ACTUALIZACIN
PUNTOSCLAVE
Taquiarritmias
supraventriculares
M. Delgado Ortega, M. Anguita Snchez, D. Mesa
Rubio y F. Toledano Delgado
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa.
Introduccin
Las taquicardias supraventriculares (TSV) afectan a todos los
grupos de edad y son causa de una importante morbilidad
dentro de la poblacin general. El reconocimiento, identifi-
cacin y diferenciacin de los distintos mecanismos de pro-
duccin de estas arritmias son de gran importancia para su
manejo y establecimiento de una posible estrategia terapu-
tica.
Clasificacin
La TSV se define como aquella arritmia originada en el teji-
do supraventricular o que necesita de este como parte de un
circuito reentrante. La tabla 1 muestra la clasificacin de las
TSV1,2.
Taquicardia auricular
En un sentido amplio pueden considerarse como tales todas
aquellas taquicardias que se desarrollan en las aurculas y que
no precisan para su mantenimiento de estructuras ventricu-
lares ni de la unin auriculoventricular (AV), por lo que pue-
den incluirse dentro de esta definicin, adems de las taqui-
cardias propiamente auriculares, las taquicardias sinusales
anormales y el flutter auricular. Se define como una arrit-
mia con actividad auricular organizada y que en el electro-
cardiograma (ECG) de superficie muestra ondas P visibles,
generalmente distintas a las sinusales, separadas entre s por
lnea isoelctrica y con una frecuencia de entre 100 y 240
latidos por minuto (lpm) (fig. 1). Estas taquicardias suelen
presentarse frecuentemente en la edad peditrica, en una
mayor proporcin en aquellos nios sometidos a ciruga re-
paradora de una cardiopata congnita. En adultos esta taqui-
cardia en general suele asociarse a cardiopata, especialmente
las formas reentrantes. Adems se deben tener en cuenta fac-
tores precipitantes como la hipoxia, el alcohol, el hipertiroi-
dismo, etc.2.
Concepto. Las taquicardias supraventriculares
son aquellas originadas en el tejido
supraventricular o que necesitan de este como
parte de un circuito reentrante. Dentro de ellas
distinguimos:
Taquicardias auriculares. Todas aquellas
taquicardias originadas en las aurculas, que no
precisan para su mantenimiento de estructuras
ventriculares ni de la unin auriculoventricular
(AV). Dentro de ellas, distinguimos las
taquicardias macrorreentrantes: la ms
importante de estas taquicardias es el flutter
auricular; las taquicardias auriculares focales: la
activacin auricular comienza en una pequea
rea o foco, desde el que se propaga al resto
de las aurculas.
Fibrilacin auricular. Se caracteriza por una
activacin irregular, rpida y no coordinada de
las aurculas con prdida de la eficacia mecnica
de las mismas. Esto se traduce en el
electrocardiograma por la ausencia de ondas P,
siendo sustituidas por oscilaciones irregulares de
la lnea isoelctrica, seguidas de QRS arrtmicos.
Taquicardia por reentrada intranodal. Es la
taquicardia de complejo estrecho y regular ms
comn. Se produce por una reentrada del impulso
dentro del nodo AV; provocan palpitaciones
rpidas de comienzo y final sbitos, que se
abortan con maniobras vagales.
Taquicardias por reentrada auriculoventricular a
travs de va accesoria. Provocadas por una
conduccin del estmulo hacia los ventrculos a
travs de vas atrioventriculares accesorias, que
pueden tener conduccin exclusivamente
retrgrada (vas ocultas) o antergrada, dando
lugar a la preexcitacin caracterstica del
sndrome de Wolf-Parkinson-White. La clnica es
similar a las taquicardias intranodales.
Clasificacin de las taquicardias auriculares segn su
mecanismo electrofisiolgico
Taquicardias auriculares macrorreentrantes. En este gru-
po la activacin durante la taquicardia circula a travs de un
circuito amplio de reentrada en las aurculas, determinado
Medicine. 2009;10(38):2539-46 2539
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
TABLA 1
Clasificacin de las taquicardias supraventriculares2
Taquicardia sinusal
Apropiada
Inapropiada
Taquicardia auricular
Monomrfica ectpica o unifocal: por automatismo normal o anormal, por actividad
focal desencadenada, por microrreentrada
Monomrfica macroreentrante: incisional (tras atriotoma quirrgica), no incisional
Multifocal
Aleteo o flutter auricular
Comn (cavotricuspdeo antihorario)
No comn invertido (cavotricuspdeo horario)
No comn no invertido
Fibrilacin auricular
Paroxstica
Persistente
Permanente
Taquicardia por reentrada intranodal
Comn (brazo antergrado a travs de la va nodal lenta y retrgrado a travs de la
va nodal rpida)
No comn (brazo antergrado a travs de la va nodal rpida y retrgrado a travs de
la va nodal lenta)
Taquicardia por reentrada AV ortodrmica por va accesoria
