Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico

INVESTIGACION PEDAGOGICA

Aproximacin a la historia clnica: una gua

An approach to the medical record: a guide

Dr. Angel Julio Romero Cabrera 1 . Dr. Juan de Dios Rivero Berovides 2. Dr. Francisco Olascoaga Prez 3 . Dr. Reinaldo
Pino Blanco 4. Dr. Benigno Figueiras Ramos 5. Dr. Luis Gustavo Del Sol Padrn 6 .

1
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. 2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Asistente. 3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. 4 Especialista de II Grado en Neumo-
loga. Profesor Asistente. 5Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. 6Especialista de II Grado
en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Mster en Ciencias.

1
Terminal Professional Degree in Internal Medicine. Associate Professor. 2Terminal Professional Degree in Internal
Medicine. Assistant Professor. 3Terminal Professional Degree in Internal Medicine. Assistant Professor. 4Terminal Pro-
fessional Degree in Pulmonology. Assistant Professor. 5Terminal Professional Degree in Internal Medicine. Instructor.
6
Terminal Professional Degree in Internal Medicine. Associate Professor. MSc.

RESUMEN disease. It is a compilation of valuable data for doctors

La ciencia es el contenido expresado en conocimientos,
y el arte la forma manifestada en hbitos y habilidades,
inherentes a la profesin mdica. Las aseveraciones
diagnsticas de un mdico, que para el principiante se
erigen como deducciones intuitivas, comparables a la
actuacin de un detective, no son ms que el resultado
de un proceso de razonamiento, en el cual estn
imbricados el aprendizaje y la experiencia. La historia
clnica es el documento bsico y el arma fundamental
para el diagnstico de las enfermedades. Constituye una
recopilacin de datos valiosos por el personal mdico y
de enfermera que permiten establecer hiptesis
diagnsticas y sirven como fuente para el anlisis por
otros facultativos. Los autores dedican el presente
manual, fundamentalmente a los estudiantes como una
gua prctica para la confeccin de la historia clnica.
ABSTRACT
Science is content expressed as knowledge, and art are
practical habits and skills of the medical profession.
Medical diagnosis that beginners perceive as intuitive
deductions, comparable to a detectives task, are just
the result of a reasoning process that mixes both,
learning and experience. The medical record is the core
document and a key weapon for the diagnosis of a
and nurses that allows the establishment of diagnostic
hypothesis and is also a source for analysis by other
physicians. The authors dedicate this manual primarily to
students as a practical guide for making a medical
record.
INTRODUCCIN
Hacerse mdico no resulta una tarea fcil; exige tomar
conciencia de las expectativas de la sociedad con
respecto a su figura, centradas generalmente en la
capacidad de este para hacer valer, ante todo, su
condicin humana; pero adems exige el aprendizaje de
la prctica de la medicina, que requiere la combinacin
de ciencia y arte. La ciencia es el contenido expresado
en conocimientos, y el arte la forma manifestada en
hbitos y habilidades, inherentes a la profesin mdica.
Las aseveraciones diagnsticas de un mdico, que para
el principiante se erigen como deducciones intuitivas,
comparables a la actuacin de un detective, no son ms
que el resultado de un proceso de razonamiento, en el
cual estn imbricados el aprendizaje y la experiencia.
El que se inicia en medicina, debe aprender y despus
adquirir experiencia mediante el ejercicio prctico; para
lo primero necesita adquirir conocimientos a la altura de
los avances ms recientes de las ciencias mdicas y para
lo segundo, habilidades prcticas que le permitan un

Nota: Este artculo fue publicado originalmente en Medisur 2005; Vol 3 No 3 supl 1.

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modo de actuacin coherente, con la solucin de la
mayora de las situaciones clnicas que enfrentar. Para
ser mdico se necesita, sin embargo, algo ms: una
amplia cultura y una conducta moral y social sin tachas,
que le permitan ganar prestigio y la confianza de sus
pacientes. Dos frases clebres son pertinentes aqu:
quien slo sabe de medicina, ni medicina sabe y para
perder prestigio, primero hay que ganarlo y, una vez
obtenido es como el cristal, que se rompe fcilmente y
es muy difcil componerlo.
Los primeros pasos que le permitirn al estudiante
comunicarse con los enfermos, son cruciales en la
carrera y no deben descuidarse. Se ha demostrado que
el ms serio obstculo que enfrenta un estudiante de
tercer ao de Medicina, que comienza en el rea clnica,
es la sensacin de inseguridad producto de su falta de
experiencia. No debe de preocuparse por esto, pues es
precisamente en esta etapa, en la que se profundiza en
el arte del examen clnico y se abordan las principales
tcnicas de la prctica clnica. La experiencia se adquiere
con tiempo y dedicacin.
Los autores, profesores de la asignatura Propedutica
Clnica y Semiologa Mdica, dedican el presente manual,
fundamentalmente a los alumnos de esta asignatura,
como una gua prctica para la confeccin de esa
inestimable arma para el proceso diagnstico, que es la
historia clnica; pero de manera general, los lectores
deben ver estas pginas como el inicio de un aprendizaje
superior, que les permita revisar obras ms amplias,
entretanto la utilizan en la prctica.
sentidos e intelecto, a escuchar, a ver, oler, palpar y
discurrir, sin olvidarse que es la asidua y buena prctica
la que repite sin engreimiento y rechaza con probidad
los datos confusos y los propios errores la que hace
del aprendiz un experto.
La confeccin de una historia clnica con calidad, que
ofrezca datos confiables, no puede aprenderse de golpe,
pues requiere de la adquisicin de conocimientos
tericos y habilidades prcticas, tales como las
siguientes:
Aprender a entrevistar.
Aprender a examinar al paciente.
Habilidades en la redaccin y adquisicin del
lenguaje tcnico.
Conocimientos de Semiologa y Propedutica Clnica.
Es por ello, que para el aprendizaje de la confeccin de
historias clnicas, recomendamos el estudio terico,
simultneo a la prctica sistemtica.
1.1 La historia clnica en el mtodo clnico
El mtodo clnico es el conjunto de maniobras o
exploraciones, que realiza el mdico para desarrollar el
arte clnico y no es ms que el mtodo cientfico aplicado
a la prctica mdica. Sus pasos son: formulacin del
problema, informacin, hiptesis, contrastacin y
comprobacin de esta hiptesis. Estos se corresponden,
en la prctica mdica con los siguientes elementos de la
misma:

Los autores

CAPTULO 1: LA HISTORIA CLNICA.

GENERALIDADES
La historia clnica es el documento bsico y el arma
fundamental para el diagnstico de las enfermedades.
Constituye una recopilacin de datos valiosos por el
personal mdico y de enfermera que, dispuestos de una
forma ordenada, permiten establecer hiptesis
diagnsticas y -cuando no se cuenta con la presencia del
paciente o cuando ste ha tenido ingresos previos-,
sirven como fuente para el anlisis por otros facultativos.
Adems de incluir los datos de la anamnesis (o
interrogatorio) y del examen fsico, se consignan en ella
la discusin diagnstica, la evolucin y el tratamiento de
los enfermos.
Una definicin plausible puede ser la siguiente:
Conjunto de documentos donde se registra toda la
informacin mdica y administrativa sobre los pacientes,
tanto hospitalizados como ambulatorios.
El primero en confeccionar y redactar historias clnicas, y
adems con un estilo muy sencillo, fue Hipcrates, lo
que no afect su rigor y precisin; de ellas an se
conservan 42. Uno de sus magistrales consejos resulta
de incuestionable valor: ...aprender a valerse de sus
La historia clnica como documento, abarca todos estos
aspectos (ver componentes y ordenamiento), pero
esencialmente, los tres primeros (interrogatorio, examen
fsico y discusin diagnstica) constituyen los ms
importantes y para los que, fundamentalmente, est
diseada esta gua.
En la actualidad, se plantea que el mtodo clnico est
atravesando por una crisis; ello puede estar dado por el
notable desarrollo tecnolgico que facilita el
diagnstico, pero deshumaniza la atencin; por un
proceso de globalizacin del cual no est excluida la
salud y que en el campo de la informacin abruma al
mdico; por el envejecimiento poblacional, que implica
mayor demanda de atencin a personas con problemas
de salud ms heterogneos y adems, por cambios en
la prevalencia y curso clnico de viejas y nuevas
enfermedades (emergentes y reemergentes), por citar
algunos aspectos. Estas circunstancias facilitan la

