Enfermedad de Graves Basedown Fiopatologia y Diagnostico PDF

Artculo de Revisin
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
Fisiopatologa y Diagnstico
Hernando Vargas-Uricoechea1,
Carlos Hernn Sierra-Torres , Ivonne Alejandra Meza-Cabrera3
2
RESUMEN
Se realiz una revisin narrativa rigurosa de la literatura inglesa y en espaol sobre diferentes
aspectos de la Enfermedad de Graves-Basedow, causa de cerca del 80% de todos los casos de
hipertiroidismo. Esta patologa parte de la llamada enfermedad tiroidea autoinmune- se produce
como consecuencia de la presencia de anticuerpos circulantes que se unen y activan al receptor de
tirotropina, desencadenndose generalmente el hipertiroidismo en asociacin con un estrs agudo.
En este artculo describimos la metodologa usada para elaborar un estado del arte del bocio difuso
txico presente en adultos, en relacin con sus antecedentes histricos, fisiopatologa y diagnstico,
tanto semiolgico como imagenolgico, patolgico y por laboratorio. Los aspectos tanto del manejo
de hipertiroidismo como el de problemas especiales- son motivo de otra publicacin.
Palabras clave: Hipertiroidismo, bocio, TSH, oftalmopata, dermopata, yodo radioactivo, tiona-
midas, tiroides.
1
MD. Esp. Medicina Interna/Endocrinologa, MSc (Epidemiologa), Dr (Hon) Ciencias de la Salud. Doctorante en Ciencias Biomdicas.
Profesor asistente, Departamento de Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayn-Cauca.
2
PhD (ciencias biomdicas, Epidemiologa Molecular). Profesor Titular. Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca,
Popayn-Cauca
3
MD. Esp. Anatoma Patolgica, Profesora Departamento de Patologa. Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca,
Popayn-Cauca
ISSN: 0120-5498 MEDICINA (Bogot) Vol. 35 No. 1 (100) Pgs. 41-66 Marzo 2013 41
Hernando Vargas-Uricoechea, Carlos Hernn Sierra-Torres, Ivonne Alejandra Meza-Cabrera
PHYSIOPATHOLOGY AND DIAGNOSIS OF GRAVES-BASEDOWS HYPERTHYROIDISM
ABSTRACT
A strict narrative review of english and spanish literature on different aspects concerning Graves-
Basedows Disease cause of about 80% of cases of hyperthyroidism- was carried out. This is one of
the pathologies seen in the so-called autoimmune thyroid disease, it is associated with presence of
thyrotropin-receptor antibodies and is usually triggered by an acute stressful event. We describe the
methodology used to structure this State-of-the Art paper of diffuse toxic goiter seen in adult patients,
in relation to historical information, physiopathology and diagnosis of Graves-Basedows Disease,
either physical or by imagenology, pathology and laboratory. Management of hyperthyroidism and of
some special associated problems is matter of discussion in another publication.
Key words: Hyperthyroidism, goiter, TSH, ophtalmopathy, dermopathy, radioactive iodine, thyo-
namides, thyroid.
INTRODUCCIN MTODOS
El bocio difuso txico a menudo asociado a Se realiz una revisin sistemtica con rigor
exoftalmos- fue descrito por varios clnicos euro- metodolgico de la literatura mdica especializada
peos del siglo XIX. Los epnimos ms populares expuesta en la base de datos de Medline; se utilizaron
se refieren a la Enfermedad de von Basedow en la y conjugaron los trminos MeSH: Hyperthyroidism,
Europa continental o la de Graves en la literatura Graves disease, Graves-Basedow disease,
inglesa. Debido a que actualmente el mayor volumen Toxic Goiter, con operadores lgicos AND,
de artculos est en ingls, utilizaremos de aqu OR y NOT, junto a la caracterstica also try y
en adelante el nombre de Enfermedad de Graves se utilizaron datos publicados en la caracterstica
Basedow (EGB), causa que explica entre el 50 al any date. La bsqueda fue extendida nicamente
80% de todos los casos de hipertiroidismo. Esta para humanos adultos de 19 o ms aos, indepen-
se produce como consecuencia de la presencia dientemente del gnero, escogiendo artculos en
de anticuerpos circulantes que se unen y activan idioma ingls y espaol, salvo excepciones. Los
al receptor de tirotropina (TSH). Dicha activacin artculos a revisar comprendieron ensayos clnicos
conlleva a hiperplasia e hipertrofia folicular, con un controlados, estudios de cohorte, meta-anlisis,
aumento en la produccin de triyodotironina (T3) guas de prctica clnica y artculos de revisin de
y levotiroxina (T4), las dos hormonas tiroideas. El la literatura que tuviesen rigor epidemiolgico. Para
manejo de la entidad est representado en tres la literatura en idioma espaol se utiliz la base
grandes grupos: farmacoterapia con tionamidas, LILACS con los mismos criterios anteriormente
yodo radioactivo y ciruga. Este artculo se enfoca mencionados; con el fin de ampliar la bsqueda,
en los aspectos generales fisiopatolgicos, de se realiz adems un sobrevuelo individual en los
diagnstico, tratamiento y pronstico de la EGB journals universales de mayor impacto en el campo
en poblacin adulta. de estudio de enfermedades tiroideas. En total, la
42 ISSN: 0120-5498 MEDICINA (Bogot) Vol. 35 No. 1 (100) Pgs. 41-66 Marzo 2013
Enfermedad de Graves-Basedow. Fisiopatologa y Diagnstico
revisin de la literatura arroj 872 publicaciones; denomina Enfermedad de Graves eutiroidea. La

la revisin de los abstracts inicialmente permiti oftalmopata tiroidea en la EGB se evidencia en el
escoger, basado en los criterios ya establecidos y 30-50% de los pacientes y su frecuencia es mayor
por medio de dos observadores individuales, 134 cuando de forma intencional se busca por medio
trabajos; la discrepancia entre los dos observadores de imgenes especficas para la rbita; a travs
fue valorada por un tercer evaluador; luego de tal de dichas imgenes la oftalmopata se detecta
proceso, se escogieron en total 119 artculos para hasta en el 80% de los pacientes. La Dermopata
la seleccin definitiva. Los primeros 64 de estos Tiroidea (DT) es una manifestacin extra-tiroidea
constituyen la bibliografa de la presente revisin. poco frecuente de la enfermedad, consiste en un
El tratamiento de la entidad es motivo de otra pu- engrosamiento localizado de la piel, usualmente
blicacin basada en los restantes artculos. en el rea pretibial, por lo que es llamada con fre-
cuencia mixedema pretibial aunque puede tener
RESULTADOS otros sitios de aparicin. El bocio es con mucho la
manifestacin ms frecuente de la trada clsica,
La EGB afecta aproximadamente al 0,5% de la usualmente es difuso y no doloroso y su tamao
poblacin y es la causa que explica entre el 50-80% guarda una relacin estrecha con la severidad de
de todos los casos de hipertiroidismo; se origina la enfermedad, incluso, puede tomarse como valor
como consecuencia de la presencia de anticuerpos predictivo de la respuesta teraputica a las tiona-
IgG circulantes que se unen y activan a la protena-G midas. El tratamiento de la enfermedad se basa en
acoplada del receptor de Tirotropina (TSH). Dicha tres aspectos principales: Manejo con tionamidas,
activacin lleva a la hiperplasia e hipertrofia foli- terapia con Yodo Radioactivo (I-131) y ciruga.
cular, que luego se traduce clnicamente en bocio,
con aumento en la produccin de las hormonas RESEA HISTRICA
tiroideas Triyodotironina (T3) y Levotiroxina (T4).
El espectro clnico de la enfermedad es amplio, y En el Papiro de Ebers aparece informacin de
aunque tradicionalmente la trada de exoftalmos, lo que corresponde actualmente al bocio. Abulcasis
bocio y dermopata ha definido la EGB, un nmero de Crdoba- hizo una descripcin de la puncin
importante de pacientes puede manifestarse con tiroidea, supo diferenciar el cncer tiroideo del bocio,
sntomas y signos aislados (taquicardia, diarrea o y parece que fue el primer cirujano en intervenir un
prdida de peso inexplicable). Bioqumicamente, bocio. Vara Thorbeck dice que el procedimiento se
la EGB se expresa con una supresin de la TSH, describe en El saber mdico (libro del galeno ra-
con niveles de T3 y T4 usualmente elevados en be, disponible en Granada, versin en ingls): Se
el contexto de un hipertiroidismo primario clsico, trataba de un bocio intratorcico, que fue abierto,
aunque tambin se puede manifestar con TSH esterilizado en su parte intratorcica y luego cau-
suprimida y con T3 y T4 normales, haciendo parte terizado para as disminuir el tamao del bocio, sin
de un hipertiroidismo subclnico. Ocasionalmente extirpacin del tiroides (www.seclaendosurgery.
el paciente tiene manifestaciones clsicas de la com). Laurentius tambin hizo una descripcin en
enfermedad (bocio difuso, exoftalmos y dermopata) su obra De Mirabili Strumas Sanadi, publicada
y niveles normales de TSH, T4 y T3, aunque con en Pars en 1609. Pero en cuanto al tema que nos
una expresin clara y marcada de los anticuerpos ocupa, las reseas ms acertadas fueron hechas
contra el receptor de TSH, estado clnico que se en el siglo XIX por clnicos europeos.
contratado los servicios de Armand Trousseau, un

Enfermedad de Flajani-
profesor muy influyente que lo dio a conocer en
Parry-Graves- Basedow Francia; era el jefe del servicio de medicina en el
Hotel-Dieu en Pars y fue un gran admirador de
Los italianos Giuseppe Flajani en el ao 1802
Graves, y citaba a menudo su trabajo en sus con-
(1) y Antonio Giuseppe Testa (2) en 1810 (que con
ferencias clnicas y en sus mltiples publicaciones.
este libro de texto citado hizo germinar la semilla
Cuando el libro de Graves fue traducido al francs,
de la cardiologa) describieron pacientes con pal-
Trousseau elogi al autor y de hecho utiliz por
pitaciones, aprehensin, temblor, nerviosismo y
primera vez el epnimo Enfermedad de Graves-
alteraciones sicticas. En 1825, Caleb Hillier Parry
Basedow (como lo enunciamos en Amrica Latina).
