Ginecologa

31 de agosto del 2017

RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL

Dr. Francisco Guerra
Transcriben: Maringeles Guerrero, Karin Rojas, Camila Carrillo y Matas Delgado.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CRECIMIENTO FETAL

Hay muchos factores que influyen en el crecimiento fetal. Tenemos:
1. Factores Intrnsecos: propios del embarazo.
- Carga gentica.
- Sexo: los hombres crecen ms que las mujeres.
- El orden de nacimiento: generalmente los primeros hijos pesan un poco menos que los que vienen despus.
Porque en el fondo despus el tero ya se adapt al embarazo y porque la mujer despus del noveno cabro
tiene 45 aos y una diabetes gestacional.
- Peso/talla materno.
- Raza de la madre.
2. Factores Ambientales:
- Nivel socioeconmico: uno piensa que en Chile las guaguas de gente ms humilde son ms pequeas, pero son
ms grandes. Y las viejas cuicas como se alimentan menos, son ms flacas, en cambio las de poblacin son
todas gordas, todas diabticas. Entonces la tendencia es que la obesidad es mayor en las clases sociales ms
bajas.
- Patologas maternas.
- Tabaco/Alcohol/Drogas/Intoxicaciones.

Son muchos los factores que influyen, pero lo importante es que si yo tengo un feto y hago una ecografa, estimo un peso
fetal y este peso debo llevarlo a una curva y la curva ms estructurada que uno utiliza es la curva de Hadlock y en Chile
la que se est utilizando es la de Alarcn y Pittaluga.
Hay una tabla obsttrica que son las de Gonzales que no sirven para nada.

El problema se da en los pesos pequeos, es decir, en embarazos bajo las 30 semanas de gestacin se han considerado 2
millones de personas por lo tanto el volumen es grande, pero no existe una certeza que en estos la edad gestacional es
reconocido, por lo tanto la dispersin y los rangos superiores e inferiores son muy altos y bajos. Y guaguas con patologas
caen en rangos normales, porque la dispersin es muy grande.
Entonces cuando calculo un peso fetal, debo ver si es grande, adecuado o pequeo.

Si es pequeo tenemos que ver por qu: es chiquitito porque as es la vida, es constitucional o tiene una restriccin en su
crecimiento, por factores intrnsecos o extrnsecos. Y aqu yo establezco otro nivel de corte que es el recin nacido de
muy bajo peso, que es el que pesa menos de 500 grs.
Lo ms importante para poder definir si es patolgico o no, es estar seguro de la edad de embarazo. Por ejemplo si el feto
pesa 1.500grs y la madre por amenorrea tiene 35 semanas, uno dice chuta est ms que requetechico, pero si la mujer no
saba bien la fecha de su ltima regla o tena reglas irregulares y ovul ms tarde, y la edad gestacional no son 35 semanas
si no 31 semanas esa guagua queda casi en un rango normal.

Por lo tanto lo que hay que tener claro es que yo evalo el peso fetal y calculo el peso fetal y lo ideal es tener una edad
gestacional segura, que se hace por ecografa de primer trimestre.

FETO PEG
Feto creciendo bajo el percentil 10. Es un concepto estadstico, pero de ah hay que ver si es constitucional o patolgico.
1. PEG constitucional: es el que expresa en forma normal su potencial de crecimiento.
2. PEG patolgico: es el que tiene restriccin del crecimiento. Y esta restriccin puede ser:
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o RCIU Simtrico (intrnseco): son aquellos fetos que comienzan a quedar muy patolgicamente de forma precoz en
su edad gestacional y son simtricos en todas sus proporciones corporales.
Trcp 2016: Es completamente pequeo y podria ser una guagua PEG normal, pero tambin podra ser una guagua
que le afect precozmente una noxa, por ejemplo, una infeccin alrededor de las 8 semanas. Representan el 20%.

o RCIU Asimtrico (extrnseco): son fetos en los que se comprometen aquellos rganos que son ms sensibles a la
nutricin, por ejemplo el hgado. Mantienen una cabeza grande porque es lo ltimo que se afecta, los pies y el
fmur tambin son grandes, pero tiene un abdomen ms pequeo porque no tiene una buena carga de glicgeno.
Son factores extrnsecos que influyen en su crecimiento, como la nutricin que puede estar asociado a
preeclampsia y otros factores ms.
Trcp 2016: El feto viene normal, pero al final cuando tiene que crecer el ambiente fetal no les da los aportes
suficientes, madre hipertensa, flujo placentario rasca, placenta que envejece, entonces el feto va a crecer menos,
aunque tenga capacidad para crecer 4.5 kg. Representa el 80% RCIU.

