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12 SALUD PBLICA 88 (465-473).

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POLTICAS DE SALUD Y SALUD PBLICA

Las polticas para disminuir las desigualdades en salud


Carme Borrella,b,c / Luca Artazcoza,b
a
Agncia de Salut Pblica de Barcelona, Barcelona, Espaa; bCIBER de Epidemiologa y Salud Pblica, Espaa;
c
Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, Espaa.
(Policies to reduce health inequalities)

Resumen Abstract
Este trabajo revisa las polticas para disminuir las desi- This paper reviews policies to reduce social inequalities in
gualdades sociales en salud y presenta algunos ejemplos. Pre- health and presents some examples. Previously it presents
viamente repasa el modelo sobre los determinantes sociales the model on social determinants of health inequalities. The
de las desigualdades en salud. El modelo descrito sobre los model described on the determinants of health inequalities is
determinantes de las desigualdades en salud es el utilizado used by the Commission on Social Determinants of Health of
por la Comisin de los Determinantes Sociales de la Salud the World Health Organisation that contains three main ele-
de la Organizacin Mundial de la Salud, que contiene tres ele- ments: the socio-economic and political context, socioeconomic
mentos principales: el contexto socioeconmico y poltico, la status and intermediary factors. It describes 10 principles to
posicin socioeconmica y los factores intermediarios. Se des- keep in mind to launch interventions aimed at reducing ine-
criben 10 principios que cabe tener en cuenta para poner en qualities in health and describes various policies depending
marcha intervenciones dirigidas a reducir las desigualdades on different entry points considered in the conceptual model.
en salud, y se describen distintas polticas segn el punto Finally we present two examples: The Public Health Policy of
de entrada considerado en el modelo conceptual. Finalmente, Sweden and the programme Barrio Adentro in Venezuela.
se ofrecen dos ejemplos: la poltica de salud pblica de Sue-
cia y el programa Barrio Adentro de Venezuela.
Palabras clave: Intervenciones. Polticas. Desigualdades en Key words: Interventions. Policies. Inequalities in health.
salud.

Introduccin donde se ha estudiado, estas desigualdades casi


siempre aumentan, ya que la salud mejora ms rpi-
a igualdad en salud es la ausencia de diferencias damente en las clases sociales ms aventajadas4,5. Tam-

L en salud, injustas y evitables, entre grupos po-


blacionales definidos social, econmica, demo-
grfica o geogrficamente1. Por el contrario, la de-
sigualdad social en salud se refiere a las distintas
oportunidades y recursos relacionados con la salud que
bin es importante tener presente que la evidencia cien-
tfica seala que las desigualdades en salud pueden
reducirse si se aplican las intervenciones y polticas p-
blicas sanitarias y sociales adecuadas6.
Este trabajo revisa las polticas para disminuir las
tienen las personas en funcin de su clase social, sexo, desigualdades sociales en salud y presenta algunos
territorio o etnia, lo que se plasma en una peor salud ejemplos. Previamente repasa el modelo sobre los de-
en los colectivos socialmente menos favorecidos2,3. Nu- terminantes sociales de las desigualdades en salud.
merosos estudios cientficos muestran que las desi-
gualdades en salud son enormes, y causa en muchos
casos de un exceso de mortalidad y de morbilidad, su-
periores a los de la mayora de los factores de riesgo Modelo conceptual de los determinantes sociales
de enfermedad conocidos. Adems, en los mbitos de las desigualdades en salud

Hay distintos modelos para explicar los determi-


nantes de las desigualdades en salud. En este artculo
Correspondencia: Carme Borrell.
Agncia de Salut Pblica de Barcelona. nos basaremos en el modelo utilizado por la Comisin
Pl. Lesseps, 1. 08023 Barcelona. Espaa. de los Determinantes Sociales de la Salud de la Or-
Correo electrnico: cborrell@aspb.cat ganizacin Mundial de la Salud (OMS)1, representa-
Recibido: 5 de mayo de 2008. do en la figura 1, que se compone de los siguientes
Aceptado: 5 de junio de 2008. elementos:

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Figura 1. Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud. Comisin de Determinantes Sociales de la Organizacin
Mundial de la Salud.

