PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No Registrasi

Nama perawat Tanggal
yang mengkaji Pengkajian

A. PENGKAJIAN
1. DATA KELUARGA

Nama Kepala Bahasa Sehari-hari

Keluarga
Alamat Rumah Jarak Yankes terdekat
& Telp.
Agama & Alat Transportasi
Suku
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub Umur JK Suku Pendidik Pekerjaan Status TTV( Status Alat
dgn an saat ini Gizi TD, N, Imunisasi Bantu/P
KK Terakhir ( TB,B S, P ) Dasar rotesa
B,BMI
)

LANJUTAN
No Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Analisis Masalah
Umum Saat ini Penyakit/Alergi Kesehatan Individu
2. GENOGRAM

3. TIPE KELUARGA


..

4. SUKU BANGSA

5. AGAMA
....................................................................................................................................................

6. STATUS SOSIAL EKONOMI

....................................

7. AKTIVITAS REKREASI


....

8. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT TERLAMPIR

9. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas Persalinan ditolong oleh tenaga
Kondisi rumah dalam keadaan bersih , tidak ada atap
kesehatan :
yang bocor , atau bagian rumah yang roboh. Ya , oleh dr SpOg
Ventilasi : Jika ada bayi, Memberi ASI Ekslusif :
Ya/Tidak*
Cukup/Kurang*
Jika ada balita, Menimbang balita tiap bulan :
.. Ya/Tidak*
.. ..
Menggunakan air bersih untuk makan & minum :
Pencahayaan Rumah :
Ya/Tidak*
Baik/Tidak*

..
Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri :
..
Ya/Tidak*
..
..
Saluran Buang Limbah : ...
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Baik/Cukup/Kurang*...
Ya/Tidak*
.. ..
Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
. Ya/Tidak*
Sumber Air Bersih : ..
Sehat/Tidak Sehat*.. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
.. Ya/Tidak*
.. ..
Jamban Memenuhi Syarat : Mengkonsumsi lauk dan pauk setiap hari :
Ya/Tidak* Ya/Tidak*
.. ..
.. Menggunakan jamban sehat :
.. Ya/Tidak*
Tempat Sampah : ..
Ya/Tidak* ..
.. Memberantas jentik dirumah sekali seminggu :
.. Ya/Tidak*
.. ..
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah anggota Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/Tidak*
..
Keluarga 8m2 orang :
..
Ya/Tidak
Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
..
Ya/Tidak*
..
..
..
Tidak merokok didalam rumah :
Ya/Tidak*
..
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat kesehatan keluarga inti

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

....

C. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola komunikasi keluarga

2. Struktur kekuatan keluarga

3. Struktur dan peran keluarga

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

4. Nilai dan norma keluarga

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

2. Fungsi sosialisasi
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

3. Fungsi perawatan keluarga

4. Fungsi reproduksi

....

5. Fungsi ekonomi


....................................................................................................................................................
....

E. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stresor jangka pendek & panjang
a. Stresor jangka pendek

..
b. Stresor jangka panjang


2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor

3. Strategi koping

4. Strategi adaptasi
 ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

F. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang mendeita sakit: Ada Tidak,
karena..................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya: Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya: Ya Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya: Ya Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat: Ya Tidak
6) Pada siapa keluaga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya:
Keluarga tetangga( )
Kader tenaga kesehatan, yaitu.............................................................................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendri biasanya( )
Perlu berobat ke fasilitas yankes( ) Tidak terpikir ( )
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif: Ya ( ) Tidak,
jelaskan.......................................................................................................................
..................................................................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya: Ya ( ) Tidak,
jelaskan......................................................................................................................
10) Apakah keluarga dapat dapat melakukan cara merawat anggota keluaga dengan
masalah kesehatan yang dialamnya: Ya( ) Tidak,
jelaskan.......................................................................................................................
..................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya: Ya( ) Tidak,
jelaskan.......................................................................................................................
...................................................................................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang
mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan: Ya(
) Tidak, jelaskan
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyaakat
untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya: Ya( ) Tidak,
jelaskan.......................................................................................................................
..................................................................................................................................

G. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

KELUAGA

Kunjungan Pertama (K-1) Kunjungan Keempat (K-4)

Perawat: Perawat:

Kunjungan Kedua (K-2) Kunjungan Kelima (K-5)

Perawat: Perawat:

Kunjungan Ketiga (K-3) Kunjungan Keenam (K-6)

Perawat: Perawat:

Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT DALAM KELUARGA

Nama Individu yang Sakit : Diagnosa Medis :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi / Cairan Perkemihan Pernapasan Sianosis
Kesadaran Edema Bunyi Pola BAK ...... Sekret / slym
GCS Jantung x/hr Irama ireguler
TD:. mm/Hg Asites akral dingin vol......ml/hr Wheezing
P: x/menit Tanda Perdarahan: Hematuri Ronki
S: ... oC purpura/hematom/pet Poliuria ..............................
N:x/menit ekie/ Oliguria ..
Takikardi Hematemesis/melena Disuria Otot bantu napas
Bradikardi /epistaksis Inkontenensia ..............................
Tubuh teraba hangat Tanda Anemia: Retensi ..
Menggigil pucat/konjungtiva Nyeri saat BAK Alat bantu napas
pucat/ lidah Kemampuan .................................
pucat/Bibir pucat/ BAK: ......
akral pucat Mandiri/bantu Dispnea
Tanda Dehidrasi: sebagian/tergant Sesak
mata cekung/turgor ung Stridor
kulit berkurang/bibir Alat bantu: Krepirasi
kering tidak/ya
Pusing Kesemutan Gunakan obat:
Berkeringan Rasa tidak/ya
haus Kemampuan :
Pengisian kapiler BAB:
>2dtk Mandiri/bantu
sebagian/tergant
ung
Alat bantu:
tidak/ya
Pencernaan Muskuloskletal Neurosensori
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi pengelihatan:
Nafsu Makan : Kontraktur fungsi perabaan
Berkurang / tidak Fraktur Buram
Sulit menelan Nyeri otot/tulang Kesemutan pada
Disphagia Drop Foot Lokasi ..........
Bau nafas ............. Tidak bisa melihat
Kerusakan Tremor jenis kebas pada
gigi/gusi/lidah/geraham/rahan ............. ........
g/palatum Malaise / fatique Alat bantu ........
Distensi abdomen Atropi disorientasi
Bising usus: Kekuatan otot Parese
.................... ........... Visus ........
Konstipasi Postur tidak normal halusinasi
Diare ........x/hr ........... Disartia
Hemoroid, grade RPS atas: Fungsi pendengaran
...................... bebas/terbatas/kelemahan/kelumpuhan : Amnesia
Teraba masa abdomen (kanan/kiri) Paralisis
......... RPS bawah: Kurang jelas
Stomatitis Warna bebas/terbatas/kelemahan/kelumpuhan Refleksi patologis
......... (kanan/kiri) ..........
Riwayat obat pencahar Berdiri : mandiri/bantu Tuli
.......... sebagian/tergantung kejang : sifat
Maag Berjalan : mandiri/bantu Lama........
Konsistensi .......... sebagian/tergantung Alat bantu
Diet khusus: Alat bantu : frekwensi
Tidak/ya.......... Tidak/ya........ ..................
Kebiasaan makan-minum: Nyeri : Tinnitus
Mandiri/bantu Tidak/ya........ Fungsi penciuman
sebagian/tergantung Fungsi perasa
Alergi makanan/minuman: Mampu
Tidak/ya Mampu
Alat bantu : Terganggu
Tidak/ya ............. Terganggu
Kulit
Jaringan parut :
Memar Laserasi
Ulserasi : Pus..........
Bulae / lepuh :
perdarahan bawah
Krustae Luka bakar
kulit.... Derajat...
perubahan warna.....
Decubitus: grade....
lokasi...
Tidur dan istirahat
Susah tidur
Waktu tidur
...............
Bantuan total
.....................
Mental Komunikasi dan Kebersihan Perawatan Diri
Cemas Denial Berbudaya Diri Sehari hari
Marah Interaksi dengan Gigi-mulut Mandi :
Takut Putus asa Keluarga: kotor mandiri/bantu
Depresi Baik/terhambat Mata kotor sebagian/tergantung
Rendah diri Menarik diri ......... Kulit kotor Berpakaian :
Agresif perilaku Berkomunikasi : Perineal / genital mandiri/bantu
kekerasan Lancar/terhambar kotor sebagian/tergantung
Respon pasca trauma..... Kegiatan sosial Hidung kotor Menyisir Rambut :
Tidak mau melihat bagian sehari hari kuku kotor mandiri/bantu
tubuh yang rusak .......... Telinga kotor sebagian/tergantung
Rambut
kepala rontok
Keterangan Tambahan terkait Individu


Diagnosa Keperawatan Individu/keluarga

MENGETAHUI

Nama Koordinator Tanggal/Tandatangan

Perkesmas

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama
Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Alamat
Keluarga Kelompok
Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

No.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama
Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga Kelompok
Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosis Keperawtaan Implementasi Evaluasi Ttd Perawat

No.