Juan Carlos Cea Madrid Ms all del Modelo Comunitario y la Rehabilitacin Psicosocial

de las Personas con Diagnstico de Esquizofrenia: una Mirada Crtica

al uso de Antipsicticos desde la Perspectiva de Alternativas a la Psiquiatra

Ms all del Modelo Comunitario y la

Rehabilitacin Psicosocial de las
Personas con Diagnstico de
Esquizofrenia: una Mirada Crtica al
uso de Antipsicticos desde la
Perspectiva de Alternativas a la
Psiquiatra
Beyond the Community Model and the Psychosocial
Rehabilitation of Persons with Schizophrenia: a Critical
View of the Use of Antipsychotics from the Perspective
of Alternatives to Psychiatry

AUTOR
Juan Carlos Cea Madrid
Centro de Accin Crtica en Salud mental (CAC)
jcarlos.ceamadrid@gmail.com

CITACIN Cea, J. (2014). Ms all del Modelo Comunitario y la Rehabilitacin

Psicosocial de las Personas con Diagnstico de Esquizofrenia: una Mirada Crtica al
uso de Antipsicticos desde la Perspectiva de Alternativas a la Psiquiatra. Revista
Latinoamericana de Psicologa Social Ignacio Martn-Bar, 3(1), 189-204.

Recibido: 17 de abril de 2014 Aceptado: 25 de julio de 2014

RESUMEN Este punto de vista problematiza de manera crtica la centralidad

del uso de frmacos antipsicticos en el tratamiento de la esquizofrenia,
sealando posibles contradicciones del uso de la medicacin con los
objetivos que orientan los programas de rehabilitacin psicosocial.
Considerando lo frecuente que es en el tratamiento de la esquizofrenia el
uso de altas dosis de antipsicticos, su empleo combinado y a largo plazo,
se presentan razones consistentes para limitar o evitar la utilizacin de
antipsicticos como frmacos de uso continuado, relevando la importancia
de considerar alternativas al tratamiento mdico para las personas con
severas crisis subjetivas. Por ltimo, se plantea la necesidad de construir un
modelo de salud y bienestar que oriente la intervencin en el campo de la
salud mental, no desde los intereses de las instituciones dominantes, sino
en base a las necesidades de los usuarios, sealando la importancia del


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enfoque comunitario en la superacin de barreras para la inclusin social,

el ejercicio de derechos y el desarrollo de acciones de apoyo mutuo por
parte de los usuarios.

PALABRAS CLAVE Rehabilitacin psicosocial, esquizofrenia, alternativas a la

psiquiatra, salud mental comunitaria.

ABSTRACT This point of view problematizes critically the centrality of the

use of antipsychotic drugs in the treatment of schizophrenia pointing out
possible contradictions of medication use with objectives that orientate
psychosocial rehabilitation programs. Whereas it is common in the
treatment of schizophrenia the use of high doses of antipsychotics, their
combined and long-term utilization, are presented consistent reasons to
limit or prevent the use of antipsychotic drugs, relieving the importance of
considering alternatives to medical treatment for people with severe
subjective crisis. Finally, is proposed the a need to build a health and
wellness model to guide intervention in the field of mental health not from
the interests of the dominant institutions but based on user needs, noting
the importance of the social component and community in overcoming of
barriers to social inclusion, the exercise of rights and the development of
mutually supportive actions by users.

KEYWORDS Psychosocial rehabilitation, schizophrenia, alternatives to

psychiatry, Community mental health

TABLA DE CONTENIDOS

1. Introduccin
2. Implicancias y contradicciones del uso de frmacos antipsicticos en el
tratamiento de la esquizofrenia y su relacin con la rehabilitacin
psicosocial
3. La crtica al uso de antipsicticos y las alternativas a la psiquiatra
3.1 Casa Soteria
3.2 Dilogo Abierto
4. Nuevos caminos para la rehabilitacin psicosocial
5. Referencias

1. INTRODUCCIN

Los frmacos antipsicticos constituyen la primera lnea de

intervencin en las personas diagnosticadas con esquizofrenia y se utilizan
actualmente para el tratamiento de episodios agudos, para la prevencin
de recadas y para la reduccin de sntomas psicticos (Ministerio de Salud
[MINSAL], 2009). Si bien el uso de neurolpticos ha constituido una prctica
habitual en el tratamiento de la esquizofrenia, hoy en da la evidencia

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cientfica y los avances de investigacin en alternativas a la psiquiatra han

planteado la necesidad de re-evaluar la relacin costo-beneficio para el uso
de frmacos antipsicticos, sobre todo en su uso a largo plazo.
Considerando, entonces, la elevada sobre-medicacin habitual en el campo
de la psiquiatra, resulta necesario analizar de manera crtica la centralidad
y relevancia de la administracin de estos medicamentos en la atencin de
personas con diagnstico de esquizofrenia.