Participacin de va accesoria de conduccin normal
Participacin de una va accesoria de conduccin decremental (tipo Coumel)
Taquicardias de presentacin infrecuente
Reentrada sinoatrial
Reentrada atrionodal
Hisiana
por obstculos anatmicos normales (anillo tricspide, orifi-
cios de venas cavas...) o anormales (cicatrices). En el ECG
aparece un patrn de ondulacin continua de la lnea de base
de frecuencia superior a 250 lpm. Dentro de este grupo dis-
tinguimos:
Flutter auricular comn o tpico. El mecanismo responsable
de esta arritmia es una macrorreentrada en la aurcula dere-
cha3,4. Este es el flutter ms frecuente, mostrando el caracterstico
aspecto en dientes de sierra en las derivaciones inferiores del
ECG, y cuya onda F se caracteriza por un segmento lentamente
descendente, seguido de un ascenso positivo rpido (fig. 2). Cuando
el ECG muestra esta morfologa tan tpica podemos decir
que la arritmia es debida a una macrorreentrada en la aurcu-
la derecha con un sentido de giro antihorario. El frente de
activacin durante el flutter asciende por el septo interauri-
cular, desciende por la cara anterior de la aurcula derecha,
pasa por una zona anatmicamente estrecha entre el anillo
tricspide y la cava inferior, el llamado istmo cavotricusp-
deo, y, finalmente, vuelve a ascender de nuevo por el septo.
Este circuito puede ser interrumpido mediante la ablacin
por radiofrecuencia del istmo cavo-tricuspdeo, probando de
esta manera la naturaleza circular de la activacin2,5.
Flutter auricular tpico invertido. El mismo circuito descri-
to para el flutter comn puede ser utilizado en el otro senti-
2540 Medicine. 2009;10(38):2539-46
do. De esta forma, la activacin auricular derecha desciende
por el septo interauricular y asciende por la cara anterior
(giro horario). Esto da lugar a una arritmia mucho menos
frecuente, que es igualmente interrumpible mediante la abla-
cin del istmo cavo-tricuspdeo. Esta arritmia produce un
patrn en el ECG donde la ondulacin continua de la lnea
de base da lugar a unas deflexiones grandes de apariencia
positiva en las derivaciones inferiores2.
Flutter auricular izquierdo (taquicardia macrorreentrante
izquierda). Un 15-25% de los flutter clnicos son debidos a
una macrorreentrada en la aurcula izquierda. Poco conoce-
mos de estos circuitos que, en general, parecen asociarse a
amplias zonas de cicatriz en la aurcula izquierda y tienden
a presentarse en pacientes con una cardiopata estructural.
Muestran en el ECG una apariencia de flutter atpico, algu-
nos con ondas F positivas en derivaciones inferiores y, fre-
cuentemente, separadas por una lnea plana2,6,7.
La significacin clnica del flutter auricular reside en que
se suele asociar con una respuesta ventricular rpida (de la
que se deriva la sintomatologa: palpitaciones, mareos, dis-
nea, etc.), as como con fibrilacin auricular (FA). Esta ltima
combinacin es especialmente importante por la posibilidad
de trombosis auricular. Algunos estudios sugieren que el flut-
ter auricular constituye por s mismo un factor de riesgo em-
bolgeno2,8.
Taquicardias auriculares focales. La activacin auricular
comienza en una pequea rea auricular (foco), desde la cual
se propaga de forma radial al resto de las aurculas. El ECG
muestra ondas P claramente visibles, separadas por una l-
nea isoelctrica, con un rango de frecuencia que puede alcan-
zar ms de 300 lpm, o menos de 130 lpm. La morfologa de
la onda P depende de la localizacin del inicio de la activa-
cin. Los mecanismos implicados en la taquicardia pueden
ser el automatismo, la actividad focal desencadenada o la mi-
crorreentrada, aunque no siempre es fcil definir el mecanis-
mo en cada caso2,9.
Taquicardia sinusal inapropiada y taquicardia sinusal re-
entrante. Ambas constituyen una forma focal de taquicardia
auricular. En ambas la morfologa y el eje de la onda P
durante la taquicardia son similares a los sinusales.
Tratamiento de las taquicardias auriculares
Tratamiento de la taquicardia auricular focal. Clsica-
mente la terapia farmacolgica ha sido total o parcialmente
ineficaz en al menos las dos terceras partes de los casos. Ve-
rapamilo, adenosina y propanolol simplemente controlan la
respuesta ventricular. Ha sido la ablacin mediante radiofre-
cuencia la que ha permitido realmente disponer de un mto-
do curativo, capaz de ser aplicado a la mayora de los pacien-
tes2.
Tratamiento del flutter auricular. Episodio agudo. En la
conversin a ritmo sinusal los agentes antiarrtmicos de clase
III puros, ibutilide y dofetilide (ninguno de ellos disponi-
ble en nuestro medio), han mostrado tasas de conversin a
 Taquiarritmias supraventriculares

