FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)

PUSKESMAS : Lidah Kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)

Gusi Radang (GR) Tidak (T) Ya (Y)
Nama Sekolah Gigi Kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
Alamat Sebagian kotor
Seluruhnya kotor
IDENTITAS PESERTA DIDIK Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)
Nama : Kelas : Lubang/decay (L)
Tgl Lahir : Jenis Kelamin Tambal/filling(T)
Nama orang tua/wali : Laki-laki (L) Hilang/missing (H)
Perempuan (P) PENILAIAN STATUS GIZI
Status Gizi Normal (N) Gemuk (G)
KEADAAN UMUM Kurang Vit A (Xeropthalmia) Tidak (T) Ya (Y)
Berat badan : kg Xn
Tinggi badan : cm X1A
Tekanan darah : mm Hg X1B
Denyut nadi : /menit JIWA
Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME) Tidak (T)
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kebersihan perorangan (HP) Bersih (B) Tidak bersih (T) Hasil pemeriksaan Hb : gr %
Rambut kusam (Ksm) Tidak (T) Ya (Y) Anemia Tidak (T) Ya (Y)
Rambut mudah dicabut (MC) Tidak (T) Ya (Y) Hasil pemeriksaan feses :
Bibir kering (Krg) Tidak (T) Ya (Y) Telur cacing Tidak (T) Ya (Y)
Bibir pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y) Hasil pemeriksaan garam beryodium :
Bibir mudah berdarah (Drh) Tidak (T) Ya (Y) Memenuhi syarat Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut luka (Lk) Tidak (T) Ya (Y) KESEGARAN JASMANI
Sudut mulut pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y) Penilaian Hasil Nilai
Tekanan darah (TD) Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi (Hpe) Lari cepat detik
Denyut nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt) Gantung siku tekuk/ detik
Diduga kelainan jantung Tidak (T) Ya (Y) gantung angkat tubuh kali
Tajam penglihatan Normal (N) Rabun Jauh (RJ) Rabun Dekat (RD) Baring duduk kali
Radang mata Tidak (T) Ya (Y) Loncat tegak :
Daun telinga Normal (N) Atresia (At) Stenosis (St) - Tinggi rayan (a) cm
Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y) - Loncatan tertinggi (b) cm
Cair (Cr) Selisih (b-a) cm
Lunak (Ln) Lari jarak sedang menit detik
 Liat (Lt) Total nilai
Keras/padat (Pd)
Otitis Media Tidak (T) Ya (Y) , .
Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan Mengetahui :
Ringan (R) Kepala Puskesmas ...
Sedang (S)
Berat (B)
Total (T)
(..)
NIP.
Sebagian kotor
Seluruhnya kotor

Lubang/decay (L)
Tambal/filling(T)
Hilang/missing (H)

Kurus (K) Kurus sekali (KS)

X2 XS
X3A XF
X3B

Ya (Y)

Kesimpulan :
Baik sekali (BS)
Baik (B)
Sedang (S)
Kurang (K)
Kurang sekali (KS)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SDN SAMBENG WETAN
KELAS : 1 (SATU)

Jns Tinggi Berat Tekanan Denyut Keadaan umum Duga Tjm Rdg Daun Seru Tjm Gigi & Mulut Sta- Perlu Krg Hsl Pmrks Penunjang Kese-
Tkn
No Nama Klm Bdn Bdn darah nadi Higiene Rambut Bibir Sdt mulut drh DN Kln Li- Mata Teli- men OM De- Rongga mlt Gigi tus Prks Vit Hb Ane- Telur Grm garan
LK GR
(L/P) (cm) (kg) (mmHg) (/mnt) Perorg Ksm MC Krg Pch Drh Lk Pch Jtg hat nga ngar LB BB Ktr L T H Gizi KMME A mia Ccg Yod jasmani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 NANSI AULIA P. P 132 22.5 - 80 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
2 JELITA DWI J. P 132 18.9 - 87 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
3 FIRLI JULIANTO L 131.5 20.5 - 85 TB T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
4 FALAH FATTAN L 125.7 17 - 80 B Y T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T Y N T T - T - - -
5 DIKA DWI S. L 136 19.4 - 85 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T Y N T T - T - - -
6 BILLAL FARIS A. L 125.3 18 - 90 B Y T T T T T T - N T N T N PD T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
7 TITAN ZAHWA R. L 123 17.6 - 80 TB T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
8 HAFIS RAMADHAN L 122.5 17.6 - 82 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
9 NAULI ARUMIDA P 122.5 17 - 85 B Y T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
10 ZIVIA ARSYI A. P 137.5 33.1 - 88 B Y T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T T Y T T G T T - T - - -
11 YUSUF MAULANA L 127 17.8 - 80 TB T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
12 TEREZA NURAINI P 125 19.4 - 90 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
13 SHAFA AMELIA R. P 124 17.8 - 85 B Y T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
14 SELFI NURAINI P 128 16.6 - 82 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y T T Y N T T - T - - -
15 SAFIRA ANGGRAENI P 124 17 - 80 B T T Y T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
16 REKAN NOVAL P. L 130 20.6 - 88 TB Y T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
17 NAZLA ROIHATUN P 130.5 19.4 - 82 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
18 HIDEN RAHMAN L - T T T T T T T - N T N T N T N T T T T N T T - T - - -

