Intoxicación Por Digoxina

Dr. Rusbel Batista O.
Anestsiologo Cardiovascular.
TOXICOCINTICA Y TOXICODINMICA DE LOS

FRMACOS CARDIOVASCULARES
Txico: Es una sustancia que produce efectos nocivos cuando penetra en
el organismo.
Dosis Txica: Dosis capaz de causar una intoxicacin.
Dosis Umbral: Dosis ms pequea que ejerce un efecto nocivo.
Exposicin Aguda: Es un simple contacto que dura segundos, minutos u

horas, o bien una sucesin de exposiciones durante un da como mximo.
Exposicin Crnica: Es un contacto que dura meses, das o aos, es

continua o interrumpida por intervalos de contacto.
1.Mecanismos de interaccin qumica.
Farmacocinticas Farmacodinmicas.
Biotransformacin. Receptor: Atropina Acetilcolina

Absorcin. No receptor: Heparina
Distribucin. Aspirina.
Excrecin.
2. Criterios de evaluacin:
a. Clnicos: Tcnicas de depuracin renal y extra renal.

b. Criterios Txico cinticos.
c. Criterios analticos.
Estn bien establecidos los factores txico cinticos que condicionan y limitan la
capacidad extractiva de una tcnica depurativa renal o extra renal:
hidrosolubilidad, liposolubilidad, unin a protenas plasmticas, peso molecular,
volumen de distribucin aparente (Vd) y transferencia intercompartimental (Ti)
Todas estas variables son conceptos farmacocinticos que pueden estar
modificados en las intoxicaciones agudas, aunque se asume que en muchas
intoxicaciones, el comportamiento toxicocintico debe ser muy similar al
farmacocintico, habitualmente bien conocido cuando el txico es un frmaco.
Si el txico es hidrosoluble y poco unido a protenas plasmticas se puede obtener
un aclaramiento superior al renal mediante una tcnica dialtica, la hemodilisis, la
dilisis peritoneal, la hemofiltracin y la hemodiafiltracin se diferencian por la
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capacidad de dializar molculas de diferente peso molecular y en obtener

diferentes aclaramientos.
Si el txico circulante en sangre esta muy unido a protenas plasmticas, es
hidrosoluble o liposoluble, y el peso molecular es elevado, otras tcnicas como la
hemoperfusin, sobrecolumna de carbn activado o de una resina aninica la
plasmafresis o la exanguinotransfusin pueden estar indicadas.
La determinacin de concentracin en sustancias txicas en muestras biolgicas
(sangre, plasma, suero, orina, LCR) constituye un sistema de valoracin de
intoxicacin, pero nunca permite per. se la toma de decisiones teraputicas, como
puede hacerse con al practicar una depuracin renal o extra renal, sin tener en
cuenta los criterios clnicos y cinticos antes mencionados.
En la mayora de las intoxicaciones, la edad, el estado previo de salud, factores
genticos (deficiencias enzimticas) la tolerancia a una medicacin habitual, la
posibilidad de induccin enzimtica previa, la interaccin con toros txicos
absorbidos simultneamente, etc., hacen que las impresiones clnico-biolgicas
que acompaan a esta determinada concentracin del txico puedan ser muy
diferentes de un individuo a otro, y es por este motivo que las concentraciones
sanguneas de un txico no suelen constituir por ellas mismas, un elemento para
decidir el inicio de una teraputica de extraccin.
La depuracin moderada del txico a travs del rin conocida habitualmente
como diuresis forzada, es una tcnica de depuracin algo ms antigua que la
depuracin extra renal, ha sido usada en forma excesiva e inapropiada, en
ocasiones con consecuencias fatales. Sus indicaciones estn se han ido limitando
hasta ocupar, actualmente un papel muy restringido en el tratamiento de las
intoxicaciones agudas.
Existen cuatro modalidades de depuracin renal que se han aplicado en
toxicologa:
a. Diuresis forzada neutra.
b. Diuresis forzada alcalina.
c. Diuresis forzada cida.
d. Diuresis alcalina.
Entre las tcnicas de depuracin extra renal se tienen:

a. Hemodilisis
b. Dilisis peritoneal.
c. Hemoperfusin.
d. Hemofiltracin, hemodiafiltracin y hemodilisis continuas.
e. Plasmefresis: Intoxicaciones por digoxina.
f. Exanguinotransfusin.
DIGITALICOS
La absorcin de la digoxina ocurre en el estmago e intestino delgado (50-80%)

Los alimentos pueden interferir con la absorcin y es por esta razn que deben
tomarse con el estmago vaco. Adems de las presentaciones actuales, hoy en
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da se encuentran en cpsulas cubiertas con gelatina que permiten una mejor

absorcin y tienen ventajas en los pacientes con terapias crnicas de antibiticos,
aquellos con demora en el vaciado gstrico (anticidos anticolinrgicos) o
sndromes de mala absorcin.
La absorcin de la digoxina por cualquier ruta de administracin es seguida de un

aumento en la concentracin srica, aproximadamente 12 horas despus de esta
se da distribucin ocurre un equilibrio entre los tejidos y lo niveles sricos. La
mayor cantidad de niveles sricos se alcanza con la administracin intravenosa,
seguido de la intramuscular y va oral.
No se recomienda la administracin intravenosa ya que el solvente produce dolor,
igual hay una absorcin errtica y una inadecuada biodisponibilidad.
La vida media de la digoxina, a pesar de la ruta de administracin es de
aproximadamente 33 a 34 horas, y para la digitoxina es de 6 a 7 das.
La acumulacin entero heptica juega en papel importante en el metabolismo de
la droga, la produccin biliar puede afectar la eliminacin digitlica.
Su volumen de distribucin es muy amplio (5-8 L/Kg en el adulto y 16 L/Kg en el
nio) pero es menor en los casos de insuficiencia renal, hipotiroidismo, edad
avanzada, y terapia con quinidina.
La digitoxina es absorbida con mayor rapidez y eficacia (90-100%) circula
altamente unida a protenas plasmticas (95%), su volumen de distribucin es
menor (0.5 L/Kg), se elimina mayoritariamente por metabolismo heptico. La
recirculacin entero heptica es responsable de la larga vida media. ( Unas 100
horas)
Adems la digoxina es uno de los productos del metabolismo de la digitoxina
(cerca del 8%)
En algunos individuos la microflora intestinal puede metabolizar a la digoxina, lo
cual origina gran reduccin de la biodisponibilidad del medicamento. En estos
casos se requieren dosis ms altas que las habituales para alcanzar la eficacia
clnica; la toxicidad constituye un riesgo si se administran antibiticos como la
tetraciclina y eritromicina los cuales destruyen la microflora intestinal.
Menos del 50% de la digoxina est unida a protenas plasmticas.
En recientes observaciones se ha demostrado que el 10% de los pacientes
pueden metabolizar parcialmente la digoxina a dihidrodigoxina no cardiotxico,
antes de la absorcin intestinal. Estos pacientes requieren mayor dosis va oral
para establecer el efecto teraputico deseado. La produccin de hidrodigoxina es
el resultado del metabolismo de la droga en el intestino por el Eubacterium Lentu,
un microorganismo presente en algunos pacientes.
La eritromicina y la tetraciclina eliminan este microorganismo, produciendo
aumento en la adsorcin de la droga; para tales pacientes es necesario reducir la
dosis de digoxina va oral y as prevenir el aumento de los niveles sricos.
Los estudios farmacodinmicos han demostrado que la accin de la droga
depende de la concentracin en el tejido, la cual es relacionada con los niveles
sricos. Esto nos lleva a las siguientes conclusiones:
a. Existe relacin entre la digoxina srica y la miocrdica.
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b. Se puede anticiparla dosis txica con base en la masa muscular, ms

que con el peso corporal.
En cuanto a su eliminacin de la digoxina, esta se lleva a cabo principalmente por

va renal, mientras que la digitoxina se elimina a travs de cambios metablicos.
2.Rgimen de dosis:
DROGA DIGITALIZACIN DIGITALIZACIN MANTENIMIENTO PARENTERAL

