Penyebab Kegagalan Rekonstruksi Ligamentum Cruciat Anterior dan Strategi Revisi Bedah

Tujuan: Hasil jangka panjang dari rekonstruksi ligamentum anterior cruciatate (ACL) baik atau
sangat baik; Namun, 0,7% -20% pasien menderita Ketidakstabilan berulang karena kegagalan
graft. Tujuan makalah ini adalah untuk menganalisis etiologi kegagalan dan kemungkinan strategi
pembedahan, dengan deskripsi pengalaman kami. Kami memperoleh hasil optimal dan bagus pada
sebagian besar pasien kami.

Bahan dan Metode: Kami memeriksa secara retrospektif 42 pasien yang menjalani operasi revisi
(43 revisi) karena ketidakstabilan kambuh setelah ACL rekonstruksi antara tahun 2006 dan 2015.
Kami menggunakan allografts dalam 39 kasus dan autografts dalam 4 kasus.
Hasil: 85,7% pasien memperoleh hasil optimal (lutut normal; kelompok A) dan 7,2% memperoleh
hasil yang baik (hampir normal lutut; kelompok B) menurut skor Komite Doktrin Knee
International. Kegagalan yang paling sering terjadi adalah kejadian traumatis, terowongan non-
anatomi penempatan, dan kurangnya penggabungan graft.
Kesimpulan: Operasi revisi yang benar memerlukan evaluasi pasien yang akurat dan pencitraan
lutut. Perencanaan pra operasi dimulai dengan identifikasi penyebab kegagalan rekonstruksi
primer. Kemudian, prosedur yang paling sesuai harus ditentukan untuk setiap kasus. Hal ini juga
penting untuk secara akurat menginformasikan pasien tentang semua kompleksitas operasi revisi
ACL bahkan jika itu adalah prosedur dengan tingkat hasil yang bagus dan bagus.
Kata kunci: Lutut, ligamentum anterior, Rekonstruksi, Gagal, Revisi.

Pengantar
Telah ada kesepakatan luas bahwa rekonstruksi ligament adalah strategi pengobatan optimal untuk
ketidakstabilan fungsional dari lutut yang disebabkan oleh ligamentum anterior cruciatide (ACL)
defisiensi. Hasil jangka panjang rekonstruksi ACL bagus atau sangat baik dalam hal pemulihan
stabilitas artikular, perbaikan gejala, dan kembali ke kegiatan preinjury (kisaran, 75% sampai
97%). Sayangnya, 0,7% -20% pasien mengalami ketidakstabilan berulang karena kegagalan graft.
Pasien memiliki 5,4% risiko menjalani operasi revisi dalam waktu lima tahun setelah primer
Rekonstruksi ACL. Di AS, kejadian tahunan Air mata ACL sekitar 1 dari 3.000 orang: lebih dari
175.000 Orang-orang mengalami cedera ACL setiap tahun dan sekitar 100.000 operasi dilakukan
setiap tahun dalam dekade terakhir.
Mengingat peningkatan ACL yang progresif dan kebutuhan untuk operasi rekonstruksi,
masuk akal untuk mengharapkan bahwa Kejadian kegagalan juga akan meningkat. Revisi ACL
yang sukses Operasi memerlukan pendekatan metodis untuk identifikasi dan koreksi semua
penyebab kegagalan potensial. Jadi, ini sangat penting untuk membuat rencana pra operasi yang
akurat berdasarkan anamnesis dan evaluasi klinis dan radiologis. Beberapa faktor bias
mempengaruhi keberhasilan operasi revisi termasuk preinjury kelemahan dan integritas penstabil
sekunder; tulang rawan articular dan status meniskus, tipe graft, teknik bedah, rehabilitasi, dan
kepatuhan, antusiasme, dan harapan pasien.
Identifikasi penyebab kegagalan yang akurat diperlukan untuk memilih strategi revisi
yang paling tepat untuk setiap pasien. Untuk Misalnya, operasi dapat dilakukan dalam satu atau
dua sesi tergantung pada kasusnya. Jika terjadi kegagalan hanya karena salah femoral penempatan
terowongan, operasi revisi bisa dilakukan secara single sidang. Dalam keadaan lain, ada dua
kebutuhan berbeda sesi bedah, seperti dalam kasus pembesaran terowongan dengan massif stok
tulang menurun.