Contexto
socioeconmico
y poltico

Gobierno
Posicin
Polticas socioeconmica Circunstancias
macroeconmicas materiales Impacto
(Condiciones de vida y trabajo)
en las
Polticas sociales desigualdades
Clase social en salud
Mercado de trabajo, Gnero
vivienda Factores conductuales y en
Etnia bienestar
y biolgicos
Polticas pblicas
Educacin, salud Factores psicosociales
proteccin social Educacin
Cohesin social
Cultura y valores Ocupacin
sociales
Ingresos

Sistema de salud

Determinantes estructurales
de las desigualdades de la salud Determinantes intermedios
de la salud

Fuente: Solar e Irwin1.

1. Contexto socioeconmico y poltico. Se refiere sigualdades en salud, como los distintos ejes de de-
a factores estructurales del sistema social que afec- sigualdad de la estructura social, en concreto la clase
tan de forma significativa a la estructura social. Se in- social, la posicin socioeconmica, el gnero y la etnia
cluyen los siguientes aspectos: a) gobierno en su o la raza. Estos ejes determinan las oportunidades de
aspecto amplio, es decir, la tradicin poltica, la trans- tener una buena salud y ponen de manifiesto la exis-
parencia y la corrupcin, el poder de los sindicatos, tencia de desigualdades en salud debidas a las jerar-
etc.; b) polticas macroeconmicas como, por ejem- quas de poder o de acceso a los recursos, en las que
plo, las polticas fiscales o las polticas que regulan resultan ms beneficiadas las personas de clases so-
el mercado de trabajo; c) polticas sociales que afec- ciales privilegiadas14, los hombres15 y las personas de
tan al mercado de trabajo, al estado del bienestar y raza blanca16. La desigualdad que se produce se de-
a la distribucin de la tierra y la vivienda; d) otras po- fine relacionalmente, en el sentido de que el mayor
lticas pblicas (educacin, atencin sanitaria, etc.), poder y el mejor acceso a los recursos por parte de
y e) valores sociales y culturales, como el valor que las personas ms privilegiadas estn en relacin con
la salud y los servicios de salud tienen para la socie- el menor poder y el peor acceso de las ms desfavo-
dad. An se dispone de pocos estudios que relacio- recidas. Estos ejes de desigualdad estn relacionados
nen el contexto poltico con la salud y las desigualda- con el concepto de discriminacin o de las relacio-
des en salud de la poblacin, aunque ya hay algunos nes de clase, gnero o raza injustas basadas en prc-
que demuestran la influencia de la tradicin poltica en ticas institucionales e interpersonales donde miembros
la salud, en el sentido de que los pases con tradicin de un grupo dominante adquieren privilegios a base
socialdemcrata potencian un estado del bienestar ms de subordinar a otras personas, y justifican estas prc-
extenso, con menos desigualdades de renta y polti- ticas mediante ideologas de superioridad o diferen-
cas de pleno empleo, y logran mejores resultados en cias, que se denominan clasismo, sexismo o racis-
algunos indicadores de salud (sobre todo, se ha es- mo17.
tudiado la mortalidad infantil) y menores desigualda- 3. Los determinantes intermedios o factores inter-
des de salud7-13. mediarios. La estructura social determina desigualda-
2. Posicin socioeconmica. En este apartado tam- des en los factores intermediarios, los cuales, a su vez,
bin se incluyen determinantes estructurales de las de- determinan las desigualdades en salud. Estos factores

