teraputica
Artritis reumatoide: frmacos
modificadores de la enfermedad
Martina Steiner y Santiago Muoz-Fernndez
Seccin de Reumatologa. Hospital Infanta Sofa. San Sebastin de los Reyes. Madrid.
El tratamiento de la artritis reumatoide
debe dirigirse a disminuir al mnimo
la actividad inflamatoria para evitar la
progresin de la lesin estructural articular.
El diagnstico precoz y el tratamiento
intensivo permiten alcanzar los mayores
beneficios en el menor tiempo posible,
constituyendo los principios bsicos del
tratamiento de la enfermedad.
Puntos clave
La identificacin de la AR en las fases iniciales
es importante y difcil, incluso con el conjunto
ms reciente de criterios, los revisados por el
American College of Rheumatology (ACR) en
1987.
El tratamiento precoz de la AR con frmacos
antirreumticos modificadores de la enfermedad
(FAME) ofrece mayores posibilidades de variar el
curso de la enfermedad y mejorar su pronstico.
Esta fase precoz de la AR se ha descrito como la
ventana de oportunidad para la intervencin.
Valorar la actividad de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento mediante los criterios
de la European League of Rheumatology (EULAR).
La remisin espontnea de la enfermedad sin
frmacos en un paciente con AR de reciente
diagnstico es extraordinariamente infrecuente.
Aunque todos los FAME han demostrado en
mayor o menor grado su eficacia, se consideran
como ms relevantes atendiendo a su rapidez de
accin, eficacia clnica, influencia en la evolucin
de las lesiones radiogrficas y tolerabilidad:
metotrexato, sulfasalazina, leflunomida e
hidroxicloroquina.
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E
n los ltimos aos se ha demostrado que el
tratamiento precoz de la AR con frmacos an-
tirreumticos modificadores de la enfermedad
(FAME) ofrece mayores posibilidades de modificar el
curso de la enfermedad y mejorar su pronstico. Esta
fase precoz de la enfermedad se ha descrito como la
ventana de oportunidad para la intervencin. Por
ello, un diagnstico precoz y un tratamiento lo suficien-
temente intensivo que permita alcanzar los mayores
beneficios en el menor tiempo posible constituyen ac-
tualmente principios bsicos del tratamiento de la AR.
Aunque todos los FAME han demostrado en mayor
o menor grado su eficacia, se consideran como ms
relevantes atendiendo a su rapidez de accin, eficacia
clnica, influencia en la evolucin de las lesiones radio-
grficas y tolerabilidad: metotrexato (MTX), sulfasalazi-
na (SSZ), leflunomida (LFN) e hidroxicloroquina (HCQ).
En este artculo se revisarn cada uno de ellos por separa-
do, finalizando con el uso de la combinacin entre varios.
Artritis reumatoide: definicin
y diagnstico precoz
La AR es una enfermedad inflamatoria crnica que en
Espaa afecta al 0,5% de la poblacin adulta. En la ma-
yora de los pacientes el curso es progresivo y conduce
a la lesin estructural articular, al deterioro funcional y a
la disminucin de la calidad de vida de los pacientes. Se
piensa que la AR es la causa ms frecuente de incapaci-
dad potencialmente tratable en el mundo occidental.
La identificacin de la AR en las fases iniciales es im-
portante y difcil. Incluso con el conjunto ms reciente
de criterios, los revisados por el American College of
Rheumatology (ACR) en 1987, se hace difcil diferenciar
en los pacientes la AR de reciente comienzo de otros
tipos de artropatas inflamatorias.
Tratamiento precoz
de la artritis reumatoide
El tratamiento de la AR debe dirigirse a disminuir al m-
nimo la actividad inflamatoria para evitar la progresin
de la lesin estructural articular y sus consecuencias.
En los ltimos aos se ha demostrado que el tratamien-
to precoz de la AR con FAME ofrece mayores posibilida-
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Definicin de respuesta
Tabla 1
de EULAR (DAS 28)
Disminucin en el DAS
DAS
> 1,2 1,2-0,6 < 0,6
actual
No
< 3,2 Satisfactoria
respuesta
3,2-5,1 Moderada
> 5,1
DAS: Disease Activity Score; EULAR: European League Against
Rheumatism.
des de modificar el curso de la enfermedad y mejorar su
pronstico. Esta fase de la enfermedad se ha descrito
como la ventana de oportunidad para la intervencin.