hizo una resea clsica del bocio exoftlmico (3);
Trousseau tiene su propio epnimo en un signo de
diez aos despus Robert James Graves public la
la tetania hipocalcmica latente, pero recordemos
que para muchos se tiene como la primera descrip-
que fue l quien tambin populariz en Europa
cin precisa del mal (4). En 1840 Carl Adolph von
la Enfermedad de Addison, ya que le puso este
Basedow dio a conocer en una revista germana
nombre a la entidad. Obviamente se anota que la
un artculo titulado Exoftalmos por hipertrofia del
gran mayora de publicaciones respecto a esta en-
tejido orbitario, donde no slo describe sus obser-
fermedad pertenece a la literatura angloamericana,
vaciones acerca de 4 pacientes seguidos por l
lo que ha perpetuado el nombre de Enfermedad de
durante aos, sino que hace planteamientos sobre
Graves. De esta forma, el bocio difuso hipertiroideo
una causa extraorbitaria y la conecta en los tres
de origen autoinmune debera llamarse desde un
puntos de la triada de Merseburg (poblacin donde
punto de vista histrico, descriptivo y en pos de la
el autor ejerca), es decir, exoftalmos, palpitaciones
justicia como Enfermedad de Flajani-Parry-Graves-
y bocio (5), similar a la descrita por Graves (4,6).
von Basedow. Otros nombres de la EGB que se
La publicacin del alemn se realiz sin embargo
describen en la literatura mdica cuando era moda
cinco aos despus de la de Graves. La trascen-
usar epnimos- son entre otros, enfermedad de
dencia de los tres ltimos autores mencionados
March, enfermedad de Parsons, enfermedad de
haba determinado que el bocio exoftlmico se
Flajani y enfermedad de Begbie (6,7).
identificara indistintamente como enfermedad de
Parry, de Graves o de von Basedow. Aunque es
bien sabido que en pases de habla inglesa se utiliza
EPIDEMIOLOGA
generalmente el nombre de Enfermedad de Graves,
Aunque la EGB puede presentarse a cualquier
en la mayora de los pases europeos se refieren
edad, el pico de incidencia se sita entre la quinta y la
a la entidad como enfermedad de von Basedow;
sptima dcada de la vida, la relacin Mujer:Hombre
con este ltimo epnimo se identifica tambin en
es de 5-10:1. La mayora de las series reportan una
Alemania la dermopata tiroidea o mixedema pre-
tasa de incidencia de 15 a 50 por 100.000 personas/
tibial. Actualmente existe poca controversia en el
ao de seguimiento; no obstante, estudios basados
hecho de que Parry fue quien primero describi
en poblacin inglesa reportan una tasa de incidencia
la enfermedad, aunque ha sido realmente poco
de 80 por 100.000 mujeres/ao y de 10 por 100.000
el reconocimiento histrico que se le ha hecho; la
hombres/ao. La prevalencia de la enfermedad en
respuesta a lo anterior puede surgir de la explica-
la poblacin general es de 0,5-1,0% (8,9). En la En-
cin suministrada por algunos de los bigrafos de
cuesta Nacional sobre Salud y Nutricin (NHANES
Robert Graves, y es que ste muy hbilmente haba
III) se demostr que en individuos mayores de 12 cohorte en gemelos han encontrado una tasa de
aos la prevalencia general de hipertiroidismo fue concordancia de 0,36 y 0,03 para Monocigotos (MZ)
de 1,3%, con una menor prevalencia en hispanos y dicigotos (DZ) respectivamente; es ms, se ha
(0,7%) y una mayor para personas de raza blanca podido establecer que el 79% de la predisposicin al
(1,4%). En el estudio The Nurses Health Study desarrollo de EGB se atribuye a factores genticos,
la incidencia general de hipertiroidismo por EGB con factores medioambientales no compartidos que
fue de 4,6 por 1.000 mujeres durante 12 aos de explican el porcentaje restante, demostrando as la
seguimiento; hay pocos datos comparables de importancia de la expresin gentica de la enferme-
incidencia en hombres. En el estudio Rochester dad (13). Los estudios en familias y en gemelos han
Epidemiology Project la incidencia ajustada por demostrado claramente que la EGB no es causada
edad de oftalmopata por EGB fue cinco veces ms por un defecto en un nico gen (definindola como
alta en mujeres de raza blanca que en hombres una entidad polignica), en realidad se considera
16 por 100.000 pacientes/ao y 2,9 por 100.000 que tiene un patrn complejo de herencia, producto
pacientes/ao, respectivamente- (10). En Estocol- de la interaccin de mltiples genes con efectos
mo, en un estudio de cohorte realizado entre los individuales muy modestos; de hecho, la mayora
aos 2003 y 2005 se encontr que en la poblacin de los loci identificados confieren un bajo riesgo de
con edad superior a 18 aos la incidencia total de enfermedad (entre 1,2 y 1,5).
hipertiroidismo fue de 32,7/100.000 pacientes/ao,
de los cuales el 75% tena EGB (11). El aumento en Desde el punto de vista gentico, los estudios
la ingesta de yodo se ha planteado como un factor intentan detectar asociaciones entre uno o ms
que afecta la incidencia de EGB en la poblacin, polimorfismos genticos y la presencia de un rasgo
por ejemplo, en sitios como Japn donde la ingesta caracterstico. Los estudios de asociacin difieren
de yodo en la dieta puede ser mucho ms alta que de los de ligamiento, en el que el mismo alelo (o
en la mayora de los pases, la incidencia puede alelos) estn asociados con ese rasgo de manera
alcanzar cifras de 200 por 100.000; adems, el similar en toda la poblacin, mientras que los estudios
suplemento de yodo en la dieta en poblaciones con de ligamiento permiten que diferentes alelos estn
deficiencia leve a moderada puede aumentar el asociados con ese rasgo en familias diferentes.
nmero de casos de la enfermedad. Por otra parte,
se ha podido demostrar que en algunas reas con Los anlisis de asociacin se basan en comparar
cierto grado de deficiencia de yodo el suplemento la frecuencia de una variante en pacientes con un
del mismo se asocia con una disminucin de hasta desenlace determinado y en controles apareados
un 33% en la incidencia de EGB (12). tnicamente; si una diferencia estadsticamente
significativa en la frecuencia de una variante es
GENTICA Y ETIOPATOGENIA observada entre los casos y los controles entonces
se concluye que dicha variante est asociada con
La ocurrencia familiar de los desrdenes tiroi- la enfermedad o el desenlace (14,15).
deos autoinmunes es frecuente en individuos con
EGB. por ejemplo, en aquellos con oftalmopata por El tipo ms comn de variabilidad gentica
EGB el 36% tiene un familiar de primer o segundo en humanos se presenta en sitios del genoma
grado afectados, bien sea por EGB o por otra En- en los que ocurren variaciones de nucletidos
fermedad Tiroidea Autoinmune (ETAI). Estudios de individuales de un miembro a otro de la poblacin.
Estos sitios se denominan Polimorfismos de Nu- independientes incluye el B*46:01, DRB1*15:02 y

cletidos Individuales SNPs- (16,17). Grandes 16:02, mientras que el DRB1*12:02 y el DQB1*03:02
progresos se han hecho en el entendimiento de los confieren proteccin. Recientemente se ha identi-
mecanismos inmunogenticos que conllevan a la ficado a la arginina en la posicin 74 de la cadena
ETAI, la identificacin de genes de enfermedades HLA-DRb1 (DRb-Arg74) como el aminocido DR
complejas envuelven cuatro fases: (Fase 1: Anlisis crtico que confiere la susceptibilidad a la EGB; por
de genes candidatos. Fase 2: Estudios de vnculo otra parte, la presencia del aminocido glutamina
de genoma-total. Fase 3: Estudios de asociacin en la posicin 74 de la cadena DRb1 confiere pro-
de genoma-ampliado, y Fase 4: Secuencias de teccin para la EGB (13,15).
genoma-completo).
CTLA-4 (Antgeno 4 Asociado al Linfocito
La aplicacin de dichas tecnologas ha permitido T Citotxico): El CTLA-4 es un atenuador de la
avanzar en este aspecto, llevando a la identificacin actividad de las clulas T. Su homologa estructural
de al menos siete genes cuyas variantes se han al CD28, tanto en la localizacin cromosmica como
asociado con ETAI, entre estos se encuentran: El en la organizacin exn-intrn, sugiere que ambos
gen del HLA-DR, genes inmuno-reguladores (CTLA- genes provienen de un ancestro comn.
4, CD 40, PTPN-22 y CD 25) y genes especficos
del tiroides gen de la Tiroglobulina y el gen del La CD28 es una glicoprotena de membrana de
TSHR- (18). 44 KD con una secuencia de 202 aminocidos, cuyo
gen se localiza en el brazo largo del cromosoma
Gen del HLA-DR: Las molculas del complejo 2. La CD28 se encuentra en el 80% de las clulas
mayor de histocompatibilidad (CMH), tambin llama- T de sangre perifrica humana, distribuyndose
das Antgenos Leucocitarios Humanos (HLA), son en el 95% de linfocitos T CD4 y en el 50% de los
el producto de un conjunto de genes responsables CD8, su presencia en la membrana se incrementa
que los linfocitos rechacen tejidos trasplantados y transitoriamente despus de la activacin de las
detecten elementos extraos. Desde hace ms de clulas T, seguida por una disminucin cuando se
3 dcadas la evidencia disponible sugiere que la produce la unin con su ligando. La CD28 es la
regin HLA (6p21) predispone a la ETAI, los alelos principal molcula co-estimuladora en la activacin
dentro de la regin HLA clase II (genes DRB1 y DQA1 de las clulas T, donde cumple un amplio espectro
son los que se han asociado con mayor fuerza en de funciones; uno de los efectos ms importantes
EGB), tambin se ha encontrado una importante que se observan es el incremento dramtico en la
asociacin en la regin HLA clase I, HLA-C y HLA- produccin de IL-2, 4, 5 y 13, y de otras citoquinas
B. Los pacientes caucsicos con EGB tienen una como el factor de necrosis tumoral alfa TNF-, entre
prevalencia incrementada del haplotipo DRB1*03 otras. El CTLA-4 se expresa en clulas T CD4 y CD8
DQA1*05y DQB1*02, aunque no siempre estn activadas, en niveles 10 a 100 veces menores que
presentes en otros grupos tnicos; de hecho, en los correspondientes a CD28, pero se une a CD80
poblacin Asitica se ha encontrado que el HLA- y CD86 con una constante de disociacin 20 a 50
DPB1*05:01 es el gen mayor que predispone a veces ms alta (13,18). Aunque inicialmente se le
EGB en una sub-poblacin de pacientes Chinos, atribuy un papel semejante a la CD28 en la activacin
con un OR=2,3 y un riesgo atribuible poblacional de de las clulas T, los hallazgos experimentales ms
48%. Otras variantes de susceptibilidad con efectos recientes le adjudican un papel regulador negativo.