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son: a) las circunstancias materiales, como la vivien- vulnerable difiere del de poblaciones de riesgo. Una po-
da, el nivel de ingresos, las condiciones de trabajo o blacin de riesgo se define por una alta exposicin a
el barrio de residencia18; b) las circunstancias psico- un factor de riesgo especfico, mientras que una po-
sociales, como la falta de apoyo social, las situaciones blacin vulnerable es un subgrupo que, debido a unas
de estrs (acontecimientos vitales negativos), el poco caractersticas sociales compartidas, tiene una mayor
control, etc.19; c) los factores conductuales y biolgicos, probabilidad de estar expuesto a diferentes riesgos21.
como los estilos de vida que daan la salud, y d) el sis- Segn Link y Phelan22,23, la acumulacin de factores de
tema de salud, pues aunque los servicios sanitarios con- riesgo es la expresin de las causas fundamentales li-
tribuyen muy poco a las desigualdades en salud, el gadas a la posicin en la estructura social (tal como su-
menor acceso a ellos y su menor calidad para las per- pone el modelo conceptual presentado anteriormente).
sonas de clases sociales menos favorecidas es una vul- Estas causas son los riesgos que generan la expo-
neracin de los derechos humanos. Adems, el pago sicin a otros riesgos.
de los servicios de salud puede llevar a la pobreza a
la poblacin de estas clases sociales. 3. Las intervenciones poblacionales para mejorar
la salud tambin deben centrarse en la disminucin
de las desigualdades entre los distintos grupos so-
ciales. A menudo, las intervenciones no tienen en cuen-
Las polticas para disminuir ta las desigualdades y ello hace que los grupos so-
las desigualdades sociales en salud cioeconmicos ms privilegiados se beneficien ms
de ellas.
Principios para la accin 4. Las acciones deben considerar los determinan-
tes sociales de las desigualdades en salud y no slo
Whitehead y Dalghren6, en un documento publica- los determinantes de la salud, ya que puede ser que
do por la OMS, proponen 10 principios para la accin los determinantes de las desigualdades no sean los mis-
que deben servir como gua general cuando se pretende mos24. Las intervenciones de salud pblica dirigidas a
poner en marcha polticas para disminuir las desigual- disminuir las desigualdades en salud han de ser ne-
dades en salud. Estos principios son: cesariamente multisectoriales. Tal como se ha co-
mentado en el apartado anterior sobre el modelo con-
1. Las polticas deben mejorar los niveles de salud ceptual, las causas fundamentales que crean la
de la poblacin. Para disminuir las desigualdades en vulnerabilidad estn enraizadas en la vida cotidiana, y
salud entre distintos grupos, el objetivo es aumentar el las competencias para actuar sobre ellas recaen fun-
nivel de salud de los menos privilegiados y no reducir damentalmente fuera del sector sanitario (p. ej., las con-
las desigualdades disminuyendo el nivel de salud de diciones de vida y de trabajo). As, el papel del sector
los grupos ms privilegiados. sanitario no es tanto actuar directamente en la trans-
2. Se deben utilizar distintas aproximaciones para formacin de los determinantes sociales, sino asumir
disminuir las desigualdades en salud. Las tres ms fre- un papel de liderazgo y convencer a otros sectores para
cuentes son20: actuar conjuntamente en la reduccin de las desigual-
dades en salud25.
Reduccin de las desigualdades en toda la po- 5. Deben registrarse los efectos adversos de las in-
blacin. Esta aproximacin tiene en cuenta que hay un tervenciones implementadas. As, por ejemplo, las po-
gradiente de salud y enfermedad entre las distintas cla- lticas de reforma de los sistemas sanitarios llevadas
ses sociales y, por tanto, es necesario tenerlas todas a cabo en pases de Latinoamrica promovidas por el
en cuenta estableciendo polticas universales. Estas po- Banco Mundial, a menudo han aumentado las desi-
lticas son necesarias ya que, tal como se ha comen- gualdades y afectado principalmente a los sectores ms
tado anteriormente, protegen a la poblacin frente a las desfavorecidos de la poblacin26,27.
desigualdades (p. ej., las polticas de estado de bie- 6. Es necesario disponer de instrumentos para eva-
nestar). luar la extensin de las desigualdades en salud y las
Disminucin de las desigualdades entre los gru- intervenciones puestas en marcha. Para ello, se deben
pos menos privilegiados y los ms privilegiados, me- medir las desigualdades entre los grupos sociales, tanto
jorando a un ritmo ms rpido la salud de las clases en su versin relativa como absoluta. Puede ser que
desfavorecidas. las desigualdades estn disminuyendo en valores re-
Focalizacin en la poblacin vulnerable con en- lativos, pero que aumenten en trminos absolutos, o
foques selectivos que tratan de mejorar la salud de esta viceversa28.
poblacin. Estas polticas se presentan como un plan- 7. Se debe promover y facilitar la participacin de
teamiento complementario y necesario para abordar las la poblacin ms vulnerable. Una de las crticas a los
desigualdades en la salud. El concepto de poblacin abordajes poblacionales es que con frecuencia las po-