ritmo sinusal altas. La tasa de con-

versin de los antiarrtmicos de
clase I (procainamida, propafenona
y flecainida) es en general baja.
Amiodarona y sotalol no han mos-
trado eficacia en la conversin a
ritmo sinusal.
En lo que respecta al control de
la respuesta ventricular los bloquea-
dores beta y los calcioantagonistas
ejercen control de la respuesta ven-
tricular de forma eficaz. Digoxina
constituye una buena opcin en los
pacientes en que se desconoce si
existe una cardiopata subyacente y
que presentan signos de insuficien-
cia cardiaca2.
La cardioversin elctrica es
una tcnica eficaz que debe ser uti-
lizada si existe compromiso hemo-
dinmico.

Tratamiento crnico. La alta efi-

cacia de la ablacin con radiofre-
cuencia ha condicionado el manejo
actual del flutter auricular2.

Fig. 1. Taquicardia auricular multifocal.

Fibrilacin auricular
La FA es una arritmia supraventri-
cular caracterizada por una activa-
cin irregular, rpida y no coordi-
nada de las aurculas, con prdida
de la eficacia mecnica de las mis-
mas. Esta actividad se traduce en
el ECG por la ausencia de ondas P,
siendo sustituida la lnea isoelc-
trica por oscilaciones irregulares y
de alta frecuencia, llamadas ondas
f. La respuesta ventricular de-
pende de la conduccin AV, siendo
en general rpida y totalmente Fig. 2. Flutter auricular.
irregular. La FA es la arritmia cr-
nica ms comn y la de mayor
trascendencia clnica. Es ms fre-
cuente en pacientes con cardiopatas, en los que, a menudo, capaces de emitir impulsos a una elevada frecuencia. El resto
produce descompensacin de la insuficiencia cardiaca por de tejido auricular se activara de forma pasiva a partir de
sus efectos hemodinmicos nocivos. A esto hay que aadir estos focos, cuya elevada frecuencia de descarga condiciona-
su capacidad de generar embolias sistmicas, de consecuen- ra una conduccin irregular, responsable del patrn fibrila-
cias muchas veces devastadoras, por lo que se comprende la torio en el ECG. El segundo mecanismo postula la presencia
enorme repercusin clnica, social y econmica de esta de mltiples frentes de activacin simultneos en las aurcu-
arritmia10,11. las, generndose circuitos de reentrada que constantemente
cambian de localizacin, se dividen, colisionan entre s y se
Mecanismos electrofisiolgicos extinguen en un proceso dinmico, responsable de la activa-
Clsicamente se han descrito dos mecanismos para explicar cin irregular fibrilatoria del tejido auricular. En la actuali-
el desarrollo y mantenimiento de la FA: el focal y el de reen- dad se piensa que estas dos hiptesis no son excluyentes y
tradas mltiples. La primera hiptesis sugiere que la FA se que, probablemente, ambas son necesarias para explicar el
producira por la presencia de uno o varios focos auriculares desarrollo de la FA11.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

