BAB III

A. PROSEDUR PEMERIKSAAN RADIOLOGI THORAX

Pemeriksaan radiologi pada thorax di antaranya foto thorax,

ultrasonografi dan CT scan thorax.

1. Foto Thorax ( Chest X-Ray)

Foto thorax atau sering disebut chest x-ray (CXR) adalah suatu proyeksi

radiografi dari thorax untuk mendiagnosis kondisi-kondisi yang mempengaruhi

thorax, isi dan struktur-struktur di dekatnya. Foto thorax menggunakan radiasi

terionisasi dalam bentuk x-ray. Dosis radiasi yang digunakan pada orang dewasa

untuk membentuk radiografi adalah sekitar 0.06 mSv.5

Foto thorax sebagai salah satu dari trauma series (rontgen thorax,

pelvis dan vertebra cervical) adalah pemeriksaan diagnostik radiologi primer

pada semua kasus trauma. Foto thorax digunakan untuk mendiagnosis banyak

kondisi yang melibatkan dinding thorax, tulang thorax dan struktur yang berada

di dalam kavitas thorax termasuk paru-paru, jantung dan saluran-saluran yang

besar. Pneumonia dan gagal jantung kongestif sering terdiagnosis oleh foto

thorax. CXR sering digunakan untuk skrining penyakit paru yang terkait dengan

pekerjaan di industri-industri seperti pertambangan dimana para pekerja terpapar

oleh debu.5
Secara umum kegunaan Foto thorax / CXR adalah :

untuk melihat abnormalitas congenital (jantung, vaskuler)

untuk melihat adanya trauma (pneumothorax, haemothorax)

untuk melihat adanya infeksi (umumnya tuberculosis/TB)

untuk memeriksa keadaan jantung

untuk memeriksa keadaan paru-paru

Gambaran yang berbeda dari thorax dapat diperoleh dengan merubah

orientasi relatif tubuh dan arah pancaran X-ray. Gambaran yang paling

umum adalah posteroanterior (PA), anteroposterior (AP) dan lateral.

a. Posteroanterior (PA)

Pada PA, sumber X-ray diposisikan sehingga X-ray masuk melalui

posterior (back) dari thorax dan keluar dari anterior (front) dimana X-ray
tersebut terdeteksi. Untuk mendapatkan gambaran ini, individu berdiri
menghadap permukaan datar yang merupakan detektor X-ray. Sumber
radiasi diposisikan di belakang pasien pada jarak yang standard, dan
pancaran X-ray ditransmisikan ke pasien.5

b. Anteroposterior (AP)

Pada AP posisi sumber X-ray dan detector berkebalikan dengan PA. AP

chest X-ray lebih sulit diinterpretasi dibandingkan dengan PA dan oleh

karena itu digunakan pada situasi dimana sulit untuk pasien mendapatkan

normal chest x-ray seperti pada pasien yang tidak bisa bangun dari tempat
 tidur. Pada situasi seperti ini, mobile X-ray digunakan untuk mendapatkan

CXR berbaring (supine film). Sebagai hasilnya kebanyakan supine film

adalah juga AP.5

c. Lateral

Gambaran lateral didapatkan dengan cara yang sama dengan PA

namun pada lateral pasien berdiri dengan kedua lengan naik dan sisi kiri dari

thorax ditekan ke permukaan datar (flat).5

Pada foto thorax, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :

1) Posisi

Foto thorax sedapat mungkin dalam posisi berdiri (erect), kecuali

pada pasien anak dan pada pasien dengan keadaan umum yang buruk maka

foto dapat dibuat dengan posisi supine. Arah sinar proyeksi dari posisi PA

(Posteroanterior) yang merupakan standar untuk foto thorax atau AP untuk

melihat kondisi tulang.5

Untuk membedakan posisi erect dan supine :5

Erect : dibawah hemidiafragma sinistra terdapat gambaran udara dalam

fundus gaster, yang disebut megenbalase;

Supine : udara dalam gaster bergerak ke bawah, sehingga karena

superposisi dengan organ intra abdomen, udara ini tidak terlihat

Erect : proyeksi PA;

Supine : proyeksi AP;

Erect : skapula tidak menutupi lapangan paru;

 Supine : skapula berada dalam lapangan paru;

Supine : gambaran vertebra tampak jelas sampai thoraxal ke 12.5

2) Simetrisasi

Foto thorax dibuat dalam kondisi simetri, yaitu melalui bidang

yang melewati garis median, yang ditarik melalui titik-titik prosesus

spinosus. Disebut simetris bila bidang tersebut berjarak sama antara sendi

sternoclavicula kanan-kiri.5

3) Inspirasi

Foto thorax harus dibuat dalam keadaan inspirasi maksimal, karena

bila tidak maka akan tampak pada foto :

Ukuran jantung dan mediastinum meningkat;

Corakan bronkovaskular meningkat.

Bila inspirasi cukup, maka akan tampak diafragma setinggi rawan

costa VI didepan atau setinggi VTh X dibagian belakang.5

4) Kondisi

Yaitu faktor yang menentukan kualitas sinar X pada saat exposure.