El presente artculo nace luego de la reflexin que tuvimos al interior

del equipo de Radio Nueva Terapia (RNT) respecto a la necesidad de
desarrollar un protocolo de reduccin en las prescripciones de medicacin
antipsictica a las dosis mnimas eficaces en los participantes del proyecto
radial con diagnstico de esquizofrenia, en la medida que esta iniciativa,
desde nuestro punto de vista, constituye un complemento necesario para
cumplir los objetivos de RNT como estrategia de rehabilitacin psicosocial
orientada a desarrollar habilidades sociales y contribuir al bienestar global
de los usuarios en su entorno familiar y comunitario, adems de potenciar
su nivel de inclusin social y su calidad de vida1. A continuacin, se
presentar el fundamento general detrs esta propuesta y se dar especial
atencin a ciertas investigaciones y proyectos de intervencin que se han
desmarcado de la psiquiatra biolgica como alternativas vlidas y eficaces
en el campo de la salud mental, y que han valorado la importancia del
componente social y comunitario como eje central de su forma de trabajo.

2. IMPLICANCIAS Y CONTRADICCIONES DEL USO DE FRMACOS ANTIPSICTICOS

EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA Y SU RELACIN CON LA
REHABILITACIN PSICOSOCIAL

Actualizar la informacin contenida en las guas clnicas y

orientaciones tcnicas para el tratamiento y rehabilitacin de la
esquizofrenia representa una tarea de primera necesidad para el desarrollo
de una atencin de calidad en el mbito de la salud mental. Un tema
pendiente, que no ha sido foco de inters para la poltica pblica todava,
es entregar a los usuarios una mirada informada sobre los eventuales
riesgos del uso de drogas psiquitricas y prevenir de los posibles daos
provocados por su uso sostenido, as como resguardar el derecho a
discontinuar el tratamiento farmacolgico si as se desea y orientar sobre
cmo hacerlo, entregando el apoyo adecuado. Esta realidad se expresa en

1
Mis agradecimientos a Camilo Salas, coordinador general del proyecto Radio Nueva Terapia, y a Sebastin Prieto, psiquiatra
colaborador de la iniciativa en su primera etapa el ao 2012. Es necesario aclarar que los puntos de vista que se sostienen en
este artculo son de mi exclusiva responsabilidad y no necesariamente son compartidos por ellos. Para conocer ms del
proyecto, vase Radio Nueva Terapia (2014)

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el bajo nivel de cumplimiento del derecho de participacin de los usuarios

en las decisiones sobre su tratamiento en los centros de salud mental y
psiquiatra del pas (Observatorio de Derechos Humanos de las Personas con
Discapacidad Mental, 2014). Desde esta perspectiva, nuestra preocupacin
se centra, por una parte, en las personas diagnosticadas con esquizofrenia
que no se han beneficiado tomando frmacos y, al no sentirse conformes,
abandonan el tratamiento sin contar con el apoyo necesario, y, por otra
parte, en aquellos usuarios que continan tomando la medicacin no desde
una posicin informada de los eventuales riesgos y beneficios, sino a causa
de la coercin de los profesionales y las instituciones de salud, o bien, por
falta de alternativas de abordaje psicosocial de los problemas de salud
mental.

