UC9-SP4

1. Compreender osteomielite

Definio e etiologia

Osteomielite uma condio na qual o organismo causador encontrado no osso ou nos tecidos moles adjacentes ou
quando h evidncia histolgica de infeco. O diagnstico obedece a presena de cinco dos seguintes critrios: febre
acima de 38,3 graus; dor na articulao afetada que piora com a movimentao; edema; sintomas sistmicos; ausncia
de outro processo patolgico; resposta satisfatria a antibioticoterapia.

Considera-se osteomielite quando dois dos quatro critrios esto presentes: pus aspirado do osso; cultura do material
retirado ou hemocultura positiva; sinais clssicos de dor, edema, aumento da temperatura local, limitao da
mobilidade articular da articulao adjacente, sinais radiogrficos tpicos de infeco

Na osteomielite: na via hematognica o organismo circula e se estabelece no sistema msculo-esqueltico. No osso a

zona metafisria o local de escolha, devido presena de curvaturas vasculares que terminam em lagos venosos,
criando zonas em que as bactrias podem se acumular e pela ausncia de clulas fagocitrias, desenvolver a infeco.

As infeces tm predileo pelas metfises dos ossos longos, que tm velocidade de crescimento maior; este o
motivo da maior incidncia nos membros inferiores.

Sinais clnicos

O sintoma mais comum a dor, acompanhada de recusa de deambular ou mover o membro afetado. Febre acima de
38o, malestar geral e anorexia. Paciente com dor em um membro, acompanhada de febre, deve ser considerado um
caso de infeco at que se prove o contrrio.

Importante saber de antecedentes de infeces em outros aparelhos, como as vias areas.

Ao exame fsico sinais de edema, eritema, aumento da temperatura local e limitao da mobilidade articular

Fatores de riscos

- Trauma (cirurgia ortopdica ou fratura exposta)

- Uso de prtese ortopdica
- Diabete Mellitus
- Hemodilise
- Doena vascular perifrica
- Imunossupresso
-Doena articular crnica

Fisiopatologia/infeco

A osteomielite pode se dividir em estgios clnicos so subdivididos em agudo, subagudo e crnico.

A evoluo do 1 estgio para os demais indica medidas teraputicas inadequadas ou resistncia ao organismo.

Aguda at 2 semanas
Subaguda 2-6 semanas
Crnica - > 6 semanas ou presena de sequestro sseo.

Os organismos podem infectar o osso por disseminacao hematogenica ou se implantar diretamente no local
atraves de uma ferida aberta. A maioria dos casos de osteomielite e vista em pacientes idosos debilitados, pacientes
imunocomprometidos ou como resultado direto de cirurgia ou fratura aberta.

Osteomielite Tuberculosa
A infeco ssea por micobactrias tem sido um problema em pases em desenvolvimento; com o ressurgimento da
tuberculose (devido a padres de imigrao e nmero crescente de pessoas imunocomprometidas), ela est se
tornando uma importante doena tambm em outros pases.

A infeco ssea se complica em uma estimativa de 1-3% dos casos de tuberculose pulmonar. Os organismos
usualmente atingem o osso atravs da corrente sangunea, embora disseminao direta a partir de um foco contguo
de infeco (p. ex., a partir de linfonodos mediastinais para as vrtebras) tambm possa ocorrer. Com a disseminao
hematognica, os ossos longos e as vrtebras so locais preferenciais. As leses frequentemente so solitrias, mas
podem ser multifocais, particularmente em pacientes com imunodeficincia primria. Como o bacilo da tuberculose
microaeroflico, a sinvia, com suas presses de oxignio mais altas, um local comum de infeco inicial. Em
seguida, a infeco se dissemina para a epfise adjacente, onde promove tpica inflamao granulomatosa, com
necrose caseosa e extensa destruio ssea. A tuberculose dos corpos vertebrais uma forma clinicamente grave de
osteomielite. A infeco nesse local causa deformidades vertebrais, colapso e deslocamento posterior (doena de
Pott), levando a deficincias neurolgicas. Deformidades da coluna vertebral devidas doena de Pott atormentaram
vrios escritores (incluindo Alexander Pope e William Henley) e provavelmente serviram como a inspirao para o
Corcunda de Notre Dame, de Victor Hugo. A extenso da infeco aos tecidos moles adjacentes com o
desenvolvimento de abscessos no msculo psoas bastante comum.