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blaciones diana tienen diferentes actitudes, valores y plos de ello son las polticas destinadas a aumentar la
preocupaciones que los responsables polticos y los proteccin mediante la provisin de servicios pblicos
profesionales de promocin de la salud, por lo que universales de educacin, de atencin a la salud o a
deben incluirse miembros de los grupos vulnerables la dependencia.
desde el anlisis de los problemas hasta el desarro- Polticas macroeconmicas. Pueden contribuir a
llo de los programas y su evaluacin29. Este tipo de la disminucin de las desigualdades de renta o de la
estrategias supone un cambio radical en las polticas pobreza. Algunos ejemplos son disminuir las desi-
de salud pblica, que implica un modelo diferente del gualdades de renta incrementando la fiscalidad pro-
basado en el paradigma clnico de enfermedad y cen- gresiva, regular el mercado impulsando estrategias pro-
trado en los problemas cotidianos de la gente, y no equidad o promover las pensiones mnimas para
en los problemas que preocupan a los profesionales combatir la pobreza.
de la salud pblica, a menudo alejados de la comu- Polticas de mercado de trabajo, como las dirigi-
nidad30. das a mejorar las condiciones de empleo para reducir
8. Las desigualdades en salud se deben describir las exposiciones dainas para la salud37, la regulacin
de forma separada para hombres y mujeres, ya que sus de salarios, de los horarios de trabajo y del trabajo tem-
determinantes pueden variar segn el sexo31. A menudo, poral, as como la proteccin frente a la enfermedad y
los estudios sobre las desigualdades en salud segn el desempleo. Tambin estn incluidas en este apar-
el sexo se han realizado de forma paralela a los estu- tado las polticas destinadas a conseguir el pleno em-
dios sobre las desigualdades segn la clase social, sin pleo.
que haya una visin que integre ambas lneas de tra-
bajo, pero es importante tener en cuenta los dos ejes En la tabla 1 se muestran algunos indicadores del
de desigualdad32,33. gasto destinado a aspectos relacionados con polticas
9. Se deben describir las diferencias en salud segn estructurales en Espaa y otros pases de la Unin
la etnia o el rea geogrfica teniendo en cuenta la po- Europea (agrupacin de 15 y 25 pases). Destaca el
sicin socioeconmica16. Tambin en este caso es im- menor gasto en proteccin social de nuestro pas, as
portante considerar otros ejes de desigualdad, adems como las mayores desigualdades de renta y la menor
de la posicin socioeconmica o la clase social. riqueza.
10. Los sistemas de salud se deben basar en prin-
cipios de equidad, proporcionando atencin a la po- 2. Punto de entrada en los determinantes interme-
blacin, independientemente de su capacidad econ- dios:
mica34.
Polticas dirigidas a mejorar los factores materia-
les y psicosociales. Se refieren a las intervenciones des-
Las polticas segn los puntos de entrada tinadas, por ejemplo, a modificar las condiciones de tra-
bajo, disminuyendo los riesgos fsicos, qumicos,
Las polticas para disminuir las desigualdades biolgicos y psicosociales. Tambin se incluyen las po-
deben basarse en el modelo conceptual que las pro- lticas destinadas a mejorar el entorno o el barrio de
duce. De acuerdo con el modelo presentado anterior- residencia, como por ejemplo el aumento de las zonas
mente, las polticas pueden tener distintos puntos de verdes, la disminucin del trfico y de la contaminacin
entrada. A continuacin se presentan algunos ejemplos atmosfrica, etc.
de polticas34: Polticas dirigidas a mejorar los factores conduc-
tuales. Las intervenciones destinadas a mejorar las con-
1. Punto de entrada en los determinantes estruc- ductas o los estilos de vida deben tener en cuenta que
turales, como el contexto socioeconmico y poltico. Se estos comportamientos no son elecciones individuales,
refiere a las polticas de mbito macro: sino que estn condicionados socialmente. Algunos
ejemplos seran el aumento de los precios del tabaco38
Poder poltico. En este apartado se incluyen las y de las bebidas alcohlicas (intervenciones efectivas
polticas relacionadas con el poder poltico en sentido para disminuir las desigualdades en el consumo), la
amplio y no slo en el referido a los partidos polticos. construccin de equipamientos pblicos donde poder
Ello incluye, por ejemplo, las polticas destinadas a in- realizar ejercicio fsico y el control de los precios de los
crementar la participacin electoral o a fortalecer los alimentos saludables3.
sindicatos o las asociaciones civiles. Polticas destinadas al sistema de salud. Los ser-
Polticas sociales destinadas a aumentar el esta- vicios de salud de calidad deben ser accesibles a toda
do del bienestar. El estado del bienestar se refiere a la la poblacin, y han de realizarse intervenciones desti-
proteccin y a la promocin del bienestar econmico nadas a reducir la pobreza producida por el pago de
y social de los individuos por parte del Estado35,36. Ejem- los servicios39.

