Oeil Et Maladies Systémiques

PASCAL SVE
systmiques
Maladies
et
il
ON PERMANENTE FORMATION PERMANENTE FORMATION PERMANENTE FORMATION PERMANENTE FORMATION PE

LAURENT KODJIKIAN
il
et
Maladies systmiques
Chez le mme diteur
Rtine, collection dirige par Salomon Yves Cohen et Alain Gaudric

Volume 1. Techniques dexploration de la rtine
Volume 2. Hrdodgnrescences rtiniennes
Volume 3. Pathologie vasculaire du fond dil
Rtinopathie diabtique
Volume 4. Inflammation
Volume 5. il et maladies systmiques
Anomalies et affections non glaucomateuses du nerf optique
Volume 6. Dcollement de la rtine
Chirurgie maculaire
Volume 7. Dgnrescence maculaire lie lge (DMLA)
Myopie et tiologies de la novascularisation chorodienne
Volume 8. Tumeurs chorodiennes et rtiniennes
Divers
Cas cliniques en ophtalmologie, par Ch. Orssaud et M. Robert

Atlas de poche dophtalmologie, par T. Schlote, M. Grb, J. Mielke et M. Rohrbach
Ophtalmologie, par S. Mandava, T. Sweeney et D. Guyer
Les urgences ophtalmologiques, par R. A. Catalano
Trait de diabtologie, sous la direction de A. Grimaldi
Trait des maladies et syndromes systmiques, par L. Guillevin, O. Meyer, J. Sibilia
Trait de mdecine, par P. Godeau, S. Herson, P. Cacoub et J.-C. Piette
Principes de mdecine interne Harrison, par E. Braunwald, A.S. Fauci, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo
et J.L. Jameson
La petite encyclopdie mdicale Hamburger, par M. Leporrier
Dictionnaire franais-anglais/anglais-franais des termes mdicaux et biologiques et des mdicaments,
par G. S. Hill
Langlais mdical: spoken and written medical English, par C. Coud et X.-F. Coud
Guide de conversation mdicale franais, anglais, allemand, par C. Coud, F.-X. Coud et K. Kassmann
Pascal Sve Laurent Kodjikian
il
et
Maladies systmiques
Les dclarations de conflits dintrt sont consultables chez lditeur.
Couverture: droite, la troisime photo est due lobligeance du professeur Pierre Labalette,
CHU de Lille.
Les autres illustrations proviennent de la collection du professeur Laurent Kodjikian.
Direction ditoriale: Fabienne Roulleaux

dition: Brigitte Peyrot
Fabrication: Estelle Perez-Le Du
Composition et couverture: Nord Compo, Villeneuve-dAscq

Impression et brochage: Sepec, Peronnas
2014, Lavoisier, Paris
ISBN: 978-2-257-70580-8
Liste des collaborateurs
Sbastien Abad, Matre de confrence des Univer- de la Croix-Rousse et universit Claude Bernard
sits, Praticien hospitalier, service de Mdecine Lyon 1, Lyon.
interne, hpital Avicenne et universit de Paris, Zanab Bentaleb-Machkour, Interne des hpitaux,
Bobigny. service dOphtalmologie, hpital de la Croix-
Florence Ader, Matre de confrence des Universi- Rousse et universit Claude Bernard Lyon 1, Lyon.
ts, service des Maladies infectieuses et tropicales, Audrey Benyamine, Interne des hpitaux, service de
groupement hospitalier Nord, Hospices civils de Mdecine interne, CHU de la Timone, Marseille.
Lyon et universit Claude Bernard Lyon 1, Lyon. Boris Bienvenu, Professeur des Universits, Prati-
Zahir Amoura, Professeur des Universits, Praticien cien hospitalier, service de Mdecine interne, CHU
hospitalier, service de Mdecine interne 2, grou- Cte-de-Nacre, Caen.
pement hospitalier Piti-Salptrire et universit Bahram Bodaghi, Professeur des Universits, Prati-
Pierre et Marie Curie, Paris. cien hospitalier, service dOphtalmologie, groupe-
Laurent Arnaud, Chef de clinique Assistant des ment hospitalier Piti-Salptrire, Paris.
hpitaux, service de Mdecine interne 2, groupe- Antoine Brzin, Professeur des Universits, Prati-
ment hospitalier Piti-Salptrire, Paris. cien hospitalier, service dOphtalmologie, hpital
Mathieu Artifoni, Chef de clinique Assistant des Cochin et universit Paris Descartes, Paris.
hpitaux, service de Mdecine interne, CHU de Alain Calender, Professeur des Universits, Prati-
Nantes. cien hospitalier, dpartement de Gntique, hpi-
Fleur Cohen Aubart, Chef de clinique Assistante tal Edouard Herriot, Hospices civils de Lyon.
des hpitaux, service de Mdecine interne 2, grou- Nathalie Cassoux, Praticien spcialiste des Centres
pement hospitalier Piti-Salptrire et universit de lutte contre le cancer, service Oncologie chirur-
Pierre et Marie Curie, Paris. gicale-Ophtalmologie, Institut Curie, Paris.
Isabelle Audo, Matre de confrence des Universits, Christian Chidiac, Professeur des Universits, Prati-
Praticien hospitalier, Centre de recherche Institut cien hospitalier, service des Maladies infectieuses
de la Vision, UMR S 968 Inserm, universit Pierre et tropicales, groupement hospitalier Nord, Hos-
et Marie Curie et centre hospitalier des Quinze- pices civils de Lyon ; universit Claude Bernard
Vingts, Paris. Lyon 1; Centre international de recherche en infec-
tiologie (CIRI), Inserm U1111, CNRS UMR5308,
Stphanie Baillif-Gostoli, Praticien hospitalier, ENS de Lyon, UCBL1, Lyon.
service dOphtalmologie, hpital Saint-Roch, Nice.
Christophe Chiquet, Professeur des Universits,
Marie-Grce Bartacali, Interne des hpitaux, ser- Praticien hospitalier, clinique universitaire dOph-
vice dOphtalmologie, CHU Cte-de-Nacre, Caen. talmologie, universit Joseph-Fourier-Grenoble-1,
Pauline Belenotti, Interne des hpitaux, service de CHU de Grenoble.
Mdecine interne, CHU de la Timone, Marseille. Sophie Coffin, Chef de clinique Assistante des
Fathalah Benbouzid, Chef de clinique Assistant hpitaux, service dOphtalmologie, CHU Cte-
des hpitaux, service dOphtalmologie, hpital de-Nacre, Caen.
VI Liste des collaborateurs
Nathalie Costedoat-Chalumeau, Professeur des Laurent Kodjikian, Professeur des Universits, Pra-
Universits, Praticien hospitalier, Centre de ticien hospitalier, service dOphtalmologie, Hos-
rfrence des maladies auto-immunes et syst- pices civils de Lyon, hpital de la Croix-Rousse et
miques rares, service de Mdecine interne, hpital universit Claude Bernard Lyon 1, Lyon.
Cochin, Paris. Frdrique Kuhnowski, Praticien spcialiste des
Jean-Baptiste Daudin, ancien Chef de clinique centres de lutte contre le cancer, service dHma-
Assistant des hpitaux, Centre Cochin ambulatoire tologie, Institut Curie, Paris.
dophtalmologie, hpital Cochin, Paris. Marc Labetoule, Professeur des Universits, Prati-
Sbastien Debarbieux, Praticien hospitalier, service cien hospitalier, service dOphtalmologie, hpital
de Dermatologie, Hospices civils de Lyon, centre de Bictre et universit Paris Sud, Le Kremlin-
hospitalier Lyon-Sud et universit Claude Bernard Bictre ; laboratoire de Virologie molculaire et
Lyon 1, Lyon. structurale, CNRS, Gif-Sur-Yvette.
Flore De Bats, Chef de clinique Assistante des hpi- Phuc Lehoang, Professeur des Universits, Praticien
taux, service dOphtalmologie, hpital de la Croix- hospitalier, service dOphtalmologie, groupement
Rousse et universit Claude Bernard Lyon 1, Lyon. hospitalier Piti-Salptrire, Paris.
Serge Doan, Praticien hospitalier, service dOphtal- Sandrine Lemoine, Chef de clinique Assistante des
mologie, hpital Bichat et Fondation ophtalmolo- hpitaux, service de Nphrologie-Dialyse-Hyper-
gique Adolphe de Rothschild, Paris. tension, hpital douard Herriot, Lyon.
Isabelle Durieu, Professeur des Universits, Praticien Stphanie Leruez, Chef de clinique Assistante des
hospitalier, service de Mdecine interne, Hospices hpitaux, service dOphtalmologie, CHU dAngers.
civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud et uni- Isabelle Marie, Professeur des Universits, Prati-
versit Claude Bernard Lyon 1, Lyon. cien hospitalier, dpartement de Mdecine interne,
Florence Fenollar, Matre de confrence des Uni- CHU de Rouen.
versits, Praticien hospitalier, laboratoire de Micro- Alexis Mathian, Praticien hospitalier, service de
biologie, ple des Maladies infectieuses et Unit Mdecine interne 2, Centre national de rfrence
de recherche sur les maladies infectieuses et tro- lupus systmique et syndrome des antiphospho-
picales, URMITE CNRS-IRD UMR 6236, Facult lipides, groupement hospitalier Piti-Salptrire,
de mdecine, Marseille. Paris ; INSERM, UMR-S 945 et universit Pierre
Tristan Ferry, Praticien hospitalo-universitaire, service et Marie Curie, Paris.
des Maladies infectieuses et tropicales, groupement Dan Milea, Professeur des Universits, Praticien hos-
hospitalier Nord, Hospices civils de Lyon; univer- pitalier, service dOphtalmologie, CHU dAngers.
sit Claude Bernard Lyon 1; Centre international Dominique Monnet, Professeur des Universits, Pra-
de recherche en infectiologie (CIRI), Inserm U1111, ticien hospitalier, service dOphtalmologie, hpital
CNRS UMR5308, ENS de Lyon, UCBL1, Lyon. Cochin et universit Paris Descartes, Paris.
Jean-Daniel Grange, Professeur mrite luni- Frdric Mouriaux, Professeur des Universits, Pra-
versit Claude Bernard Lyon 1, Ophtalmologiste ticien hospitalier, service dOphtalmologie, CHU
honoraire des hpitaux de Lyon, service dOphtal- Cte-de-Nacre, Caen.
mologie, hpital de la Croix-Rousse, Lyon.
Marc Muraine, Professeur des Universits, Prati-
Gilles Grateau, Professeur des Universits, Praticien cien hospitalier, service dOphtalmologie, hpital
hospitalier, service de Mdecine interne, hpital Charles Nicolle, CHU de Rouen.
Tenon, Paris.
Anh-Minh Nguyen, Praticien hospitalier, Clinique
Mikael Guedj, Chef de clinique Assistant des hpi- ophtalmologique universitaire, Hospices civils
taux, service dOphtalmologie, hpital Cochin et de Lyon, hpital de la Croix-Rousse et universit
universit Paris Descartes, Paris. Claude Bernard Lyon 1, Lyon.
Julie Gueudry, Praticien hospitalier, service dOphtal- Thomas Papo, Professeur des Universits, Praticien
mologie, hpital Charles Nicolle, CHU de Rouen. hospitalier, service de Mdecine interne, hpital
Loc Guillevin, Professeur des Universits, Praticien Bichat et universit Paris-Diderot, DHU FIRE, Paris.
hospitalier, service de Mdecine interne, hpital Laurent Prard, Praticien hospitalier, service de
Cochin et universit Paris Descartes, Paris. Mdecine interne, hpital douard Herriot et
Moez Jallouli, Assistant hospitalo-universitaire, universit Claude Bernard Lyon 1, Lyon.
service de Mdecine interne, hpital Hdi Cha- Jacques Pouchot, Professeur des Universits, Pra-
ker, Sfax, Tunisie. ticien hospitalier, service de Mdecine interne,
Laurent Juillard, Professeur des Universits, Prati- hpital europen Georges Pompidou et universit
cien hospitalier, service de Nphrologie-Dialyse- Paris Descartes, Paris.
Hypertension, hpital douard Herriot, Lyon. Xavier Puchal, Praticien hospitalier, Centre de rf-
Isabelle Klein, Praticien hospitalier, service de Mde- rence des maladies systmiques auto-immunes
cine interne, CHU Paris Nord-Val de Seine, hpital rares, hpital Cochin et universit Paris Descartes,
Bichat-Claude Bernard, Paris. Paris.
Liste des collaborateurs VII
Pierre Quartier, Professeur des Universits, Praticien Yoann Soldermann, Interne des hpitaux, service
hospitalier, Unit dimmunologie-hmatologie et dOphtalmologie, hpital de la Croix-Rousse, Lyon.
rhumatologie pdiatriques, hpital Necker-Enfants Carole Soussain, Praticien spcialiste des centres de
malades et universit Paris Descartes, Paris. lutte contre le cancer, service dHmatologie, hpi-
Pierre-Raphal Rothschild, Interne des hpitaux, tal Ren Huguenin institut Curie, Saint-Cloud.
service dOphtalmologie, groupe hospitalier Katia Stankovic Stojanovic, Praticien hospita-
Cochin-Htel Dieu et universit Paris Descartes, lier, service de Mdecine interne, hpital Tenon,
Paris. Paris.
Antoine Rousseau, Chef de clinique Assistant des Laure Swiader, Praticien hospitalier, service de
hpitaux, service dOphtalmologie, hpital Bictre, Mdecine interne, CHU de la Timone, Marseille.
Le Kremlin-Bictre. Luc Thomas, Professeur des Universits, Praticien
David Saadoun, Matre de confrence des Univer- hospitalier, service de Dermatologie, Hospices
sits, Praticien hospitalier, service de mdecine civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud et
interne 2, groupement hospitalier Piti-Salptrire; universit Claude Bernard Lyon 1, Lyon.
Centre de rfrence des maladies auto-immunes Caroline Tilikete, Professeur des Universits, Pra-
rares et universit Pierre et Marie Curie, Paris. ticien hospitalier, unit de Neurologie-Ophtalmo-
Karim Sacr, Praticien hospitalo-universitaire, ser- logie, hpital Neurologique, Hospices civils de
vice de Mdecine interne, CHU Paris Nord-Val de Lyon et universit Claude Bernard Lyon 1, Lyon.
Seine, hpital Bichat-Claude Bernard et universit Salim Trad, Praticien hospitalier, service de Mde-
Paris 7, Paris. cine interne, hpital Ambroise Par, Boulogne-
Jos-Alain Sahel, Professeur des Universits, Pra- Billancourt.
ticien hospitalier, Consultations spcialises, Florent Valour, Chef de clinique Assistant des
Unit dlectrophysiologie, centre hospitalier des hpitaux, service des Maladies infectieuses et tro-
Quinze-Vingts et Centre de recherche Institut de picales, groupement hospitalier Nord, Hospices
la Vision, UMR S 968 Inserm, universit Pierre et civils de Lyon ; universit Claude Bernard Lyon
Marie Curie, Paris. 1 et Centre international de recherche en infectio-
Damien Sne, Matre de confrence des Universits, logie (CIRI), Inserm U1111, CNRS UMR5308, ENS
Praticien hospitalier, service de Mdecine interne de lyon, UCBL1, Lyon.
B, hpital Lariboisire, Paris. Loig Varron, Praticien hospitalier, service de Mde-
Jacques Serratrice, Professeur des Universits, cine interne, centre hospitalier de Montlimar.
Praticien hospitalier, service de Mdecine interne, Laurence Verneuil, Professeur des Universits, Pra-
CHU de la Timone, Marseille. ticien hospitalier, service de Dermatologie, CHU
Nicolas Serratrice, Interne des hpitaux, service de Cte-de-Nacre, Caen.
Mdecine interne, CHU de la Timone, Marseille. Thierry Vial, Praticien hospitalier, centre Antipoison
Pascal Sve, Professeur des Universits, Praticien centre de Pharmacovigilance, Hospices civils de
hospitalier, service de Mdecine interne, Hospices Lyon.
civils de Lyon, hpital de la Croix-Rousse et uni- Hatem Zeghidi, Praticien hospitalier, service dOph-
versit Claude Bernard Lyon 1, Lyon. talmologie, hpital Max Fourestier, Nanterre.
Sommaire
Avant-propos, par P. Sve et L. Kodjikian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Abrviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
PARTIE 1
PROBLMATIQUE DEUX FACES
Chapitre 1 voquer un processus systmique devant une manifestation

ophtalmologique, par P.Sve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Quest-ce quune maladie systmique? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Dmarche diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Chapitre 2 Smiologie et lexicologie ophtalmologique pourlinterniste,

par F. Benbouzid et L.Kodjikian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Rappels anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Examen et smiologie ophtalmologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
PARTIE 2
PRINCIPAUX SYNDROMES OPHTALMOLOGIQUES
Chapitre 3 Baisse brutale delacuitvisuelle, par A.-M. Nguyen et L. Kodjikian . . . . . . . . . . . . . 21

BAV brutale sur il rouge et douloureux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
BAV brutale sur il blanc et indolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Chapitre 4 il rouge, par Z. Bentaleb-Machkour et L. Kodjikian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Signes cliniques dorientation diagnostique devantunil rouge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
il rouge non douloureux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
il rouge douloureux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
X Sommaire
Chapitre 5 Kratites, par M. Muraine et J.Gueudry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Kratites infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Kratites inflammatoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Kratites sches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Kratites neurotrophiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Chapitre 6 Sclrites, par P.-R. Rothschild et A.-P. Brzin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Description etclassification clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Complications etpronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
tiologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Chapitre 7 Uvites, par Z. Bentaleb-Machkour, Y. Soldermann, P.Sve et L.Kodjikian . . . . . . . . . . . . . . 60

pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Diagnostic positif dune uvite: analyse de la smiologie oculaire et des signes extraoculaires . . . . . . . . 61
Classification des uvites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Entits ophtalmologiques particulires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Bilan tiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Prise en charge thrapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Chapitre 8 Vascularites rtiniennes, par H. Zeghidi, P.LeHoang et B.Bodaghi . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Anatomie pathologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Chapitre 9 Atteintes neuro-ophtalmologiques, par S. Leruez et D.Milea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Dmarche diagnostique en neuro-ophtalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Pathologies frquentes en neuro-ophtalomogie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Chapitre 10 Syndrome dinflammation orbitaire idiopathique, par S. Abad . . . . . . . . . . . . . 100

Gnralits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Histopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Formes anatomocliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Caractristiques morphologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Diagnostics diffrentiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Rapports aveclesyndrome hyper-IgG4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Critres diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Prise en charge diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
volution Pronostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Chapitre 11 Pathologies des annexes: paupires et organes lacrymaux, par F. Mouriaux,

M.-G. Barcatali, L.Verneuil et B.Bienvenu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Anatomie fonctionnelle des paupires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Physiologie des paupires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Anatomie fonctionnelle desorganes lacrymaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Exploration des organes lacrymaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Sommaire XI
Chapitre 12 il sec, par S. Doan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Rappels anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
tiologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Chapitre 13 Occlusion veineuse etartrielle rtinienne, par S. Baillif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Circulation rtinienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Occlusion artrielle rtinienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Occlusion veineuse rtinienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
PARTIE 3
EXPLORATION DES SYNDROMES OPHTALMOLOGIQUES
Chapitre 14 Techniques dexploration, par F. De Bats et L.Kodjikian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Rtinophotographies et imagerie enautofluorescence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Angiographie lafluorescine etauvert dindocyanine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Tomographie encohrence optique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
chographie oculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Champ visuel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Vision des couleurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
lectrophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Laser cell flare meter ouphotomtrie automatise du Tyndall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Scanner et imagerie parrsonance magntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
PARTIE 4
MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES AUCOURS DES CONNECTIVITES
ETVASCULARITES
Chapitre 15 Lupus rythmateux systmique, par M.Jallouli et N.Costedoat-Chalumeau . . . . 157

pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Manifestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Manifestations biologiques non spcifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Anomalies immunologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Manifestations ophtalmologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Chapitre 16 Syndrome desantiphospholipides, par A. Mathian, L.Arnaud et Z.Amoura . . . . . 166

Pathognie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Dtection des aPL dans les laboratoires cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Donnes pidmiologiques gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Manifestations cliniques non ophtalmologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Manifestations biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Formes cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Critres declassification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Stratification du risque thrombotique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Mortalit et causes demortalit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Manifestations ophtalmologiques duSAPL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
XII Sommaire
Chapitre 17 Syndrome de Gougerot-Sjgren primaire, par D. Sne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Dfinition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
pidmiologie etphysiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Manifestations extra-ophtalmologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Traitement du syndrome de Gougerot-Sjgren et des manifestations ophtalmologiques . . . . . . . . . . . . . . 182
Chapitre 18 Polyarthrite rhumatode, par M. Artifoni et X.Puchal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Classification et diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Manifestations articulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Manifestations cliniques extra-articulaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Atteintes ophtalmologiques liesaux traitements de la polyarthrite rhumatode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Chapitre 19 Polychondrite atrophiante, par L. Arnaud, Z.Amoura et A.Mathian . . . . . . . . . . . . . 196

Pathognie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Donnes pidmiologiques gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Manifestations biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Formes cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Diagnostic et critres diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Diagnostic diffrentiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
volution, mortalit et causes de mortalit, pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Recherche dune atteinte viscrale profonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Chapitre 20 Sclrodermie et myopathies inflammatoires, par I. Marie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Sclrodermie systmique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Polymyosite etdermatomyosite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Chapitre 21 Artrite cellulesgantes (maladiedeHorton), par B.Bienvenu, S.Coffin et

F.Mouriaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Complications ophtalmologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Chapitre 22 Maladie de Takayasu, par L. Arnaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Anatomopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
tiologie etphysiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Signes cliniques extra-opthalmologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Examens biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Imagerie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Diagnostic positif etdiffrentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Critres dactivit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Chapitre 23 Maladie de Kawasaki, par P.Sve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
tiologie et pathognie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Sommaire XIII
Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Maladie de Kawasaki incomplte ou atypique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Chapitre 24 Vascularites ncrosantes, par P.-R. Rothschild et L.Guillevin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

Classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Chapitre 25 Maladie de Behet, par D. Saadoun et B.Bodaghi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Aspects cliniques de latteinte ophtalmologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Chapitre 26 Syndrome de Cogan, par J.Pouchot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
volution et pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
PARTIE 5
EXPRESSION OPHTALMOLOGIQUE DES MALADIES INFECTIEUSES
Chapitre 27 Syphilis, par C. Chiquet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Syphilis: atteinte multisystmique etgrande simulatrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Atteinte ophtalmologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Prise en charge et bilan du patient syphilitique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Chapitre 28 Tuberculose, par S. Trad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Formes cliniques delatuberculose oculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Outils et dmarches diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Chapitre 29 Zoonoses oculaires, par P.Sve et L.Varron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Maladie de Lyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Maladie des griffes duchat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Leptospiroses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Chapitre 30 Maladie de Whipple, par F. Fenollar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
XIV Sommaire
Chapitre 31 Infections parlesherpsvirus, par A. Rousseau et M.Labetoulle . . . . . . . . . . . . . . . 310

Gnralits surlesherpsvirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Diagnostic biologique des infections oculaires herpsvirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
HSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
VZV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
CMV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
EBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
HHV-6, HHV-7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
HHV-8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Rtinopathies virales ncrosantes (horsrtinites CMV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Chapitre 32 Maladies infectieuses mergentes, par T.Ferry, F.Valour, F.Ader et C.Chidiac . . 330
Infection virus West-Nile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Chikungunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Fivre hmorragique avecsyndrome rnal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
Fivre boutonneuse mditerranenne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
PARTIE 6
EXPRESSION OPHTALMOLOGIQUE DE CERTAINES MALADIES MULTIVISCRALES
Chapitre 33 Spondylarthropathies, par D. Monnet et M.Guedj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Spondylarthropathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Manifestations ophtalmologiques associes aux spondylarthrites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Chapitre 34 Sarcodose, par P. Sve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Chapitre 35 Arthrites juvniles idiopathiques, par P.Quartier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Arthrites juvniles idiopathiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Chapitre 36 Sclrose en plaques, par C. Tilikete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

Sclrose en plaques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Manifestations visuelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Chapitre 37 Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, par J.-B.Daudin et A.-P. Brzin . . . . . . . . . . . . . 378

Historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
pidmiologie etphysiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Critres diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Manifestations oculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Examens complmentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Manifestations extraoculaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Diagnostics diffrentiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Pronostic et traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Sommaire XV
Chapitre 38 Nphropathie interstitielle et tubulaire avec uvite, par S. Lemoine et

L.Juillard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
pidmiologie Facteurs de risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Chapitre 39 Lymphomes, par C. Soussain, F.Kuhnowski et N.Cassoux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

Lymphomes malins non hodgkiniens systmiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Lymphome de Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Atteinte oculaire des lymphomes malins hodgkiniens etnonhodgkiniens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Lymphomes primitifs dusystme nerveux central (LPSNC) oulymphomes primitifs oculocrbraux . . . 396
Lymphomes de bas grade de la zone marginale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
Chapitre 40 Syndromes paranoplasiques, par I. Audo et J.-A. Sahel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

Introduction Dfinition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Atteintes oculomotrices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Neuropathies optiques paranoplasiques (NOP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Atteintes de la neurortine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Atteintes de lpithlium pigmentaire rtinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Prolifration mlanocytaire bilatrale diffuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Chapitre 41 Manifestations ophtalmologiques dorigine mdicamenteuse

ou toxique, par T. Vial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Annexes oculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Atteintes de la corne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Glaucome dorigine mdicamenteuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Atteintes du cristallin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Atteinte dutractus uval etdelasclrotique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Rtinopathies mdicamenteuses ou toxiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Neuropathies optiques mdicamenteuses outoxiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Chapitre 42 Maladies desurcharge etmaladies dumtabolisme, par P. Sve et

I. Durieu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
Amylose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
Maladies hrditaires dumtabolisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Maladie de Wilson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Syndrome hyperferritinmie-cataracte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Chapitre 43 Phacomatoses, par A. Calender, L.Kodjikian et J.-D.Grange . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

Neurofibromatose detype1 (NF1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
Neurofibromatose detype2 (NF2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Sclrose tubreuse deBourneville (STB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Maladie de Von Hippel-Lindau (VHL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Ataxie-tlangiectasies (AT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
Syndrome de Sturge-Weber-Krabbe (SWK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Perspectives etconclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Chapitre 44 Maladies hrditaires du tissu lastique etducollagne, par L.Prard . . . . 446

Syndrome de Marfan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Pseudo-xanthome lastique ou lastorrhexie systmatise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Syndromes dEhlers-Danlos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
XVI Sommaire
Chapitre 45 Cytopathies mitochondriales, par P. Belnotti, A.Benyamine, N.Serratrice,

L.Swiader et J.Serratrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Pathognie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Biochimie et gntique mitochondriale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Structure et fonction de la chane respiratoire mitochondriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Gnome mitochondrial humain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Diagnostic descytopathies mitochondriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Informations gntiques, thrapeutique, perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Chapitre 46 Dermatoses bulleuses, par S. Debarbieux et L.Thomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

Dermatoses bulleuses auto-immunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
Dermatoses bulleuses dorigine toxique mdicamenteuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
rythme polymorphe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
Chapitre 47 Maladies auto-inflammatoires, par K. Stankovic Stojanovic et G.Grateau . . . . . . . . 482

Rle de linterleukine1 et de linflammasome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
La grande famille des syndromes auto-inflammatoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Amylose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
Fivres priodiques hrditaires lies desmutations du gne CIAS1 (cryopyrinopathies ou CAPS). . . . 484
Fivre hrditaire priodique lie aurcepteur de typeIA duTNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
Fivre mditerranenne familiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Syndrome de Blau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Chapitre 48 Syndrome de Susac, par T. Papo, I.Klein, F.Aubart et K.Sacr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

Atteinte encphalique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Atteinte cochlovestibulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
Rtinopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Atteinte extra-cphalique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
volution et pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Pathognie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
En pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
PARTIE 7
TRAITEMENTS GNRAUX
Chapitre 49 Corticodes etimmunosuppresseurs, par B.Bienvenu et P.Sve . . . . . . . . . . . . . . 499

Gnralits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Corticothrapie gnrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
Agents alkylants: cyclophosphamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Immunosuppresseurs antimtabolites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
Ciclosporine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Chapitre 50 Biothrapies (interfrons, immunoglobulines, anticorps monoclonaux),
par D.Saadoun et P.Sve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Gnralits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Anakinra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Tocilizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
Anti-TNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Interfrons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
Immunoglobulines intraveineuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
Avant-propos
Latteinte ophtalmologique est frquente dans bon pression ophtalmologique des maladies systmiques
nombre de maladies systmiques, quil sagisse dune (connectivites et vascularites, certaines maladies infec-
sarcodose, dun syndrome de Gougerot-Sjgren, dune tieuses et autres affections multiviscrales). Outre
polyarthrite rhumatode, dune granulomatose avec les manifestations ophtalmologiques, les principaux
polyangite ou autre. Elle constitue souvent une cl aspects diagnostiques, pronostiques et thrapeutiques
pour le diagnostic (par exemple dans les vascularites, la des pathologies sont abords.
spondylarthropathie) et peut mettre en jeu le pronostic
fonctionnel en raison du risque de ccit (comme dans Les auteurs sont nombreux: ophtalmologistes, inter-
la maladie de Horton ou la maladie de Behet). nistes, dermatologues, nphrologues, neurologues et
pdiatres, tous rfrents reconnus dans leur domaine
La smiologie oculaire des maladies systmiques dexpertise. Nous avons privilgi une prsentation syn-
et les moyens dexplorations ophtalmologiques sont thtique et didactique: liconographie est riche, sous
souvent mal connus des internistes ou des spcialistes forme de figures et tableaux; des points cls rsument
dorganes. Inversement, les maladies systmiques sont en dbut de chapitre lessentiel savoir. Une attention
lobjet de nombreuses interrogations de la part des particulire a t galement porte la mise jour des
ophtalmologistes. La pratique quotidienne de la mde- rfrences bibliographiques.
cine interne orientation ophtalmologique nous a fait
dcouvrir un manque : celui dun ouvrage consacr Cet ouvrage sadresse un large public : ophtal-
spcifiquement aux manifestations ophtalmologiques mologistes, internistes, rhumatologues, neurologues,
au cours des maladies systmiques. partir de ces pneumologues, etc., praticiens qui, nous lesprons,
constatations et forts des liens tisss avec de nom- trouveront sa lecture des rponses pratiques et utiles
breux confrres ophtalmologistes ou internistes et leur exercice quotidien et partageront notre intrt
autres spcialistes dorganes, nous avons coordonn commun pour lophtalmologie et la mdecine interne.
ce livre.
Louvrage est constitu de sept parties comportant
50chapitres: sont abords les principaux syndromes
ophtalmologiques et les moyens dexplorations destins Professeur Pascal Sve
principalement aux non-ophtalmologistes, puis lex- et Professeur Laurent Kodjikian
Abrviations
AAP Antiagrgant plaquettaire BAV Baisse de lacuit visuelle

AAPOX Asthma Associated With Periocular Xan- BCG Bacille de Calmette et Gurin
thogranuoloma BGSA Biopsie des glandes salivaires accessoires
Ac Anticorps BHR Barrire hmatortinienne
ACA Acrodermatite chronique atrophiante BK Bacille de Koch
ACAN Anticorps antinuclaire BUT Break-Up Time
ACG Artrite cellules gantes CAR Carcinoma-Associated Retinopathy
aCL Anticorps anticardiolipide CBH Claude Bernard-Horner
ACP Artre ciliaire postrieure CCP Cyclic Citrullinated Peptide
ACR American College of Rheumatology CINCA Chronic Infantile Neurological Cutaneous
ACR Artre centrale de la rtine and Articular (syndrome)
ADN Acide dsoxyribonuclique CMF Chorodite multifocale avec panuvite
AEPPVR Acute Exudative Polymorphous Paraneo- CMH Complexe majeur dhistocompatibilit
plastic Vitelliform Retinopathy CMV Cytomgalovirus
AGF Angiographie la fluorescine CNR Centre national de rfrence
AINS Anti-inflammatoire non strodien CO Monoxyde de carbone
AJI Arthrite juvnile idiopathique CPK Cratine-phosphokinase
AMM Autorisation de mise sur le march CR Choriortinite
ANCA Antineutrophil Cytoplasmic Antibody CRB Choriortinopathie de Birdshot
APMPPE Acute Posterior Mutifocal Placoid Pigment CRION Chronic Relapsing Inflammatory Optic
Epitheliopathy Neuritis
ARN Acide ribonuclique CRP C Reactive Protein
ARN Acute Retinal Necrosis CRSC Choriortinite sreuse centrale
ATP Acide adnosine triphosphorique CYC Cyclophosphamide
ATU Autorisation temporaire dutilisation DMLA Dgnrescence maculaire lie lge
Av Acuit visuelle DPAR Dficit pupillaire affrent relatif
AVC Accident vasculaire crbral DPV Dcollement postrieur du vitr
AZA Azathioprine EBV Epstein-Barr Virus
BAAR Bacille acido-alcoolo-rsistant ECA Enzyme de conversion de langiotensine
BARN Bilateral Acute Retinal Necrosis ECG lectrocardiogramme
BAT Biopsie dartre temporale EFR preuves fonctionnelles respiratoires
XX Abrviations
EGPA Eosinophilic Granulomatosis with Polyan- IVT Injection intravitrenne

giitis KCS Kratoconjonctivite sche
EIA Enzyme Immunoassay KUP Kratite ulcrante priphrique
ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay LASIK Laser Intrastromal Keratomileusis
EMG lectromyogramme LBA Lavage bronchoalvolaire
EOG lectro-oculogramme LCP Lymphome crbral primitif
EP pithlium pigmentaire LCR Liquide cphalorachidien
ERG lectrortinogramme LDH Lactate-dshydrognase
ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study LES Lupus rythmateux systmique
EULAR European League Against Rhumatism LH Lymphome de Hodgkin
FDA Food and Drug Administration LIOP Lymphome intraoculaire primitif
FDG Fluorodsoxyglucose LLC Leucmie lymphode chronique
FMF Fivre mditerranenne familiale LNH Lymphome non hodgkinien
FR Facteur rhumatode LPSNC Lymphome primitif du systme ner-
veux central
FTA Fluorescent Treponemal Antibody
MAGIC Mouth And Genital ulcers with Inflamed
GAFA Glaucome aigu par fermeture dangle
Cartilages
GAG Glycosaminoglycane
MALT Mucosa-Associated Lymphoid Tissue
GM-CSF Granulocyte-Macrophage Colony Stimu- MAPK Mitogen-Activated Protein Kinase
lating Factor
MELAS Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Aci-
GPA Granulomatose avec polyangite dosis, Stroke
HANAC Hereditary Angiopathy, Nephropathy, MERRF Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers
Aneuvrysms, Cramps
MEWDS Multiple Evanescent White Dot Syndrome
HCQ Hydroxychloroquine
MH Maladie de Horton
HELLP Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and
MICI Maladie inflammatoire chronique de
Low Platelet count
lintestin
HHV Herpes Hominis Virus MK Maladie de Kawasaki
HIDS HyperimmunoglobulinemiaD Syndrome MMF Mycophnolate moftil
HLA Human Leucocyte Antigen MNGIE Mitochondrial Neurogastrointestinal
HLH Hmianopsie latrale homonyme Encephalopathy
HSV Herps simplex virus MNI Mononuclose infectieuse
HTA Hypertension artrielle MPA Microscopic Polyangiitis
HTAP Hypertension artrielle pulmonaire MPO Myloperoxydase
HTIC Hypertension intracrnienne MPS Mucopolysaccharidose
HTLV Human T-Lymphotropic Virus MTX Mthotrexate
IC95% Intervalle de confiance 95% NARP Neuropathie, ataxie, rtinite pigmentaire
ICAM Intercellular Adhesion Molecule NEM1 Noplasie endocrinienne multiple de
ICG Indocyanine Green type1
IDR Intradermoraction NF1 Neurofibromatose de type1
IFD Immunofluorescence directe NF2 Neurofibromatose de type2
IFI Immunofluorescence indirecte NF-B Nuclear Factor Kappa B
NITU Nphrite interstitielle associe aux
IFN Interfron
uvites
Ig Immunoglobuline
NK Natural Killer
IgIV Immunoglobulines intraveineuses
NMO Neuromylite optique
IGRA Interferon Gamma Releasing Assay
NOHL Neuropathie optique hrditaire de Leber
IL Interleukine NOIAA Neuropathie optique ischmique ant-
IO Inflammation orbitaire rieure aigu
IRM Imagerie par rsonance magntique NOIAA-NA Neuropathie optique ischmique ant-
IRVAN Idiopathic Retinitis, Vasculitis, Aneurysms rieure aigue non artritique
and Neuroretinitis NOMID Neonatal Onset Multisystemic Inflamma-
IST Infection sexuellement transmissible tory Disease
IUSG International Uveitis Study Group NORB Nvrite optique rtrobulbaire
IV Intraveineux NMO Neuromylite optique
Abrviations XXI
OACR Oblitration de lartre centrale de la SC Sous-cutan

rtine SD Standard Deviation
OBACR Oblitration dune branche de lartre SEP Sclrose en plaques
centrale de la rtine SGS Syndrome de Gougerot-Sjgren
OBVCR Oblitration dune branche de la veine SICRET Small Infarctions of Cochlear Retinal and
centrale de la rtine Encephalic Tissues
OCT Optical Coherence Tomography SIO Syndrome dischmie oculaire
OIN Ophtalmoplgie internuclaire SIOI Syndrome dinflammation orbitaire
OM dme maculaire idiopathique
OMC dme maculaire cystode SNC Systme nerveux central
OP dme papillaire SNP Single-Nucleotide Polymorphism
ORL Otorhinolaryngologie SpA Spondylarthrite
OVCR Oblitration de la veine centrale de la SSC Sclrodermie systmique
rtine STB1 Sclrose tubreuse de Bourneville de
OVR Occlusion veineuse rtinienne type1
PAN Priartrite noueuse STB2 Sclrose tubreuse de Bourneville de
type2
PAPA Pyogenic Arthritis, Pyoderma gangreno-
sum and Acne SUN Standardization of Uveitis Nomenclature
SWK Sturge Weber Krabbe
PAS Periodic Acid Schiff
TDM Tomodensitomtrie
PC Pemphigode cicatricielle
TEP Tomographie par mission de posi-
PCA Polychondrite atrophiante
tons
PCA Ponction de chambre antrieure TGF Transforming Growth Factor
PCR Polymerase Chain Reaction TIBOLA Tick-Borne Lymphadenopathy
PDGF Platelet Derived Growth Factor TINU Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis
PET Positron Emission Tomography TNF Tumor Necrosis Factor
PEV Potentiels voqus visuels TPHA Treponema Pallidum Hemagglutinations
PHMB Polyhexamthylne biguanide Assay
PIC Punctate Inner Choroidopathy TRAPS TNF- Receptor Associated Periodic Syn-
PIO Pression intraoculaire drome
PL Ponction lombaire TSC1 Tuberous Sclerosis1
POEMS Polyneuropathy, Organomegaly, Endocri- TSC2 Tuberous Sclerosis2
nopathy, M-protein, Skin changes UA Uvite antrieure
PORN Progressive Outer Retinal Necrosis UAA Uvite antrieure aigu
PPR Pseudo-polyarthrite rhizomlique UI Uvite intermdiaire
PR Polyarthrite rhumatode ULISSE Uvites : valuation clinique et
mdicoconomique dune stratgie
PR3 Protinase3
standardise pour le diagnostic tio-
PRC Prcipit rtrocornen logique
PRD Prcipit rtrodescmtique UP Uvite postrieure
PSS Posner-Schlossman Syndrome URI Uvite associe un syndrome de
PTIO Pseudo-tumeur inflammatoire de lorbite reconstitution immunitaire
PTT Protocole thrapeutique temporaire VCAM Vascular Cellular Adhesion Molecule
PUK Peripheral Ulcerative Keratitis VCR Veine centrale de la rtine
PXE Pseudo-xanthome lastique VDRL Veneral Disease Reaserch Laboratory
RCB Rtinochorodopathie de Birdshot VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
RED-M Retinopathy Encephalopathy Deafness VGCC Voltage-Gated Calcium Channel
Microangiopathy VHB Virus de lhpatiteB
rtPCR real time Polymerase Chain Reaction VHC Virus de lhpatiteC
RVO Rflexe vestibulo-oculaire VHL Von Hippel Lindau
SACS Sicca Asthenia Polyalgia Syndrome VIH Virus de limmunodficience humaine
SAPL Syndrome des antiphospholipides VKH Vogt-Koyanagi-Harada
SAPLC Syndrome catastrophique des antiphos- VS Vitesse de sdimentation
pholipides VZV Varicella Zoster Virus
Partie 1
Problmatique deux faces

voquer un processus
systmique devant
une manifestation
ophtalmologique 1
P.Sve
QUEST-CE QUUNE MALADIE ophtalmologique peut tre rvlatrice ou survenir au

cours dune maladie systmique connue. Le clinicien
SYSTMIQUE? devra alors liminer, mmes sils sont rares, un effet
secondaire des thrapeutiques (ex : uvites ou scl-
Les maladies systmiques, terme impropre traduit de rites des biphosphonates, sarcodoses induites par
langlais (systemic diseases), sont un ensemble de linterfron ou les anti-TNF [Tumor Necrosis Factor]),
maladies inflammatoires diffuses dorigine inconnue. une infection opportuniste due limmunosuppression
Sont classiquement regroupes sous ce vocable des (ex: rtinite cytomgalovirus) ou une pathologie de
maladies auto-immunes non spcifiques dorgane (ou rencontre (ex: occlusion de lartre centrale de la rtine
connectivites), les vascularites (systmiques), les gra- lie lathrosclrose).
nulomatoses avec pour chef de file la sarcodose et
les fibroses ou maladies fibro-inflammatoires. Les
auteurs franais ajoutent galement ce premier
groupe: DMARCHE DIAGNOSTIQUE
dautres affections qui sont parfois responsables
de manifestations systmiques dpassant leur La dmarche diagnostique sera guide par la prsen-
organe ou systme princeps telles que, titre tation et la smiologie ophtalmologique (Tableau1-I)
dexemple, les thyrodites auto-immunes, les derma- et devra tenir compte de lpidmiologie. Cette
toses neutrophiliques, les spondylarthropathies et les dernire dpend de facteurs gographiques, envi-
maladies inflammatoires du tube digestif; ronnementaux et des modalits de recrutement des
des affections qui bien que non classes sur le plan patients. titre dexemple, les trois principales tio-
nosologique dans le groupe des maladies primitivement logies responsables duvites dans un centre tertiaire
inflammatoires peuvent se prsenter comme telles; il dHeidelberg en Allemagne sont les uvites associes
sagit de maladies infectieuses (maladie de Whipple, au groupage HLA-B27 (Human Leucocyte Antigen
endocardite infectieuse, etc.) et de pathologies nopla- B27) et/ou aux spondylarthropathies (20,8%), le syn-
siques ou hmatologiques (syndrome paranoplasique, drome de Fuchs (12,6%) et les uvites herptiques
histiocytoses, etc.); (9,4 %) [6] alors quune tude rcente ralise sur
un groupe htrogne de maladies constituant le lensemble du territoire japonais rapporte dans le
3egroupe des maladies systmiques, en raison de leur trio de tte : la sarcodose (10,6 %), la maladie de
mode de prsentation habituelle touchant plusieurs Vogt-Koyanagi-Harada (7 %) et les uvites ant-
organes ; il sagit des maladies de surcharge (ex : rieures aigus (6,5%) [8].
amyloses) et lysosomales (ex: maladie de Fabry), des Lge, le sexe et lorigine ethnique sont des lments
maladies du tissu lastique (ex : maladie de Marfan dorientation importants. titre dexemple, la moiti des
et lastorrhexie), des syndromes auto-inflammatoires uvites chroniques des femmes ges de plus de 60ans
(ex : cryopyrinopathies). Un grand nombre de ces sont dues la sarcodose [4] et la quasi-totalit des
maladies systmiques peuvent toucher lil, que ce maladies dHarada diagnostiques en France sobserve
soit ses annexes, ses diffrentes tuniques, ses struc- chez des patients asiatiques ou originaires du pourtour
tures nerveuses ou vasculaires et lorbite. Latteinte mditerranen.
4 Problmatique deux faces
Tableau1-I. Principales tiologies des uvites et des sclrites. En italique, les tiologies les moins frquentes. Daprs [1,
6, 7, 10].
Uvites
Uvite antrieure aigu unilatrale Uvite HLA-B27
Uvites lies aux herps virus (HSV, VZV, CMV)
Uvite antrieure aigu bilatrale Mdicaments (biphosphonates),infections(post-streptococcique),TINU,uvitesHLA-B27,
Kawasaki
Uvite antrieure chronique
Granulomateuse Sarcodose, tuberculose, syphilis, herps virus
Non granulomateuse Idem +spondylarthropathie, arthrite idiopathique juvnile,
Behet, cyclite htrochromique de Fuchs
Uvite intermdiaire Sarcodose, sclrose en plaques
Lymphome oculocrbral (>40ans)
Lyme, syphilis
Panuvite Sarcodose, maladie de Behet
Bactrienne, syphilis, herps virus, toxoplasmose
Vogt-Koyanagi-Harada
Uvite postrieure
Choriortinite en foyers Toxoplasmose
Chorodite diffuse Sarcodose, Behet, maladie de Birdshot, herps virus, syphilis, tuberculose, Harada
Vascularite rtinienne Behet, sarcodose, syphilis, sclrose en plaques
Sclrites Vascularites des petits vaisseaux (granulomatoseavecpolyangite),polyarthrite
rhumatode, maladie de Crohn
Connectivites (polychondrite, lupus), spondylarthropathie, sarcodose
Herps virus
HLA: Human Leucocyte Antigen; HSV: herpssimplexvirus;VZV:VaricellaZosterVirus;CMV:cytomgalovirus;TINU:Tubulointerstitial
Nephritis and Uveitis.
INTERROGATOIRE les signes fonctionnels orientant vers une connec-

tivite, outre une polyarthrite priphrique et distale :
Linterrogatoire est le plus souvent la cl du diagnostic un syndrome de Raynaud, une photosensibilit, un
(Tableau1-II). Il doit tre ouvert puis orient syndrome sec, des pisodes de srites, des chondrites
et rechercher: du nez et des oreilles.
les circonstances de survenue, le mode dinstal-
lation, lvolution spontane ou sous traitement des Cette liste volontairement longue nest toutefois par
symptmes; exhaustive, car selon le dicton, on ne trouve que ce
les antcdents personnels (mdicaux, chirurgi- que lon cherche
caux, traumatiques, gynco-obsttricaux) et familiaux;
les prises mdicamenteuses actuelles et passes
sans oublier les vitamines (ex: hypertension intracr- EXAMEN CLINIQUE
nienne bnigne lie la vitamineA);
les prises de toxiques souvent nies ou minimises; Lexamen clinique est le prolongement de linterro-
les activits professionnelles prsentes et anciennes, gatoire. Seront plus particulirement recherchs des
les loisirs; souffles cardiaques ou vasculaires, des crpitants,
les contacts avec les animaux, les voyages adnopathies, hpato et/ou splnomgalie, des artres
ltranger, les contacts avec des patients malades; temporales peu on non battantes, des signes datteinte
le lieu et le mode de vie (rural ou urbain), les du systme nerveux priphrique ou central, un syn-
habitudes sexuelles; drome mning, etc.
les signes gnraux prsents ou pralables la sur- Lexamen des tguments et des muqueuses recher-
venue de la symptomatologie ophtalmologique (fivre, chera : un purpura vasculaire, livdo suspendu et/ou
amaigrissement chiffr); infiltr (vascularite ou thrombose des petits vaisseaux),
les signes fonctionnels orientant vers une atteinte des sarcodes (visage, cou, haut du dos, face dextension
dun organe ou dun systme : douleurs articulaires des membres, cicatrices [Figure1-1] et tatouages), des
dallure inflammatoire ; douleurs abdominales, syn- lsions de psoriasis dans les zones de prdilection (cuir
drome dysentrique ; dyspne, toux, douleurs thora- chevelu, ombilic, face dextension des membres), des
ciques; aphtes buccaux ou gnitaux, ruption (macules, plaques de vitiligo ou une poliose (maladie de Vogt-
papules, nodules, lsions vsiculeuses ou bulleuses, Koyanagi-Harada), des lsions des muqueuses buccales
lsions psoriasiformes, etc.); paresthsies, dysesthsies, ou gnitales (ex : aphtes cicatriciels au niveau des
vertiges, etc.; organes gnitaux externes dune maladie de Behet), etc.
voquer un processus systmique devant une manifestation ophtalmologique 5
Tableau1-II. Exemples de cls diagnostiques fournies par linterrogatoire.

MODE DE DBUT Uvite dbut brutal Uvites associes au groupageHLA-B27,uvitesdues
aux herps virus
ANTCDENTS PERSONNELS Tuberculose ancienne ou traite Tuberculose oculaire ou syndrome de
restauration immunitaire paradoxale
IATROGNIE Parasympatholytiques Xrophtalmie
Intoxication la vitamineA dme papillaire dans le cadre dune HTIC bnigne
TOXIQUES Toxicomanie lhrone Endophtalmie Candida albicans
PROFESSION ET LOISIRS boueurs Uvite antrieure aigu bilatrale dune leptospirose
LOISIRS Promenades en fort Uvite intermdiaire due une maladie de Lyme
CONTACTS Chats Aspect mtastatique dune neurortinite Bartonella
HABITUDES SEXUELLES Rapports non protgs Syphilis
SIGNES GNRAUX Angine rythmatopultace Uvite post-streptococcique
Fivre et arthralgies des chevilles Syndrome de Lfgren (sarcodose)
SIGNES FONCTIONNELS Douleurs inflammatoires du rachis Uvite antrieure aigu due une spondylarthrite
Syndrome dysentrique Uvite antrieure aigubilatraledueunemaladie
de Crohn
Surdit de perception Maladie dHarada
Vertiges mniriformes Kratite interstitielle due une maladie de Cogan
Signe de Lhermitte Uvite intermdiaire bilatrale et sclrose en plaques
Chondrite auriculaire pisclrites dues une polychondrite atrophiante
Rhinorrhe croteuse et hmorragique Pseudo-tumeur de lorbite due une
granulomatose avec polyangite
Cphales avec hyperesthsie Neuropathie optique ischmique antrieure
ducuir chevelu (signe du peigne) aigu due une maladie de Horton
HLA: Human Leucocyte Antigen; HTIC: hypertension intracrnienne.
bilans ne se substituent pas un interrogatoire prcis

et un examen clinique rigoureux mais le compltent.
Le clinicien devra toujours avoir lesprit la limite des
examens paracliniques en termes de sensibilit (exis-
tence de faux ngatifs) et spcificit (faux positifs).
Dans tous les cas, la mise vidence dun syndrome
inflammatoire (lvation des protines de la raction
inflammatoire) oriente vers une maladie organique. La
mise en vidence de signes dauto-immunit: anticorps
antinuclaires, anticorps anticytoplasme des polynu-
claires neutrophiles par technique ELISA (Enzyme-
Linked Immunosorbent Assay) est un lment essentiel
pour le diagnostic dune connectivite ou dune vascularite
des petits vaisseaux. Lexamen anatomopathologique est
essentiel pour le diagnostic des granulomatoses, des vas-
Figure1-1. Sarcodes sur une cicatrice du visage. cularites et des processus fibro-inflammatoires et est obli-
gatoire pour le diagnostic des noplasies. Le diagnostic
des pathologies infectieuses repose sur la mise en vi-
dence directe du germe et les techniques srologiques;
EXAMENS PARACLINIQUES les techniques de biologie molculaire ralises au sein
des prlvements oculaires sont appliques aujourdhui
Ce nest quest quaprs cette tape clinique que les en routine. Le diagnostic de certaines affections repose
examens paracliniques seront demands et interprts. Il sur la gntique (ex: syndromes auto-inflammatoires),
ny a pas de bilan standard et aucune tude prospective les dosages enzymatiques (ex: maladies lysosomales).
na pour lheure valid de dmarche diagnostique devant Des critres diagnostiques ou de classifications ont t
les principaux syndromes ophtalmologiques abords labors pour de nombreuses maladies systmiques (ex:
dans cet ouvrage. Des experts ont propos des bilans connectivites, vascularites, sarcodose, rhumatismes
minimums raliser, les uns devant une sclrite inflammatoires, etc.). Certaines maladies sont de diag-
[3], les autres devant une uvite [7], adapts lpid- nostic purement clinique (ex : maladie de Behet [2],
miologie et la frquence des affections causales. Ces Tableau1-III) ou paraclinique (ex: amylose). Le plus
Tableau1-III. Critres diagnostiques de la maladie de sclrite ncrosante associe aux vascularites), le terrain
Behet. Daprs [2]. et surtout linterrogatoire sont les lments dterminants.
Maladie de Behet =critre majeur
Lexistence de signes gnraux et de signes fonctionnels
+au moins 2critres mineurs orientant vers une atteinte dautres organes ou systmes
et la mise en vidence dun syndrome inflammatoire
Critre majeur
Aphtose buccale rcidivante: 3pousses
voquent la diffusion du processus pathologique en
au moins en 12mois dehors de la sphre ophtalmologique. Les examens
paracliniques cibls viendront alors souvent confirmer
Critres mineurs
Aphtose gnitale ou cicatrice
la prsomption diagnostique. Plus rarement, la situation
Lsion oculaire: uvite antrieure oupostrieure, est complexe et la dmarche diagnostique plus ardue.
suspension cellulaire dans le vitr, vascularite notre sens, trois principes ou rgles dor doivent
rtinienne alors prvaloir qui dpassent le cadre de cet ouvrage:
Lsions cutanes: rythme noueux, pseudo-folliculite,
lsions papulopustuleuses, nodules acniformes 1. privilgier dans limmdiat les diagnostics utiles
endehors de la priode pubertaire et de tout (ex: maladies infectieuses, iatrognie, causes vas-
traitement corticode culaires) car potentiellement graves et curables;
Positivit de lintradermoraction leau: pathergie 2. se souvenir que les prsentations atypiques des mala-
constate par un clinicien (pustule aseptique dies frquentes sont plus souvent en cause que les
dveloppe au point de ponction la 24e-48eheure) maladies exceptionnelles;
Ces critres sontvalidesenlabsencedautresexplications 3. se rappeler que les examens paracliniques en raison
cliniques. de leurs limites sont faits pour tromper le mde-
cin et doivent toujours tre interprts la lumire
de lexpertise clinique
RFRENCES
1. Birnbaum AD, Jiang Y, Vasaiwala R, Tessler HH, Goldstein

DA. Bilateral simultaneous-onset nongranulomatous acute
anterior uveitis: clinical presentation and etiology. Arch
Ophthalmol. 2012;130:1389-94.
2. Criteria for diagnosis of Behcets disease. International Study
Group for Behcets Disease. Lancet. 1990;335:1078-80.
3. Gabison E, Hoang-Xuan T. Sclrites : quand voquer une
pathologie systmique? J Fr Ophtalmol. 2010;33:593-8.
4. Gregoire MA, Kodjikian L, Varron L, Grange JD, Brous-
Figure1-2. Critres de classification de la spondylarthrite solle C, Seve P. Characteristics of uveitis presenting for the
axiale Assessment of Spondylarthritis International Society. first time in the elderly: analysis of 91 patients in a tertiary
MICI: maladie inflammatoire chronique de lintestin; AINS: center. Ocul Immunol Inflamm. 2011;19:219-26.
anti-inflammatoire non strodien;ATCD: antcdent; SpA: 5. Herbort CP, Rao NA, Mochizuki M. International criteria
spondylarthrite ; HLA : Human Leucocyte Antigen ; CRP : for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the first
CReactive Protein. International Workshop On Ocular Sarcoidosis (IWOS).
Ocul Immunol Inflamm. 2009;17:160-9.
6. Jakob E, Reuland MS, Mackensen F, Harsch N, Fleckens-
tein M, Lorenz HM, et al. Uveitis subtypes in a german
souvent, ces critres combinent des lments cliniques interdisciplinary uveitis center--analysis of 1916 patients.
et paracliniques (ex: spondylarthropathies, Figure1-2) JRheumatol. 2009;36:127-36.
[9]. La sarcodose dispose depuis peu de critres diag- 7. Le Scanff J, Kodjikian L, Brousssolle C, Sve P. Uvites. In:
nostiques spcifiques pour les uvites dfinissant le Rousset H, Vital-Durand D, Dupond JL, Pavic M, editors.
Diagnostics difficiles en Mdecine Interne. Paris: Maloine;
concept de sarcodose intraoculaire [5]. Le clinicien 2008. p. 911-30.
devra cependant viter deux cueils: confondre critres 8. Ohguro N, Koh-Hei S, Takeuchi M, Matsumura M, Mochi-
de classification et critres diagnostiques et oublier que zuki M. The 2009 prospective multi-center epidemiologic
ces critres recommandent souvent lexclusion des diag- survey of uveitis in Japan Jpn J Ophthalmol. 2012;56:432-5.
nostics diffrentiels. 9. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Akkoc N,
Brandt J, Chou CT, et al. The Assessment of Spondy-
loArthritis International Society classification criteria for
peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in
CONCLUSION general. Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31.
10. Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA,
Il est gnralement facile dvoquer et diagnostiquer Doctor PP, Tauber J Foster CS. Clinical characteristics of
une maladie systmique devant un syndrome ophtalmo- a large cohort of patients with scleritis and episcleritis.
logique. La smiologie ophtalmologique elle-mme (ex: Ophthalmology. 2012;119:43-50.
Smiologie et lexicologie
ophtalmologique
pourlinterniste 2
F. Benbouzid, L.Kodjikian
Points cls RAPPELS ANATOMIQUES

Lexamen ophtalmologique reste trs gnralement
mal connu de nombreux cliniciens en raison de laspect Lil, ou globe oculaire, est un organe creux de forme
technique de lexploration ophtalmologique. Nanmoins, le globalement sphrique. Il se compose dune paroi com-
premier contact du patient demeure bien souvent le mde- portant trois tuniques, dun cristallin et de milieux liqui-
cin non-ophtalmologiste. Le rle de ce dernier est alors diens que sont lhumeur aqueuse et lhumeur vitre
crucial pour orienter le patient vers le spcialiste avec un ou vitr.
degr durgence adquat. Pour ce faire, un examen mtho-
dique, respectant un plan classique allant de lanamnse
lexploration physique, est essentiel pour savoir reconnatre ANATOMIE DU GLOBE (Figure2-1)
et qualifier les symptmes prsents par le patient.
Prcd dun bref rappel anatomique, le plan propos Conjonctive
dans ce chapitre balaye les principaux signes fonction-
nels et physiques rencontrs lors dun examen ophtal- La conjonctive est la muqueuse translucide recou-
mologique. Ce dernier explore lil comme le mdecin vrant la face postrieure des paupires (conjonctive
ophtalmologiste la lumire de sa lampe fente davant palpbrale ou tarsale), elle se prolonge par un cul-
en arrire. Comme tout organe double dans lorganisme, de-sac conjonctival avant de se rflchir sur le globe
lvaluation doit tre bilatrale et comparative pour juger oculaire (conjonctive bulbaire). La jonction entre
du degr datteinte de lil symptomatique. conjonctive et corne est appele le limbe ou limbe
Les nouveaux appareils dexploration rendent lexa- sclrocornen. La fente palpbrale prsente deux
men la fois de plus en plus prcis et technique. Les petites saillies rougetres dnommes : repli semi-
prochains chapitres vont intgrer les symptmes dcrits lunaire (vestige de la troisime paupire, prsente
aux pathologies oculaires ou systmiques et prciser la chez les oiseaux) et caroncule. La conjonctive abrite
place des examens complmentaires. des glandes lacrymales accessoires, des glandes calici-
formes, des glandes mucus ainsi quun riche rseau
lymphatique.
Lil est le seul organe dont la transparence permet
la fois une exploration externe et interne de faon Corne
non invasive. Lexamen ophtalmologique qui doit tre
chaque consultation complet, bilatral et comparatif per- La corne est le premier dioptre oculaire. Tissu avas-
met non seulement dvaluer la fonction visuelle, mais culaire, la corne a une fonction optique en assurant
aussi de recueillir des indications quant ltat de sant prs des deux tiers du pouvoir rfractif de lil (envi-
gnral du patient. Cet examen comprend: lvaluation ron 40 dioptries). Elle a galement une fonction de
de lacuit visuelle, du tonus oculaire, de la mobilit protection mcanique. La corne est compose de trois
oculaire, du champ visuel, lexamen du segment ant- couches et de deux membranes de jonction que nous
rieur et du fond dil. Aprs un bref rappel anatomique citons davant en arrire:
nous envisagerons lexamen ophtalmologique dclinant lpithlium cornen: son mtabolisme est inti-
les diffrents symptmes que peut recueillir le clinicien mement li au film lacrymal. Son renouvellement est
lors de son exploration ophtalmologique. trs rapide, en quelques jours;
1. Sclre (sclrotique) 10. Canal de Schlemm

2. Chorode 11. Cristallin
3. Rtine 12. Chambre antrieure
4. Macula 13. Pupille
5. Fova 14. Corne
6. Nerf optique 15. Iris
7. Vaisseaux rtiniens 16. Chambre postrieure
8. Papille 17. Corps ciliaire
9. Vitr 18. Pars plana
Figure2-1. Coupe sagittale du globe.
la membrane de Bowman : spare lpithlium Iris

du stroma cornen;
le stroma cornen : mesure prs de 500 m et Vritable diaphragme optique centr par la pupille,
reprsente 9/10 de lpaisseur cornenne; liris est la partie la plus antrieure de luve. Il abrite
la membrane de Descemet: membrane basale de deux musculatures antagonistes assurant la dilata-
lendothlium cornen; tion (mydriase), ou le rtrcissement (myosis), selon
lendothlium cornen: cette couche monocellu- lintensit lumineuse ou sous laction de substances
laire, noble, assure la dturgescence cornenne indis- pharmacologiques. Sa coloration variable dpend de
pensable au maintien de sa transparence. sa charge en pigment mlanique. Liris est richement
vascularis, il est innerv par des branches du triju-
La corne est richement innerve par des branches meau, des branches du systme sympathique destines
du nerf ciliaire organises en un riche plexus sous- au muscle dilatateur et des branches du systme para-
pithlial. sympathique destines au sphincter.
Chambre antrieure Chambre postrieure

La chambre antrieure est lespace situ entre la face La chambre postrieure appartient au segment antrieur
postrieure de la corne et la face antrieure de liris. de lil et ne doit pas tre confondue avec le segment
Elle est remplie dhumeur aqueuse dont la synthse postrieur de lil, qui se situe en arrire du cristallin.
est assure par les procs ciliaires et dont llimina- Elle correspond lespace situ entre la face post-
tion sopre au niveau de langle iridocornen par le rieure de liris et le cristallin. Elle est galement remplie
trabculum suivi du canal de Schlemm avant dtre dhumeur aqueuse et communique avec la chambre
draine par les veines pisclrales. antrieure travers la pupille.
Smiologie et lexicologie ophtalmologique pourlinterniste 9
Cristallin La surface rtinienne comporte plusieurs zones topo-

graphiques:
Le cristallin est une lentille biconvexe transparente
le ple postrieur : situ en dedans des arcades
comportant une capsule, un cortex et un noyau. La
vasculaires temporales rtiniennes, il comporte:
capsule offre au niveau de son quateur une zone din-
la rgion maculaire : situe au centre du ple
sertion aux fibres zonulaires, sur 360, ce qui permet
postrieur, elle est richement dote en pigment xan-
son centrage et son maintien dans la chambre post-
rieure du segment antrieur de lil. Ces dernires thophylle lui confrant sa coloration jaune orange,
arriment le cristallin au corps ciliaire. La contraction du la fova: zone centrale de la macula, correspon-
muscle ciliaire permet une modification des courbures dant la zone avasculaire centrale, contenant unique-
cristalliniennes et donc laccommodation. ment les cnes comme photorcepteurs. Elle permet
la vision centrale et la vision des couleurs,
la fovola : dpression au centre de la fova ;
Vitr son niveau lpaisseur rtinienne est rduite quasi
La cavit vitrenne, qui appartient au segment post- exclusivement aux photorcepteurs,
rieur de lil, occupe 2/3 du volume du globe ocu- la papille: point de dpart du nerf optique form
laire. Elle est remplie de vitr, substance glatineuse par le prolongement des axones des cellules ganglion-
transparente entoure dune membrane translucide (la naires;
hyalode). Essentiellement constitu deau, le vitr la priphrie rtinienne: zone de rtine en dehors
est riche en acide hyaluronique, en collagne et abrite des arcades rtiniennes allant jusqu lora serrata. ce
quelques cellules ddies la synthse de sa matrice niveau la rtine est fixe luve prolongeant la partie
(hyalocytes). postrieure des corps ciliaires (pars plana).
Histologiquement la rtine (Figure 2-2) comporte
Rtine
dix couches successives allant de linterface vitror-
La rtine est le tissu neurosensoriel transparent tapis- tinienne la jonction chorodienne:
sant la surface interne du globe. Richement dote en la membrane limitante interne;
photorcepteurs sa face profonde, elle permet la la couche des fibres optiques;
transduction du signal lumineux en influx nerveux. la couche des cellules ganglionnaires;
Epithlium pigmentaire
Photorcepteurs
Nuclaire externe
Plexiforme externe
Nuclaire interne
Plexiforme interne
Cellules ganglionnaires
Fibres optiques
Limitante interne
Figure2-2. Couches de la rtine.

la couche plexiforme interne; des allergies connues du patient. Dbutera ensuite un

la couche nuclaire interne; interrogatoire plus cibl explorant exhaustivement les
la couche plexiforme externe; signes fonctionnels rapports par le patient ainsi que
la couche nuclaire externe; leur mode dinstallation et leur mode volutif. Il se ter-
la membrane limitante externe; minera par un examen mthodique la recherche des
la couche des photorcepteurs; signes physiques en balayant les diffrents tissus ocu-
et lpithlium pigmentaire. laires davant en arrire la lumire de la lampe fente.
La rtine abrite deux barrires hmatortiniennes
(BHR) : la BHR externe, constitue de lpithlium MESURE DE LACUIT VISUELLE
pigmentaire, et la BHR interne, constitue des capil-
laires rtiniens. Dfinition
Lacuit visuelle (Av) correspond en clinique la plus
Chorode petite distance vue entre deux objets une distance
La chorode est la partie postrieure de luve. Cest minimale de 5m, elle est inversement proportionnelle
une riche tunique vasculaire couvrant toute la concavit au pouvoir sparateur de lil exprim en minute
de lil et situe en arrire de la rtine. Elle adhre la darc. LAv doit tre mesure de faon monoculaire
rtine par lintermdiaire de la membrane de Bruch, se puis binoculaire, en vision de loin puis en vision de
prolonge par le corps ciliaire au niveau de lora serrata prs avec port de la correction optique optimale. La
et est spare de la sclre par lespace suprachorodien. mesure de lAv doit par consquent tre prcde sys-
tmatiquement dune rfraction objective dont le but
est de dterminer la puissance de la correction optique.
Sclre
Cette dernire est dtermine laide dun rfracto-
Encore appele sclrotique, elle constitue la coque mtre automatique ou par skiascopie sous cycloplgie
fibreuse et inextensible du globe. Elle assure essen- essentiellement chez les enfants.
tiellement une fonction de protection mais elle offre Diffrentes chelles sont utilises pour valuer lAv.
galement insertion aux muscles oculomoteurs. La par- En vision de loin la notation dcimale est la plus
tie la plus superficielle de la sclre appele pisclre simple, elle est recueillie sur une chelle de Monoyer
en est la partie la plus vascularise. en pratique courante. Les chelles logarithmiques de
Snellen ou ETDRS (Early Treatment Diabetic Retino-
pathy Study) sont aussi parfois employes. Les dessins
ANATOMIE DE LORBITE ou lchelle dite des E sont utiliss pour les patients
analphabtes. En vision de prs, lchelle de Parinaud
Lorbite est une loge osseuse de forme pyramidale est la plus commune. dfaut, lchelle des dessins
possdant quatre parois, une base antrieure et un de Rossano lui est substitue.
sommet postrieur. Elle abrite le globe et les muscles
oculomoteurs qui dfinissent le cne intraorbitaire. Troubles de la rfraction
Lorbite contient galement les nerfs, les vaisseaux et
les annexes. Les troubles de la rfraction sont le motif le plus fr-
quent dune consultation dophtalmologie gnrale. Le
praticien pourra alors diagnostiquer:
ANATOMIE DES PAUPIRES une emmtropie : absence de dfaut rfractif de
lil. Les rayons lumineux parallles laxe visuel et
Les paupires sont des lames cutano-musculo- situs linfini focalisent en un point au niveau de la
muqueuses. leur rle de protection du globe sajoute macula. dfaut, lil prsentera alors une amtropie;
celui de ltalement du film lacrymal. Le bord libre une myopie: excs de convergence avec point de
palpbral renferme 2 3 ranges de cils. Chaque cil focalisation en avant de la rtine. La vision est souvent
est associ une glande sbace de Zeiss. La pau- basse en vision de loin mais conserve de prs sans
pire abrite galement des glandes sudoripares de Moll. lunettes;
Enfin, les glandes de Meibomius sont des glandes sba- une hypermtropie: dfaut de convergence avec
ces secrtant le meibum, lipidique, qui participe la focalisation en arrire de la rtine. Une vision nette
composition des larmes. ncessite alors une accommodation constante en vision
de loin et de prs ce qui est pourvoyeur de cphales,
de fatigue visuelle ou de presbytie prcoce;
EXAMEN ET SMIOLOGIE un astigmatisme: dfaut dhomognit du pou-
voir rfractif de lil selon les diffrents axes. La foca-
OPHTALMOLOGIQUE lisation de la lumire nest plus un point mais une
image tale. Ceci est responsable de cphales, dune
Lexamen ophtalmologique est un examen relativement fatigue visuelle, dune confusion de lettres, voire dun
systmatis. Bien que diffrent de lexamen somatique, il retard dapprentissage chez lenfant;
comportera tout de mme une anamnse complte pour la presbytie : perte progressive physiologique du
recueillir les antcdents gnraux, ophtalmologiques, pouvoir accommodatif partir de 40ans. Le patient rap-
les traitements systmiques et locaux ainsi que le recueil portera essentiellement une difficult la lecture de prs.
VALUATION DU CHAMP VISUEL inverse. Llvation soppose labaissement et lin-

(PRIMTRIE) torsion lextorsion.
Version: mouvement conjugu des deux yeux dans
Dfinition le mme sens.
Vergence: mouvement des deux yeux en sens oppo-
Le champ visuel (CV) correspond lespace peru ss. Convergence en cas dadduction des deux yeux ou
autour dun point de fixation lorsque lil est immo- divergence en cas dabduction bilatrale.
bile. Une valuation sommaire du CV est possible Htrophorie: dviation latente des yeux, masque
par confrontation. Cette valuation bien que grossire par le mcanisme de fusion visant supprimer toute
permet de diagnostiquer des amputations svres du diplopie.
champ visuel. Une valuation plus prcise est pos- Htrotopie: dviation manifeste des deux yeux.
sible par primtrie manuelle cintique de Goldmann
ou mieux encore par primtrie automatise statique
(Humphrey ou Octopus) qui, en plus de lvaluation Troubles oculomoteurs
du CV, donnera le seuil de sensibilit des diffrents Strabisme: dviation permanente ou intermittente des
points tests. Le CV de Goldmann est rserv aux axes visuels entranant un dficit sensoriel titre de
patients faible Av ou en cas danomalies neuro- diplopie et un dficit moteur perturbant la correspon-
ophtalmologiques. dance motrice des deux yeux.
Exotropie: strabisme divergent.
Altrations du champ visuel sotropie: strabisme convergent.
Hypertropie : dviation oculaire avec un il plus
Lexamen primtrique pourra rvler: haut que lautre.
un scotome : zone daltration du champ visuel Hypotropie : dviation oculaire avec un il plus
dun seul il par dfinition. Laspect de ce dernier bas que lautre.
donnera une indication sur le sige de la lsion. La
papille dpourvue de photorcepteurs engendrera un
scotome systmatique dit scotome physiologique. Une VALUATION DU TONUS OCULAIRE
atteinte rtinienne produira un scotome oppos au sige
de la lsion et laspect du scotome a souvent une valeur Dfinition de la pression intraoculaire
dorientation vers une pathologie:
le scotome arciforme de Bjerrumest vocateur de La pression intraoculaire normale (PIO) est une
glaucome angle ouvert, notion statistique relative aux valeurs de PIO dune
le scotome central ou ccocentral oriente vers une population. Par consquent, elle ne peut tre directe-
nvrite optique rtrobulbaire (NORB), ment applique un individu. La PIO suit un rythme
le scotome altitudinal oriente vers une neuropathie circadien avec des valeurs maximales le matin et plus
optique ischmique antrieure aigu (NOIAA); basses le soir. Chez les adultes, la PIO varie entre 10
une hmianopsie bitemporale: amputation du CV et 20mmHg (155). De nombreux facteurs peuvent
temporal des deux yeux par dfinition, vocatrice dune influencer sa mesure. Lpaisseur cornenne centrale
lsion chiasmatique; mesure par pachymtrie est le principal facteur de
une hmianopsie latrale homonyme: amputation variation. Son augmentation surestime la relle valeur
concomitante et bilatrale de lhmi-champ visuel droit de PIO et inversement.
ou gauche sur chaque il, vocatrice dune atteinte au
niveau des bandelettes optiques. La lsion anatomique Principales mthodes de mesure
est oppose au CV dficitaire; Tonomtrie aplanation : ltalon-or actuel est le
une quadranopsie latrale homonyme : dficit tonomtre de Goldmann, cette technique ncessite une
dun quadrant de CV symtrique aux deux yeux, instillation danesthsique topique, de fluorescine et
traduisant une atteinte des radiations optiques de suppose une paisseur cornenne standard ainsi quun
Gratiolet. rayon de courbure cornen homogne.
Tonomtrie air puls: utilise de faon courante
pour le dpistage ou lvaluation de la PIO lors dun
examen systmatique. Cette technique a pour princi-
VALUATION DE LA MOTILIT OCULAIRE paux avantages dtre non-contact, rapide et ralisable
Lexaminateur peut valuer le regard dans neuf posi- sans anesthsie topique.
tions tout en maintenant la tte du patient immo-
bile. Lvaluation des six directions cardinales du Pathologies lies la pression intraoculaire
regard suffira elle seule pour dpister une paralysie Hypertension oculaire
oculomotrice.
Elle est dfinie comme tant une PIO suprieure
Dfinitions 21mmHg sans traitement avec un champ visuel nor-
mal, une papille et des fibres optiques normales. Elle
Duction : mouvement impliquant un seul il, lautre suppose galement un angle iridocornen normal,
tant occlus. Une adduction est un mouvement rap- une absence dutilisation de corticodes et labsence
prochant lil de laxe du corps, labduction est son dautres facteurs de risque.
Glaucomes
Le glaucome est une neuropathie optique primitive,
souvent associ une PIO leve. Il se traduit par
une destruction progressive des fibres visuelles avec
pour consquence anatomique une excavation papillaire
et pour consquence fonctionnelle un rtrcissement
du champ visuel. Le glaucome revt plusieurs formes
cliniques (Tableau2-I).
EXAMEN ET SMIOLOGIE DU SEGMENT

ANTRIEUR
Nous avons prcdemment dfini la chambre antrieure Figure2-3. Conjonctivite gigantopapillaire.
et postrieure de lil quil ne faudra pas confondre avec
les segments antrieur et postrieur de lil. Le segment
antrieur est dfini par les tissus et espaces situs entre Hyperhmie conjonctivale : rougeur diffuse par
la corne et le cristallin inclus. Il comprend donc les congestion des vaisseaux conjonctivaux (Figure2-4).
deux chambres antrieure et postrieure de lil. Le Cercle prikratique: congestion vasculaire pr-
segment postrieur inclut vitr, rtine, chorode et sclre. dominance prilimbique. Le cercle prikratique est
Lexamen du segment antrieur doit tre minutieux trs vocateur dune atteinte du segment antrieur de
explorant davant en arrire toutes les tuniques ocu- lil (uvite, kratite, glaucome aigu, etc.) par atteinte
laires. Il se poursuivra par un examen du segment pos- des vaisseaux ciliaires (Figure2-5).
trieur ralis lors du fond dil. Follicules conjonctivaux: protubrances granuleuses
de localisation bulbaire ou tarsale.
Examen de la conjonctive Granulomes conjonctivaux: nodules inflammatoires
du stroma avec rythme circonscrit et injection vas-
La conjonctive peut tre le sige dun certain nombre culaire.
de processus inflammatoires ou dgnratifs dont voici Hmorragie sous-conjonctivale: rougeur homogne
une liste non exhaustive. masquant la sclre par pigeage de sang entre conjonc-
tive et sclre (Figure2-6).
Pathologie inflammatoire et infectieuse Chmosis: phlyctne soulevant un bourrelet conjonc-
Conjonctivite : inflammation conjonctivale non sp- tival translucide limit au limbe, vocateur dune tio-
cifique aux tiologies multiples. Elle occasionne une logie allergique sans en tre pathognomonique.
sensation de corps tranger, de prurit, de brlure asso-
cis lcoulement de scrtions conjonctivales, plus
ou moins purulentes selon ltiologie (Figure2-3).
Tableau 2-I. Classification des glaucomes daprs

lEuropean Glaucoma Society.
Glaucome congnital primitif
Glaucomes primitifs angle ouvert
Glaucome primitif juvnile
Glaucome primitif angle ouvert
Glaucome pression normale
Glaucomes secondaires angle ouvert
Glaucome exfoliatif
Glaucome pigmentaire
Glaucome dorigine cristallinienne
Glaucome avec hmorragie intraoculaire Figure2-4. Hyperhmie conjonctivale.
Glaucome uvitique
Glaucomes avec tumeurs intraoculaires
Glaucomes post-traumatiques
Glaucomes iatrognes
Glaucomes par fermeture primitive de langle
Crise aigu de fermeture de langle
Crise par fermeture intermittente de langle
Glaucome par fermeture chronique de langle
Glaucomes par fermeture secondaire de langle
Glaucome par fermeture secondaire de langle
avec blocage pupillaire
Glaucome par fermeture secondaire partraction
antrieure sans blocage pupillaire
Glaucome par fermeture secondaire delangle
par pousse postrieure Figure2-5. Cercle prikratique.
sil exerce suffisamment de traction pour induire un

astigmatisme (Figure2-9).
Concrtions calcaires : calcifications blanchtres
des cellules caliciformes.
Mlanose pithliale raciale: zone de pigmentation
brune prdominant au limbe.
Mlanocytose conjonctivale: pouvant tre oculaire
isole ou oculocutane dite alors nvus dOta.
Nvus conjonctival : pigmentation pithliale ou
sous-pithliale de localisation bulbaire (souvent lim-
bique) ou plus rarement caronculaire. La prsence de
kystes, labsence dadhrence profonde ou dinvasion
Figure2-6. Hmorragie sous-conjonctivale. cornenne sont des signes en faveur de la bnignit
(Figures2-10 et 2-11).
Pavs conjonctivaux : surlvations conjonctivales
sous forme de volumineuses papilles, sont typiques de
la kratoconjonctivite vernale (printanire).
Nodules de Trantas: accumulations de cellules pi-
thliales altres et dosinophiles sous forme dinfil-
trats limbiques.
Symblpharons: adhrence cicatricielle entre la por-
tion palpbrale de la conjonctive sa portion bulbaire
(Figure2-7).
Pathologie dgnrative et tumorale

Pingucula: paississement bnin et asymptomatique
blanc jauntre de la conjonctive bulbaire. De localisa-
tion temporale ou nasale, elle peut devenir brutalement
inflammatoire (pinguculite) (Figure2-8).
Ptrygion : voile prolifratif fibrovasculaire Figure2-9. Ptrygion.
conjonctival stendant vers la corne. Il ne devient
symptomatique que lorsquil gne laxe visuel ou
Figure2-10. Nvus conjonctival.

Figure2-7. Symblpharon.
Figure2-8. Pingucula. Figure2-11. Nvus caronculaire.

Mlanome conjonctival : prolifration irrgulire

novascularise prsentant un potentiel invasif local
et mtastatique. Lorigine est primitive ou par trans-
formation dun nvus ou dune mlanose primitive
acquise (Figure2-12).
Autres: lymphome conjonctival, sarcome de Kaposi
et carcinomes.
Examen de la corne
Les kratites peuvent tre infectieuse, dorigine bac-
trienne, fongique (kratomycoses champignons
filamenteux, kratites Candida), parasitaire (ami-
bienne) et virale (herptique, zostrienne), immunes
(K.marginale, kratite sur rosace, kratite de Mooren), Figure2-13. Kratite ponctue superficielle.
dystrophiques, dgnratives sniles, mtaboliques,
traumatiques (ultraviolets), ou encore iatrognes.
Signes fonctionnels lors de latteinte cornenne:
le patient prsentant une kratite rapportera volontiers
une douleur dintensit variable plutt quune simple
gne. Cette douleur saccompagne de photophobie et
dune baisse de la vision en cas datteinte de laxe
visuel ou ddme cornen.
Signes physiques dexamen:
kratite superficielle: dfect pithlial avec prise
de coloration lors de linstillation de fluorescine. Lat-
tente est variable allant de la simple kratite ponctue
superficielle (Figure2-13) lulcre de corne franc.
Certaines ulcrations sont typiques tels les ulcres
dendritiques des kratites herptiques (Figure2-14);
infiltration stromale : infiltrat opalescent du Figure2-14. Dendrite herptique en carte de gographie.
stroma. Il a une forme variable selon ltiologie: rond
et rgulier en cas datteinte bactrienne, gristre duve-
teux avec atteintes satellites en cas de lsion fongique
ou dissmin en cas datteinte amibienne;
dme stromal : paississement translucide du
stroma cornen, il saccompagne souvent de plis de la
membrane de Descemet. On pourra lobserver en cas
dhypertonie, de kratite herptique ou dhydrops sur
kratocne (Figure2-15);
novascularisation cornenne : stigmate dune
ischmie ou dune inflammation chronique, elle
saccompagne souvent dopacification cornenne
(Figure2-16);
Figure2-15. dme stromal avec plis de la Descemet.
Figure2-12. Mlanome conjonctival avec envahissement

cornen. Figure2-16. Novaisseaux cornens.
prcipits rtrodescmtiques : dpts la Les signes physiques de latteinte de la chambre

face postrieure de la corne. Ils peuvent tre fins antrieure sont les suivants:
(poussireux) dans les uvites non granuloma- Tyndall : rsultant de la rupture de la barrire
teuses, moyens, gros (dits en graisse de mouton) hmatoaqueuse, le Tyndall est dfini par la pr-
(Figure 2-17) dans les uvites granulomateuses sence de cellules inflammatoires (Tyndall cellulaire)
ou stellaires et diffus lors dune cyclite de Fuchs (Figure 2-19) et de protines (Tyndall protique ou
(Figure 2-18). Ils sont blanchtres ou gristres flare) (Figure 2-20), circulant dans la chambre ant-
lorsquils sont rcents, pigments le plus souvent rieure. Son valuation clinique est possible grce la
quand ils sont plus anciens; classification de la SUN (Standardization of Uveitis
faisceau de Krukenberg : prsence de ligne de Nomenclature), mais elle est plus prcise grce au
dpts pigments la face postrieure de la corne laser flare meter qui en exprime lintensit du flare
traduisant une dispersion de pigment irien; uniquement en photons/milliseconde;
ectasie cornenne : ses causes sont multiples : membrane cyclitique: il sagit de lorganisation
kratocne, kratoglobe ou dgnrescence marginale dun pseudo-tissu inflammatoire en regard de laire
pellucide. pupillaire. Compose de fibrine et de cellules inflam-
matoires elle favorise la survenue de synchies voire
Examen de la chambre antrieure dune sclusion pupillaire potentiellement grave en
raison du risque dhypertonie secondaire;
Dans son tat physiologique lhumeur aqueuse est un hypopion: sdimentation dans la partie infrieure
liquide translucide quasiment acellulaire biomicro- de la chambre antrieure de cellules et/ou de protines
scopiquement. Elle est naturellement anime par deux (Figure2-21);
courants: le premier postroantrieur la conduit depuis hyphma: sdimentation de sang dans la chambre
son lieu de scrtion vers la chambre antrieure o antrieure (Figure2-22);
elle sera filtre par le trabculum. Le second est un hyperpion: observ habituellement dans les suites
courant de convection ascendant au contact de liris dune chirurgie rtinienne, il sagit de la prsence dune
chaud, et descendant la face postrieure de la corne mulsion dhuile de silicone flottant au-dessus de lhu-
plus froide. meur aqueuse de la chambre antrieure.
Figure2-17. Prcipits rtrodescmtiques granulomateux. Figure2-19. Tyndall cellulaire.
Figure2-18. Prcipits rtrodescmtiques stellaires. Figure2-20. Flare protique.

Figure2-23. Atrophie irienne sectorielle.

