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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

Facultad de Medicina Hiplito Unnue

HEMORRAGIA POST PARTO


CURSO : GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
DOCENTE : Dr. OCTAVIO DIAZ
ALUMNO :
SOPLIN ALMEIDA, ANGEL RAMIRO
- 2017 -
MOMENTO EN EL QUE OCURREN LAS MUERTES MATERNAS

DEFINICIN
2 - 6 ss
post parto

5%
Prdida sangunea superior a 500 cc
Entre 2do. y 7 das Durante el embarazo
post parto en el parto VAGINAL o superior a
20% 25 % 1000 cc en caso de cesrea, en el
alumbramiento o las 24 horas
posteriores al parto.
Dentro de las primeras 24 horas Disminucin mayor a 10% en el
Post parto Hematocrito (con respecto al previo
al parto)
50 % Todo sangrado postparto que
requiera transfusin sangunea

OMS: Principal causa de morbimortalidad en pases de ingresos bajos. Primera causa de muerte
materna DIRECTA. Es una causa PREVENIBLE
INCIDENCIA CLASIFICACIN
- Prdida MAYOR A 1500 cc
PARTO VAGINAL . 4% POSTERIOR AL PARTO
VAGINAL
CESREA . 6% HEMORRAGIA - Disminucin DE Hb > 4 g/dL
MASIVA O SEVERA (intraparto) o TRANSFUSION
Hemorragia postparto. Cabrera Santiago. AGUDA > 4 UNIDADES DE
Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:23-31. SANGRE

- Prdida sangunea dentro de


Hemorragia postparto
las primeras 24 horas
primaria o precoz
postparto

- Prdida sangunea despus de


Hemorragia postparto las primeras 24 horas
secundaria o tarda postparto, hasta el final del
periodo puerperal

OMS: Principal causa de morbimortalidad en pases de ingresos bajos. Primera causa de muerte
materna DIRECTA. Es una causa PREVENIBLE
ETIOLOGA
HEMORRAGIA DURANTE
EL PARTO HEMORRAGIA POST PARTO
DPP PRIMARIA o PRECOZ SECUNDARIA o TARDIA
Ruptura Uterina (1 24 horas) (despus de 24 horas)
PP
Atona Uterina Retencin de restos
Trauma del Canal del Retencin restos placentarios.
placentarios
parto Laceracin del canal parto
Episiotoma Endometritis
Retencin de placenta Desgarro vaginoperineal Sub involucin uterina
Sndrome HELLP Desgarro cervical
Plipo placentario
Hematoma
Ruptura de Vasa Ruptura uterina Retorno anormal de la
Previa Inversin uterina menstruacin.
Snd. HELLP
CID
ETIOLOGA

PRIMARIA o PRECOZ
(1 24 horas)
Atona Uterina ... 90%
Laceracin del canal parto o traumtica .. 7%
Retencin restos placentarios PLACENTA ACRETA .. 3%
Otras:
- Defectos en el sistema de coagulacin
- Inversin uterina
ATONIA UTERINA

Incapacidad del tero de FACTORES DE RIESGO


mantener las contracciones - Multiparidad
y retracciones normales. - Gestante aosa
Sangrado vaginal abundante - Macrosoma fetal
tero aumentado de tamao, - Polihidramnios
que no se contrae - Embarazo multiple
- DPP
Relajacin anormal del fondo
- RPM prolongado/ FIebre
uterino
- Parto prolongado
- Parto precipitado
- Miomatosis uterina
90% de los casos de - Empleo de oxitcicos de modo
hemorragia posparto inapropiado
- Efecto de anestsicos generales
- Empleo de tocolticos: sulfato de
magnesio, relajantes uterinos
> 500 mL

EN PRIMERAS 24 HS o POR ENCIMA OMBLIGO


POSTPARTO o CONSISTENCIA BLANDA
(SUBINVOLUCION)

1 Al ESTIMULO MANUAL se CONTRAE.


U OTRAS ENTIDADES CAUSANTES DE 2 < TAMAO y > CONSISTENCIA
HEMORRAIA POST PARTO 3 PERO RAPIDAMENTE VUELVE A SU TAMAO
ANTERIOR.
ENAM
o Es factor de riesgo para ATONA UTERINA, excepto:
A. Multiparidad
B. Gestante aosa
C. Preeclampsia severa
D. Macrosomia fetal
E. NA

o PUERPERA DE PARTO GEMELAR QUE PRESENTA SANGRADO VAGINAL


PROFUSO LUEGO DEL ALUMBRAMIENTO EL DIAGNOSTICO MS PROBABLE
ES:
A. LACERACION DEL CUELLO UTERINO
B. RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS
C. COAGULOPATIA
D. ATONIA UTERINA
E. RUPTURA UTERINA
SANGRADO PROFUSO: 2 va CL Na 9% 1Lt
Pasar 500 cc chorro MINSA 2014
Continuar 30 gts/min

