BE 140200 Tratamiento médico de la artrosis B, Mazitres Respecto a la artrosis, es el momento de olvidar la resignacién (tanto de fs enfermos como de los médicos) y pasar ala estimulacién (de los médicos y de los pacientes). Lo artrosis es la enfermedad articular mas frecuentey tiene una etiolagia miltiple, aspectos clinicos variados y evolucién variable; sin tratamientos radicales, es una enfermedad degenerativa crénica. Dentro de un contexto multidsciplinaro, su tratamiento es complejo y supone el empleo de medios farmacolégicos yno farmacolégicos. Palabras Clave: Artross, Ania 6sicos sintomstcos de accin lent; Corticoides inyectables; Renabilaei6n; Dieta; Educacién del paciente Plan ‘Bases del ratamiento Bases etoliieas Bases opts 1 Medios terapéuteos adios no farmacolgicos Medios farmacolgioe Inleaconesterapéutias Preps bios (jets de atamionto Enlapricica ' Seguimiento del paclenteartrésico 1 erspectvas de tratamiento Bases del tratamiento Bases etiolégicas Los tratamientos etiolégicos son poco frecuentes, aungue pede ser fa ave de Ta preveneln (ct ariculo EMC 14:003-20), Prevencién primaria Solo es posible para Ios factores de riesgo dependien tes del enforo, La Icha contra la abesidad dlsminsye ‘lesgo de artosis mie adelante: In pesdiga de 5 Ke de ‘eto dusmminuye en un 30% el reago de gonartress Sintomatiea a fos 30 anos y una disminucén en el peso Ae Tos pacientes pasando de obesidad a sobrepeso 0 de sobrepeso a peso dentro de les parimetros normales ‘permite una feduecion del riesgo del 33% en In mujer ¥ {el 219% en el var6n , Deben evitase los accidentes “Arete coor eportivos mediante equipamientos adecuados, entre nnamientos supervsadas, tratamiento precoe de tauma- tismos, asi como mejorar les medios en los puestos de trabajo pesade (medina labor Prevencién secundaria Algunos casos pueden intervenitse al inicio de la acrois para contrat la evolucin dela enfermedad 1 osteotomia tibial permite estbiizar Is evolucion de J gonarosis sobre un gens varo durante na decena deans Bases fisiopatolégicas Se conocen bien los mecanismos fisiopatologicas de 1 artrosis gracias 4 estudios In vitro y a modelos experimentales, Las posibilidades terapeuticas sobre slanas farmacolgicas expeciicas comienzan a aparece, pero adn no se puede hablar de un verdadero teata nto fistopatolgico (cf artculo EMC 14-00-10). KL paso de los estudios experimentales al ser humano es largo y complejo, Los ensayosterapeuticos necesarios 0 slempre son exitosos y no existe actualmente en el mercado ninguna molécula que haya sido desarollada partir de esos conocimientes. Agentes antitL-1 I clemplo de la IL-l (interiucina 1) es signifcat- vol Desde Ia expresién del gen al prosicto final de ‘etaloproteasas puede modularse Ta acién dela U- en todas sus etspas (Fi. 1). Esto se ha experimentado In vitro y en modelos animales con un clerto éxito. No fcurre 1o mismo aplicado al ser humano: no puede plantearse el bloqueo dela activacién del gen: nunca ha Sido publicago un. ensayo terapéutico sobre. la anticaspasi- (proteasaimplicada en la produccion de TL-1py los anteuerpos anti runca han sido proba dos; IL-1 Ma, aunque es bien tolerada en inyeccion 1a compas

minsracsn de Sc hatrénica EVA essa anges mas eficaces que los de bajo peso, un metaandlisis recente coneluye que el hilano no es superior al resto pero genera mas del doble de efectos secundarios locates Ven la gonartosis,y que el hialunorato sédico nno es superior al hilanoee Ia. coxartrosis Se han realizado otros ensayos en diferentes articulaciones (hombro, tobi, trapeciometaearpiano), Er Ministerio de Sanidad canadiense ha pubicado vn revision '" cuyas conctusiones resumen la situacion seta is infiractin con fcido hishirénico alia Ios into: mas de gonartosis durante