ESTUDIO CLINICO INTEGRAL

DIANA ODELL .POTTER Y MINNIE BOWEN ROSA

NUEVA EDITORAL INTERAMERICANA
MEXICO,D.F. 1985

Introduccin
SISTEMA ENDOCRINO
738 Por qu se examina el sistema endocrino?

En contraste con el concepto actual de la endocrinologa como una disciplina fascinante y muy
respetable. hace apenas 50 o 60 aos se saba muy poco acerca de las hormonas y sus efectos. En
consecuencia. las personas con anormalidades hormonales reciban tratamiento mdico mnimo o
nulo. A medida que han aumentado los conocimientos endocrinolgicos se han multiplicado las
oportunidades de ofrecer asistencia eficaz a los enfermos, y de lograr una participacin
importante en el examen clnico del sistema endocrino.

Este sistema tiene como funcin principal regular el organismo entero. Consta de ocho glndulas
que producen hormonas. poderosas sustancias que afectan profundamente la vida del ser humano.
Tienen influencia sobre crecimiento y desarrollo, aspecto fsico, funciones corporales y estado
emocional. Por consiguiente, un trastorno o desequilibrio endocrino afecta no slo las funciones
corporales del individuo. sino tambin su bienestar fsico y emocional.

Algunos padecimientos endocrinos. como el enanismo hipofisario, pueden limitar gravemente la

capacidad de la persona para llevar una vida normal. Si bien la madurez mental del enfermo no
resulta afectada por el problema, su estatura muy corta lo separa de la sociedad.

Otras afecciones endocrinas son fsicamente menos evidentes. pero tienen graves repercusiones
sobre la salud. Un enfermo de diabetes sacarina puede sufrir hipertensin arterial. graves
problemas renales y trastornos oculares que acaban en ceguera. Entre ms pronto se descubre un
problema endocrino, ms probabilidades tiene el sujeto de llevar una vida normal.

En este aspecto de la asistencia de una persona el mdico desempea un papel crucial. Si sabe
reconocer correctamente el sistema endocrino. puede identificar anomalas sutiles que ponen de
manifiesto problemas de ste.

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739 Problemas endocrinos

Al examinar el sistema endocrino recuerde que afecta a muchos, si no es que a todos, los aparatos
y sistemas del organismo. De hecho, aqul se debe revisar siempre que se reconoce cualquiera de
stos. Por qu? Porque, por ejemplo, un trastorno endocrino puede causar manifestaciones
cardiovasculares. reproductivas o nerviosas. Hay que estar pendiente de los signos y sntomas
evidentes que caracterizan a los padecimientos endocrinos; por ejemplo: una persona con
nerviosismo, aprensin e inestabilidad emocional puede tener un episodio de ansiedad. o padecer
hipertiroidismo. Si el examinador conoce las enfermedades endocrinas, tendr en cuenta a alguna
de ellas si encuentra que el individuo tiene las manos calientes y hmedas (lo cual contrasta con
las extremidades fras y hmedas del sujeto ansioso.) Asimismo, si al efectuar el examen fsico se
encuentran muchas equimosis, se puede sospechar traumatismo o algn padecimiento vascular;
pero, tambin, si se tienen suficientes conocimientos endocrinlgicos. se advertir si el paciente
tiene cara redonda y abotagada (de luna) y tronco grueso y miembros adelgazados, todos los
cuales son signos caractersticos de una endocrinopata.

Anatoma y fisiologa
740 Sistema endocrino

Las glndulas endocrinas son uno de los dos principales grupos glandulares del cuerpo. Las
digestivas y salivales forman el ms numeroso, o de glndulas exocrinas, llamadas as porque
vierten sus secreciones directamente a una superficie epitelial a travs de un conducto excretor
(exo significa hacia fuera). A la inversa, las glndulas endocrinas (endo quiere decir dentro)
vierten sus productos -seis hormonas- directamente en la corriente sangunea para regular las
funciones del organismo.

Mecanismos de retroalimentacin negativa controlan la secrecin hormonal: una vez que una
hormona logra su efecto normal sobre el rgano efector, la glndula productora recibe la
informacin e inhibe la secrecin de aqulla: Cuando la hormona se secreta en cantidad
insuficiente, la retroalimentacin negativa hace que la glndula produzca ms hormona.

El sistema endocrino est compuesto por las siguientes glndulas: hipfisis, tiroides, paratiroides,
suprarrenales, timo y pineal, as como por los islotes de Langerhans del pncreas y las gnadas
(ovarios o testculos). Cabe recordar que estos rganos no son los nicos que pueden secretar
hormonas, stas tambin son producidas por clulas especializadas de otros rganos.

Los riones, por ejemplo, elaboran eritropoyetina; y las clulas de la mucosa gstrica y duodenal,
gastrina. Pero estas clulas secretoras de hormonas no forman parte del sistema endocrino.

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741 Hipfisis

Es una glndula pequea, de forma de chcharo. situada en la base del cerebro y conectada por un
tallo estrecho directamente con el hipotlamo, que se encuentra por arriba de ella. Se aloja en un
pequea depresin del esfenoides llamada silla turca o fosa pituitaria. Cerca de la glndula se
encuentra el quiasma ptico. donde fibras procedentes de ambos nervios pticos se cruzan para
llevar los impulsos visuales al cerebro.

La hipfisis se divide en tres lbulos: anterior. posterior e intermedio o rudimentario, que en

realidad forma parte del anterior. Este y el posterior difieren no slo por su origen embrionario,
sino tambin por su estructura y por la forma como se interrelacionan con el hipotlamo.

La hipfisis anterior est formada por cordones de clulas epiteliales acidfilas, basfilas y
cromfobas; muchas de ellas contienen grnulos de hormona almacenada. El hipotlamo
comunica con el lblo anterior a travs de una red especializada de vasos sanguneos conocida
como sistema porta hipofisario: los capilares que rodean el hipotlamo se unen para formar vasos
ms grandes. los cuales descienden por el tallo hipofiario y vuelven a convertirse en capilares

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alrededor de las clulas del lbulo anterior. Por conducto de esta va vascular. las hormonas
liberadoras hipotalmicas llegan a las clulas hipofisarias anteriores y las estimulan a secretar sus
propias hormonas. Para cada hormona de hipfisis anterior hay una hormona liberadora
hipotalmica: slo algunas de stas tienen la correspondiente hormona hipotalmica inhibidora.

La hipfisis posterior, formada por fibras nerviosas y clulas especializadas parecidas a neuronas.
se conecta ms directamente con el hipotlamo. Los cuerpos de las neuronas de ste envan su
axn por el tallo hipofisario para establecer contacto directo con las clulas del lbulo posterior.
Las hormonas producidas por el hipotlamo descienden por los axones a dicho lbulo, donde se
almacenan y se liberan, conforme sea necesario, en respuesta a impulsos nerviosos de origen
hipotalmico. De este modo, la hipfisis posterior, a diferencia de la anterior, almacena las
hormonas que libera, pero en realidad no las produce por s misma.

