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Keywords: Abstract
- Dementia
Early diagnosis and prognosis of dementia. Employment and use of com-
- Diagnosis
plementary tests
- Cognitive domains
- Delirium The diagnosis of dementia is based on clinical criteria. Itis more accepted now to establish the
need for involvement of two cognitive areas without the memory necessarily being always one of
them. The difference between dementia and mild cognitive impairment rests on whether or not
symptoms significantly interfere in the ability to function at work or in usual daily activities. The
initial assessment requires a detailed history and a cognitive assessment for that brief cognitive
tests are often used. Differential diagnosis should be made primarily with cognitive symptoms
associated with a disorder of mood and / or anxiety, as well as acute confusional syndrome.
Ancillary tests used routinely include laboratory tests and neuroimaging (usually by cranial
computed tomography), and are primarily designed to rule out secondary processes, some of
which are potentially treatable.
Anamnesis
Sntomas de memoria Se constata
Sntomas de otras reas cognitivas Test
deterioro
Sntomas neuropsiquitricos Neuropsicolgicos
cognitivo?
Repercusin sobre AVD
Analtica
S
Neuroimagen Deterioro
cognitivo
Exploracin
ligero
Exploracin neurolgica
Valoracin cognitiva No
Prueba de cribado Interfiere
MMSE en la
Fototest funcionalidad? Seguimiento
Otros S longitudinal
Demencia
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Manejo diagnstico del paciente con quejas cognitivas y/o de conducta.
AVD: actividades de la vida diaria.
ductas agresivas, conductas obsesivas, desinhibicin, dejadez 8. Reflejos de liberacin frontal (prensin, glabelar,
en el autocuidado). succin, hociqueo).
7. Corroborar todos los datos con un informador. Se re- Por su parte, la valoracin cognitiva debe evaluar tanto la
comienda tambin el uso de cuestionarios para ser cumpli- memoria como otros dominios cognitivos clave. A este res-
mentados por los informadores (escalas sobre AVD, test del pecto conviene destacar los siguientes puntos.
informador) que pueden rellenarlos mientras se examina al Se debe evaluar la memoria episdica mediante el re-
paciente1,2,5. cuerdo diferido de listas tras una tarea de distraccin. Tam-
bin hay que evaluar el recuerdo libre y la mejora tras claves
o pistas semnticas (suele haber mejora en los casos de tras-
torno anmico o en el deterioro de la memoria fisiolgico
Exploracin cognitiva asociado al envejecimiento, y no en los procesos neurodege-
y neurolgica nerativos de predominio cortical como la EA).
Una alternativa a las listas seran las preguntas sobre la
En todos los enfermos debe hacerse una exploracin neuro- biografa reciente (corroborando con informador), til para
lgica general que incluya los siguientes puntos: valorar la memoria episdica en caso de falta de tiempo pa-
1. Auscultacin de vasos del cuello (descartar soplos ra una evaluacin formal
carotdeos). Debe evaluarse el lenguaje (espontneo, denominacin,
comprensin de frases complejas -si un gato y un perro lu-
2. Campimetra por confrontacin y fondo de ojo (des-
chan y el gato mata al perro, qu animal result muerto?-
cartar signos de hipertensin intracraneal).
repeticin).
3. Movimientos oculares (persecucin y sacdicos), asi-
Es recomendable evaluar funciones visuo-espaciales (co-
metra facial. pia de dibujo, test del reloj), las praxias ideomotoras (pedir al
4. Dficit motor y reflejos (buscar signos de piramidalis- paciente que haga como que se lava los dientes o que diga
mo). adis con la mano) e incluir una prueba que valore funciones
5. Sensibilidad (incluido vibratoria en miembros inferio- ejecutivas como las de fluencia verbal (evocar en un minuto
res -MMII- que pueda sugerir dficit de vitamina B12). palabras que empiecen por una letra o palabras que perte-
6. Movimientos anormales (temblor, corea, mioclonas) y nezcan a una misma categoria -animales por ejemplo-) o la
otros datos de parkinsonismo. interpretacin de semejanzas (si el rojo y el verde son dos
7. Valoracin de la marcha (parkinsoniana, atxica, etc.). colores, una mosca y una avispa son dos).
La exploracin debe estar adaptada a las limitaciones de punto por cada respuesta correcta (valoracin del lenguaje y
tiempo de nuestro mbito de actuacin y, en lo posible, ha reconocimiento de objetos). Tras ello se introduce una tarea
de ayudar a cuantificar el grado de afectacin. distractora mediante una prueba de fluidez verbal que con-
Se recomienda la utilizacin de una herramienta de me- siste en evocar nombres de varn (durante 30 segundos) y
dida cognitiva general, estandarizada y validada para nuestra mujer (durante otros 30 segundos) comenzando por los de
poblacin (test cognitivos breves o de cribado). sexo opuesto. Se da un punto por cada respuesta vlida, y no
La comparativa de la puntuacin individual con los datos se computan las repeticiones, errores o sinnimos. A conti-
de poblaciones ajustados por edad y nivel educativo es til en nuacin se evala el recuerdo libre de los objetos de la lmina
los casos claros, pero en aquellos con puntuacin frontera, la (2 puntos por cada respuesta correcta) y para los tems que
mejor medida ser realizar un seguimiento longitudinal se- no haya recordado se le ofrece como clave semntica (re-
riando la evaluacin en el tiempo3,5. cuerdo facilitado). En este caso cada respuesta correcta pun-
Las bateras neuropsicolgicas cuantitativas ms exten- ta como 1. El punto de corte de normalidad se establece en
sas, que combinan mltiples test para valorar ms en profun- 30, siendo puntuaciones iguales o menores a 24 sugestivas de
didad cada dominio, estaran indicadas en los siguientes ca- demencia. Puntuaciones intermedias sugieren la presencia de
sos1,6,7: deterioro cognitivo. Entre sus ventajas estn11: la facilidad y
1. Dudas diagnsticas. Incluye casos iniciales en los que rapidez de realizacin, el requerir correccin por edad pero
no se observan alteraciones en el examen cognitivo pero s no por nivel educativo, el ser aplicable a analfabetos y la va-
datos preocupantes en la historia. loracin del recuerdo facilitado y de la fluencia verbal.
