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Prevencin de caries mediante aplicacin profesional de gel de flor en lesiones de esmalte y

dentina en nios con baja caries

Abstracto

En un ensayo clnico controlado aleatorizado, doble ciego, se investig el efecto reductor de la


caries del gel flor aplicado semestralmente en una poblacin infantil con baja caries inicialmente
de 4.5-6.5 aos (n = 773). Se realizaron anlisis secundarios de los datos para estudiar la reduccin
de la caries, incluidas las lesiones no cavitadas. El efecto del tratamiento del gel de fluoruro se
calcul como fraccin preventiva (PF). Cuando se incluyeron las lesiones del esmalte en el
recuento de SSE (grado D 2), el FP fue del 22% en comparacin con el 26% de las lesiones
dentinarias. Los PF mostraron que el efecto medio del gel de fluoruro aplicado profesionalmente
fue el ms alto (71%) para D 3 S en la denticin permanente y el ms bajo para d 3 s en la
denticin primaria (5%). Los PF para las superficies proximal y bucal y lingual de la denticin
permanente disminuyeron significativamente del 80 al 25% y del 60 al 37% cuando se incluyeron
las lesiones del esmalte (D 2 S). Con la excepcin de las superficies bucal y lingual, en la denticin
primaria los PF variaron ligeramente cuando se incluyeron las lesiones del esmalte. La inclusin de
lesiones no cavitadas en las estadsticas del efecto del tratamiento no modific la conclusin
anterior de que el efecto del tratamiento de la aplicacin de gel de fluoruro sobre la reduccin de
la caries dental en una poblacin infantil con baja caries no se consider clnicamente relevante.

Recientemente, Alanen [2000] inform que la eficacia cariosttica del tratamiento preventivo
podra sobreestimarse si solo se evaluaran las lesiones de dentina en un ensayo clnico.

Adems, se han informado diferencias con respecto a la eficacia del flor en la reduccin de la
progresin de la lesin y el inicio de la lesin [Groeneveld et al., 1990; Bjarnason y Finnbogason,
1991; Lawrence et al., 1997; Tabchoury et al., 1998]. Se ha defendido que el anlisis del efecto
inhibidor de la caries del flor no debe restringirse a un deterioro franco, sino que debe incluir
todas las etapas del proceso de caries [Marthaler, 2002]. Las diferencias en el efecto del
tratamiento pueden surgir cuando la reduccin de la caries incluye o no lesiones no cavitadas. Por
esta razn, se llevaron a cabo anlisis secundarios de los datos de un ensayo clnico de fl uor [van
Rijkom et al., 2004] para estudiar el efecto reductor de caries de la aplicacin de gel de fl uoruro
semestral profesional en nios con bajo peso, incluidas las lesiones de caries incipientes.

Materiales y mtodos

Muestra de estudio

La poblacin de estudio incluy nios con baja incidencia de caries, de 4,5 a 6,5 aos, que asistan
regularmente a 3 clnicas peditricas en las ciudades de Oss, Nijmegen y Beuningen, en los Pases
Bajos. La atencin dental fue proporcionada por 15 dentistas y enfermeras dentales. La actividad
de la caries se defini como el nmero de superficies dentales cariadas, perdidas y llenas de
dientes primarios y permanentes (dmfs, DMFS). 'Decayed' se refiere a la condicin de la carie
dentinaria (es decir, d 3 y D 3), en base al examen clnico y radiogrfico. Todos los nios de las tres
clnicas en el rango de edad seleccionado, que asistieron a la clnica en el perodo 1996-1997,
fueron seleccionados previamente para una baja actividad de caries (ambos d 3 mfs = 0 y D 3 MFS
= 0). A los nios elegibles se les pidi que participaran en el estudio. El consentimiento informado
fue obtenido de los padres o representantes legales de todos los nios participantes. Del 1.091
nios seleccionados inicialmente, 773 nios participaron en la estudio al inicio del estudio El
protocolo del estudio fue aprobado por el comit de tica de investigacin de la Universidad de
Nijmegen (CEOM No. 9406-0682).

