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La hipertensin es altamente prevalente en la poblacin adulta de los Estados Unidos,

especialmente entre las personas mayores de 60 aos, y afecta a aproximadamente mil millones
de adultos en todo el mundo. 1,2Entre las personas de 50 aos o ms, la hipertensin sistlica
aislada es la forma ms comn de hipertensin 3,4 y la presin arterial sistlica es ms importante
que la presin arterial diastlica como predictor independiente de riesgo de eventos coronarios,
accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca y enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD). 5-13 El estudio Global Burden of Disease identific la presin arterial elevada como el
principal factor de riesgo, entre los 67 estudiados, para los aos de vida ajustados por muerte y
discapacidad perdidos durante 2010. 14
Los ensayos clnicos han demostrado que el tratamiento de la hipertensin reduce el riesgo de
desenlaces de enfermedades cardiovasculares, incluidos accidentes cerebrovasculares (en un
35 a 40%), infarto de miocardio (entre 15 y 25%) e insuficiencia cardaca (hasta en un
64%). 5,15,16Sin embargo, el objetivo para la disminucin de la presin arterial sistlica es
incierto. Los estudios observacionales han demostrado un aumento progresivo del riesgo
cardiovascular a medida que la presin arterial sistlica aumenta por encima de 115
mmHg, 10 pero la evidencia disponible de ensayos aleatorizados y controlados en la poblacin
general de pacientes con hipertensin solo documenta el beneficio del tratamiento para lograr
una sangre sistlica. objetivo de presin de menos de 150 mm Hg, con datos limitados sobre los
objetivos de presin sangunea ms bajos.11,17-21En un ensayo que incluy pacientes con
diabetes mellitus tipo 2, la tasa de eventos cardiovasculares mayores fue similar con un objetivo
de presin arterial sistlica de menos de 120 mm Hg y el objetivo comnmente recomendado de
menos de 140 mm Hg, aunque la tasa de accidente cerebrovascular fue ms bajo con el objetivo
de menos de 120 mm Hg. 22 Un ensayo reciente con pacientes que haban tenido una
comparacin tratamiento del accidente cerebrovascular para disminuir la presin arterial sistlica
de menos de 130 mm Hg con el tratamiento para bajarla a menos de 150 mm Hg y no mostr un
beneficio significativo del objetivo inferior con respecto al riesgo general de otro accidente
cerebrovascular, pero un beneficio significativo con respecto al riesgo de accidente
cerebrovascular hemorrgico. 23
La hiptesis de que un objetivo de presin arterial sistlica inferior (p. Ej. <120 mm Hg) reducira
los eventos clnicos ms que un objetivo estndar fue designada por un panel de expertos del
Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre (NHLBI) en 2007 como la ms importante
hiptesis para evaluar la prevencin de complicaciones relacionadas con la hipertensin en
pacientes sin diabetes. 24 El presente artculo describe los resultados primarios del Ensayo de
Intervencin de la Presin Arterial Sistlica (SPRINT), que compar el beneficio del tratamiento
de la presin arterial sistlica con un objetivo de menos de 120 mm Hg con un objetivo de menos
de 140 mm Hg.
MTODOS
Diseo y supervisin del estudio
SPRINT fue un ensayo aleatorizado, controlado y abierto que se realiz en 102 sitios clnicos
(organizados en 5 redes de centros clnicos) en los Estados Unidos, incluido Puerto Rico
(consulte el Apndice complementario , disponible con el texto completo de este artculo en
NEJM). .org).Un centro coordinador de prueba sirvi como centro central de datos y
bioestadstica y supervis el laboratorio central, el centro de lectura electrocardiogrfica, el centro
de lectura de imgenes por resonancia magntica y el centro de distribucin de medicamentos. El
fundamento y el protocolo para el ensayo estn a disposicin del pblico, 25,26 y el protocolo est
disponible en NEJM.org.