Dalam penelitian ini, kami menganalisis kegagalan etiologi dan kemungkinan strategi
pembedahan revisi dengan deskripsi pengalaman kami dalam operasi revisi ACL.
Bahan dan metode
Antara tahun 2006 dan 2015, kami mengamati 47 pasien dengan kambuh ketidakstabilan
setelah rekonstruksi ACL. Lima pasien memutuskan tidak tunduk pada operasi revisi ACL, jadi
memang begitu dikecualikan dari penelitian. Sisanya 42 pasien menjalani Revisi ACL Sejak satu
pasien menjalani operasi dua kali total dari 43 revisi ACL ditinjau. Semua operasi dilakukan oleh
salah satu ahli bedah senior. Program rehabilitasi yang sama juga diterapkan untuk semua pasien
Ada 9 betina dan 33 jantan. Mereka Usia rata-rata adalah 32,6 10,18 tahun (kisaran, 16 sampai
53,6 tahun). Itu Waktu rata-rata yang berlalu dari rekonstruksi ACL pertama adalah sekitar
2,5 2,48 tahun (kisaran, 9 bulan sampai 14 tahun) (Tabel 1).
Semua pasien dievaluasi secara klinis dan radiologis pencitraan resonansi magnetik dan
radiografi. Selanjutnya mungkin Ketidakstabilan sendi terkait diselidiki di bawah anestesi selama
operasi revisi. Peralihan anterior yang dioperasikan lutut dibandingkan dengan lutut kontralateral
dengan menggunakan sebuah Artrometer (Rolimeter; Aircast Europa, Neubeuern, Jerman). Pada
rekonstruksi ACL pertama, tulang tendon tulang patela autologous (BPTB) digunakan pada 27
pasien, gracilis dan semitendinosus tendon dengan sistem traksi teratas (TTS; Orthoplus s.r.l.,
Padua, Italia) pada 11 pasien, tendon patela kriopreservasi allograft pada 2 pasien (Gambar 1), dan
ligamen sintetis (Dacron; Meadox Medicals, Oakland, NJ, AS) pada 3 pasien (Tabel 2).
Setelah operasi revisi, tindak lanjut rata-rata adalah 42,7 27,1 bulan (kisaran, 10 sampai
108 bulan). Semua pasien dievaluasi menggunakan International Dokumentasi Dokumentasi Knee
(IKDC) skala, skor Lysholm, dan skala aktivitas Tegner.
Hasil
Hasilnya (baik subjektif maupun obyektif) dari revisi operasi dengan menggunakan skala
IKDC adalah sebagai berikut: 36 pasien (85,7%) diperoleh hasil optimal (normal lutut, kelompok
A), 3 pasien (7,2%)diperoleh hasil yang baik (hampir normal lutut, kelompok B), 2 pasien (4,8%)
diperoleh hasil yang tidak memuaskan (abnormal lutut, kelompok C), 1 pasien (2,4%)
mendapatkan hasil yang buruk (lutut normal abnormal; kelompok D). Dengan demikian, hasil
memuaskan diperoleh pada 92,9% dari pasien.
Evaluasi subyektif terhadap kepuasan umum pasien dengan menggunakan skor IKDC
(Gambar 2) memberikan hasil sebagai berikut: kelompok A, 36 pasien (85,6%); kelompok B, 3
pasien (7,2%); kelompok C, 2 pasien (4,8%); dan kelompok D, 1 pasien (2,4%). Evaluasi obyektif
lutut yang dioperasikan berdasarkan pemulihan rangkaian gerak yang lengkap, kemungkinan
hilangnya ekstensi dan / atau fleksi, dan kelemahan positif atau tes instabilitas artikular (tes Jerk
dan Lachman) yang diberikan Hasil berikut: kelompok A, 39 pasien (92,8%); kelompok B, 0
pasien (0%); kelompok C, 2 pasien (4,8%); dan kelompok D, 1 pasien (2,4%). Evaluasi kelalaian
anteroposterior dilakukan dengan sebuah arthrometer (Rolimeter), yang menghasilkan nilai
komparatif dalam kaitannya dengan lutut kontralateral antara 0 dan 2 mm. Dengan Berkaitan
dengan skor Lysholm (Gambar 3), 39 pasien memperoleh skor antara 100 dan 95 poin, 1 pasien
memiliki skor antara 94 dan 84 poin, dan 2 pasien memiliki skor antara 83 dan 65 poin.