Existen relaciones coordinadas entre la expre- des autoinmunes, se localiza en el cromosoma

sin y funcin de CD28 y CTLA-4; por ejemplo, la 1p13, y codifica la protena de sealizacin celular
presencia en la membrana y el estmulo de CD28 son denominada Fosfatasa Tirosina Linfoide (FTL), la
esenciales para la expresin mxima y la regulacin cual es una potente reguladora de la activacin
eficiente del RNA mensajero de CTLA-4.Algunos de clulas T, sta protena inhibe la activacin de
estudios han establecido que el CTLA-4 es un gen clulas T por medio de la unin a molculas de
que confiere susceptibilidad para EGB; en poblacin transduccin de seales como la Csk quinasa, la
China por ejemplo, los polimorfismos A49G y CT60 cual media la activacin de clulas T. La asociacin
se asocian con un aumento en la susceptibilidad mejor documentada de las variantes de la PTPN22
para EGB el Odds Ratio (OR) resumido para A49G con enfermedades autoinmunes, incluyendo la EGB
fue de 1,49 y para CT60 fue de 1,45- teniendo en es con rs2476601 (C1858T). Este polimorfismo
cuenta la alta heterogeneidad de los estudios que se ha estudiado y considerado como un gen de
han documentado esta asociacin (18,19). susceptibilidad candidato para ETAI en diferentes
grupos tnicos (especialmente en caucsicos). El
CD 40: De los genes de susceptibilidad identifi- polimorfismo PTPN22 C1858T origina un cambio
cados en EGB el CD40 es el nico que se involucra en la posicin 620 de una Arginina a Triptfano,
en la regulacin de la respuesta de las clulas B. lo que causa una unin eficientemente menor a
La molcula de CD40 es miembro de la familia de la Csk quinasa; como resultado, las clulas T ex-
las molculas del receptor del Factor de Necrosis presan alelos T que pueden ser hipersensibles y
Tumoral (TNF-R), el ligando fisiolgico para la CD40 producir desrdenes autoinmunes. Sin embargo,
es la molcula CD154 (CD40L) la cual se expresa la asociacin de este polimorfismo con aumento
sobre la superficie de las clulas T ayudadoras. La en la susceptibilidad en ETAI ha sido variable, en
unin de CD40 y CD40L genera seales que ayudan parte por la heterogeneidad gentica entre las po-
a la clula B a pasar del estado G0 al ciclo celular, blaciones estudiadas y en parte por otros factores
por lo que juega un papel esencial en la activacin de confusin potenciales (13,20).
y proliferacin de los linfocitos B.La molcula CD40
es una de las candidatas para EGB sobre la base Gen del Receptor de Interleuquina-2 (IL-
de estudios de genoma-ampliado, estos han impli- 2RA): Este codifica la cadena del complejo del
cado la regin cromosmica 20q11, denominada receptor de la IL-2 (IL-2R) que tambin se conoce
GD-2, como un locus de susceptibilidad. El alelo como CD25, el cual tiene un papel central en la
C del rs 1883832 se ha encontrado que confiere regulacin inmune como un modulador importante
un OR= 1,6 para EGB entre poblacin caucsica, de auto-tolerancia y de inmunidad. El gen de la IL-
aunque tambin se ha encontrado dicha asociacin 2RA se ha asociado con EGB (15,19).
en poblacin Japonesa (19,20).
Tiroglobulina (Tg): La Tg representa uno de
Gen de la PTPN22 (Protein Tyrosine Phospha- los auto-antgenos mayores involucrados en la
tase Nonreceptor-22): La PTPN22 est involucrada ETAI, los auto-anticuerpos contra la Tg (TgAb) no
en la respuesta adaptativa al antgeno por medio son especficos, y se presentan en el 80-90% de
de la defosforilacin y la inactivacin del receptor los pacientes con enfermedad de Hashimoto y en
de clulas T. El gen de la PTPN22 se ha asociado el 50-70% de los pacientes con EGB (usualmente
con la presencia de ETAI y con otras enfermeda- en bajas concentraciones). La asociacin de poli-
morfismos de la Tg con EGB se ha encontrado con otros loci de riesgo autoinmune general; por lo que,
recada de la enfermedad despus del tratamiento las variantes genticas dentro del TSHR influencian
con anti-tiroideos; sin embargo, dichas conclusio- los cambios post-translacionales en el TSHR y/o la
nes se basan en estudios con tamaos muestrales expresin gnica, incrementando el riesgo que el
pequeos, los cuales no han sido uniformemente TSHR sea un blanco inmunolgico. El Anti-TSHR
replicados (14,18). se encuentra en el 95-96% de los pacientes con
EGB, aunque no en todas las personas que ex-
Familia del gen similar al receptor Fc (FCRL): presan al auto-anticuerpo se puede demostrar su
Este gen codifica productos que juegan un papel funcionalidad (15,18).
fundamental en el control de seales de las clu-
las B, se ha demostrado su asociacin con varias La EGB posee un fuerte componente gen-
enfermedades autoinmunes. El FCRL3 es uno tico, conservando el antecedente de una historia
de los cinco genes que se expresan de manera familiar; la Coleccin Nacional de ADN de Enfer-
preferencial en los linfocitos B y tienen una alta medades Autoinmunes Tiroideas del Reino Unido
homologa estructural con los receptores Fc. El (The AITD UK National Collection of DNA) analiz
FCRL3 tiene un papel inhibitorio en el proceso de 2.405 pacientes con EGB 2.020 mujeres y 385
sealizacin de las clulas B, lo que origina un hombres- y 400 pacientes britnicos caucsicos
desajuste en la tolerancia y actividad de las mismas. con Enfermedad de Hashimoto (EH), en dicha se-
La asociacin del SNP rs7528684 fue replicada en rie, el 47,4% de las mujeres y el 40% de hombres
japoneses con EGB y Lupus Eritematoso Sistmico. con EGB y el 56,4% de mujeres y el 51,7% de
La citobanda 1p21-23, en la cual la familia FCRL hombres con EH reportaron una historia familiar
reside, se ha identificado como un locus candidato de disfuncin tiroidea. La interaccin entre sus-
para el aumento en la susceptibilidad para EGB en ceptibilidad gentica y factores medioambientales
poblacin japonesa, llevando a considerar que el es compleja y pobremente entendida; muchos de
origen de la asociacin es un SNP regulador en la los genes identificados en conferir susceptibilidad
regin promotora de FCRL3. El SNP rs7522061 para el inicio de la enfermedad se involucran con
en el gen FCRL3 tambin se ha asociado con otras enfermedades autoinmunes, incluyendo la
ETAI en caucsicos, y ms recientemente el SNP Diabetes Mellitus tipo 1, Artritis Reumatoide y Es-
rs3761959 y el rs7522061 tambin se han asociado clerosis mltiple. Esta aparente convergencia de
con EGB (19,20). susceptibilidad gentica incrementa el riesgo de
autoinmunidad, y cuando se combina con factores
Receptor de la TSH (TSHR): El TSHR y su de riesgo especficos acta como desencadenante
ligando la TSH- son reguladores claves de la ac- de enfermedades autoinmunes (21).
tividad tiroidea; los auto-anticuerpos que estimulan
el TSHR simulan la accin de la TSH, originando el Se han propuesto algunos factores que au-
estado hipertiroideo caracterstico. El TSHR est mentan el riesgo de presentar EGB, entre stos se
compuesto por 10 exones que codifican a 764 describe el gnero (ya que la enfermedad es ms
aminocidos de aproximadamente 95 kDa. Las frecuente en mujeres que en hombres), infecciones
variantes genticas localizadas dentro del TSHR previas por grmenes como Yersinia enterocoltica,
probablemente estimulan la autoinmunidad en EGB, Yersinia pseudotuberculosis y Mycoplasma arthri-
especialmente en aquellos individuos que poseen tidis, entre otros grmenes. La forma como estos
agentes infecciosos pueden desencadenar una

respuesta especfica de auto-antgeno es motivo
de controversia, aunque un nmero importante de
mecanismos puede aducirse. Dentro de esos se
describe la induccin de una respuesta inflamato-
ria que conlleva a la produccin de citoquinas pro
inflamatorias que pueden causar la sobre-expresin
aberrante del CMH clase II, lo que origina como
consecuencia la presentacin de auto-pptidos
por medio de las molculas del CMH, que causa
activacin de clulas T antgeno-especficas. La
produccin de citoquinas y el desbalance en las
mismas causada por la infeccin puede llevar a la
iniciacin de la respuesta autoinmune. El periodo
post-parto es un factor que puede considerarse
predisponente, aunque es claro tambin que Figura 1. Aspectos etiopatognicos involucrados
la mujer gestante regula algunas expresiones en la EGB. La predisposicin gentica, sumada a
genticas y autoinmunes que tienden a activarse factores del medioambiente y endgenos, origina
una cascada de eventos, con un aumento en
una vez ha finalizado el mismo; por lo que, si bien la expresin de promotores de autoinmunidad,
la EGB es ms probable que se manifieste en el originando EGB.
periodo post-parto que en el periodo de gestacin
como tal, la explicacin ms plausible puede ser la EGB; la relacin existente es muy probable que sea
atenuacin de las manifestaciones autoinmunes dependiente del tiempo de exposicin, los fumadores
propias en el embarazo ms que un aumento del activos tienen un mayor riesgo que las personas
riesgo establecido por el periodo post-parto. Por que fumaron en el pasado y que en aquellas que
otro lado, durante el embarazo las clulas fetales nunca han fumado, dicha relacin entre personas
son capaces de alcanzar la circulacin materna y con esta costumbre tambin es dependiente de
de alguna forma pueden infiltrar una variedad de la dosis, ya que entre mayor sea el nmero de
tejidos, a este proceso se le ha denominado mi- paquetes-ao de cigarrillos fumados, mayor es la
croquimerismo fetal, la infiltracin de los tejidos frecuencia de EGB, especialmente en mujeres con
maternos por parte de las clulas fetales influencia predileccin por este hbito (22,23).