2. Distincin de casos con sntomas cognitivos asociados
a un trastorno del nimo.
3. Sospecha de simulacin. Pruebas complementarias en el
estudio del paciente con demencia
Test cognitivos breves Anlisis de sangre
El ms empleado es el Mini-Mental State Examination
Debe incluir en todos los casos hemograma completo, elec-
(MMSE) de Folstein o una de sus adaptaciones a nuestro
trolitos, glucemia, creatinina, urea, bioqumica heptica, vita-
medio, el mini-examen cognoscitivo (MEC) de Lobo8,9 De
mina B12 y hormona tiroestimulante (TSH)1-3.
este ltimo existe una versin de 30 puntos (ms extendida y
La determinacin de cido flico y las serologas de sfilis
ms til para comparativas internacionales por estar el
y del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se indivi-
MMSE tambin puntuado sobre 30), y una extendida de 35.
dualizaran en funcin de la sospecha clnica.
Incluye apartados que valoran la orientacin, el clculo, la
memoria, las praxias y el lenguaje. El punto de corte para
la demencia se establece habitualmente en 24 puntos, pero
dado que los resultados estn muy influenciados por el nivel
Neuroimagen
educativo, ha de ser ajustado por dicha variable y por edad.
Generalmente mediante tomografa computarizada (TC)
Las limitaciones ms importantes para su uso son:
craneal, para descartar causas potencialmente tratables (hi-
1. El ajuste del corte por nivel educativo podra introdu-
drocefalia crnica del adulto, hematomas subdurales, tumo-
cir problemas de validez10.
res), valorar comorbilidad (carga de dao vascular) y atrofia
2. Esta dependencia disminuye su sensibilidad en sujetos
(difusa o focal).
con un nivel cognitivo alto y su especificidad en aquellos con
La resonancia magntica (RM) no est indicada de forma
nivel cognitivo bajo.
habitual para el diagnstico de demencia, pero es aconsejable
3. Baja aplicabilidad en analfabetos11.
realizarla ante cuadros clnicos atpicos, porque puede ser
4. Ausencia de valoracin de recuerdo facilitado por cla-
ms sensible para el diagnstico etiolgico de entidades poco
ves y de funciones ejecutivas11.
habituales, permite valorar mejor el patrn de atrofia y resul-
5. Es una herramienta que ha sido diseada para la eva-
ta ms sensible para detectar dao vascular2.
luacin de la EA y, en general, tiene una buena sensibilidad
Otras pruebas diagnsticas (electroencefalograma -EEG-,
para esta enfermedad pero puede ser poco sensible para otros
estudio del lquido cefalorraqudeo -LCR-, SPECT, PET,
tipos de demencia.
DaTSCAN, anlisis gentico) no forman parte del estudio ha-
Las limitaciones del MMSE han dado lugar a la bsque-
bitual de la demencia, y se reservan para situaciones especficas.
da de nuevas herramientas como el Montreal Cognitive As-
sessment (MoCA test), el test del reloj o el Memory Impair-
ment Screen (MIS)12-14.
Una herramienta til recientemente validada en pobla-
Diagnstico diferencial
cin espaola es el test de las fotos (TF), diseada por de la demencia
C. Carnero Pardo y disponible gratuitamente para uso clni-
co en la web www.fototest.es11. Se muestra al paciente una Si bien puntualmente pueden coexistir con un proceso de
lmina de tamao A4 con seis fotografas en color de objetos demencia, no siendo por tanto mutuamente excluyentes, se
reales que el paciente tiene que denominar, asignando un deben excluir (fig. 2) las siguientes patologas.
Fallo de adquisicin de inicio antes de los 18 aos Deterioro adquirido respecto a nivel previo
Fig. 1. ManejoSugiere
diagnstico del paciente con quejas cognitivas y/o deSugiere
retraso mental
conducta.
demencia
Conflicto de intereses ta de aplicacin y puntuacin del Test del Reloj en la enfermedad de Al-
zheimer. Rev Neurol. 1999;28:648-55.
14. r Prez-Martnez D, Baztn J, Gonzlez M, Socorro A. Adaptacin
espaola de Memory Impairment Screen: una validacin prospecti-
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. va ciega. Neurologa. 2003;18:543.
15. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration
Scale for assessment of primary generative dementia. Am J Psychiatry.
1982;139:1136-9.
16. Hughes CP, Berg L, Danzinger WL, Coben LA, Martin RL. A new clini-
cal scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry. 1982;140:566-72.