Al respecto, hoy en da, tenemos conocimiento que los equipos de

salud mental del sistema pblico han recibido las demandas, por parte de
usuarios con diagnstico de esquizofrenia, de suspender o disminuir las
dosis de medicacin antipsictica debido, principalmente, a los efectos
adversos que producen, como es el enlentecimiento mental que genera
dificultades para desempear actividades en la vida cotidiana y diversas
expresiones de malestar fsico y psicolgico, sobre todo en personas que
han logrado un buen nivel de autonoma personal y vida independiente. Si
bien la Gua Clnica para el tratamiento de personas desde primer episodio
de esquizofrenia (MINSAL, 2009) seala recomendaciones generales como
El retiro de la medicacin antipsictica debe hacerse en forma gradual,
controlando en forma regular al usuario para monitorear la posible
aparicin o sntomas de recada, y Despus de retirada la medicacin
antipsictica, se debe seguir controlando al usuario por un perodo de al
menos 2 aos para monitorear la posible aparicin de signos o sntomas de
recada (p.6), este tema no vuelve a aparecer en la gua, no hay ms
referencias al respecto y no existen orientaciones acerca de cmo hacerlo
en la prctica. Con esta omisin, queda clara la preeminencia del uso de
frmacos en el tratamiento de la esquizofrenia en comparacin a la nula
importancia que se le da a su retiro y discontinuacin, lo que se refleja en el
consenso del gremio psiquitrico al considerar que los antipsicticos son
importantes para prevenir recadas y garantizar una estabilidad continuada
en la esquizofrenia, manteniendo el tratamiento con antipsicticos de
manera indefinida (Harrow, Jobe & Faull, 2014). Esta prctica impide saber
si todas las personas que reciben antipsicticos se benefician de la misma
manera y si hay personas que pueden recuperarse a su propio ritmo, sin el
uso de frmacos (Moncrieff, 2013).

Si consideramos las caractersticas actuales del modelo comunitario

de salud mental en el primer brote de esquizofrenia, se puede constatar
que no cumple con los criterios de un plan de tratamiento integral y
personalizado que refleje las opciones y preferencias de los usuarios,
adems, desarrolla un claro nfasis en el tratamiento farmacolgico
postergando la aplicacin de intervenciones psicosociales (Observatorio de

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Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad Mental, 2014). En este

contexto, no slo encontramos lo difcil que es atender la demanda de
reducir y discontinuar el uso de frmacos psiquitricos por parte de los
usuarios, sino, a su vez, su tendencia contraria, es decir la sobre-medicacin
de los pacientes en base a la administracin de antipsicticos en uso
combinado y en dosis altas. En particular en los casos de esquizofrenia, se
ha vuelto una prctica comn el incrementar las dosis de un antipsictico al
mximo de lo recomendado y si los sntomas persisten, adherir otro
antipsictico sin suspender el primero, a pesar que aquello no ha
demostrado mayor eficacia clnica y como estrategia de intervencin
farmacolgica la evidencia seala que el uso de dosis de antipsicticos ms
altas que las recomendadas o la combinacin con otro antipsictico no
mejoran los resultados si la monoterapia result ineficaz (MINSAL, 2009).
Del mismo modo, se ha vuelto habitual el uso de clozapina, un antipsictico
particularmente riesgoso segn la evidencia cientfica disponible, cuyos
efectos colaterales son potencialmente graves y eventualmente mortales
(Moncrieff, 2013). Esta situacin ocurre en nuestro pas debido a que no
han tenido cabida alternativas de intervencin no mdicas en el abordaje
de sntomas psicticos en los casos en que el medicamento no tiene el
efecto esperado, en la medida que los retrocesos en el proceso de
recuperacin se atribuyen a que las personas no toman su medicacin o lo
hacen en dosis reducidas. En este sentido, los usuarios suelen recibir
cantidades excesivas de medicacin, viendo disminuidas sus capacidades y
recursos psicolgicos (motivacin, atencin, pensamiento) para realizar
actividades cotidianas y desempear roles sociales significativos (trabajar,
estudiar, realizar labores domsticas, entre otras), presentando, adems,
dificultades para tener contactos sociales en base a un aplanamiento
afectivo inducido que se solapa y superpone a la expresin subjetiva de los
sntomas y se manifiesta como una actitud emocional de indiferencia y
despersonalizacin, que en ciertos contextos se puede interpretar como un
empeoramiento del cuadro diagnstico (Moncrieff & Cohen, 2005;
Lehmann, 2012).