Pada kondisi kurang, foto thorax akan terlihat putih/samar, pada kondisi

cukup vertebra akan tampak seluruhnya mulai dari V CI s/d VTh IV dan

kondisi keras akan terlihat sampai vertebra Thoracal XII.5

Setelah hal-hal tersebut dievaluasi, kemudian dilakukan pembacaan

foto, supaya tidak ada yang terlewatkan bisa dilakukan dari lateral ke

medial atau sebaliknya dari superior ke inferior, dsb. Yang dinilai :

 Corakan bronkovaskular : normalnya semakin ke lateral semakin

menghilang. Bila corakan makin tampak pada daerah lateral paru, berarti

corakan bronkovaskular meningkat;

Parenkim paru : normalnya tidak tampak gambaran kalsifikasi atau infiltrat

dilapangan paru;

Keadaan hilus;

Sinus costofrenikus : normalnya sinus costrofrenikus kanan kiri lancip dan

tidak tertutup apapun;

Diafragma : normalnya diafragma kanan-kiri licin, berbentuk konkav kearah

paru;

Cor : dinilai ukuran dan bentuknya. Pada dewasa normalnya berbentuk

seperti sepatu dan CTR (Cardio Thorasis Ratio) kurang dari 0,5. 5

Faktor-faktor penting yang lain dalam membaca sebuah foto : identitas, yaitu

: nama pasien, umur, tanggal dan waktu baca, marker.5

Foto Thorax Normal 5

2. USG THORAX
Ultrasonografi (USG) adalah alat diagnostik noninvasif menggunakan

gelombang suara dengan frekuensi tinggi diatas 20.000 hertz (>20 kilohertz)

untuk menghasilkan gambaran struktur organ di dalam tubuh. Pemeriksaan USG

thorax lebih aman dibanding dengan pemeriksaan computed tomography

scaning (CT Scan) dan radiologi karena tidak menggunakan radiasi. USG thorax

dibandingkan dengan magnetic resonance imaging (MRI) lebih aman karena

tidak menggunakan medan magnet yang kuat. 6

Kelebihan dan kekurangan USG thorax dapat dilihat pada tabel : 6

Indikasi penggunaan USG thorax pada awalnya hanya terbatas pada kasus-

kasus gawat darurat. Penggunaan pada kasus darurat dikarenakan pemeriksaan

radiologi membutuhkan ruang khusus dan alat yang lebih besar dan rumit untuk

dijalankan sedang USG thorax lebih kecil dan tidak memerlukan ruangan khusus.
Penggunaan USG thorax dapat langsung dikerjakan disamping tempat tidur pasien

tanpa harus memindahkan pasien. Pemeriksaan juga dapat langsung dilakukan oleh

dokter diruang gawat darurat tanpa perlu dokter ahli radiologi.6

Indikasi penggunaan USG thorax :

a. Membedakan efusi pleura atau penebalan pleura

b. Mendeteksi efusi pleura dan pemandu untuk punksi terutama efusi yang minimal

dan terlokalisir

c. Membedakan efusi pleura dan kelumpuhan diafragma, dilihat dari gambaran

radiologi meragukan

d. Menentukan pneumothorax terutama dalam keadaan gawat darurat dan peralatan

radiologi tidak tersedia atau masih menunggu lama hasil radiologi

e. Menilai invasi tumor ke pleura atau dinding dada dan memandu biopsi jarum

untuk tumor

f. Mengevaluasi pasien dengan pleuritis yang sangat nyeri. 6

Gambaran dinding dada normal terdiri dari lapisan jaringan lunak, otot

dan fascia adalah echogenic. Tulang rusuk digambarkan seperti garis echogenic

diatas lapisan jaringan lunak, otot dan fascia. Pleura parietal digambarkan seperti

dua garis echogenic dibawah tulang rusuk. Transducer yang digunakan

sebaiknya berbentuk linier array dengan panjang gelombang 7,5-10 MHz.

Bentuk transducer lain dapat digunakan untuk pemeriksaan ini tapi hasil yang

didapat tidak sebaik jika menggunakan transducer linier array. Gambaran

normal thorax dapat berbeda tergantung dari posisi pemeriksa dan letak

transducer.6

Indikasi Pemeriksaan CT-SCAN thorax

Tumor, massa
Aneurisma
Abses
Lesi pada hilus atau mediastinal

Teknik Pemeriksaan CT-SCAN thorax

1. Posisi pasien : Supine diatas meja pemeriksaan dengan posisi kepala dekat
dengan gantry.
2. Posisi objek :
o Mengatur pasien sehingga Mid Sagital Plane (MSP) tubuh sejajar dengan
lampu indicator longitudinal. Kedua tangan pasien di atas kepala.
o Memfiksasi lutut dengan menggunakan body clem.
o Menjelaskan kepada pasien untuk inspirasi penuh dan tahan nafas pada
saat pemeriksaan berlangsung.
3. Scan Parameter Scan parameter pemeriksaan CT-Scan thorax adalah seperti
tercantum pada tabel dibawah ini :
 Foto sebelum dan sesudah memasukkan Media Kontras Kasus seperti tumor
dibuat foto sebelum dan sesudah pemasukan media kontras. Tujuan dibuat
foto sebelum dan sesudah media kontras adalah untuk melihat apakah ada
jaringan yang menyerap kontras banyak, sedikit atau tidak sama sekali.