UTEROTNICOS SALA DE OPERACIONES

Rp ESPECIFICO de ATONIA UTERINA


ENAM
o Es factor de riesgo para ATONA UTERINA, Cul es el MEJOR
TRATAMIENTO para el manejo de la ATONA UTERINA?
A. 0,2 mg de metilergonovina IM.
B. 5 U de oxitocina IM.
C. 6 tabletas de misoprostol intra-rectal.
D. 0,25 mg de 15-metil prostaglandina F2 IM.
E. 10 U de oxitocina como dosis sbita EV
Tcnica de sutura
de compresin del
tero, de B-Lynch

Compresin bimanual del


tero: puo en fondo de
saco anterior y mano
sobre el abdomen
RETENCIN PLACENTARIA
FACTORES DE RIESGO
Adherencia
extraordinaria de la - Cicatriz uterina previa
placenta. Falta - Legrados uterinos previos
expulsin placenta y - Multiparidad
sus anexos, luego de - Adherencia anormal de la placenta
- Malformaciones uterinas
producido del parto. - Corioamnionitis
- Parto prematuro

Est asociado a :
30 min. ALUMBRAMIENTO
ESPONTANEO Mala conduccin del parto
Mal manejo del alumbramiento
15 min. ALUMBRAMIENTO Siempre descartar:
DIRIGIDO Acretismo placentario
RETENCIN DE PLACENTA Y MEMBRANAS

Mal
manejo del 3 periodo

MANIOBRA CRED

Mala conduccin
del parto Lbulo placentario
Inducido o aberrante
estimulado

Adherencia placentaria Mala tcnica en Antecedente


Anormal Extraccin manual cesrea o LU
Total o parcial De placenta ADENOMIOSIS
Rp ESPECIFICO de RETENCION PLACENTARIA
tenemos

Si no encuentra RETENCIN
ANTIBITICO EXTRACCIN PLANO DE
PROFILCTICO PLACENTA PARCIAL
CLIVAJE

tenemos en sospechar realizar


Ampicilina Metronidazol ACRETISMO REVISIN MANUAL DE
2 gr EV 500 mg EV. SOP PLACENTARIO LA CAVIDAD UTERINA.
Anestesia general Preparar para:
Otra alternativa Analgesia profunda
CEFALOSPORINA de 1 G HISTERECTOMIA Prepara LU con
Referir a un centro de Cureta roma de
mayor complejidad. Cotiledones.

Diazepan 1 amp
Atropina 1 amp EV SI NO HAY SOP
PLACENTA ACRETA: cualquier implantacin en la cual
hay adherencia anormalmente firme a la pared del
tero. Como consecuencia de falta parcial o total de
decidua basal y desarrollo imperfecto de la capa de
Nitabuch o fibrinoide.

- Placenta creta: vellosidades placentarias estn


fijas al miometrio
- Placenta ncreta: vellosidades invaden el miometrio
- Placenta percreta: vellosidades penetran a travs
del miometrio
LACERACIN DE CANAL DE PARTO
Criterios diagnsticos FACTORES DE RIESGO
Sangrado - Primigesta
vaginal - Feto macrosmico
- Parto precipitado
profuso tero - Parto instrumentado
firme y - Expulsivo prolongado
contrado - Extraccin feto podlico
- Perin resistente

Est asociado a :
Placenta Mala tcnica de atencin del
completa 2 periodo (expulsivo)
ENAM
o Mujer de 25 aos, purpera de 1 horas de parto vaginal, RN de 4 500
gr, presenta abundante sangrado rojo rutilante, se encuentra plida,
taquicrdica, sudorosa, tero a 3 cm debajo de la cicatriz umbilical.
Cul es el diagnstico probable?
A. Atona uterina
B. Retencin de restos placentarios
C. Hipotona uterina
D. Embolia de lquido amnitico
E. Laceracin del tracto genital
CLASIFICACIN DE LOS DESGARROS VULVOPERINALES
CLASIFICACIN

PRIMER Laceracin superficial que


incluye mucosa vaginal, piel
GRADO del perineo o ambas

Incluye lo anterior y se
SEGUNDO extiende hacia la fascia y
GRADO msculos que circundan la
vagina

Incluye lo anterior y se
TERCER extiende hasta el msculo
GRADO del esfnter externo del ano

Lo anterior y compromete
CUARTO la luz anorrectal con
GRADO ruptura de esfinter internoy
externo del ano
REPARACIN DE LOS DESGARROS VULVOPERINALES

PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO


Revisar con las valvas y/o con ayuda de las
manos el fondo de saco vaginal y luego las
paredes vaginales, observndolas en su
totalidad. Desgarros deben ser suturados con Desgarros pueden ser suturados con catgut
catgut crmico 2/00 puntos simples crmico 2/00 puntos simples

Revisar la regin parauretral. Plano muscular: puntos separados (No dejar


Revisar la comisura y la regin anorrectal. espacios)
Lesiones pequeas y poco sangrantes: Lecho sangrante: puntos cruzados
puntos simples. Aponeurosis superficial: puntos separados
Lesiones sangrantes: puntos cruzados Piel: puntos separados.
Lesiones extensas: puntos continuos y
cruzadas.
REPARACIN DE LOS DESGARROS VULVOPERINALES

TERCER GRADO CUARTO GRADO

Identificar la extensin de la lesin de la


mucosa rectal
Identificar y aislar los bordes del esfnter
del ano Colocar puntos separados con catgut
Traccionar con pinzas atraumticas, crmico 2/0 o 3/0 con aguja redonda
evitando su maltrato y necrosis. cuidando de no atravesar la mucosa rectal.
Puntos separados con catgut crmico 1/00 Suturar la fascia prerrectal con puntos finos
Suturar fascia del esfnter anal de catgut crmico 2/0 separados.
Proceder como en el caso de desgarro Proceder como desgarro grado III.
grado II. Realizar tacto rectal para identificar reas
no suturadas y/o puntos de sutura que
atraviesen la mucosa rectal.
RESIDENTADO MDICO
o Una primpara presenta sangrado rojizo, muy escaso en el periodo
expulsivo. Inmediatamente luego de expulsar el feto empieza a
sangrar de forma profusa. Si despus de expulsada la placenta y
contrado el tero normal, la hemorragia persiste, el diagnstico
mas probable es?
A. Atonia Uterina
B. Retencin de un cotiledn placentario
C. Desgarro de cuello uterino
D. Plipo cervicales sangrantes
E. Rotura uterina
COMPLICACIONES

Shock hemorrgico
Anemia aguda
CID
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Sindrome de dificultad
respiratoria
Sindrome de Sheehan
(Panhipopituitarismo)
CLASIFICACIN DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN LA MUJER GESTANTE

0 CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV


GRADO
PERDIDA NORMAL COMPENSADA LEVE MODERADO SEVERO
(9 signos) < 10% 10 15% 15 25% 25 35% 35 45%

1.-PERDIDA DE VOLEMIA < 500 mL 500 1000 mL 1000 1500 mL 1500 2000 mL 2000 3000 mL
Hipotensin Hipotensin
2.-PRESION ARTERIAL Normal Normal ortosttica
Baja sostenida

3.-FRECUENCIA CARDIACA Normal <100 x` > 100 x` > 120 x` > 140x`
Insuficiencia
4.-FRECUENCIA RESPIRATORIA Normal 14 - 20 x 20 30 x` 30 -40 x` Respiratoria

5.-DIURESIS ml/hora (D) Normal > 30cc/Kg/hora 20 30 cc/Kg/hora 15 a 20 cc < 15 cc/Kg/hora

6.-ESTADO MENTAL Normal Ansioso Agitado Confuso Letrgico


7.-LLENADO CAPILAR Normal < 2 seg > 2 seg Lento Indetectable
8.-PIEL Normal NORMAL PALIDA PLIDA - FRA CENICIENTA
CRISTALOIDE CRISTALOIDE + CRIST + COLOIDE + CRIST + COLOIDE +
9.-REEMPLAZO DE LIQUIDOS No requiere 6ml/Kg peso/min COLOIDE SANGRE SANGRE
RESIDENTADO MDICO
o Una mujer con un parto prolongado y copiosa hemorragia puerperal presenta
ms tarde, agalactia, astenia, palidez y prdida del vello corporal. Una de las
siguientes hormonas NO se utilizar en el tratamiento de esta paciente:
A. Prolactina
B. Estrgenos
C. Hormonas tiroideas
D. Hidrocortisona
E. Progestgenos

ENAM
o Mujer con antecedentes de hemorragia obsttrica que no pudo dar de lactar,
actualmente con astenia e hipotensin cul es el diagnstico ms probable?
A. Hipotiroidismo
B. Hipogonadismo
C. Hipopituitarismo
D. Insuficiencia suprarrenal
E. Hipoparatiroidismo
Manejo medico : 109
Parturientas con
hemorragia Dpto
Gineco -Obstetricia
Sutura compresiva
de Dhaka Hospital, Tcnica B-Lynch : 20
Bangladesh. 12 (52%)
Pacientes en:
Julio 2001 Dic 2002 - Choque
Catter con condn: 23 - Atonia uterina

152 - Acretismo
placentario
No controlado con
uterotonicos o
cirugia.
Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.

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