Diseo del estudio

El diseo del estudio fue un ensayo clnico controlado aleatorizado, doble ciego. Los 773
participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento con placebo (n = 386) o
con fluoruro (n = 387) dibujando un sobre aleatorio sin marcar que contena la asignacin a uno de
los grupos de tratamiento. El procedimiento de muestra y el diseo del estudio se describieron
con ms detalle en un artculo anterior [van Rijkom et al., 2004]. Esta parte del estudio se
concentra en los 676 nios que se comportaron de acuerdo con el protocolo (por asignaturas de
protocolo).

Exmen clinico

Los exmenes clnicos se llevaron a cabo de acuerdo con un protocolo escrito para el examen
visual y la radiografa de ala de mordida. El diagnstico de caries, distinguiendo las puntuaciones
del esmalte (D 2) y de la dentina (D 3), se llev a cabo segn los criterios descritos por Marthaler
[1966]. La presencia de selladores se registr por separado. Las sesiones de calibracin entre los
10 dentistas examinadores en las tres clnicas peditricas se llevaron a cabo al inicio del estudio y
antes de la evaluacin de 2 y 4 aos. Los exmenes visuales se llevaron a cabo utilizando una luz
operativa, un espejo bucal, una sonda dental roma y aire comprimido. Al inicio del estudio, se
tomaron radiografas cuando las alas de mordida no estaban disponibles o tenan ms de 1 ao. Se
aplic la pelcula Ektaspeed Plus (Eastman Kodak, Rochester, N.Y., EE. UU.) Utilizando un fijador de
mordida rpida. Las alas de mordiscos estaban disponibles en el 70% de los sujetos al inicio del
estudio y en el 96% de las personas por protocolo al final del estudio despus de 4 aos.

Intervencin

La intervencin se llev a cabo de acuerdo con un protocolo escrito para el tratamiento preventivo
y curativo profesional. El tratamiento preventivo en los controles semestrales incluy
instrucciones de higiene oral, seguidas por el cepillado supervisado de los dientes con pasta dental
con flor. Posteriormente, se aplic profesionalmente un gel de placebo o un gel neutro de
fluoruro de sodio al 1% (NaF) (ion de fluoruro de 4,500 ppm) en una bandeja fl exible durante 4
minutos. Antes de la aplicacin, los participantes no recibieron profilaxis profesional, ni la
dentadura se sec con aire comprimido. Despus de la aplicacin, los participantes recibieron
instrucciones de abstenerse de enjuagar, comer y beber 30 minutos. La efectividad de
exactamente 8 aplicaciones fue evaluada.
La intervencin curativa incluy el tratamiento de lesiones de dentina con compuesto como
material de restauracin. Se aplicaron selladores compuestos en fosas y fisuras de dientes
permanentes con caries incipiente (decoloracin) y en los molares que permanecen libres de
caries en sujetos que desarrollado durante el perodo de intervencin caries de dentina en el
permanente denticin.

Anlisis estadstico

Dado que el estudio se concentra en los nios sin caries (D 3 = 0) al inicio del ensayo, la incidencia
de caries es idntica a la prevalencia de caries despus del seguimiento. Esto tambin se mantiene
prcticamente para la condicin D 2. La condicin M en dientes permanentes no se observ en
esta poblacin de estudio. Los dientes primarios faltantes se registraron cuando faltantes referidos
al desarrollo de caries. Los valores medios para los resultados D 3 FS, D 2,3 FS, d 3 mfs yd 2,3 mfs
despus de 4 aos de seguimiento se compararon para los nios tratados con placebo y fluoruro
por medio de la fraccin preventiva ( PF), definido por medida de resultado como: PF = (media de
placebo - media de fluoruro) / media de placebo. El SE de los PF sigui de los SEM relacionados. A
pesar de las distribuciones asimtricas de DFS y dmfs, los valores medios se distribuyeron de
manera suficientemente normal debido al gran tamao de la muestra. El nmero de selladores
aplicados se evalu de la misma manera.

Un anlisis de transicin (desmineralizacin / remineralizacin) se concentr en los porcentajes de


superficies que mostraron una lesin del esmalte en la denticin permanente (D 2 S) al inicio y en
las mediciones de 2 aos y la condicin (sonido, grado 2 o grado 3) 2 aos despus. En aras de la
independencia de las observaciones, los porcentajes se calculan como porcentajes medios.