RAPIDA 24H. LENTA
Digoxina 0.5 mg, continuar 0.125-0.5 mg/da 0.125-0.25 mg/da 1-1.5mg dosis
0.25 mg/4H PRN x7 dividida en
(sin exceder 2 24H.
mg)
Digitoxina 1.2-1.6mg en 0.15 mg diarios x o.15mg/da. 1-1.6mg en
dosis dividida 30 dosis dividida
en 24H
Como ya sabemos las dosis iniciales de la digoxina son frecuentemente empricas,

basadas en variables como edad, masa corporal, funcin renal y medicaciones
concomitantes.
En la digoxina que es un medicamento soluble en agua, la dosis est basada en el
peso corporal magro y no en el peso corporal total. Pacientes obesos requieren la
misma dosis de digoxina antes y despus de la reduccin de peso. El monitoreo
de los niveles sricos que se utilizan para lograr el nivel de mantenimiento de 1.0
a 1.5 mg/ml de tal forma que se estabiliza un efecto teraputico.
Si se requiere un inicio de accin rpida se administra la digoxina intravenosa
hasta un total de 1.0 a 1.5 mg en 24 horas.
La digoxina va oral puede ser indicada como una simple dosis de mantenimiento
diaria o un rgimen de dosis de carga de digitalizacin. En muchos casos la dosis
de carga no es necesaria y una dosis diaria de mantenimiento de 0.125 a 0.25
(ocasionalmente 0.50mg) va oral puede ser administrada.
Medicin de los niveles sricos de digoxina:

La concentracin srica de los digitlicos es el resultado de la absorcin,
distribucin y excrecin del medicamento. Estos han sido computarizados
(basados en la edad, sexo y funcin renal) y no han podido reemplazar las
medidas actuales de los niveles sricos; sin embargo los niveles sricos no
necesariamente indican toxicidad.
3.Problemas asociados en el aumento de diagnstico de toxicidad.
a. Errores en el sistema de anlisis y tcnicas de laboratorio:

La correlacin entre los efectos clnicos, teraputicos y txicos est basada en un
nivel de estado basal. Estos niveles se alcanzan de 6 a 8 horas despus de la
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administracin y cualquier medida posterior a este tiempo da valores 2-3 veces

mayores que aquellos en estado basal.
b. Baja especificidad y sensibilidad:

Estas pruebas tienen reaccin cruzada con sustancias inmunoreactivas parecidas
a digitlicos endgenos que pueden estar presentes en falla renal, falla heptica,
embarazo, recin nacidos, algunas formas de hipertensin, falla cardiaca
congestiva, en estos casos se requiere de otros estudios para establecer la
significancia clnica de estas sustancias. Estos estados pueden alterar los reportes
de digoxina srica como mucho en un 50%, por esto se hace necesario registrar
un valor basal antes de iniciar la terapia, para determinar si tales sustancias estn
presentes.
c. Falla en el periodo de equilibrio:

Los receptores pueden tomar hasta 12 horas despus de la ingesta va oral
produciendo una fuente de error en la interpretacin de los anlisis de digoxina.
Una vez que el equilibrio es alcanzado, se obtienen muestras para anlisis de
digoxina as:
2 a 4 horas despus para una dosis endovenosa.
8 a 10 horas despus de una dosis intramuscular.
12 horas despus de una dosis va oral.
Niveles sricos de digoxina entre 0,5 a 2,0 mg/ml son considerados como valor
teraputico, aunque algunos sntomas pueden ocurrir an en este rango.
La actividad fsica se ha demostrado que desciende la concentracin srica de
digoxina y debe guardarse reposo por lo menos una hora dentro del periodo que
se considera para tomar las muestras
MEDICAMENTOS QUE ALTERAN LOS NIVELES DE DIGOXINA
Aumentan la digoxina srica
Antifungicos Propafenona
IECA Antagoniosta de Calcio
Amiodarona Eritromicina
Ciclosporina Disopiramida
Benzodiazepinas Flecainida
Quinidina-quinina Tetraciclina
Reserpina Succinilcolina
AINES
Disminuyen la digoxina srica
Anticidos Sulfonamidas
Agentes quimioteraputicos Kaolin peptina
Rifampicina Colestipol
Resina de colestiramina Metoclopramida
Dieta alta en fibra.
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4. Factores que alteran la concentracin de digoxina
a. Medicamentos que alteran los niveles de digoxina:
Aquellos que alteran la absorcin y la biodisponibilidad:

Colestiramina, anticido Kaoln-pectina, antibiticos como
neomicina, sulfasalina, y el cido paraaminosalcilico. Hay que
tener presente que la descontinuacin de estos medicamentos
sin cambiar la dosis de digoxina puede llevar a un estado
digocitxico.
Aquellos que alteran la flora intestinal: Eritromicina y tetraciclina.
Aquellos que desplazan los sitios de accin de la digoxina en Los
tejidos: Quinidina.
Alteracin del balance renal y extra renal: Amiodarona,
Verapamilo.
Aquellos que alteran la secrecin tubular de digoxina: diurticos
ahorradores de potasio como espironolactona.
Aquellos que alteran la perfusin renal y la velocidad de filtracin
glomerular: agentes antihipertensivos.
Con el uso de agentes anticolinrgicos: Clonidina, Metildopa,
Reserpina, Betabloqueadores que en combinacin con digoxina
nos llevan a bradiarritmias, especialmente en pacientes con
enfermedad de nodo sinusal.
Con agentes antiinflamatorios: Indometacina, la cual reduce la
velocidad de filtracin glomerural y la eliminacin de la digoxina.
Medicamentos que no alteran los niveles de digoxina:

Procainamida, disopiramida, Lidocaina, mexiletina, tocainida.
Flecainida, encainida, asprindina, ajmalina, ethmozina y
nifedipina.
b. Desequilibrio Electroltico:
Niveles anormales de electrolitos aumentan la toxicidad de la digoxina:
hipocalemia, hipomagnesia, hipercalemia, hipernatremia, alcalosis.
c. Estados de enfermedad:
Resultan de una toxicidad aditiva como hipotiroidismo, falla renal, infarto al
miocardio.
d. Condiciones del paciente:

Hipoxia reciente, ciruga cardiaca y reduccin de la masa muscular (edad
avanzada), aumentan la incidencia de toxicidad por digoxina.
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5. Presentacin clnica de la toxicidad digitlica:

El diagnstico de toxicidad por digoxina es frecuentemente clnico. En las
intoxicaciones agudas (sobredosificacin) es el paciente quien informa, siempre y
cuando no haya trastornos de la conciencia. En las intoxicaciones crnicas es el
mdico quien establece la sospecha clnica a travs de historia clnica. Los
trastornos electrocardiogrficos y hemodinmicos reafirman la sospecha, la cual
ser confirmada por los laboratorios clnicos. Niveles sricos de digoxina por
encima de 2.0 ng/ml apoyan de manera importante el diagnstico de toxicidad por
digoxina; pero niveles dentro de un rango normal no deben confundir al mdico, en
el diagnstico de toxicidad en pacientes sintomticos.
SIGNOS Y SNTOMAS DE LA TOXICIDAD DIGITLICA.

MANIFESTACIN PREVALENCIA EN %
Fatiga 95
Sntomas visuales 95
Debilidad 82
Nausea 81
Anorexia 80
Desordenes psquicos 65
Dolor abdominal 65
Mareos 59
Sueo anormal 54
Cefalea 45
Diarrea vomito (sntoma inical) 41
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FACTORES PREDISPONENTES INTOXICACIN DIGITLICA.

Alteraciones fisiolgicas:
Edad avanzada
Enfermedad cardiaca severa
IAM
Miocarditis
Ciruga cardiaca reciente
Cor pulmonar
Falla renal
Hemodilisis
Hipotiroidismo
Anoxia
Amiloidosis
Alteraciones electrolticas
Hipocalemia
Hipernatremia
7
Hipercalemia
Hipomagnesia
Alcalosis
Medicamentos
Diurticos
Esteroides
Reserpina
Catecolaminas
Quinidina
Verapamilo
amiodarona
ALTERACIN EN LA CONDUCCIN Y RITMO EN INTOXICACIN DIGITLICA

Excitacin:
Ritmo Atrial prematuro
Taquicardia Atrial
Aleteo Atrail (raro)
Fibrilacin atrial (raro)
Latidos prematuros de la unin
Ritmos de la unin acelerados
Latidos prematuros ventriculares, bigeminismo y multiforme
Taquicardia ventricular
Fibrilacin ventricular
Supresin
Bradicardia sinusal
Bloqueo sino atrial
Bloqueo A-V de II grado tipo I
Bloqueo AV de II grado tipo II
Bloqueo AV completo
Mixto:
Taquicardia atrial con bloqueo AV
Bradicardia sinusal con taquicardia de La unin
6. Tratamiento de la intoxicacin por digitalicos.
a. Medidas generales:
Historia clnica, examen fsico (estado de conciencia)
Practicar electrocardiograma y monitorizacin electrocardiogrfica continua
de 6-12 horas.
Qumica Analtica: Electrolitos ( Sodio, Potasio, Calcio, Magnesio) gases
arteriales.
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Descontinuar medicamento y medir los niveles sricos de digoxina.

