Infeco Urinria

Definio

- Infeco urinria: processo inflamatrio causado por bactrias patognicas, em qualquer ponto do trato urinrio
- IU baixa, cistite: febre baixa, sintomas miccionais, urocultura positiva
- Pielonefrite, IU febril: febre alta, urocultura positiva, cintilografia com DMSA alterada
Obs.: na criana pequena muito difcil diferenciar pela clnica, ITU baixo do alto

Bacteriria Assintomtica
- Achado laboratorial
- Indica a presena inequvoca de bactrias na urina
- A clnica pode ou no ser valorizada
- No patognica em crianas com vias urinrias normais
- (CNP) No deve ser tratada

Epidemiologia
- 2 a 8% na infncia
- Primeiro ano de vida: mais no sexo masculino (1,4%)
- Aps 1 ano at 6 anos: mais no sexo feminino
- Recorrncia sexo feminino:
30% novo episdio no primeiro ano de ITU
50% recidiva em 5 anos
- Recorrncia sexo masculino:
15-20% tero recidiva no primeiro ano de vida
Sendo rara as recidivas aps 1 ano
- 3,3% dos lactentes com febre > 38,5C, sem foco, ITU eleva-se com alguns agravantes

Obs.: Devido a recorrncia, se j tiver tido ITU, tem que pedir exame de urina

(CNP) Fatores de Risco

- (CNP) Meninos < 1 ano
- (CNP) Meninas < 4 anos
- (CNP) Meninos no circuncisados
- (CNP) Raa branca
- (CNP) Fatores genticos: 1 grau
- Obstruo renal: vlvula de uretra posterior, obstruo na juno ureteroplvica, meningomieloceles com bexiga neurognica
- (CNP) Disfuno renal ou intestinal: constipao intestinal, incontinncia fecal ou urinria
segurar as fezes tambm segura a mico
- (CNP) Refluxo vesicoureteral
- Cateterizao vesical

Fisiopatologia

# Vias de Infeco
- Via Hematognica
< 3%
Resistncia renal (uropatias obstrutivas, cistos, ...)
Perodo neonatal hemocultura positiva em 31%; sempre no perodo neonatal pela via hematognica
 Virulncia Bacteriana

- Via Ascendente
(CNP) a maioria das vias de infeco
(CNP) Contaminao do meato uretral e ascender bexiga (cistite), ureteres, pelves renais (pielite) e rins (pielonefrite)
Por refluxo intrarrenal (RIR) ou refluxo vsico-ureteral (RVU)

Agentes
- Gram negativos:
E. coli 60-92%
Enterobactrias (Proteus, Klebsiella, Enterobacter)
- Gram positivos:
Enterococcus
Staphylococcus saprophyticus
Staphylococcus aureus raramente
- Vrus raro; mais a quadros de cistites
Adenovrus
Enterovrus
Coxaquie
- Fungos mais relacionados a indivduos imunossuprimidos
Candida sp.
Aspergillus

Quadro Clnico

# RN quadro inespecfico
- Sepse de etiologia no definida
- Manifestaes sistmicas:
Choroso, sonolento, no quer mamar
Hipoatividade
Nuseas
Vmitos
Hipo ou hipertermia
Dificuldade de suco
Pouco ganho de peso
Convulses
Pele moteada, mal perfundida
Ictercia
Inapetncia

# Lactentes
- Febre isolada, mais de 48 horas, sem ter achado um foco coletar exame de urina
- Aspecto da Urina raro
- M aceitao alimentar/ganho ponderal insuficiente
- Sepse de etiologia no definida abaixo dos 3 meses

# Crianas Maiores
- Sintomas sugestivos de acometimentos das vias urinrias (incotinncia, enurese (emisso involuntria de urina), polaciria,
disria, urgncia miccional)
- Dor abdominal dor nos flancos, Punho Percusso Lombar (PPL) positivo
- Febre

# Adolescentes
- Sintomas miccionais (disria, polaciria)
- Hematria
- Febre

Importncia do Diagnstico Precoce

- Evitar leses do parnquima: cicatrizes renais (perda da funo renal)
- Proteinria
- Complicaes relacionadas gravidez
- HAS
- IRC
Obs.: Infeco urinria morbidade significativa

Diagnstico

# EQU (exame comum de urina)

- Densidade urinria baixa: infeco medular
- PH alcalino: sugere infeco por proteus
- Albuminria: pielonefrite ou por febre
- Nitrito: +
- Hemoglobina: +
- Esterase leucocitria: +
- Leuccitos: > 5/CP (400x) ou > 10000/ml (piria (presena de pus na urina))
- Se disponvel: fita teste

# Urocultura
- Confirmao do diagnstico
- Demora 72h para ficar pronto
- Sempre acrescentar antibiograma
- Formas de coleta:
Saco coletor:
~ No confivel alto risco de contaminao
~ Triagem se vier negativo descarta ITU
~ No faz o diagnstico
Jato mdio:
~ Pr-escolar a adolescentes
~ Para os que controlam o esfncter geralmente > 2 anos
~ Diagnstico: > 100.000 ufc/ml
Cateterismo vesical:
~ Vlido
~ Risco de contaminao
~ Diagnstico: > 1000 a 50.000 col/ml
PSP (puno suprapbica):
~ Padro ouro
~ Lactentes e RNs
~ 1 cm acima da snfise pbica
 ~ Diagnstico: Qualquer contagem + sintomas