TOTAL 9 12 18 18 18 18 18 18 N: 18 18 18 18 18 3 18 18 18 18 18 18 6 1 18 14 1 18 18 18 T: T: BS:
9 4 6 0 0 0 0 0 0 Hpo: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 16 0 3 17 0 0 0 Y: Y: B:
Hpe: 0 0 0 0 13 0 K: S:
0 0 KS: K:
1 0 KS:

Kembaran, 15 Agustus 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas II Kembaran Petugas UKS Puskesmas
 SUKIRTO, SKM.MM LUTFIASIH, AMKG
NIP. 19601008 198309 1 002 NIP. 19890307 201101 2 005
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SDN SAMBENG WETAN
KELAS : 1 (SATU)

Jns Tinggi Berat Tekanan Denyut Keadaan umum Duga Tjm Rdg Daun Seru Tjm Gigi & Mulut Sta- Perlu Krg Hsl Pmrks Penunjang Kese-
Tkn
No Nama Klm Bdn Bdn darah nadi Higiene Rambut Bibir Sdt mulut drh DN Kln Li- Mata Teli- men OM De- Rongga mlt Gigi tus Prks Vit Hb Ane- Telur Grm garan
LK GR
(L/P) (cm) (kg) (mmHg) (/mnt) Perorg Ksm MC Krg Pch Drh Lk Pch Jtg hat nga ngar LB BB Ktr L T H Gizi KMME A mia Ccg Yod jasmani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 REYVAN F.A L 113 18 - 80 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T T T T N T T - T - - -
2 CACA YULIANA P 107 18 - 85 TB T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
3 AZALIA RIZKY P 113 16 - 87 TB T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
4 ARSY IZATUN P 119 19 - 80 B Y T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
5 ARLAN RASYA L 103 13,5 - 85 TB T T T T T T T - N T N T N PD T N T T T T T Y T Y N T T - T - - -
6 APRILLIANO P. L 123 18 - 80 B Y T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
7 ALVARO NUR S. L 115 22 - 89 B T T T T T T T - N T N T N PD T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
8 ADNAN A. F L 114 16 - 90 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
9 PRADITYA R. L 122 18 - 85 B Y T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
10 FAUZIANI P 118 20 - 88 B Y T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
11 RAFLY PUTRA P L 110 16 - 80 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T Y T T Y T T N T T - T - - -
12 GAYUH RIZKY P L 115 20 - 82 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
13 GALANG DWI R L 112 18 - 80 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T T T T T N T T - T - - -
14 FADNAN M L 110 17 - 90 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T T T T N T T - T - - -
15 AKHSANUL R. L 115 22 - 82 B T T Y T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
16 ALFIAN R. L 122 30 - 85 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
17 ZHAFIRAH F.M P 115 18 - 80 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
18 FADLI KURNIAWAN L 120 24 - 84 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
19 ERNA ALIFIA P 102 13.5 - 90 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
20 ELFI FRISI A. P 113 16 - 78 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T T T T Y N T T - T - - -
21 DIKA RIZKY S. P 114 17 - 90 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T T T Y N T T - T - - -
22 GITA SAIDATUL P 107 16 - 85 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T Y Y T Y N T T - T - - -
23 HANANIA MIRZA P 113 14 - 80 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T Y Y T Y N T T - T - - -
24 IKHSAN F.K P 124 28 - 85 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
25 LOVEINA A.A. P 107 17 - 90 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
26 NAFISYA NUR A. P 109 16.9 - 88 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T Y T T Y N T T - T - - -
27 NAUFAL FATTAH L 109 17 - 85 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
28 NAYLA AZKIA P 114 18 - 95 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
29 NUR ROCHMATULLOH L 110 17 - 98 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
30 RAFKA MIFZAL L 119 18 - 82 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y Y T Y N T T - T - - -
31 RAFLI RAMADAN L 111 16 - 96 TB T T T T T T T - N T N T K LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
32 SALSA JUNI A. P 119 22 - 85 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y T T T N T T - T - - -
33 SALWA A.L P 124 21 - 80 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T Y N T T - T - - -
34 SARTIKA CATUR P 117 24 - 85 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T T T T T N T T - T - - -
35 SULIS ALFINA P 108 15 - 88 B T T T T T Y Y - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
36 TOPAN AJI S. L 109 17.5 - 82 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T T T T T N T T - T - - -
37 TRI FIRDA B.S P 112 18 - 90 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y T T T N T T - T - - -
38 VANI TRI R. P 122 18 - 86 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T Y T Y Y T T N T T - T - - -

