RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Rumah Sakit Umum Mitra Sejati

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

OBSTETRI DAN
dr. GINEKOLOGI

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta
di bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER OBSTETRI DAN Berlaku hingga tanggal :
GINEKOLOGI

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Sejati :
Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat sesuai daftar kode kategori dan Kewenangan Klinis yang
untuk dokter yang tersedia. Setiap kategori diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
yang ada dan / atau Kewenangan Klinis kode yang tersedia. Cantumkan
yang diminta harus tercantum kodenya. persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Pengisian harus lengkap untuk seluruh Mitra Bestari kepada Komite Medik
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda untuk pemberian Penugasan Klinis
tangan dicantumkan pada akhir bagian I (clinical appointment) dari Direktur RSI
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi Ibnu Sina Bukittinggi Yarsi Sumatera
atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Barat. Bubuhkan tanda tangan Mitra
Klinis ini disetujui, maka harus mengisi Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
kembali formulir yang baru. Mitra Bestari).
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena di luar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas
karena fasilitas tidak tersedia. tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator Tanda Tangan
KSM : Koordinator KSM :

dr.
__________________________

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang
Obstetri dan Ginekologi di RS Islam Ibnu Sina Bukittinggi Yarsi Sumatera Barat
berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
DAFTAR PENYAKIT
Jenis Pelayanan : Diminta : Rekomendasi
:
Pemeriksaan antenatal

Persalinan melalui vagina dengan atau tanpa episiotomi

Forsep rendah

Ekstraksi vakum

Reparasi laserasi obstetri

Presentasi laserasi obstetri

Presentasi janin abnormal

a. Sungsang
b. Kehamilan ganda

Amnioreduksi (trimester ketiga)

Induksi persalinan

Cervical cerclage

Versi luar

Perdarahan hebat akibat kehamilan (HAP)

Persalinan lama

Sepsis kehamilan

USG dasar kehamilan

Penanganan kematian janin intra uteri

Kewenangan Obstetri Khusus

Jenis Pelayanan : Diminta : Rekomendasi
:
Evaluasi ultrasonografi komprehensif

Pengambilan sampel villus korion

Evaluasi Doppler flow pada fetus

Pengambilan sampel darah umbilicus fetus

2
Pembedahan atau transfuse intra uteri

Amniosentesis genetik

Amniosentesis untuk meturitas fetus

Diabetes yang tergantung pada insulin

Penyakit jantung kelas III atau IV

Penyakit gagal ginjal

Pertumbuhan janin terhambat Derajat Berat

Komplikasi pada ibu yang memerlukan perawatan ICU

Persalinan mid-forceps

Abdominal cerclage

Kewenangan Ginekologi Dasar

Uterus
Pengangkatan mioma uteri

Pengangkatan uterus

Ovarium
Kistektomi ovarium

Pengangakatan kista ovarium

Tuba
Pembebasan perlekatan tuba

Pemotongan tuba (kehamilan ektopik tuba, hidrosalping

tubektomi)

Vulva
Abses irigasi drainase

Marsupialisasi kista Bartolini

Ekstirpasi Kista Bartolini

Biopsi Vulva

Angkat lesi vulva

Penanganan hematom vulva

Penanganan laserasi vulva

Perineum dan saluran kemih dan kelamin

3
Perineoplasti

Sistoskopi Diagnostik

Biopsi kandung kemih melalui sistoskoi

Vagina
Biopsi mukosa vagina

Eksisi kista/ tumor

Eksisi hymen imperforata

Kolpotomi dengan drainase abses

Kolporafi posterior

Kolporafi kombinasi anterior-posterior

Kolposkopi

Kolposkopi dan biopsi

Serviks
D&C

Ekstirpasi Polip & Miom geburst

Korpus uteri
Miomektomi, abdominal

Histerektomi, abdominal

Histerektomi, vaginal

Suspense uterus

Saluran tuba
Ligasi tuba fallopi - hidrotubasi

Salpingektomi

Salpingostomi

Ovarium
Transposisi

Kistektomi

Ooforektomi

Kuretase
Kuretase diagnostic (bertingkat)