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tendencia a convertir al mdico en un tecnlogo, con el
consiguiente deterioro de los componentes del mtodo
clnico y en particular, de una historia clnica confiable y
de calidad.
Segn Griffen, el patrn del mdico actual consiste en
interrogar poco, hacer un examen fsico breve, centrarse
en la queja principal, enviar numerosos exmenes
complementarios, absolutizar sus resultados y brindar al
paciente una informacin somera y precipitada.
Las programas computarizados sirven de apoyo para el
diagnstico, pero es necesario introducirles datos, los
cuales hay que saber obtener, de lo contrario los
resultados no seran correctos. Esta es la razn por la
que la tecnologa moderna no puede sustituir
completamente a la entrevista y al examen fsico.
1.2 Funciones de la historia clnica
1. Asistencial: Es la fundamental. Como documento
recoge los elementos del diagnstico y el plan
teraputico del enfermo; como parte del mtodo
clnico, es la herramienta fundamental para el
diagnstico.
2. Docente: Es el documento principal de las formas
organizativas docentes de la educacin en el trabajo
(pase de visita, discusin diagnstica, clnico
patolgica y de piezas frescas).
3. Investigacin: Sirve como fuente de datos para la
investigacin epidemiolgica, tanto en hospitales
como en la Atencin Primaria de Salud.
4. Evaluacin de la calidad asistencial: Es el documento
bsico que permite medir la calidad de la asistencia
mdica. Sirve de sustento al trabajo de los
Comits de Calidad.
5. Documento mdico legal: La informacin que recoge,
tiene valor legal si es necesario ventilar quejas,
reclamaciones o incluso, acusaciones jurdicas del
paciente y/o sus familiares sobre la asistencia
brindada. Por esto, es importante reflejarlo toda la
informacin y custodiar celosamente la historia
clnica, con el fin de evitar que sea objeto de
manipulaciones extrainstitucionales.
1.3 Tipos de formato
La historia clnica puede presentarse en dos tipos de
formato: en formato escrito o en formato electrnico.
Aunque el objeto de este manual, es la confeccin del
documento escrito, se brindarn algunos elementos
sobre la historia clnica en formato electrnico.
La historia clnica informatizada, ahorra tiempo y permite
trabajar en red, pero es ms costosa y si no existe una
seguridad informtica adecuada, se pierde uno de sus
aspectos ticos fundamentales: el carcter confidencial,
que se fundamenta en el derecho que tienen las
personas a la intimidad y a la reserva de toda la
informacin relacionada con su salud.
La influencia del contexto clnico en el paciente es muy
difcil de captar slo con el manejo de bases de datos.
Adems, todos los programas tienen sus limitaciones y
es reconocido que la informatizacin de la historia
clnica, es una de las asignaturas pendientes de la
informtica mdica como disciplina.
Atendiendo a su contenido, la historia clnica se puede
clasificar en:
Historia clnica Hipocrtica: orientada segn el
origen de las afecciones, sus antecedentes,
enfermedad actual y exploracin. Suele utilizarse en
el mbito acadmico y es la que preconiza en esta
Gua.
Historia clnica por problemas: se adecua ms a la
asistencia primaria, al seguimiento prolongado de un
paciente, cuyos antecedentes son conocidos (Ej.:
paciente con una enfermedad crnica, como
hipertensin o diabetes).
Historia clnica orientada segn el tiempo:
adecuada para determinados servicios, como por
ejemplo el de urgencias, donde se da mayor
relevancia al ltimo acontecimiento destacable.
1.3.1 Componentes y ordenamiento de la historia
clnica
En el Hospital Universitario, se emplea el siguiente orden
de los datos y documentos que componen la historia
clnica (en negritas los que sern objeto de inters en
este folleto):
a. Datos de identidad personal.
b. Orden de ingreso.
c. Resumen de las historias clnicas anteriores, si las
hubiera.
d. Motivo de consulta o ingreso.
e. Historia de la enfermedad actual.
f. Anamnesis remota: Antecedentes patolgicos
personales, reaccin a medicamentos, transfusiones
sanguneas previas, traumatismos, operaciones,
antecedentes hereditarios y familiares, hbitos
txicos, gnero de vida, alimentacin,
inmunizaciones, condiciones higinico sanitarias de
la vivienda.
g. Interrogatorio por aparatos.
h. Examen fsico general, regional y por aparatos.
i. Historia psicosocial.
j. Discusin diagnstica.
k. Hoja de signos vitales: pulso, temperatura, presin
arterial y frecuencia respiratoria. Puede incluir
tambin diuresis, peso diario y grfica de
antibiticos utilizados.
l. Hoja de balance hidromineral (si el enfermo lo
requiere).
m.Hoja de Benedicts (si el enfermo lo requiere).
n. Resultados de anlisis de laboratorio.
o. Exmenes imagenolgicos: informes de radiografa,
ultrasonograma, gammagrafa, tomografa
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computarizada, resonancia magntica nuclear, etc.
p. Estudios fisiolgicos: electrocardiograma,
electroencefalograma, electromiografa, pruebas
funcionales respiratorias, etc.
q. E x m e n e s endoscpicos: informes de
gastroduodenoscopia, broncoscopia, laparoscopia,
etc.
r. Exmenes anatomopatolgicos: Estudios citolgicos,
biopsias, etc.
s. Informes de anestesia y de operaciones (si el
paciente ha sido operado).
t. Hojas de evolucin.
u. Indicaciones mdicas (en ellas tambin se recoge el
cumplimiento de enfermera)
v. Hoja de egreso.
CAPTULO 2: EL INTERROGATORIO
ANAMNESIS
El interrogatorio, o anamnesis (que quiere decir volver al
recuerdo) se divide en: anamnesis prxima y anamnesis
remota; la primera, comprende el motivo de consulta y
la historia de la enfermedad actual, mientras que la
segunda, incluye el resto del interrogatorio.
El interrogatorio se basa en las tcnicas de la entrevista
mdica y es requisito indispensable establecer una
relacin mdico- paciente satisfactoria.
2.1 Algunos aspectos sobre la entrevista mdica
La entrevista mdica es una forma especial de
comunicacin humana, con dos polos fundamentales: el
enfermo que solicita ayuda y el mdico que trata de
obtener datos confiables, para establecer un diagnstico
y buscar solucin a los problemas del paciente.
Aspectos que deben tomarse en cuenta durante la
entrevista:
1. El mdico debe mostrarse afectuoso y respetuoso
con el paciente, para que este sienta confianza y no
experimente temor de exponer sus dolencias. Desde
la recepcin misma, el mdico debe de llamar al
paciente por su nombre, saludarlo, sonrerle, mirarle
a la cara durante la entrevista y mostrar respeto
hacia l. Una actitud excesivamente formal, inhibe al
paciente, pero si se es excesivamente informal, le
hace perder la confianza.
2. Es recomendable comenzar hablando de otros temas,
antes de abordar el problema del paciente, con el fin
de vencer la inhibicin que pueda experimentar, lo
que sucede en la mayora de los casos.
3. Una vez que se ha cumplido esta introduccin, se
contina con una pregunta abierta, manteniendo el
tono amable: Qu se siente?, Cul es su
problema?, En qu puedo ayudarlo?.
4. Saber escuchar es muy importante; or cmo el
paciente relata sus sntomas y ver la connotacin que
da a los mismos. No se debe, en ningn momento,
sugerir sntomas, lo que forzara el interrogatorio.
5. Cuando estimemos que el relato del enfermo est
agotado podemos preguntar Y qu ms? o Algo
ms?. El mdico apresurado, que quiere matar la
entrevista con pocas preguntas, casi siempre falla en
el diagnstico al acopiar datos incompletos.
6. El modo de preguntar, es lo que rige el curso de la
entrevista. Deben preferirse preguntas de respuesta
abierta, que dejan a consideracin del paciente, la
extensin con que debe contestar: Entonces qu
ocurri?, Hay algo ms de lo que desea
hablarme?. Cuando el curso de la entrevista lo
exige, pueden hacerse, entonces, preguntas directas
que buscan informacin concreta y especfica:
Cunto hace que le ocurri?, Dnde le duele?.
No es recomendable hacer preguntas
intrascendentes, ni que induzcan a respuestas
O monosilbicas (s, no): Me imagino que eso le
preocupa no es as?.
7. Una vez escuchados los sntomas del enfermo, se
indagar sobre las caractersticas de los mismos con
preguntas pertinentes, intencionadas, sin formular
cuestiones superfluas e innecesarias.
8. Frecuentemente, el paciente acude con la
preocupacin de no comprender el lenguaje tcnico
de los mdicos, o temeroso de expresarse
incorrectamente, lo que provoca ansiedad y deterioro
de la relacin mdico- paciente. En tal sentido,
debe utilizarse un lenguaje claro y comprensible, que
se adapte al nivel cultural del enfermo, sin llegar a
ser vulgar. Asimismo, se debe ser muy cuidadoso con
las palabras, por el significado que pueda darles el
paciente y, sobre todo, con los gestos o expresiones
del rostro (alarma, sorpresa, o risa) que puedan
asustar u ofender.
9. La entrevista debe realizarse en un lugar adecuado,
donde exista la privacidad necesaria, lo que
favorecer la discrecin y vencer el pudor de
muchos pacientes, a revelar sus sntomas.
Pueden sealarse algunos rasgos que debe poseer el
entrevistador:
Calidez: aproximarse afectivamente al paciente.
Empata: capacidad de solidarizarse y comprender
los pensamientos y emociones del paciente.
Respeto: ser transparente y honesto, preservando
los puntos de vista del enfermo.
Tranquilidad inteligente: habilidad para escuchar y
observar con un sentido perfecto del tiempo y una
tranquilidad que a la vez que est alerta, es
pacificadora.
Asertividad: capacidad de desarrollar perfectamente
su rol.
2.2 Datos de identidad personal
Los datos de identidad personal comprenden: nombre y
apellidos, edad, sexo, color de la piel, estado civil,
procedencia y ocupacin. Algunos de estos datos,
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pueden intervenir en el diagnstico de muchas
enfermedades, cuyas caractersticas y frecuencia varan
segn la edad, sexo, raza y zonas geogrficas. El dato
de la ocupacin, tiene un valor diagnstico singular, ya
que existen ocupaciones que incrementan el riesgo de
padecer ciertas afecciones as mismo puede hablarse de
enfermedades profesionales, como el saturnismo, en los
que trabajan con plomo, bagazosis en los trabajadores
del bagazo, entre otras. Tambin existen enfermedades,
que incapacitan a la persona para desarrollar
determinadas profesiones, por ejemplo: los epilpticos,
no deben ser choferes, ni trabajar en alturas.
2.3 Motivo de consulta o ingreso
Dentro del mtodo clnico, fijar el motivo de consulta, o
ingreso, constituye la formulacin del problema. Este se
refiere a las dolencias principales del enfermo y consiste
en la anotacin breve de los sntomas, que lo hacen
acudir o consultar al mdico; es importante reflejar en la
historia clnica, lo que dice exactamente el paciente, o
sea, sus propias palabras. Ej.: dolor de cabeza, falta
de aire, fiebre, vmitos, dolor en la boca del
estmago, expulsin de sangre por la boca, etc.
No deben incluirse diagnsticos, ni la interpretacin de
los sntomas por el enfermo, evitando trminos como
cifras tensionales elevadas, glicemia alta, ictericia,
diabetes, Estoy intoxicado, etc.
2. 4. Historia de la enfermedad actual
No es ms que la ampliacin del motivo de consulta,
o ingreso, pues incluye datos acerca de los sntomas
que presenta el enfermo en el momento actual, o que lo
han trado a la consulta, as como su comportamiento y
evolucin hasta el encuentro con el facultativo. La
anotacin de esta informacin, de forma cuidadosa y
ordenada, se denomina cronopatograma.
Puede emplearse la siguiente tcnica:
1. Establecer lo ms exactamente posible, cundo
comenz la enfermedad y en qu forma. Pueden
formularse preguntas como: Hasta cundo Ud.
estuvo sano?, Cundo comenz a sentirse mal?.
2. Ordenar cronolgicamente los sntomas por orden de
aparicin.
3. Determinar las caractersticas semiolgicas de los
sntomas (semiografa). Esta es la parte que requiere
de ms conocimientos y pericia, pues consiste en
hacer preguntas relativas, a esclarecer los caracteres
de los sntomas, por lo que tienen que estar en
correspondencia con las variaciones de dichos
sntomas.1 De forma general, se puede obtener
alguna informacin, a travs de preguntas como:
Qu se siente?, Dnde?, Desde cundo?,
Cundo le aparece?, Cmo se modifica, o se
1
Estas preguntas se consignarn ms adelante en el Interrogatorio por aparatos.
2
Modificado de Menitove JE. Blood transfusion. Goldman: Cecil Textbook of Medicine. 21st Ed. WBSaunders, Philadelphia ; 2000: 905-911.
alivia?. Estas preguntas deben hacerse, concluido el
relato del enfermo.
4. Determinar si en el curso de la enfermedad, el
paciente ha acudido a algn mdico, ha recibido
alguna indicacin, o tratamiento y qu efectos han
tenido los mismos.
5. Determinar los sntomas que prevalecen en el
momento que se est realizando el interrogatorio.
2. 5 Anamnesis remota
Antecedentes patolgicos personales: se refiere a
las enfermedades que el paciente ha padecido con
anterioridad; se anota la enfermedad y la poca en que
la padeci. Si su respuesta es negativa, para evitar
cualquier olvido, se le sugieren algunas enfermedades
que pudiera haber sufrido, como las siguientes:
Sarampin, parotiditis (paperas), varicela, tosferina,
difteria, rubola, escarlatina, fiebre tifoidea (tifo,
fiebre intestinal), influenza (gripe), sinusitis, amigdalitis
(de la garganta), bronquitis, bronconeumona o
neumona (inflamacin en los pulmones), alergia
(ronchas, urticaria, coriza), asma, parasitismo
(bichos, lombrices, parsitos), disentera (colitis),
paludismo (malaria, fiebre paldica), tuberculosis
(lesin en el pulmn, corriente al pulmn,
internamiento en algn sanatorio, tratamiento
prolongado con estreptomicina), sfilis (enfermedad de
mujeres), blenorragia (gonorrea), diabetes (azcar en
la sangre), fiebre reumtica, hipertensin arterial
(presin alta), apendicitis, problemas psiquitricos,
meningoencefalitis, poliomielitis (parlisis infantil).
Reaccin a medicamentos: Aqu es necesario
especificar, a qu medicamentos el paciente ha hecho
reaccin y qu tipo de reaccin. Algunas de las ms
frecuentes, son: anafilaxia: shock, edema larngeo;
confusin mental: ansiedad, depresin, mareos,
desequilibrio; temblor, rigidez; dolor abdominal:
nuseas, vmitos; constipacin; sangramiento digestivo;
hipotensin postural; hipertensin; hinchazn (edemas);
toxicidad hematolgica: anemia, leucopenia,
sangramiento; lesiones cutneas: ronchas, rash, prurito,
dermatitis, etc; fiebre medicamentosa; ictericia;
insuficiencia renal.
Transfusin sangunea previa: Cuando existen
enfermedades relacionadas con las transfusiones, se
debe especificar si el paciente ha recibido sangre, o
cualquiera de sus derivados (plasma, crioprecipitado,
plaquetas, etc.) y en qu fecha.
Reacciones adversas a las transfusiones de sangre:2
Agudas: Reacciones hemolticas; reacciones febriles
no hemolticas; dao pulmonar agudo; urticaria;
reacciones anafilcticas; hipervolemia; transmisin
de bacterias.
Tardas: Reacciones hemolticas; enfermedad injerto
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vs husped; sobrecarga de hierro; prpura
postransfusional.
Transmisin de infecciones: Hepatitis viral (ms
frecuentes B y C); HIV Citomegalovirus; malaria;
enfermedad de Chagas; sfilis; enfermedad de Creutzfeld
Jacob.
Traumatismos: Se refiere a traumas fsicos intensos,
en los que el paciente haya sufrido fracturas seas,
prdida del conocimiento, o haya necesitado
hospitalizacin. Algunos traumas importantes resultan
olvidados y pueden acarrear consecuencias un tiempo
despus de ocurridos, tal es el caso del hematoma
subdural crnico, la epilepsia postraumtica, la cefalea
postraumtica, etc.
Operaciones: Si el paciente ha sido intervenido
quirrgicamente, con anterioridad, se refleja el tipo y la
fecha de la operacin. A continuacin, aparece la
nomenclatura de algunas de las operaciones ms
comunes.
Amigdalectoma: extirpacin de las amgdalas.
Apendicectoma: extirpacin del apndice cecal,
generalmente por apendicits.
Colecistectoma: extirpacin de la vescula biliar
generalmente por litiasis. Especificar si fue por va
laparoscpica o a cielo abierto.
Gastrectoma: extirpacin del estmago, o parte de
l.
Hemicolectoma: extirpacin de la mitad del colon.
Nefrectoma: extirpacin del rin.
Gastrostoma: comunicar el estmago con la pared
abdominal, con fines de alimentacin por sonda.
Colostoma: comunicar el colon con la pared
abdominal.
Gastroenterostoma: comunicar el estmago con el
intestino.
Herniorrafia: reparacin de hernia.
Antecedentes hereditarios y familiares: Se obtienen
a travs de la indagacin, acerca del estado de salud de
los familiares del enfermo, tanto ascendientes (padres,
hermanos) como descendientes (hijos), y si stos estn
vivos o muertos.
Ejemplo: - Su padre, es vivo o muerto?
(Si es vivo) Padece, o ha padecido alguna
enfermedad?
(Si es muerto) De qu muri?
En la historia clnica escribiramos:
Padre vivo / sano, o padre vivo / diabetes, o padre
muerto / cncer de pulmn.
Y as sucesivamente con los dems familiares.
Hbitos txicos: Aqu se trata de cuantificar el hbito y
el tiempo de consumo. Puede lograrse a travs de
preguntas como las siguientes:
Usted fuma?, Qu fuma? (cigarrillos, tabaco,
pipa), Cuntos cigarrillos, tabacos, o pipas fuma al
da? ; Desde cundo fuma?
Usted bebe?, Qu acostumbra a beber? (bebida
fuerte, cerveza, vino, aguardiente casero); Con
qu frecuencia bebe?; Qu cantidad bebe cuando
lo hace?.
Toma caf?, Cuntas tazas al da?
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Gnero de vida: Incluye el tipo de trabajo que realiza
el paciente y su horario laboral, las horas que dedica a
la recreacin y si realiza ejercicio fsico de forma regular
(cuntas veces a la semana, cunto tiempo y qu tipo de
ejercicio). Mediante estos datos, puede evaluarse la
existencia o no, de determinados factores de riesgo para
la salud, como la vida sedentaria y el estrs.
Inmunizaciones: Se refiere a la vacunacin que ha
recibido el paciente y que le brinda proteccin contra
enfermedades transmisibles como el ttanos, la fiebre
tifoidea, la hepatitis B, meningitis meningocccica, etc.
Condiciones higinico sanitarias de la vivienda:
Con pocas preguntas, podemos asegurarnos de las
condiciones de la vivienda del paciente:
De qu estn hechas las paredes de su casa? Y
el piso? Y el techo?.
Cuntas habitaciones tiene? Cuntos
dormitorios?.
Cuntas personas viven con usted? Cuntas
duermen con Ud.?.
Tiene servicio sanitario? Cmo es?.
Hay bao, o ducha?.
De dnde obtiene el agua de beber?
CAPTULO 3: EL INTERROGATORIO POR
APARATOS O SISTEMAS
Forma parte de la anamnesis prxima y su objetivo es
obtener datos sobre la existencia de sntomas, en los
distintos aparatos y sistemas. Esta informacin puede
obtenerse tambin mediante el relato de la historia de la
enfermedad actual, si el paciente tiene conciencia de los
sntomas que ha experimentado; en caso de que el
paciente no diga nada al respecto, la forma de enfocar
las preguntas puede ser la siguiente: Padece o ha
padecido alguna vez de: falta de aire, dolor en el pecho,
etc.?
Luego se procede a describir las caractersticas
semiolgicas, de los sntomas presentados por el
enfermo. A continuacin, brindamos algunas
caractersticas importantes de estos sntomas, sobre las
que es necesario indagar:
Aparato respiratorio:
Disnea: (falta de aire, ahogo, jadeo):
Duracin: aguda, crnica, progresiva, pasajera
Intensidad: ligera, moderada, intensa
Forma de aparicin: lenta o gradual, brusca y paroxstica
Horario: predominio diurno, nocturno, continua
Condiciones de aparicin: reposo, esfuerzo. En este
ltimo caso a qu grado de esfuerzo aparece?
(grandes: correr, levantar pesos, subir varios tramos de
escalera; moderados: actividades ordinarias, caminar;
ligero: hablar, rerse, etc.)
Evolucin: continua, o por crisis
Relacin con las posiciones: ortopnea
Condiciones de alivio: reposo, broncodilatadores
Fenmenos acompaantes: silbidos, ronquidos, ruidos
de olla
Tos: Tipo: seca, hmeda
Intensidad y frecuencia: ligera, intensa, continua,
perruna, quintosa
Tonalidad y timbre: bitonal, ronca, afnica
Fenmenos acompaantes: vmitos, vahdos, sncope
Expectoracin: Cantidad: escasa, abundante
Viscosidad: fluida, viscosa o adherente
Color y transparencia: blanca, amarillenta, verdosa,
herrumbrosa, rojo oscuro, negruzca
Olor: fetidez
Hemoptisis (expectoracin con sangre):
Cantidad: pequea, mediana, grande
Comienzo: brusco o con cosquilleo traqueal, con sabor a
sangre en la boca, con tos quintosa
Calidad: sangre roja, rutilante o sangre oscura
(coagulada)
Sntomas asociados: fiebre, dolor torcico, etc.
Vmica (expectoracin de gran cuanta, a
bocanadas):
Aparicin: gradual o brusca
Caractersticas: blanca, purulenta, acompaada de
hemoptisis
Horario: matinal, continua
Sntomas acompaantes: nuseas, dolor torcico,
disnea, cianosis, etc.
Dolor torcico: Localizacin, calidad, intensidad,
carcter, irradiacin, forma de comienzo, factores
precipitantes, maniobras que lo modifican (aumentan o
disminuyen) y sntomas asociados (disnea, tos).
Aparato cardiovascular:
Dolor torcico: Se indagar sobre las mismas
caractersticas, referidas para el aparato respiratorio.
Entre las variedades principales de dolor torcico, segn
su origen, se encuentran: dolor de origen respiratorio,
dolor de origen cardiovascular, dolor de origen
musculoesqueltico, dolor de origen gastrointestinal y
dolor de tipo psicgeno. El siguiente cuadro describe
algunas de sus caractersticas:
189
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
Palpitaciones: Brincos o saltos aislados. Continua, o
discontinua. Comienzo y terminacin brusca. Relacin
con el ejercicio y las emociones. Relacin con la
ingestin de sustancias y medicamentos (caf, alcohol,
t, salbutamol, etc.). Sntomas acompaantes (disnea,
dolor torcico).
Sncope: Prdida de la conciencia y del tono postural
con cada al suelo y recuperacin tras un breve intervalo
de tiempo. Condiciones de aparicin (esfuerzo, posicin
de pie, defecacin, miccin). Sntomas previos
(sensacin de miedo, palidez, nuseas, sudoracin).
Recuperacin.
Cianosis: Coloracin azulada de la piel y las mucosas.
Se ha puesto morado alguna vez?
Claudicacin intermitente: Dolor, calambre o
sensacin de fatiga al caminar, ms frecuente en la
pantorrilla. Se alivia rpidamente (2 a 5 in) con el reposo
y empeora al caminar rpido, o al subir una cuesta.
Qu distancia es capaz de caminar el paciente, antes de
experimentar dolor?.
Aparato Digestivo:
Dolor abdominal: Localizacin (epigastrio, hipocondrio
derecho, flancos, hipogastrio, etc.), intensidad, comienzo
(abrupto, progresivo), duracin, carcter (quemazn,
pesantez, constriccin, calambre, clico, etc.),
irradiacin, factores agravantes, o precipitantes,
condiciones de alivio, sntomas acompaantes, curso
(agudo, crnico, peridico). El cuadro describe las
caractersticas de las principales causas de dolor
abdominal, segn el rgano afectado.
190
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico

Vmitos: Precedidos o no, de naseas. Duracin.
Caractersticas (con alimentos no digeridos, biliosos, con
alimentos ingeridos 16-24 horas antes, sanguinolentos,
con olor fecaloideo), ritmo u horario (matutinos, al final
del da, nocturnos), sntomas asociados (dolor
abdominal, diarreas, etc.).
Diarreas: Nmero, cantidad, consistencia de las heces,
color, presencia de pus, sangre o flemas, sntomas
acompaantes (clicos, pujos, tenesmo).
Disfagia: Dificultad para tragar (atoro). En qu lugar
siente el atoro? , Cundo comenz?, Sucede menstruacin?, Cada qu tiempo la tiene?/ Ej.: 3
cuando ingiere slidos, lquidos, o ambos?, Cmo se
alivia?. Sntomas acompaantes (dolor, pirosis,
regurgitaciones, sialorrea).
Pirosis: Sensacin quemante retroesternal, cmo cido
que sube del epigastrio a la garganta.
Sistema genitourinario:
Dolor: Sordo, o tipo clico, localizacin, intensidad,
irradiacin, condiciones de aparicin, alivio, sntomas
acompaantes.
Hematuria: Intensidad. Aparece al inicio, al final, o
durante toda la miccin?. Sntomas acompaantes
(dolor, etc.).
Uretrorragia: Sangramiento por la uretra, no
relacionado con la miccin.
Nicturia: La cantidad de orina eliminada por la noche,
es mayor que por el da. Cuntas veces se levanta por
la noche a orinar?.
Disuria: Dificultad para orinar.
Polaquiruria: Emisin frecuente de orina, pero de muy
escasa cantidad.
Retencin urinaria: El paciente no puede orinar, por
una obstruccin a la salida de la orina. Se ha cerrado
alguna vez para orinar?.
Incontinencia urinaria: Emisin involuntaria de orina.
Se le sale sola la orina?.
Sistema ginecolgico:
Frmula menstrual: Duracin y ciclo de la
menstruacin. (Cuntos das le dura la
das/28 das, 4 das/30 das, etc.)
Menarquia: Fecha de la primera menstruacin.
Menopausia: Fecha de la ltima menstruacin (A qu
edad tuvo su ltima menstruacin?)
Leucorrea: flujo (Preguntar por la cantidad, color, olor,
sntomas acompaantes: dolor, prurito, etc.)
Menalgia: Dolor menstrual.
Hiperpolimenorrea: Menstruacin muy abundante y
que dura muchos das.
Metrorragia: Sangramiento genital no relacionado con
la menstruacin.
Amenorrea: Ausencia de menstruacin.
Sistema hemolinfopoytico:
Adenopatas: Ha notado algn aumento de tamao
de sus ganglios (glndulas, peloticas,
abultamientos)?
Prpuras: Le han salido morados en su cuerpo?.