Exames e diagnsticos

Laboratorial:

Velocidade de hemossedimentao (VHS): exame no especfico, nos casos de infeco eleva-se aps 48 a 72 horas
e retorna ao normal aps duas a quatro semanas de resoluo da infeco.

Protena C-reativa (PCR): presente nas respostas ao trauma ou infeco, habitualmente eleva-se aps 6 horas do
processo e permanece alta at a resoluo. de grande valia na anlise teraputica.

Hemocultura: geralmente realizada, tem positividade em 30 a 60% dos casos. Quando o agente encontrado facilita
a especificidade na escolha do antibitico.

Fatores preditores que diferenciam sinovites transitrias das artrites spticas nas crianas foram descritos por
Kocher et al. e validados pelos mesmos autores

So quatro fatores independentes: presena de febre, incapacidade de ortostatismo, velocidade de

hemossedimentao (VHS) acima de 40 mm/h, leucocitose acima de 12.000 clulas/mm3.

Na presena de um fator a probabilidade da artrite sptica de 3%, dois fatores 40%, trs fatores 93,1% e quatro
fatores de 99,6%. Auxilia em muito o diagnstico.

Imagem

Radiografias simples

Sempre o primeiro estudo de imagem. A sensibilidade do exame vai de 43% a 75% e a especificidade de 75% a 83%

A radiografia simples, aps os primeiros dias da infeco, mostra o edema das partes moles e, geralmente, aps uma
semana os sinais de comprometimento sseo ficam mais evidentes. Lembrar que na dvida sempre possvel
radiografar o lado contralateral, facilita evidenciar os sinais.

Ultrassom

Exame realizado quase rotineiramente, pelo seu fcil acesso e baixo custo, especialmente para a articulao do quadril.
Evidencia aumento de lquido intra-articular. O maior problema na sua realizao e interpretao o fato de ser
examinador dependente.

Localizao e relao com idade

As manifestaes da osteomielite so diferentes em crianas e adultos. Em crianas, os organismos circulantes afetam

principalmente os ossos longos, enquanto, em adultos, a coluna vertebral o local mais comumente afetado
2. Compreender a Artrite sptica

Definio e etiologia

definida como uma infeco osteoarticular causada por microorganismos.

As complicacoes principais da artrite septica sao osteomielite, infeccao persistente ou recidivante, reducao
acentuada da mobilidade articular, anquilose ou dor persistente.

As vias de propagao da infeco osteoarticular so via hematognica ou por inoculao direta.

Na artrite: a membrana sinovial um tecido nico, que no tem membrana basal e secreta fluido, o que faz com que
a articulao tenha a habilidade de limpar-se sozinha e evitar a infeco. Nas infeces por agentes muito virulentos,
tais como o S. aureus, essa limpeza no eficaz e a infeco se estabelece.

Sinais clnicos

O quadro cli nico classico de artrite bacteriana consiste em inicio subito de dor, aumento da temperatura local e
edema da articulacao. Nos pacientes com doencas reumaticas preexistentes ou imunossupressao, a apresentacao

cli nica e mais insidiosa. Os sinais comuns de artrite septica sao derrames articulares evidentes, hipersensibilidade
moderada a grave durante a palpacao da articulacao afetada e limitacao acentuada dos movimentos ativos e
passivos.

Fatores de riscos
 Fisiopatologia/infeco

As bactrias patognicas tem acesso aos espacos articulares por:

disseminao hematogenica (mais de 50% dos casos)

inoculacao direta
disseminacao a partir de focos infecciosos dos ossos ou tecidos moles adjacentes.
a bacteriemia transitoria associada a s infeccoes respiratorias, gastrintestinais ou geniturinarias tambem
pode causar artrite septica.

Por sua vez, essa reacao inflamatoria causa decomposicao da cartilagem articular mediada por enzimas e
citocinas, neovascularizacao e, por fim, formacao de tecido de granulacao. Sem tratamento apropriado, ha
destruicao irreversi vel da cartilagem e do osso subcondral alguns dias depois da infeccao inicial.