algunas semanas. Este ffecto terapeutico no parece mucho mas elevado que fl placebo; Ja folerancia por Jo general es buena, y es un teat tmiento que produce pocos efectos secundarios + {El benefic clinica modesto de I infitracon con eido hialurénico podria no ser suficientemente Imponante respecto a los inconvenientes del tra miento, el lento iniio de accion, Ia necesidad de varias inyecciones semanales, el pequeno riesgo de reacciones indeseabes ye coste reatvamente ele vado de esta modalidad terapeutias os resultados de los ensayos que han estudiado si cstos dispositvos médiees tenen un efecto estructural Son contraditoroe "= ‘Otras inyecciones intraarticulares. #1 ito 90, Inyectado en Ia rodllaarttstea, no ha sido objeto mis que de algunos estudios poco conctuyentes =) el Sedo ésmico ha sido protibide por las autoridaes Sanitarias en paises de nuestro entome. La morfina Inyectada en la roils obtiene mejores Fesultadan que el placebo ® ast coma a dexametasona alten atin Gatos mss fables para esta indicacion, Tratamientos farmacolégicos generales Analgésicos y AINE por via sstémica (Cuadeo 11) Los analgsicos y los AINE son mis eficaces que cl placebo, Ta buena folerarciay el bajo coste del paract- famol le hacen ser un tratamiento de primera lines. Por ‘tro lado, e1 48% de lor enfermos no notan superion- Gad entre los AINE y este analgésico " °" Debeundo, Efecto tempt (65) dl paracetamol y dels AINE por via 99m) ac 9s) TINE Hentea peso 032(026039) 029 0.18050) [AINE Hentes pacts 0169(0.12126) o21002941) 0144006034) bolted AINE ente 020017048) 022008038) paesamel Opiidestiente 0790059098) 0511024050) ‘esgoreltivo (RR de complcaionesclgstvas dees AINE en func dela naturaleza deta moieula perforations, sangrado “Talos AINE 420840 ouproteno 194.622) Napronen soas-ss) etopafeno 460.36) Pooicam 636872) lease Ia administra de paracetamol cuando se prescribe como trtamento de una artrosis, es deci, para un largo periodo de tlempor debe pautarse cada (68 hora, ya que Ia duredén de su accidn es relative: ‘mente corta en comparacion con los AINE. Su tolerancla 5 buena, tanto desde el punto de vista digestivo como ‘ardiovasculaty tena. Algunosinformes contradictorios ‘eben analizatse con procaucion "". Parece tazonable Timitar la dost a 3 gidia en caso de insuficienca renal grave o aleohotime erdnieo, 1a mejorta media del dolor en la escla visual anal gica con AINE es de unos 10,1 1m (IC 9596: 7,4 12,8) La eBcacia de estos medicamentos es «mediae (ES) pero doradera en el Hempo, y se manifesta con osisconsideradas analgéseas de AINE, de ahi el interés fe conseguir Ia dosis minima eficaz, Se observa una fan varabiidad interindividual, que fustifica protar GGarante varios clas diferentes AINE sucesvos 2 caso de facato lor primeros dias. No se conocen factore pre dictivas de respuesta clinica a los AINE. La dost de Imantenimienta terapéutio (del $-20% en un ano) se encuentra en funein de [a persistencia de los sntomas I tlerancia clini os efectos secundario de los AINE son blen conc dor. Loe mis frecuentes son los problemas digest vor: dlapepsa, poco grave pero que puede requerit la Interpelén del tratamiento, mis raramente petforato nes, Ulcers gistseas, sangiados graves y, en ocasiones, ‘mofales (Cuadso 1V) Ea Un paciente coa riesgo levado Ge tastomnos digestivos (antecedents, edad superar 2 155 aos) hay que asoclar un Inhibidor dela bamia de Drotones o eegir un coxdb. Una vigancla vaseulorrenal Slempre es recomendable segdn los conselos de las Sutoridades santtarias Son necesarios ensayos clinicos que comparen AINE sols, paracetamol solo y paracetamol + AINE para saber St la asoclacion disminuye los efectos secundarios 6 umentando su efeacia, Un nico estudio "ha fdemostrado que I" gidla