Practicar acceso venoso.
b. toxicidad aguda:
Factores de pronstico serio:

Edad: Personas mayores con antecedentes de enfermedad. Los
nios toleran niveles de digoxina mayores al rango teraputico.
Hipercalemia: Digoxinemia en 10mg/ml con potasio cerca de 6
mEq/L.
Bloqueo A-V completo.
Taquicardia ventricular: aumenta la mortalidad en un 60 a 65%
cuando se encuentra presente.
Efectos clnicos:
Nauseas y vmitos son comunes, cambios en el estado mental, sntomas
cardiovasculares que incluyen bradicardia, bloqueo cardiaco, taquidisritmias,
arritmias ventriculares.
Fatalidades:
La muerte por sobredosis masiva en los adultos resulta de la exacerbacin de
los efectos teraputicos
Fallo de la bomba secundario a efecto inotrpico negativo (10% de
muertes)
Alteracin de la conduccin con bloqueo A-V severo (20% de las
muertes)
Arritmias ventriculares por aumento del automatismo (70% de las
muertes)
Tratamiento de las intoxicaciones agudas:

En caso de toxicidad seria (hipercalemia, taquicardia ventricular,
bloqueo A-V completo) se recomienda el uso de fragmentos Fab de
anticuerpos especficos de digoxina.
Descontaminacin del intestino: Si el paciente se presenta con varias
horas de ingestin y no se contraindica su uso (convulsin), se utiliza
lavado con jarabe de ipecacuana, aspirado y lavado gstrico y
administracin de carbn activado (20g c/3h o 50 g c/6h) que es un
complemento del vaciado gstrico, pero es mal tolerado por los
pacientes (vmitos) Se considera que las dosis repetidas de carbn
disminuyen la vida media de la digoxina y regulan la circulacin entero-
heptica. Las dosis reiteradas de carbn se acompaan de un catrtico.
Mtodos de eliminacin: Diuresis forzada, dilisis peritoneal,
hemoperfusin; son considerados ineficaces por las caractersticas
cinticas de la digoxina. Se considera la hemodilisis en caso de
hipercalemia refractaria
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Son medida que disminuye la absorcin y aumenta la excrecin y los

antdotos.
c. Toxicidad crnica:
Bradicardia sintomtica:
Atropina 0.5 2.0 mg endovenoso. Si no hay respuesta a Atropina y la bradicardia
es persistente y sintomtica usar marcapaso a demanda temporal.
No usar agonistas Beta ( isoproterenol) porque pueden precipitar arritmias
severas.
Ectopia:
Se reserva la terapia para las formas complejas:
Normalizar el potasio ( potasio mayor que 5 mEq/L o falla renal severa)
Lidocaina y fenitoina: Tienen efecto en el tejido atrial y el nodo A-V y son
tiles en las arritmias ventriculares. Son drogas de primera lnea si el
reemplazo de potasio no es exitoso.
Considerar uso de sulfato de magnesio ( s el potasio es alto y el magnesio
bajo)
Verapamilo: se usa s esta presente la taquicardia supraventricular.
Betabloqueador: Limitado uso, puede descender la automaticidad.
Cardioversin: Se usan en pacientes con arritmias que amenazan la vida.
7. Sobredosis o resistencia:
Se considera el uso de anticuerpos especficos de digoxina:
Ante una ingestin de ms de 10 mg de digoxina en adultos y 4 mg en
nios.
Digoxina srica es mayor de 10 ng/ml.
Potasio srico mayor de 5 mEq/L.
Trastornos graves del ritmo o de la conduccin con compromiso
hemodinmico y que no responden a una frmaco terapia convencional.
Las dosis masivas de digitlicos pueden ser letales ante esto, se altera la unin de
la Na-K ATPasa a la membrana del corazn y todos los tejidos del cuerpo que
contienen esta enzima. Las membranas no pueden mantener el gradiente
electroltico y aumentan el nivel de potasio srico. En ausencia de gradientes Na-k
los potenciales de membrana de membranas estn reducidos y el sistema de
conduccin de las clulas no puede funcionar como marcapasos. El resultado es
asistolia y prdida completa de la actividad elctrica cardiaca.
La hemodilisis temporalmente reduce el exceso de potasio srico, pero no
pueden eliminar el digital por su gran unin a los tejidos.
Fab:
Hoy en da se cuenta con un antdoto especifico ( Fab antidigoxina), obtenido por
proteo lisis de un anticuerpo contra la digoxina inducido a la oveja, tiene poca
capacidad inmunolgica para el hombre, una alta afinidad por la digoxina y una
gran rapidez de accin.
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Los fragmentos Fab se unen a la digoxina circulante o libre por el espacio

intersticial, disminuyendo su concentracin extra celular y desplazando a la digital
hacia el exterior de los tejidos, donde es nuevamente captada pe inactivada por el
anticuerpo, lo que produce una remisin de la sintomatologa. L a semivida de este
complejo digital-Fab antidigital, es de unas 16 horas. Eliminndose no
metabolizado por la orina. Sus efectos se logran una hora despus de su
administracin. Los fragmentos de Fab aceleran la excrecin de digitoxina con una
vida media de eliminacin en dosis teraputicas de 5-6 das.
Reacciones adversas: Hipersensibilidad (proteinuria, anafilaxis, shock
cardiognico) si son alrgicos a las protenas bovinas, descompensacin de
una cardiopata.
Dosis: Las dosis del anticuerpo para neutralizar la digital son de 80 mg por
ng/ml de digoxina o por cada 10ng/ml de digitoxina.
Si no se conocen estos niveles la dosis es de unos 48 mg de Fab por cada
mg de digoxina ingerida, y si incluso ese dato es desconocido se
administraran 480 mg de anticuerpo. Se deben repetir las dosis al cabo de
algunas horas si se constata una recidiva de los trastornos.
Una ampolla (40 mg) de Fab neutraliza cerca de 0.6 mg de digoxina o
digitoxina. Se recomiendan unos 20 viales (800 mg) en un adulto si la
infesta es desconocida
DOSIS DE DIGIBIND PARA REVERTIR LA SOBREDOSIS DE

DIGITALIOCOS
# DE TAB/CAP DE DIGOXINA DOSIS DE DIGIBIND (# DE VIALES
25 09
50 17
75 25
100 34
150 50
200 67
CLASE Ib LIDOCAINA.
Anestsico local
Antiarrtmico (arritmias ventriculares)
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2. Farmacocintica.
a. Absorcin: Es rpidamente metbolizada y sufre metabolismo heptico de

primer paso. La absorcin va oral es pobre (cerca del 35%) por esta razn se
prefiere la va endovenosa (que tiene una vida media de 1,5 a 2 horas) para
mantener concentraciones teraputicas constantes (95%). Los niveles de lidocaina
se mantienen bajos, an despus de repetidas dosis de lidocaina viscosa al 2%
(300mg). Aunque la biodisponibilidad es baja, puede resultar en toxicidad cuando
las dosis orales son deglutidas (anestsico local oro farngeo en nios) La
lidocaina circula unida a las protenas en un 50-80%, su volumen distribucin es
de 1.1-2.2 L/Kg. Los metabolitos de la lidocaina, la glicina xilidida (GX) y monoetil
GX (MEGX) son menos potentes como bloqueadores de los canales de sodio que
el frmaco original. La GX y la lidocaina parecen competir por el acceso al canal
de sodio lo cual sugiere que cuando se acumula la GX la eficacia de la lidocaina
quizs disminuya. Con perfusin mayor de 24 horas, disminuye la depuracin de
la lidocaina, esto se debe a la competencia entre el frmaco original y los
metabolitos por el acceso a las enzimas hepticas que metabolizan
medicamentos.
FARMACOCINTICA DE LIDOCAINA MEXILETINA Y TOCAINIDA

