Tos

Es la principal causa de motivo de consulta y toda persona que tose es enviada al neumlogo
sin antes haberle hecho un diagnstico diferencial ya sea porque la tos es por sinusitis o por un
reflujo o por infeccin respiratoria aguda. Todo nio que tiene tos y moco va a neumologa.
Recordemos que la tos no siempre es mala sino que es un mecanismo normal de defensa, es un
reflejo porque yo no lo pienso.

Se define como una espiracin rpida y sbita que se produce contra la glotis cerrada. Su
funcin es remover partculas o cuerpos extraos que al llegar a la va area perifrica quedan
atrapadas en el moco y las vamos a eliminar a travs de la tos.

Un 60% de la consulta de un neumlogo est dada porque el nio tiene tos, sin embargo la
mayora de las veces la tos est relacionada con un cuadro infeccioso agudo o de un problema
agudo y generalmente tiene una duracin limitada y obedece a una sola causa. Yo no voy a
tener tos porque tengo asma y reflujo, yo tengo tos aguda porque tengo una sola causa. En
ocasiones la tos se puede prolongar y ah es cuando nosotros deberamos ver el diagnstico
diferencial.

Clasificacin

Tos aguda: duracin menor de 3 semanas (menos de 4 semanas) y la mayora de los nios con
tos van a tener una tos aguda. Se dice menos de 4 semanas porque es el intervalo en donde los
cuadros infecciosos respiratorios agudos resuelven.
Tos crnica: duracin mayor de 8 semanas (en adultos, en pediatra no hay consenso todava).
Pero los libros de pediatra hablan de aquella que tiene duracin ms de 4 semanas porque
descartamos procesos infecciosos agudos.
Tos recurrente: tos aguda con episodios repetidos, sin relacin con resfriados, duracin mayor
de 7-14 das pero recurre y a veces es difcil de diferenciar de la tos crnica.

Si la tos es aguda generalmente no requiere que se haga ningn tipo de investigacin. Pero si
es una tos crnica hay que buscar las causas probables y los vamos a separar segn el tipo de
tos, las caractersticas de la tos y la edad del paciente.

Tos especfica: causa claramente identificable. Como en el caso de la tos en los nios con asma.

Tos aislada inespecfica: nio que tiene una tos seca persistente, sin otros sntomas
respiratorios (ni moco, fiebre, dolor de garganta), en buen estado general (el nio corre,
brinca), sin signos de enfermedad pulmonar crnica y tiene una radiografa de trax normal.
Entonces hay que ver cual es la causa de esa tos inespecfica.

Abordaje diagnostico

En un 80% de los casos con una buena historia clnica y un buen examen fsico yo tengo una
orientacin diagnostica de la causa de la tos.
 Cuando el nio tiene tos tienen que ver si la tos es seca, productiva, si tiene algn horario, si se
acompaa de algn otro sntoma, si ha mejorado, si ha empeorado, tengo que saber TODOS los
datos de la tos para tener una mejor orientacin diagnostica. Cuando nos mandan un paciente
con tos en estudio yo tengo que hacer una buena historia clnica.

Antecedentes familiares: atopia, si hay asma, rinitis, dermatitis, patologas respiratorias

crnicas.

Antecedentes personales: es importante la historia neonatal si fue pretermino, termino, si tuvo

