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Osteopata cientfica.

2010;5(1):9-16
ISSN: 1886-9297

Osteopata
cientfica

Osteopata
cientfica
1 Revista cuatrimestral
Enero-Mayo
Volumen 5. Nmero 1.

Editorial
El enfoque holstico de la osteopata
y la investigacin multidisciplinar
2010
Editorial Originales Revisiones Tcnicas Bibliografa seleccionada Casos clnicos

El efecto en el umbral del dolor


de un miotoma tras la manipulacin
vertebral del nivel correspondiente,
es influenciable por las expectativas
del sujeto?

Influencia de la tcnica de bombeo


del globo ocular en la presin intraocular
en sujetos hipertensos sometidos
a medicacin

Comentario crtico
Dolor y estrategias teraputicas
en osteopata (IV)
Originales
Modificaciones inmediatas en la dinmica
uterina tras la realizacin de la tcnica
de equilibracin de la sincondrosis
esfenobasilar segn Upledger

www.elsevier.es/osteopatia
www.elsevier.es/osteopatia

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ORIGINAL

El efecto en el umbral del dolor de un miotoma tras


la manipulacin vertebral del nivel correspondiente,
es influenciable por las expectativas del sujeto?

Maite Goicoechea Manso, DO, MRO, y Javier Rodrguez Daz*, DO, MRO

Escuela de Osteopata de Madrid, Madrid, Espaa

Recibido el 21 de octubre de 2009; aceptado el 15 de febrero de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen


Dolor; Introduccin: El dolor es una percepcin compleja que contiene en su elaboracin una propor-
Cerebro; cin variable de entrada nociceptiva. Adems de la cualidad sensorial de experiencia desagra-
Expectativas; dable, incluye un impacto emocional sobre su relevancia y un componente cognitivo sobre su
Manipulacin origen. El factor cognitivo se va construyendo a lo largo de la vida, influido por experiencias de
vertebral; dao propio, observacin de dao ajeno e informacin experta. Las expectativas y creencias
Punto gatillo resultantes de ese proceso de aprendizaje ejercen una modulacin potencial positiva (placebo)
miofascial y negativa (nocebo).
Material y mtodos: Se realiza un estudio experimental, doble ciego y aleatorizado, con grupo
experimental y control. A ambos grupos se les practica una manipulacin vertebral (MV), pero el
grupo experimental recibe adems una informacin que crea expectativas de mejora tras la
tcnica. Se incluye a 98 sujetos que presentaban el punto gatillo 1 (PG1) en estado latente del
trapecio superior asociado a una lesin homolateral de C3 en extensin-rotacin-lateroflexin
(ERS). Se cuantifican los cambios en el dolor del PG antes y 10 min despus de la MV mediante
algometra y escala visual analgica (EVA).
Resultados: En el grupo experimental se evidencia una mayor mejora en los dos parmetros.
Ambos valores muestran una tendencia hacia la significacin estadstica: p = 0,09 para el umbral
del dolor y p = 0,05 para la EVA.
Conclusiones: Se rechaza la hiptesis planteada y se propone realizar estudios similares en pa-
tologas que cursen con dolor espontneo crnico, donde las creencias y expectativas de mejora
pueden tener mayor relevancia en la modulacin del dolor.
2009 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: javiguankenobi@terra.es (J. Rodrguez Daz).

1886-9297/$ - see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
10 M. Goicoechea Manso et al