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
Hemorragias: Sangra mucho cuando se hace una
herida, o se extrae una pieza?
Sistema nervioso:
Cefalea: Localizacin, intensidad, periodicidad,
irradiacin, calidad del dolor (pulstil, opresivo,
Convulsiones: Precisar si las crisis son focales, o
generalizadas, si existen sntomas prodrmicos, o
iniciales (aura), frecuencia de las crisis, descripcin del
ataque, duracin y recuperacin, mordedura de lengua,
traumas, relajacin de esfnteres, estado postictal. Como
en muchas ocasiones el enfermo pierde la conciencia, es
necesario interrogar a las personas que observaron la
crisis.
Otros datos:
Astenia: Decaimiento, cansancio, o fatiga fcil.
Anorexia: Disminucin, o prdida del apetito.
Fiebre: Intensidad, frecuencia, tipo (intermitente,
continua, remitente, recurrente, ondulante, etc.),
duracin, sntomas acompaantes (escalofros, mialgias,
cefalea retrocular, etc.). Cmo y con qu cede?.
Prdida de peso: Cuntas libras, o kilogramos, ha
perdido?, En qu tiempo?
punzante, en casquete, etc.), modo de comienzo,
factores desencadenantes, modo de alivio, sntomas
acompaantes (visuales, vmitos, etc.). Como la cefalea
es un sntoma extremadamente comn, ofrecemos un
cuadro con las caractersticas de los principales tipos de
sta.
CAPTULO 4: LA HISTORIA PSICOSOCIAL
El hombre nace y se desarrolla en su medio social,
adquiere costumbres y hbitos a lo largo de su vida, la
cual est matizada por sus motivaciones y vivencias. A
medida que se avanza en la vida, se desarrollan
determinados roles sociales que intervienen en la
satisfaccin, el bienestar y, por tanto, en la salud de las
personas.
Los factores psicolgicos y sociales intervienen en la
gnesis, desarrollo, percepcin y evolucin de los
estados patolgicos, por lo que resulta importante,
indagar sobre estos datos durante el interrogatorio. Esta
parte de la anamnesis, es conocida como historia
psicosocial.
Estos aspectos, generalmente, se abordan de manera
progresiva durante el curso de la entrevista. A
continuacin, brindamos una sntesis de los mismos en
un modelo de cuestionario, no con la intencin de que
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
constituya una norma, sino con el fin de facilitar el
acopio de datos.3
Cuestionario de Historia Psicosocial
1. Caracterizacin socioeconmica:
Edad
Sexo
Escolaridad
No. de hijos
Convivencia familiar
Ocupacin. Si es jubilado, Qu tipo de trabajo
realizaba?. Tiempo que lleva jubilado. Motivo de la
jubilacin.
Si es ama de casa, Trabaj alguna vez?, Qu
tipo de trabajo realizaba?; motivo por el que
abandon el trabajo.
Sexualidad: satisfecha o no, problemas?.
Religin.
1. Valoracin de la enfermedad:
Qu sabe de su enfermedad?
Siente Ud. que conoce lo suficiente sobre su
enfermedad, o quisiera conocer algo ms?
Esta enfermedad ha interrumpido
actividades, o planes importantes para Ud.?
2. Presencia de motivos tensionantes agudos o
crnicos:
Tiene Ud. algn problema que le est
afectando, o preocupando?
(familiares, de pareja, sexuales, laborales,
escolares, econmicos, de vivienda)
3. Percepcin de apoyo social:
Siente Ud. que cuenta con la ayuda de
familiares y amigos para enfrentar sus
problemas?
Tiene Ud. a quin confiar sus problemas y
con quin hablar de ellos?
Se siente solo?
4. Estado emocional y afrontamiento a la
enfermedad:
Afrontamiento favorable: Ud. est...
tranquilo, confiado, seguro, optimista?
Afrontamiento desfavorable: Ud. est...
temeroso, intranquilo, inseguro, ansioso,
deprimido?
CAPTULO 5: EL EXAMEN FSICO
Es la exploracin del enfermo, mediante maniobras en
las que se utilizan los rganos de los sentidos del
explorador (inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin), e instrumentos sencillos como el
3
La historia psicosocial debe ajustarse al sexo y edad del paciente. Por ejemplo: no resultara pertinente preguntar a una anciana de 92 aos, a
qu edad tuvo sus primeras relaciones sexuales y si actualmente tiene relaciones sexuales satisfactorias. Aqu deben cumplirse con mayor rigor,
los preceptos sealados para la entrevista, que competen a garantizar la mayor privacidad posible y lograr una comunicacin positiva con el pa-
ciente.
estetoscopio, el esfigmomanmetro, el martillo percutor,
el diapazn, linterna, termmetro, cinta mtrica, pesa y
tallmetro.
Se divide en:
Examen fsico general
Examen fsico regiona
Examen fsico por aparatos
5.1 Examen fsico general
Comprende los siguientes aspectos: hbito externo,
deambulacin, marcha, actitud en el lecho y de pie,
fascies, piel, mucosas y faneras, examen del tejido
celular subcutneo, del panculo adiposo, del sistema
osteomioarticular (SOMA), peso, talla y temperatura.
Hbito: longilneo, normolneo, brevilneo, dismrfico.
Deambulacin: si deambula, o no (causa de no
deambulacin).
Marcha: normal o patolgica (hemipljica, parkinsoniana,
polineurtica, atxica, tabtica, cerebelosa, vestibular, en
tijera, de pato, etc.).
Actitud en el lecho (decbito): activo indiferente,
forzado, pasivo. A su vez puede ser supino, prono,
lateral derecho, o izquierdo. En los decbitos activos
forzados tenemos: ortopnea, plegaria mahometana,
opisttonos, emprosttonos, posicin de gatillo de
escopeta, posicin fetal, etc.
Actitud de pie: Existen actitudes patolgicas como la
posicin hemipljica, la actitud de tenor, la escoliosis
antlgica, etc.
Fascies: Si es caracterstica de algn proceso patolgico:
adenoidea, artica, renal (de mueco chino), peritoneal,
heptica, acromeglica, cretinoide, mixedematosa,
hipertiroidea, en fumador de pipa, parkinsoniana
(hipommica), mediastinal, tetnica (risa sardnica),
estuporosa, miastnica, cushingoide (de luna llena),
depresiva.
Piel y mucosas: La piel debe ser examinada en toda su
extensin, descubriendo y observando parte por parte,
teniendo la delicadeza necesaria para no herir el pudor
del paciente. Se explora lo siguiente:
Coloracin general y sus alteraciones: palidez,
rubicundez, cianosis, coloracin amarilla (ictericia y
pseudoictericia), melanodermia.
Superficie: lustrosidad, humedad, descamaciones,
grosor, nevos, eflides, manchas, pliegues, estras,
lesiones elementales, estado trfico, etc.
Presencia de circulacin colateral (tipo cava superior,
cava inferior, porta, portocava).
Faneras: Pelo: cantidad, distribucin, implantacin,
calidad, color, largo, grosor, resistencia. Uas: forma,
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aspecto, resistencia, crecimiento y color; recordar que
existen uas patolgicas (en vidrio de reloj, en cuchara,
uas de Terry, etc.).
Tejido celular subcutneo: Determinar si est infiltrado,
o no, por edema, mixedema, o enfisema subcutneo.
Las caractersticas de estas alteraciones, deben
determinarse mediante la inspeccin y la palpacin:
distribucin, color, temperatura, sensibilidad y
consistencia.
Panculo adiposo: Estar disminuido, o aumentado segn
el paciente (delgado, u obeso). Observar si existe alguna
disposicin anormal de la grasa (giba de bfalo,
obesidad fasciotroncular, lipomatosis, lipodistrofia).
Examen del SOMA:
Msculos: Inspeccin: volumen muscular, atrofias,
tumoraciones, simetra, forma y movimiento. Palpacin:
dolor, consistencia, motilidad activa y pasiva.
Huesos: Inspeccin: comparacin de un lado con otro,
para determinar la presencia de deformidades y
alteraciones viciosas. Palpacin: comprobacin de
presencia de deformidades, aumento de volumen,
medicin del largo.
Articulaciones y tejidos periarticulares: Inspeccin:
precisar aumento de volumen, deformidad, cambios de
coloracin, grado de flexin y extensin, desviaciones
articulares en uno, u otro sentido. Es muy importante la
inspeccin de las manos (la carta de presentacin del
artrtico), en busca de ndulos de Bouchard, de
Heberden, tofos, desviacin cubital de los dedos, dedos
en huso, signo del embudo, dedos en cuello de cisne,
etc. Palpacin: comparacin de las articulaciones para
precisar cambio de temperatura, consistencia gomosa
(engrosamiento sinovial), o fluctuante (derrame
sinovial). Se realizarn maniobras de exploracin
articular, como flexin, extensin, abduccin y
adduccin, para determinar limitacin de los
movimientos, o dolor.
En dependencia del cuadro clnico del enfermo, se
pueden realizar maniobras especficas como: maniobra
de Fabere, Lasegue, Bragard, Trendelemburg, peloteo
de la rtula, meniscos, ligamentos laterales de la rodilla,
etc.
Peso: expresado en kilogramos.
Talla: expresada en centmetros.
Temperatura: puede ser tomada en la boca, axila, o
recto y se expresa en grados Celsius.
5.2 Examen fsico regional
Comprende la exploracin de las siguientes regiones del
cuerpo:
Cabeza (crneo, cara)
Cuello
Trax
Abdomen
Extremidades
Columna vertebral.
Cabeza
Crneo: Tamao (normoceflico, macroceflico,
microceflico), ndice ceflico (dolicoceflico,
braquiceflico, normoceflico), altura (hipsiceflico o
turriceflico, platiceflico, normoceflico).
Cara: Implantacin de los cabellos en la frente (normal,
baja, alta, con entradas), surcos y trofismo de la frente,
mejillas, mentn, ojos (color, pupilas, iris, conjuntivas,
crnea, exoftalmos, estrabismo, arco senil, cataratas,
etc.), pestaas, cejas, nariz (aspecto, forma tamao) y
orejas (implantacin, tamao, conducto auditivo
externo).
Cuello
Inspeccin: Forma y tamao (ancho/corto; delgado/
largo), desviaciones (tortcolis), latidos visibles,
distensin venosa yugular (explorar si existe reflujo
hepatoyugular), aumento de volumen localizado
(tumores, bocio, adenopatas, etc.) y movimientos
(flexin, extensin, lateralizacin y rotacin).
Palpacin: Explorar cadenas ganglionares en busca de
adenopatas (preauriculares, retroauriculares, occipitales,
submentonianas, submaxilares, carotdeas, laterales del
cuello, supraclaviculares), tiroides y pulsos carotdeos
(presencia, o ausencia, simetra, intensidad).
Auscultacin: Identificar presencia de soplos en regiones
carotdeas, supraclaviculares, o en regin tiroidea.
Trax
Tipo normal, o patolgico (tsico, enfisematoso,
infundibuliforme, cifoescolitico, piriforme, coniodeo,
etc.). Deformidades unilaterales (dilataciones o
retracciones). Es muy importante la exploracin de las
mamas en la mujer (inspeccin, palpacin).
Abdomen
Inspeccin: alteraciones de la piel, alteraciones del
volumen (prominente, plano, excavado, aumento
localizado, o asimtrico), movimientos abdominales en
relacin con la respiracin, movimientos peristlticos
visibles y latidos articos visibles.
Palpacin: Primero se palpa la pared abdominal
(palpacin superficial), para determinar sus
caractersticas: flaccidez, o contractura, grosor,
abovedamientos localizados (tumores, quistes, lipomas),
signo de Godet, sensibilidad (dolor), exploracin de la
regin umbilical, inguinal y lnea media (hacer que el
paciente puje para detectar hernias). A continuacin se
realiza la palpacin visceral (profunda), que puede ser
monomanual, o bimanual, para detectar la presencia de
dolor, tumoraciones, o visceromegalia. Al palpar una
tumoracin abdominal, o visceromegalia, deben
precisarse las siguientes caractersticas: forma, tamao,
localizacin, consistencia, profundidad, carcter de la
superficie, presencia de latidos, relacin con los
movimientos respiratorios y rganos vecinos, as como la
presencia, o ausencia de dolor.
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
Percusin: Determinar si existe hiper, o hipotimpanismo,
matidez, matidez de declive, o desaparicin de la zona
de submatidez heptica, etc.
Auscultacin: Identificar la presencia de ruidos
hidroareos (normales, aumentados, disminuidos, o
ausentes).
Combinacin de palpacin y percusin: Maniobra de
Tarral (onda lquida) para determinar la presencia de
ascitis.
Extremidades
Sus principales aspectos ya han sido abordados, en el
epgrafe referido a la exploracin del SOMA. Aqu es
necesario consignar si estn simtricas, si no hay
acortamientos, amputaciones, o alargamientos.
Columna vertebral
Determinar la presencia de cifosis, lordosis, escoliosis,
cifoescioliosis, palpacin de las apfisis espinosas en
busca de dolor y de los puntos entre dos apfisis
espinosas (a 2 cms a ambos lados de la lnea media).
Realizar las maniobras especficas para columna
vertebral, indicadas para el SOMA.
5.3 Examen fsico por aparatos
Aparato respiratorio
Inspeccin: Frecuencia respiratoria. Movimientos
respiratorios. Expansibilidad torcica. Ritmo respiratorio
(describir tipo). Presencia de tiraje, abovedamientos y
retracciones.
Palpacin: Expansibilidad torcica y vibraciones vocales
(conservadas, aumentadas, disminuidas, o abolidas).
Percusin: Sonoridad pulmonar (normal, hipersonoridad,
timpanismo, submatidez, matidez).
Auscultacin: Murmullo vesicular (normal, disminuido,
ausente), ruidos adventicios, o estertores, auscultacin
de la tos y auscultacin de la voz (pectoriloquia,
broncofona).
Aparato cardiovascular
Inspeccin: Latido de la punta (presencia, o ausencia,
localizaciones, modificaciones patolgicas, como latido
en escalera, en cpula de Bard, etc.).
Palpacin: Palpar regin precordial desde la punta, hasta
la base, en diferentes posiciones; palpacin del choque
de la punta, regin subxifoidea y hueco supraclavicular.
Es necesario precisar vibraciones valvulares palpables,
frmito, ritmo de galope diastlico, roce pericrdico y
latidos arteriales, o venosos.
Percusin: Determinar rea de submatidez cardiaca y
sus alteraciones (disminuida agrandada).
Auscultacin: Debe realizarse con el enfermo sentado,
en decbito supino y en decbito lateral izquierdo, para
determinr los ruidos cardiacos en los focos de
auscultacin: punta, artico, pulmonar, tricuspdeo y
mesocardio. Identificar presencia de ritmo de galope,
chasquido de apertura de la mitral, acentuacin, o
desdoblamiento de los ruidos, clicks, soplos y arrastres.
En el caso de los soplos, debe precisarse: momento,
localizacin, intensidad, tono, timbre, irradiacin y
modificacin con diferentes maniobras.
1.Examen del pulso radial: Frecuencia, amplitud,
intensidad, y sincronismo.
2. Medir la presin arterial en miembros superiores e
inferiores, con el paciente acostado, sentado y de
pie.
3. Sistema arterial perifrico: Determinar la presencia, o
ausencia de pulsos perifricos, o disminucin de la
amplitud de los mismos (pulsos temporales
superficiales, carotdeos, humerales, radiales,
femorales, poplteos, tibiales posteriores, pedios).
Auscultacin en busca de soplos arteriales en
regiones ileofemorales, poplteas, carotdeas, flancos.
4. Sistema venoso perifrico: Precisar la presencia de
vrices y microvrices. Utilizar pruebas para explorar
el sistema venoso superficial (Rivlin, Adams,
Trendelemburg) y el sistema venoso profundo
(Perths, Oschener).
Aparato digestivo
Boca: Examen de los labios, encas (cambios
hipertrficos, inflamacin, hemorragia, presencia de pus,
absceso, ribete obscuro, etc.). Dientes (presencia de
caries, falta de piezas dentarias, manchas, diente de
Hutchinson, supuraciones, absceso apical, etc.). Lengua
(coloracin, volumen, atrofia de la mucosa, ulceraciones,
tumoraciones, leucoplasia, tipos de lengua patolgica:
escrotal, velluda, geogrfica, etc.). Bveda palatina
(paladar hendido, ojival, etc.), cara interna de las
mejillas (estomatitis, aftas, signo de Koplick, estado del
orificio de salida del conducto de Stenon), piso bucal
(frenillo, orificios de las glndulas sublinguales, venas
raninas).
Orofaringe: Examinar velo del paladar, amgdalas y
pared posterior de la faringe.
Maniobras y puntos dolorosos abdominales: Punto
vesicular (maniobra de Murphy), punto apendicular, o de
Mc Burney, dolor a la descompresin brusca (Blumberg),
maniobra de Rovsing Meltzer, etc.
Hgado: Determinar el borde superior, por percusin y el
borde inferior, por palpacin, segn las distintas
maniobras (acecho, enganche, etc.). De encontrarse una
hepatomegalia, describir: tamao, consistencia,
sensibilidad y si la superficie es lisa, o presenta
nodulaciones.
Tacto rectal: El paciente puede estar en posicin
ginecolgica, o genupectoral. Debe precisarse la
existencia de paquetes hemorroidales, el tono del
esfnter, tumores palpables y las caractersticas de la
prstata (tamao, consistencia, superficie y
sensibilidad).
Aparato genitourinario
Riones: Maniobras de palpacin renal. Se recomienda,
con el paciente acostado en decbito supino, proyectar
la regin lumbar hacia delante con una mano, mientras
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que con la otra colocada en el abdomen, se trata de de la conciencia, son:

prensarlo contra la pared posterior. Somnolencia
Fosas lumbares: Detectar aumento de volumen, cambios Obnubilacin
inflamatorios, etc. Palpacin y percusin para determinar Estupor
si son dolorosas, o no.
Coma
Puntos pielorrenoureterales (PPRU): Si son dolorosos o
Orientacin: En este sentido el paciente puede estar
no. Se dividen en:
orientado, o desorientado y en ambas situaciones,
PPRU anteriores: Superior: unin de una lnea la respuesta estar determinada por:
horizontal que pase por el ombligo, con una vertical,
Tiempo
que pase por el borde externo del msculo recto
anterior del abdomen; medio: unin de la misma Espacio
vertical, con la lnea hilaca ; inferior: mediante el Persona: autopsquica y alopsquica
tacto rectal. Memoria: Puede ser de dos tipos: antergrada y
PPRU posteriores: Costovertebral: unin de la retrgrada. Los trastornos de la memoria, que ms
duodcima costilla con la columna vertebral; importancia tienen desde el punto de vista clnico,
costomuscular: unin de la duodcima costilla con el son las amnesias; stas pueden ser:
borde externo de los msculos paravertebrales. Totales o parciales
Genitales externos: inspeccin y palpacin a travs del De clculo
tacto rectal (ya descrito) y tacto vaginal para precisar De fijacin
caracteres de la vagina (forma, posicin y tamao del Lenguaje y habla: Las alteraciones fundamentales
tero) y las caractersticas del cuello uterino y de los de importancia neurolgica son:
fondos de saco.
Afasias y disfasias
Sistema hemolinfopoytico
Disartria y anartria
Examen osteomedular: Palpar los diferentes huesos, en
Polilalia, bradilalia, ecolalia
busca de tumoraciones, o dolor provocado. Percusin del
esternn (signo de Dameshek: percusin dolorosa). Tipos especiales de voz que se pueden ver en
algunas afecciones: voz farfullante, voz escandida,
Adenopatas: Palpacin meticulosa de las regiones
de pjaro, voz cuchicheada.
ganglionares (retroauriculares, occipitales,
submentonianas, submaxilares, cervicales, Fascies: Las principales afecciones neurolgicas con
supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales). En alteraciones de la fascie son:
caso de existir adenopatas, precisar: tamao, Fascie parkinsoniana
consistencia, sensibilidad, adherencia a planos Fascie de fumador de pipa
profundos, fistulizacin. Fascie tetnica (risa sardnica)
Bazo: Fascie miastnica
Inspeccin: Apreciar aumento de volumen del Fascie ansiosa
hipocondrio izquierdo (en grandes esplenomegalias). Fascie depresiva
Palpacin: El paciente en decbito supino, el mdico a la Actitud:
derecha del enfermo, la mano derecha se coloca sobre el
Actitud de pie: Algunas posiciones tpicas son:
flanco izquierdo, sin presionar demasiado (peligro de
rotura esplnica). Se pide al paciente que respire Enfermedad de Parkinson
profundamente: un bazo palpable tropieza con los dedos Hemiplejia capsular con espasticidad
del explorador. Ataxia avanzada (anteropulsin, retropulsin,
Maniobra de Schuster: El paciente en decbito lateral lateropulsin).
derecho, con la pierna derecha extendida, la pierna Actitud en el lecho: Posiciones tpicas:
izquierda flexionada y el brazo izquierdo por encima de Pacientes hemipljicos
la cabeza. El examinador al lado izquierdo del paciente, Opisttonos
palpar dicha zona, para determinar si existe o no,
Emprosttonos
hipertrofia del rgano.
Posicin en gatillo de escopeta
Bsqueda de manifestaciones hemorrgicas: petequias,
equimosis, vrices y hematomas. Marcha: Los aspectos fundamentales a precisar son:
Examen neurolgico Capacidad de flexin y extensin de los segmentos
de las extremidades inferiores.
Conciencia: Desde el punto de vista neurolgico,
conciencia es sinnimo de vigilia, o sea, estar Movimientos coordinados entre las extremidades
despierto y ser capaz de responder a estmulos de superiores y el tronco.
diversos orgenes. Las alteraciones fundamentales