De esta forma, la prescripcin de dosis mayores de antipsicticos

genera en los usuarios un efecto subjetivo que se expresa como
incomodidad, malestar e incapacidad, un retraimiento y prdida de nexo
con su entorno social ms cercano en base a los efectos psquicos de
aplanamiento emocional y reduccin de la capacidad intelectual que
produce la medicacin neurolptica. As, la sobre medicacin antipsictica
provoca en los usuarios un estado subjetivo que disminuye la necesidad de
hablar y obstaculiza la expresin de sus capacidades para realizar
actividades bsicas, lo que muchas veces se interpreta como la persistencia
de sntomas negativos. Considerando, adems, que se ha cuestionado la
eficacia, seguridad y tolerancia de los frmacos antipsicticos y que existe
evidencia de que su uso prolongado est relacionado con la aparicin de
patologas que afectan la salud de los pacientes, todo lo anterior ha llevado


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a una re-evaluacin de los costes y beneficios de la medicacin neurolptica

a largo plazo en las personas con diagnstico de esquizofrenia (Calton &
Spandler, 2009; Weinmann & Aderhold, 2010; Ortiz-Lobo & Ibez-Rojo,
2012).

Considerando lo anteriormente sealado, es posible entender que el

uso sostenido de frmacos antipsicticos y los efectos de la medicalizacin
excesiva en las personas con diagnstico de esquizofrenia inciden de
manera negativa en los planes de rehabilitacin psicosocial. Es ms, desde
nuestra perspectiva, los efectos adversos de la medicacin psiquitrica como
lnea principal de tratamiento en esquizofrenia implican claras
contradicciones con los objetivos que se han definido para las estrategias
de rehabilitacin psicosocial, los cuales son promover la inclusin social y
mejorar la calidad de vida de las personas con trastornos psicticos. En este
sentido, es necesario re-evaluar crticamente la centralidad y relevancia del
uso de frmacos antipsicticos en un modelo de atencin integral que
incluya el abordaje de los sntomas psicticos y el manejo de los efectos
colaterales del tratamiento farmacolgico, la disminucin del riesgo de
recadas, el mejoramiento del nivel de funcionamiento y la calidad de vida,
as como los ndices de recuperacin, desde la perspectiva de la salud
mental comunitaria.

En relacin al tratamiento farmacolgico y al uso sostenido de

medicacin antipsictica como primera lnea de intervencin en
esquizofrenia, y considerando las posibles contradicciones con la finalidad
de los programas de rehabilitacin psicosocial, es necesario considerar la
importancia de ampliar el modelo de salud mental y bienestar centrado en
el restringido enfoque de remisin clnica de sntomas, en la medida que no
considera el nivel de funcionamiento psicosocial de las personas en su vida
cotidiana (Oorschot & Lataster, et al., 2012). En este sentido, se ha
mostrado la necesidad de promover estrategias de apoyo comunitario y
rehabilitacin psicosocial centradas en un modelo de bienestar integral y de
inclusin social, en la medida que puede haber participacin en la
comunidad an con la presencia de sntomas como escuchar voces (Romme
& Escher, 2005) y la efectividad del tratamiento farmacolgico es
insuficiente para mejorar los sntomas negativos y cognitivos, los cuales
influyen significativamente en la adaptacin social y la calidad de vida de
los usuarios (Jufe, 2011). De esta manera, un modelo de salud mental
integral debe considerar el desarrollo de redes psicosociales de bases
comunitarias, que aborden los problemas psicosociales y ambientales que
son los que interfieren con mayor frecuencia en la evolucin de las
personas con diagnstico de esquizofrenia y sobre los cuales los frmacos
antipsicticos tienen un efecto limitado o nulo (Caldas de Almeida y Torres,
2005). Al respecto, se ha mostrado que los frmacos influyen muy poco en
los ndices de recadas y recuperacin, donde las variables psicosociales son
las ms importantes, en las que se encuentran la inclusin laboral, los
logros acadmicos, las habilidades sociales, las condiciones econmicas y el

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apoyo del entorno familiar (Read, 2006). Por otra parte, se ha evidenciado
que los resultados a largo plazo ms positivos en trminos de bienestar
global, participacin comunitaria, mejor calidad de vida y mayores ndices
de recuperacin, es decir, la capacidad de trabajar, tener relaciones y
disfrutar la vida, se presentan en personas con diagnstico de esquizofrenia
que tomaron dosis relativamente pequeas de neurolpticos o bien dejaron
de tomarlos (Whitaker, 2004, 2010; Harrow, Grossman, Jobe & Herbener,
2005; Wunderink, Nienhuis, Sytema, Slooff, Knegtering & Wiersma, 2007;
McGorry, Alvarez-Jimenez & Killackey, 2013). En sntesis, no hay estudios
que demuestren que tomar frmacos antipsicticos desde el inicio de los
sntomas y a largo plazo, es superior a tomarlos durante poco tiempo para
luego proceder a una lenta y cuidadosa retirada (Moncrieff, 2013).