asfixia, (hipoxia, patologa respiratoria) si requiri ventilacin mecnica, es importante porque
si investigo a un nio de 2 meses que naci a las 30 semanas hipoxia que estuvo 20 das en
ventilacin mecnica que requiri oxigeno por 30 das entonces ya yo pienso que la causa de la
tos es una displasia broncopulmonar o una enfermedad pulmonar crnica del lactante, es
importante ver si hay adecuado crecimiento y desarrollo pondo-estatural porque puede tener
patologas graves que puedan causar tos, por ejemplo yo puedo tener masas mediastinicas que
compriman la trquea y de los bronquios y tener tos esas masas pueden ser leucemias,
linfomas etc yo puedo tener tuberculosis y tener tos entonces tengo que ver la repercusin de
las tos en el estado general del nio en su crecimiento y desarrollo, tengo que buscar si esa tos
se asocia o no con algn otro sntoma como el sistema digestivo ya que puede haber reflujo y
provocar tos, causa importante de dolor torcico, disfona o ronquera, agitacin sobre todo si
son cuadros sbitos y si son sntomas nocturnos, historia de vmitos frecuentes, tengo que
saber si hay diarrea crnica porque la alergia a las protenas de la leche de vaca que no es lo
mismo que intolerancia a la lactosa tambin me da tos crnica tengo que saber si hay
distensin abdominal si hay diarrea frecuentes, episodios de ahogos a repeticin. Tengo que
saber si esa tos se acompaa de otros datos como dificultad respiratoria, estridor y dems. Me
interesa saber si tiene otras infecciones como otitis, faringoamigdalitis, sinusitis a repeticin
porque yo estara pensando en otra patologa como fibrosis qustica o alguna
inmunodeficiencia o que tiene manifestaciones en la va area superior, tambin tengo que ver
si el nio tiene dermatitis de contacto o atpica porque yo podra pensar que tiene asma como
causa de la tos y recordemos que un nio normal menor de dos aos puede resfriarse hasta 10
veces al ao sin que yo tenga ningn problema y sobre todo si asisten a guarderas. Recuerden
que no hay cura para los resfriados porque los virus son capaces de mutar.

Factores del medio ambiente: Caractersticas de la vivienda, Tabaquismo pasivo o activo,

Animales o mascotas y Humedad.

Caractersticas de la Tos

Inicio? Duracin (menos de 4 semanas o ms)? Cmo es?

Cundo se presenta? Predominio horario. Generalmente los resfriados me dan tos a toda hora
pero algunos cuadros virales infecciosos el nio tose ms durante la noche.

-Tos Nocturna: hipertrofia adenoidea y/o adenoiditis, asma, ERGE, bronquiectasias.

 -Tos Al levantarse: sndrome del goteo postnasal, bronquiectasias.

-Tos Diurna: tos psicgena (esto es un diagnstico de exclusin, no puedo decir que tiene esto
si no ha descartado las causas orgnicas). Generalmente son nios escolares o adolescentes y
hay un antecedente familiar o emocional importante (separacin de los padres, muerte de un
familiar, se perdi la mascota, bullying). Es una tos diurna porque cuando est dormido no
tiene por qu toser porque no hay estimulo fisiolgico para toser. Se diferencia de las otras de
que el nio tose pero est feliz y algunos las describen como un graznido de ganso
canadiense. Es una tos muy aparatosa en donde lo que el nio quiere es llamar la atencin. Si
el nio est entretenido no se acuerda de toser. Los casos de tos psicgena no son tan
infrecuentes.

pocas del ao: Tengo que saber si la tos ocurre en una poca o estacin del ao. Invierno
infecciones vricas. Generalmente los pases que tienen las 4 estaciones el verano es la poca de
polinizacin y los pacientes que van a tener tos es aquel que tiene alergia, asma o rinitis y sobre
todo desencadenada por esporas y si es TODOO el tiempo si tiene tos y yo descarto otras cosas
puedo pensar que tiene alergia a los dermatofagoides.

Factores desencadenantes: Ejercicio fsico, risa, llanto, contacto con alrgenos y otros.

Tengo que saber si la tos es aislada o se acompaa de otros sntomas.

Sntomas acompaantes

Fiebre, dificultad respiratoria, sibilancias, pirosis, vmitos,

Sntomas nasales : rinitis alrgica
Hipertrofia adenoides: obstruccin nasal, respiracin bucal, ronquidos, pausas de apnea

Tratamientos recibidos y respuesta.: Recuerde que los nios menores de 2 aos no hay ninguna
razn para indicar antitusgenos, mucolticos, antihistamnicos ni expectorantes. Son los
medicamentos de mostrador porque se pueden comprar sin receta. En nios menores de 2
aos estn totalmente contraindicados porque su efecto beneficioso es muy limitado y
tenemos ms efectos secundarios.