Kuretase hisap

4
Mikrokuret

D & C kehamilan < 12 minggu

Abdomen/ peritoneum/ omentum

Laparatomi eksplorasi

Dehisensi luka

Debridement luka

Kewenangan Ginekologi Khusus

Ultrasonografi dasar panggul

Appendektomi

Reseksi usus

Pembedahan saluran cerna

Insersi Cesium atau Radium

Kemoterapi atau kehamilan ektopik

Kemoterapi untuk tumor

Kolostomi

Konstruksi neovagina

Sistoskopi, katerisasi ureter

Debulking tumor abdomen atas

Eksenterasi panggul

Metroplasti

Pembedahan mikro fimbrioplasti

Nefrotomi

Kelenjar getah bening, inguinal

Kelenjar getah bening, panggul

Kelenjar getah bening, periaorta

Parasentesis denagn obat sitotoksik

Insersi kateter peritoneal

Neurektomi presakral
5
Kolpektomi radikal

Histerektomi radikal

Vulvektomi radikal

Reparasi fistula rekto-vagina

Eksisi septum vagina

Reparasi rupture perinea total lama

Hymeneorraphy

Sakrokolpopeksi

Fiksasi ligament sakrospinal

Prosedur schauta

Splenektomi

Reanastomosis tuba

Vesikosentesis

Kewenangan Genikologi Khusus

Ultrasonografi Ginekologi Transvaginal

Tatalaksana infertilitaas

Tatalaksana gangguan endokrinologi reproduksi dasar

Tatalaksana gangguan imunologi reproduksi lanjut

In-Vitro fertilisasi dan transfer embrio

Prosedur Uroginekologi Lanjut

Pubovesical sling

Insersi tension free vaginal tape

Trans obtutator tape

Injeksi bulking agents

Needle suspension pada kandung kemih

Eksisi divertikulum suburetra

Reparasi fistula vesikovagina

Reparasi paravagina

Reparasi vagina dengan mesh

6
interStim Therapy

Pembuatan neovagina

Operasi rekonstruksi pada kelainan bawaan dan didapat

pada genetalia

Reparasi dasar panggul

Operasi rekonstruks dan estetika pada organ genetalia

Vagina Hysterektomi pada prolaps

Tatalaksana konservatif inkontinensia urin

Tatalaksana konservatif inkontinensia alvi

Tatalaksana konservatif pada prolaps organ panggul

Laparoskopi
Laparoskopi : Tingkat I
Laparoskopi Diagnostik Umum

Sterilisasi Tuba

Laparoskopi : Tingkat II
Fimbrioplasti (fimbriostomi)

Salpingostomi

Salpingektomi

Kistektomi Ovarium

Ooforektomi

Lisis adhesi

Fulgurasi endometriosis

Ablasi uterosakral

Miomektomi

LAVH (laparoscopic assited vaginal hysterectomy)

LSH (laparoscopic supracervical hysterectomy)

Histerektomi laparoskopik total

Kolpopeksi

Apendektomi
7
Burch kolposuspensi

Laparoskopi : Tingkat III

Limfadenektomi panggul
Diseksi nodus kelenjar getah bening paraaorta

LAVRH (laparoscopic supracervical hysterectomy)

Histerektomi laparoskopik radikal

Omentektomi

Hand assited debulking

Staging

Diseksi dinding sisi panggul

Histeroskopi
Histeroskopi level I

Diagnostik :
a. Rawat jalan

b. Kamar bedah

Histeroskopi level II

Eksisi polip endometrium

Eksisi mioma submukosa

Eksisi septum uteri

Ablasi endometrium
a. Laser
b. Pembedahan elektrik
c. Balon termal
d. Radiofrekuensi (Novasure)
e. Krioablasi
f. Ablasi hidrotermal
Prosedur obstruksi tuba atau ablasi untuk sterilisasi (essure)

Kateterisasi tuba

Endoskopi Robotik
Histeretomi total, BSO, limfadenektomi

Limfadenektomi periaorta panggul dan stagin

Omentektomi

Histerektomi radikal, limfadenektomi dengan atau tanpa

BSO

8
Anastomosis tuba

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

DENGAN
CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No Nama : Unit Kerja / Jabatan Tanda tangan :
: :
Koordinator SMF
1. dr. Kebidanan &
Kandungan
2. dr.

3. dr.

4.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

DENGAN
CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. H. Djamhari Zainuddin, Sp.M, PhD dr. H. Nawazir B, PhD