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Tabla 1. Indicadores de gasto social, en educacin, de desigualdad de renta y de riqueza,


en Espaa y la Unin Europea (15 pases y 25 pases, aos 1995 y 2004)

1995 2004

Espaa Unin Europea (15) Espaa Unin Europea (15) Unin Europea (25)

Gasto social (% PIB)


Total 21,6 27,7 20,6 27,7 27,3
Enfermedad/atencin sanitaria 6,0 7,2 6,2 7,5 7,4
Discapacidad 1,5 2,2 1,5 2,1 2,1
Vejez 8,3 10,6 7,9 10,9 10,8
Supervivencia 0,9 1,2 0,6 1,2 1,2
Familia 0,4 2,1 1,1 2,1 2,1
Desempleo 3,4 2,2 2,5 1,7 1,7
Vivienda 0,2 0,6 0,2 0,5 0,5
Exclusion social 0,1 0,4 0,2 0,4 0,2
Gasto en educacin (% PIB)
Total - - 4,7 5,3 5,4
Pblico - - 4,2 4,9 5,1
Desigualdades de renta
Coeficiente de Gini 34 31 31 30 30
Riqueza
PIB (paridad de poder adquisitivo) - - 21.900 24.400 22.500

PIB: producto interior bruto.


Fuente: Eurostat.