SPRINT fue patrocinado por el NHLBI, con copatrocinio del Instituto Nacional de Diabetes y
Enfermedades Digestivas y del Rin, el Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y
Accidentes Cerebrovasculares, y el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento. Una placa de
monitoreo de seguridad e informacin independiente monitore los resultados de prueba y
eventos de seguridad no cegados. El estudio fue aprobado por la junta de revisin institucional
en cada sitio de estudio participante. El comit directivo dise el estudio, recopil los datos (en
colaboracin con los investigadores de las clnicas y otras unidades de estudio), tom la decisin
de enviar el manuscrito para su publicacin y avala la fidelidad del estudio al protocolo.. El comit
de redaccin escribi el manuscrito y confirma la integridad y precisin de los datos y el
anlisis. El centro de coordinacin fue responsable de analizar los datos. Los cientficos de los
Institutos Nacionales de Salud participaron en el diseo del estudio y, como grupo, tuvieron un
voto en el comit directivo del ensayo.
Poblacin de estudio
Los participantes deban cumplir con los siguientes criterios: una edad de al menos 50 aos, una
presin arterial sistlica de 130 a 180 mm Hg (consulte el Apndice Complementario ) y un mayor
riesgo de eventos cardiovasculares. El aumento del riesgo cardiovascular se defini por uno o
ms de los siguientes: enfermedad cardiovascular clnica o subclnica adems del accidente
cerebrovascular; enfermedad renal crnica, excluyendo la enfermedad renal poliqustica, con
una tasa estimada de filtracin glomerular (TFGe) de 20 a menos de 60 ml por minuto por 1.73
m 2del rea de la superficie corporal, calculada con el uso de la modificacin de cuatro variables
de la dieta en la ecuacin de la enfermedad renal; un riesgo de 10 aos de enfermedad
cardiovascular del 15% o ms sobre la base del puntaje de riesgo de Framingham; o una edad
de 75 aos o ms.Se excluyeron los pacientes con diabetes mellitus o accidente cerebrovascular
previo. Los criterios detallados de inclusin y exclusin se enumeran en el Apndice
Complementario . Todos los participantes proporcionaron un consentimiento informado por
escrito.
Aleatorizacin e intervenciones
Los participantes elegibles fueron asignados a un objetivo de presin arterial sistlica de menos
de 140 mm Hg (el grupo de tratamiento estndar) o menos de 120 mm Hg (el grupo de
tratamiento intensivo). La aleatorizacin se estratific segn el sitio clnico. Los participantes y el
personal del estudio conocan las asignaciones del grupo de estudio, pero los adjudicadores del
resultado no.
Despus de que los participantes se sometieron a la asignacin al azar, sus regmenes
antihipertensivos iniciales se ajustaron sobre la base de la asignacin del grupo de estudio. Los
algoritmos de tratamiento fueron similares a los utilizados en el ensayo Accin para Controlar el
Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD). 22 Estos algoritmos y nuestro formulario estn
enumerados en las Figuras S1 y S2 y la Tabla S1 en el Apndice Complementario. Todas las
clases principales de agentes antihipertensivos se incluyeron en el formulario y se
proporcionaron sin costo para los participantes. Los investigadores de SPRINT tambin podran
recetar otros medicamentos antihipertensivos (no proporcionados por el estudio). El protocolo
alent, pero no orden, el uso de clases de frmacos con la evidencia ms slida para la
reduccin de los resultados cardiovasculares, incluidos los diurticos de tipo tiazdico
(recomendado como agente de primera lnea), diurticos de asa (para participantes con
enfermedad renal crnica avanzada) y bloqueadores beta-adrenrgicos (para aquellos con
enfermedad arterial coronaria). 5,27 Laclortalidona se estimul como el diurtico primario de tipo
tiazida y la amlodipina como el bloqueador de los canales de calcio preferido. 28,29Azilsartan y
azilsartan combinados con clortalidona fueron donados por Takeda Pharmaceuticals
International y Arbor Pharmaceuticals;ninguna compaa tena ningn otro rol en el estudio.