KEYWORDS The effect on the pain threshold in a myotome after a spinal manipulation
Pain; is it influenced by the subjects expectations?
Brain;
Expectations; Abstract
Vertebral Introduction: Pain is a complex perception that comprehends a variable proportion of nociceptive
manipulation; input. Not only involves an unpleasant experience, it also has an emotional impact on its
Myofascial trigger relevance and a cognitive component over its origin. The cognitive component builds up over
point the years influenced by own experiences of pain, observing of other peoples experiences and
expert information. The expectations and believes that lead from that learning process create
a positive (placebo) and negative (nocebo) potential modulation.
Material and methods: A randomized, double-blinded, clinical trial with control group is carried
out. Both groups received a vertebral manipulation (VM), but the experimental group is provided
with information that generates expectations of improvement after the manipulation.
98 patients were included in the study. These patients presented trigger points (TP) in latent
state on the superior trapezius related to a C3 homolateral lesion on extension-rotation-
sidebending (ERS). Changes on pain perception on the TP were quantified through algometry
and visual analogical scale (VAS).
Results: The experimental group shows a better improvement in the two parameters. Both values
showed a tendency to statistical significance: P = .09 for pain threshold and 0,05 for VAS.
Conclusions: The initial hypothesis is rejected. It would be advisable to carry out similar trials
on other pathologies that occur with chronic spontaneous pain, since believes and expectations
of improvement on these cases could have higher impact on pain modulation.
2009 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin su mecanismo de accin despierta an numerosas contro-


versias 3,4.
El dolor es una percepcin compleja que el cerebro activa Las investigaciones sobre la disfuncin osteoptica y la MV
ante la presencia de dao necrtico inminente, consumado se han centrado en la facilitacin medular ocasionada por
o imaginado 1. Para ello, el cerebro se ayuda de una funcin un bombardeo propioceptivo 5 o nociceptivo 6,7, los cambios
nerviosa altamente especializada: la nocicepcin (NC). Este neuroplsticos de asta posterior medular 8, el umbral del do-
sistema ayuda al cerebro a realizar sus evaluaciones de pe- lor 9 o la actividad muscular 10,11.
ligro, alertndole sobre la presencia de estmulos nocivos Todos estos efectos analgsicos y sensoriomotores se ex-
con capacidad de provocar dao tisular. plican a travs de una modulacin en astas dorsales de m-
Pero existe NC sin dolor, as como dolor sin NC. La infor- dula espinal. Toda la actividad neuronal supraespinal se
macin aportada por el individuo o almacenada en la memo- resume como factores psicolgicos o factores individua-
ria basta para que el cerebro regule el dolor al alza o a la les, que con frecuencia se emplean para dar explicacin a
baja, realice evaluaciones de peligro y active el dolor en la variabilidad en los resultados obtenidos con la terapia
ausencia de estmulos fsicos o qumicos nocivos. As, los manual entre diferentes individuos.
factores cognitivos forman parte de la red neuronal encar- Un trabajo realizado en 2006 estudi la respuesta de la
gada de regular el dolor en cada individuo 2. corteza somatosensorial a una MV cervical 12. Los investiga-
El sntoma principal referido por los pacientes en una con- dores observaron una reduccin en la respuesta cortical
sulta de osteopata es el dolor. A menudo, el ostepata se sensoriomotora a la aplicacin de estmulos elctricos en el
encuentra con patologas crnicas, como la fibromialgia, el nervio mediano tras una MV. Llegaron a la conclusin de que
sndrome de disfuncin miofascial (SDM), lumbalgias crni- la disfuncin vertebral es sealada al sistema nervioso cen-
cas, jaquecas, etc. Es frecuente que este tipo de pacientes tral (SNC) mediante un bombardeo de las fibras Ia de los
acuda al ostepata, por lo que es importante que ste co- msculos intervertebrales profundos. La MV podra reducir
nozca a la perfeccin la fisiologa del dolor. esta excesiva actividad aferente y, por tanto, la consiguien-
Toda terapia conlleva una evaluacin cognitiva por parte te respuesta del SNC, tanto a nivel medular como cortical.
del individuo que la recibe, que puede otorgar ms o menos Por tanto, este estudio atribuye los efectos de la MV a una
credibilidad a la efectividad de la tcnica. La confianza que respuesta del SNC y no directamente a una modulacin en
ofrezca el ostepata, la necesidad de mejora del paciente o asta posterior medular.
la informacin previa que haya recibido ste pueden ser al- Otro estudio realizado en 2008 13 aplicaba una MV creando
gunos factores influyentes en el resultado obtenido con la expectativas previas negativas (en cuanto a empeoramiento
tcnica. As, estos resultados pueden ser muy variables. del dolor tras la MV) y positivas (mejora del dolor) en los
La manipulacin vertebral (MV) es uno de los recursos diferentes grupos, que mostraron diferencias significativas
teraputicos ms habituales dentro de la osteopata y, a en los umbrales de dolor.
pesar de que en el mundo se realizan millones de manipula- El campo de la neurociencia ha experimentado un avance
ciones vertebrales al ao entre ostepatas y quiroprcticos, vertiginoso en las ltimas dcadas, admitiendo al SNC como
El efecto en el umbral del dolor de un miotoma tras la manipulacin vertebral del nivel correspondiente,
es influenciable por las expectativas del sujeto? 11