742 Hormonas hipofisarias

La hipfisis secreta nueve hormonas principales; el lbulo anterior elabora seis: hormona del
crecimiento (CH), prolactina, hormona estimulante del tiroides (TSH), hormona
adrenocorticotrpica (ACTH), hormona foliculostimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH).
La CH desempea muchas funciones, todas relacionadas con el crecimiento tisular general. La
proloctina sostiene el cuerpo amarillo y la secrecin de progesterona; tambin fomenta la
secrecin lctea, siempre y cuando la mama haya sido estimulada previamente por estrgenos y
progesterona. La TSH desencadena la secrecin de hormona tiroidea. La ACTH estimula las
glndulas suprarrenales para que produzcan y secreten las hormonas corticosuprarrenales; afecta
principalmente a los glucocorticoides. que regulan el metabolismo de carbohidratos. grasas y

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protenas. FSH y LH, conocidas como hormonas gonadotrpicas. rigen el crecimiento y la
maduracin de las clulas germinales y regulan la produccin de hormonas sexuales por las
gnadas.

Por su parte, el lbulo posterior de la hipfisis secreta hormona antidiurtica (ADH) y oxitocina,
ambas elaboradas por el hipotlamo pero almacenadas en dicho lbulo. La ADH afecta la
permeabilidad de los tbulos colectores del rin, haciendo que absorban ms agua para excretar
orina ms concentrada. La oxitocina estimula las contracciones uterinas y contribuye a la
liberacin de leche por las mamas despus del parto. El lbulo intermedio secreta hormona
estimulante de los melanocitos (MSH), la cual oscurece la piel pero no se le conoce ninguna
funcin crucial.

743 Tiroides

Esta glndula consta de dos lbulos laterales, cada uno como de 4 cm de largo y 2 cm de ancho;
una franja de tejido, el istmo, los une por el centro. Est localizada en la parte baja del cuello,
sobre la trquea; el istmo se encuentra por abajo del cartlago cricoides y los lbulos a lo largo de
los bordes inferiores del cartlago tiroides. El rgano est envuelto en una cpsula fibrosa, y se
une a la trquea por tejido conectivo laxo; .en consecuencia, sigue los movimientos de laringe y

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trquea durante la deglucin. La porcin inferior de los msculos esternocleidomastoideos cubre
parcialmente cada lbulo.

Desde el punto de vista histolgico, el tiroides est formado por diminutas vesculas esfricas
llamadas folculos tiroideos, los cuales sintetizan las hormonas tiroideas -triyodotironina (T 3) y
tiroxina (T 4)- bajo la influencia de la hormona estimulante del tiroides; ambas regulan los
fenmenos metab6licos del organismo e influyen sobre crecimiento y desarrollo. El tiroides
contiene tambin grupos pequeos de clulas ligeramente mayores, localizados al lado de los
folculos; estas clulas parafoliculares secretan una hormona llamada calcitonina, que disminuye
la concentracin sangunea de calcio ionizado.

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744 Paratiroides

Son cuatro glndulas pequeas; de escasos milmetros de dimetro. localizadas sobre la cara
posterior de los lbulos tiroideos; su ubicacin vara en cada persona debido a que emigran
durante el desarrollo embrionario.

Las paratiroides secretan hormona paratiroidea (PfH). que regula la concentracin sangunea de
calcio y fosfato ioniza- dos al regir la liberacin sea. la absorcin intestnal y la velocidad de
excrecin renal de ambos iones. La PTH ocasiona elimnacin de fosfatos por la orina. al tiempo
que aumenta la resorcin tubular renal de calcio. La secrecin de PTH est regulada por un
mecanismo de retroalimentacin que depende de la concentracin de iones calcio en el lquido
extracelular; si sta disminuye. las paratiroides secretan ms PTH de lo acostumbrado; si se
eleva. la secrecin disminuye. (La calcitonna. que ejerce el efecto contrario al de la PTH sobre el
metabolismo del calcio. desempea un papel menor en la regulacin de la calcemia.)

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745 Glndulas suprarrenales

Son rganos pares, de forma triangular, situados encima de los riones; cada una pe- sa apenas
unos pocos gramos, mide como 3 cm de dimetro y consta de dos partes: corteza y mdula.

La corteza suprarrenal, la parte principal de la glndula, produce tres clases de hormonas

esteroides: glucocorticoides, mineralocorticoides y pequeas cantidades de hormonas sexuales
masculinas y femeninas. Los glucocorticoides regulan el metabolismo de carbohidratos,
fomentan la gluconeognesis, agotan la protena tisular elevan la glucemia y deprimen el
fenmeno inflamatorio; el compuesto principal de esta clase es el cortisol. Los
mineralocorticoides regulan el equilibrio de agua y electrlitos al fomentar la absorcin de sodio
y gua y la excrecin de potasio por los tbulos renales; la aldosterona es el compuesto ms
destacado de este grupo. Normalmente, las pequeas cantidades de hormonas sexuales
producidas por las glndulas suprarrenales son insignificantes, comparadas con las elaboradas por
las gnadas (vanse los apartados 521 y 552).

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La mdula suprarrenal secreta adrenalina y noradrenalina, llamadas catecolaminas. Al ser
liberadas por influjo del sistema nervioso simptico, estas sustancias preparan al organismo para
hacer frente al estrs, principalmente acelerando la frecuencia cardiaca, aumentando la presin
arterial y movilizando glucosa y cidos grasos para proporcionar energa (vase Reaccin del
organismo al estrs, pg. 108).

746 Pncreas

Este rgano es principalmente una glndula exocrina que participa en la digestin; como glndula
endocrina, secreta hormonas vitales. La parte endocrina est constituida por ms de un milln de
minsculos acmulos de clulas ala, beta y delta. conocidos en conjunto como islotes de
Langerhans. Las clulas alta, que representan alrededor de 20% del total, secretan glucagon,
hormona que eleva la glucemia. Las clulas beta. el tipo ms numeroso (aproximadamente 75%
del total), liberan insulina; la cual reduce la glucemia; es la principal hormona secretada por los
islotes; regula el metabolismo de carbohidratos e influye en el de protenas y grasas; acta
principalmente sobre las clulas hepticas, musculares y adiposas. Asimismo, la insulina fomenta
la entrada de glucosa en las clulas y favorece la utilizacin de dicho glcido como fuente de
energa; tambin promueve su almacenamiento bajo la forma de glucgeno en el hgado y las
clulas musculares, y favorece su conversin en grasa y el depsito de sta en el tejido adiposo.
Las clulas delta forman el 5% restante de las clulas insulares y secretan gastrina, hormona que
incrementa la secrecin gstrica pero no afecta el metabolismo de carbohidratos.

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ANATOMIA DEL PANCREAS

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 Interrogatorio
747 Ficha de identificacin

El conocer la edad y la raza del paciente ayuda a determinar si las variaciones de crecimiento,
desarrollo puberal o distribucin del pelo corporal se encuentran en lmites normales.

748 Sntoma principal

Las manifestaciones principales ms comunes relacionadas con el sistema endocrino son fatiga y
debilidad, cambios de peso, anormalidades de la madurez o la funcin sexual. alteraciones
mentales y poliuria y polidipsia.

749 Interrogatorio del padecimiento actual

Apoyndose en la nemotecnia PQRST, indique al paciente que describa su sntoma o signo

principal en sus propios trminos. (Nota; recuerde que stos pueden estar relacionados con un
trastorno endocrino o ser psicgenos; el interrogatorio cuidadoso ayuda a diferenciarlos.)
Despus. dependiendo de stos, estudie el padecimiento actual mediante preguntas como stas:

Fatiga y debilidad. La fatiga es constante o intermitente? Si es intermitente cundo se

presenta?; al despertarse por la maana o al acabar el da? Se siente ms cansado despus
de efectuar ejercicio enrgico? Qu le hace sentirse mejor; el reposo? La fatiga es una
molestia inespecfica que se presenta tanto en enfermedades orgnicas como en las psquicas.
La de origen orgnico es intermitente: empeora al final del da y despus del ejercicio, mejora
en la maana y con el reposo. La sensacin de debilidad es generalizada o est localizada?
En muchos casos. la debilidad generalizada indica enfermedad general, como un
padecimiento endocrino; la localizada hace sospechar problema neural. Siente usted
entumecimiento u hormigueo de brazos o piernas? Estas sensaciones pueden indicar
neuropata perifrica. la cual se presenta en ciertos padecimientos endocrinos.