Por ello, un diagnstico precoz y un tratamiento lo su-
ficientemente intensivo constituyen actualmente princi-
pios bsicos del tratamiento de la AR. Est demostrado
que los pacientes vistos y tratados precozmente evolu-
cionan mucho mejor, tanto a corto como a largo plazo.
Antes de instaurar el tratamiento es muy importante
valorar el grado de actividad de la enfermedad de cara
a una posterior evaluacin de la respuesta teraputica
al mismo. Hoy en da los criterios de respuesta al trata-
miento ms utilizados son los de la European League of
Rheumatology (EULAR). Tienen en cuenta tanto el gra-
do de mejora como la situacin actual del paciente.
Se evalan en base al valor del ndice calculado sobre
la actividad de la AR llamado DAS 28 (Disease Activity
Score 28). ste se calcula a partir del nmero de las ar-
ticulaciones dolorosas (NAD) y tumefactas (NAT) (de un
total de 28), la evaluacin global del paciente (EGP) so-
bre la actividad de la enfermedad en una escala de en-
tre 0 y 100 y el valor de la velocidad de sedimentacin
globular (VSG). Dicho clculo se efecta en la consulta
en pocos minutos mediante la frmula mencionada a
continuacin con ayuda de una calculadora preconfigu-
rada para ello:
DAS 28 = 0,56 x raz2 ([NAD]) + 0,28 x raz2 ([NAT]) + 0,7
x Ln ([VSG]) + 0,014 x [EGP]
Se considera como remisin valores por debajo de
2,6; como actividad baja valores entre 2,6 y 3,2; como
actividad moderada entre 3,2 y 5,1 y como actividad
alta por encima de 5,1 del valor del DAS 28.
El grado de mejora u empeoramiento, por tanto la
respuesta al tratamiento, se evala en funcin del valor
absoluto del DAS 28 comparado con la visita anterior. Se
considera como respuesta satisfactoria su disminucin en
ms de 1,2 y DAS 28 < 3,2. Se considera como respuesta
moderada su disminucin entre 0,6 y 1,2 o DAS 28 > 3,2
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teraputica
Artritis reumatoide: frmacos modificadores de la enfermedad
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aunque tenga la respuesta mayor de 1,2. Se considera
como ausencia de respuesta menor de 0,6 (tabla 1).
Frmacos modificadores
de la enfermedad
La remisin espontnea de la enfermedad sin frmacos
en un paciente con AR de reciente diagnstico es ex-
traordinariamente infrecuente.
Existen dos grandes grupos de FAME. El primero son
los FAME clsicos, a los que nos vamos a ceir en este
artculo, que vienen recogidos en la tabla 2. El segundo
son las terapias biolgicas que vienen resumidas en la
tabla 3 y que no se revisarn en este artculo. Daremos
importancia a los FAME ms utilizados hoy en da, a los
aspectos prcticos de su uso y a la informacin necesa-
ria para su manejo.
Estos frmacos difieren uno del otro en sus propieda-
des modificadoras y en el tiempo de supervivencia. Algu-
nos de estos frmacos son autnticos modificadores de
enfermedad y poseen la capacidad de retrasar la progre-
sin radiolgica de la AR. Se trata de frmacos a los que
se les tiene mucho respeto por el temor a la posible
toxicidad. En mltiples estudios se ha demostrado que
algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) usados
habitualmente presentan ndices de toxicidad considera-
blemente mayores que algunos FAME utilizados y acep-
tados por los pacientes con tanto temor.
Metotrexato
MTX fue introducido en 1951 para el tratamiento de la
AR. Los estudios observacionales clnicos y la prctica
clnica han demostrado la superioridad de MTX frente a
otros FAME convencionales en el tratamiento de la AR
en trminos de eficacia, toxicidad y supervivencia del
frmaco. En la actualidad es el FAME fundamental en el
tratamiento de la AR, con el inicio de accin ms rpido
y un freno de la progresin radiolgica de forma signi-
ficativa. Es igual de eficaz tanto en pacientes ancianos
como en los jvenes. El mecanismo a travs del cual
MTX es efectivo en la AR es incierto.
Farmacocintica
La administracin puede ser por va oral, subcutnea,
intramuscular o intravenosa (nombradas en orden de
mayor a menor utilizacin en nuestro medio). Es im-
portante saber que la absorcin no se reduce con la
ingesta concomitante de comida. La va subcutnea