La reproducibilidad de las mediciones se calcul mediante los valores kappa del examen visual
clnico y la radiografa de ala de mordida en una escala nominal que inclua: (a) tejido duro dental
sano; (b) lesin del esmalte, y (c) deterioro o restauracin de la dentina. El acuerdo
interobservador entre el observador de seguimiento y el los examinadores fueron 0,94 para la
denticin permanente y 0,93 para la denticin primaria.

La duracin del seguimiento fue de 4,02 aos. Al inicio del estudio, la edad promedio fue de 5.5
aos (SD = 0.6) en ambos tratamientos grupos.

Resultados

Al inicio del estudio, la experiencia media de esmalte y caries dentinaria (D 2 S) en la denticin


permanente fue de 0.01 (SD = 0.12). En la denticin primaria, la experiencia inicial de caries en el
esmalte (d 2 s) en los grupos de placebo y fl uoruro fue de 0.6 (SD = 1.4).

El efecto del tratamiento medio para las lesiones de caries en el esmalte y la dentina despus de 4
aos de seguimiento fue de 0,22 D 2, 3 FS y 0,08 D 3 FS, respectivamente (tabla 1). Cuando se
incluyeron las lesiones del esmalte en el recuento de DFS (es decir, D 2, 3 FS), el PF fue del 22% en
comparacin con el 26% de las lesiones dentinarias (es decir, D 3 FS). Los PF mostraron que el
efecto medio del gel de fluoruro aplicado profesionalmente fue el ms alto (71%) en la denticin
permanente para D3S y el ms bajo para d3s en la denticin primaria (5%).

En la denticin primaria, principalmente el componente d 2s y fs contribuy a las diferencias en la


media d 2,3 mfs yd 3 mfs puntaje despus de 4 aos. Los PF para d 2, 3 mfs yd 3 mfs fueron 23 y
20%, respectivamente.

La Tabla 2 muestra que los PF para D 3 FS de superficies oclusales, proximales, bucales y linguales
y para fosas bucales y palatinas difieren sustancialmente. Las mayores reducciones porcentuales
se encontraron para las superficies proximal (80%) y bucal y lingual (60%) de la denticin
permanente. Los PF para las superficies proximal, bucal y lingual de la denticin permanente
disminuyeron significativamente del 80 al 25% y del 60 al 37% cuando se incluyeron las lesiones
del esmalte (D 2 S). Con la excepcin de las superficies bucal y lingual de la denticin primaria, los
PF variaron ligeramente cuando se incluyeron las lesiones del esmalte. La Tabla 3 muestra la
cantidad media de sellantes al inicio y despus de 4 aos en los grupos de placebo y fluoruro. El
nmero de selladores aplicados en las fisuras oclusales y en las fosas y fisuras bucales y palatinas
despus de 4 aos fue significativamente ms bajo en el grupo con fluoruro en comparacin con el
grupo placebo (p = 0.05 yp = 0.01, respectivamente). La tabla 4 muestra los porcentajes de
lesiones del esmalte diagnosticadas al inicio o despus de 2 aos que progresaron a dentina (grado
2 a grado 3), permanecieron sin cambios (grado 2 permaneci grado 2) o regresaron a un sitio
sano (grado 2 a grado 0) ) 2 aos despus. Un porcentaje signi fi cativamente mayor de lesiones
del esmalte proximal en la denticin permanente progres hacia la dentina en el grupo placebo
(14% en comparacin con el 0% en el grupo con fl or). En la denticin temporal, un porcentaje
significativamente ms alto de lesiones de esmalte liso libre en el grupo con flor (98 vs. 77% en el
grupo placebo) retrocedi, dejando un porcentaje signifi cativamente ms alto de lesiones de
esmalte liso libre en el grupo placebo (21 frente a .2% en el grupo de fluoruro).

Discusin

Marthaler [2002] afirm que, considerando las lesiones no cavitadas en las estadsticas de caries,
pueden surgir diferencias inesperadas cuando la reduccin de la caries incluye o no lesiones no
cavitadas. Los PF encontrados en este estudio mostraron que el efecto relativo medio del gel de
fluoruro aplicado profesionalmente para D 3 FS yd 3 mfs fue 26 y 20%, respectivamente.
Incluyendo las lesiones incipientes en el recuento de DMFS y dmfs, el PF en la denticin
permanente disminuy de forma insignificante, una reduccin del 26 al 22%. El PF para el conteo
dmfs difiri ligeramente cuando se incluyeron las lesiones no cavitadas (20 y 23%,
respectivamente). Sin embargo, la diferenciacin segn las superficies dentales mostr una
disminucin significativa de los PF para superficies aproximadas y lisas del 80 al 25% y del 60 al
37%, respectivamente.