Cambios de peso. Cul es su peso habitual? Cunto es lo mximo que ha llegado a pesar?
y lo mnimo? Utilice como referencia las cifras mencionadas. Cunto tiempo lleva usted
aumentando de peso (o perdindolo)? An sigue aumentando (o disminuyendo)? El aumento
(o la disminucin) ha sido intencional? Las respuestas a estas preguntas ayudarn a
determinar si las modificaciones del peso obedecen a padecimiento orgnico o ingestin
excesiva (o dieta estricta). Qu es lo que suele comer diariamente. incluidas bebidas
alcohlicas? (vase apartado 172.) Su apetito ha aumentado o disminuido? Si ha disminuido.
es en forma constante o a veces tiene hambre? La prdida persistente de apetito sugiere
causa orgnica; la intermitente puede indicar un problema psicosomtico, como depresin.
Est comiendo ms y, aun as, perdiendo peso? Esta situacin puede ser originada por una
afeccin endocrina.

Anormalidades de la maduracin o la funcin sexual

Si se trata de una mujer , haga estas preguntas: A qu edad empez a menstruar? Describa el
volumen de su flujo catamenial normal; por ejemplo, es profuso?, Cunto suele durar su
menstruacin?, Cundo tuvo una menstruacin normal por ltima vez? Cuntos meses lleva sin

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menstruar?, Ser posible que est usted embarazada?, Est sometida a gran estrs?, El estrs
intenso puede causar amenorrea. La menstruacin: se reanuda normalmente despus de los
partos?. A menos que la mujer est dndole el pecho a su hijo, el hecho de que la menstruacin no
se restablezca despus del parto puede traducir un trastorno endocrino.

Independientemente del sexo, pregunte: le ha aumentado o disminuido el deseo sexual?,

Cundo sucedi este cambio?, Normalmente, con qu frecuencia experimenta el deseo sexual?
Ha cambiado el tamao de las mamas?, Los problemas endocrinos pueden ocasionar
agrandamiento mamario, especialmente en varones. Se debe descartar que dicho agrandamiento
no sea debido a aumento de peso. Le ha estado saliendo leche de las mamas? La galactorrea por
afeccin endocrina puede observarse en ambos sexos.

Alteraciones mentales.

Tiene dificultad para enfrentarse a sus problemas? Est nervioso? Todo el tiempo? Tiene
dificultad para permanecer tranquilamente sentado? Estas sensaciones son provocadas por
situaciones especficas? Las alteraciones endocrinas pueden causar nerviosismo o labilidad
emocional Se ha sentido confuso en fecha reciente? Cunto tiempo lleva sintindose as? La
sensacin empez sbita o gradualmente? Es constante o intermitente? Ha padecido antes
episodios semejantes? La confusin producida por dolencias endocrinas es de inicio rpido y
suele ser intermitente. Tiene dificultad para dormir? Por ejemplo, le cuesta trabajo conciliar el
sueo o permanecer dormido? Cunto tiempo hace que tiene problemas para dormir? Cuntas
horas acostumbra dormir? Cmo se distingue esto de lo habitual? Siente necesidad de dormir
durante el da? Est somnoliento todo el da? Cunto tiempo lleva sintindose as? Se siente
despejado al despertar- se? Los cambios en el patrn de sueo pueden ser consecuencia de
perturbaciones endocrinas. Algunas de stas producen alucinaciones y delirio, as que mientras se
conversa con el enfermo bus- que referencias a trastornos del pensamiento.

Poliuria y polidipsia.

Cunto tiempo lleva orinando en gran cantidad? Empez sbita o gradualmente? Cuntas
veces orina en el da? Siempre orina en gran volumen o slo a veces. El volumen variable hace
pensar en disuria. no en poliuria. Se levanta por la noche a orinar? Esto puede hacer sospechar
padecimiento de vas urinarias ms bien que endocrino. Siente una sed insaciable? Es constante
o variable? Prefiere tomar lquidos muy fros? Tal preferencia puede sugerir afeccin endocrina;
su falta puede hacer pensar en polidipsia psicgena. Qu volumen de lquidos bebe actualmente?
Cunto beba antes? Si no bebe lquido. orina con menos frecuencia? Las respuestas a estas
preguntas ayudan a distinguir al sujeto que bebe lquido por compulsin del que padece
polidipsia causada por un trastorno endocrino.

750 Antecedentes personales

Al estudiar esta parte de la historia clnica, en caso de presunta dolencia endocrina, preste
particular atencin a los siguiente aspectos:

Traumatismos. Las fracturas espontneas repetidas pueden traducir problemas suprarrenales

o paratiroideos; la fractura de la base del crneo puede causar lesin del mesencfalo. dando

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 por resultado disfuncin hipofisaria e hipotalmica. Sustos, estrs o traumatismos pueden
precipitar la diabetes inspida.

Intervenciones quirrgicas. La ooforectoma bilateral da por resultado descenso de la

produccin de estrgenos y progesterona. lo cual origina manifestaciones climatricas, como
amenorrea. Las operaciones del cuello pueden causar anormaldades de la funcin tiroidea. La
suprarrenalectoma parcial o total a veces ocasiona crisis suprarrenal. La hipofisiotoma
perturba la regulacin del volumen de lquido por la hormona antidiurtica. Asimismo, el
estrs producido por cualquier intervencin quirrgica puede precipitar padecimientos
endocrinos, como feocromocitoma.

Antecedentes obsttricos. La diabetes sacarina gestacional puede indicar diabetes sacarina

inminente, igual que el hecho de dar a luz una criatura que pese ms de 4.5 kg.

Medicamentos. Los frmacos prescritos o comprados sin receta y que se usan contra
problemas del sueo. como auxiliares de la dieta reductora o para combatir la ansiedad
pueden encubrir o simular manifestaciones de padecimiento endocrino (vase Algunos
medicamentos que pueden afectar el sistema endocrino).

Antecedentes generales. Trastornos neuromusculares inexplicables y sntomas inespecficos

como nerviosismo, fatiga y debilidad pueden indicar hipertiroidismo subyacente. Los
resultados de las pruebas tiroideas revelan problemas previos de esta glndula. La obesidad
crnica contribuye al desarrollo de la diabetes sacarina. La irradiacin puede causar atrofia
glandular. En ocasiones la meningitis o encefalitis causan perturbaciones hipotalmicas.

751 Antecedentes familiares

Como ciertas enfermedades endocrinas son hereditarias y otras muestran fuertes tendencias
familiares, es esencial recabar en forma completa los antecedentes familiares. Pregunte al
enfermo si alguien de su familia es (fue) obeso o ha padecido diabetes sacarina, enfermedad
tiroidea o hipertensin arterial. La diabetes sacarina (particularmente la de tipo II o forma no
dependiente de insulina) tiene una fuerte tendencia familiar. Los padecimientos tiroideos, como el
bocio, tambin tienen tendencia familiar. El feocromocitorna puede ser consecuencia de un
carcter autosmico dominante. La pubertad retardada recurre en ciertas familias; en las mujeres,
esta situacin causa amenorrea primaria.

