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Autores
Patricia Alegra
Egresada de Psicologa, Universidad de Chile
Unidad de Neurologa Cognitiva y Demencia
Servicio de Neurologa
Hospital del Salvador
Santiago
Chile
1
A. Slachevsky y P. Alegria Diplomado de Neuropsicologa Version II
1 Introduccin
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A. Slachevsky y P. Alegria Diplomado de Neuropsicologa Version II
i. una red atencional, cuyos epicentros son el cortex parietal posterior, el rea
ocular frontal y la circunvolucin cingular y en la cual el hemisferio derecho
es el hemisferio dominante,
iii. una red de las funciones ejecutivas y del comportamiento, cuyos epicentros
son el cortex prefrontal dorsolateral, el cortex orbitofrontal y el cortex
parietal posterior,
iv. una red del lenguaje, cuyos epicentros son el rea de Wernicke y de Broca
y en la cual el hemisferio izquierdo es el hemisferio dominante, y
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2 El lbulo occipital
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A. Slachevsky y P. Alegria Diplomado de Neuropsicologa Version II
Figura 1
Reconstruccin tridimensional de un cerebro humano: (a): Cara medial del lbulo occipital,
representacin de las reas visuales funcionales; (b) Cara medial del lbulo occipital,
representacin de las reas de Brodmann; (c) Vista posterolateral del lbulo occipital,
representacin de las reas visuales funcionales; (d): Vista posterolateral del lbulo occipital,
representacin de las reas de Brodmann (segn Pambakian, 2002. Con autorizacin del
autor).
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El rea V3, al igual que V2, est dividida por la cisura calcarina en una
regin dorsal (dV3 o V3A) y una regin ventral (vV3 o VP) y rodea V2 . Las
aferencias de V3 provienen principalmente desde V2. Las reas V2 y V3
corresponden aproximadamente al rea 18 de Brodmann
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Figura 2
V3 V4 V5 V3a
(formas en (color) (movimiento) (forma)
movimiento)
V2 V2
V1 V1
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Si bien la mayor parte de las funciones asociadas a estas dos vas son
diferentes y sus lesiones se traducen en dficits distintos, algunas funciones
estn relacionadas con ambas vas a la vez y las dos vas no son totalmente
independientes unas de otras (6, 7).
Por otro lado, la organizacin del procesamiento visual en dos grandes vas
paralelas explica la razn por la cual:
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Por otro lado, 20% de los pacientes conservan la capacidad de hacer sacadas
visualmente guiadas hacia blancos visuales presentados mediante
taquistocopa en el campo ciego y algunos pacientes logran percibir
conscientemente movimientos rpidos, por ejemplo el movimiento rpido de un
flash de luz brillante.
No existe claridad sobre las bases anatmicas del blindsight ni sobre las vas
alternativas por la que transita la informacin visual. Se ha propuestos dos vas
alternativas:
i. proyecciones del colculo superior, por intermedio del ncleo pulvinar del
tlamo, a V3 y V5, o
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2.3.7.2 Prosopagnosia
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La agnosia del paisaje consiste en una dificultad para reconocer elementos del
entorno o seales fundamentales para la orientacin espacial. Los pacientes
refieren dificultades para reconocer los lugares, una desorientacin topogrfica
o inhabilidad para encontrar el camino en ambientes familiares y nuevos y no
reconocen fotografas de lugares conocidos. Para orientarse, los pacientes son
capaces de desarrollar estrategias compensatorias, como reconocer su lugar
de residencia por el nombre de la calle y el nmero. Generalmente se la asocia
a otros dficits visuales, tales como prosopagnosia, acromatopsia y defectos
del campo visual, y es secundaria a lesiones derechas o bilaterales en la cara
medial de los lbulos occipitales, abarcando las circunvoluciones fusiformes y
linguales y ocasionalmente la circunvolucin parahipocampal (27).
3 El lbulo parietal
3.1 Anatoma
El lbulo parietal corresponde al rea limitada anteriormente por la cisura
central o de Rolando, ventralmente por la cisura de Silvio, dorsalmente por la
circunvolucin cingular y posteriormente por el surco parieto-occipital. Las
regiones principales del lbulo parietal incluyen la circunvolucin post-
central(reas de Brodmann 1,2 y 3 o area somatosensorial primaria), el lbulo
parietal superior (reas 5 y 7 o rea somatosensorial secundaria), el oprculo
parietal (rea 43), situado en la profundidad del lbulo temporal en la nsula, y
el lbulo parietal inferior, compuesto por la circunvolucin supramarginal (rea
40) y la circunvolucin angular (rea 39).