Otra clasificacin es segn momento de aparicin:

o Precoz: bajo las 34 semanas.
o Tarda: sobre las 34 semanas, Que son ms difciles de pillar. Algunos hablan de que es una guagua pequea para
su EG y uno dice que el que tiene restriccin es el que est bajo el p3 y punto, independiente de que crea que es
constitucional. Por lo tanto todo feto bajo el p3 lo definen como restriccin del crecimiento.

Entonces cuando les hablan de RCIU que significa:

1. Es un concepto estadstico, bajo el p10.
2. Si ese crecimiento est muy bajo (<p3) esto automticamente es patolgico.
3. Y despus puede decir si es intrnseco o extrnseco. Intrnseco detuvo el crecimiento precozmente,
son habitualmente causas genticas y mantienen sus proporciones, en cambio los asimtricos o
extrnsecos son cabezones, patas largas y abdomen plano. Pero esto no es tan as, porque puedo
tener una guagua con alteraciones cromosmicas, uno piensa esto es intrnseco entonces va a ser
una restriccin precoz y simtrica. Pero si tiene una hidrocefalia o una anencefalia, no va a ser tan
simtrico.
Entonces en base a que se refiere este crecimiento simtrico o asimtrico, porque el feto en un
principio crece en base a hiperplasia celular, aumenta el nmero de sus clulas, esto hasta las 16
semanas, ms tarde las clulas comienzan a engordar, se hipertrofian y a partir de las 32 semanas
cada clula empieza a adquirir funcionalidad. Y esto define por qu en un principio son ms
simtricos y despus ms asimtricos.

CAUSAS DE FETO PEG

o Constitucional: bajo el percentil 10 y:
- Sobre el percentil 3
- Todo el estudio ecogrfico normal, no hay nada que me llame la atencin.
o Factores Nutricionales.
o Placentacin anormal: que la mujer tenga una hipertensin.
o Infecciones: parvovirus, toxoplasmosis, CMV, Rubeola, Varicela.
o Genticas: 40%
o Anomalas Congnitas.
o Gestacin mltiple.
o Inmunolgicas.
o Idiopticas: la guagua se ve chica y no sabemos por qu, pero se ve normal.
En la gua salen muchas ms causas de RCIU.
(Trcp 2016)
RCIU Bajo el percentil 10 ms:
- Cualquier anomala feto placentaria
- LA disminuido
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- Prueba del monitoreo fetal alteradas (por ejemplo MEF con desaceleraciones tardas)
- Bajo el percentil 3
- Feto con alteracin de la circunferencia abdominal y bajo el percentil 5. (lo ltimo que se altera es el dimetro
de la cabeza y las patas, pero lo ms precoz es la concentracin del glicgeno heptico, entonces la circunferencia
abdominal es muy sensible a eso)
- Anomala morfolgica como hidrocefalia, malformacin, etc.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES INMEDIATAS:
- Muerte
- Hipoxia/ Asfixia: si la guagua es chica uno debe pensar que esa placenta no realiza una buena transferencia de
oxgeno y nutrientes, por lo tanto cuando nazca o este en trabajo de parto, va a caer en hipoxia o asfixia, si sucede
esto puede generar meconio, va a aspirar el meconio.
- Aspiracion de meconio.
- Poliglobulia: son fetos que para compensar hacen poliglobulia.
- Enterocolitis necrotizante (ECN): in tero vamos a ver intestinos hiperecognicos, pero en el recin nacido este
intestino hiperecognico se va a transformar en una isquemia intestinal, y va a generar un intestino rasca,
infectado, que se mueve poco, generando una enterocolitis necrotizante.
- Hiperbilirrubinemia: Como est poligloblico va a tener mayor tendencia a la hiperbilirrubinemia. Si es muy
marcada puede llevar hasta un kernicterus.
- Hipocalcemia.
- Hipotermia.
- Alteraciones de la coagulacin en los grados ms extremos.
Por lo tanto, el cabro chico tiene hartas opciones de complicarse cuando vaya a nacer.

