DECLARACION JURADA DE SERVICIOS TERCEROS

Por el presente documento la

empresa:. Con
Nmero de RUCcon Direccin
en.,amparo y declaro bajo juramento
lo siguiente:

Que para realizar los servicios solicitados por AGP Per S.A.C, nuestra empresa
cuenta con personal debidamente calificado, especializado, cuenta con el SCTR
SALUD y PENSIN vigente, cuenta con el IPERC y registros de capacitacin en este
para las actividades que sern realizadas en AGP Per, cuenta con los examenes
mdicos ocupacionales vigentes de acuerdo al puesto laboral y se encuentran en
planilla. As como tambin maneja equipos, herramientas y equipos de proteccin
personal (EPPs) en buen estado y acordes para realizar el trabajo solicitado, de
acuerdo al artculo 60 y 68 de la Ley de Seguridad y Salud en el trabajo, Ley 29783.

Nuestra Empresa da fe, que todo lo mencionado responde a la verdad de los hechos
sometindome a las disposiciones legales vigentes de incurrir en falsedad de datos.

Fecha:

Nombre de EL CONTRATISTA:

Nombre de la empresa:

Direccin:

Nombre del Representante:

D.N.I. del Representante:

Cargo:

Inscripcin en Registros Pblicos:

FIRMA SELLO