Tabla 2. Objetivos de la poltica de salud pblica de Suecia


Dos ejemplos de polticas
para disminuir las desigualdades en salud 1. Participacin e influencia en la sociedad
2. Seguridad econmica y social
La poltica de salud pblica de Suecia 3. Condiciones seguras y favorables durante la infancia y la adolescencia
4. Una vida saludable en el trabajo
Suecia es un pas con 9 millones de habitantes que 5. Ambientes y productos saludables y seguros
cuenta con una larga tradicin de gobiernos socialde- 6. Servicios de salud que promuevan ms activamente la buena salud
7. Proteccin efectiva contra las enfermedades transmisibles
mcratas durante el ltimo siglo. En 1997, el gobierno
8. Sexualidad segura y buena salud reproductiva
socialdemcrata sueco nombr una Comisin Nacio-
9. Aumento de la actividad fsica
nal de Salud Pblica con el objetivo de definir los ob- 10. Dieta saludable y alimentos seguros
jetivos nacionales de salud y las estrategias para al- 11. Prevencin del tabaquismo y del consumo excesivo de alcohol, una
canzarlos40,41. Estos objetivos deban contribuir a la sociedad libre de drogas ilegales y dopins, y reduccin de los daos
reduccin de las desigualdades en salud. La comisin asociados a la adiccin al juego
estaba formada por representantes de los 7 partidos
polticos del Parlamento y por expertos y asesores de Fuente: Agren42.
las administraciones, universidades, sindicatos y or-
ganizaciones no gubernamentales.
El trabajo de la comisin se desarroll en 3 fases:
pertos. Posteriormente se elabor el informe definitivo,
Fase 1. Se realiz un primer informe sobre el marco que finaliz en el ao 2000, con 18 objetivos, de los
conceptual y los principios generales para desarrollar cuales el gobierno aprob 11 (tabla 2) en diciembre de
el trabajo futuro. Este informe fue ampliamente difun- 200242. Los objetivos aprobados se referan funda-
dido y sometido a consulta. mentalmente a aspectos relacionados con la investi-
Fase 2. Se elabor un informe que presentaba pro- gacin, los sistemas de informacin y la coordinacin.
puestas para la estrategia de salud pblica, que tena Los 11 objetivos son evaluados peridicamente en dis-
varios captulos con propuestas concretas que se ba- tintos mbitos (municipal, regional y nacional)43.
saban en informes realizados por personas expertas.
Fase 3. Se recogieron opiniones sobre el segun- Algunos aspectos que cabe destacar de la estrate-
do informe y tambin de los nuevos informes de ex- gia sueca son los siguientes41:

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mrica47, a partir de los aos ochenta el sistema de ser-