el principal modulador nociceptivo e integrador de los com- Grupos


ponentes sensorial, emocional y evaluativo del dolor 14,15.
Por tanto, el ostepata, junto con la MV, facilita una in- Tras el proceso de aleatorizacin, se dividi a los sujetos en
formacin que es escrupulosamente analizada por el SNC dos grupos, experimental y control, que recibieron diferen-
del receptor, e influye en la respuesta de ste a la tcnica, te informacin:
es decir, en los resultados obtenidos.
En las situaciones de dolor crnico en ausencia de dao, El grupo control recibi nicamente la informacin de
la neuromatriz sufre cambios neuroplsticos destinados a que el estudio inclua una tcnica no invasiva sobre la
facilitar la aparicin de dolor ante mnimos estmulos, noci- columna cervical, consistente en una MV.
ceptivos o no. Es decir, se requiere menos input para que El grupo experimental recibi la siguiente informacin:
aparezca dolor. El enfoque teraputico de estas afecciones Le hemos incluido en el estudio porque presenta un
se centra en conductas de evitacin del input (abandonar PGM en el msculo trapecio asociado a un segmento cer-
actividades fsicas nocivas, evitar el estrs o los disgus- vical hipomvil. Como ha comprobado durante la explo-
tos, evitar el insomnio, etc.) o terapias pasivas que tratan racin, hay zonas del msculo que exhiben una mayor
de reducir este input nocivo (frmacos, terapias manuales, sensibilidad o dolor al presionarlas. Estos puntos se lla-
higiene postural, nutricin, etc.) 16. man PGM y se corresponden con una zona del msculo
En una situacin de dolor crnico, la neuromatriz respon- que se encuentra en un estado de contraccin perma-
de con dolor ante estmulos inocuos, lo que constituye una nente. Si observamos este PGM al microscopio (se le
disfuncin evaluativa. Por ello, necesita reprogramarse ex- muestra una imagen del msculo trapecio superior), ve-
poniendo al individuo, de manera progresiva, a las situacio- remos un ndulo de contraccin incluido en una banda
nes que le provocan dolor. La reeducacin del output frente tensa. Si palpamos ese ndulo, lo apreciaremos como
a la evitacin del input podra ser un abordaje teraputico una zona ms dura y sensible. Esta banda tensa puede
eficaz en este tipo de patologas, y ello se consigue desde el favorecer la presencia de una disfuncin articular en el
conocimiento profundo de la fisiologa del dolor. segmento vertebral donde se inserta, lo que a su vez em-
Por ello, es interesante realizar estudios sobre la influen- peora las condiciones del msculo. As, se crea un crculo
cia que ejerce la informacin facilitada al paciente cuando vicioso que nosotros vamos a romper gracias a una MV.
se aplica una tcnica osteoptica. En este trabajo se intro- Mediante la MV vamos a restablecer el movimiento libre
duce una informacin que condicione las expectativas del en la articulacin y reducir la tensin muscular y el dolor
paciente frente a la MV y cree una ilusin de desbloqueo a la presin en el PGM.
o liberacin en la columna cervical y de relajacin muscu-
lar que incida en el esquema corporal, valorando el dolor Esta informacin tiene dos objetivos:
muscular pre y posmanipulacin mediante algometra y es-
cala visual analgica (EVA). 1. Modificar el esquema corporal creando una ilusin de li-
beracin o desbloqueo de la columna cervical y de rela-
jacin de una banda tensa muscular.
Material y mtodos 2. Crear una expectativa de mejora del dolor a la presin.