752 Antecedentes psicosociales

El aspecto ms importante en este rengln es el ambiente, pues la deficiencia de yodo en el agua

y los alimentos de una regin puede causar agrandamiento tiroideo.

753 Actividades cotidianas

Al estudiar este aspecto en un sujeto con problema endocrino, hay que asegurarse de preguntarle
por su alimentacin. En concreto, determine si tiene hbitos alimentarios extraos; por ejemplo,
acostumbra seguir una dieta estricta, limitada o de moda? Las adolescentes a menudo se
someten innecesariamente a dieta y pueden sufrir deficiencias nutricionales y extrema prdida de
peso, lo cual puede causar amenorrea.

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Asimismo, determine si el individuo toma regularmente medicamentos o ingiere bebidas
alcohlicas; en caso afirmativo, determine en qu cantidad y con qu frecuencia. La intoxicacin)
o el fenmeno de supresin por medicamentos o alcohol puede producir manifestaciones que
simulan trastornos endocrinos.

754 Interrogatorio por aparatos y sistemas

Cuando obtenga los datos por aparatos y sistemas. pregunte sobre los siguientes sntomas:

Estado general. Las infecciones frecuentes pueden afectar a una persona con diabetes
sacarina, pues los lquidos corporales ricos en azcar dificultan el combate de la infeccin.
Asimismo, la prdida de protena disminuye la resistencia.

Piel y anexos. El hirsutismo se observa en los padecimientos ovricos y suprarrenocorticales

que desembocan en aumento de andrgenos. La cada excesiva de pelo puede ser una reaccin
autoinmunitaria; la de vello axilar y pubiano a veces es consecuencia de un trastorno
hipofisario. Los episodios de bochorno y diaforesis se presentan acompaando a la
intolerancia anormal al calor, queja clsica de los en- fermos hipertiroideos. La intolerancia
anormal al fro puede indicar tambin hipotiroidismo.

Ojos. El exoftalmos se presenta en endocrinopatas tiroideas. La prdida visual parcial puede

indicar asimismo tumor hipofisario.

Boca y garganta. En ocasiones la ronquera traduce compresin del nervio larngeo recurrente
por causa de un tumor o, en las mujeres, produccin excesiva de andrgenos. La dificultad
para la deglucin a veces es resultado de compresin o desplazamiento del esfago por un
tiroides agrandado.

Cardiovascular. La hipotensin ortosttica se observa en las afecciones suprarrenales. Las

palpitaciones con sudacin y bochorno pueden ser consecuencia de los desequilibrios
hormonales de un padecimiento endocrino, como hipertiroidismo, o posiblemente de un
tumor suprarrenal que aumenta la produccin de adrenalina. La hinchazn de piernas
secundaria a insuficiencia cardiaca o mixedema se presenta en enfermos tiroideos.

Nervioso. Los temblores durante periodos de postura sostenida (por ejemplo. cuando una
persona sostiene la mano delante del cuerpo por un cierto tiempo) puede afectar a los
enfermos del tiroides. Las parestesias son resultado de la neuropata perifrica que acompaa
a ciertas afecciones endocrinas.

Musculosqueltico. Artralgias, dolores de huesos y agrandamiento de las extremidades

pueden ser consecuencia de alteraciones del proceso de crecimiento.

Respiratorio. A veces aparecen estridor larngeo o disnea en el sujeto con tiroides agrandado
que comprime la trquea.

Digestivo. Las evacuaciones frecuentes y sueltas pueden acompaar al hipertiroidismo; el

estreimiento excesivo, al hipotiroidismo.

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 Examen fsico
755 Aspectos importantes y mtodos

Recuerde que, debido a la relacin mutua del sistema endocrino con los dems aparatos y
sistemas, el examen de la funcin endocrina es en realidad un estudio completo del organismo. Es
aconsejable asegurarse que la iluminacin ambiental sea suficiente, pues el reconocimiento de-
pende principalmente de la inspeccin. (Para revisar el tiroides, tambin se recurre a palpacin y
auscultacin.)

756 Estado general de salud

El examen fsico debe comenzar por una evaluacin del aspecto fsico y el estado emocional
general. A menudo, en los primeros momentos de contacto con el paciente, el mdico sagaz
puede reconocer los efectos de trastornos endocrinos de importancia, como hipertiroidismo,
hipotiroidismo, mixedema, enanismo y acromegalia.

Estudie el estado de salud aparente del sujeto, poniendo atencin a cualquier signo de angustia o
desazn. Valore el desarrollo general: talla y peso, constitucin y postura, y proporcin entre los
distintos segmentos corporales. Estudie la distribucin de la grasa corporal. En los varones, el
tejido adiposo debe estar uniformemente distribuido por todo el cuerpo; en las mujeres, por lo
regular se concentra en hombros, mamas, nalgas, cara interna de muslos y snfisis pubiana. (Si la
persona est obesa, el exceso ocurre en estas mismas regiones, independientemente del sexo.) Al
efectuar la revisin endocrina, es preciso distinguir la distribucin de la grasa en la obesidad y en
el sndrome de Cushing: en ste, la adiposidad se concentra en cara, cuello, regin interescapular,
tronco y cintura plvica.

Al tiempo que se charla con el paciente, determine su grado de actividad. Se mueve vivazmente,
o sus movimientos son lentos? Lo primero puede indicar hipertiroidismo; lo segundo,
hipotiroidismo. Estudie coherencia, carcter y rapidez del lenguaje. El enfermo hipertiroideo no
puede emitir las palabras con rapidez suficiente; el mixedematoso tiene voz ronca y farfulla las
palabras.

A continuacin, revise los signos vitales (vase apartado 67). Mida la presin arterial en ambos
brazos; la hipertensin se presenta en muchas enfermedades endocrinas, particularmente
feocromocitoma y sndrome de Cushing; el hipertiroidismo ocasiona elevaciones de la presin
arterial sistlica. Las arritmias pueden observarse en los trastornos metablicos. Determine el
carcter y la intensidad del pulso apical. En un adulto. la frecuencia cardaca menor de 60 o
mayor de 100 latidos por minuto puede hacer sospechar enfermedad tiroidea. La respiracin
profunda. rpida (de tipo Kussmaul). puede indicar cetoacidosis diabtica.

757 Piel

Inicialmente. centre la atencin en el color (vase apartado 223). Busque hiperpigmentacin.

tanto general como local. sobre las regiones expuestas y los puntos de presin; recuerde que
dicha alteracin puede fluctuar desde color tostado hasta caf. Tenga en cuenta las variaciones
raciales. Por ejemplo. las encas hiperpigmentadas son normales en los negros. pero pueden

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indicar enfermedad de Addison en los blancos. Asimismo, busque zonas de hipopigmentacin
(vitligo). que pueden estar relacionadas con enfermedad de Addison. problemas tiroideos o
diabetes sacarina. La pigmentacin amarilla del mixedema puede distinguirse de la ictericia
inspeccionando las esclerticas: la segunda afecta la esclertica. no as el primero.

A continuacin. examine hidratacin y estado de la superficie cutnea (vanse apartados 224 y

225). La piel seca y spera puede ser signo de hipotiroidismo o deshidratacin; la lisa y
enrojecida se observa en el hipertiroidismo. Vea si hay zonas de lipoatrofia y consuncin, que se
observan en los sitios donde los diabticos se inyectan insulina. La formacin fcil de equimosis
puede estar relacionada con la rotura de tejidos del sndrome de Cushing. Las lesiones y lceras
cutneas son comunes en enfermos diabticos. Busque tambin cicatrizacin deficiente. que suele
presentarse con frecuencia en problemas de la circulacin perifrica caractersticos de ciertas
endocrinopatas, como la diabetes sacarina.