Potencial tromboemblico
La prdida de la actividad mecni-
ca de las aurculas durante la FA
condiciona estasis sanguneo, espe-
cialmente en la orejuela auricular
izquierda. Adicionalmente, se ha
comprobado la activacin de deter-
minados marcadores, que sugieren
un estado de hipercoagulabilidad
sistmica durante la FA. Ambos
factores favorecen la formacin de
trombos, que pueden embolizar y
que constituyen una de las compli-
caciones ms temibles de esta arrit-
mia.

Clasificacin de la fibrilacin
auricular
Siguiendo las recomendaciones de
las Sociedades Americana y Euro-
pea de Cardiologa, distinguiremos
varias situaciones11:

Primer episodio de fibrilacin Fig. 3. Fibrilacin auricular.

auricular documentado. En ausen-
cia de una causa aguda, existe un
grupo de pacientes que por prime-
ra vez ha presentado un episodio de FA, tanto si su termina-
cin ha sido espontnea como si se ha realizado una inter-
vencin teraputica para ello.
Fibrilacin auricular paroxstica y persistente. Cuando
existen dos o ms episodios de FA hablamos de FA recurren-
te. Diremos que es FA paroxstica si el episodio termina es-
pontneamente (habitualmente en unas horas o das). La
denominacin FA persistente recoge los episodios que no
terminan de forma espontnea, precisando una intervencin
teraputica para su finalizacin y los prolongados (semanas o
meses), en los que no se ha efectuado ningn intento de car-
dioversin para restaurar el ritmo sinusal.
ma para descartar la existencia de una cardiopata estructural
y evaluar el tamao auricular, la existencia de trombos intra-
cavitarios y la funcin ventricular. En casos seleccionados
puede ser conveniente la realizacin de un ECG-Holter de
24 horas para evaluar la frecuencia ventricular durante la
vida habitual del paciente.
Tratamiento
Control de la frecuencia ventricular. Bloqueadores beta.
La eficacia de los distintos grupos es similar. As, puede uti-
lizarse propranolol si se busca una vida media corta. Atenolol
y bisoprolol pueden emplearse en una dosis nica diaria, que
resulta ms cmoda para el tratamiento crnico.

Fibrilacin auricular permanente. Hablamos de FA per- Calcioantagonistas (verapamilo o diltiazem). Pueden utili-
manente cuando es de larga duracin, habitualmente de ms zarse como frmaco inicial o como alternativa al tratamiento
de un ao, y se considera que existen pocas posibilidades de con bloqueadores beta cuando existen contraindicaciones al
restaurar el ritmo sinusal. mismo.