Figure2-21. Hypopion.
Figure 2-22. Hyphma post-traumatique avec hernie Figure2-24. Atrophie irienne priphrique.
irienne.
Examen de liris Synchies postrieures iridocristalliniennes: adh-

rences anormales entre le bord pupillaire ou la face
Liris constitue une importante partie du tissu uval. postrieure de liris et la capsule antrieure du cristallin.
Son analyse apporte de prcieuses informations au Leur extension est un signe dvolutivit de linflam-
cours de lanalyse du segment antrieur. mation. Stigmates dune inflammation, elles peuvent
Htrochromie irienne: diffrence de coloration entre concerner tout le pourtour pupillaire conduisant une
les deux iris. Elle est mieux apprcie avant dilatation sclusion pupillaire responsable dune hypertonie par
et avant positionnement du patient la lampe fente. blocage pupillaire (Figure2-25).
Devant la prsence dune uvite antrieure froide Synchies antrieures iridocornennes: elles sont
(cest--dire sans il rouge ni douloureux), elle est vo- rechercher lors dun examen gonioscopique de langle
catrice de la cyclite de Fuchs mais sa survenue peut tre
retarde et ne doit donc pas faire exclure le diagnostic.
Atrophie irienne : elle sapprcie par transillumi-
nation lorsque la lumire incidente est place perpen-
diculairement laxe pupillaire. Elle revt plusieurs
formes : sectorielle dans les atteintes herptiques
(Figure 2-23), priphrique en rayons de roue dans
les glaucomes pigmentaires (Figure 2-24) ou diffuse
en paillasson dans les cyclites de Fuchs.
Anisocorie: ingalit de taille entre les deux pupilles,
ses tiologies diverses sont de gravit variable :
dilatation pharmacologique, syndrome de Claude
Bernard-Horner, pupille tonique dAddie, synchies
iridocristalliniennes, etc.
Corectopie: irrgularit du contour pupillaire avec
une pupille qui nest plus ronde, ses causes sont mul-
tiples : post-traumatique, tumeurs iriennes, synchies
iridocristalliniennes, etc. Figure2-25. Synchies iridocristalliniennes.
iridocornen. Leur extension est un signe dvolutivit

de linflammation et est prdictive de la survenue dun
glaucome uvitique.
Nodules iriens : ils doivent tre recherchs atten-
tivement avant dilatation. Leur localisation est pupil-
laire (nodules de Koeppe) (Figure 2-26) ou stromale
(nodules de Busacca). Leur prsence signe le caractre
granulomateux de luvite.
Rubose irienne: prsence dune novascularisation
irienne (Figure2-27).
Examen du cristallin
Lexamen du cristallin se fait la lampe fente aprs Figure2-28. Cataracte blanche.
dilatation irienne. Il permet dvaluer ltendue et la
localisation des ventuelles opacits ainsi que leur rap-
port laxe visuel. lexamen on peut objectiver:
une cataracte: opacification du cristallin, condui- une leucocorie: pupille blanche par reflet opale-
sant le patient signaler une gne visuelle dimportance scent dun cristallin cataract, ou dune tumeur intra-
variable allant jusqu rduire la vision une simple oculaire tel le rtinoblastome chez lenfant;
perception lumineuse. Le patient signalera une diplopie une pseudophakie: prsence dun implant dans le
monoculaire, une altration de la vision des couleurs, sac cristallinien aprs opration de la cataracte;
une photophobie ou encore une restitution de la vision une aphakie : absence de cristallin par luxation
de prs sans correction chez le presbyte par myopie postrieure ou dans les suites dune extraction totale
dindice. Selon le sige des opacifications, la cataracte du cristallin. Cette dernire technique est actuellement
est: nuclaire, corticale antrieure ou postrieure, sous- abandonne.
capsulaire ou totale (Figure2-28);
une cataracte secondaire : opacification de la EXAMEN SMIOLOGIQUE DU SEGMENT
capsule postrieure du cristallin aprs chirurgie de la POSTRIEUR
cataracte;
Examen du vitr
Lexamen du vitr est effectu grce la lampe fente
aprs dilatation. Le premier temps danalyse est ra-
lis sans verre dexamen, il permet dapprcier le vitr
antrieur en arrire dun cristallin non cataract. Dans
un second temps un verre dexamen contact ou non
est utilis pour apprcier le vitr moyen et postrieur.
Nous pouvons observer:
hyalite, Tyndall vitren, vitrite: augmentation de
la cellularit vitrenne lors dune inflammation. Ces
cellules sont observes au sein du vitr mais gale-
ment dans les lacunes vitrennes constituant la phase
aqueuse du vitr;
haze vitren: il sagit dans ce cas dune augmen-
Figure2-26. Nodule de Koeppe. tation globale du trouble vitren par augmentation du
taux de protines dans le vitr;
dcollement postrieur du vitr (DPV): il peut tre
apprci par la prsence dune condensation annulaire
en avant de la papille dite anneau de Weiss. Cette der-
nire rsulte du dtachement de la zone dadhrence
entre la hyalode postrieure et la papille. Lors de la
survenue de ce DPV, le patient dcrit une sensation
de mouches volantes ou de cils mobiles devant lil:
les myodsopsies;
fibrilles vitrennes: Elles sont naturellement pr-
sentes, car elles participent larchitecture du vitr.
Elles restent transparentes et imperceptibles sauf dans
de rares cas de vitropathies familiales, damylose
vitrenne ou dans les suites dune hyalite;
ufs de fourmi (snowballs): il sagit de conden-
sations arrondies de couleur gris blanchtre prrti-
Figure2-27. Rubose irienne. niennes. Composes damas de cellules vitrennes,
elles sont souvent de localisation infrieure et parfois optiques) et hmorragies profondesqui sont volumi-
regroupes en collier de perles; neuses dites en tache (plutt dorigine ischmique);
banquise: il sagit dune accumulation dexsudats des nodules cotonneux (nodules dysoriques): sont
au niveau de la pars plana. Daspect blanchtre, elle de petites lsions blanches duveteuses de localisation
est parfois difficile mettre en vidence et ncessite le rtinienne superficielle. Ils correspondent laccumula-
recours un examen sous dpression sclrale en regard tion de matriel axoplasmique dans les fibres optiques
de la pars plana pour la mettre en vidence. Cet examen et traduisent une occlusion des artrioles prcapillaires
seffectue souvent au bloc opratoire sous anesthsie rtiniennes;
locale avec mise en place dun verre de contact. des exsudats secs ou durs: il sagit dune accu-
mulation de lipoprotines dans lpaisseur rtinienne.
Examen de la rtine Laspect au fond dil est celui de dpts jauntres
aux bords bien limits;
Lexamen de la rtine seffectue mthodiquement en des membranes pirtiniennes: il sagit de pro-
balayant les structures composant le ple postrieur, lifrations fibrocellulaires avasculaires de localisa-
les vaisseaux puis la priphrie rtinienne. En cas din- tion prfrentiellement prmaculaire. Leur potentiel
flammation, nous pouvons mettre en vidence: dgnratif le plus souvent autolimit est li leurs
un dme papillaire. En temps normal, le bord capacits prolifratives ainsi qu leurs proprits
de la papille est bien dfini. La prsence ddme se contractiles. Elles sont primitives, dues lge, ou
traduira par un flou, une surlvation du bord papillaire secondaire aux uvites ou une dchirure rtinienne
ou un aspect congestif des capillaires papillaires. Dans par exemple;
les formes frustes avec retentissement visuel, loph- des vascularites rtiniennes: il sagit de linflam-
talmologiste pourra saider de langiographie qui peut mation des parois vasculaires artrielles ou veineuses
objectiver la diffusion papillaire de produit de contraste (priphlbites). Laspect au fond dil est celui dun
ou de la tomographie par cohrence optique (Optical engrainement blanchtre privasculaire associ le plus
Coherence Tomography ou OCT); ce dernier dvoilera souvent des anomalies du calibre vasculaire.
une augmentation de lpaisseur des fibres optiques
avec perte de laspect physiologique en double bosse; Examen de la chorode
un dme maculaire : il sagit dun paissis-
sement rtinien par accumulation de liquide dans la En raison de linterposition de lpithlium pigmen-
rgion maculaire. Cette infiltration liquidienne peut taire rtinien qui fait office dcran, la chorode nest
tre de localisation tendue (dme diffus) ou locali- pas directement analysable chez un patient sain. Chez
se (dme focal). Ldme maculaire peut tre li certains patients myopes forts, en cas datrophie rti-
une atteinte inflammatoire maculaire primitive, il peut nienne ou en cas de contexte inflammatoire, la chorode
tre secondaire une vascularite par contigut, une peut tre perceptible. Le clinicien pourra relever la
inflammation vitrenne ou une rupture prolonge des prsence de taches blanches profondes de localisation
barrires hmatortiniennes. Ldme maculaire peut postrieure ou priphrique voquant une chorodite
tre dit cystode quand il existe des logettes (cystes) au multifocale. On peut galement noter la prsence de
sein de la rtine. Lvaluation qualitative de ldme novascularisation chorodienne ou encore de tumfac-
maculaire est ralise grce langiographie qui met- tion pigmente. La chorode est analysable par OCT ou
tra en vidence une diffusion de colorant au niveau lors dune angiographie au vert dindocyanine (examen
maculaire. Lvaluation quantitative et le suivi sont en lumire infrarouge).
raliss de faon non invasive, rapide, reproductible et
non contact au moyen de lOCT maculaire. La gravit
de ldme maculaire est rattache aux troubles visuels
quil peut entraner, savoir : une baisse de lacuit
visuelle, une perception dforme des lignes droites BIBLIOGRAPHIE
(mtamorphopsies), un scotome central, un blouis-
sement, une micropsie ou une macropsie (perception 1. Brzin A. Les uvites. Paris: Elsevier Masson; 2010.
dune image plus petite ou plus grande), une dyschro- 2. Brasseur B. Pathologie du vitr. Paris: Elsevier Masson;
matopsie (perturbation de la perception des couleurs) 2003.
ou une association de ces symptmes ralisant un syn- 3. Smith ME, Kincaid MC, West CE. Anatomie et rfraction.
Paris: Elsevier; 2004.
drome maculaire plus ou moins complexe;
4. European Glaucoma Society. Guide pour les Glaucomes.
des hmorragies rtiniennes. Elles sont de 3eed. Savona: Dogma; 2008.
localisations et de formes diverses : hmorragies 5. Lang GK. Atlas de poche en couleurs Ophtalmologie.
prrtiniennes (masquant les vaisseaux rtiniens), sous- 2eed. Paris: Maloine; 2002.
rtiniennes (masquant la chorode mais pas la rtine), 6. Kanski JJ. Prcis dophtalmologie clinique. Paris: Elsevier;
rtiniennes punctiformes (elles sont fines dites en en 2005.
tte dpingle), en flammches (elles sont superfi- 7. Kodjikian L. Guide pratique dophtalmologie pour le mdecin
cielles et sigent habituellement dans le plan des fibres non-ophtalmologiste. Paris: Alcon; 2006, CD-Rom.
Partie 2
Principaux syndromes
ophtalmologiques
Baisse brutale
delacuitvisuelle 3
A.-M. Nguyen, L. Kodjikian
Le pronostic fonctionnel peut tre menac (ex :

Points cls
nvrite optique ischmique antrieure aigu dune
Devant toute baise brutale dacuit visuelle, il faut
demble diffrencier le contexte dil rouge douloureux
maladie de Horton) et certaines pathologies peuvent
de celui de lil blanc et indolore. Dans le premier cas, il engager le pronostic vital (ex: amaurose dun accident
sagit essentiellement datteintes oculaires, lurgence tant vasculaire carotidien, etc.).
fonctionnelle. Dans le second, ltiologie peut tre vascu- Deux principaux cadres diagnostiques se dgagent:
laire et/ou neurovasculaire, incluant des pathologies pour la BAV brutale sur un il douloureux (et le plus sou-
lesquelles le pronostic gnral voire vital peut tre engag. vent rouge) et la BAV brutale sur un il calme (blanc)
Toute baisse dacuit visuelle brutale impose un exa- et indolore. Toutes les structures anatomiques du globe
men ophtalmologique complet, bilatral et comparatif, oculaire doivent alors tre analyses davant en arrire,
comprenant imprativement un fond dil. du segment antrieur vers le segment postrieur. Enfin
Il est primordial, avant de raliser une dilatation lorsque le globe oculaire est indemne, une exploration
pupillaire pharmacologique pour lexamen du fond dil, des voies visuelles rtrobulbaires simpose.
danalyser les rflexes pupillaires, en recherchant en
particulier le signe de Marcus Gunn orientant vers une
neuropathie optique.
Devant tout il rouge douloureux, il faut rechercher BAV BRUTALE SUR IL
de faon exhaustive une origine traumatique avec ou non
un potentiel corps tranger superficiel ou intraoculaire. ROUGE ET DOULOUREUX
Trois pathologies sont en cause: la kratite aigu qui
La baisse brutale de lacuit visuelle (BAV) est le saccompagne de BAV lorsquelle atteint le centre de
plus frquent, avec la douleur oculaire, des signes fonc- la corne, luvite antrieure aigu, et la crise hyper-
tionnels conduisant une consultation durgence en tonique aigu, quelle soit secondaire une fermeture de
ophtalmologie. Elle traduit une altration brutale de langle iridocornen ou une autre pathologie oculaire
la fonction visuelle chez le patient et se mesure par (inflammatoire, complication dun glaucome novas-
une baisse de lacuit visuelle sur diffrentes chelles: culaire du diabtique ou dune oblitration veineuse),
Monoyer (chelle dcimale de vision de loin), Pari- ou encore iatrogne (hypertonie post-chirurgicale ou
naud (vision de prs), ETDRS (chelle logarithmique). mdicamenteuse).
Cette altration est en rapport avec une atteinte de la Il faut galement identifier le contexte traumatique,
fonction centrale et peut ainsi rsulter de toute atteinte quil soit accidentel (ulcre cornen, plaie du globe)
anatomique concernant laxe central du systme optique ou chirurgical (contexte postopratoire avec la menace
(centre de la corne, chambre antrieure, cristallin, de lendophtalmie).
corps vitren, rtine centrale maculaire) ainsi que
les structures rtrobulbaires (voies optiques et cortex
visuel). Elle est donc diffrencier des altrations du KRATITE
champ visuel priphrique qui ne saccompagnent pas
de baisse de lacuit visuelle ou encore des troubles Les symptmes sont essentiellement, outre la BAV bru-
oculomoteurs et de la vision binoculaire (diplopie). tale variable selon le degr datteinte du centre de la
22 Principaux syndromes ophtalmologiques
corne, la douleur, la photophobie, le blpharospasme,

le larmoiement et les scrtions dintensit variable.
Les signes cliniques dexamen sont la positivit du
test la fluorescine marquant la perte dpithlium
cornen en cas datteinte superficielle. Il peut sagir
dopacit des couches profondes de la corne (stroma),
associe aux ulcrations dans les kratites infectieuses
(abcs de corne) notamment, ou parfois isoles (sans
ulcration pithliale) dans les cas particuliers de kra-
tites interstitielles (ex: herptique dite disciforme,
syphilitique ou maladie de Lyme).
Les kratites font lobjet dun chapitre spcifique
(chapitre 5) et nous naborderons ici que quelques
aspects dorientation clinique.
Kratites traumatique et iatrogne Figure 3-1. Kratite bactrienne svre avec infiltrat de
grande taille, central et avec hypopion.
Le contexte de traumatisme est le plus souvent vident.
Les circonstances sont variables: accident du travail,
de loisirs, etc. Il est indispensable dcarter demble
tout traumatisme avec perforation du globe oculaire et facteurs de risque sont identifis : alcoolisme, dia-
de rechercher de faon exhaustive un ou plusieurs corps bte, immunodpression, ventilation artificielle, ato-
trangers superficiels et/ou intraoculaires. pie svre. Trois pour cent des kratites bactriennes
Il sagit le plus souvent drosions traumatiques de peuvent survenir sans aucun facteur de risque vident
lpithlium cornen mises en vidence la fluores- selon Bourcier et al. [2].
cine. Le corps tranger ventuel peut tre vu de faon Les germes les plus frquemment identifis sont les
vidente mais peut parfois tre sous-palpbral, do la cocci Gram+, mais les bacilles Gram-, en particulier le
ncessit de retourner la paupire suprieure devant pyocyanique, sont associs un pronostic plus svre
tout ulcre cornen. et sont plus frquemment retrouvs chez les porteurs
La plupart des thrapeutiques par instillation locale de lentilles.
en flacon sont susceptibles dinduire une toxicit pith- Parmi les causes bactriennes, nous pouvons voquer
liale. Les conservateurs utiliss pour le conditionnement les cas particuliers de kratites interstitielles, dorigine
en flacon sont incrimins dans ces kratites iatrognes endogne, notamment la kratite syphilitique, de la
et en cas dinstillations rptes ou chroniques ; les maladie de Lyme ou encore dorigine tuberculeuse.
produits sans conservateur sont prfrables. Pour les Les kratites virales sont domines par les herps
collyres antiglaucomateux par exemple, linobservance virus, en particulier herps simplex dont la forme carac-
thrapeutique est frquente du fait de linconfort gnr tristique est lulcre dendritique. Les herps virus sont
par les molcules et/ou leur conservateur pour une uti- galement responsables de krato-uvites associant une
lisation pluriquotidienne et au long cours [1]. kratite disciforme (infiltrat stromal rond avec anneau
Certains collyres, notamment les anti-inflammatoires immunitaire) et des signes duvite antrieure volon-
topiques, quils soient strodiens ou non, ont des effets tiers granulomateuse avec hypertonie intraoculaire et
pithliotoxiques. Leur utilisation, notamment dans la atrophie sectorielle de liris trs vocatrices.
pathologie inflammatoire oculaire, surtout lorsquelle Les kratites parasitaires sont essentiellement des
est rcurrente ou chronique doit faire lobjet dune sur- kratites amibiennes dont le principal facteur de risque
veillance ophtalmologique rgulire [6, 7]. est encore le port de lentille de contact avec non-respect
des rgles dhygine (lavage et schage des mains avant
Kratites infectieuses toute manipulation, viter les baignades, etc.) [8]. Elles
ont pour caractristiques cliniques dtre hyperalgiques
La kratite infectieuse est dans prs de 98% des cas avec une discordance entre la svrit de laspect clinique
dorigine bactrienne, quasi exclusivement dorigine et lintensit des douleurs. Laspect de kratonvrite
exogne, les autres micro-organismes (virus, parasites, dcrivant la visibilit anormale des nerfs cornens est
champignons) reprsentant chacun moins de 1% [2]. vocateur et correspond au caractre neurotrope de lami-
En dehors des signes communs aux kratites, on biase cornenne. Elles sont souvent graves et difficiles
peut noter une infiltration cornenne plus ou moins traiter, le traitement pouvant se prolonger plusieurs mois.
profonde tmoignant dun abcs cornen. Une raction Enfin les kratites fongiques sont lapanage des ter-
de chambre antrieure peut lui tre associe avec effet rains dbilits et/ou dimmunodpression, mais aussi
Tyndall, prcipits rtrocornens voire un hypopion des traumatismes par corps trangers vgtaux.
qui sont la plupart du temps striles, mais sont des Toute suspicion de kratite infectieuse svre doit
critres de svrit (raction inflammatoire secondaire faire lobjet de prlvements locaux vise micro-
labcs sans relle diffusion intraoculaire de linfec- biologique. Le prlvement doit recourir au grattage
tion) (Figure3-1). cornen, voire la biopsie cornenne chirurgicale en
Le principal facteur de risque des kratites bact- cas de ngativit des premiers prlvements et dvo-
riennes reste le port de lentille de contact mais dautres lution dfavorable malgr le traitement. Les mthodes
Baisse brutale delacuitvisuelle 23
dimagerie (microscopie confocale) sont utiles dans

certaines situations (identification de kystes amibiens).
Le traitement est bien entendu tiologique par ins-
tillation locale de collyres anti-infectieux. En cas de
kratite bactrienne (ou fongique) svre, le traitement
est ralis en milieu hospitalier par collyres fortifis
de prparation magistrale permettant une forte concen-
tration locale, gnralement en bithrapie. Le traite-
ment antiamibien a recours des agents cationiques
(PHMB : polyhexamthylne biguanide) ou des dia-
midines aromatiques (Brolne). Linstillation de ces
collyres se fait haute frquence en traitement dat-
taque (1goutte/heure pendant 24heures), puis avec une
dcroissance rapide du fait de leur toxicit pithliale.
Ils sont associs aux cicatrisants locaux.
Figure3-2. Uvite antrieure hypopion avec membrane
cyclitique.
Kratites inflammatoires
Elles peuvent tre la manifestation de pathologies
systmiques telles que la polyarthrite rhumatode, la chambre antrieure responsable dun trouble de lhu-
priartrite noueuse ou granulomatose avec polyan- meur aqueuse, limportance des synchies iridocris-
gite (maladie de Wegener), le plus souvent sous la talliniennes pouvant saccompagner dune membrane
forme dune kratite interstitielle, le stroma tant le cyclitique ou dune cataracte dvolution parfois rapide
sige privilgi de la raction immunitaire. Ces mala- (Figure3-2).
dies systmiques peuvent elles-mmes tre responsables Elle peut galement sassocier une atteinte cor-
de kratite ulcre priphrique (Peripheral Ulcerative nenne (ex: krato-uvite herptique) ou une hyperto-
Keratitis) ou pseudo-ulcre de Mooren. Lulcre de nie oculaire parfois responsable ddme cornen si la
Mooren, idiopathique, en est le diagnostic dlimination. pression intraoculaire est trs leve. Enfin, une uvite
Dautres maladies systmiques peuvent tre respon- antrieure svre peut saccompagner dun dme
sables de syndromes secs svres, associs ou non une maculaire avec retentissement sur la fonction visuelle.
infiltration inflammatoire lymphocytaire des glandes
lacrymales ou de Meibomius. Elles sexpriment alors
sous la forme de kratoconjonctivite, les ulcres de CRISE HYPERTONIQUE AIGU
corne rebelles tant parfois associs une conjonc-
tivite inflammatoire potentiellement fibrosante avec Lurgence ophtalmologique classique est la crise hyper-
pseudomembranes. Lvolution peut se faire vers la tonique aigu par fermeture de langle iridocornen.
perforation cornenne. Cest le cas des syndromes de Par dfinition elle dsigne une hypertonie brutale et
Gougerot-Sjgren primaire ou secondaire ou encore de majeure par blocage pupillaire puis blocage trabculaire
la forme oculaire de la maladie du greffon contre lhte (fermeture de langle iridocornen) entranant un obs-
ou Graft Versus Host Disease (GVH) compliquant les tacle brutal la filtration de lhumeur aqueuse dont la
allogreffes de moelle osseuse. Les kratoconjonctivites scrtion est continue et saccumule donc en quelques
fibrosantes sont galement lapanage des dermatoses minutes. Elle survient chez un sujet g, dont le cris-
bulleuses telles que la pemphigode bulleuse. tallin augmente de volume (cataracte), sur un il troit
Dans le syndrome de Cogan, latteinte ophtalmolo- (hypermtrope) jusqu entraner un blocage pupillaire
gique peut tre le signe dappel chez un adulte jeune et en situation de mydriase (obscurit, stress ou iatrogne).
prcder latteinte cochlo-vestibulaire. Il sagit le plus Ce blocage pupillaire va donc empcher lhumeur
souvent dune kratite interstitielle bilatrale compli- aqueuse scrte par le corps ciliaire de passer dans
que dopacits et de novascularisation en labsence la chambre antrieure entranant une pousse de liris
de traitement. Il peut sy associer une conjonctivite, vers lavant et fermant langle iridocornen (blocage
une uvite ou une sclrite/pisclrite. prtrabculaire). La BAV est la consquence immdiate
de ldme cornen lui-mme secondaire lhypertonie
leve. Cest galement lhypertonie majeure qui est
UVITES responsable des douleurs, classiquement associes aux
signes vgtatifs que sont les nauses, vomissements et
La BAV brutale saccompagne volontiers de douleurs la raideur pouvant mimer un abdomen chirurgical ou
aigus et dun cercle prikratique dans les uvites une mningite. La neuropathie optique glaucomateuse
antrieures aigus. qui justifiait le terme historique de glaucome aigu par
Lorsque luvite est intermdiaire ou postrieure, la fermeture de langle va survenir prcocement dans les
rougeur et la douleur sont volontiers absentes. Nous heures suivant le dbut de la crise. Son traitement est
tudierons cet aspect ultrieurement. donc une urgence, consistant la mise en place dun
Luvite antrieure peut entraner une BAV plus ou myotique collyre dans les deux yeux (pour lever le
moins profonde en fonction de lintensit de linflam- blocage pupillaire et prvenir la bilatralisation de la
mation. Les causes de BAV peuvent tre le Tyndall de crise), dun traitement hypotonisant local et gnral
pour rduire la pression intraoculaire, ainsi diminuer ment le plus souvent dans un contexte dil rouge et
ldme cornen et permettre la ralisation dune irido- douloureux.
tomie priphrique au laser. Cette iridotomie devra tre La cataracte de survenue brutale, en dehors de
ralise sans dlai pour lil controlatral si celui-ci toute inflammation ou infection, ne sinscrit que dans
est galement risque (angle iridocornen troit, cata- un contexte traumatique (contusion, corps tranger)
racte). On peut galement noter que la seule chirurgie ou chirurgical (blessure du cristallin au cours dune
de la cataracte constitue aussi un traitement prventif. vitrectomie).
En dehors de cette situation, toute hypertonie aigu et Nous pouvons citer comme cause cristallinienne de
leve peut tre responsable de BAV brutale par dme BAV brutale sur il calme les luxations ou subluxa-
cornen ou par la neuropathie optique qui sensuit. Ces tions cristalliniennes. Elles peuvent tre spontanes par
situations peuvent tre les glaucomes novasculaires, fragilit de la zonule cristallinienne, notamment dans
secondaires une rtinopathie diabtique prolifrante, les syndromes de Marfan, ou tre secondaire des
une oblitration vasculaire rtinienne (en particulier traumatismes, la luxation pouvant se produire dis-
loblitration de la veine centrale de la rtine) ou un tance dans le temps de la lsion initiale (traumatisme ou
syndrome dischmie progressive de la carotide (stnose chirurgie). Par les mmes mcanismes de fragilit de la
athromateuse). Lhypertonie est ici secondaire la no- zonule cristallinienne, une luxation ou subluxation dun
vascularisation irienne envahissant langle iridocornen implant de chirurgie de cataracte est galement possible.
et crant un obstacle la filtration de lhumeur aqueuse. Enfin, un hyphma peut tre isol, avec un il blanc
Cette rubose irienne peut elle-mme se compliquer et indolore. Cela peut tre le cas dans une contusion
dhyphma et entraner une BAV brutale. du globe oculaire ferm ou lorsquune novascularisa-
tion irienne ne saccompagne pas dhypertonie oculaire
majeure.
TRAUMATISME DU GLOBE OCULAIRE
Le contexte traumatique est le plus souvent vident et SEGMENT POSTRIEUR

ne pose que rarement de problme diagnostique. Les
lsions sont varies allant du simple ulcre de corne En dehors des situations cites ci-dessus, la BAV bru-
la plaie transfixiante, perforante ou la rupture du tale sur un il blanc et indolore oriente volontiers vers
globe. Ces situations peuvent tre associes diverses une pathologie du segment postrieur. Le fond dil
lsions telles que la lacration de corne, la cataracte est llment cl de lexamen clinique. Nanmoins,
traumatique, lhyphma, lhmorragie intravitrenne, il convient avant toute dilatation pupillaire de bien
le dcollement de rtine ou ldme maculaire post- analyser le jeu pupillaire, la recherche dune ani-
contusif (dme de Berlin). socorie (mydriase ou myosis de lil pathologique),
Le point essentiel est la recherche exhaustive dune arflexie photomotrice ou mieux dun dficit
dventuel(s) corps tranger(s) superficiel(s) ou pupillaire affrent relatif (DPAR) ou signe de Marcus
intraoculaire(s). Le traumatisme perforant ou la rup- Gunn tmoignant dune neuropathie optique. Un exa-
ture du globe oculaire constituent des urgences chirur- men ophtalmologique normal orientera vers une cause
gicales. Un corps tranger intraoculaire localis dans rtrobulbaire de BAV.
le segment antrieur peut tre retir dans le mme
temps, il le sera lors dune intervention diffre sil Pathologie du vitr
se localise dans le segment postrieur, dans lattente
dun claircissement des milieux pour une chirurgie Hmorragie intravitrenne
dans de bonnes conditions [4]. Il sagit dun saignement brutal dans la cavit vitrenne.
Une autre situation traumatique est la chirurgie La profondeur de la BAV est alors corrle la densit
oculaire. Une BAV brutale douloureuse avec rou- de lhmorragie. Le contexte clinique est essentiel dans
geur oculaire doit faire voquer en premier lieu une lorientation tiologique.
endophtalmie bactrienne postopratoire aigu surve- Chez le patient naf de toute pathologie, sans ant-
nant au cours de la 1re semaine postopratoire, avec cdent ophtalmologique, la premire cause voquer
une mdiane 4 jours [5, 9]. Lhypertonie oculaire est la dchirure rtinienne pouvant se compliquer dun
ou linflammation non infectieuse sont galement des dcollement de rtine. Lhmorragie brutale provient
complications prcoces frquentes de la chirurgie ocu- dun vaisseau rtinien ouvert au niveau de la dchirure.
laire, pouvant entraner une BAV brutale. La BAV est parfois prcde de phosphnes et/ou de
myodsopsies. Par le mme mcanisme de dcollement
du vitr lorigine de la dchirure rtinienne, il peut
se produire une hmorragie vitrenne sans dchirure,
BAV BRUTALE SUR IL lorsque seul un vaisseau rtinien est tract par le vitr.
BLANC ET INDOLORE Chez ces patients il convient toutefois de traquer
de faon rigoureuse la moindre dhiscence rtinienne.
SEGMENT ANTRIEUR Chez le patient diabtique, a fortiori mal quilibr,
une hmorragie intravitrenne doit faire suspecter une
Cette situation est beaucoup moins frquente. Les complication dune rtinopathie diabtique prolifrante.
pathologies aigus de la corne et de la chambre ant- Lexamen de lil controlatral recherchera des signes
rieure sinscrivent comme nous lavons vu prcdem- de rtinopathie prolifrante (Figure3-3).
Figure3-3. Hmorragie intravitrenne. Figure3-4. Pseudo-hyalite dans le cadre dune leucmie

lymphoblastique acutise.
Chez le patient g avec facteurs de risques cardio- Pathologies de la rtine, de lpithlium

vasculaires et/ou atteint de glaucome chronique primitif, pigmentaire, de la chorode
une hmorragie du vitr peut voquer une complication
novasculaire dune oblitration de la veine centrale de De nombreuses pathologies peuvent affecter la rtine
la rtine (OVCR), principale pathologie vasculaire rti- neurosensorielle et ses couches sous-jacentes : lpi-
nienne pourvoyeuse de novaisseaux rtiniens. Dautres thlium pigmentaire et la chorode. La BAV nest
tiologies de novascularisation rtinienne peuvent tre objective que lorsque ces atteintes sont centrales, en
voques selon le contexte: drpanocytose, vascularites particulier de localisation maculaire. Elles sont alors
complications ischmiques, etc. responsables dun syndrome maculaire comportant
Enfin, on peut galement citer le syndrome de Ter- une BAV, un scotome central, des mtamorphopsies,
son, o lhmorragie du vitr complique une hmorra- une dyschromatopsie, une micro ou macropsie. La
gie mninge, via la gaine du nerf optique. Le contexte macula peut donc tre le sige dun dme intrar-
de syndrome mning est le plus souvent vident et tinien, dun soulvement par un liquide sous-rtinien
lhmorragie vitrenne peut tre bilatrale. (sreux, hmorragique, etc.), dune atrophie ou dune
ncrose inflammatoire.
Lorsque lhmorragie intravitrenne est dense et
Au-del de 50 ans, la dgnrescence maculaire
gne laccs au fond dil, une chographie en modeB
lie lge (DMLA) exsudative peut tre responsable
est indispensable la recherche dun dcollement de
de BAV aigu. La DMLA dans ses formes atrophique
rtine pouvant compliquer toute pathologie vasculaire
(Figure 3-5) et exsudative concerne en France 10
ou novasculaire rtinienne (ex: dcollement de rtine
15% des patients de plus de 85ans. Dans la forme
tractionnel du diabtique). Elle constitue une urgence
exsudative, il existe une novascularisation dorigine
ophtalmologique quelle que soit ltiologie.
chorodienne entranant des altrations de lpithlium
pigmentaire et de la rtine sus-jacente dapparition
Hyalite
brutale. La forme atrophique, qui nest pas respon-
Il sagit de linfiltration inflammatoire du vitr dans sable de BAV aigu, se traduit par une atteinte pro-
un contexte duvite intermdiaire ou dendophtalmie gressive mais inexorable. Seule la forme exsudative
infectieuse, exogne, postopratoire le plus frquem- (dme intrartinien, liquide sous-rtinien ou hma-
ment, ou endogne bactrienne ou fongique (8 40% tome sous-rtinien ; Figure 3-6) est accessible un
dendophtalmie endogne Candida albicans dans les traitement en urgence (injections intravitrennes [IVT]
candidmies !) [9]. En labsence dinflammation du danti-VEGF [Vascular Endothelial Growth Factor]
segment antrieur, la douleur et la rougeur peuvent surtout, photothrapie dynamique, photocoagulation
tre absentes cliniquement. laser, chirurgie).
Une infiltration cellulaire tumorale est galement Avant 50 ans, la principale cause de ccit est la
visible dans les syndromes mascarades ou pseudo- rtinopathie diabtique. La maculopathie diabtique
uvites (pathologies lymphoprolifratives, rtinoblas- en est une manifestation et est la principale cause de
tome, etc.) (Figure3-4). Ces aspects sont abords dans malvoyance dans la rtinopathie diabtique, parfois
les chapitres spcifiques. indpendante dans sa survenue et son volution de la
intention de photocoagulation focale sur les exsudats ou

microanvrysmes en cause. Quelle que soit la situation,
un quilibre du diabte mais aussi de la pression art-
rielle et des facteurs aggravants (surcharge volmique,
dyslipidmie, anmie) simpose.
De nombreuses autres pathologies peuvent induire
un dme maculaire, de faon non exhaustive: OVCR/
OACR (oblitration de lartre centrale de la rtine),
rtinopathie vasculaire (HTA [hypertension artrielle],
leucmie, etc.), uvite, postopratoire (syndrome
dIrvine-Gass en postopratoire de cataracte). Lorienta-
tion diagnostique sera aide par lanalyse des lsions ou
du contexte associs cet dme maculaire: tortuosit
veineuse et hmorragies rtiniennes pour une OVCR,
inflammation du segment antrieur et/ou postrieur vo-
quant une uvite, notion de chirurgie oculaire rcente,
HTA maligne, etc.
Une BAV brutale associe un syndrome maculaire
peut rsulter de la prsence dun liquide sous-rtinien
maculaire. Les causes peuvent tre mcaniques: dcol-
lement de rtine rhegmatogne ou tractionnel (diab-
tique) atteignant la macula. Elles peuvent galement
Figure3-5. DMLA de forme atrophique. tre exsudatives dans le cas dune inflammation intrao-
culaire, dune choriortinite sreuse centrale (CRSC)
du sujet jeune, dune pathologie tumorale (mlanome
malin de la chorode) (Figure3-7), dune HTA maligne
avec rtinopathie hypertensive, etc.
Pathologie du nerf optique

Latteinte de la portion antrieure du nerf optique (neu-
ropathie optique antrieure) peut se traduire lexamen
clinique par un dme ou une atrophie optique. Lorsque
latteinte est rtrobulbaire (neuropathie optique post-
rieure), lexamen anatomique ophtalmologique peut tre
strictement normal. Dans cette situation, la recherche
dun DPAR ou signe de Marcus Gunn est indispensable
pour orienter vers une cause neurologique.
La BAV est souvent associ la description de sco-
tomes relatifs ou absolus, centraux ou ccocentraux,
rsultant de latteinte des fibres nerveuse interpapillo-
maculaires. Latteinte des fibres arciformes ou nasales
entrane des scotomes arciformes autour du point
de fixation pour les premires, ou temporal encoin
pour les secondes et nest donc pas responsable de BAV.
Parmi les neuropathies optiques antrieures, on dis-
tingue essentiellement trois cadres: ldme papillaire
Figure3-6. DMLA de forme exsudative complique dh- de stase, les nvrites optiques ischmiques antrieures
matome sous-rtinien. aigus et les papillites.
la phase aigu dune hypertension intracrnienne,
ldme papillaire bilatral mais pouvant tre asym-
trique se traduit par une papille floue et hyperhmie
rtinopathie dite priphrique . Ldme macu- (hmorragies, dilatations et tlangiectasies capillaires
laire diabtique peut tre diffus lorsquil concerne la surface de la papille). La BAV est normalement
toute la rgion centrale, ou focal, lorsque la diffusion absente, mais les changements de position (orthosta-
par rupture de la barrire hmatortinienne se fait de tisme) peuvent tre responsables dclipses visuelles
faon localis autour den exsudat ou dun microan- (amauroses transitoires). Cest au stade chronique, avec
vrysme. Ldme maculaire diffus sera accessible aux une papille ple aux bords flous ou, lextrme, atro-
IVT danti-VEGF (AMM rcente du ranibizumab), phique, que laltration des fibres optiques conduit des
de corticodes (triamcinolone) ou de photocoagulation scotomes pouvant entraner une BAV. En cas ddme
en grille maculaire, voire dun traitement chirurgical papillaire unilatral, il est indispensable dliminer par
lorsque des tractions au niveau maculaire sont iden- une imagerie crbro-orbitaire toute lsion tissulaire
tifies, alors que ldme focal relvera en premire compressive (neurinome, mningiome, gliome, etc.).
calcifications sous forme dhyperchognicits avec

cne dombre postrieur. Il ny a pas de diffusion
angiographique la fluorescine. Une autre cause de
pseudo-dme, sans diffusion angiographique mais
responsable cette fois-ci de BAV brutale chez lhomme
jeune, est la neuropathie optique hrditaire (mutation
dADN [acide dsoxyribonuclique] mitochondrial)
de Leber.
Les nvrites optiques postrieures telles que la
nvrite optique rtrobulbaire ou la neuromylite optique
font lobjet dun chapitre spcifique (chapitre9). Lin-
flammation de la partie postrieure du nerf optique se
traduit trs volontiers par des douleurs exacerbes par
la mobilisation du globe oculaire et une BAV brutale.
Enfin toute BAV avec examen ophtalmologique
normal doit conduire la recherche dune pathologie
des voies optiques (atteinte chiasmatique ou rtro-
Figure 3-7. Mlanome malin de la chorode atteignant chiasmaique).
le nerf optique et responsable dun dcollement exsudatif
de la macula.
Chez le sujet g, une BAV profonde unilatrale asso- RFRENCES

cie un dme papillaire au fond dil doit faire
1. Aptel F, Denis P, Baudouin C. Grer les effets secondaires
voquer une NOIAA. La recherche de signes gnraux des traitements : les rles respectifs de la molecule et du
de maladie de Horton est indispensable, surtout lorsque conservateur. J Fr Ophtalmol. 2011;34(6):409-12.
la BAV est profonde (<1/10), dinstallation rapidement 2. Bourcier T, Thomas F, Borderie V, et al. Bacterial keratitis:
progressive et si langiographie fluorescinique rvle predisposing factors, clinical and microbiological review
une ischmie chorodienne. Chez le sujet avec facteurs of 300 cases. Br J Ophthalmol. 2003;87(7): 834-8.
de risque cardiovasculaire, une BAV dinstallation bru- 3. Cunningham ET, Koehler JE. Ocular bartonellosis. Am J
tale et demble maximale mais souvent moins profonde Ophthalmol. 2000;130(3):340-9. Review.
(>1/10) voque volontiers une NOIAA non artritique, 4. Davidson PC, Sternberg P Jr. Management of posterior
ldme papillaire pouvant tre sectoriel (non diffus). segment ocular trauma. Curr Opin Ophthalmol. 1991;2(3):
Cette atteinte sectorielle des fibres nerveuses se mani- 337-43. Review.
feste par un dficit altitudinal vocateur. Dans ce dernier 5. Endophthalmitis Study Group, European Society of
cas, une amlioration de la fonction visuelle est possible. Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postope-
rative endophthalmitis following cataract surgery: results
La papillite se caractrise volontiers par un dme
of the ESCRS multicenter study and identification of risk
papillaire diffus et hyperhmi. Lorigine est volontiers factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):978-88.
post-virale ou infectieuse, mais peut rvler 30% des 6. Fraunfelder FW. Corneal toxicity from topical ocular
nvrites optiques de pathologie dmylinisante du sys- and systemic medications. Cornea. 2006;25(10):1133-8.
tme nerveux central [10]. Review.
Dans le cas particulier dune neurortinite, la papillite 7. Gaynes BI, Fiscella R. Topical nonsteroidal anti-inflam-
sassocie une exsudation maculaire, dont laspect en matory drugs for ophthalmic use: a safety review. Drug
toile maculaire est vocateur. La squence clinique est Saf. 2002;25(4):233-50. Review.
caractrise par lapparition de ltoile maculaire 2 8. Illingworth CD, Cook SD, Karabatsas CH, Easty DL.
4semaines aprs la papillite, la disparition de ldme Acanthamoeba keratitis: risk factors and outcome. Br J
papillaire en 4 8 semaines, puis la rsorption des Ophthalmol. 1995;79(12):1078-82.
exsudats maculaires en plusieurs mois de faon spon- 9. Kodjikian L, Salvanet-Bouccara A, Grillon S, Forestier F,
Seegmuller JL, Berdeaux G; French Collaborative Study
tane. Dans deux tiers des cas, cette neurortinite est
Group on Endophthalmitis. Postcataract acute endophthal-
due la maladie des griffes du chat [3, 10]. mitis in France: national prospective survey. J Cataract
Parmi les diagnostics diffrentiels dun dme Refract Surg. 2009;35:89-97.
papillaire, il faut retenir les drusens de la tte du nerf 10. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after
optique, corps rfringents, souvent calcifis, habituel- optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up.
lement asymptomatiques. Le diagnostic repose sur Arch Neurol. 2008;65(6):727-32.
les clichs du fond de la papille montrant des corps 11. Shah CP, McKey J, Spirn MJ, Maguire J. Ocular candidia-
autofluorescents, et sur lchographie retrouvant les sis: a review. Br J Ophthalmol. 2008;92(4):466-8. Review.
4 il rouge
Z. Bentaleb-Machkour, L. Kodjikian
pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel. Face

Points cls
un il rouge, le clinicien devra avant tout rechercher
En pratique lil rouge non traumatique est un
symptme frquent et peut sinscrire au premier plan
et liminer un facteur traumatique, car la dmarche
dans le tableau clinique dun grand nombre de pathologies et la prise en charge seront totalement diffrentes. De
ayant des degrs de gravit trs divers. Le plus souvent, mme, tout il rouge chez un patient opr rcemment
le diagnostic est ais et ce symptme est en rapport dune pathologie oculaire sera considr comme une
avec des affections bnignes telles que les conjonctivites, endophtalmie jusqu preuve du contraire et devra tre
les hmorragies sous-conjonctivales, les blpharites ou trait en consquence.
le ptrygion. Lenjeu pour le clinicien sera de savoir identifier les
Lorsque la rougeur est associe une douleur et facteurs de gravit devant un il rouge afin de dter-
une baisse dacuit visuelle, le clinicien devra rapide- miner les pathologies mettant en jeu le pronostic visuel
ment reprer les signes locaux et symptmes de gravit et ncessitant un avis spcialis et une thrapeutique
en faveur des pathologies les plus graves et urgentes urgente, ainsi que les manifestations ophtalmologiques
telles que la kratite, le glaucome aigu par fermeture rvlatrices dune pathologie systmique sous-jacente.
dangle, luvite antrieure aigu et lendophtalmie aigu
postopratoire.
Les pathologies orbitaires tumorales, inflammatoires
et infectieuses constituent des urgences ophtalmologiques SIGNES CLINIQUES
diffres, ncessitant une prise en charge spcifique. Dans
ce cas, le tableau clinique est caractristique et limage- DORIENTATION
rie est le principal lment paraclinique contribuant au DIAGNOSTIQUE
diagnostic.
Lil rouge peut dans un grand nombre de cas DEVANTUNIL ROUGE
tre le symptme rvlateur dune pathologie syst-
mique sous-jacente. Cest le cas des uvites antrieures La rougeur oculaire est un signe oculaire non sp-
aigus, des conjonctivites fibrosantes, des sclrites et des cifique bnin dans la plupart des cas mais pouvant
pisclrites pouvant rvler une maladie systmique ou tre le symptme rvlateur dune pathologie grave.
infectieuse sous-jacente. Les causes sont nombreuses et les signes de gravit
Face un il rouge, lenjeu sera de diagnostiquer devront tre recherchs afin dorienter le diagnostic
sans retard les pathologies menaant le pronostic visuel (Tableau4-I). Lorsque le tableau clinique est typique
et ncessitant un traitement urgent et celles rvlatrices et vident, le diagnostic est relativement ais. En
de pathologies infectieuses ou de maladies systmiques. revanche, devant un tableau clinique non spcifique, la
dmarche diagnostique sera dtermine par la rponse
quatre questions:
Lil rouge constitue une situation durgence ocu- Y a-t-il des douleurs oculaires associes? Sagit-il
laire trs frquente laquelle peut tre confront le de vritables douleurs ou plutt dun inconfort?
mdecin spcialiste ou gnraliste. Ce signe clinique Y a-t-il une baisse dacuit visuelle associe ?
couvre un grand nombre de pathologies allant des Sagit-il plutt dune sensation de voile plutt quune
affections les plus bnignes de vritables urgences relle baisse dacuit visuelle?
il rouge 29
Tableau 4-I. Signes de gravit rechercher devant est diffuse et prdomine dans les culs-de-sac conjonc-
un il rouge. tivaux. Il ny a pas de baisse dacuit visuelle, ni de
Douleur oculaire svre
douleurs oculaires. Une sensation de corps tranger
Photophobie type de grain de sable, un larmoiement et la prsence
Baisse dacuit visuelle de scrtions pouvant revtir diffrents aspects selon
Exophtalmie ltiologie contribueront au diagnostic de conjonctivite.
Limitation ou paralysie des muscles oculomoteurs
Reflet cornen trouble voire opacit cornenne tiologies et formes cliniques
Anomalie du reflexe pupillaire
Absence damlioration ou aggravation CONJONCTIVITE BACTRIENNE
aprs 48heures de traitement Les scrtions sont purulentes, et le chmosis est fr-
Facteurs lis au terrain: nouveau-n, personne ge, quent. Une hmorragie sous-conjonctivale est possible
diabte, immunodpression, port de lentilles de contact
au cours des infections Haemophilus influenzae et
Streptococcus pneumoniae. Des membranes abondantes
seront retrouves dans les infections streptocoques
et une blpharite dans les infections Staphylococcus
aureus. La conjonctivite gonocoque est une forme
gravissime affectant le nouveau-n ou ladulte dans
un contexte dinfection sexuellement transmissible
(IST) pouvant conduire rapidement une fonte puru-
lente de lil par kratite svre [7]. La conjonctivite
Chlamydia trachomatis est une entit particulire
ne pas mconnatre car elle est chronique et rsistante
certains antibiotiques. Elle se caractrise par la pr-
sence de nombreux follicules sur la conjonctive tarsale
suprieure et un pannus vasculaire limbique suprieur.
Son diagnostic requiert des techniques de prlvements
particulires et de recherche bactrienne.
CONJONCTIVITE VIRALE
Une notion de contage, de pharyngite rcente et une
adnopathie prtragienne sont souvent retrouves.
Figure 4-1. Rougeur oculaire type de cercle pri- Les scrtions sont plutt claires et peu abondantes.
kratique. La conjonctive est le sige dune raction papillo-
folliculaire diffuse. Elle se complique frquemment
de kratite. Les agents infectieux les plus frquemment
incrimins sont les Adnovirus et lherps simplex virus
Quelle est la localisation de la rougeur oculaire? de type1.
Diffuse, elle sera relativement bnigne par rapport
une rougeur de topographie appele galement cercle CONJONCTIVITE ALLERGIQUE
prikratique (Figure4-1), souvent associ aux atteintes Aigu ou chronique, elle correspond une raction
svres. dhypersensibilit de type1. Le diagnostic est facile-
Quel est laspect de la corne? Claire ou trouble ment orient par des antcdents allergiques (rhume des
voire opaque? foins, eczma, urticaire, etc.) et le caractre saisonnier
des pousses. Elle se caractrise par une hyperhmie
La rponse ces questions permet de classer les conjonctivale, un prurit oculaire, des pisodes de ch-
principales pathologies ophtalmologiques pouvant se mosis majeurs aprs frottements intempestifs et lil
manifester par un il rouge selon lexistence ou non est souvent coll le matin au rveil. Elle se caractrise
dune baisse dacuit visuelle et dune douleur associe par la prsence de papilles et follicules conjonctivaux.
(Figure4-2). Il existe six formes cliniques diffrentes:
conjonctivite allergique saisonnire: caractrise
par un prurit, un larmoiement, un chmosis, elle est due
IL ROUGE NON le plus souvent une sensibilit aux pollens;
conjonctivite allergique perannuelle : les symp-
DOULOUREUX tmes sont les mmes que dans la forme saisonnire,
mais ceux-ci sont prsents toute lanne avec une exa-
SANS BAISSE DACUIT VISUELLE cerbation saisonnire et sont causs par les allergnes
diffrents (pollution, acariens, etc.);
Conjonctivite conjonctivite vernale ou printanire : plus rare,
elle touche classiquement le jeune garon, et se carac-
Tableau clinique commun trise par un prurit extrme, un coulement muqueux
Quelle que soit ltiologie, la rougeur oculaire est due abondant, la prsence de papilles gantes et de plaques
une hyperhmie des vaisseaux conjonctivaux. Elle vernales (Figure 4-3) sur la conjonctive tarsale sup-
IL ROUGE
OUI NOTION DE TRAUMATISME
Prise en charge spcifique NON
DOULEURS OCULAIRES
NON OUI
BAISSE DACUIT VISUELLE BAISSE DACUIT VISUELLE
OUI NON OUI NON
Progressive Blpharite Dacryocystite aigu

Trouble de la rfraction Conjonctivite Orgelet, chalazion
Hmorragie sous-conjonctivale pisclrite
Ptrygion, pingucula Sclrite
Autre : carcinome conjonctival
Causes ophtalmologiques Causes orbitaires

Kratite Tumeurs et pseudo-tumeurs
Glaucome aigu par fermeture dangle Cellulite orbitaire
Uvite antrieure aigu Fistule carotido-caverneuse
Endophtalmie aigu
Figure4-2. Arbre dcisionnel dorientation diagnostique devant un il rouge.
rieure, un pseudoptosis, des grains de Trantas voire

des ulcres cornens;
kratoconjonctivite atopique: caractrise par un
prurit, une rougeur et des brlures intenses, elle est
souvent associe un eczma atopique;
conjonctivite gigantopapillaire: elle concerne les
porteurs de lentilles de contact et traduit une diminution
de la tolrance du port de lentilles;
conjonctivite par allergie de contact: un collyre
ou un cosmtique sera le plus souvent incrimin et les
signes classiques apparaissent 48heures aprs lexpo-
sition lallergne.
CONJONCTIVITE AUTO-IMMUNE
Elle sintgre dans le tableau clinique des maladies sys-
Figure 4-3. Papilles gantes et pavs au cours dune tmiques rhumatismales telles que la polyarthrite rhuma-
conjonctivite vernale. tode, des vascularites telles que la granulomatose avec
il rouge 31
polyangite (maladie de Wegener) ou des dermatoses est spontane en quelques jours. Parfois la prescription
bulleuses telles que la pemphigode bulleuse ou le syn- de larmes artificielles permettra de soulager la gne
drome de Lyell. occasionne.
Elle se manifeste par une hyperhmie conjonctivale
non spcifique, la prsence de papilles et de follicules Ptrygion
conjonctivaux. La fibrose conjonctivale est caractris-
tique dans les formes volues. Le ptrygion se dfinit comme une tumeur conjoncti-
volastique bnigne se traduisant cliniquement par la
Conduite tenir prsence dun voile conjonctival triangulaire, tendu de
La conjonctivite bactrienne non grave doit tre traite langle interne de lil jusqu la face antrieure de la
par lavages au srum physiologique et collyre antisep- corne, ayant tendance envahir le centre de celle-ci
tique. Un traitement antibiotique est indiqu dans les et responsable dune attraction des vaisseaux conjonc-
formes svres. tivaux (Figure4-5). Sa survenue serait fortement lie
La conjonctivite virale est traite symptomatique- une exposition excessive aux rayonnements solaires
ment par des lavages au srum physiologique et larmes de type ultravioletB mais galement lge et au sexe
artificielles. Le traitement antibiotique est indiqu en masculin [6, 14].
cas de surinfection. Lexposition chronique des agents irritants tels que
Des mesures dhygine seront systmatiquement la poussire, le ciment ou le sable ainsi quune inflam-
associes aux formes infectieuses afin de limiter la mation chronique de la surface oculaire potentialise
transmission manuporte. leffet nocif d au rayonnement solaire.
Au cours de la conjonctivite allergique saisonnire Une rougeur locale peut survenir la suite dun
et perannuelle, lviction de lallergne constitue la frottement. Lorsque la gne fonctionnelle et esth-
base du traitement. Des lavages frquents au srum tique est minime, labstention thrapeutique est la
physiologique et linstillation de collyres antihis- rgle. Lorsque le ptrygion altre la fonction visuelle
taminiques permettront dattnuer les symptmes. par lastigmatisme induit ou que laxe optique est
Les collyres corticodes voire immunosuppresseurs menac, le traitement chirurgical dexrse est indiqu
trouveront leur place au cours des formes svres de afin de prvenir dventuelles squelles fonctionnelles
conjonctivite vernale [5]. Les conjonctivites auto- dfinitives.
immunes seront traites gnralement par corticodes
locaux voire gnraux. Les immunosuppresseurs Pingucula
seront utiles au cours de certaines maladies syst-
miques. Beaucoup plus frquente que le ptrygion, la pingu-
cula correspond une formation kystique jauntre
Hmorragie sous-conjonctivale intraconjonctivale lgrement saillante compose prin-
cipalement de tissu conjonctif. Les facteurs de risques
Elle correspond une collection sanguine sous- principalement incrimins sont lexposition solaire
conjonctivale extraoculaire dapparition spontane frquente, le vent et la poussire. Une consommation
(Figure 4-4). Elle peut tre minime ou raliser un importante dalcool a t associe dans une rcente
tableau dhmatome sous-conjonctival. Le diagnostic tude survenue plus frquente [15]. Elle peut tre
est ais car son apparence est caractristique. Dans ce le sige dune inflammation ou pinguculite, respon-
contexte, il ne faut pas mconnatre une hypertension sable dune rougeur oculaire localise. Le traitement
artrielle dsquilibre, un trouble de la crase san- comporte des collyres anti-inflammatoires voire une
guine. Aucun traitement nest ncessaire, la gurison chirurgie dexrse.
Figure4-4. Hmorragie sous-conjonctivale. Figure4-5. Ptrygion.

Blpharite chronique IL ROUGE DOULOUREUX

La blpharite chronique est une inflammation palp-
brale pouvant se prsenter sous deux formes: antrieure AVEC BAISSE DACUIT VISUELLE
et postrieure [13]. La blpharite antrieure est le plus
souvent lie une infection staphylococcique de la Dans ce contexte, lil rouge et douloureux accom-
peau, les follicules ciliaires et des glandes palpbrales pagn dune baisse dacuit visuelle peut tre soit la
accessoires. La blpharite postrieure est lie une consquence dune atteinte directe du globe oculaire,
inflammation des glandes de Meibomius par obstruc- cest le cas de la kratite, de luvite antrieure aigu,
tion des canaux excrteurs. du glaucome aigu par fermeture dangle (GAFA) et
Les principaux signes fonctionnels sont la sensation de lendophtalmie aigu, soit la consquence dune
de grain de sable dans lil et les brlures oculaires. pathologie dorigine orbitaire, cest le cas de la cellu-
lexamen clinique, les paupires sont rouges lite orbitaire, des pseudo-tumeurs inflammatoires, des
et dmaties, la conjonctive est hyperhmie. La tumeurs orbitaires et de la fistule carotidocaverneuse.
blpharite antrieure staphylococcique se traduit par
une hyperhmie et la prsence de tlangiectasies du Kratite
bord palpbral antrieur associe la prsence de
squames au niveau de la base des cils. Dans la bl- La kratite est une inflammation cornenne pouvant
pharite postrieure, les orifices des glandes de Mei- tre cause par une infection, une exposition aux rayon-
bomius sont bouchs et le bord palpbral postrieur nements ultraviolets ou encore par une scheresse ocu-
est hyperhmi. laire rvlatrice ou non dune maladie auto-immune.
Les formes antrieures et postrieures sont souvent Elles peuvent galement faire suite un traumatisme
associes et se compliquent frquemment dune kra- qui est le plus souvent mineur (projection de gravier,
toconjonctivite sche ou dune conjonctivite papillaire coup dongle) et dans ce cas le contexte et la mise en
lorigine dune rougeur oculaire. vidence du corps tranger cornen ou sous-palpbral
Alors que la forme postrieure est gnralement permettent den faire rapidement le diagnostic.
associe une rosace ou une dermite sborrhique,
la forme antrieure est plus frquente chez les sujets Prsentation clinique commune aux kratites
atopiques. Lacuit visuelle est souvent altre, allant dun simple
Le traitement repose sur une hygine palpbrale trouble visuel une baisse profonde de lacuit visuelle
rigoureuse voire un traitement antibiotique par cyclines. comme dans une kratite infectieuse. La photopho-
bie, le larmoiement, la sensation de corps tranger,
Entropion et ectropion la douleur oculaire font galement partie des signes
fonctionnels de la kratite.
Les troubles de la statique palpbrale quelle quen lexamen clinique, la rougeur oculaire est dif-
soit leur origine peuvent avoir des consquences sur fuse, plus ou moins intense selon latteinte cornenne
le globe oculaire. Lentropion, par le frottement des de topographie prilimbique, on parle alors de cercle
cils quil induit sur la conjonctive et la corne, peut prikratique. Latteinte cornenne est diffrente selon
tre responsable de kratoconjonctivite de mme que ltiologie et sera dtaille ci-dessous.
lectropion par exposition cornenne et lagophtalmie.
Ainsi, lhyperhmie conjonctivale tarsale infrieure est Principales tiologies des kratites
frquente dans ce contexte, la kratinisation du bord
palpbral est possible de mme que la surinfection. Le KRATITE INFECTIEUSE
traitement curatif est chirurgical. La kratite bactrienne au mme titre que la kratite
mycotique se caractrise par une ulcration cornenne
Tumeurs conjonctivales associe un infiltrat stromal plus ou moins tendu
et profond, pouvant mme aller jusqu la perfora-
Les papillomes et certains carcinomes in situ peuvent
tion (Figure 4-6). Un hypopion peut tre retrouv en
donner la conjonctive une coloration rouge voire
chambre antrieure.
bruntre. Ceux-ci seront suspects devant lapparition
La kratite amibienne se caractrise par des douleurs
progressive de la lsion et lorsque les autres affections
oculaires intenses, disproportionnes par rapport aux
conjonctivales bnignes seront cartes. Un avis sp-
signes cliniques, allant de la prsence de petits infil-
cialis sera requis ds que le diagnostic sera suspect.
trats dissmins dans le stroma antrieur un infiltrat
stromal annulaire, en passant par une kratite pseudo-
AVEC BAISSE DACUIT VISUELLE dendritique avec infiltrats prinerveux ou kratonvrite
radiaire.
Il sagit par argument de frquence dun trouble de la La kratite virale reprsente principalement par les
rfraction. La rougeur oculaire est alors diffuse et le kratites herptiques lies lherps simplex virus, se
plus souvent associe une sensation dinconfort et caractrise dans sa forme pithliale par une ulcra-
de fatigue visuelle surtout en fin de journe ou aprs tion dendritique, voire une ulcration gographique
un effort de lecture. pouvant faire suite une utilisation inapproprie des
Les symptmes seront soulags par le port dune corticodes. Une hypoesthsie cornenne y est frquem-
correction optique adapte. ment associe.
il rouge 33
Figure4-6. Kratite bactrienne svre avec perforation Figure4-7. Kratite de Thygeson rvle par instillation
et hernie de liris. de fluorescine en lumire bleue.
La kratite zostrienne, lie au Varicella Zoster Virus ponctue superficielle avec un lger dme pithlial
(VZV), compliquant le zona ophtalmique se traduit voire une rosion cornenne. Le traitement repose sur
par la prsence de petites lsions pithliales pseudo- la prescription de pommades cicatrisantes et la gurison
dendritiques ou par une kratite nummulaire. Les kra- est obtenue en 48 72heures.
tites virales non herptiques sont reprsentes par la
famille des kratites adnovirus. Elles compliquent KRATOCONJONCTIVITE SCHE
souvent une conjonctivite adnovirus et se caractri- La kratoconjonctivite sche se traduit cliniquement par
sent par une kratite ponctue superficielle laissant des un mnisque lacrymal anormal et une kratite ponctue
opacits sous-pithliales squellaires. part et dori- superficielle voire par la prsence de filaments cornens
gine virale incertaine, la kratite ponctue superficielle et de plaques muqueuses (Figure4-8). Elle est mise en
de Thygeson (Figure 4-7) se traduit par de multiples vidence par un temps de rupture du film lacrymal inf-
lsions pithliales punctiformes grises, bilatrales et rieur 10 secondes aprs instillation de fluorescine,
rcurrentes [4]. une coloration vitale des cellules mortes conjonctivales
Enfin, beaucoup plus rares que les kratites infec- et cornennes au rose Bengale ou au vert de lissamine
tieuses, les kratites interstitielles, apparaissant dans et un test de Shirmer perturb (moins de 5mm).
un contexte de maladie infectieuse ou systmique sous On distingue:
forme dune lsion cornenne non ulcrative et non la kratoconjonctivite sche par hyposcrtion qui
suppure du stroma, peuvent se manifester par des dou- sintgre dans la maladie de Gougerot-Sjgren primi-
leurs oculaires associes une rougeur et une baisse tive ou secondaire lorsquelle est associe une autre
dacuit visuelle [10]. maladie systmique telle que la polyarthrite rhumatode
ou le lupus rythmateux systmique [12]. Le plus sou-
KRATITE LIE AUX RAYONNEMENTS ULTRAVIOLETS vent, elle nest associe aucune maladie et est alors
Elle fait suite un acte de soudure ou une exposition lie lge, dorigine hormonale (grossesse, mno-
solaire sans protection et se caractrise par une kratite pause) ou mdicamenteuse (antidpresseurs, etc.), en
Figure4-8. Kratoconjonctivite sche de type filamenteux.

rapport avec une absence de glande lacrymale, une obs- sont caractristiques. La prsence de synchies iridocris-
truction des canaux excrteurs de la glande lacrymale talliniennes nest pas rare au stade aigu. Ces dernires
ou une destruction du tissu lacrymal par une tumeur sont particulirement frquentes au cours des uvites
(lymphome) ou une inflammation; lies lantigne HLA-B27 [3]. Lhypotonie relative
la kratoconjonctivite sche par vaporation pou- est classique au cours de luvite antrieure, mais
vant tre en rapport avec une obstruction des glandes lhypertonie svre est possible, notamment au cours
de Meibomius dans la blpharite postrieure ou un des uvites antrieures lies principalement aux herps
mauvais talement du film lacrymal par trouble de la virus, la toxoplasmose, la syphilis, la tuberculose,
statique palpbrale ou un trouble du clignement. la sarcodose, aux spondylarthropathies, au syndrome
de Posner-Schlossman, lhtrochromie de Fuchs.
Uvite antrieure aigu
tiologies
Luvite est une inflammation du tractus uval, sys-
tme vasculaire de lil. Parmi les diffrents types Une description smiologique prcise du tableau
anatomiques duvites, seule luvite antrieure est clinique par lophtalmologiste ainsi quune enqute
responsable dun il rouge et douloureux. minutieuse par linterniste portant sur les antcdents
et les points dappels cliniques du patient permettent
Tableau clinique de retrouver une tiologie dans environ la moiti des
cas. En effet, 50% des uvites ne voient pas leur cause
Luvite antrieure aigu est le plus souvent unilatrale lucide et sont nommes idiopathiques.
mais peut tre bilatrale. La baisse dacuit visuelle Parfois un signe clinique ophtalmologique spci-
est variable mais le plus gnralement modre. Les fique quasi pathognomonique permet dtablir un diag-
douleurs oculaires sont galement modres. La pho- nostic tiologique demble. Par exemple, la prsence
tophobie est frquente et parfois au premier plan. La dune atrophie irienne sectorielle au cours dune uvite
rougeur est diffuse avec un cercle prikratique. Il ny voque fortement une origine herptique, la prsence de
a pas de scrtions purulentes, et la diffrence du nodules de Koeppe ou de Busacca sera souvent associe
GAFA, la corne est claire, non dmatie, et la pupille une uvite sarcodosique (Figure4-10).
est en myosis. Le plus souvent, le tableau clinique est non spcifique
et impose alors un bilan tiologique orient par linterro-
Diagnostic positif gatoire et les donnes cliniques recueillies par le mdecin
Le diagnostic sera confirm devant la prsence dun interniste. Lorsquune tiologie est retrouve, on distin-
effet Tyndall de chambre antrieure correspondant la guera classiquement les uvites dorigine infectieuse
prsence de cellules inflammatoires en suspension dans reprsentes essentiellement par les uvites herptiques,
lhumeur aqueuse qui peut tre associe un trouble de tuberculeuses, syphilitiques, la toxoplasmose, la maladie
lhumeur aqueuse traduisant alors la prsence de pro- de Lyme, et les uvites dorigine inflammatoire sint-
tines en chambre antrieure appel galement flare. La grant dans le cadre dune maladie systmique comme
sdimentation infrieure de ce matriel inflammatoire la sarcodose, la spondylarthrite ankylosante, larthrite
en suspension peut aboutir dans certains cas, comme juvnile idiopathique ou encore la maladie de Behet.
dans la maladie de Behet, un hypopion, on parle
alors dhypopion strile.
Des prcipits ou dpts rtrodescmtiques de
caractre granulomateux en graisse de mouton
(Figure4-9) ou non granulomateux et poussireux
Figure4-9. Uvite antrieure aigu granulomateuse avec Figure4-10. Nodules de Koeppe au cours dune uvite
discret Tyndall de chambre antrieure et prcipits rtrodes- sarcodosique.
cmetiques granulomateux.
il rouge 35
Conduite tenir lorsque la transparence de la corne le permet, montre

Luvite antrieure ncessite, outre un traitement de une fermeture totale de langle.
la cause lorsque celle-ci est trouve, un traitement Le GAFA ne doit pas tre confondu avec un glau-
symptomatique relativement urgent par des collyres come novasculaire pouvant mimer le mme tableau
anti-inflammatoires strodiens (dexamthasone, smiologique et clinique. Cest la prsence dune
fluoromtholone, rimexolone, etc.) et des collyres rubose irienne qui permettra de faire le diagnostic
cycloplgiques (atropine) afin dviter de redoutables diffrentiel, cette dernire ntant pas toujours vidente
complications telles que les synchies iridocristalli- en raison de ldme cornen prsent la phase aigu.
niennes, le glaucome secondaire ou la cataracte.
Conduite tenir
Glaucome aigu par fermeture dangle Le traitement doit tre entrepris en urgence. Il asso-
cie, en labsence de contre-indication, un inhibiteur de
Le GAFA reprsente lurgence ophtalmologique par lanhydrase carbonique en intraveineux afin de dimi-
excellence. Le mcanisme de fermeture de langle nuer la production dhumeur aqueuse, une perfusion
rsulte le plus souvent dun blocage pupillaire, d de solut osmotique (mannitol 20 %), des collyres
ladossement de la face postrieure de liris la face hypotonisants et un collyre myotique dans les deux
antrieure du cristallin, lorigine de linstallation dun yeux (afin de prvenir la bilatralisation). Ds que la
gradient de pression entre la chambre postrieure et transparence cornenne le permettra, une iridotomie
antrieure favorisant le dplacement de la racine de sera pratique afin de lever le blocage pupillaire.
liris vers la priphrie de la face postrieure de la cor-
ne, crant ainsi le blocage prtrabculaire. Sinstalle
alors une hypertonie oculaire le plus souvent majeure. Endophtalmie aigu
Lendophtalmie aigu est une rponse inflammatoire
Tableau clinique grave une infection oculaire bactrienne, fongique
Le terrain classique de survenue du GAFA est repr- ou parasitaire.
sent par la femme de plus 60 ans, hypermtrope et
dethnie asiatique. Tableau clinique
La prsentation clinique classique associe lappari- Elle se traduit par des douleurs oculaires, une baisse
tion brutale de douleurs oculaires et orbitaires intenses, dacuit visuelle, une hyperhmie conjonctivale dif-
une rougeur oculaire et une baisse dacuit visuelle pro- fuse et parfois un piphora et un dme palpbral.
fonde. Une photophobie et un blpharospasme peuvent lexamen, la chambre antrieure est le sige dune
parfois tre associs. noter que des signes digestifs inflammation majeure se traduisant par un Tyndall cel-
type de nauses ou vomissements sont relativement lulaire voire un hypopion. La hyalite plus ou moins
frquents et peuvent garer le diagnostic. importante rend lexamen du fond dil difficile voire
impossible empchant ainsi de dceler dventuels
Diagnostic positif signes de vascularites ou la prsence dhmorragies
lexamen, la rougeur oculaire est prdominance rtiniennes frquentes.
prikratique, la corne est trouble et dmatie,
la chambre antrieure troite et la pupille en semi- Diagnostic positif
mydriase aractive (Figure4-11). Le tonus oculaire peut Lendophtalmie aigu doit tre suspecte devant tout
atteindre 40, 50, 60mmHg voire plus. La gonioscopie, tableau inflammatoire survenant dans les suites dune
chirurgie oculaire ou dun traumatisme. La certitude
diagnostique repose sur lisolement du germe par bio-
logie molculaire ou mise en culture dans les prl-
vements endoculaires effectus ds que le diagnostic
est suspect.
tiologies
Elle peut tre exogne et faire suite une chirurgie
oculaire ou un traumatisme. Principalement dori-
gine bactrienne, les germes le plus souvent incrimins
sont ceux appartenant la famille des cocci Gram+,
principalement Staphylococcus epidermidis [11]. Elle
peut tre dorigine endogne et se dvelopper par dis-
smination hmatogne. Dans la plupart des cas, elle
est dorigine bactrienne et les germes le plus souvent
incrimins en Europe et dans le Nord de lAmrique
sont ceux appartenant la famille des cocci Gram+
[8]. Plus rarement, elle est dorigine fongique, lie
dans la plupart des cas aux levures du genre Candida
Figure4-11. Crise de glaucome aigu par fermeture dangle. et concerne principalement les toxicomanes utilisant
des drogues par voie intraveineuse et les porteurs de srieuses complications sont craindre dans la
cathters au long cours [2]. cellulite orbitaire justifiant un traitement par anti-
biothrapie intraveineuse en milieu hospitalier. La
Conduite tenir thrombophlbite du sinus caverneux est la principale
Le traitement doit tre entrepris ds le diagnostic sus- complication redouter. Son traitement repose sur une
pect, aprs ralisation des prlvements endoculaires antibiothrapie intraveineuse et une anticoagulation
par ponction de chambre antrieure pour analyse de efficace par hparine.
lhumeur aqueuse ou du vitr par PCR (Polymerase
Chain Reaction) universelle. Il repose sur ladminis- Tumeurs, pseudotumeurs
tration dantibiotiques par voie gnrale et locale par et masses orbitaires
injections intravitrennes. Dans les cas svres, une
vitrectomie vise thrapeutique sera ralise. Quelles soient dorigines nerveuses, vasculaires, oto-
rhinolaryngologiques (ORL), infectieuses, inflamma-
toires ou auto-immunes, les tumeurs et pseudotumeurs
Cellulite orbitaire orbitaires se manifesteront initialement par un tableau
Elle se dfinit comme une infection bactrienne diffuse clinique commun avec au premier plan une exophtal-
des tissus priorbitaires faisant le plus souvent suite mie daggravation progressive. Pourront tre associs
une infection cutane ou sinusienne. Elle est rare cette exophtalmie une rougeur oculaire, un chmo-
chez ladulte immunocomptent mais frquente chez sis, un dme palpbral, des douleurs oculaires, une
lenfant. baisse dacuit visuelle et une diplopie. Le diagnostic
diffrentiel repose sur limagerie orbitaire et la prise
Tableau clinique en charge est spcifique.
la diffrence de la cellulite prseptale correspondant
latteinte des tissus en avant du septum orbitaire et Fistule carotidocaverneuse
se traduisant par un dme palpbral plus ou moins Cest une lvation de la pression veineuse orbitaire en
marqu, sans atteinte du globe oculaire, la cellulite rponse un shunt artrioveineux au niveau du sinus
orbitaire correspond une atteinte des tissus en arrire caverneux. Les fistules carotidocaverneuses sont prin-
du septum orbitaire, ce qui en fait toute la gravit. La cipalement la consquence dun traumatisme crnien
cellulite orbitaire se manifeste par des douleurs prio- mais peuvent tre spontanes. Elles se traduisent par
culaires en rapport avec un dme palpbral tendu de des douleurs oculaires en rapport avec une lvation de
couleur violace. La conjonctive est souvent hyperh- la pression intraoculaire, une diplopie. lexamen, les
mie de faon diffuse, la motilit oculaire est limite paupires sont dmaties, la conjonctive est hyper-
et la vision peut tre abaisse. Lexophtalmie nest pas hmie avec une dilatation et une tortuosit carac-
rare dans cette forme. tristique des veines pisclrales en tte de mduse,
les veines rtiniennes sont galement dilates et on
tiologies note une exophtalmie pulsatile. Un souffle est peru
La cellulite prseptale fait suite le plus souvent une lauscultation orbitaire. Le diagnostic de certitude
conjonctivite, un chalazion, une dacryocystite, une mor- repose sur limagerie. Une prise en charge neurochi-
sure animale ou toute autre cause locale susceptible rurgicale est imprative.
de se surinfecter.
La cellulite orbitaire est souvent la consquence
dune infection cutane chez ladulte et dune infection SANS BAISSE DACUIT VISUELLE
des cellules ethmodales chez lenfant [1].
Elle ne doit pas tre confondue avec un orgelet, pisclrite
une dacryocystite, une conjonctivite infectieuse, une Elle correspond une inflammation le plus souvent
inflammation orbitaire auto-immune basedowienne, idiopathique de lpisclre et de la capsule de Tenon
une tumeur orbitaire ou encore une fistule carotido- et touche essentiellement les femmes jeunes.
caverneuse. la diffrence de lorgelet, du chalazion
et de la conjonctivite infectieuse, la cellulite orbitaire Tableau clinique
se caractrise par de trs importantes douleurs et Elle se traduit par une rougeur oculaire uni ou bilat-
saccompagne dune tumfaction plus marque et rale, diffuse ou sectorielle. Les douleurs sont type
diffuse allant jusqu englober le canthus interne. de chaleur et plutt modres. La rougeur oculaire,
Dans les autres cas, en dehors de la fistule carotido- lorsquelle est sectorielle, est le plus souvent situe
caverneuse dans laquelle la dilatation des vaisseaux dans laire de la fente palpbrale. Il ny a pas ddme
pisclraux est trs caractristique, limagerie sera sclral associ et les vaisseaux pisclraux dispo-
llment cl qui permettra de faire le diagnostic sition radiaire sont dilats et mobiles sur les plans
diffrentiel. profonds. Le test sympathomimtique est positif (dimi-
nution nette de la rougeur aprs instillation dun collyre
Conduite tenir vasoconstricteur).
Une antibiothrapie locale est le plus souvent suf- On distingue deux formes: lpisclrite simple secto-
fisante dans la forme prseptale. En revanche, de rielle ou diffuse et lpisclrite nodulaire (Figure4-12).
il rouge 37
a b
Figure4-12. pisclrite nodulaire (a) et diffuse (b).
Conduite tenir lherps, la tuberculose, la syphilis, la maladie de Lyme

Lorsque les rcidives seront frquentes, un bilan la et la lpre. Les autres maladies systmiques recher-
recherche dune pathologie auto-immune sera ralis. cher sont principalement la polyarthrite rhumatode, le
Une tiologie est identifie dans environ 30% des cas. lupus, la sarcodose, la granulomatose avec polyangite
Les pousses sont traites symptomatiquement par (maladie de Wegener), la maladie de Takayasu.
des collyres anti-inflammatoires strodiens ou non st- Le traitement comprend celui de la cause lorsquelle
rodiens, voire des anti-inflammatoires non strodiens est retrouve et un traitement anti-inflammatoire local
per os en cas de rcidives frquentes. et gnral, voire des immunosuppresseurs.
Sclrite Orgelet
Bien plus rare que lpisclrite, la sclrite correspond Lorgelet est une infection staphylococcique des fol-
une inflammation du plexus vasculaire profond et licules ciliaires et des glandes palpbrales accessoires
conduit la dcouverte dune maladie sous-jacente de Zeiss et de Moll. La paupire est douloureuse et
dans la moiti des cas [9]. lorgelet apparat comme un bouton ou une pustule
sur la paupire centre par un cil (Figure 4-13). La
Tableau clinique conjonctive est modrment hyperhmie. Un traite-
ment local antibiotique est indiqu.
Les douleurs oculaires sont intenses, profondes et
volontiers nocturnes. Lacuit visuelle est conserve Chalazion
et la rougeur oculaire est vive. Latteinte est bilatrale
dans 30 40% des cas. Le chalazion ou kyste meibomien est une accumulation
Les vaisseaux sclraux sont dilats, immobiles sur de scrtions meibomiennes dans la paupire cause le
les plans profonds et un dme sclral est associ. Le
test au collyre sympathomimtique ne rduit pas la rou-
geur oculaire. Des zones de ncrose sclrale sont par-
fois retrouves et tmoignent de pousses antrieures.
Classification
On distingue plusieurs formes de sclrites:
sclrite antrieure non ncrosante diffuse ou nodu-
laire;
sclrite ncrosante avec inflammation;
sclrite ncrosante sans inflammation ou sclro-
malacie perforante, forme quasi pathognomonique de
la polyarthrite rhumatode;
sclrite postrieure.
Conduite tenir
Le bilan tiologique est systmatique ds le premier
pisode et est contributif dans la moiti des cas. Les
principales causes infectieuses rechercher sont Figure4-13. Orgelet.
plus souvent par linflammation squellaire des glandes RFRENCES

de Meibomius la suite dun orgelet guri ou survenant
dans un contexte de blpharite chronique. Un traitement 1. Bagheri A, Tavakoli M, Aletaha M, Salour H, Ghaderpa-
anti-inflammatoire et une hygine palpbrale seront nah M. Orbital and preseptal cellulitis: a 10-year survey of
hospitalized patients in a tertiary eye hospital in Iran. Int
recommands.
Ophthalmol. 2012;32:361-7.
2. Chakrabarti A, Shivaprakash MR, Singh R, et al. Fungal
Dacryocystite aigu endophthalmitis: fourteen years experience from a center in
India. Retina. 2008;28:1400-7.
La dacryocystite est une inflammation du sac 3. Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior
lacrymal dorigine bactrienne. Les germes le plus uveitis and HLA B27. Surv Ophthalmol. 2005;50:364-88.
frquemment incrimins sont Staphylococcus aureus 4. Connell PP, OReilly J, Coughlan S, et al. The role of
et Streptococcus pneumoniae. Elle fait gnralement common viral ocular pathogens in Thygesons superficial
suite une stnose du canal lacrymonasal le plus punctate keratitis. Br J Ophthalmol. 2007;91:1038-41.
souvent idiopathique ou parfois secondaire une 5. De Smedt S, Nkurikiye J, Fonteyne Y, et al. Topical ciclospo-
infection, une inflammation, un traumatisme, une rin in the treatment of vernal keratoconjunctivitis in Rwanda,
tumeur ou une obstruction du canal lacrymal. Cer- Central Africa: a prospective, randomised, double-masked,
controlled clinical trial. Br J Ophthalmol. 2012;96:323-8.
taines formes de dacryocystites chroniques peuvent 6. Droutsas K, Sekundo W. Epidemiology of pterygium. A
saccompagner dune rougeur oculaire en raison review. Ophthalmologe. 2010;107:511-4.
dun syndrome sec associ par atteinte des glandes 7. Gambrelle J, Ponceau B, Duquesne N, et al. Gonococcal
lacrymales : on parle dans ce cas de syndrome de conjunctivitis complicated by perforating corneal absces in
Gougerot-Sjgren secondaire. Cest le cas au cours an adult. J Fr Ophtalmol. 2007;30:e18.
de la maladie de Mikulicz ou de la sarcodose par 8. Jackson TL, EykynSJ, GrahamEM, et al. Endogenous bacte-
exemple. Certaines maladies infectieuses (tubercu- rial endophthalmitis: a 17-year prospective series and review
lose, syphilis) ou tumorales (leucmie, lymphome of 267 reported cases. Surv Ophthalmol. 2003;48:403-23.
malin) peuvent galement donner lieu un tableau 9. Katz MS, Chuck RS, Gritz DC. Scleritis and episcleritis.
Ophthalmology. 2012;119:1715.
de dacryocystite chronique avec rougeur oculaire 10. Knox CM, Hosclaw DS. Interstitial keratitis. Int Ophthalmol
par insuffisance de scrtion lacrymale. Clin. 1998;38:183-95.
La forme aigu se prsente comme une tumfaction 11. Kresloff MS, Castellarin AA, Zarbin MA. Endophthalmitis.
rouge et douloureuse du canthus interne avec reflux Surv Ophthalmol. 1998;43:193-224.
de pus possible la pression du sac. La conjonctive 12. Liew MS, Zhang M, Kim E, Akpek EK. Prevalence and
est hyperhmie en regard. Elle peut se compliquer de predictors of Sjogrens syndrome in a prospective cohort of
fistulisation cutane, de fasciite ncrosante, de cellulite patients with aqueous-deficient dry eye. Br J Ophthalmol.
orbitaire pouvant elle-mme se compliquer de throm- 2012;96(12):1498-503.
bophlbite du sinus caverneux. 13. Raskin EM, Speaker MG, Laibson PR. Blepharitis. Infect
Dis Clin North Am. 1992;6:777-87.
Le traitement repose sur une antibiothrapie locale 14. Saw SM, Tan D. Pterygium: prevalence, demography and
et gnrale. Les formes haut risque seront traites en risk factors. Ophthalmic Epidemiol. 1999;6:219-28.
milieu hospitalier. La rcidive sera prvenue par la leve 15. Viso E, Gude F, Rodriguez-Ares MT. Prevalence of pingue-
chirurgicale de lobstacle par dacryocystorhinostomie cula and pterygium in a general population in Spain. Eye.
distance de lpisode aigu. 2011;25:350-7.
Kratites 5
M. Muraine, J.Gueudry
pluristratifi, qui la protge des agressions extrieures.

Points cls
La stabilit et lintgrit de cet pithlium transparent
Les kratites correspondent une inflammation
ou une infection de la corne. Elles peuvent tre de ncessitent tout la fois un film lacrymal adapt en
nature infectieuse (bactriennes, virales, mycotiques ou qualit et en quantit, une protection rgulire par le
amibiennes), dorigine inflammatoire, secondaires une clignement palpbral, une sensibilit nerveuse conser-
malposition palpbrale ou un dfaut de la sensibilit ve ainsi quune conjonctive saine environnante. La
cornenne. Elles peuvent tre galement la consquence moindre altration de lun de ces composants va rendre
dune scheresse oculaire ou dun dficit en cellules la surface de la corne instable et la rendre accessible
souches limbiques (aprs brlure chimique par exemple). un certain nombre de processus pathologiques.
La plupart de ces atteintes cornennes sont secon- Les kratites peuvent tre de nature infectieuse (bac-
daires un problme localis uniquement au niveau de triennes, virales, mycotiques ou amibiennes), dori-
lil. Cest le cas des infections o le germe vient le plus gine inflammatoire, secondaires une malposition
souvent de la conjonctive, des paupires ou de lenviron- palpbrale ou un dfaut de la sensibilit cornenne.
nement mais ne peut se dvelopper qu la suite dune Elles peuvent tre galement la consquence dune
petite brche localise de lpithlium cornen. Il en va scheresse oculaire ou dun dficit en cellules souches
de mme des cas de malposition palpbrale, de paralysie limbiques (aprs brlure chimique par exemple).
faciale ou danesthsie cornenne, o labsence de protec-
Habituellement, les patients prsentant une kratite
tion de la corne se complique dun ulcre parfois grave.
Une pathologie gnrale doit en revanche tre sys-
consultent pour une baisse dacuit visuelle secondaire
tmatiquement recherche dans les cas de kratite pri- la baisse de transparence de la corne. Lil est rouge
phrique ulcrante (PUK) dorigine inflammatoire. Les (cercle prikratique) et souvent trs douloureux en rai-
vascularites systmiques telles que la polyarthrite rhu- son de la richesse de linnervation sensitive de celle-ci.
matode, la granulomatose avec polyangite (maladie de Le patient dcrit alors souvent une photophobie intense
Wegener) et la priartrite noueuse viennent au premier associe un larmoiement important. La seule excep-
plan des tiologies. Le diagnostic dulcre de Mooren reste tion est celle des kratites neurotrophiques pour les-
un diagnostic dlimination. quelles une anesthsie cornenne est observe.
Les patients prsentant une kratite sche invali- Le diagnostic de kratite est pos lors de lexamen
dante devront galement faire lobjet dun bilan gnral en en lampe fente aprs instillation dune goutte de
recherchant dabord lexistence ventuelle dun syndrome fluorescine. La surface de la zone ulcre est recou-
de Gougerot-Sjgren. verte par le colorant qui apparat en vert lors de lillu-
mination en lumire bleue. Suivant les cas, la corne
peut prsenter une prise de fluorescine sous la forme
Les kratites correspondent une inflammation ou de petits points multiples (kratite ponctue superfi-
une infection de la corne. La corne est la membrane cielle) ou un ulcre plus ou moins tendu et profond.
transparente situe lavant de lil. Elle est avascu- Lexamen mettra galement en vidence dventuels
laire mais en revanche trs riche en terminaisons ner- novaisseaux dans la corne, un dme ou une infil-
veuses sensitives. Elle est constitue dun stroma riche tration de celle-ci.
en fibres de collagne occupant 90% de son paisseur, La recherche tiologique est capitale afin de traiter le
recouvert la surface dun pithlium non kratinis, patient au plus vite car certains processus peuvent avoir
Orientations diagnostiques devant une kratite
Foyer inflammatoire
Ulcre de corne intrastromal
sans ulcration
Anesthsie
Douloureux
cornenne
Ulcre Ulcre
fond blanc fond clair
Ulcre Ulcre Ulcre central Ulcre

paracentral priphrique ou paracentral priphrique
Kratite Malposition Kratite Kratite Kratite

Kratite Kratite sche palpbrale inflammatoire neutrophique interstietielle
infectieuse marginale auto-immune
Kratite Kratite
K. bactrienne phlyctnulaire disciforme
Kratite Dficit limbique
K. fongique
herptique Pemphigode oculaire
K. amibienne
S. Stevens-Johnson-Lyell
K. herptique
Brlure chimique
ncrosante
Traumatique
Figure5-1. Orientation diagnostique devant une kratite.

Kratites 41
une volution trs rapide vers la perforation ou tre DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE

lorigine dune squelle trs importante pour la vision.
Il faut donc avoir en tte les diffrentes orientations Les prlvements microbiologiques doivent tre raliss
diagnostiques, de faon proposer des examens adapts ds laccueil du patient et avant la mise en route du
et souvent un traitement initial urgent (Figure5-1). traitement. La technique de rfrence est le grattage
cornen ralis la lampe fente par lophtalmologiste
aprs instillation dune goutte de collyre anesthsiant
sans conservateur.
KRATITES INFECTIEUSES Les couvillons destins la recherche bactrio-
logique doivent tre ensemencs rapidement sur des
Les infections cornennes, en particulier bactriennes, gloses ou des milieux adapts (glose chocolat, milieu
sont de vritables urgences thrapeutiques car elles Portagerm), ceux vise mycologique seront ense-
peuvent la fois mettre en pril le globe oculaire en mencs sur milieu de Sabouraud. Lorsquune amibe est
cas dvolution rapide et tre lorigine de cicatrices suspecte, le prlvement se fait laide du bistouri
denses et donc de squelles visuelles majeures. Leur jetable puis est transfr sur lame pour examen direct et
prvalence a augment ces 20dernires annes en rai- sur glose adapte sur le site mme de la consultation
son de lutilisation parfois non contrle des lentilles car un temps de latence trop important avant la mise en
de contact [6, 19]. culture va diminuer les chances davoir un prlvement
Ces infections sont le plus souvent dorigine bact- positif. Lidal est de pouvoir raliser une PCR dont
rienne, mais peuvent galement tre dorigine fongique, la sensibilit est excellente.
amibienne ou virale. Elles se prsentent alors sous la Les kratites virales ncrosantes pouvant mimer dans
forme dune ulcration de corne (disparition de lpi- certains cas des abcs bactriens, nous conseillons de
thlium) et voluent vers lulcre de corne (destruction rechercher les virus dans tous les cas et de les prlever
du stroma) puis vers labcs (infiltration infectieuse des laide dun couvillon adapt mis en place immdia-
lames du stroma cornen) (Figure5-2). Plus rarement, tement dans un tube pour recherche virale en PCR.
une infection cornenne peut prendre la forme dune Chez les porteurs de lentilles il faut sefforcer de rcu-
kratite interstitielle, cest--dire quil existe alors une prer le botier de conservation des lentilles afin de rali-
inflammation non suppurative du stroma cornenne ser un couvillonnage et un ensemencement de celui-ci.
sans atteinte pithliale. Lorsque la kratite infectieuse saggrave et quaucun
Le diagnostic tiologique repose sur les prlvements germe na pu tre isol par grattage, il est alors pos-
microbiologiques. sible de proposer une biopsie cornenne. Celle-ci est
a b
c d
Figure5-2. Kratites infectieuses. Abcs de corne Pseudomonas aeruginosa (a). Abcs de corne Aspergillus fumigatus(b).
Kratite amibienne (c). Kratite herptique ncrosante (d).
ralise le plus souvent au bloc opratoire et consiste souvent un dme palpbral associ. Le diagnostic
prlever chirurgicalement une lamelle de corne. clinique est souvent ais car il existe une ulcration
Cette technique permet de prlever une quantit plus cornenne associe une infiltration blanchtre du
importante de tissu, do une meilleure identification du stroma sous-jacent. On parle alors dabcs cornen.
germe laide de nouvelles cultures ou de techniques Il faudra apprcier les facteurs de gravit que sont
danatomopathologie et dimmunohistochimie. la taille de labcs (>2mm), son positionnement par
Plus rcemment, les ophtalmologistes ont pu bnfi- rapport au centre optique (< 3 mm), linflammation
cier de la microscopie confocale [7] dans le diagnostic de la chambre antrieure et la prsence ou non dun
prcoce de certaines kratites infectieuses. Il sagit dun hypopion. Dautres facteurs comme la prsence dune
examen morphologique non invasif, de ralisation trs sclrite, dune perforation ou dune aggravation malgr
simple et rapide permettant ltude in vivo de la corne un traitement antibiotique de 24heures sont galement
dans toute son paisseur. La microscopie confocale est pjoratifs.
surtout utile pour le diagnostic des kratites mycotiques Laspect de labcs en lampe fente peut suivant ses
filamenteuses car les filaments intrastromaux sont par- formes et caractres associs voquer tel ou tel germe
ticulirement visibles. Les levures sont en revanche auprs dun il aguerri mais la plupart des signes sont
plus difficiles visualiser car elles apparaissent sous peu spcifiques et seul le diagnostic microbiologique
la forme de petites structures rondes hyperrflectives. apportera au final la rponse.
Un autre intrt de la microscopie confocale concerne
le diagnostic des kratites amibiennes car les kystes Traitement
sont identifiables sous la forme dlments ovalaires
hautement rflectifs. La microscopie confocale tend Le traitement le plus adapt et un traitement antibio-
donc rduire les indications de biopsies de corne tique, uniquement en collyre. Il doit tre dbut ds les
en cas de kratites mycotiques et amibiennes qui sont prlvements effectus. Les collyres antibiotiques dispo-
celles pour lesquelles le diagnostic microbiologique est nibles en pharmacie de ville ne sont efficaces que dans
le plus long et le plus difficile. En revanche cet examen les abcs de faible gravit. Lorsque labcs mesure plus
nest daucun apport pour les autres agents infectieux, de 2mm, il faut systmatiquement avoir recours aux col-
quils soient bactriens ou viraux. lyres renforcs fabriqus par les pharmacies hospitalires
Suivant la gravit de labcs, le traitement de pre- qui apportent de fortes concentrations dantibiotiques
mire intention peut tre soit une quinolone en collyre au niveau de la corne [12]. Les antibiotiques par voie
type ciprofloxaxine instiller toutes les heures, soit gnrale ne sont prescrits quen cas de perforation avre
dj une association de collyres renforcs instiller ou imminente, dextension sclrale ou dendophtalmie.
toutes les heures galement. Il sagit de collyres pr- Lorsquil ny a pas de menace pour la vision ni de
pars partir des solutions injectables par la pharmacie critres de gravit locaux, il est dusage de prescrire un
centrale des hpitaux. Le traitement sera ensuite adapt ou deux collyres antibiotiques disponibles en pharma-
en fonction des rsultats microbiologiques, de lanti- cie. Un des plus utilis est la ciprofloxacine (Ciloxan),
biogramme et de la rponse au traitement. ventuellement associe de la tobramycine (Tobrex)
ou de la rifampicine (Rifamycine).
Lorsquil existe une menace visuelle ou des risques
KRATITES BACTRIENNES dextension levs, il est conseill dhospitaliser le
malade et de prescrire une association de collyres
Organismes antibiotiques renforcs prpars partir de solutions
La plupart des germes impliqus dans les kratites intraveineuses. Les associations (ticarcilline gentami-
bactriennes sont des germes de la flore conjonctivale, cine vancomycine) ou (vancomycine ceftazidime)
palpbrale, cutane et oropharynge. Le plus souvent, sont utilises initialement puis adaptes en fonction
il sagit de bactries Gram+ (80% des cas) et occa- des rsultats de lantibiogramme.
sionnellement de bactries Gram-. Les staphylocoques, Les corticodes peuvent tre prescrits secondai-
streptocoques, Pseudomonas et entrobactries sont rement, habituellement en collyre, sous stricte sur-
lorigine de 90 % des cas de kratites bactriennes. veillance afin de rduire la rponse inflammatoire qui
Habituellement linfection cornenne survient aprs une aggrave la destruction cornenne.
effraction pithliale de diffrentes natures (traumatisme, Lorsque lextension est trs importante, il peut par-
chirurgie oculaire, port de lentille, fragilit pithliale, fois tre ncessaire de raliser une greffe de mem-
scheresse oculaire, anomalie palpbrale, etc.). Parmi brane amniotique ou une greffe de corne lamellaire
ces facteurs de risque, le plus important est le port de ou transfixiante chaud dont le pronostic sera
lentille (50% des cas), avec dans ce contexte, des fac- souvent rserv.
teurs aggravants rapports: port suprieur 12heures,
absence de nettoyage des lentilles ou des mains avant la
pose et non-respect du rythme de leur renouvellement. KRATITES FONGIQUES [5]
Les champignons ne sont responsables que de 1% des

Tableau clinique
infections cornennes. Classiquement on distingue les
Le tableau clinique des kratites bactriennes est bru- filamenteux reprsents essentiellement par Fusarium
tal ou dapparition rapide. Il associe baisse visuelle, et Aspergillus et les levures reprsentes quasi exclu-
photophobie, douleur oculaire et larmoiement. Il existe sivement par Candida.
Kratites 43
Les kratomycoses champignons filamenteux Le traitement est souvent trs long et dure plusieurs
surviennent habituellement sur corne saine aprs un mois car la rponse est gnralement lente. Le pronostic
traumatisme vgtal tandis que les infections Candida va dpendre de la prcocit du traitement. Globalement
surviennent gnralement sur une corne pathologique la moiti des patients touchs rcupreront une acuit
traite par des corticodes locaux. visuelle suprieure ou gale 5/10.
Le tableau clinique des kratites mycotiques nest La greffe de membrane amniotique peut tre trs
pas diffrent de celui des kratites bactriennes. utile sur les douleurs, linflammation et les retards de
En cas de kratomycose, lensemble des molcules cicatrisation. La greffe de corne va en gnral tre
antifongiques peuvent tre proposes en collyre mais propose dans un cas sur quatre en raison de lchec du
surtout per os, en raison de leur bonne pntration dans traitement mdical ou de la persistance dune cicatrice
la corne sous cette forme. LamphotricineB (Fungi- cornenne dense.
zone) a t largement utilise pour son action sur les
levures, mais variable sur les filaments. La natamycine
est disponible aux tats-Unis sous forme de collyre KRATITES VIRALES
5% et peut tre commande sous forme dATU (Autori-
sation temporaire dutilisation) en raison de son activit Elles sont essentiellement secondaires latteinte de
sur les champignons filamenteux. Ces dernires annes la corne par le virus herps simplex HSV1 et plus
ont nanmoins vu lapparition de nouvelles molcules rarement le VZV.
plus large spectre et diffusant trs bien dans la corne Elles sont traites par ailleurs dans cet ouvrage
aprs administration orale. Le voriconazole (Vfend) (chapitre31).
et la caspofungine (Caspofungin) sont ainsi utiliss
per os pour leur efficacit large spectre vis--vis des
filamenteux et des Candida. KRATITES
La posologie et le choix des antifongiques sont
adapts lantifongigramme et lvolution clinique. INFLAMMATOIRES
Lvolution des kratomycoses est beaucoup plus
lente que celle des kratites bactriennes et se fait sur La priphrie cornenne prsente des caractristiques
plusieurs semaines plusieurs mois. Leur pronostic est morphologiques et immunologiques prdisposant aux
galement moins bon avec une possible volution vers ractions immunitaires inflammatoires. En effet, lop-
la perte du globe dans prs de 10% des cas. pos de la corne centrale qui est totalement avasculaire,
le limbe est en contact direct avec les capillaires qui le
pntrent sur une longueur de 0,5mm. Cette architecture
KRATITES AMIBIENNES [8, 16] vasculaire du limbe est ainsi propice laccumulation
dimmunoglobulines et donc dimmuns complexes. Le
Les amibes sont rarement responsables de kratites dpt de ces derniers va activer la voie classique du
infectieuses et le retard diagnostique est frquent. complment jusquau complexe dattaque membranaire
Lagent pathogne est le plus souvent une amibe de et paralllement recruter les cellules inflammatoires que
la famille des Acanthamoeba, amibes prsentes dans sont les polynuclaires neutrophiles et les macrophages
lenvironnement et principalement dans leau du robinet vers la priphrie cornenne. Ces cellules vont alors lib-
ou de nimporte quelle origine. Ces Acanthamoeba rer des collagnases qui vont ainsi progressivement lyser
existent sous deux formes: le kyste qui est la forme de le stroma limbique et cornen priphrique. La libra-
rsistance et le trophozote qui en est la forme invasive tion dinterleukine-1 par les cellules inflammatoires va
et rplicative. galement favoriser la synthse de mtalloprotinases
Dans 90% des cas, les sujets atteints sont porteurs MMP-1 et MMP-2 par les kratocytes stromaux activs
de lentille et ne respectent pas les conseils dhygine et amplifier le processus de destruction locale.
lmentaires. Un rinage leau du robinet, la salive, Le diagnostic dulcre de corne inflammatoire va
laide de solution maison ou lutilisation des lentilles donc tre pos devant la triade classique: ulcre le plus
en piscine sont souvent retrouvs. Dans 10% des cas, il souvent priphrique, novascularisation et dme. Un
existe un traumatisme cornen associ une exposition bon moyen pour diagnostiquer un ulcre inflammatoire
une eau souille. est danalyser la localisation de lulcre sur la corne
Le plus souvent, le diagnostic est suspect avec retard (paracentral ou priphrique), les ulcres priphriques
devant la notion de rsistance de lulcre ou de lab- tant quasiment toujours dorigine inflammatoire. La
cs cornen aux traitements antibiotiques. La prsence dmarche diagnostique et thrapeutique est rsume
dune kratonvrite ou dun anneau stromal immunitaire, dans la Figure5-3.
visibles en lampe fente, est trs vocatrice dune ori-
gine amibienne qui devra tre confirme par les prl-
vements (culture ou PCR) [28] ou la biopsie cornenne. ULCRES INFLAMMATOIRES
Le traitement doit tre actif sur la forme rplicative PRIPHRIQUES DE LA CORNE
mais galement sur les kystes. Les diamidines aroma-
tiques (propamidine [Brolne] et hexamidine [Dso- La localisation limbique dun ulcre doit faire voquer
mdine]) et les biguanides [PHMB, chlorhexidine et une cause inflammatoire jusqu preuve du contraire. Les
picloxydine] sont les molcules les plus efficaces et seront seuls vrais diagnostics diffrentiels sont reprsents par la
en gnral associes sous forme de collyres. dgnrescence marginale non inflammatoire de Terrien,
Conduite tenir devant un ulcre

inflammatoire de la corne
Ulcre priphrique Ulcre central
Polyarthrite rhumatode
connue Kratoconjonctivite atopique
Ulcre priph. fond clair Kratoconjonctivite vernale
Ulcre auto-immun Rosace oculaire
Adresser interniste
Vascularite ++
Bilan ngatif Suivi allergologue,
Ulcre de Mooren dermatologue
Corticoth. gnrale Corticothrapie locale horaire
Immunosupresseurs Ciclosporine 2 %
Corticothrapie locale ++ grattage plaque vernale
Traitement il sec
Rsection conj. corticoth. locale
Colle chirurgie
Membrane amniotique
Autres chirurgies
Adresser au dermatologue
Ulcre priph. fond blanc
Traitement rosace
Ulcre catarrhal (ttracyclines orales)
Kratite phlyctnulaire Soins de paupire
Substituts lacrymaux ++
Corticothrapie locale ++
Soins paupires
Traitement Meibomite
Traitement Rosace ventuelle
Figure5-3. Orientation diagnostique et thrapeutique devant un ulcre inflammatoire de la corne.
les dellens qui se dveloppent en regard dun promontoire Lulcre prend alors la forme dun croissant paral-
conjonctival et les kratites herptiques marginales qui vont lle au limbe, creusant la corne priphrique et
imposer au moindre doute un prlvement la recherche associ une inflammation conjonctivale, piscl-
du virus par PCR. Une fois ces pathologies limines, rale et sclrale en regard (Figure 5-4). Les ulcres
laspect de lulcre va alors guider la recherche tiolo- auto-immuns sont associs une sclrite dans 10
gique avec dun ct des ulcres marginaux fond clair 30 % des cas et sont bilatraux dans prs de 40 %
correspondant des ulcres auto-immuns, et de lautre des cas [9]. Les patients prsentent un tableau relati-
les ulcres fond blanc plus classique correspondant vement douloureux avec un il rouge, larmoyant, une
des ulcres catarrhaux ou des kratites phlyctnulaires. photophobie et souvent une baisse dacuit visuelle
avance en raison de la dformation cornenne ou
Ulcres priphriques inflammatoires dun dbut dopacit.
fondclair Le diagnostic dulcre marginal auto-immun doit
tre pos sans tarder en raison du risque rel de per-
Ils correspondent aux ulcres marginaux auto-immuns foration mais aussi parce quil peut tre la premire
et sont connus dans la littrature anglo-saxonne sous le manifestation dune maladie systmique jusqualors
terme de Peripheral Ulcerative Keratitis [27]. inconnue. Tauber rapporte ainsi quun ulcre marginal
Kratites 45
a b
c d
e f
Figure 5-4. Ulcres de corne inflammatoire priphriques. Ulcre dans le cadre dune polyarthrite rhumatode (a, b).
Ulcres dans le cadre dune maladie de Wegener (c, d). Ulcres de Mooren (e, f).
auto-immun tait secondaire une maladie systmique Tableau 5-I. tiologies des ulcrations priphriques
dans 50% des cas et tait rvlatrice de cette pathologie inflammatoires.
chez un quart des patients [22].
Les pathologies le plus frquemment retrouves Granulomatose de Wegener
sont la polyarthrite rhumatode (PR) (30 40 %) Priartrite noueuse
(Figures 5-4a et b) (voir chapitre 18) [22] et la gra- Polychondrite atrophiante
nulomatose avec polyangite (maladie de Wegener) Lupus rythmateux systmique
(Figures5-4c et d) (voir chapitre24). Les autres causes Arthrite chronique juvnile
sont reprsentes par la priartrite noueuse, la poly- Syndrome de Sjgren
chondrite atrophiante, le lupus rythmateux syst- Behet, sarcodose, Crohn
mique, le syndrome de Sjgren, etc. (Tableau5-I).
Polyarthrite rhumatode (voir chapitre18)

