son: Streptococcus del grupo viridans y H. influenzae no
encapsulado. La presentacin clnica se diferencia de la sinusitis aguda en que los sntomas son
menos intensos. Pueden predominar sntomas ms generales e infespecficos como fatiga,
irritabilidad y malestar general sobre los sntomas locales. Puede requerir drenaje quirrgico
pero el tratamiento antibitico es igualmente importante. Los mismos frmacos que en la
sinusitis aguda, suelen ser efectivos en la sinusitis subaguda y crnica.