1. Trabajo conjunto entre expertos y polticos. A me- vicios de salud en Venezuela se caracteriz por la dis-
nudo, las estrategias nacionales de salud son pro- minucin de la financiacin de los servicios de salud,
puestas por un grupo de expertos, como sucedi con la privatizacin, la poca inversin en mantenimiento de
el informe Black44 y con el informe espaol sobre las infraestructuras, y la fragmentacin y la desarticulacin
Desigualdades en salud en Espaa45. A pesar de que entre mltiples participantes que deban cumplir las fun-
estos informes proponen una serie de recomendacio- ciones de regulacin, financiamiento, aseguramiento y
nes para la accin, hay una alta probabilidad de que provisin de servicios. En las dcadas de los ochenta
los responsables polticos no las asuman, tal como ocu- y noventa se expandi el sector privado de salud. La
rri en los dos casos mencionados, ya que los gobiernos inversin pblica en salud, que en 1970 fue el 13,3%
conservadores, tanto del Reino Unido como de Espa- del presupuesto nacional, pas a ser del 7,9% en 1996,
a, no hicieron suyas las recomendaciones de los in- lo cual representaba el 1,7% del producto interior bruto.
formes. En este sentido, la comisin multidisciplinaria Todo ello fue incentivado por las polticas neoliberales
nombrada por el gobierno sueco garantizaba que las del Banco Mundial y del Banco Interamericano de De-
propuestas fueran cientficamente relevantes y que hu- sarrollo, y acompaado por un aumento de la pobreza
biera una negociacin y una discusin con los res- y las desigualdades de renta48-50.
ponsables de las decisiones polticas. El documento Cuando en 1999 se aprob la nueva Constitucin,
final es un documento poltico basado en la eviden- se inici la elaboracin colectiva de un nuevo modelo
cia cientfica. econmico y social orientado, entre otros principios, a
2. Un enfoque en los determinantes de la salud y la salud como un derecho social fundamental garanti-
en una implementacin multisectorial. A diferencia de zado por el Estado venezolano en corresponsabilidad
la mayora de los planes de salud existentes, la estra- con la ciudadana, y con garanta de participacin ac-
tegia se diriga a los determinantes de la salud. Ello im- tiva y protagonista de las comunidades organizadas, pre-
plica tener objetivos distintos a los ms clsicos rela- misas bajo las cuales se empieza a fraguar el nuevo
cionados con la disminucin de las desigualdades en sistema de salud. Los ingresos del petrleo no slo se
la mortalidad o la morbilidad (p. ej., los objetivos de Es- destinan a la financiacin de la atencin a la salud (ta-
tados Unidos formulados en el informe Healthy peo- bla 3), sino tambin a las misiones sociales que mejo-
ple de 201046), enfoques que suelen basarse en una ran las condiciones y la calidad de vida como deter-
visin ms biomdica de las causas de la salud y la en- minantes de la situacin de salud de la poblacin.
fermedad, y mucho ms centrados en las personas. Cen- Para dar impulso al nuevo modelo, en 2003 se im-
trarse en los determinantes de la salud proporciona un plementa la misin Barrio Adentro, basada en los prin-
papel menos relevante a los servicios de salud y requiere cipios de atencin primaria de Alma-Ata. Esta misin
una accin multisectorial. fomenta y construye una red ambulatoria constituida por
3. Peticin de una evidencia cientfica fuerte. La de- los consultorios populares o puntos de consulta de Ba-
manda de la evidencia cientfica por parte del gobier- rrio Adentro, los ambulatorios rurales y urbanos del
no moviliz a la comunidad cientfica. Alrededor de 100 Ministerio de Salud, las salas de odontologa de Ba-
profesionales relacionados con la salud pblica elabo- rrio Adentro, las boticas populares, los centros de va-
raron 19 informes para apoyar el proceso de trabajo. cunacin y las pticas de Barrio Adentro47.
4. Resaltar el proceso democrtico para desarrollar Los consultorios populares tienen cuatro caracte-
la estrategia. Todo el proceso se realiz con un dilo- rsticas fundamentales47:
go constante entre los responsables de desarrollar las
intervenciones y las personas afectadas por la inter- Territorializacin. Cada consultorio popular ga-
vencin. Se elaboraron documentos y se organizaron rantiza el acceso y la cobertura a unas 250-350 fami-
seminarios y conferencias destinados a favorecer este lias.
tipo de participacin y colaboracin. Integralidad. Los consultorios populares funcionan
segn el modelo de atencin integral, estrategia que
garantiza atencin a lo largo del ciclo vital con unida-
El programa Barrio Adentro de Venezuela des dotadas de capacidad resolutiva para la promocin
de la salud y la calidad de vida mediante acciones edu-
Venezuela es un pas con 23.232.553 de habitan- cativas, preventivas, curativas y rehabilitadoras, que ac-
tes (censo de 2001), en el cual Hugo Chvez fue ele- tan tanto sobre las necesidades inmediatas en salud
gido presidente en 1998, contando con el apoyo del par- como sobre los determinantes sociales de la salud de
tido por l fundado, Movimiento V Repblica, y de una las personas y de las comunidades.
alianza popular llamada Polo Patritico, formada por par- Participacin. Los consultorios populares funcio-
tidos de izquierdas. nan con la participacin constante de la comunidad.
Al igual que en muchos otros pases de Latinoa- Intersectorialidad. Los consultorios populares se

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Tabla 3. Inversin pblica en salud, en porcentaje del presupuesto nacional y del producto interior bruto, en Venezuela (2000-2006)

Porcentaje del presupuesto Porcentaje del presupuesto Porcentaje


ordinario de salud ordinario y extraordinario Porcentaje del presupuesto del presupuesto ordinario
sobre el presupuesto de salud sobre de salud sobre el PIB y extraordinario
Ao nacional el presupuesto nacional de salud sobre el PIB

2000 6,09 6,09 1,80 1,80


2001 6,16 7,34 1,94 2,27
2002 6,61 8,90 1,94 2,63
2003 6,36 11,75 1,97 3,47
2004 6,46 18,81 1,88 5,56
2005 5,94 31,00 1,85 9,17
2006 5,76 26,08 1,75 7,71

PIB: producto interior bruto.