Environ 25 % des patients dveloppent une atteinte vit et lvolution de cette KCS sont indpendantes de
oculaire au cours de la PR, essentiellement: kratocon- celles de la PR [14].
jonctivite sche (KCS), pisclrite, sclrite et kratite La PR peut galement provoquer des lsions cor-
[13]. La kratoconjonctivite sche devient symptoma- nennes svres, de nature inflammatoire, associes
tique chez 15 25 % des patients porteurs de PR. ou non une sclrite. Ces lsions cornennes vont se
Celle-ci survient habituellement chez la femme, au manifester sous la forme dune PUK ou dune fonte cor-
cours de la 4e ou 5e dcennie et sinscrit souvent dans nenne centrale aigu. La localisation cornenne survient
le cadre dun syndrome de Gougerot-Sjgren. La gra- le plus souvent aprs de longues annes dvolution de
la maladie. Une tude rapportait ainsi un dlai moyen de polyarthrites rhumatodes avances. Lorsque la patho-
19ans entre le diagnostic de PR et la survenue dulcre logie nest pas contrle, il est ncessaire dassocier un
cornen [14]. traitement immunosuppresseur adapt la pathologie
systmique. Le cyclophosphamide, le mthotrexate,
Granulomatose avec polyangite (maladie de Wegener) lazathioprine ou le mycophnolate moftil sont utili-
(voirchapitre24) ss en fonction de la pathologie sous-jacente mais le
cyclophosphamide demeure le traitement de rfrence
La maladie de Wegener est une vascularite ncrosante
des formes svres.
dtiologie inconnue et dvolution fatale sans traite-
Ces 10 dernires annes ont vu lapparition dautres
ment. Elle dbute par une atteinte oculaire dans 16%
molcules, en particulier les anticorps monoclonaux
des cas et atteint lil dans prs de 70 % des cas
anti-TNF- comme linfliximab, utilis pour la pre-
la phase terminale [26]. Le diagnostic est fortement
mire fois en 2001 dans cette indication [20, 21] (voir
suggr par la prsence danticorps anticytoplasmes
chapitre50).
polynuclaires (ANCA). Les immunosuppresseurs
Dautres anticorps monoclonaux ont galement t
tant particulirement efficaces dans cette indication,
proposs dans les ulcres marginaux auto-immuns,
on comprend limportance du bilan tiologique lors de comme le rituximab dirig contre la molcule CD20,
la dtection dun tel ulcre. prsente la surface des lymphocytesB matures.
Un traitement local est toujours prescrit et associe
Ulcre de Mooren
des substituts lacrymaux sans conservateur pour traiter
En labsence dtiologie, on retiendra le diagnostic le syndrome sec des lavages au srum physiologique
dulcre de Mooren, considr comme une forme sans conservateur permettant galement de diluer ou
idiopathique [25]. Il survient le plus souvent de faon de laver les mdiateurs de linflammation prsents sur
isole (en labsence de sclrite), chez un patient de la surface oculaire. La corticothrapie locale (dexa-
plus de 40ans [18]. Des facteurs dclenchants ont t mthasone) nous parat tre indispensable et doit tre
dcrits dans la littrature, comme les helminthiases ou prescrite la posologie de 1goutte/heure en association
lhpatiteC chronique active par un phnomne dim- un antibiotique local large spectre.
munit croise. Classiquement, lulcre de Mooren est Les cas graves avec risque de perforation doivent
considr comme tant plus douloureux quun ulcre bnficier dun traitement chirurgical. Suivant les cas,
auto-immun systmique et prsente un bord plus abrupt il pourra tre propos une rsection de la conjonc-
du ct cornen central (Figures 5-4e et f). Il sagit tive adjacente lulcre, lutilisation de colle cyanoa-
dun diagnostic dexclusion qui requiert llimination crylate pour les perforations infrieures 2mm [24],
des autres pathologies susceptibles dtre lorigine une greffe de membrane amniotique [15], voire une
dun ulcre cornen priphrique. greffe de corne en patch, lamellaire ou perforante [23].
Dans certains cas, seule la ralisation dun recouvre-
Complications des ulcres auto-immuns ment conjonctival complet va permettre de sauver le
Les complications des ulcres auto-immuns peuvent globe [4].
tre particulirement svres et aller jusqu la per-
foration et la perte dfinitive de la vision. Ainsi, dans Ulcres priphriques inflammatoires
une srie de 24 patients prsentant un ulcre margi- fondblanc
nal et une sclrite associe, tous ont volu vers la Il sagit dulcres beaucoup moins creusants et moins
perforation, et 83% ont prsent une baisse dacuit dvelopps en circonfrence que les ulcres marginaux
visuelle de plus de 2 lignes la fin du suivi [17]. auto-immuns. Leur fond est dmateux et blanchtre;
Dans une autre srie de 47 patients avec un ulcre on parle dinfiltrats catarrhaux ou de kratites immu-
marginal auto-immun, 34% ont prsent une perfora- noallergiques. Les infiltrats sont habituellement spars
tion ou une prperforation et 43% une acuit visuelle du limbe par un espace clair mais il peut exister une
infrieure ou gale 1/20e [22]. De plus, la prsence novascularisation entre les deux. Lorsque les foyers
dun ulcre cornen auto-immun, en cas de patholo- inflammatoires prennent la forme de vsicules, on parle
gie systmique associe, est le tmoin dune maladie de kratites phlyctnulaires.
active au niveau gnral et dune morbidit et dune Les deux entits sont difficiles distinguer et ont
mortalit plus importante. une physiopathologie commune faisant intervenir une
hypersensibilit de type IV aux antignes staphylo-
Traitement des ulcres de corne inflammatoires [9, 27]
cocciques.
Il va dpendre de la svrit du tableau oculaire et Le traitement des formes modres repose sur lhy-
repose sur un traitement systmique. La stratgie habi- gine et le massage associs des traitements anti-
tuelle comporte une corticothrapie gnrale dose biotiques par cyclines (macrolides chez lenfant). Les
efficace (1mg/kg/jour). Dans les cas graves avec scl- formes svres sont traites par une corticothrapie
rite ncrosante ou perforation cornenne, des bolus locale intensive car le risque rside dans lvolution
de mthylprednisolone, 1g/jour pendant 3jours, sont vers la partie centrale de la corne et les squelles
administrs. cicatricielles dfinitives. En cas dintolrance aux cor-
Le rsultat final dpend souvent de lexistence ticodes locaux ou de corticodpendance, on utilise un
dune ventuelle maladie systmique sous-jacente et collyre la ciclosporine 2 %, voire lapplication de
le pronostic local et gnral demeure sombre pour les tacrolimus en pommade.
Kratites 47
ULCRES INFLAMMATOIRES CENTRAUX tants qui peuvent se surinfecter, laisser des cicatrices
CORNENS OU PARACENTRAUX ou tre lorigine dune novascularisation.
Le traitement fait appel aux mmes principes que
La prsence dun ulcre central ou paracentral de la pour la kratoconjonctivite vernale. Celui-ci doit tre
corne peut relever de nombreuses tiologies: inflam- urgent afin dviter la constitution dune cicatrice ou
matoires ou non (voir Figure5-1). dune novascularisation centrale. Il fait appel initia-
Ce nest quaprs llimination de ces diffrentes lement la corticothrapie locale horaire puis aux
causes que lon pourra voquer quatre cadres noso- collyres base de ciclosporine et au tacrolimus en
logiques : les kratoconjonctivites vernales, les kra- pommade.
toconjonctivites atopiques, la rosace oculaire et la
polyarthrite rhumatode. Rosace oculaire
Kratoconjonctivites vernales La rosace est une pathologie dermatologique caract-

rise par la prsence de tlangiectasies, dun rythme,
Il sagit dune pathologie inflammatoire chronique de papules, pustules et dune hypertrophie des glandes
bilatrale touchant les patients au cours de la 1re ou sbaces au niveau du nez, des joues et du front. Cest
de la 2e dcade, rare dans les rgions tempres. La une maladie courante qui rend compte denviron 1%
pathologie peut tre purement palpbrale ou limbique. de lensemble des consultations dermatologiques.
Sur le versant palpbral, les jeunes patients prsentent La rosace oculaire (6 58 %) associe des tlan-
des papilles hypertrophiques au niveau de la conjonc- giectasies du bord libre palpbral, une inflammation
tive tarsale suprieure. Laspect typique est celui dune des glandes de Meibomius, une hyperhmie conjonc-
infiltration du limbe sous la forme des nodules de tivale, une rduction importante du break-up time et
Trantas, parfois accompagne par un pannus novascu- des complications cornennes (6%) telles quune no-
laire superficiel de la corne priphrique. Pendant les vascularisation et des ulcres marginaux ou centraux.
phases daggravation, la kratite ponctue superficielle Le premier lment pathognique de la rosace
peut voluer vers une macro-rosion et lapparition oculaire est un syndrome de scheresse oculaire par
dun ulcre vernal paracentral (situ au tiers suprieur hypervaporation lacrymale responsable dune kratite
de la corne), redout en raison des squelles quil ponctue superficielle. Des microorganismes coloni-
peut gnrer sur lacuit visuelle. sent alors les glandes de Meibomius (Staphylocoques
Le diagnostic est clinique. En dpit du caractre aureus, Propionibacterium acnes, Demodex) et vont
controvers de lassociation kratoconjonctivite vernale et produire des lipases lorigine dacides gras libres
atopie, il est conseill de raliser un bilan allergologique. potentiellement toxiques. Linflammation de la surface
La kratoconjonctivite vernale est gnralement oculaire va tre responsable des complications de la
bnigne et tend disparatre aprs la pubert. Dans rosace oculaire: conjonctivite fibrosante, novascula-
de larges sries, les kratoconjonctivites vernales sont risation parfois extensive et ulcration cornenne cen-
nanmoins lorigine de complications visuelles dans trale. Lhypersensibilit aux exotoxines bactriennes
6 50 % des cas en raison des squelles cornennes est lorigine des infiltrats catarrhaux ou des kratites
ou des complications de la corticothrapie. phlyctnulaires dcrits plus haut (voir Ulcres priph-
La survenue dun ulcre vernal cornen paracentral riques inflammatoires fond blanc).
ou central impose un traitement corticode local, rapide Le traitement repose en premier lieu sur les soins de
et efficace. En cas dintolrance, de corticodpendance paupires et la prescription de ttracyclines lorigine
ou de rcidives frquentes, on conseille lutilisation dune amlioration fonctionnelle dans 50 65% des
dun collyre base de ciclosporine A (1 2 %). Le cas. Les soins de paupires ont pour but de fluidifier le
tacrolimus peut aussi tre propos dans cette indication. meibum et de faciliter son vacuation et sa participation
Les patients bnficient galement dun traitement anti- au film lacrymal. Ils sont quotidiens et comprennent
allergique identique celui propos en cas de conjonc- une phase de rchauffement des paupires pendant
tivite allergique. Les collyres antihistaminiques comme 10 minutes laide dun gant de toilettes chaud ou
la lvocabastine peuvent tre efficaces dans les cas mieux laide de masques ou de lunettes chauffantes,
modrs; les collyres antidgranulants ont galement puis une phase de massage des quatre paupires avec
prouv leur efficacit. le doigt, enfin un rinage au srum physiologique. Le
traitement comprendra galement la prescription de
Kratoconjonctivites atopiques substituts lacrymaux sans conservateur.
La survenue dune ulcration ou dune novascula-
La kratoconjonctivite chronique est la forme la plus risation paracentrale imposera la prescription de col-
svre des atteintes de la surface oculaire au cours de la lyres corticodes la posologie de 1goutte/heure, puis
dermatite atopique. Elle survient le plus souvent lge doses dgressives. La ciclosporine A en collyre
adulte chez un patient porteur dun eczma des paupires. 2% trouvera aussi son indication au long court comme
La prvalence de cette pathologie nest pas connue: des pargneur de corticodes.
rapports relativement anciens la rapportent 25 40%
chez des patients prsentant une dermatite atopique. Polyarthrite rhumatode et ulcres centraux
Le tableau peut tre lger ou svre: les complica-
tions cornennes vont de la simple kratite ponctue Les atteintes cornennes de la polyarthrite rhumatode
superficielle aux dfects pithliaux chroniques persis- peuvent tre priphriques mais galement centrales.
Elles sont non inflammatoires et alors frquemment inducteurs (ex: antihistaminiques et antidpresseurs).
associes un syndrome de Sjgren, ou ncrosantes Il convient de remplacer les collyres conservs par des
dues une infiltration stromale se dveloppant sous collyres non conservs et limiter lutilisation des anti-
un pithlium intact. inflammatoires non strodiens du fait de leur toxicit
sur lpithlium cornen. Le traitement mdical sera
adapt la gravit de latteinte clinique. Il repose sur
les substituts lacrymaux sans conservateur, puis la com-
KRATITES SCHES (voirchapitre12) posante inflammatoire peut tre traite par cure courte
de corticothrapie locale. Un collyre la ciclosporine
La scheresse oculaire peut tre responsable de kratites peut tre propos soit en prparation hospitalire de
svres [1]. Les principales causes de syndrome sec 0,05 2 %, soit sous forme commerciale (Restasis,
oculaire sont rappeles dans le Tableau5-II. Le bilan ciclosporine 0,05 %). Ce dernier est disponible aux
gnral raliser devant une kratite sche svre par tats-Unis, et en ATU en France pour lindication
hyposcrtion est prcis dans le Tableau5-III. du syndrome de Gougerot-Sjgren. Dans les formes
Le traitement est le plus souvent symptomatique. rfractaires, la stratgie thrapeutique peut faire appel
Il faut limiter les facteurs environnementaux aggra- aux collyres base de srum autologue, disponibles
vants [2, 11] et arrter (si possible) les mdicaments seulement certains centres, du fait des contraintes lgis-
latives, ou aux verres sclraux.
Des agonistes cholinergiques, tels que le chlorhy-
drate de pilocarpine, stimulant la scrtion des glandes
exocrines peuvent tre prescrits par voie orale. Il sagit
du Salagen non rembours et de la prparation magis-
Tableau 5-II. Classification des principales causes de
syndrome sec oculaire [24, 25].
trale de chlorhydrate de pilocarpine. Lhypersudation
est trs frquente et limite lutilisation de ces traite-
Hyposcrtion ments. De plus, ces molcules semblent nettement
Syndrome de Gougerot-Sjgren primaire ou secondaire plus efficaces pour amliorer la xrostomie que la
Non associ un syndrome de Gougerot-Sjgren xrophtalmie [3].
Li lge
Hormonal (mnopause)
Dnervation (anesthsie cornenne: LASIK,
HSV, VZV, diabte; atteinte duV)
Mdicamenteux (psychotropes,
KRATITES
parasympatholytiques) NEUROTROPHIQUES
Conjonctivites fibrosantes
Iatrogne (irradiation, chirurgie oculaire multiple) La kratite neurotrophique est une atteinte dgnrative
Alacrymie congnitale chronique de lpithlium cornen caractrise par un
Raction du greffon contre lhte, sarcodose,
virus de lhpatiteC et duVIH, amylose,
retard de cicatrisation pithliale li la diminution
lymphome, HTLV1, oreillons, hmochromatose de la sensibilit cornenne. La survenue dun ulcre
trophique cornen est une pathologie rare qui ncessite
Hypervaporation un traitement rapide et agressif afin dviter la progres-
Blpharite: rosace et dermite sborrhique
Trouble de la statique palpbrale,
sion de lulcre pithlial vers la fonte stromale et la
diminution du clignement perforation cornenne (Figure5-5).
Isotrtinone (Roaccutane) La cause la plus frquente dhypoesthsie ou danes-
Allergie thsie cornenne est reprsente par les squelles
Conservateurs dinfections cornennes herptiques ou zostriennes
Lentilles de contact (Tableau5-IV).
Post-inflammation (infection, allergie, Les signes fonctionnels associent une baisse de
post-chirurgie de la cataracte) lacuit visuelle, une hyperhmie conjonctivale, un
LASIK: Laser Intrastromal Keratomileusis; HSV: herps simplex larmoiement et une douleur absente ou modre. Le
virus; VZV: Varicella Zoster Virus; VIH: virus de limmunodficience
humaine; HTLV: Human T-Lymphotropic Virus.
Tableau5-III. Bilan gnral devant une kratite sche Tableau 5-IV. tiologies principales des ulcres cor-
svre par hyposcrtion. nens trophiques.
VS, CRP Virus de la varicelle et du zona, herps simplex virus
Facteurs antinuclaires, anti-SSA et anti-SSB Paralysie de la cinquime paire crnienne (anvrysmes,
Facteur rhumatode post-traumatique, post-chirurgicale, etc.)
Anticorps anti-CCP (anti-peptides cycliques citrullins) Brlures chimiques
Enzyme de conversion Mdicamenteux: abus danesthsiques locaux, collyre AINS
Srologie de lhpatiteC, srologie VIH Postopratoires (traumatismes chirurgicaux, LASIK, etc.)
Biopsie des glandes salivaires accessoires Diabte, dficit en vitamine A
VS: vitesse de sdimentation; CRP: C Reactive Protein; VIH: virus AINS: anti-inflammatoire non strodien; LASIK: Laser Intrastromal
de limmunodficience humaine. Keratomileusis.
Kratites 49
a b
c d
Figure5-5. Autres causes de kratite: kratite filamenteuse (a), kratite neurotrophique (b), ulcre cornen aprs paralysie
faciale (c), ulcre secondaire un dficit limbique aprs syndrome de Stevens-Johnson (d).
tableau clinique dbute par une instabilit du film taille [24]. En cas dchec, le recouvrement conjonc-
lacrymal et une irrgularit de la surface pithliale, tival partiel ou total peut parfois savrer ncessaire
puis par une kratite ponctue superficielle. Ensuite, pour prserver anatomiquement le globe oculaire [4].
lulcre pithlial apparat, caractris par sa forme La tarsorraphie temporaire ou les injections de toxine
ovalaire, au niveau de la moiti infrieure de la corne, botulique peuvent permettre de passer un cap en cas
ses bords qui senroulent avec le temps. Il est parfois de malocclusion associe. La greffe de corne lamel-
compliqu dun dme stromal et dun Tyndall cellulaire ou transfixiante chaud dite bouchon est
laire et protique en chambre antrieure. Enfin lulcre utilise en dernier recours dans les perforations de
stromal survient. grand diamtre.
Le traitement des ulcres trophiques savre sou-
vent difficile. La priorit est lviction de tout collyre
toxique pour la surface oculaire tels les collyres avec
conservateurs, les anti-inflammatoires non strodiens
en collyre [10] et les pommades ou collyres antivi- RFRENCES
raux et/ou antibiotiques. Les agents lubrifiants sans
conservateur sont recommands, auxquels un collyre 1. The definition and classification of dry eye disease: report of
antiseptique sans conservateur peut tre ajout. Selon the Definition and Classification Subcommittee of the Inter-
lvolution, la pose dune lentille souple vise th- national Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5:75-92.
rapeutique peut tre propose. Le collyre au srum 2. Management and therapy of dry eye disease: report of the
autologue, riche en facteurs de croissance et en inhi- Management and Therapy Subcommittee of the Internatio-
biteurs de protases, peut galement tre envisag. nal Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5:163-78.
Cependant, la rglementation contraignante ne le rend 3. Akpek EK, Lindsley KB, Adyanthaya RS, et al. Treatment
disponible que dans certains centres. Ladministration of Sjogrens syndrome-associated dry eye an evidence-based
en collyre de NGF (Nerve Growth Factor) semble review. Ophthalmology. 2011;118:1242-52.
efficace, mais son utilisation est encore du domaine 4. Boidin H, Gueudry J, Portmann A, Muraine M. [Conjuncti-
val flap: Still a relevant procedure]. J Fr Ophtalmol. 2012;
de la recherche.
35:170-5.
La greffe de membrane amniotique est ncessaire 5. Bourcier T, Sauer A, Letscher-Bru V, Candolfi E. [Fungal
dans les ulcres rfractaires ou en cas dulcre pr- keratitis]. J Fr Ophtalmol. 2011;34:563-7.
perforatif ou perfor demble [15]. Elle est utilise 6. Bourcier T, Thomas F, Borderie V, et al. Bacterial keratitis:
le plus souvent suture, parfois colle dans le fond predisposing factors, clinical and microbiological review
de lulcre en une ou plusieurs couches. Les colles of 300 cases. Br J Ophthalmol. 2003;87:834-8.
cyanoacrylate ou biologique type colle de fibrine sont 7. Brasnu E, Bourcier T, Dupas B, et al. In vivo confocal micro-
galement utilises lors des perforations de trs petite scopy in fungal keratitis. Br J Ophthalmol. 2007;91:588-91.
8. Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: 19. Sauer A, Bourcier T; French Study Group for Contact
diagnosis and treatment update 2009. Am J Ophthalmol. Lenses Related Microbial Keratitis. Microbial keratitis as
2009;148:487-99e2. a foreseeable complication of cosmetic contact lenses: a
9. Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative prospective study. Acta Ophthalmol. 2011;89:e439-42.
keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33:835-54,vii. 20. Sfikakis PP, Theodossiadis PG, Katsiari CG, et al. Effect
10. Gueudry J, Lebel H, Muraine M. Severe corneal compli- of infliximab on sight-threatening panuveitis in Behcets
cations associated with topical indomethacin use. Br J disease. Lancet. 2001;358:295-6.
Ophthalmol. 2010;94:133-4. 21. Smith JR, Levinson RD, Holland GN, et al. Differential
11. Guignier B, Bourcier T. Scheresse oculaire. Quels conseils efficacy of tumor necrosis factor inhibition in the manage-
pratiques pour nos patient(e)s? Les cahiers dophtalmolo- ment of inflammatory eye disease and associated rheuma-
gie. 2012;163:60-62. tic disease. Arthritis Rheum. 2001;45:252-7.
12. Hanet MS, Jamart J, Chaves AP. Fluoroquinolones or forti- 22. Tauber J, Sainz de la Maza M, Hoang-Xuan T, Foster
fied antibiotics for treating bacterial keratitis: systematic CS. An analysis of therapeutic decision making regarding
review and meta-analysis of comparative studies. Can J immunosuppressive chemotherapy for peripheral ulcera-
Ophthalmol. 2012;47:493-9. tive keratitis. Cornea. 1990;9:66-73.
13. Hick S, Duchesne B, Kaye O, et al. [Corneal ulcers associated 23. Vasseneix C, Toubeau D, Brasseur G, Muraine M. [Surgi-
with rheumatoid arthritis]. Rev Med Liege. 2002;57:228-32. cal management of nontraumatic corneal perforations: an
14. McKibbin M, Isaacs JD, Morrell AJ. Incidence of corneal 8-year retrospective study]. J Fr Ophtalmol. 2006;29:751-62.
melting in association with systemic disease in the Yorkshire 24. Vera L, Benzerroug M, Gueudry J, et al. [An update on the
Region, 1995-7. Br J Ophthalmol. 1999;83:941-3. use of tissue adhesives in ophthalmology]. J Fr Ophtalmol.
15. Muraine M, Gueudry J, Toubeau D, et al. [Advantages 2009;32:290-305.
of amniotic membrane transplantation in eye surface 25. Voegtle R, Borderie V, Baudrimont M, et al. [Mooren
diseases]. J Fr Ophtalmol. 2006;29:1070-83. ulcer]. J Fr Ophtalmol. 2000;23:711-7.
16. Panjwani N. Pathogenesis of acanthamoeba keratitis. Ocul 26. Watkins AS, Kempen JH, Choi D, et al. Ocular disease in
Surf. 2010;8:70-9. patients with ANCA-positive vasculitis. J Ocul Biol Dis
17. Sainz de la Maza M, Foster CS, Jabbur NS, Baltatzis S. Infor. 2009;3:12-9.
Ocular characteristics and disease associations in scleritis- 27. Yagci A. Update on peripheral ulcerative keratitis. Clin
associated peripheral keratopathy. Arch Ophthalmol. Ophthalmol. 2012;6:747-54.
2002;120:15-9. 28. Zamfir O, Yera H, Bourcier T, et al. [Diagnosis of
18. Sangwan VS, Zafirakis P, Foster CS. Moorens ulcer: current Acanthamoeba spp. keratitis with PCR]. J Fr Ophtalmol.
concepts in management. Indian J Ophthalmol. 1997;45:7-17. 2006;29:1034-40.
Sclrites 6
P.-R. Rothschild, A.-P. Brzin
Points cls association la corticothrapie en premire intention.

La sclrite correspond linflammation de la tunique En cas de menace du pronostic visuel, le recours en
externe de lil. Cest une maladie rare et grave qui urgence un traitement immunosuppresseur de type
menace le pronostic visuel par ses complications locales agent alkylant, en rgle le cyclophosphamide, associ
et parfois le pronostic vital par la maladie gnrale sous- une corticothrapie systmique est justifi.
jacente qui est diagnostique chez environ la moiti des
patients. Il sagit alors le plus souvent dune connectivite
ou dune vascularite systmique. La polyarthrite rhuma- La sclrite est une maladie rare et grave qui rsulte
tode est, toutes causes confondues, ltiologie la plus dune inflammation des tissus richement vasculariss
frquemment en cause, vient ensuite la granulomatose recouvrant la sclre, vritable coque protectrice de lil.
avec polyangite (Wegener). Outre ces maladies inflam- La physiopathologie exacte demeure inconnue mais un
matoires systmiques, les infections sclrales isoles sont mcanisme auto-immun est fortement suspect. Une
responsables de 10% des cas. Les virus du groupe herps maladie gnrale est identifie chez prs de la moiti
(HSV et VZV) dominent. des patients et il sagira alors dans la majorit des cas de
On distingue plusieurs formes cliniques, au pronostic maladies systmiques de type connectivite (polyarthrite
et aux traitements trs diffrents. La classification est rhumatode ; voir chapitre 18) ou de type vascularite
clinique et dpend de la topographie de linflammation. systmique (granulomatose avec polyangite ou maladie
On distingue les sclrites antrieures des sclrites post-
de Wegener ; voir chapitre 24) [1]. La maladie sous-
rieures. Au sein des sclrites antrieures, on diffrencie la
diffuse et la nodulaire qui ont toutes deux un pronostic
jacente est le plus souvent dj connue lorsque survient
favorable localement et ne sont le plus souvent pas asso- la sclrite, mais dans 10 20% des cas la sclrite peut
cies une maladie gnrale contrairement aux sclrites rvler cette maladie [1]. Les formes graves de sclrite
antrieures ncrosantes avec inflammation. Finalement peuvent menacer non seulement le pronostic visuel,
et plus rarement des sclrites antrieures ncrosantes par destruction tissulaire locale mais reprsentent ga-
sans inflammation (scleromalacia perforans) existent et lement un lment pronostique pjoratif sur le plan de
sont quasi exclusivement associes une PR volue. la maladie systmique responsable [20]. Le traitement
La prise en charge des sclrites, en labsence dtude sera donc guid non seulement par la gravit locale
randomise, est essentiellement empirique. En cas de mais galement par la nature de maladie causale sous-
sclrite idiopathique sans maladie identifie, lattitude jacente ventuellement identifie car la sclrite tmoigne
thrapeutique repose en premire intention sur les anti- presque toujours de lactivit incontrle de celle-ci [7].
inflammatoires non strodiens (AINS) par voie orale. La sclre est la structure opaque blanc nacr bien
Puis en cas dchec de plusieurs AINS, la corticothrapie visible qui reprsente la majeure partie (5/6) de la
par voie orale est administre en deuxime ligne. Cest tunique externe de lil, le reste (1/6) tant reprsent
seulement en dernire intention que sont prescrits les par la corne transparente qui laisse apparatre la cou-
traitements immunomodulateurs ou les biothrapies. leur de liris en arrire. Ces deux structures sont histo-
linverse, lorsque ces sclrites surviennent dans un
logiquement proches car toutes deux composes dune
contexte de connectivite ou vascularite systmique, le
traitement est celui de la maladie systmique et fait
matrice extracellulaire trs riche en collagne de typeI
appel aux immunomodulateurs ou aux biothrapies en ainsi que de protoglycanes et de glycoprotines. Le
nombre de cellules au sein de ces tissus est extrmement
rduit et se rsume quelques cellules de type fibroblas- cela a t largement confirm par la suite que chaque
tique. Lorganisation anarchique du collagne sclral sous-catgorie est associe un pronostic de gravit
rend cette structure opaque contrairement la corne. diffrent sur le plan local et gnral et la prise en charge
La sclre tant un tissu avasculaire, son maintien nutri- thrapeutique doit donc tenir compte de la prsentation
tionnel dpend des structures avoisinantes richement clinique [20]. De plus il est relativement rare quun
vascularises qui la tapissent de part et dautre. La patient change de catgorie diagnostique au cours de
chorode assure ce rle en interne, alors quen externe lvolution de la maladie ou lors des rcidives [27].
celui-ci est pris en charge par deux lames fibrovascu-
laires superposes : le plexus pisclral profond et le
plexus pisclral superficiel [29]. Linflammation de PISCLRITE
lune ou lautre de ces structures est responsable de
tableaux cliniques bien distinguer que sont lpiscl- pisclrite simple
rite (rseau superficiel) et la sclrite (rseau profond) Lpisclrite simple est la forme la plus frquente dpis-
respectivement. En effet la clinique, le pronostic mais clrite (80% des cas) et rsulte de linflammation diffuse
galement le traitement sont trs diffrents soulignant ou sectorielle du plexus pisclral superficiel, ce dernier
limportance de bien classer smiologiquement ces deux prsente une disposition radiaire par rapport au limbe
entits et leurs sous-formes respectives. La sclre est sclrocornen lorigine de laspect peign du rseau
richement innerve expliquant les douleurs trs intenses vasculaire ainsi dilat. De plus, lexamen attentif, ida-
accompagnant linflammation et ldme sclral qui lement ralis la lumire du jour, permet de mettre en
irritent et distendent ces nerfs dans le compartiment vidence une rougeur dite saumone de lpisclre
sclral incompressible [29]. (Figure 6-1a) [28]. Les pisclrites sont classiquement
La description des lments smiologiques permet- indolores et une simple gne est dcrite par les patients.
tant de distinguer ces deux formes cliniques, ainsi que Lexamen la lampe fente (biomicroscope) confirme
les diffrents sous types dpisclrite et de sclrite, ces donnes et vrifie la position de ce rseau par rapport
est importante car les complications, le pronostic et aux plans sous-jacents. En effet, ldme inflammatoire
le traitement diffrent considrablement. manant du plexus superficiel spare alors celui-ci du
plexus pisclral profond, lui-mme intimement adhrent
la sclre. Le test de mobilisation effectu par le pouce de
lexaminateur au travers la paupire infrieure du patient
DESCRIPTION ou laide dune micro-ponge strile confirme labsence
ETCLASSIFICATION dattache du rseau vasculaire dilat au plan sclral pro-
fond. Finalement, le test la phnylphrine 10 %, un
CLINIQUE puissant collyre vasoconstricteur qui naffecte que les
vaisseaux du plexus pisclral superficiel confirme aprs
De trs nombreuses classifications ont t proposes 1 2minutes la quasi-disparition de la rougeur oculaire.
pour les inflammations de la sclre, mais la plus utilise Le Tableau6-II rsume les lments cliniques permettant
est de loin celle propose par Watson et Hayreh en de diffrencier cliniquement pisclrites et sclrites.
1976 (Tableau6-I) [28]. Elle est purement clinique et
se fonde sur une analyse smiologique fine. On distin- pisclrite nodulaire
gue lpisclrite de la sclrite. La premire est ensuite
divise en pisclrite simple ou pisclrite nodulaire, Lpisclrite nodulaire reprsente 20 % des formes
la seconde en sclrite antrieure et sclrite postrieure. dpisclrite. Le tableau clinique ressemble en tout
Les sclrites antrieures peuvent tre diffuses, nodu- point ce qui a t dcrit pour lpisclrite simple,
laires ou ncrosantes avec inflammation ou sans inflam- hormis la prsence dun nodule souvent translucide
mation (sclromalacie perforante). Il a t dmontr et au sein de linflammation (Figure6-1b). Le principal
Tableau6-I. Classification clinique des pisclrites et sclrites et frquences respectives.

WATSON JABS AKPEK SAINZ
ET AL. ET AL. ET AL. ET AL.
1976 2000 2004 2012
Cohorte pisclrite/sclrite 207/159 37/97 ND/243 85/500
pisclrite Simple 78 81 ND 84
Nodulaire 22 19 ND 16
Sclrite Antrieure diffuse 40 60 66,4 75
Antrieure nodulaire 45 20 16,8 14
Antrieure ncrosante avec inflammation 9 12 7,6 4
Antrieure ncrosante sans inflammation (sclromalacie perforante) 4 ND 0,8 1
Postrieure 2 7 8,4 6
ND: non document.
Sclrites 53
a b
Figure6-1. pisclrite simple (a) avec bonne visibilit des vaisseaux superficiels disposition radiaire (flche) et pisclrite
nodulaire (b) avec visualisation dun bourrelet inflammatoire translucide (flche).
Tableau6-II. Caractristiques cliniques permettant de distinguer sclrite et pisclrite.

PISCLRITE SCLRITE
Plexus vasculaire atteint pisclral superficiel pisclral profond
Douleur Simple gne Douleur intense
Aspect des vaisseaux pisclraux Radiaire, aspect peign Nombreux croisements, aspect en rseau
Coloration sclrale Rose saumon Violace ou pourpre
Test de mobilisation Possible Impossible
Test la phnylphrine 10% Positif Ngatif
diagnostic diffrentiel tant la sclrite nodulaire, lana- cas (Figure 6-2a). Il sagit galement de la forme la
lyse smiologique prcdemment dcrite sapplique plus bnigne et les formes de transition vers dautres
lidentique. Notons que la frquente localisation du sous-types de sclrites sont rares [27].
nodule proximit du limbe peut rendre le test de
mobilisation inapplicable car dans les 3mm prilim- Sclrite antrieure nodulaire
biques lensemble des enveloppes de lil (pisclre
superficielle et profonde, capsule de Tenon et sclre) La sclrite nodulaire reprsente 15 20% des cas de
sont toutes intimement adhrentes et ne peuvent tre sclrite, linflammation est plus circonscrite et sige
mobilises les unes par rapport aux autres. dun nodule inflammatoire (Figure 6-2b). Le test de
mobilisation confirme limpossibilit de le mobiliser
par rapport la sclre sous-jacente. Le pronostic de
SCLRITE ces formes est favorable et se confond en pratique avec
celui des sclrites antrieures diffuses.
Sclrite antrieure diffuse
Sclrite antrieure ncrosante
Les sclrites rsultent de linflammation du plexus pis- avecinflammation
clral profond, qui est intimement adhrent la sclre
sous-jacente. Linflammation et la vasodilatation de La sclrite antrieure ncrosante avec inflammation
ces vaisseaux profonds donnent une couleur violace reprsente la forme clinique la plus svre. Le pronostic
ou pourpre la sclre, particulirement bien mise en visuel est mis en jeu en raison de limportante frquence
vidence la lumire du jour [28]. Le plexus pisclral et de la gravit des complications locales [20]. Selon cer-
profond est, contrairement au superficiel, largement tains auteurs, jusqu 90% des patients atteints de scl-
entrecrois et dsorganis lorigine dune vritable rite ncrosante prsentent des complications oculaires de
maille bien visible en cas de vasodilatation patholo- la sclrite [12]. Le pronostic vital peut galement tre mis
gique (Figure6-2a). Les rapports intimes avec la sclre en jeu car ce type de sclrite survient plus frquemment
sous-jacente sont lorigine dun dme sclral qui que les autres dans un contexte de maladie systmique
dans ce compartiment peu extensible est responsable (jusqu 80% des cas) et tmoigne dune activit non
des douleurs extrmement intenses par compression des contrle de celle-ci [7, 21]. Cliniquement la ncrose
nerfs. Le test de mobilisation est ngatif de mme que sclrale est bien mise en vidence par des zones blan-
le test la phnylphrine 10 %. Nanmoins ce der- chtres avasculaires au sein de la vasodilatation majeure
nier test permet la vasoconstriction du rseau pisclral adjacente (Figure6-2c). Ces zones de ncrose peuvent
superficiel qui accompagne toute sclrite et permet aboutir en aigu la perforation ou laissent persister, en
ainsi une analyse fine du rseau profond. cas dvolution favorable sous traitement adapt, des
La sclrite antrieure diffuse est de loin la forme squelles type damincissement et de dsorganisation
la plus courante et reprsente plus de deux tiers des de la sclre qui se traduisent cliniquement par une colo-
a b
c d
e
Figure6-2. Sclrite antrieure diffuse (a) avec vasodilatation des vaisseaux pisclraux profonds prsentant une disposition
anarchique entrecroise caractristique permettant de la distinguer des pisclrites. La prsence dun nodule inflammatoire
(flche) dfinit la sclrite antrieure nodulaire (b). La recherche de zones avasculaires ischmiques (astrisque, c) au sein dune
sclrite active dfinit la sclrite antrieure ncrosante avec inflammation. Cette dernire laissera persister titre de squelle
dfinitive une anomalie de la coloration sclrale gristre (d).Cette anomalie ne devra pas tre confondue avec le tableau de
sclromalacie perforante (e) qui survient en labsence dinflammation prsente ou passe et saccompagne galement dune
coloration gristre par amincissement extrme de la sclre qui peut aller jusqu la hernie du tissu uval sous-jacent (flche).
ration gristre de la sclre par visibilit anormale de zone de sclre bien dlimite devient transparente par
la chorode sous-jacente trs pigmente (Figure 6-2d). amincissement et dsorganisation des fibres de collagne
La recherche de ce type de squelles chez des patients faisant apparatre la chorode sous-jacente de couleur
atteints de pathologies systmiques peut, a posteriori, gristre (Figure 6-2e). En cas de disparition complte
suggrer une sclrite ncrosante ancienne. Les modali- de la sclre et sous leffet dune hypertonie oculaire qui
ts thrapeutiques de ces formes graves de sclrite, qui peut compliquer le tableau, la chorode peut faire hernie
ncessitent en gnral demble un traitement immuno- par la dhiscence sclrale (Figure 6-2e). Ce tableau se
suppresseur agressif, sont dtailles plus loin [12, 22]. constitue sans inflammation pralable et sans douleur.
Sclrite antrieure ncrosante Sclrite postrieure

sansinflammation (sclromalacie perforante)
La sclrite postrieure correspond une inflammation
Les sclrites antrieures ncrosantes sans inflammation de la sclre en arrire de lquateur du globe oculaire et
ou sclromalacies perforantes sont trs rares (moins de reprsente 5 10% des sclrites. Elle se manifeste par
1% des sclrites) et sont quasi exclusivement rencontres un tableau clinique trs diffrent des sclrites antrieures.
au cours des polyarthrites rhumatodes volues. Une En effet en labsence de sclrite antrieure concomi-
Sclrites 55
a b
c d
Figure6-3. La sclrite postrieure engendre un dme sclral qui exerce sur la chorode et sur la rtine un effet de masse
qui se traduit lexamen du fond dil par des plis chorodiens ou rtiniens (flche, a) qui disparatront lors de la gurison
(b). Cet paississement pathologique doit tre confirm par une chographie oculaire en mode B qui permet de mesurer
lpaisseur sclrale normale (d) gale 1 mm et pathologique (c) en rgle suprieure 2 mm (images dchographiques
transmises par le Dr Mat Streho).
tante associe (deux tiers des cas), lil est blanc avec ne concernent que 15% des patients alors que plus de
des douleurs intenses et parfois une baisse dacuit la moiti des patients atteints de sclrite prsentent ces
visuelle. Dautres signes fonctionnels plus rares peuvent complications. La prvalence des complications varie
accompagner le tableau clinique, tels que des troubles considrablement selon le type de sclrite, en effet prs
oculomoteurs type de diplopie, un blpharoptosis. Le de 90% des patients avec sclrite ncrosante (avec ou
diagnostic est suggr par lexamen du fond dil aprs sans inflammation) prsentent des complications ocu-
dilatation pupillaire qui objective la prsence de plis laires [1, 12, 21, 28]. La survenue dune complication
chorodiens et rtiniens tmoignant de leffet de masse oculaire est galement de mauvais pronostic gnral car
quexerce lpaississement sclral sur la chorode et la elle tmoigne de lactivit de la maladie sous-jacente
rtine (Figure6-3a), des dcollements sreux rtiniens [7, 19]. noter que la quasi-totalit des patients pr-
sont galement frquemment prsents. Le diagnostic peut sentant des complications oculaires de la sclrite ont
tre confirm par une chographie du globe oculaire en une maladie causale connue au moment du diagnostic
modeB, qui objective lpaississement sclral suprieur ou dcouverte au dcours de la sclrite [19].
2mm, ainsi quun liser hypochogne en arrire de la
sclre parfois mieux visible en prioptique o ce liser
associ au cne dombre acoustique du nerf optique KRATITES ASSOCIES AUX SCLRITES
ralise le signe classique du T (Figure6-3c) [2, 15]. OUSCLROKRATITES
Les kratites lies aux sclrites (ou sclrokratites) sont

de trois types, la plus frquente et la plus svre est
COMPLICATIONS la kratite ulcrante priphrique [19]. Il sagit dune
ulcration cornenne juxtalimbique arciforme spare
ETPRONOSTIC du limbe par un intervalle de corne saine et sige dun
infiltrat inflammatoire blanchtre en son sein. Lulc-
Les complications oculaires font toute la gravit de ration se situe classiquement en temporal ou en nasal
laffection sur le plan local et menacent le pronostic en regard dune zone de sclrite active (Figure6-4a).
visuel. Celles-ci sont rares au cours des pisclrites et Lvolution se fait vers lextension circonfrentielle,
a b
Figure6-4. Kratite ulcrante priphrique consiste en une ulcration juxtalimbique arciforme, bien mise en vidence par la
rupture de la ligne de profil en lampe fente (a). La KUP complique une sclrite active et peut conduire en labsence de traitement
la perforation du globe oculaire. La kratite inflammatoire stromale (b) est un autre type de sclrokratite o seul un infiltrat
inflammatoire stromal opacifie la priphrie cornenne (flche) sans dspithlialisation et sans perte de substance cornenne.
vers le centre de la corne et en profondeur jusqu la AUTRES COMPLICATIONS

perforation cornenne en labsence de traitement adapt.
La kratite non ulcrante priphrique est un amin- De nombreuses complications peuvent survenir en
cissement cornen priphrique qui ressemble la KUP dehors des prcdentes, notamment une cataracte
mais sen distingue, comme son nom lindique par cortico-induite ou favorise par linflammation intra-
labsence drosion de lpithlium cornen, il ny a oculaire, une hypotonie voire une phtyse du globe
donc pas dimprgnation (staining) lors du test la oculaire sont galement possibles.
fluorescine mais une simple coloration par rtention
du colorant (pooling). Lamincissement stromal ne pr-
sente pas dinfiltrat inflammatoire en son sein. TIOLOGIES
La kratite interstitielle stromale correspond un infil-
trat inflammatoire de localisation limbique sans amin- Une tiologie est retrouve pour moins de la moiti des
cissement et pithlium cornen intact (Figure6-4b). patients prsentant une pisclrite ou une sclrite [1,
12, 21]. Nanmoins la proportion de patients atteints
UVITES ASSOCIES AUX SCLRITES dune maladie gnrale augmente en fonction du terrain
(sexe fminin) et de la prsentation clinique (atteinte
OUSCLRO-UVITES
bilatrale) et peut concerner jusqu 80% des patients
Elles correspondent une extension de linflammation au prsentant les formes les plus graves de sclrite (formes
tractus uval sous-jacent et surviennent chez prs dun ncrosantes) [21]. Les deux grandes catgories de diag-
tiers des patients atteints de sclrite [1, 12, 21, 28]. Ces nostic retrouv sont principalement les maladies sys-
sclro-uvites surviennent toujours en prsence dune tmiques et les maladies infectieuses. La polyarthrite
sclrite active, le plus souvent de type ncrosant avec rhumatode est la cause la plus frquemment retrouve
inflammation, et sont associes dautres complications et est en gnral dj connue lorsque survient la sclrite
locales type de KUP, cataracte et glaucome. Laspect (90% des cas) (voir chapitre18) [1]. Les vascularites
clinique de luvite ne prsente aucune spcificit et systmiques sont galement une cause importante de
les causes gnrales retrouves en cas de sclro-uvites sclrite et tout particulirement la granulomatose avec
sont les mmes quen labsence de cette complication. polyangite (maladie de Wegener) (voir chapitre24).
noter que la sclrite peut constituer la manifestation
initiale de la vascularite systmique dans prs de 40%
HYPERTONIE OCULAIRE ET GLAUCOME des cas, soulignant limportance de la recherche de la
cause qui doit tre fonde avant tout sur la recherche
Une hypertonie oculaire voire un glaucome survient clinique de manifestations extraoculaires [1]. Dans
chez 10 15% des patients au cours des sclrites [1, tous les cas lexploration complmentaire ralise doit
12, 21, 28]. Les mcanismes en cause peuvent tre comprendre la recherche de la polyarthrite rhumatode
multiples mais il faut en souligner deux particuliers et de la granulomatose avec polyangite (maladie de
que sont le glaucome cortico-induit, essentiellement Wegener) par le dosage du facteur rhumatode (les
par voie topique, et le glaucome par fermeture de anti-CCP [Cyclic Citrullinated Peptides] paraissent en
langle iridocornen sans bloc pupillaire par rotation thorie plus pertinents) et des ANCA. En effet, il a
antrieure du corps ciliaire en cas de dcollement t montr que mme en labsence dlment clinique
chorodien circonfrentiel priphrique au cours des vocateur, la positivit de ces marqueurs augmente
sclrites postrieures. Luvite est souvent en cause considrablement le risque de survenue de ces maladies
dans les glaucomes associs aux sclrites. court terme [14].
Sclrites 57
Tableau6-III. tiologies les plus frquentes des sclrites selon les grandes sries publies.
JABS ET AL. AKPEK ET AL. SAINZ ET AL.
2000 2004 2012
Cohorte totale (nombre de patients) 97 243 500
tiologie retrouve (%) 47,5 44 36
Connectivite/Vascularite 39,2 37 24,8
Polyarthrite rhumatode 17,5 15,2 6,4
Vascularite systmique1 7,2 9,1 3,4
Spondylarthropathie2 ND 2,5 7,6
Polychondrite atrophiante 3,1 1,6 2,2
MICI 5,2 3,3 2,2
Lupus 4,1 4,1 2
Autres 2,1 1,2 1
Infection 8,3 7 9
Virus (HSV, VZV, VIH) 7,3 6,2 7
Bactries (Lyme, syphilis) 1 0,8 2
1
Vascularite systmique =Wegener, priartrite noueuse, Horton, Takayashu, Behet, vascularite urticarienne, vascularite associe auvirus
de lhpatiteC.
2
Spondylarthropathie =spondylarthrite ankylosante, arthrite ractionnelle, rhumatisme psoriasique.
ND: non document; MICI: maladie inflammatoire chronique de lintestin; HSV: herps simplex virus; VZV: Varicella Zoster Virus;
VIH:virus de limmunodficience humaine.
Les causes infectieuses reprsentent moins de 10% SCLRITES ANTRIEURES DIFFUSES

des cas et sont essentiellement des virus du groupe ETNODULAIRES
herpes de type HSV ou VZV. Linfection est alors le
plus souvent limite lil et il ny a pas de manifes- En labsence de maladie causale identifie (un cas
tation extraoculaire. Quelques cas dtiologies bact- sur deux), le traitement de premire intention repose
riennes ont t rapports. La biopsie sclrale vise sur les anti-inflammatoires non strodiens per os qui
diagnostique est exceptionnellement ralise en cas de ont une efficacit sur les symptmes douloureux. Il
tableau chronique rsistant ou saggravant sous une convient de sassurer de labsence de contre-indication
thrapeutique anti-inflammatoire et peut alors mettre cette thrapeutique. En cas dchec de 2 ou 3AINS
en vidence des pathognes grce des marquages (anti-inflammatoires non strodiens) diffrents ou en
spcifiques [3]. De rares cas de sclrites iatrognes premire intention en cas de tableau svre, la cortico-
ont t rapports, essentiellement avec les biphospho- thrapie per os est une bonne alternative thrapeutique
nates et ltanercept [6, 10]. Le Tableau6-III prsente [12]. En cas de nouvel chec (corticorsistance) ou de
les causes retrouves et leur frquence respective dans multiples rechutes ou de corticodpendance dose le-
lesgrandes cohortes publies. ve, un immunosuppresseur est alors prescrit, en rgle,
de type antimtabolite. Les plus frquemment utiliss
sont le mthotrexate [9] mais galement lazathioprine
[17] ou le mycophnolate moftil [4, 8, 24]. En cas
TRAITEMENT dchec de ces derniers, lutilisation de biothrapies
est envisager telles que les anti-TNF- (infliximab)
Les traitements des pisclrites et des sclrites sont [5, 16] ou les anti-CD20 (rituximab) [11, 13, 25, 26].
minemment dpendants de la gravit locale de la mala- En cas de maladie gnrale associe, un traitement
die et de la prsence ou non dune maladie gnrale. immunomodulateur rput efficace sur celle-ci est
Les donnes de la littrature sont de faible niveau instaurer en premire intention, car la sclrite reflte
de preuve et se rsument des tudes rtrospectives lactivit de la maladie causale et constitue un facteur
incluant parfois un trs grand nombre de patients. Un pronostique pjoratif.
schma de prise en charge est propos en Figure6-5.
SCLRITES NCROSANTES
PISCLRITES
Les sclrites ncrosantes avec inflammation engagent
Les pisclrites ont une volution spontanment favo- le pronostic visuel court terme et ncessitent une
rable et dans la mesure o elles sont rarement doulou- prise en charge thrapeutique relativement urgente et
reuses, une abstention thrapeutique est licite. Dans le agressive. Par ailleurs, sans intervention thrapeutique
cas contraire, une corticothrapie topique est prescrite, adquate, les manifestations gnrales des sclrites
faible frquence (1 goutte 3 6 fois/jour) sur une ncrosantes associes aux vascularites systmiques
courte dure (7 10jours) [12]. sont susceptibles dengager galement le pronostic
Sclrite
Antrieur diffuse
Antrieur ncrosante
ou nodulaire
Maladie de systme CT IV + IS IV
associe ? (agent alkylant)
NON OUI
AINS per os
CT + IS (anti-mtabolite)
puis CT
ou
puis IS
Biothrapie
puis biothrapies
Figure6-5. Schma thrapeutique conseill au cours des sclrites. AINS: anti-inflammatoire non strodien; CT: cortico-
thrapie; IS: immunosuppresseurs; IV: intraveineux.
vital [7]. Le traitement de premire ligne repose donc 2. Benson WE. Posterior scleritis. Surv Ophthalmol. 1988;
couramment sur un immunosuppresseur de type agent 32:297-316.
alkylant, le cyclophosphamide [12, 18, 22]. Ce trai- 3. Bhat PV, Jakobiec FA, Kurbanyan K, Zhao T, Foster CS.
tement dattaque est ensuite relay par un traitement Chronic herpes simplex scleritis: characterization of 9
cases of an underrecognized clinical entity. Am J Ophthal-
dentretien, en gnral un antimtabolite type azathio-
mol. 2009;148:779-89.
prine, mthotrexate ou mycophnolate moftil [12, 22]. 4. Daniel E, Thorne JE, Newcomb CW, et al. Mycopheno-
late mofetil for ocular inflammation. Am J Ophthalmol.
2010;149:423-32.
5. Doctor P, Sultan A, Syed S, et al. Infliximab for the treatment
CONCLUSION of refractory scleritis. Br J Ophthalmol. 2010;94:579-83.
6. Etminan M, Forooghian F, Maberley D. Inflammatory
Linflammation sclrale est susceptible davoir des ocular adverse events with the use of oral bisphosphonates:
prsentations htrognes, avec une svrit variable, a retrospective cohort study. CMAJ. 2012;184:431-4.
selon latteinte locale et selon la maladie systmique 7. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in
ventuellement associe. Sa prise en charge nces- rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleri-
site une collaboration entre mdecins internistes et tis or peripheral ulcerative keratitis. Effects of systemic
ophtalmologistes. Des donnes fondes sur des preuves immunosuppression. Ophthalmology. 1984;91:1253-63.
restent acqurir pour mieux tayer les dcisions th- 8. Galor A, Jabs DA, Leder HA, et al. Comparison of antimeta-
rapeutiques. bolite drugs as corticosteroid-sparing therapy for noninfectious
ocular inflammation. Ophthalmology. 2008;115:1826-32.
9. Gangaputra S, Newcomb CW, Liesegang TL, et al. Metho-
trexate for ocular inflammatory diseases. Ophthalmology.
2009;116:2188-98.
10. Gaujoux-Viala C, Giampietro C, Gaujoux T, et al. Scleritis:
RFRENCES a paradoxical effect of etanercept? Etanercept-associated
inflammatory eye disease. J Rheumatol. 2012;39:233-9.
1. Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, Do DV, Jabs DA. Evalua- 11. Iaccheri B, Androudi S, Bocci EB, et al. Rituximab treat-
tion of patients with scleritis for systemic disease. Ophthal- ment for persistent scleritis associated with rheumatoid
mology. 2004;111:501-6. arthritis. Ocul Immunol Inflamm. 2010;18:223-5.
Sclrites 59
12. Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, Marsh MJ. Episcleritis and 20. Sainz de la Maza M, Jabbur NS, Foster CS. Severity of
scleritis: clinical features and treatment results. Am J scleritis and episcleritis. Ophthalmology. 1994;101:389-96.
Ophthalmol. 2000;130:469-76. 21. Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, et
13. Joshi L, Lightman SL, Salama AD, et al. Rituximab in al. Clinical characteristics of a large cohort of patients with
refractory ophthalmic Wegeners granulomatosis: PR3 titers scleritis and episcleritis. Ophthalmology. 2012;119:43-50.
may predict relapse, but repeat treatment can be effective. 22. Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, et
Ophthalmology. 2011;118:2498-503. al. Scleritis therapy. Ophthalmology. 2012;119:51-8.
14. Lin P, Bhullar SS, Tessler HH, Goldstein DA. Immuno- 23. Sanchez-Cano D, Callejas-Rubio JL, Ortego-Centeno N.
logic markers as potential predictors of systemic autoim- Effect of rituximab on refractory Wegener granulomatosis
mune disease in patients with idiopathic scleritis. Am J with predominant granulomatous disease. J Clin Rheuma-
Ophthalmol. 2008;145:463-71. tol. 2008;14:92-3.
15. McCluskey PJ, Watson PG, Lightman S, et al. Poste- 24. Sen HN, Suhler EB, Al-Khatib SQ, et al. Mycopheno-
rior scleritis: clinical features, systemic associations, and late mofetil for the treatment of scleritis. Ophthalmology.
outcome in a large series of patients. Ophthalmology. 2003;110:1750-5.
1999;106:2380-6. 25. Seo P, Specks U, Keogh KA. Efficacy of rituximab in
16. Murphy CC, Ayliffe WH, Booth A, et al. Tumor necrosis limited Wegeners granulomatosis with refractory granu-
factor alpha blockade with infliximab for refractory uveitis lomatous manifestations. J Rheumatol. 2008;35:2017-23.
and scleritis. Ophthalmology. 2004;111:352-6. 26. Taylor SR, Salama AD, Joshi L, Pusey CD, Lightman
17. Pasadhika S, Kempen JH, Newcomb CW, et al. Azathio- SL. Rituximab is effective in the treatment of refractory
prine for ocular inflammatory diseases. Am J Ophthalmol. ophthalmic Wegeners granulomatosis. Arthritis Rheum.
2009;148:500-9. 2009;60:1540-7.
18. Pujari SS, Kempen JH, Newcomb CW, et al. Cyclophos- 27. Tuft SJ, Watson PG. Progression of scleral disease.
phamide for ocular inflammatory diseases. Ophthalmo- Ophthalmology. 1991;98:467-71.
logy. 2010;117:356-65. 28. Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. Br J
19. Sainz de la Maza M, Foster CS, Jabbur NS, Baltatzis S. Ocular Ophthalmol. 1976;60:163-91.
characteristics and disease associations in scleritis-associated 29. Watson PG, Young RD. Scleral structure, organisation and
peripheral keratopathy. Arch Ophthalmol. 2002;120:15-9. disease. A review. Exp Eye Res. 2004;78:609-23.
7 Uvites
Z. Bentaleb-Machkour, Y. Soldermann, P.Sve, L.Kodjikian
Points cls Ainsi, une collaboration troite entre ophtalmolo-

Les uvites sont des pathologies relativement gistes et internistes est ncessaire tant sur le plan de la
rares, lorigine dun dixime des cas de ccit. Dans dmarche diagnostique que thrapeutique.
50% des cas environ (deux tiers en cas duvite ant-
rieure), une tiologie est identifie. Les uvites sont
alors soit isoles et en rapport avec une pathologie Luvite est tymologiquement une inflammation de
ophtalmologique pure, soit rvlatrices dune patholo- luve. En ophtalmologie, ce terme englobe toutes les
gie systmique sous-jacente gnralement auto-immune inflammations endo-oculaires pouvant affecter liris,
ou infectieuse. le corps ciliaire, la rtine, la chorode et les vaisseaux
Les pseudo-uvites ou masquerade syndromes, cou- rtiniens. Cette inflammation peut sinscrire dans le
vrant principalement des pathologies tumorales telles cadre dune maladie de systme, dune infection ou
que le lymphome intraoculaire ou le rtinoblastome et appartenir une affection oculaire isole. Dans de rares
pouvant mettre en jeu le pronostic vital reprsentent le cas, une prise mdicamenteuse peut tre lorigine
principal diagnostic diffrentiel. dune uvite. Certaines pathologies tumorales, telles
Luvite est une pathologie affectant classiquement que les lymphomes intraoculaires ou les endophtalmies
ladulte jeune, les uvites de lenfant et de la personne postopratoires, peuvent mimer un tableau duvite. Ces
ge tant relativement rares. Ltiologie varie principale- diffrentes pathologies sont regroupes sous le nom de
ment selon lorigine gographique, les facteurs gntiques
pseudo-uvites ou masquerade syndromes.
et la tranche dge.
Le diagnostic positif est ais, il repose essentielle-
Les caractristiques smiologiques de luvite sont un
ment sur lexamen clinique. Une description smiologique lment essentiel dorientation pour le diagnostic tio-
prcise permet dans certains cas dtablir un diagnostic logique. La dmarche diagnostique dune uvite ncessite
tiologique demble grce un signe clinique spcifique. une collaboration entre ophtalmologistes et internistes pour
Le plus souvent, le tableau clinique est peu spcifique, la lanalyse minutieuse des signes extra-ophtalmologiques
dmarche diagnostique repose alors sur la prescription et le choix des examens complmentaires.
dexamens complmentaires, orients par les lments Luvite, quelle que soit sa cause, constitue une maladie
de linterrogatoire et les signes cliniques. Dune manire potentiellement grave puisque responsable de 10% des
gnrale, ce bilan se doit dtre minimaliste et le moins ccits lgales dans les pays industrialiss et 20 % des
invasif possible. cas de ccit dans les pays en voie de dveloppement, le
Un traitement spcifique est entrepris chaque fois pronostic visuel tant principalement fonction du reten-
quune tiologie est identifie. Dans les autres cas, le tissement maculaire de linflammation [8, 12, 18, 55, 61].
traitement est symptomatique et repose principalement Lidentification dune tiologie permet le plus sou-
sur les anti-inflammatoires strodiens par voie topique, vent la mise en uvre dune thrapeutique approprie.
par injections intravitrennes et par voie gnrale selon Nanmoins, au terme du bilan tiologique, lorigine de
le degr datteinte. Dans certains cas, le recours aux luvite demeure indtermine dans 28 44,5 % des
immunosuppresseurs ou immunomodulateurs est utile. cas selon les sries [5, 8, 28, 31, 54, 59, 63].
Uvites 61
PIDMIOLOGIE logies [5, 8, 28, 54, 59, 63]. Par ailleurs, la proportion
des UA dans le cadre dune pratique ophtalmologique
Lpidmiologie des uvites dpend de nombreuses gnrale de ville (90%) est bien suprieure celle
variables, savoir lorigine gographique, le contexte observe dans les centres universitaires de rfrence
gntique et les facteurs environnementaux. Les don- [66]. En Occident, dans les centres universitaires, les
nes pidmiologiques issues de la littrature rendent uvites postrieures (UP) sont la deuxime forme
ainsi comptent dune situation clinique un endroit anatomique (13 24% des uvites selon les sries),
donn sur une priode prcise. La classification pro- devant les uvites intermdiaires (UI) (8 22%), et
pose par lInternational Uveitis Study Group a permis les panuvites (6,2 10%) (Tableau7-I) [5, 8, 28,
aux ophtalmologistes de standardiser leur description 54, 59, 63].
clinique [17]. Ainsi, dans les pays occidentaux, lin-
cidence des uvites est en gnral de 17 52 cas
pour 100 000 habitants avec une prvalence de 38
284cas pour 100000 habitants [5, 8, 12, 27, 28, 54, DIAGNOSTIC POSITIF
59, 63]. Cette incidence slve de 200 700 cas pour DUNE UVITE: ANALYSE
100000 habitants dans les pays en voie de dveloppe-
ment comme la Chine et lInde, ceci sexpliquant par DE LA SMIOLOGIE
la forte prvalence des uvites dorigine infectieuse OCULAIRE ET DES SIGNES
dans ces pays, notamment dues la leptospirose et
la tuberculose [39, 50]. EXTRAOCULAIRES
Lincidence des uvites toutes causes confondues ne
semble pas tre lie au sexe, le sex ratio tant proche Aprs avoir limin toutes les causes de pseudo-
de 1 dans la plupart des grandes sries [28]. uvites ncessitant une prise en charge spcifique,
En revanche, les donnes pidmiologiques varient notamment les endophtalmies et les lymphomes
selon lge du patient. En effet, luvite est classique- intraoculaires, le diagnostic duvite est gnrale-
ment plus frquente chez ladulte, avec un ge moyen ment ais. Lanalyse smiologique prcise de luvite
de premire manifestation estim 40ans dans une est une tape essentielle dans lenqute tiologique
cohorte de prs de 2000 patients [28]. Les uvites et repose sur lvaluation de multiples critres tels
de lenfant et des personnes ges sont beaucoup que la localisation de linflammation uvale, son
plus rares [28]. volution, son intensit ainsi que les informations
Linfluence de lorigine gographique et du relatives au terrain clinique et aux signes extra-
contexte gntique sur lincidence de certains types ophtalmologiques permettant de dfinir le type ana-
duvites est typiquement illustre par la maladie de tomoclinique de luvite.
Vogt-Koyanagi-Harada, responsable de 7 9 % des Le groupe de recherche international sur les
uvites au Japon contre seulement 1 % en Europe uvites en 1987 et le groupe du SUN plus rcem-
[8, 28, 31, 54, 59, 63, 65]. De mme, la maladie ment ont dfini et complt les critres anatomiques
de Behet reprsente 26 % des uvites en Turquie et volutifs permettant de dcrire les uvites [27].
contre 1,8% en Europe de lOuest et est inexistante Cette classification internationale distingue les
en Finlande [31, 46]. uvites antrieures, postrieures, intermdiaires et
La distribution des formes anatomiques en termes totales (Tableau7-II).
de frquence est diffrente selon le pays dorigine.
Alors quen Europe, 49 92% des uvites de ladulte
sont de localisations antrieures, suivies des uvites INTERROGATOIRE
postrieures et intermdiaires reprsentant respecti-
vement 5 26% des uvites, les panuvites sont les Lexamen ophtalmologique complet dbute par un
plus frquentes en Asie [12]. Les uvites antrieures interrogatoire orient.
(UA) sont les formes anatomiques les plus frquentes Il prcise le motif de consultation, les signes fonc-
prises en charge dans les centres tertiaires des pays tionnels et lanamnse, la date de dbut des symptmes,
occidentaux, o elles reprsentent 45 61% des tio- le caractre unilatral, bilatral ou bascule, le mode
Tableau7-I. Classification des uvites selon le site anatomique prfrentiellement atteint [2, 6, 8-10].
Jakob 2009 [6] Bodaghi 2001 [2] Smit 1993 [10] Rothova 1992 [8] Tran 1994 [9]
PAYS Allemagne France Pays-Bas Pays-Bas Suisse
UVITES ANTRIEURES 45,4% 28,5% 52% 54% 62%
UVITES INTERMDIAIRES 22,9% 15% 9% 9% 11%
UVITES POSTRIEURES 13,5% 21,6% 24% 17% 20%
PANUVITES 6,2% 35% 15% 20% 7%
Tableau 7-II. Classification des uvites antrieures, ne pas mconnatre une htrochromie irienne, une
postrieures, intermdiaires et totales selon le groupe hyperhmie conjonctivale, un cercle prikratique a
SUN. minima, une anisocorie, une sclrite ou une pisclrite,
Antrieure ou un nodule conjonctival ou palpbral cutan voquant
Iritis demble une sarcodose.
Iridocyclite Lexamen ophtalmologique comporte une mesure de
Cyclite antrieure la meilleure acuit visuelle corrige afin de quantifier
Intermdiaire le retentissement fonctionnel de luvite. Une mesure
Pars planite du tonus oculaire aux deux yeux distingue les uvites
Cyclite postrieure hypertensives (pression 21mmHg) et non hyperten-
Hyalite sives (Tableau 7-III). Lhypertonie est gnralement
Postrieure lie une inflammation du trabculum ou trabculite
Chorodite focale, multifocale ou diffuse mais elle peut faire suite une sclusion pupillaire
Choriortinite provoque par des synchies antrieures ou postrieures
Rtinochorodite ou tre cortico-induite. Une hypotonie modre est
Rtinite majoritairement retrouve.
Neurortinite
Examen du segment antrieur
Lexamen biomicroscopique la lampe fente tudie
la corne recherchant le nombre, laspect et la dispo-
volutif, le nombre dpisodes similaires et la rponse sition dventuels prcipits rtrocornens (PRC) ou
la corticothrapie. rtrodescmtiques (PRD). En effet, lanalyse des PRC
Les antcdents personnels et familiaux, infectieux peut apporter des lments dorientation tiologique.
et inflammatoires, sont recherchs. Des prcipits stellaires daspect en flocons de
Le pays dorigine ainsi que lensemble des voyages neige avec une distribution rgulire jusqu la partie
sont prciser. Le sexe, lge et lorigine ethnique suprieure de la corne sont vocateurs dune cyclite
constituent galement des lments dorientation. htrochromique de Fuchs (Figure7-1).
Un document standardis peut tre utilis, pour Des prcipits en graisse de mouton sont suffisants
rechercher et notifier les lments de linterrogatoire, pour porter le diagnostic duvite granulomateuse et
notamment les manifestations extra-ophtalmologiques. orienter vers certaines tiologies (Tableau7-IV). Nan-
Les signes fonctionnels sont extrmement variables moins une uvite granulomateuse peut se manifester
selon limportance de linflammation et de sa localisa- sous un aspect non granulomateuxnotamment lorsque
tion. Ainsi luvite antrieure aigu (UAA) se traduit le patient est vu un stade initial, avant mme la for-
par un il rouge et douloureux avec une photophobie mation complte des prcipits typiques ou lorsque
et une baisse de lacuit visuelle. Classiquement on celui-ci a reu un traitement anti-inflammatoire local.
note un cercle prikratique linspection. A contrario,
luvite antrieure chronique est indolore avec un il
le plus souvent blanc. Luvite intermdiaire est moins
bruyante et peut se prsenter avec des myodsopsies
et une BAV modre. Luvite postrieure se mani-
feste par une BAV parfois brutale si linflammation
est proche de la macula et/ou de la papille. Il peut
nexister aucune altration de lacuit visuelle si lat-
teinte rtinienne est priphrique.
EXAMEN CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

(voir chapitre2)
Lexamen ophtalmologique est bilatral et compara-
tif. Avant dexaminer le patient la lampe fente, il Figure7-1. Prcipits rtrodescmtiques stellaires vo-
est important de le faire la lumire blanche afin de cateurs dune cyclite htrochromique de Fuchs.
Tableau7-III. Principales tiologies duvites hypertensives.

TIOLOGIES INFECTIEUSES TIOLOGIES SYSTMIQUES ENTITS OPHTALMOLOGIQUES
Herps Sarcodose Htrochromie de Fuchs

Syphilis Spondylarthropathies Syndrome de Posner-Schlossman
Tuberculose Maladie de Behet
Toxoplasmose Arthrite juvnile idiopathique
Uvites 63
Tableau7-IV. Principales tiologies duvites granulomateuses.

TIOLOGIES INFECTIEUSES TIOLOGIES SYSTMIQUES ENTITS OPHTALMOLOGIQUES
Herps Sarcodose Maladie de Vogt-Koyonagi-Harada

Toxoplasmose Sclrose en plaques Ophtalmie sympathique
Tuberculose Rectocolite hmorragique Uvites phacoantigniques
Lpre
HTLV1
Syphilis
Toxocarose
Maladie de Lyme
Brucellose
HTLV1: Human T-Lymphotropic Virus 1.
Les kratites en bandelette peuvent tre observes Tableau 7-V. Analyse des prcipits rtrocornens
aprs inflammation prolonge du segment antrieur (PRC) selon la nomenclature SUN [11].
de toute cause et sont trs frquentes chez lenfant Nombre
notamment au cours des uvites compliquant les arth- <5
rites juvniles idiopathiques. 5-20
Lexistence dune inflammation affectant les autres >21
tuniques oculaires peut galement orienter le diagnostic Distribution
(voir chapitres 5 et 6). Par exemple, la prsence dune Rpartition rgulire jusqu la partie
kratite est trs vocatrice dune infection herptique alors suprieure de la corne
que la prsence dune sclrite oriente vers une granulo- ou
matose avec polyangite (maladie de Wegener). Il faudra Prdominance infrieure, triangle base infrieure
aussi tudier la sensibilit cornenne particulirement en Confluence
cas de suspicion dune infection herptique. Espaces libres entre les prcipits
Lanalyse de la chambre antrieure recherche et Zones de confluence
quantifie le Tyndall cellulaire et/ou protique qui est Taille
le reflet de linflammation en chambre antrieure. Le Fins
Tyndall est cot de 0 4 en fonction de la cellularit Moyens
dans un champ de lumire mesurant 1mm sur 1mm Gros
la lampe fente. Le flare, ou Tyndall protique, Coloration
est quantifi de 0 4 selon la turbidit de lhumeur Blancs, gris ou pigments
aqueuse. Une standardisation de lensemble de ces Aspect
cotations est dfinie selon les critres du SUN [27] Non spcifique, stellaire ou en graisse de mouton
(Tableaux7-V et 7-VI). Corticosensibilit
Lhypopion, rsultat de la sdimentation inflam- Nulle
matoire en chambre antrieure, a une valeur smio- Minime
logique importante, puisque sa prsence oriente vers Modre
des causes duvites trs inflammatoires telles que la Forte
maladie de Behet, les uvites associes lantigne
histocompatibilit B27, les uvites mdicamenteuses et
les endophtalmies (Tableau7-VII). Il sagit dun signe
rare rapport chez 41 des 4 911 patients (8,3/1 000)
de la cohorte amricaine SITE [66].
Lanalyse de liris recherche des synchies irido-
cristalliniennes dont le nombre et la localisation sont Tableau7-VI. Quantification du Tyndall cellulaire selon
rapports sur un schma pour le suivi de luvite le SUN [11].
synchiante. La progression des synchies pourra GRADE NOMBRE DE CELLULES OBSERVES
alors intresser la circonfrence pupillaire complte
et exposer au risque de blocage pupillaire et de glau- 0,5+ <1
come aigu. 1+ 1-5
Lhtrochromie irienne oriente vers une maladie 2+ 6-15
de Fuchs. Des zones datrophies sectorielles sont trs 3+ 16-25
vocatrices dune infection herptique. Les nodules de 4+ 26-50
Koeppe, localiss au bord pupillaire, plus frquents que
les nodules de Busacca, situs dans le stroma irien, 5+ > 50
Tableau7-VII. Principales causes duvites avec hypopion.

MALADIES SYSTMIQUES MALADIES INFECTIEUSES MDICAMENTS PSEUDO-UVITES
Spondylarthropathies Herps Rifabutine Endophtalmies
Spondylarthrite ankylosante Tuberculose Rtinoblastome
Fiessinger-Leroy-Reiter Leptospirose Hmopathies
Rhumatisme psoriasique Syphilis Corps tranger intraoculaire
Entropathies inflammatoires Maladie de Lyme
Maladie de Behet Toxoplasmose
Toxocarose
sont rechercher et orientent classiquement vers une Necrosis) [53]. La prsence de vascularite est confirme
sarcodose bien que non spcifiques. ou dtecte grce langiographie la fluorescine
Lanalyse du cristallin peut mettre en vidence la (AGF). Lintensit des vascularites est note au fond
prsence dune cataracte gnralement cortico-induite dil et lAGF et cote de manire croissante de 1
mais pouvant faire partie intgrante du tableau clinique, 4. Elles peuvent se compliquer ddme maculaire,
classiquement de prsentation sous-capsulaire post- docclusions vasculaires et dischmie rtinienne.
rieure au cours de la cyclite htrochromique de Fuchs. Lanalyse du fond dil recherche des foyers rtiniens
La prsence de pigments sur la cristallode antrieure, ou chorodiens, daspect duveteux en phase active ou
correspondant des squelles de synchies postrieures partiellement pigments un stade tardif. Il faut quan-
leves, et celle dune membrane cyclitique tapissant la tifier le nombre de foyers, leur localisation, leur profon-
face antrieure du cristallin ne sont pas rares au cours deur, leur surface, leur couleur, ainsi que de la prsence
des uvites antrieures trs inflammatoires. dhmorragies, de tractions ou de dhiscences rtiniennes
associes. En effet, lanalyse prcise des caractristiques
Examen du segment postrieur des foyers permet den dfinir lventuelle tiologie.
Lanalyse de la macula doit tre minutieuse lors de
Une uvite antrieure peut cacher une inflammation lexamen du fond dil puisque latteinte maculaire
du segment postrieur, cest pourquoi un examen du engage le pronostic visuel au cours des uvites [12, 55].
fond dil doit tre systmatique. Il faut rechercher un dme maculaire, primitif (foyer
Une analyse du vitr recherchera une hyalite ou Tyn- maculaire) ou par contigut dune vascularite, dune
dall vitren, correspondant une cellularit vitrenne, inflammation vitrenne ou dune uvite antrieure
cote de 0 4, ainsi qu un trouble global du vitr appel chronique. Les autres lsions maculaires telles que la
Haze vitren dont la gradation repose sur la comparaison prsence dexsudats, dune novascularisation, dune
de la transparence du vitr avec des photos de rfrence. atrophie squellaire ou dune membrane pirtinienne
Le vitr peut prsenter des condensations fibrillaires seront rechercher. Lanalyse par OCT supplante dsor-
inflammatoires (appeles aussi cordons) pouvant per- mais lanalyse angiographique pour lvaluation et le
sister aprs une phase inflammatoire titre de squelle. suivi de ces diffrentes lsions maculaires.
Les cellules inflammatoires squellaires peuvent tre Lanalyse de la papille peut mettre en vidence un
situes classiquement en dehors des lacunes vitrennes, dme papillaire voquant alors certaines tiologies
si ces dernires existent. sa base, il peut exister des duvites postrieures. Plus rarement, celui-ci se dve-
condensations prrtiniennes de type ufs de fourmis loppe par contigut inflammatoire dans les uvites
ou snowballs, voire une banquise recouvrant linsertion intermdiaires et antrieures prolonges, et reste un dia-
priphrique de la rtine (ora serrata). La prsence dune gnostic dlimination. Ldme papillaire peut sintgrer
banquise signe une forme particulire duvite interm- dans un tableau plus gnral de neuropathie optique
diaire appele pars planite (voir plus loin). associe luvite, par exemple au cours de la maladie
Une atteinte inflammatoire vasculaire rtinienne ou de Behet. Lanalyse systmatique de la papille par OCT
vascularite doit systmatiquement tre recherche permet de quantifier limportance dun dme papil-
(voir chapitre 8). Les vaisseaux se prsentent sous laire, de suivre son volution au cours du traitement et
forme dengainements blanchtres privasculaires et de diagnostiquer des dmes papillaires infracliniques.
se situent le plus souvent en priphrie. Daspect duve-
teux lorsquils sont actifs, ils prennent un aspect de
manchons secs lorsquils cicatrisent. Des anomalies de EXAMENS COMPLMENTAIRES
calibre vasculaire sont possibles ainsi quune obstruc- OPHTALMOLOGIQUES (voir partieIII)
tion focale de la lumire vasculaire. Latteinte est plus
ou moins segmentaire avec alternance de zones saines Le Tyndallomtre laser (ou Laser Flare Meter), lan-
et de zones atteintes ou diffuses. Il existe ainsi des giographie la fluorescine et au vert dindocyanine,
vascularites veineuses rtiniennes ou priphlbites le champ visuel et la vision des couleurs font partie
et des vascularites artrielles rtiniennes, plus rares et intgrante de lanalyse smiologique oculaire et ils
restreintes certaines causes dont la maladie de Behet permettent de prciser le diagnostic et le pronostic,
ou la ncrose rtinienne aigu (ARN : Acute Retinal deffectuer le suivi et de dtecter les complications.
Uvites 65
ANALYSE DE LVOLUTION DE LUVITE Une uvite est inactive si elle est au grade 0, cest-
-dire sil nexiste aucune cellularit. Une aggravation
Afin de standardiser cette valuation, le groupe du SUN de luvite est dfinie par une augmentation de deux
a propos des dfinitions prcises des notions dinac- niveaux de linflammation ou par un passage du grade
tivit, damlioration, daggravation ou de rmission 3 au grade 4. Une amlioration est dfinie par une
dune uvite (Tableau7-VIII) [27]. diminution de deux niveaux de linflammation ou dune
Luvite est limite si elle volue sur moins de 3mois diminution jusquau stade 0.
et persistante si elle dure plus de 3mois, son dbut pou- La rmission est dfinie par une maladie inactive
vant tre brutal ou insidieux. Le terme duvite aigu depuis plus de 3 mois aprs arrt de tout traitement
doit tre rserv aux uvites dbut brutal et dvolu- de la maladie.
tion limite comme les uvites antrieures associes
lantigne dhistocompatibilit B27. On parle duvite
rcidivante lorsquil sagit dpisodes duvite spars RECHERCHE DE SIGNES
par des priodes de rmission de plus de 3mois sans EXTRA-OPHTALMOLOGIQUES
traitement. Enfin luvite est aussi considre comme
chronique si elle rechute moins de 3mois aprs larrt Il sagit de dterminer si luvite est isole ou si
du traitement. elle sinscrit dans un contexte de pathologie gn-
rale. Le rle du mdecin interniste est ici primordial
afin de dtecter et de notifier ces divers signes extra-
ophtalmologiques, difficiles mettre en vidence
Tableau 7-VIII. Classification des modes volutifs lors dune consultation dophtalmologie courante. En
selon le SUN [11]. effet, lorsque la smiologie ophtalmologique est non
Dbut spcifique, seuls les lments extra-ophtalmologiques
Soudain permettent de rattacher luvite son tiologie et de
Insidieux guider les examens complmentaires.
Dure Linterrogatoire reprcisera le terrain: lorigine eth-
Limite: dure 3mois nique, les traitements, la profession, les voyages, le
Persistante: dure >3mois mode de vie, les antcdents personnels et familiaux
Mode volutif du patient (Tableau7-IX).
Aigu: dbut soudain et dure limite Un examen clinique complet prcisera notamment
Rcidivant: pisodes rpts spars de priode la smiologie dermatologique, rhumatologique, neu-
de calme sans traitement durant 3mois ou plus rologique, cardiovasculaire, digestive et pulmonaire
Chronique: uvite persistante avec rechute dans ainsi que les signes gnraux associs la smiologie
les 3mois suivant une interruption du traitement ophtalmologique (Tableaux7-IX et 7-X).
Tableau7-IX. Orientations tiologiques selon les lments fournis par linterrogatoire.

INTERROGATOIRE ORIENTATION TIOLOGIQUE
Origine ethnique Behet (Bassin mditerranen, Moyen-Orient, Extrme-Orient)

Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (Race jaune, bassin mditerranen)
Lpre (zone intertropicale)
Onchocercose (Afrique)
Cysticercose (Runion, Madagascar)
ge Arthrite chronique juvnile (enfant)
Toxocarose (enfant)
Toxoplasmose (adolescent, adulte jeune)
Profession Leptospirose
Voyage en pays tropicaux Affections parasitaires
Mode de vie urbain ou rural Borrliose
Rponses antrieures auxtests tuberculiniques Sarcodose
Tuberculose
Antcdents
Traumatismes oculaires Uvite phacoantignique, ophtalmie sympathique
Toxicomanie Candida, sida
Habitudes sexuelles Syphilis, sida (CMV)
Tuberculose
Noplasies Masquerade syndrome
Psoriasis
Herps
CMV: cytomgalovirus.
Tableau 7-X. Orientations tiologiques selon les l- respectivement le diagnostic de sarcodose et dent-
ments apports par lexamen clinique. ropathies inflammatoires.
SIGNES CLINIQUES ORIENTATION TIOLOGIQUE
Dermatologie
Vitiligo, poliose, alopcie Maladie de Vogt-
CLASSIFICATION
Koyanagi-Harada DES UVITES
rythme noueux Sarcodose, maladie
deBehet, tuberculose Il nexiste pas une mais plusieurs classifications des
Pseudo-folliculite, Maladie de Behet uvites. Ces diffrentes classifications permettent de
hypersensibilit cutane, prsumer dune origine et dorienter les examens com-
aphtose cutane plmentaires. La classification anatomoclinique SUN
rythme migrant Maladie de Lyme propose en 2005 est habituellement utilise [27].
Purpura infiltr des Connectivites et Quelques rgles importantes sont nanmoins impor-
membres infrieurs maladies systmiques tantes connatre:
Stomatologie 1. il faut toujours liminer une infection notamment
si luvite est corticorsistante ou corticodpendante
Aphtose buccale Maladie de Behet fortes doses, dautant plus que latteinte est unilatrale
Mauvais tat dentaire
et granulomateuse;
ORL 2. il faut penser aux pseudo-uvites notamment aux
Surdit de perception Maladie de Vogt- ges extrmes (masquerade syndrome);
Koyanagi-Harada 3. les uvites de la spondylarthrite ankylosante asso-
Rhumatologie cies lantigne dhistocompatibilit B27 et de la
Douleur lombaire Uvite associe lHLA-B27 maladie de Behet ne sont jamais granulomateuses;
inflammatoire 4. il ny a pas de synchies dans la cyclite htro-
Oligo- ou polyarthrite Arthrite idiopathique chromique de Fuchs, la maladie de Birdshot et le lym-
de lenfant juvnile phome oculocrbral.
Oligo- ou polyarthrite Sarcodose,
spondylarthropathie, Lyme,
syphilis, maladie de Whipple CLASSIFICATION SELON
Gastro-entrologie LA LOCALISATION DE LINFLAMMATION
Diarrhes hmorragiques Maladie de Crohn,
rectocolite hmorragique Les uvites sont classes anatomiquement en uvites
Diarrhe Maladie de Whipple antrieure, intermdiaire, postrieure ou totale, en fonc-
Gyncologie Urologie tion de la zone anatomique de lil atteinte initialement
Aphtose gnitale Maladie de Behet
par linflammation.
Urtrite Uvite associe lHLA-B27
Neurologie Uvite antrieure
Signes mnings Maladie de Vogt- Elle reprsente la forme anatomoclinique duvite la
Koyanagi-Harada plus frquente, de 45 61% selon les sries [5, 8, 12,
Signes de localisation Sclrose en plaques, 28, 31, 54, 59, 63]. Elle est dfinie, selon la classifi-
crbrale pathologie tumorale cation de lInternational Uveitis Study Group (IUSG),
Systme cardiovasculaire par la prsence de cellules ou de protines inflamma-
Troubles de la conduction Sarcodose, Lyme toires au niveau de la chambre antrieure, associes
Phlbite Maladie de Behet ou non des prcipits rtrocornens et des lsions
Abolition dun pouls Maladie de Takayasu iriennes sous la forme de granulomes, synchies ou
Anomalie artre temporale Maladie de Horton encore datrophies plus ou moins tendues [17]. Les
Pneumologie uvites antrieures regroupent ainsi les iritis, les cyclites
Dyspne Sarcodose, tuberculose antrieures et les iridocyclites. Elles peuvent tre uni
ORL: otorhinolaryngologie; HLA: Human Leucocyte Antigen. ou bilatrales, chroniques ou aigus.
Uvites antrieures aigus

Les formes dites idiopathiques demeurent majoritaires,
Luvite pouvant tre inaugurale ou prcder une de 31 47% selon les principales sries occidentales
manifestation extra-ophtalmologique, lexamen cli- [5, 8, 12, 28, 31, 54, 59, 63]. Les uvites associes
nique devra ventuellement tre reconduit au cours au groupage HLA-B27 (15 22%) notamment lies
du suivi clinique de luvite. Cependant, dans notre la spondylarthrite ankylosante (5 15 %), et les
exprience, la survenue secondaire de manifestations uvites herptiques lies HSV et VZV (4 31 %)
extra-ophtalmologiques conduisant un diagnostic reprsentent les tiologies les plus frquemment obser-
tiologique dune uvite considre au terme du bilan ves. Viennent ensuite les uvites antrieures lies
initial comme idiopathique est rare; il sagit de lap- la sarcodose (6 %), la tuberculose (5 %), au syn-
parition de sarcodes et de signes digestifs permettant drome de Posner-Schlossman (< 1 %), au syndrome
Uvites 67
de nphrite interstitielle associe aux uvites (NITU ou puisque seulement 15 cas ont t recenss depuis la
TINU syndrome), la sclrose en plaques et aux formes premire description en 1991 par Cokington et Han
antrieures duvites lies la maladie de Behet (trs [13] ; cette tiologie est probablement mconnue.
frquente en Turquie, jusqu 31% des causes duvites Elles affectent classiquement les sujets jeunes avec
antrieures, mais rarissime en Europe de lOuest) [5, une moyenne dge de 17ans et doivent tre systma-
8, 28, 31, 54, 59, 63]. Dans la srie de Jakob et al., tiquement voques en prsence dun tableau duvite
les causes les plus frquentes duvites antrieures sont antrieure aigu non granulomateuse bilatrale surve-
la cyclite de Fuchs (11%) et les uvites associes au nant 2 4 semaines aprs une infection pharynge
groupage HLA-B27 (15%) (Tableau7-XI). streptocoque du groupe A. Considres comme une
Les deux principales causes duvites antrieures manifestation immunologique post-streptococcique, le
svres, selon ltude de Bodaghi et al., sont linfection diagnostic reposera sur la mise en vidence dune l-
herptique ou zostrienne (31%) et les spondylarthro- vation du taux danticorps antistreptolysineO (ASLO).
pathies (17,4%) [8]. Le pronostic est favorable sous traitement antibiotique
Les uvites antrieures aigus bilatrales non granu- et anti-inflammatoire local avec amlioration du tableau
lomateuses sont rares (1%). La rpartition tiologique clinique en unmois environ [21].
est ici diffrente: post-infectieuse ou iatrogne (52%) Les uvites iatrogniques (voir chapitre 41) font suite
et idiopathique (34%). Les uvites post-streptococciques ladministration de mdicaments par voie systmique ou
reprsentent une cause rare duvite post-infectieuse par voie locale et impliquent gnralement un mcanisme
auto-immun semblable la raction de Jarish-Herxheimer.
Le lien de causalit demeure difficile dmontrer, nan-
moins, la rifabutine, les biphosphonates (aminobiphos-
phonates classiquement) et les fluoroquinolones ont t
Tableau 7-XI. Orientation tiologique selon le site associs sans quivoque au dveloppement duvites [26].
anatomique atteint : rsultat de ltude de Jakob et al.,
2009 [6]
Ces dernires ont la particularit dtre souvent, mais
pas toujours, bilatrales, de toucher prfrentiellement le
TIOLOGIES FRQUENCE (%) segment antrieur sans pour autant exclure de possibles
Uvites antrieures atteintes postrieures ralisant alors un tableau de panu-
Idiopathique 30,1
vites en particulier chez les patients infects par le VIH
(virus de limmunodficience humaine) ou atteints de
Cyclite de Fuchs 11,3 maladie de Crohn et traits par rifabutine [57].
Maladie de systme Le NITU syndrome, les uvites associes au grou-
Associe au HLA-B27 15,4 page HLA-B27, les entropathies inflammatoires et la
Arthrite juvnile idiopathique 6,8
maladie de Kawasaki rendent compte de moins de 5%
Sarcodose 3,3
Maladie de Behet 0-0,7 des cas dUAA bilatrales [7].
Sclrose en plaques 0,7
Infections Uvites antrieures chroniques
HSV, VZV 8,5 Elles reprsentent 5 % des uvites. Granulomateuse,
Tuberculose Proche de 0 luvite chronique est trs frquemment dorigine sar-
Bactriennes autres 0,8
(Lyme, rickettsiose) codosique mais aussi plus rarement dorigine tuber-
culeuse, syphilitique ou lie une sclrose en plaques
Uvites intermdiaires
(SEP). Une uvite antrieure chronique bilatrale non
Idiopathiques 53,7 granulomateuse froide (il blanc et indolore) est trs
Maladies de systme vocatrice dune arthrite juvnile idiopathique chez
Sclrose en plaques 10,3 lenfant ou dune cyclite htrochromique de Fuchs
Sarcodose 7,8 chez un sujet adulte (voir plus loin).
Infections Dans un contexte duvites antrieures chroniques, les
Lyme 3,4 masquerade syndromes devront systmatiquement tre
Tuberculose 0-1,4 voqus. Chez lenfant de moins de 5ans, on recherchera
Rickettsiose 0-1,4 particulirement un rtinoblastome mimant une uvite
Panuvites antrieure par envahissement tumoral du segment ant-
Idiopathiques 31,1 rieur. Chez ladulte, le lymphome oculovertbral primi-
Maladies de systme tif, le mlanome de liris ou du corps ciliaire ainsi que
Sarcodose 10,9 la prsence dun corps tranger intraoculaire mconnu
Behet 12,6 pourront simuler un tableau duvite antrieure chronique.
Vogt-Koyanagi-Harada 3,4
Infections Uvites intermdiaires
Toxoplasmose 11,8
Tuberculose 4,2 Elles se dfinissent selon lIUSG par une inflammation qui
Acute Retinal Necrosis 6,7 concerne les procs ciliaires ou la rtine antrieure [17].
Ophtalmie sympathique 0-2 Les uvites intermdiaires reprsentent 9 15% des
HSV: herps simplex virus; VZV: Varicella Zoster uvites selon les sries [5, 8, 28, 31, 54, 59, 63]. Elles
Virus; VIH: virus de limmunodficience humaine. sont marques par une inflammation du corps ciliaire
et de la rtine priphrique (choriortinite basale). La

symptomatologie est peu bruyante voire absente, le plus
souvent limite des myodsopsies. Elles sont souvent
bilatrales, dvolution lente et insidieuse. Elles sont
trs frquemment idiopathiques (de 54 92 % selon
les sries) [5, 8, 28, 31, 54, 59, 63].
Les principales pathologies mises en cause en Europe
sont la SEP et la sarcodose suivies des causes infec-
tieuses lies la maladie de Lyme, la tuberculose, la
syphilis, la toxocarose, la maladie des griffes du chat et
les rickettsioses (voir Tableau7-XI). Dans de rares cas,
on identifie une maladie inflammatoire intestinale sous-
jacente. Le lymphome intraoculaire (voir chapitre 39) Figure7-2. Prcipits rtrodescmtiques granulomateux
doit tre systmatiquement voqu et recherch chez en graisse de mouton .
la personne de plus de 40 ans, dautant que la hya-
lite est trs dense et contraste avec une acuit visuelle
conserve. La corticorsistance et lexistence dinfiltrats
sous-rtiniens blanchtres associs des remaniements Chorodites
de lpithlium pigmentaires prenant laspect de taches
lopards devront attirer lattention et conduire sans Observe classiquement chez les femmes de plus de
tarder la ralisation dune IRM (imagerie par rsonance 55ans, la chorodite multifocale priphrique constitue
magntique) crbrale et dune ponction de chambre un syndrome se traduisant par la prsence de multiples
antrieure avec dosage des interleukines 10 et 6. lsions blanc jauntre sous-rtiniennes priphriques,
Les pars planites, formes idiopathiques des uvites dges diffrents, atrophiques et pigmentes (appeles
intermdiaires chez lenfant et ladulte jeune, se carac- aussi taches de bougie ), associes des signes
trisent par une hyalite, des exsudats en banquise et dinflammation intraoculaire. Les lsions sont clas-
une condensation vitrenne la partie priphrique de siquement absentes du ple postrieur. Elle ne doit
la rtine (voir plus loin). pas tre confondue avec la chorodite multifocale avec
panuvite, qui est une entit ophtalmologique pure
(voir plus loin). Les chorodites multifocales priph-
Uvites postrieures riques sont classiquement associes la sarcodose :
Elles reprsentent un quart des uvites. Les tudes occi- 70 % des cas dans une tude rtrospective [1]. Non
dentales rapportent la rtinochorodite toxoplasmique spcifiques, ces lsions sont galement observes au
comme la premire cause duvite postrieure (de 16 cours des tuberculoses (29%), de la syphilis (11%),
49% selon les sries) devant les formes idiopathiques de la maladie de Lyme et de la maladie de Birdshot
(de 17 % 30 %) (voir Tableau 7-XI) [5, 8, 28, 31, [19]. Beaucoup plus rarement, elles sinscrivent dans
54, 59, 63]. Les autres causes sont plus rares et sont le cadre dune infection Cryptococcus neoformans
reprsentes par la choriortinopathie de Birdshot (6 chez limmunodprim.
20%), la sarcodose (de 0,6 2,3%), la maladie de Au cours des chorodites diffuses, linflammation
Behet (de 2 5% en Europe de lOuest mais jusqu peut intresser la papille, ralisant alors un tableau
42 % des uvites postrieures en Turquie) [31]. Les duvopapillite. Ce type datteinte se rencontre au cours
autres tiologies infectieuses, aprs la toxoplasmose, des uvomningitescomme la sarcodose, la maladie de
sont reprsentes par les rtinites virales ncrosantes Behet, la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, lophtal-
et la tuberculose, puis les atteintes syphilitiques et la mie sympathique mais aussi de maladies infectieuses:
maladie de Lyme qui sont trs rares. tuberculose, infections spirochtes (syphilis, Lyme),
Les uvites postrieures peuvent tre divises en brucellose, rickettsioses, infections herps virus et
plusieurs sous-groupes: les choriortinites en foyer, les toxoplasmose (Tableau7-XII). Les lymphomes se pr-
chorodites, les rtinites ncrosantes, les syndromes des sentent sous la forme dune choriortinite bilatrale
taches blanches et les vascularites rtiniennes. avec une hyalite souvent dense mais avec paradoxale-
ment une conservation de lacuit visuelle.
Choriortinites en foyer
Ces formes sont principalement imputables la toxo-
plasmose, de diagnostic ais par les donnes du fond Tableau7-XII. Principales orientations tiologiques en
prsence dune uvopapillite.
dil. En effet, latteinte oculaire la plus typique de la
toxoplasmose correspond un foyer de rtinite ncro- TIOLOGIES INFLAMMATOIRES TIOLOGIES INFECTIEUSES
sante, de forme arrondie et bords flous, blanc cr- Sarcodose Toxoplasmose
meux, associ une raction inflammatoire vitrenne Maladie de Vogt- Syphilis
en regard et trs frquemment adjacent une zone Koyonagi-Harada Bartonellose
cicatricielle pigmente squellaire (Figure7-2). Maladie de Birdshot Toxocarose
Les foyers de chorodite peuvent galement corres- Sclrose en plaques Maladie de Lyme
pondre des nodules de Bouchut, observs au cours Tuberculose
des miliaires tuberculeuses ou au cours de la syphilis. Infections herptiques
Uvites 69
Rtinites ncrosantes dans ce syndrome des taches blanches, nanmoins son

Les rtinites ncrosantes sont principalement lies aux association au type HLA-A29 et son tableau clinique
virus de la famille Herps (HSV1 et 2, VZV et plus rare- typique en font une maladie part (voir plus loin). Le
ment CMV [cytomgalovirus]) (voir chapitre31). Il existe diagnostic prcis repose sur une smiologie clinique et
deux formes principales, selon le statut immunitaire de angiographique prcise des taches observes au fond
lhte. Les ncroses rtiniennes aigus ou ARN survien- dil. LOCT constitue parfois un lment essentiel pour
nent typiquement chez le sujet jeune, immunocomp- la caractrisation prcise des couches atteintes facilitant
tent et sont lies par ordre de frquence HSV1 et 2, ainsi le diagnostic diffrentiel (Tableau7-XIII).
VZV, et plus rarement au CMV et lEBV (Epstein-Barr
Virus). Le tableau clinique est bruyant et se traduit par une Vascularites rtiniennes (voir chapitre8)
panuvite granulomateuse avec une hyalite dense et peut Ce sont des atteintes inflammatoires des vaisseaux rti-
saccompagner dun hypopion. Le fond dil montre une niens, pouvant affecter les veines, les artres ou les
zone de ncrose rtinienne blanchtre priphrique sans capillaires. Elles peuvent tre primitives, le vaisseau
marge saine lora serrata (contrairement aux ncroses est alors la cible premire de la raction inflammatoire,
rtiniennes priphriques des personnes ges lies la ou secondaires lorsque linflammation du vaisseau est
toxoplasmose), dvolution circonfrentielle et centripte secondaire un autre phnomne inflammatoire, infec-
en doigt de gant, saccompagnant de vascularites rti- tieux, auto-immun ou tumoral. Une classification pro-
niennes occlusives et dune papillite. La ncrose rtinienne pose par Carl Herbort reposant sur les donnes issues
progressive externe ou PORN (Progressive Outer Retinal de la confrence de consensus de Chapel Hill de 1992
Necrosis) survient essentiellement chez limmunodprim permet de les distinguer.
et se traduit par un tableau de baisse brutale de lacuit Isoles, elles ne reprsentent que 2,5% des uvites.
visuelle en rapport avec des plages de ncrose situes au Dans la grande majorit des cas, les vascularites rti-
ple postrieur avec une tendance la confluence et lex- niennes sobservent au cours des uvites intermdiaires
tension centrifuge. la diffrence de lARN syndrome, (pars planites) o classiquement latteinte est priph-
la prsentation clinique est souvent bilatrale demble, rique et veineuse et au cours des uvites postrieures
et linflammation du segment antrieur et du vitr est o latteinte peut tre veineuse, artrielle ou mixte. Les
beaucoup moins marque. Les PORN syndromes sont principales tiologies inflammatoires duvites associes
principalement lis par ordre de frquence VZV, HSV, une vascularite rtinienne sont: la sarcodose, la mala-
et plus rarement EBV et CMV. die de Behet, la SEP et la maladie de Birdshot. Parmi
Dans de rares cas, la syphilis, la toxoplasmose et la les uvites dorigine infectieuse saccompagnant de vas-
maladie de Behet peuvent se prsenter sous la forme cularites, les plus frquentessont: la toxoplasmose, les
dune rtinite ncrosante, particulirement chez lim- rickettsioses et le CMV [44]. Le lupus rythmateux
munodprim ou la personne ge. Dans tous les cas, systmique (tiologie exceptionnelle) et la maladie de
le traitement est urgent et la dtermination de ltio- Behet entranent typiquement des atteintes artrielles,
logie primordiale car le traitement dun ARN ou dun alors que la sarcodose saccompagne de vascularites
PORN par corticodes serait dsastreux et, au contraire, veineuses avec priphlbites focales typiques en taches
primordial au cours dune maladie de Behet. de bougie . Latteinte pourra tre mixte (artrielle et
veineuse) au cours des uvites dorigine infectieuse, de
Syndromes des taches blanches la SEP et de la maladie de Behet [23].
Cette catgorie rassemble des entits cliniques dis- Le lymphome intraoculaire est voquer systma-
tinctes caractrises par diverses affections qui par- tiquement chez les sujets de plus de 60ans prsentant
tagent des lsions arrondies blanc jauntre, multiples, une vascularite rtinienne et une uvite intermdiaire.
de taille et de nombre variables, rendant le diagnostic Les vascularites veineuses peuvent prendre un carac-
diffrentiel parfois difficile. Elles correspondent une tre occlusif marqu par la prsence dhmorragies
atteinte variable des couches externes de la rtine de rtiniennes profondes traduisant leur caractre isch-
lpithlium pigmentaire et/ou de la chorode due miant et pouvant se compliquer de novascularisation.
une raction inflammatoire immune ou auto-immune. Dans ce contexte, on voquera principalement la mala-
Ltiologie de ce syndrome est mal connue, nanmoins die de Behet, la sarcodose et les causes infectieuses
des facteurs environnementaux notamment viraux et duvites (toxoplasmose, herps, syphilis et tubercu-
des facteurs gntiques semblent impliqus. lose). En labsence dtiologie retrouve chez un sujet
Sont regroupes au sein de ce syndrome les affec- jeune, notamment aprs avoir limin la tuberculose, on
tions suivantes: lpithliopathie en plaques ou APMPPE voquera la maladie de Eales, privascularite occlusive
(Acute Posterior Mutifocal Placoid Pigment Epithelio- idiopathique prdominance veineuse priphrique.
pathy), la chorodite serpigineuse, la chorodopathie Plus rarement, en prsence danvrysmes sigeant
ponctue interne (PIC), le syndrome des taches blanches principalement au niveau des bifurcations artrielles et
vanescentes (MEWDS) et lpithlite rtinienne aigu. sassociant avec une ischmie rtinienne priphrique,
La chorodite multifocale avec panuvite est une mala- on voquera un syndrome dIRVAN (Idiopathic Retinitis,
die part entire faisant galement partie de ce syn- Vasculitis, Aneurysms and Neuroretinitis) (Figure7-3). Les
drome (voir plus loin). Cette dernire ne doit pas tre principales complications redouter sont une novascu-
confondue avec la chorodite multifocale priphrique, larisation rtinienne et une maculopathie exsudative. La
syndrome clinique souvent associ la sarcodose. raret de la maladie na jamais permis dtablir un schma
La choriortinopathie de Birdshot est parfois classe thrapeutique bas sur des tudes contrles. Le traitement
Tableau7-XIII. Principales caractristiques smiologiques des entits appartenant au syndrome des taches blanches.
PATHOLOGIE TABLEAU CLINIQUE AGF ICG VOLUTION, TRAITEMENT
APMPPE Plaques blanc Hypofluorescence prcoce Hypofluorescence tout Bon pronostic
jauntre au ple Hyperfluorescence tardive au long de la squence Pousse unique
postrieur, confluentes, dvolution centrifuge Lsions plus Abstention ou
Bilatral (80%) nombreuses quen AGF corticothrapie
Chorodite Bilatrale (80%) Hypofluorescence prcoce Hypofluorescence tout Pousses frquentes
multifocale Lsions petites Hyperfluorescence tardive au long de la squence dme maculaire
Hyalite marque Lsions plus Novascularisation
dme papillaire nombreuses quen AGF chorodienne (30%)
Altration du Corticothrapie
champ visuel
Chorodite Unilatrale Hyperfluorescence tout Hypofluorescence tout Pousse unique
ponctue interne Lsions petites au long de la squence au long de la squence Novascularisation
Atteinte du ple sous-rtinienne
postrieur (30%)
Hyalite absente Corticothrapie
MEWDS Unilatrale Hyperfluorescence tout Hypofluorescence tout Bon pronostic
BAV, altration au long de la squence au long de la squence Abstention
duchamp visuel (staining au temps tardif) thrapeutique
Photopsies Gurison spontane
Granit maculaire en 2 3mois
pithlite Unilatrale (50%) Hyperfluorescence Hypofluorescence tout Bon pronostic
rtinienne aigu Petites lsions centre hypofluorescent au long de la squence Abstention
fovolaires brunes (rayon de miel) thrapeutique
ou grises entoures Gurison spontane
dunhalo hypopigment en 2 3mois
Choriortinopathie Bilatrale, HLA-A29 Hypofluorescence prcoce Hypofluorescence tout Pousses rcidivantes
de Birdshot Lsions nasales et ou isofluorescence au long de la squence Corticothrapie
pripapillaires, jauntres Hyperfluorescnce au stade Immunosuppresseurs
Hyalite modre atrophique (effet fentre) biothrapies
OP, OM Papillite
Vascularite Vascularite
Chorodite Bilatrale Hypofluorescence Hypofluorescence tout Pousses rcidivantes
serpigineuse Lsions partant prcoce puis au long de la squence Pronostic rserv
de la papille imprgnation desbords Corticodes,
Extension progressive et hyperfluorescence immunosuppresseurs
vers le ple postrieur centripte
AGF: Angiographie la fluorescine; ICG: angiographie au vert dindocyanine; APMPPE: Acute Posterior Mutifocal Placoid Pigment
Epitheliopathy; MEWDS: Multiple Evanescent White Dot Syndrome; BAV: baisse de lacuit visuelle; OP: dme papillaire;
OM: dme maculaire.
par panphotocoagulation rtinienne des zones ischmiques 28 37,6% des cas de panuvites) (voir Tableau7-XI)
diagnostiques en angiographie la fluorescine un [5, 8, 28, 31, 54, 59, 63].
stade prcoce a permis le maintien de lacuit visuelle Les principales tiologies associes une maladie
long terme et le taux le plus faible de progression vers un de systme sont la sarcodose (10 20% des cas), la
glaucome novasculaire [56]. Une vitrectomie peut tre maladie de Behet (3 13,9% des cas, mais jusqu
propose en cas dhmorragie intravitrenne. Malgr le 54 % en Turquie) et la maladie de Vogt-Koyanagi-
caractre inflammatoire sous-jacent de latteinte, suggr Harada (3 5,9% des cas) [5, 8, 28, 31, 54, 59, 63].
par la prsence dune raction de chambre antrieure et Les panuvites de cause infectieuse sont principale-
vitrenne minime, lintrt des corticodes semble limit ment dues la toxoplasmose (6 12 %), la tubercu-
dans cette indication : dans cette mme srie, sur un lose (0,5 6,8 %) et les rtinites virales ncrosantes
groupe de 13patients traits par corticothrapie, un seul (1,4 6,7 %) [5, 8, 28, 31, 54, 59, 63]. Lophtalmie
a vu son acuit visuelle se stabiliser. sympathique, la syphilis et la SEP sont des tiologies
plus rares.
Panuvites Le principal diagnostic diffrentiel voquer syst-
matiquement devant toute panuvite est lendophtalmie,
Une panuvite est dfinie par une atteinte inflamma- quelle soit dorigine exogne dans un contexte post-
toire simultane de lensemble des structures oculaires traumatique ou postopratoire, ou dorigine endogne
antrieures et postrieures. par dissmination hmatogne dun foyer infectieux
Dans la plupart des sries occidentales, les panu- distance. Dans un contexte dimmunodpression et de
vites reprsentent la forme anatomique la moins fr- toxicomanie, il conviendra de rechercher une origine
quente et demeurent majoritairement idiopathiques (de mycotique (Candida, Aspergillus).
Uvites 71
Tableau7-XIV. Principales tiologies duvites.