LIDOCAINA METILEXINA TOCAINIDE
Disponibilidad oral 35 80-90 100
Dosis usual 1-4mg/min E.V 600-1200mg/da 800-2400mg/da
V.O V.O
% Excrecin 2 10 40
urinaria
Unin protenas % 50 70 10
Vd L/Kg 1.1 5.5-9.5 2
Depuracin 10-15 6-10 2-3
ml/min/kg
Vida media (horas) 1-8 9-12 11-13
Concentracin 1.5-5.5 0.8-2.0 3-10
srica teraputica
mg/L
b. Distribucin: Despus de una inyeccin endovenosa se distribuye al cerebro y

corazn en minutos. Posteriormente la concentracin en la sangre y los tejidos
bien perfundido (cerebro, corazn) caen por la distribucin en los tejidos que se
perfunden lentamente (msculo esqueltico, grasa) La distribucin inicial declina
las concentraciones en sangre seguidas de una vida media de cerca de 10
minutos y esto explica porque en algunos casos la accin antiarrtmica de la
lidocaina desaparece en 10 a 20 minutos despus de la dosis del bolo inicial.
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Despus de una dosis nica por va endovenosa, las concentraciones plasmticas

disminuyen teniendo una vida media de 8 minutos. Su distribucin va del
compartimiento central haca los tejidos perifricos. La intoxicacin se observa en
pacientes hospitalizados con perfusin continua y con el antecedente de
hepatopata. La vida media de excrecin es de 100 a 120 minutos, significa
eliminacin del frmaco por metabolismo heptico. Su eficacia depende de la
conservacin de concentraciones plasmticas teraputicas en el compartimiento
central. Para evitar perdida de la eficacia relacionada con la distribucin, se utiliza
en rgimen de saturacin de 3 a 4 mg/Kg durante 20 a 30 minutos. Bolos inicial
de 1 a 1.5 mg/Kg seguido de la infusin, segundo bolo de 0.5 mg/Kg a los 10
minutos o bolos adicionales de 0.5 a 0.75 mg/Kg cada 5 a 10 minutos; si la arritmia
persiste, para una dosis total de 3 mg/Kg. se conservan concentraciones estables
en plasma de 1 a 4 mg/min (30-50Ug/Kg/min) El tiempo para lograr cifras estables
de lidocaina es de 8 a 10 horas. No deben mantenerse tazas demasiado altas o
bajas para evitar la toxicidad y recurrencia de las arritmias de tal forma que
puedan titularse de acuerdo a las necesidades clnicas y concentraciones de
lidocaina plasmticas. Su efecto antifibrilatorio en modelos de perros se obtiene
con concentraciones mayores de 6mg/ml despus de una dosis de 2mg/Kg
c. Eliminacin: La lidocaina es De-etilada a monoglicinaxiglidida (MEGX) la cual

es hidrolizada a Glicinaxilidida (GX) Ambos Metabolitos son activos y son
excretados por la orina, a mayor extensin que la lidocaina. La vida media de
MEGX es de dos horas y GX es una hora. Estos metabolitos pueden contribuir a
la toxicidad de la lidocaina, en pacientes con falla cardiaca severa o falla renal que
reciben perfusiones endovenosas prolongadas. La vida media de eliminacin de
lidocaina es de 1.5 a 2 horas, las dosis de mantenimiento deberan ser reducidas
en el 50% en pacientes con flujos sanguneo heptico insuficiente (Infarto agudo
de miocardio con compromiso hemodinmico, falla cardiaca congestiva, shock
cardiognico) porque la depuracin corporal total de lidocaina es reducida.
Ancianos ( mayor de 70 aos) tienen un reducido volumen de distribucin, en ellos
las dosis de mantenimiento debera ser reducida a la mitad. La vida media
aumenta despus de 24-48 horas de una infusin continua y debera ser reducida
al 50%. La falla renal lleva a una acumulacin de MEGX y GX los cuales tienen
actividad antiarrtmica, pero pueden producir neurotoxicidad. El metabolismo de la
lidocaina depende del flujo sanguneo heptico y en casos en que haya alteracin
de este flujo, el metabolismo se hace lento (Falla cardiaca o shock) con la
subsecuente acumulacin.
d. Niveles txicos: Efectos subjetivos pueden ser notados dentro de los rangos
teraputicos de 3 a 5 Ug/ml, los signos fsicos de toxicidad se han visto arriba de 6
a 10 Ug/ml. La toxicidad puede ocurrir seguida de una rpida inyeccin
intravenosa debido a las transitorias concentraciones en cerebro y sangre.
Aquellos pacientes que experimentan toxicidad con bajos niveles de Lidocaina se
deben a la acumulacin de metabolitos activos. Se ha encontrado que las
concentraciones txicas de lidocaina en sangre en pacientes que murieron
presentaron valores de 33 Ug/ml con concentraciones mayores de 15 Ug/ml en
hgado corazn y cerebro.
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3. Manifestaciones Clnicas de Intoxicacin.

Hay vasodilatacin, disminucin de la contractibilidad miocrdica, retraso de la
conduccin que llevan al shock y paro cardiaco, taquiarritmias, hiperexcitabilidad
neuromuscular que se manifiesta por ansiedad, confusin, temblor, disartria,
mioclonias, estupor y convulsiones. Se han descrito metahemoglobinemias.
Manejo de Toxicidad.
a. Medidas generales:
Descontinuacin de la lidocaina endovenosa.
Ingestin oral: Lavado y carbn vegetal.
Convulsin: Diazepam 5-10 mg E.V, fenitoina 15 mg/Kg E.V (velocidad de
50 mg/min) Fenobarbital si es necesario.
b. Manejo de normalidades en la conduccin miocrdica:
Bicarbonato de sodio: 50 mEq E.V repetir cada 5 a 10 min., Para mantener
un PH arterial de 7.4 a 7.5
Arritmias:
Bradiarritmias: Isoproterenol, marcapaso cardiaco.
Taquicardia ventricular: Isoproterenol, marcapaso, evitar drogas
antiarrtmicas tipo Ib.
c. Manejo de la hipotensin.
Salina normal: 200 ml cada 10 min. hasta 1 a 2 litros o evidencia de edema
pulmonar.
Si continua la hipotensin usar catter arteria pulmonar.
Si la resistencia vascular sistmica es baja usar Dopamina o Norepinefrina.
Si el gasto cardiaco es bajo usar isoproterenol, dobutamina, epinefrina.
S hay shock cardiognico intratable, usar un baln de contrapulsacin o
bypass cardiopulmonar.
e. Remocin acelerada del medicamento:
En masiva toxicidad con falla heptica, circulatoria considerar
hemoperfusin combinada con bypass cardiopulmonar.
BLOQUEADORES BETA
Se utiliza en el tratamiento de H.T.A arritmias, angor pectoris, glaucoma de ngulo

abierto, migraa, otros y adems para la profilaxis contra la muerte sbita despus
de I.A.M.
14
La accin de b- bloqueadores puede ser entendida considerando la distribucin y

funcin de los receptores b-adrenrgicos en el cuerpo.
DISTRIBUCIN Y FUNCIN DE LOS RECEPTORES B- ADRENRGICOS

BI B2
Corazn: frecuencia y Bronquios: Dilatacin

contractilidad, velocidad de Vasos sanguneos: Dilatacin
conduccin arteriolar.
Rin: Liberacin de renina de Msculo liso Intestino: relajacin.
plasmtica tero: Relajacin.
Ojo: Produccin de humor Pncreas: Liberacin de Insulina.
acuoso. Tejido Adiposo: Liplisis.
Hgado: Glicgenolisis,
Produccin de cido lctico.
Distribucin de potasio dentro de
las clulas.
1. Reacciones adversas que resultan del bloqueo de B receptores:
Hipotensin, colapso circulatorio.