KHAYAH H. P 114 18 - 90 TB T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T Y N T T - T - - -
39
TOTAL 18 34 18 18 18 18 18 38 38 N: N: T: N: T: N: 6 T: N: T T: T: T: 18 10 T: 30 N: T: T: T: T: T: BS:
21 5 0 0 0 0 0 1 1 Hpo: Lbt: Y: RJ: Y: At: 13 Y: R: T Y: Y: Y: 21 29 Y: 9 G: Y: Y: Y: Y: Y: B:
Hpe: Cpt: RD: St: 18 S: K: S:
0 B: KS: K:
2 T: KS:

Kembaran, 15 Agustus 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas II Kembaran Petugas UKS Puskesmas

SUKIRTO, SKM.MM LUTFIASIH, AMKG

NIP. 19601008 198309 1 002 NIP. 19890307 201101 2 005
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SDN SAMBENG WETAN
KELAS : 1 (SATU)

Jns Tinggi Berat Tekanan Denyut Keadaan umum Duga Tjm Rdg Daun Seru Tjm Gigi & Mulut Sta- Perlu Krg Hsl Pmrks Penunjang Kese-
Tkn
No Nama Klm Bdn Bdn darah nadi Higiene Rambut Bibir Sdt mulut drh DN Kln Li- Mata Teli- men OM De- Rongga mlt Gigi tus Prks Vit Hb Ane- Telur Grm garan
LK GR
(L/P) (cm) (kg) (mmHg) (/mnt) Perorg Ksm MC Krg Pch Drh Lk Pch Jtg hat nga ngar LB BB Ktr L T H Gizi KMME A mia Ccg Yod jasmani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 Fatika Aulia R P 120 20 - 85 B T T T T T T T N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
2 Lutfi Hidayat L 115 19 - 90 B T T T T T T T N T N T N LN T N T T T T T T T T N T T - T - - -
3 Ar Rauf L 119 20 - 89 B T T T T T T T N T N T N CR T N T T Y T T T T T N T T - T - - -
4 Anjani Tri P 112 18 - 86 B T T T T T T T N T N T N PD T N T T Y T Y Y T T N T T - T - - -
5 Faldi Nur L 125 32 - 80 B T T T T T T T N T N T N LN T N T T Y T T T T T N T T - T - - -
6 Karisna P P 107 18 - 85 B T T T T T T T N T N T N T T N T T T T T T T T N T T - T - - -
7 Exel Aditya L 119 20 - 86 B T T T T T T T N T N T N LN T N T T T T T T T T N T T - T - - -
8 Aisha Zada P 114 17 - 80 B T T T T T T T N T N T N LN T N T T T T T T T T N T T - T - - -
9 Dwimas Syahputro L 119 22 - 95 B T T T T T T T N T N T N Cr T N T T Y T T T T T N T T - T - - -
10 Claudia Syifa P 125 30 - 85 B T T T T T T T N T N T N T T N T T T T T T T Y N T T - T - - -
11 Evan Dzaki L 117 18 - 90 B T T T T T T T N T N T N T T N T T T T T T T T N T T - T - - -
12 Muh Nizam L 123 32 - 88 B T T T T T T T N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
13 Nanda Sakti P 121 18 - 80 B T T T T T T T N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
14 Putri A P 115 20 - 90 B T T T T T T T N T N T N T T N T T T T Y Y T Y N T T - T - - -
15 Prasetio L 126 86 - 86 B T T T T T T T N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
16 Shendi P 121 80 - 85 B T T T T T T T N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
17 Syafani L 117 80 - 80 B T T T T T T T N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
18 Yoga Dwi L 118 17 - 86 B T T T T T T T N T N T N LN T N T T T T Y Y T Y N T T - T - - -
19 Zahra P 107 80 - 80 B T T T T T T T N T N T N LN T N T T T T Y T T T N T T - T - - -