la respuesta inmune materna, aunque en un gra-
do difcil de cuantificar; estas clulas fetales son Ciertas vas neuroendocrinas podran desen-
candidatas vlidas para explicar la modulacin cadenar o inducir recadas en EGB, en la prctica
autoinmune de la enfermedad tiroidea, tanto en clnica es frecuente determinar factores estresantes
el embarazo como en el estado post-parto (22). que se relacionan con la enfermedad; dentro de
El uso de medicamentos como la amiodarona, esos factores, la muerte de familiares cercanos, el
derivados del litio, interfern-, anti-retrovirales, divorcio, el estrs laboral y acadmico son los que,
y anticuerpos monoclonales, aumentan el riesgo con mucho, se describen como probables desenca-
de desarrollar EGB. El tabaquismo es otro factor denantes, aunque la relacin causal real de estos
asociado a la presencia de EGB, se ha establecido factores no ha sido aclarada. En resumen, la inte-
como un predictor de riesgo de hipertiroidismo por raccin entre factores genticos, medioambientales
y factores endgenos son la base etiopatognica dicho cuadro se le denomina tirotoxicosis enmasca-
de la EGB. La figura 1 resume los aspectos invo- rada como enfermedad cardiaca, la taquicardia en
lucrados en la etiopatogenia de la EGB. presencia de fibrilacin auricular puede ser la nica
manifestacin clnica en el adulto mayor, en estos
MANIFESTACIONES CLNICAS pacientes la presencia de diarrea y la taquicardia
pueden ser las expresiones cardinales de la EGB,
El espectro clnico de la EGB puede dividirse lo cual ha permitido acuar el trmino hipertiroi-
en manifestaciones generales y en especficas dismo aptico, de hecho, la fibrilacin auricular
tisulares, dentro de las manifestaciones gene- es el trastorno del ritmo ms frecuente en EGB y
rales las ms frecuentes son la prdida de peso puede estar presente en ms de la tercera parte
paradjica (significa que, a pesar de la hiperfagia de los pacientes mayores de 60 aos; la frecuencia
acompaante, el paciente pierde peso de una cardiaca usualmente se encuentra elevada, el pulso
forma acelerada e importante), intolerancia al arterial es saltn y amplio, el primer ruido cardiaco
calor, diaforesis, hipercinesia, labilidad emocional est acentuado y con frecuencia el segundo ruido
con sensacin de tristeza, angustia y ansiedad; la est desdoblado, en pacientes que se manifiestan
astenia y la adinamia pueden dominar el cuadro y con un cuadro clsico de falla cardiaca de alto gas-
pueden relacionarse con insomnio de conciliacin to se puede encontrar S3 S4. Ocasionalmente
y despertares nocturnos frecuentes, el rendimiento se encuentra un frote cardiaco a nivel del pex,
fsico se ve reducido con el avance de sta entidad, denominado frote de Means-Lerman el cual es
al igual que el desempeo intelectual; la libido al atribuido al roce del precordio hiperdinmico con
inicio de la enfermedad se conserva, pero con el la pleura (25).
transcurrir del tiempo los pacientes manifiestan
cierta apata sexual, lo que los obliga a consultar El volumen sanguneo est comprometido por la
por ste sntoma (24). disminucin en la resistencia vascular que ocasiona
la estimulacin del sistema Renina-Angiotensina-
A nivel cardiovascular, predominan las pal- Aldosterona, de manera que hay un incremento
pitaciones, la disnea de esfuerzos y en reposo; la importante en el fenmeno de reabsorcin de sodio
hipertensin arterial puede ser el primer signo de la y de agua, con un respectivo aumento en la cantidad
enfermedad, y la divergencia de la misma permite volumtrica y de la precarga, que termina al final
sospechar la presencia de hipertiroidismo; las ma- produciendo dilatacin, a la vez que incrementa
nifestaciones cardiovasculares son el resultado de el gasto cardiaco. Adicionalmente, como efecto
la intervencin de dos factores, el efecto directo e directo y a corto plazo se inducen cambios en la
indirecto de las hormonas tiroideas sobre el siste- conformacin de los diferentes canales de sodio,
ma cardiovascular y la interaccin con el sistema potasio y de calcio y de sus niveles intracelulares en
autonmico simptico, lo cual conlleva a un estado el corazn, lo cual incrementa tanto el inotropismo
hiperdinmico denominado Cardiopata tirotxica, como el cronotropismo y la hipertrofia ventricular por
la precordialgia en reposo y con esfuerzo mnimo aumento de la sntesis proteica. Dichos procesos
hace pensar inicialmente en un cuadro coronario; si no son controlados adecuadamente conllevaran
como las manifestaciones cardiacas pueden ser al deterioro de la funcin contrctil, de la fraccin
las primeras en expresarse, sin evidencia de otras de eyeccin y en ltima instancia al desarrollo de
alteraciones sistmicas y mucho menos tiroideas- a insuficiencia cardiaca; adicionalmente, se describe
la disminucin que se presenta en la duracin del las formas iniciales de la enfermedad. Al igual que
potencial de accin, as como en la automaticidad, para la enfermedad celiaca, la EGB puede asociarse
similar al efecto encontrado en las clulas del nodo con formas severas de hepatitis autoinmune, colitis
sinusal y en los cardiomiocitos aledaos a las venas ulcerosa y cirrosis biliar primaria. La prdida de
pulmonares, lo que puede facilitar la gnesis de peso paradjica es una manifestacin frecuente y
circuitos de re-entrada y de fibrilacin auricular. es un signo especfico de la EGB, la cual se podra
El ecocardiograma permite identificar algunas ca- explicar por el aumento en la termognesis y en
ractersticas inherentes a la EGB, como el tiempo la liplisis mediada por el factor hiperadrenrgico
transcurrido desde el cierre de la vlvula mitral presente; aunque rara, la ganancia de peso pue-
hasta la apertura de la vlvula artica (el llamado de presentarse en el estado hiperadrenrgico, de
Tiempo de Contraccin Isovolumtrica TCI-), el hecho, hasta el 10% de los pacientes con EGB en
tiempo transcurrido desde la apertura de la vl- estado hiperadrenrgico experimentan un aumento
vula artica hasta el final de la sstole ventricular relativo de peso. Los niveles de colesterol total y de
(el denominado Tiempo de Eyeccin Ventricular lipoprotena de baja densidad tienden a estar bajos,
Izquierdo TEVI-) y el tiempo de duracin del cierre al igual que los niveles de Lipoprotena a (27,28).
de la vlvula artica hasta la apertura de la vlvula
mitral (Conocido como el Tiempo de Relajacin A nivel cutneo, las manifestaciones son muy
Isovolumtrica TRI-); los pacientes con EGB se llamativas, la piel es hmeda y caliente como
presentan con valores aumentados de los tres consecuencia de la vasodilatacin cutnea y la dia-
parmetros TCI, TEVI, TRI- indicando disfuncin foresis-, los pacientes con frecuencia se presentan
sistlica y/o diastlica (25,26). con intertrigo, eritema facial y palmar, el cabello
es fino, quebradizo, y puede haber un recambio
A nivel gastrointestinal, predomina la acele- excesivo del mismo con una gran tendencia a
racin del ritmo intestinal, con hiperdefecacin la canicie temprana, en donde los cabellos son
diarrea, la frecuencia y severidad de las deposi- finos y escasos, especialmente en la frente, por
ciones predispone a alteraciones hidroelectrolticas lo que se ha acuado la frase ceniza en la frente
que puede aumentar la mortalidad, en especial en sobre el fuego de la mirada; adems, se describe
pacientes aosos; la flatulencia y los borborigmos tambin la canicie en la regin temporal de uno o
son manifestaciones frecuentes. La caracterstica ambos lados, la que se ha denominado mechn
autoinmune de la EGB permite que se asocie con hipertiroideo de Sainton. La prdida de cabello
otras enfermedades con igual connotacin, entre es frecuente, y la alopecia areata hace parte del
esas aparece la enfermedad celiaca, la frecuencia espectro capilar en personas con EGB. Las uas en
de sta en personas con enfermedad tiroidea au- forma de cuchara o coiloniquia (contorno cncavo
toinmune est aumentada, llegando a presentarse con oniclisis distal) con estras longitudinales se
con una prevalencia que se encuentra entre el encuentra en el 5% de los pacientes hipertiroideos
5-10%. En aquellos pacientes que han presentado y se las denomina uas de Plummer, puede haber
estreimiento crnico, la presencia de EGB puede oniclisis, platoniquia y onicorrexis. La piel de los
normalizar el patrn intestinal. La anorexia, el dolor codos y de las rodillas tiende a ser suave y rosada,
abdominal y el vmito son manifestaciones poco el prurito es muy frecuente y puede estar asociado
frecuentes, la ictericia y la hepato/esplenomegalia a dermatitis atpica; la hiperpigmentacin cutnea
son manifestaciones del hipertiroidismo severo, es poco frecuente, es similar a la que se presenta
aunque la esplenomegalia puede presentarse en en la enfermedad de Addison, pero no afecta las
mucosas, parece estar mediada por el metabolismo como Sndrome EMO tambin conocido como
acelerado del cortisol en la EGB, lo que estimula Sndrome de Diamond- (30,31).