Falla Cardiaca, edema pulmonar.
Bradicardia sinusal.
Retardo de la conduccin del nodo A-V, bloqueo cardiaco.
Bronco espasmo.
Fenmeno de Raynaud, claudicacin intermitente.
Hipoglucemia: Bloqueo de la glicgenolisis.
Depresin, somnolencia, insomnio, sueos vividos, delirios.
Fatiga, debilidad, impotencia.
DIFERENCIAS FARMACOCINTICA Y FARMACOLGICAS DE LOS B-
BLOQUEADORES
Droga Cardio Depresin de Agonista Vida media Depuracin Vd L/Kg Unin a
selectivo la membrana parcial hora ml/min protenas %
Acebutolol + + + 7 300 1.2 20
Atenolol + 0 0 6-9 180 1.1 3
Labetalol 0 + 0 3-5 1.500 5.6 50
Propanolol 0 ++ 0 2-6 1.000 2.8 93
Sotalol 0 0 0 7-15 160 1.3 1
15
2. Presentacin clnica del bloqueo B adrenrgico por sobredosis:
a. Manifestaciones cardiovasculares:
Los principales signos son la bradicardia e hipotensin. El edema pulmonar y
bronco espasmo ocurren generalmente en personas con enfermedad miocrdica y
obstructiva de la va area. Las arritmias resultan como consecuencia de bloqueo
B y depresin de la membrana. En dosis teraputicas, la prolongacin del intervalo
P-R y el enlentecimiento de la frecuencia sinusal son observados. A grandes dosis
se ha observado prolongacin del intervalo P-R ritmo de la unin A-V prdida de
la actividad atrial, QRS amplio, ritmo ideovetricular y asistolia.
Las arritmias debidas a B bloqueadores pueden ser observadas en dosis
teraputicas en pacientes con enfermedad de conduccin intrnseca o en aquellos
que toman drogas que deprimen la conduccin cardiaca.
Casos de profundo shock acompaados de severa bradicardia o edema pulmonar
han ocurrido con dosis de propanolol bajas como 10 mg va oral.
Estudios experimentales en ratas con toxicidad por B bloqueados muestra que el
paro respiratorio ocurre antes del paro cardiaco.
b. Manifestaciones en SNC:
Letargia, delirio, coma, convulsiones y paro respiratorio. El coma es precedido por
toxicidad cardiovascular.
c. Alteraciones gastrointestinales:
Indigestin, diarrea, espasmo esofgico que obstruye el paso de tubo naso u oro
gstrico. El mecanismo es inhibicin de B adrenoreceptor que media la relajacin
del msculo liso.
d. Desequilibrios metablicos: Hipoglucemia se considera causa de coma y

convulsiones. Hipercalemia es causado por inhibicin del movimiento de potasio
dentro de la clula. Pacientes que toman propanolol, la actividad muscular
(ejercicio fsico intenso) puede producir hipercalemia. El propanolol y otros
bloqueadores producen cambios en los lpidos sanguneos, los triglicridos
aumentos, y liprotenas de alta densidad, colesterol es disminuido, las
lipoprotenas de baja densidad y colesterol total no cambian. Estos hallazgos
donde el propanolol reduce HDL, entonces a largo trmino puede producir
enfermedad arterial coronaria. La liplisis estimulada por catecolaminas tambin
es inhibida, resultando en una reduccin de cidos grasos libres que es evidente
durante el ejercicio esto lleva al msculo aumento de carbohidratos durante el
ejercicio. El propanolol puede alterar el metabolismo de la tirosina por disminucin
de la triyodotirosina, de tal manera que ms tirosina es convertida en T3 inactiva
(cuestionable).
3. Farmacocintica:
16
La lipofilidad es una forma de clasificar los B bloqueadores. Las drogas lipoflicas

se distribuyen por los tejidos y se metabolizan en el hgado, el propanolol es
absorbido completamente, pero el 30% est biodisponible. Las drogas menos
lipoflicas se distribuyen en menor proporcin a los tejidos y es eliminado en forma
no metabolizada por los riones. El propanolol es el ms lipoflico de los B
bloqueadores conocidos. El metoprolol, timolol, pindolol, nadolol y atenolol son
ligeramente lipoflicos. El propanolol y el metoprolol se eliminan a travs del
metabolismo heptico, el nadolol y atenolol son eliminados por los riones.
La vida media de las drogas metabolizadas tiende a ser corta (propanolol 3-6
horas) mientras que aquellas drogas excretadas por los riones (vida media del
nadolol es de 14-24 horas)
La unin a protenas no se correlaciona bien con la lipofilidad. El propanolol se une
en 93% a las protenas, los dems se unen dbilmente.
La implicacin terapeutica es que con una sobredosis de propanolol el paciente se
recupera en 1 o 2 das, mientras que intoxicacin con medicamentos de vida
media prolongada pueden demorar varios das en eliminarse. As mismo aquellas
drogas lipoflicas que tienen mayor unin a protenas no son fcilmente
removidas por hemodilisis o hemoperfusin.
El propanolol tiene metabolitos activos entre ellos la 4-OH propanolol que es un

bloqueador B adrenrgico con la misma actividad del compuesto original, pero no
tiene actividad clnica importante en tratamientos crnicos. El efecto teraputico
del propanolol se mantienen con niveles plasmticos de 8-12 ng/ml
4. Interacciones Farmacolgicas:
Farmacocinticas:
Fenitoina, fenobarbital y rifampicina aceleran el metabolismo del propanolol
resultando en reduccin de la biodisponibilidad de los B bloqueadores.
La cimetidina disminuye el metabolismo aumentando la biodisponibilidad,
aumentando los niveles teraputicos y txicos del propanolol.
Medicamentos que alteren la funcin renal como los AINES pueden influir en la
velocidad de eliminacin de los B bloqueadores.
Los beta bloqueadores descienden la depuracin de lidocaina por disminucin del
flujo sanguneo heptico, aumentando su concentracin srica cuando se da en
perfusin.
Farmacodinmicas:
Interaccin con bloqueadores de canal de calcio (verapamilo) y antiarrtmicos tipo

I (disoperamida) La amiodarona, tiene efecto aditivo de depresin miocrdica
cuando se usa en conjunto con B bloqueadores.
5. Manejo de sobredosis de B bloqueadores:
Consideraciones generales:
17
Apoyo respiratorio.
Emesis, lavado y administracin de carbn vegetal.
Monitoreo intensivo.
Monitoreo qumico: glucosa ( hipoglicemia en nios,)
Corregir Hipercalemia.
Tratar las convulsin: Diazepam 5-10 mg, fenobarbital o fenitoina.
Bradicardia sinusal:
Si hemodinmicamente es estable no requiere terapia
Con hipotensin:
1. Atropina 0.6 mg E.V, si no responde dar cada a 3 min.
hasta una dosis total de 2-3 mg
2. Isoproterenol 4 Ug/min.
3. Glucagon 5-10 mg E.V en un min. Luego 1-5 mg/hora en
infusin.
4. Si no responde a lo anterior: marcapaso
Bloqueo A.V con Unin o bradicardia ventricular:

Marcapaso, Atropina, Isoproterenol, Glucagon.
Latidos prematuros ventriculares o taquicardia:

Si el ritmo es relacionado a bradicardia tratarlo como bloqueo A.V
Lidocaina, fenitoina, bretilium, maracapaso
Hipotensin:
SSN: 200 ml/10 min. hasta 1 a 2 litros.
Tratar las bradiarritmias.
Falta de respuesta a lquidos ( Dopamina o norepinefrina-glucagon)
Si persiste la hipotensin: Monitoreo hemodinmico, utilizar drogas
presoras o drogas que disminuyas la resistencia vascular perifrica.
Acelerar remocin de la droga:

Considerar hemoperfusin o hemlisis para acebutolol, atenolol, nadolol o
sotalol, particularmente si hay evidencia de insuficiencia renal.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO
Usados en el tratamiento de la angina pectoris, espasmo coronario, arritmias

supraventricular, hipertensin, cardiomiopata hipertrfica, migraa.
La intoxicacin afecta sobre todo la funcin cardiovascular.
Los bloqueadores del canal de calcio impiden la corriente interna de calcio
responsable para iniciar la contraccin, y puede tambin afectar la unin de calcio
dentro de la clula cardiaca. A dosis teraputicas los bloqueadores de la entrada
de calcio deprimen la contractilidad en algn grado, pero esta depresin es
contrarrestada por la activacin del simptico que ocurre como respuesta a
18
hipotensin. A dosis txica o teraputicas en sujetos con depresin de la funcin

miocrdica o que reciben drogas depresoras miocrdica, los bloqueadores de la
entrada de calcio pueden resultar en significativa depresin de contractilidad con
peligro de falla cardiaca y edema agudo pulmonar por hipotensin
DIFERENCIAS CLINICAS DE LOS BLOQUEADORES DE CALCIO.

Droga FC basal P.A R.V.P CONTRACTILIDAD COND. A-
V
VERAPAMILO Dism. Dism. Dism. 2. Dism. 3.Dism.
DILTIAZEM Dism. Dism. 2. Dism. Dism. 2. Dism.
NIFEDIPINA = o Aum. 2. Dism 3.Dism. +o- +o-
1.Consideraciones Dosis Respuesta:

Baja concentracin de Verapamilo (50ng/ml) aumenta el tiempo de conduccin de
la rama atrio-His y se asocia a prolongacin del intervalo P-R.
Con altas concentraciones de Verapamilo (200ng/ml) ocurre bloqueo cardiaco de II
o III grado. A mayor concentracin (400ng/ml) ocurre paro sinusal.
En humanos la concentracin teraputica de Verapamilo es 15-100ng/ml. Y severa
intoxicacin resulta de varios miles de ng/ml.
HALLAZGOS CLINICOS DE LOS BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO.