COMPLICACIONES TARDAS (SECUELAS)

- Dependiente dao y agente etiolgico.
- Alteraciones neurolgicas, que son a largo plazo.
- Alteraciones pondoestaturales
- Los nios a futuro tienen ms riesgo de tener: (T. Backer)
o Hipertensin crnica
o SRI, Diabetes
o Enfermedad coronaria, etc.
o Obesidad

PRONSTICO
Est dado por:

- Cun prematuro lo voy a sacar. Si veo que la guagua no viene bien, la voy a sacar hasta las 32-24 semanas, pero
si es menor, olvdenlo, muy probablemente se va a morir.
- Etiologa del PEG/RCIU: Por ejemplo, una trisoma 18, pueden llegar a las 37 semanas, pero no hay mucho que
hacer, se va a morir.
- Grado de deterioro/ Asfixia in tero.
Entonces si es prematuro, tiene trisoma 18 y est asfixiado, el pronstico es malo.

DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DEL FETO PEG

Tengo que ver si es normal (constitucional) o es patolgico (RCIU), si es precoz o tardo, simtrico o asimtrico.

PROBLEMAS EN LA PREDICCIN Y CLASIFICACIN DE LOS FETOS PEG:

1. Cmo voy a predecir aparicin de fetos PEG-RCIU?
2. Cmo valorar el crecimiento fetal?
- Por ejemplo, si yo calculo el peso, qu frmula voy a ocupar?
- CA, EPF, Morfologa, LA, Placenta
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- Bienestar (Monitoro, PBF, Doppler)
3. Cules son los valores de normalidad? La de hadlock y lo traslado a un peso de recin nacido de Alarcn y Pittaluga
4. Cul tabla de crecimiento?
5. Cul valor de corte?
6. Cmo distinguir el tipo: PEG/RCIU?
7. Cul es la conducta definitiva?
Entonces lo primero para predecir y manejar esto, es individualizar los factores de riesgo de feto PEG/RCIU.

FACTORES DE RIESGO D E PEG/RCIU

MATERNOS: A los pacientes que venan con RCIU se les cambia la

- Antecedente de fetos PEG/RCIU. Siempre partir por la tabla al nacer? No, si t estableces el peso fetal, lo llevas
a una tabla de peso de RN, Alarcn y Pittaluga, o a una
anamnesis.
tabla de crecimiento in tero, Hadlock, las cuales son
- Talla y peso bajo de progenitores, lo ms probable es
muy parecidas. Dices que est bajo el percentil 10, voy a
que haga una guagua pequea.
mantener la misma tabla que estaba usando, cuando le
- Bajo peso materno, pobre ganancia ponderal. Si la haga una nueva eco usar la misma tabla, ver si creci,
mam mide 1,30 y el marido 1,32, dices que si la se mantuvo o disminuy su velocidad de crecimiento.
guagua pesa 2500 grs, va a ser normal. Por el contrario,
si los paps son grandes y la guagua pesa 3000grs me preocupara.
Si la madre sube poco peso, no va a tener una guagua grande.
- Disminucin de altura uterina.
- Fumadora /Alcohol.
- Anemia severa
- Diabetes con vasculopata
- Cuadros hipertensivos crnicos/Preeclampsia.
- Falta de control maternal, hay que ver que no se vaya a complicar.
- Otras: Anomalas uterinas.

FETALES:

- Enfermedades genticas: Cuando tengo translucencia alterada y ya precozmente a las 12 sem elementos de
sospecha de que la guagua tiene un problema gentico o cromosmico, probablemente har un problema al
crecimiento a futuro.
- Alteraciones cromosmicas
- Infecciones fetales
- Anomalas fetales

UTEROPLACENTARIOS:

- Infartos placentarios
- Infeccin
- Desprendimiento parcial
- Insercin marginal de cordn

EVALUACIN ECOGRFICA: RIESGO/DX/MANEJO

Se evala el riesgo por:

1. Los antecedentes materno, fetales y uteroplacentarios.

2. Determinar bien la edad gestacional.
3. Ecografa para poder evaluar bien los factores de riesgo y descartar problemas genticos/cromosmicos.
4. Ecografa para ver morfologa y sobretodo doppler para evaluar la arteria uterina, que es uno de los principales
factores que me permite predecir que mujer va a tener una alteracin cromosmica.
5. Estimo peso fetal, empieza a ser efectivo despus de las 24 semanas. El problema es que todas las tablas que
tienen estimaciones de peso fetal como la de Alarcn y Pittaluga a las 22 semanas son fetos que nacieron a esa
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fecha, y no es normal que nazca un feto a las 22 semanas, por ms que se saquen los mal formados, entonces el
n es pequeo y si naci tampoco es bueno.
6. Procedimientos invasivos para afinar los diagnsticos, Amniocentesis (AMC)-gentica o Cordocentsis.