Berkenaan dengan tingkat aktivitas Tegner, 35 dari 42 pasien memiliki tingkat rata-rata
6,70 meningkat dari rata-rata preinjury tingkat 6,58 pada 12 bulan setelah operasi. Meski tidak ada
statistic signifikansi diamati pada hasil ini, ini menunjukkan 83,3% dari pasien mendapatkan
pemulihan fungsional yang memungkinkan olahraga kegiatan yang mereka lakukan sebelum ACL
gagal. Tegner Tingkat menurun dari 7 menjadi 3 hanya pada 2 pasien, dan 5 pasien memutuskan
untuk tidak terlibat dalam aktivitas sebelumnya karena alasan pribadi. Mayoritas pasien
melaporkan kepuasan dengan operasi tersebut dan pemulihan fungsional pasca operasi. Beberapa
melaporkan merasa merasa tidak aman selama kegiatan olah raga, yang sering membenarkan
penilaian mereka dari "lutut hampir normal" meskipun dimulainya kembali olahraga kegiatan.
Hanya 2 pasien yang melaporkan tidak puas karena mereka memilikinya tidak melanjutkan
aktivitas preinjury karena sakit, defisit fleksi, atau terus memberi jalan.
Mengenai etiologi kegagalan, 32 dari 42 pasien (76,2%) mengalami keseleo traumatis di
lutut, sedangkan yang lainnya memiliki ketidakstabilan progresif tanpa trauma penting setelah
primer. Rekonstruksi ACL Secara khusus, ketidakstabilan ditemukan di 2 pasien dengan ligamen
sintetis dan 8 pasien (19,1%) dimana penempatan anterior terowongan femoral (kesalahan teknis)
itu dicatat selama operasi revisi.
Cryopreserved gracilis dan semitendinosus tendon allografts (Teknik TTS) digunakan
pada 17 pasien dan patella kriopreservasi tendon allografts pada 14 pasien. Kami menggunakan
autologous gracilis dan tendon semitendinosus pada 1 pasien dan autis BPTB dalam 1 pasien Kami
menggunakan cryopreserved anterior tibialis tendon allografts pada 2 pasien (Gambar 4) dan
tendon Achilles cryopreserved allografts pada 2 pasien. Cryopreserved semitendinosus tendon
allografts digunakan pada 4 pasien dan autrates semitendinosus. cangkokan pada 2 pasien (sistem
pengunci pengunci pita; FH Orthopaedics, Heimsbrunn, Prancis) (Tabel 3).
Tiga puluh satu pasien diobati dengan revisi satu sesi operasi. Tujuh pasien menjalani
revisi dua sesi dimana Ada beberapa penundaan sampai prosedur sesi kedua setelahnya
pengangkatan sekrup Pada 5 pasien, diamati sekrupnya dihapus di rumah sakit lain.
Diskusi
Revisi operasi ACL adalah prosedur yang menantang: postoperative tingkat kepuasan bisa 3-4 kali
lebih rendah dari pada yang primer Rekonstruksi ACL Dalam penelitian ini, kami menganalisis
etiologi kegagalan dan kemungkinan strategi bedah revisi (graft pilihan, khususnya) dengan
deskripsi pengalaman kita. Itu Penyebab kegagalan rekonstruksi ACL dapat dibagi menjadi tiga
kategori: kesalahan teknis, kegagalan biologis, dan traumatis cedera. Kesalahan teknis biasanya
bertanggung jawab untuk rekonstruksi kegagalan yang terjadi dalam waktu 6 bulan setelah operasi.