Esto es importante el tipo de tos.

 La tos seca es cuando sienten que tienen
algo aqu, les pica la garganta y tosen y
tosen. La tos hmeda es la que se llama
tos productiva. Una tos metlica en
accesos que tiene ese gallito inspiratorio.
La tos perruna es crup.

Y LES VOY A PREGUNTAR MENCIONE 1 O DOS CAUSAS DE TOS SEGN LOS DIFERENTES
GRUPOS DE EDAD.

Examen fsico

Estado general y nutricin

peso y talla (percentiles)

hipocratismo digital
deformidad torcica
facies adenoidea
patrn respiratorio: si es un patrn oral, si hay obstruccin nasal.

Piel

estigmas atpicos

Otorrinolaringologa

Rinoscopa (cornetes, color de la mucosa, hipertrofia. Secreciones): si el nio tiene una rinitis
puede tener cornetes grandes pero generalmente son plidos.
 Exploracin faringoamigdalina: si son cripticas si estn grandes.
Otoscopa: porque recuerden que yo tengo receptores de tos a lo largo de toda la va area
superior e inferior. Yo tengo receptores de tos incluso en el odo, los cuerpos extraos que se
meten en el odo pueden ser causa de tos, fuera del sistema respiratorio, en el diafragma, en el
esfago, pericardio.

Cardiopulmonar

signos de dificultad respiratoria: tiraje, taquipnea.

circulacin colateral
cianosis
auscultacin cardiopulmonar.

Laboratorio y gabinete

Primer nivel de atencin: Causas frecuentes con exploraciones bsicas.

Lo que yo voy hacer si no tiene una tos aguda puedo hacer:

Biometra hemtica
Velocidad de eritrosedimentacin
Protena C reactiva (PCR).
Radiografa de cavum: por hipertrofia adenoidea.
Senos paranasales (en mayores de 2 aos): por sinusitis.
Radiografa de trax

Segundo nivel de atencin: Causas frecuentes con exploraciones especiales

Cuando se hace lo anterior pero no se tiene un diagnstico.

Estudio alrgico

Pruebas cutneas (prick test)

Rast a neumoalergenos ms frecuentes y/o alimentos: como alergia a la leche de vaca.

En mayores de 6 aos

Espirometra con prueba broncodilatadora.

Flujometra medir la variabilidad diaria.

Test de Mantoux (tuberculina)

Inmunoglobulinas G, A, M, E.
Electrlitos en sudor

Tercer nivel de atencin: Causas infrecuentes

 Referir a un centro hospitalario para realizacin de otras pruebas especficas
Serie esfago-gastroduodenal: no es dx de ERGE sino que esta permite detectar alteraciones
anatmicas. Se hace si el nio tiene tos desde que naci, no succiona bien, regurgita mucho,
tiene estridor yo tengo que pensar entre otras cosas en un anillo vascular. Yo mando un
esofagograma con una serie esfago gastroduodenal para ver si encuentro algo que me
comprima mi esfago.
pH-metra: sospecha de ERGE.
Tomografa de trax: sospecha de ganglios, inflamaciones, masas, en mediastino.
Broncoscopa

Tos aguda

Lo que sabemos de la tos aguda es que la gran mayora de los nios con tos aguda que estn en
buen estado general no requiere realizar investigaciones a menos que yo este sospechando
que esta tos puede ser por aspiracin de un cuerpo extrao y lo derivo a un hospital de
segundo nivel para que le hagan broncoscopia.

Realizar radiografa de trax si hay:

signos de compromiso de la va area inferior

tos progresiva por ms de 2-3 semanas
hemoptisis
hallazgos de enfermedad pulmonar crnica no diagnosticada

Diagnsticos

La causa general de tos aguda son las infecciones respiratorias virales.