Y ah estn las 3 ecografas que importan durante la gestacin (10, 22-24-32-36 semanas)

Entonces que tenemos que hacer para pesquisar los fetos PEG, partir por los antecedentes, agregar los estudios
ecogrficos y ms todo el examen fsico de la madre.

EVALUACIN ECOGRFICA

- Edad gestacional
o 1 (fecha ms confiable para EG)- 2 - 3 trimestre
- Valoracin del crecimiento fetal
- Estimacin del peso fetal
- CA, Relaciones corporales
- Valoracin de la morfologa: Si encuentro que tengo una guaugua pequea que tiene una anomala cardiaca,
anomala del cerebelo, dilatacin de la fosa posterior, agenesia del cuerpo calloso, fisura labial, etc. la cosa
est pelua po.
- Valoracin del bienestar fetal: Con lo cual voy a definir conductas.
- RBNS - PBF
- Doppler fetal - materno

Caso clnico
Tengo una madre, EG por FUR 35 sem y no se hizo ningn control, porque era gordita, no se cachaba que estaba
embarazada y lo esconda. Viene a control, la examinas, encuentras que tiene la presin en el lmite, le haces una eco
que te da una EG de 31 semanas, pero chuta a lo mejor es un +/- y est equivocada en su regla. Le haces una biometra
para 31 semanas, est pesando 1500 grs, tiene una placenta grado 3, oligoamnios, flujo en la arteria umbilical alterado,
entonces si bien no tengo idea si es la FUR real, segn los datos que se me entregan probablemente si tenga 35 sem pero
con una restriccin severa del crecimiento, pero me estoy guiando con la ecografa para irme para uno u otro lado.

1 TRIMESTRE: CALCUL O EDAD GESTACIONAL

Entonces qu hacemos con la primera ecografa: EG, eso es lo principal.

DETERMINACIN DE EG: 2-3 TRIMESTRE

Medimos el feto en el 2-3 trimestre y definimos la semana de gestacin, basado en el promedio (no importa tanto) y
tambin estimamos el peso fetal, con la frmula de Hadlock, y despus podemos llevarlas a las tablas de Hadlock o de
Alarcn y Pittaluga.
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No hay algn procedimiento que te diga esta es la papa, todava a nivel mundial no existe una tabla (curvas de RN,
peso fetal)) que se diga que se va a ocupar en todas partes, porque siempre hay variaciones. No podemos trabajar con
una poblacin en Chile que sean aymara, mapuche, porque tienen curvas levemente distintas a la gente que es mixta.

Entonces para poder definir esto, algunos hablan del peso fetal <P10, y otros hablan del permetro abdominal, que si
est <P5 hablamos de RCIU. Sin embargo, la mayora ocupa el peso.

PROPORCIONES FETALES
Para poder medir la simetra fetal se obtienen las medidas de los segmentos corporales: dimetro cabeza, abdomen y
longitud del fmur, y adems se pueden obtener proporciones, como:

Radio Cabeza/abdomen (CC/CA)

Radio Cabeza/Fmur (CC/LF)
Radio Fmur/abdomen (LF/CA) Ms usada

Segn lo anterior, se puede clasificar el feto en PEG (<P10):

Simtrico: Todas las proporciones bajo el P10.

o RCIU severa tarda
o Aneuploida
o Infecciones virales
Asimtrico: No todas sus medidas estn <P10.
o RCIU precoz
o Displasia esqueltica (acondroplasia)
o Trisoma
o Sindromes

VALOR DIAGNSTICO DE DISTINTAS MEDICIONES EN RCIU

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDA VPP VPN
D
LF/CA 33-49 62-69 18-20 92-93
CC/CA 82 94 52 98
Peso 89 88 45 99
fetal
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El que tiene mejor rendimiento es el peso fetal, pero en el fondo hay que evaluar todo, ya que todo aporta informacin
importante.