tambin ampliamente utilizada tiene la ventaja de me-
jor tolerabilidad a nivel del tracto gastrointestinal. MTX
y sus metabolitos hepticos se excretan por el rin.
Los medicamentos que afectan a la funcin renal, por el
aumento del riesgo de la toxicidad por MTX que pue-
de ocurrir incluso antes de disminuir el aclaramiento de
creatinina, deberan ser utilizados con mucha precau-
cin. Habra que evitar o utilizar con sumo cuidado el
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Embarazo y lactancia
MTX se considera de la categora X segn la Food and
Drug Administration (FDA) y es teratognico y abortivo.
Los fetos que hayan sido expuestos a MTX pueden pre-
sentar anomalas del sistema nervioso central (SNC) y
afectacin del crecimiento de los miembros, sobre todo
si la exposicin se produce en el primer trimestre del
embarazo.
El tratamiento con MTX debera ser interrumpido al
menos 3 meses antes del planeamiento de la gestacin
tanto en hombres como en mujeres y no debe ser utili-
zado ni durante el embarazo ni durante la lactancia.
El tratamiento con cido flico no debera interrum-
pirse durante todo el embarazo.
Leflunomida
LFN es un derivado isoxazlico que se convierte en el
metabolito activo en la mucosa intestinal y en el plas-
ma. Tiene efecto significativo para frenar la progresin
radiolgica de la AR. LFN ha demostrado tener eficacia
similar a SSZ y a las dosis moderadas de MTX. Se utiliza
en AR en pacientes que no toleran MTX y en terapia
combinada en pacientes con enfermedad activa a pesar
del tratamiento con MTX. Tras la absorcin de LFN, un
profrmaco se convierte rpidamente en la pared sub-
mucosa del intestino, plasma e hgado en su metabolito
activo. Los mecanismos de accin son diferentes a los
de MTX, lo que hace ms fcil comprender por qu es-
tos dos medicamentos actan de forma sinrgica y se
utilizan en terapia combinada.
Farmacocintica
La administracin es solamente por va oral. Alrededor
de dos tercios se excretan en las heces y un tercio en
la orina. Su vida media es de aproximadamente 15 das,
Figura 1 Valoracin de la actividad de la enfermedad en funcin del DAS 28 (Disease Activity Score 28)
Actividad moderada
Actividad baja
Remisin
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2,6 3,2
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pero sus metabolitos activos pueden tardar hasta 2 aos
en descender a valores indetectables sus valores en plas-
ma. La dosis ptima es de 20 mg/da, la que presentaba
mejor balance entre la eficacia y la toxicidad, que es si-
milar a MTX a una dosis entre 10-15 mg. Previamente al
inicio del tratamiento se utilizaba una dosis de carga de
100 mg diarios durante 3 das. Esta prctica ha quedado
en desuso dada la elevada tasa de toxicidad gastrointes-
tinal frente a los pacientes donde no se haba realizado, y
sin aportar un claro beneficio sobre su eficacia. Se puede
reducir la dosis a 10 mg en caso de presentar toxicidad o
por haber conseguido la remisin de la enfermedad.
Debera ser utilizado con precaucin en pacientes con
insuficiencia renal y no est recomendado en pacientes
con enfermedad heptica porque su funcin es necesaria
para la conversin de LFN en un metabolito activo. Tras
iniciar el tratamiento con LFN se recomienda realizar con-
troles de hemograma, bioqumica heptica incluyendo la
albmina srica y de efectos adversos al mes de iniciar el
tratamiento y despus cada 2 meses.
Toxicidad
El efecto secundario ms frecuente que limita su utiliza-
cin es la diarrea. Generalmente cede con la reduccin
de dosis y si no se utiliza la dosis de carga. Se reco-
mienda la suspensin del tratamiento si el valor de las
transaminasas supera el triple del lmite superior o el
doble en varias determinaciones a pesar del ajuste de
dosis. Otros efectos no deseados son: dolor abdominal,
dispepsia y nuseas y prdida de peso. Se han descrito
casos de hipertensin arterial.
Situaciones especiales
Para LFN, igual que en el caso de MTX, no se precisa la
retirada de la medicacin en las cirugas.
Actividad alta
5,1
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Tabla 2 Los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad clsicos por orden alfabtico