Maladies infectieuses
Bactriennes: syphilis, tuberculose, Lyme,
maladie des griffes du chat, rickettsioses,
leptospirose, brucellose, Whipple
Parasitaires: toxoplasmose, toxocarose, onchocercose
Virales: herps virus, CMV, HTLV1
Mycotiques: candidose, histoplasmose
Maladies inflammatoires
Uvites associes lHLA-B27
Entropathies inflammatoires chroniques
Sarcodose
Maladie de Behet
Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada
Sclrose en plaques
Arthrite chronique juvnile
TINU syndrome
Pseudo-uvites
Traumatisme, corps tranger intraoculaire
Pathologie tumorale (lymphome, mlanome,
rtinoblastome, mtastases)
Entits ophtalmologiques
Figure 7-3. Foyers de rtinochorodite en rapport avec Choriortinopathie de Birdshot
une toxoplasmose. Uvite phacoantignique
Syndrome de Possner-Schlossman
pithliopathie en plaques
Chorodite serpigineuse
Ophtalmie sympathique
Chorodite multifocale
CLASSIFICATION SELON LTIOLOGIE
Pars planite
DE LUVITE Cyclite htrochromique de Fuchs
Dans les sries occidentales rcentes, le bilan permet Uvites mdicamenteuses
Rifabutine
de dterminer une tiologie dans deux tiers des cas. On Biphosphonates
distingue sur le plan nosologique trois groupes prin- Fluoroquinolones
cipaux de maladies: les uvites dorigine infectieuse,
CMV: cytomgalovirus; HTLV1: Human T-Lymphotropic
celles associes une maladie de systme et les uvites Virus1; HLA: Human Leucocyte Antigen; TINU:
limites lil et prsumes dorigine immunologique. Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis.
titre dexemple, dans la srie allemande de Jakob et
al., une tiologie tait identifie dans 59,1% des cas;
il sagissait dune uvite associe une maladie de
systme dans 25,8% des cas, dune entit ophtalmo-
logique dans 20,3% des cas et dune uvite dorigine Tableau clinique
infectieuse dans 13,3% [28]. Il existe par ailleurs des
uvites secondaires la prise de mdicaments (rifabu- Elle survient typiquement chez un sujet jeune, entre 30
tine, aminobiphosphonates, fluoroquinolones) et des et 40ans (extrmes: 6-75ans), de faon insidieuse.
pseudo-uvites (corps tranger intraoculaire et causes Le tableau est bilatral dans environ 8 % des cas.
tumorales) (Tableau7-XIV). Les symptmes prsents au moment du diagnostic
sont la baisse dacuit visuelle (30 96 %) et les
myodsopsies (15 33 %). La douleur oculaire est
classiquement absente bien quexceptionnellement
ENTITS possible et lil nest pas rouge. Il sagit dune uvite
OPHTALMOLOGIQUES dite froide.
lexamen ophtalmologique, on note des prcipi-
PARTICULIRES ts rtrodescmtiques diffus, stellaires se rapprochant
smiologiquement des prcipits dorigine infectieuse
IRIDOCYCLITE HTROCHROMIQUE en microscopie confocale (Figure 7-4). La chambre
DE FUCHS antrieure est habituellement peu inflammatoire et liris
peut tre le sige de nodules iriens (pseudo-nodules
Cest une cause assez frquente puisquelle rend de Koeppe et Busacca). Lhtrochromie par perte du
compte, selon les sries, de 1,1 6,2% des uvites. pigment du feuillet antrieur de liris est typique de la
Plusieurs thories tiopathogniques coexistent, maladie de Fuchs bien quinconstante et prsente dans
notamment celle de lorigine virale avec des taux de 40 100% des cas selon les sries. Lanalyse du seg-
PCR positifs pour la rubole rapports 28 % et un ment postrieur met en vidence une hyalite modre
taux lev danticorps chez 93% des patients [16]. dans deux tiers des cas et reprsente, en cela, le signe
Figure7-4. IRVAN syndrome.
le plus frquent. Il nexiste aucune atteinte rtinienne pidmiologie

associe au tableau clinique. Lvolution est marque
par lapparition dune cataracte sous-capsulaire et dun La pars planite est classiquement responsable duvites
glaucome dans environ 80 % et 30 50 % des cas, chez lenfant (7 41% selon les sries) et ladulte jeune
respectivement [34]. [10]. Elle reprsente 10 22% des uvites tous ges
confondus [28, 63]. Aprs 60ans, latteinte est excep-
tionnelle: seulement 2cas ont t observs parmi une
Principaux diagnostics diffrentiels cohorte de 21644patients sur une priode de 8ans [51].
Les pseudo-nodules iriens lorsquils sont prsents
peuvent orienter vers une sarcodose ou une autre tiopathognie
uvite granulomateuse. La prsence dune hyalite
chez un sujet jeune devra faire rechercher une pars Lassociation lhaplotype HLA-DR2 chez 50 70%
planite, qui est corticosensible, accompagne dufs des patients suggre une prdisposition gntique forte
de fourmis et de banquise ou complique ddme bien que dautres facteurs puissent tre impliqus [40].
maculaire. Toutes les causes duvites hyperten-
sives, notamment le syndrome de Posner-Schlossman Tableau clinique
(PSS) et luvite herptique, sont susceptibles dtre
Les patients se plaignent classiquement de myod-
confondues avec luvite de Fuchs. La rponse de
sopsies et dune baisse dacuit visuelle en rapport le
lhypertonie oculaire aux corticodes au cours du
plus souvent avec un dme maculaire. Latteinte est
PSS et lamlioration sous traitement antiviral et
corticode au cours de luvite herptique permettent bilatrale dans 60% des cas.
de trancher. lexamen, le segment antrieur est habituellement
calme. Lexamen du fond dil montre une hyalite asso-
cie un amas de cellules inflammatoires prenant laspect
Traitement d ufs de fourmis (snowballs) ou de banquise
Les corticodes ne sont daucune efficacit et risquent (snowbanks) situes en extrme priphrie et gnralement
au contraire dtre pourvoyeurs de complications visibles quaprs indentation sclrale 4 mm du limbe
(cataracte, glaucome). Une surveillance rgulire est en regard de la pars plana (dpression sclrale ralise
ncessaire pour instaurer un traitement hypotonisant en au bloc opratoire). Lexamen de la rtine priphrique
cas de glaucome, dont le contrle nest gnralement peut montrer des vascularites et une novascularisation
obtenu quaprs chirurgie filtrante. La prise en charge de proximit pouvant se compliquer dhmorragies intra-
chirurgicale de la cataracte nimpose aucune prcaution vitrennes, de glaucome novasculaire voire de dcolle-
anti-inflammatoire particulire. ment de rtine. Linflammation priphrique lorsquelle
est importante peut prendre un aspect pseudo-tumoral.
Dorigine fibrogliale et le plus souvent bnigne, elle devra
PARS PLANITE nanmoins faire liminer une vritable tumeur oculaire,
et plus particulirement un rtinoblastome chez lenfant.
Il sagit par dfinition dune uvite intermdiaire idio-
pathique ; elle constitue un diagnostic dlimination, Diagnostic
survenant en labsence dinfection et de maladie sys-
tmique associe [5]. Elle saccompagne de banquise Les pars planites sont la principale tiologie (70%) des
infrieure ou snowbanking, de condensations vitrennes uvites intermdiaires du sujet jeune (<25-30ans). Il
en ufs de fourmis ou snowballs. sagit classiquement dun diagnostic dexclusion retenu
Uvites 73
aprs limination des autres tiologies duvites inter- Lvolution est marque par des pisodes inflamma-
mdiaires : sarcodose, SEP, tuberculose, maladie de toires rcurrents et lapparition dune novascularisa-
Lyme et syphilis. Outre les examens paracliniques tion chorodienne (50 % des cas) partir de lsions
tels que les srologies infectieuses, le quantifron et atrophiques compromettant alors le pronostic visuel.
le scanner thoracique infracentimtrique pour liminer En angiographie la fluorescine, les lsions actives
les autres causes duvites, langiographie au vert din- sont hypofluorescentes au temps prcoce et simpr-
docyanine est trs utile pour la dtection des uvites gnent progressivement. Les lsions cicatricielles appa-
granulomateuses, se traduisant alors par des lsions raissent hyperfluorescentes tous les temps par effet
de chorodites hypofluorescentes. LOCT sera utile au fentre. En phase inflammatoire, les lsions sont hypo-
diagnostic et au suivi dun dme maculaire ou dune fluorescentes en angiographie au vert dindocyanine et
membrane pirtinienne secondaire. sont beaucoup plus nombreuses quen angiographie
la fluorescine [58].
Traitement
Diagnostics diffrentiels
Labstention thrapeutique et la surveillance sont la rgle
en labsence de baisse dacuit visuelle. Le traitement de La CMF ne doit pas tre confondue avec les autres
ldme maculaire, surtout lorsquil est unilatral, repose syndromes des taches blanches tels que le MEWDS et
sur la corticothrapie locale administre par injections lAPMPPE, qui voluent gnralement en une pousse
sous-tnoniennes ou intravitrennes. Laffection tant unique et sassocient une bonne rcupration visuelle.
gnralement bilatrale, une corticothrapie systmique La PIC et lhistoplasmose oculaire se caractrisent par
est le plus souvent justifie ; elle sera la plus courte et des lsions similaires. Nanmoins au cours de ces deux
la plus faible dose possibles et associe une prise en affections, linflammation oculaire est absente et lat-
charge pdiatrique, lorsquil sagit de jeunes enfants, pour teinte est limite au ple postrieur au cours de la PIC.
limiter les effets secondaires et le retentissement sur la
croissance [38]. En cas de rponse insuffisante ou dchec, Traitement
un traitement immunosuppresseur sera propos [48].
Les pousses inflammatoires associes une baisse
dacuit visuelle sont traites, en labsence de novascu-
CHORODITE MULTIFOCALE larisation, par une corticothrapie par voie gnrale. En
AVEC PANUVITE (CMF) cas de mauvaise rponse aux corticodes ou de tableau
svre demble, un traitement immunosuppresseur
Ce syndrome des taches blanches se traduit par des (mthotrexate, azathioprine ou ciclosporine) sera asso-
lsions choriortiniennes proches de celles que lon ci et permettra de rduire de 80% le risque datteinte
peut observer au cours de lhistoplasmose oculaire du ple postrieur [62]. Le traitement des novaisseaux
(pseudo-histoplasmose), la diffrence que cette der- chorodiens repose sur des injections intravitrennes
nire ne saccompagne jamais datteinte du segment danti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor),
antrieur ni dinflammation vitrenne. associes au traitement anti-inflammatoire.
pidmiologie et tiopathognie CHORIORTINOPATHIE DE BIRDSHOT

Comme lensemble des entits des syndromes des
taches blanches, la CMF touche classiquement la pidmiologie
femme jeune, modrment myope et correspondrait La choriortinopathie de Birdshot (CRB) est une cause
une rponse inflammatoire anormale immune ou auto- rare duvite puisquelle reprsente 0,6 1,5 % des
immune secondaire une infection virale sur un terrain uvites et 7,9 % des uvites postrieures [52]. La
gntiquement prdispos. moyenne dge de survenue est de 53 ans avec une
lgre prdominance fminine (54%).
Tableau clinique
Les patients se plaignent dune baisse dacuit visuelle tiopathognie
variable et de dficits du champ visuel. Le tableau La CRB est une maladie auto-immune associe au
est bilatral dans 75 % des cas et volue par pous- phnotype HLA-A29 dans environ 95 100% des cas
ses. Un Tyndall de chambre antrieure et une hyalite contre un taux de 7% dans la population gnrale [4].
modre sont classiquement prsents. Laffection tant Certains auteurs considrent que son absence limine le
rcidivante, la coexistence de lsions dges diffrents diagnostic [37]. Dautres facteurs environnementaux et
est fortement vocatrice. Le fond dil montre la pr- gntiques seraient galement impliqus dans le dve-
sence simultane de lsions blanches actives et de loppement de la maladie de Birdshot.
lsions cicatricielles pigmentes ou atrophiques [20].
Les lsions sigent principalement au ple postrieur Tableau clinique
et autour de la papille mais galement en priphrie
sous forme de lignes atrophiques et pigmentes. Des La baisse dacuit visuelle est gnralement modre,
vascularites rtiniennes (40 %), un dme papillaire les patients se plaignant essentiellement dune baisse
(30 %) ou un dme maculaire (15 %) peuvent tre de sensibilit aux contrastes, de myodsopsies et de
observs au cours des pousses. troubles de la vision des couleurs. Le segment antrieur
est trs peu inflammatoire et il ny a jamais de syn- pousse inflammatoire associant une baisse dacuit
chies iridocristalliniennes. Au fond dil, il existe des visuelle, une atteinte du champ visuel ou un dme
lsions rondes/ovales sous-rtiniennes de couleur jaune maculaire. Les corticodes ont largement t utiliss
orange disposition radiaire pripapillaire se situant comme traitement de premire intention. Il semble
prfrentiellement dans le cadrant nasal infrieur. Au nanmoins que leur effet est insuffisant pour contrler
cours de lvolution, elles gagnent la priphrie, satro- la maladie et rduire les squelles atrophiques [32]. De
phient et peuvent se pigmenter lgrement. La hyalite nombreux auteurs proposent donc de les associer un
est constante et modre. La prsence dune vascularite traitement immunosuppresseur (ciclosporineA, myco-
veineuse nest pas rare (26%). phnolate moftil ou en deuxime intention azathioprine,
Lvolution est marque par lapparition dune baisse mthotrexate ou cyclophosphamide) dont linstauration
dacuit visuelle en rapport avec un dme maculaire prcoce pourrait amliorer le pronostic fonctionnel long
dans 50% des cas, un dme papillaire survenant ds terme [24]. Une tude rcente a montr que linfliximab,
les stades prcoces, ou une membrane pirtinienne un anti-TNF-, pouvait tre utile pour le traitement des
secondaire. Le champ visuel peut aussi tre atteint et formes rfractaires au traitement immunosuppresseur,
doit tre surveill rgulirement par primtrie automa- en rduisant significativement ldme maculaire et
tise. un stade tardif, ce sont principalement ldme linflammation intraoculaire [3]. Dans cette tude, un
maculaire et latrophie optique qui sont responsables an, 95% des patients avaient une acuit visuelle sup-
de la baisse dacuit visuelle. Il ne semble en effet rieure ou gale 20/40. Les injections intravitrennes
pas exister de lien entre le nombre et limportance des de dexamthasone ont un intrt dans le traitement des
lsions chorodiennes et la dgradation de la fonction dmes maculaires unilatraux [35].
visuelle. Les autres complications sont plus rares et
reprsentes par les hmorragies intravitrennes, la
fibrose sous-rtinienne, les occlusions veineuses, les
dcollements sreux fovolaires et les dcollements DMARCHE DIAGNOSTIQUE
de rtine.
Lge de survenue de luvite est un lment dorien-
Examens paracliniques tation important. Les uvites ont des prsentations et
des tiologies bien diffrentes dans des populations
Langiographie la fluorescine est peu contribu- denfants, de sujets actifs ou de plus de 60ans.
tive pour la caractrisation et lvaluation des lsions Ainsi, chez lenfant, lAJI, surtout dans sa forme
actives qui restent gnralement silencieuses. un oligoarticulaire, est la cause la plus frquente. Les
stade atrophique, elles sont hyperfluorescentes par effet formes de lenfant reprsentent 2 13 % de len-
fentre. Elle permet essentiellement de visualiser les semble des uvites, elles sont trs frquemment dia-
vascularites veineuses et une ventuelle papillite. En gnostiques au stade de complications, et sont le plus
angiographie au vert dindocyanine les lsions actives souvent bilatrales et antrieures (de 25 90% selon
apparaissent hypofluorescentes aux temps interm- les sries) [6, 14, 30, 33, 60]. Elles sont principalement
diaires et tardifs. LOCT est utile au diagnostic et au idiopathiques (26 54% des cas) ou lies une AJI
suivi thrapeutique dun dme maculaire. LERG (13 33 % des cas) [6, 14, 30, 33, 60]. Nous avons
(lectrortinogramme) et la campimtrie ou primtrie analys de manire rtrospective les uvites survenues
sont frquemment altrs. chez des sujets de plus de 60ans dans notre centre et
montr que les uvites sarcodosiques (37,4%) taient
Principaux diagnostics diffrentiels significativement plus frquentes que dans les popula-
Les uvites postrieures dorigine sarcodosique peuvent tions plus jeunes [22]. A contrario, la spondylarthrite
prendre un tableau clinique similaire. Un bilan visant ankylosante et les entits purement ophtalmologiques
liminer cette pathologie sera ralis au moindre doute, (pars planite, chorodite de Birdshot, cyclite htro-
dautant plus si le groupage HLA-A29 est absent. De chromique de Fuchs) taient significativement moins
principe, avant la mise en route dune corticothrapie frquentes chez les sujets de plus de 60ans. Dans ce
et parce quelles peuvent se prsenter par un tableau groupe de patients, il faudra toujours garder lesprit
proche, toutes les causes duvites infectieuses seront les diagnostics duvite dorigine tumorale (lymphome
recherches notamment la syphilis, la tuberculose et oculocrbral en particulier).
la maladie de Lyme. LAPMPPE et le MEWDS peu-
vent prendre un aspect semblable duvite postrieure,
nanmoins leur rsolution spontane et leur volution
limite dans le temps permettent de les diffrencier BILAN TIOLOGIQUE
aisment. un stade tardif, les lsions pigmentes de
CRB peuvent prendre laspect de pseudo-ostoblastes Le diagnostic des entits ophtalmologiques telles que
ressemblant une rtinopathie pigmentaire. la cyclite htrochromique de Fuchs ou la maladie de
Birdshot, des uvites herptiques ou toxoplasmiques
Traitement
est relativement ais car il repose principalement sur
lexamen ophtalmologique. En effet, une uvite dori-
En labsence de cause identifie, les traitements dis- gine herptique sera suspecte demble en prsence
ponibles sont symptomatiques et reposent sur les anti- dune kratite, dune anesthsie cornenne, datrophies
inflammatoires. Le traitement est indiqu en cas de iriennes et dune hypertonie.
Uvites 75
Lorsque le tableau clinique est peu spcifique et tude prospective na encore valu la rentabilit dune
linterrogatoire peu contributif, la stratgie de pres- stratgie diagnostique.
cription des examens complmentaires ira crescendo Sve et al. ont propos une stratgie standardise de
en partant toujours des examens les moins invasifs aux prise en charge diagnostique des uvites (Tableau7-XV)
plus invasifs. [2, 36]. Cette stratgie sapparente la dmarche diag-
Certains auteurs proposent un bilan commun, le plus nostique propose par Harper en 2002. La premire
souvent minimaliste, toutes les uvites. Par exemple tape propose est commune tous les types duvites
selon Bouillet et al., ce bilan minimal doit compor- et combine des lments dorientation clinique et des
ter une NFP (numration formule plaquettes), une VS examens complmentaires simples et peu coteux. La
(vitesse de sdimentation), la recherche de complexes deuxime tape comporte un bilan de deuxime puis
immuns, un groupage HLA, une srologie de la syphilis troisime intention, avec des examens complmen-
et des radiographies des sinus et dentaires [11]. Pour taires plus complexes, raliss en labsence dlments
McCluskey et al., une uvite chronique doit conduire dorientation clinique ou en cas de ngativit du bilan
la ralisation dune radiographie thoracique, un initial. Ces tapes diagnostiques intgrent les conclu-
dosage de lenzyme de conversion de langiotensine sions dtudes plus rcentes ou les avis dexperts, qui
et une srologie syphilitique [42]. suggrent la sous-estimation des cas de sarcodose par
La plupart des stratgies diagnostiques proposes la radiographie pulmonaire standard et lintrt de la
correspondent des avis dexperts. ce jour, aucune tomodensitomtrie thoracique, de limagerie nuclaire
Tableau7-XV. Stratgie standardise de prise en charge diagnostique des uvites de ladulte.

tape 1 tape 2
Bilan de 1reintention Bilan fonction du type anatomoclinique en labsence dlments dorientation
commun tout
type duvite
Bilan de 2eintention Bilan de 3e intention
Localisation
NFP Uvite antrieure aigu Pas de bilan Pas de bilan
VS, CRP non granulomateuse
IDR 5U tuberculine 2e pisode duvite HLA-B27 Pas de bilan
VDRL +TPHA antrieure aigu
Radiographie
pulmonaire Uvite antrieure ECA Pas de bilan
chronique TDM thoracique
Uvite granulomateuse Enzyme de conversion Biopsie des glandes salivaires
ou chorodite multifocale de langiotensine Fibroscopie bronchique et LBA
Scanner thoracique Scintigraphie au gallium
TEP
Uvite intermdiaire ECA Ou si uvite chronique:
TDM thoracique Ponction lombaire
IRM crbrale
Uvite postrieure Srologie toxoplasmose Ou si uvite chronique
ou panuvite ECA du sujet g:
Scanner thoracique Ponction lombaire
IRM crbrale
Vascularite rtinienne Complment Pas de bilan
(faire en plus) Complexes immuns circulants
ACAN
Anticorps antiphospholipides
ANCA
Uvite svre Ponction de chambre antrieure: Vitrectomie (en 2eintention
et/ou corticorsistante cytologie, Interleukines, PCR si suspicion de lymphome)
(faire en plus) herps, PCR BK, PCR universelle,
etc. suivant lorientation
Traitement antibiotique dpreuve
NFP: numration formule plaquettes; VS: vitesse de sdimentation; CRP: C Reactive Protein; IDR: itntradermoraction; VDRL: Veneral
Disease Reaserch Laboratory; TPHA: Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay; HLA: Human Leucocyte Antigen; ECA: enzyme de
conversion de langiotensine; TDM: tomodensitomtrie; LBA: lavage bronchoalvolaire; TEP: tomographie par mission de positons;
IRM: imagerie par rsonance magntique; ACAN: anticorps antinuclaires; ANCA: Antineutrophil Cytoplasmic Antibody; PCR: Polymerase
Chain Reaction; BK: bacille de Koch.
et du lavage bronchoalvolaire pour le diagnostic de tion par semaine coule puis un arrt du traitement,
sarcodose [25, 29, 49, 64]. De plus, la stratgie propose soit 5 6semaines de traitement au total. Une dcrois-
une ponction de chambre antrieure ou une vitrectomie sance plus lente sera prfre en cas de pousse sur
en cas de suspicion de lymphome ou duvites svres une uvite chronique ou en cas de corticodpendance
rsistantes au traitement [9, 15, 41, 47]. Cette stratgie (avec une dose seuil de rcidive). La surveillance cli-
est value dans le cadre dun Programme hospitalier nique de la corticothrapie locale doit tre rapproche,
de recherche clinique (PHRC national 2009) : cest en apprciant lefficacit thrapeutique par le Tyndall
ltude ULISSE ou Uvites: valuation clinique et de la chambre antrieure ou au Laser Flare Meter et
mdicoconomique dune stratgie standardise pour en mesurant la tension intraoculaire, en raison de la
le diagnostic tiologique. frquence des hypertonies cortico-induites.
Enfin, la prescription systmatique, non oriente, La voie dinjection sous-conjonctivale de dexam-
dune liste dexamens complmentaires chez tous les thasone est utile la phase initiale du traitement en
patients prsentant une uvite ne rpond pas des prin- cas datteinte antrieure svre, associant une baisse
cipes de bonne pratique clinique. Une tude canadienne dacuit visuelle importante en rapport avec une rac-
rcente a montr que 600 000 $ dexamens compl- tion de chambre antrieure trs marque. Les injections
mentaires inutiles taient prescrits chaque anne dans sous-conjonctivales de triamcinolone sont indiques
le cadre dun bilan tiologique duvite [45]. en premire intention dans le traitement des uvites
intermdiaires unilatrales non infectieuses ventuel-
lement compliques ddme maculaire. En seconde
PRISE EN CHARGE intention, on prconise un traitement par implant intra-
vitren biodgradable de dexamthasone. Rcemment,
THRAPEUTIQUE ltude HURON, incluant 229 yeux, rapportait une
rduction significative de linflammation vitrenne
La prise en charge thrapeutique des uvites est triple: maintenue pendant 6 mois dans le groupe trait par
le traitement symptomatique, le traitement tiologique implant de dexamthasone (Ozurdex) par rapport au
et le traitement des complications ventuelles (cata- groupe contrle [35]. Par ailleurs, des rsultats favo-
racte, glaucome, novascularisation et membrane pi-
rables ont t rapports par ltude MUST qui com-
rtinienne).
parait les implants non biodgradables de fluocinolone
Le traitement tiologique, chaque fois que la cause
(Retisert) un traitement conventionnel par corticodes
est identifie, est la cl dune ventuelle gurison.
Au cours des uvites bactriennes, le traitement anti- et immunosuppresseurs au cours des uvites non infec-
biotique doit tre dbut avant la mise en route de la tieuses: la qualit de vie tait meilleure dans le groupe
corticothrapie. Au cours des uvites herptiques ou de patients traits par traitement local tandis que le
parasitaires (toxoplasmose), un traitement antiviral ou profil de tolrance tait diffrent (cataracte et glaucome
antiparasitaire sera dbut 48heures avant la cortico- versus infections et HTA). Cette thrapeutique a t
thrapie. Les uvites secondaires une maladie inflam- approuve par la FDA (Food and Drug Administra-
matoire, les entits ophtalmologiques et les uvites tion) lissue de cet essai randomis et est utilise
idiopathiques posent moins de problme thrapeutique uniquement aux tats-Unis, les autorits europennes
dans le sens o la corticothrapie seule ne risque pas (EMEA: European Medicines Agency) lui ayant refus
daggraver la pathologie sous-jacente. lAMM (Autorisation de mise sur le march) [43].
Le traitement symptomatique fait appel principale- Une corticothrapie gnrale plus ou moins associe
ment aux corticodes associs aux collyres cyclopl- une corticothrapie locale sera ncessaire en cas de
giques. Les collyres mydriatiques et cycloplgiques rsistance aux traitements topique et sous-conjonctival
(tropicamide, nosynphrine, atropine) sont prescrits seuls dans les uvites antrieures et intermdiaires (voir
en association au traitement anti-inflammatoire pour chapitre 49). La voie gnrale convient davantage au
faire cder les synchies postrieures ou en prvenir la traitement des uvites intermdiaires bilatrales et/ou
formation. Il existe de plus un effet antalgique par mise aux formes rsistantes aux injections sous-conjonctivales
au repos du corps ciliaire et de liris (collyres cyclopl- de triamcinolone ou aux implants intravitrens de dexa-
giques uniquement). Ils sont prescrits la phase initiale mthasone. La corticothrapie gnrale sera prescrite
du traitement pendant une semaine. pour une uvite postrieure ou une panuvite svre ou
La corticothrapie pourra tre administre de faon bilatrale. Habituellement, on utilise la prednisone, en
locale, sous-conjonctivale ou gnrale. La cortico- raison de sa meilleure biodisponibilit, une posologie
thrapie locale en collyre est administre en labsence initiale de 1mg/kg. La posologie est ensuite diminue
datteinte cornenne pithliale et thoriquement aprs par paliers trs progressifs afin de dterminer un ven-
48heures de traitement antiviral ou antibiotique ventuel seuil de corticodpendance et dviter un effet de
tuel. On utilise habituellement un corticode puissant, rebond inflammatoire. Des mesures de supplmenta-
la dexamthasone, selon un rythme dadministration tion et les rgles hyginodittiques spcifiques seront
proportionnel la svrit de linflammation du seg- systmatiquement associes.
ment antrieur. Ainsi, si linflammation est svre, on Les immunomodulateurs et immunosuppresseurs
prconisera une instillation horaire au dbut. Puis cette sont des outils thrapeutiques importants dans la
frquence est diminue progressivement alors que lin- prise en charge des uvites (voir chapitres 49 et 50).
flammation oculaire sattnue, soit une dcroissance Il nexiste pas de consensus formel sur lutilisation
jusqu 4fois/jour, puis une diminution dune instilla- dune molcule ou dune autre : le choix est orient
Uvites 77
par la svrit de latteinte oculaire, la maladie sous- 17. Deschenes J, Murray PI, Rao NA, Nussenblatt RB. Inter-
jacente et les caractristiques du patient (ex: comorbi- national Uveitis Study Group (IUSG): clinical classifica-
dits, femme en ge de procrer, etc.). Ils seront dune tion of uveitis. International Uveitis Study Group. Ocul
aide prcieuse dans le cadre des uvites de lenfant et Immunol Inflamm. 2008;16:1-2.
18. De Smet MD, Taylor SR, Bodaghi B, et al. Understanding
les uvites corticorsistantes ou corticodpendantes
uveitis: the impact of research on visual outcomes. Prog
fortes doses, permettant ainsi une pargne cortisone. Retin Eye Res. 2011;30:452-70.
Les agents frquemment utiliss sont lazathioprine, 19. Deutsch TA, Tessler HH. Inflammatory pseudohistoplas-
le mycophnolate moftil, le mthotrexate, la ciclos- mosis. Ann Ophthalmol. 1985;7:461-5.
porine, le cyclophosphamide, linfliximab et lada- 20. Dreyer RF, Gass DJ. Multifocal choroiditis and panuveitis.
limumab et linterfron alpha 2a. Lutilisation des A syndrome that mimics ocular histoplasmosis. Arch
immunosuppresseurs ou des immunomodulateurs est Ophthalmol. 1984;102:1776-84.
systmatique au cours de la maladie de Behet avec 21. Gallagher MJ, Muqit MM, Jones D, Gavin M. Post-
atteinte du segment postrieur. streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84:424-8.
22. Grgoire MA, Kodjikian L, Varron L, et al. Characteris-
tics of uveitis presenting for the first time in the elderly:
analysis of 91 patients in a tertiary center. Ocul Immunol
Inflamm. 2011;9:219-26.
23. Harper SL, Letko E, Samson CM. Wegeners granulomato-
RFRENCES sis: the relationship between ocular and systemic disease.
Rheumatol. 2001;28:1025-32.
1. Abad S, Meyssonier V, Allali J, et al. Association of 24. Harun S, Clearkin LG. Birdshot chorioretinopathy.
peripheral multifocal choroiditis with sarcoidosis: a study Ophthalmology. 2005;112:527-8.
of thirty-seven patients. Arthritis Rheum. 2004;51:974-82. 25. Herbort CP, Rao NA, Mochizuki M. International criteria
2. Abad S, Sve P, Dhote R, Brzin AP. Guidelines for for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the first
management of uveitis in internal medicine. Rev Med International Workshop On Ocular Sarcoidosis (IWOS).
Interne. 2009;30:492-500. Ocul Immunol Inflamm. 2009;17:160-9.
3. Artornsombudh P, Gevorgyan O, Payal A, et al. Infliximab 26. Hinkle DM, Dacey MS, Mandelcorn E, et al. Bilateral
Treatment of Patients with Birdshot Retinochoroidopathy. uveitis associated with fluoroquinolone therapy. Cutan
Ophthalmology. 2012;20:S0161-6420. Ocul Toxicol. 2012;31:111-6.
4. Baarsma GS, Priem HA, Kijlstra A. Association of birds- 27. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardiza-
hot retinochorodopathy and HLA-A29 antigen. Curr Eye tion of uveitis nomenclature for reporting clinical data.
Res. 1990;9:63-8. Results of the First International Workshop. Standardiza-
5. Barisani-Asenbauer T, Maca SM, Mejdoubi L, et al. Uveitis tion of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Am
a rare disease often associated with systemic diseases and J Ophthalmol. 2005;140:509-16.
infections. A systematic review of 2619 patients. Orphanet 28. Jakob E, Reuland MS, Mackensen F, et al. Uveitis subtypes
J Rare Dis. 2012;7:57. in a german interdisciplinary uveitis center Analysis of
6. BenEzra D, Cohen E, Maftzir G. Uveitis in children and 1916 patients. J Rheumatol. 2009;36:127-36.
adolescents. Br J Ophthalmol. 2005;89:444-8. 29. Jouveshomme S, Fardeau C, Finet JF, et al. Alveolar
7. Birnbaum AD, Jiang Y, Vasaiwala R, et al. Bilateral lymphocytosis in patients with chronic uveitis: relationship
Simultaneous-Onset Non granulomatous Acute Anterior to sarcoidosis. Lung. 2001;179:305-17.
Uveitis: Clinical Presentation and Etiology. Arch Ophthal- 30. Kadayifilar S, Eldem B, Tumer B. Uveitis in childhood. J
mol. 2012;9:1-6. Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2003;40:335-40.
8. Bodaghi B, Cassoux N, Wechsler B, et al. Chronic severe 31. Kazokoglu H, Onal S, Tugal-Tutkun I, et al. Demographic
uveitis: etiology and visual outcome in 927 patients from a and clinical features of uveitis in tertiary centers in Turkey.
single center. Medicine. 2001;80:263-70. Ophthalmic Epidemiol. 2008;15:285-93.
9. Bodaghi B, Wechsler B, Du-Boutin LT. Chronic severe 32. Kiss S, Ahmed M, Letko E, et al. Long term follow up
uveitis: classification, search for etiology and therapeutic of patients with Birdshot retinochoroidopathy treated
approach. Rev Med Interne. 2003;24:794-802. with corticosteroid-sparing systemic immunomodulatory
10. Bonfioli AA, Damico FM, Curi AL, et al. Intermediate therapy. Ophthalmology. 2005;112:1066-71.
uveitis. Semin Ophthalmol. 2005;20:147-54. 33. Kump LI, Cervantes-Castaeda RA, Androudi SN, Foster
11. Bouillet L, Sarrot-Reynauld F, Gonzalvez B, et al. Diagnos- CS. Analysis of pediatric uveitis cases at a tertiary referral
tic strategy in uveitis: a prospective study in 125 cases. J center. Ophthalmology. 2005;112:1287-92.
Fr Ophtalmol. 2000;23:569-75. 34. La Hey E, De Jong PT, Kijlstra A. Fuchs heterochro-
12. Chang JH, Wakefield D. Uveitis: a global perspective. mic cyclitis: review of the literature on the pathogenetic
Ocul Immunol Inflamm. 2002;10:263-79. mechanisms. Br J Ophthalmol. 1994;78:307-12.
13. Cokington CD, Han DP. Bilateral non-granulomatous 35. Lawder C, Belfort R, Lightman S, et al. Dexamethasone
uveitis and a post-streptococcal syndrome. Am J Ophthal- intravitreal implant for non infectious intermediate or
mol. 1991;112:595-6. posterior uveitis. Arch Ophthalmol. 2011.
14. Cunningham ET Jr. Uveitis in children. Ocul Immunol 36. Le Scanff J, Sve P, Kodjikian L, et al. Interest of an
Inflamm. 2000;8:251-61. internists consultation in uveitis. Comparative study in
15. Damato EM, Angi M, Romano MR, et al. Vitreous analy- 66cases. Rev Med Interne. 2006;27:671-8.
sis in the management of uveitis. Mediators Inflamm. 37. Levinson RD, Gonzales CR. Birdshot retinochoroido-
2012;2012:863418. pathy: immunopathogenesis, evaluation and treatment.
16. De Groot-Mijnes JD, Rothova A, Van Loon AM, et al. Ophthalmol Clin North Am. 2002;15:343-38;350.
Polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coeffi- 38. Levy Clarcke GA, Nussenblat RB, Smith JA. Manage-
cient analysis are complimentary for the diagnosis of ment of chronic pediatric uveitis. Curr Opin Ophthalmol.
infectious uveitis. Am J Ophthalmol. 2006;141:313-8. 2005;16:281-8.
39. London NJ, Rathinam SR, Cunningham ET Jr. The epide- 53. Rosenbaum JT, Ku J, Ali A, et al. Patients with retinal
miology of uveitis in developing countries. Int Ophthalmol vasculitis rarely suffer from systemic vasculitis. Semin
Clin. 2010;50:1-17. Arthritis Rheum. 2012;41:859-65.
40. Malinowski SM, Pulido JS, Goeken NE, et al. The associa- 54. Rothova A, Buitenhuis HJ, Meenken C, et al. Uveitis and
tion of HLA-B8, B51, DR2, and multiple sclerosis in pars systemic disease. Br J Ophthalmol. 1992;76:137-41.
planitis. Ophthalmology. 1993;100:1199-205. 55. Rothova A, Suttorp van Schulten MS, Frits Treffers W,
41. Manku H, McCluskey P. Diagnostic vitreous biopsy in Kijlstra A. Causes and frequency of blindness in patients
patients with uveitis: a useful investigation? Clin Experi- with intraocular inflammatory disease. Br J Ophthalmol.
ment Ophthalmol. 2005;33:604-10. 1996;80:332-36.
42. McCluskey PJ, Towler HM, Lightman S. Management of 56. Samuel MA, Equi RA, Chang TS, et al. Idiopathic retini-
chronic uveitis. BMJ. 2000;320:555-8. tis, vasculitis, aneurysms, and neuroretinitis (IRVAN): new
43. Multicenter Uveitis Steroid Treatment Trial Research observations and a proposed staging system. Ophthalmo-
Group, Kempen JH, Altaweel MM, et al. The multicenter logy. 2007;114:1526-9.
uveitis steroid treatment trial: rationale, design, and baseline 57. Skolik S, Willermain F, Caspers LE. Rifabutin-associated
characteristics. Am J Ophthalmol. 2010;149:550-61. panuveitis with retinal vasculitis in pulmonary tuberculo-
44. Nguyen AM, Sve P, Le Scanff J, et al. Clinical and sis. Ocul Immunol Inflamm. 2005;13:483-5.
etiological aspects of uveitis: a retrospective study of 121 58. Slakter JS, Giovannini A, Yannuzzi LA, et al. Indocyanine
patients referred to a tertiary center of ophthalmology. Rev green angiography of multifocal choroiditis. Ophthalmo-
Med Interne. 2011;32:9-16. logy. 1997;104:1813-9.
45. Noble J, Hollands H, Forooghian F, et al. Evalua- 59. Smit RL, Baarsma GS, de Vries J. Classification of 750
ting the cost-effectiveness of anterior uveitis investiga- consecutive uveitis patients in the Rotterdam Eye Hospi-
tion by Canadian ophthalmologists. Can J Ophthalmol. tal. Int Ophthalmol. 1993;17:71-6.
2008;43:652-7. 60. Smith JA, Mackensen F, Sen HN, et al. Epidemiology and
46. Pivnsalo-Hietanen T, Vaahtoranta-Lehtonen H, Tuomi- course of disease in childhood uveitis. Ophthalmology.
nen J, Saari KM. Uveitis survey at the University Eye 2009;116:1544-51.
Clinic in Turku. Acta Ophthalmol. 1994;72:505-12. 61. Suttorp-Schulten MS, Rothova A. The possible impact of
47. Park S, Abad S, Tulliez M, et al. Pseudouveitis: a clue to uveitis in blindness: a literature survey. Br J Ophthalmol.
the diagnosis of primary central nervous system lymphoma 1996;80:844-8.
in immunocompetent patients. Medicine. 2004;83:223-32. 62. Thorne JE, Wittenberg S, Jabs DA, et al. Multifocal choroi-
48. Pasadhika S, Kempen JH, Newcomb CW, et al. Azathio- ditis with panuveitis incidence of ocular complications and
prine for ocular inflammatory diseases. Am J Ophthalmol. of loss of visual acuity. Ophthalmology. 2006;113:2310-6.
2009;148:500-9. 63. Tran VT, Auer C, Guex-Crosier Y, et al. Epidemiological
49. Rahmi A, Deshayes E, Maucort-Boulch D, et al. Intrao- characteristics of uveitis in Switzerland. Int Ophthalmol.
cular sarcoidosis: association of clinical characteristics 1994-1995;18:293-8.
of uveitis with findings from 18F-labelled fluorodeoxy- 64. Umeda Y, Demura Y, Morikawa M, et al. Prognostic
glucose positron emission tomography. Br J Ophthalmol. value of dual-time-point 18F-fluorodeoxyglucose positron
2012;96:99-103. emission tomography in patients with pulmonary sarcoido-
50. Rathinam SR, Annamalai R, Biswas J. Intraocular parasi- sis. Respirology. 2011;16:713-20.
tic infections. Ocul Immunol Inflamm. 2011;19:327-36. 65. Yamaki K, Gocho K, Sakuragi S. Pathogenesis of
51. Reeves SW, Sloan FA, Lee PP, et al. Uveitis in the elderly: Vogt-Koyanagi-Harada disease. Int Ophthalmol Clin.
epidemiological data from the National long term Care 2002;42:13-23.
survey Medicare Cohort. Ophthalmology. 2006;113:307. 66. Zaidi AA, Ying GS, Daniel E, et al. Hypopyon in
52. Rodriguez A, Calonge M, Pedroza-Serez M, et al. Refer- patients with uveitis: Systemic Immunosuppressive
ral patterns of uveitis in a tertiary eye care center. Arch Therapy for Eye Diseases Cohort Study. Ophthalmology.
Opththalmol. 1996;114:593-9. 2010;117:366-72.
Vascularites rtiniennes 8
H. Zeghidi, P.LeHoang, B.Bodaghi
localis au niveau de la rtine ou chorode sous-jacente

Points cls
avec une projection autour du vaisseau rtinien corres-
Les vascularites rtiniennes se dfinissent comme
une atteinte inflammatoire des vaisseaux rtiniens. Lin-
pondant, examin de face.
flammation peut concerner la paroi vasculaire directe- On distingue:
ment ou tre due un granulome inflammatoire localis les phlbites: inflammation intressant les veines;
au niveau de la rtine ou chorode sous-jacente avec une les priphlbites: inflammation des parois externes
projection autour du vaisseau rtinien correspondant, des veines;
examin de face. les artrites: inflammation des artres;
Latteinte vasculaire peut tre isole mais survient les capillarites: inflammation du lit capillaire;
dans la grande majorit des cas en association avec une les vasculites chorodiennes : inflammation des
inflammation oculaire. vaisseaux de la choriocapillaire ou de la chorode (non
Le diagnostic positif repose principalement sur lan- dtailles dans ce chapitre).
giographie la fluorescine.
Les tiologies sont multiples, domines par les Cette atteinte inflammatoire peut reprsenter une
uvites idiopathiques, les entits ophtalmologiques (pars menace pour la fonction visuelle, et survenir dune
planites, maladie de Birdshot), les maladies infectieuses manire isole (dite idiopathique) ou tre associe des
(herps virus, rtinochorodites toxoplasmiques) les mala- maladies infectieuses ou systmiques inflammatoires.
dies inflammatoires (maladie de Behet, sarcodose) tandis Le diagnostic est avant tout clinique bas sur lexamen
que les vascularites systmiques (ex: maladie de Wegener, du fond dil, mais peut tre aid ou confirm par
priartrite noueuse, Takayasu, Horton, etc.) et le lupus langiographie rtinienne la fluorescine.
sont exceptionnellement en cause.
Le type de vaisseaux rtiniens atteints, les signes
ophtalmologiques associs et les donnes de lexamen
clinique sont les lments dterminants pour orienter ANATOMIE PATHOLOGIQUE
le diagnostic tiologique.
Le pronostic visuel est li aux complications type Au cours des vascularites rtiniennes, on observe une
dischmie rtinienne, particulirement frquente au cours exsudation inflammatoire privasculaire compose dun
de la maladie de Behet et des rtinites ncrosantes, qui granulome inflammatoire, donnant le trs caractris-
justifient un traitement en urgences. Lexistence dun tique aspect dengainement vasculaire qui peut tre
dme maculaire (maladie de Birdshot, sarcodose, pars segmentaire ou diffus. La priphlbite reste latteinte
planites et de certaines uvites infectieuses) peut tre res- la plus frquente et la plus caractristique des vascu-
ponsable dune baisse dacuit visuelle justifiant dun traite- larites [1-3].
ment local par injection de corticodes et/ou systmique.
Plusieurs aspects microscopiques peuvent tre obser-
vs en fonction de ltiologie [1]:
Les vascularites rtiniennes se dfinissent comme infiltration segmentaire priveineuse lymphocy-
une atteinte inflammatoire des vaisseaux rtiniens. taire au cours de la sclrose en plaques;
Contrairement une ide reue [5], linflammation ne accumulation des cellules pithliodes autour des
concerne pas forcment la paroi vasculaire directement vaisseaux donnant laspect de taches de bougie au cours
puisquil peut sagir dun granulome inflammatoire de la sarcodose;
infiltration lymphocytaire paritale et privascu- Tableau8-I. Vasculopathies rtiniennes pouvant mimer

laire au cours de la maladie de Behet, ou la chorio- une vascularite rtinienne.
rtinopathie de type Birdshot; Diabte
atteinte artriolaire sous forme de microthrom- Athrosclrose
boses responsables docclusions au cours du lupus Hyperlipidmie
(avec parfois un aspect dangite givre), ou de la Squelles de pathologies vasculaires
granulomatose avec polyangite (maladie de Wegener). Maladie de Coats*
Drpanocytose
Rtinite pigmentaire
Mdicamenteuses et toxiques (ex: cocane)
PHYSIOPATHOLOGIE Rtinopathie radique
* Maladie rare du sujet jeune, souvent dcouverte dans
Il existe trois mcanismes datteinte inflammatoire lenfance, qui se caractrise par des tlangiectasies des
capillaires rtiniens, responsable dune exsudation souvent
vasculaire [3] en dehors des granulomes localiss en majeure et dune baisse dacuit visuelle, habituellement
profondeur et traverss par un vaisseau rtinien: unilatrale et atteignant plutt le sexe masculin (3cas sur 4).
linflammation est dirige contre les antignes des
cellules endothliales et leur jonction intercellulaire,
provoquant ainsi une rupture de la barrire hmator-
tinienne et un dme rtinien;
linflammation nest pas dirige contre les struc-
tures vasculaires, mais la cascade inflammatoire a lieu dune part les vascularites artrielles des vascularites
dans la lumire vasculaire, ce qui a pour consquences veineuses, et dautre part les vascularites vitr clair
la squestration des cellules inflammatoires sur le site, de celles associes une inflammation du vitr.
la formation de thrombus et lischmie du tissu irrigu;
la rponse immunitaire est mdie par des com- Engainement vasculaire
plexes immuns qui peuvent tre circulants ou forms in
situ dans les vaisseaux rtiniens. Ces complexes vont Cest lune des manifestations les plus prcoces et la
se fixer sur les parois vasculaires et activer la voie du plus caractristique de la vascularite rtinienne. Elle
complment, provoquant ainsi les lsions paritales apparat sous forme daspect blanc jauntre des bords
vasculaires. des vaisseaux associe une constriction variable de
la lumire vasculaire qui apparat rouge.
Linflammation des parois vasculaires est ainsi res- Les engainements sont le plus souvent priphriques
ponsable de diffusions, exsudations, pouvant aboutir et peuvent tre segmentaires ou diffus [9].
la constitution dun dme maculaire et dune baisse
de lacuit visuelle. Modifications du calibre vasculaire
Les vascularites occlusives se manifestent dans lat-
teinte artriolaire par des nodules cotonneux secon- Lengainement et la restriction partielle de la lumire
daires des micro-infarctus rtiniens, et dans latteinte vasculaire donnent un aspect moniliforme en chape-
veineuse par un dme et des hmorragies rtiniennes. let trs typique des vascularites rtiniennes.
Dans la phase tardive de locclusion, on observe la
formation danastomoses, de tlangiectasies, et parfois Vaisseaux fantmes
des novaisseaux pouvant donner des complications Lengainement total de la paroi vasculaire donne un
type dhmorragies intravitrennes rcurrentes, ou blanchiment du vaisseau avec un aspect de vaisseau
rarement un dcollement de rtine tractionnel. dshabit. Ce phnomne indique une infiltration ten-
Ces novaisseaux peuvent avoir une origine inflam- due de la paroi vasculaire par les cellules inflamma-
matoire et non ischmique, en particulier au cours de la toires et une constriction majeure de la lumire.
maladie de Behet, et rgresser sous traitement immu-
nosuppresseur [1, 2].
Angite givre
Cette forme particulire de vascularite touche la fois
les artres et les veines et donne laspect de branches
DIAGNOSTIC geles dun arbre (Figure 8-1). Cette manifestation
se voit au cours des vascularites ischmiques svres
Le diagnostic des vascularites rtiniennes repose sur associes une infiltration importante ou non du vitr
lexamen clinique du fond dil. Il sera confirm par lan- par des cellules inflammatoires. On peut observer ga-
giographie rtinienne la fluorescine. Il faut auparavant lement un dme maculaire et une nvrite optique [8].
liminer toutes les vasculopathies qui pourraient prendre
le masque dune vascularite rtinienne (Tableau8-I).
EXAMENS COMPLMENTAIRES
SMIOLOGIE CLINIQUE Angiographie la fluorescine
Plusieurs aspects cliniques peuvent tre dcrits au cours Cest lexamen complmentaire le plus important
des vascularites rtiniennes. Il est important de sparer, pour confirmer le diagnostic de vascularite. Parfois
Figure 8-1. Angite givre rvlant une rtinite CMV

chez un patient atteint de Sida.
Figure 8-2. Angiographie rtinienne la fluorescine

mettant en vidence des priphlbites rtiniennes au cours
elle permet de mettre en vidence une atteinte plus dune rtinochorodopathie de Birdshot complique ddme
tendue que celle observe lexamen clinique. La maculaire cystode.
fluorescine injecte par voie veineuse est visualise
lintrieur des vaisseaux rtiniens. Toute altration
de lintgrit de la paroi vasculaire se manifeste par
une imprgnation et des diffusions vasculaires. Les
diffusions vasculaires peuvent tre focales (sarcodose,
SEP) ou diffuses (maladie de Behet, maladie de TIOLOGIES
Eales) [1].
Langiographie reste essentielle pour mettre en vi- Les vascularites rtiniennes sont associes, le plus
dence latteinte capillaire. Au cours des capillarites, on souvent, une uvite intermdiaire (atteinte pri-
observe une diffusion importante partir des capillaires, phrique et veineuse), postrieure ou une panuvite
qui peut tre associe des zones dischmie ou de (atteinte veineuse et/ou artrielle), ou sont plus rare-
non-perfusion. Les capillarites diffuses peuvent tre ment isoles.
observes au cours de plusieurs pathologies, comme La liste non exhaustive des tiologies des vascu-
la maladie de Behet et la choriortinopathie de type larites rtiniennes est prsente dans le Tableau8-II.
Birdshot (Figure8-2) [1, 9]. Comme pour toute uvite, lenqute tiologique
Langiographie permet galement de montrer cer- devant une vascularite rtinienne doit tre complte
taines complications, comme ldme maculaire cys- intgrant un interrogatoire exhaustif, un examen cli-
tode, la papillite ou les novaisseaux qui peuvent tre nique minutieux et bilatral, complt par des avis
priphriques, chappant lexamen du fond dil. spcialiss selon les signes dorientation clinique.
Ainsi, lassociation de certains signes dexamen
ophtalmologique oriente le diagnostic tiologique
Angiographie au vert dindocyanine (Tableaux 8-III et 8-IV). De mme certains signes
Le vert dindocyanine absorbe et met son nergie fluo- physiques peuvent guider le diagnostic (Tableau8-V).
rescente une longueur donde proche de linfrarouge. Ltude de Rosenbaum et al. ralise partir de
Cet examen permet une meilleure visualisation des 1390patients prsentant une uvite permet de mieux
vaisseaux chorodiens et peut avoir un intrt pour le dfinir le spectre tiologique des vascularites rti-
diagnostic tiologique [6]. niennes [7]. Dans cette srie, 207 patients (14,9 %)
Langiographie au vert dindocyanine montre les avaient une vascularite rtinienne qui tait latteinte
anomalies de circulation chorodienne et les foyers de prdominante chez 35patients (16,9%). Les maladies
chorodite. inflammatoires (sarcodose [n =13], maladie de Behet
[n =14]), les uvites idiopathiques (n=18), les entits
Tomographie rtinienne ophtalmologiques (pars planites [n =36], Birdshot [n
en cohrence optique = 9]), les infections intraoculaires (n = 29), rendent
compte de la trs grande majorit des vascularites
En mesurant lpaisseur rtinienne, lOCT permet de rtiniennes. linverse, les vascularites systmiques
mettre en vidence les exsudations intrartiniennes et ntaient responsables que de 3cas (1,4%).
ldme maculaire, principales complications des vas- Les principales tiologies des vascularites se rpartis-
cularites rtiniennes. sent en quatre catgories et la frquence des principales
Tableau8-II. tiologies des vascularites rtiniennes.

Maladie de Behet, sarcodose, lupus rythmateux systmique, granulomatose
avecpolyangite (maladie de Wegener), priartrite noueuse, syndrome de Churg
MALADIES INFLAMMATOIRES SYSTMIQUES
etStrauss, maladie de Takayasu, polyarthrite rhumatode, uvites associes augroupage
HLA-B27, maladie de Crohn, myopathies inflammatoires, maladie de Buerger
Virale Herps simplex virus, CMV, VZV, EBV, HTLV1, West Nile Virus, dengue
Bactrienne Tuberculose, syphilis, maladie de Lyme, maladie de Whipple, brucellose, rickettsiose,
MALADIES INFECTIEUSES
maladie des griffes du chat, uvite post-streptococcique, endophtalmie
Parasitaire Toxoplasmose
PATHOLOGIES OCULAIRES Choriortinopathie detypeBirdshot,parsplanite,syndromeIRVAN,maladie de Eales
PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES Sclrose en plaques, syndrome de Susac, Harada
PATHOLOGIES TUMORALES Lymphome oculaire, leucmie aigu, syndromes paranoplasiques
CMV: cytomgalovirus; VZV: Varicella Zoster Virus; EBV: Epstein-BarrVirus;HTLV1:HumanT-LymphotropicVirus1;IRVAN:Idiopathic
Retinitis, Vasculitis, Aneurysms and Neuroretinitis.
Tableau8-III. Principales tiologies en fonction des signes associs.

PRC PRC FINS NODULES IL VITR LSIONS DE LA SUBSTANCE
SCLRITE
LARGES OU ABSENTS IRIENS BLANC CLAIR BLANCHE LIRM CRBRALE
Behet + Rare +
Sarcodose + + + Rare +
Connectivites, lupus Rare +
Angites ncrosantes: + +
PAN, Wegener
Susac + + +
SEP + + +
Herps + +
Toxoplasmose +
Tuberculose + + Rare
Syphilis + + Rare
Maladie de Lyme Rare
CR Birdshot + +
Lymphome + + +
PRC: prcipits rtrocornens; IRM: imagerie par rsonance magntique; PAN: priartrite noueuse; SEP: sclrose en plaques;
CR:choriortinite.
Tableau8-IV. Principales tiologies en fonction des anomalies rtiniennes associes.

SIGNES OPHTALMOSCOPIQUES TIOLOGIES
Phlbite Maladie de Behet, tuberculose, sarcodose,sclroseenplaques,parsplanite,maladie
de Eales, infection par le VIH
Artrite Ncrose rtinienne aigu, syndrome dIRVAN, lupus, PAN, granulomatose avec
polyangite (maladie de Wegener), syndrome de Churg et Strauss, cryoglobulinmie
Nodules cotonneux Lupus, PAN, granulomatose avec polyangite (maladiedeWegener),syndrome
de Churg et Strauss, cryoglobulinmie
Foyers rtiniens Maladie de Behet, rickettsioses, maladie des griffes du chat
Rtinite ncrosante Toxoplasmose, ncrose rtinienne aigu, CMV
Dilatation anvrysmale des artrioles IRVAN, sarcodose
de la rtine et du nerf optique
Angite givre Lymphome, lupus, maladie de Crohn, toxoplasmose, HTLV1, VIH, herps, EBV
Ischmie rtinienne Tuberculose, maladie de Eales, maladie de Behet, SEP, sarcodose
Occlusion veineuse rtinienne Maladie de Behet, tuberculose, sarcodose, West Nile Virus
Occlusion artrielle rtinienne Lupus, PAN, granulomatose avec polyangite(maladiedeWegener),syndrome
de Churg et Strauss, syndrome de Susac, maladiedeCrohn,maladiedesgriffes
du chat, toxoplasmose, rickettsiose
VIH: Virus de limmunodficience humaine; IRVAN: Idiopathic Retinitis, Vasculitis, Aneurysms and Neuroretinitis; PAN: priartritenoueuse;
CMV: cytomgalovirus; HTLV1: Human T-Lymphotropic Virus1; EBV: Epstein-Barr Virus; SEP: sclrose en plaques.
Tableau8-V. Principales tiologies en fonction des signes systmiques associs.

SIGNES SYSTMIQUES ASSOCIS TIOLOGIES
rythme Lupus, syphilis, maladie de Lyme
Ulcres buccaux Maladie de Behet, maladie de Crohn, herps, lupus
Ulcres gnitaux Maladie de Behet, arthrite ractionnelle, syphilis
rythme noueux Sarcodose, maladie de Behet, MICI
Nodules cutans Sarcodose, Behet
Hypertrophie des glandes lacrymales Sarcodose, lymphome systmique
Diarrhes Maladie de Whipple, MICI
Signes articulaires Maladie de Behet, sarcodose, MICI, maladie de Lyme, syphilis, maladie deWhipple,
vascularites ncrosantes, connectivites (lupus, polyarthrite rhumatode)
Signes pulmonaires Sarcodose, tuberculose, noplasie, vascularites ncrosantes
Sinusite Granulomatose avec polyangite (maladie de Wegener), Churg et Strauss, sarcodose
Surdit Syndrome de Cogan, syndrome deSusac,granulomatoseavecpolyangite(maladie
de Wegener), Behet, maladie de Harada
Paresthsie, parsie SEP, maladie de Behet, sarcodose, lupus, lymphome, tuberculose,
vascularites ncrosantes, syndrome de Susac
Signes psychiatriques Maladie de Behet, lupus, syndrome de Susac, lymphome,
tuberculose, maladie de Whipple, syphilis, sarcodose
MICI: maladies inflammatoires chroniques de lintestin; SEP: sclrose en plaques.
pathologies tablie partir des 207patients de la srie Vascularites systmiques ncrosantes (1,4 %) :
est rapporte ci-dessous. priartrite noueuse, granulomatose avec polyangite
(maladie de Wegener), maladie de Takayasu.
Pathologie systmique inflammatoire1 SEP (1,9%).
Syndrome de Susac (Figure8-4).
Maladie de Behet (6,7%). Maladie dHarada (3,3%).
Sarcodose (6,3%).
Connectivite (lupus) (Figure8-3). Pathologie infectieuse1
Virus herps (HSV, VZV, CMV, EBV, HHV6,
7, 8) (4,3%).
1. Le lecteur pourra se rfrer aux diffrents chapitres du livre Toxoplasmose (3,4%).
dveloppant ces pathologies. Pour les pathologies oculaires, voir.
chapitre7 Uvites.
Maladie de Lyme.
Tuberculose (1%) (Figures8-5 et 8-6).
Syphilis (1,4%).
Rickettsiose, West Nile Virus [4].
Maladie de Whipple.
Figure8-3. Vasculite rtinienne hmorragique avec ischmie Figure8-4. Vasculite avec occlusion artrielle rtinienne
majeure dans le cadre dun lupus rythmateux systmique. associe un syndrome de Susac.
Syndrome paranoplasique.
tiologie idiopathique
Aucune tiologie nest identifie dans 8,6% des cas.
PRONOSTIC
Le pronostic des vascularites rtiniennes est troitement
li la survenue de complications avec menace de la
fonction visuelle.
ISCHMIE MACULAIRE
Elle peut se voir au cours de la maladie de Behet et

des rtinites herptiques. Langiographie est primor-
diale pour le diagnostic en montrant une rupture de la
maille capillaire anastomotique et un largissement de
Figure 8-5. Angiographie la fluorescine montrant un la zone avasculaire centrale.
foyer de ncrose chorodienne associe une vasculite rti- Elle constitue un lment de mauvais pronostic
nienne diffuse au cours dune miliaire tuberculeuse. visuel.
DME MACULAIRE
Il est frquent au cours de la choriortinopathie de

type Birdshot, de la sarcodose, des pars planites, de la
maladie de Crohn et de certaines uvites infectieuses.
Ldme maculaire est souvent associ une baisse
de lacuit visuelle.
PAPILLITE
Elle peut tre retrouve au cours des uvites totales,

postrieures ou intermdiaires. Elle est le plus sou-
vent bnigne sans squelles visuelles, sauf dans les
neuropathies herptiques qui peuvent tre rapidement
ccitantes, ou lorsquil y a un foyer de toxoplas-
mose adjacent la papille donnant une chorodite
de Jensen[5].
Figure 8-6. Angiographie la fluorescine mettant en
vidence des vasculites rtiniennes cicatricielles compliquant
une hypersensibilit au BK. NOVASCULARISATION
Maladie des griffes du chat. Il est important de distinguer deux types de novascu-
Leptospirose, brucellose. larisation au cours des vascularites:
les novaisseaux inflammatoires, non lis une
Pathologie oculaire ischmie capillaire. Ils relvent du traitement anti-
inflammatoire et immunosuppresseur de la pathologie
Choriortinopathie de type Birdshot (voir Figure8-2) causale;
(4,3%). les novaisseaux secondaires aux vascularites
Ophtalmie sympathique. occlusives ischmiques. Ils doivent tre traits en ra-
Pars planite (17,4%). lisant une photocoagulation au laser des zones disch-
IRVAN. mie rtinienne associe au traitement mdical.
Pathologie tumorale1
Lymphome intraoculaire primitif ou de localisa- TRAITEMENT
tion secondaire.
Il sera orient en fonction de la pathologie causale.
1. Voir note page prcdente. Dans les pathologies infectieuses, un traitement anti-
biotique spcifique sera prescrit, auquel une cortico- un traitement anticoagulant au cours du syndrome de
thrapie gnrale peut tre associe aprs 72heures. Susac (voir chapitre48).
CORTICOTHRAPIE (voir chapitre49) ANTI-VEGF
Cest le traitement de choix au cours des vasculites Ces molcules peuvent rduire de faon rapide la no-
rtiniennes. Elle sera dbute le plus souvent par bolus vascularisation rtinienne et viter des complications
de mthylprednisolone 0,5-1 g/jour pendant 3 jours, irrversibles aux patients. Le bvacizumab est le plus
suivis par une corticothrapie orale par prednisone souvent utilis dans cette indication mme sil na pas
la dose de 1 mg/kg/jour pendant 3 4 semaines. dAMM alors que le ranibizumab a une forme gal-
Les doses seront diminues progressivement selon la nique plus adapte lutilisation intravitrenne mais
rponse clinique. ne bnficie pas de lAMM et en consquence, de
En cas de corticodpendance suprieure la dose remboursement.
de 0,3 mg/kg/jour, une association un traitement
immunosuppresseur sera propose en raison des
risques de complications long terme de la corti- PHOTOCOAGULATION RTINIENNE
cothrapie [6]. AULASER ARGON
Lutilisation de la corticothrapie locale est en plein
essor avec lobtention de lAMM pour limplant intra- Il sagit dune part importante de la stratgie thra-
vitren de dexamthasone (Ozurdex) dans lindication peutique. Les formes ischmiques ncessitent une
duvite non infectieuse prdominance postrieure. destruction des zones non perfuses au laser si lon
Ceci est surtout intressant dans les formes unila- souhaite viter la novascularisation et ses complica-
trales ou asymtriques duvite sans manifestation tions comme lhmorragie intravitrenne. Ce traitement
systmique associe ou chez les patients bnficiant est obligatoirement associ aux anti-inflammatoires et
dj dun traitement systmique lourd mais qui sest le cas chant aux immunosuppresseurs.
rvl insuffisant. La prudence reste de mise en ce qui
concerne la surveillance des complications comme le
CHIRURGIE
glaucome et la cataracte.
Elle peut savrer ncessaire en cas dhmorragie intra-
IMMUNOSUPPRESSEURS (voir chapitre50)
vitrenne importante ou de dcollement de rtine. Il
faut alors pratiquer une vitrectomie associe une pho-
Plusieurs agents immunosuppresseurs, seuls ou en tocoagulation de la rtine au laser argon avec le cas
combinaison ont t introduits dans larsenal th- chant la mise en place dun tamponnement interne.
rapeutique des vascularites rtiniennes. Ils jouent
galement un rle important dpargne cortisonique.
Lazathioprine et le mycophnolate moftil sont les
molcules utilises de premire intention. En cas
RFRENCES
dchec ou dans certaines formes graves comme la
maladie de Behet, les anti-TNF- et linterfron 1. El-Asrar AM, Herbort CP Tabbara KF. A clinical approach
alpha seront proposs [1]. Le mthotrexate pourrait to the diagnosis of retinal vasculitis. Int Ophthalmol.
tre efficace dans les atteintes associes une uvite 2010;30:149-73.
intermdiaire mais les doses sont suprieures celles 2. Fardeau C. [Interferon and retinal vasculitis]. J Fr Ophtal-
utilises en rhumatologie. Le recours la ciclosporine mol. 2006;29:392-7.
est devenu plus rare. Le cyclophosphamide pourrait 3. Hughes EH Dick AD. The pathology and pathogene-
tre employ dans les formes trs svres, la phase sis of retinal vasculitis. Neuropathol Appl Neurobiol.
initiale. 2003;29:325-40.
Des tudes sont en cours actuellement pour lutilisa- 4. Khairallah M, Kahloun R, Ben Yahia S, et al. New Infec-
tion de nouveaux agents biologiques comme lanti-IL-1 tious Etiologies for Posterior Uveitis. Ophthalmic Res.
ou lanti-IL-6 (IL =interleukine) par voie systmique 2012;49:66-72.
5. LeHoang P, Sterkers M, Thillaye B, et al. Primate model
ou le sirolimus en injection intravitrenne.
of uveoretinitis and vasculitis/experimental autoimmune
Toutes ces molcules doivent tre manies avec uveoretinitis induced in cynomolgus monkeys by retinal s
prcaution et en troite collaboration avec le mdecin antigen. Ophthalmic Res. 2008;40:181-8.
interniste. 6. Levy-Clarke G Nussenblatt R. Retinal vasculitis. Int
Ophthalmol Clin. 2005;45:99-113.
7. Rosenbaum JT, Ku J, Ali A, et al. Patients with retinal
ANTIAGRGANTS PLAQUETTAIRES vasculitis rarely suffer from systemic disease. Semin
Arthritis Rheum. 2012;41:859-65.
Aucun consensus nexiste au sujet de ces adjuvants 8. Walker S, Iguchi A Jones NP. Frosted branch angiitis: a
thrapeutiques. Ils peuvent tre envisags selon la gra- review. Eye. 2004;18:527-33.
vit de latteinte vasculaire tout en surveillant les com- 9. Walton RC Ashmore ED. Retinal vasculitis. Int Ophthal-
plications hmorragiques. Certains auteurs proposent mol Clin. 2003;2005:99-113.
9 Atteintes
neuro-ophtalmologiques
S. Leruez, D.Milea
autour dune anomalie visuelle bien identifiable (baisse

Points cls
visuelle, amputation du champ visuel, perception anor-
Un grand nombre de maladies de systme peuvent
avoir comme manifestation inaugurale une atteinte neuro- male de la vision colore, vision de contrastes rduite).
ophtalmologique. Les pathologies neuro-ophtalmologiques Le type danomalie visuelle renseigne ds le dpart
se situent frquemment aux frontires de plusieurs sur les causes probables de la perte visuelle. Ainsi, lvo-
champs dexpertise : ophtalmologie, mdecine interne, cation linterrogatoire dune amputation altitudinale
neurologie, neuro-imagerie, et neurobiologie, ce qui peut dun hmichamp visuel (suprieur ou infrieur) oriente
rendre compte de la complexit leur prise en charge. Une demble vers la possibilit dune pathologie vasculaire,
collaboration troite entre interniste et ophtalmologiste soit de la rtine, soit du nerf optique. Une altration
est ainsi essentielle pour un diagnostic global, au-del des bitemporale des champs visuels voque demble une
symptmes ophtalmologiques, qui sont au premier plan. pathologie chiasmatique. Lexistence dun scotome cen-
Ainsi, pour rsumer, une atteinte neuro-ophtalmologique tral, bien exprim par les patients, oriente demble vers
(nvrite optique, paralysie oculomotrice, anisocorie, etc.) une atteinte maculaire, ou celle du nerf optique, dont les
peut rvler une maladie de systme sous-jacente et causes les plus frquentes sont inflammatoires, toxiques,
linverse, certaines maladies de systme peuvent se hrditaires, plus rarement compressives.
compliquer lors de leur volution par des manifestations Ailleurs, les principales plaintes sont autour dune
neuro-ophtalmologiques, parfois non spcifiques.
diplopie, dune ingalit de la taille pupillaire (aniso-
La prise en charge dune pathologie neuro-ophtalmo-
logique est essentiellement conditionne par les premiers
corie), dune malposition palpbrale, dune douleur
moments de lexamen clinique et par linterrogatoire. priorbitaire, etc.
Lexamen clinique sattache dabord localiser la lsion Les symptmes sont parfois mal identifis ou
sur le trajet des voies affrentes ou affrentes, en fonction exprims, surtout chez des patients qui peuvent avoir
des manifestations cliniques, ce qui permet dorienter la dautres altrations cognitives ou de lexpression ver-
prescription des premiers examens, notamment dimagerie. bale. Ainsi, une vision floue peut traduire en ralit
un mauvais alignement des axes visuels, conscutifs
une paralysie oculomotrice a minima, ou encore dune
anomalie minime de la fixation oculaire (nystagmus).
Lhistoire de linstallation des symptmes et lanalyse
fine de leurs caractristiques prennent alors toute leur
DMARCHE DIAGNOSTIQUE importance : le caractre uni ou bilatral, la rapidit
EN NEURO-OPHTALMOLOGIE dinstallation, les facteurs dclenchants, la dure des
troubles et les signes associs.
Lanalyse des antcdents personnels, familiaux, des
facteurs de risque exognes (mdicaments, drogues,
INTERROGATOIRE voyages, exposition professionnelle) est une premire
tape incontournable pour la comprhension dune
Le motif de la consultation nest pas toujours clai- pathologie neuro-ophtalmologique.
rement exprim par le patient. linverse, lorsquil Lexamen neuro-ophtalmologique a quelques par-
sagit de plaintes prcises, elles sarticulent souvent ticularits par rapport un examen ophtalmologique
Atteintes neuro-ophtalmologiques 87
standard. Lexamen rigoureux comprend, au-del de vers lexistence dune neuropathie optique. Il sagit
la ralisation dun examen ophtalmologique standard dun signe objectif, mesurable, qui oriente de manire
(mesure de lacuit visuelle, biomicroscopie, mesure capitale la suite de lvaluation, vers une lsion affec-
de la pression intraoculaire par tonomtrie et examen tant les voies visuelles au-del de la rtine et avant les
du fond de lil), des recherches qui doivent tre corps genouills latraux.
places dans un contexte neurologique. Ainsi, il est
important de raliser un examen ddi au fonctionne-
ment pupillaire, de la motilit oculaire, des paupires EXAMEN DE LA MOTILIT OCULAIRE
et des annexes oculaires, mais aussi des autres paires
crniennes, notamment le trijumeau et le facial. Il doit permettre de prciser le trouble oculomoteur,
Le dtail des mthodes spcifiques dexamen de de localiser la lsion et si possible dorienter le diag-
ces sous-systmes est au-del du but de ce chapitre, nostic tiologique. Il comprend ltude des versions
mais il important de sassurer quils sont finement (mouvements oculaires conjugus) et des ductions. Une
valus lors de lexamen. Cette approche qui sattache limitation des mouvements oculaires, parfois trs sub-
tile et ncessitant un examen orthoptique, suggre une
rpondre la question O est la lsion?, plutt
lsion des voies effrentes, qui peut se situer plusieurs
qu celle de Quelle est la lsion ? permet de
niveaux : dans les structures supranuclaires, au sein
dcider des indications des examens complmentaires
des noyaux oculomoteurs dans le tronc crbral, des
(champ visuel, vision des couleurs, angiographie
nerfs oculomoteurs (III, IV, VI), de la jonction synap-
rtinienne, tomographie par cohrence optique voire
tique avec les muscles oculomoteurs et ou encore au
neuro-imagerie centre sur les voies oculomotrices
sein des muscles oculomoteurs. Il nest pas toujours
ou visuelles). ais de localiser le site de la lsion sur ce long trajet,
mais comme grand principe, il faut retenir:
FONCTION VISUELLE quune atteinte bilatrale suggre lexistence dune
atteinte centrale (supranuclaire ou nuclaire), ou alors
Les mthodes courantes dexploration de la vision trs priphrique (myasthnie, myopathie oculaire);
sont par dfinition subjectives imposant la coopration quune atteinte unilatrale dans le territoire dun
du patient (mesure de lacuit visuelle corrige, rali- nerf oculomoteur impose la ralisation dun bilan de
sation dun champ visuel, mesure de la sensibilit aux neuropathie oculomotrice, dont les causes les plus fr-
contrastes, valuation de la perception des couleurs). quentes, en fonction du contexte, peuvent tre compres-
Une approche plus objective, mais soumise de nom- sives, ischmiques, inflammatoires, infiltratives, etc.
breuses limitations peut tre faite par des explorations
lectrophysiologiques (lectrortinographie, potentiels
EXAMEN DES PAUPIRES
voqus visuels) dont la ralisation est plus fastidieuse.
linverse, un patient souffrant dune baisse visuelle doit Lvaluation de la statique palpbrale recherche un
avoir une exploration du champ visuel (par diffrentes ptosis ou une rtraction palpbrale. Un ptosis isol
mthodes, soit par une primtrie cintique de Goldmann, peut tre le tmoin dune pathologie locale, par snes-
soit, plus frquemment de nos jours, par une primtrie cence, mais peut aussi tre le premier signe dune
statique automatise) qui peut renseigner sur le sige de myasthnie oculaire ou dune cytopathie mitochon-
latteinte au sein des voies visuelles. Ainsi, un scotome driale. Une rtraction palpbrale peut tre le rsultat
central suggre lexistence dune atteinte prchiasmatique dun phnomne compensateur dun ptosis contro-
(trs rarement occipitale), alors quune atteinte latrale latral, mais lorsquil sagit dune vraie rtraction,
homonyme suggre une atteinte rtrochiasmatique. ltiologie est une orbitopathie dysthyrodienne dans
la grande majorit des cas. Plus rarement, il sagit
dun syndrome de Parinaud, qui associe une paralysie
EXAMEN DES PUPILLES
de loculomotricit verticale. Au-del de lexamen
Lanalyse du fonctionnement pupillaire permet de palpbral, il est important dvaluer lorbite et les
dterminer lintgrit des voies affrentes ( partir dela annexes oculaires.
rtine) ou effrentes ( partir du tronc crbral, sur le
trajet notamment de la IIIepaire crnienne ou encore EXAMEN DES AUTRES PAIRES
sur le trajet de la chane sympathique). Lexamen des
CRNIENNES
pupilles se fait dans des conditions spcifiques, en
ambiance photopique (lumire forte), puis scotopique, Il recherche en particulier une atteinte contemporaine
en analysant la taille des pupilles ainsi que leur fonc- du V et du VII permet de mieux localiser la lsion
tionnement, laide dune source focalise de lumire, responsable (ex: sinus caverneux pour latteinte du V).
dont lintensit devrait idalement tre rglable. Il est
important danalyser le fonctionnement pupillaire avant
linstillation dun agent pharmacologique (ex: dilata- EXAMEN BIOMICROSCOPIQUE
teur de la pupille). Au-del de lvaluation classique ETFONDDIL
des rflexes photomoteurs directs et consensuels, il est
important de rechercher en pratique courante un dficit Ralis en milieu ophtalmologique, il recherche des
pupillaire affrent, dont la prsence oriente demble anomalies du segment antrieur, de la corne ou des
anomalies pupillaires locales (synchies, mouvements optique dans des pathologies du nerf optique mais aussi
vermiformes, etc.) et des anomalies rtiniennes ou de chiasmatique (ex : adnome hypophysaire avec com-
la tte du nerf optique. De nombreuses causes ophtal- pression chiasmatique). LOCT permet de quantifier un
mologiques pures peuvent simuler, tort, une atteinte dme papillaire pour en suivre lvolution.
neuro-ophalmologique (par exemple une anomalie
subtile cornenne qui peut tre prise pour une baisse lectrophysiologie
visuelle fond dil normal).
Les potentiels voqus visuels (PEV) enregistrent
des variations de potentiels au niveau du cortex occi-
EXAMENS COMPLMENTAIRES pital en rponse un stimulus lumineux (flashs ou
damiers alternants). Ils tmoignent de latteinte de la
Les autres examens complmentaires ophtalmolo- voie optique, sans pouvoir prciser en cas danomalie
giques comportent la vision des couleurs, ltude du sil sagit dune atteinte rtinienne ou du nerf optique.
champ visuel, la tomographie optique de cohrence Llectrortinogramme mesure lactivit lectrique de
et ltude lectrophysiologique (ces explorations sont la rtine en rponse une stimulation lumineuse
dveloppes dans le chapitre14). partir dlectrodes places sur la corne. Lactivit des
cnes et des btonnets est enregistre en modifiant les
Vision des couleurs stimuli. Plus rcemment lERG multifocal a un grand
intrt dans la dtection des atteintes maculaires plus
Deux tests sont utiliss en pratique courante pour
subtiles, et qui peuvent passer inaperues lors dun
lexploration de la vision des couleurs. Les planches
examen ophtalmoscopique de routine.
pseudo-isochromatiques de Ishihara reposent sur la
discrimination de chiffres et de formes sur la base de
diffrences de teintes dun ensemble de points colors.
Cet examen permet un dpistage rapide des atteintes PATHOLOGIES FRQUENTES
acquises du nerf optique, qui sont souvent respon-
sables dune dyschromatopsie de type rouge-vert. Il EN NEURO-OPHTALOMOGIE
existe des tests plus sophistiqus et prcis (test de
Farnsworth 15Hue, satur ou dsatur ou test 100Hue Une description exhaustive des pathologies neuro-
de Farnsworth-Munsel), de ralisation plus fastidieuse ophtalmologiques est impossible dans le cadre de ce
en pratique. chapitre, mais nous allons passer en revue les princi-
pales manifestations neuro-ophtalmologiques dans un
Champ visuel contexte de pathologies de systme.
Son tude est essentielle pour lanalyse dune baisse

dacuit visuelle. linverse, il peut y avoir des ano- NEUROPATHIES OPTIQUES
malies du champ visuel qui naffectent pas lacuit
visuelle, sa partie centrale en tant pargne. Le Une atteinte du nerf optique provoque typiquement
meilleur exemple est celui dune hmianopsie bitem- une baisse visuelle dimportance variable, une dyschro-
porale qui, mme svre, naffecte pas la vision centrale matopsie et une atteinte du champ visuel qui peut tre
pendant longtemps. Le choix de la technique dpend de caractristique (dficit altitudinal dans les neuropathies
la coopration du patient et des lments recherchs. ischmiques). Au fond dil la papille peut tre nor-
Le champ visuel par confrontation est une technique male, dmateuse ou atrophique ( un stade volu
facile qui peut tre ralise au lit du patient. La prim- de la maladie), alors que la rtine adjacente est typi-
trie statique de Goldmann permet une bonne valuation quement normale. La recherche dun dficit pupillaire
du champ visuel priphrique mais est moins adapte affrent relatif oriente vers une asymtrie de conduction
pour les petits scotomes centraux. Par ailleurs elle est des nerfs optiques. Plusieurs pathologies peuvent pro-
trs utile pour aider au diagnostic dune pathologie non voquer des neuropathies optiques (Tableau9-I).
organique. La primtrie statique (champ visuel auto-
matis de Humphrey), grce ces avantages (meilleure Neuropathies optiques inflammatoires:
sensibilit, quantification des dficits et donc suivi pos- nvritesoptiques
sible, mesure de la fiabilit et reproductibilit) permet
une valuation plus prcise et un suivi de lvolution. Les atteintes inflammatoires du nerf optique peuvent
Sa ralisation impose une bonne coopration ; son tre idiopathiques, ou sintgrer dans le cadre dune
inconvnient principal est lexploration du champ visuel atteinte inflammatoire plus large, soit du systme
central (10 et 30), qui ignore les dficits priphriques nerveux (sclrose en plaques, chapitre36), soit dune
maladie de systme (ex: lupus). Le sige de latteinte
inflammatoire du nerf optique conditionne laspect de
Tomographie par cohrence optique
la tte du nerf optique au fond de lil, qui peut tre
Il sagit dun examen non invasif qui permet de normal en cas datteinte rtrobulbaire ou oedmateux
visualiser in situ les diffrentes couches de la rtine en cas datteinte antrieure, ce qui dfinit une papillite.
et le nerf optique. Il est devenu un examen courant Typiquement, les nvrites optiques surviennent le plus
dans les pathologies rtiniennes et dans le glaucome. souvent chez des femmes jeunes et se manifestent par
En neuro-ophtalmolgie il permet dvaluer une atrophie une baisse dacuit visuelle rapidement progressive,
Tableau9-I. Principales causes de neuropathies optiques Tableau9-II. Causes des neuropathies optiques inflam-
et diagnostics diffrentiels. matoires.
Neuropathies optiques dmateuses 1. Affections dmylinisantes
(avec dme papillaire) Sclrose en plaques
Neuropathie optique ischmique antrieure Neuromylite optique de Devic
aigu (artritique, non artritique) 2. Causes infectieuses
Neuropathie optique inflammatoire Infections gnrales
Neuropathie optique infectieuse (syphilis, Lyme, etc.) bactriennes: syphilis, tuberculose, Lyme
Neuropathie optique toxique (amiodarone) viroses
Neuropathie optique infiltrative mycoses: candida, cryptocoque (immunodprim)
(lymphome, mtastase, etc.) Inflammations locorgionales orbitaires
Neuropathie optique postradique
Tumeur au sein du nerf optique 3. Maladies inflammatoires
(mningiome, gliome) ou proximit Sarcodose
Bilatrale: hypertension intracrnienne Lupus, maladie de Gougerot-Sjgren
primitive et secondaire Vascularites systmiques: maladie de Horton,
priartrite noueuse, maladie de Behet
Neuropathie optique rtrobulbaire
( fond dil normal) 4. Post-vaccination (enfant, souvent bilatrales)
Neuropathie optique inflammatoire 5. Inflammation ou infection intraoculaire associe
Neuropathie optique compressive (au dbut)
Neuropathie optique traumatique
Neuropathie optique toxique et carentielle
Neuropathie optique postradique
Neuropathie optique ischmique postrieure (rare) lombaire) a pour but de dterminer les facteurs pro-
nostiques dvolution vers une SEP. Ce bilan doit tre
Diagnostic diffrentiel: anomalies largi en cas datypie clinique (antcdents de mala-
congnitales de la papille
Drusen de la papille, dysversion papillaire, colobome die de systme, coexistence dautres signes gnraux,
de la papille, morning glory syndrome, fossette mauvaise rcupration visuelle, prsence de signes
colobomateuse, hypoplasie du nerf optique, staphylome inflammatoires intraoculaires) et rechercher dautres
myopique. Une maculopathie infraclinique peut pathologies qui peuvent saccompagner, plus rarement,
faire croire quil sagit dune neuropathie optique, dune nvrite optique (Tableau9-II) [10].
en prsence dun fond dil normal. Dans un cadre part, une nvrite optique peut sint-
grer dans une pathologie spcifique, la neuromylite
optique (NMO) de Devic, qui associe une nvrite
optique et une mylite aigu. La baisse visuelle est
prcde et accompagne dans la trs grande majorit souvent profonde, rapide et bilatrale. Les critres diag-
des cas (92 %) par une douleur la mobilisation du nostiques sont une nvrite optique (uni ou bilatrale),
globe. Latteinte du champ visuel est variable, allant une mylite et au moins deux des anomalies suivantes:
dun scotome central un scotome diffus. une IRM crbrale sans argument pour une SEP;
Les nvrites optiques peuvent tre idiopathiques, ou une atteinte mdullaire lIRM sur trois tages
alors sassocier une maladie dmylinisante, une contigus;
infection virale, une vascularite ou une pathologie lexistence danticorps anti-NMO positifs.
granulomateuse. Les papillites sont plus frquemment
associes des nvrites optiques post-virales, infec- Le traitement nest pas consensuel, mais associe
tieuses ou post-vaccinales. une corticothrapie plus prolonge, des agents immu-
Une nvrite optique isole sassocie dans 50% des nosuppresseurs.
cas des anomalies de la substance blanche lIRM
crbrale. Ces anomalies lIRM constituent un facteur Neuropathie optique ischmique
pronostic dvolution vers une sclrose en plaques; antrieureaigu
long terme, deux tiers des patients ayant des lsions
crbrales lIRM voluent vers une SEP, alors que Il sagit dune atteinte du nerf optique, survenant
seulement un quart des patients sans lsions lIRM typiquement aprs lge de 50ans, lie une ischmie
crbrale ont une telle volution [7]. aigu de la tte du nerf optique par atteinte des artres
Le pronostic visuel dune nvrite optique est ciliaires postrieures. Elle se caractrise par une baisse
gnralement bon (87 % des patients ont une acuit visuelle brutale, le plus souvent au rveil, de svrit
visuelle suprieure 8/10 5ans), du moins lorsquil variable. Il existe toujours un dficit pupillaire aff-
sagit dune premire pousse. Toutefois de nombreux rent et lamputation altitudinale au champ visuel est
patients conservent nanmoins des dficits (contrastes, caractristique. Au fond dil on retrouve un dme
couleurs, champ visuel) malgr cette rcupration appa- papillaire ple sectoriel (Figure 9-1). Tout lenjeu de
rente. Ladministration de bolus intraveineux de mthyl- cette pathologie est de diagnostiquer et traiter prcoce-
prednisolone permet une rcupration plus rapide mais ment une maladie de Horton (voir chapitre21) dont la
ne modifie pas lacuit visuelle finale ni le risque de manifestation visuelle la plus frquente est la NOIAA
dvelopper une SEP au-del de 3ans [11]. (Tableau 9-III) [10]. Il sagit dune urgence majeure
Le diagnostic dune nvrite optique est essentiel- afin de diminuer le risque de bilatralisation qui, en
lement clinique et le bilan (IRM et parfois ponction absence de traitement, est denviron 95 % dans les
qui peut voluer en labsence de traitement vers une

atrophie optique.
Les principales lsions en cause sont les tumeurs
bnignes (mningiome essentiellement) et malignes
(gliomes et rhabdomyosarcome, surtout chez lenfant,
mtastases des carcinomes et hmopathies), les malfor-
mations vasculaires, les orbitopathies dysthyrodiennes
et les pathologies inflammatoires (granulomatose avec
polyangite, sarcodose, syndrome hyper-IgG4).
Neuropathie optique toxique et carentielle