TOTAL 10 18 18 18 18 18 18 18 18 N: N: T: N: T: N: 8 T: N: T: T: 15 T: 10 10 T: 16 N: T: T: T: T: T: BS:
9 0 0 0 0 0 0 0 0 Hpo: Lbt: Y: RJ: Y: At: 2 Y: R: Y: Y: 4 Y: 9 9 Y: 3 G: Y: Y: Y: Y: Y: B:
Hpe: Cpt: RD: St: 8 S: K: S:
0 B: KS: K:
1 T: KS:
 Kembaran, 15 Agustus 2017
Mengetahui,
Kepala Puskesmas II Kembaran Petugas UKS Puskesmas

SUKIRTO, SKM.MM LUTFIASIH, AMKG

NIP. 19601008 198309 1 002 NIP. 19890307 201101 2 005
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SDN 2 BOJONGSARI
KELAS : 1 (SATU)

Jns Tinggi Berat Tekanan Denyut Keadaan umum Duga Tjm Rdg Daun Seru Tjm Gigi & Mulut Sta- Perlu Krg Hsl Pmrks Penunjang Kese-
Tkn
No Nama Klm Bdn Bdn darah nadi Higiene Rambut Bibir Sdt mulut drh DN Kln Li- Mata Teli- men OM De- Rongga mlt Gigi tus Prks Vit Hb Ane- Telur Grm garan
LK GR
(L/P) (cm) (kg) (mmHg) (/mnt) Perorg Ksm MC Krg Pch Drh Lk Pch Jtg hat nga ngar LB BB Ktr L T H Gizi KMME A mia Ccg Yod jasmani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 Indrasta Evan L 116 19.3 - 80 TB Y T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
2 Velda P 107 14.4 - 85 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T K T T - T - - -
3 Anggita R. P 115 20.5 - 80 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T Y T Y Y T T N T T - T - - -
4 Adelia Puspita M. P 114.5 21.2 - 85 TB Y T T T T T T - N T N T N LN T N T T Y T Y Y T Y N T T - T - - -
5 Afandi Eka Saputra L 109 20 - 86 TB Y T T T T T T - N T N T N LN T N T T Y T Y Y T T N T T - T - - -
6 Afandi Pratama L 113 18.2 - 85 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
7 Aisyah Purwaningsih P 110 17.7 - 80 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
8 Alda Fawaizul Shahab L 114 19.4 - 80 B T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
9 Ammar Putra Satria L 113.5 19.4 - 80 B T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T Y T Y Y T Y N T T - T - - -
10 Anafi Zaki Irawan L 119.5 31.6 - 86 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y T T T N T T - T - - -
11 Asifa Noviatun P 117.5 23.7 - 80 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T T T T N T T - T - - -
12 Avelia Anggita P. P 115 19.1 - 90 B T T T T T T T - N T N T N Pd T N T T T T T T T T N T T - T - - -
13 Azhara Syibilla A. P 118 28 - 80 TB T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
14 Bagus Indra Ramadhan L 111 18 - 85 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
15 Bayu Oktara L 106 15.2 - 80 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
16 Bela Rena Sulistiana P 115 19 - 98 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T T T T N T T - T - - -
17 Daffa Febrian A.R L 117 21.6 - 90 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
18 Dimas Faris Abqori L 106 15 - 80 B T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
19 Dzaki Dzara Sakti L 107 13.5 - 80 TB T T T T T T T - N T N T N Pd T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
20 Ezar Apta Rizquloh L 113 15.4 - 78 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T Y N T T - T - - -
21 Zidan Juliana L 115 20.5 - 85 TB Y T T T T T T - N T N T N Lt T N T T T T T Y T Y N T T - T - - -
22 Galang Aji M. L 115 17.5 - 88 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
23 Hanum Vivi Tri W. P 114 24.7 - 95 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
24 Izzatul Maula P 106 17.2 - 80 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
25 Kenzie Abdad Abbasi L 112 17.9 - 90 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
26 Meyka Nur Azizah P 112 15.8 - 100 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
27 Naira Zalfadina F. P 106 15.2 - 86 B Y T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
28 Prabu Raya P.M L 123 22 - 85 TB Y T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
29 Pangki Saputra L 110 17.1 - 70 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
30 Rizky Dzaikal Alfais L 121 20.6 - 90 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
31 Rizky Noki Handita L 118 20.6 - 70 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
32 Safril Gunawan L 105 14.5 - 85 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
33 Sandi Setiawan L 115 19.2 - 86 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
34 Shafira Nurul A. P 117 23.9 - 78 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T T Y T Y N T T - T - - -
35 Shakila Amar Istikomah P 108 20.8 - 95 B T T T T T T T - N T N T N CR T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
36 Shilvi Dwi M. P 109 18.1 - 85 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
37 Tofik Hidayatulloh L 120 22.6 - 80 B T T T T T T T - N T N T N PD T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
38 Tri Ruci Danan Jaya L 102 14.6 - 90 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T Y T Y Y T T N T T - T - - -
39 Tu Bagus Alvi L 104 14.9 - 78 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
40 Yanuar Fadli P. L 107 16.9 - 80 B T T T T T T T - N T N T N LN T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
41 Yongki Saputra L 121 20.1 - 88 TB T T T T T T T - N T N T N LN T N T T Y T Y Y T T N T T - T - - -
TOTAL L: 33 35 T: T: T: T: T: T: N: N: T: N: T: N: 15 T: N: T: T: 35 T: 21 4 T: 36 N: T: T: T: T: T: BS:
P: 8 6 Y: Y: Y: Y: Y: Y: Hpo: Lbt: Y: RJ: Y: At: 8 Y: R: Y: Y: 6 Y: 20 37 Y: 5 G: Y: Y: Y: Y: Y: B:
Hpe: Cpt: RD: St: 14 S: K: S:
0 B: KS: K:
0 T: KS:

Kembaran, 15 Agustus 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas II Kembaran Petugas UKS Puskesmas

SUKIRTO, SKM.MM LUTFIASIH, AMKG

NIP. 19601008 198309 1 002 NIP. 19890307 201101 2 005
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SDN 1 BOJONGSARI
KELAS : 1 (SATU)

Jns Tinggi Berat Tekanan Denyut Keadaan umum Duga Tjm Rdg Daun Seru Tjm Gigi & Mulut Sta- Perlu Krg Hsl Pmrks Penunjang Kese-
Tkn
No Nama Klm Bdn Bdn darah nadi Higiene Rambut Bibir Sdt mulut drh DN Kln Li- Mata Teli- men OM De- Rongga mlt Gigi tus Prks Vit Hb Ane- Telur Grm garan
LK GR
(L/P) (cm) (kg) (mmHg) (/mnt) Perorg Ksm MC Krg Pch Drh Lk Pch Jtg hat nga ngar LB BB Ktr L T H Gizi KMME A mia Ccg Yod jasmani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 Nasya Arthasya A. P 117.5 24 - 88 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
2 Ulviyah Rahmadiati P 111.5 22 - 88 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T T N T T - T - - -
3 Jeni Anggraini P 108.2 21 - 100 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T Y T Y N T T - T - - -
4 Awalun Nur Abdi W. L 112 31 - 90 TB T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T T T Y N T T - T - - -
5 Aijaz Faqih Mustafiq L 114 34 - 110 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
6 Cahya Arniansyah R. P 122 30 - 80 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
7 Senandung Restu R. L 108.4 23 - 80 B T T T T T T T - N T N T N Pd T N T T T T Y Y T Y N T T - T - - -
8 Rizky Akbar Ramadhan L 113.2 24 - 80 B T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T Y T Y Y T T N T T - T - - -
9 Imam Faozi L 113 26 - 80 TB Y T T T T T T - N T N T N T T N T T Y T Y Y T T G T T - T - - -
10 Evan Fadil Subagyo L 109.3 21 - 80 B T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T Y T Y Y T T N T T - T - - -
11 Aldianziah Firdaus L 114.5 24 - 90 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
12 Radina Atha Kirana P 117.4 34 - 95 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
13 Wafa Nurkhansa P 103 20 - 80 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T Y T Y Y T T K T T - T - - -
14 Faris Maulana L 95.2 18 - 80 B T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T Y T Y Y T T K T T - T - - -
15 Ghina Alfi Choirinnisa P 114.6 25 - 120 B Y T Y T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
16 Filia Al Faizah P 110 22 - 100 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y T T T N T T - T - - -
17 Revan Khoditya P. L 109 22.5 - 80 B T T T T T T T - N T N Y N Ln T N T T T T T T T T N T T - T - - -
18 Firman Alfarizy L 111.5 26 - 86 B T T T T T T T - N T N Y N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
19 Nova Eka Nursafa P 104.72 19 - 80 B T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
20 Lukita Mandelina M. P 110.5 29 - 88 TB T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T Y N T T - T - - -
21 Althaaf Viona Juliana P 107 25 - 80 B T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
22 Nafa Aulia Safitri P 114.5 25 - 80 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
23 Naila Desi Aryanti P 113 25 - 88 B T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
24 Rido Syafii L 109.5 22 - 86 B Y T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
25 Makhfud Iqbal Efendi L 113.5 25 - 84 B T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
26 Muhammad Zulfikar S. L 113 22 - 80 B T T T T T T T - N T N T N Pd T N T T T T T T T T N T T - T - - -
27 Husna Dwi Ayu Aprilia P 104.4 20 - 70 B Y T T T T T T - N T N T N Ln T N T T Y T Y Y T T K T T - T - - -
28 Raffa Satria Ramadhan L 113.3 25 - 80 B Y T T T T T T - N T N T N Ln T N T T Y T Y Y T Y N T T - T - - -
29 Atika Pratiwi P 113 29.5 - 90 B Y T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
30 Indri Setiyaningrum P 113.3 25.5 - 80 B Y T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
31 Khilda Oktafiana P 119.4 26 - 80 B T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
32 Arfa Nur Rokhman L 111.9 25.5 - 80 B T T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y Y T N T T - T - - -
33 Khoirun Nisa P 112 25 - 80 B Y T T T T T T - N T N T N Ln T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
34 Nefita Nur Anggraeni P 102.5 20 - 80 B Y T T T T T T - N T N T N T T N T T T T Y Y T T N T T - T - - -
35 Aryo Adit Priyono L 119 35 - 90 TB Y T T T T Y Y - N T N T N Ln T N T T Y T Y Y T T G T T - T - - -
36 Radi Alryansyah L 98 19 - 80 B Y T T T T T T - N T N T N Cr T N T T T T T T T T N T T - T - - -
37 Awalien Kenzhu Rezqy A. L 116.3 25 - 80 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T T T T N T T - T - - -
38 Fiki Bagas Saputra L 116.8 37 - 85 B T T T T T T T - N T N T N T T N T T T T T T T T N T T - T - - -