Nombres
Frmaco Dosis Toxicidad Embarazo Lactancia comerciales
en Espaa

Si es necesaria
Gastrointestinal,
por la gravedad
1,5-2,5 mg/kg/da, hematolgica, Imurel
Azatioprinaa del cuadro es No
va oral neoplasias e comprimidos
una opcin
infecciones
teraputica
Gastrointestinal,
1,5-2,5 mg/kg/da,
leucopenia, Genoxal
va oral. En aplicacin
esterilidad, ampollas
Ciclofosfamidaa intravenosa se calcula No No
neoplasias intravenosas y
la dosis por superficie
vesicales, grageas
corporal
infecciones
Sandimmun
2,5-5 mg/kg/da, Gastrointestinal,
Ciclosporinab No No Neoral
va oral nefrotoxicidad
comprimidos
Gastrointestinal, Resochin
Cloroquina 2,5 mg/kg/da No No
oftalmolgica comprimidos
Hematolgica,
125-500 mg/da, Cupripen
D-Penicilaminac renal, No No
va oral cpsulas
gastrointestinal
400 mg/da, va oral. Oftalmolgica,
Dolquine
Hidroxicloroquinab No superar los gastrointestinal y S S
comprimidos
6,5 mg/kg/da cutnea
20 mg/da, va oral. Gastrointestinal,
Aceptable comenzar heptica, Arava
Leflunomida b
No No
directamente con la cardiovascular, comprimidos
dosis de 20 mg/da. teratogenicidad
Subida a
Metotrexato
15 mg/semana en
Heptica, medular, comprimidos,
1 mes y posteriormente
Metotrexatob pulmonar, alopecia, No No jeringas
aumentar hasta
teratogenicidad precargadas y
20-25 mg/semana.
viales
Segn necesidad
Auranofn
6 mg/da, va oral Medular, heptica, comprimidos
Sales de oro oral No No
2 comprimidos diarios renal Ridaura
comprimidos
50 mg/semana
Sales de oro Medular, renal,
en inyecciones No No Miocrin viales
parenteral pulmonar
intramusculares
Gastrointestinal,
mielosupresin, Salazopyrina
Sulfasalazinab 2-3 g/da, va oral S S
irritabilidad, comprimidos
depresin, cefalea

a
Agentes qumicos de uso ocasional. bAgentes qumicos de uso frecuente. cAgentes qumicos de uso muy infrecuente.

uso concomitante de MTX y trimetoprima-sulfametoxa-
zol por su posible toxicidad hematolgica.
Dosificacin
El tratamiento se pauta solamente un da a la semana. La
administracin ms frecuente se asocia con el aumento
importante de la toxicidad heptica. Cuando se instaura
el tratamiento con MTX se inicia con una dosis general-
mente de 10-15 mg/semana, consiguiendo dicha dosis al
cabo de un mes realizando una escalada progresiva cada
semana. Dicha pauta ha demostrado mejor tolerancia a
la introduccin del tratamiento. Si al mes todava persis-
te la AR se aumenta a 20 mg. En pacientes con buena
tolerancia y respuesta insuficiente se puede considerar el
aumento de la dosis hasta 25 mg/semana. Se recomien-
da aadir suplementos de cido flico (5-10 mg/sema-

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Tabla 3 Terapias biolgicas como frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad

Frmaco Dosificacin Nombres comerciales en Espaa

La dosis se ajusta al peso corporal:

< 60 kg: 500 mg
De 60 a 100 kg: 750 mg Orencia, viales liofilizados de 250
Abatacepta
> 100 kg: 1.000 mg mg para reconstituir

Infusin intravenosa cada 4 semanas

40 mg/14 das, en inyeccin subcutnea
Humira, jeringas precargadas
Adalimumaba La adicin de metotrexato puede mejorar la de 40 mg
respuesta teraputica en pacientes seleccionados

Kineret, jeringas precargadas de

Anakinraa 100 mg/da, en inyeccin subcutnea
100 mg

25 mg en inyeccin subcutnea dos veces por

Etanercepta Enbrel viales de 25 y 50 mg
semana o 50 mg una vez por semana
3 mg/kg en perfusin intravenosa cada 8
semanas
Remicade vial, polvo liofilizado
Infliximaba Infliximab debe administrarse 100 mg
concomitantemente con metotrexato u otro
inmunomodulador
Dos dosis de 1.000 mg, en infusin intravenosa,
Mabthera viales de un solo uso de
Rituximaba separadas 2 semanas, en combinacin con
100 y 500 mg
metotrexato
a
Agentes biolgicos.

na). Sin embargo, no se recomienda la administracin de
dosis superiores a 20 mg/semana por va oral por la dis-
minucin de la biodisponibilidad. Antes de iniciar el tra-
tamiento con MTX es necesario conocer la serologa de
los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC) y del virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), tener una radiografa
de trax y una analtica con perfil heptico, aparte de la
educacin del paciente. Tras iniciar el tratamiento con
MTX se recomienda realizar controles de hemograma,
bioqumica heptica y renal, incluyendo la albmina sri-
ca, cada mes hasta alcanzar dosis estables, despus cada
6 a 8 semanas. Durante el tratamiento con MTX tambin
se recomienda utilizar el mtodo anticonceptivo seguro
tanto en el varn como en la mujer.
Toxicidad
La administracin concomitante de cido flico dismi-
nuye la toxicidad. Est fuertemente justificado el uso de
5 a 10 mg de cido flico a la semana en pacientes con
AR en tratamiento con MTX. Debe ser administrado tras
24 horas de la ltima dosis de MTX para no interferir en
su eficacia.
La toxicidad ms frecuente de MTX es la heptica.
MTX debe suspenderse si las enzimas hepticas (transa-
minasa glutmico oxalactica [GOT]/transaminasa glut-
mico pirvica [GPT]) se elevan por encima de 3 veces el
valor alto de la normalidad, pero se puede reinstaurar, a
dosis ms bajas, una vez que se hayan normalizado. Si las
enzimas hepticas estn persistentemente elevadas por
encima de 3 veces el valor alto de la normalidad, la dosis
de MTX se debe ajustar. La consumicin de alcohol, el
dficit de alfa-1-antitripsina, la obesidad mrbida, la dia-
betes y las hepatitis B o C crnica estn implicados como
factores de riesgo de la toxicidad.
La toxicidad medular en la mayora de los casos es
dosis-dependiente y responde bien a la administracin
de cido flico. En caso de toxicidad grave se trata con
administracin de cido folnico.
La toxicidad pulmonar por MTX sigue siendo un enigma.
Se conoce el riesgo aumentado de linfomas en pa-
cientes con AR respecto a la poblacin general. La aso-
ciacin entre el tratamiento con MTX y el aumento de
la aparicin de tumores se ha estudiado en mltiples
revisiones de la literatura sin poder confirmar ni descar-
tar este dato.
Situaciones especiales
Hay algunas situaciones en las que la toma de MTX cau-
sa dudas:
Ciruga
Hoy en da se sabe que se puede utilizar de forma segu-
ra durante el perodo perioperatorio sin retirada hasta
una dosis de 15 mg/semana.