una secrecin exagerada de Hormona Adreno-
corticotropa (ACTH), la que a su vez permite que A nivel del Sistema Nervioso, predominan las
el nivel de Hormona Estimulante de Melanocitos manifestaciones desencadenadas por la activa-
(MSH) se eleve, especialmente su fraccin alfa cin del sistema nervioso simptico; el estado de
(-MSH). El mixedema pretibial es una induracin intranquilidad y angustia, la labilidad emocional, la
de la piel de la regin pretibial, y se desarrolla como hipercinesia, los cuadros sicticos y los ataques de
consecuencia del depsito de cido hialurnico y pnico son frecuentes y pueden ser las manifes-
de condroitn sulfato a este nivel, mientras que en taciones iniciales de la enfermedad. La Parlisis
la piel normal el porcentaje de cido hialurnico es Peridica Tirotxica Hipocalmica (PPTH) es un
cercano al 5%, en la EGB es del 90%; el mixedema cuadro raro, descrito especialmente en pacientes
es una manifestacin extra-tiroidea poco frecuente orientales, puede acompaar algunos estados de
de la EGB y su frecuencia es mayor entre aquellos hipertiroidismo y con alguna frecuencia se des-
que tienen oftalmopata, es ms frecuente en mu- cribe en personas con EGB; al presentarse, los
jeres y usualmente se manifiesta entre la tercera pacientes muestran cierto grado de hipocalemia,
y cuarta dcada de la vida. El mecanismo causal la cual puede deberse a un recambio transcelular
del mixedema es poco claro, aunque estudios en de potasio con una consecuente reduccin en el
animales sugieren que las hormonas tiroideas nivel de potasio extracelular; los niveles elevados
afectan la sntesis y catabolismo de mucopolisac- de hormona tiroidea producen una supra-regulacin
ridos y del colgeno a partir de los fibroblastos de de la actividad de la ATPasa en el msculo, rin,
la dermis (29,30). El mixedema se presenta ms hgado y plaquetas, con un incremento en el flujo
frecuentemente en sitios con trauma previo y se transcelular de potasio por medio de un mecanismo
manifiesta especialmente como placas infiltradas an no dilucidado, resultando en una real interfe-
o como ndulos distribuidos de manera simtrica rencia con la habilidad neta que tiene el potasio
en la regin pretibial, ya sea con un color similar a para promover la contraccin muscular. El grado de
la piel normal de coloracin marrn, violcea hipocalemia se relaciona directamente con el grado
eritematosa, el mixedema local ocurre entre el 0,5 de debilidad muscular y con la paraparesia, y con
al 4,5 % de pacientes con EGB, el mixedema difuso diferentes grados de hemiplejia o cuadriplejia que
ocurre en el 43% de aquellos con dermopata y la manifiestan los pacientes con PPTH. El temblor fino
variedad nodular ocurre en el 18% de pacientes distal es uno de los signos ms prevalentes de la
con mixedema. Las lesiones tienen consistencia EGB, el temblor de la lengua tambin es frecuente
firme, con dilatacin de los orificios foliculares que si se busca de forma intencionada; la debilidad mus-
dan a la superficie cutnea afectada el aspecto de cular proximal puede estar presente, al igual que la
piel de naranja, adems, la presin sobre ellas no ptosis palpebral, lo anterior debe hacer sospechar
deja fvea. Si bien la localizacin clsica es en la la presencia de Miastenia Gravis (MG). ste cuadro
piel del rea pretibial, las lesiones pueden hallarse neurolgico no es infrecuente, y entre el 2-17,5%
en el dorso de los pies, cara, antebrazos, pared de los pacientes con MG expresan cuadros de hi-
abdominal y en trax, puede existir hiperhidrosis pertiroidismo asociados a EGB, se ha demostrado
en la superficie afectada, prurito, ardor y dolor; el una coexistencia de EGB con MG ocular del 41%,
cuadro conformado por exoftalmos, mixedema y del 28% para MG generalizada; las razones para
pretibial y osteoartropata hipertrfica se conoce esta fuerte asociacin, principalmente para la MG
ocular no est bien establecida, pero se considera extrao, lagrimeo, fotofobia y dolor retro-ocular,
que es debida a la reactividad inmunolgica cru- frecuentemente el paciente es diagnosticado en sus
zada contra eptopes que son compartidos por la fases iniciales como Conjuntivitis alrgica, con el
tiroides y los msculos oculares; la fuerte asocia- tiempo se presenta retraccin del prpado supe-
cin tambin entre EGB y MG generalizada puede rior considerada la caracterstica clnica orbitaria
deberse a que ambos desrdenes comparten un ms comn de la EGB-, originando la impresin de
antecedente gentico comn, como tambin por protrusin de los globos oculares, la presencia de
la expresin de HLA-B8 y DR3, presentes en un protrusin ocular bilateral junto a la retraccin del
gran nmero de pacientes con ambas entidades. prpado superior (causada por el incremento en
Otras manifestaciones neurolgicas incluyen el la actividad simptica del msculo de Mller y a la
sndrome del tnel del carpo, sndrome cerebeloso hiperfuncin del complejo recto superior-msculo
y piramidal, corea y miopatas inespecficas (32-38). elevador, secundaria a la hipoforia provocada por
En general, los pacientes responden muy bien al la fibrosis y a la contraccin del recto inferior) es
tratamiento (basado en reposicin de electrolitos patognomnica de la EGB (35); la diplopa puede ser
con potasio y los betabloqueadores no selectivos, la el sntoma inicial y se presenta por la inflamacin y
remisin completa se alcanza cuando es controlado tumefaccin de dichos msculos, principalmente el
el hipertiroidismo de base). recto inferior; ste signo en general tiene un patrn
restrictivo, sin causar parlisis ocular. La diplopa
Las manifestaciones oculares de la EGB son es uno de los signos que peor tolera el paciente,
muy llamativas desde el punto de vista semiolgico, ya que le dificulta enormemente la realizacin y
el espectro de presentacin es amplio y abarca des- el desenvolvimiento de tareas rutinarias incluso,
de manifestaciones casi imperceptibles y que slo puede originar mayor discapacidad que las mani-
pueden detectarse con tcnicas imagenolgicas, festaciones propias del estado hiperadrenrgico-.
hasta manifestaciones edematosas e infiltrativas, con El edema periorbitario es muy frecuente al inicio de
gran desfiguracin orbitaria. Como anota Fernndez- la enfermedad, y afecta predominantemente a los
Hermida (38), la oftalmopata es una manifestacin prpados superiores (en especial a los pacientes
frecuente de la enfermedad tiroidea autoinmune. El jvenes, donde existe el aumento ya descrito de la
edema periorbitario, la retraccin de los prpados, grasa orbitaria), la presencia del edema orbitario en
el exoftalmos y la diplopa son signos y sntomas la EGB es el reflejo del retraso en el drenaje veno-
frecuentes. Se estima que el 50% de las personas so, debido a la compresin en el espacio orbital, el
con EGB expresarn manifestaciones oculares de edema palpebral en la EGB se diferencia del edema
la enfermedad, aunque es clnicamente relevante presente en el hipotiroidismo porque en ste ltimo
en el 20-30% de los casos, y entre el 3-5% de los suele tener una localizacin palpebral inferior (36).
pacientes la enfermedad ocular puede ser severa. Las conjuntivas suelen presentarse con edema o
Los hallazgos clnicos en los pacientes con oftalmo- quemosis, menos frecuentemente se observan
pata por EGB pueden ser englobados dentro de dos casos graves de prolapso conjuntival a nivel del
contextos: El engrosamiento del espacio retrobulbar prpado inferior, la hiperemia de la conjuntiva se
debido al depsito de glucosaminoglicanos (GAG) observa en especial en la vecindad del tendn del
a la restriccin propia de la motilidad extraocular, recto horizontal y es indicativa de la gran actividad
la cual es debida a la tumefaccin inicial y a la de la enfermedad autoinmune de base; en casos de
posterior fibrosis. Las manifestaciones iniciales son severa proptosis puede producirse la desinsercin
referidas especialmente a la sensacin de cuerpo de la aponeurosis del elevador, apareciendo ptosis
palpebral, la cual puede ser indistinguible de la orbitario apiado, se produce entre el 5-6% de los
manifestada en pacientes con MG. La oftalmopata pacientes con oftalmopata por EGB que han tenido
por EGB se presenta unilateralmente en el 5 al 15% buena visin previamente, perdindola de forma pro-
de los casos, indicando que puede ser la causa gresiva o rpida. La presencia de sndrome de Horner
ms frecuente de protrusin ocular unilateral, se (miosis, enoftalmos y ptosis) es rara, cuando est
desconoce el por qu de sta presentacin, pero presente se acompaa tambin de una disminucin
puede ser el reflejo de una expresin temprana de la sudoracin en la parte homolateral de la cara;
y an no completa de anticuerpos en la rbita el sndrome de Horner en pacientes con EGB indica
(36,37). El exoftalmos, la disminucin del parpadeo compresin de la cadena simptica cervical por el
y la retraccin palpebral originan una queratopata bocio. Desde el punto de vista semiolgico ocular,
por exposicin, la cual puede ser variable en su los principales signos que a travs de la historia se
presentacin, desde formas leves con apenas una han descrito son relativamente numerosos aunque
fina desepitelizacin puntiforme en la hemicrnea generalmente poco conocidos (6,36):
inferior, hasta la desepitelizacin crneo-conjuntival,
lo que conlleva a estados de ulceracin del estroma, Signo de Abadie: Es el espasmo del elevador
produciendo al final perforacin corneal. Escuchar del prpado superior.
Signo de Ballet: Se define como la oftalmo-
La neuropata ptica que se produce en la oftal- pleja externa, con prdida de los movimientos
mopata por EGB es de tipo compresivo y aparece voluntarios oculares y preservacin de los
en el 3-5% de los pacientes con manifestaciones movimientos pupilares y automticos.
oculares. Ocurre principalmente en aquellos ca- Signo de Becker: Es la pulsacin de las arterias
sos de mayor afectacin en el vrtice de la rbita. de la retina, visible al fondo de ojo.
Adems de la compresin directa del nervio en su Signo de Boston: Es el cierre abrupto del
porcin apical, contribuyen al dao del mismo el prpado superior al rotar el ojo hacia abajo.
trastorno del retorno venoso y el estiramiento que Signo de Cowen: Es la constriccin de la
padece el nervio en la rbita, perdiendo la trayectoria pupila contralateral en forma de sacudidas con
sinuosa y la hipertona del humor acuoso. Cuando la estimulacin lumnica, es decir, existe una
la compresin apical del nervio es la regla, la papila sacudida pupilar producida durante el reflejo
puede aparecer de aspecto normal, edematosa o consensual.
ligeramente isqumica. Las alteraciones ms pre- Signo de Dalrymple: Es el ensanchamiento
coces se producen en la esfera de la percepcin anormal de las fisuras palpebrales con retrac-
cromtica, por ser los axones que proceden de la cin del prpado superior.
mcula los ms sensibles al dao. La progresin de Signo de Dieulafoy: En los pacientes con EGB
la neuropata hasta el escotoma absoluto, la atrofia- la mirada adquiere un aspecto de terror (ojo
excavacin y la estasis dependern de la propia trgico), a veces es tan acentuada que el ojo
oftalmopata por EGB y de la situacin circulatoria llega a subluxarse (subluxacin de Dieulafoy).
previa del nervio (37,38). Signo de Dunphy: Se define como la inyec-
cin conjuntival por delante de la insercin del
La hipertensin que se produce en el pex orbi- msculo recto externo.
tario, por el incremento del volumen en los msculos Signo de Enroth: Es el edema palpebral,
y tejidos blandos origina un sndrome compresivo a en especial del superior, cerca del margen
nivel del mismo, tambin llamado sndrome del vrtice supraorbitario.
Signo de Griffith: Es el retraso del prpado se escucha con el estetoscopio suavemente

inferior al mirar hacia arriba. colocado sobre el ojo cerrado.
Signo de Gifford: Es la dificultad manifiesta Signo de Stellwag: Es la ampliacin aparente
para realizar la eversin el parpado superior. de la hendidura palpebral.
Signo de Grove: Es la resistencia del prpado Signo de Sucker: Es la fijacin complementaria
superior al realizar la traccin hacia abajo. deficiente en la rotacin lateral del ojo.