Sujetos de estudio Para que el experimento sea doble ciego se oculta, tanto
al paciente como al evaluador que toma las mediciones, el
Se reclut la muestra en una clnica privada de fisioterapia y grupo al que pertenece el sujeto. Para ello se disponen dos
osteopata en Vitoria, Espaa. Se presentaron 108 sujetos, salas dotadas con el mismo equipamiento y condiciones am-
de los cuales se excluy a 10. Finalmente, se incluy en el bientales, con un ostepata en cada una de ellas.
estudio a 98 sujetos (46 mujeres y 52 varones; edad entre En la primera sala el evaluador 1 realiza el diagnstico y
21 y 60 aos; 34 9,7 aos) que presentaban un punto gatillo el condicionamiento. Tras la revisin de los criterios de ex-
miofascial (PGM) en estado latente del msculo trapecio su- clusin y ejecucin de las pruebas premanipulativas de
perior, asociado a una lesin osteoptica de extensin-rota- Jackson 24 y Kleyn et al 19,20,21, se posiciona al paciente en de-
cin-lateroflexin (ERS) homolateral (tabla 1). Se siguieron cbito supino para el diagnstico, siguiendo los siguientes
los siguientes criterios de exclusin: a) edad < 18 aos criterios 25: a) deteccin, mediante palpacin en pinza, del
o > 65 aos; b) patologa inflamatoria, degenerativa, meta- PG1 del msculo trapecio superior, que se corresponde con
blica, infecciosa o tumoral asentada en columna cervi-
cal 17,18; c) malformaciones congnitas o adquiridas de la
columna cervical; d) patologa traumtica cervical y episo- Tabla 1 Caractersticas iniciales de los grupos
dios recientes de whiplash; e) cervicalgia en el momento del
estudio 9; f) factores de riesgo o sntomas que indiquen que Grupo Control Experimental p
se trata de un sujeto en riesgo de sufrir un accidente verte- Sujetos, n 49 49
brobasilar 19-22; g) trastornos cardacos o arteriales graves; Sexo (varn/mujer) 29/20 23/26 0,2
h) positividad de la prueba de Kleyn o Jackson17,19,20,23; i) tras- Edad (media DE) 32 9 36 10 0,07
tornos psicolgicos y rechazo a la MV, y j) consumo de frma- Lateralidad (diestro/zurdo) 47/2 46/3 0,6
cos o sustancias que puedan variar el umbral del dolor. Lateralidad lesin 37/12 36/13 0,8
Todos los participantes firmaron una declaracin expresa (derecha/izquierda)
Catastrofizacin (media DE) 17 9 18 8 0,8
de no presentar los criterios de exclusin, as como el con-
sentimiento informado necesario. DE: desviacin estndar.
12 M. Goicoechea Manso et al