Nota: el presupuesto ordinario del Ministerio de Salud de 2006 no incluye an los crditos adicionales.
Fuente: OPS47.

articulan con el resto de las polticas sociales del Es- radigma biomdico centrado en los problemas de
tado. La mayora del personal mdico proceda de Cuba, salud, que coloca la responsabilidad principal en el m-
en un intercambio realizado entre ambos pases. En bito sanitario, a otro basado en los determinantes so-
2006 se haban construido 1.612 consultorios y esta- ciales de la salud, que requiere un alto compromiso po-
ban en construccin 4.618. ltico que implica a todas las reas del gobierno y a la
participacin de la ciudadana en la priorizacin de los
El segundo nivel de atencin (atencin especializada) problemas, su diagnstico, diseo de programas, im-
est integrado por 600 centros de diagnstico integral plementacin y evaluacin.
(139 construidos en 2006), 35 centros de alta tecnolo- Hay distintos factores relacionados con la falta de
ga (6 construidos en 2006) y 600 salas de rehabilita- implementacin de estas polticas34: a) falta de volun-
cin (151 construidas en 2006). Adems, se inici un tad poltica, pues a menudo los partidos polticos go-
plan de remodelacin de la red hospitalaria. bernantes no tienen voluntad de incluir en la agenda
Es necesario sealar que todo este proceso se est poltica este tema; b) falta de conocimiento, tanto de la
realizando con una amplia participacin de la poblacin. evidencia de la existencia de desigualdades como de
As, en 2006 se haban registrado 8.951 comits de las polticas para poner en marcha; c) fondos pblicos
salud elegidos en asambleas populares. insuficientes, ya que no es posible instaurar polticas
Aunque es un proceso no acabado, la experiencia sin recursos destinados a ellas, y con frecuencia las de-
de la construccin de un sistema pblico de salud en claraciones polticas no van acompaadas de los re-
Venezuela basado en la atencin primaria de salud ra- cursos necesarios para llevarlas a cabo; d) falta de co-
tifica la importancia de incorporar la salud como un de- ordinacin y de capacidad para llevar a cabo proyectos
recho universal, y puede servir de ejemplo a otros pa- multisectoriales, y e) consideracin, tanto desde una
ses del entorno con una situacin similar50. buena parte del sector sanitario como desde otros sec-
tores y la propia poblacin general, de que las polti-
cas para mejorar la salud pblica y reducir las desi-
gualdades sociales en salud son competencia exclusiva
A modo de conclusin del sector sanitario.
Espaa es uno de los pases en que son eviden-
Las polticas para disminuir las desigualdades en tes las desigualdades socioeconmicas en salud45,52-
56
salud son una prioridad para muchos pases y res- , pero las polticas para disminuirlas prcticamente
ponden al objetivo nmero 2 de la estrategia de no han entrado en la agenda poltica57-59. En cambio,
Salud para el siglo XXI de la OMS51: Para el ao 2020, las polticas para disminuir las desigualdades de g-
las diferencias en salud entre los grupos socioecon- nero en la salud han sido algo ms priorizadas60. Se
micos de cada pas se debern reducir en al menos una han realizado ciertas experiencias en algunas comu-
cuarta parte en todos los Estados miembros, median- nidades autnomas que sealan que se puede estar
te la mejora sustancial del nivel de salud de los grupos produciendo algn cambio, como por ejemplo el nuevo
ms desfavorecidos. Este tipo de polticas coloca a la Plan de Salud de la Comunidad Autnoma Andaluza61
salud pblica ante un gran reto, ya que la reduccin de o la Ley de Barrios de Catalua62, que debern ser eva-
las desigualdades en la salud requiere pasar del pa- luadas en el futuro para conocer su viabilidad y efec-

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