758 Uas y pelo

Inspeccione color, forma y caractersticas de las uas (vase apartado 230). Las uas gruesas y
frgiles sugieren hipotiroidismo; las delgadas y quebradizas, hipertiroidismo. La separacin de la
ua de su lecho ungueal que empieza por el borde libre puede indicar trastorno tiroideo. En la
enfermedad de Addison hay aumento de pigmentacin de las uas.

Inspeccione el pelo y el vello en busca de anormalidades (vase apartado 228). Estudie la

cantidad de cabello y de vello corporal. Descarte cada o crecimiento anormal del pelo; si se trata
de una mujer, advierta posible exceso de vello facial, torcico o abdominal (hirsutismo). No hay
que olvidarse de tomar en cuenta las variaciones raciales en las caractersticas y la distribucin
del pelo.

Estudie las caractersticas del pelo mediante inspeccin y palpacin; el pelo fino, blando y sedoso
es caracterstico del hipertiroidismo, en contraste con el pelo s- pero, seco, frgil, del
hipotiroidismo.

Busque adelgazamiento o cada de vello en parte externa de cejas, axilas y genitales, en ambos
sexos.

759 Cara y cuello

Inspeccione con cuidado el rostro del paciente. Primero, estudie la expresin. Tiene fija la
mirada y parece estar alarmado? La expresin es alicada y aptica?, Advierta posible
engrosamiento de los rasgos faciales, como nariz, labios y orejas, y verifique si hay prominencia
de la frente o protrusin de la mandbula; stos son signos de posible anormalidad del
crecimiento. La cara de luna es signo del sndrome de Cushing. Asimismo, observe si hay edema
facial, sobre todo en torno a los ojos; con el dedo ndice, oprima firmemente sobre esta regin y
vea si se forma fvea; el edema facial sin fvea, en particular si se acompaa de edema
periorbitario, puede indicar hipotiroidismo.

Despus de observar todo el rostro, inspeccione cuidadosamente los ojos. Estudie su posicin y
alineamiento, hay que estar pendiente sobre todo de protrusin anormal del globo ocular con
evidente retraccin del prpado (exoftalmos), que puede ser indicio de hiperfuncin tiroidea.

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Revise los movimientos oculares en los seis campos visuales cardinales (vase apartado 266).
Advierta cualquier indicio de parlisis o hipofuncin de msculo extrnsecos del ojo, que pueden
ser secundarias a neuropatia diabtica o disfuncin tiroidea. Examine la convergencia ocular , que
suele ser deficiente en el enfermo hipotiroideo. Inspeccione la relacin de los prpados superiores
con los globos oculares cuando el sujeto mueve los ojos hacia arriba y abajo; el retraso palpebral
-franja de esclertica entre prpado superior e iris que se observa cuando el enfermo mira hacia
abajo- puede indicar hipertiroidismo.

Utilice el carteln de Snellen para determinar la agudeza visual (vase apartado 262) y estudie los
campos visuales (vase apartado 267). Ciertos padecimientos endocrinos, como los tumores de
hipfisis, pueden causar defectos del campo visual y reduccin de la agudeza visual.

Con ayuda de una fuente luminosa situada oblicuamente, inspeccione en busca de opacidades en
crnea y cristalino. Las cataratas prematuras pueden aparecer en caso de diabetes o
hipoparatiroidismo. Al efectuar el examen fundoscpico, preste atencin a microaneurismas
(diminutas manchas rojas), hemorragias (manchas rojas grandes, ligeramente irregulares) y
exudados (manchas amarillas), que son caractersticos de la retinopata diabtica. Busque
estrechamiento arteriolar, que puede estar presente en una persona con . hipertensin arterial
crnica relacionada con feocromocitoma y sndrome de Cushing.

A continuacin, examine la boca. Inspeccione el color y el estado de la mucosa vestibular y de los

carrillos. En las encas, pigmentacin caf en placas, posible signo de enfermedad de Addison.
Estudie color , tamao y temblor de la lengua. (En el mixedema hay agrandamiento de la lengua.)
Aprecie el olor del aliento; si huele a fru- tas, como acetona, puede haber cetoacidosis diabtica.

Inspeccione cuidadosamente el cuello. Primero, retire el pelo y la ropa de la regin para estudiar
contorno y simetra. Luego, observe el cuello ligeramente extendido en busca de signos visibles
de agrandamiento o asimetra tiroideos. Note cmo se mueve la glndula cuando el sujeto traga.
Pregntele si tiene dificultad para deglutir y si ha padecido ronquera o dolor de cuello.

760 Palpacin del tiroides

Para examinar esta glndula prese frente al paciente o detrs de l, y pdale que baje el mentn
(esto relaja los msculos del cuello y facilita el reconocimiento).

Mediante palpacin determine tamao, forma, simetra, hipersensibilidad y presencia de ndulos.

Cuando estudie el rgano de frente, use los dedos ndice y medio para palpar el istmo tiroideo,
por abajo del cartlago cricoides, cuando el paciente traga. (La deglucin eleva larnge, trquea y
tiroides, pero no ganglios linfticos y otras estructuras.) Para palpar un lbulo a la vez, pida al
sujeto que flexione el cuello hacia el lado correspondiente. Para palpar el lbulo derecho, use la
mano derecha para mover el cartlago tiroides un poco en esa direccin; luego, coja el msculo
esternocleidomastoideo ipsolateral con la izquierda (las puntas de los dedos ndice y medio por
detrs, el pulgar por delante), y trate de tomar el lbulo derecho entre los dedos de la otra mano.
Para palpar el lbulo izquierdo, utilice la mano correspondiente para mover el cartlago tiroides y
la derecha para palpar.

Para hacer la palpacin del tiroides estando detrs del paciente, coloque con suavidad los dedos
de ambas manos a cada lado de la trquea, nmediatamente por abajo del cartlago tiroides; trate

20
de sentir el istmo tiroideo cuando el individuo traga. Mientras se palpa un lbulo a la vez. pdale
que flexione el cuello en esa direccin. Al palpar el lbulo derecho, use la mano izquierda para
mover el cartlago tiroides a la derecha; coja el msculo esternocleidomastoideo con la mano
derecha, colocando los dedos centrales por delante y profundamente. Al examinar el lbulo
izquierdo, utilice la mano derecha para mover el cartlago a la izquierda y la otra mano para
palpar. (Vase Dos mtodos de palpacin del tiroides. pg. 724.)

En la mayora de las personas no se sien- te el tiroides, pero s el istmo. (En un individuo de

cuello delgado se puede ver o palpar el tiroides normal.) Cuando al explorar se descubre una gran
protuberancia, no hay que confundir la musculatura gruesa del cuello con tiroides agrandado o
bocio. La glndula crecida puede sentirse fina- mente lobulada, como un rgano bien definido.
Los ndulos tiroideos se sienten como un nudo, protuberancia o tumefaccin. Un ndulo firme y
fijo puede ser un tumor.

Cuando se descubre tiroides agrandado, efecte la prueba de Kocher para determinar si est
comprimiendo la trquea. Pida al paciente que inspire profundamente al tiempo que se le aplica
ligera presin sobre los lbulos. Si el rgano agrandado est causando compresin traqueal. la
presin aplicada produce estridor larngeo en la inspiracin profunda. Cuando dicha prueba es
positiva. observe si el sujeto presenta disnea.

