Captulo 9. 8.

El
paciente quemado
grave
8.- SOPORTE
NUTRICIONAL EN
EL PACIENTE
QUEMADO

El apoyo nutricional es una herramienta teraputica imprescindible

en el manejo de pacientes con quemaduras graves. Como se
coment anteriormente el hipermetabolismo y el hipercatabolismo
presiden los cambios metablicos caractersticos de las
quemaduras graves. En estos pacientes, el establecimiento de
soporte nutricional precoz es beneficioso, atenuando el catabolismo
(un ptimo manejo nutricional puede disminuir las prdidas
proteicas hasta un 50%) y mejorando la funcin inmunolgica y la
supervivencia. Durante la fase precoz el objetivo del soporte
nutricional es minimizar las prdidas netas proticas; durante el
periodo de convalescencia maximizar la sntesis proteica.

El apoyo nutricional debe efectuarse en los casos que sea posible

por va digestiva. Esto no es posible en todos los casos, ya que el
leo, predominantemente gstrico y clico suele estar presente, al
menos durante las primeras 24-72 horas tras la agresin trmica,
por lo que el empleo de la utilizacin de la va digestiva puede
retrasarse hasta despus de recuperada la normalidad del trnsito
digestivo.

Aunque para algunos autores el empleo de alimentacin enteral

precoz es complicado y de dudosa efectividad clnica, para otros el
empleo de la ruta enteral en el periodo inmediato tras la quemadura
es til en la disminucin del catabolismo, en el mantenimiento del
peso del paciente, as como en el mantenimiento de la integridad de
la mucosa intestinal (49, 50, 51). El mantenimiento del trofismo de
la mucosa intestinal se muestra esencial para el preservacin de la
funcin de "barrera" del intestino, lo cual evitar la traslocacin
bacteriana y el aumento de permeabilidad para las endotoxinas,
fenmenos que han sido relacionados en el paciente quemado con
el desarrollo de sepsis, hipermetabolismo y disfuncin
multiorgnica. Un potencial efecto beneficioso aadido de la
nutricin enteral es la prevencin de la incidencia de hemorragia
digestiva alta debida a un probable efecto protector sobre la
mucosa al aumentar el pH gstrico (52).

El volumen inicial de alimentacin enteral puede ser de 0.5

mililitros por kilo de peso y hora en infusin continua de una
mezcla isoosmolar, para ir posteriormente incrementando el
volumen hasta completar los requerimientos totales. Se recomienda
el empleo de dietas polimricas , las cuales suelen ser suficientes
para completar los requerimientos en la mayor parte de los
pacientes, aunque en algunos casos ser necesario el complementar
el aporte digestivo con la adicin de mdulos de protenas o
lpidos. En aquellos pacientes en que la va digestiva no sea
suficiente para conseguir las necesidades nutritivas se deber
utilizar adems la va parenteral. En aquellos casos de intolerancia
digestiva de la dieta deber emplearse nutricin parenteral
mediante catter colocado en una va central, la cual ha de seguir
los principios generales y cuidados habituales de este tipo de aporte
nutritivo.

Como se coment anteriormente las necesidades calricas estn en

relacin con la superficie quemada, y suponen entre 1.2 y 2 veces
la tasa metablica basal, lo que equivale habitualmente a 35-40
kcal/Kg/dia. El mtodo ms exacto para estimar las necesidades
calricas es la calorimetra indirecta, no siempre disponible. Una
aproximacin aceptable es el clculo a partir del gasto energtico
basal (frmula de Harris-Benedict), multiplicado por un factor de
estrs, que oscila entre 1.2 y 2 en funcin de la extensin de
superficie cutnea quemada.

Los carbohidratos deben constituir un 60%-65 % del total de

caloras no proteicas, sin sobrepasar 5 mg/kg/minuto. En ocasiones
se presenta hiperglucemia y glucosuria por lo que es necesario la
administracin de insulina exgena para normalizar la glucemia y
mejorar la captacin de glucosa. En casos de intolerancia a la
glucosa la utilizacin de polioles (xilitol) y fructosa puede facilitar
el aporte calrico. El resto de los requerimientos calricos se
cubren con lpidos, sin exceder los 5 gr./Kg./da en el adulto. Las
dietas que contienen cidos grasos omega-3 parecen presentar
potenciales efectos beneficiosos sobre la respuesta inmune y una
influencia en la menor prdida de peso en este tipo de pacientes
(53, 54, 55). Los requerimientos proticos en el paciente quemado
son muy elevados, recomendndose la administracin de un 25 %
de las caloras en forma de protenas, con una relacin
caloras/nitrgeno de aproximadamente 80-90/1, y entre 1.5 hasta
mas de 4 (segn algunos autores) gramos de protenas por Kg./da.
No se ha demostrado ninguna eficacia en el empleo de
aminocidos de cadena ramificada en la nutricin de pacientes
quemados, por lo que no se recomienda su uso sistemtico. Se
recomienda la administracin de un 2 % de caloras en forma de
arginina, dado que estudios experimentales sugieren que su empleo
puede relacionarse con una mejor respuesta inmunolgica.
Estudios en animales de experimentacin en los que se empleo una
dieta suplementada con glutamina tambin apuntan un posible
efecto beneficioso en los pacientes con quemaduras. Se requiere un
incremento de las dosis diarias recomendadas de vitaminas (sobre
todo vitaminas A y C) y elementos traza, debido al
hipermetabolismo, prdidas urinarias.

La valoracin y monitorizacin del estado nutricional en pacientes

con quemaduras graves es compleja. La mayora de los ndices
nutricionales son bastante limitados en la fase inicial, aunque
pueden ser tiles en la fase de convalescencia. El balance
nitrogenado, aunque inexacto por las prdidas cutneas, es til para
valorar el grado de estrs catablico. El soporte nutricional se
orienta por tanto ms por la severidad de la agresin.

Adems del aporte de nutrientes, puede limitarse la respuesta

hipermetablica que acompaa a la quemadura, mediante
tratamiento del dolor, ansiedad e hipo/hipertermia por medio de
analgsicos, sedantes y el control de la temperatura ambiental. En
pacientes que desarrollan un profundo estado hiperadrenrgico,
aunque discutido, algunos autores proponen el uso controlado de
betabloqueantes para reducir el gasto metablico.

Durante la fase de recuperacin tras la agresin trmica, la

administracin de anabolizantes como la Hormona de Crecimiento
y especialmente la oxandrolona (derivado de la testosterona, con
mnimos efectos secundarios), incrementa significativamente la
masa muscular. Los ejercicios de resistencia, iniciados
precozmente y mantenidos durante toda la fase de recuperacin
tambin reducen la expoliacin proteica.