la presencia de un ndulo sensible dentro de una banda ten- Anlisis estadstico


sa a nivel del tercio medio de su borde anterior, y b) identi-
ficacin de la disfuncin articular de C3 en ERS mediante la Para analizar los aspectos de la distribucin se utiliza la
prueba de deslizamiento lateral, que posee la misma fiabili- prueba de Kolmogorov-Smirnov. Una vez se ha comprobado
dad que un estudio radiolgico 26. que las variables a analizar cumplen las propiedades desea-
Una vez incluido en el estudio y condicionado (sujetos del das, se procede al contraste de la hiptesis a estudiar. Para
grupo experimental), el sujeto pasa a la segunda sala, don- ello se aplica la prueba de la t de Student para muestras
de se encuentra el evaluador 2, cegado con respecto al gru- independientes.
po del sujeto, que tomar las mediciones. Dos parmetros
son los que se evalan: a) umbral de dolor a la presin me-
dido mediante algometra (algmetro electrnico modelo Resultados
Wagner Force Ten TM Digital Force Gage), y b) intensidad de
dolor percibida al aplicar una presin de 3 kg/cm 2 con el Se incluy en el estudio a 98 sujetos que se dividieron alea-
algmetro, cuantificada mediante la EVA. toriamente en dos grupos, control y experimental, de
Para la realizacin de la EVA, se configura una regleta con 49 participantes cada uno. Las caractersticas iniciales de
el dibujo de la escala, donde nicamente aparecen dos n- los grupos no mostraron diferencias significativas en su dis-
meros: 0 al inicio de la escala, que se corresponde con tribucin por sus diferentes variables: sexo (p = 0,225), edad
ausencia de dolor, y 10 al final de la regleta, que se corres- (p = 0,370), lateralidad (p = 0,646), lado de la lesin
ponde con un dolor insoportable. El paciente tiene que mo- (p = 0,817), catastrofizacin (p = 0,877), umbral de dolor a
ver la flecha para situarla sobre la lnea continua en funcin la presin premanipulacin (p = 0,935) e intensidad del do-
del dolor percibido. El evaluador 2 mide posteriormente, lor a los 3 kg/cm 2 (EVA) (p = 0,602).
con una regla, la longitud marcada por el sujeto y anota el En este caso se cumplen los supuestos necesarios para
valor. aplicar contrastes paramtricos: independencia de las ob-
Ambos parmetros se evalan antes y a los 10 min de la servaciones, nivel de medida y aspectos de la distribucin.
MV. Tanto la algometra como la EVA estn validadas como Para ello, aplicaremos la prueba de la t de Student para
mtodos de valoracin del dolor 27,28. Adems, el evalua- muestras independientes.
dor 2 demostr una alta fiabilidad en sus mediciones algo- Con la prueba queremos comparar la media de las varia-
mtricas (coeficiente de correlacin intraclase bles variacin en el umbral de dolor (medidos a travs de
[CCI] = 0,99) gracias a la realizacin de un estudio previo algometra y EVA) en dos grupos de individuos independien-
con 30 sujetos. tes (control y experimental), bajo la suposicin de normali-
Previamente a las mediciones, el evaluador 2 realiza un dad en ambos grupos (tabla 2).
minucioso entrenamiento al paciente sobre algometra. De Tras la aplicacin de la MV, se observ un aumento del
esta manera, se asegura la correcta localizacin del aparato umbral de dolor a la presin en ambos grupos, que fue de
en el punto deseado (fig. 1) y la deteccin de la sensacin 0,114 kg/cm 2 en el grupo control y de 0,237 kg/cm 2 en el
adecuada definida como umbral de dolor. Este entrenamien- grupo experimental, lo que indica una mejora del PG en
to, junto con la colaboracin del paciente durante la medi- ambos casos, que fue mayor en el grupo experimental. Sin
cin, fue clave en el estudio. embargo, esta diferencia en la mejora no ha sido estadsti-
La MV empleada es una tcnica semidirecta en rotacin camente significativa, con un valor de significacin de
de C3 (fig. 2), que consiste en la realizacin de un thrust en p = 0,090.
rotacin de C3 sobre C4, habiendo construido una palanca En el caso de la EVA, hubo una reduccin de la intensidad
previa de lateroflexin-rotacin contrarias 9. en los dos grupos, que fue de 0,382 cm en el grupo control y

Figura 1 Colocacin del algmetro en el punto gatillo del tra-


pecio superior. Figura 2 Tcnica semidirecta en rotacin de C3.
El efecto en el umbral del dolor de un miotoma tras la manipulacin vertebral del nivel correspondiente,
es influenciable por las expectativas del sujeto? 13

Tabla 2 Medias de las variables estudiadas antes y despus de la manipulacin vertebral


Grupo N Variacin umbral (kg/cm 2) Variacin umbral EVA (cm)

Antes Despus Variacin Antes Despus Variacin

Control 49 1,286 1,400 0,114 6,455 6,073 0,382


Experimental 49 1,320 1,557 0,237 6,943 5,998 0,945
Total 98 1,303 1,478 0,176 6,699 6,036 0,663