Patogenia: Uma vez que o agente microbiano penetra no espao da articulao, ele inicia uma srie de
reaes inflamatrias que podem levar a destruio e permanente dano da articulao. Microorganismos
viveis e ou seus produtos ativam a liberao de citocinas proinflamatrias, como o TNF-alfa e a interleucina
1, e enzimas proteolticas, tais como metaloproteinases e outras enzimas colgeno-degradantes. Essas
substncias podem induzir proliferao da membrana sinovial, granulao tecidual, neovascularizao, e
infiltraes por clulas polimorfonucleares e pode resultar, se no tratada, na destruio do osso e da
cartilagem. O dano articular pode progredir mesmo depois da erradicao dos microorganismos, pois a
persistncia dos antgenos bacterianos e metaloproteinases dentro da articulao continuaro a promover
uma resposta inflamatria.

Exames e diagnsticos

1. HEMOGRAMA Leucometria do sangue periferico e culturas

leucocitos do sangue periferico

A velocidade de hemossedimentacao (HBV)
protei na C-reativa
Contudo, tais indicadores tambem podem aumentar com outras artropatias nao infecciosas.

2. Analise do liquido sinovial
 A analise do li quido sinovial e essencial ao diagnostico definitivo de artrite septica. Em geral, o
li quido sinovial e obtido por uma artrocentese de emergencia dirigida por radioscopia, tomografia
computadorizada (TC) ou ultrassonografia.
obter liquido
Quando e possivel sinovial, as seguintes analises devem ser realizadas:

Aspecto: cor e limpidez do li quido, porque purulencia ou turbidez (ou ambas) sugere um processo
septico.

Citometria e contagem diferencial: o li quido articular da artrite septica nao gonococica tem mais
de 50.000 leucocitos/mL em 50 a 70% dos casos. Contagens baixas de celulas no li quido sinovial
podem ocorrer nos estagios iniciais da artrite infec- ciosa, nos pacientes com infeccoes parcialmente
tratadas, ou nos indivi duos imunossuprimidos. A maioria dos leucocitos do li quido sinovial infectado
e representada por neutrofilos (em geral, mais de 80% das celulas polimorfonucleares).

Coloracao pelo Gram: a coloracao pelo Gram positiva para bacterias confirma o diagnostico de
artrite septica (altamente especi fico), mas a coloracao negativa para bacterias nao exclui infeccao
articular

Cultura: a cultura do li quido sinovial para bacterias e positiva em 70 a 90% dos pacientes com
artrite septica nao gonococica, dependendo do agente patogenico.

Exames de imagem:

Radiografia: Nas artrites podemos notar o aumento do espao articular, devido ao aumento do seu
contedo, sendo este um sinal de comprometimento mais tardio.

Ressonncia magntica: Especificidade de 75% a 100% e sensibilidade de 88% a 100%.

Atualmente exame muito importante, em especial para diferenciar infeco ssea de infeco nas partes
moles. Agrega-se a administrao de gadolinium no diagnstico diferencial entre infeco e neoplasia.
Indicao padro-ouro para os casos de suspeita de infeco na pelve e na coluna vertebral.

Alm do diagnstico, a RM pode ser til no acompanhamento dos casos cuja evoluo no est de acordo
com o esperado.

Tomografia computadorizada: Nos casos de suspeita de foco infeccioso na pelve ou na coluna vertebral este
o exame de escolha. Auxilia a identificar o local para casos que necessitem de bipsia diagnstica.

Localizao e relao com idade

A artrite sptica atinge mais o sexo masculino e os extremos de idades (crianas e idosos), acomete mais o joelho e
quadril com padro monoarticular.

A infeco tem predileo pelas metfises com maior atividade, especialmente nos membros inferiores; a distal do
fmur e proximal da tbia so as mais acometidas, assim como as articulaes do quadril e do joelho.

Ateno aos casos de neonatos, em que existe frequncia alta de mltiplos focos infecciosos.