Gambar yang dihasilkan dalam pemeriksaan CT-Scan Thorax dapat diwakili

beberapa kriteria :

Potongan axial 1
o Merupakan bagian paling superior dari thorax yang disebut apeks paru-
paru. Kriteria gambar yang tampak adalah (A) vena jugularis interna
kanan, (B) arteri karotis komunis kanan, (C) Trakhea, (D) Sternum, (E)
Sternoklavikula joint, (F) klavikula, (G) Vena jugularis interna kiri, (H)
arteri subklavikula kiri, (I) arteri karotis komunis kiri, (J) vertebra
thorakal II thorakal III, (K) arteri subklavia kanan, (L) prosesus
acromion dari scapula, dan (M) caput humerus.
 Potongan axial 3
o Kriteria yang tampak antara lain (A) vena brachiocephalic kanan (dengan
media kontras), (B) arteri innominata, (C) manubrium sterni, (D) Vena
brachiophelic kiri, (E) Arteri komunis karotis kiri, (F) arteri subklavia
kiri, (G) oesofagus, (H) vertebra thorakal III-thorakal IV, dan (I) trakhea.

Potongan axial 5
o Kriteria gambar yang tampak adalah (A) vena kava superior, (B) Aorta
ascenden, (C) Corpus sternum, (D) Window aortopulmonary, (E)
oesoagus, (F) aorta descenden, (G) vertebra thorakal IV-thorakal V, dan
(H) Trakhea.
 Potongan axial 7
o Kriteria gambar yang tampak antara lain (A) Vena kava superior, (B)
Aorta ascenden, (C) arteri pulmonari utama, (D) Vena pulmonari kiri,
(E) arteri pulmonari kiri, (F) aorta descenden, (G) Vertebra thorakal VI-
thorakal VII, (H) Vena azygos, (I) oesofagus, (J) arteri pulmonari kanan.

Potongan axial 10
o Kriteria Gambar yang tampak adalah (A) Vena kava inferior, (B) atrium
kanan, (C) Katup trikuspidalis, (D) perikardium, (E) ventrikel kanan, (F)
septum interventrikular, (G) ventrikel kiri, (H) atrium kiri, (I) aorta
descenden, (J) vertebra thorakal IX-thorakal X, (K) Oesofagus, (L)
hemidiafragma kanan.
B. Trauma Thorax
Trauma thorax adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh

benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru,

diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat

menyebabkan gangguan system pernafasan.

I. Pneumothorax
Pneumothorax adalah suatu keadaan dimana terdapat udara bebas dalam

ruang antar pleura yang menyebabkan kollaps paru dan merupakan suatu

keadaan gawat darurat dalam dunia kedokteran serta harus memperoleh

pertolongan secepatnya.8
 Insidensi pneumothorax sulit diketahui karena episodenya banyak yang

tidak diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan

menunjukkan bahwa pneumothorax lebih sering terjadi pada penderita dewasa

yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan

perbandingan 5 : 1.5

Penyebab tersering disebabkan oleh ruptur spontan pleura viseralis

yang menimbulkan kebocoran udara ke rongga thorax. Udara dalam kavum

pleura ini dapat ditimbulkan oleh :

a) Robeknya pleura viseralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal

dari alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini

disebut sebagai closed pneumothorax. Apabila kebocoran pleura

viseralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat

inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi.

Akibatnya udar semakin lama semakin banyak sehingga mendorong

 mediastinum ke arah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension

pneumothorax.

b) Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat

hubungan antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang

terjadi lebih besar 2/3 diameter trakea, maka udara lebih cenderung

melewati lubang tersebut dibanding traktus respiratorius yang

seharusnya. Sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura lewat

lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsi lateral. Saat

ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum

pleura keluar melalui lubang tersebut, kondisi ini disebut sebagai open

pneumothorax.

Menurut penyebabnya, pneumothorax dapat dikelompokkan menjadi

dua, yaitu :9,10

1. Pneumothorax spontan

Yaitu setiap pneumothorax yang terjadi secara tiba-tiba.

Pneumothorax tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu:

a. Pneumothorax spontan primer, yaitu pneumothorax yang terjadi secara

tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya.

b. Pneumothorax spontan sekunder, yaitu pneumothorax yang terjadi

dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki

sebelumnya, misalnya fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis

(PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.

2. Pneumothorax traumatik

Yaitu pneumothorax yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik

trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura,

dinding dada maupun paru.

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumothorax dapat

diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu :11

1. Pneumothorax Tertutup (Simple Pneumothorax)

Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas

terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia

luar. Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif, namun

lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru

disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi,

sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah

kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara

di rongga pleura tetap negatif.