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Marcha en lnea recta, o no; si la marcha es
rpida, o lenta; si apoya primero el taln, o la
punta del pie.
Si el enfermo mira hacia delante, si mira al suelo,
o fijamente hacia un punto y dnde pone los pies.
Si aumenta la base de sustentacin.
Principales tipos de marcha patolgica:
Marcha hemipljica (guadaante o del segador)
Marcha partica (estepache)
Marcha atxica
Marcha tabtica (taloneante)
Marcha cerebelosa (de ebrio)
Marcha vestibular (zigzagueante)
Marcha a pequeos pasos (bradibasia)
Marcha digitgrada
Marcha en tijeras
Marcha de las miopatas primarias
Tono y trofismo muscular
Mediante la inspeccin y la palpacin, sern
explorados los diferentes grupos musculares del
cuerpo, precisando: aspecto, consistencia, relieve,
contorno aumentado, o disminuido y actitud de las
extremidades, siempre comparando regiones
simtricas. Tambin se explora la resistencia de los
msculos, a la manipulacin pasiva de los miembros,
tronco y cabeza. El tono muscular puede presentarse:
normal, aumentado (hipertona), o disminuido
(hipotona). Al examinar el tono muscular, precisamos
el trofismo, o estado de nutricin y desarrollo
muscular; en ocasiones, es necesario recurrir a la
medicin, para identificar una atrofia muscular.
Motilidad
Voluntaria:
a. Activa: Se le ordena al paciente que realice
movimientos con sus diferentes segmentos
corporales: cabeza, cuello, tronco y extremidades.
Determinacin de la fuerza muscular contra
resistencia (exploracin de la fuerza muscular
segmentaria): Se le dan las manos al paciente y le
ordenamos que apriete.
Se le ordena al paciente que haga un movimiento
cualquiera con un miembro, mientras se opone
resistencia a dicho movimiento, ej.: elevacin de
los dedos de las manos, elevacin de la mueca,
flexin y extensin del brazo, antebrazo, muslo y
pie.
Determinacin de la fuerza muscular voluntaria:
Maniobra de Barr (para los miembros inferiores):
Con el enfermo en decbito prono y ambas
piernas formando un ngulo de 45 grados con el
muslo, se le ordena que las mantenga en esa
posicin durante un rato; puede provocarse
sacudidas, mediante las cuales el paciente trata
de recuperar la posicin inicial perdida. Si uno de
los miembros est partico, caer antes que el
otro.
Maniobra de Mingazzini (para los miembros
superiores): Se colocan ambos miembros
superiores extendidos al frente, con las palmas de
las manos hacia arriba. El miembro partico caer
ms rpidamente.
b. Pasiva
c. Exploracin de movimientos pasivos hechos por el
explorador, fundamentalmente, flexin y
extensin de los miembros superiores e inferiores.
Involuntaria
Reconocimiento de la presencia de movimientos
involuntarios, tales como: tics, temblores, corea,
atetosis, fasciculacioes, mioclonas, convulsiones,
etc.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial: Al explorar sus distintas
modalidades, es requisito indispensable que el
paciente mantenga los ojos cerrados durante el
examen.
Tctil:
Protoptica: Se explora con un algodn, pincel,
etc., tocando suavemente diferentes puntos de la
piel.
Epicrtica: Se explora mediante un comps; sirve
para medir la capacidad discriminatoria entre dos
puntos.
Trmica (fro o calor): Se toman dos tubos de
ensayo, uno con agua fra y otro con agua tibia y
se exploran las diferentes regiones, siempre
simtricamente.
Dolor: Se explora mediante una aguja, alfiler,
punzn, etc, introducindola suavemente en la
piel.
Sensibilidad profunda: Comprende diferentes
modalidades.
Palestesia (sensibilidad vibratoria): Se explora
mediante el diapazn, hacindole vibrar con un
golpe y colocndolo sobre eminencias seas y
articulares. El paciente percibe la vibracin sobre
el hueso.
Batiestesia (sentido de posicin): Sin que el
paciente mire, se le mueve pasivamente, en
distintas direcciones algn dedo de la mano, o de
los pies y se le detiene en una posicin
cualquiera, preguntndole en qu posicin se
encuentra.
Barestesia (sentido de presin): Se hacen
presiones con el dedo pulgar, o con la mano del
explorador en diferentes regiones. El paciente
experimenta esa presin; hay que considerar que
la presin muy profunda puede resultar dolorosa.
Barognosia (sentido de peso): Se colocan objetos
de distinto peso, en cada una de las manos del
197
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
paciente, para que identifique cul pesa ms. El
paciente tendr los ojos cerrados.
Estereonosia (reconocimiento de objetos): Se
coloca un objeto cualquiera, en la palma de las
manos del enfermo (con los ojos cerrados), el
cual deber ser fcil de identificar (un reloj, un
bolgrafo, una moneda, etc.) y se le pide que lo
reconozca y que seale sus caractersticas: forma,
tamao, consistencia.
Sensibilidad visceral: Se presionan suavemente
rganos asequibles y que resulten dolorosos: mamas,
trquea, testculos.
Taxia (Coordinacin)
Coordinacin esttica
Signo de Romberg simple: Con el enfermo de pie,
se le ordena que permanezca en actitud firme,
con los pies juntos y los ojos cerrados.
Normalmente, el paciente permanece de pie, sin
presentar oscilacin de su cuerpo (el signo es
negativo). Si el enfermo, en lugar de conservar la
posicin de equilibrio, oscila y tiende a caer, el
signo de Romberg es positivo. En ambos casos, el
paciente debe tener los brazos extendidos
Reflejos osteotendinosos, o profundos:
lateralmente. Segn la direccin de la oscilacin,
se hablar de anteropulsin, retropulsin, o
lateropulsin.
Signo de Romberg sensibilizado: Se ordena al
paciente que se pare con un pie delante del otro,
o levantando una pierna y que toque con el taln
la rodilla de la otra pierna. Luego se le ordena
cerrar los ojos; si presenta oscilacin y cae, el
signo es positivo.
Coordinacin dinmica:
Para los miembros superiores: maniobra ndice
ndice; maniobra ndice nariz; prueba dedo
dedo.
Para los miembros inferiores: prueba taln
rodilla; prueba taln punta del pie.
Otras pruebas para explorar la taxia, son la maniobra de
las marionetas y la prueba de la aprehensin de objetos.
Praxia
Movimientos intransitivos: Se le ordena al
paciente: escribir sin lpiz, sacar la lengua, saludo
militar.
Movimientos transitivos: Abotonar y desabotonar
la camisa, peinarse, encender un cigarro.
Movimientos imitativos: El explorador realiza un
gesto y el paciente tiene que imitarlo.
Reflectividad
Reflejos cutneomucosos, o superficiales
Reflejo corneal
Reflejo farngeo, o nuseoso
Reflejos cutneoabdominales: superior, medio e
inferior.
Reflejo cremasteriano.
Reflejo cutneoplantar: Se excita con un lpiz,
una llave, o cualquier objeto romo en la planta del
pie, en la regin externa, media, o interna; la
respuesta normal ser la flexin plantar de todos
los dedos.
Signo de Babinsky: Aparece cuando, al explorar el
reflejo cutneoplantar, la respuesta obtenida es la
flexin de los cuatro dedos y la extensin del
dedo grueso, o todos los dedos se abren en
abanico.
Reflejo de Pousset: Aparece cuando, al realizar la
maniobra de bsqueda del signo de Babinsky, se
obtiene la abduccin del quinto dedo.
Sucedneos del signo de Babinsky:
Maniobra de Oppenheim: Se presiona con el
pulgar, de arriba hacia abajo, la cara
anterointerna de la tibia, rodando por su borde.
Maniobra de Schaeffer: Se realiza comprimiendo
el tendn de Aquiles.
Maniobra de Gordon: Se realiza comprimiendo las
masas musculares de la pantorrilla.
Reflejo orbicular de los prpados (supraorbitario,
o nasopalpebral)
Reflejo mentoniano, o masetero
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo estilo-radial
Reflejo cbito- pronador
Reflejo de los flexores de los dedos de las manos:
Tcnica de Traemner
Tcnica de Hoffman
Reflejo mediopubiano
Reflejo rotuliano, o patelar: Con el enfermo
acostado, se levantan ligeramente los miembros
inferiores con una mano colocada debajo del
hueco poplteo, se consigue una ligera flexin de
la pierna sobre el muslo, de tal forma que la
rodilla quede en alto y se percute sobre el tendn
rotuliano; con el enfermo sentado, ambas piernas
deben caer en forma de pndulo, sin tocar el
suelo y se percute sobre el tendn rotuliano.
Reflejo aquiliano: Con el enfermo sentado, ambos
miembros inferiores deben estar en forma de
pndulo en el borde de la cama, o silla, se toma el
pie con una mano y se flexiona sobre la pierna, se
percute sobre el tendn de Aquiles y la respuesta
es la flexin plantar del pie; con el enfermo de
rodillas sobre una silla, o la cama, los pies deben
estar fuera del borde (de la silla, o la cama) y se
procede igual que en el caso anterior; con el
enfermo acostado, se coloca el pie del miembro
inferior a explorar, en semiflexin y se procede a
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
la abduccin sobre el miembro opuesto, de forma
tal que descanse sobre el maleolo externo, con
una mano se toma la planta del pie, se lleva en
ligera flexin y se percute el tendn de Aquiles.
Clonus: se debe explorar cuando los reflejos profundos
estn exaltados.
Clonus del pie: Se indica al paciente que flexione
la pierna sobre el muslo y se le hace descansar
sobre el antebrazo, se toma el pie por la cara
plantar y mantenindolo en esa posicin, se le
realiza una flexin forzada pasiva del mismo, con
lo que el pie inicia una serie de sacudidas
rtmicas.
Clonus de la rtula: Con el miembro inferior en
extensin, se toma la rtula entre los dedos ndice
y pulgar de una mano y se le imprime un
movimiento rpido hacia abajo, mantenindola en
esa posicin, entonces se produce el clonus.
Signos menngeos: rigidez de nuca.
Signos de Kernig:
Superior: Con el paciente acostado, el explorador
coloca la mano debajo de la nuca y levanta el tronco
hasta sentarlo. El signo es positivo si se flexionan los
muslos sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos.
Inferior: Con el paciente en la misma posicin, se
levanta un miembro inferior (pierna y muslo)
mantenindolo extendido. El signo es positivo si a
cierta altura se produce la flexin de la rodilla.
Signo de Brudzinski: Con el paciente acostado en
decbito supino, colocamos una mano sobre el trax
para impedir que se levante y con la otra flexionamos
la nuca. La respuesta es positiva, si los dos miembros
inferiores se flexionan al nivel de las rodillas y las
caderas.
Contralateral: Si se flexiona fuertemente un muslo
sobre la pelvis, el miembro opuesto reproduce el
movimiento.
Pares craneales:
I par (nervio olfatorio)
Cada lado de las fosas nasales se explora por
separado. Se le dan a oler al paciente (quien tendr
los ojos cerrados) sustancias voltiles y de fcil
identificacin (caf, alcohol, mentol, etc)
II par (nervio ptico)
Agudeza visual: Se coloca al enfermo a una distancia
de 20 pies del observador, se le muestran
sucesivamente los dedos de la mano y se le pide que
los cuente. El enfermo mantendr tapado el ojo
contrario al que se explora, con la mano del mismo
lado. Para una exploracin ms precisa se utilizar la
escala de Snellen.
Perimetra y campimetra: Para la exploracin del
campo visual, de frente al enfermo, tapamos el ojo
que no vamos a explorar con una mano; lo mismo
debe hacer el paciente. Luego se sita el dedo ndice
de la otra mano, o un objeto cualquiera (puede ser un
lpiz), en el campo visual desde la periferia hacia el
centro, siempre a la misma distancia de uno y otro, de
manera que cuando el explorador comience a verle, el
paciente tambin lo ver. La mirada debe mantenerse
fija, y ambos, paciente y explorador deben mirarse de
frente y fijamente. Finalmente, se mueve el objeto en
diferentes radios, para comprobar en qu cuadrante se
encuentra el defecto del campo visual.
Visin de colores: Identificacin de distintos colores:
rojo, verde, amarillo, etc.
Fondo de ojo.
Pares III, IV y VI (Examen de la motilidad ocular)
Primeramente se observa si ambos globos oculares
son simtricos, luego se fija la cabeza con una mano y
se le indica al paciente que siga con la vista un dedo
del explorador, que se mueve frente a sus ojos en
direccin horizontal, de derecha a izquierda y
viceversa hasta las porciones externas, luego en
direccin vertical y por ltimo, en forma circular para
apreciar los movimientos oculares.
III par (nervio culomotor)
Comprobar si la apertura palpebral es normal. En caso
de parlisis hay ptosis palpebral.
Examen de la pupila: forma, tamao (dimetro
normal: 2-4 mm).
Reflejo fotomotor: Se hace incidir un haz de luz
directamente en la pupila y esta normalmente se
contrae.
Reflejo de acomodacin: Se indica al paciente, mirar
hacia un lugar lejano, despus al dedo del explorador
colocado cerca del ojo; la pupila normalmente se
contrae para acomodarse a la mirada cercana.
Reflejo consensual: Cuando exploramos el reflejo
fotomotor, observamos que normalmente la pupila del
otro ojo tambin se contrae.
En las lesiones del III par, encontramos incapacidad
para mover el globo ocular hacia arriba, abajo y
adentro, por parlisis de los msculos recto superior,
inferior, interno y oblicuo menor. El ojo presentar un
estrabismo por tironamiento hacia fuera, al
predominar el recto externo.
IV par (nervio pattico, o troclear)
Al paralizarse este par craneal, el ojo se desva hacia
arriba y afuera (mirada pattica) y no se mueve hacia
abajo y adentro.
V par (nervio trigmino)
Porcin sensitiva: Exploracin de las distintas
modalidades sensitivas de la cara (tctil, dolorosa y
trmica).
Puntos dolorosos de Valleux: supraorbitario,
infraorbitario, mentoniano.
Porcin motora: Se le indica al paciente que apriete
fuertemente los dientes, para proceder a palpar los
msculos maseteros; esto nos permite percibir el
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
endurecimiento de las masas musculares. Tambin se
le indica que abra la boca y con una mano se hace
resistencia a este movimiento, con lo que se
comprueba la contraccin y la fuerza de los
maseteros.
Reflejo mentoniano, o maseteriano (ver reflectividad
profunda)
Reflejo corneal (ver reflectividad superficial).
VI par (nervio abductor)
Si se afecta este par, el paciente presenta un
estrabismo interno por tironamiento y predominio del
recto interno.
En muchas de las parlisis oculares el paciente
presenta diplopia.
VII par (nervio facial)
Porcin sensitiva: Consiste en el examen de la
sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de
la lengua; se examina colocando sal, o azcar en esa
zona y se le muestra al paciente un letrero con estos
nombres para que identifique el sabor.
Porcin motora: Inspeccin de la cara del paciente,
para detectar asimetra facial, hendidura palpebral, si
las lgrimas se derraman solas y si hay desviacin de
la comisura labial.
Facial superior: Se le ordena el fruncimiento de la
frente hacia arriba, as como cerrar fuertemente los
ojos.
Signo de Bell: Existe cuando el paciente trata de cerrar
los ojos y no lo logra y el globo ocular se dirige hacia
arriba.
Facial inferior: Se le indica al paciente que muestre los
dientes, silbar, soplar, sonrer.
Maniobra de Pierre-Marie-Foix: Se hace presin con
ambos dedos ndices, sobre la parte posterior del
ngulo de la mandbula, para poner en evidencia una
parlisis facial.
VIII par (nervio estetoacstico, o vestibulococlear)
Rama vestibular: Primeramente se indaga si el
paciente presenta prdida de equilibrio, vrtigos, o
vacilacin en la marcha.
Presencia de nistagmo: horizontal, vertical, o
rotatorio.
Prueba de la desviacin del dedo ndice de Barany
Presencia de marcha zigzagueante
Estrella de Babinski
Examen de la funcin laberntica mediante
pruebas especiales (rotatoria, calrica).
Rama coclear: Examen de la agudeza auditiva.
Prueba de Weber
Prueba de Rinne
Pruebas audiomtricas
IX par (nervio glosofarngeo)
Rama sensitiva:
Exploracin de la sensibilidad gustativa del tercio
posterior de la lengua
Exploracin del reflejo farngeo
Exploracin del reflejo del seno carotdeo
Rama motora:
Fenmeno de Vernet: Se le ordena al paciente
decir A con la boca abierta; normalmente se
produce la contraccin de la pared posterior de la
faringe.
Movimiento de la deglucin
X par (nervio vago, o neumogstrico)
Examen del movimiento del velo del paladar, al
pronunciar la letra A (normalmente hacia arriba).
Examen del movimiento de las cuerdas vocales,
mediante un espejo larngeo.
Exploracin del reflejo culo cardaco
Examen de los movimientos deglutorios
XI par (nervio espinal)
Examen de los movimientos del cuello, al hacer girar
la cabeza del paciente.
Palpacin del tono de los msculos
esternocleidomastoideos y trapecio.
Comprobacin de la fuerza muscular: Se indica al
paciente que eleve ambos hombros y se opone
resistencia al movimiento, presionando sus hombros
con ambas manos.
Oposicin a los movimientos de la cabeza: flexin,
extensin y rotacin.
XII par (nervio hipogloso)
Se le ordena al paciente que saque la lengua, para
observar si hay asimetra, desviacin de la punta,
fasciculaciones.
Se le ordena que mueva la lengua en todas
direcciones.
Se le ordena que presione con la lengua, sobre la
regin posterior de las mejillas y por fuera nos
oponemos a este movimiento.
CAPTULO 6:
LOS SNDROMES
Un sndrome es un conjunto de sntomas y signos, que
tienen personalidad propia y obedecen a varias causas,
generalmente con una explicacin fisiopatolgica comn.
Segn los textos clsicos - y en la prctica ocurre as-, el
diagnstico se simplifica considerablemente cuando un
problema clnico dado, se ajusta claramente a un
sndrome bien definido, pues slo unas cuntas
enfermedades necesitan ser consideradas en el
diagnstico diferencial.
Para facilitar la realizacin de la discusin diagnstica, en
el aspecto del diagnstico sindrmico, brindamos una
clasificacin general de los distintos sndromes por
200
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
aparatos y sistemas (Cuadro), con una explicacin de los
sntomas y signos que los componen y las entidades
nosolgicas que pueden ser causa de los mismos
(etiologa).
Sndrome de inflamacin articular
Concepto: Conjunto de sntomas y signos que
acompaan al aumento de volumen de las
articulaciones.
Formas de presentacin:
Monoarticular: afeccin de una sola articulacin
Oligoarticular: afeccin de dos a cuatro articulaciones
Poliarticular: afeccin de varias articulaciones
Sntomas y signos:
Dolor de inicio casi siempre brusco e intenso, que puede
dar cierto grado de rigidez articular y llevar a la
anquilosis. En ocasiones, el dolor es insidioso y se
acompaa de artralgias, como ocurre en los casos
crnicos.
Aumento de volumen con presencia de derrame, que
puede ser de tres tipos: hidrartrosis, hemartrosis y
pioartrosis.
Rubor, o enrojecimiento
Aumento de temperatura
Etiologa:
Monoarticular: infeccin, cristales, traumatismos,
hemartrosis, cuerpo extrao, neoplasias articulares,
necrosis asptica, trastorno mecnico, sarcoidosis, forma
de comienzo de una poliartritis.
Poliarticular: artritis reumatoidea, lupus eritematoso,
enfermedades por depsito de cristales,
hiperparatiroidismo, acromegalia, hemocromatosis,
enfermedad de Wilson, amiloidosis, dislipidemias,
infeccin por virus de hepatitis y rubola, neisseria,
artritis de Lyme, endocarditis bacteriana, fiebre
reumtica, hipersensibilidad a drogas, prpura
anafilactoide, artropatas seronegativas, artritis reactivas.
Sndrome de sacrolumbalgia
Concepto: Sndrome resultante del deterioro de los
discos intervertebrales, a causa del envejecimiento, o
traumatismos.
Formas de presentacin: sacrolumbalgia aguda,
sacrolumbalgia crnica y ciatalgia vertebral comn.
Sntomas y signos:
Sacrolumbalgia: Dolor en regin lumbar, de intensidad
variable, pero habitualmente alta despus de una
actividad fsica y se puede exacerbar con la tos, la
defecacin, etc.; dificultad para la deambulacin: el
enfermo adopta posicin antlgica (aplanamiento de la
lordosis lumbar y escoliosis). La duracin es variable.
Ciatalgia vertebral comn: Dolor unilateral que abarca la
extremidad inferior. Presencia de irritacin de la raz L5;
el dolor es posteroexterno en el muslo, externo en la
pierna, pasa sobre el malolo externo y cruza el dorso
del pie, para terminar en los dos primeros dedos. El
examen fsico muestra reflejo aquileano normal, con
hipoestesia del territorio doloroso, disminucin de la
fuerza muscular de los msculos elevadores del pie,
peroneos y extensor del dedo gordo; el enfermo
presenta dificultad para mantenerse sobre el taln del
lado afectado (signo del taln). Cuando se trata de una
citica de S1, el dolor es posterior en el muslo y en la
pierna, llega al taln y borde externo del pie, para
terminar en los tres ltimos dedos. El examen muestra
una disminucin, o desaparicin del reflejo aquileano,
hipoestesia en el territorio doloroso, sobre todo en el
borde externo del pie y en los tres ltimos dedos; puede
estar disminuida la fuerza muscular de la zona posterior
de la pierna, lo que impide al enfermo ponerse en
puntillas (signo de la punta). En ambos casos (L5 y S1)
puede aparecer el signo de Lassegue. Segn el tipo de
citica, la presin de la regin paraespinosa de L5, o S1,
produce irradiacin del dolor hacia la extremidad (signo
del timbre de Seze).
Sndromes bronquiales
Concepto: Disminucin del calibre de la luz bronquial,
que trae como consecuencia dificultad para la salida del
aire.
Incluye los siguientes sndromes:
Sndrome de obstrucin bronquial
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
Sndrome de hiperreactividad bronquial
Sntomas y signos:
Sndrome de obstruccin bronquial: Si la obstruccin es
aguda (cuerpo extrao), el enfermo se lleva la mano al
cuello (signo universal de obstruccin), hay tos
paroxstica, disnea sbita, rubicundez y cianosis
exagerada. Si la obstruccin es lenta, la tos es menos
pertinaz, la disnea menos intensa y las fascies adquieren
un tono azulado (abotagado azul). Inspeccin: normal,
o disminucin de la movilidad respiratoria de la zona
afectada. Palpacin: estertores roncos y/o disminucin
localizada de las vibraciones vocales. Percusin:
hipersonoridad del rea afectada. Auscultacin:
murmullo vesicular normal , o disminuido localmente,
estertores secos, o subcrepitantes.
Sndrome de hiperreactividad bronquial: Disnea de tipo
expiratoria, tos seca, o escasa, adherente, o perlada.
Inspeccin: inspiracin corta y expiracin larga,
ortopnea, tiraje, cianosis, aleteo nasal. Palpacin:
disminucin de la amplitud del trax, ronquidos,
vibraciones vocales normales, o disminuidas. Percusin:
normal, o hipersonoridad con disminucin de la matidez
del rea cardiaca. Auscultacin: murmullo vesicular
disminuido localmente, estertores roncos y sibilantes
diseminados; pueden aparecer subcrepitantes al final de
la crisis.
Etiologa: Inflamacin, obstruccin, broncoespasmo.
Sndromes parenquimatosos pulmonares
Concepto: Lesin del parnquima pulmonar, que
produce alteracin alveolar, bronquial e intersticial.
Incluye los siguientes sndromes:
Sndrome enfisematoso
Sndrome de condensacin inflamatoria
Sndrome de condensacin atelectsica
Sndrome de condensacin tumoral
Sntomas y signos:
Sndrome enfisematoso: Disnea mantenida, o a los
mnimos esfuerzos, con ortopnea, fascies rozada
(soplado rozado), puede haber fiebre, tos o
expectoracin. Inspeccin: trax en tonel. Palpacin:
movimientos expansivos disminuidos, vibraciones
vocales disminuidas. Percusin: hipersonoridad
pulmonar, disminucin de la matidez del rea cardiaca,
descenso de las bases pulmonares. Auscultacin:
murmullo vesicular disminuido, con expiracin
prolongada, estertores y sibilantes, o hmedos cuando
se asocia con infecciones.
Sndrome de condensacin inflamatoria: Tos seca al
comienzo y productiva despus, de tipo purulento,
herrumbroso, o hemoptoico, fiebre con escalofros y
dolor en punta de costado. Inspeccin: disminucin de la
respiracin del lado afectado. Palpacin: movimientos
expansivos disminuidos, vibraciones vocales
aumentadas. Percusin: matidez. Auscultacin:
murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes y
subcrepitantes, soplo tubario, broncofona aumentada y
pectoriloquia fona.
Sndrome de condensacin atelectsica: Las
manifestaciones van a depender de la magnitud de
obstruccin. Puede ser masiva, parcial, o lobar y
segmentaria. Inspeccin: disminucin de la respiracin;
si es masiva, puede haber retraccin del hemitorax,
tiraje y disminucin de los espacios intercostales.
Palpacin: movimientos expansivos disminuidos,
vibraciones vocales disminuidas, o abolidas. Percusin:
matidez, puede haber desviacin de la matidez del
mediastino hacia el lado afectado. Auscultacin:
murmullo vesicular abolido con silencio respiratorio,
broncofona disminuida (no auscultacin de la voz).
Sndrome de condensacin tumoral: Astenia, anorexia y
prdida de peso. Puede presentar sntomas y signos de
un sndrome parenquimatoso, bronquial, o pleural.
Sndromes pleurales
Concepto: Afeccin de la pleura por inflamacin,
irritacin, o mecnica, en la cual se acumula lquido, o
aire, entre la pleura visceral y parietal.
Incluye los siguientes sndromes:
Sndrome de interposicin lquida
Sndrome de interposicin gaseosa
Sntomas y signos:
Sndrome de interposicin lquida: Dolor sordo en punta
de costado, a veces de tipo abdominal, respiracin
superficial de intensidad variable segn modo de
instalacin y magnitud de la misma, tos seca molesta y
continua; puede haber febrcula, o fiebre. Inspeccin:
normal si derrame pequeo, abombamiento del trax,
disminucin de la expansibilidad torcica. Palpacin:
disminucin de la expansin, vibraciones vocales
abolidas; por encima del derrame, hay aumento de las
vibraciones vocales. Percusin: matidez en forma de
parbola (curva de Damoiseau); por encima del
derrame, hay hipersonoridad, o timpanismo, columna
vertebral mate. Auscultacin: murmullo vesicular
abolido, pectoriloquia fona, egofona y murmullo
vesicular intenso por encima del derrame.
Sndrome de interposicin gaseosa: Dolor en punta de
costado, intensa disnea progresiva y cianosis cuando el
cuadro es agudo; si la instalacin es lenta, se presenta
slo el dolor y ligera disnea. Inspeccin: abombamiento
y disminucin de la expansibilidad torcica del lado
afectado. Palpacin: disminucin de la expansin y
vibraciones vocales abolidas. Percusin: hipersonoridad,
timpanismo, o sonido metlico. Auscultacin: murmullo
vesicular disminuido, o abolido, soplo anfrico y
disminucin de la broncofona.
Sndrome insuficiencia respiratoria
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen
por perturbacin en la captacin de oxgeno, o en la
eliminacin de dixido de carbono, o ambos.
Incluye los siguientes sndromes:
Insuficiencia ventilatoria
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
Insuficiencia difusiva
Insuficiencia en la perfusin
Insuficiencia combinada
Insuficiencia ventilatoria restrictiva de causa nerviosa y
muscular:
Sntomas y signos: Cianosis y disminucin de las
excursiones torcicas, polipnea, disminucin de la
expansibilidad respiratoria.
Etiologa: Anestesia, Guillain Barr, Miastenia
Gravis, cifoescoliosis, sndrome de Marfn,
obesidad.
Insuficiencia ventilatoria obstructiva:
Sntomas y signos: Signo universal de obstruccin,
disnea de tipo inspiratorio, cianosis, cornaje y
tiraje si la obstruccin es de laringe, o trquea y
bradipnea espiratoria con estertores sibilantes, si
la obstruccin es de bronquios finos.
Etiologa: Cuerpos extraos, asma bronquial,
tumores, bronquitis crnica
Insuficiencia difusiva del intercambio alvolo capilar:
Sntomas y signos: Cianosis, polipnea, tiraje y
disminucin del murmullo vesicular.
Etiologa: Colagenosis, sarcoidosis, fibrosis
