Foto de la artista

FICHA INSCRIPCIN
Operador : Caja Santandereana de Subsidio Familiar CAJASAN

DATOS DE LA ARTISTA
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Documento de Identidad C.C. ___ T.I. ___ Otro ___ Cul? _____________ No. ______________________________
| Gnero: M ___ F ___
Pas de Nacimiento : Municipio de Nacimiento: Edad:
Fecha de Nacimiento: Da ___ Mes ___ Ao ______

Direccin de residencia : Telfono fijo o Celular:

Urbana _____ Rural _____

Correo electronico:

Resea de la Artista (Narrar detalles relevantes de la vida de la artista )

DATOS DE LA OBRA

Ttulo de la Obra :

Tcnica de la Obra :

Fecha de la elaboracin de la Obra :

Dimensiones:

Descripcin de la obra:

Con mi firma que aparece dentro del presente documento, de manera previa, expresa e inequvoca autorizo a CAJASAN y a la Gobernacin de Santander el tratamiento de mis datos personales y
el tratamiento de los datos personales del menor de edad o persona en condicin de discapacidad que represento, aqu consignados y registros flmicos y fotogrficos, para que sean
almacenados, usados y puestos en circulacin o suprimidos, conforme a la Poltica de Tratamiento de la Informacin que Cajasan ha adoptado y que se encuentra publicada en la pgina web
www.cajasan.com, que declaro conocer y por ello estar informado de la finalidades de dicho tratamiento, por estar en ella consignado. Tambin declaro que he sido informado que, para el
ejercicio de mis derechos, podr dirigirme ante Cajasan a travs del correo electrnico proteccion.datos@cajasan.com, las lneas telefnicas 018000972021 o 6434444 Ext.4328, a travs de la
pgina web www.cajasan.com vnculo Contctenos o mediante comunicacin escrita remitida a la oficina de atencin al usuario, Carrera 27 No. 61-78, Sede Administrativa en Bucaramanga -
Primer Piso.

As mismo, declaro que se me ha advertido la posibilidad de oponerme al tratamiento de datos sensibles como datos de salud, biomtricos o de menores de edad, entre otros, a lo cual manifiesto
mi autorizacin expresa para su tratamiento.

Fecha de diligenciamiento: Da ____ Mes ____ Ao ______

Profesional que realiza caracterizacin:

Firma de la artista: __________________________________

C.C. ______________________ ______________________________________

HUELLA