Cabe sealar en detalle los resultados de dos investigaciones que han

dado cuenta de esta realidad. La primera investigacin (Harrow & Jobe,
2007) consisti en el estudio longitudinal de un grupo de pacientes
diagnosticados con esquizofrenia para examinar los resultados a largo
plazo. Todos los pacientes recibieron tratamiento de medicacin
convencional mientras estuvieron hospitalizados, luego se les realiz un
seguimiento en el desarrollo de sus vidas, valorando peridicamente qu
tan bien ellos se estaban desenvolviendo en la comunidad. Los primeros
resultados de este seguimiento revelaron que las personas que estaban
tomando antipsicticos por un largo perodo de tiempo presentaban de 2 a
3 veces ms sntomas psicticos que los que dejaron de tomarlos (Harrow &
Jobe, 2007). Por otra parte, los resultados son ms impactantes respecto a
las tasas de recuperacin, donde a los 15 aos una persona tena 8 veces
ms probabilidades de recuperarse si no estaba usando continuamente
antipsicticos. En febrero de 2012, se publicaron los resultados del
seguimiento a los sujetos de 20 aos y los resultados confirmaron lo mismo
sealado anteriormente: las personas con diagnstico de esquizofrenia que
no estaban tomando antipsicticos por perodos prolongados de tiempo
presentaban, significativamente, menos sntomas psicticos y
experimentaban ms periodos de recuperacin (Harrow, Jobe & Faull,
2012). Como se puede apreciar, estos resultados cuestionaban seriamente la
eficacia de los antipsicticos en el tratamiento de la esquizofrenia a largo
plazo. A mediados del 2013, se publicaron los resultados de un estudio
experimental con diseo aleatorio y los resultados fueron similares a los
sealados por Harrow y Jobe (2007) en su estudio naturalstico.
Especficamente, el estudio de Wunderink, Nieboer, Wiersma, Sytema y
Nienhuis (2013), report un seguimiento de siete aos a personas
diagnosticadas con esquizofrenia, quienes haban experimentado un primer
episodio de psicosis. Despus de seis meses de remisin del tratamiento
antipsictico, los pacientes fueron aleatoriamente asignados al
mantenimiento de frmacos antipsicticos y a la disminucin y
descontinuacin de estos medicamentos. Los resultados fueron muy claros:
por siete aos, el grupo de la descontinuacin de dosis de antipsicticos


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haba conseguido el doble de la tasa de recuperacin funcional (40.4%

versus el 17.6%) que el grupo de mantenimiento de la medicacin
(Wunderink et al., 2013).

La evidencia cientfica ha sealado, de manera consistente, que los

antipsicticos pueden daar severamente a los usuarios y que el uso a largo
plazo de estos frmacos impone serias limitaciones a la recuperacin en vez
de ser una ayuda Sern estas pruebas claras y suficientes para cuestionar la
centralidad, legitimidad y relevancia del uso de antipsicticos en la
rehabilitacin psicosocial de las personas con diagnstico de esquizofrenia?
Si la terapia farmacolgica, que es la principal lnea de tratamiento en
psicosis, ha mostrado ser ms ineficaz, perjudicial y, de hecho,
contraproducente a largo plazo Qu alternativas a la psiquiatra pueden
ser relevantes en la promocin del bienestar y recuperacin de las personas
con diagnstico de esquizofrenia? Pues bien, no nos desesperemos, si bien
la industria farmacutica y la psiquiatra de orientacin biolgica nos han
hecho creer que los antipsicticos son inevitables e insustituibles, es bueno
recordar que se han desarrollado perspectivas crticas y alternativas en
salud mental desde lo comunitario que han mostrado ser eficaces para
promover la salud mental y el bienestar social de las personas con
diagnsticos psiquitricos sin el uso frmacos o con un uso muy limitado de
ellos.