2. Pneumothorax Terbuka (Open Pneumothorax),

Yaitu pneumothorax dimana terdapat hubungan antara rongga

pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat

luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama

dengan tekanan udara luar. Pada pneumothorax terbuka tekanan

intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan

tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan.11

 Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu

ekspirasi tekanan menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi

mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi

mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking

wound).10

3. Pneumothorax Ventil (Tension Pneumothorax)

Adalah pneumothorax dengan tekanan intrapleura yang positif

dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura

viseralis yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui

trakea, bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju

pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam

rongga pleura tidak dapat keluar.11 Akibatnya tekanan di dalam rongga

pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara

yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga

sering menimbulkan gagal napas.10

Secara garis besar semua jenis pneumothorax mempunyai dasar

patofisiologi yang hampir sama. Pneumothorax spontan terjadi karena

lemahnya dinding alveolus dan pleura visceralis. Apabila dinding

alveolus dan pleura visceralis yang lemah ini pecah, maka akan ada fistel

yang menyebabkan udara masuk ke cavum pleura. Mekanisme pada saat

inpirasi yaitu rongga dada mengembang dan disertai pengembangan

cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut

mengembang seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru

menyebabkan tekanan intraaveolar menjadi negatif sehingga udara luar

masuk. Pada pneumothorax spontan, paru-paru kolaps, udara inspirasi

bocor masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif.

Pada saat inspirasi mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi

mediastinal kembali lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal

dengan mediastinal flutter.

Pneumothorax terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi

paru sisi sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan

bekerja dengan sempurna.

Pada open pneumothorax terdapat hubungan antara cavum pleura

dengan lingkungan luar. Open pneumothorax dikarenakan trauma

penetrasi. Perlukaan dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau

komplit (pleura parietalis dan visceralis). Bilamana terjadi open

pneumothorax inkomplit pada saat inspirasi udara luar akan masuk

kedalam kavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang karena

tekanan intrapleural tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi

cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat.

Bilamana open pneumothorax komplit maka saat inspirasi dapat terjadi

hiperekspansi cavum pleura mendesak mediastinal ke arah yang sehat

dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan paru karena luka

yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena cava,

shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan nafas. Akibatnya
 dapat timbullah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena

cava, yang dapat menyebabkan tension pneumothorax.12

Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul

adalah:10,11

a. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak

dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas

tersengal, pendek-pendek, dengan mulut terbuka.

b. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan

tajam pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri

pada gerak pernapasan.

c. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.

d. Denyut jantung meningkat.

e. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.

f. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien,

biasanya pada jenis pneumothorax spontan primer.

Gambaran radiologi pada pneumothorax :

1. Foto Thorax

Untuk mendiagnosis pneumothorax pada foto thorax dapat

ditegakkan dengan melihat tanda-tanda sebagai berikut :

Adanya gambaran hiperlusen avaskular pada hemithorax yang

mengalami pneumothorax. Hiperlusen avaskular menunjukkan paru

yang mengalami pneumothorax dengan paru yang kolaps

memberikan gambaran radiopak. Bagian paru yang kolaps dan yang

 mengalami pneumothorax dipisahkan oleh batas paru kolaps berupa

garis radioopak tipis yang berasal dari pleura visceralis, yang biasa

dikenal sebagai pleural white line.

Tanda panah menunjukkan pneumothorax line.

Foto R pneumothorax (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak

panah merupakan bagian paru yang kolaps.

Untuk mendeteksi pneumothorax pada foto dada posisi supine orang

dewasa maka tanda yang dicari adalah adanya deep sulcus sign.

Normalnya, sudut kostofrenikus berbentuk lancip dan rongga pleura

 menembus lebih jauh ke bawah hingga daerah lateral dari hepar dan lien.

Jika terdapat udara pada rongga pleura, maka sudut kostofrenikus

menjadi lebih dalam daripada biasanya. Oleh karena itu, seorang klinisi

harus lebih berhati-hati saat menemukan sudut kostofrenikus yang lebih

dalam daripada biasanya atau jika menemukan sudut kostofrenikus

menjadi semakin dalam dan lancip pada foto dada seri. Jika hal ini terjadi

maka pasien sebaiknya difoto ulang dengan posisi tegak. Selain deep

sulcus sign, terdapat tanda lain pneumothorax berupa tepi jantung yang

terlihat lebih tajam. Keadaan ini biasanya terjadi pada posisi supine di

mana udara berkumpul di daerah anterior tubuh utamanya daerah

medial.13

Deep sulcus sign (kiri) dan tension pneumothorax kiri disertai deviasi
mediastinum kanan dan deep sulcus sign (kanan).

Jika pneumothorax luas maka akan menekan jaringan paru ke arah hilus

atau paru menjadi kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke

 arah kontralateral. Jika pneumothorax semakin memberat, akan

mendorong jantung yang dapat menyebabkan gagal sirkulasi. Jika

keadaan ini terlambat ditangani akan menyebabkan kematian pada

penderita pneumothorax tersebut. Selain itu, sela iga menjadi lebih lebar.

Pneumothorax kanan (kiri) dan tension pneumothorax (kanan).