La cara medial del cortex parietal est compuesta por el precuneus y parte del
cingulum. En su cara lateral, el lbulo parietal est dividido en dos regiones:
ii. una regin posterior, limitada por el surco post-central y el lbulo occipital y
temporal. Esta regin esta dividida por el surco intraparietal en el lbulo
parietal superior (reas 5 y 7 de Brodmann) y el lbulo parietal inferior
(reas 39 y 40 de Brodmann).
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Figura 3
1 3
5 2
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Tipo de estmulos utilizados para diferenciar una ataxia ptica de un trastorno de la localizacin
espacial
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Los pacientes con lesiones parietales pueden tener dificultades para percibir
los ejes espaciales (vertical, horizontal y meridiano egocntrico) y presentan
una tendencia a desviarlos hacia el lado contralateral a la lesin. Las
desviaciones del eje vertical y horizontal han sido asociadas a lesiones
parietales derechas. Al escribir o dibujar, los pacientes no logran mantener una
lnea recta. Las desviaciones del eje meridiano egocntrico han sido asociadas
a lesiones parietales derechas o izquierdas y se manifiestan por una dificultad
para caminar manteniendo una lnea recta.
Figura 4
6
5 7
4 8
2 10
1 11
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por otro lado, en los pacientes con lesiones frontales, la copia espontnea no
respeta la forma global, se copia detalle por detalle y no hay crtica de la
produccin final. El paciente no logra en lo absoluto la copia por la forma
global, no obstante hay detalles que estn relativamente bien preservados.
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Figura 5
Copia de la figura de Rey en pacientes con lesiones parietales izquierdas, derechas, frontales
izquierdas y derechas. Copia sin ayuda, con ndices espaciales y con introduccin de un
programa (segn Pillon, 1981. Con autorizacin del autor)
En la extincin visual, los pacientes perciben los estmulos visuales cuando son
presentados aisladamente en el hemicampo visual contralesional, pero frente a
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Figura 6
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Figura 7
En esta figura se muestran dos tipos de letra de Navon, la primera con estmulos
incongruentes, en que las letras chicas conforman una letra diferente de la letra grande, y la
segunda con estmulos congruentes, en que las letras chicas conforman la misma letra que la
letra grande
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La ataxia ptica suele ser secundaria a lesiones del lbulo parietal superior y
de la regin adyacente del lbulo parietal inferior. Las lesiones derechas
generalmente producen un defecto de campo y las izquierdas un defecto de
campo y de mano. Se observa tambin ataxias pticas con lesiones que
desconectan las regiones parietales de las regiones motrices frontales.
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Las lesiones parietales se asocian tambin a una apraxia ocular, definida como
un trastorno del control voluntario de la mirada. Cuando los pacientes deben
dirigir la mirada hacia un objeto, tpicamente miran hacia la direccin incorrecta
y mueven los ojos torpemente hasta encontrarse, generalmente por azar, con
el objeto.
Los trastornos del esquema corporal abarcan una amplia gama de desrdenes
relacionados con la representacin y la localizacin espacial del cuerpo, entre
los cuales cabe mencionar la anosognosia, la autoscopa, la extincin tctil y el
fenmeno del miembro fantasma. Las lesiones parietales han sido asociadas a
diferentes trastornos del esquema corporal, especialmente a la
autotopoagnosia, la agnosia digital y la desorientacin derecha-izquierda (62).
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3.3.2.5.1 Alexia
3.3.2.5.2 Agrafia
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palabra o las palabras de una frase se ubican mal en una hoja, con separacin
excesiva de las letras o no respeto de las lneas, puede existir una tendencia a
agrupar todo lo escrito a la derecha y dejar un margen creciente hacia la
izquierda. La agrafia espacial se asocia a lesiones parietales posteriores. Se
puede observar una agrafia por negligencia con las lesiones parietales
derechas en que los errores ocurren en las primeras letras de las palabras, se
puede omitir las primeras letras de las palabras y reocupa solo la mitad
derecha de las pginas (65).
3.3.2.5.3 Clculo
Las lesiones parietales izquierdas, generalmente de la circunvolucin angular,
pueden causar importantes trastornos con el clculo. En la acalculia espacial,
los errores se deben a un defecto en la ordenacin de los nmeros en el
espacio. Tambin se observa acalculia primaria o prdida de la capacidad de
hacer operaciones matemticas.
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4 Lbulo temporal
4.1 Anatoma
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Figura 8
aa
b
Principales reas del lbulo temporal. (a): cara lateral, representacin de las reas de
Brodmann; (b): cara medial, representacin de las circunvoluciones; (c): cara lateral,
representacin de las circunvoluciones
ii. Reconocimiento visual de los objetos, que implica la va visual del qu.