de 0,945 cm en el grupo experimental. Esto indica igual- experimentar un dolor tan intenso podra activar sistemas
mente una mejora en el dolor percibido que, en el caso del de alerta y crear cierta incertidumbre en el individuo, anu-
grupo experimental, es mayor que en el grupo control. Es- lando as cualquier condicionamiento positivo previo. Por
tadsticamente, esta diferencia entre el grupo control y tanto, se propone, para trabajos similares posteriores, ejer-
experimental tampoco es significativa, con un valor de sig- cer una presin < 3 kg/cm 2.
nificacin p = 0,054. En cuanto al protocolo de recogida de datos, se destaca la
Si comparamos estos valores de significacin con los del destreza del evaluador 2 en el uso del algmetro. Un primer
resto de las variables, se observa que se encuentran muy estudio piloto con 8 participantes puso de manifiesto las di-
cerca de tener significacin estadstica. El anlisis compara- ficultades a la hora de manejar el algmetro. Siguiendo la
tivo del resto de las variables con la mejora experimentada detallada descripcin y los consejos de Ruiz Sez 9 (2006) en
no mostr ninguna relacin en cuanto al sexo, a la edad o a su trabajo, el evaluador 2 realiz un entrenamiento crtico y
la escala de catastrofizacin. exigente, que dio como resultado un CCI del 0,99 en el estu-
dio que se efectu con 30 voluntarios para determinar la
fiabilidad del evaluador.
Discusin Desde el primer momento fue evidente la importancia de
realizar un entrenamiento previo sobre algometra a los par-
En cuanto a la EVA, llama la atencin la intensidad del do- ticipantes en el estudio. Gracias a las concisas explicaciones
lor percibido al aumentar la presin hasta 3 kg/cm 2. En la del evaluador 2, cada sujeto conoci perfectamente lo que
primera medicin, hubo 8 personas que marcaron la mxi- se le peda y tuvo la oportunidad de comunicar al evaluador
ma intensidad (10 cm) y otras 21 que referan una intensi- si se producan errores en cuanto a la localizacin de la pun-
dad > 8 cm. La media de toda la muestra, antes de la MV, ta del aparato.
ha sido 6,699 cm, que parece igualmente alta para tratarse Tanto el entrenamiento personalizado como la alta fia-
de un PG latente. Despus de la MV, hubo 6 personas que bilidad demostrada nos han dado una gran confianza en las
marcaron 10 cm en la EVA, de las cuales 4 haban experi- mediciones tomadas durante el estudio. Sin esta excelen-
mentado un aumento del dolor y 2 no se movieron de los te comunicacin entre ostepata y paciente habra sido
10 cm. imposible obtener este CCI tan alto, por lo que es un pun-
Tras la primera medicin, antes de la MV, se observa, en la to que se debe considerar, pues denota la importancia de
mayora de los casos, una reaccin eritematosa en la piel, la colaboracin del paciente para el diagnstico y trata-
que sera una indicacin objetiva de una sensibilizacin miento en el mbito de la terapia manual. Existen grandes
nociceptiva 29. Esta reaccin, denominada reflejo axonal o difi cultades a la hora de validar pruebas diagnsticas o
flare reaction, se corresponde con una activacin de las fi- evaluar tcnicas teraputicas propias de la osteopata,
bras C mecano-insensibles o NC silentes, causantes de la pero en este trabajo se demuestra que un entrenamiento
aparicin de una hiperalgesia secundaria tras la aplicacin previo es indispensable para obtener datos fiables. As lo
de un estmulo nocivo 30. seal tambin Ruiz Sez 9 (2006) en su trabajo, que tam-
A pesar de tener la certeza de que esta reaccin fue ma- bin obtuvo un alto CCI gracias al entrenamiento previo
yoritaria, al no haberla recogido desde el principio, no se del terapeuta y las indicaciones del paciente en cuanto a
ofrecen cifras sobre esta observacin y, por tanto, no pode- localizacin del PGM.
mos establecer una relacin con los resultados, sera intere- En este caso, se desecharon las mediciones en las que el
sante tenerlo en cuenta en prximos trabajos. paciente refiri una localizacin incorrecta o una sensacin
No obstante, este hecho nos permite tener constancia de de dolor diferente, pues en ocasiones sealaban el inicio del
que la algometra, tal y como est planteada en este estu- dolor antes de tiempo, lo cual daba una lectura errnea. El
dio, ha sido una fuente de sensibilizacin nociceptiva. Esto hecho de repetir estas mediciones, al tener la absoluta cer-
y la elevada intensidad del dolor percibido nos hacen pensar teza de estar haciendo lo correcto, ha determinado que el
que 3 kg/cm 2 de presin en un PG son excesivos, tanto si CCI ha sea tan elevado. A pesar de ello, se estima que esta
queremos observar los efectos teraputicos de una tcnica manera de realizar las mediciones es la adecuada y por ello
manual como si queremos evaluar otros factores relaciona- se podra extrapolar a otros mtodos diagnsticos dentro de
dos con el dolor, como es el caso. la terapia manual.
Estos dos factores expuestos en los prrafos anteriores Otro factor importante que se debe tener en cuenta es la
han podido enmascarar los resultados de dos maneras: ausencia de dolor espontneo de origen miofascial en los
a) por un lado, la mejora experimentada por ambos grupos sujetos de la muestra, puesto que se tom como criterio de
podra no reflejar la efectividad de la MV en cuanto a mejo- inclusin la presencia de un PGM en estado latente. La rele-
ra en el umbral del dolor y EVA, y b) por el otro, el hecho de vancia de este hecho radica en varios puntos:
14 M. Goicoechea Manso et al