de_naproxeno equivale 4 500 mgiaia de naproxeno + 4 gidia de paracetamol Analgésicos de 2." y 3.” escalon de la OMS (oploides débites y fuertes) En easo de dol refractaio alta cia a paracetamol 0 contraindieacion de Ios AINE, puede recurtnse a esos analgsicos (tramadol, propox! eno, codeina), Su presripeion puede peemtir pasa una fase aguda de dolor La prescrpedén & mis lago plazo debe meditase bien, probar de nuevo las soluciones aleernativas_y evaluar detenidamente la relacion beneficio/nesgo °". Un metaandlisis reciente! ha fbtenilo un efecto ferapeutico de 0,79 pars el dolor ¥ fe 0,31 para Ia fineion, pero el 20% de ts enfermos Sfee efectos secuindarios. #1 tramadol abtiene una fisminuetdn del dolor de potene'a media, con 8S rm fen Ta escala visual analogica (5-12 mm) y mejoca Ia frnelén en un 12%, con an 20% de efectos sccundarios {que supusteron Ia interrupeién del tratamiento en el 1956 de Tos esos En resumen, la efcaca a corto plzo sobre el dotor de Jos diferentes medios teapéuticos se mide como media © modesta, con frecuercla en una tasa inferior a It linieamente seepable'"™"" $i Tos opioids fuertes son ns eficaces que los AINE o un antidepresivo para Aliviar el dolor os opioides débiles no To son", Antidepresivos En el paciente artrsico la tendencia a sindromes depresivor ex el triple de frecuente que en las personas Sanas sin afecacion reumatologica =. No existe un estudio especifico dedicado al tratamiento del dolor ‘mediante antidepresives en artosis. Es posible que Somenten el umbral de tolerancia al dolor y que el pcienteartosco tenga tazones para sufi asda yo Slepresion. Estos medicamentos tienen mecanismos de accion maltiples, y la depresion y el dolor cronico pueden tener mecanismos neuroquimicos comumes {ps das efectos de este medicamentos parecen contra: Fos: Ia dosis analgésca es por lo general inferior 3 Ia ‘ecsaria para tata Ia depresion Ia analgesia se aleanza mis precozmente que la mejria del sindrome depre- vo, Los productos ms estado som los antgepres- vos treilcos (amitptiina e imipramina}. AntiartrGsicossintomticos de aci6n lenta (AASAL) Estos medicamentos se considera simples comple smentos allmentarios en varios palses. Por ejemplo, la glicoramina es en algunos paises un complements Blimentanio pero se considera medicament en otros. {Los deidos halurémicos pueden inclulrse en este 2par~ tdo, pero su administacion intraarsicular bligaba 8 comentarios en cl epigrafe anterior. Historia de los AASAL. La necesidad de definie nuevas clases de medicaments para tar Iz artosis picid en rancia "El eoncepto de santiartrsco Intomitico de accién lentas se propsso "oficial mente en Ta Revue du Rhumatime''™ y mis tarde se opts a escala Internacional ", Exton AASAL se definen por sus caractersticaspragmdtias:actian sobre fl dolor arteésico; Uenen un retraso en Ta accion de ‘arias semanas pero su efecto se manticne durante ‘varios meses tas el tratamiento; se toleran bien, en particular en el aspecto digestivo, al contratio que los AINE. Todos los AASAL han sido objetos de ensayos Clinicos aeatorizados y han demostado su supenoridad frente a placebo. Efecto. sintomético de los AASAL. Los meta andlisis "™°"*! permiten estimar el efecto terapéutico Sobre el dolor oa funcion de las diferentes molecule Apsotacatcecundrov, EHeciosrapévicos (6) Sntomsicos ds cferentes AASAL Condrotina alate Safsto de glacoumina Diaerheina Extracts desofs aguaeate cundro VI. ecto estucturomedlador de os AASAL (anata sintomstcas de ac lent ‘Autor a0 Moikeaas ‘istibucion Duracion — Padida dealtra Rédida dealtura P| Tegner 201 7) Gacoraminn Bigs aoe Ostman oo eguesne 2002 38) Eevctosdevojzapuaeate SIcoe aos 8s mm Dogados 2001128 Diaetelna sorcox ato 23am oom Michel 2008211 Condi suato soogen anos ouam