TOTAL L:19 34 27 T: T: T: T: 37 37 N: N: T: N: T: N: 15 T: N: T: T: 30 T: 9 7 37 33 N: T: T: T: T: T: BS:

P:19 4 11 Y: Y: Y: Y: 1 1 Hpo: Lbt: Y: RJ: Y: At: 1 Y: R: Y: Y: 8 Y: 29 31 1 5 G:1 Y: Y: Y: Y: Y: B:
Hpe: Cpt: RD: St: 20 S: K: S:
0 B: KS: K:
2 T: KS:

Kembaran, 15 Agustus 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas II Kembaran Petugas UKS Puskesmas

SUKIRTO, SKM.MM LUTFIASIH, AMKG

NIP. 19601008 198309 1 002 NIP. 19890307 201101 2 005
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS
TINGKAT SD/MI

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas :

Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Status Gizi Tajam Tjm dengar Gigi & Mulut Gang Hsl Prks Penunjang Kesegaran
No Desa/Kelurahan Nama Sekolah di Yg dijaring Penglihatan OM TN Rgg mlt Gigi guan Ane- Keca Risiko Jasmani
N G K KS N
sek L P Jml N RJ RD R S B LB BB karies ME mia cingan GAKY Segar Tdk sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

10

11

12

13

14

15

16
TOTAL

, .
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ... Petugas UKS Puskesmas

(..) (..)
NIP. NIP.
CATATAN : FORM REKAP INI UNTUK DIKIRIMKAN KE DINAS KESEHATAN DAN SEKRETARIAT TP-UKS KECAMATAN
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS
TINGKAT SMP/MTs

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas :

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Status Gizi Tajam Tjm dengar Gigi & Mulut Gang Hsl Prks Penunjang Kesegaran
No Desa/Kelurahan Nama Sekolah di Yg dijaring Penglihatan OM TN Rgg mlt Gigi guan Ane- Keca Risiko Jasmani
N G K KS N
sek L P Jml N RJ RD R S B LB BB karies ME mia cingan GAKY Segar Tdk sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

10

11

12

13

14

15

16
TOTAL

, .
Mengetahui : Mengetahui :
Kepala Puskesmas ... Petugas UKS Puskesmas

(..) (..)
NIP. NIP.
CATATAN : FORM REKAP INI UNTUK DIKIRIMKAN KE DINAS KESEHATAN DAN SEKRETARIAT TP-UKS KECAMATAN
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS
TINGKAT SMA/SMK/MA

Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas :

Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Status Gizi Tajam Tjm dengar Gigi & Mulut Gang Hsl Prks Penunjang Kesegaran
No Desa/Kelurahan Nama Sekolah di Yg dijaring Penglihatan OM TN Rgg mlt Gigi guan Ane- Keca Risiko Jasmani
N G K KS N
sek L P Jml N RJ RD R S B LB BB karies ME mia cingan GAKY Segar Tdk sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

10

11

12

13

14

15

16
TOTAL

, .
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ... Petugas UKS Puskesmas

(..) (..)
NIP. NIP.
CATATAN : FORM REKAP INI UNTUK DIKIRIMKAN KE DINAS KESEHATAN DAN SEKRETARIAT TP-UKS KECAMATAN
 PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN
KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS : JELAS
TINGKAT (SD/MI - SMP/MTs - SMA/SMK/MA)

Jumlah (SD/MI - SMP/MTs - SMA/SMK/MA) di wilayah kerja Puskesmas : JELAS

Jumlah (SD/MI - SMP/MTs - SMA/SMK/MA) di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan : JELAS

NO KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

KOLOM
2 Desa/Kelurahan Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
3 Nama Sekolah Diisi dengan Nama Sekolah
4 Jml peserta didik di sek Diisi dengan jumlah peserta didik di sekolah ybs
5 L Diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki yang dijaring
6 P Diisi dengan jumlah peserta didik perempuan yang dijaring
7 Jml Total Kolom 5 dan 6
8 N Diisi jumlah peserta didik dengan status gizi Normal
9 G Diisi jumlah peserta didik dengan status gizi lebih (Gemuk)
10 K Diisi jumlah peserta didik dengan status gizi kurang (Kurus)
11 KS Diisi jumlah peserta didik dengan status gizi kurang/Buruk (Kurus Sekali)
12 N Diisi jumlah peserta didik dengan tajam penglihatan Normal
13 RJ Diisi jumlah peserta didik dengan tajam penglihatan Rabun Jauh
14 RD Diisi jumlah peserta didik dengan tajam penglihatan Rabun Dekat
15 OM (Otitis Media) Diisi jumlah peserta didik dengan tanda-tanda infeksi telinga tengah
16 N Diisi jumlah peserta didik dengan tajam pendengaran Normal
17 R Diisi jumlah peserta didik dengan tajam pendengaran tuli ringan
18 S Diisi jumlah peserta didik dengan tajam pendengaran tuli sedang
19 B Diisi jumlah peserta didik dengan tajam pendengaran tuli berat
20 LB Diisi jumlah peserta didik dengan langit terbelah
21 BB Diisi jumlah peserta didik dengan bibir terbelah
22 Karies Diisi jumlah peserta didik dengan gigi karies
23 Gangguan ME (Mental Diisi jumlah peserta didik mempunyai perilaku yang tidak wajar (pemarah,
Emosional) terlalu nakal, suka menyendiri dll)
24 Anemia Diisi jumlah peserta didik dengan pemeriksaan Hb tidak normal
25 Kecacingan Diisi jumlah peserta didik dengan hasil pemeriksaan fase positif
26 Resiko GAKY Diisi jumlah peserta didik dengan hasil tes garam tidak memenuhi syarat
27 Segar
Diisi jumlah peserta didik dengan nilai tes kesegaran jasmani Baik Sekali (BS) +
Baik (B)
28 Tidak segar Diisi jumlah peserta didik dengan nilai tes kesegaran jasmani Sedang (S) +
Kurang (K) + Kurang Sekali (KS)
 CAKUPAN PENJARINGAN SD/MI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2014
PUSKESMAS :
SISWA SD/MI
NO DESA/KELURAHAN NAMA SEKOLAH
JUMLAH JML KLS 1 DIPERIKSA % (6:5x100)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
dst.
JUMLAH

, .
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ... Petugas UKS Puskesmas

(..) ( .. )
NIP. NIP.

CATATAN : FORM REKAP INI UNTUK DIKIRIMKAN KE DINAS KESEHATAN DAN

SEKRETARIAT TP-UKS KECAMATAN
 CAKUPAN PENJARINGAN SMP/MTs
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2014
PUSKESMAS :
SISWA SMP/MTs
NO DESA/KELURAHAN NAMA SEKOLAH
JUMLAH JML KLS 1 DIPERIKSA % (6:5x100)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
dst.
JUMLAH

, .
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ... Petugas UKS Puskesmas

(..) ( .. )
NIP. NIP.