3. LA CRTICA AL USO DE ANTIPSICTICOS Y LAS ALTERNATIVAS A LA

PSIQUIATRA

Una perspectiva crtica del concepto de enfermedad mental y su

lgica centrada en el diagnstico clnico y el tratamiento farmacolgico ha
abierto nuevas posibilidades para la salud mental comunitaria y los
programas de rehabilitacin psicosocial en personas con diagnstico de
esquizofrenia. Diversas investigaciones y teoras crticas de la psiquiatra
biolgica (principalmente de pases de habla inglesa), el desarrollo de
modelos alternativos de intervencin en salud mental desde una
perspectiva psicosocial y la aparicin de agrupaciones de usuarios y
sobrevivientes a la psiquiatra, representan las principales corrientes de
trabajo que conforman un movimiento crtico contra la hegemona del
modelo mdico en salud mental. Esta corriente alternativa, si bien se ha
expresado en diversos enfoques y perspectivas, forma parte de un espritu
comn, desarrollando un importante cuestionamiento de la validacin
cientfica de los frmacos usados en los tratamientos psiquitricos,
cuestionando principalmente sus efectos nocivos sobre los usuarios.
Diversos investigadores crticos de la psiquiatra dominante han llamado la
atencin de la comunidad cientfica internacional y la sociedad civil en
general, al evidenciar que los frmacos psiquitricos no son tan seguros, ni
tan eficaces, ni tan especficos como a veces se presentan, mostrando que

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en muchas ocasiones el uso de estos puede ser una fuente ms de

problemas que de soluciones (Bentall, 2011; Prez, 2012; Moncrieff, 2013).

En torno al concepto de esquizofrenia, Read, Mosher y Bentall (2006)

han desarrollado un planteamiento crtico respecto a esta etiqueta
diagnstica subrayando su endeble categorizacin cientfica, sealando la
falta de fundamentacin de estudios de validez y confiabilidad que la
justifiquen como diagnstico clnico y desmontando los mitos que encubren
los efectos negativos del tratamiento con antipsicticos. En esta lnea,
diversas investigaciones han mostrado que los neurolpticos convencionales
pueden generar diversos problemas como trastornos musculares y motrices
irreversibles, as como los antipsicticos atpicos pueden provocar
problemas metablicos asociados a un aumento de peso, resistencia a la
insulina y diabetes crnica, enfermedades vasculares y problemas cardacos,
as como deterioro cognitivo y reduccin del volumen cerebral (Ross &
Read, 2006; Moncrieff & Leo, 2010; Ho, Andreasen, Ziebell, Pierson &
Magnotta, 2011; Lehmann, 2012).

Estos efectos dainos y perjudiciales de la mediacin antipsictica

han afectado el nivel de bienestar psicosocial, la salud general y los aos de
vida de las personas con diagnstico de esquizofrenia. As lo han venido
planteando organizaciones de usuarios, ex-usuarios y sobrevivientes a la
psiquiatra de Europa, Oceana y Norteamrica en base a su experiencia
personal con el uso de psicofrmacos y denunciando los efectos nocivos del
modelo mdico en salud mental. Desde su perspectiva, los principales
efectos negativos de la ideologa psiquitrica refieren a que la explicacin
biologicista convierte diferencias subjetivas en patologas, estableciendo un
discurso que oculta la influencia del contexto social en la produccin del
sufrimiento y malestar, ignora la complejidad y multiplicidad de las
experiencias de las personas as como sus formas de vivir y explicar sus
vivencias, anulando la importancia de sus respectivas trayectorias de vida.
Del mismo modo, el carcter de persistencia o cronicidad, y de
inmutabilidad atribuido al diagnstico psiquitrico, promueve en los
usuarios una visin negativa sobre la recuperacin y autogobierno de su
propia vida, incrementa la percepcin de defectos y dificultades
permanentes en base a la construccin de identidad en torno a la etiqueta
diagnstica, lo que favorece situaciones de rechazo, miedo y el
distanciamiento como expresiones de estigma y autoestigma,
disminuyendo, as, las posibilidades de reconocimiento de las diferencias,
ejercicio de derechos humanos y alternativas de inclusin social (Campbell,
1992; Chamberlin, 1990; Romme & Escher, 2005; Centro de Accin Crtica en
Salud Mental [CAC], 2013).

Siguiendo estas reflexiones, en base a los cuestionamientos del rol

perjudicial de los frmacos psiquitricos y considerando la necesidad de
construir alternativas en salud mental que tengan como centro a la persona


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desde un punto de vista integral, en las ltimas dcadas se han venido

desarrollando modelos de intervencin psicosocial desde y para personas
con severas crisis subjetivas a partir de equipos profesionales progresistas,
que orientan su prctica desde un punto de vista social y comunitario, bajo
las premisas de evitar o limitar el uso de frmacos antipsicticos (Mosher,
1999; Seikkula, Alakare, Aaltonen, Holma & Rasinkangas, 2003; Calton,
Ferriter, Huband & Spandler, 2008; Bola, Lehtinen, Cullberg & Ciompi, 2009;
Lloyd-Evans, Slade, Jagielska & Jonson, 2009; Aaltonen, Seikkula &
Lehtinen, 2011).