Une atteinte toxique et carentielle (typiquement
alcoolotabagique) provoque une baisse de lacuit
visuelle bilatrale, progressive et indolore, saccom-
pagnant dun scotome central et dun fond dil sub-
normal (plus rarement dune pleur papillaire, voire
dune atrophie optique, aprs une volution prolonge).
Figure 9-1. Neuropathie optique ischmique antrieure Mme en cas de sevrage, la rcupration visuelle nest
aigu gauche avec dme papillaire et hmorragies pri- pas systmatique. Il sagit dun diagnostic dlimina-
papillaires. tion: une dnutrition, une carence en vitamineB1 ou
en acide folique sont rechercher et supplmenter.
Plusieurs mdicaments ont t rendus responsables
jours semaines qui suivent. Dans 90 % des cas la dune neuropathie optique mais les plus frquemment
NOIAA est lie lartriosclrose. mis en cause sont lthambutol, lisoniazide, le chloram-
phnicol, les hydroxyquinolines, la D-pnicillamine, le
Neuropathie optique dorigine compressive disulfirame et les chimiothrapies anticancreuses (cis-
platine et vincristine). Les neuropathies optiques lies
En cas datteinte compressive intraorbitaire du nerf lthambutol, tout comme les neuropathies alcoolo-
optique, la baisse dacuit visuelle est habituellement carentielles, sont parfois associes une neuropathie
progressive et peut sassocier une exophtalmie, un optique hrditaire de Leber [1]. Lamiodarone pourrait
dme papillaire, parfois une occlusion vasculaire tre responsable dune altration visuelle associe un
rtinienne, ou des troubles oculomoteurs. En cas de dme papillaire, mimant une NOIAA. Lapparition
compression postrieure, une atteinte du nerf optique plus progressive, labsence de dficit altitudinal, la per-
fond dil normal est possible, au stade dbutant, sistance de ldme papillaire aprs plusieurs mois,
Tableau 9-III. Comparaison des signes et symptmes pouvant diffrencier une neuropathie optique ischmique ant-
rieure aigu non artritique (NOIAA-NA) et une neuropathie optique ischmique antrieure artritique (NOIAA), dans le
cadre dune maladie de Horton.
NOIAA-NA NOIAA
ge 60ans >70ans
Sexe Lgre prdominance masculine Femme >homme
Douleurs Rares Frquentes
Signes associs Cphales, hyperesthsie du cuir chevelu,
claudication de la mchoire, PPR, induration
artres temporales et abolition du pouls,
antcdent damaurose transitoire
Acuit visuelle >1/10 <1/10
Fond dil controlatral Petite papille non excave Excavation normale
Bilatralisation Dcale 95% en quelques jours/semaines
15% 5ans (sanstraitement)
Occlusion artre ciliortinienne Non Possible
Angiographie Retard au remplissage chorodien
Syndrome biologique inflammatoire Absent Prsent (90% des cas)
Traitement Traitement des facteurs derisques Corticothrapie par voie gnrale en urgence
cardiovasculaires, aspirine (non
dmontr)
PPR: pseudo-polyarthrite rhizomlique.
Tableau9-IV. Comparaison entre atrophie optique dominante et neuropathie optique hrditaire de Leber.
ATROPHIE OPTIQUE DOMINANTE NEUROPATHIE OPTIQUE HRDITAIRE DE LEBER
Mode de transmission Autosomique dominant Mitochondrial
Maternel
Gne OPA1 ADN mitochondrial
Mutations les plus frquentes:
m.1778G>A, m.3460A>G, m.14484T>C
Sex ratio H =F H >>>F (10-20%)
ge de survenue Premire dcennie 10-30ans
Mode de survenue Progressif Brutal, svre
Unilatral dabord puis atteinte du 2eil
dans les semaines/mois qui suivent
Svrit Av >1/10 Av <1/10
Dyschromatopsie Bleu jaune Rougevert
Fond dil Atrophieexcavation papillaire Au dbut: pseudo-dme papillaire
Puis: atrophie
Atteintes associes Environ 20% des cas: surdit, ophtalmoplgie, Leber plus: neuropathie priphrique,
ptosis, neuropathie priphrie, ataxie myopathie, atteinte cardiaque, atteinte
clinique similaire la SEP
Av: acuit visuelle; SEP: sclrose en plaques.
le caractre bilatral sont des arguments en faveur de lexamen du fond dil un pseudo-dme papillaire
ce diagnostic [9]. et des tlangiectasies pripapillaires (Figure 9-2). En
angiographie la fluorescine, il ny a pas de diffusion
Neuropathies optiques hrditaires du colorant, malgr une papille saillante (do le terme
pseudo-dme). La NOHL est due une mutation
Les neuropathies optiques hrditaires les plus mitochondriale, de transmission maternelle, les plus fr-
frquentes sont la neuropathie optique hrditaire de quentes tant m.1778G>A, m.3460A>G, m.14484T>C.
Leber (NOHL) et latrophie optique dominante [5]. Le pronostic visuel des NOHL est le plus souvent
Le mode dinstallation, lge de survenue et la trans- mauvais, avec des acuits infrieures 1/10 dans la
mission (Tableau9-IV) sopposent radicalement, mais majorit des cas. Des atteintes extra-ophtalmologiques
lexpression clinique en est finalement similaire, se peuvent tre associes la NOHL, et lon parle alors
manifestant par une atrophie, le plus souvent isole, des maladies de Leber plus (neuropathie priph-
bilatrale, des nerfs optiques visible au fond de lil. rique, myopathie, atteinte cardiaque, atteinte clinique
La NOHL est lune des neuropathies optiques hrdi- similaire la SEP).
taires les plus frquentes. Elle touche essentiellement Latrophie optique dominante est la neuropathie
lhomme jeune et se manifeste par une baisse visuelle optique hrditaire la plus frquente, caractrise par
unilatrale rapide (en quelques jours, ou semaines), une baisse de lacuit visuelle progressive au cours de
souvent svre, se bilatralisant, en quelques mois, dans la 1redcennie, sassociant une atrophie optique, un
la grande majorit des cas. La baisse visuelle est due scotome central ou ccocentral et une dyschroma-
des scotomes ccocentraux bilatraux, sassociant topsie daxe bleu-jaune. Le gne OPA1, responsable
a b
Figure9-2. Pseudo-dme papillaire avec tlangiectasie dans le cadre dune neuropathie optique hrditaire de Leber.
de la maladie, code pour une protine qui intervient Tableau 9-V. Causes associes une hypertension
dans la fusion mitochondriale. Des atteintes extra- intracrnienne, en absence dun effet de masse.
ophtalmologiques peuvent tre associes latteinte
MDICAMENTS ASSOCIS UNE SITUATIONS CLINIQUES
visuelle dans environ 20 % des cas et parfois mme HTIC (LISTE NON EXHAUSTIVE) ASSOCIES UNE HTIC
tre au premier plan: surdit, ophtalmoplgie, ptosis,
neuropathie priphrie, ataxie. Ttracycline Obsit
Dautres neuropathies optiques hrditaires ont une Rtinodes (traitement Dysthyrodie
incidence plus rare. Elles sont souvent syndromiques, de lacn) Grossesse
sintgrant dans une pathologie plus large, expression Amiodarone Hyperparathyrodie
souvent neurologique. Corticothrapie au long POEMS
cours (mme locale)
Guillain-Barr
Lithium
DME PAPILLAIRE ET HYPERTENSION Mningite carcinomateuse
Ciclosporine
INTRACRNIENNE Mylome
POEMS: Polyneuropathy, Organomegaly,
Un dme papillaire unilatral isol (sans autre Endocrinopathy, M-protein, Skin changes.
signe intraoculaire, notamment inflammatoire) traduit
une souffrance du nerf optique et impose la recherche
dune neuropathie optique sous-jacente, appartenant
aux cadres suscits (inflammatoire, ischmique, com- SYNDROMES CHIASMATIQUES
pressive). La mise en vidence dun dme papillaire ETRTROCHIASMATIQUES
bilatral a une signification diffrente ; il traduit le
plus souvent une hypertension intracrnienne (secon- Les atteintes chiasmatiques et rtrochiasmatiques
daire ou primitive). Plus rarement, il peut sagir dune sont responsables de dficits campimtriques qui res-
neuropathie bilatrale par souffrance des deux portions pectent le mridien vertical. Les atteintes chiasmatiques
prchiasmatiques des nerfs optiques (Figure9-3) [2]. sont responsables dune hmianopsie bitemporale
Ldme papillaire de stase se caractrise la phase (Figure 9-5), souvent incomplte et asymtrique en
aigu par la prsence au fond dil dune hyperh- fonction de la compression. Des troubles oculomoteurs,
mie papillaire, dune dilatation du rseau capillaire, par atteinte du III, du IV ou du VI, indiquent une
dhmorragies en flammche et dun flou du contour atteinte conjointe du sinus caverneux, notamment dans
papillaire en raison dun dme des fibres optiques lapoplexie hypophysaire. Ladnome hypophysaire est
pri papillaires (Figure9-4). Les patients peuvent se la cause la plus frquente de compression chiasmatique.
plaindre dclipses visuelles, damauroses transitoires, Les tumeurs scrtantes sont rarement rvles par un
de diplopie (par atteinte du VI) et des symptmes trouble visuel mais plutt par la survenue de symp-
dhypertension intracrnienne (HTIC) que sont les tmes gnraux lis lhyperscrtion. Une hmorra-
cphales, vomissements, acouphnes. Le plus sou- gie aigu ou un infarcissement, aussi appel apoplexie
vent la fonction visuelle est conserve, avec parfois hypophysaire est une complication grave, rvle par
uniquement un largissement de la tache aveugle au des cphales majeures, des nauses, des troubles de
champ visuel. La suspicion dune HTIC secondaire la conscience, et des atteintes visuelles telles quune
est justifie dans ce cadre, mme si ldme papil- diplopie, une baisse visuelle ou une amputation campi-
laire est isol, imposant un bilan neuroradiologique mtrique. Le traitement instaur en urgence consiste en
en urgence, afin dliminer les principales tiologies une corticothrapie immdiate, une ranimation adap-
(tumeur intracrnienne, thrombose veineuse crte et une dcompression chirurgicale [8]. Les autres
brale, hydrocphalie). En cas de normalit du bilan, causes sont le craniopharyngiome, le mningiome et
une consultation neurologique avec ralisation dune lanvrysme gant, et dautres plus rares : tumeurs,
ponction lombaire et mesure de pression de sortie du infiltration granulomateuse, sclrose en plaques, radio-
liquide cphalorachidien (LCR) a pour but la recherche ncrose, etc.
dune HTIC idiopathique. Son diagnostic repose sur Lhmianopsie latrale homonyme (HLH) est la
la mesure de la pression de sortie du LCR en posi- consquence dune atteinte controlatrale des voies
tion de dcubitus latral suprieure 25cmH2O aprs visuelles en arrire du chiasma. Latteinte des ban-
exclusion des causes dHTIC secondaire [3]. Il sagit delettes optiques est responsable dune HLH non
le plus souvent de femmes jeunes avec surcharge congruente. En cas datteinte du lobe parital, latteinte
pondrale. Une HTIC sans anomalie morphologique campimtrique prdomine dans le quadrant infrieur.
intracrbrale peut tre associe la consommation Sil sagit du lobe dominant, des troubles visuospa-
de certains mdicaments mais aussi des situations tiaux existent avec une apraxie, une hmingligence
cliniques (Tableau9-V). et une extinction visuelle. En cas datteinte du lobe
Le traitement de lHTIC idiopathique dpend de la non dominant, on observe des troubles de lcriture
svrit de latteinte, allant de la prise en charge de (agraphie) et de la lecture (alexie). En cas datteinte
lexcs pondral en cas dobsit un traitement mdi- du lobe temporal, latteinte campimtrique prdomine
cal par actazolamide (Diamox). En cas dchec, les typiquement dans le quadrant suprieur. Une atteinte
principales alternatives sont un traitement chirurgical du lobe occipital entrane une hmianopsie latrale
par drivation du LCR ou la fenestration chirurgicale homonyme controlatrale, pargnant la macula en cas
des nerfs optiques. datteinte de lartre crbrale postrieure.
DME PAPILLAIRE
UNILATRAL BILATRAL
Neuropathie optique : HTA maligne

inflammatoire
ischmique
Faux dme ?
infiltrative
drusens
compressive
fibres myline
hypermtropie forte
Imagerie crbrale
(TDM avec angio-TDM ou mieux IRM avec angio-IRM)
Anormale Normale
HTIC SECONDAIRE : Ponction lombaire avec

tumeur manomtrie en dcubitus
thrombophlbite
fistule durale
mningite
hmatome
Pression leve Pression leve Pression normale

et LCR anormal : et LCR normal : et LCR normal :
mningite HTIC idiopathique reprendre bilan
Figure9-3. Conduite tenir devant un dme papillaire. HTA: hypertension artrielle; TDM: tomodensitomtrie;
IRM: imagerie par rsonance magntique; LCR: liquide cphalorachidien.
Figure9-4. dme papillaire bilatral de stase dans le cadre dune hypertension intracrnienne secondaire une throm-
bose veineuse crbrale.
Figure9-5. Champ visuel automatis de Humphrey30.2. Hmianopsie bitemporale chez un patient prsentant un adnome
hypophysaire avec compression chiasmatique.
Figure9-5. (suite).
ANISOCORIE
Anisocorie majore Anisocorie stable Anisocorie majore

lobscurit aux changements de luminosit la pnombre
Myosis Anisocorie physiologique Mydriase
Figure9-6. Conduite tenir devant une anomalie pupillaire.
ATTEINTES PUPILLAIRES forme le syndrome dHolmes Adie. Il sagit le plus

souvent dune pathologie isole, bnigne et qui ne
Anisocorie ncessite pas de bilan particulier. Plus rarement, elle
peut sassocier des pathologies plus gnrales,
Une anisocorie (ingalit de la taille des pupilles) telles les maladies dysautonomiques, lamylose, la
tmoigne dune atteinte des voies pupillaires effrentes sarcodose, la syphilis ou encore des pathologies neu-
(sympathique ou parasympathique) (Figure9-6) [10]. rologiques (maladie de Charcot-Marie-Tooth).
Les causes locales danisocorie par atteintes de liris
doivent tre limines en premier abord par un examen
en lampe fente. Autres pathologies pupillaires
Une mydriase peut tre lie ladministration
Mydriase occulte dun agent pharmacologique cycloplgique par-
fois dans le cadre dun syndrome de Mnchhausen. La
Lors dune mydriase, lanisocorie se majore lobs- pupille ne ragit ni la lumire, ni la convergence:
curit. Une mydriase isole nest pratiquement jamais linstillation de pilocarpine 1 % na pas deffet sur
due une paralysie de la IIIepaire crnienne car, dans ce
la taille pupillaire.
cas, il existe quasiment toujours une atteinte associe des
fibres oculomotrices ou palpbrales (Figure9-7)[10].
Myosis
Atteinte parasympathique Le syndrome de Claude Bernard-Horner (CBH)
Une atteinte brutale du III qui saccompagne dune associe un ptosis, un myosis et une pseudo-nophtalmie,
atteinte pupillaire, associe des manifestations oculo- par atteinte de la voie pupillaire sympathique [6]. Lors
motrices incompltes ou qui est progressive dans le de la mise en obscurit, la pupille atteinte se dilate
temps, impose la recherche en urgence dun anvrysme moins bien et plus lentement que la pupille normale.
de la jonction carotide interne et communicante post- Deux agents pharmacologiques peuvent tre utiliss
rieure. linverse, une pargne de la pupille en prsence pour confirmer le diagnostic de CBH : la cocane
dune atteinte extrinsque complte (ptosis complet, dfi- de 2 10 % [4] qui majore lanisocorie, alors que
cit complet de ladduction, lvation, abaissement), rend lapraclonidine 0,5% (Iopidine0,5) a un effet dila-
la possibilit dun anvrysme sous-jacent improbable. tateur sur la pupille atteinte, sans avoir deffet sur
Une cause ischmique est alors le plus souvent suspecte. la pupille indemne (Figure 9-8) [10]. Les causes en
sont nombreuses, avec au premier plan une dissection
Pupille tonique (ou pupille dAdie) carotidienne, vritable urgence diagnostique et thra-
La pupille tonique (ou pupille dAdie) est une peutique, ou encore la compression par une tumeur de
cause frquente de mydriase isole. Il sagit dune lapex pulmonaire (syndrome de Pancoast-Tobias). Les
atteinte trs priphrique des fibres parasympathiques autres causes sont rpertories dans le Tableau9-VI.
post-ganglionnaires de lorbite. Les femmes sont plus
frquemment touches et latteinte est bilatrale dans PARALYSIES OCULOMOTRICES
20% des cas. La mydriase, peu ractive la lumire,
lest en convergence ; lexamen biomicroscopique Gnralits
retrouve des mouvements vermiformes de liris.
Linstillation de pilocarpine dilue 0,125 % pro- Lanalyse clinique dun patient se plaignant dune
voque un myosis du ct atteint, alors quelle est sans diplopie binoculaire permet de prciser sil sagit
effet sur le ct sain. Lvolution est marque par une duneatteinte musculaire, orbitaire ou neurogne (un
diminution de la mydriase et lapparition dun myosis. ou plusieurs nerfs oculomoteurs) (Figure 9-9) [10].
Lassociation une abolition des rflexes achillens Cette premire analyse a pour but de localiser la lsion
Tableau 9-VI. Causes de syndrome Claude Bernard- Ophtalmoplgie douloureuse

Horner.
Les causes plus frquentes dophtalmoplgie dou-
1. Atteinte du premier neurone: atteinte centrale loureuse sont les suivantes:
AVC (syndrome de Wallenberg) anvrysme de la jonction carotide interne-artre
Tumeurs, lsions inflammatoires communicante postrieure comprimant le trajet de la
Atteinte mdullaire: syringomylie, traumatisme IIIepaire crnienne;
2. Atteinte du deuxime neurone ischmie musculaire dans lorbite (maladie de
Syndrome de Pancoast-Tobias Horton). La maladie de Horton peut tre responsable
Traumatisme, chirurgie thoracique ou cervicale dune diplopie transitoire ou permanente, parfois de
Lsion du plexus brachial
systmatisation difficile. Il sagit dune urgence diag-
3. Atteinte du troisime neurone nostique et thrapeutique, afin dviter la redoutable
Lsion de la carotide interne: neuropathie optique ischmie antrieure aigu qui peut
thrombose, dissection ++
Pathologie du sinus caverneux
succder ce tableau de diplopie:
Algie vasculaire de la face (diagnostic diffrentiel) infection orbitaire (cellulite, mucormycose);
pseudo-tumeur inflammatoire dans lorbite;
apoplexie pituitaire, qui peut associer des troubles
du champ visuel;
thrombose du sinus caverneux, provoquant une
atteinte de plusieurs paires crniennes;
entre lorigine des nerfs oculomoteurs et les muscles tumeur (mtastase) dans le sinus caverneux;
oculomoteurs dans lorbite. Cette localisation permet tumeur, lymphome, mucocle orbitaire;
deffectuer un bilan tiologique adapt (neuro-imagerie, syndrome de Tolosa Hunt (diagnostic dlimina-
tests explorant une myasthnie oculaire, etc.). tion).
MYDRIASE
liminer causes
locales (synchies,
glaucome aigu, etc.)
Raction en accommodation/convergence ?
Contraction tonique Aractive

Mouvements vermiformes de liris Atteinte oculomotrice associe ?
Test la pilocarpine 0,125 % NON OUI
Myosis de la pupille Pilocarpine 1 % Recherche signes de gravit

pathologique (en faveur dun anvrysme) :
douleur
Pas de modification atteinte extrinsque
partielle
Pupille dAdie Mydriase pharmacologique jeune ge
NON OUI
Bilan: Imagerie neurovasculaire

III ischmique en urgence
III infectieux
III traumatique
III tumoral
III compressif douloureux
Anvrysme ?
Figure9-7. Conduite tenir devant une mydriase.

MYOSIS
liminer causes
locales (synchies,
traumatisme,
uvite , etc.)
Rflexe photomoteur ?
Prsent Absent
Ptosis ?
Pseudo-nophtalmie
Syndrome dArgyll Pupille dAdie

Test la Iopidine Robertson (souvent vieille
bilatral)
Dilatation Pas de modification

de la pupille
pathologique
CBH Anisocorie
physiologique
Figure9-8. Conduite tenir devant un myosis. CBH : Claude Bernard-Horner.
DIPLOPIE BINOCULAIRE
Orbitaire Neurogne Myogne

orbitopathie Myasthnie
dysthyrodienne Myopathie
fracture
tumeur
inflammation
Verticale Horizontale Complexe

Paralysie du III, IV Paralysie du VI Plusieurs nerfs atteints
Skew deviation Ophtalmoplgie internuclaire Syndrome de Miller Fischer
Paralysie de verticalit Paralysie de lhorizontalit Infiltration ou infection
(asymtrique) (asymtrique) mninges
Hyperphorie dcompense so ou exophorie dcompense
Insuffisance de convergence
Figure9-9. Causes de diplopie binoculaire.

RFRENCES 6. Miller NR, Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB. Walsh

& Hoyts Clinical Neuro-Ophthalmology: The Essentials.
1. Amaral-Fernandes MS, Marcondes AM, Miranda PM do Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
AD, et al. Mutations for Leber hereditary optic neuropathy 7. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuri-
in patients with alcohol and tobacco optic neuropathy. Mol tis treatment trial follow-up. Arch Neurol. 2008;65(6):
Vis. 2011;17:3175-9. 727-32.
2. De Nicola R, Mann F, Mila D, Barale PO. Ophtalmologie 8. Nawar RN, AbdelMannan D, Selman WR, Arafah BM.
en urgence. Paris: Elsevier; 2007. Pituitary tumor apoplexy: a review. J Intensive Care Med.
3. Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnostic crite- 2008;23(2):75-90.
ria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and 9. Passman RS, Bennett CL, Purpura JM, Kapur R, Johnson
children. Neurology 2013;81:1159-65. LN, Raisch DW, et al. Amiodarone-associated optic neuro-
4. Kardon RH, Denison CE, Brown CK, Thompson HS. pathy: a critical review. Am J Med. 2012;125(5):447-53.
Critical evaluation of the cocaine test in the diagnosis of 10. Vignal C, Mila D, et al. EMC Neuro-ophtalmologie.
Horners syndrome. Arch Ophthalmol. 1990;108(3):384-7. 2002.
5. Milea D, Amati-Bonneau P, Reynier P, Bonneau D. Geneti- 11. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, et al. Revised
cally determined optic neuropathies. Curr Opin Neurol. diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology.
2010;23(1):24-8. 2006;66:1485-9.
10 Syndrome dinflammation
orbitaire idiopathique
S. Abad
Points cls GNRALITS

La pseudo-tumeur inflammatoire de lorbite corres-
pond une inflammation non spcifique des structures HISTORIQUE
de lorbite. Compte tenu du caractre syndromique de
cette entit bnigne, le terme de syndrome dinflamma- La premire description de pseudo-tumeur inflam-
tion orbitaire idiopathique (SIOI) parat plus appropri. matoire de lorbite (PTIO) a t ralise en 1905 par
Affection rare la pathognie inconnue, le SIOI Birch-Hirschfeld devant une masse orbitaire vocatrice
dbute la 4e dcennie sans prdilection ethnique ou de noplasie mais dont lexrse chirurgicale mettait
de genre. Latteinte inflammatoire unilatrale dans 75% en vidence un tissu purement inflammatoire consti-
des cas peut tre strictement localise une structure tu de lymphoplasmocytes et de follicules lymphodes,
de lorbite ou diffuse. sans cause identifiable en ltat des connaissances de
Limagerie contribue distinguer la dacryoadnite lpoque [4]. Le terme de pseudo-tumeur est alors bien
(atteinte de la glande lacrymale et des tissus adjacents), souvent utilis pour dcrire des localisations orbitaires
la myosite (atteinte purement localise aux muscles de pathologies systmiques en labsence de critres
orbitaires), les atteintes antrieure de lorbite (com-
prenant globe oculaire et sclre), diffuse (touchant la
diagnostiques prcis (orbitopathies dysthyrodiennes,
totalit de la graisse orbitaire) ou localise lapex syphilis, tuberculose, cellulite, granulomatose avec
orbitaire. polyangite [GPA] ou maladie de Wegener, priart-
Pour valider le diagnostic de SIOI, il faut sassu- rite noueuse, sarcodose, amylose, certains lymphomes
rer que linflammation orbitaire (IO) nest pas dorigine non hodgkiniens [LNH]). ce facteur de confusion,
locorgionale ou lexpression orbitaire dune maladie sajoutera par la suite celui de la terminologie. En pro-
auto-immune ou systmique. Enfin, il est souhaitable dap- posant de remplacer le terme de pseudo-tumeur
porter la preuve histologique de lIO non spcifique afin jug inappropri car insistant sur ce que nest pas le
de ne pas mconnatre un lymphome de bas grade la tissu pathologique, les auteurs vont utiliser de nom-
prsentation similaire. breux termes histologiques en pensant dcrire toutes les
Selon la classification anatomopathologique de Mom- formes dinflammation orbitaire dune mme entit :
baerts, lIO non spcifique se prsenterait principalement cellulitis fibroplatica, chronic orbital granuloma, non
soit comme un infiltrat cellulaire polymorphe, soit comme specific orbital granuloma, orbital lipogranuloma,
une forme sclrosante devant alors faire rechercher un orbital reactive lymhoid hyperplasia, idiopathic orbi-
syndrome hyper-IgG4. tal inflammation, non specific orbital inflammation.
La corticothrapie est le traitement de premire Lun des objectifs des diffrentes classifications histo-
intention du fait dune corticosensibilit constate chez
logiques sera alors dliminer du groupe des pseudo-
un grand nombre de patients. Les rechutes surviendraient
dans 30 50% des cas, faisant alors discuter lutilisation
tumeurs de lorbite toute lymphoprolifration de bas
dun traitement dpargne cortisonique. Dans les rares cas grade et tat parfois prlymphomateux comme lhy-
de SIOI rsistants la cortisone, on peut avoir recours perplasie lymphode ractionnelle [19].
aux immunosuppresseurs conventionnels voire aux bio- Neanmoins, le terme pseudo-tumeur perdurera
thrapies, mais galement la radiothrapie, enfin la dans la littrature jusqu la fin des annes 1990. En
chirurgie orbitopalpbrale. 2006, Swamy et al. vont proposer de le remplacer
nouveau par celui de syndrome dinflammation orbi-
Syndrome dinflammation orbitaire idiopathique 101
taire idiopathique (SIOI) car jug mieux adapt pour Ce polymorphisme anatomopathologique a fait lob-
dcrire le polymorphisme anatomoclinique de linflam- jet de plusieurs classifications depuis la description
mation orbitaire (IO) idiopathique [32]. Ainsi dans la initiale de Birch-Hirschfeld. La plus frquemment uti-
suite du texte, le terme de SIOI sera prfr celui lise, propose par Mombaerts et al., distingue [19]:
de PTIO. la classique pseudo-tumeur orbitaire dfinie par
un infiltrat cellulaire mixte (lymphocytes, macrophages,
polynuclaires neutrophiles ou osinophiles) parfois
DFINITION ACTUELLE entour de fibrose ou centr par un vaisseau dont les
parois sont respectes;
Le SIOI, anciennement PTIO, correspond un syn- lIO sclrosante idiopathique dfinie par un infil-
drome bnin, histologiquement caractris par une trat paucicellulaire (contenant principalement lympho-
inflammation non spcifique de lorbite, sans cause cytes et plasmocytes [24]) au sein dun tissu de soutien
locale ou systmique retrouve. Ainsi, il sagit dun hypertrophi type de fibrose collagne ou sclrose
diagnostic dlimination. hyaline;
Afin de prciser les aspects de linflammation non la forme granulomateuse caractrise par la
spcifique de lorbite, Mombaerts a tabli en 1996 une prsence dun granulome bien form fait de cellules
classification histopathologique qui, ce jour, reste gigantocellulaires sans ncrose caseuse. Ce granulome
la plus utilise dans la littrature. Elle sera dtaille dallure sarcodienne est alors strictement localis
plus loin. lil;
la vascularite des petits vaisseaux purement loca-
lise lorbite. Cette vascularite est caractrise par
la destruction de la mdia et de la limitante lastique,
PIDMIOLOGIE (Tableau10-I) secondaire linfiltration de la paroi vasculaire par les
lymphocytes et polynuclaires neutrophiles.
Le SIOI reprsente approximativement 10 % des
masses orbitaires et la troisime cause la plus fr- Les formes classique et sclrosante reprsenteraient
quente parmi les pathologies orbitaires aprs lorbi- elles seules plus de 90 % des formes histologiques
topathie de la maladie de Basedow (MB) et les LNH [1, 32].
[14, 36]. La plus large tude rtrospective ralise dans
un centre tertiaire amricain comptabilise 135patients
traits conscutivement sur 30ans pour un SIOI parmi
1265patients pris en charge pour une lsion tumorale PHYSIOPATHOLOGIE
de lorbite ou apparente, soit une incidence du SIOI
estime 4,5patients/anne [29]. Deux tudes rtros- La physiopathologie du SIOI demeure ce jour incon-
pectives plus rcentes permettent destimer lincidence nue. Plusieurs observations rapportent un pisode
du SIOI 6,5 et 7,4patients/anne [32, 36]. Les dif- infectieux touchant plutt les voies ariennes sup-
frences ainsi observes entre les sries pourraient rieures, inaugural du dclenchement dun processus
rsulter du caractre rtrospectif des tudes et surtout auto-immun [5].
de labsence dhomognit des malades. En effet, le SIOI semble relever dun processus
Enfin, cette affection concernerait principalement auto-immun. Trois arguments vont dans ce sens : il
des patients entre la 4e et la 5e dcennie, aussi bien a t rapport, dune part, plusieurs cas dassocia-
des hommes que des femmes [32, 36]. Aucune infor- tion de SIOI dauthentiques maladies auto-immunes
mation concernant lorigine ethnique des patients nest (MAI) et dautre part, la prsence dune auto-immunit
disponible dans la littrature. Selon nos propres don- aspcifique chez certains patients atteints de SIOI
nes manant dune cohorte monocentrique, le SIOI [1]. Ces derniers avaient des autoanticorps (facteurs
concernerait majoritairement les Caucasiens mais toutes antinuclaires un taux significatif ou anticorps anti-
les ethnies pourraient tre affectes [1]. antignes solubles du noyau de type SSA ou SSB)
qui, seuls, ne permettaient pas de dfinir une mala-
die systmique (MS). Cependant, leur prsence isole
permettait denvisager le SIOI comme lexpression
HISTOPATHOLOGIE dune MS indiffrencie comme cela a t propos en
pareille situation pour la pneumopathie interstitielle
Le SIOI est caractris au plan histologique par un infil- non spcifique [13].
trat des tissus orbitaires fait de macrophages, de polynu- Enfin, on peut galement rapprocher le SIOI dune
claires neutrophiles ou osinophiles, de lymphocytes MAI spcifique dorgane. En effet, Atabay et al. ont
principalement B voire de lymphoplasmocytes, associ rapport lexistence danticorps dirigs contre des
une fibrose voire sclrose qui sobservent en cas de antignes musculaires chez des patients souffrant de
passage la chronicit. Parfois, cet infiltrat inflamma- myosite orbitaire. Cependant, ces anticorps ont dj
toire peut saccompagner dune vascularite localise t dcrits chez des patients souffrant duvites ou de
au sein de la structure orbitaire. Enfin, ce dernier peut sclrites [3]. Ainsi, leur spcificit ncessiterait dtre
galement sorganiser en granulomes faits dhistiocytes value laune dtudes comparatives aprs avoir
et de cellules gantes multinucles, vocateurs de mis au point le dosage de ces anticorps, qui nest pas
granulomes sarcodiens [12]. ralis en routine.
FORMES dedans ou lextrieur du cne form par les muscles

oculomoteurs). Ils se compltent galement, le scan-
ANATOMOCLINIQUES ner permettant de documenter une ventuelle rosion
(voirTableau10-I) osseuse et lIRM permettant dvaluer plus finement
lintensit de linflammation au sein des tissus hydro-
Le SIOI a une prsentation clinique polymorphe du gns comme la graisse orbitaire grce aux diffrentes
fait dune inflammation localise ou tendue plu- squences T1 + gadolinium et T2. LIO se traduit
sieurs constituants de lorbite : glandes lacrymales, habituellement par un hyposignal T1 par rapport au
muscles extraoculaires, graisse orbitaire, globe ocu- muscle, rehauss aprs injection de gadolinium, et
laire et nerf optique, voire apex orbitaire. Cependant, en hypo ou isosignal T2 par rapport la substance
latteinte diffuse au sein de lorbite semble prpond- grise mme si certains LNH orbitaires peuvent avoir
rante et celle de lapex orbitaire la moins frquente les mmes caractristiques en IRM. Grce ses pro-
[1, 19, 36]. prits, lIRM a le double avantage dorienter le diag-
Latteinte unilatrale est trs frquente (jusqu nostic mais galement dvaluer leffet des traitements
75% des cas) [1]. Le SIOI peut dbuter brutalement (Figures10-1 et 10-2).
(quelques heures quelques jours) mme sil peut
aussi se rvler insidieusement (quelques semaines).
Dans tous les cas, il volue sur un mode chronique,
savoir plus de 3mois, tel quil a t dfini dans le
cadre des uvites par la classification internationale
SUN [11].
Lenvahissement de lespace orbitaire par le pro-
cessus inflammatoire est classiquement associ une
douleur de lorbite dinstallation brutale, spontane ou
reproduite lors des mouvements oculaires, mais aussi
une exophtalmie, enfin des signes dinflammation
locale comme un dme ou la rougeur des paupires.
Le retentissement fonctionnel dpend principalement
du type de structure orbitaire mise en jeu, mais aussi
du type de raction inflammatoire locale (dme ou
fibrose) et de son intensit. Ainsi, linfiltration pal-
pbrale peut tre lorigine dune ptose et celle des
muscles orbitaires dun trouble de la motilit du globe
oculaire responsable dune diplopie. Lextension de
linflammation lapex orbitaire peut comprimer le Figure10-1. IRM orbitaire en squence T1 aprs injection
nerf optique et entraner une perte dacuit visuelle, de gadolinium montrant chez un patient SIOI avant traitement
dfinitive en cas de compression prolonge [12, 32]. Au lhypertrophie et le rehaussement des glandes lacrymales
maximum, il peut y avoir une compression des nerfs et des paupires (flche discontinue) ainsi que linfiltration
oculomoteurs leur mergence de la fente sphnodale de la graisse extra-conique refoulant le muscle droit latral
ralisant alors le syndrome de Tolosa-Hunt [15]. La (flches pleines).
diplopie tout comme la compression du nerf optique
semblent sobserver plus frquemment en cas de forme
sclrosante du SIOI [1].
CARACTRISTIQUES
MORPHOLOGIQUES
CARACTRISTIQUES GNRALES [10, 35]
Les caractristiques du SIOI en imagerie sont direc-

tement lies aux remaniements inflammatoires des
diffrentes structures de lorbite. Le scanner et lIRM
orbitaires sont deux explorations morphologiques
majeures dans la prise en charge des SIOI. Tous deux
permettent de dfinir la ou les structure(s) orbitaire(s)
implique(s) (glandes lacrymales, muscles, graisse
orbitaire, globe oculaire et sclre, mninges priop- Figure10-2. IRM orbitaire en squence T1 aprs injection
tiques) et de prciser la topographie de lIO (pau- de gadolinium ralise chez le mme patient que Figure10-1
pires et/ou glandes lacrymales en avant, structures aprs traitement. Noter la disparition des anomalies consta-
orbitaires localises en arrire du globe oculaire, en tes avant traitement.
CARACTRISTIQUES Tableau 10-I. Caractristiques du syndrome dinflam-

SELONLASTRUCTURE OCULAIRE mation orbitaire idiopathique.
IMPLIQUE [10, 35] PIDMIOLOGIE ge moyen: 4edcennie
La glande lacrymale est la structure la plus souvent Sex ratio H/F1
atteinte dans le cadre du SIOI. Elle apparat classi- Origines Caucasiens ++++
quement hypertrophie et bien limite. Cependant, ethniques Nord-Africains
linflammation stend parfois la graisse palpbrale Noirs africains
voire celle comprise entre le mur externe de lorbite Latino-Amricains
Asiatiques
et le muscle droit latral. Les contours de la glande se
trouvent alors effacs. SYMPTMES Douleurs orbitaires +++
Lhypertrophie dun ou de plusieurs muscles ocu- ET SIGNES dme palpbral
Ptosis
lomoteurs est frquente. Le tendon dinsertion de ces Hypertrophie lacrymale
muscles est le plus souvent paissi, contrairement ce Exophtalmie
que lon observe dans lorbitopathie dysthyrodienne. Diplopie (infiltration/compression
Le SIOI peut se manifester par lenvahissement de la des muscles oculomoteurs)
graisse orbitaire qui, en labsence de limite nette, peut COMPLICATIONS Chmosis
faire voquer une lymphoprolifration maligne. Parfois, LOCALES pisclrite
il se prsente comme une masse situe lapex de Neuropathie optique
lorbite pouvant stendre vers lencphale en longeant Paralysie oculomotrice
le nerf optique qui apparat alors paissi. Linfiltration (syndrome de Tolosa-Hunt)
peut galement envahir le sinus caverneux et tre TRAITEMENTS Aucun
lorigine du syndrome de Tolosa-Hunt par extension Mdicaux AINS
la fente sphnodale [15]. Corticodes
Enfin, le SIOI peut atteindre la sclre, le globe ocu- Mthotrexate
laire apparaissant paissi dans sa partie postrieure. Ce Azathioprine
phnomne dbute le plus souvent dans un espace situ Mycophnolate moftil
entre la capsule de Tenon et la sclre. Cyclophosphamide
Biothrapies: infliximab+++,
adalimumab, rituximab
CONTRIBUTION DE LIMAGERIE Radiothrapie
DANSLACLASSIFICATION Chirurgie orbitopalpbrale
ANATOMOCLINIQUE [26] AINS: anti-inflammatoires non strodiens.
Les prcisions topographiques fournies par le scanner

ou lIRM orbitaires permettent de classer la prsenta-
tion anatomoclinique de lIO en:
dacryoadnite (atteinte de la glande lacrymale et Tableau 10-II. Diagnostics diffrentiels du syndrome
des tissus adjacents); dinflammation orbitaire idiopathique [1].
myosite (atteinte purement localise aux muscles
orbitaires); Orbithopathies dysthyrodiennes (myosites +++)
Maladie de Basedow (90%)
atteintes antrieure (comprenant globe oculaire et Thyrodite auto-immune
sclre), diffuse (atteinte de la graisse orbitaire intra et
extra-conique) ou localise lapex orbitaire (graisse/ Lymphomes non hodgkiniens de bas grade
nerf optique). MALT, Manteau, etc.
Hyperplasie ractionnelle monoclonale
(maladie de Gougerot-Sjgren)
Mtastases dun cancer solide (sein
DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS +++, tube digestif, etc.)
Xanthogranulomatoses priorbitaires de ladulte
(Tableaux10-II et 10-III) (infiltration xanthomateuse des paupires)
Isoles ou associes un asthme
Le SIOI tant un diagnostic dlimination, il faut dervlation tardive (AAPOX)
rechercher systmatiquement toute pathologie orbitaire Xanthogranulomatose ncrobiotique
ou dexpression orbitaire pouvant mimer une IO non (gammapathie monoclonale associe)
spcifique, par argument de frquence [14]. Maladie dErdheim Chester (atteinte
rtro-oculaire +++)
Maladie des dpts dimmunoglobulines (rare)
ORBITOPATHIE DYSTHYRODIENNE Amylose AL (chanes lgres lambda)
Activation histiocytaire par dpts
Elle survient chez des patients ayant entre 21 et 60ans et decristaux dimmunoglobulines monoclonales
majoritairement des femmes (sex ratio F/H 3). Elle est intraorbitaires (chanes lgres kappa)
associe dans 90% des cas une maladie de Basedow MALT: Mucosa-Associated Lymphoid Tissue; AAPOX:
qui nest pas toujours symptomatique au moment des Asthma Associated With Periocular Xanthogranuoloma.
manifestations oculaires (15% des cas). Le signe le plus sion de linfection lespace sous priost jusquau
spcifique lexamen clinique est la rtraction de la muscle droit mdial (mucormycose, aspergillose). La
paupire. En imagerie, il sagit de latteinte exclusive du cellulite peut galement rsulter de la dissmination
ou des muscles extraoculaires avec respect des tendons, hmatogne dun germe pyogne (septicmie staphy-
par argument de frquence: les muscles droit infrieur locoque aureus ou streptocoques). Plus rarement, il
et droit mdial. Enfin, il faut savoir que latteinte des peut sagir dune localisation spcifique du bacille de
muscles oculomoteurs peut galement se rencontrer dans Koch, dun trponme ou dun parasite. Quoi quil en
le cadre des thyrodites auto-immunes [1]. soit, le tableau est le plus souvent domin par les signes
gnraux qui orientent vers un processus infectieux.
Vascularite ncrosante et en particulier la GPA
LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN qui peut concerner jusqu 60% des patients ayant une
(ORBITAIRE) MS ou MAI associe une IO [1]. La GPA est alors
souvent limite la sphre ORL des patients. La forme
Il est de typeB dans 95% des cas rapports. Quatre-vingts anatomoclinique de lIO associe une GPA est quasi
pour cent des LNH B sont de bas grade. Ils sont alors exclusivement une dacryoadnite, souvent bilatrale.
associs aux muqueuses (type MALT: Mucosa-Associated Selon Pagnoux et al., lIO peut survenir en mme temps
Lymphoid Tissue) dans 40 60% des cas [8]. Ces LNH que les autres manifestations systmiques caractrisant
de bas grade, purement localiss lorbite dans 50% des la GPA mais galement tre annonciatrice de la maladie.
cas, peuvent avoir des aspects cliniques, volutifs et surtout La glande lacrymale est alors le sige dune IO non sp-
morphologiques identiques ceux de lIO, comme leur cifique ou dune vascularite des petits vaisseaux, voire
corticosensibilit lintroduction du traitement [6]. Par dune lsion granulomateuse point de dpart ORL ou
ailleurs, le signal IRM dun LNH orbitaire en squence mning [23]. LIO semble faire partie des manifestations
T2 est classiquement iso-intense comme il le devient en ophtalmologiques rencontres au cours dune autre vascu-
cas de remplacement de ldme par de la fibrose durant larite ncrosante ANCA comme la granulomatose avec
le passage la chronicit de lIO. Cependant, les donnes polyangite et osinophilie (maladie de Churg et Strauss)
rcentes suggrent quun LNH puisse tre distingu dune [33], et non pas la polyangite microscopique [22]. Enfin,
IO en IRM par la mise en vidence dun hypersignal bien que rarement associe une IO, la PAN, vascularite
en diffusion (squence B1000) avec un ADC (Apparent ncrosante sans ANCA, doit tre galement voque[1].
Diffusion Coefficient) abaiss du fait de lhypercellularit Sarcodose, reprsentant la 2e cause de MS/AI
du LNH. De mme, lchographie Doppler permettrait le associe une IO et se rvlant exclusivement par
diagnostic des LNH orbitaires en mettant en vidence des une dacryoadnite bilatrale. La littrature fait tat de
nodules hyperchognes spars des traves conjonctives localisations frquentes aux glandes lacrymales ou aux
vascularises [10]. Quoi quil en soit, la biopsie orbitaire paupires en cas de sarcodose oculaire (de 35 %
doit tre pratique au moindre doute. 55 % des cas) [17]. La BGSA (biopsie des glandes
salivaires accessoires) semble tre un examen rentable
SYNDROME DE GOUGEROT-SJGREN (SGS) en cas de dacryoadnite puisquelle permettrait dob-
jectiver un granulome typique de sarcodose chez tous
Il doit tre voqu en cas dhypertrophie des glandes les patients qui valident galement les autres critres
lacrymales associe un syndrome sec oculo-buccal. diagnostiques de lAmerican Thoracic Society [1, 31].
Le plus souvent, ces dernires sont le sige de lym- Lupus rythmateux systmique bien que rarement
phomes de bas grade (voir plus haut) ou dune hyper- associ une IO.
plasie folliculaire monoclonale et de ce fait, le terme Autres MS peu frquemment associes une IO
de dacryoadnite utilis pour dcrire lhypertrophie des (voir Tableau10-III).
glandes lacrymales au cours du SGS apparat impropre.
XANTHOGRANULOMATOSES RAPPORTS
PRIORBITAIRES DE LADULTE AVECLESYNDROME
Les quatre formes dcrites par Sivak-Callcot et al., HYPER-IgG4
caractrises par la prsence dhistiocytes gorgs de
lipides appels cellules de Touton sont: la forme iso- En 2008, Masaki et al. ont individualis les premiers,
le lorbite, celle associe un asthme de rvlation chez 64 patients souffrant dune hypertrophie des
tardive, la xanthogranulomatose ncrobiotique, enfin glandes lacrymales et/ou salivaires, un syndrome rsul-
de la maladie dErdheim-Chester [30]. tant dune infiltration multiorganique par de la fibrose,
des lymphocytes et surtout des plasmocytes scrtant
dans plus de 50% des cas des IgG4 polyclonales [16].
MS (Y COMPRIS INFECTIEUSES) De plus, tous les patients avaient un taux dIgG4 dtec-
OUMAIDEXPRESSION ORBITAIRE tables dans le sang suprieur 135mg/L. Concernant
(Tableau10-III) les autres manifestations organiques, il sagissait le
plus souvent dune rhinite allergique dans 40 % des
Cellulite orbitaire point de dpart locorgional cas, dune nphrite interstitielle ou dune pancratite
et en particulier, nasosinusien, rsultant de lexten- auto-immune dans 17% des cas.
Tableau10-III. Diagnostics diffrentiels du syndrome dinflammation orbitaire idiopathique [2].

Maladies systmiques (y compris infectieuses)/ auto-immunes associes une inflammation orbitaire
Cellulites infectieuses
Par contigut: sinusite (aspergillose, mucormycose en cas de diabte), corps trangers orbitaires
Localisation secondaire au cours de septicmies germes pyognes (staphylocoques/streptocoques, etc.)
Tuberculose, syphilis
Parasites: chinococcose, cysticercose, trichinose, etc.
Vascularites ncrosantes
Granulomatose avec polyangite ou maladie de Wegener (la plus frquente)
Granulomatose avec polyangite et osinophilie ou maladie de Churg et Strauss (possible)
Priartrite noueuse (rare)
Sarcodose (atteinte orbitaire frquente: jusqu 55% des cas dans les sries)
Associations rares avec inflammation orbitaire
Lupus rythmateux systmique
Maladie de Gougerot-Sjgren primaire (plutt associe lhyperplasie folliculaire ractionnelle ou aux lymphomes non
hodgkiniens de bas grade)
Thyrodite dHashimoto (myosites exclues)
Autres: polyarthrite rhumatode, maladie de Behet, maladie de Crohn, psoriasis, syndrome de Cogan, maladie de Horton, etc.
Pathologie(s) associe(s) linflammation orbitaire en cours dexploration
Syndrome hyper-IgG4/syndrome de Mikulicz (forme sclrosante)
partir de cette description et lappui dobserva- CRITRES DIAGNOSTIQUES

tions isoles, les auteurs ont progressivement labor
lhypothse selon laquelle bon nombre de dacryoad- Depuis le dbut des annes 2000, les auteurs, en regrou-
nites voire dIO considres jusqualors comme idio- pant les diffrentes atteintes orbitaires inflammatoires
pathiques pouvaient relever du processus infiltratif en une mme entit, ont renforc son caractre syndro-
observ au cours de la pancratite auto-immune mique [32, 36]. De ce fait, le SIOI demeure plus que
IgG4, en particulier pour les formes sclrosantes de jamais un diagnostic dexclusion qui peut tre confort
la classification de Mombaerts (voir plus haut). par la ralisation dune biopsie orbitaire [14]. Son diag-
Ltude rtrospective comptabilisant ce jour un grand nostic repose sur le faisceau darguments suivant:
nombre de patients rpertoris comme ayant une IO idio- a. absence dune autre cause locale dorbitopathie
pathique histologiquement prouve ou une hyperplasie sur des donnes anatomocliniques ou morphologiques,
lymphode ractionnelle a montr que le diagnostic dorbi- voire dvolution sous corticodes;
topathie IgG4 pouvait tre retenu chez 11patients (53%) b. exclusion de toute origine systmique;
satisfaisant lensemble des critres histologiques suivants: c. preuve histologique de lIO non spcifique
prsence dun infiltrat cellulaire organis contenant (sipossible).
lymphocytes, plasmocytes et en proportion variable, des
polynuclaires osinophiles;
prsence de plus de 10plasmocytes IgG4 positifs
par champs dits de haute rsolution; PRISE EN CHARGE
et prsence dune fibrose dite storiform.
DIAGNOSTIQUE (Figure10-3)
Linflammation orbitaire concernait la glande
lacrymale chez 10 patients (90 %) et latteinte dun La prise en charge des patients souffrant dun SIOI est
autre organe tait retrouve chez 5patients (5%). Par multidisciplinaire. Le plus souvent, lophtalmologiste
ailleurs, les 10 patients (47 %) qui navaient pas les intervient le premier du fait de la prsentation orbitaire
critres histologiques requis avaient tous une atteinte de premier plan. Un SIOI sera voqu en prsence dun
orbitaire unilatrale. Parmis eux, seul un patient avait ensemble darguments anatomocliniques et morpholo-
des lsions extra-orbitaires (adnopathies cervicales et giques positifs (voir plus haut), et surtout ngatifs
mdiastinales). Au final, seulement 30% des patients lgard des pathologies infectieuses ou tumorales loco-
avaient un syndrome hyper-IgG4 purement loca- rgionales. Linterniste sera sollicit afin de rechercher
lis lorbite et exclusivement sous la forme dune des manifestations systmiques en faveur dune MS ou
dacryoadnite. Ainsi, ces rsultats issus dune tude MAI sous-jacente. Le diagnostic de SIOI sera confort
aux critres histologiques exhaustifs contrastent avec en cas denqute tiologique ngative et lappui dune
les donnes initiales sous-tendant que SIOI et syndrome histologie orbitaire.
hyper-IgG4 ne seraient quune mme entit [25]. En labsence de recommandations officielles, la pra-
Dans lavenir, des tudes multicentriques vitant tique de la biopsie orbitaire, outre laccessibilit de la
les biais de recrutement et utilisant des critres histo- lsion, dpend des possibilits du plateau technique de
logiques consensuels devraient permettre de prciser ltablissement o le patient est pris en charge et, sur-
les rapports entre les deux syndromes. tout, de lexprience du praticien. Certains se conten-
Patients adresss pour une inflammation orbitaire
Lymphomes non hodgkiniens
Maladies lies aux dpts

dimmunoglobulines
Orbitopathie lgG4 BIOPSIE
? ORBITAIRE
Xanthogranulomatoses
priorbitaires

Maladies auto-immunes/
systmiques
+ +
Document SIOI

Prsum
+
Rmission Rechute/Rsistance
Figure10-3. Algorithme de prise en charge diagnostique dun syndrome dinflammation orbitaire idiopathique (SIOI). Loph-
talmologiste va initialement runir les critres cliniques, morphologiques et surtout histologiques permettant de diagnostiquer
une inflammation orbitaire (IO). La biopsie, lorsquelle est pratique, limine principalement les diagnostics diffrentiels dont la
prsentation clinique et morphologique est proche de celle dune IO, comme les lymphomes non hodgkiniens de bas grade et
parfois le syndrome hyper-IgG4 en cas dIO forme sclrosante. Lorsque linterniste ne retrouve aucune maladie de systme
(MS) ou auto-immune (MAI) dexpression orbitaire, alors le diagnostic retenu est celui de SIOI. En labsence dhistologie, il
est important de sassurer quil nexiste aucun argument en faveur dun des diagnostics diffrentiels au moment de conclure
un SIOI. La pratique de la biopsie orbitaire est donc fondamentale pour asseoir le diagnostic de SIOI ou le vrifier en cas
dvolution dfavorable sous traitement comme la rechute ou la rsistance.
teront dans un premier temps de runir les arguments TRAITEMENT (voirTableau10-I)

ngatifs (critres diagnostiques a et b), dautres rali-
seront ds que possible la biopsie de la lsion orbitaire Depuis le dbut des annes 1980, la corticothrapie par
mme si le critre b est satisfait (voir plus loin). voie gnrale est le traitement prescrit de faon consen-
Compte tenu de la prsentation trompeuse des LNH suelle en premire intention dans le cadre du SIOI [1,
de bas grade et des frontires nosologiques imprcises 12, 20, 32, 36]. Dans les cas de myosites orbitaires peu
entre le SIOI et le syndrome hyper-IgG4, la ralisation svres, les anti-inflammatoires non strodiens peuvent
premire dune biopsie chirurgicale est actuellement tre initialement proposs pour passer un cap [21].
privilgie dans la mesure o les risques sont accep- En cas de contrle partiel de lIO par les corticodes,
tables. des observations isoles ou de petites sries font tat de
Enfin, il ne faut pas perdre de vue que le diag- succs des agents immunosuppresseurs conventionnels
nostic de SIOI nest jamais dfinitif mme si lanalyse comme le mthotrexate, lazathioprine voire la ciclos-
des prlvements vise histologique se prononce porine utiliss au titre de lpargne cortisonique [1,
sans nuance en faveur dune IO non spcifique. En 32, 36]. Des donnes plus rcentes montreraient une
effet, ses rsultats dpendent de lexprience de lana- efficacit potentielle du mycophnolate moftil dans
tomopathologiste dans le domaine et il ne faut pas cette indication [34], mais galement de linfliximab
hsiter demander la relecture spcialise des lames utilis chez deux patients atteints respectivement de
au moindre doute. De plus, la biopsie initiale peut myosite et de dacryoadnite [18].
tre passe ct dune localisation tumorale (LNH, Enfin, dans les cas de corticorsistance, ont t rap-
mtastase dun cancer solide). Il ne faudra donc pas portes par le pass quelques observations de rmission
hsiter raliser une nouvelle biopsie en cas dvo- de lIO aprs traitement par le cyclophosphamide, le
lution dfavorable. Ainsi, largument dcisif (mais chloraminophne mais aussi aprs irradiation externe,
non officiel) en faveur du SIOI est lvolution sous voire aprs chirurgie orbitopalpbrale [21, 27, 28, 36].
traitement, ce qui impose une surveillance troite, au Depuis le dbut des annes 2000, la littrature fait tat
moins durant la 1reanne. de succs thrapeutiques chez des patients souffrant
de SIOI isols ou associs une MS, rfractaires aux 4. Birch-Hirschfield A. Zur diagnostic and pathologic der
immunosuppresseurs, pour lesquels les anti-TNF- ont orbital tumoren. Ber zusammenkunft Dtsch Ophthalmol
permis dobtenir la rmission de linflammation [2, 9]. Ges. 1905;32:127-35.
Concernant les autres biothrapies, il faut noter lutili- 5. Casteels I, De Bleecker C, Demaerel P, et al. Orbital
sation sporadique du rituximab en cas dIO rfractaire. myositis following an upper respiratory tract infection:
contribution of high resolution of CT and MRI. J Belge
Dans lavenir, son utilisation pourrait se dvelopper Radiol. 1991;74:45-7.
dans le cadre du traitement des formes sclrosantes 6. Char DH, Miller T : orbital pseudotumor. Fine-needle
IgG4 positives. aspiration biopsy and response to therapy. Ophthalmology.
1993;100:1749-51.
7. Coop ME. Pseudotumor of the orbit: a clinical and patho-
logical study of 47 cases. Br J Ophthalmol. 1961;45:513-42.
VOLUTION PRONOSTIC 8. Decaudin D, de Cremoux P, Vincent-Salomon A, Dendale
R, Lumbroso-Le Rouic L. Ocular adnexal lymphoma : a
En labsence de tout traitement, le SIOI peut tre review of clinicopathologic features and treatment options.
lorigine de squelles irrversibles, telles la perte Blood. 2006;108:1451-60.
dacuit visuelle par atrophie du nerf optique ou la 9. Garrity JA, Coleman AW, Matteson EL, Eggenberger ER,
limitation invalidante de la mobilit du globe oculaire Waitzman DM. Treatment of recalcitrant idiopathic orbital
[7]. Cependant, des cas de rmission spontane de SIOI inflammation (chronic orbital myositis) with infliximab.
ont galement t dcrits [12]. Am J Ophthalmol. 2004;138:925-30.
Si la corticosensibilit du SIOI semble tre la rgle, les 10. Heran F. Imagerie des masses orbitaires. Neurochirurgie.
rechutes surviendraient volontiers en fin de dcroissance 2010;56:89-120.
11. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization
des corticodes et varieraient sensiblement de 30 50%
of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standar-
selon des tudes rtrospectives [20]. Dans une tude dization of uveitis nomenclature for reporting clinical data.
rtrospective portant sur 21 patients ayant un SIOI, la Results of the first international workshop. Am J Ophthal-
frquence des rechutes et/ou des rsistances tait maxi- mol. 2005;140:509-16.
male en cas de SIOI sans preuve histologique [1]. Par 12. Jakobiec FA, Font RL. Noninfectious orbital inflamma-
ailleurs, dans cette tude comme dans celle de Swamy et tion. In: Spencer WD, editor. Ophthalmic pathology : An
al., lincidence des patients en rechute en cas de forme atlas and text book. Vol 3. Philadelphia: WB Saunders;
sclrosante tait infrieure celle de la forme classique 1986. p.2777-95.
selon la classification de Mombaerts [1, 32]. Jusqualors, 13. Kinder BW, Collard HR, Koth L, et al. Idiopathic Nonspe-
les auteurs rapportaient plutt des cas dchec de la cific Interstitial Pneumonia. Lung manifestation of undif-
corticothrapie au cours des formes sclrosantes [12, ferentiated connective tissue disease. Am J Resp Crit Care
20]. Ces rsultats sont dinterprtation dlicate car ils Med. 2007;176:691-7.
sont issus dtudes rtrospectives dont les critres de 14. Lutt JR, Lim LL, Phal PM, Rosembaum JT. Orbital inflam-
matory disease. Semin Arthritis Rheum. 2008;37:207-22.
rechute ou de rsistance varient dune tude lautre.
15. Mahr MA, Diva RS, Garrity JA. Inflammatory orbital
Enfin, il faut souligner la mise en vidence dans la pseudotumor with extension beyond the orbit. Am J
pratique quotidienne de LNH de bas grade loccasion Ophthalmol. 2004;138:396-400.
dun contrle histologique en cas de SIOI rsistants 16. Masaki Y, Dong L, Kurose N, et al. Proposal for a new
aux corticodes. En pareille situation, deux questions clinical entity, IgG4-positive multiorgan lymphoprolifera-
principales restent ce jour sans rponse : la biop- tive syndrome: analysis of 64 cases of IgG4-related disor-
sie initiale a-t-elle manqu le tissu lymphomateux ou ders. Ann Rheum Dis. 2009;68:1310-15.
linflammation chronique a-t-elle favoris lmergence 17. Mavrikakis I, Rootman J. Diverse clinical presentations of
du LNH? orbital sarcoid. Am J Ophthalmol. 2007;144:769-75.
Quoi quil en soit, lvolution du SIOI et les facteurs 18. Miquel T, Abad S, Badelon I, et al. Successful treatment of
qui la conditionnent resteront difficiles dterminer du idiopathic orbital inflammation with infliximab : an alter-
fait de lhtrognit des patients regroups au sein native to conventional steroid sparing agents. Ocul Plast
de ce syndrome. Reconstr Surg. 2008;24:415-7.
19. Mombaerts I, Goldschmeding R, Schlingemann RO,
Koornneef L. What is orbital Pseudotumor? Surv Ophthal-
mol. 1996;41:66-78.
20. Mombaerts I, Schlingemann R0, Goldschmeding R, Koorn-
neef L. Are systemic corticosteroids useful in the management
RFRENCES of orbital pseudotumor? Ophthalmology. 1996;103:521-8.
21. Monbaerts I, Koorneef L. Current status in the treatment
1. Abad S, Badelon I, Le Toumelin P, et al. Prise en charge of orbital myositis. Ophthalmology. 1997;104:402-8.
de linflammation orbitaire en Mdecine Interne : A 22. Pagnoux C, Guilpain P, Guillevin L. Polyangite micros-
propos dune srie de 29 patients conscutifs. Rev Med copique. Presse Med. 2007;36:895-901.
Interne. 2012;33:69-75. 23. Pagnoux C, Teixeira L. Granulomatose de Wegener. Presse
2. Adams AB, Kazim I, Lehman TJA. Treatment of orbital Med. 2007;36:860-74.
myositis with adalimumab (Humira). J Rheumatol. 2005; 24. Pemberton JD, Fay A. Idiopathic sclerosing orbital inflam-
32:1374-5. mation : a review of demographics, clinical presentation,
3. Atabay C, Tyutyunikov A, Scalise D, et al. Serum antibo- imaging, pathology, treatment, and outcome. Ophthalmol
dies reactive with eye muscle membrane antigens are Plast Reconstr Surg. 2012;28:79-83.
detected in patients with non specific orbital inflamma- 25. Plaza JA, Garrity JA, Dogan A, Ananthamurthy A, Witzig
tion. Ophthalmology. 1995;102:145-53. TE, Salomao DR. Orbital inflammation with IgG4-positive
plasma cells. Manifestation of IgG4 systemic disease. (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other
Arch Ophthalmol. 2011;129:421-8. Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS
26. Rootman J. Inflammatory disease of the orbit. Highlignts. Board of Directors and by the ERS Executive Committee,
J Fr Ophtalmol. 2001;24:1155-61. February 1999. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:736-55.
27. Rose GE, Wright JE. Exenteration for benign orbital 32. Swamy BN, McCluskey P, Nemet A, et al. Idiopathic
disease. Br J Ophthalmol. 1994;78:14-8. orbital inflammatory syndrome: clinical features and treat-
28. Sergott R, Glaser J, Charyulu K: Radiotherapy for idiopa- ment outcomes. Br J Ophthalmol. 2007;91:1667-70.
thic inflammatory orbital pseudotumor: indications and 33. Takahashi T, Uschida S, Arita M, Okada M, Kashii S.
results. Arch Ophthalmol. 1981;99:853-6. Orbital inflammatory pseudotumor and ischemic vasculitis
29. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 in Churg-Strauss syndrome: report of two cases and review
patients with orbital tumors and simulating lesions. The of the litterature. Ophthalmology. 2001;108:1129-33.
2002 Montgomery Lecture, Part 1. Ophthalmology. 2004; 34. Thorne JE, Jabs DA, Qazi FA, et al. Mycophenolate
111:997-1008. mofetil therapy for inflammatory eye disease. Ophthalmo-
30. Sivak-Callcott JA, RootmanJ, Rasmussen SL, et al. Adult logy. 2005;112:1472-7.
xanthogranulomatosus disease of the orbit and ocular 35. Weber AL, Jakobiec FA, Sabates NR. Pseudotumor of the
adnexa : new immunohistochemical findings and clinical orbit. Neuroimaging Clin North Am. 1996;6:73-91.
review. Br J Ophthalmol. 2006;90:602-8. 36. Yuen SJ, Rubin PA. Idiopathic orbital inflammation: distri-
31. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American bution, clinical features, and treatment outcome. Arch
Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society Ophthalmol. 2003;121:491-9.
Pathologies des annexes:
paupires et organes
lacrymaux 11
F. Mouriaux, M.-G. Barcatali, L.Verneuil, B.Bienvenu
Lobjectif de ce chapitre est, de donner quelques

Points cls
lments anatomiques indispensables la comprhen-
Le rle des paupires est dassurer la protection
mcanique du globe, dhydrater lil par la rpartition des
sion de la physiologie et linspection des paupires et
larmes, de limiter lvaporation des larmes par locclusion des organes lacrymaux. Puis, un glossaire est propos
palpbrale nocturne et enfin dassurer lvacuation des prsentant les pathologies palpbrales et lacrymales
larmes vers les voies lacrymales. susceptibles dtre observes au cours des maladies
Lappareil lacrymal se divise en deux parties anato- systmiques.
miquement et physiologiquement diffrentes: un systme
ddi la scrtion des larmes (les glandes lacrymales) et
un systme dvacuation des larmes (les voies lacrymales
dexcrtion). ANATOMIE FONCTIONNELLE
Ltude des paupires et des organes lacrymaux DES PAUPIRES
(glandes lacrymales et voies lacrymales dexcrtion) peut
tre conduite par un mdecin non ophtalmologiste et
CIRCONSCRIPTION DE LA FENTE
ceci en labsence de lampe fente.
Il est assez facile de poser le diagnostic dune patho- PALPBRALE
logie palpbrale et des organes lacrymaux.
Il existe de nombreuses pathologies des paupires Elle est limite en dedans par le canthus mdial et en
et des organes lacrymaux lies aux maladies gnrales. dehors par le canthus latral.
Nous proposons un glossaire par ordre alphabtique Le bord libre palpbral est divis en deux plans
focalis sur les pathologies des paupires et des organes par la ligne grise. Sur la lvre antrieure la ligne
lacrymaux lies aux maladies gnrales: blpharite, chala- grise simplantent les cils. Sur la lvre postrieure
zion, dacryoadnite, dacryocystite aigu et chronique, der- la ligne grise sigent 25 35orifices glandulaires. Ils
matochalasis et blpharochalasis, ecchymoses, ectropion, permettent lexcrtion de la composante lipidique des
entropion, rythme, flaccidit palpbrale, lagophtalmie, larmes par les glandes sbaces de Meibomius, glandes
dme dune ou des paupires, madarose ou perte des disposes verticalement lintrieur du tarse.
cils, orgelet, ptosis, rtraction palpbrale, tlangiectasies, En position primaire, cest--dire yeux regardant
tumeurs, troubles de la pigmentation des paupires, xan- droit devant, la longueur de la fente palpbrale est de
thlasmas. 25 30mm et sa hauteur de 8 11mm chez ladulte.
La position normale de la paupire est un recouvrement
de 1 2mm de lil en suprieur. En paupire inf-
Pour un non-ophtalmologiste, qui plus est, sans rieure, la paupire est tangente lil (Figure11-1).
lampe fente, lexamen ophtalmologique est limit. Langle mdial ou angle interne est form par la
En revanche ltude des paupires et des organes runion des bords libres des deux paupires en dedans.
lacrymaux (glandes lacrymales et voies lacrymales Les deux plis palpbraux horizontaux peuvent tre ru-
dexcrtion) peut tre conduite par nimporte quel nis au niveau de langle interne, par un repli cutan
mdecin, sans le grossissement optique de la lampe vertical, appel picanthus (Figure11-2). Lpicanthus
fente, pouvant mme poser un diagnostic au premier est caractristique des populations asiatiques. Langle
coup dil. mdial est occup par deux reliefs: la caroncule et le
Bord libre suprieur Pli palpbral

suprieur
Caroncule Bord libre

Repli semi-lunaire infrieur
Figure11-1. Vue de face des paupires. La position normale de la paupire est un recouvrement de 1 2mm de lil en
suprieur. En infrieur, la paupire est tangente lil.
PEAU, MUSCLE ORBICULAIRE ET TARSE
En paupire suprieure, la face cutane (ou antrieure)

est divise en deux parties par le pli ou sillon palp-
bral suprieur: une partie infrieure ou tarsale, limi-
te en bas par le bord libre, et une partie suprieure
ou septale, limite en haut par le sourcil. Le pli se
situe entre 7,5 et 9 mm du bord libre chez ladulte.
Ce pli est form par les insertions superficielles de
laponvrose du muscle releveur. Le pli est situ plus
bas chez les Asiatiques en raison de linsertion basse
du septum.
En paupire infrieure, la face cutane (ou ant-
rieure) est galement divise par un repli cutan :
le pli palpbral infrieur. Ce pli est moins marqu
quen paupire suprieure et il est situ 4-5 mm
sous le bord libre. Il spare la paupire infrieure en
Figure 11-2. picanthus. Les deux plis palpbraux hori- deux parties: une partie suprieure ou tarsale situe
zontaux sont runis au niveau de langle interne par un repli entre le bord libre et le pli palpbral, et une partie
cutan vertical. infrieure situe entre le pli et le sillon palpbro-
gnien. Une trop grande visibilit de ce pli voire son
doublement sont considrs comme un signe de der-
matite atopique : on parle du pli de Dennie-Mogan
(Figure11-3).
repli semi-lunaire (Figure11-1). La caroncule est une Les muscles orbiculaires des paupires sont des
saillie arrondie, rose, de 5mm de diamtre de surface muscles superficiels qui, au mme titre que les muscles
irrgulire, recouverte de muqueuse et de quelques for- de la face, drivent du deuxime arc branchial. Ils ont
mations pilaires. Le repli semi-lunaire est un reliquat une forme de fer cheval et sinsrent en dessus et en
de 3e paupire de certains mammifres attenant la dessous des canthus.
caroncule. Les tarses sont constitus de collagne et de fibres
Le canthus latral ou angle externe est form par lastiques. Ils mesurent 29-30 mm de longueur sur
la runion des extrmits des bords libres des deux 2mm dpaisseur. Leur hauteur dans la partie centrale
paupires en dehors. Normalement, langle latral se est de 10 11mm en paupire suprieure et 5 6mm
situe 2 ou 3mm plus haut que langle mdial, ce qui en paupire infrieure [2]. Les tarses contiennent les
donne la fente palpbrale son obliquit habituelle glandes sbaces de Meibomius dont les canaux sou-
et permet ainsi aux larmes de suivre le bord libre vrent au bord libre. La face profonde des tarses est
par gravit. recouverte de conjonctive, trs adhrente. La partie la
Pathologies des annexes: paupires et organes lacrymaux 111
Les dermatomes du front, de la paupire suprieure

et de la pointe du nez sont innervs par le nerf triju-
meau (V1). La paupire infrieure et la rgion de la
joue sont tributaires du V2.
PHYSIOLOGIE DES PAUPIRES

Le rle des paupires est dassurer la protection
mcanique du globe, dhydrater lil par la rparti-
tion des larmes, de limiter lvaporation des larmes
par locclusion palpbrale nocturne et enfin dassurer
Figure11-3. Pli de Dennie-Mogan. Le pli de la paupire lvacuation des larmes vers les voies lacrymales. La
infrieure est dupliqu. paupire suprieure est plus grande que la paupire
infrieure, moins mobile, ce qui lui octroie la dyna-
mique du clignement tandis que la paupire infrieure
a plutt un rle tonique. Les paupires constituent en
outre, et avec les cils et les sourcils, les composants
essentiels du regard dans sa signification esthtique,
ethnique et relationnelle.
La peau palpbrale est la plus fine de lorganisme. Elle
a une grande lasticit et une grande dformabilit. Cette
peau est dpourvue de graisse. Elle contient des glandes
qui sont spcifiques aux paupires, les glandes de Moll
qui sont des glandes sudoripares annexes aux cils. Ces
glandes sont disposes entre les bulbes pileux des cils
et leur orifice dbouche entre deux cils au niveau du
bord libre. Les glandes de Zeiss sont des glandes sba-
ces annexes aux cils et aux poils des paupires. Elles
dbouchent dans la gaine pithliale du cil et des poils.
Ce sont ces dernires qui sont lorigine des orgelets.
Les muscles orbiculaires sont essentiels dans la
dynamique contractile permettant aux larmes dtre
chasses dans les voies lacrymales et sont le moteur
Figure 11-4. Point lacrymal infrieur. Cest un orifice de locclusion palpbrale. Ils sont innervs par le nerf
ovalaire, cercl dun anneau avasculaire qui est le point de facial (VII).
dpart du systme dexcrtion des larmes. Louverture de la paupire suprieure est assure
par le muscle releveur doubl du muscle de Mller,
innervs respectivement par le nerf moteur oculaire
commun (III) et le sympathique. Louverture de la pau-
pire infrieure est assure par le muscle rtracteur
plus mdiale sur 6 mm na pas de cils. ce niveau innervation galement sympathique. En cas de paraly-
il existe le mat ou point lacrymal, denviron 0,3mm sie duIII, il existe un ptosis par chute de la paupire
de diamtre, point de dpart du systme dexcrtion suprieure. En cas de paralysie du sympathique, il y
des larmes. Cet orifice est ovalaire, cercl dun anneau a une chute de la paupire suprieure et une remonte
avasculaire et plaqu contre le globe oculaire afin dy de la paupire infrieure, comme dans le syndrome de
puiser les larmes (Figure11-4). Claude Bernard-Horner (Figure11-5).
Le rle du tarse est multiple: il donne la rigidit la
paupire et en est le squelette. Le tarse participe aussi la
VASCULARISATION ET INNERVATION formation du film lacrymal dans sa composante lipidique
par les glandes sbaces de Meibomius quil contient.
Les paupires sont vascularises par les artres palp- Leur inflammation est lorigine des chalazions.
brales suprieures et infrieures. Le retour veineux est
assur par les veines ophtalmiques qui se drainent dans
la veine faciale et le sinus caverneux. Les veines nont
pas de systme valvulaire antireflux, de sorte que la ANATOMIE FONCTIONNELLE
rgion palpbrale est directement vulnrable toutes
les causes daugmentation de la pression veineuse. Tou- DESORGANES LACRYMAUX
tefois les anastomoses sont nombreuses. Le drainage
lymphatique se fait par lintermdiaire de collecteurs Lappareil lacrymal se divise en deux parties ana-
qui gagnent les ganglions lymphatiques parotidiens ou tomiquement et physiologiquement diffrentes : un
sous-mandibulaires. systme ddi la scrtion des larmes (les glandes
Figure11-5. Syndrome de Claude Bernard-Horner par atteinte de la voie sympathique. Il existe une chute de la paupire
suprieure et une remonte de la paupire infrieure donnant laspect de rtrcissement de la fente palpbrale. Un myosis
est associ.
Sac lacrymal
Canalicule lacrymal suprieur
Glande lacrymale
Mats lacrymaux
Canalicule lacrymal infrieur
Canal lacrymo-nasal
Figure11-6. Schma des voies lacrymales dexcrtion.
lacrymales) et un systme dvacuation des larmes (les tarse suprieur. Les glandes lacrymales accessoires
voies lacrymales dexcrtion) (Figure11-6). cheminent quant elles tout au long du revtement
conjonctival.
GLANDES LACRYMALES
VOIES LACRYMALES DEXCRTION
La glande lacrymale principale se situe au niveau de
la partie suproexterne de lorbite dans un ddou- Leur rle est de permettre le transit des larmes depuis
blement du prioste. De forme allonge, elle mesure lil jusquaux cavits nasales. Les voies emprun-
en moyenne 20 mm de long, 15 mm de large et tes, dans le sens de circulation normal des larmes,
4 mm dpaisseur. Cette glande exocrine souvre se composent du lac lacrymal, des mats ou points
dans le cul-de-sac conjonctival suprieur via 10 lacrymaux, des canalicules lacrymaux, du canal
14canaux excrteurs au-dessus du bord infrieur du dunion, du sac lacrymal et enfin du conduit lacry-
Figure 11-7. Tumeur de la glande lacrymale. Il existe un dme de la paupire suprieure avec un aspect en S du bord
libre. La palpation met en vidence une tumfaction dans la loge suprolatrale de lorbite.
monasal (Figure 11-6). Le lac lacrymal correspond EXPLORATION INSTRUMENTALE

la zone prsente au niveau de la runion des deux
paupires du ct mdial. Les mats lacrymaux sont On cherche explorer les structures lacrymales non
au nombre de deux par il : les mats lacrymaux accessibles lexamen clinique. On recherche une st-
suprieur et infrieur (voir Figure 11-4). Les cana- nose de la voie lacrymale horizontale (canalicules
licules lacrymaux (suprieur et infrieur) mesurent et canal dunion) par la mise en place dune petite
globalement 1cm de long et vont saboucher dans le sonde rigide sous anesthsie topique. Lexploration
sac lacrymal via un canal dunion. Le sac lacrymal instrumentale de la voie lacrymale verticale (sac
est un rservoir globalement cylindrique qui a une lacrymal et canal lacrymonasal) se fait par une irriga-
capacit de base de 20mm3 et qui peut aller jusqu tion de srum physiologique. Lexploration de la voie
120 mm3 en rpltion [3]. Le conduit lacrymonasal verticale peut aussi tre effectue laide dune petite
est un conduit muqueux contenu dans le conduit sonde rigide mais ncessite une anesthsie locorgio-
osseux du mme nom sur environ 12 15 mm de nale voire gnrale.
long depuis le sac lacrymal jusquau mat infrieur
de la cavit nasale. Il souvre alors au niveau de
cette dernire via la valve de Hasner empchant GLOSSAIRE
laremonte des larmes dans le sac lacrymal depuis
la cavit nasale.
BLPHARITE (Figure11-8)
Il sagit comme dans le chalazion dune inflammation

EXPLORATION DES ORGANES du bord libre de la paupire. Cependant linflammation
LACRYMAUX
EXAMEN CLINIQUE
Lexamen ophtalmologique du systme lacrymal com-

prend:
lexamen de la glande lacrymale: en cas de tum-
faction on observe un aspect deS de la paupire sup-
rieure. Si la lsion lacrymale est importante, lil sera
dvi en bas et en dedans (Figure 11-7). palpation
on objective laugmentation de la glande lacrymale
dans la partie suprolatrale antrieure de lorbite;
lexamen des points lacrymaux: ils peuvent tre
absents (agnsie), troits ou mal positionns (ectropion
du point lacrymal);
lexamen du lac lacrymal : Il peut tre le sige
dun symblpharon (accolement entre la conjonctive
bulbaire et la conjonctive palpbrale) observ notam-
ment dans la pemphigode cicatricielle;
lexamen du sac lacrymal : une tumfaction en Figure11-8. Blpharite. La paupire est rouge, parseme
regard du sac signe une dacryocystite. La pression de tlangiectasies. Il existe des scrtions mousseuses ainsi
douce du sac lacrymal peut alors provoquer un reflux que des amas de Meibum (petits nodules blanchtres) sur
muqueux ou purulent par les points lacrymaux. le bord libre.
Figure11-9. Chalazion de la paupire infrieure gauche. Il sagit dune inflammation (et non pas une infection) chronique,
localise, secondaire lobstruction dune ou de plusieurs glandes de Meibomius. Lorsque linflammation est importante, le
chalazion sassocie un dme palpbral.
est diffuse linverse du chalazion. Il sagit dune patho- tropie) et/ou une rosace. Sur le plan histologique, le
logie frquente (30 % de la population) et chronique chalazion correspond un lipogranulome endogne du
mais souvent mconnue [12]. Les patients se plaignent tarse. La granulomatose avec polyangite (maladie de
de brlures, sensation de corps tranger, de prurit, de Wegener; chapitre24) peut tre rvle par un nodule
larmoiement. Les cils peuvent tre colls le matin. On sous-cutan mimant un chalazion. Un carcinome meibo-
note parfois laccumulation de crotes. Si la blpharite mien ou un carcinome basocellulaire peuvent aussi mimer
sassocie une atteinte cornenne (kratite), le patient un chalazion [10]. De faon exceptionnelle, un granu-
dcrira une baisse dacuit visuelle. lexamen il existe lome annulaire ou une sarcode peuvent aussi mimer un
des tlangiectasies le long de la partie antrieure du bord chalazion [13].
libre en avant de la ligne grise et des scrtions mous-
seuses, un peu comme une cume blanchtre, en arrire
de la ligne grise. Les deux tiologies principales sont DACRYOADNITE (voir Figure11-7)
la rosace et lhypersborrhe. Les amtropies (trouble
de rfraction non corrig) peuvent aussi tre la source Il sagit dune tumeur palpable et mobile de la glande
dune blpharite. Les troubles mtaboliques comme le lacrymale situe la partie externe de lorbite souvent
diabte, la goutte, linsuffisance rnale ou hpatique ont non douloureuse. Cette dernire voque principalement
t dcrits associs une blpharite [12]. Une blpharite les pathologies suivantes: dabord les tumeurs bnigne
a t rapporte au cours de lamylose. et maligne de la glande lacrymale, puis le lymphome,
le syndrome de Gougerot-Sjgren (chapitre 17), la
sarcodose (chapitre34), la tuberculose et la syphilis.
CHALAZION (Figure11-9)
Il sagit dune inflammation (et non pas une infection) DACRYOCYSTITES AIGU ET CHRONIQUE
chronique, localise, secondaire lobstruction dune (Figure11-10)
ou de plusieurs glandes de Meibomius. Elle est trs
frquente et il faut toujours recherche une anomalie de La dacryocystite aigu est une tumfaction dappari-
la rfraction (comme un astigmatisme ou une hyperm- tion brutale, douloureuse et inflammatoire au niveau
a b
Figure11-10. Dacryocystite. Forme aigu (a): tumfaction douloureuse et inflammatoire au niveau du canthus mdial avec
dme de paupire associ. Forme chronique (b): tumfaction non inflammatoire au niveau du canthus mdial.
Figure11-11. Dermatochalasis (a): excs de peau bilatral en paupire suprieure. Blpharochalasis prdominance droite
(b): pisodes ddme inflammatoire cyclique des paupires suprieures.
du canthus mdial. Dans certains cas, il existe un DERMATOCHALASIS

dme de paupire associ. Il sagit dune pathologie ETBLPHAROCHALASIS (Figure11-11)
du canal lacrymonasal soit idiopathique, soit secon-
daire une cause infectieuse, inflammatoire, tumorale, Le dermatochalasis est un excs de peau en paupire
traumatique, mcanique ou iatrogne. Les larmes ne suprieure. Il sagit dune anomalie lie au vieillisse-
pouvant scouler dans les voies nasales stagnent dans ment de la paupire frquente. On retrouve un derma-
le sac lacrymal, puis le dilatent avec souvent une tochalasis dans la maladie dEhlers-Danlos. Il ne faut
surinfection bactrienne. Des signes gnraux peuvent pas confondre le dermatochalasis avec le ptosis et le
donc tre associs: fivre, altration de ltat gn- blpharochalasis.
ral. Parmi les causes inflammatoires, la sarcodose Le blpharochalasis est souvent acquis mais une
(chapitre 34) ou la granulomatose avec polyangite transmission familiale est possible. Il dbute la pubert
(chapitre 24) sont susceptibles de provoquer une par des pisodes ddme des paupires [1]. Entre les
dacryocystite aigu. Dautres maladies inflammatoires pousses, la paupire reprend son aspect normal. Avec
sont plus rarement en cause : les pemphigodes, le le temps, la paupire devient ride, fine avec des tlan-
syndrome de Stevens-Johnson, lhistiocytose sinu- giectasies. Le syndrome dAsher associe un blpharo-
sienne, la maladie de Kawasaki, la sclrodermie [3]. chalasis, un goitre et un dme de la lvre suprieure;
La dacryocystite chronique est caractrise par une le syndrome de Meretoja (ou amylose la gelsoline) est
inflammation au long cours de la muqueuse du sac une amylose hrditaire qui associe un blpharochalasis
lacrymal. Il existe une tumfaction non inflamma- et une dystrophie cornenne grillage (chapitre42) [6].
toire au niveau du canthus mdial, la pression du sac
peut parfois entraner un coulement purulent. Parmi ECCHYMOSES DES PAUPIRES
les causes possibles de cette affection on retrouve
encore ici la sarcodose et la granulomatose avec Des ecchymoses ou hmatomes spontans voire aprs
polyangite[5]. un traumatisme mineur des paupires surviennent dans
Figure11-12. Ectropion de la paupire infrieure dans le cadre dune sclrodermie.
la maladie de Rendu-Osler-Weber, dans lamylose (cha- parle dentropion trichiasis. La cause la plus frquente
pitre42), lors dinfiltration orbitaire leucmique ou encore dentropion est la laxit de la paupire infrieure, lie
lors de troubles de lhmostase (thrombopnie, hyper- au vieillissement de la paupire.
viscosit de la maladie de Waldenstrm, hmophilie) [11].
RYTHME DES PAUPIRES
ECTROPION (Figure11-12)
Lrythme palpbral se dfinit par une rougeur. Il par-
Il se dfinit comme une version du bord libre de la tage les tiologies dcrites dans les dmes lorsquils
paupire qui perd le contact avec le globe oculaire. sont inflammatoires comme les blpharites, orgelets,
Dans le regard vers le haut, il se majore souvent. Le chalazions, eczma, dermites et infections palpbrales.
plus souvent lectropion est d une laxit de la pau- On peut aussi observer un rythme lors des lupus
pire infrieure, lie au vieillissement de la paupire. rythmateux (chapitre 15), lors de la dermatomyo-
Dans la sclrodermie (chapitre20), il existe un ectro- site (chapitre20), ou encore dans les toxidermies [16].
pion dans 29 65% des cas [9]. Dans la sarcodose, Le caractre photosensible (dans le lupus), sa couleur
latteinte parotidienne entrane une paralysie du VII (lilace dans la dermatomyosite) de cet rythme per-
avec ectropion paralytique secondaire au manque de mettent dorienter le diagnostic.
soutien de lorbiculaire. Au cours du syndrome Sezary
(lymphome cutan de type T), lectropion est secon-
daire linfiltration cutane lymphomateuse. FLACCIDIT PALPBRALE (Figure11-13)
Le floppy eyelid syndrome ou syndrome de flaccidit

ENTROPION palpbrale correspond lassociation dune laxit de
toutes les paupires avec une obsit, des apnes du
Il correspond un trouble de la statique palpbrale li sommeil et une kratoconjonctivite chronique [6]. Les
linversion (retournement en dedans) du bord libre patients se plaignent de gne oculaire le matin au rveil
de la paupire. Quand les cils frottent sur le globe, on due lversion de la paupire suprieure pendant la
Figure11-13. Syndrome de la flaccidit palpbrale (floppy eyelid syndrome). Ce syndrome correspond une laxit de toutes
les paupires avec une obsit, des apnes du sommeil, et une kratoconjonctivite chronique.
Figure 11-14. Lagophtalmie par inocclusion palpbrale due une paralysie faciale priphrique. Le patient ne peut pas
fermer compltement sa paupire suprieure: il est expos au risque de kratite.
nuit entranant une kratite lie la lagophtalmie. La Tableau 11-I. tiologies des dmes de paupire
maladie dEhlers-Danlos se caractrise aussi par une (tableau non exhaustif).
laxit palpbrale [11]. Pour mettre en vidence une
ATTEINTES Blpharite, chalazion, rosace,
flaccidit palpbrale, il suffit en paupire suprieure OPHTALMOLOGIQUES conjonctivite aigu
de tirer la paupire vers le haut : chez les patients
ALLERGIES Eczma, urticaire, piqre
ayant une flaccidit, la paupire suprieure sverse
dinsecte, toxidermies
(signe de Mtenier).
MALADIES Lpre, syphilis, rysiple,
INFECTIEUSES staphylococcie, Lyme, herps,
LAGOPHTALMIE (Figure11-14) zona, maladies parasitaires
(trichinose et trypanosomiases)
Cest un dficit de fermeture de la fente palpbrale. MALADIES Maladie de Basedow, myxdme
Ltymologie provient de Lagos qui en grec signifie ENDOCRINES de lhypothyrodie
livre qui, selon la lgende, dort les yeux ouverts. ATTEINTE Lymphdme et obstruction
La lagophtalmie est plus souvent due une paralysie LYMPHATIQUE lymphatique
de lorbiculaire dans le cadre dune paralysie faciale TRAUMATISME Contusion, plaie, irradiation
priphrique. Elle risque dentraner une kratite par ATTEINTES Dacryocystite, sinusite etautres
exposition du globe. Dans les paralysies centrales supra- PRIOCULAIRES atteintes orbitaires
nuclaires, la branche frontale du nerf facial nest en MALADIES GNRALES Dermatomyosite, polychondrite
gnral pas atteinte et donc il ny a pas de lagophtalmie. chronique atrophiante,
Gougerot-Sjgren,sclrodermie,
priartrite noueuse,Wegener
DME DUNE OU DES PAUPIRES (granulomatoseavecpolyangite),
(Figure11-15) lupus
GNE AU RETOUR Thrombose sinus caverneux,
La peau palpbrale est la plus fine de lorganisme. Les VEINEUX fistule artrioveineuse,
paupires sont un site de prdilection pour le dvelop- syndrome cave suprieur,
pement de ldme en raison de leur laxit et de la dis- dfaut de drainage jugulaire
tension propice du tissu cellulaire sous-cutan. Ldme MDICAMENTS Rifampicine, mthylprednisolone,
peut tre discret ou parfois majeur. Il peut donner un benzodiazpines, tricycliques
aspect de faux ptosis. On distingue les dmes non AUTRES DMES Blpharochalasis, syndrome
ou peu inflammatoires o la peau reste de coloration LOCALISS de Melkerson Rosenthal,
normale, et les dmes inflammatoires o la peau est dme angioneurotique
chaude et hyperhmie [4]. Un dme des paupires peut DMES Insuffisancecardiaque,nphropathies,
survenir au cours dune maladie gnrale, dune aller- GNRALISS hypoprotidmie
gie ou encore dune raction locale des mdicaments
(eczma), cosmtiques ou encore piqres dinsectes.
Ldme des paupires peut aussi tre le stigmate dune
atteinte palpbrale pure (comme lorgelet, le chalazion,
la blpharite, une cellulite prseptale). Dans la granu-
lomatose avec polyangite, ldme palpbral peut MADAROSE OU PERTE DES CILS
saccompagner dune atteinte ulcreuse ou ncrotique (Figure11-16)
des paupires. Enfin ldme des paupires peut tre
le signe dune atteinte orbitaire (comme une dacryocys- Nombreuses sont les pathologies qui entranent des
tite, une cellulite rtroseptale, une thrombose du sinus pertes de cils palpbraux [7, 8]. Le Tableau11-II iden-
caverneux, etc.) [15]. Le Tableau11-I dcrit de faon tifie les tiologies de madarose classes par groupes
non exhaustive les tiologies des dmes palpbraux. de maladies.
Figure11-15. dmes palpbraux. rysiple (a). Eczma de contact (b). Rosace (c). Allergie un collyre (d).
Tableau11-II. tiologies des madaroses (tableau non exhaustif).

ATTEINTES CUTANES Blpharite, rosace, dermatite atopique, dermatite sborrhique, psoriasis, sarcodose, amylose
MALADIES GNRALES Lupus rythmateux discode, Vogt Koyanagi Harada
MALADIES INFECTIEUSES Lpre, syphilis, herps et zona, pityriasis, orgelet, certaines maladies parasitaires
TRAUMATISMES Trichotillomanie, radiothrapie, post-chirurgical, brlure
MDICAMENTS Cocane, hparine et anticoagulants, anticonvulsivants, inhibiteurs de langiotensine,
hypocholestrolmiants, andrognes, anticancreux, etc.
MALADIES ENDOCRINES Hyper ou hypothyrodie, hyper ou hypoparathyrodie, hypopituitarisme
TUMEURS Bnignes ou malignes mais une madarose doit faire voquer dabord une tumeur maligne
COLLYRES Myotiques, bromocriptine, vitamineA, pinphrine
MALNUTRITION
CONGNITAL
PTOSIS
Il se dfinit comme une chute de la paupire suprieure.

Dans certains cas la chute peut cacher la pupille et donc
entraner une baisse dacuit visuelle. Le ptosis peut tre uni
ou bilatral, symtrique ou asymtrique, fixe ou variable.
Il peut tre congnital (50% des cas) ou acquis. Un ptosis
acquis est neurogne, cest--dire par atteinte de linnerva-
tion motrice (paralysie duIII ou du sympathique), due
une maladie de la jonction (myasthnie), myogne (cyto-
pathie mitochondriale), mcanique, cest--dire li une
entrave louverture de la paupire (cicatrice, tumeurs),
ou aponvrotique, cest--dire li une dhiscence le plus
souvent snile de laponvrose du muscle releveur. Dans
la maladie de Horton (chapitre21) ou dans la sarcodose,
latteinte vasculaire peut donner un ptosis par paralysie
Figure11-16. Madarose ou perte des cils dans le cadre
dun carcinome de paupire.
duIII extrinsque, cest--dire sans atteinte pupillaire. Dans
la myasthnie, le ptosis peut tre uni ou bilatral, volontiers
asymtrique avec classiquement une variabilit dans la jour-
ne et notamment une aggravation le soir ou par la fatigue.
ORGELET Dans le syndrome de Claude Bernard-Horner, le ptosis est
discret et sassocie un myosis (voir Figure11-5).
Cest un furoncle du bord libre de la paupire centr
sur un bulbe pileux. La rougeur de la paupire est
localise et surmonte dun point blanc de pus qui RTRACTION PALPBRALE (Figure11-17)
perce aprs quelques jours. Le germe responsable est
le staphylocoque dor. En cas dorgelets rcidivants, Elle entrane une augmentation de la hauteur de la
il faut voquer un diabte ou un dficit immunitaire. fente palpbrale. On retrouve une rtraction de la
Figure11-17. Rtraction de la paupire suprieure dans le cadre dune orbitopathie dysthyrodienne.