Besarnya kolaps paru bergantung pada banyaknya udara yang dapat

masuk ke dalam rongga pleura. Pada pasien dengan adhesif pleura

(menempelnya pleura parietalis dan pleura viseralis) akibat adanya reaksi

inflamasi sebelumnya maka kolaps paru komplit tidak dapat terjadi. Hal yang

sama juga terjadi pada pasien dengan penyakit paru difus di mana paru menjadi

kaku sehingga tidak memungkinkan kolaps paru komplit. Pada kedua pasien ini

perlu diwaspadai terjadinya loculated pneumothorax atau encysted

pneumothorax. Keadaan ini terjadi karena udara tidak dapat bergerak bebas

akibat adanya adhesif pleura. Tanda terjadinya loculated pneumothorax adalah

adanya daerah hiperlusen di daerah tepi paru yang berbentuk seperti cangkang

telur.
 Loculated Pneumothorax.

Foto dada pada pasien pneumothorax sebaiknya diambil dalam posisi

tegak sebab sulitnya mengidentifikasi pneumothorax dalam posisi supinasi.

Selain itu, foto dada juga diambil dalam keadaan ekspirasi penuh.13

Pneumothorax kanan yang berukuran kecil dalam keadaan inspirasi (kiri)

dan dalam keadaan ekspirasi (kanan).
 Pada pneumothorax perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan
ini:11
Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung

mulai dari basis sampai ke apeks.

Emfisema Subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam di bawah

kulit.

Emfisema subkutan.

Bila ada cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak permukaan
cairan sebagai garis datar di atas diafragma; yang biasa ditemui pada
kasus Hidropneumothorax.

Hidropneumothorax.
2. CT-scan Thorax
Pada pemeriksaan CT-scan pneumothorax tension didapatkan adanya

kolaps paru, udara di rongga pleura, dan deviasi dari struktur mediastinum.

Pemeriksaan CT-scan lebih sensitif daripada foto thorax pada pneumothorax

yang kecil walaupun gejala klinisnya masih belum jelas. Gambar disamping

merupakan pneumothorax CT scan potongan axial dimana tampak udara dan

colaps paru.13

Pneumothorax potongan axial tampak udara dan terjadinya colaps paru.

CT-scan thorax lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema

bullosa dengan pneumothorax, batas antara udara dengan cairan intra dan

ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumothorax spontan primer

dan sekunder.

Tujuan utama penatalaksanaan pneumothorax adalah untuk

mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan

untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumothorax adalah

adalah sama seperti penanganan trauma, yaitu dengan melakukan tindakan

ABCDE, yang kemudian diikuti tindakan pemberian O2 dan tindakan

dekompresi.

II. Flail Chest

Flail chest terjadi ketika dinding dada tidak memiliki kontinuitas tulang.

Kondisi ini biasanya terjadi akibat trauma tumpul dikaitkan dengan beberapa

patah tulang rusuk, yaitu dua atau lebih tulang rusuk patah di dua tempat

atau lebih. Gaya tumpul yang dihasilkan akan mengganggu integritas

dinding dada yang biasanya menimbulkan memar paru.

Diagnosis ditegakkan secara klinis, radiografi hanya sebagai

pemeriksaan penunjang. Dinding dada harus diperhatikan selama

gerakan pernafasan dan pada saat batuk. Berupa gangguan respirasi dari

ringan sampaiberat.

Pada inspeksi : deformitas dinding thorax disertai gerakan paradoksal

dinding thorax yang patah.

Pada palpasi : nyeri tekan dan nyeri tekan sumbu disertai krepitasi.

Pada foto polos thorax : patah tulang iga mltiple dan segmental atau lebih

dari 2 garis fraktur. Pada foto thorax AP/Lateral akan lebih jelas karena

akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi

costochondral tidak akan terlihatMekanisme gerakan dinding dada pada

saat pengambilan nafas dan adanya paru-paru memar dapat

menyebabkan hipoksia. Pasien juga berisiko tinggi untuk pneumothorax

dan haemothorax.1 Gejala yang akan dirasakan oleh pasien adalah sesak
 nafas, takikardi, sianosis, takipnu, hipotensi, brui pada dinding thorax

(yang berasal dari fraktur tulang rusuk sehingga berbunyi krepitasi).

Pengobatan tradisional dapat dilakukan dengan ventilasi mekanik

yaitu fiksasi internal sampai tulang-tulang rusuk yang patah tersebut dapat

disembuhkan atau tersambung kembali. Harga untuk itu cukup besar dalam

hal sumber daya ICU dan tergantung ventilasi-morbiditas. Saat ini

pengobatan terdiri dari pemberian oksigen, analgesia yang memadai dan

fisioterapi. Ventilasi dicadangkan untuk pasien dengan gagal nafas. Operasi

adalah pilihan pengobatan lain untuk flail chest, setelah telah menyingkirkan

penyebab yang paling dominan yang menyebabkan paru-paru memar.