S.N.C
Letargia, confusin, disartria, coma
Paro respiratorio.
Convulsin.
GASTROINTESTINAL
Nausea
Vmitos.
ALTERACIONES METABLICAS
Hiperglicemia,
Acidosis lctica.
2. Farmacocintica de los bloqueadores de canales de calcio:

Son rpidamente absorbidos, pero la biodisponibilidad es incompleta debido al
metabolismo de primer paso (ms del 70% de metaboliza en el hgado) la
biodisponibilidad es mayor para Nifedipina (70%) y baja para el Verapamilo y
diltiazen. Tiene poca excrecin renal. El Verapamilo y Diltiazem tienen metabolitos
activos: Norverapamil y Desacetildiltiazen. Se unen a protenas plasmticas en
90% y tienen grandes volmenes de distribucin 2.4-6.2 L/Kg. El verapamilo tiene
19
vida media de 3 a 8 horas. En los casos de insuficiencia circulatoria los

bloqueadores de canales de calcio son eliminados ms lentamente.
La vida media en caso de sobredosis es de 24 a 36 horas,
Por su extensa unin a protenas, presentan grandes volmenes de distribucin y
gran depuracin endgenas,
La utilizacin de hemodilisis y hemoperfusin resultan poco efectivos como
alternativa teraputica en caso de intoxicacin.
FARMACOCINTICA DE LOS BLOQUEADORES DE CALCIO
DROGAS BIOD. ORAL UNION VOL. DEPUR. VIDA MEDI/H. CONC. PLAS.
% PROT. % DISTR.L/K TERAP ng/ml
VERAPAMILO 10-20 90 5 1.000 3-7 15-100
DITIAZEM 25-90 80 5 900 4-6 30-130
NIFEDIPINA 65-70 90 1-3 700 5-10 25-100
Metabolito vasoactivo: Norverapamilo.
Metabolito vasoactivo: Desacetildiltiazem
3. Manejo de sobredosis con B bloqueadores:
a. Consideraciones generales:
Evaluacin y monitoreo 24 horas.
Lavado gstrico y carbn activado.
Convulsiones: Diazepam, Fenitoina.
b. Arritmias:
Bradicardia de la unin sinusal
- Asintomtica: Medidas de soporte general
- Sintomtica: Atropina, isoproterenol, manejo cardiaco.
Ritmo ideoventricular, Asistolia: Isoproterenol, marcapaso cardiaco.
c. Hipotensin:
-CaCl, 1 g E.V lento, Gluconato de C. 2-3 g E.V en 5 min.
-SNN: 200 ml/10min hasta 1 a 2 Litros.
-Si no responde a lo anterior: Isoproterenol, epinefrina, norepinefrina o dopamina:
Si an hay hipotensin: Catter arteria pulmonar.
Si persiste baja RVP: Dopamina o Norepinefrina.
Si bajo GC : Amrinona, Isoproterenol, o DBT.
LA 4aminopiridina es un agonista experimental de calcio que puede revertir

muchas manifestaciones de intoxicacin
20
INTERACCION MEDICAMENTOSA CON BLOQUEADORES DE CALCIO

DROGA EFECTO MECANISMO COMENTARIOS
INTERACCIN PROBABLE
Verapamilo B bloqueador Bloqueo Deprime conduccin Usar con precaucin verapamilo

cardiaco, A.V y contractilidad con B bloqueador
falla miocrdica
cardiaca,
Asistolia
Verapamilo Digitlicos Agrava Deprime la No usar bloqueador de Ca con

bloqueo conduccin A.V toxicidad digitlica
cardiaco
Verapamilo Digoxina Disminuye Inhibe metabolismo y Reducir dosis de digoxina

depuracin excrecin renal de despus de iniciar verapamilo
de digoxina digoxina
Verapamilo Quinidina Hipotensin Bloqueo a- Usar con precaucin en pte. con

adrenrgico inhibe quinidina y Bloqueadores a.
metabolismo
Bloqueador Hipo Hiper Inhibicin insulina por Aumentar hipoglicemiantes o

de calcio Glicemiante Glicemia sulfonilureas insulina
oral
Verapamilo Halotano Bradicardia Depresin del ndulo Evitar co-administracin

hipotensin sinusal y contraccin
miocardio
Verapamilo Dysopiramida Falla Depresin de la Evitar uso en pte. Con funcin

Diltiazem Flecainida cardiaca contractilidad comprometida
miocrdica
Verapamilo Amiodarona Paro Depresin del ndulo Usar combinacin con extrema
Diltiazem Flecainida sinusal, sinusal y conduccin precaucin
bloqueo A.V
cardiaco
Todos los Cimetidina Aumenta Inhibe metabolismo: Reducir dosis de bloqueadores en

bloqueadores biodisponibil Reduccin 30-40%
de Ca. idad de presistemica de
bloqueadores metabolismo
de Ca.
Verapamilo Rifampicina Reduce Metabolismo Aumentar dosis de verapamilo:

Sulfimpirazona biodiponibili acelerado: aumenta Usar bloqueador de calcio con
dad oral de metabolismo menos metabolismo presistmico
verapamilo presistmico
21
ADENOSINA
Es un nucletido endgeno natural en todo el organismo. Teraputicamente se

utiliza para el manejo de pacientes con taquicardias supraventriculares.
Gracias a su eficacia y accin corta es preferida antes que el verapamilo, para
enfermos que han recibido bloqueadores B E.V, en los que sufren insuficiencia
cardiaca descompensada, hipotensin acentuadas y en neonatos.
El Verapamilo se prefiere a la adenosina en las siguientes situaciones:
Pacientes que reciben teofilina.
Antecedente de broncoconstriccin.
Cuando no se tiene acceso venoso apropiado.
1. Farmacocintica:
La Adenosina pasa del espacio extracelular al intracelular por lavado, o
enzimticamente por degradacin en inocina, fosforilacin en AMP o recaptacin
en clulas mediante un sistema de transporte de nucletidos. Estos sistemas de
eliminacin se encuentran en el endotelio vascular y en los elementos formes de la
sangre, lo que produce depuracin muy rpida de la adenosina presente en el
torrente circulatorio, con Vida media de eliminacin de 1-6 segundos, razn por la
cual debe administrarse rpidamente ya que lentamente se permite la eliminacin
del frmaco antes de su llegada al corazn, se prefiere hacer la administracin a
travs de un catter venoso central. Los efectos de la adenosina ocurren durante
su primer paso por el torrente circulatorio.
2. Interacciones Farmacolgicas:
Metilxantinas: Son antagonistas competitivos. Las concentraciones teraputicas de

las teofilinas bloquean los efectos de la adenosina exgena.
Dipiridamol: un inhibidor de la recaptacin de adenosina, retarda su depuracin del

torrente circulatorio o espacio intersticial y potencia los efectos. Las dosis de
adenosina deben reducirse en pacientes que reciben dipiridamol
3. Efectos adversos:
Ocurre de manera transitoria en el 40% de los pacientes con taquicardias
supraventriculares que reciben este frmaco (efecto proarrtmico) Estos efectos
son rubor, disnea y opresin torcica (transitorios y duran menos de 1 min. y son
tolerables)
Cuando se interrumpe repentinamente una taquicardia supraventricular, a menudo
aparecen extrasstoles ventriculares, bradicardia sinusal transitoria, paro sinusal y
bloqueo A.V.
El broncoespasmo puede ser otro efecto adverso.
22
AMIODARONA.
Compuesto iodinado, lipofilico, con una estructura similar a la tirosina, inhibe la