21
761 Auscultacin del tiroides

Si se palpa agrandada la glndula, auscltela en busca de soplos sistlicos. Coloque el diafragma

del estetoscopio sobre uno de los lbulos; luego, escuche atentamente tratando de identificar un
soplo: ruido de tono bajo, suave, precipitado. Esto sucede en el hipertiroidismo porque el flujo
acelerado de sangre por las arterias tiroideas produce vibraciones. (Quiz haya que pedirle al
paciente que contenga la respiracin y no trague, para que los ruidos traqueales no entorpezcan la
auscultacin.) Para distinguir un soplo de un murmullo venoso, una vez escuchado el sonido
precipitado apriete suavemente la vena yugular del lado auscultado y vuelva a escuchar; el
murmullo venoso desaparece al comprimir dicho vaso.

22
762 Mamas, abdomen y genitales

Por inspeccin, busque zonas de hiperpigmentacin en las mamas, sobre todo en pezones y
pliegues cutneos. Advierta la presencia de estras rojo moradas, que pueden aparecer en algunos
casos de sndrome de Cushing. Si se sospecha un trastorno endocrino caracterizado por
galactorrea (como disfuncin hipofisaria), oprima las mamas para expulsar la secrecin y
estudiarla. (En beneficio de la comodidad de la paciente, se le puede pedir que haga esto ella
misma.)

Inspeccione el abdomen en busca de anomalas relacionadas con afecciones endocrinas. Observe

el contorno y la distribucin de la grasa, y estudie meticulosamente la piel para ver si hay estras
de color rojo morado. Si se trata de una mujer, vea detenidamente la distribucin del vello
abdominal.

A continuacin, inspeccione los genitales externos, para valorar la maduracin sexual, en

particular el tamao de testculos o cltoris; los testculos pequeos pueden indicar
hipogonadismo; el cltoris agrandado sugiere virilzacin. Tome nota de la cantidad y distribucin
del vello pubiano (vanse apartados 531 y 565).

763 Sistema musculosqueltico

Inspeccione el tamao y las proporciones del cuerpo. La estatura sumamente baja sugiere
enanismo; la desproporcin de algunas partes, como las manos o pies muy grandes, puede ser
causada por cantidades excesivas de hormona del crecimiento, como en la acromegalia.

A continuacin, inspeccione la columna vertebral en busca de deformidades como agrandamiento

de discos intervertebrales o cifosis, que pueden aparecer en la acromegalia e hiperparatiroidismo
(vase apartado 684). Observe las articulaciones y verifique si presentan agrandamiento y
deformidad. y estudie la amplitud de movimientos para comprobar si hay rigidez o dolor (vanse
apartados 678 a 690); todas estas manifestaciones pueden ser consecuencia de hipotiroidismo.
Inspeccione los msculos en busca de atrofia y temblores; la primera se observa en el sndrome
de Cushing y el hipertiroidismo, y los temblores tambin pueden indicar esto ltimo.

764 Sistema nervioso

Determine la sensibilidad al dolor. tacto. vibracin y sentido de la posicin (vanse apartados 627
y 626). En la neuropata diabtica puede haber prdida de sensibilidad; las parestesias pueden ser
resultado de hipotiroidismo. diabetes y acromegalia. Note cualquier prdida de funcin motora; la
cada de la mueca o del tobillo puede sealar neuropata diabtica extrema.

Valore los reflejos tendinosos profundos (vase apartado 631). verificando cualquier indicio de
hiperreflexia con relajacin retardada. datos que acompaan a hipertiroidismo e
hipoparatiroidismo. La hiporreflexia. sobre todo en la respuesta aqulea. puede presentarse en
hipotiroidismo o neuropata diabtica.

Tenga presente que las alteraciones de la conciencia. incluido el coma. pueden ser consecuencia
de diabetes no controlada o mixedema.

23
765 Signos de hipocalcemia tetnica

Es posible determinar si un individuo padece tetania hipocalcmica (descenso rpido de la

concentracin srica de calcio por hipoparatiroidismo o extirpacin de paratiroides) con ayuda de
los signos de Trousseau y de Chvostek. Para estudiar el primero. aplique el manguito del
esfigmomanmetro en torno al brazo. inmediatamente por arriba de la regin antecubital;
insflelo hasta ocluir el flujo sanguneo del brazo. Si ello precipita espasmo del carpo
(contraccin de los dedos e incapacidad para abrir la mano). el signo de Trousseau es positivo.
Ahora. golpee con un dedo frente a la oreja. en el ngulo de la mandbula. sobre el nervio facial;
si as aparece contractura de los msculos faciales laterales. el signo de Chvostek es positivo.

766 Otras pruebas diagnstcas

Las impresiones iniciales deben servir principalmente para solicitar investigaciones ms a fondo.
Los estudios diagnsticos proporcionan importante informacin adicional; son muy tiles para
diferenciar las enfermedades endocrinas de las de otro tipo. que pueden producir muchas
manifestaciones semejantes. Dichas pruebas de retroalimentacin est funcionando correctamente
o no (vase Pruebas de funcin endocrina); es posible efectuar pruebas para cada glndula
endocrina y cada hormona.

767 Clasificacin de los padecimientos del sistema endocrino

Las funciones de este sistema son regular crecimiento y desarrollo. reaccionar al estrs y las
lesiones, dirigir la reproduccin y conservar la homeostasia inica y el metabolismo energtico.
Las hormonas. sintetizadas y secretadas por las glndulas endocrinas. son transportadas a los
tejidos efecto res y regulan estas funciones esenciales. Todos los trastornos endocrinos alteran la
sntesis y la secrecin hormonales y producen hiperfuncin o hipofuncin glandular. Por
consiguiente, los problemas de este sistema pueden dividirse fisiolgicamente en dos categoras:
los que causan secrecin hormonal excesiva y los que la ocasionan deficiente.

768 Consideraciones para establecer el diagnstico definitivo

Fatiga y debilidad son sntomas inespecficos que se presentan en padecimientos de muchos

aparatos y sistemas. En las afecciones endocrinas, pueden obedecer a secrecin hormonal
excesiva o deficiente por parte de cualquier glndula. Por ejemplo, la disminucin de secrecin
de tiroxina (hipotiroidismo) altera el metabolismo de protenas, grasas y carbohidratos. lo cual
ocasiona fatiga y tambin reduce el tono muscular, dando lugar a debilidad. En contraste, la
hipersecrecin de hormona del crecimiento (acromegalia) causa rpido desarrollo muscular y
aumento del metabolismo, lo cual acaba agotando las reservas de energa y ocasiona fatiga y
debilidad. El cuadro clnico de un paciente con estas caractersticas puede incluir alteracin dela
movilidad, deficiencia en el cuidado y atencin del hogar, y ciclo reposo-actividad ineficaz .

Las alteraciones del peso pueden ser debidas a problemas del equilibrio de grasa o lquido,
dependiendo de la glndula y la hormona afectadas. Las hormonas hipofisarias, suprarrenales y
sexuales influyen en la distribucin y el depsito de grasa. En caso de sndrome de Cushing
(hiperfuncin suprarrenal), la secrecin excesiva de cortisol estimula el apetito y libera glucosa
para la sntesis de grasa; esto produce depsito excesivo de grasa en cara, cuello, tronco y
abdomen. En el individuo hipotiroideo la disminucin de tiroxina se acompaa de descenso de la

24
tasa metablica y del uso de nutrientes, as que hay aumento de peso. La concentracin reducida
de cortisol en la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) ocasiona falta de apetito,
alteracin de la gluconeognesis y movilizacin de grasas: todos estos cambios causan prdida de
peso. La tasa metablica elevada del hipertiroidismo causa uso acelerado de nutrientes,
disminucin de grasa y prdida de peso. a pesar de que el apetito aumenta.