Sekarang trauma dada dan flail chest parah telah terbukti dari tindakan

fiksasi internal yang dioperasi.1

Mekanisme Flail Chest. 1

 Ketika pasien inspirasi dan memperluas dadanya, bagian flail tenggelam

dan mediastinum nya bergerak menuju sisi normal. Ketika ia berakhir, bagian

flail bergerak keluar dan mediastinum nya bergerak ke sisi lain. Garis putus-

putus menunjukkan udara bergerak sia-sia dari satu paru-paru yang lain. Semua

ini sangat mengganggu kemampuannya untuk ventilasi paru-parunya

 Foto Thorax pada Flail Chest.13

Foto polos multiple fraktur tulang iga.13

III. Haemothorax

Akumulasi darah di hemithorax secara signifikan dapat

mengkompresi sistem pernapasan dengan mengompresi paru-paru dan

mencegah ventilasi yang memadai. Kebanyakan, akumulasi darah tersebut

dapat terjadi karena syok hemoragik, suara nafas yang unilateral, pekak pada
perkusi, dan vena leher datar. Pengobatan yang akan dilakukan adalah

memperbaiki syok hipovolemik, penyisipan sebuah saluran interkostal, dan

dalam beberapa kasus akan dilakukan intubasi.1

Darah dalam rongga pleura harus dikeluarkan semuanya secepat

mungkin untuk mencegah perdarahan yang sedang berlangsung, empiema

atau yang terakhir fibrothorax. Salah satu cara untuk mengeluarkan darah

dari hemithorax yang besar dengan tamponade biasanya gagal atau tidak

membantu dalam perbaikan keadaan pasien.1

Drainase awal lebih dari 1 500 ml darah dari perdarahan yang sedang

berlangsung atau lebih dari 200 ml / jam lebih dari 3 - 4 jam umumnya

dianggap indikasi untuk urgent torakotomi. Hati-hati pada kasus seorang

pasien yang telah mengeluarkan 500 ml ke dalam botol drain, tetapi tidak

segera dilakukan tindakan selanjutnya ataupun terdapat gambaran radioopag

pada radiologi.1

Foto Thorax pada Haemothorax.13

 Foto polos paru PA tegak dengan Hemotorak kanan.

CT-Scan kontras dengan Haemothorax kanan

IV. Pulmonary Contusio

1. Pulmonary contusion / kontusio paru atau disebut juga dengan memar

paru disebabkan oleh perdarahan yang masuk ke dalam parenkim paru,

biasanya di bawah segmen flail atau patah tulang rusuk. Pulmonary

 contusion ini sangat sering terjadi pada trauma dada dan dapat

menyebabkan kematian karena pulmonary contusion adalah penyebab

utama hipoksemia setelah trauma tumpul. Dan juga, pulmonary

contusion ini adalah factor risiko terjadinya pneumonia dan respiratory

distress syndrome (ARDS). Bruce J.Simon. The Journal of Trauma

Injury, Infection, and Critical CareJ Trauma. 2005; 59:1256 1267.

Available from:

http://www.learningace.com/doc/786157/51d40862a36f140d641d5ab

d442a0c6c/btt diunduh hari sabtu 2 Agustus 2014 pukul 20.39 wib

2. Perkembangan alami pada pulmonary contusion bermanifestasi sebagai

memburuknya hipoksemia untuk pertama 24 - 48 jam. Temuan ray X

dada biasanya terlambat untuk diketahui dan non-segmental. Kontras CT

scan akan berguna, jika kelainan ini dapat terlihat pada pemeriksaan X-

ray, itu artinya pulmonary contusionya sudah parah. Bruce J.Simon.

The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical CareJ

Trauma. 2005; 59:1256 1267. Available from:

http://www.learningace.com/doc/786157/51d40862a36f140d641d5ab

d442a0c6c/btt diunduh hari sabtu 2 Agustus 2014 pukul 20.39 wib

Hemoptisis atau darah dalam tabung endotrakeal adalah tanda dari

pulmonary contusio. Dalam memar ringan dapat diberikan pengobatan

dengan pemberian oksigen dan analgesia yang memadai. Dalam kasus yang

lebih parah fiksasi internal diperlukan. Sementara itu, harus menghindari

cairan overloading pasien untuk melawan kecenderungan akan terjadinya

 edema paru. Dalam mempertahankan normovolaemic sangat penting untuk

perfusi jaringan yang memadai dan pembatasan cairan tidak disarankan.1

Foto Thorax pada Kontusio Paru Bruce J.Simon. The Journal of Trauma

Injury, Infection, and Critical CareJ Trauma. 2005; 59:1256 1267.

Available from:

http://www.learningace.com/doc/786157/51d40862a36f140d641d5abd442a0

c6c/btt diunduh hari sabtu 2 Agustus 2014 pukul 20.39 wib

 CT scan menunjukkan memar paru (panah merah) disertai dengan

patah tulang rusuk (panah biru)

V. Tracheobronchial Rupture

Tracheobronchial rupture atau ruptur trakea dan bronkus utama

dapat disebabkan oleh trauma tajam maupun trauma tumpul dimana angka

kematian akibat penyulit ini adalah 50%. Pada trauma tumpul ruptur terjadi

pada saat glottis tertutup dan terdapat peningkatan hebat dan mendadak dari

tekanan saluran trakeobronkial yang melewati batas elastisitas saluran

trakeobronkial ini. Kemungkinan kejadian ruptur bronkus utama meningkat

pada trauma tumpul thorax yang disertai dengan fraktur iga 1 sampai 3,

lokasi tersering adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus.