intersticial de Hamman Rick e insuficiencia
cardiaca congestiva.
Insuficiencia en la perfusin:
Sntomas y signos: Polipnea, cianosis, tiraje,
astenia, taquicardia y somnolencia.
Etiologa: Hipertensin pulmonar primaria,
insuficiencia cardiaca, colagenosis, sarcoidosis,
fibrosis intersticial y valvulopata mitral.
Sndrome de insuficiencia cardiaca
Concepto: Es un trastorno funcional en el que el gasto
cardiaco, no es suficiente para satisfacer las necesidades
metablicas del organismo, lo que provoca un fallo en la
actividad de bomba del corazn.
Sntomas y signos:
Por disminucin del gasto cardiaco: debilidad, fatiga,
laxitud, confusin mental, desorientacin, somnolencia,
oliguria diurna y nicturia, prdida de masa muscular y
caquexia, disminucin de la presin arterial media, pulso
dbil, dicroto, o alternante respiracin de Cheyne
Stokes, piel fra, sudorosa y plida.
Por congestin venosa sistmica: edemas, ascitis,
derrame pleural, dolor en hipocondrio derecho, plenitud,
anorexia, nuseas y vmitos, hepatomegalia,
ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular.
Por congestin venosa pulmonar: disnea, estertores
crepitantes y sibilantes, tos, expectoracin y cianosis.
Otras: palpitaciones, anormalidades en la localizacin,
amplitud y forma del latido de la punta, soplos, aparicin
de tercer y cuarto ruidos cardiacos, ritmo de galope y
taquicardia.
Etiologa:
Con gasto cardiaco elevado: Beri Beri, fstula
arteriovenosa, anemia, hipertiroidismo, enfermedad de
Paget.
Con gasto cardiaco disminuido: Hipertensin arterial,
cardioangioesclerosis, infarto del miocardio,
valvulopatas, tromboembolismo pulmonar,
miocardiopatas, miocarditis, arritmias, cardiopatas
congnitas, pericarditis constrictiva, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, hipertensin pulmonar
primaria.
Sndrome de insuficiencia coronaria
Concepto: Conjunto de sntomas, signos y
manifestaciones electrocardiogrficas, resultantes de la
disminucin del flujo sanguneo coronario, de forma
aguda o crnica, transitoria, o permanente, lo que
produce privacin local de oxgeno y eliminacin
insuficiente de metabolitos.
Sntomas y signos:
Caractersticas comunes:
Localizacin: retroesternal (puede localizarse en el
epigastrio, en el infarto agudo del miocardio.
Irradiacin: miembro superior izquierdo, hombro,
espalda, cuello, mandbula.
Intensidad: variable, generalmente elevada.
Carcter: opresivo, compresivo.
Modificacin: no se modifica con la tos, movimientos
respiratorios, deglucin o posicin.
Diferencias:
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Etiologa:
Ateroesclerosis, espasmos arteriales, procesos
inflamatorios, grandes dilataciones, o hipertrofias
ventriculares y la valvulopata artica fundamentalmente.
Sndromes valvulares
Estenosis Mitral
Insuficiencia Mitral
Estenosis Artica
Insuficiencia Artica
Estenosis mitral
Concepto: Estrechez del orificio valvular mitral, que
dificulta el paso de la sangre de la aurcula izquierda,
al ventrculo izquierdo durante la distole.
Sntomas y signos: disnea, hemoptisis, cianosis,
palpitaciones, manifestaciones emblicas, otros
sntomas de insuficiencia cardiaca, sntomas
compresivos (disfagia, tos seca, disfona), soplo
(ritmo de Duroziez: arrastre, o retumbe, soplo
presistlico, el primer ruido en pistoletazo y el
desdoblamiento del segundo ruido).
Etiologa: Causas congnitas y adquiridas, de origen
reumtico.
Insuficiencia mitral
Concepto: Incapacidad de la vlvula para mantener
cerrado el orificio auriculoventricular izquierdo
durante la sstole, lo cual trae como consecuencia el
reflujo sanguneo hacia la aurcula y la consiguiente
hipertrofia y dilatacin de esa cavidad.
Sntomas y signos: Similares a los de la estenosis
mitral, adems del soplo holosistlico intenso, en
punta, irradiado a la axila y a la base del pulmn
izquierdo.
Etiologa: Adems de las causas congnitas y
reumticas, se sealan el infarto miocrdico, la
endocarditis bacteriana y la dilatacin del ventrculo
izquierdo.
Estenosis artica
Concepto: Disminucin del calibre del orificio
valvular artico, lo que dificulta el paso de la sangre
del ventrculo izquierdo, a la aorta durante la sstole.
Sntomas y signos: Disnea por esfuerzo, dolor
precordial, sncope, muerte sbita, palidez de la
facies, hipertensin arterial diastlica con diferencial
reducida, soplo mesosistlico, alargado y rasposo,
ms intenso en el foco artico, irradiado a los vasos
del cuello y frecuentemente con frmito.
Etiologa: Congnita, reumtica y arterioesclertica.
Insuficiencia artica
Concepto: Incapacidad de las vlvulas sigmoideas
para mantener cerrado el orificio artico durante la
distole, lo cual trae como consecuencia el reflujo de
sangre, hacia el VI procedente de la aorta.
Sntomas y signos: Disnea de esfuerzo, o paroxstica
nocturna, palpitaciones, palidez de la facies, tensin
sistlica elevada y diastlica disminuida, con gran
diferencial, pulso duro y saltn, doble soplo crural (de
Duroziez), desplazamiento del latido de la punta, soplo
diastlico suave, aspirativo, en el borde esternal
izquierdo; tambin puede auscultarse un soplo
sistlico fuerte (de acompaamiento), por una
estenosis relativa de las valvas, como consecuencia de
las modificaciones ocurridas en la morfologa del
ventrculo izquierdo.
Etiologa: Reumtica, sifiltica, endocarditis,
ateroesclerosis, hipertensin arterial y aneurisma
disecante de la aorta.
Sndrome de hipertensin arterial
Concepto: Aumento de la presin arterial por encima de
los valores considerados como normales, segn los
criterios establecidos. Se considerar que un paciente es
hipertenso, cuando el promedio de dos, o ms cifras de
tensin arterial diastlica en dos, o ms consultas, es > 90
mmHg, o cuando el promedio de las presiones sistlicas es
> 140 mmHg.
Sntomas y signos: Cefalea recurrente, generalmente
matutina y frontooccipital, palpitaciones, sensacin de
calor, o vapor facial, opresin precordial, sensacin de
disnea, vrtigos, trastornos visuales, epistaxis,
decaimiento, bochorno, defecto motor, alteraciones de la
conciencia, presencia de soplos en el rea cardiaca, o en
fosas lumbares, masas palpables en abdomen,
alteraciones en el fondo de ojo (edemas, hemorragias,
etc.). La forma ms frecuente de presentarse es
asintomtica.
Etiologa: Hipertensin arterial primaria, o esencial (ms
frecuente: 95 % de los casos); hipertensin arterial
primaria secundaria: enfermedades del rin (estenosis de
la arteria renal, rin poliqustico, tumores, pielonefritis
crnica, glomerulopatas primarias y secundarias),
enfermedades endocrinas (aldosteronismo primario,
feocromocitoma, sndrome de Cushing), coartacin de la
aorta, toxemia gravdica y otros (anticonceptivos orales).
Sndrome de shock
Concepto: Insuficiencia del aparato circulatorio, para
conservar el riego y las funciones celulares, con un
deterioro crtico del flujo sanguneo a rganos y tejidos
vitales.
Sntomas y signos:
Etapa I (shock compensado): Los sntomas son sutiles;
presencia de hipotensin arterial ligera, aumento de la
frecuencia cardiaca, estrechamiento de la presin del pulso
y ansiedad leve.
Etapa II (shock descompensado): Alteraciones del estado
mental, disminucin de la diuresis, hipotensin,
taquicardia, polipnea, pulso dbil, rpido y filiforme,
acrocianosis y diaforesis.
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Etapa III (shock irreversible): Hipotensin crtica,
taquicardia, anuria, coma, polipnea, o bradipnea, piel fra
ciantica.
Etiologa:
Shock hipovolmico: hemorragias, deshidratacin,
quemaduras, peritonitis pancreatitis.
Shock cardiognico: Infarto miocrdico y sus
complicaciones, valvulopatas, miocardiopatas,
taponamiento cardiaco, miocarditis, frmacos depresores
del miocardio, arritmias.
Shock obstructivo vascular: embolia pulmonar masiva,
neumotrax a tensin, diseccin artica.
Shock distributivo: sepsis, anafilaxia, choque neurgeno,
aplastamiento, crisis addisoniana, hipotiroidismo profundo,
frmacos.
Sndrome de insuficiencia arterial
Concepto: Cuadro clnico que resulta de una obstruccin
completa brusca, o crnica, del flujo sanguneo arterial
en una extremidad. Pueden distinguirse dentro de este
sndrome, la insuficiencia arterial crnica y la
insuficiencia arterial aguda, cada una de ellas con sus
propios sntomas, signos y etiologa.
Insuficiencia arterial crnica:
Sntomas y signos: Fatiga, claudicacin intermitente,
dolor, parestesias, cambios de coloracin (palidez,
rubicundez, cianosis), cambios trficos de la piel,
frialdad, gangrena, disminucin, o ausencia de
pulsos.
Etiologa: Arteriosclerosis obliterante, tromboangiitis
obliterante.
Insuficiencia arterial aguda:
Sntomas y signos: Dolor agudo lancinante,
parestesias, impotencia funcional, hipostesia, o
anestesia, frialdad brusca, cambios de coloracin
(palidez, cianosis), taquicardia.
Etiologa: Estenosis mitral, fibrilacin auricular, otras
cardiopatas.
Sndrome de insuficiencia venosa
Vrices:
Concepto: Son dilataciones tortuosas y difusas de las
venas, dadas por una insuficiencia valvular.
Sntomas y signos: Dilataciones sacciformes y
tortuosas de las venas; si las vrices son profundas,
hay dolor y fatiga en los msculos de las
pantorrillas, que se alivia con el ejercicio y se
exacerba con la posicin de pie, o sentado; adems
hay edema crnico firme e indurado.
Etiologa: Aumento mantenido de la presin
abdominal, secuelas de flebitis, o trombosis,
ausencia congnita de las vlvulas.
Obstrucciones venosas: Tromboflebitis (trombosis
consecutiva a la inflamacin de la pared) y
Flebotrombosis (derivadas de alteraciones de la
coagulacin de la sangre y alteraciones hemticas, con
alteracin hemtica o sin ella)
Sntomas y signos: Taquicardia, dolor, impotencia
funcional del miembro, edema, discreta cianosis,
circulacin colateral superficial manifiesta, lceras
postflebticas.
Etiologa: Traumatismos, infecciones, irritacin qumica,
inmovilizacin, encamamiento, neoplasias, contraceptivos
orales, insuficiencia cardiaca, posparto, posoperatorio.
Sndrome pericrdicos
Concepto: Manifestaciones clnicas resultantes de la
invasin, irritacin, o lesin del pericardio visceral, o
parietal.
Incluye las siguientes manifestaciones:
Pericarditis aguda
Pericarditis constrictiva
Taponamiento cardiaco
Pericarditis aguda:
Sntomas y signos: Dolor, o molestia precodial,
similar al de la cardiopata isqumica, disnea,
ortopnea, tos seca, disfona, o disfagia, fiebre,
escalofros, debilidad, prdida de peso, ansiedad,
delirio, posicin de plegaria mahometana, roce
pericrdico (pericarditis seca, o al inicio y final de
una pericarditis con derrame), aumento del rea de
submatidez cardiaca, ausencia, o disminucin de los
latidos cardiacos y tonos apagados.
Pericarditis constrictiva:
Sntomas y signos: Cianosis ligera, o moderada,
pulso paradjico en ocasiones, hepatomegalia de
tamao variable, reflujo hepatoyugular, ascitis,
edemas en miembros inferiores, pulsaciones
mnimas (corazn tranquilo) rea de submatidez
cardiaca pequea, ruidos distantes y apagados.
Taponamiento cardiaco:
Sntomas y signos: Intranquilidad, palidez cianosis,
posicin de plegaria mahometana, hipotensin
arterial, hipertensin venosa con ingurgitacin
yugular, corazn quieto, pulso rpido y dbil, en
ocasiones, paradjico, disminucin de la intensidad de
los ruidos y hepatomegalia con reflujo hepatoyugular,
Etiologa: Bacteriana, mictica, reumtica, tuberculosa,
urmica, lpica, neoplsica, traumtica, infarto
miocrdico, ruptura de aneurismas.
Sndrome doloroso abdominal
Concepto: Manifestacin subjetiva, siempre desagradable,
ms o menos intensa, percibida y referida por el enfermo
en cualquier sitio del abdomen. Puede ser epigstrico y no
epigstrico.
Sntomas y signos
1. Localizacin
Epigstrico alto (lesiones esofgicas bajas, gstricas
altas, lesiones de las coronarias y de la aorta)
Epigstrico medio (lesiones gstricas vecinas al ploro,
afecciones hepatovesiculares, pancreticas,
apendiculares, trastornos psicovegetativos y
neurolgicos.
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Epigstrico bajo (afecciones duodenoyeyunal e
ileocecal)
Dolor posterior (lceras yuxtapilricas y duodenales,
lesiones del pncreas y hernias del hiatus, afecciones
de columna vertebral, traumatismos, tumores lesiones
neurolgicas)
Hipocondrio derecho (enfermedades hepatobiliares,
colitis angular, nefropatas, neuritis, fibrositis,
pancreatopatas de la cabeza, afecciones de pleura y
diafragma)
Hipocondrio izquierdo (hernias del hiatus, lesiones del
pncreas, lceras gstricas, afecciones del rin,
pleura, corazn y bazo)
Flanco derecho (colitis derecha, yeyunoileitis, clico
renal, perivisceritis y neuritis de la regin)
Mesogastrio (enfermedades del yeyunitis e iletis,
aortitis, colopatas del transverso, neuralgia
mesentrica, saturnismo, tabes)
Flanco izquierdo (colitis izquierda, patologa urinaria)
Fosa ilaca derecha (apendicitis, tiflitis, iletis,
tuberculosis, tumores del leon y ciego, afecciones
urinarias, psotis, anexitis en la mujer)
Hipogastrio (iletis, sigmoiditis, afecciones de vejiga,
prstata y metropatas en la mujer)
Fosa ilaca izquierda (colitis, sigmoiditis, afecciones
genitourinarias, psotis, neuralgias regionales)
2. Irradiacin
Hacia arriba (de tipo anginoso, lesiones bajas del
esfago, altas del estmago, yuxtacardiales, del
diafragma y las coronarias)
Hacia la izquierda (de la cola y el cuerpo del pncreas)
Hacia la derecha (afecciones hepatovesiculaes y
duodenitis)
Hacia abajo (apendicitis aguda, lesiones ileocecales,
lceras perforadas de estmago, gastritis)
Hacia detrs (lceras de curvatura menor,
duodenales y procesos pancreticos)
Irradiacin universal (perivisceritis de estmago,
duodeno, vescula, tabes dorsal, peritonitis,
pancreatitis)
2. Periodicidad
Peridico: dolor con perodos de actividad, de duracin
generalmente cortos y perodos de remisin largos
(Ej.: lcera pptica gstrica y duodenal)
No peridico: dolor no peridico, con permanencia
regular, a travs de mucho tiempo (Ej.: perivisceritis,
adherencias, procesos inflamatorios crnicos,
psiconeurosis).
4. Ritmo/ horario
Dolor con relacin pandrial
Post pandrial precoz (gastritis, ptosis de estmago,
discinesia clica)
Post pandrial tardo (lcera gstrica y duodenal, clico
heptico, tiflitis)
Dolor sin relacin pandrial (perivisceritis, tumores,
radicuitis)
5. Intensidad
Gran intensidad (clico heptico, pancreatitis, lcera
perforada)
Mediana intensidad (lceras gstricas y duodenales,
colecistipatas no calculosas)
Escasa intensidad (discinesis gstricas, gastritis,
duodenitis)
6. Calidad
Quemante (gastritis, duodenitis, pirosis clica)
Calambre, o torsin (lcera duodenal, gstrica y
colecistopatas, tumores de tendencia obstructiva)
Gravativo (ptosis gstrica y del intestino, gastritis,
duodenitis)
Terebrante (lceras perforantes en pncreas,
infiltraciones tumorales)
Excruciante (clico heptico, gangrena de la vescula
biliar, angina abdominal)
Lancinante (tabes dorsal, intoxicacin por plomo)
Constrictivo (neuralgias, herpes zoster)
Sordo (gastritis, ptosis digestivas)
Purstil (aneurismas, aortismos, distonas vegetativas)
Con tenesmo, o pujos (disenteras, procesos
rectosigmoideos)
7. Modo de comienzo
Brusco (lcera perforada, pancreatitis, apendicitis,
procesos biliares)
Lento (lceras no complicadas, discinesias)
8. Modo de calmarse
Espontneo (discinesias)
Con alimentos (lcera pptica)
Con analgsicos (cncer)
9. Sntomas asociados
Constipacin (oclusin intestinal, hernia estrangulada,
tumores)
Diarreas (disentera, colitis ulcerativa, tumores,
discinesias)
Melena, o enterorragia (coagulopatas, trombosis
mesentricas, invaginaciones)
Otros (distensin, pirosis, ictericia)
Sndrome de sangramiento digestivo
Concepto: Expulsin de sangre procedente de una lesin,
situada en el tracto digestivo, desde la boca hasta el ano.
Sntomas y signos: sangramiento digestivo alto (afeccin
desde la boca hasta el ngulo duodenoyeyunal), que se
caracteriza por melena, melenemesis, o enterorragia (si
el sangramiento es masivo, o el trnsito intestinal es
acelerado); sangramiento digestivo bajo (afeccin desde
el ngulo duodenoyeyunal hasta el ano), que se
caracteriza por enterorragia. Otros sntomas son mareos,
vrtigos, fatiga, palidez cutneo mucosa, taquicardia,
polipnea, signos de shock, epigastralgia, ardor gstrico,
petequias, equimosis, tumor palpable.
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Etiologa: lceras, tumores, infecciones, vrices, plipos,
divertculos, procesos inflamatorios, prolapsos mucosos,
cuerpos extraos, sndrome de Mallory-
Wiess, hernias del hiatus, ruptura de vasos sanguneos,
hemobilia, ampuloma de Vater, discrasias sanguneas,
uremia, shock.
Sndrome de malabsorcin intestinal
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que se
producen por trastornos de la digestin, o la absorcin
intestinal de nutrientes.
Sntomas y signos: Diarreas abundantes con restos de
alimentos, a veces grasosas, de color amarillo, abundantes
en cantidad y poco numerosas; prdida de peso, astenia,
anorexia, glositis, aftas bucales, palidez cutneo mucosa,
edemas blandos, hemorragias, trastornos menstruales,
dolor y calambres de los miembros.
Etiologa: Esprue tropical, enfermedad celaca, insuficiencia
pancretica, insuficiencia heptica, insuficiencia gstrica,
enfermedades inflamatorias del intestino delgado,
linfomas, carcinomas, enfermedad de Wipple, amiloidosis,
esclerodermia, resecciones del intestino delgado,
endocrinopatas, insuficiencia vascular, antibiticos y
citostticos, sobrecrecimiento bacteriano, inanicin.
Sndrome disentrico
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que expresan la
reaccin de la mucosa rectal, a distintas lesiones.
Sntomas y signos: Diarreas mucopiosanguinolentas,
pujos, tenesmo rectal, toma del estado general, anemia,
prdida de peso, anorexia, fiebre, artralgias, tumoracin
palpable al examen de abdomen y al tacto rectal,
proctalgia.
Etiologa: Enfermedades inflamatorias del intestino, colitis
por radiaciones, disentera basilar, colitis inespecfica,
colitis amebiana, abuso de supositorios, colitis
esquistosomisica, balantidiasis, tumores, linfomas,
papilitis y criptitis del ano, fstulas anales, afecciones de
vejiga y aparato ginecolgico.
Sndrome ictrico
Concepto: Coloracin amarilla de la piel, mucosas y
algunos lquidos orgnicos, debido a su impregnacin por
la bilirrubina, normalmente aumentada en el plasma.
Sntomas y signos: Prurito, xantelasma, anorexia,
repugnancia, constipacin, hipocolia, hipercolia, coluria,
bradicardia, hipotensin, hemorragias, insomnio,
trastornos visuales, astenia, hepatomegalia, vescula
palpable.
Etiologa:
Produccin: anemias hemolticas
Transporte: cortocircuitos porto-cava
Captacin: enfermedad de Gilbert, frmacos
Almacenamiento: Sndrome de Rotor, frmacos
Conjugacin: Enfermedad de Crigler-Najjar, frmacos
Secrecin: Hepatititis, cirrosis heptica, sndrome de Dubin
-Jonson
Excrecin: intraheptica: frmacos, hepatitis, cirrosis
heptica; extraheptica: litiasis del coldoco, neoplasia de
vas biliares y pncreas.
Sndrome asctico
Concepto: Acumulacin anormal de lquido en la cavidad
abdominal.
Sntomas y signos: Dolor abdominal difuso, pesantez,
distensin, aumento de volumen, trastornos digestivos
como nuseas, dispepsias, dificultad respiratoria, oliguria.
Inspeccin: aumento de volumen, piel lisa y brillante,
ombligo desplegado, circulacin colateral, aumento de
lordosis lumbar.
Palpacin: renitencia, signo del tmpano de hielo.
Percusin: matidez de declive, o en tablero de ajedrez,
timpanismo periumbilical, maniobra de Tarral positiva.
Auscultacin: signo de la moneda de Pitress
Etiologa: ascitis mecnica (pericarditis constrictiva, cor
pulmonar crnico, cirrosis heptica, trombosis de la
supraheptica); ascitis por alteracin humoral (carencias,
malabsorcin intestinal, hepatopatas, sndrome nefrtico);
ascitis inflamatoria: (peritonitis, TB); ascitis tumoral; otras
(linfomas, obstruccin del conducto linftico, mixedema).
Sndrome de insuficiencia renal aguda
Concepto: Cuadro clnico y humoral, resultante de la
supresin brusca de la funcin renal e incapacidad para
mantener la homeostasia.
Sntomas y signos: Disminucin de la diuresis (oliguria, o
anuria) en la mayora de los casos, deshidratacin, o
sobrehidratacin. Se presentan sntomas y signos de la
enfermedad de base. Hay elevacin de los azoados.
Etiologa: Hemorragias, quemaduras, vmitos, diarreas,
fstulas, shock, insuficiencia cardiaca, transfusiones de
sangre incompatibles, accidentes obsttricos y quirrgicos,
sepsis generalizada, frmacos nefrotxicos, clculos de
vas urinarias, tumores, fibrosis.
Sndrome de insuficiencia renal crnica
Concepto: Cuadro clnico y humoral resultante de la
prdida sostenida y progresiva de la funcin renal.
Sntomas y signos: Puede ser asintomtica en estados
iniciales, slo se detecta disminucin del filtrado
glomerular por el laboratorio, anemia, hipertensin
arterial ligera, a moderada. En estados avanzados, hay
manifestaciones a diferentes niveles:
Piel y tejido celular subcutneo: palidez cutneo mucosa,
prurito, escarcha urmica (cristales de urea en cara, cuello
y trax), edema de tipo renal.
Respiratorias: arritmias respiratorias (Cheyne Stokes y
Kussmaul), estertores hmedos.
Cardiovasculares: hipertensin arterial primaria,
insuficiencia cardiaca, roce pericrdico.
Digestivas: aliento urinoso, anorexia, nuseas, vmitos,
diarreas, hematemesis, melena, hipo, estomatitis,
tumefaccin urmica.
Hematolgicas: anemia, esplenomegalia, hemorragias.
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Neurolgicas: confusin mental, somnolencia, coma,
hiperreflexia, calambres musculares, neuropata, atrofia
muscular.
seas: dolores seos, fracturas patolgicas.
Etiologa: Glomerulonefritis crnica, pielonefritis crnica,
hipertensin arterial primaria, diabetes mellitus,
amiloidosis, nefritis intersticial, riones poliqusticos,
lupus eritematoso, poliarteritis nodosa, esclerodermia,
mieloma mltiple, etc.
Sndrome nefrtico
Concepto: Cuadro clnico y humoral, resultante de un
aumento de la permeabilidad de la membrana basal
glomerular, a las protenas plasmticas.
Sntomas y signos: Edema blanco, blando, de fcil godet,
localizado en la cara, los prpados, pene y labios; llegan a
ser mayores en horarios matutinos; puede llegar a la
anasarca; presencia de proteinuria, hipoproteinemia,
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Etiologa: Nefropatas primarias (cambios mnimos,
esclerosis focal, membranosa, proliferativa) y nefropatas
secundarias (lupus eritematoso sistmico, diabetes
mellitus, amiloidosis, mieloma mltiple, trombosis de la
vena renal, etc.)
Sndrome nefrtico
Concepto: Manifestaciones clnicas resultantes de una
afeccin del glomrulo, secundaria a una infeccin
farngea, o cutnea.
Sntomas y signos: Infeccin previa de la faringe o de la
piel, hematuria, oliguria, edema periorbitario al inicio, que
despus se hace generalizado, duro, de difcil godet, dolor
abdominal en los flancos, malestar, febrcula, hipertensin
arterial, disnea, taquicardia, hepatomegalia,
Etiologa: Estreptococo hemoltico del grupo A.
Sndrome urinario infeccioso
Concepto: Proceso patolgico resultante de la invasin y
colonizacin de los tejidos del tracto urinario.
Sntomas y signos:
Infeccin urinaria alta: fiebre elevada con escalofros, toma
del estado general, dolor lumbar unilateral, o bilateral, que
irradia hacia delante, orinas turbias, cefalea, vmitos,
maniobra de puo, percusin dolorosa, puntos
pielorrenoureterales positivos, rin palpable, pulso
acelerado.
Infeccin urinaria baja: orinas turbias, poliaquiuria, miccin
imperiosa, ardor terminal, piuria, hematuria, malestar,
irritabilidad, uretra dolorosa, leucorrea, vaginitis, aumento
de tamao de la prstata.
Etiologa: Bacterias (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella,
Proteus), hongos.
Sndrome urinario obstructivo
Concepto: Conjunto de alteraciones morfofuncionales, que
traen como resultado la retencin de orina, a cualquier
nivel del tracto urinario.
Sntomas y signos: Puede presentarse como un clico
nefrtico (dolor intenso, en regin lumbar, que irradia hacia
delante), o dolor gravativo, hematuria, retencin urinaria,
miccin retardada, miccin lenta, nuseas, vmitos,
dispepsias, poliaquiuria, fiebre, hipertensin arterial, dolor
a la palpacin en regin lumbar, hipertrofia de prstata.
Etiologa: Litiasis, tumores, estenosis, cuerpos extraos.
Sndrome de desequilibrio hidromineral y cido
bsico
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, secundarios a
alteraciones del equilibrio del agua, electrolitos y cido
bsico en el organismo. Incluye los sigientes sndromes:
sndrome de deshidratacin hipertnica, sndrome de
deshidratacin hipotnica, sndrome de deshidratacin
isotnica, sndrome de hiperhidratacin, sndrome de
hipernatremia, sndrome de hiponatremia, sndrome de
hiperpotasemia, sndrome de hipopotasemia, sndrome de
acidosis metablica, sndrome de alcalosis metablica,
sndrome de acidosis respiratoria y sndrome de alcalosis
respiratoria.
Sndrome de deshidratacin hipertnica
Sntomas y signos: Sed intensa, disminucin de peso,
oliguria, estupor, prdida de peso.
Etiologa: Diabetes Mellitus, coma hiperosmolar, sepsis
grave, diarreas, edema cerebral, diuresis osmtica, dilisis
peritoneal.
Sndrome de deshidratacin hipotnica
Sntomas y signos: Cansancio, pliegue cutneo, cefalea,
vrtigos, fatiga, convulsiones, coma.
Etiologa: Diurticos, enfermedad renal perdedora de sal,
acidosis tubular renal, prdidas gastrointestinales,
acumulacin de lquido en terceros espacios.
Sndrome de deshidratacin isotnica
Sntomas y signos: Sed, sequedad de las mucosas,
oliguria, pliegue cutneo, nuseas, vmitos.
Etiologa: Vmitos, diarreas, diurticos, soluciones
hipotnicas, insuficiencia suprarrenal aguda, insuficiencia
renal crnica, necrosis tubular aguda, nefropata
obstructiva, paracentesis, sudoracin.
Sndrome de hiperhidratacin
Sntomas y signos: Piel hmeda, mareos, nuseas,
vmitos, visin borrosa, estertores bibasales, edema
cerebral.
Etiologa: Dilisis forzada, insuficiencia renal ologrica
aguda, exceso de aporte de volumen, postoperatorio
inmediato, uso de oxitocina.
Sndrome de hipernatremia (Na >150 meq/l)
Sntomas y signos: Sed intensa, disminucin de peso,
oliguria, estupor.
Etiologa: Ingesta inadecuada de lquidos, diabetes
inspida, diuresis osmtica, iatrogenias.
Sndrome de hiponatremia (Na <130 meq/l)
Sntomas y signos: Cefalea, mareos, vmitos, conducta
hostil, convulsiones, coma.
Etiologa: Deplecin de sal, hiponatremia dilucional,
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH).
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Sndrome de hiperpotasemia (K >5,5 meq/l)
Sntomas y signos: Astenia, debilidad, parlisis flccida,
alteraciones neuromusculares y cardiovasculares (paro en
distole)
Etiologa: Acidosis metablica, disminucin de la insulina,
digitlicos, succinil colina, hemlisis intravascular,
quemaduras, parlisis hiperpotasmica, nefritis intersticial,
insuficiencia renal aguda y crnica, lupus eritematoso
sistmico, diurticos ahorradores de potasio, transfusiones
rabdomiolisis, penicilina potsica.
Sndrome de hipopotasemia (K<3,5 meq/l)
Sntomas y signos: Debilidad msculo esqueltica,
hiporreflexia, alteraciones cardiovasculares (paro en
sstole)
Etiologa: Diurticos, esteroides, penicilina sdica, fase
diurtica de la insuficiencia renal aguda, alcalosis
metablica, aldosteronismo, insuficiencia cardiaca,
estenosis de la arteria renal, vmitos, diarreas, drenajes,
parlisis hipopotasmica.