3.Distinguir artrite sptica de osteomielite com exames especficos e principais

Exames de imagem

1. Radiografias simples As radiografias tem pouca utilidade no diagnostico da artrite septica, mas comumente sao
obtidas como parte da avaliacao inicial e para excluir osteomielite adjacente. Em geral, as radiografias demonstram
apenas edema dos tecidos moles; contudo, nos casos de infeccao por Escherichia coli ou bacterias anaerobias, as
radiografias podem mostrar formacao de gas dentro da articulacao ainda nao puncionada. Com a artrite septica
avancada (no mi nimo 8 a 10 dias depois da infeccao), as radiografias podem demonstrar destruicao do osso
subcondral, neoformacao periosteal, estreitamento do espaco articular ou osteoporose.
2. Tomografia computadorizada Como e difi cil palpar e aspirar li quido sinovial das articulacoes dos quadris e dos
ombros e as articulacoes esternoclaviculares e SIs, a avaliacao
destas estruturas articulares geralmente requer TC ou
RM. Essa primeira tecnica e preferida para as articulacoes esternoclaviculares e pode mostrar eroso es osseas em
estagio inicial; demonstrar disseminacao para os tecidos moles; detectar derrames; e facilitar a artrocentese do
quadril, do ombro e das articulacoes esternoclaviculares e SIs.

3. Ressonancia magnetica A RM demonstra edema ou abs- cessos nos tecidos moles adjacentes e pode ser
especialmente util para detectar sacroilei te septica. Alem disso, essa modalidade de exame pode detectar eroso es
osseas iniciais associadas a osteo- mielite incipiente adjacente.

4. Cintilografia A cintilografia utiliza varios marcadores, inclusive leucocitos, tecnecio coloidal ou imunoglobulinas
marca- das para realcar os focos infecciosos. O inconveniente dessa tec- nica de exame de imagem nos casos de
artrite septica e o i ndice de resultados falso-positivos quando ha infeccoes dos tecidos moles adjacentes; a
cintilografia nao consegue diferenciar con- fiavelmente entre artrite septica e inflamacao articular asseptica.
Resultados falso-positivos tambem podem ser causados por fra- turas coexistentes ou uma operacao recente.
Devido a essa baixa especificidade, a cintilografia raramente e usada como exame de imagem preferido para
diagnosticar artrite septica.

5. Cintilografia com galio O galio acumula-se nos locais em que ha extravasamento de protei nas sericas e
leucocitos e a cinti- lografia com este marcador e mais esclarecedora que a modalidade convencional para
diferenciar entre infeccao e lesao mecanica. A utilidade da cintilografia com galio no diagnostico da artrite septica e
na deteccao de osteomielite associada tem aumentado nos ultimos anos.

Diagnstico diferencial

Osteomielite

O principal diagnstico diferencial com as neoplasias, estas tambm podem apresentar dor acompanhada de sinais
inflamatrios, alm de algum episdio de trauma. A neoplasia mais comum nas crianas a leucemia(31);
clinicamente, alm dos sinais locais, apresenta sintomas e sinais sistmicos, que devem sempre ser considerados.
Outras neoplasias que podem ocorrer na infncia so o granuloma eosinfilo e metstases de neuroblastoma; ao
final da primeira dcada tambm tumores sseos malignos, como o sarcoma de Ewing.

Artrite sptica

Trata-se de uma urgncia na criana; muito importante que o diagnstico seja feito o mais rpido possvel, pela
gravidade da leso que resulta.
O mais difcil diferenciar a sinovite transitria da artrite sptica. O algoritmo descrito por Kocher et al.(32) auxilia
em muito no diagnstico e na conduta a ser tomada. Vale repetir: histria de febre, recusa em deambular, VHS
acima de 40 mm, leucocitose acima de 12.000/ml.
Outro diagnstico diferencial a artrite reumatoide juvenil, especialmente na articulao do joelho. Porm, alm
dos sinais gerais, a evoluo do quadro normalmente mais arrastada.
Outras artrites da infncia, como febre reumtica e artrites das doenas do sistema hematopoitico, devem ser
lembradas.

4.Identificar os principais agentes infecciosos da osteomielite e artrite sptica

Osteomielite Artrite sptica

Staphylococus aureus
Staphylococus coagulase
Streptococcus agalactiae
Streptococcus pyogenes
Acinetobacter baumannii
Enterobacter spp
E. coli
Staphylococus aureus
Streptococcus do grupo A
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Bacteroides
Propionibacterium acnes
Staphylococcus epidermidis
 S. tiphy Brucella melitensi
Kingella kingae Mycoplasma
Neisseria gonorrhoeae

5. Pesquisar aspectos legais e ticos do atestado mdico

Art. 1 O atestado mdico parte integrante do ato mdico, sendo seu fornecimento direito inalienvel do paciente,
no podendo importar em qualquer majorao de honorrios.