Signo de Jellinek-Rasin: Es el aumento en Signo de Tellais: Es la pigmentacin palpebral,
la pigmentacin palpebral, especialmente del en especial de los prpados inferiores.
prpado superior. Signo de Topolanski: Se define como la
Signo de Jendrassk-Brain: Se define como congestin peritoneal del ojo.
la parlisis de los msculos extra oculares en Signo de von Graefe (Signo de Graefe): Es
la EGB. la falta de sinergia entre los movimientos del
Signo de Joffroy: Es la ausencia de arrugas en prpado y los del globo ocular, especialmente
la frente cuando se realiza una mirada forzada en la mirada hacia abajo.
hacia arriba, como consecuencia de la falta de Signo de Wilder: Son las oscilaciones ligeras
contraccin del msculo frontal. del globo ocular cuando se cambia su movi-
Signo de Knie: Es la desigualdad en la dila- miento de abduccin, aduccin o viceversa.
tacin pupilar.
Signo de Kocher: Se define como la mirada El enoftalmos es raro, y a veces se acompaa
fija y atemorizadora. de tumefaccin orbitaria y paresia o parlisis de los
Lagoftalmos: Es la oclusin incompleta de los msculos extrnsecos, a este cuadro tambin se le
prpados producida por exoftalmos llama oftalmopata de Brain. El dolor sordo en la
Signo de Loewi: Es la dilatacin pupilar pos- rbita se considera un sntoma grave, pues indica
terior al estmulo con adrenalina. tumefaccin orbitaria, con distensin subsiguiente de
Signo de Mann: Es cuando aparentemente no los tejidos alrededor del globo ocular. La retraccin
parecen estar en el mismo nivel ambos ojos, por palpebral puede producir una ampliacin de la hen-
disminucin de la resistencia del cuero cabelludo. didura palpebral la cual se refiere semiolgicamente
Signo de Means-Griffith-Von Koller: Es el como el signo de Dalrymple; no obstante, la definicin
retardo en la accin del prpado inferior al de dicha retraccin palpebral vara segn diferentes
mirar hacia arriba. autores, la mayora acepta que existe retraccin
Signo de Mbius: Es la imposibilidad de man- palpebral cuando el prpado superior se encuentra
tener la convergencia de los globos oculares por encima del limbo corneal; el lagoftalmos general-
debido a insuficiencia de los rectos internos. mente es entendido como la incapacidad para cerrar
Signo de Rosembach: Es el temblor fino de los prpados, el trmino deriva del griego lagos que
los parpados superiores al cerrar suavemente significa Conejo o Liebre, ya que en el argot popular
los ojos. se crea que dorman con los ojos abiertos, y se de-
Signo de Rusell-Fraser: Es la disminucin fine entonces como el cierre incompleto de la fisura
del surco entre el prpado superior y el globo palpebral (36,38). Los trminos prpado rezagado,
ocular al cerrar los ojos. perezoso retrasado y el signo de von Graefe han
Signo de Sainton: Es la contraccin del mscu- sido utilizados de manera diferente y muchas veces
lo frontal cuando el paciente mira hacia arriba. de forma intercambiable a lo largo de la historia de
Signo de Snellen-Riesman: Es el soplo que la semiologa, algunos autores equiparan ambos
trminos a la incapacidad del prpado superior para y pedal que manifiestan las personas afectadas
mantener su posicin con relacin a los globos ocu- con EGB. La tirotoxicosis produce un aumento en
lares cuando los ojos se mueven progresivamente el flujo plasmtico renal y en la tasa de filtracin
hacia abajo; sin embargo, otros autores hacen una glomerular, originando una disminucin en el nivel
diferencia, y definen el prpado rezagado, perezoso de creatinina; adems, el hipertiroidismo se asocia
retrasado eyelid lag- como un fenmeno esttico con una disminucin en el agua corporal total y en
de la posicin del prpado superior al lanzar la mirada el recambio de potasio, aunque el recambio de
hacia abajo, en la que, cuando el ojo mira hacia abajo sodio est aumentado, los niveles sricos de sodio
el prpado entonces asume una posicin ms alta que y potasio son normales, dichas alteraciones se
lo normal. El signo de von Graefe; por el contrario, normalizan una vez se controle la funcin tiroidea
es un fenmeno dinmico del movimiento palpebral, con un adecuado manejo (41).
se define como la abolicin de la coordinacin entre
el movimiento palpebral y el movimiento vertical de A nivel seo, las manifestaciones surgen como
los globos oculares, especficamente cuando el ojo consecuencia de la aceleracin en el recambio del
se mueve hacia abajo, ste es un signo dinmico en hueso, la hipercalciuria est presente en muchos ca-
el que el descenso del prpado se retrasa durante sos aunque la hipercalcemia es rara- y se acompaa
el movimiento de la mirada hacia abajo del globo tambin de una tasa de excrecin urinaria aumen-
ocular (37,38). tada de telopptido-N, la osteocalcina y la fosfatasa
alcalina tambin se elevan. La intolerancia al calor
Las manifestaciones del aparato respiratorio en estos pacientes origina una menor exposicin al
son ms o menos frecuentes, existe una debilidad sol, que junto a un aumento en el catabolismo de la
relativa de los msculos respiratorios, sumada al vitamina D, se traduce en un dficit progresivo en
mal control ventilatorio presente por las alteraciones el nivel de dicha vitamina; con el tiempo, los niveles
en la expresin de quimiorreceptores y del centro bajos de vitamina D originan una reduccin en la
respiratorio, todo eso conlleva a un mal intercambio absorcin del calcio y en esos casos los pacientes
gaseoso, que en presencia del mayor consumo de pueden presentarse con hipocalcemia leve, y aunque
oxgeno propio de la tirotoxicosis se expresa clni- inicialmente el nivel de Hormona Paratiroidea (PTH)
camente como disnea de esfuerzos, que espordi- est por debajo del rango normal, existen casos que
camente se cuenta como manifestacin inicial de la se presentan con hipocalcemia leve y pequeas ele-
enfermedad, tambin se ha encontrado pacientes vaciones en el nivel de PTH. Lo anterior permite una
con hipertensin pulmonar como manifestacin prdida marcada de la masa sea, con osteopenia
inicial en EGB (39,40). u osteoporosis y el consabido riesgo de fracturas,
el cual es mayor en aquellas personas con dficit
Las alteraciones renales son el reflejo del previo de vitamina D (42,43).
estado generalizado de vasodilatacin en la que
se encuentran estos pacientes, el flujo plasmtico Otras manifestaciones sistmicas incluyen,
renal y el filtrado glomerular aumentan y la poliuria hipoalbuminemia, oligomenorrea, polimenorrea,
generalmente acompaada de polidipsia- pa- menorragia, hipermenorrea y galactorrea; la fertilidad
recen estar mediados por el nivel aumentado de puede estar comprometida, pero el embarazo es
Angiotensina II, el aumento de sta ltima produce posible, con un aumento en la tasa de abortos y un
retencin de sodio y agua al mediar la liberacin de aumento considerable de la morbilidad periparto. En
aldosterona, empeorando el edema palpebral, facial el hombre es frecuente la disfuncin erctil y la pr-
dida de la libido; puede existir anemia con volumen tamaos glandulares muy aumentados. El hallazgo de
corpuscular medio aumentado (macroctica) como soplo o de frmito es importante, pero en general est
consecuencia del aumento en el metabolismo de la ausente, su presencia indica hiperfuncin glandular;
vitamina B12 y del cido flico y por la presencia ocasionalmente pueden encontrarse algunos ganglios
de anticuerpos anti-factor intrnseco y anti-clulas supraclaviculares sensibles a la palpacin (45).
parietales, dicha anemia usualmente es usualmente
asintomtica. La presencia de esplenomegalia con En la EGB existen algunas manifestaciones que
leucopenia-neutropenia y linfocitosis se conoce con se presentan menos frecuentemente y afectan varios
el nombre de sndrome de Kocher (6,44). rganos y sistemas, entre esas se encuentran casos
compatibles con vasculitis cerebral, tromboembolis-
A nivel tiroideo puede encontrarse una glndu- mo venoso, falla cardiaca derecha, ginecomastia,
la lobulada, blanda, muchas veces lisa, y en otras anemia de enfermedad crnica, vmito, ictericia,
ocasiones nodular, en la EGB clsica la glndula es hipertensin pulmonar y elevacin de la fosfatasa
simtrica, con un tamao de espectro variable, siendo alcalina; los factores fisiopatolgicos que explican
en algunos casos evidente su crecimiento incluso la aparicin las mismas no son completamente en-
a distancia- y en pocas ocasiones imperceptible a tendidos, aunque la resolucin definitiva o parcial
la palpacin. El tamao se relaciona de cierta forma de dichas manifestaciones al controlar el estado
con la severidad de la enfermedad, aunque no es un de hipertiroidismo subyacente obliga a plantear la
parmetro infalible, ya que clnicamente el paciente hiptesis que su etiologa est directamente asociada
puede expresar una EGB severa con bocio apenas con el exceso de hormona tiroidea circulante (46).
palpable, como tambin pueden existen pacientes En la tabla 1 se resume las manifestaciones clnicas
con sntomas y signos leves de la enfermedad con de acuerdo a su frecuencia de presentacin.
Tabla 1. Manifestaciones clnicas comunes, menos comunes y atpicas en la EGB.

Manifestaciones
Manifestaciones comunes Manifestaciones atpicas
menos comunes
Temblor Depresin Vmito
Bocio Apata Ictericia
Taquiarrtmias Debilidad muscular Leucopenia
Cansancio Paraparesia, cuadriparesia Trombocitopenia
Falla ventricular izquierda Alteracin, pruebas hepticas Anemia, enfermedad crnica
Peristaltismo aumentado Agitacin Hipertensin pulmonar
Intolerancia al calor Psicosis Falla cardiaca derecha
Exoftalmos Disfuncin erctil Angioedema
Prdida de peso Ginecomastia Sndrome coronario agudo
Disnea Alopecia Tromboembolismo venoso
Ansiedad Caquexia Vasculitis
Nerviosismo Coiloniquia/onicolisis Angioedema
Eritema palmar (palma de Lane) Mixedema pretibial Corea
Hiperreflexia Polidipsia, aumento de peso Prurito
Diaforesis Polimenorrea/oligomenorrea Sialorrea
Insomnio Galactorrea Poliuria
19 signos y sntomas diferentes, el puntaje era capaz

MTODOS DE DIAGNSTICO
de discriminar entre personas con y sin tirotoxicosis
con un grado de sensibilidad relativamente alto.