Sintomatologa Digital. Su principal indicacin est en la FA asociada a in-

En ocasiones el paciente est totalmente asintomtico. Otras
veces puede originar sntomas como palpitaciones, dolor to-
rcico, disnea, cansancio e intolerancia al esfuerzo. Los casos
con peor tolerancia pueden presentar angina, insuficiencia
cardiaca, mareo y sncope. No hay que olvidar que, en mu-
chos pacientes, el primer sntoma es un accidente emblico.
Exploraciones complementarias
El ECG suele ser tpico y ofrecer pocas dudas: no se regis-
tran ondas p y la lnea de base se sustituye por una ondula-
cin irregular y rpida de aspecto caracterstico (ondas f)
(fig. 3). Adems de un ECG debe realizarse un ecocardiogra-
suficiencia cardiaca o cuando se contempla asociarla a blo-
queadores beta, en casos de difcil control de la frecuencia
cardiaca.
Bloqueadores beta, calcioantagonistas y digital carecen de efica-
cia para restaurar el ritmo sinusal (tabla 2).
Reversin a ritmo sinusal. Cardioversin farmacolgica.
Los antiarrtmicos de clase I (flecainida y propafenona) son
los ms eficaces y rpidos para conseguir este efecto12. No
deben administrarse en pacientes con enfermedad miocrdi-
ca grave y tampoco si tienen trastornos importantes de con-
duccin intraventricular. Amiodarona tiene una efectividad

2542 Medicine. 2009;10(38):2539-46

 Taquiarritmias supraventriculares

pequea o nula en este contexto13. TABLA 2

Ninguno de estos frmacos debe
indicarse en pacientes con FA de
ms de 24-48 horas de evolucin si
no se ha establecido una anticoagu-
lacin correcta durante al menos
tres semanas.
Cardioversin elctrica. La energa
requerida suele ser de 300-360 J.
La descarga debe efectuarse en
modo sincronizado y es eficaz en la
gran mayora de los pacientes.
Tratamiento de las taquicardias supraventriculares I
Control FC Cardioversin Ablacin catter
Taquicardia auricular Verapamilo/Propanolol Posible
Flutter Bloqueadores beta Ibutilide/Dofetilide* Posible
Verapamilo/Diltiazem Antiarrtmicos IC**
Digoxina Amiodarona/Sotalol***
Fibrilacin auricular Bloqueadores beta Antiarrtmicos IC** Posible
Verapamilo/Diltiazem Amiodarona/Sotalol***
Digoxina
*No comercializados en nuestro medio.
**Si no cardiopata isqumica (CI) o disfuncin ventricular.
***Si cardiopata isqumica o disfuncin ventricular.

Mantenimiento del ritmo sinusal.