Los participantes fueron vistos mensualmente durante los primeros 3 meses y cada 3 meses a
partir de entonces. Los medicamentos para los participantes en el grupo de tratamiento intensivo
se ajustaron mensualmente para alcanzar una presin arterial sistlica de menos de 120 mm
Hg.Para los participantes en el grupo de tratamiento estndar, los medicamentos se ajustaron
para alcanzar una presin arterial sistlica de 135 a 139 mm Hg y la dosis se redujo si la presin
arterial sistlica era inferior a 130 mm Hg en una visita nica o inferior a 135 mm Hg en dos
visitas consecutivas. El ajuste de la dosis se bas en una media de tres mediciones de la presin
arterial en una visita al consultorio mientras el paciente estaba sentado y despus de 5 minutos
de reposo silencioso; las mediciones se realizaron con el uso de un sistema de medicin
automatizado (Modelo 907, Omron Healthcare). Se alent la modificacin del estilo de vida como
parte de la estrategia de gestin.26
Mediciones del estudio
Los datos demogrficos se recopilaron al inicio del estudio. Los datos clnicos y de laboratorio se
obtuvieron al inicio del estudio y cada 3 meses a partir de entonces. Se utiliz una entrevista
estructurada en ambos grupos cada 3 meses para obtener resultados autoinformados de
enfermedad cardiovascular. Aunque los entrevistadores conocan las asignaciones de los grupos
de estudio, usaron el mismo formato para las entrevistas en los dos grupos para minimizar el
sesgo de la evaluacin. Se obtuvieron registros mdicos y electrocardiogramas para la
documentacin de eventos. Cuando el personal del sitio clnico se dio cuenta de una muerte, se
utiliz un protocolo estndar para obtener informacin sobre el evento.
Los eventos adversos graves se definieron como eventos que fueron mortales o que pusieron en
riesgo la vida, que ocasionaron una discapacidad clnicamente significativa o persistente, que
requiri o prolong una hospitalizacin o que el investigador consider que representan un
peligro o dao clnicamente significativo para el participante. podra requerir intervencin mdica
o quirrgica para evitar uno de los otros eventos enumerados anteriormente. 30,31Una breve lista
de afecciones monitorizadas se inform como eventos adversos si se evaluaron en un servicio
de urgencias: hipotensin, sncope, cadas perjudiciales, anomalas electrolticas y
bradicardia. Tambin monitoreamos las ocurrencias de dao renal agudo o insuficiencia renal
aguda si se observaron al ingreso o se produjeron durante una hospitalizacin y se informaron
en el resumen del alta hospitalaria como un diagnstico secundario principal o
principal. El Diccionario Mdico para Actividades Regulatorias fue utilizado para clasificar los
eventos de seguridad. La codificacin se realiz en el centro coordinador y se asignaron hasta
tres cdigos a cada evento de seguridad. La relacin de los eventos adversos graves con la
intervencin fue evaluada por el oficial de seguridad del ensayo y revisada mensualmente por el
comit de seguridad.
Resultados del estudio
Las definiciones de los resultados del estudio se describen en el Apndice Complementario . Un
comit cuyos miembros desconocan las asignaciones del grupo de estudio adjudicaron los
resultados clnicos especificados en el protocolo. La hiptesis principal era que el tratamiento
para alcanzar un objetivo de presin arterial sistlica de menos de 120 mm Hg, en comparacin
con un objetivo de menos de 140 mm Hg, dara como resultado una tasa menor del resultado
compuesto de infarto de miocardio, sndrome coronario agudo no resulta en infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca descompensada aguda o muerte por causas
cardiovasculares. Los resultados secundarios incluyeron los componentes individuales del
resultado compuesto primario, muerte por cualquier causa y el compuesto del resultado primario
o muerte por cualquier causa.
Tambin evaluamos los resultados renales, usando una definicin diferente para los pacientes
con enfermedad renal crnica (eGFR <60 ml por minuto por 1.73 m 2 ) al inicio y en aquellos sin
esta.El resultado renal en participantes con enfermedad renal crnica al inicio fue una
combinacin de una disminucin en la eGFR del 50% o ms (confirmada por una prueba de
laboratorio posterior) o el desarrollo de ESRD que requiere dilisis a largo plazo o trasplante
renal. En los participantes sin enfermedad renal crnica al inicio del estudio, el resultado renal se
defini por una disminucin en la eGFR de 30% o ms a un valor de menos de 60 ml por minuto
por 1.73 m 2. La albuminuria incidental, definida para todos los participantes del estudio
duplicando la proporcin de albmina urinaria (en miligramos) a creatinina (en gramos) de menos
de 10 al inicio a ms de 10 durante el seguimiento, tambin fue un resultado renal
preespecificado.