La posibilidad de experimentar mejora se reduce, pues Una vez recibido el tratamiento, el cerebro emplea toda
el sujeto es asintomtico. Un estudio realizado en 1986 31 la informacin disponible (tanto la previa como la recibida
destacaba la mayor sensibilidad de los PGM activos frente por el ostepata) para elaborar su propia interpretacin,
a los latentes, medida mediante algometra. Esto supone ms o menos correcta, de la tcnica, y decidir cmo respon-
que la mejora potencial es menor en los PGM latentes. der a sta:
Las expectativas de un paciente que sufre dolor espont-
neo debido a un PGM hubieran tenido probablemente ms Suprimir el dolor si se evala como beneficiosa.
peso y hubieran sido ms fcilmente influenciables que Aumentar el dolor si se evala como peligrosa o nociva.
las de un sujeto asintomtico. No elaborar ninguna respuesta en cuanto al dolor.
Pacientes con dolor crnico debido a un SDM hubieran
sido de igual manera ms aptos para el estudio, pues su As, el hecho de que un paciente mejore tras nuestro tra-
afeccin obedece a un estado de SC, en la que los facto- tamiento puede no deberse exclusivamente a las tcnicas
res cognitivos individuales son decisivos 32. empleadas, pues la evaluacin que el cerebro realiza tiene
su importancia, como ya se ha mostrado en otros traba-
Por tanto, el hecho de valorar un PGM latente ha podido jos 13,34-37. Extrapolando estas reflexiones al paciente con do-
ser una de las causas de la poca significacin estadstica de lor crnico, el ostepata debera valorar 3 niveles de
la diferencia observada entre los dos grupos. No obstante, actuacin:
este estudio podra servir como modelo para posteriores
trabajos que investiguen la modulacin central del dolor y Estructural: resolucin de problemas mecnicos, restric-
la importancia de las creencias y expectativas en el mbito ciones miofasciales, etc.
de la terapia manual. Funcional: correccin del uso que el individuo realiza de
A pesar de ser conscientes de que la MV es slo parte del su estructura.
abordaje teraputico de un PGM, y de que esta tcnica es Central: deteccin y reprogramacin de disfunciones
mucho ms efectiva si se combina con una tcnica de teji- evaluativas del SNC respecto a la funcin del dolor.
dos blandos 9,33, se decidi realizar nicamente la MV por va-
rios motivos: El investigador Moseley 2,16,38 es uno de los pioneros en el
abordaje de este ltimo punto, apostando por la educacin
En el mbito de la osteopata, se describe, entre los efec- y retolerancia a los estmulos desencadenantes del dolor,
tos fisiolgicos de la MV, un factor psicolgico (trmino frente a las conductas de evitacin y terapias pasivas de la
que proponemos cambiar por central) a tener en cuenta, medicina tradicional.
pero no se profundiza demasiado en el tema. La eleccin El neurlogo Goicoechea 1,39 lleva aos reprogramando
de una tcnica de tejidos blandos se habra saltado ese cerebros jaquecosos y sacando interesantes conclusiones so-
reconocimiento previo de los factores centrales. bre la aplicabilidad clnica del conocimiento sobre cerebro y
La intencin de la autora no era valorar la efectividad de dolor. La mayor limitacin encontrada ha sido probablemen-
una tcnica en concreto, sino el peso de las creencias te la propia cultura que, mdicos y pacientes, defienden a
individuales, por lo que se entendi que la tcnica era la pesar de los errores que contiene.
adecuada para este fin. Ambos, probablemente, han bebido en las mismas fuen-
La existencia de estudios anteriores que evalan esta tes de conocimiento, pues han llegado a las mismas conclu-