Las alteraciones del equilibrio de lquido tambin pueden causar cambios del peso. La secrecin
hormonal que produce retencin de agua y sodio causa aumento de peso; la que da por resultado
agotamiento de dichos componentes, da lugar a baja de peso.

Los diagnsticos establecidos para los cambios de peso comprenden deficiencia del volumen de
lquido o posible exceso del volumen de lquido, alteraciones de la nutricin y trastorno del
concepto de s mismo por el cambio del peso corporal.

Las anormalidades de la madurez y la funcin sexual son resultado de perturbaciones de la

secrecin hormonal de hipfisis, suprarrenales y gnadas. La secrecin deficiente de
gonadotropinas hipofisarias conduce a demora o detencin del desarrollo sexual; si ocurre en
etapa pospuberal -especialmente cuando se acompaa de descenso de secrecin tiroidea y
suprarrenal- ocasiona retroceso gradual de los caracteres sexuales secundarios, disminucin de la
libido e infertilidad. La hipersecrecin de gonadotropinas causa pubertad precoz y exageracin de
los caracteres sexuales secundarios. Las consideraciones clnicas posibles en estas circunstancias
son disfuncin sexual, trastorno del concepto de s mismo, adaptacin psquica ineficaz, trastorno
del papel social y familiar y alteraciones de las relaciones familiares.

Las alteraciones mentales fluctan desde confusin, desorientacin y estupor hasta trastorno de la
capacidad de concentracin, nerviosismo y psicosis. Cualquiera de ellos puede originarse, directa
o indirectamente, en alteraciones de la secrecin hormonal. La hipersecrecin tiroidea causa
hipermetabolismo celular, lo cual conduce a trastorno de la capacidad de concentracin, aumento
de la actividad mental y nerviosismo. La secrecin deficiente de cortisol por las suprarrenales
produce disminucin de la actividad mental y de la capacidad para reaccionar al estrs. Las
alteraciones mentales pueden tambin obedecer a desequilibrio de lquidos y electrlitos, acidosis
y elevaciones de la glucemia que ocurren en ciertos padecimientos endocrinos.

Dependiendo del problema especfico del sujeto, los diagnsticos correspondientes a dichas
alteraciones mentales pueden comprender: alteraciones de los procesos mentales, alteraciones de
la percepcin sensitiva, adaptaci6npsquica ineficaz, alteraciones de las relaciones familiares,
trastorno del cuidado y manejo del hogar, perturbaciones del sueo, deficiencias de la memoria,
trastorno del papel social y familiar y aislamiento social.

Poliuria y polidipsia pueden ser secundarias a diabetes inspida o sacarina; en la primera. la

diuresis se precipita por secrecin insuficiente de hormona antidiurtica, que reduce la capacidad
del tbulo renal distal para resorber agua: la deshidratacin resultante produce polidipsia. En la
diabetes sacarina, la elevada concentracin sangunea de glucosa provoca poliuria; cuando la
glucemia sobrepasa el umbral renal para la resorcin, se produce glucosuria; por smosis, la
hiperglucemia provoca salida de agua de las clulas, dando lugar a diuresis; la polidipsia es, por
tanto, consecuencia de la deshidratacin. Los datos clnicos de poliuria y polidipsia pueden

25
corresponder a deficiencias reales o potenciales de lquido, desconocimiento de la hiperglucemia
y alteraciones de la miccin.

Examen clnico del paciente peditrico

769 Aspectos importantes del interrogatorio

Cuando se examina la funcin endocrina de un nio, los resultados pueden ser cruciales para la
identificacin temprana de anormalidades o trastornos. (Recuerde que la disfuncin endocrina
puede estar presente incluso al nacer, y causar dao fsico y mental permanente.) Si bien muchas
endocrinopatas presentan el mismo cuadro clnico en nios y adultos, algunas tienen sntomas
exclusivos en aquellos. Quiz las manifestaciones clnicas de anormalidad endocrina infantil ms
comunes sean los trastornos del crecimiento y el desarrollo. Con todo, a menudo stos son tan
sutiles que slo un examen fsico concienzudo los pone de manifiesto. Es probable que los padres
lleven al nio a consulta porque est inquieto o va mal en la escuela.

Las manifestaciones endocrinas comunes en un neonato o lactante son problemas alimentarios,

estreimiento, ictericia, hipotermia o somnolencia. En los nios de ms edad, solicite la
descripcin de sus actividades tpicas en un da; esto ayudar a distinguir al nio tranquilo del
que siempre est cansado e inactivo y que puede padecer hipofuncin endocrina. El nio
tranquilo se sienta en silencio a leer; en las mismas circunstancias, el que tiene problema
endocrino suele tumbarse a dormir . El estudio de las actividades cotidianas puede asimismo
ayudar a distinguir a los nios activos de los hiperactivos: uno activo puede sentarse
tranquilamente a jugar o mirar televisin, cosa que no puede hacer el hiperactivo.

Cuando se examina a un nio, es preciso obtener los antecedentes familiares completos por
ambas ramas, pues muchas enfermedades endocrinas son hereditarias -diabetes sacarina y
problemas tiroideos- o muestran tendencia familiar, como la pubertad retardada o precoz.
Recuerde que un escolar o un adolescente pueden por s mismos ofrecer informacin ms
detallada sobre su crecimiento fsico y su desarrollo sexual que los propios padres, as que
siempre que sea posible entreviste tambin al paciente.

770 Valoracin del crecimiento y desarrollo

Los problemas endocrinos de la niez suelen causar anormalidades del crecimiento y el

desarrollo que pueden avergonzar mucho al escolar o el adolescente. Por esta razn. procure
examinar al muchacho de esta edad sin que estn presentes los padres.

Mida la talla y el peso del paciente; la relacin de estos datos con la edad ofrece importantes
ndices de crecimiento (vase Grficas de crecimiento peditrico, pg 164 y 165). El poco
aumento de peso con escaso o nulo incremento de la talla puede indicar deficiencia de hormona
del crecimiento; el hipertiroidismo ocasiona prdida de peso.

Ciertos padecimientos endocrinos afectan selectivamente el crecimiento del tronco o las

extremidades. Las mediciones de cada segmento corporal deben ser cotejadas con las que se
consideran normales para la edad y el sexo.

26
Asimismo, estudie las destrezas del chico segn su edad. En una criatura, por ejemplo, observe
aspectos tales como sostener la cabeza, sentarse o caminar; si no ha alcanzado las etapas
fundamentales del desarrollo para su edad, sospeche retraso fsico o mental, quiz de origen
endocrino.

Siempre hay que inspeccionar la cara del nio para determinar si su aspecto corresponde a su
edad; en el cretinismo, por ejemplo, el chico conserva rasgos faciales infantiles. Al examinar la
boca, veri- fique si el nmero de dientes es normal; en hipotiroidismo e hipopituitarismo se
observa brote retardado de los dientes. En condiciones normales, el examen del tiroides se
efecta con el nio en decbito supino. A lo largo del examen fsico -y especialmente al revisar
mamas, abdomen y genitales- busque signos de pubertad precoz. Sospeche retraso de la pubertad
si un chico en plena adolescencia no manifiesta ninguno de los cambios fsicos caractersticos de
esa edad; segn se describe en el apartado 776, la disfuncin endocrina puede causar pubertad
precoz o retardada. Las pruebas diagnsticas adicionales para confirmar trastorno endocrino son
igualmente esenciales en nios y en adultos.