Sndrome de acidosis metablica
Sntomas y signos: Respiracin de Kussmaul, nuseas,
vmitos, contraccin venosa, alteraciones cardiovasculares
(arritmias, insuficiencia cardiaca)
Etiologa:
Con brecha aninica aumentada: cetoacidosis diabtica, de
ayuno, alcohlica, acidosis lctica, insuficiencia renal
crnica, intoxicacin exgena (alcohol metlico, salicilatos,
paraldehdo, isoniacida)
Con brecha aninica normal: acidosis tubular renal,
desviaciones uretrales, inhibidores de la anhidrasa
carbnica, adicin de cidos, aldosteronismo, nutricin
parenteral.
Sndrome de alcalosis metablica
Sntomas y signos: Irritabilidad, signos de hipoxia tisular,
sntomas de la enfermedad de base.
Etiologa:
Cloro sensible: diurticos, vmitos, broncoaspiracin,
esteroides, transfusiones, prdidas renales, aniones poco
reabsorvibles, administracin de bicarbonato.
Cloro resistente: aldosteronismo, sndrome de Cushing,
hipocalcemia, hiperreninemia, deficiencia de potasio.
Sndrome de acidosis respiratoria
Sntomas y signos: Somnolencia, estupor, convulsiones,
cefalea, taquicardia, hipertensin arterial, piel caliente.
Etiologa: Tromboembolismo pulmonar, paro
cardiorrespiratorio, distress respiratorio, neumopatas
inflamatorias, broncoaspiracin, laringoespasmo, miastenia
gravis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
neumotrax, trax batiente, polimiositis, intoxicaciones
exgenas, sndrome de Pick Wick, sepsis del sistema
nervioso central, poliomielitis, esclerosis mltiple.
Sndrome de alcalosis respiratoria
Sntomas y signos: Adinamia, confusin mental,
convulsiones, parestesias, calambres, taquicardia opresin
torcica, nuseas, vmitos.
Etiologa: Ansiedad, histeria, dolor, embarazo, ventilacin
mecnica, exposicin al calor, salicilatos, trauma craneal,
accidentes vasculares enceflicos, sepsis grave, cirrosis
heptica, shock.
Sndrome anmico
Concepto: conjunto de sntomas y signos, determinados
por una disminucin de las cifras de hemoglobina.
Sntomas y signos: Palidez cutneo mucosa, astenia,
disnea, cefalea, vrtigos, lipotimias, inestabilidad,
inquietud, somnolencia, insomnio, zumbido en los odos,
pica, glositis, presencia de soplos, trastornos de la
sensibilidad, adenopatas, esplenomegalia, hemorragias.
Etiologa:Trastornos en la clula madre, trastornos en la
sntesis de ADN, trastornos en la sntesis del hem, en la
sntesis de globina, en la sntesis enzimtica, en la
interferencia externa en las funciones de la mdula, y en
la supervivencia de los hemates.
Sndrome purprico hemorrgico
Concepto: Son aquellos procesos, en que la sangre se
escapa del sistema vascular sin causa aparente, o existe
desproporcin entre la causa y la intensidad del
sangramiento. Puede ser por trastornos primarios
(vasculares y plaquetarios), o secundarios (mecanismos
plamticos de la coagulacin).
Sntomas y signos:
Por trastornos primarios: petequias (lesiones puntiformes),
equimosis (morados) y vbices (forma lineal como un
latigazo).
Por trastornos secundarios: hemorragias de intensidad
variable, hematomas.
Etiologa:
Vasculares: Congnitas (Ehlers-Danlos, Rend-Osler,
osteognesis imperfecta, pseudoxantoma elstico), o
adquiridas (escorbuto, Scholein-Henoch, alergia,
mecnicas, drogas, vasculitis, uremia, prpura senil,
enfermedad de las clulas plasmticas, sndrome de
Cushing).
Plaquetarias: Por funcin anormal (BernardSoulier,
tromboastenia de Glanzman, uremia, paraprotenas,
drogas, sndromes mieloproliferativos), por produccin
disminuida (aplasia medular, drogas, alcohol, leucosis,
infecciones), por aumento de la destruccin (prpura
trombocitopnica, coagulacin intravascular diseminada,
hiperesplenismo, sndrome hemoltico urmico, drogas,
infecciones, malformaciones vasculares, post
transfusiones, por secuestro, sndrome de Kasabach-
Merrit).
Plasmticas: Dficit de factores (II, V, VII, VIII, IV, XI),
209
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
exceso de anticoagulantes circulantes.
Sndrome adnico
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, producidos por
un aumento de volumen de los ganglios linfticos.
Sntomas y signos: Aumento de volumen con dolor, rubor
y sensibilidad al tacto; si son agudas, pueden ser duras,
o ptreas y adheridas, si son de origen metastsico,
elsticas de consistencia como el caucho, si obedecen a
procesos linfoproliferativos. Pueden ser localizadas, o
generalizadas.
Etiologa:
Localizadas: infecciones pigenas, linfogranuloma
venreo, enfermedad por araazo de gato,
traumatismos, metastsicas.
Generalizadas: linfomas, leucemias, tuberculosis, SIDA,
micosis, metstasis de neoplasias malignas,
mononucleosis infecciosa, enfermedades exantemticas,
drogas (fenitona).
Sndrome esplenomeglico
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen
como resultado de un aumento de tamao del bazo.
Sntomas y signos: Dolor en hipocondrio izquierdo, de
intensidad y caractersticas inconstantes, con irradiacin
a la espalda y al hombro y regin supraclavicular
izquierda; puede haber ruptura con hipotensin, o
shock; se palpa la esplenomegalia, que puede ser
masiva; puede haber anorexia, nuseas, diarreas,
vmitos, repletez, dispepsias, meteorismo.
Etiologa: Septicemias, mononucleosis, fiebre tifoidea,
endocarditis, paludismo, tuberculosis, sfilis, hipertensin
portal, linfomas, quistes, leucemias, anemias
hemolticas, enfermedad de Gaucher y Nieman Pick.
Sndrome hipofisario
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen
como resultado de un aumento (hiperpituitarismo), o
disminucin (hipopituitarismo), de la funcin hipofisaria.
Incluye los siguientes sndromes: sndrome del lbulo
anterior y sndrome del lbulo posterior.
Sndrome del lbulo anterior
Hiperpituitarismo
Sntomas y signos:
Por estimulacin de la suprarrenal: Enfermedad de
Cushing.
Por estimulacin del tiroides: tirocoxicosis.
Por estimulacin de las glndulas sexuales:
hiperactividad ovrica o testicular.
Por aumento de la secrecin de GH: gigantismo y
acromegalia.
Gigantismo: inicio en la niez, o adolescencia,
crecimiento excesivo del esqueleto no armnico (brazos
y piernas), actitudes viciosas (pie plano, cifosis),
debilidad y delgadez muscular, susceptibilidad a las
infecciones, infantilismo psquico, retardo en el
desarrollo genital.
Acromegalia: debilidad astenia, dolores difusos, aumento
de peso, talla normal, o ligeramente aumentada,
incurvacin de la columna vertebral, alteraciones de la
cara (prognatismo mandibular, aumento de arcadas
surperciliares, cigomticas, de la protuberancia occipital
y diastema, ensanchamiento de la nariz y crecimiento de
las orejas, aumento del grosor de los labios y
macroglosia), piel engrosada y callosa con secrecin
sebcea y sudoral abundante, crecimiento de las
extremidades con manos en forma de pala y dedos en
forma de salchicha, ensanchamiento de los pies,
esplacnomegalia, signos de hipertensin endocraneana y
de la visin, signo de hiperfuncin tiroidea, suprarrenal,
gonadal y diabetes.
Etiologa: Tumoral (adenoma de clulas acidfilas).
Hipopituitarismo
Sntomas y signos:
Por supresin suprarrenal: insuficiencia suprarrenal.
Por supresin del tiroides: hipotiroidismo.
Por supresin de las glndulas sexuales: insuficiencia
ovrica, o testicular.
Por supresin combinada: sndromes complejos.
Etiologa: Sndrome de Sheehan, enfermedad de
Simmons, tumores, infecciones, traumatismos,
hipofisitis, fibrosis.
Sndrome del lbulo posterior
Concepto: Diabetes inspida: emisin persistente y
abundante, por encima de 3 litros de orina,
anormalmente clara y diluida sin azcar.
Sntomas y signos: Polidipsia intensa de cualquier lquido
(hasta 20 litros, incluso 40 litros), poliuria constante y
uniforme, pero clara y diluida, conservacin del estado
general.
Etiologa:Traumatismos, hipofisectoma total, tumores
(metastsicos, adenoma eosinfilo, o basfilo),
infecciones, granulomas (linfomas, sarcoidosis), diabetes
inspida nefrgena, idioptica.
Sndrome tiroideo
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen
como resultado de una hiperfuncin (hipertiroidismo), o
de una hipofuncin (hipotiroidismo), de la glndula
tiroidea.
Sndrome de hipertiroidismo
Sntomas y signos:
Sistema circulatorio: taquicardia, calor, rubicundez,
hipertensin arterial primaria sistlica.
Sistema digestivo: aumento de la frecuencia defecatoria,
y del vaciamiento gstrico, polifagia.
Sistema muscular: temblor fino, cansancio muscular
fcil, hiperreflexia general.
Metabolismo: prdida de peso, hipocolesterolemia.
Adems se observa exoftalmo con los signos tpicos de
Von Graffe, Moebius, y Dalrymple.
Desde el punto de vista afectivo: ansiedad, agitacin,
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
aumento de la libido al principio, para caer en
indiferencia al final.
Etiologa:Enfermedad de Graves Basedow, tumores
(benignos o malignos), tiroiditis crnica.
Sndrome de hipotiroidismo
Sntomas y signos:
Sistema circulatorio: bradicardia, palidez, frialdad,
hipertensin arterial primaria diastlica.
Sistema digestivo: constipacin, digestiones lentas,
anorexia, aumento de peso.
Sistema muscular: debilidad muscular fcil, movimientos
lentos, hiporreflexia en general.
Etiologa Mixedema primario, deficiencia de yodo, tiroiditis,
tumores, tiroidectoma, radiaciones, drogas antitiroideas,
mixedema hipofisario e hipotalmico.
Sndrome de hipotiroidismo congnito
Sntomas y signos: Retraso mental, retraso del desarrollo,
crecimiento demorado, dificultad para la lactancia,
prolongacin del ctero del recin nacido, hernia umbilical.
Etiologa: Aplasia tiroidea, o atireosis.
Sndromes corticosuprarrenales
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen
como resultado de un aumento (hipercorticismo), o
disminucin de la funcin suprarrenal.
Hipercorticismo (Sndrome de Cushing)
Sntomas y signos: Obesidad faciotrocular, delgadez de
los miembros, vergetures, poliuria, polidipsia, dolores
seos, hipertensin arterial, fragilidad capilar, virilismo
pilar.
Etiologa:Tumores, secrecin de ACTH hipofisaria e
hipotalmica, produccin ectpica de ACTH
(paraneoplsica).
Insuficiencia corticosuprarrenal aguda
(Waterhouse-Friderichsen)
Sntomas y signos: Astenia, adinamia, irritabilidad,
petequias, prpura, taquicardia, hipotensin, shock,
cefalea, inquietud, delirio, convulsiones, confusin,
coma.
Etiologa: Crisis aguda de una insuficiencia suprarrenal
crnica, infecciones (difteria grave, infecciones por
estreptococo, neumococo, meningococo ), hemorragias,
trombosis, reseccin quirrgica, supresin brusca de
esteroides.
Insuficiencia corticosuprarrenal crnica
(Enfermedad de Addison)
Sntomas y signos: Astenia de esfuerzo, melanodermia,
anorexia, nuseas, vmitos, dolores abdominales,
adelgazamiento, hipotensin arterial, impotencia, sexual,
amenorrea, esterilidad, inestabilidad emocional, artralgias,
mialgias.
Etiologa: De causa hipofisiaria, SIDA, tuberculosis,
amiloidosis, idioptica, neoplasias metastsicas, micosis,
trombosis venosas y arteriales.
Sndrome hiperglucmico
Concepto: Estado clnico y humoral, producido por un
aumento de las cifras de glicemia en ayunas (7 mmol/l),
o una prueba de tolerancia a la glucosa, por encima de los
valores normales.
Sntomas y signos: Orinas abundantes (poliuria), excesiva
sed (polidipsia), aumento del apetito (polifagia),
astenia, prdidad de peso y prurito. Adems, se pueden
presentar otros sntomas y signos producidos por
complicaciones vasculares, neurolgicas y cutneas.
Etiologa: Diabetes Mellitus tipo I y tipo II, diabetes
gestacional, defectos genticos en la funcin de las
clulas b, defectos genticos en la accin de la insulina,
enfermedades del pncreas exocrino, endocrinopatas,
inducido por drogas y sustancias qumicas, infecciones,
otros sndromes genticos asociados.
Sndrome hipoglucmico
Concepto: Estado clnico y humoral, producido por una
disminucin de las cifras de glicemia, por debajo de 2,2
mmol/l.
Sntomas y signos:
Manifestaciones adrenrgicas: nerviosismo, inestabilidad
emocional, temblor, hambre, palpitaciones, parestesias,
sudoracin, palidez, midriasis, taquicardia, hipertensin
arterial.
Manifestaciones neuroglucopnicas: excitacin, diplopia,
alteraciones de la conciencia, intranquilidad, confusin,
negativismo, amnesia, agitacin, cambios de la
personalidad, convulsiones, coma.
Etiologa: Hiperinsulinismo (tumores, drogas
hipoglicemiantes, anticuerpos contra insulina,
anticuerpos contra receptores), tumores
extrapancreticos, frmacos (alcohol, salicilatos,
sulfonilureas), alteraciones hepticas graves,
insuficiencia renal crnica, sepsis, hipoglicemia reactiva
(alimenticia, galactosemia, intolerancia a la fructosa,
idioptica).
Sndrome de malnutricin
Obesidad
Concepto: Acumulacin excesiva y generalizada de grasa
en el cuerpo, con hipertrofia total del tejido adiposo. Existe
un ndice de masa corporal mayor de 30.
Sntomas y signos: Se describen dos tipos de obesidad: la
ginoide, de carcter feminoide, ms frecuente en la mujer,
de predominio en la mitad inferior del cuerpo y la
androide, de tipo varonil, predomina en la mitad superior
del cuerpo. Se asocian con otras enfermedades, como son,
hipertensin arterial, cardiopata isqumica, dislipidemia,
etc.
Etiologa: Obesidad exgena, endocrina (diabetes
mellitus, sndrome de Cushing), disfuncin gonadal
( Sndrome de Stein-Leventhal), sndrome de Frolich),
hipotiroidismo, afecciones del hipotlamo (traumas,
tumores, procesos inflamatorios), sndrome de Pickwick,
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
gentica-familiar(gentica, familiar, o gentica familiar),
indeterminada.
Delgadez
Concepto: Estado del organismo en el cual, el peso es
inferior al que corresponde tericamente. Existe un ndice
de masa corporal menor de 20.
Sntomas y signos: Desaparece primero la grasa del
vientre, luego la de los muslos, la de los glteos y la de la
cara; hundimiento de los globos oculares, lo que produce
una apariencia de edad mayor, a la que corresponde
biolgicamente; exposicin de las eminencias seas.
Etiologa: Alimentacin incorrecta (falta de alimento,
anorexia y dificultad para masticar o tragar), por
enfermedad (endocrina y procesos consuntivos) y
constitucional.
Sndrome comatoso
Concepto: Estado de inconsciencia, en el cual se han
perdido las fuciones de la vida de relacin, pero se
conservan las de la vida vegetativa.
Sntomas y signos:
Coma: Depresin de la conciencia, boca entreabierta con
secreciones, ojos cerrados, respuesta en monoslabos,
prdida de la motilidad y sensibilidad, pero se conservan
las funciones vegetativas en la mayora de los casos.
Coma carus: Grado mayor que el anterior, enfermo inerte,
insensibilidad a todo estmulo.
Coma sobrepasado: Todo est abolido, incluso, las
funciones vegetativas.
Etiologa: Enfermedad cerebrovascular isqumica y
hemorrgica, meningoencefalitis, tumores, hemopatas
malignas, status epilptico, txicos, metablico,
endocrino, hipoxia.
Sndrome hemipljico
Concepto: Prdida de la fuerza muscular de una mitad del
cuerpo, por una alteracin funcional, u orgnica. Puede ser
hemiplejia flccida, espstica o larvada.
Sntomas y signos: Parlisis facial central y de la
extremidad superior e inferior, del mismo lado,
hiporreflexia osteotendinosa (flccida), o hiperreflexia
(espstica) del lado paralizado, signo de Babinski, abolicin
de los reflejos cutneo abdominales.
Etiologa: Enfermedad cerebrovascular, tumores.
Sndrome parapljico
Concepto: Consiste en la parlisis de dos mitades
simtricas del cuerpo. Desde el punto de vista topogrfico
existen dos variedades: central (cerebral y medular) y
perifrica. Segn sus manifestaciones clnicas se
distinguen dos tipos: flccida y espstica.
Sntomas y signos:
Parapleja flccida central: parlisis casi siempre completa,
reflejos osteotendinosos y cutneos abolidos, trastornos
vasomotores en las partes paralizadas, hipoestesia o
anestesia tanto superficial como profunda. Hay signo de
Babinsky y trastornos esfinterianos.
Parapleja flccida perifrica: Se observan los sntomas y
signos anteriores pero estn ausentes el signo de Babinsky
y los trastornos esfinterianos.
Paraplejia espstica (siempre es central): parlisis menos
marcada, son contracturas de intensidad variable, clonus
del pie y de la rtula, signo de Babinsky, reflejos
exaltados, reflejos vegetativos (evacuacin emuntorial,
priapismo), anestesia superficial y profunda, retencin de
orina.
Etiologa:
Central: accidentes vasculares, sfilis, tumores, mielitis
transversa, hematomielia, esclerosis mltiple, siringomielia,
degeneracin cordonal, anemia perniciosa, hernia discal.
Perifricas: poliomielitis, Guillain-Barr, alcoholismo,
diabetes.
Sndrome parkinsoniano
Concepto: Manifestaciones que se producen por lesin y
cese de las funciones del globus pallidus. Existen dos
formas de presentacin: rigidez y temblor. Puede tomar
un hemicuerpo (hemiparkinson), o los dos.
Sntomas y signos: Cansancio fcil, sensacin de
llamaradas de calor, labilidad emocional, alteraciones del
sueo, disfuncin sexual, lenguaje lento, fascies con
ausencia de mmica, cara sebosa, boca entreabierta con
salida de la saliva, rigidez, cabeza semiflexionada sobre el
tronco, flexin del antebrazo sobre el brazo y de la pierna
sobre el muslo, temblor fino de las manos y dedos, que
mejora con la intencin, marcha a pequeos pasos, o
rpida (festinante), hipotensin ortosttica, parestesias,
dolores, prdida de peso.
Etiologa: Idioptico, infeccioso (postencefaltico),
ateroesclerosis, postraumtico, txicos, frmacos,
Parkinson heredodegenerativo (enfermedades del
cuerpo de Lewy, Wilson, Huchington, Halervoden Spatz,
Parkinson familiar), Parkinson plus (asociado a demencia
-esclerosis lateral amiotrfica , Shy-Drager, etc.)
Sndromes sensitivos
Concepto: Prdida de la facultad de la corteza cerebral,
para reaccionar a los estmulos aportados a ella, por las
vas conductoras centrpetas.
Sntomas y signos:
Disociacin siringomilica: abolicin de la sensibilidad
trmica y dolorosa, mientras se conserva la sensibilidad
tctil y la profunda.
Disociacin tabtica: abolicin de la sensibilidad tctil y
profunda, mientras se conserva la sensibilidad trmica y
dolorosa.
Disociacin perifrica: anestesia superficial con
conservacin de la sensibilidad profunda.
Sndrome sensitivo parapljico: anestesia absoluta por
debajo de la lesin medular.
Sndrome de Brown- Sequard: abolicin de la sensibilidad
profunda del lado de la lesin y alteracin de la
sensibilidad superficial del lado opuesto
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
Sndrome de los cordones posteriores: disminucin de la
sensibilidad profunda, en ocasiones (etapa avanzada), de
la superficial.
Sndrome de los cordones anteriores: alteracin de la
sensibilidad de tipo siringomilica.
Sndrome del cono medular: anestesia en silla de montar y
alteraciones esfinterianas.
Sndrome de la cola de caballo: anestesia en silla de
montar, alteraciones esfinterianas y bandas de anestesia a
lo largo de la cara posterior y muslo.
Sndrome sensitivo perifrico: anestesia absoluta
correspondiente al nervio, o plexo afectado.
Etiologa: Traumatismos, accidentes vasculares,
infecciones, tumores, hernia discal, txicos, avitaminosis.
Cefalea
Concepto: Sensacin subjetiva de dolor, que va desde el
reborde orbitario hasta la regin occipital.
Sntomas y signos:
Sndromes primarios:
Migraa clsica: frecuente en mujeres, precedida de
aura que puede ser visual, motora, sensitiva, cognitiva, o
psquica, suele durar unos minutos y precede a la crisis,
o coincide con ella. El dolor de cabeza suele ser
unilateral, pulstil, o punzante, acompaado de nuseas,
vmitos, fonofobia y fotofobia, de duracin entre 4 y 72
horas, aunque puede ser mayor (status migraoso).
Migraa comn: caractersticas similares a la anterior,
pero no est precedido de auras.
Cefalea tensional, o por contraccin muscular: el dolor
es crnico, bilateral, constrictivo, no pulstil y asociado a
la rigidez de los msculos del cuello, ocurre diariamente
hacia el final del da; su intensidad es oscilante.
Cefalea en racimos: ms frecuente en el sexo masculino,
unilateral, de localizacin orbitaria y/o periorbitaria,
extremadamente dolorosa, acompaada de disfuncin
autonmica (lagrimeo, ptosis, miosis, congestin nasal,
hiperemia conjuntival). El dolor aparece diariamente, a
la misma hora y dura das, o semanas (racimos); puede
reaparecer a intervalos de meses, o aos.
Sndromes secundarios: Varan segn el proceso
patolgico; hay que considerar la forma de comienzo
(intenso en la hemorragia cerebral, o menos intenso,
fluctuante, o gradual, en los tumores cerebrales), la
edad (la arteritis se presenta despus de los 50 aos y la
migraa no es frecuente despus de esta edad).
Etiologa:
Sndromes primarios: migraa clsica, migraa comn,
cefalea en racimos y tensional.
Sndromes secundarios: intracraneales (hematomas,
hemorragias, malformaciones, absceso cerebral,
meningitis, encefalitis, vasculitis, puncin lumbar, infarto
cerebral), extracraneales (sinusitis, trastornos de la
columna cervical, arteritis de clulas gigantes, patologa
dentaria), causas sistmicas (fiebre, viremia, hipoxia,
hipercapnia, hipertensin arterial, alergia, anemia,
abstinencia a la cafena u otras sustancias, depresin).
Sndrome de hipertensin endocraneana
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, resultante de
un aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo,
dentro de la cavidad craneana.
Sntomas y signos: Cefalea intensa, difusa, que aumenta
con la tos y los esfuerzos, vmitos en proyectil, sin
nuseas previas, papiledema, constipacin, bradicardia,
somnolencia, o alteraciones psquicas, convulsiones,
vrtigos, cambios de conducta, trastornos olfatorios,
ataxia, trastornos visuales, afasias, parlisis de pares
craneales, etc.
Etiologa: Tumores primarios y metastsicos,
meningoencefalitis, abscesos cerebrales, tuberculomas.
Sndrome menngeo
Concepto: Cuadro clnico causado por la invasin, o
agresin aguda de las meninges, por algn proceso
patolgico, infeccioso, o no.
Sntomas y signos: Cefalea intensa, vmitos en proyectil,
fiebre, sed, oliguria, anorexia, constipacin, fotofobia,
convulsiones, parlisis, hiperestesia cutnea, contractura
muscular (opisttonos), signo de Kerning y Bruzinski, signo
de Lewinson, raya meningtica de Trousseau.
Etiologa:
Primarias: virus, bacterias, riketsias, hongos,
espiroquetas
Secundarias: sarampin, varicela, reacciones
posvacunales, hemorragias subaracnoideas.
Sndrome cerebeloso
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, causados por
diversas lesiones, o trastornos que afectan el cerebelo, o
sus vas.
Sntomas y signos: Ataxia cerebelosa (marcha en zigzag,
como de ebrio, con aumento de la base de sustentacin),
dismetra, asinergia, adioadococinesia y disdiadococinesia,
discronometra, temblor, hipotona, trastornos del lenguaje
y nistagmo.
Etiologa: Enfermedad cerebrovascular, tumores,
aneurismas, abscesos, enfermedades desmielinizantes,
intoxicaciones, enfermedades degenerativas.
Sndrome vertiginoso
Concepto: Sensacin angustiosa y desagradable, definida
de rotacin y desplazamiento. Puede ser perifrico, o
central.
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico
Sntomas y signos:
Etiologa:
Vrtigo perifrico: Vrtigo posicional benigno, laberintitis,
neuronitis vestibular, vestibulopatas txicas y traumticas,
trastornos vasculares del odo interno, enfermedad de
Meniere, hipertensin arterial primaria, hipotensin
arterial, anemia, poliglobulia, menopausia, hipotiroidismo,
avitaminosis B, vrtigo cervicgeno, enfermedad de
Addison, insuficiencia renal crnica, disproteinemias,
hipoxia cerebral, hepatopatas, cinetosis, ansiedad, reflejo
vagal, tapn de cera.
Vrtigo central: Accidentes vasculares vertebrobasilares,
tumores del ngulo pontocerebeloso y fosa posterior,
esclerosis mltiple, epilepsia vertiginosa, migraa basilar,
sndrome de Ramsay Hunt, aneurismas, sepsis del sistema
nervioso, traumatismos, vrtigo posicional maligno,
insuficiencia vertebrobasilar, anoxia del sistema nervioso
central.
Sndrome convulsivo
Concepto: Conjunto de manifestaciones clnicas, que
tienen como elemento central un tipo de movimiento
involuntario llamado convulsin. Las convulsiones son
sacudidas rtmicas y bruscas, de grandes grupos
musculares.
Sntomas y signos:
Crisis tnicas: Rigidez, o hipertona, que afecta a todo el
cuerpo, o parte de l.
Crisis tonicoclnicas: Existen perodos alternantes de crisis
tnicas y relajacin, lo que produce flexin y extensin de
los miembros, as como la prdida de conciencia.
Crisis parcial: Limitada a una mitad del cuerpo, sin prdida
de la conciencia.
Etiologa: Tumores, enfermedad cerebrovascular,
trastornos humorales (hipoglicemia, hipocalcemia,
hiponatremia, hipoxia, uremia, txicos), secuelas
perinatales, traumatismos, meningoencefalitis, epilepsia
esencial.
Sndrome extrapiramidal
Concepto: Manifestaciones hipercinticas, que tienen en
comn movimientos anormales, exagerados y no
dependientes de la voluntad.
Sntomas y signos:
Temblores: movimientos de toda, o una parte del cuerpo
alrededor de su posicin de equilibrio; son contracciones
alternantes y rtmicas, de msculos con funciones
opuestas; pueden ser de reposo, de accin, o permanente.
Mioclonas: Contracciones bruscas de tipo clnico,
limitadas a un fascculo muscular, o a un msculo.
Corea: movimientos involuntarios, intiles, irrefrenables,
incoordinados, rpidos, breves y explosivos, que aumentan
con la intensin y la emocin y desaparecen con el sueo.
Espasmos musculares: contracciones de un msculo, o
grupos musculares, casi todos inervados por un mismo
nervio; son de breve duracin.
Tics: serie de movimientos coordinados, que se repiten
rpidamente y remedan un acto voluntario, con un fondo
psicgeno.
Hemibalismo: Movimientos involuntarios sin finalidad,
semejantes a la corea, pero ms violentos y rpidos,
parecidos al lanzamiento de una bala, con una
combinacin de movimientos de torsin, empuje y
sacudidas.
Etiologa: Accidentes vasculares, degeneraciones,
tumores, infecciones, hereditaria.
Sndrome febril
Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que acompaan
a un aumento de la temperatura central del organismo,
por encima de los lmites fisiolgicos.
Puede clasificarse en:
Sndrome febril agudo: La fiebre dura hasta 7 das.
Sndrome febril prolongado: La fiebre dura entre 7 y 21
das.
Sndrome febril crnico: La fiebre dura ms de 21 das.
Fiebre de origen desconocido (FOD): La fiebre es de ms
de 38 C y dura ms de un mes; no se encuentra la
causa, hasta pasada una semana de estudio.
Existen cuatro tipos: FOD clsica, FOD asociada a
pacientes neutropnicos, FOD en el nosocomio y FOD en
el paciente con SIDA.
Sntomas y signos: Temperatura corporal por encima de
38 C, piel y mucosas secas, labios agrietados, herpes
labial, taquicardia, polipnea, dolor de garganta, lengua
saburral, sed, anorexia, dispepsias, vmitos, constipacin,
oliguria, orinas oscuras, midriasis, fotofobia, dolor al
movimiento de los ojos, adenomegalia, esplenomegalia,
excitacin mental, delirio, decaimiento, cefalea, mialgias,
raquialgias, insomnio, somnolencia, estupor, convulsiones.
Etiologa:
Infecciones: por bacterias, rickettsias, virus, parsitos,
hongos.
Traumatismos: injuria por aplastamiento.
Neoplasias: linfomas, pncreas, hipernefroma, pulmn,
hueso, hepatoma.
Enfermedades hematolgicas: leucemias, anemias
hemolticas.
Accidentes vasculares: miocrdicos, pulmonares,
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cerebrales. A los efectos prcticos, es mejor pensar en trminos de