tcnica en la misma localizacin 9,33 facilitaba el trabajo, siones por separado. Estas fuentes estn al alcance de
por conocer los errores metodolgicos ya cometidos y por cualquier sanitario que quiera comprender el dolor, por lo
servir como referencia a la que aadir nuestra aporta- que empieza a ser escandaloso que muchos de ellos renie-
cin. guen de este abordaje teraputico del dolor crnico. Como
testigo de la lucha diaria que supone defender la verdad
Teniendo en cuenta los factores descritos en los prrafos sobre el dolor, no puedo ms que criticar estas posturas
anteriores, y a pesar de ellos, ambos valores (umbral de obsoletas.
dolor y EVA) han mostrado una clara tendencia a la significa- Otras corrientes, como la terapia cognitivo-conductual o
cin estadstica, lo cual requiere cierta atencin. El hecho las terapias de aceptacin y compromiso 40 y la medicina in-
de que la informacin facilitada al grupo experimental haya tegrada del dolor (integrative pain medicine) 6,41, aplican
tenido efecto en los resultados obtenidos parece inevitable igualmente los conocimientos actuales sobre dolor a sus
pues, junto con la propia tcnica, el ostepata administra abordajes teraputicos.
una informacin adjunta y crea unas expectativas, no nece- La causa de los pobres resultados estadsticos se debe, en
sariamente de manera consciente. parte, al hecho de valorar un PGM en estado latente, cuyo
El paciente que acude al ostepata por dolor tiene una peso patgeno es leve y poco trascendente para el indivi-
versin propia de sus causas, creada a partir de la informa- duo. Por ello, las expectativas de curacin o de mejora no
cin proveniente del personal sanitario, familiares y amigos, han marcado apenas diferencias entre los dos grupos.
cultura, etc. Sera interesante conocer la versin de los pa- El hecho de que las creencias individuales y expectativas
cientes para poder corregir posibles errores antes de co- sobre dolor son de por s moduladoras del mismo queda hoy
menzar un tratamiento. en da fuera de toda duda, gracias al conocimiento actual
Las expectativas pueden haber sido inducidas antes del tra- sobre dolor y cerebro. Por ello, se propone seguir investi-
tamiento gracias a testimonios ajenos (para bien o para mal) gando este tema en pacientes con dolor crnico, pues po-
sobre el ostepata, necesidad de curacin, experiencias pre- dra aportar posibilidades de curacin a gran nmero de
vias con la terapia manual, creencias sobre dolor, etc. ellos.
El efecto en el umbral del dolor de un miotoma tras la manipulacin vertebral del nivel correspondiente,
es influenciable por las expectativas del sujeto? 15

La osteopata, como ciencia que aborda el cuerpo humano 11. Lehman GJ, Vernon H, McGill SM. Effects of a mechanical pain
de manera global, debe, por tanto, integrar este conoci- stimulus on erector spinae activity before and after a spinal
miento y participar en la educacin del paciente sobre neu- manipulation in patients with back pain: a preliminary investi-
ronas y cerebro. De esta manera, puede ayudarle a gation. J Manipulative Physiological Therapeutics. 2001;24:
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desarrollar una conducta de afrontamiento y (re)tolerancia
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Ambos grupos experimentan una mejora en los parme- neck pain in the emergency department: a randomized clinical
tros umbral de dolor y EVA, y muestran una clara tendencia trial. J Am Osteopathic Asso. 2005;105:57-68.
hacia la significacin estadstica; esta tendencia es ms cla- 19. Tinel D, Bliznakova E, Juhel C, Gallien P, Brissot R. Vertebro-
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