Diagnstico clnico La fortaleza de este puntaje era su dependencia
de los sntomas clsicos de hipertiroidismo y su
A mediados del siglo pasado, la limitada sensi-
debilidad era el hecho que la mayor parte de los
bilidad de los ensayos de los anlisis hormonales,
hallazgos se basaban nicamente en la presencia o
obligaba a buscar alternativas para realizar un
ausencia del factor estudiado. Los autores adems
diagnstico ms acertado de los pacientes. Ba-
aplicaron su sistema de puntuacin en la evaluacin
sados en la experiencia clnica lograron disear
del tratamiento, y fueron capaces de contrastar la
escalas de gravedad en los diversos tipos de
eficacia de diferentes modalidades teraputicas
disfuncin tiroidea, de cierta forma se enfrentaban
(48). Con el fin de mejorar la evaluacin clnica de
con el problema que al ser poco sensibles las
los sujetos con hipertiroidismo los mismos autores
pruebas realizadas en el laboratorio, tenan que
propusieron y validaron la escala de sntomas de
buscar desde el punto de vista clnico puntajes
hipertiroidismo, la cual se aplicaba al diagnstico
o escalas que aportaran cierta precisin en el
y tratamiento de personas con EGB.
diagnstico y severidad del hipertiroidismo; sin
embargo, con la notoria mejora en la sensibili-
Cuando a los pacientes con EGB, recin diag-
dad y especificidad de las pruebas actualmente
nosticados y sin tratamiento se les aplicaba la es-
disponibles para el diagnstico de la disfuncin
cala de sntomas en mencin el puntaje promedio
tiroidea dichos puntajes y escalas han cado en
reportado fue de 24,34,6; el cual demostr ser
desuso. Si se tiene en cuenta que la medicin de
significativamente mayor que el puntaje reportado
forma aislada de la TSH, T4 libre y T3 libre podra
para los mismos pacientes bajo tratamiento con
no reflejar el efecto tisular de las hormonas, y
betabloqueadores (14,35,9) y que a su vez fue
dado que la severidad del hipertiroidismo gene-
significativamente superior que el puntaje para
ralmente no refleja la magnitud del cambio en los
pacientes que permanecieron eutiroideos (4,72,2).
valores de hormonas tiroideas, es lgico plantear
Cuando la escala fue aplicada a un amplio grupo
que la aplicacin de dichos puntajes y escalas
de personas con EGB recin diagnosticados no
tendran un lugar en el enfoque diagnstico del
hubo correlacin entre la escala de sntomas de
hipertiroidismo y en la respuesta al tratamiento.
hipertiroidismo y los niveles sricos de T3 total, T4
En la dcada de los 70 la EGB se englobaba en
total y el ndice de tiroxina libre (48); la escala se
tres grandes grupos de signos y sntomas, el
correlacion directamente con parmetros como el
primero de ellos se refera al hiperfuncionamiento
tamao del bocio e inversamente con la edad pro-
tiroideo ms la presencia de hipersensibilidad
bablemente por la menor prevalencia de sntomas
catecolaminrgica; el segundo grupo se refera a
adrenrgicos en personas mayores de 50 aos-.
la presencia de bocio ms la presencia de soplo
tiroideo; el tercer grupo haca alusin a los signos
Sir Edward Wayne tambin describi una escala
oculares de la enfermedad (47).
denominada ndice de Wayne; el propsito de este
ndice era ayudar al diagnstico del hipertiroidismo
En 1959 Crooks y colaboradores describieron
y limitar la necesidad de realizar otras pruebas
un mtodo estadstico de ayuda en el diagnstico de
diagnsticas. El puntaje abarcaba valores desde
la tirotoxicosis, asignando un puntaje ponderado en
+45 hasta 25; un puntaje menor a 11 define euti-
Tabla 2. ndice de Wayne (ref. 47,49).
Sntomas de reciente comienzo

Puntaje Signos Presente Ausente
y/o incremento en la severidad
Disnea de esfuerzos +1 Tiroides palpable +3 3
Palpitaciones +2 Soplo tiroideo +2 2
Cansancio +2 Exoftalmos +2
Preferencia por el calor 5 Retraccin palpebral +2
Preferencia por el fro +5 Prpado perezoso (lid lag) +1
Sudoracin excesiva +3 Hiperquinesia +4 2
Nerviosismo +2 Manos calientes +2 2
Apetito: Incrementado +3 Manos hmedas +1 1
Frecuencia de pulso casual:

<80/min
Apetito: Disminuido 3
80-90/min 3
0
>90/min
+3
Cambios en el peso (Aumento) 3 Fibrilacin auricular +4
Cambios en el peso (Disminucin) +3
roidismo mientras que un valor mayor a 19 implica correctamente desde el punto de vista clnico- a
hipertiroidismo txico (47). Los valores entre 11 y personas con hipertiroidismo.
19 se clasifican como dudosos, el ndice de Wayne
aporta una exactitud diagnstica del 85%.
Diagnstico por medio del laboratorio
La escala de sntomas hipertiroideos tambin Todos los pacientes que se presentan en estado
se ha aplicado en sujetos con EGB para evaluar la hiperadrenrgico, con exoftalmos, bocio y dermo-
respuesta a varias formas de tratamiento en aque- pata virtualmente tienen EGB; no obstante, no en
llos con hipertiroidismo, demostrando ser sensible todos los casos las manifestaciones son floridas. El
a los cambios en los componentes adrenrgicos y diagnstico de la EGB se realiza con base en un
metablicos, sugiriendo su utilidad en la evaluacin adecuado juicio clnico y a las expresiones bioqu-
clnica y manejo de sujetos con tirotoxicosis. (49) micas de la enfermedad. Desde el punto de vista
del laboratorio la medicin de la TSH (idealmente
Las diferentes escalas reportadas no son junto a la medicin de T4 y T3 en su fraccin libre)
aplicadas sistemticamente en la prctica clnica, permite identificar los casos de hipertiroidismo, la
ya que las manifestaciones clnicas de la EGB no supresin en el nivel de TSH junto a un aumento
son universales ni se extienden a todos los pacien- en los niveles de T3 y T4 libre permite identificar al
tes (ni siquiera a la mayora). Sin embargo, es de paciente con hipertiroidismo primario; la presencia
esperar que para dichas escalas entre ms alto el de TSH suprimida, con niveles de T3 y T4 libre
puntaje final mayor es la probabilidad de identificar normales identifica al paciente con hipertiroidismo
subclnico; lo que en esencia permite clasificar al y algunos medicamentos como diurticos, anticoa-
paciente con hipertiroidismo por EGB desde el punto gulantes como heparina, salicilatos y anticonvulsi-
de vista clnico/laboratorio como Florido, Bioqumico vantes pueden originar variaciones importantes en
y Subclnico, reconociendo entonces que en todos los resultados de la T3 y T4 en su fraccin libre (52).
los casos el nivel de TSH se encuentra por debajo
del rango normal, y en muchos casos se presenta Otros parmetros de laboratorio, como la titula-
con una supresin marcada. cin del Anti-TSHr puede tener utilidad en algunos
casos, pero no es un pre-requisito para realizar el
La medicin de la TSH a travs de diferentes diagnstico de EGB; la relacin entre la medicin del
formas y ensayos se ha clasificado en Genera- Anti-TSHr y EGB utilizando los ensayos disponibles
ciones basada en la sensibilidad funcional del es compleja y poco entendida, probablemente por las
ensayo; la Academia Nacional de Bioqumica Cl- propiedades funcionales inherentes del Anti-TSHr,
nica (NACB por sus siglas en ingls-) recomienda la variabilidad de los diseos de los estudios y la
que los diferentes laboratorios utilicen ensayos metodologa de los ensayos realizados.
con sensibilidad funcional de tercera generacin o
mayor. El rango normal poblacional para el valor Algunas recomendaciones para la medicin
de TSH oscila entre 0,4 y 4,0 mU/L Basado en el del anti-TSHr son (53,54):
95% de los valores vistos en personas aparente-
mente sanas- (51). a. Como prcticamente todos los pacientes con
EGB tienen la expresin de dichos anticuerpos,
La medicin de la T3 y T4 en su forma total su deteccin es til para el diagnstico serol-
es poco utilizada hoy en da, ya que en un 99% se gico de hipertiroidismo de etiologa autoinmune.
encuentran ligadas a protenas de unin (Globulina b. Por lo anterior, la deteccin de dichos anticuerpos
Ligadora de Tiroxina TBG-, Albmina y Transtirreti- permite diferenciar el hipertiroidismo de origen
na), originando que los valores de T3 y T4 varen de autoinmune de aquel de etiologa no autoinmune.
acuerdo a cambios en el nivel de dichas protenas c. La expresin de los anticuerpos, especialmente
de unin a alteraciones en la afinidad de la unin. cuando estn en ttulos elevados puede predecir
Existen muchos factores que alteran el nivel de las la presencia de oftalmopata en EGB.
protenas de unin de las hormonas tiroideas, ya sea d. La presencia de estos anticuerpos puede pre-
elevando o disminuyendo su nivel, entre los que lo decir las recadas o las remisiones en aquellos
elevan se destacan el embarazo, hepatitis y medi- pacientes que reciben manejo con Tionamidas,
camentos como estrgenos, mitotane y opiceos, aunque este aspecto es discutido.
entre otros; entre los factores que disminuyen los e. En mujeres con antecedentes de EGB, las
niveles de dichas protenas de unin se destacan el cuales han recibido manejo previo con I-131 o
sndrome nefrtico, desnutricin, cirrosis heptica y manejo quirrgico se recomienda la titulacin
medicamentos como los esteroides y los andrgenos. temprana del anticuerpo, ya que la expresin
Las variaciones que pueden presentarse en los re- de los mismos, independientemente del esta-
sultados de las mediciones de T3 y T4 total pueden do funcional tiroideo de la madre, sirve como
reducirse de forma sustancial, pero no definitiva predictor de hipertiroidismo neonatal.