La tumeur maligne palpbrale la plus frquente est le

carcinome basocellulaire.
TROUBLES DE LA PIGMENTATION
DESPAUPIRES
Dans les dermatomyosites (chapitre20), on observe

classiquement une ruption lilace des paupires.
Dans la maladie de Rendu-Osler-Weber, la peau est
violace par de multiples vaisseaux dilats sur les
paupires. Une hyperpigmentation (aspect brun des
paupires) est dcrite dans la maladie de Gaucher,
lhyperthyrodie et lalcaptonurie. linverse une
hypopigmentation (aspect clair des paupires) est
dcrite dans le vitiligo, la maladie de Vogt-Koyanagi-
Harada (chapitre37), dans la sclrose de Bourneville,
Figure11-18. Tlangiectasies chez une patiente ayant un la phnylctonurie ou aprs traitements (dermocorti-
lupus rythmateux systmique. codes, drivs mercuriels, post-chirurgical). Lon-
chocercose se caractrise par la juxtaposition de
zones hyper et hypopigmentes[11].
paupire suprieure et/ou infrieure dans lorbitopathie
basedowienne par fibrose du muscle releveur de la pau- XANTHLASMAS (Figure11-19)
pire suprieure et dans la paralysie faciale par atteinte
de lorbiculaire. Les rtractions de la paupire infrieure Il sagit de plaques brun jauntre, molles, lgrement
peuvent tre aussi congnitales, lies une pathologie en relief et se situant en sous-cutan et qui apparaissent
du muscle oculomoteur droit infrieur, ou encore sniles en gnral aprs la 4edcennie. Elles se localisent sp-
par dhiscence des tissus. cifiquement dans la rgion de langle mdial, au niveau
du pli de la paupire suprieure et plus rarement au
niveau de la paupire infrieure dans sa partie mdiale.
TLANGIECTASIES (Figure11-18) Ils sont souvent bilatraux. Aprs la 4edcennie ils ne
sont en gnral pas associs une hyperlipoprotin-
Les tlangiectasies ou varicosits sont de fines dilatations
mie. En revanche, chez les sujets plus jeunes il faut
de trs fins vaisseaux situs dans la peau. Au niveau des
voquer une hyperlipoprotinmie de type II ou III
paupires elles sont particulirement bien visibles car la
selon la classification de Frederickson [9]. On peut
peau est trs fine. On observe des tlangiectasies dans
aussi observer lapparition de xanthlasmas dans lacn
le lupus rythmateux systmique (chapitre 15) [16].
miliaire, chez les diabtiques, chez les patients ayant
Elles sont frquentes dans les blpharites et dans les
une coronaropathie, dans la cirrhose biliaire primitive
carcinomes basocellulaires. Elles ont aussi t rapportes
et dans les syndromes de xanthomatose gnralise
dans la sclrodermie et dans le blpharochalasis [14].
associe une gammapathie monoclonale ou une amy-
lose, dans la maladie de Hans-Schller-Christian et
TUMEURS (voir Figure11-16) dans la maladie dErdheim-Chester [16].
Elles peuvent tre bnignes ou malignes. Une tumeur

ulcre sera plutt en faveur dune origine maligne.
Figure11-19. Xanthlasmas chez une patiente nayant aucune anomalie mtabolique.

RFRENCES 9. Mannis JM, Macsai MS, Huntley AC. Eye and skin
disease. Philadelphia New-York: Lippincott-Raven;
1. Adenis JP. Blpharochalasis. In: Pathologie orbito- 1996.
palpbrale. Paris: Masson; 1998. p.129-30. 10. Mouriaux F. Chalazion ou carcinome, ment faire la diff-
2. Baggio E, Ruban JM. Paupires et sourcil: anatomie chirur- rence et comment les prendre en charge? Rflexions
gicale. Encycl Med Chir. Paris: Elsevier; 1999, 21-004-A-10. ophtalmologiques. 2007;104:54-5.
3. Ducasse A, Adenis JP, Fayet B, Georges JL, Ruban JM. 11. Ostler HB, Maibach HI, Hoke AW, Schwab IR. Diseases
Les voies lacrymales. Paris: Elsevier Masson; 2006. of the eye and skin. Philadelphia: Lippincott Williams and
4. Georges JL. Infections et inflammations des paupires. In: Wilkins; 2004.
Pathologie orbito-palpbrale. Paris: Masson; 1998: p.115-129. 12. Raskin EM, Speaker MG, Laibson PR. Blepharitis. Infect
5. Haynes BF, Fishman ML, Fauci AS, Wolff S. The ocular Dis Clin North Am. 1992;6:777-87.
manifestations of Wegeners granulomatosis. Fifteen years 13. Risse JF, Heid E, Saint-Blancat P. Pathologie du revte-
experience and review of the literature. Am J Med, 1977; ment cutano-muqueux. In : il et pathologie gnrale.
63:131-41. Paris: Masson; 1997. p.723-88.
6. Held JL, Schneiderman P. A review of blepharochala- 14. Ruban JM, Baggio E. Dermatoses palpbrales et maladies
sis and other causes of the lax, wrinkled eyelid. Cutis. systmtiques. J Fr Ophtalmol. 2005;28:881-8.
1990;45:91-4. 15. Scrivener Y, El Aboubi-Khne S, Marquart-Elbaz C,
7. Khong JJ, Casson RJ, Huilgol SC, Selva D. Madarosis. Cribier B. Diagnostic dun dme orbito-palpbral. Ann
Surv Ophthalmol. 2006;51:550-60. Dermatol Venereol. 1999;126:844-8.
8. Kumar A, Karthikeyan K. Madarosis: a marker of many 16. Tischendorf FW. il et mdecine interne. Hambourg:
maladies. Int J Trichology. 2012;4:3-18. Lavoisier; 2005.
12 il sec
S. Doan
importantes: La scheresse oculaire est une pathologie

Points cls
multifactorielle des larmes et de la surface oculaire qui
La scheresse oculaire est une pathologie frquente,
cause majeure de consultation en ophtalmologie. On dis-
rsulte en des symptmes dinconfort, une perturba-
tingue les scheresses par hypoproduction des sche- tion visuelle, et une instabilit lacrymale avec altration
resses qualitatives par instabilit lacrymale. Les premires potentielle de la surface oculaire. Elle saccompagne
sont domines par la scheresse post-mnopausique et dune hyperosmolarit lacrymale et dune inflammation
les secondes par les dysfonctionnements des glandes de de la surface oculaire.
Meibomius palpbrales.
Le diagnostic clinique repose avant tout sur linter-
rogatoire, le test de Schirmer, le temps de rupture RAPPELS ANATOMIQUES
lacrymal, les tests aux colorants vitaux et lexamen du
bord libre palpbral.
Devant toute scheresse svre, et a fortiori en APPAREIL LACRYMAL
prsence dune kratoconjonctivite sche, un syndrome ETSURFACEOCULAIRE
de Gougerot-Sjgren doit tre recherch.
Les traitements reposent sur les larmes artificielles, Les larmes sont produites par des annexes de lil, les
mais les formes svres peuvent ncessiter des traite- glandes lacrymales principales et accessoires. Les pre-
ments plus spcifiques. mires sont situes en arrire du rebord orbitaire sup-
roexterne et assurent la production lacrymale rflexe, alors
que les secondes parsment la conjonctive et expliquent
La scheresse oculaire est une pathologie frquente, la scrtion basale des larmes. Les glandes lacrymales
augmentant avec lge et prdominant chez la femme produisent la composante aqueuse des larmes (cf. infra).
[2]. Cest une cause habituelle de consultation en oph- Une fois produites, les larmes sont tales par le cli-
talmologie. La prvalence varie selon les tudes et gnement palpbral sur la surface oculaire, compose de
lge des patients, avec des extrmes allant de 5 35% la corne et de la conjonctive. Elles svacuent par les
aprs 50ans, et un chiffre moyen communment admis deux mats lacrymaux infrieur et suprieur situs sur
de 15% des personnes de plus de 60ans [10]. Presque le bord libre palpbral proche du canthus interne, pour
5millions de personnes seraient concernes aux tats- terminer dans les fosses nasales aprs avoir travers
Unis aprs 50ans, dont 3,2millions de femmes. les voies lacrymales. La surface oculaire est protge
Le terme de scheresse oculaire regroupe en fait par les larmes et est particulirement atteinte en cas
un ensemble de causes, responsables soit dune hypo- de scheresse. La corne est le hublot de lil, dont
production lacrymale, soit dune mauvaise qualit des la transparence est assure par tous les mcanismes de
larmes avec instabilit lacrymale et hypervapora- dfense de la surface oculaire. Elle est recouverte dun
tion[1]. Les tiologies sont nombreuses mais domines pithlium fragile et possde une innervation sensitive
par les scheresses post-mnopausiques et les blpharites trs riche. La conjonctive est la muqueuse recouvrant la
(Figure12-1) [6]. sclre (conjonctive bulbaire) et la face postrieure des
Une dfinition modifie de la scheresse oculaire a paupires (conjonctive palpbrale).
t propose par le Dry Eye Workshop de 2007 (DEWS) Il existe une boucle sensitivomotrice responsable de
[1], qui inclut des considrations physiopathologiques la scrtion lacrymale: les fibres sensitives cornennes
il sec 123
HYPERVAPORATION
Allergie
Perannuelle ANOMALIE DU MUCUS
Kratoconjonctivite
Blpharites
atopique
Rosace, dermite
Conservateurs (benzalkonium)
sborrhique
Pollution Carence en vitamine A
Trouble de la statique palpbrale
Post-inflammation aigu
Lagophtalmie, ectropion,
(infection, allergie,
Basedow
chirurgie de la cataracte, etc.)
Isotrtinone
INSTABILIT LACRYMALE
Involutionnelle, lie lge Lentilles de contact

Hormonale Conjonctivites fibrosantes
Mnopause Syndrome
Antiandrognes de Stevens-Johnson
Dnervation Pemphigodes
Centrale, paralysie VII Brlures, trachome
Anesthsie cornenne :
LASIK, herps, zona,
diabte, lentilles
Gougerot-Sjgren I et II Iatrogne : chirurgie, irradiation Autres infiltrations/inflammations

SAPS (Sicca, Asthenia, Polyalgia lacrymale de la glande lacrymale hors Sjgren
Syndrome) Hypolacrymie congnitale GVH
Mdicamenteuse (Riley Day, dysplasies Sclrodermie
(parasympatholytiques, ectodermiques, etc.) Sarcodose
psychotropes, etc.) Dshydratation Hmochromatose
Amylose
Lymphome
Virus de lhpatite C,
HYPOSCRTION
VIH, HTLV1, oreillons
Figure12-1. tiologies des scheresses oculaires, daprs [6].
et conjonctivales (voie affrente) circulent dans les nerfs de dysfonctionnement des glandes de Meibomius, et
ciliaires, branche du nerf trijumeau. La voie effrente peut tre galement altre directement par des agents
parasympathique est issue des noyaux lacrymaux du pons, chimiques ou mcaniques;
transite via le nerf facial vers la branche ophtalmique du la couche mucinique est la couche profonde qui
trijumeau pour innerver la glande lacrymale principale. assure ladhsion des larmes sur les cellules pithliales
de la surface oculaire. Elle est produite par les cellules
mucus conjonctivales, et est surtout atteinte dans les
FILM LACRYMAL inflammations conjonctivales chroniques.
Le film lacrymal est une structure complexe compose On parle de scheresse quantitative en cas de dfi-
de trois couches: cit de la couche aqueuse, et de scheresse qualitative
la couche aqueuse est la couche la plus impor- (synonyme de linstabilit lacrymale) si les couches
tante, synthtise par les glandes lacrymales principales muciniques ou lipidiques sont atteintes. De plus, tout
et accessoires. Elle est diminue en cas datteinte des dfaut dtalement des larmes (par pathologie des pau-
glandes lacrymales; pires ou irrgularit de la surface oculaire par exemple)
la couche lipidique est la couche superficielle qui induit galement une scheresse plus ou moins localise.
recouvre la couche aqueuse. Elle est produite par les
glandes de Meibomius palpbrales qui sont des glandes
sbaces modifies enchsses dans les paupires et qui PHYSIOPATHOLOGIE
dlivrent le meibum, scrtion huileuse, au niveau du
bord libre des paupires. Cette couche a pour rle avant FACTEURS DE RGULATION LACRYMALE
tout de limiter lvaporation des larmes, et galement
un rle lubrifiant et de lissage du film lacrymal pour La boucle rflexe sensitivomotrice a t dcrite plus
optimiser lacuit visuelle. Elle est pathologique en cas haut. Linnervation parasympathique des glandes
lacrymales explique leffet inhibiteur des mdicaments les traitements hormonaux (contraceptifs oraux, trai-
parasympatholytiques sur la scrtion lacrymale. tements substitutifs de la mnopause, antiandrognes)
Les andrognes jouent un rle majeur dans le fonc- et les rtinodes (responsables dun dysfonctionnement
tionnement des glandes lacrymales, mais galement des meibomien).
glandes de Meibomius palpbrales. Toute diminution de
production dandrognes physiologique (comme lors de Histoire de la maladie
la mnopause) ou iatrogne, provoque un tarissement
de la scrtion lacrymale. On recherchera des circonstances daggravation: tra-
vail sur cran, climatisation, vent, froid qui sont non
spcifiques mais orientent vers une instabilit de la
CERCLE VICIEUX DE LA SCHERESSE surface oculaire. Les circonstances damlioration
OCULAIRE peuvent galement aider. Lefficacit ou linefficacit
des traitements dj prescrits est bien sr un critre
Si les scheresses oculaires au sens large ont des tiolo- diagnostique important. On notera la prsence ou non
gies distinctes avec des mcanismes initiaux diffrents, de conservateurs dans ces derniers. La frquence dad-
elles aboutissent des lsions de la surface oculaire qui ministration de substituts lacrymaux permet destimer
sont auto-entretenues par un cercle vicieux indpendant la svrit des symptmes.
de la cause initiale. Le point commun toute sche- Enfin la recherche dune scheresse extra-oculaire,
resse oculaire est la prsence dune hyperosmolarit buccale (xrostomie), vaginale, ou cutane est essen-
des larmes qui induit au niveau de lpithlium corn- tielle dans le cadre dun syndrome de Gougerot-Sjgren.
oconjonctival une souffrance cellulaire, une apoptose,
des lsions pithliales, et galement une inflammation Signes fonctionnels
[3]. Latteinte pithliale et en particulier des cellules
mucus aggrave linstabilit lacrymale qui augmente Ils sont souvent peu spcifiques: sensation de sche-
son tour losmolarit lacrymale. resse, de grain de sable, de corps tranger, de pico-
tements ou de brlure oculaire. Un larmoiement
paradoxal dclench par le vent, le froid, la lecture,
etc. et laugmentation des signes pendant la nuit sont
DIAGNOSTIC plus spcifiques. On redoutera une kratite en cas de
photophobie, de douleurs et de baisse de vision.
INTERROGATOIRE Des questionnaires de qualit de vie spcifiques
peuvent tre utiliss (OSDI [Ocular Surface Disease
Il permet le diagnostic positif, recueille les facteurs Index], McMonnies) pour apprcier le retentissement de
aggravants comme les traitements mdicamenteux, et la scheresse. On cherchera galement des symptmes
value limpact sur la qualit de vie du patient.
en faveur dune scheresse muqueuse extra oculaire
ou cutane, ainsi que des arguments en faveur dune
Antcdents mdicaux maladie de systme.
La (pri)mnopause oriente vers une scheresse invo-
lutionnelle, de mme quun dysfonctionnement ovarien
ou un traitement antiandrognique. TESTS CLINIQUES OPHTALMOLOGIQUES
Toute maladie auto-immune fera suspecter le diag- Le diagnostic positif repose sur linterrogatoire et
nostic de syndrome de Gougerot-Sjgren. les tests cliniques ophtalmologiques. Cependant, les
Certains contextes sont vidents : chirurgie rfrac- scheresses minimes et modres sont en pratique de
tive cornenne, syndrome de Stevens-Johnson ou Lyell,
diagnostic souvent plus difficile car les tests manquent
lagophtalmie par paralysie faciale, greffe de moelle
de spcificit et de sensibilit. Par ailleurs, il peut exis-
avec raction du greffon contre lhte, etc.
ter une grande discordance entre les symptmes et les
La prsence dlments en faveur dune rosace
(flushs, couperose, ruption, rhinophyma) ou dune signes cliniques.
dermite sborrhique (irritation cutane du visage avec Le test de Schirmer permet de rechercher une hypo-
squames grasses) voquera plus une scheresse vapo- production lacrymale. Il mesure la quantit de larmes
rative par dysfonctionnement meibomien. recueillies en 5 minutes sur une bandelette de nitro-
Un terrain atopique ou une saisonnalit des symp- cellulose place dans le cul-de-sac conjonctival inf-
tmes devra faire souponner une composante aller- rieur proche du canthus externe. Il est pratiqu le plus
gique, lment majeur du diagnostic diffrentiel. souvent sans anesthsie, mais peut alors engendrer un
larmoiement rflexe par irritation. Le seuil pathologique
varie entre 5 et 10mm, sachant que la spcificit est
Habitus
meilleure 5mm. Le test est douteux entre 5 et 20mm,
Il permettra avant tout de rechercher des facteurs et normal au-del. Il est spcifique mais peu sensible.
aggravants potentiels tels que le tabac, le travail sur Le temps de rupture des larmes ou break-up time
cran, une climatisation, une exposition des produits (BUT) est dfini comme le temps au bout duquel le film
chimiques, un port de lentilles de contact, ou la prise lacrymal souvre aprs un clignement (Figure 12-2).
de mdicaments comme les psychotropes et autres Cest une mesure clinique de la stabilit lacrymale,
traitements effet anticholinergique, mais galement cest--dire de la capacit du film lacrymal rester
il sec 125
Figure12-2. Rupture du film lacrymal. Figure 12-4. Coloration conjonctivale par le vert de
lissamine.
homogne et intgre lors de louverture des yeux. Ce

test ncessite une instillation de fluorescine. On parle
dinstabilit lacrymale lorsque le BUT est infrieur
10 secondes. Ce test est sensible mais peu spcifique.
Les tests aux colorants vitaux comme la fluores-
cine ou le vert de lissamine (remplaant du rose Ben-
gale) permettent de grader lpithliopathie cornenne
(kratite ponctue Figure 12-3) ou conjonctivale
dont la prsence est un signe de gravit et fait poser
le diagnostic de kratoconjonctivite sche. Au niveau
cornen, on parle de kratite ponctue superficielle.
Divers scores sont utiliss : le score dOxford va-
lue la coloration cornenne par la fluorescine (sur
5 points) ; celui de Van Bijsterfeld grade la colo-
ration cornoconjonctivale par le vert de lissamine
(Figure12-4), en cotant entre 0 et 3 les secteurs tem-
poral, nasal (conjonctive) et cornen pour un score Figure12-5. Scrtions muqueuses.
total sur 9. Les colorants vitaux colorent galement les
filaments (Figure12-5) et les scrtions qui dfinissent
la kratite filamenteuse, forme svre.
Lexamen des paupires la lampe fente value

la fonction des glandes de Meibomius et la qualit
du meibum (scrtion lipidique meibomienne) la
recherche dun dysfonctionnement des glandes de
Meibomius, ainsi que la prsence dune inflammation
du bord libre qui dfinit la blpharite (Figure12-6).
Lvaluation de lacuit visuelle permet de chiffrer
le retentissement optique dune scheresse oculaire.
On peut utiliser certaines classifications pour
grader la svrit du syndrome sec, comme par
exemple celle propose par le Dry Eye Workshop
(Tableau12-I).
EXAMENS PARACLINIQUES
OCULAIRES [8]
Figure 12-3. Kratoconjonctivite sche mise en vi- Ils ne sont utiles que dans les cas o lexamen clinique
dence par linstillation de fluorescine et lexamen en est non contributif, ou dans le cadre de la recherche
lumire bleue, qui montre une kratite ponctue super- clinique. Leur disponibilit reste limite certaines
ficielle dense. quipes spcialises.
Figure12-6. Blpharite avec inflammation du bord libre Figure12-7. Bouchon matique lacrymal
palpbral.
Tableau12-I. Grades de svrit du syndrome sec, traduit de [1].

GRADE DE SVRIT 4 (REQUIERTSIGNES
1 2 3
DU SYNDROME SEC ET SYMPTMES)
Gne fonctionnelle, Lgre et/ou pisodique Modre Svre Svre et/ou

svrit et frquence Dclenche par un pisodique ou Frquente ou constante incapacitante
stress environnemental chronique Mme sans stress Constante
Dclenche ou environnemental
non par unstress
environnemental
Symptmes visuels Aucun ou fatigue Gnants et/ou Gnants, chroniques Constants et/
lgre pisodique limitant lactivit et limitant lactivit ou possiblement
defaon pisodique incapacitants
Hyperhmie Nulle lgre Nulle lgre +/++
conjonctivale
Prise de coloration Nulle lgre Variable Modre importante Modre importante
conjonctivale
Prise de coloration Nulle lgre Variable Importante rosions ponctues
cornenne Centrale svres
Signes cornens Aucun lger Dbris lacrymaux (peu) Kratite filamenteuse Kratite filamenteuse
et lacrymaux Mnisque diminu Scrtions muqueuses Ulcration
Dbris lacrymaux Scrtions muqueuses
Dbris lacrymaux
Paupires DGM possible DGM possible DGM frquent Trichiasis
Glandes de Meibomius Kratinisation
Symblpharons
BUT (s) Variable 10 5 Immdiat
Schirmer (mm/5min) Variable 10 5 2
DGM: dysfonctionnement des glandes de Meibomius.
La mesure de losmolarit lacrymale est possible la spectromtrie de masse (protomique) permettent

en routine grce des appareils utiliss en consulta- une analyse globale.
tion. Une osmolarit leve (suprieure 312mOsm/L) Lempreinte conjonctivale recueille une couche
signe une scheresse oculaire. Le test manque cepen- superficielle de lpithlium conjonctival. Une analyse
dant de spcificit et de reproductibilit. par examen direct aprs coloration standard permet
Lanalyse des protines lacrymales permet dtu- dvaluer la souffrance des cellules pithliales (aniso-
dier la fonction des glandes lacrymales. Une diminution cytose, condensation de la chromatine snake like chro-
de la lactoferrine et du lysozyme dans les larmes est un matine) et la diminution du nombre de cellules mucus
bon marqueur. Llectrophorse des larmes et lanalyse qui traduisent la mtaplasie squameuse conjonctivale,
des protines lacrymales par lectrophorse couple consquences directes de la scheresse oculaire. Lana-
il sec 127
lyse de diffrents marqueurs peut tre ralise aprs Tableau12-II. Mdicaments induisant une scheresse
marquage et analyse en microscopie (ventuellement oculaire.
confocale) ou en cytomtrie de flux. Psychotropes
Limagerie confocale in vivo permet une tude Antidpresseurs:
lchelle histologique de la corne et de la conjonc- Tricycliques >srotoninergiques
tive. Elle permet de graduer la svrit de latteinte Anxiolytiques: benzodiazpines
pithliale. LOCT de segment antrieur apprcie le Neuroleptiques
mnisque lacrymal et lpaisseur de lpithlium cor- Antipileptiques
noconjonctival. Antimigraineux: triptans
Ltude du film lacrymal par interfromtrie en Antiparkinsoniens:
Pergolide
lumire froide value lpaisseur du film lipidique Agonistes dopaminergiques
lacrymal in vivo. Anticholinergiques
Morphiniques
Traitements hormonaux
stroprogestatifs, strognes par voie orale ou
TIOLOGIES transdermique
Antiandrognes
Les causes de scheresse oculaire sont multiples. On Mdicaments du systme cardiovasculaire
distingue les scheresses quantitatives par hyposcr- Btabloquants
tion lacrymale des scheresses qualitatives par insta- Antihypertenseurs centraux
bilit lacrymale. Antiarythmiques:
Lensemble des tiologies des syndromes secs est Disopyramide
Atropine
regroup dans la Figure12-1. Mdicaments des systmes digestif et urinaire
Antimtiques
Antispasmodiques
SCHERESSES PAR HYPOSCRTION Chimiothrapies
LACRYMALE 5 fluoro-uracile, busulfan
Trtinone orale
ge et mnopause Trastuzumab
Imatinib
Ils reprsentent la cause la plus frquente de sche- Autres
resse oculaire par hypoproduction, touchant 15% des Antihistaminiques H1
patients de plus de 60 ans [10]. En effet, la diminu- Antiacniques: rtinodes
tion de production des andrognes induit une involu- D-Pnicillamine
tion des glandes lacrymales, et une augmentation de
linflammation au niveau de la surface oculaire. Elle
sassocie aussi un dysfonctionnement meibomien, les
glandes de Meibomius tant aussi sous la dpendance aprs 30ans. La scheresse est le plus souvent svre
des andrognes. La scheresse reste en gnral minime
et reprsente une cause majeure de kratoconjonctivite
modre. On en rapproche les castrations chirurgi-
cales ou mdicamenteuses, ainsi que les traitements sche. Le SGS peut tre primitif ou secondaire une
antiandrogniques et les contraceptifs oraux. autre maladie auto-immune, avant tout la polyarthrite
rhumatode (30-60%) [6] et la sclrodermie, mais aussi
le lupus rythmateux systmique, la cirrhose biliaire
Mdicaments
primitive, la thyrodite de Hashimoto et dautres mala-
Les traitements avec effet anticholinergique sont une dies auto-immunes.
cause frquente de scheresse modre. Dans les La scheresse oculaire sassocie en gnral une
scheresses svres, ce sont souvent plus des facteurs scheresse buccale, et aussi des autres muqueuses et de
aggravants qutiologiques. On citera en particulier la peau. Les atteintes systmiques du SGS primitif sont
les psychotropes/neurotropes et des antispasmodiques/ trs varies, avec arthralgies, syndrome de Raynaud,
antimtiques (Tableau 12-II). noter que parmi les atteinte respiratoire polymorphe, purpura, gastrite chro-
antidpresseurs, les srotoninergiques ont moins deffet nique atrophique, neuropathies et atteinte rnale. Les
asschant. prolifrations lymphocytaires et les lymphomes sont
Les antiandrognes et traitements hormonaux ont des complications classiques des formes primitives,
galement un effet nfaste, par retentissement sur la de mme que les vascularites.
scrtion lacrymale mais galement meibomienne. Le diagnostic biologique repose sur la biopsie des
Les rtinodes tarissent les scrtions sbaces mei- glandes salivaires accessoires montrant fibrose et infil-
bomiennes. tration lymphocytaire (classification de Chisholm) et la
recherche danticorps antinuclaires de type anti-SSA
Syndrome de Gougerot-Sjgren (voir chapitre 17) (anti-Ro) et anti-SSB (anti-La). Il existe souvent des
Bien que rare en comparaison avec les autres tiologies, facteurs rhumatodes positifs dans les formes primi-
cette maladie auto-immune doit tre voque devant tives, une cryoglobulinmie devant faire voquer une
toute scheresse rebelle, en particulier chez la femme prolifration lymphocytaire ou une hpatiteC associe.
Le SAPS (Sicca Asthenia Polyalgia Syndrome) peut peuvent compliquer lvolution. On parle de blpharite
en tre cliniquement assez proche, mais les marqueurs si latteinte palpbrale est inflammatoire.
dauto-immunit sont absents. Avec lge et la mnopause, apparat un DGM phy-
siologique, car la fonction des glandes de Meibomius
Raction du greffon contre lhte est sous dpendance andrognique.
La rosace et la dermite sborrhique sont des
Elle survient aprs greffe de moelle, et est lie laction causes trs frquentes de DGM, touchant la peau et
des cellules immunocomptentes du greffon contre les les paupires. La rosace atteint le visage et se traduit
glandes lacrymales du receveur. Le mcanisme et lat- selon le stade par des bouffes vasomotrices, une
teinte clinique sont trs proches de ceux du syndrome de rythrocouperose, puis des ruptions papulopustu-
Gougerot-Sjgren. La scheresse est souvent svre, et leuses et enfin un rhinophyma. Latteinte oculaire peut
peut sassocier une fibrose conjonctivale ressemblant tre initialement isole et consiste en un syndrome
celle dune pemphigode cicatricielle. sec vaporatif. Elle peut galement tre associe
des atteintes inflammatoires de la surface oculaire.
Infiltration des glandes lacrymales Dans la dermite sborrhique, ce sont des pisodes
Ce sont en particulier : le lymphome, la sarcodose, dirritation cutane avec squames grasses prdominant
lamylose, linfection par les virus hpatiteC, HTLV1, en rgion intersourcilire, nasognienne, et dans le
oreillons, VIH, etc. cuir chevelu. Le psoriasis sassocie galement une
blpharite.
Atteintes nerveuses sensitivomotrices Les rtinodes sont responsables dun DGM iatro-
desglandes lacrymales
gne pouvant persister aprs arrt du traitement.
Un DGM peut galement tre secondaire une
Les dnervations cornennes sensitives (aprs herps, conjonctivite chronique, comme une allergie chronique,
zona, paralysie faciale ou chirurgie par exemple) sont un syndrome de Stevens-Johnson, une pemphigode des
responsables dune interruption de la boucle rflexe muqueuses, un syndrome de Gougerot-Sjgren, etc.
lacrymale. La chirurgie rfractive par LASIK, du fait Les conservateurs des collyres de la famille des
de la dnervation cornenne lors de la dcoupe du ammoniums quaternaires, et avant tout le chlorure de
capot cornen, est responsable dune scheresse qua- benzalkonium, sont trs utiliss en ophtalmologie. Par
siment constante mais transitoire, cdant en gnral leurs proprits tensioactives, ils dstabilisent la couche
aprs 6mois. lipidique des larmes, et diminuent galement terme
le nombre de cellules mucus conjonctivale.
Autres
Autres
Les chirurgies, tumeurs et radiothrapie concernant
les glandes lacrymales sont autant de causes videntes Une anomalie de la statique palpbrale (lagophtalmie,
de scheresse. ectropion, etc.) peut provoquer une hypervaporation
Les conjonctivites fibrosantes svres (pemphigo- lacrymale localise ou globale.
de des muqueuses, trachome, syndrome de Stevens- Une destruction des cellules mucus conjoncti-
Johnson et Lyell) peuvent, dans certaines formes, vales est responsable dune scheresse par instabilit
stnoser les voies excrtrices des glandes lacrymales. lacrymale. Elle survient avant tout lors des inflamma-
Enfin, les hypolacrymies congnitales sont des rare- tions conjonctivales prolonges: allergie, syndrome de
ts mais peuvent tre svres. Stevens-Johnson, pemphigode, brlure, etc. On peut
en rapprocher les instabilits lacrymales survenant au
dcours dagressions aigus de la surface oculaire
SCHERESSES PAR INSTABILIT comme une conjonctivite infectieuse ou allergique,
LACRYMALE ou une chirurgie de la cataracte.
Les lentilles de contact peuvent modifier le film
Dans ces scheresses qualitatives (appeles galement lacrymal en altrant les cellules mucus (variable
scheresses vaporatives), la scrtion lacrymale (mesu- selon le matriau), en provoquant une anesthsie cor-
re par le test de Schirmer) est en quantit normale. nenne relative qui diminue la production lacrymale,
et en modifiant directement le film lipidique lacrymal.
Dysfonctionnements des glandes de Meibomius Enfin la carence en vitamineA est responsable dun
(DGM) et blpharites syndrome sec par dysfonctionnement des cellules
mucus conjonctivales.
Ils reprsentent ltiologie la plus frquente de sche-
resse oculaire, toutes causes confondues [9]. Ils sont
responsables dune anomalie quantitative et qualitative
du film lipidique lacrymal (la couche superficielle des TRAITEMENTS
larmes), et souvent dune inflammation de la surface
oculaire. Lanomalie prdomine au niveau du bord libre Le traitement dune scheresse oculaire repose sur les
palpbral, avec des tlangiectasies du bord libre, et substituts lacrymaux et les mesures symptomatiques.
ventuellement des crotes la base des cils. Des cha- Les formes svres ou spcifiques ncessitent des trai-
lazions (granulomes aigus des glandes de Meibomius) tements plus spcifiques (Tableau12-III).
il sec 129
Tableau 12-III. Arsenal thrapeutique dans la sche- sur la surface oculaire. Celui-ci est aussi responsable
resse oculaire. dune dsorganisation du film lipidique lacrymal et peut
Mesures symptomatiques
causer une raction allergique retarde type deczma
Larmes artificielles et lubrifiants et conjonctivite de contact.
Bouchons lacrymaux La prescription de larmes artificielles associe souvent
Anti-inflammatoires locaux plusieurs produits de viscosits diffrentes qui seront uti-
Corticodes liss au cours de la journe posologie suffisante et non
Anti-inflammatoires non strodiens limitative, en fonction du type dactivit et de la dure
Ciclosporine de leffet dsir. noter que la tolrance des collyres est
Complments alimentaires extrmement variable selon les patients, sans aucun fac-
Scrtagogues oraux (cholinergiques) teur prdictif en dehors de la prsence dun conservateur.
Collyre au srum autologue
Verres sclraux
En cas de dysfonctionnement meibomien ANTI-INFLAMMATOIRES LOCAUX
Soins dhygine des paupires
Antibiotiques locaux (azithromycine) Il est reconnu aujourdhui que la scheresse oculaire pr-
Antibiotiques oraux (cyclines, azithromycine, mtronidazole) sente souvent une composante inflammatoire, au moins
biologique. Ceci explique lefficacit des collyres anti-
inflammatoires, qui sont rservs aux formes rebelles.
Les anti-inflammatoires non strodiens ont un effet
antalgique non spcifique qui peut soulager les patients.
MESURES SYMPTOMATIQUES Ils seront viter en cas de kratite importante, en rai-
son du risque dulcre cornen qui peut aller jusqu la
Il est important de limiter les facteurs environnemen- perforation.
taux desschants. On vitera les climatiseurs et venti- Les corticodes topiques sont prescrits dans les formes
lateurs, pour ventuellement prfrer un humidificateur. svres en pousse, sur une courte priode de quelques
Le port de lunettes fermes permet daugmenter lhumi- jours. Une surveillance ophtalmologique est indispen-
dit proculaire et de protger lil de lenvironnement. sable pour liminer un herps pithlial, une hypertonie
Les yeux seront lubrifis surtout lors des situations oculaire, une infection non herptique. Au long cours, les
comme le travail sur cran, la tlvision, les voyages corticodes peuvent induire un glaucome et une cataracte.
en automobile ou en avion, au cours desquelles les La ciclosporine A en collyre 0,05% est prescrite
larmes svaporent plus vite. au long cours dans les formes rebelles. Elle est dispo-
Toute pollution intrieure (en particulier le tabac) nible en France sous forme de prparation magistrale
doit tre vite. dans certaines pharmacies hospitalires, ou en unidoses
Les mdicaments effet atropinique seront si pos- dmulsion commercialises par le biais dune autorisa-
sible stopps. tion transitoire dutilisation nominative en cas de syn-
drome de Gougerot. Elle diminue de faon significative
SUBSTITUTS LACRYMAUX lpithliopathie cornenne et conjonctivale, amliore
le test de Schirmer en mme temps quelle diminue le
Il existe de nombreuses larmes artificielles, qui se taux de nombreux marqueurs dinflammation au niveau
diffrencient surtout par leur dure daction. Plus la de la surface oculaire [4]. Leffet sur les symptmes de
viscosit est importante, plus la rmanence est grande, lmulsion en unidose nest cependant pas statistique-
mais plus le flou visuel li linstillation du produit ment significatif dans les tudes pivot. Elle permet de
est prononc et durable. On distingue ainsi le srum rduire la posologie des autres collyres [5]. Le dlai
physiologique, faible viscosit, faible pouvoir de daction peut tre de 6mois. La tolrance est mdiocre
rtention deau, faible rmanence, mais sans flou visuel. dans 16% des cas [5].
Il permet de rincer la surface oculaire des particules
extrieures et des mdiateurs inflammatoires. Un peu
BOUCHONS LACRYMAUX
plus visqueux, les alcools polyvinyliques restent assez
fluides, alors que les drivs de la mthylcellulose, les Ces dispositifs permettent dobturer les voies lacrymales,
carbomres, lacide hyaluronique et lHP (hydroxy- de faon transitoire ou permanente de faon retenir les
propyl) guar ont une viscosit et une rmanence sup- larmes sur la surface oculaire. Les bouchons peuvent
rieures. La pommade la vitamine A est apprcie tre matiques ou intracanaliculaires. Ils amliorent en
pour son pouvoir lubrifiant et cicatrisant, et est pres- rgle les signes et symptmes de scheresse, mais leur
crite pour la nuit, surtout en cas de kratite. Certains efficacit est inconstante. La principale complication est
substituts lacrymaux apportent galement des lipides leur perte. Ils sont indiqus dans les formes rebelles.
pour complter le film lipidique lacrymal; dautres ont
des proprits osmoprotectrices, protgeant les cellules
pithliales du stress osmotique. SCRTAGOGUES ORAUX
On vite lutilisation de collyres avec conservateurs
dans tout traitement chronique. En effet, les ammo- Les traitements cholinergiques comme la pilocarpine
niums quaternaires, et en particulier le chlorure de dose de 15 mg/jour peuvent tre prescrits dans les
benzalkonium, ont une action toxique au long cours formes svres de scheresse oculaire. Ils amliorent
cependant plus la scheresse buccale que latteinte mouillant simple. Les formes svres doivent de
oculaire [11]. Les effets secondaires systmiques du principe faire liminer une maladie auto-immune.
traitement doivent de plus tre surveills. Une collaboration troite entre lophtalmologiste et
le mdecin traitant ou linterniste est ncessaire pour
dterminer ltiologie et orienter au mieux la prise en
AUTRES charge thrapeutique.
Les complments alimentaires riches en acides gras
polyinsaturs omga 3 sont proposs pour leur effet
anti-inflammatoire.
Le collyre au srum autologue, prpar partir du
sang du patient, est riche en facteurs trophiques et RFRENCES
anti-inflammatoires. Il est rserv aux formes les plus
rebelles, et sa disponibilit est limite par les restric- 1. The Definition and Classication of Dry Eye Disease:
tions lgales lies aux produits drivs du sang. Report of the Definition and Classication Subcommittee
Les verres sclraux, lentilles de contact de grand of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf.
diamtre, sont parfois prescrits pour protger la surface 2007;5:75-95.
oculaire de la dshydratation. 2. The epidemiology of dry eye disease: report of the epide-
miology subcommittee of the international Dry Eye
Workshop (2007). Ocul Surf. 2007;5:93-107.
CAS PARTICULIER 3. Baudouin C. Un nouveau schma pour mieux comprendre
DESDYSFONCTIONNEMENTS les maladies de la surface oculaire. J Fr Ophtalmol.
MEIBOMIENS 2007;30:239-46.
4. Brignole F, Pisella PJ, De Saint JM, et al. Flow cytometric
Le traitement de premire intention fait appel aux soins analysis of inflammatory markers in KCS: 6-month treat-
ment with topical cyclosporin A. Invest Ophthalmol Vis
des paupires, qui consistent rchauffer pendant 5
Sci. 2001;42:90-5.
10minutes les paupires (compresses, masque chaud, 5. Cross WD, Lay LF, Jr., Walt JG, Kozma CM. Clini-
lunettes chauffantes) puis de masser fortement les pau- cal and economic implications of topical cyclosporin
pires pour en drainer les scrtions meibomiennes A for the treatment of dry eye. Manag Care Interface.
liqufies. Un nettoyage du bord libre (utilisant ven- 2002;15:44-9.
tuellement des lingettes nettoyantes et/ou des gels 6. Doan S. La scheresse oculaire : de la clinique au traite-
mollients) suivi dun rinage oculaire compltera ces ment. Paris: Medcom; 2009.
soins. Le traitement doit tre quotidien et prolong. 7. Haque RM, Torkildsen GL, Brubaker K, et al. Multi-
En cas dchec, une antibiothrapie gnrale par center open-label study evaluating the efficacy of
cyclines, macrolides, azithromycine ou mtronidazole azithromycin ophthalmic solution 1% on the signs
est prescrite pour une dure variable mais souvent pro- and symptoms of subjects with blepharitis. Cornea.
longe. Ce traitement permet de diminuer la flore bact- 2010;29:871-7.
8. Labbe A, Brignole-Baudouin F, Baudouin C. Mthodes
rienne palpbrale responsable de linflammation et de la
dvaluation de la surface oculaire dans les syndromes
dgradation des lipides meibomiens. Il inhibe galement secs. J Fr Ophtalmol. 2007;30:76-97.
les lipases bactriennes et a un rle anti-inflammatoire. 9. Lekhanont K, Rojanaporn D, Chuck RS, Vongthongsri
Lazithromycine en collyre aurait un effet comparable A. Prevalence of dry eye in Bangkok, Thailand. Cornea.
et fait actuellement lobjet dtudes cliniques [7]. 2006;25:1162-7.
10. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR.
Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J
Ophthalmol. 2003;136:318-26.
CONCLUSION 11. Tsifetaki N, Kitsos G, Paschides CA, et al. Oral pilocar-
pine for the treatment of ocular symptoms in patients with
La majorit des scheresses oculaires sont heureu- Sjogrens syndrome: a randomised 12 week controlled
sement bnignes et rpondent bien un traitement study. Ann Rheum Dis. 2003;62:1204-7.
Occlusion veineuse
etartrielle rtinienne 13
S. Baillif
Points cls CIRCULATION RTINIENNE

Les occlusions vasculaires rtiniennes sont respon-
sables dune baisse dacuit visuelle majeure alors que La vascularisation rtinienne est terminale car elle
lil est blanc et indolore. ne dispose daucune collatrale de substitution ou de
Leur svrit provient du fait que la circulation rseau anastomotique intra-artriel ou artrioveineux.
rtinienne est terminale sans rseau anastomotique de La rtine reoit son apport sanguin de lartre centrale
supplance. de la rtine (ACR). Celle-ci est gnralement issue
Les lsions rtiniennes lors des occlusions artrielles directement de lartre ophtalmique, ou parfois dune
sont irrversibles ds la 4eheure. Elles sont lanalogue des artre ciliaire postrieure, autre branche collatrale de
accidents vasculaires crbraux au niveau oculaire. Il faut lartre ophtalmique. Lartre ophtalmique nat de la
distinguer les formes non artritiques pour lesquelles des portion supra caverneuse de lartre carotide interne.
facteurs de risque cardiovasculaire sont prsents et sont LACR longe dabord le nerf optique puis y pntre
donc rechercher et traiter, des formes artritiques lies 8 12 mm en arrire de la papille optique. Une fois
lartrite gigantocellulaire. Une vitesse de sdimentation,
au niveau de la papille optique, lartre centrale de la
une protine C ractive ainsi quune chographie des
troncs supra-aortiques et cardiaque sont les premiers
rtine se divise en deux branches (une suprieure et
examens complmentaires demander. Le pronostic visuel une infrieure) se divisant elles-mmes en branches
est sombre avec peu de rcupration visuelle. temporale et nasale irriguant ainsi les quatrequadrants
Le pronostic des occlusions veineuses rtiniennes rtiniens (Figure 13-1). Ds la premire division, les
est diffrent en fonction du type docclusion. Les occlu- branches de lACR ont un diamtre et des caractris-
sions de la veine centrale de la rtine sont plus svres. tiques histologiques dartrioles [16]. Elles vont donner
Elles peuvent aboutir une novascularisation irienne et naissance aux capillaires rtiniens qui seront drains
angulaire responsable dun glaucome novasculaire. Leur par des veinules.
physiopathologie est encore incompltement lucide. Dans prs de 30% des cas [23], une seconde artre
Les occlusions des branches de la veine centrale de assure une irrigation, partielle ou complte, du fais-
la rtine se produisent souvent au niveau dun croisement ceau rtinien interpapillomaculaire. Il sagit de lartre
artrioveineux. Les symptmes visuels dpendront de la ciliortinienne qui nat des artres ciliaires postrieures
localisation de locclusion et du territoire de drainage de la et merge du bord papillaire temporal de la papille
veine occluse. Ldme maculaire est la principale cause de optique. Lartre ciliortinienne et lACR nont aucune
malvoyance dans ce groupe. Une amlioration spontane relation anatomique sur leur trajet.
de lacuit visuelle est possible pour un tiers des patients. Le drainage veineux rtinien commence par les
Les facteurs de risque cardiovasculaire sont qui-
veinules faisant suite aux capillaires rtiniens. Elles
librer afin dviter toute bilatralisation.
vont se runir de faon centripte de la priphrie rti-
nienne vers lmergence du nerf optique afin de former
Les occlusions artrielles et veineuses rtiniennes quatre troncs veineux (temporaux et nasaux suprieurs
se manifestent par une baisse dacuit visuelle bru- et infrieurs) se runissant au niveau de la papille en
tale et indolore. Leur physiopathologie ainsi que leurs une veine centrale de la rtine (VCR). Celle-ci quitte
caractristiques cliniques et tiologiques sont trs dis- le nerf optique en arrire du point de pntration de
semblables. lACR pour rejoindre la veine ophtalmique suprieure.
Tableau 13-I. Classification des occlusions de lartre

centrale de la rtine (OACR).
FRQUENCE
OACR COMMENTAIRE
(% DES OACR)
Constitue 66 Origine athrosclrotique
non
artritique
Transitoire 15 Meilleur pronostic visuel
non Vasospasme transitoire
artritique artriel voqu dans
certains cas
Non 14 pargne visuelle
artritique correspondant
avec prsence auterritoire de lartre
dune artre ciliortinienne
ciliortinienne
Artritique <5 Artrite gigantocellulaire
suspecter
Figure 13-1. Rtinographie oculaire droite. Rtine nor- trale est prsente dans 2 4 % des cas [21] et doit
male. Lartre centrale de la rtine merge du centre de en priorit faire voquer une artrite gigantocellulaire
la papille optique (toile noire) puis se divise en branches ou une cardiopathie emboligne.
nasales et temporales infrieure (flche blanche) et sup-
rieure. Les branches veineuses rtiniennes (flche noire)
cheminent paralllement la circulation artrielle et quit- SYMPTMES FONCTIONNELS
tent le globe oculaire par la papille optique. Laire maculaire
(pointill blanc) correspond la zone rtinienne centrale Les OACR se manifestent par une baisse dacuit
dterminant lacuit visuelle. visuelle profonde, brutale et indolore. Elle peut tre
prcde dpisodes damaurose fugace vocateurs
dartrite gigantocellulaire. La baisse dacuit visuelle
survient tout moment de la journe mais est fr-
Artres et veines rtiniennes cheminent proximit quemment dcouverte le matin au rveil. Lacuit
lune de lautre. Elles peuvent se croiser par le dessus visuelle initiale est gnralement mdiocre, inf-
ou le dessous. Au niveau de ces croisements, artres et rieure 1/10 [16] voire rduite la seule perception
veines partagent une adventice commune expliquant la des mouvements de la main. Les patients prsentant
possibilit dun crasement dune veine par une artre une OACR artritique ont le plus mauvais pronostic
rigidifie ou enflamme. visuel avec 54% dentre eux sans aucune perception
lumineuse [20].
En prsence dune artre ciliortinienne, une pargne
visuelle correspondant son territoire sera observe.
OCCLUSION ARTRIELLE Dans 10% des cas, cette pargne sera maculaire per-
RTINIENNE mettant une conservation de lacuit visuelle. En cas
dOBACR, une amputation du champ visuel corres-
CLASSIFICATION pondant au territoire infarci sera dcrite par le patient.
Les occlusions artrielles rtiniennes peuvent survenir

en tout point de larbre artriel rtinien. Plus locclu- SIGNES CLINIQUES
sion est proche de lartre centrale de la rtine, plus le
territoire ischmique rtinien sera tendu. On distingue Lors dune occlusion artrielle rtinienne, lil est
gnralement les occlusions de lartre centrale de la blanc et indolore. Le rflexe pupillaire affrent relatif
rtine de celles de ses branches (OBACR). Les OACR est rapidement aboli. Au fond dil, le territoire rti-
sont rparties en quatre entits distinctes rappeles dans nien de distribution de lartriole occluse acquiert un
le Tableau13-I [7, 20]. aspect paissi blanchtre li un dme ischmique
diffus de la rtine interne (Figure13-2). Les vaisseaux
artriels sont grles et oblitrs (Tableau 13-II). La
PIDMIOLOGIE macula devient classiquement rouge cerise . Cet
aspect sexplique par le fait que le centre de la macula
Lincidence des OACR est de 1,9/100 000 parmi la est plus fin car dpourvu de rtine interne: la colo-
population caucasienne amricaine [24]. Elle touche ration de la chorode sous-jacente, vascularise par
gnralement des sujets de plus de 60 ans avec une les artres ciliaires courtes postrieures, est rehausse
prdominance masculine (ratio 2:1). Une atteinte bila- par contraste avec ldme rtinien prifovolaire.
Occlusion veineuse etartrielle rtinienne 133
Figure13-2. Rtinographie couleur de lil droit repr- Figure13-3. Rtinographie couleur de lil gauche repr-
sentant un tableau typique doblitration de lartre centrale sentant une oblitration de lartre centrale de la rtine avec
de la rtine. Les vaisseaux sont grles, la rtine est blanchtre prsence dun territoire rtinien normalement perfus (flches)
car dmateuse. La macula est rouge cerise (flche). en relation avec une circulation ciliortinienne prserve.
Tableau 13-II. Signes cliniques aprs oblitration de VOLUTION SPONTANE

lartre centrale de la rtine [21].
Lacuit visuelle reste gnralement mdiocre. Certains
SIGNE FRQUENCE (%) patients peuvent voir leur fonction visuelle samliorer
Tache maculaire rouge cerise 90 modestement surtout dans la semaine suivant locclu-
Blanchiment du ple postrieur 58 sion artrielle [20]. Le pronostic visuel est meilleur en
Pleur papillaire 39 cas dOACR transitoire ou dOACR avec artre cilior-
Rtrcissement artriolaire 32 tinienne avec respectivement 82 et 67% de progression
dme papillaire 22 visuelle contre 22% en cas dOACR constitue [20].
Fragmentation de lcoulement sanguin 19
EXAMENS COMPLMENTAIRES
OPHTALMOLOGIQUES
Dans 20 40 % des cas, un embole rtinien est
visible directement en biomicroscopie. La prsence Le diagnostic dune OAR (oblitration artrielle de
dune artre ciliortinienne permet de visualiser un la rtine) est clinique. Les examens complmentaires
territoire rtinien normalement perfus (Figure13-3). ophtalmologiques ne sont pas indispensables. Ils per-
Parfois le fond dil peut paratre normal en parti- mettent de mettre en vidence les territoires infarcis
culier dans les tout premiers instants de locclusion et leurs consquences fonctionnelles. Ainsi langiogra-
ou, au contraire, distance alors que les artres sont phie la fluorescine montre un remplissage ralenti
nouveau perfuses. et partiel du rseau artriel rtinien (Figure13-4). Le
Figure13-4. Oblitration de la veine centrale de la rtine. gauche: angiographie la fluorescine montrant un remplissage
vasculaire incomplet et des artrioles occluses. droite: tomographie cohrence optique montrant un dme majeur de
la rtine interne hyperrflective (double flche).
remplissage chorodien nest pas affect gnralement. La pathologie emboligne est de loin la cause la
En cas daltration, une suspicion docclusion de la plus pourvoyeuse dOACR ou dOBACR. Des emboles
circulation ciliaire doit tre suspecte. La tomographie rtiniens sont directement visibles dans 20 40% des
cohrence optique est surtout utile en cas dOAR cas [30]. Leur absence au fond dil ne doit cepen-
ancienne alors que ldme intracellulaire rtinien dant pas remettre en cause une pathologie emboligne
anoxique a disparu. En effet, lOCT met en vidence, en si celle-ci est fortement suspecte. Soixante-quatorze
phase aigu, un paississement des couches rtiniennes pour cent des emboles sont composs de cholestrol,
internes dans le territoire rtinien occlus (Figure13-4). 10,5 % sont calcaires et 15,5 % fibrinoplaquettaires
Ds le 1ermois, cet paississement va faire place un [1]. Lathrosclrose carotidienne est la premire cause
amincissement des couches rtiniennes internes, bien dembolisation rtinienne (45 66%) [19, 28], suivie
marqu au 3emois [5]. par les stnoses carotidiennes significatives (>50%),
puis les sources cardiaques telles que les malforma-
tions valvulaires mitrales et aortiques, le myxome de
TIOLOGIES loreillette ou la persistance dun foramen ovale. Un
mcanisme thrombotique peut aussi tre responsable
Les causes doblitration rtinienne sont multiples. dune occlusion complte du trajet artriel rtinien.
La littrature regorge de cas cliniques associant une Les causes les plus frquentes sont lartrite giganto-
OACR ou une OBACR une pathologie systmique cellulaire, les autres vascularites et les collagnoses.
ou hmatologique donne. La certitude concernant La maladie de Horton doit systmatiquement tre
lventuelle relation de cause effet nest pas toujours recherche en cas damaurose fugace ou doblitration
obtenue. Les diverses tiologies sont regroupes dans artrielle rtinienne. Dans une srie de 170patients ayant
le Tableau13-III. une maladie de Horton prouve histologiquement, 50%
dentre eux prsentaient une atteinte oculaire avec 18%
dOACR, et 25% docclusion de lartre ciliortinienne
[18]. Selon certains auteurs les OBACR sont plus rares au
Tableau13-III. tiologies des oblitrations de lartre cours de la maladie de Horton. En effet, les branches de
centrale de la rtine ou de ses branches [16]. lACR sont des artrioles et non des artres de moyen ou
Causes dOACR ou dOBACR de plus gros calibres atteintes dans cette pathologie [16].
Source emboligne: plaques athromateuses Les perturbations de la crase sanguine sont moins
carotidiennes, angiographie carotidienne ou coronaire, frquentes. Elles sont rechercher en particulier chez
fibrillation auriculaire, valvulopathie aortique le sujet de moins de 50 ans sans facteur de risque
ou mitrale, myxome de loreillette, persistance cardiovasculaire.
du foramen ovale, endocardite bactrienne Le bilan tiologique est indispensable devant tout cas
Maladie de Takayasu
Migraine
doblitration artrielle (Tableau13-IV). Il sera orient
Plus rarement: aprs chirurgie rtinienne, zona en fonction de lge du patient, de ses antcdents et
ophtalmique de lexamen clinique ophtalmologique et gnral. Les
Causes associes une OACR
facteurs de risque (tabac, diabte, cholestrol, accidents
Pathologies inflammatoires: priartrite noueuse, vasculaires, etc.) ainsi que les antcdents cardiovascu-
granulomatose avec polyangite, syndrome deChurg
et Strauss, maladie de Behet, sarcodose Tableau 13-IV. Examens complmentaires vise
Pathologies hmatologiques: drpanocytose, tiologique raliser en cas doblitration artrielle rti-
hyperhomocystinmie, syndrome des nienne [29].
antiphospholipides, hyperlipoprotinmie, leucmie,
lymphome non hodgkinien, lymphome cellulesT Prescription systmatique
Pathologies infectieuses: syndrome Vitesse de sdimentation
dimmunodficience acquise, Protine C ractive
maladie des griffes du chat Glycmie jeun et HbA1c
Causes traumatiques: injection Bilan lipidique
rtrobulbaire, traumatisme facial svre, Numration formule sanguine, TP, TCA
traumatisme pntrant orbitaire Consultation cardiologique avec lectrocardiogramme
Dissection carotidienne, anvrysme Holter tensionnel
de la carotide interne chographie des troncs supra-aortiques
Contraception orale chographie cardiaque transthoracique
Maladie de Fabry Chez le sujet de moins de 50ans
LASIK ouencas dantcdent de fausses couches
Causes associes une OBACR oudaccidents vasculaires rptition
Pathologies inflammatoires: vascularite rtinienne, Recherche des antiphospholipides
chorodite multifocale, maladie de Crohn, Protines C et S
maladie de Whipple, syndrome de Susac Antithrombine III
Pathologies infectieuses: maladie de Facteur V Leiden
Lyme, choriortinite toxoplasmique, Cryoglobulines
Pharmacologique: Viagra Hyperhomocystinmie
OACR: oblitration de lartre centrale de la rtine; chographie transsophagienne
OBACR: oblitration dune branche de lartre centrale HbA1c: hmoglobine glyque; TP: taux de prothrombine;
de la rtine; LASIK: Laser Intrastromal Keratomileusis. TCA: taux de cphaline activ.
Tableau13-V. Options thrapeutiques dans les occlusions artrielles rtiniennes [7].

PRINCIPE MOYENS COMMENTAIRES
Augmentation Pentoxifylline Efficacit non tablie
deloxygnation Inhalation de carbogne Rsultats contradictoires, absence de rcupration visuelle
tissulaire (95% O2, 5% CO2) significative
Oxygnothrapie hyperbare Efficacit non prouve
Isosorbide dinitrate sublingual Efficacit non tablie
(nitroglycrine)
Rduction Ponction de chambre antrieure Hypotonisation brutale oculaire cense favoriser la migration
delapression de lembole
intraoculaire Efficacit non prouve
Massage oculaire bidigital Responsable de larges fluctuations de la pression intraoculaire
dans le but de dplacer mcaniquement lembole vers une
branche artrielle plus distale
Actazolamide intraveineux Hypotonisants par voie gnrale
Mannitol intraveineux
Collyres hypotonisants Effet hypotonisant lent et limit par rapport lactazolamide
ou au mannitol intraveineux
Rduction deldme Mthylprednisolone intraveineux Non recommand en dehors des occlusions artrielles
rtinien artritiques
Thrombolyse Thrombolyse artrielle Les agents fibrinolytiques ne peuvent dissoudre
de lembole parcathtrisme supra-slectif quelesemboles fibrinoplaquettaires, soit 15,5% desemboles
outhrombolyse par voie veineuse dans les occlusions artrielles rtiniennes
Agents utiliss: tPA Les deux seules tudes randomises tudiant lathrombolyse
(tissuePlasminogen Activator) intra-artrielle (EAGLE) [29] oulathrombolyse intraveineuse
ou urokinase [4] nont pas montr defficacit entermes de progression
delacuit visuelle
La frquence leve de survenue dvnements indsirables
svres a conduit larrt prmatur de ltude EAGLE [29]
laires sont rechercher imprativement. La recherche la dure de larrt circulatoire sera grande, plus le dlai
dun syndrome inflammatoire biologique (vitesse de avant amlioration de la fonction visuelle le sera [16].
sdimentation, protine C ractive) ainsi quune cho-
graphie cardiaque et des troncs supra-aortiques seront
ralises pour tous les patients. Il est noter quune TRAITEMENT
chographie considre comme normale ne permet pas
dliminer un mcanisme emboligne [16]. Chez le sujet Aucun traitement na fait preuve de son efficacit dans
de moins de 50ans, le bilan doit tre largi aux causes les occlusions artrielles non artritiques [7, 16]. Il
inflammatoires et hmatologiques. En effet, une origine devrait tre administr dans les 4heures suivant loc-
embolique nest retrouve que dans 20% des cas dans clusion avant linstallation de lsions histologiques irr-
cette population contre 90% dhypercoagulabilit [15]. versibles. Le Tableau 13-V rcapitule les diffrentes
options thrapeutiques.
Le traitement tiologique est indispensable, en par-
PRONOSTIC ticulier celui des facteurs de risque cardiovasculaire
(arrt du tabac, quilibration de la tension artrielle ou
La tolrance rtinienne lhypoxie est relativement du diabte, rgime adapt, exercice physique) ou celui
faible. Suivant les tudes, une oblitration de lartre dune maladie de Horton (corticothrapie intraveineuse
centrale de la rtine de moins de 97 minutes nen- en urgence). Un traitement antiagrgant plaquettaire est
tranera pas de dommages dtectables cliniquement gnralement instaur.
ou histologiquement [22]. En revanche ds que cette
limite de temps est franchie, les lsions rtiniennes
saccroissent et deviennent irrversibles. Une OACR OCCLUSION VEINEUSE
excdant 240 min est ainsi responsable dune isch-
mie rtinienne massive et irrcuprable [17, 22]. Cette RTINIENNE
constatation signifie que les traitements de reperfusion
rtinienne doivent intervenir dans les 4heures suivant Une occlusion veineuse rtinienne (OVR) aboutit des
le dbut de locclusion vasculaire. En cas docclusion modifications hmodynamiques au sein de la vasculari-
artrielle de plus de 2heures et moins de 4heures, la sation rtinienne. Une constriction prcoce des artrioles
fonction rtinienne pourra rester mdiocre plusieurs dans le territoire veineux occlus cre une diminution du
heures voire jours aprs la reperfusion rtinienne: plus dbit sanguin responsable dune hypoxie tissulaire. Du
fait dune probable augmentation de la pression hydros- venue dOVR. Plus de 60% des patients OVR de plus de
tatique, les veinules occluses se dilatent, deviennent tor- 50ans prsentent une hypertension artrielle [8]. Ce risque
tueuses puis poreuses aboutissant des fuites vasculaires est plus important pour les OBVCR que pour les OVCR;
travers les capillaires et veinules affects (rupture de diabte : il est significativement associ aux
la barrire hmatortinienne). Se cre un dme intra et OVCR [9] mais ne constitue pas un risque indpen-
extracellulaire responsable dune souffrance puis dune dant dOBVCR;
mort cellulaire. Lhypoxie rtinienne chronique aboutit hyperlipidmie et hypercholestrolmie: il sagit
bientt la novascularisation rtinienne ou irienne dun facteur de risque majeur chez les sujets de moins
menant ensuite au glaucome novasculaire. de 50 ans prsentant une OVR ; 71,4 % des patients
OVR ont une hypercholestrolmie [10];
tabac, obsit: ces facteurs ont t voqus mais
PHYSIOPATHOLOGIE semblent moins pertinents;
syndrome dapne du sommeil : ce facteur a
Il faut distinguer les oblitrations de la veine centrale rcemment t propos, tant plus frquemment ren-
de la rtine o le rseau veineux rtinien est concern contr chez les patients OVR, mais son imputabilit
dans sa totalit, de celle de ses branches (OBVCR) reste dmontrer [13].
o limportance du territoire rtinien concern dpend
du territoire de drainage de la veine occluse. Dans la Les anomalies de la crase sanguine sont aussi rgu-
majorit des cas, les OBVCR surviennent au niveau lirement avances en tant que facteur de risque dOVR.
dun croisement artrioveineux o artre et veine rti- Seule la mutation du facteurV Leiden semble tre un
niennes partagent la mme adventice [11]. La veine facteur de risque dmontr par le biais de deux mta-
est alors crase par lartre gnrant des dommages analyses [6, 11]: elle augmenterait le risque dOVR de
endothliaux et modifiant le flux sanguin. Cette pres- 50 60%. Le rle des dficits en protinesC, S, de
sion saccrot en cas dathrosclrose. la mutation G20210A du gne de la prothrombine, de
La physiopathologie de lOVCR est encore incompl- lhyperhomocystinmie ou des anticoagulants lupiques
tement comprise. Une compression externe des parois semble plus incertain.
veineuses au niveau de la lamina cribosa est voque. Dans certains cas, lOVR peut tre en rapport avec
Dautres facteurs affectant les parois vasculaires veineuses des pathologies systmiques en particulier inflamma-
sont proposs (pathologies inflammatoire ou dgnra- toires. Elle survient alors surtout sur un terrain de
tive). Dans tous les cas un ralentissement du flux sanguin vascularite rtinienne. Il sagit principalement de la
veineux survient, aboutissant la formation dun throm- sarcodose, de la tuberculose, du lupus, de la granulo-
bus situ au niveau ou juste aprs la lamina cribosa [14]. matose avec polyangite, de la priartrite noueuse, de
la maladie de Behet et du syndrome de Goodpasture.
Le bilan tiologique dans le cadre des occlusions
PIDMIOLOGIE vasculaires rtiniennes doit tre complet mais adapt
aux donnes de linterrogatoire (ge, antcdents
Les occlusions veineuses rtiniennes reprsentent, aprs mdicaux, mode de vie, etc.) et celles de lexamen
la rtinopathie diabtique, la deuxime cause de baisse clinique. Les examens complmentaires vise tiolo-
dacuit visuelle dorigine vasculaire. Les OBVCR sont gique proposer sont regroups dans le Tableau13-VI.
2 3 fois plus frquentes que les OVCR [6]. La pr-
valence de lOVCR est de 0,1 0,5 % au sein dune
population ge [25]; celle de lOBVCR est de 0,3
1,1% [26]. Ainsi on estime lincidence des occlusions Tableau13-VI. Examens complmentaires vise tiolo-
veineuses rtiniennes 520 nouveaux cas par million gique raliser en cas doblitration veineuse rtinienne [21].
dhabitants [26]. La plupart des cas concernent des Prescription systmatique
sujets de plus de 50ans sans prdominance de sexe [32]. Examen ophtalmologique avec mesure de la pression
intraoculaire
Vitesse de sdimentation
FACTEURS DE RISQUE Glycmie jeun et HbA1c
Bilan lipidique
Les pathologies associes une occlusion veineuse Hyperhomocystinmie
rtinienne sont multiples [6]. La relation de cause Numration formule sanguine, TP, TCA
effet nest parfois pas dmontre. Consultation cardiologique
Le principal facteur de risque ophtalmologique est Holter tensionnel
le glaucome chronique angle ouvert o lexcs de chographie des troncs supra-aortiques
pression intraoculaire freine le retour veineux. Ce fac- Examens non systmatiques
teur de risque semble surtout pertinent dans les OVCR Bilan de thrombophilie (protines C et S,
plutt que pour les OBVCR. antithrombineIII, facteurV Leiden, mutation
G20210A du gne de la prothrombine, cryoglobulines,
Les principaux facteurs de risque des OVR sont anticoagulant lupique) proposer aux sujets de moins
les facteurs de risque cardiovasculaire [32]. Ils sont de 55ans
habituellement retrouvs chez les patients de plus de Scanner crbral et orbitaire si syndrome compressif
50ans prsentant une OVR: suspect
hypertension artrielle: une hypertension artrielle HbA1c: hmoglobine glyque; TP: taux de prothrombine;
rcente ou mal contrle est un facteur indniable de sur- TCA: taux de cphaline activ.
SYMPTMES FONCTIONNELS aussi rsulter dune souffrance strictement mcanique

des fibres optiques dplaces par des tortuosits vei-
Les occlusions veineuses rtiniennes entranent une neuses marques. De nombreux autres signes sont
baisse dacuit visuelle ou une amputation du champ rechercher au fond dil dont certains tmoignent de
visuel correspondant au territoire rtinien de drainage de lanciennet de locclusion vasculaire: circulation col-
la veine occluse. La baisse dacuit visuelle est indolore. latrale de supplance diffrencier dune ventuelle
Elle peut tre progressive avec initialement une impres- novascularisation prrtinienne, macroanvrysme, etc.
sion de trouble visuel. La baisse dacuit visuelle est
gnralement plus svre dans les OVCR avec une acuit
visuelle initiale infrieure 5/10 dans toutes les sries EXAMENS COMPLMENTAIRES
[25] voire infrieure 1/10 en cas dOVCR ischmique. OPHTALMOLOGIQUES
Le diagnostic des OVR est avant tout clinique. Les

SIGNES CLINIQUES examens complmentaires sont indispensables pour
apprcier leur svrit et adapter la conduite thra-
Les occlusions veineuses rtiniennes se caractri- peutique.
sent par une grande variabilit clinique fonction du La mesure de la pression intraoculaire couple la
site de linterruption vasculaire et de limportance du pachymtrie apprciant lpaisseur cornenne permet
territoire de drainage. Classiquement une occlusion de dpister une hypertonie oculaire. Cette mesure doit
veineuse rtinienne se prsente sous la forme dune tre bilatrale afin dvaluer le risque dOVR au niveau
tortuosit et dune dilatation des veines rtiniennes de lil adelphe.
situes en amont du site docclusion. Des hmorragies La rtinographie couleur ne remplace pas lexamen
rtiniennes sont localises dans le territoire vasculaire biomicroscopique du fond dil. Elle permet seulement
occlus (Figure13-5). Elles sont gnralement en flam- de conserver une trace iconographique du diagnostic.
mches en phase aigu, prdominant au ple postrieur, Langiographie la fluorescine reste un examen indis-
associes des hmorragies punctiformes en priph- pensable devant une occlusion veineuse (Figure13-6):
rie. Les hmorragies profondes en flaques, dlimites elle confirme le diagnostic docclusion veineuse en
par les trajets vasculaires, doivent faire suspecter une objectivant un retard du remplissage veineux. Celui-ci
atteinte rtinienne ischmique. Ldme papillortinien na aucune valeur pronostique lors de lexamen initial;
est constant et peut masquer une excavation papillaire elle value la svrit de latteinte du lit capillaire
glaucomateuse rechercher sur lil adelphe. Ldme rtinien. La capillaropathie peut tre dmateuse ou
maculaire est dabord diffus avec une augmentation ischmique. En cas de capillaropathie dmateuse, le
de lpaisseur maculaire. Il se collecte ensuite sous lit capillaire rtinien ainsi que les veinules sont dilats.
forme de logettes rtiniennes cystodes bien individuali- Laugmentation de la permabilit vasculaire aboutit
sables cliniquement. Les nodules cotonneux tmoignent la constitution dun dme rtinien mis en vidence
gnralement dune occlusion artriolaire mais peuvent par la diffusion de la fluorescine aux temps tardifs de
a b
Figure13-5. (a) Rtinographie couleur de lil droit reprsentant un tableau typique de la veine centrale de la rtine avec
des hmorragies superficielles en flammches le long des fibres optiques (disposition arciforme), des hmorragies plus puncti-
formes en temporal du ple postrieur, des veines tortueuses et dilates, un dme papillaire et quelques nodules cotonneux.
(b) Rtinographie dun il gauche reprsentant un tableau docclusion de la branche infrieure de la veine centrale de la rtine.
LOCT est lexamen de prdilection dans le diag-

nostic et le suivi des dmes maculaires post-OVR
(Figure13-7). Lors de la phase aigu, cet dme peut
tre particulirement svre: lpaisseur maculaire est
augmente, la dpression fovolaire efface. Ldme
peut tre diffus ou cystode. Les logettes cystodes sac-
cumulent prfrentiellement dans les couches externes
de la fova avant de stendre vers la priphrie ainsi
que vers les couches rtiniennes internes. Ldme
maculaire est frquemment associ un dcollement
sreux rtinien.
VOLUTION SPONTANE
Lvolution spontane des OVCR est gnralement

dfavorable. Lacuit visuelle initiale est le principal
facteur prdictif. Plus elle est faible, plus lvolution
sera pjorative. Lacuit visuelle est gnralement inf-
rieure 5/10 lors de lpisode occlusif. Elle poursuit
ensuite sa dcroissance avec le temps [25]. Quelques
cas damlioration spontane sont dcrits mais lacuit
Figure13-6. Angiographie la fluorescine: oblitration visuelle rsiduelle nexcde gnralement pas 5/10 [3,
dune branche suprieure de la veine centrale de la rtine. 6]. La principale complication de lOVCR est sa trans-
Le site de locclusion apparat clairement (flche noire). Les formation dune forme non ischmique une forme
territoires dischmie priphrique sont bien identifis (flche ischmique exposant alors le patient un risque de
blanche). novascularisation secondaire responsable dhmorra-
gie intravitrenne (10 % des cas 9 mois) [31] puis
de glaucome novasculaire. Prs de 34% des OVCR
initialement non ischmiques deviennent ischmiques
langiographie. En cas de capillaropathie ischmique, au cours des 3premires annes [25]. Quinze pour cent
des territoires de non-perfusion capillaire sont prsents de ces conversions ont lieu au cours des 4 premiers
et bien identifiables en angiographie. Il est important mois aprs locclusion. Le glaucome novasculaire sur-
dvaluer la surface de ces territoires non perfuss en vient alors dans 23 % des cas dOVCR ischmiques
rtine priphrique; sur une dure de 15mois. Ldme maculaire est une
elle recherche des signes associs locclusion autre complication redouter. Il est associ une perte
veineuse tels quune occlusion de lartre ciliortinienne visuelle surtout en cas de chronicit. Il peut se rsoudre
visible sous la forme dun ralentissement majeur du spontanment dans 30% des cas, laissant des squelles
remplissage artriel dans le territoire de lartre occluse. visuelles irrversibles. La bilatralisation de lOVCR
est possible. Elle est observe dans 5 10% des cas
La ralisation dune angiographie est indispen- surtout lors de la 1reanne [6]. La matrise des facteurs
sable en phase aigu afin dvaluer la capillaropathie de risque systmique est essentielle afin de diminuer
ischmique. Au cours du suivi, une angiographie sera la probabilit de sa survenue.
demande ds quune conversion ischmique est Lvolution spontane des OBVCR est diffrente
craindre (baisse dacuit visuelle, hmorragies rti- avec un meilleur pronostic global. Une rcente mta-
niennes profondes, etc.). analyse montre que lacuit visuelle initiale est gn-
Figure13-7. Tomographie cohrence optique au cours dun dme maculaire cystode compliquant une oblitration de
la branche suprieure de la veine centrale de la rtine.
ralement infrieure 5/10 [27] mais quelle progresse et en labsence de signes dischmie maculaire, un
spontanment pour un tiers des patients. Cette amliora- traitement par injection intravitrenne danti-VEGF ou
tion est lente, seffectuant sur 12 24mois. Cependant, de dexamthasone sera conseill. Le traitement pourra
20% des patients non traits vont prsenter une baisse tre dbut rapidement aprs la survenue de ldme
dacuit visuelle dont 25 % des patients ayant une maculaire en cas dOVCR, et plus tardivement en cas
acuit visuelle finale infrieure 1/10 [2]. La baisse dOBVCR du fait des frquentes amliorations spon-
dacuit visuelle dans les OBVCR est associe la tanes au cours du 1ertrimestre suivant locclusion.
survenue dun dme maculaire qui se dveloppe chez
5 15 % des patients au cours de la 1re anne. Pour
ceux dveloppant un dme maculaire ds les stades
initiaux de locclusion vasculaire, une disparition spon-
tane sera observe dans 18 41 % des cas dans un
RFRENCES
dlai de 4,5 7,5mois. Le risque de novascularisation
est plus faible en cas dOBVCR. Le taux de bilatrali-
1. Arruga J, Sanders MD. Ophthalmologic findings in 70
sation est cependant lev entre 5 et 10% des cas en
patients with evidence of retinal embolism. Ophthalmo-
fonction des sries [6]. logy. 1982;89:1336-47.
2. Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photo-
coagulation for macular edema in branch vein occlusion.
TRAITEMENT
Am J Ophthalmol. 1984;98:271-82.
3. Central Retinal Vein Occlusion Study Group. Natural
Le but du traitement est double.
history and clinical management of central retinal vein
Il est dabord tiologique avec lidentification puis occlusion. Arch Ophthalmol. 1997;115:486-91.
la prise en charge des facteurs de risque systmique: 4. Chen CS, Lee AW, Campbell B, et al. Efficacy of intra-
quilibration de la pression artrielle ou dun diabte, venous tissue-type plasminogen activator in central retinal
arrt du tabac, correction dune hyperlipidmie. Le artery occlusion: report from a randomized, controlled
traitement de ces facteurs permet de diminuer le risque trial. Stroke. 2011;42:2229-34.
dvnements cardiovasculaires non ophtalmologiques 5. Cornut PL, Bieber J, Beccat S, et al. Spectral domain
(accident vasculaire crbral, infarctus du myocarde) OCT in eyes with retinal artery occlusion. J Fr Ophtalmol.
au sein de cette population, mais aussi de dcrotre le 2012;35:606-13.
risque dOVR au niveau de lil adelphe. De mme 6. Coscas G, Loewenstein A, Augustin A, et al. Management
un traitement rapide des facteurs systmiques pourrait of retinal vein occlusion--consensus document. Ophthal-
inverser ou rduire les consquences de locclusion mologica. 2011;226:4-28.
veineuse en cours [6]. 7. Cugati S, Varma DD, Chen CS, Lee AW. Treatment
La prescription danticoagulants, dantiagrgants pla- Options for Central Retinal Artery Occlusion. Curr Treat
quettaires ou de fibrinolytiques nest pas recommande Options Neurol. 2012 Oct 16. [Epub ahead of print]
dans les OVR. Aucune de ces molcules na fait tat 8. di Capua M, Coppola A, Albisinni R, et al. Cardiovascu-
lar risk factors and outcome in patients with retinal vein
dun quelconque bnfice chez ces patients.
occlusion. J Thromb Thrombolysis. 2010;30:16-22.
Un regain dintrt envers lhmodilution a suivi
9. Dodson PM, Kritzinger EE, Clough CG. Diabetes mellitus
la rcente publication dune tude prospective mul- and retinal vein occlusion in patients of Asian, West Indian
ticentrique franaise [12]. Cette tude randomise and White European origin. Eye (Lond). 1992;6:66-8.
et contrle comparait lvolution dune cohorte de 10. Eye Disease Case-Control Study Group: Risk factors
patients prsentant une OVCR de moins de 3semaines for branch retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol.
traite par rythrocytaphrse une cohorte contrle 1993;116:286-96.
non traite. 12 mois, lacuit visuelle du groupe 11. Frangieh GT, Green WR, Barraquer-Somers E, Finkelstein
trait par rythrocytaphrse tait significativement D. Histopathologic study of nine branch retinal vein occlu-
plus leve que celle du groupe contrle. De mme, sions. Arch Ophthalmol. 1982;100;1132-40.
significativement moins de conversions ischmiques ont 12. Glacet-Bernard A, Atassi M, Fardeau C, et al. Hemodilution
t notes. Lhmodilution par rythrocytaphrse est therapy using automated erythrocytapheresis in central retinal
ainsi recommander en cas dOVR rcente chez des vein occlusion: results of a multicenter randomized controlled
patients ne prsentant pas de contre-indication envers study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249:505-12.
cette technique (diabte, hypertension artrielle mal 13. Glacet-Bernard A, Leroux les Jardins G, Lasry S, et al.
contrle, insuffisance cardiaque ou rnale, anmie, Obstructive sleep apnea among patients with retinal vein
drpanocytose, OVR ischmique). occlusion. Arch Ophthalmol. 2010;128:1533-8.
14. Green WR, Chan CC, Hutchins GM, Terry JM. Central retinal
Le traitement ophtalmologique des OVR est essentiel
vein occlusion: a prospective histopathologic study of 29 eyes
afin de maintenir lacuit visuelle et dviter lvolution in 28 cases. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:371-422.
vers le glaucome novasculaire. 15. Greven CM, Slusher MM, Weaver RG. Retinal arterial occlu-
Il repose schmatiquement sur la photocoagulation sions in young adults. Am J Ophthalmol. 1995;120:776-83.
de la rtine priphrique ischmique qui fait le lit de 16. Hayreh SS. Acute retinal arterial occlusive disorders. Prog
la novascularisation secondaire. Le traitement de Retin Eye Res. 2011;30:359-94.
ldme maculaire sera surtout fonction de lacuit 17. Hayreh SS, Jonas JB. Optic disk and retinal nerve fiber
visuelle du patient. En cas dacuit visuelle suprieure layer damage after transient central retinal artery occlu-
5/10 [6], une surveillance mensuelle puis bimensuelle sion: an experimental study in rhesus monkeys. Am J
sera effectue. En cas dacuit visuelle infrieure 5/10 Ophthalmol. 2000;129:786-95.
18. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman B. Ocular manifes- studies from the United States, Europe, Asia, and Austra-
tations of giant cell arteritis. Am J Ophthalmol. 1998;125: lia. Ophthalmology. 2010;117:313-9.
509-20. 27. Rogers SL, McIntosh RL, Lim L, et al. Natural history of
19. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman MB. Retinal artery branch retinal vein occlusion: an evidence-based systema-
occlusion: associated systemic and ophthalmic abnormali- tic review. Ophthalmology. 2010;117:1094-101e5.
ties. Ophthalmology. 2009;116:1928-36. 28. Schmidt D, Hetzel A, Geibel-Zehender A. Retinal arterial
20. Hayreh SS, Zimmerman MB. Central retinal artery occlu- occlusion due to embolism of suspected cardiac tumors:
sion: visual outcome. Am J Ophthalmol. 2005;140:376-91. report on two patients and review of the topic. Eur J Med
21. Hayreh SS, Zimmerman MB. Fundus changes in central Res. 2005;10:296-304.
retinal artery occlusion. Retina. 2007;27:276-89. 29. Schumacher M, Schmidt D, Jurklies B, et al. Central retinal
22. Hayreh SS, Zimmerman MB, Kimura A, Sanon A. Central
artery occlusion: local intra-arterial fibrinolysis versus
retinal artery occlusion. Retinal survival time. Exp Eye
conservative treatment, a multicenter randomized trial.
Res. 2004;78:723-36.
Ophthalmology. 2010;117:1367-75.
23. Justice J, Lehmann RP. Cilioretinal arteries. A study based
on review of stereo fundus photographs and fluorescein 30. Sharma S, Brown GC, Cruess AF. Accuracy of visible
angiographic findings. Arch Ophthalmol. 1976;94:1355-8. retinal emboli for the detection of cardioembolic lesions
24. Leavitt JA, Larson TA, Hodge DO, Gullerud RE. The requiring anticoagulation or cardiac surgery. Br J Ophthal-
incidence of central retinal artery occlusion in Olmsted mol. 1998;82:655-8.
County, Minnesota. Am J Ophthalmol. 2011;152:820-3. 31. Tewari HK, Lemtor MT, Azad RV, Verma L. Argon laser
25. McIntosh RL, Rogers SL, Lim L, et al. Natural history of photocoagulation in acute central retinal vein occlusion.
central retinal vein occlusion: an evidence-based systema- Afro-Asian J Ophthalmol. 1995;13:88-91.
tic review. Ophthalmology. 2010;117:1094-123e15. 32. Yau JW, Lee P, Wong TY, et al. Retinal vein occlusion: an
26. Rogers S, McIntosh RL, Cheung N, et al. The prevalence approach to diagnosis, systemic risk factors and manage-
of retinal vein occlusion: pooled data from population ment. Intern Med J. 2008;38:904-10.
Partie 3
Exploration des syndromes

ophtalmologiques
Techniques dexploration 14
F. De Bats, L.Kodjikian
Elles sont ralises laide dun rtinographe num-

Points cls
rique permettant une interprtation instantane de
Lophtalmologie dispose aujourdhui de moyens
dexploration diagnostique de plus en plus perfor-
limage et une sauvegarde pour le suivi du patient.
mants. Limagerie oculaire est devenue incontournable
pour le bilan anatomique et fonctionnel exhaustif des Clich couleur ou en lumire blanche
pathologies oculaires notamment dans le domaine des
Il sagit dune image couleur similaire celle visua-
uvites.
Les dernires annes ont t pourvoyeuses de
lise par lophtalmologiste lors de lexamen du fond
nombreux progrs en imagerie oculaire notamment dil en biomicroscopie. On utilise classiquement un
avec larrive sur le march de la technologie en spec- rtinographe non mydriatique qui ne ncessite pas de
tral domain tomographie en cohrence optique. LOCT dilatation pupillaire. Cet examen est de plus en plus
devient un complment indispensable aux rtinophoto- utilis lors du dpistage ou du suivi de la rtinopathie
graphies et angiographies rtiniennes. Cette technique diabtique, mais aussi dans la dgnrescence macu-
permet une analyse fine, prcise, quasi histologique des laire lie lge. Dans les uvites, il permet dva-
diffrentes couches rtiniennes. Elle est utile pour le luer le suivi volutif dun foyer rtinochorodien de
diagnostic des syndromes ophtalmologiques ainsi que toxoplasmose (Figure 14-1) ou dune rtinite virale
pour guider et adapter la thrapeutique notamment (Figure14-2).
dans ldme maculaire, une des principales compli-
cations des uvites. Clich anrythre ou en lumire verte
Une autre technique, le laser cell flare meter, permet
(filtre vert 570nm)
pour la premire fois une valuation objective et quan-
titative de linflammation intraoculaire. Cette image permet dindividualiser les lments de
Toutes ces imageries en complment de lexamen couleur rouge tels que les vaisseaux rtiniens ou les
clinique permettent aujourdhui une prise en charge diag- hmorragies pr et sous-rtiniennes. En revanche, ce
nostique et thrapeutique de plus en plus optimale. filtre ne permet pas de voir les lments situs en arrire
de lpithlium pigmentaire (EP) tels quune tumeur
ou un foyer chorodien.
Clich en lumire rouge

RTINOPHOTOGRAPHIES (filtre rouge 645nm)
ET IMAGERIE Ce filtre rouge permet de voir les lments pigments
qui sont situs en arrire de lEP. Il met aussi en vi-
ENAUTOFLUORESCENCE dence les zones datrophie de lEP par exemple dans
la DMLA atrophique. En revanche, ce filtre attnue
RTINOPHOTOGRAPHIES les lments rouges et ne permet pas de voir le sang
et les vaisseaux. Il est trs utile en cas dopacit des
Ce sont des photos du fond dil qui fournissent des milieux telle quune cataracte ou une hyalite, frquem-
informations diffrentes en fonction du filtre utilis. ment associes aux uvites.
144 Exploration des syndromes ophtalmologiques
CLICHS EN AUTOFLUORESCENCE
Un fluorophore est une molcule qui, lorsquelle est

excite par une lumire incidente dune certaine lon-
gueur donde, met une lumire dmission fluores-
cente dune longueur donde diffrente. Ces clichs
ncessitent donc une lumire dexcitation associe
un filtre barrire pour bloquer la lumire dexcita-
tion tout en gardant la lumire de fluorescence. Le
principal fluorophore rtinien dtect par les clichs
en autofluorescence est la lipofuscine. Cette lipo-
fuscine est excite par une longueur donde entre
300 et 600 nm et met une fluorescence entre 480
et 800nm.
Une des fonctions de lpithlium pigmentaire est
de phagocyter en permanence les articles externes des
photorcepteurs pour assurer leur renouvellement et le
bon fonctionnement du cycle visuel. Dans les condi-
tions physiologiques, il existe un quilibre en laccu-
mulation et llimination de lipofuscine. Sil existe un
dysfonctionnement de lEP et si la dgradation des
Figure14-1. Rtinophotographie couleur: foyer rtino- articles externes est incomplte, la lipofuscine va sy
chorodien de toxoplasmose infropapillaire de lil droit. accumuler [5, 20, 23].
Lautofluorescence est une imagerie non invasive
qui ralise in vivo une vraie cartographie fonctionnelle
de lEP:
si lEP dysfonctionne ou si le renouvellement des
photorcepteurs augmente, on observe une hyperauto-
fluorescence (Figure14-3);
sil existe une atrophie ou mort cellulaire de lEP
ou des photorcepteurs, on observe une hypoautofluo-
rescence.
Lautofluorescence normale du fond dil est maxi-
male en prifovolaire et diminue au niveau de la fova
(centre de la macula). Elle est nulle au niveau des vais-
seaux rtiniens car elle est absorbe par lhmoglobine
et au niveau de la papille qui est une zone dpourvue
Figure14-2. Rtinite virale aigu due au virus zona vari-

celle avec foyers ncrotico-hmorragiques pripapillaires de
lil gauche.
Clichs en lumire bleue

(filtre bleu 500nm)
Ils permettent de voir le pigment xanthophylle, les
fibres optiques et linterface vitromaculaire. Ce filtre
est utile pour visualiser les membranes pimaculaires
ou les logettes ddme maculaire cystode compli- Figure14-3. Clich en autofluorescence du ple post-
quant certaines uvites. De mme, il permet de voir rieur avec matriel vitellin maculaire hyperautofluorescent
les dficits en fibres optiques. dans une maladie de Best.
Tableau 14-I. Diffrentes tiologies pouvant modifier le temps veineux avec le remplissage des veines
lautofluorescence normale du fond dil. qui dbute par un flux laminaire au niveau de la paroi
des veines;
HYPOAUTOFLUORESCENCE HYPERAUTOFLUORESCENCE
le temps tardif avec imprgnation de la chorode,
Atrophie rtinienne Matriel vitellin la membrane de Bruch et de la sclre. Les gros vais-
etde lEP etlipofuscinopathies (Best, seaux chorodiens vids vont apparatre en ngatif
Fibrose, cicatrice Stargardt, pattern dystrophy)
delaser, hmorragie Drusens papillaires
travers la fluorescence gnrale de la sclre.
rcente Drusens maculaires dorigine La macula reste sombre pendant toute la squence
Troubles desmilieux gntique
oculaires: cataracte, Hmorragies anciennes
du fait de la prsence du pigment xanthophylle qui
hyalite Tlangiectasies maculaires exerce un effet masque sur la chorode sous-jacente. Au
idiopathiques de type2 niveau de la fova, on dfinit la zone avasculaire cen-
Mlanome et nvus chorodiens trale dpourvue de vaisseaux. La papille contient deux
EP : pithlium pigmentaire. plexus: les plexus pipapillaire et radial pripapillaire.
Langiographie la fluorescine est anormale en cas
dhypo ou hyperfluorescence dune zone de la rtine:
On dcrit une hypofluorescence en cas de masquage
de cellule de lEP. Le Tableau 14-I rsume les diff- de la fluorescence ou dhypoperfusion au niveau de
rentes tiologies pouvant modifier lautofluorescence cette zone rtinienne. Leffet masque se manifeste par
normale du fond dil. un blocage de la fluorescence normale par linterpo-
sition de sang, dexsudat, de pigment, de fibrine ou
dun foyer inflammatoire. Un dfaut de remplissage
se traduit par une hypofluorescence dans un territoire
ANGIOGRAPHIE vasculaire tmoignant dune occlusion vasculaire art-
rielle, veineuse ou capillaire.
LAFLUORESCINE loppos, une hyperfluorescence correspond tout
ETAUVERT excs de fluorescence observe sur les clichs raliss.
On dcrit un effet fentre qui correspond une visibilit
DINDOCYANINE anormale de la fluorescence chorodienne secondaire
latrophie de lEP ou de la choriocapillaire.
TECHNIQUE DE LANGIOGRAPHIE Le phnomne de diffusion se dfinit par une augmen-
tation en taille et en intensit de la fluorescence dune
Le patient doit avoir sign un consentement aprs avoir zone rtinienne entre le dbut de lexamen et les temps
reu une information claire, loyale et approprie sur tardifs. Elle traduit une rupture des barrires hmator-
les conditions de ralisation de lexamen, ses bnfices tiniennes (novascularisation, anvrysme, tlangiecta-
et ses risques. sies, hmangiomes chorodiens, etc.). Limprgnation
Aprs une dilatation pupillaire par des collyres mydriase manifeste par une augmentation en intensit de la
tiques et la pose dun abord veineux (classiquement au fluorescence au niveau dune zone rtinienne sans
niveau du pli du coude ou de lavant-bras), le patient augmentation de taille (fibrose, drusen sreux). Dans
est install confortablement au niveau de langiographe. les uvites on retrouve classiquement des anomalies
Aprs linjection du colorant, une srie de photos seront au niveau des vaisseaux avec une diffusion des parois
ralises diffrents temps. Des vnements indsirables vasculaires et une anomalie de leur calibre en cas de
mineurs et svres (dme de Quincke, choc anaphy- vascularite. Il peut aussi exister des novaisseaux en
lactique, etc.) ont t dcrits et peuvent tre prvenus cas duvite postrieure ou de vascularite occlusive. On
par ladministration de mdicaments antihistaminiques. peut observer une diffusion maculaire avec accumula-
Cet examen ncessite davoir proximit du matriel tion liquidienne dans des logettes cystodes dfinissant
de ranimation en cas de choc anaphylactique. Ds la un dme maculaire cystode confirm par lOCT ou
fin de linjection, on commence les clichs prcoces en bien une accumulation de fluorescine progressive en
dbutant par lil atteint. On injecte classiquement le cas de dcollement sreux rtinien. Langiographie
vert dindocyanine puis la fluorescine. explore aussi le nerf optique avec une diffusion papil-
laire en cas de papillite (Figure14-4).
ANGIOGRAPHIE LA FLUORESCINE [4, 5]
ANGIOGRAPHIE AU VERT DINDOCYANINE
Elle permet une analyse des circulations rtiniennes, (ICG) [3, 7, 8]
chorodiennes et du nerf optique.
On peut dcrire diffrents temps qui se succdent Lintrt de cette imagerie tait particulirement li
au cours de cet examen: la visualisation des novaisseaux occultes de la DMLA
le temps artriel prcoce, o la chorode se remplit; situs en arrire de lEP qui taient invisibles en fluo-
le temps artriel avec remplissage des artres rti- rescine. Cependant depuis la commercialisation de
niennes puis des artrioles; lOCT, lICG a perdu quelques-unes de ses indica-
le temps artrioveineux, o le colorant atteint les tions. La fluorescence du vert dindocyanine se fait
capillaires rtiniens; dans linfrarouge, permettant de passer travers les
les veines chorodiennes (on recherche des anomalies

type de vascularite avec hyperfluorescence vasculaire
ou un dfaut de perfusion de la choriocapillaire);
temps intermdiaires : de 5 15 min o la
concentration intravasculaire du colorant diminue et
commence diffuser vers les espaces extravasculaires.
On peut voir des hypofluorescences en cas de non-
perfusion choriocapillaire ou de foyer granulomateux
chorodien;
temps tardifs : de 30 min 1 heure o lon
observe une inversion du remplissage du colorant qui
se concentre dans le stroma chorodien, lequel devient
plus fluorescent que les vaisseaux.
On retrouve quelques anomalies ICG classiques dans
les uvites (Figure14-5):
une hypofluorescence en cas de non-perfusion
choriocapillaire (ex : le syndrome des taches
blanches) ou deffet masque par un foyer de choro-
dite (ex : choriortinopathie de Birdshot, etc.), par
atrophie choriortinienne, accumulation de pigment
Figure 14-4. Angiographie la fluorescine aux temps ou de sang;
tardifs 10minutes: maladie de Vogt-Koyanagi-Harada avec une hyperfluorescence en cas de vascularite cho-
remplissage de nombreux dcollements sreux rtiniens cloi- rodienne, novascularisation chorodienne, granulome
sonns au niveau du ple postrieur. Il existe une diffusion chorodien au temps tardif qui fixe lICG.
papillaire dfinissant une papillite.
TOMOGRAPHIE
hmorragies rtiniennes et de visualiser la chorode ENCOHRENCE OPTIQUE
sous lEP. Cependant, cette imagerie garde encore tout
son intrt dans la vasculopathie idiopathique polypo- Il sagit dune technique dimagerie in vivo qui per-
dale, la choriortinite sreuse centrale, les hmangiomes met de faire des coupes optiques, antropostrieures
chorodiens et certaines pathologies inflammatoires (B-scan) de la rtine. Les appareils rcents bnficiant
telles que les chorodites multifocales ou la maladie de la technologie en spectral domain permettent dob-
de Vogt-Koyanagi-Harada. Il existe de mme que pour tenir des coupes de haute rsolution (de lordre de
la fluorescine diffrents temps respecter lors de la 5 m). Cette nouvelle gnration dappareil permet
ralisation dune angiographie ICG: aussi une augmentation de la vitesse dacquisition des
temps prcoce: jusqu 5minutes aprs linjection images (50 100fois la vitesse du time domain, lan-
du colorant o se remplissent les artres, artrioles puis cienne gnration dOCT). LOCT permet une visua-
Figure14-5. Angiographie au vert dindocyanine du patient prcdent: clichs prcoces 5minutes et tardifs 30minutes
montrant une hypofluorescence par effet masque des dcollements sreux rtiniens et nombreux foyers chorodiens hypo-
fluorescents.
lisation des diffrentes couches cellulaires rtiniennes. les cellules ganglionnaires;

Les images en coupes obtenues ont une trs forte la couche nuclaire interne qui correspond aux
corrlation avec les coupes histologiques rtiniennes noyaux des cellules bipolaires;
[10, 15, 22]. Cette imagerie permet donc de dfinir la couche nuclaire externe qui correspond aux
avec prcision la localisation des anomalies tudies. noyaux des photorcepteurs;
Cependant elle prend tout son intrt diagnostique si les articles internes des photorcepteurs;
elle est associe et compare lexamen du fond dil les articles externes des photorcepteurs.
et aux angiographies. Les appareils spectral domain
permettent une nouvelle visualisation des coupes rti- LOCT est de plus en plus utilis pour limage-
niennes : OCT en face ou C-scan qui sont des rie du glaucome avec des coupes passant par le nerf
coupes frontales de la rtine en suivant la concavit optique permettant de mesurer lpaisseur des fibres
du ple postrieur [6, 17]. optiques et une analyse fine des cellules ganglionnaires.
LOCT permet de visualiser le vitr et la hyalode Elle permet de diagnostiquer un dme papillaire
postrieure. Celle-ci nest pas visible quand elle adhre (Figure14-7).
la surface rtinienne. Lorsquelle se dtache, elle reste La ralisation de lOCT ncessite la prsence de
souvent adhrente au niveau de la fova, lui donnant un milieux intraoculaires relativement clairs. Une cata-
aspect de double convexit antrieure. La Figure14-6 racte totale ou une hmorragie intravitrenne dense
montre les diffrentes couches rtiniennes individuali- empcheront lacquisition des images.
ses sur une coupe dOCT maculaire B-scan. Dans le cas des uvites compliques dun dme
Il existe une succession de lignes hyperrflectives maculaire, celui-ci pourra tre diagnostiqu et suivi grce
qui sont davant en arrire: cette imagerie. LOCT permet de localiser les dmes
la couche des fibres optiques qui augmente focaux et dindividualiser la prsence dune ventuelle
dpaisseur vers la papille; traction vitromaculaire. La mesure de lpaisseur macu-
la plexiforme interne, zone de connexion entre laire se fait laide de logiciels qui rendent les rsultats
les cellules ganglionnaires et les cellules bipolaires; dpaisseurs moyennes au niveau des diffrents secteurs
la plexiforme externe, zone de connexion entre les de la grille maculaire ETDRS (3cercles concentriques de
cellules bipolaires et les photorcepteurs; 1, 3 et 6mm centraux). Il existe aussi une reprsentation
la limitante externe, jonction entre les cellules de en chelle couleur des paisseurs maculaires centrales
Mller et les segments internes des photorcepteurs; permettant de localiser facilement ldme au niveaude
la ligne de jonction segment interne et externe la macula. Les images en coupe obtenues permettent
des photorcepteurs; dedfinir des dmes maculaires cystodes (contenant
lpithlium pigmentaire constitu dune double des logettes hyporflectives associes ou non une lame
ligne: la plus interne compose des corps cellulaires de de dcollement fovolaire) et non cystodes.
lEP et la plus externe par la membrane de Verhoeff; Il nexiste pas de corrlation entre lpaisseur rti-
la membrane de Bruch constitue de la membrane nienne et lacuit visuelle. Lanalyse de la dsorga-
basale de lEP et de la limite interne de la chorioca- nisation des couches rtiniennes notamment externes
pillaire qui est visible uniquement si lEP est dcoll. est probablement plus corrle une mauvaise rcu-
pration visuelle.
De plus, il existe aussi une succession de lignes Toutes les cavits hyporflectives maculaires
hyporflectives qui sont davant en arrire: intrartiniennes ne sont pas un dme maculaire
au niveau de la fova, les fibres de Henle consti- (Figure14-8). Cest le cas par exemple des tlangiec-
tue par les axones et les cellules de Mller des cnes; tasies maculaires de type2 qui par perte cellulaire sont
Figure14-6. Coupe maculaire en SD-OCT haute rsolution: visualisation des diffrentes couches rtiniennes.
Figure14-7. OCT papillaire montrant un dme papillaire bilatral avec augmentation de lpaisseur des fibres optiques
aux deux yeux.
CHOGRAPHIE OCULAIRE [1, 14]
Il sagit dun examen dimagerie diagnostique bas sur

la rflexion dun faisceau dultrasons sur les diffrentes
structures oculaires. Cet examen est indolore et sans effet
secondaire. On distingue trois modes dchographie:
lchographie en modeA ou temps-amplitude qui
mesure la longueur du globe oculaire permettant une
Figure 14-8. Tlangiectasies maculaires idiopathiques de biomtrie oculaire pour le calcul de limplant avant
type 2 avec cavits hyporflectives intrartiniennes rtro- une chirurgie de la cataracte;
fovolaires. lchographie en mode B ou temps-brillance
(Figure14-9) qui permet une reprsentation en coupe
des diffrents lments du globe, notamment rtiniens,
quand ils ne sont pas accessibles au fond dil (cata-
racte sous-capsulaire obturante, sclusion pupillaire);
associes des cavits vides hyporflectives intrarti- lchographie en UBM ou biomicro-ultrasono-
niennes sans aucun dme maculaire [19]. graphie qui laide de trs hautes frquences permet
De mme, lOCT est un examen de choix pour visua- lanalyse du segment antrieur et notamment des corps
liser linterface vitromaculaire et permet dobserver ciliaires.
une membrane pimaculaire, une traction vitromacu-
laire ou mme une hyalite importante type de points Lchographie en modeB permet une analyse fine
hyperrflectifs dans le vitr. Certaines pathologies du globe quelle que soit la transparence des milieux
inflammatoires telles que les chorodites multifocales se (cataracte blanche totale, hmorragie intravitrenne,
compliquent de novascularisation chorodienne visible hyalite dense, etc.). On utilise classiquement une sonde
en OCT. On peut observer les foyers infectieux dfinis de 10 MHz au contact des paupires par linterm-
par une hyperrflectivit rtinienne localise et une diaire dun gel. Lors de tout examen, une srie de
condensation de la hyalode postrieure avec hyalite coupes est faite avec des incidences diffrentes, en
en regard [13]. statique ou dynamique avec la coopration du patient.
un examen automatis. Pour la ralisation de cet exa-

men, on projette sur une coupole un point lumineux de
taille et dintensit lumineuse donnes et on dplace
ce point de la priphrie vers le centre jusqu ce quil
soit peru par le patient. En rptant cet examen avec
des tests dont la taille et lintensit des points lumi-
neux sont dcroissantes, on dtermine diffrents cercles
concentriques ou isoptres. Lexamen est ralis pour
chacun des deux yeux sparment, avec la meilleure
correction optique adapte au patient. Lexamen du
champ visuel normal permet ainsi dobtenir deux tracs
symtriques pour lil droit et lil gauche, forms
suivant la ralisation de lexamen de trois ou quatre
isoptres concentriques. On retrouve pour chaque il
Figure 14-9. chographie en mode B : drusens du nerf une zone aveugle correspondant la papille (tache
optique hyperchognes au niveau de la papille. aveugle ou tache de Mariotte).
PRIMTRIE STATIQUE AUTOMATIQUE

Elle trouve tout son intrt dans les pathologies de (HUMPHREY, OCTOPUS)
linterface vitrortinien, rtiniennes, chorodiennes,
sclrales, orbitaires et inflammatoires. Cest une technique dexamen plus prcise, mais plus
Dans les uvites, lchographie fait partie intgrante longue ; cest la mthode de choix dans le dpistage
du bilan dimagerie en cas de trouble des milieux. et la surveillance du glaucome chronique. Il existe des
Elle diagnostique une hyalite, une sclrite, un dme tests dits de seuil o lon prsente un test lumineux
papillaire ou maculaire, un granulome ou un foyer. Il fixe, dont on augmente lintensit jusqu ce quil soit
sagit dun bon examen pour lanalyse du vitr qui est peru par le sujet (Figure14-10).
normalement anchogne. Une hyalite se traduira par
un vitr finement hyperchogne. On recherchera la
prsence de brides ou de tractions vitrennes associes MICROPRIMTRIE
un foyer de toxoplasmose ou de toxocarose. Il sagit dun examen plus rcent qui permet de coupler
Lchographie permet une trs bonne analyse de la la ralisation dun champ visuel limagerie du fond
rtine priphrique et permet de rechercher une com- dil et dune coupe OCT. On peut avoir une vritable
plication type de dcollement de rtine exsudatif mais corrlation entre la lsion anatomique et son retentis-
aussi rhegmatogne ou tractionnel. Elle est lexamen de sement sur la fonction visuelle par exemple dans les
choix pour lanalyse des tumeurs chorodiennes dont atteintes maculaires telles que la DMLA.
le mlanome. Elle permet de diagnostiquer un dcolle-
ment chorodien qui peut compliquer certaines maladies
inflammatoires et se traduit par un soulvement interne
convexe priphrique de la chorode. VISION DES COULEURS [12]
Le diagnostic dune sclrite postrieure montre un
paississement hyperchogne de la sclre associ Les pathologies rtiniennes entranent un retentisse-
une fine lame hypochogne postrieure raccorde- ment sur la vision des couleurs ou dyschromatopsies
ment aigu de part et dautre du nerf optique donnant acquises. On ne parle pas ici des dyschromatopsies
une image dite en T. hrditaires dont le daltonisme. On dcrit trois types
de dyschromatopsies acquises:
le type 1 ou rouge-vert de type 1 retrouv dans
les pathologies des cnes centraux;
CHAMP VISUEL le type 2 ou rouge-vert de type 2 retrouv dans
les neuropathies optiques;
Le champ visuel permet dvaluer limpact fonctionnel le type 3 ou bleu-jaune de type 3 retrouv dans
dune pathologie rtinienne visible au fond dil ou en les maculopathies.
OCT. Il existe plusieurs techniques qui seront choisies
en fonction du patient, de son acuit visuelle et de la Tout examen de la vision des couleurs doit tre pr-
pathologie oculaire tudie [11, 18, 21]. cd dun examen clinique complet afin de bien tre
orient. En prsence dune affection oculaire acquise,
on privilgiera en premire intention les tests dsaturs
PRIMTRIE CINTIQUE DE GOLDMANN dont le Panel D15 dsatur de Lanthony. En cas de
dyschromatopsie acquise plus svre, on pourra rali-
Elle est trs utile pour mettre en vidence un retentis- ser des tests saturs tels que le 15Hue de Farnsworth
sement sur le champ visuel dune pathologie svre o lon demande au patient de classer des pastilles
entranant une forte baisse dacuit visuelle ou en cas colores. Les dyschromatopsies acquises se traduisent
de mauvaise coopration du patient ne permettant pas habituellement par une vision altre et une confusion
a b
Figure14-10. Rtinophotographie couleur (a) et champ visuel Octopus (b): on note la correspondance du foyer rtino-
chorodien de toxoplasmose et du scotome sur le champ visuel.
de deux couleurs complmentaires : dite daxe bleu- LECTROPHYSIOLOGIE [16]

jaune (dans certaines affections rtiniennes) ou rouge-
vert (au cours des neuropathies optiques). Ltude de Lexploration lectrophysiologique permet dvaluer le
la vision des couleurs est ainsi une aide au diagnostic retentissement dune pathologie sur le fonctionnement
de certaines affections rtiniennes et des neuropathies des cellules rtiniennes. Ses rsultats ne sont exploi-
optiques. Elle est aussi un lment essentiel de la sur- tables que lorsquils sont replacs dans un contexte cli-
veillance des traitements susceptibles de provoquer nique et paraclinique prcis. La neurortine est explore
une rtinopathie (antipaludens de synthse) ou une par llectrortinogramme et lpithlium pigmentaire
neuropathie optique mdicamenteuse secondaire la par llectro-oculogramme.
prise principalement dantituberculeux : thambutol
(Figure14-11) et isoniazide.
Figure14-11. Patient trait pour tuberculose par thambuthol qui a dvelopp une neuropathie optique toxique secondaire
avec une vision des couleurs anormale: dyschromatopsie bleu-jaune, axe tritan.
Tableau14-II. Score dvaluation de leffet Tyndall.