Los subgrupos preespecificados de inters para todos los resultados se definieron segn el
estado de la enfermedad cardiovascular al inicio (s vs. no), el estado con respecto a la
enfermedad renal crnica al inicio (s vs. no), sexo, raza (negro vs. no negro ), edad (<75 vs 75
aos) y presin arterial sistlica basal en tres niveles ( 132 mm Hg,> 132 a <145 mm Hg y 145
mm Hg).Tambin planificamos una comparacin de los efectos de los objetivos de presin arterial
sistlica sobre la demencia incidente, los cambios en la funcin cognitiva y la enfermedad
isqumica cerebral de pequeos vasos; estos resultados no se presentan aqu.
Anlisis estadstico
Planeamos un perodo de reclutamiento de 2 aos, con un seguimiento mximo de 6 aos, y
anticipamos una prdida de seguimiento del 2% por ao. Con un objetivo de inscripcin de 9250
participantes, estimamos que el ensayo tendra una potencia del 88,7% para detectar un efecto
del 20% con respecto al resultado primario, suponiendo una tasa de eventos del 2,2% por ao
en el grupo de tratamiento estndar.
Nuestro anlisis primario compar el tiempo hasta la primera aparicin de un evento de resultado
primario entre los dos grupos de estudio con el uso del enfoque de intencin de tratar (intention-
to-treat approach) para todos los participantes asignados aleatoriamente; para este anlisis,
utilizamos la regresin de riesgos proporcionales de Cox con pruebas de dos lados con un nivel
de significacin del 5%, con estratificacin de acuerdo con la clnica. El tiempo de seguimiento
fue censurado en la fecha de la ltima confirmacin del evento. Las interacciones entre el efecto
del tratamiento y los subgrupos preespecificados se evaluaron con una prueba de razn de
verosimilitud para la interaccin con el uso de valores de P ajustados en Hommel. 32Se realizaron
anlisis provisionales para cada reunin del tablero de monitoreo de datos y seguridad, con
lmites de detencin secuencial grupal definidos con el uso del mtodo Lan-DeMets con una
funcin de gasto tipo O'Brien-Fleming. 33 El modelo Fine-Gray para el riesgo competitivo de
muerte se us como un anlisis de sensibilidad. 34

RESULTADOS
Participantes del estudio
Un total de 9361 participantes se inscribieron entre noviembre de 2010 y marzo de 2013 ( Figura
1FIGURA 1Elegibilidad, aleatorizacin y seguimiento). Las estadsticas descriptivas de referencia se
presentan en la Tabla 1.TABLA 1Caractersticasiniciales de los participantes en el estudio.. El 20 de
agosto de 2015, el director del NHLBI acept una recomendacin de la junta de monitoreo de
datos y seguridad para informar a los investigadores y participantes de los resultados del
resultado cardiovascular despus de que los anlisis del resultado primario superaran el lmite
de monitoreo en dos puntos de tiempo consecutivos ( Fig. S3 en elApndice Complementario),
iniciando as el proceso para finalizar la intervencin de la presin sangunea temprano. La
mediana de seguimiento el 20 de agosto de 2015 fue de 3,26 aos del promedio planificado de
5 aos.