EDAD GESTACIONAL DES CONOCIDA

En este caso, hay que hacer es evaluar los siguientes puntos:

Proporcionalidad: LF/CA, BDP/CA: Simtrico/asimtrico

Morfologa: Si veo que el feto tiene fisura palatina, mielomeningocele, probablemente tiene un restriccin y debe
tener ms semanas.
Cantidad de LA: Los PEG constitucionales suelen tener LA normal. Los PEG con RCIU pueden estar en los dos
extremos: oligohidroamnios por menor perfusin renal secundaria a la redistribucin o polihidroamnios, que se
asocia a cromosomopatas
Caractersticas placentarias: Si tiene caractersticas muy maduras en un embarazo muy precoz, orienta a RCIU.
Doppler Materno/fetal: Si encuentro ondas patolgicas me inclino por una restriccin.
Reevaluacin 2 semanas:. Para observar si se mantiene esta velocidad de crecimiento, o se modifica o cambia
de carril.

Entonces, por ejemplo, tenemos una mujer con diagnstico de embarazo, pero no se acuerda la FUR. Se hace biometra
y da 31 semanas. Se hacen ms pruebas, y se ve que la morfologa est normal, Lquido amnitico normal, placenta
grado 0, doppler materno/fetal normal. Entonces uno queda tranquilo, y le informa que lo ms probable es que tenga 31
semanas, y que no tiene ningn elemento que se escape de ello. Ahora si esta misma paciente le encuentro una placenta
grado 3, o un fmur muy largo con abdomen muy bajo, entonces comienzo a preocuparme, y a ver que probablemente
tiene RCIU.

CRECIMIENTO FETAL
Por lo tanto, el crecimiento fetal es dinmico.
Uno puede hacer mediciones fetales seriadas, al menos cada 14 das:
o Crecimiento sin cambio carril probablemente normal (PEG)
o Crecimiento que cambie de carril probablemente anormal (RCIU)
Crecimiento cabeza anormal: asociada a infeccin
CA --> mejor indicador de estado nutricional fetal
Anormalidades de crecimiento esquelticas --> marcador de displasias
esquelticas

LQUIDO AMNITICO
Vimos que se puede medir por:

Laguna mayor en sentido AP (VN: 2-8cm)

ndice del lquido amnitico (VN: 5-25cm).

Segn los hallazgos podemos ver que:

PEG + Oligohidramnios RCIU. Refleja redistribucin fetal, con menor perfusin renal, por lo tanto menor
diuresis y <LA. Ej: preeclampsia.
PEG + LA normal --> PUEDE ser constitucional, no la descarta.
PEG + Polihidramnios RCIU. Traduce algo patolgico igual. Puede ser por un problema gentico (Down), un
problema infeccioso, anemia severa (GC perfusin renal diuresis feto >LA)
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PLACENTA
Hay que observar la
Ubicacin
Grado
Grosor
Patologas: placenta previa, desprendimientos placenta, tumores/quistes
Recordatorio:

Grado 0: Homogneamente es bastante lisa, habitualmente asociada a

embarazo muy prematuro.
Grado 1: Empiezan a aparecer calcificaciones aisladas, asociada alrededor
de 30-33 semanas de gestacin.
Grado 2: Empieza a haber indentaciones, y las calcificaciones ms que nada se ubican en la base, se asocia a 36
semanas
Grado 3: Se ven los cotiledones muy bien formados, zonas bien hiperecoicas, sombras acsticas, y esto
habitualmente est asociado a gestaciones de trmino o embarazo prolongado.

Por tanto si encuentro una placenta grado 3, en gestaciones <34 semanas, o en fetos de <3500g, es un SIGNO DE
ALARMA, que me lleva a pensar que hay RCIU

EVALUACIN MORFOLGICA
Se observa con ECO, toda la morfologa, en busca de: malformaciones aisladas, sndrome malabsortivo, sndrome
gentico, sugerencia infeccin, marcadores ecogrficos especficos
Este estudio orienta a determinar la etiologa, y por tanto orienta en el manejo y pronstico.

EXAMENES COMPLEMENTA RIOS

Necesario en 7-10% RCUI, cuando las causas de RCIU no son evidentes.
Hay que ver si el feto tiene una alteracin gentica, infeccin, aneuploida, etc.
Procedimientos invasivos: biopsia vellosidades coriales, cordocentesis, amniocentesis, todas ellas guiadas por
ecografa.
Otros estudios: DNA libre fetal en sangre materna, TORCH, parvovirus, etc.