No se encontraron diferencias signifi cativas en PF para las superficies oclusales y para las fosas
bucales y palatinas. La aplicacin de sellador muy probablemente ha sesgado la estadstica. En el
estudio, se aplicaron selladores de resina compuesta en fosas y fisuras de dientes permanentes
diagnosticados con lesiones de caries del esmalte (decoloracin de las fisuras) y en muelas libres
de caries de sujetos que tenan al menos una lesin de caries dentinaria o una restauracin en la
permanente denticin. Un nmero signi fi cativamente menor de sellantes estuvo presente en las
fosas y fisuras de los dientes permanentes en los nios del grupo de fl uoruro en comparacin con
los nios del grupo de placebo despus de 4 aos. Suponiendo que la mayora de los selladores
presentes despus de 4 aos se hayan colocado debido al diagnstico de lesiones por caries del
esmalte, es probable que se distorsionen las diferencias en los incrementos de fosas y fstulas D 2
S y D 3 FS, as como los FP. Estadsticas de lesiones del esmalte en el presente estudio,
particularmente en

las superficies lisas y proximales son menos propensas a estar sesgadas, lo que demuestra que las
lesiones no cavitadas siguen presentes con bastante frecuencia, reduciendo el efecto relativo del
gel de fluoruro aplicado profesionalmente para D 2,3 MFS.

Se debe hacer otro comentario sobre el efecto del tratamiento expresado por PF en el estudio. El
efecto de tratamiento relativo (PF) podra ser engaoso como criterio de evaluacin en
poblaciones infantiles con baja incidencia de caries, ya que las reducciones porcentuales podran
considerarse considerables, aunque las reducciones absolutas siguen siendo marginales.

Los resultados sugieren que un porcentaje ms alto de lesiones del esmalte proximal en la
denticin permanente progresaron a lesiones de dentina en el grupo de placebo en comparacin
con el grupo de fluoruro. Adems, un menor porcentaje de lesiones de esmalte liso libre en la
denticin decidua se transform de una lesin de esmalte a un sitio sano y un porcentaje ms alto
permaneci sin cambios en el grupo de placebo en comparacin con el grupo de fluoruro. Aunque
el nmero total de lesiones del esmalte involucrado fue bajo, estos resultados sugieren que la
progresin de la lesin del esmalte fue ms baja en el grupo con flor que en el grupo con
placebo. Estos hallazgos son consistentes con los resultados de los estudios de Groeneveld et al.
[1990], Lawrence et al. [1997], y Tabchoury et al.

[1998]. Sin embargo, los resultados pueden estar sesgados por la validez del diagnstico de
lesiones precavitadas. Es bien sabido que las tcnicas de diagnstico actuales no son ni muy
sensibles ni especficas para detectar el esmalte precavitado o las lesiones cariosas dentinarias
[Ismail, 1997]. En esta situacin, centrndose en las lesiones del esmalte temprano (condicin D
2), la regresin a la media conducir a una sobreestimacin de la caries regresiva en ambos grupos
de tratamiento.

El anlisis inicial revel un efecto limtrofe significativo para la inhibicin de la caries del gel de
fluoruro aplicado profesionalmente para D 3 MFS as como para d 3 mfs [van Rijkom et al., 2004].

Los anlisis secundarios de los datos, basados en los PF, mostraron un efecto de tratamiento
estadsticamente significativo para D 2,3 FS y para 2,3 dfs, y ningn efecto significativo sobre D 3
FS y d 3 mfs.

Sobre la base del anlisis inicial, se concluy que el efecto del tratamiento de la aplicacin de gel
de fluoruro en las lesiones de caries dentinaria en nios con baja caries no se consider
clnicamente relevante [van Rijkom et al., 2004]. La inclusin de lesiones no cavitadas en las
estadsticas del efecto del tratamiento no modific esta conclusin.