SCORE EFFET TYNDALL
0 Pas de Tyndall
1 Discret Tyndall, peine visible
2 Tyndall modr, iris bien visible
3 Tyndall marqu, iris mal visible
4 Tyndall svre, pas de dtail de la chambre
antrieure visible, prsence de fibrine
LASER CELL FLARE METER

OUPHOTOMTRIE
AUTOMATISE
DU TYNDALL [9]
Linflammation intraoculaire se traduit par une rupture
des barrires hmato-oculaires qui deviennent permables
aux protines et cellules. Leffet Tyndall est valu par
lexamen la lampe fente de lhumeur aqueuse qui
Figure14-12. lectrortinogramme montrant une atteinte visualise des cellules et protines dans son trajet lumineux.
des systmes photopique et scotopique chez un patient Cette mesure de leffet Tyndall permet une valuation
atteint de rtinopathie pigmentaire. clinique mais qualitative et subjective de linflammation
intraoculaire. Il existe un score dvaluation de leffet
Tyndall de 0 4 permettant de standardiser cette mesure
(Tableau14-II). Cependant pour de faibles variations de
LECTRORTINOGRAMME linflammation, ce score est imprcis. La photomtrie
automatise du Tyndall permet pour la premire fois
Cest lenregistrement de la variation du potentiel cor- une mesure objective et quantitative de linflammation
nortinien, capt par des lectrodes, en rponse une intraoculaire. Linstrument mesure les photons diffrac-
stimulation lumineuse. Il existe plusieurs types dERG ts par les cellules et protines prsentes dans lhumeur
qui diffrent par le type de stimulation lumineuse. LERG aqueuse. Lunit de mesure est le nombre de photons
flash explore le fonctionnement des voies scotopiques et par milliseconde (ph/ms). La valeur normale pour un
photopiques des photorcepteurs et des cellules bipolaires individu sans pathologie oculaire inflammatoire est de 4,7
de toute la surface rtinienne stimule par des flashs dans 1,5ph/ms. Elle varie un peu avec lge ainsi quaprs
une coupole (Figure14-12). LERG multifocal permet dilatation pupillaire ou prise dactazolamide. La ralisa-
lexploration de la voie photopique des photorcepteurs tion dune angiographie la fluorescine ninfluence pas
et des cellules bipolaires sur des petites zones hexago- les rsultats. Cet examen permet une valuation in vivo,
nales rparties sur les 40 50ecentraux rtiniens. LERG non invasive, objective et quantitative de linflammation
pattern explore le fonctionnement de la voie photopique intraoculaire. Il amliore la prise en charge des uvites
des photorcepteurs, des cellules bipolaires et des cellules en diagnostiquant des pseudo-uvites en cas de normalit
ganglionnaires de la rgion maculaire stimuls par une des rsultats, en valuant lefficacit dun traitement et
stimulation lumineuse en damier alternant. La confron- son adaptation en fonction des mesures et en prdisant
tation des diffrents examens va permettre de localiser une rcidive avant mme la survenue dune plainte fonc-
latteinte cellulaire et de savoir si latteinte est plutt tionnelle. Il sagit aujourdhui de la mesure standard pour
maculaire (ex: maculopathie de Stargardt) ou rtinienne valuer de faon prcise linflammation intraoculaire de
globale (ex: rtinopathie pigmentaire). chambre antrieure aigu ou chronique.
LECTRO-OCULOGRAMME (EOG)
SCANNER ET IMAGERIE
Il tudie les variations de potentiel au niveau de la
membrane de lEP lors de variations de stimulation
PARRSONANCE
lumineuse. Il nest interprtable que si lERG et les MAGNTIQUE [2]
btonnets fonctionnent normalement. LEOG reflte le
bon fonctionnement de canaux situs sur lEP. Il est SCANNER (Figure14-13)
altr par exemple dans la maladie de Best. Il ncessite
la collaboration du patient qui va devoir raliser des sac- Cest une technique classique largement pratique
cades oculaires dans lobscurit puis en lumire forte. pour lexploration de nombreux organes. Depuis ses
volumique permet une irradiation nettement infrieure

par rapport lacquisition de coupes chevauches. Il
convient de pratiquer lexamen sans, puis aprs injec-
tion intraveineuse de produit de contraste iod. Cette
injection est cependant le plus souvent inutile en cas
de traumatisme ou de maladie de Basedow. Un examen
tomodensitomtrique ne se conoit quen troite rela-
tion avec les signes cliniques prsents par le patient.
Une indication importante de scanner est la recherche
dun corps tranger intraoculaire aprs un traumatisme
oculaire perforant.
IRM (Figure14-14)
Elle est fonde sur ltude du noyau de latome dhydro-

gne, constitu dun seul proton. Lamlioration de la
rsolution spatiale couple lexcellente rsolution en
contraste, linjection de gadolinium, les clichs avec
suppression de graisse orbitaire en font un examen de
choix pour lexploration de la pathologie orbitaire et
oculaire. Elle permet une exploration fine des lsions
du nerf optique, des pathologies des voies visuelles et
des processus intraorbitaires.
Figure14-13. Scanner crbral en coupe axiale passant par

les orbites: masse latralise droite responsable dun envahis- CONCLUSION
sement du sinus sphnodal droit et dune ostolyse de sa paroi
latrale. La biopsie de cette masse a rvl une histiocytoseX. Les amliorations de rsolution et de vitesse dacqui-
sition ont permis limagerie oculaire de faire partie
intgrante de lexamen ophtalmologique courant. De nos
jours, lOCT en spectral domain parat incontournable et
doit faire partie de lquipement pour le bilan des uvites
dbuts, les progrs permettent damliorer rguli- au mme titre que le biomicroscope et langiographe.
rement la rsolution et la vitesse dacquisition des Les avances technologiques devraient rapidement ajou-
images. Cependant lil est un organe radiosensible ter limagerie anatomique classique une vritable ima-
surtout au niveau du cristallin o la dose dlivre gerie fonctionnelle. Le dveloppement des indications
ne doit pas excder 40 cGy. Le mode hlicodal ou des clichs en autofluorescence permet dj danalyser
a b c
Figure 14-14. IRM crbrale montrant un mningiome frontal avec coupes coronale T2 (a), axiale T2 (b) et coronale T1
+ gadolinium (c).
ltat fonctionnel de lpithlium pigmentaire. La rtine 11. Kiss CG, Barisani-Asenbauer T, Simader C, et al. Central
mdicale notamment dans le milieu des uvites va sen- visual field impairment during and following cystoid macular
richir de mthodes dimagerie permettant un diagnostic oedema. Br J Ophthalmol. 2008;92:84-8.
et un suivi de plus en plus prcis des patients. 12. Leid J. Roth A, Lanthony P et al. La vision des couleurs
normale et pathologique: les dyschromatopsies hrdi-
taires et acquises, terminologie et classification. Bull Soc
Opht Fr. Rapport annuel, Marseille, Lamy, 2001:53-4.
13. Markomichelakis NN, Halkiadakis I, Peponis V, et al.
Patterns of macular edema in patients with uveitis. Ophthal-
RFRENCES mology. 2004;111:946-53.
14. Mundt GH, Hughues WE. Ultrasonics in ocular diagnosis.
1. Arzabe CW, Akiba J, Jalkh AE, et al. Comparative study Am J Ophthalmol. 1956;41:488-98.
of vitreoretinal relationship using biomicroscopy and ultra- 15. Ray R, Stinnet S, Jaffe GJ. Evaluation of image artifact
sound. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1991;229:66-8. produced by optical coherence tomography in retinal
2. Berges O, Koskas P, Moret J. Imagerie de lil et de lorbite: pathology. Am J Ophthalmol. 2005;139:8-29.
radiologie, chographie, scanner et rsonance magntique. 16. Rigaudire F, Le Gargasson JF. Explorations lectrophysio-
EMC Ophtalmologie. Paris: Elsevier; 2000:1-24. logiques sensorielles: lectrortinogramme, lectro-oculo-
3. Bodaghi B, LeHoang P. Uvite. Paris: Elsevier; 2009. gramme, potentiels voqus visuels. EMC Ophtalmologie.
4. Cohen SY, Gaudric A. La rtine. Paris: Lavoisier; 2012. Paris: Elsevier: 2007:1-23.
5. Cohen SY, Quentel G. Diagnostic angiographique des 17. Rispoli M, Le Rouic JF, Lesnoni G, et al. Retinal surface
maladies rtiniennes, 2ed. Paris: Elsevier; 2004. en face optical coherence tomography: A New Imaging
6. Coscas F, Coscas G, Querques G, et al. En face enhanced Approach in Epiretinal Membrane Surgery. Retina. 2012;
depth imaging optical tomography of fibrovascular pigment 32(10):2070-6.
epithelium detachment. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53: 18. Sergott RC. Recommendations for visual evaluations of
4147-51. patients treated with vigabatrin. Curr Opin Ophthalmol.
7. Desmettre T, Cohen SY, Devoisselle JM, Gaudric A. 2010;21:442-6.
Current uses and indications for indocyanine green angio- 19. Shluka D, Gupta SR, Neelakantan N, et al. Type 2 idiopa-
graphy. J Fr Ophtalmol. 2011;34:568-82. thic macular telangiectasia. Retina. 2012;32:265-74.
8. Desmettre T, Devoiselle JM, Soulie-Begu S, Mordon S. 20. Spaide RF. Fundus autofluorescence and age-related
Proprits de fluorescence et particularits mtaboliques macular degeneration. Ophthalmology. 2003;110:392-9.
du vert dindocyanine. J Fr Ophthalmol. 1999;22:1002-16. 21. Wiznia KI, Liebermann TW, Leopold IH. Visual fields in
9. Guex-Crosier Y, Pittet N, Herbort CP. Evaluation of laser- diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol. 1971;55:183-8.
flare-cell photometry in the appraisal and management 22. Wolf-Schnurrbusch UE, Ceklic L, Brinkmann CK, et al.
of intraocular inflammation in uveitis. Ophthalmology. Macular thickness measurements in healthy eyes using six
1994;101:728-35. different optical coherence tomography instruments. Invest
10. Hee MR, Izatt JA, Swanson EA, et al. Optical coherence Ophthalmol Vis Sci. 2009;7:3432-7.
tomography of the human retina. Arch Ophthalmol. 1995;113: 23. Yannuzzi LA. The retinal atlas, 2ed. New York: Saunders
325-32. Elsevier; 2010.
Partie 4
Manifestations
ophtalmologiques
aucours des connectivites
etvascularites
Lupus rythmateux
systmique 15
M.Jallouli, N.Costedoat-Chalumeau
Le lupus rythmateux systmique (LES) est une

Points cls
maladie auto-immune caractrise par une atteinte sys-
Le lupus rythmateux systmique (LES) est une
maladie auto-immune caractrise par une atteinte sys-
tmique et une volution par pousses entrecoupes de
tmique et une volution par pousses entrecoupes de rmissions. Le LES atteint principalement la femme
rmissions. Elle atteint principalement la femme jeune. jeune. Il est caractris par une prsentation, aussi bien
Tous les organes peuvent tre touchs, les manifesta- clinique que biologique, trs htrogne.
tions cutanes et articulaires tant les plus frquentes.
Les autres atteintes sont pleuropricardiques, cardiaques,
rnales, neurologiques et oculaires notamment. PIDMIOLOGIE
La frquence de latteinte oculaire au cours du LES
varie entre 3 et 30 % selon les sries. Toutes les struc-
La frquence de la maladie lupique est loin dtre ngli-
tures de lil, ses annexes et les voies optiques peuvent
tre touches.
geable. Sa prvalence (nombre de malades anciens ou
La kratoconjonctivite sche, secondaire latteinte nouveaux recenss en 1 an pour 100 000 habitants)
des glandes lacrymales, est la manifestation oculaire la plus ne cesse de crotre avec les annes. Elle varie de 12
frquente, observe chez 25-35 % des patients. Elle est 50/100 000. Lincidence de la maladie lupique est
gnralement discrte mais des complications peuvent estime 1 10 nouveaux malades par an par 100000
survenir. Elle est le plus souvent en rapport avec un syn- habitants [21].
drome de Gougerot Sjgren associ au lupus. La maladie lupique se rencontre tout ge avec un
Latteinte du segment antrieur est en gnral bnigne maximum de frquence entre 10 et 40ans. La prdo-
et ne retentit pas sur lacuit visuelle. Elle se manifeste minance fminine est retrouve dans toutes les tudes
par une atteinte cornenne, sclrale ou uvale. Elle relve cliniques avec un sex ratio aux alentours de 9femmes
en gnral dun traitement local de premire intention. pour 1homme.
Latteinte du segment postrieur de lil est moins
frquente que celle du segment antrieur. Elle est en
gnral plus grave et peut avoir un retentissement sur
lacuit visuelle, pouvant aboutir la ccit. La rtinopa- MANIFESTATIONS CLINIQUES
thie lupique est frquemment associe une atteinte du
systme nerveux central. Les stades les plus svres de Le LES est une maladie auto-immune caractrise par
cette atteinte rtinienne sont caractriss par la survenue une grande varit clinique. Les manifestations cuta-
dune rtinopathie vaso-occlusive qui peut se compliquer nes et articulaires sont les plus frquentes, retrouves
dune rtinopathie prolifrative. La chorodopathie lupique, dans 80 90% des cas. Les autres atteintes sont pleu-
moins frquente que la rtinopathie, se traduit par des ropricardiques, cardiaques, rnales, neurologiques et
dcollements sreux multifocaux de lpithlium pigmen- oculaires notamment.
taire et de la rtine sensorielle. Latteinte du nerf optique
reste exceptionnelle. Toutes ces atteintes du segment pos-
trieur ncessitent en gnral une corticothrapie forte MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES
dose initie par des bolus de mthylprednisolone souvent
associe un immunosuppresseur. Les manifestations cutanomuqueuses sont frquentes et
varies. Elles sont prsentes dans 70-80% des cas[9].
158 Manifestations ophtalmologiques au cours des connectivites et vascularites
lsions de lupus subaigu ou chronique (Figure15-2),

ulcrations buccales ou alopcie notamment [9].
MANIFESTATIONS OSTOARTICULAIRES
Souvent inaugurale, latteinte articulaire est presque

constante au cours de lvolution de la maladie lupique,
survenant avec une frquence de 95% [21]. Elle peut
se manifester par des arthralgies inflammatoires sou-
vent fugaces ou des arthrites avec essentiellement un
tableau de polyarthrite aigu bilatrale et symtrique.
Dautres manifestations ostoarticulaires sont possibles
mais sont plus rares: polyarthrite chronique non dfor-
mante non destructrice, ostoncrose aseptique, rupture
tendineuse, ostoporose svre notamment [21].
MANIFESTATIONS RNALES
La nphropathie lupique fait partie des atteintes visc-

rales les plus frquentes et les plus graves au cours du
LES. Sa frquence varie de 20 50% [16]. La nphro-
pathie glomrulaire est la principale manifestation rnale
du lupus. Ses modes de prsentation sont multiples, allant
de la simple protinurie au syndrome nphrotique ou
linsuffisance rnale rapidement progressive. La biopsie
rnale est essentielle pour classer latteinte rnale, dter-
miner le pronostic et tablir la conduite thrapeutique
Figure15-1. ruption du visage au niveau de la joue et du [16]. Le pronostic rnal dune nphropathie lupique
nez, type de vespertilio respectant les sillons nasogniens. dpend en grande partie du type histologique: les glo-
mrulonphrites de classe I ou II ayant un pronostic
meilleur que les classes prolifratives (III et IV) [16].
Les lsions principalement observes au cours du LES
sont les lsions de lupus rythmateux aigu. Elles sont MANIFESTATIONS CARDIAQUES
caractrises cliniquement par un aspect rythma-
teux plus ou moins dmateux ou squameux. Elles La frquence de latteinte cardiaque au cours du LES
se situent principalement sur les joues et le nez rali- varie de 30 50%. Les lsions peuvent toucher une,
sant lrythme en vespertilio (Figure15-1). Dautres deux ou trois tuniques ralisant alors une pancardite [2].
lsions cutanomuqueuses peuvent tre prsentes : La pricardite reprsente la manifestation cardiaque la
Figure15-2. ruption du visage type de lupus discode (lupus chronique, gnralement non associ des manifestations
systmiques), dans sa forme crtace (hyperkratosique).
Lupus rythmateux systmique 159
plus frquente, note dans 24 49% des cas [2]. Elle est Dautres atteintes neuropsychiatriques peuvent se
souvent cliniquement latente. Une atteinte myocardique voir mais sont plus rares. Un comit de lACR (Ame-
lupique spcifique est plus rare, elle est observe dans rican College of Rheumatology) a dfini les multiples
6 14 % des cas [21]. Latteinte valvulaire est rare- manifestations neurologiques, psychiatriques et cogni-
ment significative au plan hmodynamique et est gn- tives observes au cours du LES (Tableau15-I) [33].
ralement associe une biologie antiphospholipides.
Elle peut comprendre un paississement valvulaire,
des vgtations valvulaires (endocardite de Liebman AUTRES ATTEINTES CLINIQUES
Sacks) voire une insuffisance valvulaire (plus frquente
quun rtrcissement). La valve mitrale est plus souvent Des adnopathies sont retrouves chez 19 67 %
atteinte que la valve aortique [21]. des malades un moment donn de lvolution. Pour
certains auteurs, leur prsence serait un bon indice
dvolutivit de la maladie [21]. Une splnomgalie
MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES modre est possible, mais assez rare (10-20 % des
cas) [21].
Latteinte pleurale est rapporte avec une frquence Les manifestations gastro-intestinales sont fr-
variant de 41 60%. Elle peut se manifester clinique- quentes. Elles recouvrent des entits trs variables de
ment par des douleurs thoraciques, une dyspne ou une pronostic trs diffrent [21]. Une atteinte hpatique
toux. Lpanchement pleural peut rester latent, dpist (cytolyse modre) est observe dans prs de 30 %
dans ce cas par un examen radiologique [3]. Latteinte des lupus volutifs [21].
parenchymateuse est variable et rarement vocatrice.
Elle est dailleurs le plus souvent en rapport avec une
pneumopathie infectieuse. Des atteintes parenchyma-
teuses spcifiques peuvent se voirtelles que la pneu- MANIFESTATIONS
monie lupique aigu, la pneumopathie interstitielle ou BIOLOGIQUES NON
lhmorragie intra-alvolaire [3].
SPCIFIQUES
MANIFESTATIONS Une lvation de la vitesse de sdimentation et du
NEUROPSYCHIATRIQUES fibrinogne est habituelle au moment des pousses, en
revanche, la protineC ractive (CRP) slve peu. Le
Latteinte neuropsychiatrique est rapporte avec une contraste entre une vitesse de sdimentation trs leve
frquence variant entre 14 et 75 % selon les critres et un taux de CRP bas permet dailleurs dvoquer le
dinclusion et le type dtude [33]. Les manifesta- diagnostic de la maladie lupique [21].
tions neuropsychiatriques ont un caractre protiforme Une cytopnie priphrique (anmie hmolytique
domin par les crises pileptiques et les troubles psy- auto-immune, leucopnie, lymphopnie, thrombopnie)
chiatriques [21]. est trs vocatrice partir du moment o elle nest pas
dorigine toxique ou infectieuse [21]. Une protinurie
est systmatiquement recherche.
Tableau 15-I. Manifestations neuropsychiatriques ren-
contres au cours du lupus rythmateux systmique
selon la nomenclature de lAmerican College of Rheuma- ANOMALIES
tology [33].
Manifestations neurologiques centrales
IMMUNOLOGIQUES [21]
Cphales
Troubles de lhumeur Au cours du LES, les facteurs antinuclaires sont pr-
Dysfonction cognitive sents de faon quasi constante. Leur prsence nest
pilepsie pas spcifique du LES car ils sont galement observs
Manifestations crbrovasculaires dans de nombreuses circonstances, notamment diverses
Troubles anxieux connectivites, certaines hpatopathies, hmopathies et
Psychose viroses, voire chez des sujets sains.
Mylopathie Les anticorps anti-ADN double brin sont extr-
Syndrome de dmylinisation
Syndrome confusionnel aigu
mement spcifiques du LES lorsquils sont prsents
Mouvements anormaux des concentrations leves. Leur frquence dpend
Mningite aseptique des diffrentes techniques utilises pour les recher-
Manifestations neurologiques priphriques
cher (ELISA, immunofluorescence indirecte ou radio-
Atteinte des nerfs crniens immunologique correspondant au test de Farr) et elle
Polyneuropathie varie selon les sries de 36 98%.
Dysautonomie Les anticorps antinuclosomes reprsentent un bon
Myasthnie marqueur diagnostique du LES, retrouvs dans 74
Mononeuropathie 89% des cas.
Syndrome de Guillain-Barr Les anticorps anti-Sm sont spcifiques du lupus, mais
Plexopathie ne sont prsents que dans 10 20% des cas. Dautres
anticorps peuvent tre observs au cours du LES tels Tableau 15-II. Critres de classification du lupus
que les anticorps anti-SSA et/ou anti-SSB, et les anti- rythmateux systmiques dfinis par le SLICC (Systemic
corps anti-ribosomesP notamment. Lupus International Collaborating Clinics) [28].
Les anticorps antiphospholipides regroupent les anti- 1. Lupus cutan aigu, incluant au moins lun des critres
coagulants circulants, les anticorps anticardiolipine, les suivants:
anticorps anti-2-glycoprotine-1 et dautres anticorps rythme malaire (ne compte pas si lupus discode)
de spcificits plus rares. Les anticorps antiphospholi- Lupus bulleux
pides, lorsquils persistent un titre significatif, sont Ncrolyse toxique pidermique lupique
frquemment associs aux manifestations cliniques sui- ruption maculopapuleuse lupique
vantes: thrombopnie, thrombose veineuse ou artrielle ruption lupique photosensible
(dont accident vasculaire crbral, atteintes oculaires), en labsence de dermatomyosite
OU Lupus cutan subaigu (lsions psoriasiformes et/ou
avortements rpts, mort ftale, autre morbidit obs- polycycliques non indures rsolutives sans cicatrices,
ttricale et livdo. ou parfois avec une dpigmentation post-inflammatoire
ou des tlangiectasies)
2. Lupus cutan chronique, incluant au moins lun des
critres suivants:
DIAGNOSTIC POSITIF Lupus discode classique
localis (au-dessus du cou)
Le LES est une maladie systmique dont le diagnostic gnralis (au-dessus et en dessous du cou)
repose sur un faisceau darguments cliniques et bio- Lupus hypertrophique ou verruqueux
logiques. La prsence dau moins 4critres parmi les Panniculite lupique ou lupus cutaneous profundus
Lupus chronique muqueux
11 critres proposs par lACR permet de classer le Lupus tumidus
patient comme ayant un LES avec une sensibilit et une Lupus engelure
spcificit de 96 % (Tableau 15-II) [13], ces critres Forme frontire lupus discode/lichen plan
ayant t rviss trs rcemment [28]. 3. Ulcres buccaux
Palatins
Bouche
Langue
MANIFESTATIONS OU ulcrations nasales
En labsence dautres causes comme une vascularite,
OPHTALMOLOGIQUES la maladie de Behet, des infections (herpsvirus),
les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI),
La frquence de latteinte oculaire au cours du LES les arthrites ractionnelles, et les aliments acides
varie entre 3 et 30% selon les sries [1, 32]. 4. Alopcie non cicatricielle (claircissement diffus
Le LES peut toucher toutes les structures de lil, de la chevelure ou fragilit capillaire avec mise en vidence
ses annexes et les voies optiques. Le spectre des mani- de cheveux casss) en labsence dautres causes comme une
festations stend de la kratoconjonctivite sche, pelade, des mdicaments, une carence martiale et une alopcie
atteinte la plus frquente [26], la rtinopathie vaso- andrognique
occlusive ou latteinte du nerf optique qui peuvent 5. Synovite impliquant plus de 2articulations, caractrise
compromettre le pronostic visuel. par un gonflement ou un panchement OU arthralgies
Latteinte oculaire au cours du LES est parfois seconde plus de 2articulations avec raideur matinale de plus
de 30minutes
daire aux diffrents agents thrapeutiques utiliss qui
peuvent tre responsables de cataracte ou de rtino- 6. Srites
pathie notamment. Pleursie typique >24heures
OU panchement pleural
OU frottement pleural
Douleur pricardique typique (aggrave par le
ATTEINTE ORBITAIRE ET DES STRUCTURES dcubitus et amliore en antflexion) >24heures
ANNEXIELLES DE LIL (Tableau15-III) OU panchement pricardique
OU frottement pricardique
Atteinte orbitaire OU signes lectriques de pricardite
En labsence dautres causes (infectieuses, urmiques,
Latteinte orbitaire est rare au cours du LES. Elle peut Dressler, etc.)
tre secondaire un tableau de pseudo-tumeur inflam- 7. Atteinte rnale
matoire [26, 31]. Latteinte orbitaire peut tre aussi Rapport protinurie/cratinine urinaire (ou protinurie
lie une myosite locale [29] ou une panniculite des 24heures) >500mg/24heures (la bandelette urinaire
lupique [25, 26, 31]. est enleve)
Cette atteinte se manifeste cliniquement par une OU cylindres hmatiques
exophtalmie qui peut occasionner des douleurs, une 8. Atteinte neurologique
baisse de la mobilit du globe oculaire, un chmosis, Convulsions
un dme palpbral et parfois une kratite dexposition Psychose
[26, 31]. Le processus intraorbitaire peut comprimer le Mononvrite multiple en labsence dautre cause
nerf optique et provoquer une baisse dacuit visuelle connue comme une vascularite primitive
Mylite
par ce biais.
Tableau15-II. (Suite). Tableau 15-III. Atteinte orbitaire et des structures

annexielles de lil au cours du lupus rythmateux sys-
8. Atteinte neurologique (Suite)
tmique.
Neuropathie priphrique ou atteinte des paires
crniennes en labsence dautre cause connue Atteinte orbitaire
comme vascularite primitive, infection et diabte Pseudo-tumeur inflammatoire
Syndrome confusionnel aigu en labsence dautres causes Myosite locale
(toxique, mtabolique, urmique, mdicamenteuse, etc.) Panniculite
9. Anmie hmolytique Atteinte palpbrale
10. Leucopnie (<4000/mm3 un pisode suffit) Lupus discode
en labsence dautre cause connue (syndrome de Felty, Atteinte de lappareil lacrymal
mdicaments, hypertension portale, etc.) Kratoconjonctivite sche
OU lymphopnie (<1000/mm3 un pisode suffit) Syndrome de Gougerot-Sjgren associ
en labsence dautre cause (corticothrapie, mdicaments,
infections, etc.)
11. Thrombopnie (<100000/mm3 un pisode suffit)
en labsence dautre cause (mdicaments, hypertension Tableau 15-IV. Manifestations oculaires du segment
portale, purpura thrombotique thrombocytopnique, etc.) antrieur au cours du lupus rythmateux systmique.
Critres immunologiques Atteinte cornenne
1. Titre de facteurs antinuclaires (FAN) suprieurs rosions cornennes rcidivantes
la norme du laboratoire Kratite interstitielle
2. Anticorps anti-ADN natif suprieurs la norme Kratite ulcreuse priphrique
du laboratoire (>2fois la dilution de rfrence si test
Atteinte sclrale
ELISA)
pisclrite
3. Prsence dun anticorps dirig contre lantigne Sm
Sclrite
4. Anticorps antiphospholipides positifs dtermins par:
prsence dun anticoagulant circulant Atteinte uvale
srologie syphilitique faussement positive Uvite antrieure
anticorps anticardiolipine (IgA, IgG, ou IgM) un
titre moyen ou fort
anticorps anti-bta2-glycoprotine1 (IgA, IgG, ou IgM)
5. Diminution du complment
C3 bas lymphocytaire privasculaire [23, 26]. Les antipalu-
C4 bas dens de synthse sont efficaces dans la plupart des
CH50 bas cas [23], les dermocorticodes ne permettent quune
6. Test de Coombs direct positif (en labsence danmie amlioration partielle [23, 31] et la photoprotection
hmolytique) reste toujours utile [23].
Lupus systmique si:
4 critres (dont au moins un critre clinique Atteinte de lappareil lacrymal (voir chapitre17)
+au moins un critre immunologique)
OU glomrulonphrite lupique +FAN La kratoconjonctivite sche est la manifestation
(ou +anticorps anti-ADN) oculaire la plus frquente au cours du LES, observe
Les lments ajouts dans la classification du SLICC (par rapport chez 25-35% des patients [27]. Elle est gnralement
la classification de lACR) sont en italique. La leucopnie discrte mais des complications telles quune kratite
et la lymphopnie ont t combines tandis que les critres ponctue superficielle ou des ulcrations de la corne
hmatologiques ont t spars en3. Les critres immunologiques
2, 3 et 4 ont t spars. peuvent survenir [31]. La kratoconjonctivite sche
peut tre en rapport avec un syndrome de Gougerot-
Sjgren associ au lupus dans environ 10 % des cas
[26, 27]. Dans une revue de la littrature [34], Yao et
Atteinte palpbrale al. ont compar 2 489 patients avec un LES isol et
444patients prsentant un LES associ un syndrome
Les lsions de lupus discode affectent habituellement de Gougerot-Sjgren. Les patients lupiques avec syn-
les zones photoexposes avec essentiellement des drome de Gougerot-Sjgren taient plus gs, avaient
lsions du visage et du cuir chevelu. La localisation plus datteinte articulaire et dulcrations buccales
palpbrale est rare [12]. Latteinte cutane est type et moins datteinte rnale. Au plan immunologique,
de plaques palpbrales rythmateuses bien limites ou ces patients avaient plus frquemment des anticorps
infiltres, parfois recouvertes de squames adhrentes anti-SSA et anti-SSB, et moins souvent des anticorps
ou de tlangiectasies [23]. Des signes oculaires asso- anti-Sm et des anticorps anticardiolipine [34].
cis sont possibles : blpharite, chalazion, trichiasis,
madarose (perte ou chute des cils), conjonctivite ou
dme palpbral chronique [23]. Lvolution peut ATTEINTE DU SEGMENT ANTRIEUR
aboutir latrophie cicatricielle des tguments [12]. Ces (Tableau15-IV)
lsions palpbrales sont plus frquentes au niveau de la
paupire infrieure [23]. Lexamen histopathologique Latteinte du segment antrieur est en gnral bnigne
cutan montre une hyperkratose pidermique, une et ne retentit pas sur lacuit visuelle. Les symptmes
dgnrescence de la membrane basale et un infiltrat le plus frquemment rencontrs sont une sensation
de corps tranger, une photophobie, des dmangeai- Tableau 15-V. Manifestations oculaires postrieures
sons, une lourdeur des paupires et une rougeur des au cours du lupus rythmateux systmique.
yeux [27]. Atteinte rtinienne
Nodules cotonneux
Atteinte cornenne dme, hmorragies, ischmie rtinienne
Vascularite rtinienne
Latteinte cornenne au cours du LES peut tre secon- Occlusion de lartre centrale de la rtine
daire au syndrome sec oculaire ou survenir en son Occlusion de la veine centrale delartine
absence [26, 31]. Elle provoque des algies oculaires et (ou dune de ses branches)
une photophobie. Latteinte cornenne peut se manifes- Rtinopathie prolifrative
ter par des rosions cornennes rcidivantes, une kra- Atteinte chorodienne
tite interstitielle ou une kratite ulcreuse priphrique Dcollements sreux multifocaux de lpithlium
[26, 31]. Cette dernire est frquemment associe une pigmentaire et de la rtine sensorielle
sclrite ncrosante et/ou une atteinte vaso-occlusive Novascularisation de la chorode
systmique svre [27, 31]. Choriortinopathie sreuse centrale
Atteinte neuro-ophtalmique
Atteinte sclrale Neuropathie optique inflammatoire
Neuropathie optique ischmique
Une pisclrite, inflammation non spcifique de lpis- Paralysie des nerfs oculomoteurs
clre (membrane fibreuse situe entre la conjonctive et Ccit corticale
la sclrotique) a t rapporte au cours du LES avec
une frquence de 2,4 % [30]. Moins svre que la
sclrite, elle occasionne des sensations de picotement
ou de brlures gnralement modres, un larmoiement strodes et des immunosuppresseurs dans le traite-
intermittent et une rougeur du blanc de lil. Lvolu- ment du LES. Elle est value environ 10 % des
tion est habituellement spontanment favorable. Il est patients lupiques [31]. Latteinte rtinienne est en
parfois ncessaire dutiliser des anti-inflammatoires gnral associe de faon significative une atteinte
par voie locale ou systmique. du systme nerveux central [26, 32]. Elle tmoigne
Une sclrite, inflammation de la sclrotique avec gnralement dune activit et dune svrit de la
infiltration cellulaire et dme, peut donner des dou- maladie du fait des atteintes systmiques graves sou-
leurs tenaces, lancinantes, pouvant irradier aux tempes vent associes [26, 32].
et aux mchoires. Dans une srie de De Sousa et al. [7] La rtinopathie au cours du LES est habituellement
comportant 32cas de sclrite, une maladie lupique tait secondaire une atteinte vasculaire. Elle est troite-
retrouve chez deux patients (6,25 %). Le traitement ment lie au syndrome des antiphospholipides (voir
dune sclrite ncessite gnralement des AINS, voire chapitre16) [26]. Latteinte vasculaire rtinienne pr-
une corticothrapie parfois associe un traitement domine au niveau artriel. Une atteinte veineuse isole
immunosuppresseur. est plus rare [18].
Latteinte vasculaire rtinienne peut tre asympto-
Atteinte uvale matique ou responsable dun brouillard visuel, de sco-
tomes centraux, danomalies de vision de la couleur,
La proportion de lupus chez les patients adresss en milieu voire de perte de la vision [31].
hospitalier pour une uvite varie de 0 4,8 % [14]. Il Le fond dil peut montrer dans les formes dbu-
sagit le plus souvent dune uvite antrieure [14] qui tantes, de multiples exsudats cotonneux de disposi-
survient rarement de manire isole. Elle est gnralement tion pripapillaire ou plus diffus (8 24%), parfois
associe une sclrite ou une inflammation intraoculaire associs des hmorragies rtiniennes (5 10%) ou
postrieure [27, 31]. Luvite antrieure est habituellement un dme rtinien [31, 32]. Cet aspect nest pas
dintensit modre. Un cas duvite hypopion a t spcifique du LES et peut prter confusion avec une
rapport [35]. rtinopathie hypertensive ou diabtique, ce qui pose
parfois un problme de diagnostic diffrentiel [31].
ATTEINTE DU SEGMENT POSTRIEUR Les tudes histologiques montrent essentiellement des
(Tableau15-V) dpts de complment et dimmunoglobulines dans la
paroi des petits vaisseaux, un infiltrat inflammatoire
Latteinte du segment postrieur de lil au cours du privasculaire et rarement une ncrose fibrinode [26].
LES est moins frquente que celle du segment antrieur. Le pronostic fonctionnel visuel reste bon dans ces
Elle est en gnral plus grave et peut avoir un reten- formes dbutantes de rtinopathie [26].
tissement sur lacuit visuelle, susceptible daboutir Les stades plus svres de cette rtinopathie sont
la ccit [27]. plus rares. Ils sont caractriss par la survenue dune
rtinopathie vaso-occlusive ou vascularite rti-
Atteinte rtinienne nienne caractrise par un engainement vasculaire et
une occlusion des artrioles rtiniennes responsables
Cest une des manifestations oculaires graves les de zones dischmie rtinienne qui peuvent se com-
plus frquentes au cours du LES. Sa prvalence a pliquer dune rtinopathie prolifrative avec apparition
nettement baiss depuis lintroduction des corticode novaisseaux, dune hmorragie intravitrenne ou
dun dcollement rtinien par traction [31, 32]. Ltude Atteinte chorodienne
histologique montre dans ce cas une prdominance
Moins frquente que les rtinopathies, latteinte cho-
des lsions de ncrose fibrinode alors que les lsions
rodienne au cours du LES tmoigne galement le
inflammatoires actives sont plus rares [26]. Le pro-
plus souvent dune activit et dune svrit de la
nostic fonctionnel visuel est pauvre dans les formes
maladie lie aux atteintes systmiques souvent asso-
de rtinopathie vaso-occlusive [26, 31]. cies, essentiellement neurologiques et rnales [24,
Latteinte rtinienne peut se manifester par ailleurs 26]. Latteinte chorodienne est bilatrale dans environ
par des tableaux docclusions de lartre ou de la veine deux tiers des cas [8]. Lhypertension artrielle, relati-
centrale de la rtine qui peuvent tre uni ou bilatrales vement frquente au cours du LES avec nphropathie
[31, 32]. Des cas docclusion combine de lartre et lupique, peut entraner ou aggraver une chorodopathie
de la veine centrale de la rtine ont t rapports [4]. prexistante [24].
Cette atteinte des gros vaisseaux est lie essentiel- Latteinte chorodienne se traduit par des dcolle-
lement la prsence danticorps antiphospholipides ments sreux multifocaux de lpithlium pigmentaire
[31]. Des cas de dcollement de la rtine secondaire et de la rtine sensorielle. Elle se prsente en gnral
une chorodopathie svre ou une pithliopathie par une baisse de lacuit visuelle qui dpend essen-
pigmentaire multifocale postrieure ont t rapports tiellement de la svrit de ldme maculaire [27].
dans la littrature [31]. Langiographie la fluorescine objective de nom-
Le traitement des rtinopathies au cours de la mala- breux points de fuite sous-rtiniens (point hyper-
die lupique repose sur une corticothrapie forte dose fluorescent avec une importante diffusion du colorant).
par voie orale (ex: prednisone 1mg/kg/jour), qui peut Langiographie au vert dindocyanine montre des zones
tre prcde par des bolus intraveineux de mthyl- dhypofluorescence multiples, dissmines et transi-
prednisolone la dose de 1 g/jour pendant 3 jours. toires la phase prcoce, des petites zones dhyper-
Cette corticothrapie peut tre associe un traitement fluorescence rparties en groupes au niveau de la
immunosuppresseur indiqu en cas de corticorsis- chorode la phase intermdiaire et une hyperfluo-
tance ou de corticodpendance. En cas de rtinopathie rescence diffuse la phase tardive [11]. Les anomalies
vaso-occlusive, particulirement en prsence danti- observes au cours des phases prcoces et tardives sont
corps antiphospholipides, un traitement anticoagulant probablement secondaires un retard au remplissage
est le plus souvent instaur [31]. Quelques cas de et une hypoperfusion chorodienne. Elles ne sont
rponse favorable aprs plasmaphrses ont t rap- pas spcifiques et peuvent se voir dans dautres mala-
ports [26]. Enfin, en cas de rtinopathie prolifra- dies inflammatoires. Les lsions de la phase interm-
tive, un traitement par photocoagulation au laser est diaire sont les seules lsions spcifiques de la maladie
indispensable [31]. lupique et pourraient tre le reflet de la coloration des
Bien que lutilisation du traitement immunosup- complexes immuns circulants langiographie au vert
presseur ait considrablement amlior le pronostic dindocyanine [11]. LOCT retrouve un aspect de mul-
fonctionnel des rtinopathies au cours du LES, une tiples dcollements sreux rtiniens. Lintrt principal
rcupration complte de lacuit visuelle na t de cet examen est la surveillance de lvolution des
rapporte que dans quelques cas. Ceci pourrait tre dcollements sreux rtiniens aprs traitement [17].
expliqu par lirrversibilit des lsions dischmie Le traitement des chorodopathies lupiques repose
rtinienne qui sinstallent rapidement [26, 31]. sur lassociation dune corticothrapie forte dose
La survenue dune atteinte rtinienne chez un patient initie par des bolus de mthylprednisolone et dun
lupique peut tre secondaire dautres causes essen- immunosuppresseur [24].
tiellement infectieuses et iatrognes. Des ncroses Plus rarement, latteinte chorodienne peut tre dori-
rtiniennes secondaires des infections opportunistes gine infectieuse, surtout en cas dimmunodpression
peuvent se voir chez les patients lupiques qui prsentent profonde. Un cas de granulomes tuberculeux choro-
un terrain immunodprim. Des infections secondaires diens et un cas dabcs Nocardia asteroides ont t
au HSV, au VZV, au cytomgalovirus ou Nocardia rapports [31].
farcinica ont t rapportes [31].
Lhydroxychloroquine, dont lefficacit la fois dans Atteinte neuro-ophtalmique
la prvention des rechutes et dans le ralentissement
de lvolution du lupus a t bien dmontre, peut Atteinte du nerf optique
tre exceptionnellement responsable dune rtinopathie Latteinte du nerf optique est une complication rare du
(voir chapitre41) [6]. Sa toxicit rtinienne est nette- LES, estime 1% des cas [10, 31]. Elle est excep-
ment plus faible que celle rapporte avec la chloroquine tionnellement inaugurale de la maladie lupique [10].
et son mcanisme est mal compris [6]. Elle peut excep- Elle peut survenir tout moment de lvolution de la
tionnellement aboutir une maculopathie irrversible maladie, y compris pendant les priodes de rmission
qui saggrave gnralement malgr larrt du traite- du LES [20]. Latteinte du nerf optique est caractrise
ment. Le stade clinique de maculopathie est prcd par une baisse de lacuit visuelle, un dficit du champ
par un stade infraclinique correspondant un examen visuel, une anomalie de la vision des couleurs et un
clinique normal, mais avec des altrations possibles dficit pupillaire affrent relatif.
de diffrents examens explorant la fonction visuelle, Au cours du LES, latteinte de nerf optique peut
do lintrt de la surveillance ophtalmologique afin tre dorigine inflammatoire (nvrite optique) ou isch-
de dpister les anomalies un stade infraclinique [5]. mique (voir chapitre9) [26, 31].
Les neuropathies optiques inflammatoires ou Tableau15-VI. Causes possibles de perte de la vision

nvrites optiques sont caractrises par une douleur spcifique au cours du lupus rythmateux systmique.
associe la mobilisation du globe [22]. Contrai- CORPS VITR Hmorragie intravitrenne (secondaire
rement la nvrite optique idiopathique ou celle la rtinopathie prolifrative)
observe au cours de la sclrose en plaques, la nvrite
RTINE Rtinopathie vaso-occlusive svre
optique lupique est souvent bilatrale [31]. Elle est Occlusion de la veine et/ou
frquemment associe une atteinte neurologique, le delartre centrale de la rtine
plus souvent de type mylite transverse [31], ce qui Dcollement rtinien par traction
pose un problme de diagnostic diffrentiel avec la Maculopathie toxique (secondaire
neuromylite optique de Devic qui est caractrise aux antipaludens de synthse)
cliniquement par des pisodes rcurrents de nvrite CHORODE Chorodopathie lupique
optique et de mylite [22]. Quelques cas de maladie Dcollement chorodien
de Devic avec des autoanticorps NMO-IgG positifs, Infarctus chorodien
survenant chez des patients lupiques, ont ainsi t NERF OPTIQUE Neuropathie optique inflammatoire
rapports [15]. Neuropathie optique
Le pronostic visuel des nvrites optiques lupiques ischmique antrieure
est mauvais comparativement aux nvrites optiques Neuropathie optique
idiopathiques ou celles observes au cours de la ischmique postrieure
sclrose en plaques, avec un scotome central et une
atrophie optique squellaire chez plus de la moiti des
patients [20, 26, 31]. Cette svrit peut tre explique
par lexistence dune composante ischmique asso- prises en charge de faon adapte pour viter une ccit
cie qui est secondaire soit une vascularite des nerfs (Tableau15-VI) qui reste nanmoins une complication
optiques dorigine lupique, soit une thrombose des rare du lupus.
vasa nervorum de cette paire crnienne [10, 20, 26]. Ces
lsions ischmiques peuvent tre responsables dune
dmylinisation dans les formes modres et dune
ncrose axonale dans les cas les plus svres [10]. Au
plan pratique et malgr les progrs observs dans lex-
RFRENCES
ploration des neuropathies optiques, la distinction entre
ces deux mcanismes pathogniques (inflammation et 1. Arevalo JF, Lowder CY, Muci-Mendoza R. Ocular manifes-
ischmie) est souvent difficile [20]. tations of systemic lupus erythematosus. Curr Opin Ophthal-
Le traitement standard des neuropathies optiques mol. 2002;13:404-10.
au cours du LES comprend gnralement une cortico- 2. Bijl M, Brouwer J, Kallenberg GG. Cardiac abnormalities
thrapie forte dose par voie orale (ex: prednisone in SLE: pancarditis. Lupus. 2000;9:236-40.
1 mg/kg/jour), qui peut tre prcde par des bolus 3. Carmier D, Marchand-Adam S, Diot P, Diot E. Atteinte
intraveineux de mthylprednisolone la dose de respiratoire au cours du lupus rythmateux systmique.
1g/jour pendant 3jours. La prcocit du traitement Rev Mal Respir. 2008;25:1289-303.
amliorerait le pronostic des neuropathies optiques 4. Chang PC, Chen WS, Lin HY, et al. Combined central
lupiques [20]. Le cyclophosphamide en bolus intravei- retinal artery and vein occlusion in a patient with syste-
neux mensuels (0,5-1g/m2 pendant 6mois) a montr mic lupus erythematosus and anti-phospholipid syndrome.
Lupus. 2010;19:206-9.
une certaine efficacit en cas de corticorsistance ou
5. Costedoat-Chalumeau N, Arnaud L, Saadoun D, et al. Le
de corticodpendance de la neuropathie optique [10, syndrome catastrophique des antiphospholipides. Rev Med
20]. En cas de syndrome des antiphospholipides asso- Interne. 2012;33:194-9.
ci, un traitement anticoagulant doit tre instaur [31]. 6. Costedoat-Chalumeau N, Ingster-Moati I, Leroux G,
et al. Lecture critique des nouvelles recommandations
Autres atteintes neuro-ophtalmiques amricaines sur le suivi ophtalmologique des patients
Les lsions rtrochiasmatiques peuvent se traduire par traits par Hydroxychloroquine. Rev Med Interne.
2011;33:265-7.
des hallucinations visuelles, des scotomes ou par une
7. de Sousa JM, Trevisani VF, Modolo RP, et al. Comparative
ccit corticale par atteinte vasculaire du territoire study of ophthalmological and serological manifestations
crbral postrieur [27]. Ceci a t notamment observ and the therapeutic responsfe of patients with isolated
dans des cas de PRES (syndrome dencphalopathie scleritis and scleritis associated with systemic diseases.
postrieure rversible) associs au LES [19]. Une Arq Bras Oftalmol. 2012;74:405-9.
atteinte des nerfs oculomoteurs est possible mais 8. Edouard S, Douat J, Sailler L, et al. Bilateral choroidopathy
reste rare [27]. in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2011;20:1209-10.
9. Frances C, Barete S, Piette JC. Manifestations dermatolo-
giques du lupus. Rev Med Interne. 2008;29:701-9.
10. Frigui M, Frikha F, Sellemi D, et al. Optic neuropa-
thy as a presenting feature of systemic lupus erythe-
CONCLUSION matosus: two case reports and literature review. Lupus.
2011;20:1214-8.
Les atteintes ophtalmologiques au cours du lupus sys- 11. Gharbiya M, Bozzoni-Pantaleoni F, Augello F, Balacco-
tmique ne sont pas exceptionnelles et doivent tre Gabrieli C. Indocyanine green angiographic findings in
systemic lupus erythematosus choroidopathy. Am J Ophthal- 24. Nguyen QD, Uy HS, Akpek EK, et al. Choroidopathy of
mol. 2002;134:286-90. systemic lupus erythematosus. Lupus. 2000;9:288-98.
12. Gupta T, Beaconsfield M, Rose GE, Verity DH. Discoid 25. Ohsie LH, Murchison AP, Wojno TH. Lupus erythemato-
lupus erythematosus of the periorbita: clinical dilemmas, sus profundus masquerading as idiopathic orbital inflam-
diagnostic delays. Eye (Lond). 2012;26:609-12. matory syndrome. Orbit. 2012;31:181-3.
13. Hochberg MC. Updating the American College of Rheuma- 26. Palejwala NV, Walia HS, Yeh S. Ocular manifestations of
tology revised criteria for the classification of systemic systemic lupus erythematosus: a review of the literature.
lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997;40:1725. Autoimmune Dis. 2012:290898.
14. Jimenez-Alonso J, Martin-Armada M, Toribio M, et al. 27. Peponis V, Kyttaris VC, Tyradellis C, et al. Ocular manifes-
Incidence of systemic lupus erythematosus among 255 tations of systemic lupus erythematosus: a clinical review.
patients with uveitis of unknown origin. Ann Rheum Dis. Lupus. 2006;15:3-12.
2002;61:471. 28. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and
15. Karim S, Majithia V. Devics syndrome as initial presen- validation of the Systemic Lupus International Collabo-
tation of systemic lupus erythematosus. Am J Med Sci. rating Clinics classification criteria for systemic lupus
2009;338:245-7. erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64: 2677-86.
16. Karras A. Atteinte renale du lupus rythemateux diss- 29. Santosa A, Vasoo S. Orbital myositis as manifestation of
min. Presse Med. 2012;41:260-6. Systemic Lupus Erythematosus a case report. Postgrad
17. Kouprianoff S, Chiquet C, Bouillet L, Romanet JP. OCT Med J. 2013;89:59.
follow-up of systemic lupus erythematosus choroidopathy. 30. Sitaula R, Shah DN, Singh D. The spectrum of ocular
Ocul Immunol Inflamm. 2010;18:113-5. involvement in systemic lupus erythematosus in a tertiary
18. Lanham JG, Barrie T, Kohner EM, Hughes GR. SLE retino- eye care center in Nepal. Ocul Immunol Inflamm. 2011;19:
pathy: evaluation by fluorescein angiography. Ann Rheum 422-5.
Dis. 1982;41:473-8. 31. Sivaraj RR, Durrani OM, Denniston AK, et al. Ocular
19. Leroux G, Sellam J, Costedoat-Chalumeau N, et al. Poste- manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheuma-
rior reversible encephalopathy syndrome during systemic tology (Oxford). 2007;46:1757-62.
lupus erythematosus: four new cases and review of the 32. Soo MP, Chow SK, Tan CT, et al. The spectrum of ocular
literature. Lupus. 2008;17:139-47. involvement in patients with systemic lupus erythematosus
20. Lin YC, Wang AG, Yen MY. Systemic lupus erythematosus- without ocular symptoms. Lupus. 2000;9:511-4.
associated optic neuritis: clinical experience and literature 33. The American College of Rheumatology nomenclature
review. Acta Ophthalmol. 2009;87:204-10. and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes.
21. Meyer O, Kahn MF. Lupus rythmateux systmique. In: Arthritis Rheum. 1999;42:599-608.
Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, Piette JC, editors. Maladies 34. Yao Q, Altman RD, Wang X. Systemic lupus erythema-
et syndromes systmiques, 4ed. Paris: Mdecine-Sciences tosus with Sjogren syndrome compared to systemic lupus
Flammarion; 2000. p.131-368bis. erythematosus alone: a meta-analysis. J Clin Rheumatol.
22. Meyniel C, Wiertlewski S. Nevrites optiques. Rev Med 2012;18:28-32.
Interne. 2010;31:481-5. 35. Zink JM, Singh-Parikshak R, Johnson CS, Zacks DN.
23. Mseddi M, Marrekchi S, Meziou TJ, et al. Lupus ryth- Hypopyon uveitis associated with systemic lupus erythe-
mateux discode et paupire. Une srie de 9 patients. J Fr matosus and antiphospholipid antibody syndrome. Graefes
Ophtalmol. 2007;30:247-9. Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243:386-8.
16 Syndrome
desantiphospholipides
A. Mathian, L.Arnaud, Z.Amoura
Points cls empirique et discutable, la majorit des quipes propose

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une un traitement par AVK avec un INR cible >3.
maladie auto-immune dfinie par lassociation de throm- Les patients doivent tre suivis au long cours pour
bose vasculaire et/ou dune morbidit obsttricale parti- dpister les complications secondaires lischmie ocu-
culire avec la prsence durable danticorps dirigs contre laire et lapparition de novaisseaux.
les phospholipides ou certaines protines associes aux
phospholipides: anticoagulant circulant, anticorps anticar-
diolipide et anticorps anti-bta-2-glycoprotine-1. Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est
Les thromboses peuvent siger dans les vaisseaux une maladie auto-immune associant des thromboses
de tout calibre : artres, veines et capillaires. Le SAPL vasculaires et/ou une morbidit obsttricale particulire
doit tre voqu chez les patients dveloppant des et la prsence durable danticorps (Ac) dirigs contre
thromboses vasculaires notamment si les thromboses les phospholipides ou certaines protines associes aux
sont multiples ou extensives ou rcidivantes ou dans phospholipides. Le SAPL peut tre isol (SAPL pri-
un territoire inhabituel. maire) ou associ une autre maladie inflammatoire
Le SAPL est associ une fois sur deux une autre ou auto-immune (SAPL secondaire), un lupus ryth-
maladie auto-immune, en gnral un lupus systmique. mateux systmique la plupart du temps.
Les manifestations ophtalmologiques sont rares. Dans ce chapitre, nous dbuterons par une descrip-
Elles peuvent tre isoles et inaugurales du syndrome. tion gnrale du SAPL puis nous prsenterons les
Les atteintes les plus frquentes sont les thromboses du manifestations ophtalmologiques de ce syndrome et
tronc ou des branches de lartre et de la veine centrale la prise en charge thrapeutique.
de la rtine. Les occlusions vasculaires peuvent siger
dans la microcirculation rtinienne sous la forme dune
vasculopathie occlusive rtinienne.
Le SAPL peut tre associ des manifestations PATHOGNIE
ophtalmologiques inflammatoires, parfois dans le cadre
dune maladie systmique associe (le plus souvent un Les Ac antiphospholipides (aPL) constituent une famille
lupus rythmateux systmique). Le clinicien doit donc htrogne dautoanticorps comprenant notamment
toujours se poser la question de la nature ischmique les anticoagulants circulants (= anticoagulant de type
ou inflammatoire des atteintes pour dcider de la prise lupique ou lupus anticoagulant), dtects indirectement
en charge thrapeutique. parce quils prolongent in vitro les tests de coagulation
La prise en charge initiale des manifestations oph- dpendants des phospholipides, et les Ac anticardio-
talmologiques thrombotiques repose sur le traitement lipides (aCL), dtects par mthodes immunoenzyma-
anticoagulant. En raison du risque important de rcidive tiques (ELISA). Les dernires donnes exprimentales
thrombotique, le SAPL est une indication au traitement
tendent montrer que les aPL impliqus dans le SAPL
prventif antithrombotique au long cours, vie pour la plu-
part des auteurs. Les thromboses veineuses sont traites
ne reconnaissent pas directement les phospholipides, mais
par antivitamineK (AVK) avec un INR (International Norma- quils ont une affinit particulire pour certaines protines
lized Ratio) cible entre 2 et 3. Pour la prvention secondaire plasmatiques qui sattachent des surfaces anioniques
des accidents artriels ischmiques crbraux, de faon (dont les phospholipides) comme la 2-glycoprotine1
(2GP1) et la prothrombine. Les autoanticorps anti-
Syndrome desantiphospholipides 167
2GP1 (a2GP1) et antiprothrombine sont maintenant veineuse profonde (rencontr au dbut de la maladie
recherchs directement par mthode ELISA. chez 31,7% des patients), une thrombopnie (21,9%),
Les mcanismes physiopathologiques du SAPL sont un livdo rticularis (20,4 %), un accident vasculaire
mal connus. Les aPL activent les cellules endothliales, crbral (AVC) (13,1 %), une thrombose veineuse
les monocytes, les plaquettes et le complment. Ils superficielle (9,1%), une embolie pulmonaire (9,0%),
induisent une surproduction de thromboxaneA2 et de une perte ftale (8,3%), un accident ischmique tran-
facteur tissulaire. Ces anomalies crent un tat favorable sitoire (7,0%) et une anmie hmolytique (6,6%) [7].
la coagulation, la thrombose tant souvent dclenche Les manifestations thrombotiques sont polymorphes.
par un second vnement (infection, immobilisation, Le plus souvent les vnements thromboemboliques
intervention chirurgicale, etc.) [23]. Les aPL pourraient veineux surviennent dans les mmes territoires que
galement inhiber la fibrinolyse et interfrer avec le dans la maladie thromboembolique idiopathique. Les
rle anticoagulant de lannexine5 et de la protineC. thromboses veineuses peuvent aussi tre extensives et/
ou se dvelopper dans des territoires moins classiques:
membres suprieurs, veines caves, sinus crbraux,
veines sus-hpatiques, etc. Les accidents artriels tou-
DTECTION DES APL chent principalement le systme nerveux central. Ils
DANS LES LABORATOIRES peuvent tre secondaires une thrombose in situ ou
tre emboliques parfois secondaires une valvulopathie
CLINIQUES mitrale ou aortique. Les accidents ischmiques rpts
peuvent aboutir une dmence vasculaire par infarctus
La recherche dun anticoagulant circulant (ACC) multiples. Il nest pas rare de rencontrer des thromboses
consiste [22]: veineuses et artrielles chez le mme patient, parfois de
objectiver lallongement dun test de coagulation faon contemporaine. Les thromboses peuvent toucher
dpendant des phospholipides; les artres de petit calibre et les capillaires, comme
dmontrer la prsence dun inhibiteur en mlan- par exemple dans la microangiopathie thrombotique
geant le plasma du patient avec un plasma normal; rnale. larrt des anticoagulants, le risque de rcidive
dmontrer que laction de cet inhibiteur est dpen- thrombotique est majeur, chiffr dans certaines tudes
dante des phospholipides. 50% aprs 2ans de suivi. Les thromboses artrielles,
La recherche daCL et/ou da2GP1 se fait par plus rares que les thromboses veineuses au dbut de la
mthode ELISA [17]. maladie, auraient plus tendance rcidiver.
Dans la cohorte europenne portant sur 1000patients
atteints dun SAPL, un ACC tait prsent chez la moi- MANIFESTATIONS OBSTTRICALES
ti des patients (8 fois sur 10 associ un aCL). Un
aCL tait prsent chez 9patients sur10 (9fois sur10 Elles sont constitues par des avortements sponta-
disotype IgG seul ou associ un isotype IgM) [7]. ns rptition, des retards de croissance ftale, des
naissances prmatures et des morts ftales in utero
(Tableau16-I). Les manifestations de la deuxime par-
DONNES tie de la grossesse surviennent souvent dans un contexte
dischmie utroplacentaire, dhypertension artrielle
PIDMIOLOGIQUES gravidique et de syndrome de prclampsie parfois
GNRALES compliqu (insuffisance rnale, clampsie, HELLP
[Hemolysis, Elevated Liver, enzymes and Low Plate-
let count], syndrome hmatome rtroplacentaire, etc.).
Le SAPL est une maladie rare qui peut se rencontrer
tous les ges avec une prdominance pour les adultes
jeunes. Dans la cohorte europenne, les femmes repr- AUTRES MANIFESTATIONS
sentent 82 % des patients, lge moyen de dbut des
symptmes est de 34 13ans (0-81ans) [7]. Le SAPL Dautres manifestations peuvent tre rencontres dans
est isol (SAPL primaire) dans 53,1% des cas, associ le SAPL:
(SAPL secondaire) un LES ou un syndrome lupus-like lsions vasculaires particulires : pseudo-
(moins de 4 critres de classification du lupus syst- vgtations cardiaques (historiquement nomme
mique) dans 41,2% des cas et une autre pathologie endocardite verruqueuse de Libman-Sacks) ou pais-
dans 5,9% des cas. sissement diffus des valves responsable danomalies
fonctionnelles, demboles ou dendocardite infectieuse,
hmorragies en flammches sous-unguales, livdo
rticularis ou racemosa (Figure 16-1), ostoncrose
MANIFESTATIONS CLINIQUES aseptique, hypertension artrielle pulmonaire, ncrose
NON OPHTALMOLOGIQUES hmorragique des surrnales, hmorragie alvolaire,
ulcres cutans et perforation de la cloison nasale. Il est
MANIFESTATIONS THROMBOTIQUES rare dans ces situations davoir la preuve de lorigine
thrombotique des lsions observes;
La premire manifestation du SAPL chez ladulte est lsions dont lorigine vasculaire est incertaine et/ou
par ordre de frquence dcroissante : une thrombose secondaire des mcanismes non thrombotiques mais
Tableau 16-I. Critres rviss de classification du syndrome des antiphospholipides : consensus international (adapt
de[20]).
Critres cliniques
1. Thrombose Au moins 1pisode thrombotique artriel, veineux ou des petits vaisseaux, touchant tout tissu ou organe.
vasculaire La thrombose doit tre confirme par un critre valid et objectif (aspect typique limagerie ou pour
lexamen anatomopathologique, la thrombose doit tre prsente sans inflammation vasculaire sous-jacente)
2. Morbidit a. Survenue dau moins une mort ftale inexplique, aprs la 10eSA, avec morphologie ftale normale
obsttricale documente par une chographie ou un examen macroscopique
b.Survenue dau moins une naissance prmature avant la 34eSA, dun ftus morphologiquement normal,
en rapport avec clampsie ou pr-clampsie svre, ou avec dmonstration dune insuffisance placentaire
c.Survenue dau moins 3fausses couches conscutives et inexpliques avant la10eSA, aprs exclusion
dune anomalie anatomique ou hormonale maternelle, et dune anomalie chromosomique maternelle ou
paternelle
Critres biologiques
1. Lupus anticoagulant prsent au moins 2reprises, 12semaines dintervalle, dtection selon les recommandations
delInternational Society on Thrombosis and Hemostasis
2. Anticorps anticardiolipides (IgG et/ou IgM) prsents un titre moyen ou lev (>40UGPL ouUMPL, ou >99epercentile),
au moins 2reprises, 12 semaines d'intervalle, selon une technique ELISA standardise
3. Anticorps anti-2GP1 (IgG et/ou IgM) prsents un titre >99e percentile, au moins 2reprises, 12semaines dintervalle
selon une technique ELISA standardise
Les critres de SAPL sont remplis si au moins un critre clinique et un critre biologique sont prsents
SA: semaine damnorrhe; UGPL et UMPL: Units of IgG et IgM antiphospholipid antibodies: ELISA: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay.
rique des plaquettes [7]. Dans la majorit des cas, la

thrombopnie reste modre, ne contre-indique pas
lutilisation des anticoagulants et ne justifie pas de
traitement spcifique. Un purpura thrombopnique
immunologique et/ou une anmie hmolytique auto-
immune ou mcanique peuvent compliquer un SAPL.
Une neutropnie et/ou une lymphopnie signent gn-
ralement un LES associ.
FORMES CLINIQUES
FORMES ARTRIELLES
ETVEINEUSES
Le site du premier vnement thrombotique, artriel
ou veineux, est statistiquement prdictif de celui des
Figure16-1. Livdo touchant le tronc chez une patiente
atteinte dun syndrome des antiphospholipides.
rcidives ultrieures. Certains patients dveloppent
plutt des thromboses veineuses et/ou des embolies
pulmonaires et dautres plutt des manifestations art-
rielles ou microcirculatoires, en gnral plus svres,
associs statistiquement la prsence daPL: pilepsie, qui associent souvent une hypertension artrielle, une
chore, migraine, altration des fonctions cognitives, ischmie crbrale, une comitialit, une valvulopathie
lsions de la substance blanche du SNC (systme ner- cardiaque, un livdo et une nphropathie vasculaire.
veux central) de type pseudo-sclrose en plaques, Quinze pour cent des patients combinent la fois v-
troubles psychiatriques et mylopathie transverse [26]. nements artriels et veineux.
Les aPL pourraient tre la cause de ces atteintes par une
action directement dltre sur les neurones. SYNDROME CATASTROPHIQUE
DESANTIPHOSPHOLIPIDES
MANIFESTATIONS Le syndrome catastrophique des antiphospholipides

(SAPLC) reprsente la forme clinique la plus grave du
BIOLOGIQUES SAPL. Cette entit touche moins de 1% des patients
avec SAPL. Elle se caractrise par la survenue simul-
Une thrombopnie infrieure 100000 plaquettes/L est tane de thromboses multiples, typiques par leur pr-
rencontre chez presque un tiers des patients, consi- dominance microcirculatoire, conduisant souvent
dre comme secondaire la consommation priph- un tableau de dfaillance multiviscrale. Les throm-
boses peuvent toucher, mais moins souvent, les gros associ [3]. Les squelles, notamment cardiaques et
vaisseaux. Les symptmes cliniques sont variables en rnales, peuvent tre importantes; le risque de dcs
fonction des organes atteints: distance de lpisode initial est galement important,
atteinte rnale (microangiopathies thrombotiques chiffr 16%. Le risque de rechute est mineur, chiffr
et thromboses des gros vaisseaux rnaux) dans 71 % moins de 3% des patients, mais le risque de rcidive
des cas; dune thrombose vasculaire est important, rencontr
atteinte pulmonaire (syndrome de dtresse respi- une fois sur quatre.
ratoire aigu le plus souvent, mais galement embolie
pulmonaire, hmorragie alvolaire et dme pulmo-
naire) dans 64% des cas;
atteinte crbrale (accident vasculaire ischmique, CRITRES
encphalopathie et pilepsie) dans 62% des cas; DECLASSIFICATION
atteinte cardiaque (valvulopathie, insuffisance
cardiaque et infarctus) dans 51% des cas; Des critres internationaux ont t dvelopps pour
et atteinte cutane (livdo, purpura et ncrose) harmoniser les tudes cliniques [33]. Ils ont t rviss
dans 50% des cas [5]. en 2006 (voir Tableau16-I) [20]. Le SAPL est dfini
par lassociation:
Les atteintes thrombotiques peuvent saccompa- de thrombose vasculaire et/ou dune morbidit
gner dun choc secondaire aux ncroses tendues. obsttricale particulire;
Sur le plan biologique, il existe une fois sur deux une et de la prsence durable (pendant au moins
thrombopnie par consommation, une fois sur trois une 12semaines) dAc dirigs contre les phospholipides:
anmie hmolytique et parfois des schizocytes ou des ACC et/ou aCL et/ou a2GP1.
stigmates de coagulation intravasculaire dissmine.
Il existe des critres internationaux tablis en 2003 Ces critres ne doivent pas sappliquer sans critiques
(Tableau16-II), le SAPL catastrophique tant dfini pour retenir le diagnostic de SAPL au niveau individuel.
devant latteinte dau moins trois organes, systmes et/ Nombre de manifestations cliniques et biologiques du
ou tissus, se constituant en moins dune semaine avec SAPL ne font pas partie de ces critres et sont pourtant
la confirmation anatomopathologique dune occlusion importantes prendre en compte dans la prise en charge.
des petits vaisseaux dans au moins un organe. Les biop- De plus, les dtections daCL disotype IgA ou dAc
sies sont difficiles raliser chez un patient souvent dirigs contre dautres phospholipides que le cardiolipide
cliniquement grave et trait par anticoagulant mais la (anti-phosphatidylsrine, anti-phosphatidylthanolamine
confirmation anatomopathologique dune occlusion des par exemple) ou dautres protines que la 2GP1 (anti-
petits vaisseaux peut tre dcisive pour poser le diag- annexineV, antiprothrombine) ne sont pas incluses alors
nostic [1]. La mortalit qui tait denviron 50% sest quelles pourraient avoir une pertinence clinique dans
amliore pour atteindre 33% chez les patients traits certaines situations.
entre2001 et2005 [3]. Elle est 59% en cas de LES La prsence daPL, sans manifestation thrombotique
ni obsttricale, ne permet pas de poser le diagnostic de
SAPL. En effet, des aPL peuvent aussi tre dtects
dans les noplasies et lors de la prise de certains mdi-
Tableau16-II. Syndrome catastrophique des antiphos- caments. Il sagit le plus souvent daCL et, en dehors
pholipides (SAPLC) : consensus international sur les cri- des cancers, les thromboses sont rares.
tres de classification (adapt de [1]). Le caractre persistant des aPL est un lment indis-
Critres de classification pensable pour poser le diagnostic de SAPL. En effet
1. Atteinte dau moins 3organes, systmes et/ou tissus il existe de nombreuses situations o des aPL peuvent
2. Dveloppement des symptmes simultanment exister transitoirement, souvent titre faible ou moyen,
ou en moins dune semaine notamment lors de la stimulation du systme immuni-
3. Confirmation anatomopathologique dune occlusion taire au cours dune infection.
de petits vaisseaux dans au moins un organe ou tissu
4. Confirmation biologique de la prsence daPL
SAPLC certain
Prsence des 4critres STRATIFICATION DU RISQUE
SAPLC probable THROMBOTIQUE
Prsence des critres 2, 3 et 4 mais atteinte
de seulement 2organes, systmes ou tissus La prsence dun aPL chez un individu constitue un
Prsence des critres 1, 2 et 3 mais absence facteur de risque indiscutable de thrombose. Ce risque
deconfirmation biologique au moins 6semaines
dintervalle, due au dcs prcoce dun patient
est trs variable. Il dpend de nombreux autres fac-
jamais test pour la prsence danticorps teurs. Chez des individus avec aPL et sans antcdent
antiphospholipides avant la survenue du SAPLC de thrombose, le risque dune premire thrombose est
Prsence des critres 1, 2 et 4 faible, valu 1,9 % par an [25]. Il peut tre aug-
Prsence des critres 1, 3 et 4, avec dveloppement ment en cas de LES associ, de SAPL obsttrical
du 3evnement clinique en plus dune semaine mais ou de profil srologique risque. Ainsi, en prsence
moins dunmois, en dpit du traitement anticoagulant daPL et en absence dantcdent thrombotique, 3
aPL: anticorps antiphospholipides. 4% des patients lupiques et 3 7% des patientes avec
SAPL obsttrical dveloppent une thrombose pendant atteintes ophtalmologiques les plus frquentes taient:
leur suivi [26]. Les profils srologiques aPL haut une amaurose transitoire (rencontr chez 5,4 % des
risque thrombotique ont fait lobjet dun consensus patients au dbut de la maladie), une thrombose des
international [27]: artres rtiniennes (1,5%), une atteinte du nerf optique
lACC est considr dans la trs grande majorit (neuropathie optique) (1,0 %) et une thrombose des
des tudes comme le meilleur indicateur de risque veines rtiniennes (0,9%) [7].
thrombotique. Une revue systmatique de la littra- Les mcanismes physiopathologiques du SAPL sont
ture a montr que le risque de thrombose artrielle et le plus souvent de nature ischmique; cependant, cette
veineuse tait franchement lev chez les patients avec maladie auto-immune peut tre associe des mani-
ACC comparativement ceux avec aCL seul [13]; festations inflammatoires, parfois dans le cadre dune
une triple positivit ACC, aCL et a2GP1 est une maladie inflammatoire systmique (le plus souvent un
situation encore plus risque de thrombose artrielle et LES, voir chapitre15). Le clinicien doit donc se poser
veineuse. Ainsi, sur une cohorte de 160patients, linci- la question de la nature ischmique ou inflammatoire
dence cumule dvnements thromboemboliques tait de latteinte observe pour dcider de la prise en charge
de 12,2% (IC95% [intervalle de confiance 95%]: thrapeutique.
9,6-14,8) aprs 1 an, 26,1 % (IC 95 % : 22,3-29,9) Latteinte ophtalmologique du SAPL touche princi-
aprs 5 ans et 44,2 % (IC 95 % : 38,6-49,8) aprs palement le segment postrieur. Elle peut aussi atteindre
10ans de suivi [21]; le nerf optique et le segment antrieur. Une atteinte
la prsence isole mais persistante et titre moyen vasculaire ophtalmologique doit faire rechercher un
fort daCL est la troisime situation haut risque accident ischmique crbral.
thrombotique. Le risque de thrombose est dautant plus
important que le titre dIgG aCL est lev.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
La prsence isole et titre faible moyen daCL
et/ou da2GP1, dautant plus quelle est intermittente, Le symptme le plus frquent est une baisse de lacuit
nest considre que comme un faible facteur de risque visuelle, en gnral brutale et unilatrale. Lexemple
de thrombose. Les dtections des IgM aCL et IgM typique est lamaurose transitoire ou dfinitive. Dautres
a2GP1 nont quun trs faible intrt clinique, mme manifestations sont possibles : flou visuel, scotome
sils figurent dans les critres de classification. ou dficit du champ visuel, diplopie transitoires ou
Dautres facteurs sont prendre en compte dans la dfinitifs. Des symptmes visuels, mme transitoires,
stratification du risque thrombotique: ge, tabagisme, doivent faire rechercher une cause thromboembolique
syndrome mtabolique, obsit, hypertension artrielle, dorigine valvulaire cardiaque [15].
hypercholestrolmie, contraception par strognes, En cas datteinte inflammatoire, les manifestations
immobilisation, cancer [24, 31]. pourront tre une diminution de lacuit visuelle, une
vision trouble, une douleur et une rougeur oculaires,
des cphales et un larmoiement. Une xrophtalmie
peut tre prsente.
MORTALIT ET CAUSES
DEMORTALIT Atteinte du segment postrieur
La survie 5ans est proche de 95%. Les deux princi- Les atteintes les plus vocatrices sont les thromboses du
pales causes de dcs sont les infections bactriennes et tronc ou des branches de lartre ou de la veine centrale
linfarctus du myocarde, viennent ensuite les accidents de la rtine (voir chapitre13). Les atteintes peuvent tre
vasculaires crbraux, les cancers et les hmorragies bilatrales. Les thromboses veineuses, contrairement
[6]. Les dcs de cause vasculaire sont surtout secon- aux thromboses rencontres dans lathrosclrose, ne
daires des accidents thrombotiques et bien moins sigent pas aux croisements entre veines et artres et
souvent des accidents hmorragiques. sont volontiers multiples.
Les occlusions vasculaires peuvent tre plus distales
et toucher la microcirculation rtinienne sous la forme
dune vasculopathie occlusive rtinienne. Cette rtino-
MANIFESTATIONS pathie se manifeste par une ischmie rtinienne, des
exsudats cotonneux et des hmorragies rtiniennes en
OPHTALMOLOGIQUES flammches associes une dilatation ou une tortuosit
DUSAPL veineuse. Elle peut se compliquer de la prolifration
de novaisseaux avec risque dhmorragie vitrenne,
PRSENTATION GNRALE de dchirure rtinienne et de glaucome. Langiographie
rtinienne la fluorescine aidera poser le diag-
Les manifestations ophtalmologiques sont rares. nostic et valuer la gravit de latteinte. Elle peut
Leurs descriptions restent limites un faible nombre montrer des zones de non-perfusion rtinienne, des
de patients [2, 4, 9, 19], repris dans des revues de thromboses vasculaires, un ralentissement de la circu-
la littrature [30, 32, 34]. Latteinte ophtalmologique lation artrielle et du drainage veineux, des zones de
peut tre isole et constituer la premire manifesta- fuite de produit de contraste et de novascularisation,
tion du syndrome. Dans la cohorte europenne, les des microanvrysmes, des ectasies et des tortuosits
vasculaires. Elle renseigne galement sur ldme la SEP auront plus tendance tre ovodes et perpen-
maculaire et papillaire. Les occlusions vasculaires peu- diculaires aux ventricules latraux comparativement
vent toucher les artres ciliortiniennes et les vaisseaux ceux rencontrs dans le SAPL.
chorodiens et sont parfois responsables dun infarctus
de la chorode.
Des atteintes inflammatoires sont possibles: vascu- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
larite rtinienne, dcollement rtinien exsudatif, hyalite,
papillite et sclrite postrieure par exemple. Il est en gnral utile pour le diagnostic et pour le
traitement de rechercher une autre cause de thrombo-
philie, comme une mutation du facteurV Leiden, une
Atteinte du segment antrieur mutation de la prothrombine, un dficit en protineC,
Elle est plus rare. Les lsions peuvent tre: en protine S ou en antithrombine III, une hyperho-
de nature vasculaire: tlangiectasies, microan- mocystinmie et un syndrome myloprolifratif. Les
vrysmes et tortuosits vasculaires des conjonctives; facteurs associs habituellement aux occlusions vascu-
de nature inflammatoire: pisclrite, sclrite (elles laires rtiniennes seront galement systmatiquement
doivent alors faire liminer un LES associ) et uvite recherchs : athrosclrose et facteurs de risque car-
antrieure; diovasculaire (hypertension artrielle par exemple).
ou autres: syndrome sec, kratite, kratoconjonc-
tivite, amincissement et/ou infiltration et/ou ulcration
cornenne priphriques. TRAITEMENT
Atteinte neuro-ophtalmologique Le traitement et la prvention reposent sur les agents
antithrombotiques. Le traitement a fait rcemment lob-
Elles incluent les dmes papillaires secondaires aux
jet de revues et de recommandations internationales
thromboses veineuses crbrales, les paralysies des
qui sont rsumes dans les Tableaux16-III et 16-IV et
nerfs oculomoteurs, les accidents ischmiques cr-
la Figure16-2 [14, 18, 26-28]. Il nest cependant pas
braux transitoires ou constitus sur les voies optiques
totalement codifi. Le deuxime volet du traitement est
et les atteintes du nerf optique, de type neuropathie
la prise en charge des autres facteurs prothrombotiques
optique ischmique antrieure aigu ou nvrite optique
et des facteurs de risque cardiovasculaire : obsit,
rtrobulbaire avec risque dvolution progressive vers
tabagisme, hypertension artrielle, contraception par
une atrophie du nerf optique. Le mcanisme lsionnel
strognes, hypercholestrolmie, hyperhomocysti-
suppos est dordre ischmique. Cependant, notamment
nmie, etc. Aucun traitement actuel ne permet de faire
dans le cadre dune nvrite optique rtrobulbaire, il est
disparatre les aPL. La corticothrapie, les traitements
souvent difficile dliminer une participation inflam-
immunosuppresseurs et les biothrapies ne sont pas
matoire, soit isole, soit dans le cadre dune maladie
indiqus, en dehors du cas trs particulier du syndrome
systmique associe comme un LES.
catastrophique des antiphospholipides.
Latteinte des nerfs optiques dans le SAPL est sou-
vent unilatrale contrairement celle rencontre dans
le LES. Elle peut tre isole ou associe dautres PRISE EN CHARGE OBSTTRICALE
manifestations neurologiques avec une prsentation
clinicoradiologique proche de celle dune sclrose en La prvention des complications obsttricales du
plaques. Comme dans la SEP, de nouvelles lsions SAPL repose sur un traitement antiagrgant parfois
apparaissent au fur et mesure de lvolution, avec associ un anticoagulant. Les glucocorticodes et les
des dficits neurologiques centraux, mono ou multifo- immunoglobulines intraveineuses ne sont pas utiliss
caux, progressifs ou subaigus, dans des territoires dif- pour cette indication. Lintensit et la dure du trai-
frents. LIRM en squences T2 et FLAIR montre des tement anticoagulant font lobjet de discussions. Le
hypersignaux de la substance blanche parfois rehausss Tableau16-III rsume les traitements habituellement
aprs linjection de gadolinium. La symptomatologie proposs aux patientes [26]. Ceux-ci sont instaurs ds
peut associer des degrs variables une atteinte des le dbut de la grossesse. Laspirine peut tre instaure
nerfs optiques souvent svre, une atteinte des nerfs avant la conception. La surveillance conjointe entre
oculomoteurs, du tronc crbral et de la moelle pi- interniste ou rhumatologue, obsttricien et si nces-
nire. Lexistence dun lupus systmique doit toujours saire nphrologue sera troite, toutes les 4semaines au
faire voquer la possibilit que les lsions soient de dbut de la grossesse puis toutes les 1 2semaines,
nature inflammatoire, lies au lupus, plus que de notamment la recherche dune hypertension artrielle
nature ischmique, lies au SAPL. La prsence sur gravidique, dun syndrome de prclampsie et dun
lIRM dhypersignaux de la substance blanche en T2 retard de croissance ftale. Avec la prise en charge
FLAIR de topographie plus sous-corticale que pri- actuelle, plus de 70% des patientes accoucheront dun
ventriculaire, dhypersignaux de la substance grise, enfant viable, avec cependant un risque accru de pr-
la prservation du corps calleux, le caractre fixe des maturit [26]. La prophylaxie primaire antithrombo-
lsions, lextension dun hypersignal mdullaire sur tique par une hparine non fractionne (HNF) ou, le
plus de deux vertbres et, dans le cas o le SAPL est au plus souvent, par hparine de bas poids molculaire
premier plan, lamlioration sous anticoagulant, vont (HBPM) sera poursuivie les 4 6premires semaines
contre le diagnostic de SEP [11]. Les hypersignaux de du post-partum.
Tableau16-III. Prise en charge obsttricale du syndrome des antiphospholipides (SAPL) [26].