con la titulacin de T3 y T4 en su fraccin libre; en f. En el embarazo, en aquellas con manejo actual
realidad no existe un mtodo definitivo para medir con anti-tiroideos en aquellas con antece-
exactamente la fraccin libre de hormonas tiroideas, dentes previos de hijos con hipertiroidismo
neonatal. En dichas pacientes se recomienda un aumento marcado y difuso del flujo sanguneo
titular el Anti-TSHr en el primer trimestre y a intratiroideo, dicho incremento se correlaciona bien
la semana 22-26 de gestacin. con la captacin de yodo en la gammagrafa- y
g. En pacientes con bocio multinodular hiperti- con los valores de las hormonas tiroideas; dicho
roideo, en el que se encuentran hallazgos de componente vascular se ha denominado Infierno
oftalmopata y/o dermopata, la medicin y la Tiroideo, que corresponde a un patrn de mosai-
expresin del anticuerpo ayuda a identificar co de distintos colores, como manifestacin de la
aquellos pacientes con EGB que se ha expre- vibracin tisular producida por los shunts arterio-
sado sobre un bocio multinodular. venosos; en la evaluacin ecogrfica se tienen en
h. En personas con tirotoxicosis, en el contexto cuenta ciertas variables imagenolgicas, entre esas
del Sndrome de reconstitucin Inmune, en se destacan el tamao tiroideo, la vascularidad y
aquellos que reciben manejo con agentes la Velocidad del Pico Sistlico (VPS) de la Arteria
que inducen deplecin de linfocitos como el Tiroidea Inferior (ATI), en general, los pacientes
Alemtuzumab (AMPCATH) y en sujetos en con EGB sin tratamiento y con enfermedad acti-
terapia anti-retroviral por infeccin por VIH va muestran un aumento del tamao glandular,
(HAART). En ambos casos se puede producir aumento de la vascularidad y del flujo sanguneo
disfuncin tiroidea, hipertiroidismo y ttulos tiroideo (establecido por el aumento de la VPS de
positivos de Anti-TSHr. la ATI; adems, se ha sugerido que la vascularidad
i. Presencia de orbitopata unilateral con eu- glandular podra predecir el curso de la enfermedad
tiroidismo. a largo plazo, bajo terapia mdica; desde el punto de
j. Presencia de orbitopata con hipotiroidismo. vista fisiopatolgico es claro que el hipertiroidismo
induce un aumento del flujo sanguneo arterial, con
Diagnstico por imgenes un incremento del gasto cardiaco, pero el aumento
del flujo sanguneo intratiroideo no es exclusivo de
A lo largo de tiempo las pruebas imagenol- la EGB, ya que tambin puede presentarse en la
gicas enfocadas al estudio del paciente con EGB enfermedad de Hashimoto con hipotiroidismo-, por
se basaron especficamente en la realizacin de lo que algunos autores recomiendan que junto a la
tcnicas de Gammagrafa (Centellografa). En la medicin de la VPS de la ATI concomitantemente
actualidad, algunos algoritmos diagnsticos an se evale la VPS de las arterias cartidas comunes
sitan a esta modalidad diagnstica como primera (55,56). Otra ventaja de la ecografa tiroidea es el
eleccin en el proceso de estudio del paciente con rendimiento diagnstico que tiene para detectar la
EGB; sin embargo, el acceso limitado a dicha tcnica presencia de ndulos los cuales podran no ser
de imagen, y el uso cada vez ms generalizado de detectados ni por la gammagrafa ni al examen
la ultrasonografa ha originado que las indicaciones fsico, pero pueden hacer parte del espectro de
de la Gammagrafa cada vez sean menores, sin presentacin de la EGB-. A futuro es probable que
que esto reste la importancia y el sitial que bien la ecogenicidad glandular permita determinar con
ganada tiene esta ltima. mayor precisin la dosis de I-131 que se calcula
como tratamiento de la EGB, en los pacientes
La ecografa en pacientes con EGB usualmente candidatos a esta modalidad teraputica.
demuestra una glndula aumentada de tamao,
con baja ecogenicidad tiroidea; en la evaluacin del La gammagrafa tiroidea se lleva a cabo con
flujo sanguneo con Doppler a color se demuestra una cmara de Centellografa gamma, las imge-
nes obtenidas tienen varias proyecciones: Oblicua, a las 4-6 horas est elevada y es normal a las 24
anterior y posterior; los detalles morfolgicos de la horas, lo anterior se presenta como resultado de una
glndula se obtienen utilizando algunos Radioncli- depuracin acelerada del yodo radioactivo. Ciertos
dos, entre esos estn el Pertecnectato de Tecnecio medicamentos como los medios de contraste yodado,
99 (Tc99m) el I-123 y el I-131. Cuando se utiliza el anti-tiroideos, hormona tiroidea, algunos antibiticos
Tc99m las imgenes se obtienen a los 20 minutos y antihistamnicos pueden reducir el rango de capta-
despus de su administracin (dosis de 10 mCi 370 cin (58,59). Ocasionalmente la enfermedad nodular
MBq-). Al utilizar I-123 las imgenes se obtienen a tiroidea puede acompaar a la EGB, su presencia
las 4-24 horas despus de la ingestin, y al usar es variable, pero puede alcanzar tasas del 25-30%;
I-131 las imgenes se obtienen a las 24-72 horas un alto porcentaje de esos pacientes tienen ndulos
despus de ingerido, se debe tener en cuenta que hipoactivos, pero un nmero mnimo de pacientes
el istmo tiroideo puede mostrar menor actividad que pueden tener ndulos hiperactivos o autnomos;
el lbulo derecho e izquierdo glandular. a stos sujetos que tienen tirotoxicosis originada
por EGB y bocio nodular txico se les conoce con
El uso de estas tcnicas de imgenes permite el epnimo de Sndrome de Marine-Lenhart, en
determinar el estado funcional de la glndula y estos casos se puede encontrar una glndula con
adems permite establecer la presencia de ndulos un aumento difuso en la captacin, con zonas de
con caractersticas de malignidad (hipocaptantes realce en una u otras zonas que se corresponden
o hipercaptantes) El Tc99m evala en cierta forma con ndulos hallados en la ecografa (ndulos fun-
la funcionalidad, pero ms que todo la morfologa, cionales autnomos en personas con EGB), dicha
ya que la glndula atrapa el Tc99m pero no lo caracterstica se presenta en el 0,8-2,7% de sujetos
organifica, mientras que en el caso del I-123 y el con EGB (60,61).
I-131 la tiroides los atrapa y los organifica, de all
que por ejemplo, el I-131 se utiliza para obtener Diagnstico histopatolgico
la captacin del yodo tiroideo en 24 horas y la
captacin tiroidea refleja el porcentaje de la dosis En la EGB desde el punto de vista macrosc-
suministrada al paciente y que adems acumula pico, se encuentra una glndula que puede estar
en su glndula, el rango de captacin normal en leve a moderadamente aumentada de tamao,
24 horas es de 10 a 30% (despus de una dosis este aumento es simtrico, compromete ambos
de 5 Ci 0.19 MBq- de I-131). Lo mismo se aplica lbulos y al istmo, su superficie es vascularizada
para el I-123 (para ste se utiliza una dosis de 300 y generalmente lisa, ocasionalmente se eviden-
Ci 11.11 MBq-). cia modularidad ligera. La superficie de corte es
blanda, mostrando una coloracin rojiza, la cual se
La cantidad de radiacin liberada a la tiroides presenta por la marcada vascularizacin presente
por el I-123 es del 1% de la radiacin liberada por la en la glndula, puede observarse fibrosis ligera,
misma cantidad de I-131, es por eso que se prefiere el generalmente en los casos que han recibido tra-
I-123 sobre el I-131 (57). Al evaluar el funcionamiento tamiento previo con Tionamidas, en los casos con
glandular con I-131 I-123 se encuentra un aumento curso prolongado en el tiempo la glndula puede
de la captacin de trazador, la cual es generalmente tomar una coloracin pardo-amarillenta y tener
homognea, pero existen casos donde la captacin consistencia friable.
Microscpicamente, se observan folculos tiroi- se aprecia en la tiroiditis de Hashimoto (62). En el

deos de diferentes tamaos, los cuales pueden ser estroma se observa un aumento leve del infiltrado
hiperplsicos o muy pequeos, algunos folculos linfocitario, en ocasiones este infiltrado puede ser
tienen formacin prominente de papilas, que se mayor, incluso formando folculos linfoides. El
pueden confundir en ocasiones con el carcinoma tratamiento con yodo radioactivo produce pleo-
papilar de tiroides, los ncleos estn tapizados por morfismo de las clulas foliculares, disolucin de
clulas columnares, las cuales tienen el ncleo folculos y alteraciones vasculares, con el tiempo
localizado hacia la base, redondo u ovalado, de se puede observar algn grado de formacin de
bordes regulares, la cromatina es finamente gra- ndulos, atrofia folicular y fibrosis. En estudios de
nular sin atipias; los ncleos en el aspirado pueden microscopia electrnica se observan depsitos de
exhibir una vacuola citoplasmtica clara, marginal, complejos inmunes en la membrana basal folicular.
adyacente al ncleo y se denominan clulas flama, En el exoftalmos se observa a nivel de los ms-
las cuales exhiben un nuclolo pequeo, sin barra culos periorbitarios marcado edema interfibrilar,
nuclear o vacuola intranuclear, hallazgos tambin perdida de la estriacin de las fibras musculares
caractersticos del carcinoma papilar. El citoplasma e infiltracin difusa de linfocitos (63,64). En la
de los tirocitos en la EGB puede tomar una colora- piel, es comn observar un marcado edema de la
cin rosada o anfoflica, con un aspecto granular o dermis papilar y reticular, con actividad nuclear de
microvacuolado. El coloide es de coloracin mas los fibroblastos, este edema, toma una coloracin
plida que lo usual, vacuolado, con presencia de azul en la coloracin de alcian blue, demostrando
un festoneado adyacente al epitelio, que indica la positividad de los mucopolisacridosproducidos
actividad de la clula folicular. En casos de larga por los fibroblastos activos y secretados hacia la
data, se describe metaplasia de clulas de Hrthle, matriz extracelular (Ver figuras 2,3,4,5 y 6) .
la cual es leve, a diferencia de lo que usualmente
Figura 2. Imagen en 4x. Se observa la variabilidad Figura 3. Imagen en 10x. Se observan folculos
en el tamao de los folculos tiroideos. Tincin con pequeos con leve fibrosis, en el centro un folculo
Hematoxilina-eosina (archivos de los autores). con el festoneado caracterstico del colide. Tincin
con hematoxilina-eosina (archivos de los autores).
Figura 4. Imagen en 40x. Se observa el folculo Figura 6. Imagen en 10x. En esta microfotografa
en el lado izquierdo de la imagen, tapizado por se observa ligera fibrosis estromal, con
clulas columnares, todos los folculos tienen el proliferacin vascular, acompaada de infiltrado
festoneado del colide sobre el epitelio, adems se linfocitario moderado, no hay formacin de
aprecia el aumento marcado de vasos en el estroma folculos linfoides. En la parte inferior se aprecia
(archivos de los autores). un folculo con coloide festoneado
(archivos de los autores).
CONFLICTOS DE INTERS
Los autores del artculo declaran no tener
conflictos de intereses en la realizacin del artculo.
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Fecha de recibido: Febrero 20, 2013.
Fecha de aprobado: Marzo 4, 2013
Direccin para correspondencia:

Hernando Vargas U.
hernandovargasu10@yahoo.com

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