Presin sangunea
Las dos estrategias de tratamiento resultaron en una diferencia entre grupos rpida y sostenida
en la presin arterial sistlica ( Figura 2 FIGURA 2Presin arterial sistlica en los dos grupos de

tratamiento en el transcurso del ensayo ). Al ao, la presin arterial sistlica media


era de 121.4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136.2 mm Hg en el grupo de
tratamiento estndar, para una diferencia promedio de 14.8 mm Hg. La presin arterial diastlica
media a 1 ao fue de 68.7 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 76.3 mm Hg en el
grupo de tratamiento estndar (Fig. S4 en el Apndice Complementario) Durante los 3.26 aos
de seguimiento, la presin arterial sistlica media fue de 121.5 mm Hg en el grupo de tratamiento
intensivo y 134.6 mm Hg en el grupo de tratamiento estndar, y el nmero promedio de
medicamentos para la presin arterial fue de 2.8 y 1.8, respectivamente . La distribucin relativa
de las clases de medicacin antihipertensiva utilizada fue similar en los dos grupos, aunque el
uso de cada clase fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo (Tabla S2 en elApndice
Complementario ).
Resultados clnicos
Se confirm un evento de resultado primario en 562 participantes: 243 (1,65% por ao) en el
grupo de tratamiento intensivo y 319 (2,19% por ao) en el grupo de tratamiento estndar
(cociente de riesgo con tratamiento intensivo, 0,75; intervalo de confianza del 95%). [IC], 0,64 a
0,89; P <0,001) ( Tabla 2 TABLA 2:Resultados primarios y secundarios y resultados renales). La
separacin en el resultado primario entre los grupos fue evidente al cabo de 1 ao ( Figura
3A, FIGURA 3, Resultado primario y muerte por cualquier causa). Las diferencias entre los grupos fueron
consistentes a travs de los componentes del resultado primario y otros resultados secundarios
preespecificados ( Tabla 2 ).
Se produjeron 365 muertes: 155 en el grupo de tratamiento intensivo y 210 en el grupo de
tratamiento estndar (cociente de riesgos instantneos: 0,73, IC del 95%, 0,60 a 0,90, p =
0,003). La separacin en la mortalidad entre los grupos se hizo evidente aproximadamente a los
2 aos ( Figura 3B ).Las causas de muerte se proporcionan en la Tabla S3 en el Apndice
Complementario . El riesgo relativo de muerte por causas cardiovasculares fue un 43% menor
con la intervencin intensiva que con el tratamiento estndar (p = 0,005) ( tabla 2 ).
Los nmeros necesarios para tratar la prevencin de un evento de resultado primario, la muerte
por cualquier causa y la muerte por causas cardiovasculares durante la mediana de 3,26 aos
de la prueba fueron 61, 90 y 172, respectivamente. Los efectos de la intervencin en la tasa del
resultado primario y en la tasa de muerte por cualquier causa fueron consistentes en todos los
subgrupos preespecificados ( Figura 4 FIGURA 4Diagrama del bosque de resultado primario segn
subgrupos., Y Fig. S5 en el Apndice complementario) No hubo interacciones significativas entre
el tratamiento y el subgrupo con respecto al resultado primario o muerte por cualquier
causa. Cuando la muerte se trat como un riesgo competitivo en un modelo Fine-Gray, los
resultados con respecto al resultado primario se mantuvieron prcticamente sin cambios (hazard
ratio, 0,76; IC del 95%: 0,64 a 0,89).
Entre los participantes que tenan enfermedad renal crnica al inicio, no se observaron
diferencias significativas entre los grupos en el resultado compuesto de una disminucin en el
eGFR del 50% o ms o el desarrollo de ESRD, aunque el nmero de eventos fue pequeo ( Tabla
2 ) . Entre los participantes que no tenan enfermedad renal crnica al inicio del estudio, la
incidencia del resultado definido por una disminucin en la eGFR del 30% o ms a un valor de
menos de 60 ml por minuto por 1.73 m 2 fue mayor en el tratamiento intensivo grupo que en el
grupo de tratamiento estndar (1.21% por ao vs. 0.35% por ao, ndice de riesgo, 3.49, IC 95%,
2.44 a 5.10, P <0.001).