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Embarazo y lactancia
Se considera un frmaco de la categora X segn la FDA y
se ha demostrado que es embriotxica. Las mujeres antes
de iniciar el tratamiento tienen que presentar la prueba de
embarazo negativa y tienen que ser advertidas de utilizar
el mtodo anticonceptivo seguro durante el tratamiento.
La discontinuacin del mismo no es suficiente antes de
planear un embarazo dada su larga vida media. Se reco-
mienda la utilizacin de un quelante de LFN, la colestira-
mina a dosis de 3 g cada 8 horas durante 11 das. Despus
se realiza la deteccin de los niveles plasmticos de la
medicacin que tienen que ser menores de 0,02 mg/l en
2 determinaciones con 15 das de intervalo entre s. Pos-
teriormente es aconsejable esperar 3 ciclos menstruales
para el embarazo. Si se descubre el embarazo de forma
inesperada debe administrarse colestiramina lo antes po-
sible. LFN est contraindicada en la lactancia.
Sulfasalazina
SSZ, a pesar de las controversias sobre su utilidad en
los aos cincuenta, ha demostrado su eficacia en varios
estudios en los aos ochenta. SSZ, al igual que MTX,
hace ms lenta la progresin radiolgica y en trminos
de rapidez de respuesta y eficacia es superior a HCQ
e igual a LFN. Sus beneficios se empiezan a apreciar a
partir de la cuarta semana de su administracin.
Farmacocintica
La administracin es por va oral. El cido aminosaliclico
se excreta por las heces, la sulfapiridina se metaboliza en
el hgado. El componente activo en el tratamiento de la AR
es la sulfapiridina, y su efecto es independiente de la con-
centracin srica alcanzada. Su absorcin tampoco est
limitada por las comidas, igual que la de MTX. Su eficacia
es algo inferior a la de LFN. La dosis habitual es de 2-3 g al
da. Se inicia el tratamiento con 0,5 g al da para despus
aumentar 0,5 g cada semana hasta llegar a 2 g repartidos
en dos dosis. Esta forma de subida de dosis mejora la to-
lerancia de la medicacin. La toma es recomendable que
coincida con las comidas. La dosis de 3 g rara vez es ms
eficaz de las de 2 g. Tras iniciar el tratamiento con SSZ se
recomienda realizar controles de hemograma, bioqumica
heptica incluyendo la albmina srica y efectos adversos
cada 4 semanas en los tres primeros meses del tratamien-
to y despus cada 3 meses.
Toxicidad
La mayora de los efectos adversos aparecen en los tres
primeros meses del tratamiento.
Las nuseas, vmitos y dolor abdominal son los ms
frecuentes. Su incidencia disminuye con la dosificacin
gradual al instaurar el tratamiento. Generalmente dismi-
nuye a los 2-3 meses del tratamiento y al bajar la dosis.
La leucopenia con neutropenia puede aparecer en
cualquier momento del tratamiento y precisa su sus-
pensin en casi un 50% de estos pacientes.
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teraputica
Artritis reumatoide: frmacos modificadores de la enfermedad
M. Steiner y S. Muoz-Fernndez
La aparicin de irritabilidad y depresin no es rara en
los primeros meses del tratamiento.
Situaciones especiales
Embarazo y lactancia
No interfiere en la fertilidad de las mujeres con AR. Es
segura su utilizacin en el embarazo. En hombres pue-
de producir, reversiblemente, azoospermia y la dismi-
nucin de la motilidad de los espermatozoides. A pesar
de que a dosis pequeas s se excreta a la leche mater-
na no se contraindica por la lactancia.
La utilizacin de SSZ est contraindicada en pacien-
tes con ileostoma.
Hidroxicloroquina
HCQ es un medicamento con un efecto modificador
relativamente pequeo y un inicio de accin lento. No
se ha demostrado su inhibicin en la progresin radio-
lgica en la AR. El mecanismo de accin exacto es des-
conocido.
Farmacocintica
Su administracin es por va oral y su absorcin no est
disminuida por los alimentos. Su vida media es de 40 das.
La respuesta al tratamiento es lenta, se hace evidente al
mes y alcanza su mximo a los 6 meses. Se excreta por el
rin. Para prevenir la toxicidad ocular la dosis de HCQ