En los pacientes jvenes sin cardiopata estructural se deben
utilizar los antiarrtmicos de clase IC (flecainida y propafe-
nona). En pacientes con cardiopata isqumica puede utili-
zarse sotalol o amiodarona.
Tratamiento antitrombtico. Las indicaciones de trata-
miento antitrombtico se detallan en la tabla 3.
Taquicardias paroxsticas supraventriculares
Taquicardia por reentrada intranodal
La taquicardia por reentrada intranodal es la taquicardia de com-
plejo estrecho y regular ms comn. El nodo AV es una estruc-
tura amplia situada en el tringulo de Koch y que, desde el
punto de vista funcional, suele presentar al menos dos co-
nexiones con el miocardio auricular circundante. La primera
de ellas, situada ms cranealmente, es la denominada va no-
dal rpida y tiene una velocidad de conduccin rpida y un
periodo refractario prolongado. La segunda se denomina va
nodal lenta, situada ms caudalmente, se caracteriza por una
velocidad de conduccin lenta y un periodo refractario bre-
ve. La taquicardia por reentrada intranodal tipo comn (o
lenta-rpida) se caracteriza por la conduccin del impulso
hacia el ventrculo por la va lenta y de forma retrgra-
da hacia la aurcula por la va rpida. Si la secuencia es a la
inversa estaremos ante una taquicardia por reentrada intra-
nodal no comn (o rpida-lenta)1,14,15.
La edad de presentacin de este tipo de taquicardias sue-
le superar los 25 aos. Es ms frecuente en mujeres que en
hombres. Las taquicardias intranodales no suelen asociar una
cardiopata estructural. Las palpitaciones (de comienzo y fi-
nal sbitos) suelen ser la sintomatologa ms frecuente; sin
embargo, la elevada frecuencia de la taquicardia puede dar
lugar a dolor torcico, disnea, mareo y sncope. En otras oca-
siones la taquicardia puede ser asintomtica, dando lugar, si
es lo suficientemente rpida y frecuente, a una forma especial
de disfuncin biventricular conocida como taquimiocardio-
pata. Caractersticamente estas taquicardias terminan brus-
camente mediante maniobras vagales (masaje del seno caro-
tdeo).
El ECG durante la taquicardia muestra complejos QRS
(dentro de los cuales se encuentran enmascaradas las ondas
p) a una frecuencia entre 150 y 250 lpm14 (fig. 4).
TABLA 3
Terapia antitrombtica en la fibrilacin auricular11
Ningn factor de riesgo AAS 81-325 mg/da
Un factor riesgo moderado AAS 81-325 mg/da o warfarina (INR 2-3)
Un factor de alto riesgo o dos Warfarina (INR 2-3)
de riesgo moderado
Factores de riesgo emblico
Alto riesgo Riesgo moderado Menos validados
ACV, AIT o embolismo previo Edad>75 aos Sexo femenino
Estenosis mitral HTA Edad 65-75 aos
Prtesis valvular Insuficiencia cardiaca Enfermedad coronaria
FE<35% Tirotoxicosis
Diabetes
AAS: cido acetilsaliclico; ACV: accidente vascular cerebral; AIT: accidente isqumico
transitorio; FE: fraccin de eyeccin; HTA: hipertensin arterial.
Taquicardias por reentrada auriculoventricular por va
accesoria
El otro gran grupo de taquicardias de complejo estrecho y
regular lo constituyen las taquicardias por reentrada AV a
travs de una va accesoria (TRAV) ortodrmicas. En estas
taquicardias el frente de despolarizacin auricular utiliza el
sistema especfico de conduccin antergradamente hasta
alcanzar el miocardio ventricular y, desde ste, es conducido
de forma retrgrada a las aurculas, a travs de una va acce-
soria AV.
Se deben diferenciar dos grandes grupos de TRAV orto-
drmicas, las que utilizan una va accesoria normal y las que
emplean una va de conduccin lenta y decremental, tipo
Coumel. Las primeras vas accesorias se cree que son fibras de
miocardio contrctil normal, que cruzan el anillo AV, conec-
tando aurculas y ventrculos de forma accesoria al sistema
especfico de conduccin. Pueden tener una conduccin ex-
clusivamente retrgrada (vas accesorias ocultas), sin mostrar
preexcitacin en el ECG, o una conduccin bidireccional, res-
ponsables del sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)16.
Por otro lado, las TRAV tipo Coumel utilizan una va
accesoria de conduccin lenta, decremental y exclusivamente
retrgrada. Esto origina una taquicardia relativamente lenta,
presentando, frecuentemente, un comportamiento incesante
que puede derivar en una taquimiocardiopata1,14.
La clnica de las TRAV es superponible a la comentada
para las taquicardias intranodales, aunque las TRAV suelen
iniciarse durante la infancia y la juventud. Como ocurre con

Medicine. 2009;10(38):2539-46 2543

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

las intranodales, las TRAV no sue-

len asociar tampoco una cardiopa-
ta estructural, pero se ha descrito
una mayor prevalencia de vas ac-
cesorias AV en algunas patologas
cardiacas, como la miocardiopata
hipertrfica, la transposicin de
grandes vasos y, especialmente, la
enfermedad de Ebstein.