Pneumothorax, pneumomediatinum, emfisema subkutan dan hemoptisis,

sesak nafas,dan sianosis dapat merupakan gejala dari ruptur ini.16

Pemeriksaan radiologi pada rupture trakeobronkial :16

1. Foto thorax

Foto thorax merupakan pilihan awal dalam mengevaluasi kondisi dada,

termasuk cidera trakebronkial, namun CT adalah pilihan terbaik jika

dicurigai terdapat kerusakan trakeobronkial. Diagnosis definitif ditegakkan

dengan bronkoskopi atau eksplorasi pembedahan. Jika temuan klinis atau

radiografi menunjukkan adanya cidera pada jalan nafas, bronkoskopi

diagnostik merupakan pemerikasaan anjuran.

 Pada gambar di atas terlihat perselubungan komplit hemithorax kanan,

abrupt termination bronkus kanan dan fraktur iga atas multipel.

2. CT scan

CT scan potongan aksial dengan lung window dimulai dari level

karina, terlihat abrupt termination bronkus kanan dan perselubungan

komplit hemithorax kanan.

 CT potongan aksial dengan mediastinal window dimulai di level karina.

Pada gambar terlihat fraktur iga kanan multipel dan efusi pleura sedang,

mediastinal shift ke sisi yang cidera. Densitas cairan terlihat di bronkus utama

kanan.

Lokasi ruptur penting dalam menentukan ada tidaknya

pneumomediastinum atau pneumothorax. Lokasi tersering adalah di karina.

Ruptur di dalam pleura mediastinal mengakibatkan pneumomediastinum, ruptur

di luar pleura mediastinal mengakibatkan pneumothorax. Pneumomediastinum

lebih sering terjadi pada cidera bronkus utama kiri, sedangkan pneumothorax

lebih sering pada cidera bronkus uatama kanan. Pada cidera yang berat, dapat

ditemui kedua keadaan tersebut.18

Tanda patognomonis rupture trakeobronkial adalah the fallen-lung sign,

dapat terlihat pada pasien dengan cidera berat. Laserasi bronkus komplit dapat

menjadi detached parsial atau komplit sehingga paru-paru jatuh.16

 Pada posisi supine, paru-paru yang terkena akan ke arah posterolateral

menjauh dari hilum. Pneumothorax yang minimal atau pneumomediastinum

akan lebih mudah dilihat dengan CT scan dibanding foto thorax.

CT scan di atas potongan aksial dengan lung window dimulai di level

karina menunjukkan abrupt termination bronkus kanan, perselubungan komplit

hemithorax kanan, emfisema subkutaneus,pneumothorax anterior dan

pneumomediastinum, atelektasis pada segmen superior lobus bawah kiri.

4. MRI

Temuan pada MRI menyerupai temuan CT scan. Temuan ruptur

trakeobronkial dengan MRI bervariasi, tidak spesifik dan hanya bersifat

sugestif, namun dapat menggambarkan lokasi dan perluasan luka.

5. Angiografi

Angiografi bukanlah pilihan utama untuk menilai pasien dengan trauma

trakeobronkial. Perdarahan masih aktif dapat terlihat pada pemeriksaan

aortografi atau angiografi pulmonar. Angiografi tidak dapat menggambarkan

ruptur trakeobronkial apabila tidak terdapat perdarahan aktif.

Diagnosis banding dalam pemeriksaan radiologis untuk rupture

trakeobronkil adalah pneumomediastinum / pneumothorax, dimana keadaan ini

dapat diakibatkan karena kontusio, ventilasi tekanan positif atau robekan

esophageal (jarang), robekan bronkial (juga relatif jarang).

VI. Sternal / Rib Fracture

Sebagian besar fraktur pada sternum diakibatkan oleh trauma tumpul di

dada anterior. Fraktur insufisiensi yang disebakan oleh berkurangnya densitas

tulang atau melemahnya tulang juga dapat ditemui pada pasien dengan

osteoporosis, osteopenia (teruatama pada lansia wanita), menjalani terapi steroid

jangka panjang maupun pasien dengan kifosis yang berat di bagian thorax.

Fraktur iga dan sternum juga dapat diakibatkan karena resusitasi

kardiopulmonar. Lokasi

fraktur tersering adalah pada

bagian sternum body dan

manubrium.17
 Sternum Posterior View

Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab utama fraktur sternum

sebesar 60-90% pada pengguna kendaraan dengan seat belt namun tidak

dilengkapi air bag sehingga terbentur setir kemudi atau dashboard. Angka

mortalitas fraktur sternum rendah dan biasanya berhubungan dengan adanya

cedera terkait seperti aortic disruption, kontusio kardia dan kontusio paru.19

Fraktur sternum / fraktur iga biasanya isertai nyeri lokal yang makin meningkat

dengan inspirasi dalam atau batuk dan edema jaringan lunak atau ekimosis.

Associated injuries dikarenakan fraktur sternum :

Fraktur klavikula ataau frkatur iga ke-1 atau 2 mengindikasikan tekanan

yang besar, sering berhubungan dengan trauma pembuluh darah besar,

trakeo-bronkial atau spinal.

Dislokasi sterno-klavikula berhubungan dengan peningkatan risiko dari

kerusakan organ viseral.

 Cedera di sternum berhubungan dengan kontusio miokardial.