Eventos adversos serios
Los acontecimientos adversos graves ocurrieron en 1793 participantes en el grupo de tratamiento
intensivo (38,3%) y en 1736 los participantes en el grupo de tratamiento estndar (37,1%) (razn
de riesgo con tratamiento intensivo, 1,04; P = 0,25) ( Tabla 3 TABLA 3Serious Eventos adversos,
condiciones de inters y eventos clnicos controlados., Y el cuadro S4 en el Apndice
complementario) Los eventos adversos graves de hipotensin, sncope, alteraciones
electrolticas y lesin renal aguda o insuficiencia renal aguda, pero no cadas perjudiciales o
bradicardia, ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo
de tratamiento estndar. La hipotensin ortosttica evaluada durante una visita clnica fue
significativamente menos comn en el grupo de tratamiento intensivo. Un total de 220
participantes en el grupo de tratamiento intensivo (4,7%) y 118 participantes en el grupo de
tratamiento estndar (2,5%) tuvieron eventos adversos graves que se clasificaron como
posiblemente o definitivamente relacionados con la intervencin (cociente de riesgos
instantneos, 1,88; P <0.001) (Tabla S5 en el Apndice Complementario) La magnitud y el patrn
de las diferencias en los eventos adversos segn la asignacin al tratamiento entre los
participantes de 75 aos o ms fueron similares a los de la cohorte global (Tabla S6 en
el Apndice Complementario ).

DISCUSIN
SPRINT demostr que entre los adultos con hipertensin pero sin diabetes, la disminucin de la
presin arterial sistlica hasta un objetivo de menos de 120 mm Hg, en comparacin con el
objetivo estndar de menos de 140 mm Hg, result en tasas significativamente ms bajas de
eventos cardiovasculares fatales y no mortales y muerte por cualquier causa. Los participantes
del ensayo asignados al objetivo de presin arterial sistlica inferior (grupo de tratamiento
intensivo), en comparacin con los asignados al objetivo superior (grupo de tratamiento
estndar), tuvieron un riesgo relativo 25% menor del resultado primario; Adems, el grupo de
tratamiento intensivo tuvo tasas ms bajas de varios otros resultados importantes, incluyendo
insuficiencia cardaca (38% menor riesgo relativo), muerte por causas cardiovasculares (43%
menor riesgo relativo) y muerte por cualquier causa (27% menor relativo) riesgo). Durante el
perodo de seguimiento de la prueba (mediana, 3.
Debido en parte a una disminucin menor a la esperada en la eGFR y a la terminacin anticipada
del ensayo, el nmero de eventos renales fue pequeo. Entre los participantes que tenan
enfermedad renal crnica al inicio del estudio, el nmero de participantes con una disminucin
en el eGFR del 50% o ms o que alcanzaron ESRD en el transcurso del ensayo no difiri
significativamente entre los dos grupos de intervencin. Entre los participantes que no tenan
enfermedad renal crnica al inicio del estudio, una disminucin en la eGFR de 30% o ms a un
valor de menos de 60 ml por minuto por 1.73 m 2ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de
tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estndar (1.21% por ao vs. 0.35% por
ao).Entre todos los participantes, la lesin renal aguda o la insuficiencia renal aguda ocurrieron
con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento
estndar (Tabla 3 y Tabla S5 en el Apndice Complementario ). Las diferencias en los resultados
renales adversos pueden estar relacionadas con un efecto hemodinmico intrarrenal reversible
de la mayor reduccin de la presin arterial y un mayor uso de diurticos, inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina y bloqueadores del receptor de la angiotensina en el grupo de
tratamiento intensivo. 35,36Con los datos actualmente disponibles, no hay evidencia de una lesin
renal permanente sustancial asociada con el objetivo de presin arterial sistlica ms baja; sin
embargo, no se puede excluir la posibilidad de un resultado renal adverso a largo plazo. Estas
observaciones e hiptesis deben explorarse ms a fondo en los anlisis que incorporan ms
resultados clnicos y un seguimiento ms prolongado.