En base al libro de Stastny & Lehmann (2007) presentaremos dos

experiencias muy interesantes que no slo han sido pioneras en esta lnea
sino que han mostrado ser relevantes y efectivas para pensar nuevas formas
de intervencin en salud mental desde lo comunitario.

3.1. CASA SOTERIA

Es un proyecto fundado por Loren Mosher en San Jos, California, en

Estados Unidos. Este modelo de intervencin bajo el modelo de comunidad
teraputica, se desarroll tomando como premisa el obstculo que
representaba el tamao, la estructura y las relaciones entre usuarios y
personal de las clnicas psiquitricas tradicionales, as como un
cuestionamiento al tratamiento farmacolgico como eje del modelo de
intervencin imperante en estas instituciones.

Su crtica estuvo centrada en el modelo mdico de enfermedad para

comprender las crisis subjetivas, en este sentido, promovieron la
comprensin de la situacin de crisis desde una perspectiva mas humana y
razonable, reclutando personas no-profesionales como acompaantes en la
residencia, en cuanto no estaban contaminadas con la ideologa
psiquitrica y tendan a actuar de forma ms libre, espontnea y autntica
frente a lo que se entiende como episodio psictico. Por otra parte, los
frmacos antipsicticos eran considerados problemticos para una
rehabilitacin de largo plazo y desarrollo personal, por lo que se
administraban slo en casos aislados y siempre bajo el control de la persona
que decida tomar esa opcin. Respecto a los objetivos de este proyecto, la
reintegracin de la persona en su entorno comunitario, los habitantes de
Casa Soteria presentaban menos reingresos como ndices de recada,
mejores niveles ocupacionales y eran ms capaces de vivir en forma
independiente que el grupo control atendido en forma tradicional con
consumo de antipsicticos (Lehmann, 2012).

3.2. DILOGO ABIERTO

Es un modelo de intervencin en el primer episodio psictico

desarrollado por el psiquiatra finlands Yrjo Alanen. Su forma de abordar
la problemtica corresponde a un enfoque sistmico con un equipo

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interdisciplinario, donde existe una interpretacin de la crisis subjetiva no

como un trastorno individual, sino como expresin de dificultades
relacionales, en ese sentido, este modelo de intervencin involucra a toda
la red social en torno al usuario (los familiares y la comunidad) para
comprender el problema, generar soluciones y decidir las lneas a seguir de
la intervencin (Lehmann, 2012). El modelo de Dilogo Abierto plantea una
crtica importante a los enfoques orientados a la enfermedad, sobre todo
en las primeras fases del tratamiento, porque stos se centran
fundamentalmente en aliviar sntomas mediante la administracin de
psicofrmacos, despreocupndose de las necesidades del usuario y
debilitando adems las fuerzas de autocuracin y los recursos psicolgicos
de la persona para su propia recuperacin. Por eso, el desafo del proyecto
Dilogo Abierto es generar un proceso que d seguridad y confianza a la
persona y la anime a trabajar en s misma, con apoyo de su entorno social
cercano (Lehmann, 2012).

Respecto a la eficacia de este modelo, considerando la comparacin

entre un grupo control conformado por pacientes de una clnica
psiquitrica tradicional y los usuarios del enfoque de Dialogo Abierto, los
resultados son los siguientes: el 71% de los pacientes del grupo control ha
sufrido por lo menos una recada, en el grupo de Dilogo Abierto slo era
el 24%. El 50% del grupo control sufra sntomas leve de psicosis por lo
menos de vez en cuando, en el grupo de Dilogo Abierto slo fue el 17%.
A su vez, la situacin laboral del grupo de Dilogo Abierto fue mejor, pues
slo el 19% viva de una renta de incapacidad laboral, versus 57% del
grupo de control (Lehmann, 2012).