771 Anormalidades de la hormona del crecimiento

La secrecin de esta sustancia flucta de un da a otro (por ejemplo, aumenta duran- te el

ejercicio) ya lo largo de periodos prolongados. Al parecer. las aceleraciones de secrecin de
hormona del crecimiento dan por resultado los periodos de crecimiento rpido observados en las
grficas de crecimiento infantil. La deficiencia de esta hormona puede causar enanismo; su
produccin excesiva ocasiona gigantismo en nios prepberes o acromegalia en los mayores.

772 Manifestaciones clnicas de disfunci6n tiroidea

Hipotermia, ictericia neonatal persistente, elevado peso al nacer (debido a pos- madurez) o
agrandamiento de la fontanela posterior en un recin nacido, sugieren hipotiroidismo o cretinismo
congnito. Si este ltimo no se descubre al nacer, el lactante mostrar gradualmente otras
manifestaciones, entre ellas desmedro, problemas alimentarios, estreimiento, llanto ronco,
somnolencia, piel seca, escaso tono de los msculos abdominales, hernia umbilical, rostro
abotagado y lengua agrandada. El hipotiroidismo que empieza en la niez puede retardar el
crecimiento y el desarrollo mental y sexual. Tenga en cuenta que un muchacho puede padecer
hipotiroidismo juvenil si est ligeramente sobre- pasado de peso (pero no obeso), conserva la
configuracin naso-orbitaria de un nio menor, experimenta brote tardo de los dientes
permanentes o muestra deficiencias en el desempeo de tareas intelectuales.

El hipertiroidismo infantil (que afecta ms a menudo a nias en edad escolar) puede causar
aceleracin grave e incluso mortal del metabolismo. El cuadro clnico incluye inquietud,
hiperactividad y poca capacidad de atencin, adems de las manifestaciones clsicas del adulto.
Con frecuencia, los chicos afectados por esta enfermedad tienen talla que corresponde a1
porcentil ms alto, y peso que encaja en el porcentil ms bajo, en las grficas estndar de
crecimiento.

773 Trastornos de la insulina en los nios

La insulina es esencial para el crecimiento y desarrollo, pues regula la glucemia y des- empea un
papel vital en el metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas, con lo cual favorece los

27
efectos de otras hormonas estimuladoras del crecimiento. La diabetes sacarina de tipo I (causada
por falta de secrecin de insulina por los islotes de Langerhans) suele presentarse en escolares y
adolescentes. Por lo comn, a esta edad, el inicio es repentino y precipitado por alguna forma de
estrs como infeccin o perturbacin emocional; asimismo, el signo ms temprano de la
enfermedad puede ser prdida de peso o retraso del crecimiento. Otras manifestaciones son
semejantes a las de la diabetes sacarina de tipo II (Vase Diferencia entre los tipos I y II de la
diabetes sacarina.)

774 Sndrome de Cushing

Sospeche esta entidad en nios con obesidad exgena. especialmente si muestran
intolerancia a la glucosa y estras cutneas.
Ciertas formas de tratamiento medicamentoso (por ejemplo, con corticosteroides sintticos como
la prednisona) pueden tambin causar concentracin elevada de cortisol y producir el mismo
cuadro clnico del Sndrome de Cushing si el medicamento se administra ininterrumpidamente
durante mucho tiempo.

Son signos caractersticos en un nio con sndrome de Cushing (por lo general causado por tumor
maligno de la corteza suprarrenal) la concentracin elevada de cortisol, que ocasiona obesidad e
hipertensin arterial; obesidad, con acmulos de grasa en mejillas y mentn y escasez de sta en
las extremidades; rostro enrojecido, sobre todo las mejillas; signos de masculinizacin o
feminizacin anormal, a causa de la produccin excesiva de andrgenoso estrgenos; y estras
moradas en caderas. abdomen y muslos.

Examen clnico del paciente geritrico

776 Manifestaciones endocrinas

Muchos padecimientos endocrinos causan en el anciano manifestaciones parecidas a los cambios

normales del envejecimiento. Por tal razn, dichas afecciones pueden fcilmente pasar
inadvertidas al efectuar el examen clnico. En un adulto con hipotiroidismo. por ejemplo, suceden
alteraciones mentales y deterioro fsico. incluidas prdida de peso, piel seca y cada del pelo. Sin
embargo. estos mismos signos caracterizan el fenmeno normal del envejecimiento.

Otras anormalidades endocrinas pueden complicar el examen clnico porque se manifiestan de

modo diferente en el anciano. El hipertiroidismo, por ejemplo. suele causar nerviosismo y
ansiedad; pero unos pocos pacientes geritricos pueden, en vez de ello. manifestar depresin o

775 Trastornos de la maduracin sexual

La maduracin sexual precoz o retardada en un nio puede indicar funcionamiento anormal de

hipotlamo, hipfisis, suprarrenales o gnadas. Hipopituitarismo y tumores hipofisarios,
suprarrenales y gonadales pueden afectar el inicio de la pubertad. Adems, problemas endocrinos
como el hipotiroidismo impiden la maduracin sexual al tornar ms lento el crecimiento.

28
La pubertad precoz suele definirse como la aparicin de caracteres sexuales secundarios antes de
los ocho aos en una nia y de los nueve en un nio.

La pubertad se considera retardada si los caracteres sexuales secundarios no se manifiestan antes

de los 13 aos en el sexo femenino y de los 14 en el masculino, o si transcurren ms de cinco
aos entre los primeros signos fsicos de pubertad y la menarqua, en las nias o la terminacin
del crecimiento genital, en los nios. apata {situacin conocida como hipertiroidismo aptico del
anciano). y una persona mayor con enfermedad de Graves puede. al principio, presentar un
cuadro clnico de insuficiencia cardiaca congestiva o fibrilacin auricular y no las
manifestaciones clsicas del padecimiento.

777 Variaciones normales de la funcin endocrina

Un cambio endocrino comn e importante en el anciano es la disminucin de la capacidad para

tolerar el estrs; el indicio ms patente y grave de ello se relaciona con el metabolismo de la
glucosa. Normalmente, la glucemia en ayunas no difiere mucho entre adultos jvenes y maduros;
pero cuando el estrs estimula el pncreas de W1 individuo de edad, el aumento de la glucemia es
mayor y dura ms que en e1 ms joven. Este descenso de la tolerancia a la glucosa se presenta
como parte normal del envejecimiento, as que tngalo presente al estudiar posible diabetes en un
anciano.

Durante la menopausia, parte normal del envejecimiento femenino (vanse apartados 580 y 581),
la senectud ovrica causa cesacin permanente de la actividad menstrual. Los cambios de la
funcin endocrina durante la menopausia varan en cada mujer, pero normalmente disminuye la
concentracin de estrgenos y aumenta la produccin de hormona foliculostimulante; esta
deficiencia estrognica puede acarrear cualquiera de estos efectos metablicos clave, o ambos:
trombosis coronaria y osteoporosis. Recuerde adems, que algunos sntomas caractersticos de la
menopausia (como depresin, insomnio, cefaleas, fatiga, palpitaciones e irritabilidad) pueden
observarse tambin en ciertas endocrinopatas. En el sexo masculino, la etapa climatrica causa
disminucin de la testosterona y de la produccin de lquido seminal (vase apartado 543).

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