oot Register 2006 21 Condi saat fazpon Bator 024. <0 "aque a Reade pba del Oe eles cons parrot aldo pORTR, olgadoeral Daardelapobacion depacentesquterm nar senuye ease ODIAN, (Cuaczo V). Una revisién reciente de condrottinas Solas 1° muestra un efecto terapeatica de todas las pblacionesestudiadas de 0,60 (IC 95% 0,26-0,94) para EL dolor y de 0,57 (1 95%: 0,26-0,88) para ia funcién, Pero un recente estudio de 1'g de condrotina sulfato frente a placebo obuvo tings efectos terapeuticns de 0,21 y 0,26 respeesivamente ="! Por el contrano, a testudio de estructuromadlacién obtuve resultados pponitivos en cuanto 2 la sintomatologia TEL estudio GAIT (glucosamine/chondroitine arthritis intervention til) ha hecho corer vios de tinta ‘Compar6, en pacientes artssieos, el hipocioruro de slucosamina (1-500 mg/dia) con condroitina sulfato (1.200 mag/dia), ast como la combinacién de ambos, Existian otros dos grapos de enfermos como grupos conitoles, uno positivo (celecoxtb, 200 mga) ¥ otro negative (placebo). Mas de 1.500 enfermos fueron Ineluidos tatados durante 24 semanas. EI criterio principal fue el porcentaje de enfermos mejorados, finidas como fos que tenfan una disminucion del 20% en el dolor. Solo la comparacon de placebo frente 4 celeconib fue significativa (NNT = 10). La asociacién ‘de dos moléeulas no fue exadticamente sgnificativa, salvo eel grupo de enfermos que presentabar un dolor mis Intenso desde el Inicio; en ellos os resultados eran mejores que el placebo (NNT = 4) ¥el celecoxib (NNT 1). AL observar Tas eifas, son Tas variaciones en el pporcentaje de los «respondedoress a placebo los que fmarean Ia diferencia entre signifeato y no significa: tivo segiin los grupos, mientras que los resultados fueron extraordinariamente esables entre los grupos tratados. La concison de los autores es que ningina de Tas dos mléculas dene interés en el tratamiento de It artsis. Parece que [a ghicosamina empleads en el ‘studio GATT fue el hipoetorur, mientras que el sulato ‘de ghicosamina obtendria buenos resultados ° alga ‘que pone n duda un metaanalisis realizado "9, “Efecto extrctural de los AASAL "=", Pucsto que rho obtienen tuna aclén sinfomalica potest, algunos dutores se han preguntado s) retrasaria Ia evolucion natural de Ia enfermedad. En este campo, et eter. de referencia ela altura de ia ftesiines artculat "=", No ‘bstante, Ia velocidad de aparicién de pinzamicnto Snticular es lenta y varlable entre pacientes, lo que fupone inclut en los ertusiosclinicas una gran cant: ‘dad de pacientes durante un tempo prolongade pars poder observar una respuesta. Tentendo en cuenta los frfores de medicion, se caleuld que slo las varlaciones “Arete coor superiores o iguales 2 0,5 mm eran accptables. La agravacion estructural s¢ expresa en potcentaje de fefermos que sobrepasan el limite en un periodo dado. so es Jo que analizd en estuglo ECHODIAH menos de un 10% de Jos pacientes empeors con el tratamiento en comparactén con el placebo. sin embargo, lo mds Recuente esque los estudios presenter sus resuliados en eras brutas (Curo V Sea cual sea la molécula, aparecen diferencias estacis- ticamente signiicativas entee los grupos tratados y placebo, La Cuestion es saber s! esas diferencias de igunos milimetzos son aceptabes en la prctica clinica NO lo parece desde un punto de vista sintomético, ya {goe esos estudios no obtenen mejora linia paraela Tretraso dela cestrucein del cartilago, salvo excepcio. res") Quiz no a Este el partmetro adecuado para evalua al paciente. Surge la Idea de que un =con- Sroprotector= deberia permitirretrasar o-disminat la hecesdad de una protess tolal. Acualmente se esin Gesarrollanco estdios para validar esta idea "=", teniendo en cuenta que as indicaciones de protesis sor fritutariss