Anexo 6.

2 Relatrio de Investigao de Acidentes de T rabalho

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Reviso N
02Data:
01/09/2014
1.0 INFORMAES GERAIS

Tipo: ( ) Acidente ( ) Incidente ( Inclusive Danos materiais)

Nome do acidentado: NA Empresa:
Matrcula: NA Funo: NA Atividade:
Data do Incidente/acidente: Dia da semana: Quarta
Hora do incidente/acidente:
12/03/2013 feira
O acidentado reincidente em acidentes: ( ) sim ( ) no
Nmero de acidentes j sofridos:
( )NA
2.0 CLASSIFICAO DO ACIDENTE
( ) Acidente tpico ( ) Acidente de trajeto
( ) Com afastamento ( ) Sem afastamento
Data de incio do afastamento: Data de trmino do afastamento:
Encaminhado para o Hospital : ( ) sim ( ) no ( )NA Readaptado em alguma outra funo : ( ) Sim ( ) No (
)NA
3.0 CLASSIFICAO DA LESO
TIPO DE LESO: PARTE DO CORPO ATINGIDA: OBJETO CAUSADOR:

4.0 DESCRIO DA OCORRNCIA

6.0 - FOTOS DA OCORRNCIA: ( Local do acidente, local da leso, ferramentas envolvidas entre outros que possam ser
anexados) CASO APLICVEL.
7.0 BRAINSTORMING

01 09

02 10

03 11

04 12

05 13

06 14

07 15

08 16

8.0 DIAGRAMA DE ISHIKAWA

 MATERIAL MTODO MO DE OBRA

MATRIA PRIMA MEIO AMBIENTE MEDIDA

OBSERVAO:
PARA A(S) CAUSA(S) RAIZ IDENTIFICADA(S), ASSINALE O QUADRO COM A COR VERMELHA / PARA A(S) CAUSA(S) CONTRIBUINTES IDENTIFICADAS,
ASSINALE COM A COR AMARELA

9.0 - PLANEJAMENTO DE AES

NMERO DA
O QU/COMO QUEM QUANDO
FINDING

10.0 TIME DE INVESTIGAO

NOME SSO FUNO ASSINATURA