Se debe intentar realizar el diagnstico clnico especfico: tomar aspirados nasofarngeos para
determinar el virus si es un VRS, rinovirus, parainfluenza, influenza, etc.

La ausencia de fiebre, taquipnea y signos torcicos son tiles para descartar complicaciones
futuras en los nios con tos en atencin primaria.

Los medicamentos de mostrador son tan efectivos como dar agua. En los nios con toses
agudas de tipo viral no recomendamos dar antibiticos. En los nios con tos ferina si est
indicado el uso de macrlidos. Si tengo plata compro la azitromicina y si no tengo la
claritromicina. Los broncodilatadores no son efectivos en el manejo de la tos aguda a menos
que sea asmtico. Los antihistaminos y corticoides nasales son tiles en el manejo de rinitis
alrgica pero no sirven en el manejo de la tos aguda.

Es til educar a la comunidad y a los mdicos sobre la historia natural de la tos aguda. En la
mayora de los casos la tos se resolver en 14 das. En una minora puede resolverse en 3-4
semanas. Hay que educar a las personas que la tos as como empieza poco a poco va a
desaparecer, hay que educar a nuestros colegas y familiares. Decirle que calma y paciencia
 explicarles cuales son los signos de alarma para ir al cuarto de urgencias y que de lo contrario
no hay nada ms que dar que agua, solucin salina y aspirar los mocos.

La mayora de los casos de tos aguda cuando la tos no tiene ningn mecanismo importante por
ejemplo un nio con hemoptisis le pongo un antitusivo porque lo que menos quiero es que tosa
o cuando es una tos seca irritativa. Generalmente en pediatra no damos antitusivos sobre todo
en nios menores de 2 aos. Quizs damos antitusivos en escolares y adolescentes. En cuadros
virales tampoco damos antitusivos. La mayora de las toses que se deben a cuadros infecciosos
virales.

Manejo de las causas comunes de tos aguda

Si yo tengo un nio con tos lo que tengo que ver es la historia y el examen fsico. Si tiene rinorrea y fiebre puedo pensar en
una infeccin respiratoria aguda. Si tiene una tos de inicio agudo tuvo el sndrome de aspiracin a la va area esto es
cuando el nio tiene una tos se pone morado y despus mejora. Esto es cuando el cuerpo extrao entra a la va area.
Despus pasa un periodo en el que nio est feliz se olvida y luego viene la tos crnica, sibilancias y dems. Si el cuadro es
agudo que tiene choque y de sndrome de aspiracin a la va area tengo que pensar en cuerpo extrao, este lo refieren
enseguida y hay que hacerle broncoscopia. Si tiene infeccin de la va respiratoria aguda si es de la va area superior,
Rinorrea, congestin se piensa en cuadro respiratorio superior como resfriado comn. Si tiene infeccin respiratoria aguda,
retracciones, taquipnea, sibilancias, roncus pienso en patologa de va area inferior como asma. Si el nio tiene
compromiso del estado general ah hago todas las investigaciones. Obviamente hay que revaluar a ese paciente y si el nio
mejora era un resfriado comn o una infeccin respiratoria aguda y no hago nada entonces.

Lo importante es que la tos es un sntoma y yo no debo tratar el sntoma porque no lo voy a

mejorar yo tengo que buscar si puedo la causa de la tos y tratarla. Si asma, rinitis, neumona o
reflujo lo trato.

Patrones, causas y potenciales investigaciones de la tos crnica y tos recurrente

 Los sndromes coqueluchoides es cuando tiene una tos muy parecida a la tos ferina pero que
no rene todos los criterios como leucocitosis con linfocitosis.

Tratamiento

La tos es un sntoma y no una enfermedad y tengo que identificar la causa para poder tratarla.
La terapia definitiva va dirigida a eliminar el agente causal o el mecanismo fisiopatlogico
responsable. La terapia no especfica va dirigida al sntoma por lo tanto, su objetivo es
controlar ms que eliminar la tos.