conversin de T4 en T3. Agente anginoso con accin de vasodilatador sistmica y
coronaria, se usa para arritmias ventriculares y supraventriculares, mejora la falla
cardiaca intratable.
1. Farmacocintica:
La biodisponibilidad de la va oral es baja (25-50%) debido a la absorcin intestinal
lenta e incompleta (hasta 15 horas) el 96% circula unida a protenas. El volumen
de distribucin es amplia 10-70 L/Kg , cruza la placenta y se encuentra en la leche
materna. Esta biodisponibilidad reducida tiene importancia en el clculo de la dosis
cuando se pasa el tratamiento de va E.V a va oral. El 99% se elimina por
metabolismo heptico haca desmetilamiodarona(activo in Vitro) con actividad
clnica desconocida. Se distribuye por los lpidos, proporcin entre el tejido
cardiaco y plasma >20:1, lpidos y plasma >300:1. La vida media de eliminacin es
de 19 a 52 das (sobredosis) y de 12 a 20 horas en dosis teraputicas.
La concentracin del estado basal y el efecto teraputico puede tardar semanas a
meses, despus de iniciada la terapia.
El lento inicio y la terminacin del efecto teraputico de este medicamento ha
hecho que haya dificultades para establecerle rango de concentraciones sricas
teraputicas , pero valores de 0.5-3 Ug/ml son comnmente usados. No hay una
relacin clara establecida entre las concentraciones sricas y la toxicidad cardiaca
de amiodarona,
La acumulacin lenta de amiodarona en los tejidos permite la administracin de un
rgimen de saturacin va oral con dosis alta (800-1.600 mg/da) durante varias
semanas y despus se administra tratamiento de sostn, estas dosis se ajustan
con base en los efectos adversos y las arritmias que se estn tratando.
La excrecin renal es casi nula, las dosis deben disminuirse en pacientes en
pacientes con insuficiencia renal.
Despus de la administracin E.V suele ser de varias horas, despus de la
administracin va oral puede ser de 2-3 das de 1-3 semanas y hasta ms.
2.Efectos adversos:
Hipotensin arterial (vasodilatacin y depresin miocrdica)

Trastornos Gastrointestinales: Nauseas
Fibrosis pulmonar (con dosis > 400mg/da)
Depsitos cornales (frmaco por ms de seis meses)
Disfuncin heptica
Hipo-hipertiroidismo
Sntomas neuromusculares (neuropata perifrica, debilidad de los
msculos proximales)
Fotosensibilidad (evitar exposicin al sol)
Elevaciones sintomticas de las enzimas Hepticas
23
Disfuncin neurolgica
Coloracin azulada de la piel.
3.Toxicidad
La toxicidad no cardiaca ms frecuente es la neumonitis ( amenaza la vida)
La complicacin aguda ms importante son las arritmias ventriculares y
bradicardia sinusal.
La toxicidad se puede desarrollar ms rpido con las dosis de carga, la duracin
de la toxicidad puede ser prolongada de 1-10 das.
El efecto proarritmico de la amiodarona es menos comn que con otros agentes
antiarrtmicos, pero pude ocurrir la taquicardia ventricular mono y polimorfa.
La intoxicacin por va oral produce nauseas, vmitos, sudoracin, bradicardia y
prolongacin del intervalo QT. El bolo E.V produce hipotensin arterial.
La toxicidad cardiaca incluye: Bradicardias sintomticas (2%) empeoramiento de
taquiarritmias ventriculares (1-2%) agravamiento de la insuficiencia cardiaca (2%)
3. Interacciones farmacolgicas:
Potencia la accin de la warfarina, digoxina y antiarritmicos por lo cual las
dosis deben disminuirse a la mitad o a un tercio, ya que la amiodarona es
un potente inhibidor del metabolismo heptico y de la eliminacin renal.
Acciones sinrgicas cuando se usa con bloqueadores B o con
bloqueadores de canales de calcio
4. Tratamiento de la intoxicacin:
Supresin del frmaco
Medidas de apoyo
Glucocorticoides
Tratamiento de las arritmias.
Hemodilisis no muy comn porque amiodarona se une altamente a
protenas.
Hemoperfusin es til para el tratamiento de la intoxicacin aguda si se ha
iniciado antes de su extensa distribucin tisular
Carbn activado: interrumpe la circulacin entero heptica.
ANTICOAGULANTES
La trombosis intravascular es asociada con morbilidad y mortalidad. Los

anticoagulantes han sido usados como tratamiento y profilxis de la trombosis,
reduciendo as la morbi mortalidad. Los riesgos de hemorragia se asocian al uso
de anticoagulantes en ciertas circunstancias
Excesiva cantidad de anticoagulantes.
Interaccin con medicamentos. (antiagregantes plaquetarios, fibrinolticos)
Trauma o ciruga concomitantes a la administracin de anticoagulantes.
24
1. Anticoagulantes Orales:
Son compuestos orgnicos similares ala vitamina K y actan como antagonistas

de ella. Son derivados de hidroxicumadin o indanediona.
a. Indicaciones de uso:
Largo Plazo: trombosis, enfermedad isqumica cerebro vascular, trombosis

venosa profunda, embolia pulmonar, IAM, enfermedad cardiaca isqumica.
reemplazo valvular, profilaxis de trombosis en fibrilacin atrial
Corto Plazo: Profilaxis de tromboembolismo venoso en ciruga de alto
riesgo (ciruga de cadera) IAM.
b. Contraindicaciones:
Alteraciones de la coagulacin.
Sangrado reciente.
Ciruga inminente de SNC u ojo.
Diagnstico o procedimiento teraputico relacionados con sangrado no
controlable (Puncin lumbar, HTA maligna, ulcera pptica, embarazo)
c. Mecanismo de accin:
Inhiben la gamma carboxilacin heptica de grupos amino terminales de residuos

de cido glutmico, en los factores de coagulacin dependiente de vitamina K: II,
VII, IX, y X y las protenas anticoagulantes C y S.
La presencia de residuos de carboxiglutamato facilita La unin de protenas a
calcio, y estas a fosfolpidos, proceso que es necesario para facilitar su efectiva
participacin en el proceso de coagulacin.
d. Farmacocintica:
La warfarina tiene excelente biodisponibilidad, debido a que su absorcin GI es

completa, aunque es afectada por la presencia de contenido alimentario. La
concentracin en plasma es detctale antes de una hora y su concentracin
mxima se alcanza de 2 a 8 horas. Las dosis teraputicas de Warfarina de sodio
estn unidas en un 99% a Albmina, con solamente un pequeo remanente de
fraccin libre que es teraputicamente activo. Su metabolismo se da por enzimas
microsomales hepticas, con metabolitos inactivos que se excretan en orina y en
las heces. La vida media en humanos es cerca de 35 horas y su duracin de
25
accin puede ser de 2 a 5 das. La absorcin esta influenciada por dieta y drogas,
y su unin a protenas, transporte y subsecuente metabolismo y eliminacin
puede ser modificado por otros medicamentos o enfermedades.
e. Monitoreo:
Antes de iniciar el tratamiento se ordenan pruebas de laboratorio que junto con el
interrogatorio y el examen fsico pueden ayudar a descubrir problemas de la
hemostasia que haran ms riesgoso el uso de anticoagulantes (deficiencia
congnita de un factor, trombocitopenia, insuficiencia heptica o renal,
anormalidades vasculares y otras
La anticoagulacin oral se optima cuando se alcanza efecto antitrombtico con
un mnimo riesgo de sangrado. Por esto es tan importante el monitoreo estrecho
para mantener niveles ptimos de anticoagulacin. La terapia de anticoagulacin
oral generalmente se monitoriza con el TP y con menor frecuencia con el trombo
test.
El estado de anticoagulacin es adecuado cuando esta aumentado de 1 a 1.5
veces por encima del valor normal.
El INR (Razn Normalizada Internacional) que es la razn entre el TP del paciente
y un TP referencia que se obtiene por un mtodo estandarizado, utilizando una
tromboplstina humana. Las mediciones de TP se convierten en mediciones de
INR mediante la siguiente ecuacin:
isi
INR: ( PTpt/PTref)
ISI: ndice Internacional de Sensibilidad.
f. Interacciones con Medicamentos:
Los medicamentos se piensan que actan con los anticoagulantes orales y/o
aumentan el riesgo de hemorragias por alteracin de uno o ms de los siguientes
factores:
Absorcin del medicamento ( descenso en la absorcin del tracto G.I)
Unin a las protenas (desplazamiento de la warfarina que aumentan su
biodisponibilidad heptica)
26
Afinidad del sitio de receptor por warfarina

Metabolismo y excrecin (inhibicin enzimtica, aumento de la actividad
microsomal heptica)
Parmetros adicionales del mecanismo homeosttico (alteracin de la
funcin plaquetaria)
Alteracin de la sntesis del hepatocito o catabolismo de una protena
procoagulante
Descenso en la sntesis de vitamina K en el tracto G.I
Disfuncin heptica ( aumenta la sensibilidad al efecto de la warfarina)
EFECTOS DE ENFERMEDADES CO-EXISTENTES CON LA ACTIVIDAD DE

ANTICOAGULANTES ORALES.
Aumentan el Tiempo de Protrombina
Enfermedad heptica aguda y crnica
Estados hipermetbolicos: hipertiroidismo, fiebre
ICC
Edad avanzada
Deficiencia de vitamina K: Disminucin en la ingesta, obstruccin biliar,
mala absorcin, enfermedad heptica, relacionada con medicamentos
(antibiticos de amplio espectro, cefalosporinas de III generacin y
megadosis De vitaminas A y E
Descienden el Tiempo de Protrombina

Resistencia hereditaria
Estados hipometablicos
Sndrome nefrtico
Hipoalbminemia
Embarazo.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES.