Bedah Kesalahan teknik terkait adalah penyebab kambuh yang paling umum ketidakstabilan
setelah rekonstruksi ACL, terhitung 77% sampai 95% dari semua kasus kegagalan ACL Sejauh
ini yang paling sering dikutip teknisnya Kesalahan dalam rekonstruksi ACL adalah terowongan
non-anatomi penempatan, terhitung 70% sampai 80% dari semua kegagalan teknis, dengan
terowongan femoralis yang tidak benar menjadi akar penyebabnya dalam kebanyakan kasus.
Penyebab biologis termasuk kurangnya penggabungan graft, infeksi, penolakan allograft, dan
kegagalan dalam ligamentasinya proses. Akhirnya, timbulnya kegagalan yang terjadi. Dari
penyebab traumatis diperkirakan sekitar 5% sampai 10%. Ini Alasan kegagalan tidak saling
mengecualikan secara timbal balik dan lebih daripada satu dapat menyebabkan kegagalan.
Sebelum operasi, pasien harus diberitahu tentang kemungkinan prosedur pembedahan. Sebagai
contoh, Hilangnya gerak yang berhubungan dengan kontraktur mungkin memerlukan debridemen
bedah dalam operasi terpisah atau selama operasi revisi. Jika penyebabnya adalah posisi graft yang
salah, ini harus dikonfirmasi selama prosedur operasi setelah pencabutan graft. Jika keseluruhan
Berbagai gerakan dipulihkan, revisi bisa dilakukan selama sesi yang sama Sebuah bekas luka besar
atau kontraktil kapsul dapat diobati lebih efisien dengan operasi yang berbeda setelah masa
rehabilitasi dilakukan sebelum revisi. Pentingnya mendapatkan a Rangkaian gerak lengkap
sebelum revisi tidak boleh diremehkan. Ukuran atau penempatan terowongan yang salah kadang
memerlukan a sesi bedah yang berbeda untuk transplantasi beberapa tulang agar mengisi
kemungkinan cacat, menunda revisi selama 6-12 minggu.
Pilihan jenis graft untuk operasi revisi masih kontroversial18).
Pilihan jenis graft harus dilakukan oleh ahli bedah bersama dengan pasien Cangkok yang
paling umum digunakan untuk ACL primer rekonstruksi adalah autograft homolateral yang dibuat
dari BPTB. Oleh karena itu, jika jaringan autolog lebih disukai, pilihannya termasuk tendon
gracilis dan semitendinosus, tendon paha depan, atau tendon patella kontralateral Gracilis dan
tendon semitendinosus adalah pilihan yang valid untuk operasi revisi ACL. Lain Pilihan korupsi
diwakili oleh allografts, yang memiliki kedua pendukung dan pencela. Keuntungan dari jenis graft
ini di revisi Operasi adalah kemungkinan pemodelan tulang yang terlalu besar blok saat
pembesaran terowongan atau sistem graft dan / atau fiksasi Penghilangan menyebabkan hilangnya
osseous. Dalam beberapa kasus, ini bisa menghilangkan Kebutuhan pembedahan untuk
menggambar graft tulang. Meskipun demikian Keuntungan, cangkok sintetis tidak berfungsi
secara memuaskan, sehingga kehilangan konsensus tentang khasiatnya. Pilihan graft kami di revisi
didasarkan pada jenis korupsi yang digunakan dalam rekonstruksi primer, ukuran terowongan
revisi, dan tuntutan fungsional pasien. Tidak iya dan Barber-Westin merekomendasikan
penggunaan graft BPTB autologous dalam revisi karena mereka pikir itu akan mengakibatkan
kegagalan yang lebih rendah tingkat dibandingkan dengan allograft. Jaringan autograft telah
ditunjukkan untuk menjadi pilihan graft yang baik dalam revisi oleh banyak penulis, dengan
kecuali menggunakan jaringan yang telah dipanen sebelumnya. Diamantopoulos et al.23), Ferretti
et al., dan Weiler et al. telah dipublikasikan besar Serangkaian kasus pasien diobati dengan
penggunaan autograft hamstring dalam operasi revisi. Sebuah meta-analisis yang dilakukan oleh
Freedman et al. menyimpulkan bahwa autograf tendon patela dikaitkan dengan lebih sedikit
kegagalan dan kelemahan instrumen yang lebih baik dengan otonom tendon urat saraf tetapi
dengan tingkat peningkatan sakit lutut anterior Temuan serupa dicatat secara retrospektif seri oleh
Barrett et al. dan Pinczewski dkk. juga. O'Neill menerbitkan tingkat kegagalan 6% dalam
rangkaian 48 pasien yang menjalani operasi revisi dengan cangkok ipsilateral yang belum dipanen
(hamstring atau BPTB). Hasil operasi revisi ACL tidak sebanding dengan yang diperoleh dari
rekonstruksi primer28), seperti yang telah kita temukan dalam penelitian kita dan dalam literatur:
tingkat keberhasilan rekonstruksi primer adalah sekitar 92% dibandingkan sampai 87% dari
operasi revisi. Hasil yang kurang menguntungkan ini bisa terjadi dikaitkan dengan berbagai sebab
seperti pada operasi sebelumnya termasuk kerusakan meniskus atau defek kartilaginosa. O'Neill
dievaluasi 48 revisi dengan autografts menggunakan nilai IKDC dan diraih hasil yang baik pada
84% kasus; 42% masuk dalam kategori A (normal) dan 42% ke dalam kategori B (hampir normal).