Los resultados de SPRINT aumentan sustancialmente la evidencia de los beneficios de la
disminucin de la presin arterial sistlica, especialmente en pacientes mayores con
hipertensin.Ensayos como el ensayo del Programa de Hipertensin Sistlica en el Anciano 17 ,
el ensayo deHipertensin Sistlica en Europa 11 y la Prueba de Hipertensin en el Muy
Mayor 18 mostraron los beneficios de reducir la presin arterial sistlica por debajo de 150 mm
Hg. Sin embargo, los ensayos que evaluaron los niveles de presin arterial sistlica ms bajos
que los estudiados en estos ensayos no tuvieron el poder suficiente 19-21 ni se realizaron sin
objetivos especficos de presin arterial sistlica. 37Un componente importante de la controversia
con respecto a la seleccin del objetivo de presin arterial sistlica en esta poblacin ha sido el
resultado de datos inadecuados sobre los riesgos y beneficios de los objetivos de presin arterial
sistlica por debajo de 150 mm Hg. 11,17-21,37 SPRINT ahora proporciona evidencia de beneficios
para un objetivo de presin arterial sistlica an ms bajo que el actualmente recomendado en
la mayora de los pacientes con hipertensin.
Comparaciones entre SPRINT y la prueba ACCORD 22son inevitables, porque los ensayos
examinaron objetivos idnticos de presin arterial sistlica (<120 mm Hg frente a <140 mm
Hg). En contraste con los hallazgos de SPRINT, los beneficios cardiovasculares y de mortalidad
observados en el ensayo ACCORD no fueron estadsticamente significativos y fueron de menor
magnitud. Se deben tener en cuenta varias diferencias importantes entre estos ensayos. El
ensayo ACCORD inscribi a los participantes con diabetes exclusivamente, mientras que
SPRINT excluy a los participantes con diabetes; Adems, el tamao de muestra de la prueba
ACCORD fue solo la mitad de SPRINT (4733 vs. 9361). SPRINT inscribi a una cohorte mayor
(edad promedio, 68 aos, frente a 62 aos en el ensayo ACCORD), con el 28% de los
participantes de 75 aos de edad o ms, y tambin incluy participantes con enfermedad renal
crnica. El ensayo ACCORD mostr un riesgo (no significativo) 12% menor de su resultado
cardiovascular compuesto primario, con un intervalo de confianza del 95% que inclua la
posibilidad de un riesgo 27% menor, lo que es consistente con el beneficio cardiovascular
observado en SPRINT. El ensayo ACCORD tambin utiliz un diseo factorial que incluy
comparaciones de objetivos de tratamiento glucmico y lpido estndar e intensivos en el mismo
ensayo. Un anlisis secundario de los resultados de ACCORD mostr que, en comparacin con
los tratamientos estndar combinados de glucemia y presin arterial, el tratamiento intensivo de
la presin arterial solo redujo los resultados cardiovasculares mayores en un 26% sin beneficio
adicional al combinar los dos tratamientos intensivos. que es consistente con el beneficio
cardiovascular observado en SPRINT. El ensayo ACCORD tambin utiliz un diseo factorial
que incluy comparaciones de objetivos de tratamiento glucmico y lpido estndar e intensivos
en el mismo ensayo. Un anlisis secundario de los resultados de ACCORD mostr que, en
comparacin con los tratamientos estndar combinados de glucemia y presin arterial, el
tratamiento intensivo de la presin arterial solo redujo los resultados cardiovasculares mayores
en un 26% sin beneficio adicional al combinar los dos tratamientos intensivos. que es consistente
con el beneficio cardiovascular observado en SPRINT. El ensayo ACCORD tambin utiliz un
diseo factorial que incluy comparaciones de objetivos de tratamiento glucmico y lpido
estndar e intensivos en el mismo ensayo. Un anlisis secundario de los resultados de ACCORD
mostr que, en comparacin con los tratamientos estndar combinados de glucemia y presin
arterial, el tratamiento intensivo de la presin arterial solo redujo los resultados cardiovasculares
mayores en un 26% sin beneficio adicional al combinar los dos tratamientos intensivos.38 Por lo
tanto, la diferencia en los resultados entre los ensayos podra deberse a diferencias en el diseo
del estudio, las interacciones del tratamiento o el juego de azar. Una diferencia inherente en los
beneficios cardiovasculares de la disminucin de la presin arterial sistlica entre la poblacin
con diabetes y la poblacin sin diabetes parece poco probable, pero no puede descartarse.