Diagnstico diferencial de las

taquicardias paroxsticas
supraventriculares
Las maniobras que provocan el blo-
queo transitorio del nodo AV per-
miten hacer el diagnstico diferen-
cial entre las taquicardias
paroxsticas supraventriculares y el
resto de taquicardias originadas en
la aurcula, y que no precisan para
su mantenimiento de estructuras
ventriculares ni de la unin AV. Me-
diante el masaje del seno carotdeo
(MSC), la maniobra de Valsalva, la
induccin del reflejo nauseoso o
maniobras farmacolgicas, como la
infusin de ATP o adenosina, pro-
vocan una ralentizacin progresiva
y pasajera de la taquicardia sinusal o
Fig. 4. Taquicardia por reentrada intranodal.
FA. En el flutter se pasara a grados
menores de conduccin AV. La res-
puesta de las taquicardias por reen-
trada intranodal y las TRAV se ajusta a la ley de todo o Ablacin con catter. La ablacin con catter mediante
nada, es decir, o la taquicardia termina bruscamente o no se radiofrecuencia se estableci como una teraputica aceptada
ve afectada. para el tratamiento de la TRAV y de la taquicardia intrano-
dal en 199117. Se considera una indicacin clase I de la
Tratamiento de las taquicardias paroxsticas AHA/ACC la ablacin con catter de ambas taquicardias
supraventriculares cuando:
1. La taquicardia es refractaria a antiarrtmicos o el pa-
Tratamiento agudo de la crisis. El tratamiento se debe ini- ciente no los tolera.
ciar con maniobras vagales como el MSC. Si estas no son 2. El paciente de forma electiva prefiere la ablacin al
eficaces se intentar el bloqueo transitorio del nodo AV me- tratamiento farmacolgico.
diante frmacos (ATP o adenosina). Estos son muy eficaces y 3. Existe riesgo de taquimiocardiopata18.
terminan la taquicardia en cerca del 100% de los pacientes.
Estn contraindicados en sujetos con patologa bronquial, ya que
pueden provocar broncoespasmo, y en pacientes con cardiopata is- Sndromes de preexcitacin
qumica conocida, dado que pueden provocar robo e isquemia coro-
narios. Tambin deben evitarse en el sndrome de WPW, dado que Se conoce como preexcitacin ventricular cuando un estmu-
pueden originar FA preexcitada. Verapamilo tambin puede lo auricular produce una activacin ventricular antes de lo
utilizarse para provocar bloqueo del nodo AV, aunque su vida que se podra esperar, si la conduccin del impulso se hubie-
media es ms prolongada (6 horas). ra realizado a travs del sistema especfico de conduccin. Su
base anatmica son conexiones (vas) anmalas entre las
Tratamiento crnico. En la taquicardia por reentrada intra- aurculas y los ventrculos.
nodal, los bloqueadores beta y los calcioantagonistas, tipo verapami- La forma clnica ms frecuente de preexcitacin es el sn-
lo, son los frmacos de primera eleccin. Como alternativa se drome de WPW. En este el ECG basal presenta un patrn
pueden utilizar los antiarrtmicos del grupo IC. similar a un bloqueo de rama funcional con un intervalo PR
En la TRAV los antiarrtmicos del grupo IC son los de prime- corto. Las vas atrioventriculares accesorias con conduccin
ra eleccin, los bloqueadores beta y los calcioantagonistas se- antergrada o bidireccional son las que producen el cuadro
ran la alternativa. caracterstico del sndrome de WPW. Generalmente se pre-

2544 Medicine. 2009;10(38):2539-46

 Taquiarritmias supraventriculares

senta en corazones estructuralmente normales, aunque en

ocasiones se asocia a cardiopatas como la anomala de Ebs-
tein, el prolapso de vlvula mitral, la transposicin de gran-
des arterias, etc.

Electrocardiograma
El patrn de preexcitacin se caracteriza, en ritmo sinusal, por un
PR corto (<120 ms) y un QRS ancho (>120 ms). El inicio del
complejo QRS es lento y se denomina onda delta. La parte final
del complejo QRS es normal. El grado de preexcitacin depen-
de de la contribucin relativa de la va accesoria a la despo-
larizacin ventricular. Un aspecto importante del ECG, en el
sndrome de WPW, es su capacidad para localizar la va ac-
cesoria. As, en lneas generales, podemos decir que las vas
de localizacin izquierda van a dar en las derivaciones V1 y
V2 una morfologa del complejo QRS tipo bloqueo de rama Fig. 5. Esquema anatmico que representa la denominacin clsica de las
derecha, las de localizacin derecha, una morfologa de blo- vas accesorias auriculoventriculares.
queo de rama izquierda, y las de localizacin posteroseptal,
una morfologa tipo bloqueo de rama izquierda en V1 y una
de tipo bloqueo de rama derecha en V2. Las vas accesorias de
localizacin lateral izquierda presentan una onda delta clara-
mente negativa en AVL. Por ltimo, el eje de la onda delta
en las derivaciones del plano frontal va a indicar la posicin
superior o inferior de las vas, siendo positiva la onda delta
en derivaciones inferiores en las vas de localizacin superior
(anteriores y anteroseptales) y negativa en las inferiores (pos-
teriores y posteroseptales)19 (figs. 5 y 6).