Tener una guagua pequea es como decir que tiene fiebre. Estos exmenes me van a decir, la fiebre es porque tiene
una pielonefritis, le hice un urocultivo y sali positivo. Entonces, no es que tenga fiebre, tiene una pielonefritis, y la
fiebre est dentro del cuadro clnico. Entonces aqu el problema, no es la RCIU, lo que tiene es por ejemplo un Down, y
la restriccin es parte de la signologa.

PERFIL BIOFSICO FETAL

Uno de los parmetros para ver bienestar fetal. Se evala:

Tono 1 episodio de flexo-extensin 2 puntos por cada rubro (30 min)

Movimiento corporales: 3 o ms episodios
Movimientos respiratorios: 1 episodio >30 segundos Interpretacin puntaje:
Lquido amnitico: >2 cm 8-10 Normal
TNS reactivo 0-4 Patolgico
DOPPLER MATERNO FETAL
Me sirve para poder sospechar que hay RCIU en feto pequeo, y adems me sirve para manejarlo y saber cuando debo
interrumpir la gestacin.
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Las alteraciones que pueden producirse, desde las ms tempranas a las ms tardas son:

1. Los flujos de la arteria uterina, muy precozmente, en el primer trimestre.

2. El flujo en la arteria umbilical.
3. La redistribucin, con vasodilatacin cerebral medida con la Arteria Cerebral Media (ACM), que hace que
disminuya un poco ms la cantidad de lquido amnitico.
4. Finalmente se empieza a alterar el ducto venoso. Cuando este flujo est francamente patolgico, hay que
interrumpir inmediatamente el embarazo, ya que no va a dar tiempo para dar los corticoides. Si tengo todo
alterado menos el ducto venoso, que an est normal, me da tiempo por ltimo esperar un par de das para a
aplicacin de los corticoides.

El doppler de 12-14 semanas de la A. Uterina siempre se hace, aunque la madre no tenga factores de riesgo, ya que
una mujer embarazada slo por ser primigesta, ya tiene probabilidad de hacer preeclampsia. Entonces, si esta mujer sin
factores de riesgo detectados en la anamnesis, tiene un doppler de A uterinas normal en el primer trimestre, yo me
quedara tranquilo. Si esta alterado, me quedara intranquilo ya que, aunque un 75% de los casos de mujeres primigestas
con doppler alterado se normaliza, hay un 25% que tendr preeclampsia a futuro. Por lo tanto a todas estas mujeres con
doppler alterado en primer trimestre se les da aspirina, y a la mitad de la gestacin si se normaliza, se suspende, ya que
no hay ningn medicamento que prevenga que una mujer haga preeclampsia.

En base a las condiciones fetales voy a interrumpir, si el feto

est ms asfixiado ms me voy a apurar en sacarlo, la edad de
embarazo, depende si se administr corticoides, depende de las
condiciones maternas hay casos donde hay mujeres que tienen
preclamsias tan severas a las 28 semanas que se tienen
interrumpir, aunque la guagua este estable.
Despus de eso tengo que definir Donde lo voy a interrumpir,
cuando lo voy a interrumpir y como lo hare.
Les tocara casos como por ejemplo "mujer con preclamsia
severa tiene 28 semanas, le pusimos corticoides, la guagua est
pesando 680 gramos, con flujo umbilical ausente el ducto
arterioso todavia esta normal, pero la mujer esta con una
cefalea intensa, esta con crisis hipertensiva" Hay que
interrumpirla. Pero resulta que no hay cupo en UPC, puede que
all en otro lugar, ah se define el donde la voy a interrumpir,
cuando la voy a interrumpir la interrumpo ahora o espero los
corticoides las 48h horas, como lo voy hacer por parto vaginal o
cesrea, habitualmente cuando son guaguas muy complicadas lo hacemos por
cesrea. Aun as tu puedes tener una guagua pequea que a lo mejor va a tener un
parto vaginal por que constitucionalmente se ve bien

Esta curva dice mientras ms pequeo sea el feto la sobrevida es menor, y la

posibilidad que termine intacto tambin es menor, es decir por ejemplo que termine
con dao cerebral. Sobre todo cuando son bajo las 24 semanas, donde mueren
todos. Y en la medida en que tiene ms edad gestacional, mayores posibilidades de
sobrevida y menos complicaciones.