de Factores socioeeonémicos indepenslentes el enters Wl Indicaciones terapéuticas as recomendaciones europeas Ise han emitido asoctanido Ta medicina basada en Ia evidencia ¥ Ia ‘pinin de los expertos. Principios basicos Tratamiento global Como toda enfermedad erénica y dolores a artosis genera una molest funcional y una minusvalia que Sfecta la vida diasia, profesional y personal y, en conse- fuencia, sobre el esado afectivo elemental Ansiedad y {epresion no Son zaras. Todos estos factores deben tenerse en cents de manera simultinea pars obtenet resultados. Debido a ello, el tatamlento de ios pacientes con artrosis debe ser multidiseiplinanio, ¥ el médico general, el reumatélogo, cl médica rchabilitader, el mijano ortopeice el peicblgo y et dledsta tienen ue ugar Su papel seg ls ases de la enfermedad.‘usd vi Precio apronimado de os erenes AASAL(atiareiossintomieos de acc ent). cr Penola reomendada ‘reco aproximado/ 30 aia ‘Condi alate S00 mg 2a 15.6 euos 200 mg 3a 22,9 eros Sst de pacoramina 1.so0 main = Diasreina omg Zila “pn cues “ , Conducta que debe seguirse ——n S Necesdad de preci ASAL Ie lc ee eee ee emcee tet eee ees eer Ue AU onde tooo ca eTSeT at er nese er eT Fore cl wotamient de sass como pare pooes nora exc emacon ben lenges conan e 20.508 oe eee ee era ean eee ee ete Sea a eae ae a eat agar aia sini eri vente restr AASAL aloe pce es eon coat oo gone bods lres Son pee suet, de area otrmiens con mts un el pacer today rane sana cartage ue Feuer protec, Pero no existe Fingon eso que aya demertado cromente Que pecentes pedean ores Cleo prescibies a nee eres ate ater eee eee ee Pe ere ee ee eee re a ae ee caer es ea cA ete a cae i leet eas em et ae ee ta ee oe ce Reese ayer ears TCatrecge (eae 09 a ogo CE Pe ee a ea Rees T's eden aernatvas Silas medicines aemotvas aceptan una evauein gues, deen ener en cuentas reutado obtenkio. er expec ean a eee a ee oe eee eee ee Tratamiento personalizado 4 precisr las condiciones de un ensayo terapéstico con ffin de consegulr conclusiones que puedan ser softgiamlento de a aruoss dee ser pesontiaéo —_enetiadss ‘actoes de esgo local (obesida, factores mecdnicos, srado de actividad fsica,cispasas)y generale (dad, _-‘Tratar el dolor exo, comorblidad,tatamientos prevos) «+ grado de dolor, molestie funclonales, minusvais; FH paracetamol es ef férmaco de eleceién en e! dolor 4 Tocalzacion y el grado de afectacén radiologica: rmecénico. Los AINE lo son en as fase aguda de dolor * deseos y expectativas del pacente [Ea infltrain de comticoidestlene su indieacién cuando aparece derrame. Objetivos del tratamiento Son claros: calmat el dolor, mejorar la functén, preven 0 tetrasat le progrsion dela enfermesad y sus I cincio» de la enfermedad puede extenderse 210 consecuencias ¢ informat/eduear al paclente sobze su jargo de varios aflos. Es importante hacer qUe fos jenfermedad y las posbies opciones teapeutias pacientes comprendan, por lo general en plena acu: fag profesional, que comienzan a sufi ut enfermedad Primeros aftos de artrosis En la practica fonica Sin asstatles, no se debe minimlzar la enter mmedad. Las medidas, sobre todo no farmacol6gieas, {Ia prfcticn dria, los resultados de Jos ensayos eden tenerse en cuenta en este estadio. Hay que terpéuticos han sido alestoris, lo que ha conduckda often y aconsejar medidas de economia ardeular, 8 ApsotacatceReagudlzacién artrésica La fase agua de a enfermedad no supone un indiclo de gravedad que comprometa el futuro del pactente Debe tratarse inmediatamente, drenar el derrame, Influar con un cortcoide 0 prescribir los AINE neces ‘os y espetar un repaso arcular durante 8-15 das (3 f necesario se descargard la articulaci6n con dos ‘muletas). 