Art. 2 Ao fornecer o atestado, dever o mdico registrar em ficha prpria e/ou pronturio mdico os dados dos
exames e tratamentos realizados, de maneira que possa atender s pesquisas de informaes dos mdicos peritos
das empresas ou dos rgos pblicos da Previdncia Social e da Justia.

Art. 3 Na elaborao do atestado mdico, o mdico assistente observar os seguintes procedimentos:

I especificar o tempo concedido de dispensa atividade, necessrio para a recuperao do paciente;

II estabelecer o diagnstico, quando expressamente autorizado pelo paciente;
III registrar os dados de maneira legvel;
IV identificarse como emissor, mediante assinatura e carimbo ou nmero de registro no Conselho Regional de
Medicina.
Pargrafo nico. Quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de percia
mdica dever observar:

I o diagnstico;

II os resultados dos exames complementares;

III a conduta teraputica;

IV o prognstico;

V as conseqncias sade do paciente;

VI o provvel tempo de repouso estimado necessrio para a sua recuperao, que complementar o parecer
fundamentado do mdico perito, a quem cabe legalmente a deciso do benefcio previdencirio, tais como:
aposentadoria, invalidez definitiva, readaptao;

VII registrar os dados de maneira legvel;

VIII identificarse como emissor, mediante assinatura e carimbo ou nmero de registro no Conselho Regional de
Medicina. (Redao dada pela Resoluo CFM n 1851, de 18.08.2008).

Art. 4 obrigatria, aos mdicos, a exigncia de prova de identidade aos interessados na obteno de atestados
de qualquer natureza envolvendo assuntos de sade ou doena.

1 Em caso de menor ou interdito, a prova de identidade dever ser exigida de seu responsvel legal.

2 Os principais dados da prova de identidade devero obrigatoriamente constar dos referidos atestados.

Art. 5 Os mdicos somente podem fornecer atestados com o diagnstico codificado ou no quando por justa
causa, exerccio de dever legal, solicitao do prprio paciente ou de seu representante legal.

Pargrafo nico No caso da solicitao de colocao de diagnstico, codificado ou no, ser feita pelo prprio
paciente ou seu representante legal, esta concordncia dever estar expressa no atestado.
Art. 6 Somente aos mdicos e aos odontlogos, estes no estrito mbito de sua profisso, facultada a
prerrogativa do fornecimento de atestado de afastamento do trabalho.

1 Os mdicos somente devem aceitar atestados para avaliao de afastamento de atividades quando emitidos
por mdicos habilitados e inscritos no Conselho Regional de Medicina, ou de odontlogos, nos termos do caput do
artigo.

2 O mdico poder valerse, se julgar necessrio, de opinies de outros profissionais afetos questo para exarar
o seu atestado.

3 O atestado mdico goza da presuno de veracidade, devendo ser acatado por quem de direito, salvo se houver
divergncia de entendimento por mdico da instituio ou perito.

4 Em caso de indcio de falsidade no atestado, detectado por mdico em funo pericial, este se obriga a
representar ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdio.

Art. 7 O determinado por esta resoluo vale, no que couber, para o fornecimento de atestados de sanidade em
suas diversas finalidades.

Art. 8 Revogamse as Resolues CFM ns. 982/79, 1.484/97 e 1.548/99, e as demais disposies em contrrio.

Art. 9 Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao

Referencias

Cdigo de tica mdica. http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2002/1658_2002.htm

Puccini, Pedro Fiorini, Ferrarini, Maria Aparecida G., & Iazzetti, Antnio Vladir. (2012). Osteomielite hematognica
aguda em Pediatria: anlise de casos atendidos em hospital universitrio. Revista Paulista de Pediatria, 30(3),
353358.

Infeces osteoarticulares em Pediatria- Revista Brasileira de Medicina 2014

Reumatologia do Harrisson 3 ed

Medicina interna do Harrinsson 19 ed

Current diagnstico e tratamento Reumatolgia 3 ed.

Patologia Bsica Robbins