debera estar mantenida por debajo de 6,5 mg/kg de
peso al da. Excederse de dichas dosis aumenta el riesgo
de retinopata. En caso de que se utilice HCQ en mono-
terapia para la AR se realiza una dosis de carga durante
1 a 3 meses con 400 mg y posteriormente se diminuye
a 200 mg como dosis de mantenimiento. Es importan-
te revisar la dosis de la medicacin en el seguimiento
del paciente, sobre todo en casos de prdida de peso
importante. Como monitorizacin del tratamiento se
recomienda efectuar controles oftalmolgicos anuales
para prevenir la toxicidad. No obstante, est claramente
demostrado que por debajo de 6 mg/kg/da la toxicidad
oftlmica es rara.
Toxicidad
Se trata de una medicacin que suele ser bien tolera-
da con mnimos efectos secundarios graves. La toxici-
dad en general es dosis-dependiente. La mayora de
los efectos adversos ceden espontneamente y otros lo
hacen al reducir la dosis.
La toxicidad ms importante es la oftalmolgica. La
mayora de los sntomas oftalmolgicos si se trata de
estadios iniciales ceden o revierten con la bajada de la
dosis o con la interrupcin de la medicacin. La lesin
oftalmolgica ms grave se denomina retinopata ma-
culoptica. Se trata de cuadro de una prdida completa
de la visin central o visin borrosa, que puede pro-
gresar a pesar de la suspensin de la medicacin hasta
producir ceguera. La aparicin de depsitos en la cr-
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 teraputica
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M. Steiner y S. Muoz-Fernndez
nea sugiere sobredosis de la medicacin. La toxicidad
oftalmolgica es mucho menos frecuente con HCQ que
con el uso de cloroquina, por lo que sta se encuentra
en desuso.
Situaciones especiales
Embarazo y lactancia
Dada su larga vida media y los depsitos de la medica-
cin en los tejidos, la suspensin de la misma en el mo-
mento de concepcin o durante el embarazo no evita la
exposicin del feto. A pesar de que se ha demostrado
su traspaso a travs de la placenta, no se ha confirmado
que produzca dao en el feto. Tampoco se ha demos-
trado la afectacin ocular en los nios cuyas madres han
estado tomando HCQ durante el embarazo. La decisin
sobre si suspender o mantener el tratamiento con HCQ
durante el embarazo en pacientes con AR se debe in-
dividualizar, teniendo en cuenta la remisin natural de
la enfermedad durante el embarazo y su exacerbacin
tras el parto.
La terapia combinada con diversos
frmacos antirreumticos modificadores
de la enfermedad
Hace 15 aos la estrategia de utilizar varios FAME en
terapia combinada era excepcional. Hoy en da es una
prctica clnica ms que habitual. Una de las decisiones
ms importantes del clnico es elegir la combinacin de
frmacos y cundo emplearla.
A pesar de que la monoterapia con MTX se considera
como tratamiento de eleccin en pacientes con AR pre-
coz, en mltiples estudios se ha demostrado la clara su-
perioridad de la terapia combinada frente a la monotera-
pia. A pesar de ello, en muchos pacientes no se consigue
obtener el control total de la enfermedad solamente con
MTX. Se considera como respuesta insuficiente si el pa-
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ciente no ha respondido de forma deseada habiendo es-
tado con dosis de 20 mg/semana. Se ha demostrado en
ensayos clnicos la superioridad de la triple terapia con
MTX, SSZ y HCQ frente a la combinacin de solamente
SSZ e HCQ, de MTX e HCQ o a la monoterapia con MTX.
Tambin se ha demostrado la eficacia de la combinacin
de MTX y LFN, con la advertencia de vigilar los efectos
secundarios. J
BIBLIOGRAFA recomendada
Dougados M, Combe B, Cantagrel A, Goupille P, Olive P,
Schattenkirchner M, et al. Combination therapy in early
rheumatoid artritis: a randomised, controlled, double blind 52 week
clinical trial of sulphasalazine and methotrexate compared with the
single components. Ann Rheum Dis. 1999;58:220-5.
Fries J, Williams CA, Morfield D, Singh G, Sibley J. Reduction
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