Presentacin clnica
Los pacientes con sndrome de WPW pueden permanecer
asintomticos. Sin embargo, es ms frecuente que presenten
taquicardias que pueden ser de varios tipos:

Taquicardia por reentrada auriculoventricular ortodr-

mica. La conduccin a los ventrculos (conduccin anter-
grada) se realiza por el nodo AV y regresa a las aurculas
(conduccin retrgrada) por la va accesoria. El ECG mues-
tra un QRS normal a una frecuencia 170-200 lpm. General-
mente se identifica una onda P retrgrada.
Taquicardia por reentrada auriculoventricular antidr-
mica. La conduccin antergrada se realiza por la va acce-
soria y la retrgrada, por el nodo AV. Es poco frecuente y
cursa con un QRS ancho.
Fibrilacin auricular. Es la segunda arritmia en frecuencia
en los pacientes con vas accesorias. El peligro de la FA en el
sndrome de WPW es la posibilidad de conduccin de todos
los latidos originados en la aurcula al ventrculo a travs de
la va accesoria, con la consiguiente posibilidad de degenera-
cin en fibrilacin ventricular19.
Tratamiento de las taquicardias en el sndrome
de Wolf-Parkinson-White
Tratamiento agudo de las taquicardias. El tratamiento de
las taquicardias ortodrmicas y antidrmicas en el WPW es
equiparable a lo descrito para el tratamiento de las taquicar-
dias supraventriculares (intranodales y TRAV).
Fig. 6. Electrocardiograma basal que muestra preexcitacin a travs de la va
accesoria lateral izquierda.
Fibrilacin auricular en el sndrome de Wolf-Parkinson-
White. La FA en un paciente con sndrome de WPW puede
ser una urgencia mdica, debido a la posibilidad de dege-
neracin en fibrilacin ventricular. Si el paciente se encuentra
hemodinmicamente estable el tratamiento de eleccin es procaina-
mida intravenosa. Otros frmacos efectivos son flecainida y
propafenona intravenosas. Est contraindicada digoxina, vera-
pamilo, diltiazem y bloqueadores beta, ya que al bloquear el
nodo AV pueden favorecer la conduccin a travs de la va
accesoria y, de esta manera, aumentar la frecuencia cardiaca
(tabla 4).
Tratamiento crnico de base. El tratamiento de eleccin
en pacientes sintomticos es la ablacin con radiofrecuencia
de la va (indicacin clase I, nivel de evidencia B)18.
Los pacientes asintomticos con sndrome de WPW pre-
sentan un riesgo de muerte sbita mayor que la poblacin
general. Segn las Guas de Prctica Clnica de la AHA/ACC
la ablacin con radiofrecuencia de los pacientes asintomti-
cos con WPW tiene una indicacin clase IIa, nivel de evi-
dencia B18.

Medicine. 2009;10(38):2539-46 2545

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
TABLA 4
Tratamiento de las taquicardias supraventriculares II
Tratamiento agudo Tratamiento crnico Alternativa Ablacin
Reentrada intranodal Maniobras vagales Bloqueadores beta Antiarrtmicos CI Si refractariedad, intolerancia a tratamiento mdico o riesgo
ATP/Adenosina* Diltiazem/Verapamilo
Reentrada va accesoria Maniobras vagales Antiarrtmicos IC Bloqueadores beta Si refractariedad, intolerancia a tratamiento mdico o riesgo de
ATP/Adenosina Diltiazem/Verapamilo
WPW Maniobras vagales Antiarrtmicos IC** De eleccin si sntomas
ATP/Adenosina Opcional si asintomtico
*Contraindicados si patologa bronquial.
**Si fibrilacin auricular contraindicados bloqueadores beta, diltiazem, verapamilo y digoxina.
WPW: sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
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