Mereka juga mempelajari 38 revisi dengan allografts cryopreserved: kepuasan pasien Tingkat
adalah 84% dan kelambanan anteroposterior sisa (KT-1000; MEDmetric, San Diego, CA, USA)
diamati pada 84% dari kasus. Menurut evaluasi obyektif skor IKDC, 17 pasien diklasifikasikan
sebagai kategori A, 8 sebagai kategori B, dan tersisa 4 sebagai kategori C, dengan skor rata-rata
85,56 di evaluasi subjektif skor IKDC.
Dalam penelitian kami, 92,2% pasien memiliki normal atau hamper lutut normal
(kelompok IKDC A dan B). Tingkat kegagalan adalah 7,2%. Hasil ini serupa dengan yang
didokumentasikan dalam penelitian terbaru dijelaskan di atas.
Keterbatasan penelitian ini meliputi sejumlah kecil pasien dan sifat retrospektif dari studi
yang menyebabkan kesulitan dalam tindak lanjut pasien yang tidak tersedia untuk evaluasi karena
Bergerak atau alasan lain bertahun-tahun setelah operasi. Pentingnya Dari penelitian ini terletak
pada fakta bahwa itu termasuk analisis ekstensif etiologi kegagalan dan pilihan untuk strategi
bedah revisi. Pemahaman penyebab kegagalan adalah yang pertama dan paling utama Langkah
penting untuk revisi revisi ACL yang berhasil.
Kesimpulan
Bedah revisi ACL ini cocok untuk pasien dengan klinis Kelemahan anterior terlihat berhubungan
dengan ketidakstabilan selama normal kegiatan sehari-hari atau olahraga. Tujuan dari operasi ini
adalah untuk menstabilkan sendi lutut, mencegah kerusakan lebih lanjut pada tulang rawan dan
menisci, dan memungkinkan pasien untuk kembali normal sehari-hari dan / atau olahraga kegiatan.
Operasi revisi yang berhasil memerlukan pra operasi yang akurat evaluasi pasien dan
pencitraan lutut. Lalu, dokter bedah itu perlu untuk menentukan prosedur yang paling sesuai untuk
setiap kasus dalam hal seleksi korupsi dan operasi sesi tunggal / ganda dan resep protokol
rehabilitasi individual Hal ini juga penting untuk diskusikan dengan pasien sebelum revisi tentang
penyebab kegagalan dan harapan. Mengingat kompleksitas operasi revisi dan kemungkinan
mendapatkan hasil lebih rendah daripada yang di primer rekonstruksi terbukti dalam penelitian ini.
Hal ini perlu dilakukan ingatkan pasien bahwa revisi harus dianggap sebagai penyelamatan
prosedur. Sebagai kesimpulan, kita berpikir bahwa itu fundamental untuk secara akurat
informasikan kepada pasien tentang semua masalah yang mungkin terjadi sebelum inisiasi operasi
revisi, bahkan jika prosedur diketahui menghasilkan tinggi tingkat hasil yang bagus dan bagus.

Konflik kepentingan
Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini yang dilaporkan.