Por ltimo, cabe destacar que a los 5 aos de intervencin bajo este
modelo, el 67% de los pacientes con primer episodio de psicosis nunca ha
sido expuesto a antipsicticos, y solamente el 20% son mantenidos
regularmente con dosis mnimas de drogas. Con este protocolo de
administracin de frmacos, cerca del 80% de los pacientes con primer
episodio de esquizofrenia logran una aceptable recuperacin a largo plazo
sin frmacos. De esta forma, con un selectivo uso de antipsicticos, el
enfoque de Dilogo Abierto posee los mejores resultados de intervencin y
tratamiento de esquizofrenia del mundo desarrollado (Whitaker, 2010).

4. NUEVOS CAMINOS PARA LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL

Al final de nuestra revisin, las investigaciones son concluyentes: en

personas con diagnstico de esquizofrenia, los resultados a largo plazo son
mejores para aquellas que dejaron de tomar antipsicticos y, a la vez, el
abordaje comunitario centrado en el apoyo psicosocial y comunitario (sin
frmacos o con un uso muy reducido de ellos) en el primer brote de
esquizofrenia ha mostrado ser una intervencin mas efectiva de acuerdo a


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los objetivos de la rehabilitacin psicosocial: mayor bienestar, calidad de

vida e inclusin comunitaria. Hay evidencia emprica, de acuerdo a los
propios estndares cientficos, que muestran que el uso de antipsicticos
como primera lnea de accin en el abordaje de la psicosis y como principal
forma de tratamiento prolongado, considerando adems la habitual sobre-
medicacin en forma sostenida y permanente basada en el concepto de
cronicidad de la esquizofrenia, ha resultado ser ms perjudicial que
beneficiosa y no demuestra mayor eficacia respecto a los resultados que
ms importan a las personas con diagnstico de esquizofrenia: un retorno
al bienestar y un lugar productivo en la sociedad.

Si consideramos el estado actual del conocimiento cientfico, la

poltica pblica en salud mental en nuestro pas, debiera considerar a) el
desarrollo de enfoques en salud mental desde lo comunitario como
alternativa a la psiquiatra, b) restringir fuertemente el uso de
antipsicticos en personas con primer episodio de esquizofrenia y c)
reconocer el derecho a que se retire gradualmente y con el apoyo
adecuado los antipsicticos a todas las personas con diagnstico de
esquizofrenia que as lo deseen. Este modelo llevara a aumentar
drsticamente las tasas de recuperacin en esquizofrenia y a disminuir el
porcentaje de usuarios que se convierten en enfermos crnicos (Whitaker,
2004). En esta perspectiva, es necesario diferenciar entre un modelo de
salud mental y bienestar centrado en la esquizofrenia como una
enfermedad crnica y en la remisin clnica de sntomas que es propio de la
psiquiatra biolgica (imperante en las instituciones de salud mental en
Chile hoy en da), para abrir nuevos caminos para el desarrollo de
programas de rehabilitacin psicosocial en la perspectiva de alternativas a
la psiquiatra, que estn orientados a la superacin de barreras para la
inclusin social y la realizacin personal, poniendo nfasis en la
participacin activa de los usuarios en espacios comunitarios, redes de
solidaridad y apoyo mutuo, en base a los modelos de recuperacin
[recovery] y fortalecimiento [empowerment] (Chamberlin, Rogers, & Ellison,
1996; Chamberlin, 1997; Frese & Davis, 1997; Rosillo, Hernndez & Smith,
2013).

De acuerdo a estas premisas, es necesario ir ms all del modelo

comunitario y la rehabilitacin psicosocial de las personas con diagnstico
de esquizofrenia que tiene al frmaco como su centro de accin y se ve a s
misma en forma complementaria bajo la hegemona de la psiquiatra
biolgica como eje de la intervencin. El modelo mdico en salud mental
debe ser cuestionado, el tratamiento farmacolgico para personas con
diagnstico de esquizofrenia necesita cambiar, la evidencia cientfica seala
la importancia de desarrollar alternativas a la psiquiatra. Los requisitos de
la reforma, siguiendo a Lehmann (2012), implican una actitud crtica
respecto al concepto de enfermedad mental, tomar conciencia de los
efectos nocivos de la violencia psiquitrica y promover el pleno
reconocimiento y profundo respeto a los derechos humanos de los usuarios.

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de las Personas con Diagnstico de Esquizofrenia: una Mirada Crtica
al uso de Antipsicticos desde la Perspectiva de Alternativas a la Psiquiatra

Si seguimos de cerca estas enseanzas, una nueva salud mental comunitaria

es posible, necesaria y deseable, si realmente nos interesa trabajar como
profesionales al servicio del bienestar de las personas.

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