Pe Aqas No. 5358/450/DIRSDM-PJBSI2017 Sidoarjo, 11 Nopember 2017 Sifat Penting Lampiran :- Kepada Yth RSIA SOERYA JI Raya Kalijaton 11 - 15 Taman - Sepanjang Sidoarjo 61257 Tip. (031) 7886011 Perinal Jaminan Biaya Rawat Inap Sehubungan dengan perlunya tindakan medis bagi salah satu Anak Karyawan PT PJB Services di instansi Saudara maka dengan ini kami menerangkan bahwa 1. Pasien atas nama Sdr. Ardelia Raisya Zhafira adalah benar Anak Dari Karyawan PT PJB Services Bernama Dani Ardiansyah (8815156RB). 2. Pasien tersebut pada poin 4 (satu), alas nasehat dokter memohon untuk dapat diberikan tindakan medis berupa tindakan jaminan rawat inap, menjamin biaya yang timbul akibat tindakan medis tersebut dengan biaya maksi mal sebagai berikut a. Plafon maksimal : Rp 10.500.000,- (Sepuluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) b. Tarif kamar perhari : Rp 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah) 3. Apabila biaya yang timbul melebihi batas maksimal yang telah ditentukan akan ditanggung dan di bayar oleh karyawan yang bersangkutan sebelum meninggalkan rumah sakit. 4, Penagihan atas biaya tersebut diatas dapat ditaginkan kepada PT PJB Services dengan alamat Ji Juanda No. 17 Sidoarjo, Jawa Timur 61253 No. Telp : (031) 8548301, 8557909 Fax: (031) 8548360 Contact Person : 1. Miftakhul Jannah NurF (081938590805) 2. Fitiria Marisa (081370707041) 3. Wulan Niartry (081328616616) 5. Berkas penagihan meliputi : © Surat Keterangan Jaminan Biaya Rawat Inap ini. ‘+ Surat Permohonan Pembayaran Tagihan, © Bukti Pembayaran berupa kuitansi bermaterai atas nama PT PJB Services disertai rincian yang ditandatangani oleh karyawan yang bersangkutan. + Fotocopy resume medis, Asli atau fotocopy hasil laboratorium. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan digunakan sesuai dengan kebutuhan, atas pethatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih £3 ) ws, as ° ) = ADI SETIAWAN PT PJB SERVICES. 4 Raya Bandara Juanda No, 17 Sidoaro 61253 Telp. (62-31) 8548901 - 8557909, Fax : (62-31) 8548360 ‘e-mail: info@pibservices.com TOTAL SOLUTION worn pibservices.com FOR POWER GENERATION