Aqu una consideracin en relacin al RCIU precoz y la tarda

-La precoz es cuando ocurre bajo las 34 semanas, habitualmente bajo las 30
semanas y es bien sencilla de manejar, guagua pequea bajo el percentil 10 que tiene alteracin de los segmentos
corporales, del doppler materno y fetal. En cambio la tarda "pasa piola", son guaguas que van normales y se empiezan a
quedar hacia el final de la gestacin. Esto se puede explicar por la placenta, esta empieza con la fecundacin y uno dice
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el embarazo dura 38-42 semanas el rango de termino y ah empieza aumentar a partir de las 40 semanas el riesgo que la
placenta empiece a envejecer y no funcione bien, por lo que tengamos un embarazo en vas de prolongacin con todas
las complicaciones. Pero qu pasa si este proceso de envejecimiento de la placenta empieza a las 35 semanas? En este
caso el feto va a tener elementos de asfixia fetal porque la placenta empieza a transferir menos nutrientes, pero ojo
hasta ese momento venia normal.
Entonces la RCIU precoz es un problema de manejo Cundo lo voy a interrumpir?, Alto grado de insuficiencia
placentaria, habitualmente pueden estar asociados a hipoxia, fetos inmaduros, prevalencia baja pero asociado a una
alta mortalidad.
En cambio RCIU tarda, el grado de insuficiencia placentario al principio es normal, empieza a ocurrir hacia el final, la
hipoxia habitualmente es moderada pero son fetos extremadamente necesitados de oxigeno (caen rpidamente),
habitual son fetos maduros, por lo tanto es fcil sacarlos. PERO pueden ocasionar muertes fetales intrauterinas ya que
iba todo normal y de pronto se muri. Entonces esta restriccin tarda es la ms difcil de evaluar y por eso se est
solicitando que despus de las 34 semanas o tirado para las 36 se haga siempre una ecografa, y si uno ve que a pesar de
estar normal se comienza a cambiar de carril de crecimiento, y empieza a haber vasodilatacin cerebral, hay que poner
ojo.

CONDUCTA:
Entonces, si tengo una guagua pequea (PEG/RCIU): defino bien la edad de embarazo, el tipo de compromiso, la
condicin materna, la condicin fetal, y veo las semanas de embarazo (DIAPO 60):