35 dos o Les meses se debe realizar un estudio de la enfermedad y del modo de vida del paclente; Ia educaci y los medios no farmacoldgicos Susttuyen a los medios farmacalogcos. Formas clinicas particulares de gonartrosls: forma inflamatoria recidivante sta stuacion, poco frecuente, es dif de tata. Hay que actuar en facion de pasos sucesivas: ssi el primer comicoide inyectado no fue sriamcino Joma, cebe emplearee en Ia sigulente intraciom, + sila eciiva ocurre a pesar de todo, hay que intentar tun lvado articular + como limo recut, puede efectuarse una sinovee tomin artrosespia, ay que dejar pasar varias semanas entre cada inter vvencion: en ocasiones estor derrames aeabian esponts hheamente, aungue puede tardar meses en acute Formas de evolucién répida Se ven coxarttosis y gonartosis destructivasripidas cen un 5.8% de los casos. Hsté indicada la desearga desmiembro afecto, asociada s un tratamiento de la Intamacion, supuestamente importante en este estado. [i evalueidn puede continuar su curso previ, peto menudo conduce a una destaxcdon atteula masa que ‘obliga una atop, Estadio erénico (Cuando la artrsis evolucona desde hace meses, e1 tratamiento es mis complejo. Puede set necesario él apoyo psiologic. Hl papel del especlalistaes sobre todo hacer el inventaro dé todo lo que se ha realleado y de lo que aun se puede hacer para conseguir mejor 1s sShuacion antes de legar ala lima etapa, que requere tins artropasia Cuéndo indicar una prétesis total de cadera orodilla De manera esquemtics, se puede proponer dicha Intervencion csando se retinen tres condiciones ‘ atosis anatémica fadoldgiea) avanzada con desapa: Fcjon casi completa de la Intestin articular, + dolor y/o impotencia funcional (exsten indices, como el de Lequesne, para cuatificar esta Incapact dad y mareat el umbral a partir de! cual puede ind. fare una protest); + presencia de dolor y molestias importantes a pesar de fon tratamiento médico (armacologica 9 no farmaco 1egico) bien preserito, seguido durante el tiempo sulclete (algunos mse) De manera mds directa: Ia protesis se indica de manera absoluta cuando el paciente no puede dori, ‘aminae m trabajar. ll Seguimiento del paciente artrésico ‘Como para toda enfermedad erénica, més cuando es dolorara, el tratamiento del paciente con artrasie “Arete coor fequlere tempo, una aproximacién multidiseiplinaia y tuna gestién de la cronieidad. Mis alé de Ia consulta, neceseria ante un episodio de reagudizacin dolorosa © funcional es bueno paular unas visas regulars cada tres 0 custto meses Salvo empeoramiento, las prchas {de imagen son necesarias cada dos aio, La artosis no fequlereningin seguimlento bleldgico partcula ™ Perspectivas de tratamiento Actualmente se plantea la posbilidad de tatar el carlago patoldgico antes que a artoss. La perspeciva {e poder reparar las estones focaes del calago por Imedlo de (erapia genca(aulodonacién de cflulas) o por Ingenieria tsular (cultive celular en biomaterial) es posible gracias & los progresos de los conocimientos Sobre slologia de los Condoritos y las macromoléculas Ge [a mate extraceular Todas Ise investgaciones "°° Spuntan al tatamiento de lesionesfocaesesriaginosas postraumétlcas o tras osteocondrits, Haste afore la Aartrosisno ha sido objeto de ninguno de estos ensayos. 1 Bibliografia (1 Felson BT, Zhang ¥, Anthony JM, Nims A Andean Weight lows redoces the sk’ for symptomatic kace scours ia women. The Fasnioghan stil. Inert Med 12:16535 9. (2), Felson DI, Zaang ¥. An piste onthe epidemiology of kace Rew 199841134358 [SI Migaué 1, Spiers A. Gongeon Fy, Piechon F. Foatine C, DDoguesanoy A. Devenir des bates anhrplastqes de ance cer ade aves on minim de 18 une de rst Resse & tong teme eal des écoos de hunches aysplasiquss Rev Chir Ortop 198:81:71625. 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