Enfermedades por mecanismos inmunes: conectivas, problemas, que en rtulos, o etiquetas diagnsticas. Los
drogas, enfermedades sricas. problemas son aquellas condiciones que le dificultan al
Trastornos metablicos: gota, porfiria, hipertrigliceridemia, paciente geritrico, vivir de manera independiente en la
enfermedad de Addison, tiroides. comunidad. En la discusin diagnstica debe hacerse,
adems de una lista de los diagnsticos, una lista de los
CAPTULO 7 : LA HISTORIA CLNICA EN EL problemas. Esto facilitar, al tratar de dar solucin, o
ADULTO MAYOR respuesta a los mismos, la conducta teraputica del
La historia clnica es ms difcil de obtener en los mdico, o del equipo que atiende al adulto mayor.
ancianos, pues muchos de ellos son incapaces de relatar En el cuadro siguiente enumeramos algunos aspectos
sus sntomas de forma clara, o de situar stos en orden que consideramos peculiares al confeccionar la historia
cronolgico, debido a trastornos de la memoria, clnica de un paciente anciano y que requieren la
demencia (10 %), trastornos auditivos (20 %), visuales atencin del mdico, de manera que pueda organizarse
(15 %) y del habla, tales como la disartria, o afasia, as y economizar un tiempo valioso.
como por enfermedades cerebrovasculares previas. La
polimorbilidad que usualmente est presente, crea
dificultades para encauzar correctamente la entrevista.
En muchas ocasiones, es preciso utilizar fuentes
alternativas de datos, como la entrevista a familiares,
amigos, o cuidadores y resmenes enviados por
personal sanitario, que ha atendido previamente al
paciente.
Los datos a introducir en la historia clnica, en el caso de
los ancianos, son ms abarcadores, pues resulta de gran
valor conocer aspectos concernientes a la nutricin,
aspectos sociales y psicolgicos, la historia sobre el uso
de medicamentos y el nivel funcional premrbido; este
ltimo es muy importante para evaluar el pronstico y
determinar si es posible mejorar la calidad de vida, como
objetivo fundamental del tratamiento.
Las personas de edad avanzada, no siempre aportan la
totalidad de los sntomas, quizs porque temen que se
les pueda diagnosticar enfermedades graves, o
simplemente porque asumen sus problemas como parte
del envejecimiento. Este hecho debe preparar al mdico,
La historia clnica es uno de los aspectos que se
para buscar la parte oculta de los problemas del
descuida a menudo en la atencin a los adultos
anciano, muchos de los cuales, atendidos a tiempo, mayores; primero, porque no se les dedica el tiempo
pueden atenuar la fragilidad y detener el trnsito hacia necesario para escuchar sus quejas; segundo, porque no
la discapacidad. se les deja hablar y se hace un interrogatorio muy
El examen fsico es el mismo que se realiza a personas dirigido y escolstico; tercero, porque a la hora de
de cualquiera edad, aunque debe realizarse con redactar el documento, se hace con deficiencias.
gentileza y adecundolo a las limitaciones del paciente, Sin dudas, son los ancianos los pacientes ms
teniendo en cuenta los cambios anatmicos y fisiolgicos agradecidos cuando se les escucha y atiende
propios del envejecimiento. debidamente; depositan en el mdico toda su confianza,
Los datos obtenidos por la anamnesis y exploracin del y el momento de la entrevista y el examen fsico, es
paciente anciano, deben ser interpretados en un crucial para el desarrollo de todo el proceso diagnstico,
contexto amplio; el mdico debe saber dar a los como tambin es parte de la teraputica.
sntomas y signos, la importancia que tienen en
CAPTULO 8:
particular, en este tipo de paciente. Si en alguna etapa
de la vida, se aplica con mayor certeza el adagio de que ERRORES MS FRECUENTES
existen enfermos y no enfermedades, es en la Juicio y carcter, son atributos necesarios para un buen
ancianidad. Lo que a veces consideramos llamativo, mdico, adems de atesorar un fuerte componente de
desde el punto de vista mdico, no es lo que preocupa, humanismo, como parte intrnseca de la profesin. La
o incapacita a la persona mayor y a menudo, la situacin dedicacin, lo que supone utilizar el tiempo en el
de salud reflejada por la historia de la enfermedad, ejercicio de nuestra profesin, es fundamental. Muchos
obedece a mltiples problemas y no a uno solo.