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Son bsicamente siete los sntomas que se asocian con la lesin de los lbulos
temporales: i) deterioro de la memoria a largo plazo ii) trastorno de la
percepcin visual; iii) trastorno de la olfaccin; iv) trastorno de la percepcin
auditiva y de la percepcin de la msica; vi) alteracin de la personalidad, del
comportamiento afectivo y de los comportamientos sexuales; vii) trastorno del
lenguaje
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ii. Agnosia auditiva no verbal o de los sonidos, que consiste en una prdida de
la capacidad de identificar sonidos no verbales significantes, como las
campanas. Los pacientes preservan la capacidad de identificar tonos puros
y el lenguaje hablado. Es un trastorno bastante raro y suele asociarse a
lesiones temporales bilaterales de las reas auditivas secundarias (8).
4.3.5 Lenguaje
Las lesiones de la corteza de asociacin temporal izquierda (principalmente el
rea 41-42) se ha asociado con la afasia de Wenicke, caracterizada por un
lenguaje fluente, bien articulado, pero confuso, casi desprovisto de significado,
con mltiples parafasias fonmicas, semnticas y neologismos verbales y con
un trastorno severo de la comprensin. Las dificultades se observan en el
lenguaje oral y escrito.
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i. Trastornos de la personalidad,
ii. Conductas agresivas,
iii. Trastornos emocionales (ansiedad, depresin y miedo),
iv. Psicosis de tipo esquizomorfo y delirio paranoideo, y
v. Trastornos de la sexualidad (80).
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5 Lbulo Frontal
5.1 Recuerdo anatmico
Los lbulos frontales son los lbulos ms extendidos entre los cuatro lbulos
cerebrales y corresponden a aproximadamente un tercio de la superficie de
cada hemisferio. En cada lbulo frontal se puede diferenciar tres regiones: la
convexidad lateral, la superficie medial y la cara inferior u orbitaria. Los
lbulos frontales pueden ser divididos en tres sectores funcionales (83):
ii. Un sector paralmbico que se localiza en la cara ventral y medial del lbulo
frontal y est constituido por el cortex del complejo cingular anterior (rea 23
y 32), la circunvolucin paraolfatoria (rea 25) y las regiones orbitofrontales
posteriores.
iii. Un sector heteromodal que comprende las reas 9 y 10, las reas 45, 46 y
47 y la porcin anterior de las reas 11 y 12.
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Figura 9
Tcnica para tomar el reflejo de prensin segn Botez (1996): Se debe aplicar un estimulo tctil
sobre la palma de la mano siguiendo las lneas indicadas sobre la mano (con autorizacin del
autor)
1
En las secuencias motoras de Luria se le pide al paciente golpear alternativamente la mesa
con la palma de la mano, los nudillos y el canto. El paciente observa primero al examinador
durante la realizacin de esa secuencia, despus la hace al mismo tiempo que el examinador y
despus tiene que hacerla solo. El sujeto debe no solo ser capaz de realizar la secuencia sin
errores sino tambin de repetir la secuencia varias veces (un mnimo de seis veces)
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Las lesiones del rea 8 o campo ocular frontal determinan una desviacin de la
mirada hacia el lado de la lesin o un trastorno de las sacadas oculares, en el
cual el paciente tiene dificultades de hacer sacadas oculares voluntarias hacia
el lado contralateral a la lesin.
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Como hemos visto, las lesiones prefrontales causan una clnica polimorfa que
atae mltiples reas y puede ser difcil atribuir esas manifestaciones clnicas a
una disfuncin prefrontal. Recientemente, Godefroy (114) propuso diferentes
trastornos cognitivos y del comportamiento que deben hacer sospechar una
disfuncin prefrontal. En lo cognitivo, son altamente sugerentes de una
disfuncin frontal los siguientes elementos:
Trastornos de la iniciacin y supresin de las respuestas
Trastornos de la focalizacin de la atencin
Trastorno en la deduccin de reglas
Dificultad para mantener y cambiar un patrn de respuestas
Trastorno en la resolucin de problemas y en la planificacin
Trastorno en la generacin de informacin
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7 Conclusin
En este captulo hemos tratado de abordar las principales manifestaciones
clnicas secundarias a lesiones focales de los diferentes lbulos cerebrales. Por
razones de espacio y considerando la amplitud del tema, slo mencionamos las
manifestaciones deficitarias y se ha omitido mltiples sntomas o signos
.
Concluiremos recordando nuestra introduccin: todo comportamiento es la
resultante del funcionamiento de una red cerebral ampliamente distribuida en el
cerebro, lo que permite comprender que los mismos signos clnicos pueden
observarse con lesiones en regiones distantes del cortex y con lesiones
subcorticales.
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