Conduta
- 1 - Tratar
- 2 - Quimioprofilaxia
- 3 - Investigao

Tratamento Antimicrobianos

# Tempo
- 7 a 14 dias
- Cistite: 7 dias
- Pielonefrite: 10 dias
- Infeces graves: 14 dias

# RNs internar
- Parenteral: penicilina ou ampicilina + gentamicina
- Se Staphylococcus ou Enterococcus: vancomicina + gentamicina
- Se Candida: anfotericina ou fluconazol (> eficcia)

# > 3 meses
- Parenteral:
Aminoglocosdeo: gentamicina EV ou IM
Cefalosporina de segunda gerao: cefuroxime
Cefalosporina de terceira gerao: ceftriaxone
- Via oral:
Nitrofurantona menos pra suspeita de pielonefrite
Cefalosporina de primeira gerao evitar cefalexina, resistncia
Cefalosporina de segunda gerao: cefuroxime ou cefaclor
Sulfametoxazol + trimetropina elevada resistncia

#VO x parenteral?

- Depende:
Idade
Quadro clnico
Situao social

- Parenteral Obrigatria:
Recm nascidos todo o curso
Aqueles sem condies de receber medicao VO risco de aspirao, obstruo intestinal, aspirao gastrintestinal
contnua, m-absoro, disfuno da motilidade GI
Inicia parenteral aps 48-72 horas se afebril e melhora clnica VO

Quimioprofilaxia

# Objetivo
- Impedir a multiplicao bacteriana no trato urinrio e, consequentemente, a instalao de pielonefrite e cicatriz renal
# Efeitos colaterais
- 8 a 10%
- Baixa gravidade: naseas, vmitos, reaes cutneas
- Aumenta seleo da flora

# Indicao
- Aps o primeiro episdio de ITU febril, durante a investigao morfofuncional
- Em todos os pacientes com alterao renal, anatmica, ou obstrutiva, at correo cirrgica
- Em todos com refluxo vsico-ureteral (RVU) graus III, IV e V
- Crianas com recidivas frequentes de ITU, mesmo com estudo morfofuncional normal, manter profilaxia por 6 meses a 1 ano ou
mais
- Melhor droga: nitrofurantona 2mg/kg manipular

Investigao

# Objetivos
- Prevenir a colonizao bacteriana da rea periuretral ou bexiga
- Evitar novos episdios de ITU
- Evitar novas cicatrizes (RVU)
Inicia-se aps o primeiro episdio de ITU bem documentada em qualquer idade, ou sexo

1- Ecografia renal (US):

- Seguro
- No invasivo
- Baixo custo
- Observador dependente
- Serve para:
Morfologia renal, ureteral, hidronefrose, rim nico
Obstruo do trato urinrio
Estudo da mico
Capacidade vesical
Clculos
Baixa sensibilidade para detectar RVU

2- Uretrocistografia miccional (UCM)

- Mtodo invasivo
- Realizado aps termino do tratamento erradicador e em uso de profilaxia
- Pede quando tiver ecografia ou cintilografia alterada, ou no segundo episdio de ITU febril
- Serve para:
(CNP) Melhor define a morfologia do trato urinrio inferior
Define anomalias na forma e espessura da parede vesical (divertculos, ureteroceles)
Estudo da uretra (VUP)
(CNP) Padro ouro para RVU

3a- Cintilo com DMSA (cido Dimercaptossuccnico)

- Seguro
- Quando realizar:
3 primeiros meses aps ITU febril (pielonefrite):
~ (CNP) rea de hipocaptao do radioistopo, polar, sem perda do contorno renal confirma pielonefrite padro ouro
 6 meses aps o episdio de ITU febril:
~ (CNP) Hipocaptao com perda do contorno renal cicatriz renal
- Diferena entre cicatrizes e pielonefrite aguda (PNA):
Diferena est no contorno renal e perodo do exame

3b- Cintolografia renal dinmica, com DTPA (dietilenotriminopentactico)

- Avalia filtrao e excreo renal
- Avaliar se sistema excretor est prvio

4- Rx de abdomen
- Para crianas acima de 2 anos
- Avalia espinha bfida, constipao

5- Urografia excretora (UE)

- No exame de rotina
- Pedir em alguns caso pr-cirurgicos, que requer melhor detalhamento anatmico

6-Ressonncia magntica e angioRM dos vasos renais

- Grande acurcia para anatomia renal e estudo dos vasos renais
- Exame do futuro
- Sedao
- Custo elevado

Fluxograma de Investigao

ITU comprovada

< 2 anos > 2 anos

US US Rx abd

RVU UCM (US alterada ou 2 ITU febril) UCM DMSA/DTPA

DMSA hidronefrose

DMSA
Tendncia Atual

# Top-down
US

cintilografia com DMSA