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de los errores que se cometen al confeccionar la historia
clnica, se producen por actuar con rapidez. En estudios
realizados por Moreno, los internos consumen, en
promedio, unos 14 minutos en la entrevista, y este
tiempo es menor en la Atencin Primaria de Salud,
respecto a la cual Borrell plantea, que el encuentro con
el enfermo es muy breve, de slo 7 minutos como
promedio.
Segn Barreto Peni, algunas de las causas que
condicionan errores en la historia clnica son las
siguientes:
a. La concepcin puramente biomdica de la
Medicina, con su tecnologa sofisticada y su
farmacologa compleja.
b. El crecimiento exponencial de los conocimientos
y de la informacin a emplear por el equipo de
salud, as como la desorganizacin de estos en
el expediente clnico, dada la ausencia de
mtodos administrativos apropiados.
c. La subestimacin de la tecnologa cognoscitiva y
del mtodo clnico, por una gran parte de los
mdicos y profesores
d. Sobrevaloracin de los datos de las
investigaciones mdicas, en detrimento de la
relacin mdico paciente, anamnesis y
examen fsico.
e. Falta de supervisin y control de las historias
clnicas, de forma diaria y permanente.
f. Aumento de las especialidades y la
fragmentacin incoordinada de la atencin
mdica individual.
g. Deficiencias organizativas y de direccin en
muchos de los servicios mdicos actuales.
7.1 Aspectos que conducen a errores en la
Historia Clnica
Generalidades:
Informacin incompleta
Desorganizacin
Ilegibilidad
Deficiencias en la redaccin y en el uso del
lenguaje
En la Historia de la Enfermedad actual (HEA):
No establecer el cronopatograma.
Obviar problemas importantes.
No tomar informacin asociada a la semiografa
(caractersticas de los sntomas).
Preferencia por informacin secundaria y terciaria.
No indagar sobre el momento del comienzo de la
HEA.
No identificar claramente la queja principal.
Tipos de preguntas:
Que inducen a respuestas.
Breves y cerradas.
Desarrollo de la entrevista:
Interrumpir al enfermo (hablar simultneamente al
paciente).
Entrevista montona.
Discutir con el paciente.
Permanecer distante (no mirar al paciente).
Emplear un lenguaje chabacano.
En el examen fsico:
Omitir partes importantes de la exploracin fsica:
frecuencia respiratoria, pulsos perifricos, no
auscultar vasos del cuello, peso, talla, tacto rectal y
vaginal, tensin arterial en miembros inferiores,
fondo de ojo.
Posiciones inadecuadas al explorar.
Examinar al enfermo por encima de la ropa.
Falta de habilidades para realizar maniobras.
No detectar los signos presentes.
No definir semiografa de soplos, visceromegalias,
edemas, etc.
Deficiente examen neurolgico.
En la discusin diagnstica:
Ausencia de resumen de datos positivos.
No justificar los sndromes detectados.
Omitir sndromes fundamentales.
Seleccin errnea del sndrome a discutir.
Diagnstico diferencial insuficiente.
Ausencia de rediscusiones.

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