Fraktur iga bagian bawah berhubungan dengan cedera organ viseral

abdomen seperti hati, limpa atau ginjal.

Pemeriksaan radiologi untuk fraktur sternum dan fraktur iga :17

a) Foto thorax

Fraktur sternal dapat terlihat dengan foto thorax posisi standar PA

dan lateral.

b) Ultrasonography

Pada fraktur sternal, USG memmiliki ssensitivitas yang sama

dengan CXR.

c) CT scan

CT scan dinilai kuranfg sensitif dibanding CXR karena posisi

fraktur yang bias berada di antara potongan-potongan foto. Retrosternal

hematom dapat terlihat dengan CT scan.

Lateral radiograph menunjukkan dislokasi komplit pada sternal angle.

 Supine frontal radiograph menunjukkan pelebaran mediastinum.

Lateral radiograph memperlihatkan fraktur sternum

VII. Cardiac Tamponade

Cardiac tamponade / tamponade jantung merupakan sindrom klinis yang

disebabkan oleh akumulasi cairan dalam ruang pericardial. Jumlah normal cairan

perikardium 15-50 ml, disekresi oleh sel mesotelial. Akumulasi abnormal cairan
 dalam ruangan perikardium dapat menimbulkan efusi perikardium. Selanjutnya

akumulasi tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan perikardium,

penurunan cardiac output dan hipotensi (tamponade jantung). Akumulasi cairan

yang sangat cepat sehingga pengisian ventrikel berkurang dan akan

mempengaruhi hemodinamik.. Kondisi ini adalah keadaan darurat medis,

komplikasi meliputi edema paru, syok, dan kematian.20,21

Penyebab dari tamponade sebenarnya termasuk dari penyebab pericardial

effusion atau pendarahan dalam pericardium. Pada serangkaian penilitian dari 106

pasien rawat inap untuk efusi perikardial yang besar, didefinisikan oleh ketebalan

lebih besar dari atau sama dengan 20 mm di diastole, dengan atau tanpa sindrom

jantung tamponade, ditemukan penyebab adalah kanker (36%), idiopatik (30%),

infeksi (21%), myxedema (8%), penyakit autoimun, dan vaskulitis (5%). Penyakit

yang mendasari didiagnosis sebelum timbulnya efusi dalam 46% dari pasien.21,22

Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun

demikian , cedera tumpul juga dapat menyebabkan pericardium terisi darah.

Perikard terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit

darah yang terkumpul, namun sudah bisa menghambat aktivitas jantung dan

mengganggu pengisian jantung.

Tamponade jantung yang merupakan kompresi jantung yang cepat atau

lambat akibat akumulasi cairan, pus, darah, bekuan atau gas di pericardium,

menyebabkan peningkatan tekanan intraperikardial yang mengancam jiwa dan fatal

jika tidak terdeteksi.

 Triad klasik pada pasien dengan tamponade jantung akut yang dikenal dengan

Beck triad atau juga disebut triad kompresi akut, mengacu pada :22,23

1. peningkatan tekanan vena jugularis

2. penurunan tekanan darah (hipotensi)

3. suara jantung menjauh

Dalam sebuah penelitian retrospektif pasien dengan tamponade jantung,

gejala yang paling umum dicatat adalah dyspnea, takikardia, dan tekanan vena

jugularis tinggi. takikardia, takipnea, dan hepatomegali yang diamati dalam lebih

dari 50% pasien dengan tamponade jantung, dan suara jantung berkurang dan

perikardial friction rub di sekitar sepertiga dari pasien.

Pemeriksaan foto thorax pada tamponade jantung menunjukkan

kardiomegali, jantung berbentuk water bottle-shaped heart, kalsifikasi perikardial,

atau bukti trauma dinding dada.

 Rontgen dada anteroposterior-view menunjukkan massive , bottle shaped
heart dan tidak adanya kongesti vaskular paru

Pada pemeriksaan dengan CT scan ditemukan kompresi sinus koroner sebagai

penanda awal untuk tamponade jantung pada 46% pasien. 21

Pemeriksaan lain untuk mendiagnosis tamponade jantung adalah menggunakan

USG echocardiography (Focused assessment sonogram in trauma-FAST) dan / atau

perikardiosentesis. FAST bila dilakukan di unit gawat darurat adalah cara yang paling
cepat dan akurat untuk melihat jantung dan perkardium. Di tangan pemeriksa yang

berpengalaman FAST mempunyai akurasi sekitar 90%. 21

Pemeriksaan dengan USG-echocardiography pada tamponade jantung

Tamponade jantung dapat timbul perlahan , sehingga memungkinkan

evaluasi yang lebih teliti , atau timbul cepat sehingga memerlukan diagnosis yang

dilakukan dan terapi yang cepat pula. Bila FAST menunjukan cairan intaperikardial

, maka dapat dilakukan perikardiosentesis untuk menstabilkan sementara

hemodinamik penderita sambil menunggu tranportasi ke kamar operasi , dimana

dapat dilakukan torakotomi dan perikardiotomi untuk memeriksa cedera di

jantungnya. Perikordiosentesis akan bersifat diagnostik maupun terapeutik, namun

bukan terapi definitif untuk tamponade jantung.22