En el ensayo de prevencin secundaria de apoplejas subcorticales pequeas (objetivo de
presin arterial sistlica intensiva <130 mmHg) 23 y en el ensayo ACCORD (objetivo de presin
arterial sistlica intensiva <120 mm Hg), el objetivo de presin sangunea inferior se asoci con
un una incidencia no significativa del 19% ms baja de accidente cerebrovascular (P = 0.08) y
una incidencia significativamente menor del 41% de accidente cerebrovascular, respectivamente,
que la incidencia con objetivos ms altos. El grupo de tratamiento intensivo en SPRINT tuvo una
incidencia de accidente cerebrovascular no significativa del 11%, aunque SPRINT tambin
excluy a las personas con accidente cerebrovascular prevalente o ataque isqumico transitorio
al inicio del estudio.
En SPRINT, se observaron diferencias significativas entre grupos en algunos efectos adversos
que se atribuyeron a la intervencin (Tabla S5 en el Apndice Complementario ). Hipotensin
ortosttica evaluada durante una visita clnica ( tabla 3)) se observ con menos frecuencia en el
grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estndar (P = 0,01), pero el sncope
fue ms comn entre los participantes en el grupo de tratamiento intensivo que entre los del
grupo de tratamiento estndar (3,5% frente a .2.4%, P = 0.003), como lo fue la hipotensin (3.4%
vs. 2.0%, P <0.001). No hubo diferencia entre grupos en las cadas perjudiciales (razn de riesgo,
1.00, P = 0.97). Hubo una mayor tasa de lesin renal aguda o insuficiencia renal aguda en el
grupo de tratamiento intensivo, como se seal anteriormente. Estos eventos adversos deben
sopesarse con los beneficios con respecto a los eventos cardiovasculares y la muerte que estn
asociados con el control intensivo de la presin arterial sistlica.
Las fortalezas de SPRINT incluyen un gran tamao de muestra, la diversidad de la poblacin
(incluida una gran proporcin de pacientes de 75 aos o ms) y su xito en lograr la separacin
prevista en la presin arterial sistlica entre los dos grupos de intervencin a lo largo de la prueba
.La falta de generalizacin para las poblaciones no incluidas en el estudio, como las personas
con diabetes, las personas con antecedentes de accidente cerebrovascular y las personas
menores de 50 aos, es una limitacin. Tambin vale la pena sealar que no inscribimos a
adultos mayores que residen en hogares de ancianos o centros de vida asistida. Adems, los
efectos de la presin arterial ms baja en el sistema nervioso central y el rin no se pueden
interpretar razonablemente hasta que se haya completado el anlisis de estos puntos finales.
Los resultados de SPRINT plantean problemas prcticos importantes. El control de la
hipertensin hasta una presin arterial de menos de 140/90 mm Hg se logra solo en
aproximadamente el 50% de la poblacin general en los Estados Unidos, lo que sugiere que el
control hasta ese nivel es un desafo. 39Se excluyeron los pacientes con hipertensin ms
severa, y el control de la presin arterial sistlica a menos de 120 mm Hg requiri, en promedio,
un frmaco antihipertensivo adicional. Adems, la presin arterial sistlica mediana en el grupo
de tratamiento intensivo fue justo por encima de 120 mm Hg, lo que indica que ms de la mitad
de los participantes tenan una presin arterial sistlica por encima del objetivo de 120 mm
Hg. Estas observaciones sugieren que lograr un objetivo de presin arterial sistlica de menos
de 120 mm Hg en la poblacin general de pacientes con hipertensin sera ms exigente y
consumira ms tiempo para los proveedores y los pacientes que lograr un objetivo de 140 mm
Hg, y sera necesario aumento de los costos de medicamentos y visitas a la clnica.
En conclusin, el objetivo de una presin arterial sistlica de menos de 120 mm Hg, en
comparacin con menos de 140 mm Hg, en pacientes con alto riesgo de eventos
cardiovasculares pero sin diabetes result en menores tasas de eventos cardiovasculares
mayores mortales y no mortales y la muerte de cualquier porque. Sin embargo, algunos eventos
adversos ocurrieron significativamente ms frecuentemente con el objetivo inferior.

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