1) Si tengo un feto <24 semanas, con RCIU, descompensado, flujo ausente de la A. umbilical, ducto reverso anmalo,
desaceleraciones espontneas, estamos en problemas: Si lo dejo se muere y si lo saco, lo mato. Lo que hay que hacer
aqu es explicarles a los paps que no hay ms opciones. Y que ellos tambin cooperen en tomar la decisin. Por
ejemplo est haciendo una preclamsia matera. Ah hay que sacarla, porque arriesgamos la condicin materna. Por lo
tanto bajo las 24 semanas hay que plantearse si interrumpir o dejar a evolucin espontnea (el pronstico es malo de
todas formas). Otro ejemplo un feto de 22 semanas, pesando 282 gramos (RCIU), flujo umbilical ausente, vasodilatacin
cerebral, ducto venoso alterado, en este caso continuar el embarazo solo lograra la muerte fetal in tero. A experiencia
del doctor cuando estaba en Alemania los sacaban a todos y "se los echaban al tiro".
Pregunta: Dejarlo no genera un riesgo para la madre de infeccin u otra?
No, ac no hay ruptura de membranas, en el fondo el riesgo es que ac si la mujer tiene una patologa como una
preclamsia severa le estas agregando que la madre se va a descompensar ms y no se van a ganar ms das.
2) - Si estamos entre las 24 y 32 semanas:
En este caso posterior a las 24 semanas que es como la edad lmite, ac en Valdivia sobre las 25 semanas, si tengo una
guagua con con arteria umbilical con flujo ausente o reverso, ACM con redistribucin, ducto venoso anormal,
desaceleraciones, perfil biofsico anormal. Esta HAY QUE INTERRUMPIRLA RAPIDAMENTE. Y me plantea el cmo,
cundo y dnde. >
-Si la arteria umbilical est ausente o reverso, ACM con redistribucin, pero el DUCTO VENOSO NORMAL Y EL PERFIL
BIOFSICO NORMAL, este es un feto en el que puedo posponer la interrupcin al menos para ponerle corticoides. En
el anterior, no tengo tiempo para poner corticoides, porque est todo alterado. Le puedo poner un corticoide ahora,
pero en dos o tres horas lo estoy sacando. En cambio en este que tengo un PBF normal, con ducto venoso normal,
aunque tenga alta resistencia y flujo reverso umbilical, a lo mejor se puede aguantar, entonces mejor poner corticoides
y posponer la interrupcin. En este caso el DUCTO VENOSO me permite ganar das, si estamos con 26 semanas claro que
va estar alterado la umbilical, va haber vasodilatacin ya que el feto se est ajustando, pero esta descompensado se le
pone los corticoides que pasen unos das, 26 +3 todava se mantiene entonces se juega hasta qu punto se puede llegar.
Lo ideal es no sacarlo prematuro, ni asfixiado.
3) 32 semanas: Con DV normal y PBF normal se saca no esperar que se descompense el ducto, se ponen corticoides y
se saca. Si tuviera el ducto venoso anormal se duda si esperar los corticoides o no, ya que no dan las 48 horas de espera
y el feto va a salir ms asfixiado. Entonces le voy a pasar una guagua al pediatra con corticoides pero ms asfixiado, por
lo que se prefiere que se administre el surfactante afuera.
(2016) Con A. umbilical con flujo ausente o reverso, ACM con redistribucin, pero PBF normal, y DV normal., poner
corticoides y la interrumpo con ms calma (esperar mximo hasta las 34 sem). No me planteo aguantarme tanto como
en el caso anterior, porque ya tengo 32 semanas.
 Ginecologa
31 de agosto del 2017
4) 34 semanas: Si con 34 semanas ya tengo redistribucin ya pienso en sacarlo porque eso ya es tardo, por ejemplo
si tengo 35 semanas, est en el percentil 10 y con vasodilatacin cerebral y vuelvo a reevaluar siguiendo con
vasodilatacin cerebral, esa guagua se saca porque est haciendo una RCIU Tarda.
(2016) Con ACM redistribuyendo, radio cerebro placentario alterado, con a umbilical normal o no y DV normal o
no, poner corticoides e INTERRUMPIR.
5) >36 sem: Si tiene todo normal y es PEG pero mantiene una velocidad de crecimiento, todos los flujos maternos y
fetales son normales no hay patologa materna, espero hasta las 38 semanas e incluso puedo intentar un parto vaginal.
(2016) cualquier edad sobre 36 sem, con A. Umbilical normal, ACM alterada, me inclinara por interrumpir. Pero
habitualmente las guaguas pequeas que tengan todo normal, llegamos hasta las 38 sem (hasta 40 semanas. Nunca
despus) y nos inclinamos por sacarla. Aunque sea todo normal. Pero una guagua pequea que es constitucional, uno
asume que es constitucional, pero no estamos 100% seguros siempre. Si llega hasta las 38 semanas, inclnate por
interrumpirla, aunque sea todo normal.
Estos seran los esquemas con lo que se va evaluando caso a caso, en la guia hay una normativa de que es lo que hay que
hacer. En sintesis mientras mas pequeo el pronostico es peor, mas tardio es mejor y habitualmente voy permitiendo
que pueda llegar a las 38 semanas si las cosas van bien y todos los flujos van normal.

Estos manejos son siempre discutibles.

Pregunta Si un nio es PEG y tiene RCIU a las 36 semanas se espera hasta las 38 semanas No mas alla?
Eso depende del tratante, pero si tengo una guagua PEG y se mantiene en el percentil 5-8, yo diria en 38 semanas ya es
bueno sacarlo. Se puede dejar pero depende del tratante, y el riesgo de que esa placenta tambien pueda caer, pero al
menos lleguemos a las 38.

(2016) A esta tabla le falta la edad gestacional que vimos. No es lo mismo a las 24 semanas, a las 32 semanas, a las 37
semanas, dependiendo de lo que estemos evaluando, y
contextualizarlo de acuerdo a la patologa materna,
porque muchas veces no me da tiempo la madre para
poder tener la fisiopatologa fetal que me diga que
puedo interrumpir cuando se mantiene la banda A del
ducto venoso, si la mam hizo una crisis hipertensiva,
convulsion, est con eclampsia: HAY QUE SACARLA. La
condicin materna mand en este caso