CATATAN : FORM REKAP INI UNTUK DIKIRIMKAN KE DINAS KESEHATAN DAN

SEKRETARIAT TP-UKS KECAMATAN
 CAKUPAN PENJARINGAN SMA/MA/SMK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2014
PUSKESMAS :
SISWA SMA/MA/SMK
NO DESA/KELURAHAN NAMA SEKOLAH
JUMLAH JML KLS 1 DIPERIKSA % (6:5x100)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
dst.
JUMLAH

, .
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ... Petugas UKS Puskesmas

(..) ( .. )
NIP. NIP.

CATATAN : FORM REKAP INI UNTUK DIKIRIMKAN KE DINAS KESEHATAN DAN

SEKRETARIAT TP-UKS KECAMATAN
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS :

Nama Sekolah
Alamat

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Kelas
Tgl Lahir Jenis Kelamin
Nama orang tua/wali Laki-laki (L)
Perempuan (P)

KEADAAN UMUM
Berat badan kg
Tinggi badan cm
Tekanan darah mm Hg
Denyut nadi /menit

PEMERIKSAAN FISIK
Kebersihan perorangan (HP) Bersih (B) Tidak bersih (T)
Rambut kusam (Ksm) Tidak (T) Ya (Y)
Rambut mudah dicabut (MC) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir kering (Krg) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir mudah berdarah (Drh) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut luka (Lk) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Tekanan darah (TD) Normal (N) Hipotensi (Hpo)
Denyut nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt)
Diduga kelainan jantung Tidak (T) Ya (Y)
Tajam penglihatan Normal (N) Rabun Jauh (RJ)
Radang mata Tidak (T) Ya (Y)
Daun telinga Normal (N) Atresia (At)
Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)

Otitis Media Tidak (T) Ya (Y)

Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan

Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)

Lidah Kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)
Gusi Radang (GR) Tidak (T) Ya (Y)
Gigi Kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)

Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)

PENILAIAN STATUS GIZI

Status Gizi Normal (N) Gemuk (G)
Kurang Vit A (Xeropthalmia) Tidak (T) Ya (Y)

JIWA
Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME) Tidak (T)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Hb gr %
Anemia Tidak (T) Ya (Y)
Hasil pemeriksaan feses :
Telur cacing Tidak (T) Ya (Y)
Hasil pemeriksaan garam beryodium :
Memenuhi syarat Tidak (T) Ya (Y)
KESEGARAN JASMANI
Penilaian Hasil Nilai
Lari cepat detik
Gantung siku tekuk/ detik
gantung angkat tubuh kali
Baring duduk kali
Loncat tegak :
- Tinggi rayan (a) cm
- Loncatan tertinggi (b) cm
Selisih (b-a) cm
Lari jarak sedang menit detik
Total nilai
 Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T)
Lidah Kotor (LK) Tidak (T)
Gusi Radang (GR) Tidak (T)
Gigi Kotor (Ktr) Tidak (T)

Keadaan gigi Sehat (Sht)

PENILAIAN STATUS GIZI

Status Gizi Normal (N)
Kurang Vit A (Xeropthalmia) Tidak (T)

JIWA
Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak bersih (T) Hasil pemeriksaan Hb gr %
Anemia Tidak (T)
Hasil pemeriksaan feses :
Telur cacing Tidak (T)
Hasil pemeriksaan garam beryodium :
Memenuhi syarat Tidak (T)
KESEGARAN JASMANI
Penilaian Hasil Nilai
Hipotensi (Hpo) Hipertensi (Hpe) Lari cepat detik
Lambat (Lbt) Cepat (Cpt) Gantung sidetik
gantung ankali
Rabun Jauh (RJ) Rabun Dekat (RD) Baring dudkali
Loncat tegak :
Atresia (At) Stenosis (St) - Tinggi racm
- Loncatancm
Cair (Cr) Selisih (b-acm
Lunak (Ln) Lari jarak menit detik
Liat (Lt) Total nilai
Keras/padat (Pd)

Ada gangguan
Ringan (R)
Sedang (S)
Berat (B)
Total (T)
 Sebagian kotor
Seluruhnya kotor
Karies (Kar)
Lubang/decay (L)
Tambal/filling(T)
Hilang/missing (H)

Gemuk (G) Kurus (K) Kurus sekali (KS)

Xn X2 XS
X1A X3A XF
X1B X3B

Ya (Y)
 Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Sebagian kotor
Seluruhnya kotor
Sehat (Sht) Karies (Kar)
Lubang/decay (L)
Tambal/filling(T)
Hilang/missing (H)

Normal (N) Gemuk (G) Kurus (K) Kurus sekali (KS)

Ya (Y)
Xn X2 XS
X1A X3A XF
X1B X3B

Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y)

Ya (Y)

Ya (Y)