Los antitusgenos estn indicados cuando:

la tos no tiene ninguna funcin til

sus complicaciones representan un peligro potencial como una hemoptisis. Algunos libros
describen como complicaciones de la tos violenta desgarros musculares y fracturas costales.

Infecciones agudas del tracto respiratorio superior

La tos asociada a estas condiciones puede manejarse bien con hidratacin y educacin. La
intervencin teraputica no es necesaria en la mayora de los casos de resfriado comn en los
 nios. Se le dice que la tos va a durar aprox. dos semanas y poco a poco ira disminuyendo y que
el mejor mucolitico no es el ambroxol, es el agua hay que dar hidratacin e indicarle cuales son
los datos de alarma.

Antitusivos

Centrales narcticos: codena, morfina. Se usa para pacientes en cuidados paliativos.

Centrales no narcticos: dextrometorfan

Perifricos: Levodropropizina

Supresores centrales de la tos: En pacientes con tos por infeccin de va area superior, tienen
eficacia limitada y no se recomienda su uso.

Antitusivos perifricos: no aprobada por FDA para la tos por infeccin vas areas superiores.

Efectos secundarios:

Los centrales narcticos a dosis efectivas dan

dependencia fsica
depresin respiratoria
omnubilacin
clicos intestinales

Los centrales no narcticos

dosis ususales pocos efectos secundarios

dosis mayores nuseas, vmitos, cefaleas
sobredosis depresin respiratoria, alteracin de conducta y hasta la muerte

Los perifricos no causan sedacin

Antihistaminicos

Primera generacin

penetran sistema nervioso central y por eso casi no los usamos.

no alivian los estornudos o sntomas nasales relacionados con infeccin de vas areas
superiores de forma significativa
no tienen mejora subjetiva en nios ni adultos (Cochrane)
El pequeo beneficio no vale los riesgos
mayor actividad anticolinrgica que los de segunda generacin, eso quiere decir que pueden
disminuir bastante la congestin nasal.
restringida a las vas areas nasales
 Los de segunda generacin

no penetran al sistema nervioso central, osea no dan sueo.

no reducen efectivamente la tos

En quien debo dar antihistamnicos, al que tiene rinitis alrgica pero de lo contrario no vale la
pena.

Expectorantes y mucoliticos

Guaifenisina: No es efectiva para tratar la tos por infeccin de las vas areas superiores. El
guayacolato, fue una de las causas de los intoxicados con etilenglicol.

Guaifenisina y N-acetilcistena: evidencia de poca efectividad para tratamiento de cualquier

forma de enfermedad pulmonar en nios. La N-acetilcisteina es un mucolitico que lo usan
mucho en sala de quemados pero no hay evidencia que funcione.

Evidencia clnicas. Descongestionantes.

Pseudoefedrina: La dosis nica tiene un beneficio moderado a corto plazo para adolescentes y
adultos pero no en nios menores de 12 aos. Ahora este se vende bajo recete mdica. Esta
combinacin de antihistamnicos y descongestionantes tiene un beneficio modesto sobre la tos
pero con incremento significativo de efectos secundarios.

Jarabe para la tos vs placebo

6 estudios aleatorizados controlados con

placebo demuestran que los jarabes no son
mejores que el placebo. Osea los jarabes para la
tos en nios pequeos no sirven para nada.
Nios pequeos me refiero a menores de 4 aos.
No se conocen las dosis adecuadas solas o en
combinacin y las que se recomiendan son las
dosis se extrapolan de adultos y esto es causa
de efectos secundarios.

Conclusiones

Sabemos de la tos que en la mayora de los casos la tos es autolimitada va a obedecer a una
sola causa y la mayora de las veces va a ser una tos aguda que la causa es una infeccin
respiratoria aguda y que la mayora de las veces no requiere investigaciones especiales porque
no obedece ms que a un cuadro agudo. La edad del paciente y las caractersticas de la tos nos
orientan a la causa. Yo tengo que tratar de identificar la causa para tratar la causa de la tos no la
tos y sabemos que ningn jarabe para la tos es efectivo en pediatra.