Incrementan El tiempo de
protrombina
Comn Algn reporte
Esteroides anablicos Acetaminofen
ASA Alopurinol
Cimetidina Amiodarona
Glucagon. Cefalosporina III generacin.
Heparina Hidrato de cloral
Metronidazol Cloramfenicol
Fenilbutazona Clorpropamida.
Trimetropin-Sulfa Indometacina.
IMAO
Fenitoina
27
Quinidina.
Descienden el tiempo de protrombina

Comn Algn reporte
Barbitrico Alopurinol.
Colestiramida Carbamazepina
Diurticos Griseofulvina
Rifampicina Halopuridol
Vitamina K Paraldehido
Esteroides Anticonceptivos 6-Mercaptopurina
c. Complicaciones:
No hematolgica: Reacciones Hipersensibilidad, Necrosis de la piel,
alopecia, cianosis distal en dedos.
Hematolgicas: Hemorragia. La terapia con anticoagulantes orales puede
producir sangrado que esta influenciado por varios factores:
o Intensidad de la anticoagulacin
o Enfermedad Cerebro Vascular
o Edad Avanzada.
h. Toxicidad:
La hemorragia es el principal efecto txico de los anticoagulantes orales, este
dao puede ser irreversible por compresin de estructuras vitales ( intracraneal,
pericardiaca, vaina de nervios o mdula espinal) o por hemorragia interna
abundante no diagnosticada ( GI, retroperitoneal, intraperitoneal)
Ante cualquier signo de hemorragias se debe suspender la dosis siguiente y medir
el TP
El TP prolongado con ausencia de sangrado:
Si el TP esta levemente aumentado omitir el medicamento por 24 a 48 horas,
hacer control seriado de TP y anamnsis para determinar si ha habido cambios
en la medicacin. Si el TP est muy prolongado y no hay sangrado debe
administrarse pequeas dosis de vitamina k (2-2.5 mg) suspender anticoagulacin
va oral, chequear interacciones con medicamentos y control seriado de TP.
TP en rango teraputico presencia de sangrado:
Si el sangrado ocurre en rango teraputico y hay sangrado se debe considerar si
existe uso de otros medicamentos; de ser severo el sangrado, la anticoagulacin
debe ser revertida.
TP prolongado, sangrado presente (trauma serio o ciruga inminente)
Si el sangrado aparece y el TP esta prolongado, el anticoagulante oral debe ser
detenida, si el sangrado es menor usar vitamina k en dosis de 10mg E.V, esto
puede alterar el TP entre 4-6 horas y corregirlo entre 12 y 24 horas. Si el
sangrado, amenaza la vida el efecto de anticoagulacin debe ser rpidamente
revertido y debe administrar vitamina K 10 mg E.V y factores de la coagulacin
dependientes de Vitamina K. (4-6 unidades de plasma fresco o almacenado)
Si la hemorragia amenaza la vida (Hemorragia intracraneal masiva) los factores
dependientes de Vitamina K, combinados con protrombina y concentrado de
factor IX deben ser administrados rpidamente.
28
i. Sobredosis
En casos de sobredosis aguda debe inducirse emsis con jarabe de ipecacuana,
en los pacientes no anticoagulados, los pacientes anticoagulados debe hacerse
lavado con sonda oro gstrica, Administrar 10 mg de vitamina K 10mg E.V. Si la
dosis de warfarina fue alta una simple dosis de vitamina K es ineficiente, porque
su vida media despus de una inyeccin intravenosa es de 1.7 horas, mientras
que la vida media de la warfarina es de 35 horas, de tal manera debera repetirse
la dosis de vitamina K cada 4-6 horas hasta que el TP sea estable.
Preparacin de Vitamina K: Para antagonizar urgentemente la warfarina la
vitamina K debe ser administrada por va E.V lenta y diluida en SSN o DAD al 5%
a una velocidad de 0.5 mg/min, ya que la administracin rpida puede producir
colapso C.V y muerte.
29
Bibliografa
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NORTEAMERICA, 1999 McGraw Interamericana Impreso en mexico
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4. Goodman and Gilman. LAS BASES FARMACILGICAS DE LA

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Ediciones, Mxico.
5. Hadad Lexter M, Winchester James F. CLINICAL MANAGEMENT OF

XXXXXXXXXX AND DRUGS OVERDOSE, Second Edition, Boy W.B
Saunders Company, 1990 United Satates of America.
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LOS VASOS. Segunda Edicin, 1993. Impreso por Arancibia Hnos,
Santiago de Chile.
30

Intoxicación Por Digoxina

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Dr. Rusbel Batista O.

TOXICOCINTICA Y TOXICODINMICA DE LOS

Dosis Txica: Dosis capaz de causar una intoxicacin.

Dosis Umbral: Dosis ms pequea que ejerce un efecto nocivo.

Exposicin Aguda: Es un simple contacto que dura segundos, minutos u

Exposicin Crnica: Es un contacto que dura meses, das o aos, es

1.Mecanismos de interaccin qumica.

Biotransformacin. Receptor: Atropina Acetilcolina

a. Clnicos: Tcnicas de depuracin renal y extra renal.

capacidad de dializar molculas de diferente peso molecular y en obtener

Entre las tcnicas de depuracin extra renal se tienen:

La absorcin de la digoxina ocurre en el estmago e intestino delgado (50-80%)

da se encuentran en cpsulas cubiertas con gelatina que permiten una mejor

La absorcin de la digoxina por cualquier ruta de administracin es seguida de un

a. Existe relacin entre la digoxina srica y la miocrdica.

b. Se puede anticiparla dosis txica con base en la masa muscular, ms

En cuanto a su eliminacin de la digoxina, esta se lleva a cabo principalmente por

DROGA DIGITALIZACIN DIGITALIZACIN MANTENIMIENTO PARENTERAL

Como ya sabemos las dosis iniciales de la digoxina son frecuentemente empricas,

Medicin de los niveles sricos de digoxina:

3.Problemas asociados en el aumento de diagnstico de toxicidad.

a. Errores en el sistema de anlisis y tcnicas de laboratorio:

administracin y cualquier medida posterior a este tiempo da valores 2-3 veces

b. Baja especificidad y sensibilidad:

c. Falla en el periodo de equilibrio:

Disminuyen la digoxina srica

4. Factores que alteran la concentracin de digoxina

a. Medicamentos que alteran los niveles de digoxina:

Aquellos que alteran la absorcin y la biodisponibilidad:

Medicamentos que no alteran los niveles de digoxina:

d. Condiciones del paciente:

5. Presentacin clnica de la toxicidad digitlica:

SIGNOS Y SNTOMAS DE LA TOXICIDAD DIGITLICA.

FACTORES PREDISPONENTES INTOXICACIN DIGITLICA.

ALTERACIN EN LA CONDUCCIN Y RITMO EN INTOXICACIN DIGITLICA

6. Tratamiento de la intoxicacin por digitalicos.

Descontinuar medicamento y medir los niveles sricos de digoxina.

Factores de pronstico serio:

Tratamiento de las intoxicaciones agudas:

Son medida que disminuye la absorcin y aumenta la excrecin y los

Los fragmentos Fab se unen a la digoxina circulante o libre por el espacio

DOSIS DE DIGIBIND PARA REVERTIR LA SOBREDOSIS DE

a. Absorcin: Es rpidamente metbolizada y sufre metabolismo heptico de

FARMACOCINTICA DE LIDOCAINA MEXILETINA Y TOCAINIDA

b. Distribucin: Despus de una inyeccin endovenosa se distribuye al cerebro y

Despus de una dosis nica por va endovenosa, las concentraciones plasmticas

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3. Manifestaciones Clnicas de Intoxicacin.

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