SITUATION CLINIQUE TRAITEMENT PROPOS
aPL asymptomatique Pas de traitement

ou aspirine dose antiagrgante (100 mg/jour)
Patient lupique avec aPL Aspirine dose antiagrgante
SAPL obsttrical avec fausses couches Aspirine dose antiagrgante
prcoces rcidivantes (< 10 SA) + HNF (5000-7 500UI sous-cutane/12heures)
ou +HBPM (dose prophylactique, par exemple noxaparine 40 mg
ou daltparine 5 000UI/jour en injection sous-cutane)
SAPL obsttrical avec morts Aspirine dose antiagrgante
ftales in utero (>10SA) ou + HNF (7500-10 000UI sous-cutane/12heures le 1ertrimestre
accouchement prmatur (< 34 SA) puis 10 000UI/12heures ensuite ou injecte toutes les 8-12heures
dans un contexte de pr-clampsie et ajuste pour obtenir un ratio TCA* tmoins/patient 1,5)
ou dinsuffisance placentaire ou +HBPM (dose prophylactique ou intermdiaire,
par exemple noxaparine 60 mg/jour)
Grossesse au cours du SAPL Aspirine dose antiagrgante
avec antcdent thrombotique + HNF (dose thrapeutique injecte/8-12heures et ajuste pour obtenir un ratio
TCA* tmoins/patient ou une activit anti-Xa dans les zones thrapeutiques)
ou +HBPM (dose thrapeutique, par exemple noxaparine 1 mg/kg/12heures ou
daltparine 100UI/kg/12heures en sous-cutan)
*En absence danticoagulant circulant. aPL: anticorps antiphospholipides; SA: semaine damnorrhe; HNF: hparine non fractionne;
TCA: temps de cphaline activ; HBPM: hparine de bas poids molculaire.
Thrombose ?
Non Oui
Pas de
Lupus
lupus Artrielle Veineuse
systmique
systmique
En fonction du risque
HCQ Cardio- Non cardio- AVK (INR 2-3)
thromboembolique :
+ aspirine embolique embolique dure indfinie*
Aspirine
ou pas de traitement
AVK (INR 2-3) AVK (INR 3-3,5)
ou AVK (INR 2-3) + aspirine **
Alternatives :
AVK (INR 2-3)
ou aspirine dipyridamole
ou clopidogrel
dure indfinie *
Rcidive sous AVK (INR 2-3)
AVK (INR > 3) ou AVK (INR 2-3) + aspirine ou HBPM long cours (si INR instable)
Figure16-2. Traitement antithrombotique au cours du syndrome des antiphospholipides [14, 26-28]. *Pour les patients
risque de rcidive thrombotique plus faible, un traitement moins agressif et moins long peut tre discut. **Les experts ne
sont pas parvenus un consensus. HCQ: hydroxychloroquine; AVK: antivitamineK; INR: International Normalized Ratio;
HBPM: hparine de bas poids molculaire.
PROPHYLAXIE PRIMAIRE 26-28]. Le niveau cible danticoagulation dpend prin-

DES THROMBOSES cipalement du type de laccident thrombotique. On dif-
frentie la prvention secondaire des accidents veineux
Elle concerne en gnral des patients atteints dun LES de celle des accidents artriels et/ou rcidivants, cette
ou dune autre maladie auto-immune, dun SAPL de dernire devant probablement tre plus forte. Cepen-
forme obsttricale et des patients porteurs dun ACC dant, si le traitement est relativement bien codifi pour
dcouvert lors dun bilan propratoire de la coagu- la prvention secondaire des thromboses veineuses, il
lation et qui nont jamais prsent de thrombose vas- ne lest pas encore pour la prvention secondaire des
culaire. Le Tableau 16-IV rsume les traitements qui accidents artriels o lINR (International Normalized
leur sont habituellement proposs. Pendant les priodes Ratio) cible reste discut. En effet, plusieurs tudes,
haut risque thrombotique (chirurgie, immobilisation comportant des biais, ont apport des lments en faveur
prolonge, post-partum), ces patients seront traits par dune anticoagulation par AVK visant un INR >3 en cas
une mobilisation prcoce, une contention lastique et de thrombose artrielle ou rcidivante, les thromboses
une prophylaxie antithrombotique par HBPM. Il existe artrielles ayant plus tendance rcidiver que les throm-
des lments indirects dans la littrature pour leur pro- boses veineuses [27]. Cependant, deux essais prospec-
poser de laspirine dose antiagrgante plaquettaire tifs contrls et randomiss ont montr, contrairement
au long cours, en prophylaxie primaire, notamment aux tudes antrieures, quune anticoagulation forte
en cas de LES associ et/ou de profil srologique (INR3-4) ntait pas suprieure une anticoagulation
risque [26, 27]. Une tude contrle et randomise modre (INR2-3) et entranait un risque hmorragique
na cependant pas russi montrer leffet bnfique accru [8, 12]. La gnralisation lensemble des SAPL
escompt de laspirine faible dose en prophylaxie nest cependant pas possible. En effet, ces 2tudes ont
primaire, ce rsultat devant tre pondr par le manque inclus en majorit des patients avec un profil srologique
de puissance de ltude [10]. Il faut galement prendre aPL faible risque et une thrombose veineuse. De plus,
en compte le risque non ngligeable de complications les patients avec accidents vasculaires crbraux rcents
hmorragiques graves (1%/an) sous aspirine au long ou avec rcidive de thrombose taient exclus. Au total,
cours. Lhydroxychloroquine (HCQ), trs souvent pro- les recommandations actuelles sont les suivantes.
pose comme traitement de fond du LES, a aussi un
effet antithrombotique [29]. Prvention secondaire des accidents
thromboemboliques veineux
PROPHYLAXIE SECONDAIRE Les donnes de la littrature plaident pour un traitement
DESTHROMBOSES par AVK avec INR cible entre 2 et 3.
Une HNF ou une HBPM est instaure lors du diag- Prvention secondaire des accidents
nostic de thrombose puis relaye rapidement par un thromboemboliques artriels
traitement anticoagulant oral de type antivitamine K
(AVK). larrt des AVK, le risque de rcidive throm- Accidents ischmiques crbraux
botique est majeur, jusqu 50% aprs 2ans de suivi Les accidents ischmiques crbraux (AIC) secon-
[16]. En consquence, la prophylaxie secondaire actuelle daires une cardiopathie emboligne (valvulopathie
repose sur un traitement anticoagulant au long cours et thrombus cardiaque) sont traits par AVK avec un
(Figure 16-2), en dehors de quelques exceptions [14, INR cible entre 2 et 3. Il ny a pas de consensus sur
le traitement des autres types dAIC. De nombreux
auteurs proposent une AVK avec INR cible suprieur
3 ou entre 2 et3 mais associ alors de laspirine
Tableau 16-IV. Prophylaxie primaire des thromboses faible dose [27]. Les alternatives discutes sont nom-
du syndrome des antiphospholipides (SAPL) (adapt de breuses: AVK avec INR cible entre 2 et 3 sans aspi-
[26, 27]). rine, aspirine faible dose seule ou en association avec
le dipyridamole et clopidogrel seul. cet gard, les
SITUATION CLINIQUE TRAITEMENT PROPOS
dernires recommandations internationales proposent
Lupus systmique Hydroxychloroquine quun premier accident vasculaire crbral de cause non
avec anticoagulant et envisager laspirine cardioembolique, puisse tre trait par aspirine dose
circulant et/ou anticorps faible dose antiagrgante au long cours condition que le profil
anticardiolipides persistants
srologique aPL soit de type faible risque (patient sans
SAPL obsttrical Aspirine faible dose lupus avec aCL ou a2GP1 isols, intermittents et
oupas de traitement titres faible moyen), particulirement en prsence
Porteur danticorps Pas de traitement dun facteur thrombotique rversible du type tabac ou
antiphospholipides ouaspirine faible dose contraception par strognes [27]. Limagerie crbrale
asymptomatique sera contrle quelques jours aprs linstauration du
Tous patients Contrle strict des facteurs traitement anticoagulant en cas dAIC constitu, en
porteurs daPL de risque vasculaire raison du risque de transformation hmorragique. Pour
Situation risque Prvention antithrombotique la mme raison, une anticoagulation dose thrapeu-
(chirurgie, post-partum, tique sera contre-indique, au moins temporairement,
immobilisation prolonge) dans les AIC constitus tendus.
Accidents ischmiques non crbraux Les nouvelles biothrapies pourraient envisager lra-
La majorit des quipes propose la mme stratgie dication des aCL. cet gard, les anticorps anti-CD20
thrapeutique que pour les accidents crbraux. (rituximab) sont parfois utiliss mais leur efficacit na
jamais t value en dehors de cas cliniques.
Dure du traitement
Elle doit tre prolonge, considre par la majorit PARTICULARIT DE LA PRISE EN CHARGE
des auteurs comme tant vie. Si larrt du traitement OPHTALMOLOGIQUE
anticoagulant est discut, il est important de prendre en
compte la nature de laccident initial, lexistence dun Le clinicien doit se poser la question de la nature isch-
LES, le profil srologique aPL, les autres facteurs de mique ou inflammatoire des atteintes observes pour
risque thrombotique, leur nature transitoire ou curable dcider de la prise en charge thrapeutique. Les mani-
(ge, sexe, chirurgie, traumatisme, contraception base festations clairement dorigine ischmique, directement
dstrognes, hypertension artrielle, diabte, autre lies au SAPL, seront traites par un anticoagulant
thrombophilie, etc.). loppos, il est aussi impor- de faon identique aux autres vnements vasculaires
tant dvaluer le risque hmorragique : comprhen- thrombotiques rencontrs dans ce syndrome. Les
sion et adhsion au traitement et sa surveillance, ge, patients doivent tre suivis au long cours pour dpister
hypertension artrielle non contrle, chutes, maladie les complications secondaires de type novascularisa-
crbrovasculaire, alcoolisme, insuffisance rnale ou tion. Les manifestations ophtalmologiques inflamma-
hpatocellulaire, coprescription daspirine ou dAINS, toires de rencontre relveront dune corticothrapie.
etc. La prescription danticoagulant pour une dure
limite 3-6mois peut tre envisage en cas de profil
srologique aPL faible risque et de premier accident
veineux survenant lors de lexposition un autre facteur
de risque thrombotique transitoire [14, 27]. RFRENCES
1. Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, et al. Catastrophic

En cas de rcidive sous traitement
antiphospholipid syndrome: international consensus state-
Il sagit en gnral dune indication augmenter le ment on classification criteria and treatment guidelines.
traitement antithrombotique. Si le patient tait sous Lupus. 2003;12:530-4.
AAP (antiagrgant plaquettaire), cest une indication 2. Asherson RA, Merry P, Acheson JF, et al. Antiphospholipid
aux AVK. Dans le cas o la rcidive se produit alors antibodies: a risk factor for occlusive ocular vascular disease
in systemic lupus erythematosus and the 'primary' antiphos-
quil tait sous AVK, il faut vrifier que lINR tait bien
pholipid syndrome. Ann Rheum Dis. 1989;48:358-61.
dans la zone cible au moment de la rcidive. Certains 3. Bucciarelli S, Espinosa G, Cervera R, et al. Mortality in
ACC peuvent prolonger le taux de prothrombine (TP) the catastrophic antiphospholipid syndrome: causes of
avec le risque de surestimer le degr danticoagulation death and prognostic factors in a series of 250 patients.
si le TP/INR est utilis pour monitorer les AVK. Aprs Arthritis Rheum. 2006;54:2568-76.
avoir limin ces deux ventualits, lAVK peut tre 4. Castanon C, Amigo MC, Banales JL, et al. Ocular vaso-
continue en augmentant lINR cible au-dessus de 3 occlusive disease in primary antiphospholipid syndrome.
et/ou en y associant un AAP. Une hparinothrapie au Ophthalmology. 1995;102:256-62.
long cours peut aussi tre discute, notamment en cas 5. Cervera R, Bucciarelli S, Plasin MA, et al. Catastrophic
dINR instable. antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis
of a series of 280 patients from the CAPS Registry. J
Alternatives thrapeutiques Autoimmun. 2009;32:240-5.
6. Cervera R, Khamashta MA, Shoenfeld Y, et al. Morbidity
Elles sont envisager au cas par cas. La prescription and mortality in the antiphospholipid syndrome during
dHNF ou dHBPM au long cours est parfois utilise a 5-year period: a multicentre prospective study of 1000
quand les AVK sont mis en chec ou quand il y a un patients. Ann Rheum Dis. 2009;68:1428-32.
risque hmorragique important (INR instable, personne 7. Cervera R, Piette JC, Font J, et al. Antiphospholipid
ge, pathologie psychiatrique associe, etc.). Les anti- syndrome: clinical and immunologic manifestations and
patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients.
paludens de synthse comme lHCQ ont une action
Arthritis Rheum. 2002;46:1019-27.
antithrombotique modeste [29]. Ils seront prescrits sys- 8. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. A compari-
tmatiquement, en absence de contre-indication, en cas son of two intensities of warfarin for the prevention of
de LES associ. Les statines ont une activit antithrom- recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid
botique et des proprits bnfiques sur lendothlium antibody syndrome. N Engl J Med. 2003;349:1133-8.
vasculaire. Elles peuvent tre utilises notamment sil 9. Demirci FY, Kucukkaya R, Akarcay K, et al. Ocular involve-
y a dautres facteurs de risque cardiovasculaire. ment in primary antiphospholipid syndrome. Ocular invol-
vement in primary APS. Int Ophthalmol. 1998;22:323-9.
Traitement du futur 10. Erkan D, Harrison MJ, Levy R, et al. Aspirin for primary
thrombosis prevention in the antiphospholipid syndrome:
Les nouveaux anticoagulants injectables (fondaparinux) a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in
ou oraux (dabigatran, rivaroxaban et apixaban) nont asymptomatic antiphospholipid antibody-positive indivi-
pas t valus dans le SAPL. duals. Arthritis Rheum. 2007;56:2382-91.
11. Ferreira S, DCruz DP, Hughes GR. Multiple sclerosis, neuro- 23. Pierangeli SS, Chen PP, Gonzalez EB. Antiphospholipid
psychiatric lupus and antiphospholipid syndrome: where do antibodies and the antiphospholipid syndrome: an update
we stand? Rheumatology (Oxford). 2005;44:434-42. on treatment and pathogenic mechanisms. Curr Opin
12. Finazzi G, Marchioli R, Brancaccio V, et al. A randomized Hematol. 2006;13:366-75.
clinical trial of high-intensity warfarin vs. conventio- 24. Rodrigues CE, Bonfa E, Caleiro MT, et al. Association of
nal antithrombotic therapy for the prevention of recurrent arterial events with the coexistence of metabolic syndrome
thrombosis in patients with the antiphospholipid syndrome and primary antiphospholipid syndrome. Arthritis Care
(WAPS). J Thromb Haemost. 2005;3:848-53. Res (Hoboken). 2012;64:1576-83.
13. Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T. Lupus anticoagu- 25. Ruffatti A, Del Ross T, Ciprian M, et al. Risk factors
lants are stronger risk factors for thrombosis than anticardioli- for a first thrombotic event in antiphospholipid antibody
pin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic carriers: a prospective multicentre follow-up study. Ann
review of the literature. Blood. 2003;101:1827-32. Rheum Dis. 2011;70:1083-6.
14. Giannakopoulos B, Krilis SA. How I treat the antiphos- 26. Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA.
pholipid syndrome. Blood. 2009;114:2020-30. Antiphospholipid syndrome. Lancet. 2010;376:1498-509.
15. Giorgi D, David V, Afeltra A, Gabrieli CB. Transient 27. Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I, et al.
visual symptoms in systemic lupus erythematosus and Evidence-based recommendations for the prevention and
antiphospholipid syndrome. Ocul Immunol Inflamm. long-term management of thrombosis in antiphospholi-
2001;9:49-57. pid antibody-positive patients: report of a task force at the
16. Khamashta MA, Cuadrado MJ, Mujic F, et al. The manage- 13th International Congress on antiphospholipid antibo-
ment of thrombosis in the antiphospholipid-antibody dies. Lupus. 2011;20:206-18.
syndrome. N Engl J Med. 1995;332:993-7. 28. Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA. A systematic
17. Lakos G, Favaloro EJ, Harris EN, et al. International consen- review of secondary thromboprophylaxis in patients with
sus guidelines on anticardiolipin and anti-beta2-glycoprotein antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum. 2007;57:
I testing: report from the 13th International Congress on 1487-95.
Antiphospholipid Antibodies. Arthritis Rheum. 2012;64:1-10. 29. Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P,
18. Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of Khamashta MA. Clinical efficacy and side effects of
antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. antimalarials in systemic lupus erythematosus: a systema-
JAMA. 2006;295:1050-7. tic review. Ann Rheum Dis. 2010;69:20-8.
19. Miserocchi E, Baltatzis S, Foster CS. Ocular features 30. Suvajac G, Stojanovich L, Milenkovich S. Ocular manifes-
associated with anticardiolipin antibodies: a descriptive tations in antiphospholipid syndrome. Autoimmun Rev.
study. Am J Ophthalmol. 2001;131:451-6. 2007;6:409-14.
20. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International 31. Urbanus RT, Siegerink B, Roest M, et al. Antiphospholipid
consensus statement on an update of the classification antibodies and risk of myocardial infarction and ischaemic
criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J stroke in young women in the RATIO study: a case-control
Thromb Haemost. 2006;4:295-306. study. Lancet Neurol. 2009;8:998-1005.
21. Pengo V, Ruffatti A, Legnani C, et al. Clinical course 32. Utz VM, Tang J. Ocular manifestations of the antiphos-
of high-risk patients diagnosed with antiphospholipid pholipid syndrome. Br J Ophthalmol. 2011;95:454-9.
syndrome. J Thromb Haemost. 2010;8:237-42. 33. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, et al. International
22. Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. Update of the guide- consensus statement on preliminary classification criteria
lines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on for definite antiphospholipid syndrome: report of an inter-
Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the national workshop. Arthritis Rheum. 1999;42:1309-11.
Scientific and Standardisation Committee of the Interna- 34. Yehudai D, Shoenfeld Y, Toubi E. Looking into the eyes of
tional Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb patients with antiphospholipid syndrome. Clin Rev Allergy
Haemost. 2009;7:1737-40. Immunol. 2007;32:192-7.
Syndrome
17 de Gougerot-Sjgren
primaire
D. Sne
Le syndrome de Gougerot-Sjgren primaire se dfi-

Points cls
nit comme une exocrinopathie auto-immune associe
Le syndrome de Gougerot-Sjgren est une exocri-
nopathie auto-immune frquente avec des manifestations
des manifestations systmiques. Les atteintes exocrines
ophtalmologiques au diagnostic ou cours de lvolution de prdilection sont celles des glandes lacrymales, des
chez plus de 90% des patients. Les principales manifes- glandes salivaires et des glandes sudoripares. Ainsi
tations oculairessont: sinstalle, de faon quasi systmatique, une sche-
la xrophtalmie, qui est prsente chez plus de 90% resse oculaire (xrophtalmie), une scheresse buccale
des patients, au diagnostic ou au cours de lvolution. Elle (xrostomie) et une scheresse cutane (xrose) chez
doit tre recherche de faon systmatique en raison du les patients. Dautres glandes exocrines peuvent tre
risque de complication cornenne, telle la kratoconjonc- concernes, en particulier celles du tractus bronchique,
tivite sche, parfois invalidante. Le test de Schirmer ou le de la muqueuse nasale ou vaginale et du pancras. Le
temps de rupture du film lacrymal permettent facilement syndrome de Gougerot-Sjgren peut galement tre
de lobjectiver; responsable de manifestations systmiques dont les
la nvrite optique rtrobulbaire avec ou sans mylite, principales sont articulaires, neurologiques priph-
qui doit faire liminer une sclrose en plaques ou un riques, hmatologiques, cutanes ou neurologiques
syndrome de Devic; centrales. Toutes ces atteintes sont ou peuvent tre
le lymphome non hodgkinien localisation oculaire, responsables dune altration de la qualit de vie sans
certes exceptionnel, mais quil faut savoir voquer devant entraver le pronostic vital, lexception du lymphome
toute tumfaction uni ou bilatrale du globe oculaire et non hodgkinien connu pour sa surprvalence (risque
des glandes lacrymales. relatif 20 en moyenne par rapport la population
Les autres manifestations du syndrome de Gougerot-
gnrale) au cours du syndrome de Gougerot-Sjgren
Sjgren sont glandulaires (xrostomie quasi constante),
rhumatologiques (articulaires et musculaires), neurolo-
et son impact sur le pronostic vital [16].
giques priphriques et centrales, cutanes marques
par le purpura vasculaire, hmatologiques dont le lym-
phomeB non hodgkinien (prvalence estime 5 15% DFINITION
aprs 10 ans dvolution) qui engage le pronostic vital
terme.
Le traitement de la maladie de Gougerot-Sjgren
Depuis 2002, un groupe de travail amricano-europen
est avant tout symptomatique : traitement de sup- a mis en place de nouveaux critres de diagnostic du
plance (salive artificielle, larmes artificielles), stimula- syndrome de Gougerot-Sjgren. Ces critres, rapports
tion de la scrtion salivaire et lacrymale (pilocarpine, par Vitalli en 2002, reposent sur la prsence de signes
cvimline), anti-inflammatoire en collyre (corticodes et subjectifs et/ou objectifs de xrophtalmie et/ou de
anti-inflammatoires non strodiens). Les manifestations xrostomie et la prsence de critres majeurs qui sont:
rhumatologiques peuvent justifier de traitements antal- une sialadnite lymphocytaire avec un focus score
giques simples voire de corticodes ou de mthotrexate. 1 (gradeIII ouIV selon la classification de Chisholm
La place des biothrapies, en particulier du rituximab, et Masson) sur la biopsie des glandes salivaires;
reste encore dterminer. ou la prsence danticorps anti-SSA ou anti-SSB
(Tableau17-I) [31].
Syndrome de Gougerot-Sjgren primaire 177
Tableau17-I. Critres diagnostiques du syndrome de Gougerot-Sjgren du groupe de consensus europano-amricain.

1. Signes subjectifs de scheresse oculaire
Au moins un des 3critres suivants:
sensation quotidienne, persistante et gnante dyeux secs depuis plus de 3mois
sensation frquente de sable dans les yeux
utilisation de larmes artificielles plus de 3fois/jour
2. Signes subjectifs de scheresse buccale
Au moins un des 3critres suivants:
sensation quotidienne de bouche sche depuis plus de 3mois
lge adulte, pisodes rcidivants ou permanents de gonflement parotidien
consommation frquente de liquides pour avaler les aliments secs
3. Signes objectifs de scheresse oculaire
Au moins un des 2tests suivants positifs:
test de Schirmer 5 mm/5min
score de van Bijsterveld 4 (aprs examen au vert de lissamine)
4. Signes objectifs de scheresse buccale
Flux salivaire <1,5 mL/15min et/ou sialographie parotidienne anormale et/ou scintigraphie salivaire anormale
5. Signes histologiques
Sialadnite avec focus score 1 sur la biopsie de glandes salivaires accessoires
(focus score =nombre de foyers par 4 mm2 de tissu glandulaire, un foyer tant dfini par lagglomrat daumoins
50lymphocytes =grade Chisholm 3)
6. Prsence danticorps anti-SSA, ou anti-SSA et anti-SSB
Le diagnostic de Gougerot-Sjgren primaire ncessite la prsence dau moins 4 des critres ci-dessus
dontle5e ou le6e, ou 3critres dont les 5e et 6e.
Les critres dexclusion retenus sont: antcdent dirradiation cervicale ou cphalique, hpatiteC, immunodficience
acquise, antcdent de lymphome, sarcodose, raction du greffon contre lhte, utilisation de mdicaments anticholinergiques
(depuis une priode infrieure 4fois la demi-vie du mdicament).
Le diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjgren est certaine confusion dans la slection des patients pour
retenu devant 4critres incluant 3critres de syndrome les tudes randomises ou de suivi de cohorte [32].
sec (signes subjectifs et objectifs de scheresse) et un Ainsi, lvaluation ophtalmologique est essentielle
critre majeur (5e ou 6e) ou devant 3critres dont les pour le diagnostic du syndrome de Gougerot-Sjgren
2critres majeurs (5e et 6e). Le syndrome de Gougerot- et ses manifestations oculaires, leurs traitements et la
Sjgren est dit secondaire quand il est associ une prvention des complications secondaires.
autre maladie systmique (polyarthrite rhumatode,
lupus rythmateux systmique ou sclrodermie, le
plus souvent). Il peut galement sassocier dautres
maladies auto-immunes spcifiques dorganes, princi- PIDMIOLOGIE
palement les thyrodites auto-immunes et la cirrhose ETPHYSIOPATHOLOGIE
biliaire primitive.
Plus rcemment, le Collge amricain de rhumatolo-
gie a propos de nouveaux critres de classification qui Le syndrome de Gougerot-Sjgren primaire est, aprs
restent trs proches des critres consensuels amricano- la polyarthrite rhumatode, la maladie systmique
europens de 2002 [28]. Pour les nouveaux critres auto-immune la plus frquente en France avec une
amricains, le diagnostic de syndrome de Gougerot- prvalence de 100 500cas pour 100000habitants.
Sjgren peut tre retenu avec au moins deux des critres La maladie a une nette prdominance fminine avec
suivants: un ratio femme/homme de 9/1. Le pic de frquence
prsence danticorps anti-SSA ou anti-SSB (fac- de la maladie se situe entre 40 et 60 ans, mais avec
teur antinuclaire 1/320 plus facteur rhumatode); des usages extrmes allant de 2 83ans. Les formes
sialadnite lymphocytaire avec focus score 1 familiales sont rares. En revanche, la dcouverte
sur la biopsie de glandes salivaires accessoires (grade dautres maladies auto-immunes telles que le lupus
de Chisholm 3); systmique, la polyarthrite rhumatode, les thyrodites
kratoconjonctivite sche avec un score de colo- auto-immunes est assez courante dans la famille.
ration cornenne 3. Les critres dexclusion restent La physiopathologie du syndrome de Gougerot-
les mmes. Sjgren primaire reste inconnue. Cependant, depuis une
dizaine dannes de nombreuses donnes nouvelles ont
En revanche, ils ne font plus de distinction entre syn- permis dbaucher une trame physiopathologique com-
drome de Gougerot-Sjgren primaire et secondaire. Ces plexe centre sur les anomalies majeures du systme
critres de classification nont pas encore t valids immunitaire tant cellulaires, humorales que cytoki-
en Europe et des voix slvent contre la disponibilit niques[21]. Ces tudes ont ainsi pu mettre en exergue le
de deux mthodes de classification qui entranerait une rle clef des lymphocytesT et les lymphocytesB[12],
de cytokines telles BAFF [7] et linterleukine-17 [17], La xrostomie peut tre objective par la mesure du
des voies de signalisation comme celle des interfrons flux salivaire (anormal si infrieur 0,1 mL/min), le
de typeI [11], de polymorphismes gntiques dont ceux test au sucre, plus rarement par la scintigraphie sali-
de STAT-4 [20] et IRF-5 et de lhypo-strognie dans vaire ou la sialographie, deux examens actuellement
le dveloppement de la maladie [15]. Il sy associe en dsutude. Des tudes sont actuellement en cours
probablement des facteurs gntiques (rle du HLA pour valuer lintrt de lchographie et de lIRM
DR3 et des polymorphismes de gnes de facteurs de des glandes parotides et de la tomodensitomtrie par
rgulation nuclaires) et des facteurs environnementaux. mission de positons.
AUTRES MANIFESTATIONS
MANIFESTATIONS EXTRA- DUSYNDROMESEC
OPHTALMOLOGIQUES
Le tarissement des scrtions trachobronchiques peut
(Tableau17-II) tre lorigine dinfections rcidivantes. Le syndrome
sec peut galement toucher le nez, le pharynx et les
SYNDROME SEC BUCCAL (XROSTOMIE) oreilles et occasionner des douleurs pharynges, un
ET MANIFESTATIONS SALIVAIRES enrouement ou des infections rcidivantes. La sche-
resse cutane saccompagne dune peau sche et squa-
La xrostomie est, au mme titre que le syndrome sec meuse. Le tarissement des scrtions vaginales est
oculaire, lune des manifestations glandulaires les plus lorigine dun prurit local et dune dyspareunie.
frquentes du syndrome de Gougerot-Sjgren primaire,
observe chez plus de 90% des patients. Elle consti-
tue un critre diagnostique important tant sur le plan MANIFESTATIONS SYSTMIQUES
subjectif quobjectif. Elle se manifeste parfois par une
scheresse de la bouche, une gne lors de la mastica- Manifestations rhumatologiques
tion ou la dglutition. un stade avanc, les patients Les manifestations articulaires sont trs frquentes au
se plaignent dune sensation de brlure de la langue, cours du syndrome de Gougerot-Sjgren, puisquelles
de fissurations ou dulcrations de la bouche ou des sont signales chez prs de trois quarts des patients. Il
lvres et de problmes dentaires, en particulier de caries sagit habituellement darthralgies isoles, sans manifes-
dentaires, lusure prcoce et la chute des amalgames tations objectives. Les arthrites distales sont plus rares;
aboutissant la perte progressive des dents. elles se distinguent habituellement de la polyarthrite
On note dans 30 70 % des cas une hypertrophie rhumatode par labsence drosions articulaires.
des glandes salivaires, dont la glande parotide. Ces Les myalgies sont frquemment observes au cours
atteintes sont souvent bilatrales, sensibles, quelquefois du syndrome de Gougerot-Sjgren, pouvant concerner
douloureuses, mais peuvent voluer par pousses tran- prs dun tiers des patients. Dans un certain nombre
sitoires unilatrales asymtriques. La parotidomgalie de cas, le diagnostic de fibromyalgie peut tre port
bilatrale peut tre volumineuse au point de donner un avec ou sans syndrome de fatigue chronique. Des
facis en poire ou en cureuil. Quand elle devient fixe, atteintes inflammatoires musculaires sont plus rare-
il faut craindre lapparition dun lymphome parotidien. ment rapportes et doivent tre objectives par une
preuve histologique.
Manifestations bronchopulmonaires
Tableau17-II. Frquence des manifestations glandulaires
et extraglandulaires du syndrome de Gougerot-Sjgren. Elles sont rapportes dans 10 30% des cas. Elles peu-
vent se manifester cliniquement par une atteinte tracho-
MANIFESTATIONS FRQUENCE (%) bronchique avec des symptmes de bronchite chronique,
Arthralgies 40-80 des bronchites rptition ou de bronchiolite oblitrante.
Myosite 1-10 Latteinte parenchymateuse pulmonaire, asymptoma-
tique ou rvle par une dyspne ou une toux sche, se
Nphropathies 4-20
prsente radiologiquement par une atteinte interstitielle
Neuropathies priphriques 10-50 pouvant voluer vers une fibrose interstitielle diffuse.
Parotidomgalie 30-70 Exceptionnellement, les manifestations pulmonaires
Poumons 10-30 peuvent correspondre des lsions nodulaires isoles
Purpura 6-30 aux multiples peuvent rvler un pseudo-lymphome ou
Scheresse vaginale et vulvaire 10-30
un lymphome non hodgkinien B de type MALT. Les
panchements pleuraux liquidiens sont rares, lhyper-
Syndrome de Raynaud 13-30 tension artrielle pulmonaire exceptionnelle.
Systme nerveux central 1-10
Xrophtalmie >90 Manifestations cutanes
Xrose cutane 50-60
En dehors de la xrose cutane prsente chez 60 %
Xrostomie >90 des patients, elles comprennent le purpura dans la
frquence est estime entre 6 et 30%. Ce purpura peut MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES

tre en rapport avec une hypergammaglobulinmie ou
une vascularite cutane avec ou sans cryoglobuline. Signes biologiques non spcifiques
Hormis le purpura, des lsions de lupus subaigu peu-
Les signes biologiques les plus habituels sont la pr-
vent tre signales en prsence danticorps anti-SSA.
sence dune lvation de la vitesse de sdimentation, en
Un syndrome de Raynaud est prsent chez 20% des
rapport avec une hypergammaglobulinmie polyclonale
patients.
prsente chez prs de 60% des patients. Lanmie est
rare, pouvant tre en rapport avec une hmolyse auto-
Manifestations neurologiques priphriques immune ou plus exceptionnellement une anmie de
etcentrales Biermer. Une leucopnie est retrouve chez 30% des
patients. Une thrombopnie est plus rarement observe,
Les atteintes du systme nerveux priphrique sont gnralement de type priphrique.
rapportes chez prs de 20% des patients [26]. Elles
comprennent par ordre de frquence dcroissante des
neuropathies sensitives douloureuses pures, des neu- Anomalies immunologiques
ropathies sensitivomotrices, des neuropathies vg- Plusieurs anomalies immunologiques sont frquemment
tatives, des neuropathies ataxiantes et plus rarement observes, mais aucune dentre elles nest spcifique
des polyradiculonvrites chroniques. Les atteintes du syndrome de Gougerot-Sjgren primaire. Le facteur
des paires crniennes comprennent essentiellement rhumatode est dtect dans environ deux tiers des cas.
des nvralgies trigmines. Dans un contexte de Une immunoglobuline monoclonale est observe chez
douleurs neuropathiques lectromyogramme des 10 20% des patients et une cryoglobulinmie chez 5
membres infrieurs normal, avec ou sans atteinte 15%. Le taux du complment srique, en particulier la
des membres suprieurs, une neuropathie touchant fraction C4, peut tre abaiss, faisant parfois suspecter
les petites fibres nerveuses doit tre voque et li- une cryoglobulinmie ou un lymphome sous-jacent.
mine [25]. Les anticorps antinuclaires sont dtects chez plus
Les manifestations neurologiques centrales, poly- de deux tiers des patients. Les anticorps les plus carac-
morphes dans leur prsentation clinique, sont rappor- tristiques du syndrome de Gougerot-Sjgren sont les
tes chez moins de 10% des patients. Elles incluent des anticorps anti-Ro/SSA, prsent chez 50 80 % des
lsions crbrales focales, des mylites et des troubles patients et les anticorps anti-La/SSB chez 30 40%.
neuropsychiatriques. Elles peuvent dans certains cas
faire voquer une sclrose en plaques surtout en pr-
sence de lsions multiples de la substance blanche avec
ou sans nvrite optique rtrobulbaire [9]. MANIFESTATIONS
Lymphomes non hodgkiniens OPHTALMOLOGIQUES
Le syndrome de Gougerot-Sjgren primaire est la mala- Contrairement beaucoup dautres maladies auto-
die auto-immune qui prsente lassociation la plus forte immunes, trs peu de tuniques sont concernes par le
avec la survenue de LNH. La prvalence est estime syndrome de Gougerot-Sjgren. Les atteintes ophtal-
entre 5 et 15% aprs 10annes dvolution, avec un mologiques concernent essentiellement les tuniques
risque relatif multipli par environ 20 (9 44) par externes, en particulier la conjonctive et la corne, le
rapport la population gnrale [16]. La survenue dun nerf optique et les glandes lacrymales. Il nexiste pas
LNH est le facteur majeur de mortalit au cours de ou trs peu de manifestations intraoculaires (uvite ou
syndrome de Gougerot-Sjgren. vascularite rtinienne).
Sur le plan histologique, il sagit dans la grande
majorit des cas de LNH de la zone marginale, les
LNH de type MALT reprsentant prs de 60 % des XROPHTALMIE (voir chapitre 12)
cas avec des localisations parotidiennes, glandulaires
salivaires, gastriques, pulmonaires, thymiques et excep- Elle est prsente chez 70 90% des patients ayant un
tionnellement oculaires [24, 33]. syndrome de Gougerot-Sjgren primaire. Les signes fonc-
tionnels sont souvent discrets et peuvent ntre objet de
Autres manifestations systmiques plainte qu une phase tardive. Ils doivent tre recherchs
par un interrogatoire systmatique et orient. Les signes
Une atteinte rnale peut tre prsente, le plus souvent orientant vers une xrophtalmie sont la sensation de corps
sous la forme dune tubulopathie chez 20% des patients tranger, symptme le plus frquent mais non spcifique,
ou plus exceptionnellement dune nphropathie glom- la sensation de brlure et de cuisson, de sable dans les
rulaire avec ou sans cryoglobuline. yeux. Labsence de larmes aprs irritation (en pluchant
Dautres manifestations cliniques peuvent tre les oignons) ou une motion forte et trs suggestive dun
observes type de splnomgalie, dadnopathies syndrome sec oculaire. Les patients peuvent galement
priphriques, datteinte sophagienne ou gastrique se plaindre dimpression de voile devant les yeux et plus
ou pancratique. Une fatigue svre peut tre retrouve exceptionnellement de baisse dacuit visuelle, celle-ci
chez prs de 20 % des patients avec une altration signale la prsence de lsions cornennes, vocatrice de
significative de la qualit de vie. la kratoconjonctivite sche. Les autres symptmes com-
Tableau 17-III. Frquence des symptmes fonction- lacrymale. Il est en gnral anormal un stade avanc
nels oculaires de xrophtalmie daprs Bloch [5]. et il nest pas spcifique du syndrome de Gougerot-
Sjgren. Il consiste placer une bandelette de papier
SYMPTMES FRQUENCE (%)
buvard gradue, standardise large de 0,5mm et lon-
Sensation de cours tranger 74 gue de 35 mm dont une extrmit replie sur 5 mm
Brlures 66 est place dans le cul-de-sac conjonctival infrieur,
Excs de scrtions 63 prs de langle interne de lil. Un test est consi-
Absence de larmes aprs 63 dr comme normal si en 5 minutes la longueur de
irritation ou motions papier imbib est suprieure 15mm. Il est considr
comme significativement anormal si cette imprgna-
Fatigue, sensibilit, douleurs 57
tion est infrieure 5 mm. Entre et 5 et 15 mm, il
Rougeur 53 sagit dune hyposcrtion lacrymale qui na rien de
Photosensibilit 53 spcifique au syndrome de Gougerot-Sjgren. Dans
Sensation de voile 52 ce cas de figure, il est recommand dinstiller une
Prurit oculaire 49 goutte de collyre anesthsique dont la fonction est
de supprimer la scrtion rflexe (test de Jones). La
Modifications de lacuit visuelle 32
sensibilit du Schirmer est estime 79% avec une
Difficults mouvoir les paupires 23 spcificit de 95,5%.
Temps de rupture du film lacrymal

prennent la photophobie, une injection conjonctivale, une Le temps de rupture du film lacrymal, appel le break-up
gne la mobilisation des paupires (Tableau17-III) [5]. time test, apprcie la stabilit du film lacrymal, donc
Le diagnostic de xrophtalmie doit idalement tou- la qualit des larmes. Il consiste en lapplication de
jours tre prouv non seulement pour asseoir celui du quelques gouttes de fluorescine 1%, sans anesthsique
syndrome de Gougerot-Sjgren mais galement pour local. La fluorescine se rpartit sur toute la surface
pouvoir mettre en place un traitement correcteur. Lexa- de lil en se mlangeant aux larmes aprs avoir fait
men clinique peut mettre en vidence une accumulation cligner des yeux. On mesure ensuite le temps coul
de scrtions paisses dans les culs-de-sac palpbraux, entre le dernier clignement et lapparition de la pre-
une augmentation de la frquence du clignement pal- mire dchirure du film lacrymal. Le test est considr
pbral, une congestion conjonctivale. La tumfaction comme anormal si le temps est infrieur 10secondes.
des glandes lacrymales est rare. Si la sensibilit de ce test est satisfaisante (90%), sa
spcificit est mauvaise (20%). Il nest donc pas utilis
comme critre diagnostique.
KRATOCONJONCTIVITE SCHE
Cest la complication la plus svre de la xrophtalmie, Test au rose Bengale

survenant le plus souvent en stade tardif en labsence ettestauvertdelissamine
de diagnostic et de traitement. Sa prsence, tmoin de
Le rose Bengale est un colorant qui a une affinit pour
lexistence dune atteinte cornenne, est trs vocatrice
les cellules pithliales mortes ou dvitalises; il per-
du syndrome de Gougerot-Sjgren. Le diagnostic de
met de visualiser les zones de lpithlium conjonctival
kratoconjonctivite sche sera affirm par lexamen oph-
ou cornen dvitalises caractristiques de la xrophtal-
talmologique, en particulier lexamen la lampe fente
mie. Il consiste instiller une goutte de rose Bengale
avec un test au rose Bengale ou au vert de lissamine.
(0,5 1%) dans le cul-de-sac conjonctival de chaque
Lexamen ophtalmologique la lampe fente mettra par
il puis laver. Le rose Bengale imprgne les cel-
exemple en vidence au stade initial une kratite ponctue
lules kratinises qui apparaissent alors la lampe
et un stade tardif une kratoconjonctivite filamenteuse,
fente comme une multitude de petits points roses au
trs vocatrice du syndrome de Gougerot-Sjgren.
niveau de la conjonctive ou de la corne. Linconv-
Lvolution de la kratoconjonctivite sche est
nient majeur du test au rose Bengale est son caractre
variable. Parmi les complications ventuelles, qui res-
lgrement douloureux. De ce fait, il a t volontiers
tent dans lensemble peu frquentes, on retrouve les
remplac le test au vert de lissamine, qui possde les
ulcrations cornennes (8%) [27], des amincissements
mmes proprits que le rose Bengale, mais a lavan-
de la corne pouvant aboutir perforation, dexception-
tage de ne pas entraner dirritation oculaire.
nelles infections, iridocyclites ou cicatrices cornennes.
Pour apprcier lintensit du marquage, on utilise
le score de Van Bijsterveld: chaque secteur (nasal,
DIAGNOSTIC OPHTALMOLOGIQUE temporal et cornen), est attribu en score allant de0
DE LA XROPHTALMIE 3, avec un total de9. On parle de kratoconjonctivite
sche quand le score est suprieur ou gal 4. Il sagit
ETDELAKRATOCONJONCTIVITE SCHE
dun test moins sensible que le test de Schirmer et le
Test de Schirmer temps de rupture du film lacrymal mais plus spcifique.
En rsum, la xrophtalmie est dpiste par le test de
Le test de Schirmer est le test ophtalmologique le plus Schirmer ou le temps de rupture du film lacrymal et
simple, qui confirme la diminution de la scrtion est confirme par la coloration au vert de lissamine.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL optique, deux ralisant un tableau de neuromylite

DEXROPHTALMIE optique et 12 autres patients ayant une atteinte infra-
clinique uniquement rvle par des anomalies des
Devant toute xrophtalmie, dautres diagnostics dif- potentiels voqus visuels [9]. Une nvrite optique
frentiels doivent tre systmatiquement voqus, en rtrobulbaire a pu tre observe comme manifestation
particulier les causes mdicamenteuses parmi les- inaugurale du syndrome de Gougerot-Sjgren chez un
quelles les antidpresseurs imipraminiques, tous les nombre limit de patients. Elle peut tre associe une
neuroleptiques, les antiparkinsoniens atropiniques, atteinte mdullaire, ralisant un tableau de neuromylite
lesmorphiniques et les antalgiques opiacs faibles, les optique, avec comme diagnostic diffrentiel une scl-
antihistaminiques anticholinergiques, les btabloquants, rose en plaques ou un syndrome de Devic idiopathique
les benzodiazpines et les diurtiques. pour lequel la recherche des anticorps anti-aquaporine4
Dautres diagnostics voquer comprennent la (anti-NMO) a pu tre utile.
sarcodose, lamylose, le diabte, les lymphomes, Sur le plan physiopathologique, en dehors des
lamaladie du greffon contre lhte, les infections par anomalies de lIRM, pouvant montrer une prise de
le virus de lhpatite C ou le VIH. Il faut galement contraste tmoin dune raction inflammatoire active
noter quune hyposcrtion lacrymale sinstalle avec [10], il existe trs peu de donnes permettant de confir-
lge, pouvant toucher jusqu 40 % des sujets gs. mer le caractre vasculaire inflammatoire de latteinte
Certaines pathologies comme le pemphigus peuvent du nerf optique.
tre responsables de kratoconjonctivite sche. Sur le plan thrapeutique, une corticothrapie est le
plus souvent propose avec une rcupration totale ou
partielle. Des cas de ccit dfinitive sont rarement rap-
NVRITE OPTIQUE RTROBULBAIRE (voir ports [9]. plus long terme, lvolution est domine
chapitre 9) par les rcidives. Certains auteurs prconisent dans ce
dernier cas un traitement immunosuppresseur par du
Les atteintes du systme nerveux central sont rappor- cyclophosphamide ou de lazathioprine avec de bons
tes chez 1 10 % des patients ayant un syndrome rsultats.
de Gougerot-Sjgren [9]. Elles peuvent exceptionnel-
lement concerner le nerf optique sous la forme dune
nvrite optique rtrobulbaire symptomatique ou non LYMPHOME NON HODGKINIEN
[9]. La clinique est indissociable de celle dune ven- LOCALISATION OCULAIRE (voir chapitre 39)
tuelle nvrite associe une sclrose en plaques. Il
sagit le plus souvent dune baisse dacuit visuelle Ils sont observs au cours du syndrome de Gougerot-
uni ou bilatrale avec ou sans scotome central. Lexa- Sjgren de faon exceptionnelle. Voulgarelis et al. en
men ophtalmologique est remarquable par la normalit rapportent 5 cas (16 %) dans une srie de 31 cas de
frquente du fond dil, labsence de kratite ou din- MALT associ au syndrome de Gougerot-Sjgren [33],
flammation intraoculaire et la prsence daltrations Tonami et al. 2 cas parmi 27 LNH (7 %) associs au
du champ visuel. Le diagnostic est confirm par des syndrome de Gougerot-Sjgren [30], Zyfferey et al.,
potentiels voqus visuels anormaux et lIRM orbitaire 1cas parmi 5LNH associs au syndrome de Gougerot-
avec des coupes centres sur le nerf optique peut mettre Sjgren [34]. Chazerin et al. rapportent 4 cas: conjonc-
en vidence un hypersignal plus et moins htrogne tive (2cas), glande lacrymale (1cas) et paupire (1cas)
du nerf optique avec ou sans crise de contraste par [6]. Un autre cas a t rapport par Kubota et al. en
le gadolinium [10]. Le diagnostic diffrentiel majeur 2008 [18]. Dans ltude de Royer et al. dcrivant 16cas
tant celui dune sclrose en plaques, il est important de lymphome dont 9MALT, aucun patient navait dat-
de lliminer la ralisation dune IRM crbrale et teinte oculaire [24]. Dans la srie de 120patients ayant
mdullaire la recherche dautres signes de dmyli- un syndrome de Gougerot-Sjgren rapporte par Sne et
nisation. Lanalyse du liquide cphalorachidien permet al., 11patients avaient un LNH incluant 1cas de LNH
de mettre en vidence la prsence de bandes polygone lacrymal [26]. Au total, un lymphome non hodgkinien
clonales chez prs de 30 % des patients ayant une oculaire, lacrymal le plus souvent, est anecdotiquement
maladie de Gougerot-Sjgren avec des manifestations rapport au cours du syndrome de Gougerot-Sjgren
neurologiques centrales, y compris en cas de nvrite mais il pourrait reprsenter prs de 10% des lymphomes
optique rtrobulbaire [9]. de type MALT associs au syndrome de Gougerot-
Les premires grandes sries ont t rappor- Sjgren. Il doit tre voqu devant toute hyperplasie uni
tes par Alexander, 7 patients prsentant une NORB ou bilatrale des glandes lacrymales et tout syndrome
symptomatique avec une baisse dacuit visuelle par- tumoral orbitaire, priorbitaire, lacrymale ou conjonc-
fois bilatrale, 4autres ayant une atteinte infraclinique tival. La tomodensitomtrie et surtout lIRM orbitaire
rvle par des potentiels voqus visuels anormaux. sont dune aide prcieuse pour apprcier sa localisation,
Dans cette tude, des anomalies des potentiels voqus guider la biopsie et assurer le suivi.
visuels taient prsentes chez 50% des patients ayant Il ny a pas de codification pour ce qui concerne le
des manifestations neurologiques centrales [1]. Une traitement. Il sagit le plus souvent de lymphome de
tude finlandaise rapporte une prvalence de 12% de bas grade, ne justifiant pas en soi en traitement par
potentiels voqus visuels anormaux dans une srie de chimiothrapie. Le retentissement local doit tre pris
48 patients ayant un syndrome de Gougerot-Sjgren en considration dans la dcision thrapeutique incluant
[13]. Une quipe franaise rapporte 13cas de nvrite le recours la radiothrapie.
TRAITEMENT DU SYNDROME Chlorhydrate de pilocarpine

DE GOUGEROT-SJGREN La pilocarpine est essentiellement efficace sur la scr-
tion salivaire et a une action limite sur la scrtion
ET DES MANIFESTATIONS lacrymale. Son utilisation est limite par les effets
OPHTALMOLOGIQUES secondaires cholinergiques type dhypersudation ou
de palpitations, parfois de troubles de laccommodation
ou de constipation. Chez les myopes, il faut sassurer
TRAITEMENT DE LA XROPHTALMIE de la normalit de la priphrie rtinienne (risque dag-
gravation dun dcollement de rtine). La pilocarpine
Larmes artificielles et gels lacrymaux
est dconseille en cas de glaucome angle ferm. En
Le traitement de la xrophtalmie consiste avant tout sirop ou en comprim (Salagen), la posologie efficace
une supplance de lhypolacrymie. Il repose sur luti- est denviron 20mg/jour. Le Salagen nest pas rem-
lisation de larmes artificielles, utiliser sans restriction bours par la scurit sociale ; on peut prescrire des
en fonction des besoins et en privilgiant les larmes glules de chlorhydrate de pilocarpine en prparation
sans conservateur et les collyres rembourss par la magistrale la mme posologie.
scurit sociale, ce qui nest pas le cas de toutes les
spcialits (ex: Refresh ou Larmabak). Cvimline (Evoxac)
Les gels lacrymaux ont une action plus prolonge. La cvimline et un agoniste cholinergique qui possde
Ils peuvent tre base de carbomre (Celluvisc, une demi-vie plus longue et semble plus spcifique du
Gel-larmes), rembourss par la scurit sociale. Les rcepteur muscarinique M3 salivaire. Elle a t value
carbomres sont des macromolcules hydrophiles dans trois tudes randomises contre placebo, avec la
qui forment un rseau tridimensionnel capable dem- dmonstration dune amlioration de la scheresse buc-
magasiner dimportantes quantits deau entre leurs cale chez 66 % des patients traits contre 37 % des
mailles. Cette proprit se traduit par lobtention dun patients sous placebo avec une amlioration du flux
gel aqueux stable transparent incolore non gras et non salivaire. Une amlioration des symptmes oculaires et
collant. Le temps de contact est plus prolong sur lil du flux lacrymal tait objective chez 39% des patients
grce leurs proprits particulires de bioadhsivit. sous cvimline 30mg/jour contre 24% sous placebo
La tolrance globale est trs bonne mais leur viscosit [22]. Le profil de tolrance est satisfaisant, seuls 11%
explique le trouble visuel intermittent aprs instillation, des patients se plaignant dhypersudation contre 50%
dautant plus gnant que le patient en met une grande sous pilocarpine. Malheureusement, elle nest toujours
quantit. En termes defficacit, les gels de carbomre pas disponible en Europe et est commercialise aux
sont suprieurs aux larmes artificielles en solution. tats-Unis la posologie de 30mg 3fois/jour.
Cependant en raison de la gne visuelle linstillation,
ils sont actuellement utiliss en seconde intention.
Autres traitements
Les gels peuvent tre base dacide hyaluronique
(Hylocomod, Vismed) mais ils ne sont pas rembour- Des traitements vise anti-inflammatoire ou immu-
ss par la scurit sociale. Leur utilisation repose sur nosuppressive ont t utiliss dans le traitement de
la capacit de lacide hyaluronique assurer une vis- la xrophtalmie associe au syndrome de Gougerot-
cosit et une lasticit optimales du film lacrymal et Sjgren.
retenir leau, afin daugmenter le volume lacrymal et
de diminuer lvaporation des larmes. Cela permet une Collyres anti-inflammatoires et corticodes
meilleure rpartition du produit sur la corne, assurant Une tude contrle a montr que le diclofnac collyre
ainsi sa protection. (0,1%) tait suprieur en termes defficacit lindo-
mtacine collyre (0,1%) [2]. Deux tudes contrles et
Obturation des canaux lacrymaux infrieurs une tude prospective ont valu diffrents corticodes
Il peut tre ncessaire, pour maintenir le film lacrymal en collyre pour le traitement de la xrophtalmie, avec
rsiduel, dobturer les canaux lacrymaux infrieurs par ou sans syndrome de Gougerot-Sjgren. La premire
la mise en place de clous ou de bouchons en colla- a montr que la fluoromtholone avait une efficacit
gne ou silicones ou par cautrisation. Lobturation suprieure celle des larmes artificielles et du flur-
des canaux lacrymaux infrieurs est indique dans les biprofne avec une amlioration des scores cliniques
kratites sches svres. de syndrome sec et une diminution significative des
scores du test de coloration la fluorescine et au
Traitement scrtagogue lacrymal rose Bengale [3]. La deuxime tude contrle na pas
trouv de diffrence significative entre le lotprednol
Les traitements scrtagogues visent augmenter la (0,5%) et le placebo [23]. Ltude prospective a montr
scrtion lacrymale par les glandes lacrymales encore une amlioration significative dans les scores de tests
fonctionnelles, le plus souvent par une action sur les oculaires avec la mthylprednisolone (1%) par rapport
rcepteurs cholinergiques. Ces agonistes cholinergiques au score de base, mais 21% des patients rechutaient
agissent par le biais dune action avec les rcepteurs larrt [14]. En raison des risques deffets secondaires,
muscariniques action cholinergique. Les principaux ces traitements anti-inflammatoires doivent tre rser-
agonistes cholinergiques sont le chlorhydrate de pilo- vs aux patients prsentant un syndrome sec svre et
carpine et la cvimline. rfractaire et prescrits par des ophtalmologistes experts.
Ciclosporine A en collyre 400 mg/jour. Le mthotrexate (10 15 mg/semaine)

La ciclosporine A, du fait de son effet immunosuppres- peut tre propos en cas de polyarthrite vraie.
seur, possde en effet anti-inflammatoire et antiapopto-
tique au niveau des cellules de la glande lacrymale et Biothrapies
de lpithlium conjonctival tout en ayant en effet pro- Les traitements bass sur la dpltion lymphocytaireB,
apoptotique sur les lymphocytes infiltrants de la glande en particulier le rituximab, ont fait lobjet de plusieurs
lacrymale, favorisant ainsi leur limination et rduisant tudes au cours du syndrome de Gougerot-Sjgren.
par consquent la raction inflammatoire. Elle a pu, dans Les rsultats sont globalement particulirement dce-
des essais cliniques, amliorer de manire significative vants car en labsence dune amlioration inconstante
les fonctions scrtoires des glandes lacrymales prin- et modeste du flux salivaire, des chelles de syndrome
cipales et accessoires avec une amlioration subjective sec et de qualit de vie, il y a peu deffet bnfique
et objective du test de Schirmer et des scores cornens sur les manifestations systmiques [8, 19]. Les seules
en particulier, et une diminution de lutilisation de exceptions restent les cytopnies auto-immunes, les
collyres mouillants [29]. Ces travaux nont cependant vascularites surtout cryoglobulinmiques et les lym-
pas inclus une majorit de patients ayant un syndrome phomes non hodgkiniens pour lesquels lutilisation du
de Gougerot-Sjgren. Une tude a par ailleurs montr rituximab repose sur un rationnel physiopathologique
que lutilisation de la ciclosporineA au-del de 6mois cohrent avec une efficacit certaine.
napportait pas de gain supplmentaire en termes def- Les anti-TNF, en particulier linfliximab et ltaner-
ficacit [4]. La ciclosporineA est approuve aux tats- cept, nont pas dmontr defficacit dans le traitement
Unis depuis 2002 pour le traitement de la xrophtalmie de fond du syndrome de Gougerot-Sjgren.
sous la forme de collyre 0,05% (Restasis). Elle ne
lest malheureusement en Europe et nest donc pas dis-
ponible en France. Il est nanmoins possible de lobtenir
par le biais dune autorisation transitoire nominative
ou de cohorte. dfaut, des prparations magistrales RFRENCES
en pharmacie hospitalire sont possibles dans certains
centres hospitaliers franais. 1. Alexander EL. Central nervous system (CNS) manifesta-
Lun des inconvnients majeurs est la tolrance tions of primary Sjogrens syndrome: an overview. Scand
locale qui reste mdiocre avec une sensation de br- J Rheumatol Suppl. 1986;61:161-5.
lure linstillation souvent responsable dun arrt du 2. Aragona P, Stilo A, Ferreri F, Mobrici M. Effects of the
traitement. Des eczmas prioculaires sont possibles topical treatment with NSAIDs on corneal sensitivity and
et il faut se mfier des ventuelles infections, en par- ocular surface of Sjogrens syndrome patients. Eye (Lond).
ticulier de la ractivation herptique. De ce fait, la 2005;19:535-9.
ciclosporine A reste indique uniquement dans les 3. Avunduk AM, Avunduk MC, Varnell ED, Kaufman HE.
The comparison of efficacies of topical corticosteroids and
xrophtalmies rebelles avec une kratite rsistante aux
nonsteroidal anti-inflammatory drops on dry eye patients:
traitements disponibles. a clinical and immunocytochemical study. Am J Ophthal-
mol. 2003;136:593-602.
4. Barber LD, Pflugfelder SC, Tauber J, Foulks GN. Phase III
TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES safety evaluation of ciclosporine 0.1% ophthalmic emulsion
DESAUTRES MANIFESTATIONS administered twice daily to dry eye disease patients for up
EXTRA-OPHTALMOLOGIQUES to 3 years. Ophthalmology. 2005;112:1790-4.
5. Bloch KJ, Buchanan WW, Wohl MJ, Bunim JJ. Sjoegrens
Traitements de la xrostomie Syndrome. A Clinical, Pathological, and Serological Study of
Sixty-Two Cases. Medicine (Baltimore). 1965;44:187-231.
Le traitement de la xrostomie repose sur lutilisation 6. Chazerain P, Meyer O, Kaplan G, et al. [Lymphomas of
de salive artificielle et de traitements sialagogues. Ceux the ocular adnexa in Gougerot-Sjogren syndrome. Apropos
ayant dmontr une efficacit dans lamlioration du of 4 cases]. Ann Med Interne (Paris). 1995:146:223-5.
syndrome sec buccal de faon objective sont le chlorhy- 7. Daridon C, Devauchelle V, Hutin P, et al. Aberrant expres-
drate de pilocarpine et la cvimline (voir plus haut). sion of BAFF by B lymphocytes infiltrating the salivary
La bromhexine (Bisolvan) et lantholtrithione (Sulfar- glands of patients with primary Sjogrens syndrome.
lem) nont jamais fait la preuve dune efficacit dans Arthritis Rheum. 2007;56:1134-44.
les tudes randomises ou ouvertes. Un suivi rgulier et 8. Dass S, Bowman SJ, Vital EM, et al. Reduction of fatigue
in Sjogren syndrome with rituximab: results of a rando-
de ltat bucco-dentaire et des soins dentaires adapts
mised, double-blind, placebo-controlled pilot study. Ann
sont indispensables. Rheum Dis. 2008;67:1541-4.
9. Delalande S, de Seze J, Fauchais AL, et al. Neurologic
Traitements des manifestations articulaires manifestations in primary Sjogren syndrome: a study of
82 patients. Medicine (Baltimore). 2004;83:280-91.
Les douleurs articulaires doivent tre traites par des 10. Essaadouni L, Louhab N, Belaabidia B, Kissani N. Une
antalgiques simples voir des anti-inflammatoires nonst- nvrite optique bilatrale : manifestation inaugurale dun
rodiens. La corticothrapie petite dose (<15mg/jour) syndrome de Gougerot-Sjgren primitif. Revue du Rhuma-
peut tre efficace, surtout en prsence de manifestations tisme. 2006;73:757-9.
arthritiques. Lhydroxychloroquine (Plaquenil) a mon- 11. Gottenberg JE, Cagnard N, Lucchesi C, et al. Activation of
tr son intrt dans des tudes ouvertes la dose de IFN pathways and plasmacytoid dendritic cell recruitment
in target organs of primary Sjogrens syndrome. Proc Natl sion, 0.5%, and placebo for treatment of keratoconjunc-
Acad Sci U S A. 2006;103:2770-5. tivitis sicca in patients with delayed tear clearance. Am J
12. Hansen A, Gosemann M, Pruss A, et al. Abnormalities Ophthalmol. 2004;138:444-57.
in peripheral B cell memory of patients with primary 24. Royer B, Cazals-Hatem D, Sibilia J, et al. Lymphomas in
Sjogrens syndrome. Arthritis Rheum. 2004;50:1897-908. patients with Sjogrens syndrome are marginal zone B-cell
13. Hietaharju A, Yli-Kerttula U, Hakkinen V, Frey H. Nervous neoplasms, arise in diverse extranodal and nodal sites, and
system manifestations in Sjogrens syndrome. Acta Neurol are not associated with viruses. Blood. 1997;90:766-75.
Scand. 1990;81:144-52. 25. Sne D, Authier FJ, Amoura Z, et al. Neuropathie des petites
14. Hong S, Kim T, Chung SH, et al. Recurrence after topical fibres: approche diagnostique et traitement, et place de son
nonpreserved methylprednisolone therapy for keratocon- association au syndrome de Gougerot-Sjogren primaire. Rev
junctivitis sicca in Sjogrens syndrome. J Ocul Pharmacol Med Interne. 2010;31:677-84.
Ther. 2007;23:78-82. 26. Sne D, Jallouli M, Lefaucheur JP, et al. Peripheral neuropa-
15. Ishimaru N, Arakaki R, Yoshida S, et al. Expression of the thies associated with primary Sjogren syndrome: immunolo-
retinoblastoma protein RbAp48 in exocrine glands leads gic profiles of nonataxic sensory neuropathy and sensorimotor
to Sjogrens syndrome-like autoimmune exocrinopathy. J neuropathy. Medicine (Baltimore). 2011;90:133-8.
Exp Med. 2008;205:2915-27. 27. Shearn MA. Sjogrens syndrome. Semin Arthritis Rheum.
16. Jonsson MV, Theander E, Jonsson R. Predictors for the 1972;2:165-90.
development of non-Hodgkin lymphoma in primary 28. Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell L, et al. Ameri-
Sjogrens syndrome. Presse Med. 2012;41:e511-6. can College of Rheumatology classification criteria for
17. Kang EH, Lee YJ, Hyon JY, et al. Salivary cytokine Sjogrens syndrome: a data-driven, expert consensus
profiles in primary Sjogrens syndrome differ from those approach in the Sjogrens International Collaborative
in non-Sjogren sicca in terms of TNF-alpha levels and Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res (Hoboken).
Th-1/Th-2 ratios. Clin Exp Rheumatol. 2011;29:970-6. 2012;64:475-87.
18. Kubota T, Moritani S, Yoshino T, et al. Ocular adnexal 29. Toker E, Asfuroglu E. Corneal and conjunctival sensitivity
mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma with polyclo- in patients with dry eye: the effect of topical ciclosporine
nal hypergammaglobulinemia. Am J Ophthalmol. 2008;145: therapy. Cornea. 2010;29:133-40.
1002-6. 30. Tonami H, Matoba M, Kuginuki Y, et al. Clinical and
19. Meijer JM, Meiners PM, Vissink A, et al. Effectiveness imaging findings of lymphoma in patients with Sjogren
of rituximab treatment in primary Sjogrens syndrome: a syndrome. J Comput Assist Tomogr. 2003;27:517-24.
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthri- 31. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification
tis Rheum. 2010;62:960-8. criteria for Sjogrens syndrome: a revised version of the
20. Nordmark G, Kristjansdottir G, Theander E, et al. Additive European criteria proposed by the American-European
effects of the major risk alleles of IRF5 and STAT4 in Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002;61:554-8.
primary Sjogrens syndrome. Genes Immun. 2009;10:68-76. 32. Vitali C, Bootsma H, Bowman SJ, et al. Classification
21. Pers JO, Lahiri A, Tobon GJ, Youinou P. Pathophysiolo- criteria for Sjogrens syndrome: we actually need to defini-
gical cytokine network in primary Sjogrens syndrome. tively resolve the long debate on the issue. Ann Rheum
Presse Med. 2012;41:e467-74. Dis. 2013;72:476-8.
22. Petrone D, Condemi JJ, Fife R, et al. A double-blind, 33. Voulgarelis M, Ziakas PD, Papageorgiou A, et al. Progno-
randomized, placebo-controlled study of cevimeline in sis and outcome of non-Hodgkin lymphoma in primary
Sjogrens syndrome patients with xerostomia and kerato- Sjogren syndrome. Medicine (Baltimore). 2012;91:1-9.
conjunctivitis sicca. Arthritis Rheum. 2002;46:748-54. 34. Zufferey P, Meyer OC, Grossin M, Kahn MF. Primary
23. Pflugfelder SC, Maskin SL, Anderson B, et al. A rando- Sjogrens syndrome (SS) and malignant lymphoma. A
mized, double-masked, placebo-controlled, multicenter retrospective cohort study of 55 patients with SS. Scand J
comparison of loteprednol etabonate ophthalmic suspen- Rheumatol. 1995;24:342-5.
Polyarthrite rhumatode* 18
M. Artifoni, X.Puchal
Points cls Le traitement de lpisclrite repose sur la cortico-

La polyarthrite rhumatode est le rhumatisme inflam- thrapie en collyre afin dacclrer la rsolution qui est
matoire chronique le plus frquent de ladulte. Son volu- de toute manire spontane.
tion peut tre maille de complications extra-articulaires, Le traitement du syndrome sec repose sur les subs-
notamment ophtalmologiques qui peuvent aussi rvler tituts lacrymaux et parfois la ciclosporine topique.
la PR. Par ailleurs, les corticodes peuvent tre respon-
Les atteintes ophtalmologiques associes la PR sables dun glaucome chronique, de cataracte ou de cho-
sont par ordre de frquence dcroissante la krato- riortinite sreuse centrale et de rares cas duvites sont
conjonctivite lie au syndrome sec (15 65 %), lpis- apparus sous traitement par anti-TNF-, principalement
clrite (0,17 3,7%), la sclrite (0,2 6,3%) et la kratite sous tanercept.
ulcrante priphrique (3%).
La PR reprsente la premire cause de sclrite
ncrosante et de kratite ulcrante priphrique qui
sont les atteintes oculaires les plus svres et souvent
associes. Elles peuvent rapidement menacer le pronos-
tic oculaire et sont associes une surmortalit dans PIDMIOLOGIE
la PR, essentiellement en raison de lassociation une
vascularite systmique rhumatode dont elles peuvent La polyarthrite rhumatode est le plus frquent des
tre la premire expression. Une collaboration troite rhumatismes inflammatoires chroniques de ladulte.
est ncessaire entre lophtalmologiste et le rhumatologue Sa prvalence est estime entre 0,2 et 1% de la popula-
ou linterniste pour leur prise en charge diagnostique et tion. La maladie touche 3fois plus souvent les femmes
thrapeutique. que les hommes. Sa frquence augmente avec lge et
Aprs avoir exclu une infection, le traitement des prdomine chez la femme autour de la cinquantaine,
sclrites ncrosantes et des kratites ulcrantes priph- voquant un rle pathognique des facteurs hormonaux.
riques associe les corticodes forte dose par voie sys- La prvalence de la PR varie en fonction des zones go-
tmique et le cyclophosphamide. Dans les formes moins
graphiques, la maladie tant plus commune en Europe
svres de sclrite, les immunosuppresseurs, comme le
mthotrexate, lazathioprine ou le mycophnolate moftil,
du Nord et Amrique du Nord, comparativement aux
sont prescrits vise dpargne cortisonique en cas de pays en voie de dveloppement.
corticodpendance, corticorsistance ou deffets indsi-
rables svres de la corticothrapie. Linfliximab voire le
rituximab pourrait trouver une place de choix dans cet PHYSIOPATHOLOGIE
arsenal thrapeutique. Un algorithme thrapeutique est
propos par les auteurs.
La PR est une affection htrogne qui fait interve-
nir diffrentes cascades inflammatoires, lesquelles
aboutissent une voie physiopathologique commune
entranant une inflammation synoviale persistante,
* Les auteurs remercient A.Brzin et P.-R.Rothschild pour licono- des lsions du cartilage articulaire et de los sous-
graphie issue de la collection de A.Brzin chondral [26].
INFLAMMATION Tableau18-I. Critres de classification de la polyarthri-

te rhumatode selon lACR/EULAR.
Lhyperproduction et la surexpression de TNF- sont
des lments cls de la cascade inflammatoire. Cette ATTEINTE 1 grosse articulation 0
voie entrane la fois une inflammation synoviale et ARTICULAIRE (0-5) 2-10 grosses articulations 1
une destruction articulaire. La production excessive 1-3 petites articulations (grosses 2
de TNF- a plusieurs causes, dont des interactions articulations non comptes)
entre lymphocytes B et lymphocytes T, synoviocytes 4-10 petites articulations (grosses 3
fibroblastiques et macrophages [26]. Elle entrane une articulations non comptes)
surproduction de cytokines comme linterleukine-6, qui >10 articulations (au moins 5
aboutit galement une inflammation persistante et une petite articulation)
une destruction articulaire. Une surproduction dautres SROLOGIE (0-3) FR ngatif ET ACPA ngatifs 0
cytokines pro-inflammatoires comme linterleukine-1
existe mais cette voie semble moins importante. FR OU ACPA <3N 2
FR OU ACPA >3N 3
BIOLOGIE CRP normale ET VS normale 0
CELLULES SYNOVIALES ET OSSEUSES INFLAMMATOIRE CRP anormale OU VS anormale 1
(0-1)
Les cellules articulaires les plus touches par la PR
sont les cellules synoviales et cartilagineuses. Les cel- DURE DES <6 semaines 0
SYMPTMES (0-1) 6 semaines 1
lules synoviales comprennent les synoviocytes fibro-
blastiques et macrophagiques. La production accrue Un score 6 est ncessaire pour classifier un patient
des cytokines pro-inflammatoires est probablement avec au moins une synovite clinique inexplique
entrane majoritairement par les synoviocytes macro- comme ayant une polyarthrite rhumatode
phagiques. Les synoviocytes fibroblastiques se compor- ACR: American College of Rheumatology; EULAR: European
tent de faon anormale dans la PR. Dans des modles League Against Rhumatism; FR: Facteur rhumatode; ACPA:
Anti-Citrullinated Protein Antibodies; CRP: C Reactive Protein; VS:
exprimentaux, la mise en relation de synoviocytes vitesse de sdimentation.
fibroblastiques avec du cartilage entrane une invasion
du cartilage par les fibroblastes, corrle une destruc-
tion articulaire. Une activation ostoclastique semble
centrale dans le processus entranant lrosion osseuse. CLASSIFICATION
ET DIAGNOSTIC
AUTOANTICORPS
Pour amliorer la sensibilit et spcificit du diag-
Le facteur rhumatode (FR) est un marqueur biologique nostic de PR et donc pouvoir introduire un traitement
assez sensible mais non spcifique, dirig contre le le plus rapidement possible, de nouveaux critres de
fragment Fc des IgG. Dautres types danticorps diri- classification ont vu le jour en 2010 (Tableau18-I). Ils
gs contre les peptides citrullins ont une meilleure permettent de classifier une PR en tenant compte du
spcificit. La plupart des patients ayant des anticorps nombre datteintes des petites ou grosses articulations,
antipeptides citrullins (ou anti-CCP ou ACPA) sont de la dure dvolution des symptmes, du syndrome
aussi positifs pour le FR. Cinquante 80% des patients inflammatoire et du statut immunologique (facteur
atteints de PR ont du FR ou des anti-CCP, ou lasso- rhumatode, anticorps anti-CCP).
ciation des deux marqueurs [26]. Ces deux marqueurs
doivent tre recherchs lorsquon voque une PR. Outre
leur grande valeur diagnostique, les anti-CCP ont une
forte valeur pronostique. La maladie avec prsence MANIFESTATIONS
danti-CCP est associe une atteinte articulaire plus ARTICULAIRES
svre et un taux de rmission plus faible.
Le diagnostic de la PR doit tre aussi prcoce que
GNTIQUE possible. Cest au dbut de la maladie quelle a le plus
de pouvoir destructeur et que les traitements sont donc
La moiti du risque de dvelopper une PR est attri- dautant plus ncessaires pour la prvention des dgts
buable aux facteurs gntiques [26]. Plus de 30rgions structuraux. Il existe une fentre dopportunit thra-
gntiques sont associes la PR, dont PTPN22 et les peutique ce stade de la maladie, o aucune dfor-
gnes du complexe majeur dhistocompatibilit. La mation ou lsion radiologique nest encore prsente.
PR recouvre en fait diverses formes htrognes de la La PR se caractrise par des douleurs dhoraire
maladie. Il existe des facteurs de risque gntique sp- inflammatoire atteignant habituellement les petites
cifiques aux PR avec anti-CCP et dautres aux formes articulations des mains et des pieds. Elle touche volon-
sans anti-CCP. Le tabac est un facteur environnemental tiers les poignets, les articulations mtacarpophalan-
majeur de prdisposition la PR avec anti-CCP, surtout giennes (2eet 3e le plus souvent) ou interphalangiennes
en cas de prsence des allles de lpitope partag proximales. Ces atteintes articulaires sont bilatrales
HLA-DRB1, qui portent un motif commun de sus- et symtriques. Au dbut de la maladie, il existe fr-
ceptibilit gntique la PR nomm pitope partag. quemment des mtatarsalgies bilatrales.
Polyarthrite rhumatode 187
la palpation, la synovite se traduit par un gonfle- vant tre lorigine dinfections pulmonaires, de pneu-
ment articulaire rnitent parfois tendu. Une douleur mopathies interstitielles diffuses, de pleursies, voire de
la compression latrale des mtatarsophalangiennes nodules rhumatodes pulmonaires. Une amylose de type
ou des mtacarpophalangiennes (squeeze test pour les AA peut compliquer une PR ancienne trs destructrice,
Anglo-Saxons) est assez vocatrice du diagnostic de avec une protinurie, et parfois un syndrome nphro-
PR dbutante dans ce contexte. tique et une insuffisance rnale. Latteinte ophtalmique
Radiologiquement, en labsence de traitement, les fera lobjet de ce qui suit.
signes caractristiques apparaissent ds les premiers Sur le plan biologique, la PR saccompagne de
mois dvolution, sous forme drosions priarticu- manifestations hmatologiques dans environ 33 60%
laires, de godes intraosseuses juxta-articulaires. Secon- des cas, avec une anmie, une thrombocytose voire un
dairement, apparat un pincement articulaire puis une syndrome de Felty (associant une splnomgalie et une
destruction. Initialement, ces lsions sont retrouves leuconeutropnie).
aux mains, aux poignets et aux avant-pieds, de faon
typiquement bilatrale et souvent symtrique.
MANIFESTATIONS
MANIFESTATIONS CLINIQUES OPHTALMOLOGIQUES
EXTRA-ARTICULAIRES Latteinte ophtalmologique la plus frquemment ren-
contre au cours de la PR est en rapport avec un
La PR atteint essentiellement les articulations mais se syndrome de Sjgren qui est associ chez environ un
complique parfois datteintes extra-articulaires qui sont quart des patients [2]. Le syndrome de Sjgren est
associes un mauvais pronostic et peuvent mettre en responsable dun syndrome sec, pouvant se compli-
jeu le pronostic vital. Les principales manifestations quer de conjonctivite chronique et dulcres cornens
extra-articulaires rencontres au cours de la PR sont rcidivants. Dautres manifestations sont plus rares et
rsumes dans le Tableau 18-II [19]. Elles peuvent parfois svres. Ainsi, des pisclrites, des sclrites et
tre inaugurales. des kratites ulcrantes priphriques (KUP) peuvent
Il peut exister une altration de ltat gnral princi- venir mailler lvolution dune PR. Elles ne sont pas
palement lors des pousses volutives, parfois fbriles spcifiques de PR. Mais la PR reprsente la maladie
de la maladie. Des nodules rhumatodes (nodules systmique la plus frquemment lorigine de ces
fermes, plus ou moins mobiles au niveau des crtes manifestations ophtalmologiques, devant les vascula-
cubitales, des tendons extenseurs des doigts et du rites systmiques.
tendon dAchille) sont retrouvs chez 10 20% des
patients. Plus rarement, peut apparatre une vascularite
rhumatode pouvant associer un purpura vasculaire, des PISCLRITE
ncroses digitales ou des orteils, des ulcres profonds et pidmiologie
des atteintes systmiques comme une neuropathie pri-
phrique. Latteinte cardiaque peut intresser les trois Il sagit dune inflammation bnigne des couches super-
tuniques. La pricardite est souvent de traduction uni- ficielles de la sclre. Sa prvalence varie de 0,17
quement chographique, sans retentissement clinique, 3,7% dans la PR, selon les tudes. Cependant, comme
tout comme latteinte du myocarde. Les manifestations il sagit dune atteinte bnigne pouvant passer inaper-
respiratoires incluent des dilatations des bronches pou- ue, sa frquence est probablement sous-estime [24].
Tableau18-II. Principales manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatode, adapt selon [19].

MANIFESTATIONS PRVALENCE (%)
Gnrales Asthnie, amaigrissement, fbricule 80-93
Hmatologiques Anmie, thrombocytose, adnopathie, splnomgalie, syndrome de Felty 33-60
Dermatologiques Nodules sous-cutans, vascularite 5-30
Osseuses Ostoporose, ostopnie 22
Cardiovasculaires Pricardite, vascularite, insuffisance cardiaque, syndrome coronarien 18-30
Pulmonaires Dilatation des bronches, pneumopathie infiltrante diffuse, pleursie, nodules 5-30
Musculaires Amyotrophie, myosite 5-30
Ophtalmologiques pisclrite, sclrite, kratite ulcrante priphrique 0,2-6
Syndrome sec 15-65
Neurologiques Neuropathie priphrique par vascularite ou syndrome canalaire 5-20
(canal carpien), compression mdullaire (luxation C1-C2)
Amylose AA Protinurie voire syndrome nphrotique, insuffisance rnale, <1
diarrhe, douleur abdominale, hpatomgalie
Lorsque la sclrite survient, le diagnostic de PR est

dj connu dans prs de 90% des cas. Il est port lors
de lvaluation multidisciplinaire initiale dans environ
5% des cas et uniquement lors du suivi chez 5% des
patients. Chez les patients atteints de PR, la survenue
dune sclrite, surtout dans sa forme ncrosante, peut
annoncer un virage vers une vascularite systmique
rhumatode [21]. Elle marque un tournant volutif car
elle fait partie des atteintes extra-articulaires fortement
associes un risque de surmortalit, surtout en cas
de sclrite ncrosante et/ou de KUP [9].
Clinique
Les sclrites se manifestent principalement par une
Figure 18-1. pisclrite. Vasodilatation sectorielle des douleur oculaire importante avec une faible rponse
vaisseaux pisclraux superficiels avec disposition radiaire au traitement antalgique. Elles sont bilatrales dans
et couleur rose saumon typiques. 40 50% des cas mais dbutent souvent par un seul
il [14, 24].
Tous les types de sclrites (voir chapitre 6) peu-
vent tre observs au cours de la PR (Figures 18-2
Clinique
Lpisclrite se traduit par une rougeur oculaire (il
souvent dcrit comme rose saumon ) sans trouble
fonctionnel majeur, en gnral limit une simple gne.
Elle est bilatrale dans 40% des cas [24]. Lpisclrite
simple se manifeste par une vasodilatation des vaisseaux
pisclraux radiaires superficiels, en secteur ou atteignant
lensemble du segment antrieur (Figure18-1). Lpiscl-
rite nodulaire est deux fois moins frquente et correspond
un dme localis et une infiltration de lpisclre
localise, avec engorgement des vaisseaux pisclraux
autour dun nodule central clair. Une pisclrite ne pro-
gresse habituellement pas vers une sclrite [14, 24].
Traitement
Le traitement de lpisclrite repose sur la corticoth-
rapie locale en collyre afin dacclrer la rsolution,
Figure 18-2. Sclrite antrieure diffuse non ncrosante.
qui est de toute manire spontane. Dans une tude Noter la vasodilatation des vaisseaux pisclraux superficiels
rtrospective de 18patients ayant eu une pisclrite de qui masquent le rseau vasculaire pisclral profond que lon
diverses causes et pour lesquelles les donnes thrapeu- devine sous forme dun rseau pourpre mieux visible la
tiques taient disponibles, 17% ont eu une rsolution priphrie immdiate du limbe sclrocornen.
spontane oculaire sans traitement, 50% ont rpondu
un traitement local corticode et 17% ont ncessit
un traitement par AINS per os [14]. Aucun des patients
na justifi dune corticothrapie par voie gnrale ni
dun traitement immunosuppresseur.
SCLRITES
pidmiologie
Dans la population gnrale, la prvalence de la sclrite
est estime 6 cas pour 100000 habitants [29]. Elle
touche les femmes dans 70 % des cas et peut surve-
nir tout ge mais principalement entre 30 et 60ans
[14, 24]. Parmi les patients atteints de sclrite, 10
19 % prsentent une PR, qui reprsente la maladie
systmique la plus frquemment associe, devant la
granulomatose avec polyangite (de Wegener) [14, 24, Figure18-3. Sclrite antrieure nodulaire. Aspect localis
29]. linverse, la sclrite atteindrait 0,2 6,3% des de la vasodilatation des vaisseaux pisclraux lorigine dune
patients souffrant de PR [29]. tumfaction en regard.
a b
Figure 18-4. Sclrite antrieure ncrosante. Zones avasculaires blanchtres tmoignant du caractre ncrosant de la
sclrite (a). Squelles chez le mme patient (b). Noter laspect bleu gristre d la visualisation de la chorode sous-jacente
par amincissement de la sclre. Il persiste une dilatation modeste des vaisseaux pisclraux superficiels qui passent en pont
au-dessus de la lsion.
18-5). Il est rare quun type de sclrite volue vers Intrt de la recherche de facteur rhumatode
un autre [24]. Les sclrites antrieures ncrosantes et des anticorps anti-CCP dans la sclrite pour
reprsentent les formes les plus rares mais les plus le diagnostic de PR
svres dinflammation sclrale avec un risque la
fois pour lacuit visuelle mais aussi systmique Une tude rtrospective a valu la valeur pronostique
par sa frquente association des maladies auto- de la recherche de FR et dANCA prlevs lors de
immunes gnrales [24]. Les sclrites ncrosantes lvaluation initiale de 70patients atteints de sclrites
sont associes des PR svres, voluant depuis considres comme idiopathiques [17]. En cas de posi-
de nombreuses annes. Elles sassocient parfois tivit du FR, 53% des patients ont dvelopp une PR
dautres manifestations de vascularite rhumatode au terme dun suivi moyen de 10,6mois [0-72mois]
systmique [21]. et lorsque les ANCA taient positifs, 43% ont dve-
Les sclrites peuvent entraner une baisse dacuit lopp une granulomatose avec polyangite (de Wege-
visuelle par ses complications potentielles: uvite de ner) avec un suivi moyen de 12,3 mois [0-36 mois].
contigut, cataracte (inflammatoire ou iatrogne), Parmi les 8patients sur10 avec FR qui ont dvelopp
glaucome, atteinte du segment postrieur et KUP une PR, celle-ci a t diagnostique dans lanne qui a
(Figure 18-7). Plus rarement, la sclrite ncrosante suivi lvaluation initiale. De plus, mme si quelques
peut se compliquer dun amincissement de la sclre patients prsentaient des symptmes articulaires
pouvant conduire une perforation du globe oculaire considrs comme non spcifiques, sur 28 patients
(sclromalacie) (Figure18-5). avec sclrite considre comme idiopathique et sans
aucune atteinte articulaire, 7 avaient une positivit
du facteur rhumatode dont 5 ont dvelopp une PR.
Au contraire, en cas de ngativit de ces examens,
seuls 2 3% des patients dveloppaient ces maladies
systmiques au terme dun suivi moyen de 8 mois.
Cette tude confirme quune sclrite peut tre le seul
signe clinique dune maladie systmique quelle peut
ainsi rvler. Elle souligne lintrt dune collabora-
tion entre lophtalmologiste et le rhumatologue ou
linterniste ainsi que dun bilan biologique compor-
tant la recherche de FR et dANCA mme chez les
patients totalement asymptomatiques. Il est probable
que la recherche danticorps anti-CCP soit galement
raliser dans ce contexte en raison de sa spcificit
suprieure par rapport celle du FR pour le diagnostic
de PR. Par ailleurs, un suivi plus long des patients
augmenterait probablement encore le nombre de diag-
nostics de maladies systmiques chez ces patients avec
marqueurs immunologiques.
Figure 18-5. Sclromalacie. Amincissement responsable
de la transparence anormale de la sclre faisant apparatre Traitement
la coloration gristre de la chorode sous-jacente. Noter
la discrtion de la vasodilatation parse la priphrie de Il ny a aucun essai randomis contrl dans le traite-
la lsion. ment des sclrites. Celui-ci dpend du type de sclrite,
de la maladie sous-jacente et du traitement utilis lors nodulaire ont rpondu un traitement AINS systmique
de la survenue de la complication oculaire (voir cha- dans 57 et 54% des cas respectivement.
pitre 6). Lorsquil existe une vascularite systmique Les corticodes systmiques sont largement utiliss et
rhumatode associe, la thrapeutique est celle de la restent le traitement de premire intention des sclrites
vascularite avec une corticothrapie et un immunosup- associes la PR. La dose initiale est de 1mg/kg/jour
presseur, qui dpend des facteurs pronostiques [21], dquivalent-prednisone [14, 15, 25], parfois prcde
mais est le plus souvent le cyclophosphamide. Une pro- de bolus intraveineux de mthylprednisolone (1g/jour
position de stratgie thrapeutique est prsente dans pendant 3jours) en cas de menace imminente oculaire
la Figure18-6. Deux tudes rtrospectives ont analys [15]. Le taux de rponse globale la corticothrapie
lvolution sous traitement de 69 et 392patients atteints gnrale dpend du type de sclrite : 4 14 % dans
de sclrite dont environ 18% avaient une PR [14, 25]. les formes antrieures nodulaires, 8 33 % dans les
Ainsi 20 et 53 patients atteints de sclrite antrieure formes antrieures diffuses et 83 % dans les formes
Sclrite
Sclrite ncrosante Autre forme de sclrite ne menaant pas

ou avec kratite ulcrante priphrique immdiatement le pronostic visuel
ou vascularite systmique rhumatode et sans vascularite rhumatode systmique
Menace immdiate
oculaire ou systmique
Prednisone
1 mg/kg/jour
Mthylprednisolone IV
1 g 3 jours
Cyclophosphamide IV Corticodpendance (> 10 mg/jour)

0,7 mg/m2 ou corticorsistance
+ prednisone 1 mg/kg/jour ou effets indsirables des corticodes
Mycophnolate moftil Mthotrexate Azathioprine

2 g/jour 15 25 mg/semaine 2 mg/kg/jour
chec
Infliximab 5 mg/kg S0, S2, S6

ou mycophnolate moftil
chec
Infliximab
5 mg/kg S0, S2, S6
ou rituximab
Figure18-6. Proposition de traitement des sclrites au cours de la polyarthrite rhumatode. IV: intraveineux.
postrieures qui rpondraient rapidement aux corti- t dbut aprs la survenue de la sclrite [28]. De
codes pour la majorit dentre elles sans ncessiter plus, il na pas permis dviter la survenue dune pre-
de traitement plus agressif [14, 25]. mire sclrite chez 4patients atteints de PR au cours
De faon globale, 26 38% des patients atteints de du 1ersemestre du traitement par lanti-TNF [6, 28].
sclrite requirent un traitement immunosuppresseur en Une efficacit du rituximab, anticorps monoclonal
plus de la corticothrapie [14, 25]. Cependant, dans les anti-CD20, a t rapporte dans de trs courtes sries
sclrites associes la PR, lindication des immuno- [6] et quelques cas isols [13] de sclrite rhumatode,
suppresseurs est trs large [18, 25]. Dans les formes souvent avec KUP associe, et parfois aprs chec du
ncrosantes de sclrite rhumatode, une association cyclophosphamide [6, 13].
un immunosuppresseur est prescrite demble, en pre- Lexprience avec lanakinra, antagoniste du rcep-
mire intention [15, 18, 25]. Le cyclophosphamide est teur de lIL-1, est limite une efficacit rapporte chez
le traitement de rfrence en association une cortico- deux patients atteints de PR, dont lun aprs chec de
thrapie systmique forte dose [9], surtout dans les linfliximab pour une sclrite ncrosante [5].
formes rapidement progressives de sclrite ncrosante Aucune exprience thrapeutique na t rapporte,
ou de KUP ou avec inflammation importante [18], et ce notre connaissance, dans les sclrites rhumatodes avec
dautant plus que les patients sont habituellement dj les autres biomdicaments utiliss dans la PR comme
sous mthotrexate. La voie veineuse est prfre la labatacept ou le tocilizumab.
voie orale pour diminuer la dose cumulative et donc la
toxicit du cyclophosphamide. Une tude rtrospective
ralise en milieu ophtalmologique na pas montr de KRATITE ULCRANTE PRIPHRIQUE
diffrence significative entre ces deux modalits thra-
peutiques pour le contrle de linflammation oculaire pidmiologie
et leffet dpargne des corticodes [22]. Lorsquils ne La KUP est une inflammation, avec amincissement
sont pas prescrits demble, les immunosuppresseurs de la partie priphrique juxtalimbique de la corne,
sont introduits en cas de corticorsistance, corticod- dont la complication la plus svre est reprsente par
pendance ou vise dpargne cortisonique [14]. Les une perforation cornenne (voir chapitre 5). Latteinte
diffrentes options sont reprsentes par le mthot- est bilatrale dans 40 % des cas [23]. Son incidence
rexate [15, 18], lazathioprine [18], le mycophnolate est estime 3 cas par million dhabitants. Une PR
moftil [15, 27] ou la ciclosporine [15, 18]. Les sries est prsente dans 34 42% des cas de KUP [23]. La
rtrospectives qui ont valu le mycophnolate moftil prvalence de la KUP serait denviron 3% dans la PR.
chez 5patients au maximum avec sclrites en dehors La KUP peut compliquer une sclrite (Figure18-7) ou
de la PR avaient montr une efficacit trs mitige survenir isolment. Dans une srie de 24KUP de toute
[27]. Des tudes rtrospectives sur des effectifs plus cause, la prvalence de sclrites ncrosantes tait de
importants ont indiqu que le mycophnolate moftil 67% [23]. loppos, dans la plus grande srie de la
pourrait tre utile dans certains cas [32] et aurait un littrature regroupant 500 patients avec sclrite, une
meilleur effet dpargne cortisonique dans les sclrites KUP tait associe dans 7,4% des cas de faon globale
que le mthotrexate ou lazathioprine. mais dans 35% des cas de sclrite ncrosante [24].
Les biomdicaments ont t utiliss dans certaines Les KUP rhumatodes, comme les sclrites, survien-
sclrites, mais leur efficacit au cours de la PR na t nent volontiers chez les patients prsentant une PR
rapporte que sous forme de cas cliniques isols ou de destructrice, ancienne, volontiers nodulaire, souvent
courtes sries rtrospectives non contrles chez des
patients avec atteinte oculaire rfractaire au moins
une ligne dimmunosuppression. Parmi les anti-TNF-,
cest principalement linfliximab qui semble intres-
sant. Il a t utilis, en perfusions de 5 mg/kg, dans
4 cas de sclrites bilatrales rfractaires rhumatodes
avec des rponses satisfaisantes pour 3 dentre eux
[8]. Le traitement a sembl suspensif pour lquipe de
Foster qui prconise des perfusions mensuelles rgu-
lires dinfliximab pour maintenir la rmission. la
posologie de 3mg/kg au cours de sclrites rhumatodes,
des succs [4, 8] mais aussi une efficacit partielle et
un chec ont t signals dans des cas isols [3]. Il
peut tre efficace aprs chec du cyclophosphamide
[4]. Dans une de ces observations, laugmentation de
la posologie dinfliximab la dose de 5 mg/kg tous
les 2 mois a permis le contrle de latteinte oculaire
[3]. Mais mme cette posologie, des checs sont
rapports [5].
Ltanercept nest pas efficace. Dans une petite srie Figure18-7. Kratite ulcrante priphrique. Ulcration
rtrospective de patients atteints de PR complique creusante cornenne juxtalimbique de la partie infrieure de
de sclrite, ltanercept na pas permis la rmission la corne avec une tendance lextension circonfrentielle.
de latteinte oculaire dans les 3 cas o lanti-TNF a Noter la sclrite antrieure diffuse trs active associe.
aprs plus de 20annes dvolution, avec un titre lev a compil les donnes de 34 patients avec sclrite
de facteur rhumatode et danti-CCP. ncrosante et/ou KUP dorigine rhumatode [9]. Chez
Dans une srie rtrospective historique, Foster et al. les patients qui avaient reu un immunosuppresseur
ont rapport une mortalit denviron 50 % 10 ans, (le plus souvent le cyclophosphamide), la mortalit
chez les patients ayant une PR complique de KUP 10 ans tait infrieure (6 % versus 53 %) de mme
et/ou de sclrite ncrosante, ceci en labsence de trai- que la frquence de progression de latteinte oculaire
tement immunosuppresseur, essentiellement du fait de (0% versus 76%) par rapport ceux ayant t traits
la survenue ultrieure dune vascularite rhumatode par une simple corticothrapie. Dans la seconde tude
[9]. Dautres manifestations de vascularite systmique regroupant 16 patients atteints de PR, le traitement
peuvent survenir dans le mois qui suit la survenue dune utilisait le cyclophosphamide en premire intention
KUP et entraner le dcs du patient [30]. La survenue dans les formes rapidement progressives de sclrite
dune KUP marque donc un tournant volutif au cours ncrosante et/ou de KUP ou en cas dinflammation
de la PR, ncessitant une prise en charge urgente et svre [18]. Deux tiers des 11 patients avec KUP
agressive conjointe par lophtalmologiste et le rhuma- (dont 5 avaient une sclrite ncrosante associe) qui
tologue ou linterniste. ont t traits par le cyclophosphamide ont eu une
acuit visuelle stabilise ou amliore. Selon Messmer
Clinique et Foster, le cyclophosphamide parat lagent le plus
efficace dans le traitement des KUP ainsi que dans
Les symptmes principaux et rvlateurs sont la dou- les sclrites rhumatodes, mme si le mthotrexate
leur et la rougeur oculaires. Il existe parfois une pho- a pu paratre efficace dans 38 % des cas dans cette
tophobie, un larmoiement, voire une baisse de lacuit srie un peu ancienne, dans laquelle aucun patient
visuelle due un astigmatisme ou une opacit corne prenait de mthotrexate lors de la survenue de la
nenne. Latteinte est bilatrale dans 40% des cas [23]. complication oculaire [18]. Une volution favorable
lexamen, il existe une ulcration cornenne en a galement t signale dans une srie de 7 cas de
croissant, une disparition de lpithlium et du stroma KUP rhumatodes traites par le cyclophosphamide
sous-jacent (Figure18-7). par voie veineuse en premire intention [7].
Les autres immunosuppresseurs sont utiliss vise
Traitement dpargne cortisonique, notamment en cas de cortico-
Il ny a aucun essai randomis contrl ni de consensus dpendance, corticorsistance ou effets indsirables
sur les immunosuppresseurs ou immunomodulateurs svres des corticodes. En dehors du cyclophospha-
dans le traitement des KUP. La thrapeutique dpend mide, le mthotrexate oral des doses comprises entre
de la svrit de latteinte cornenne, de la maladie 15 et 25mg/semaine et lazathioprine des doses entre
sous-jacente et du traitement de fond utilis lors de la 1 et 2,5mg/kg/jour pourraient avoir un intrt dans le
survenue de la KUP (Figure 18-6). Lorsquune vas- traitement des KUP, selon des tudes rtrospectives
cularite rhumatode systmique est associe, la thra- portant sur de faibles effectifs [9, 18, 30].
peutique de la vascularite associe la corticothrapie et Linfliximab a aussi permis dobtenir des rsultats
un immunosuppresseur, selon les facteurs pronostiques rapides dans le traitement de KUP rhumatodes au cours
[21], mais qui est le plus souvent le cyclophosphamide. de courtes sries [31] ou dobservations isoles, avec ou
Les corticodes locaux ne sont pas appropris car ils sans perforation cornenne [3, 8], parfois aprs chec
inhiberaient la production de collagne, ce qui augmen- du cyclophosphamide [4]. Des amliorations partielles
terait le risque de perforation cornenne. La protection ou transitoires ont t rapportes avec des perfusions
tectonique est toujours de mise. de 3mg/kg. Comme pour les sclrites svres qui sont
Le traitement initial habituel repose sur lassocia- parfois associes, il est probable quune posologie de
tion dune corticothrapie systmique et du cyclophos- 5 mg/kg dinfliximab soit ncessaire, certains patients
phamide [9, 18], dautant que la grande majorit des ayant t obligs daugmenter la dose [3] ou de passer
patients est dj sous mthotrexate lors de la surve- un rythme de perfusions mensuelles [8] pour que leffi-
nue de la KUP. La corticothrapie est administre cacit se maintienne. Au cours de la PR comme au cours
1 mg/kg/jour dquivalent-prednisone par voie orale dautres vascularites systmiques, quelques cas isols
[15]. Une menace imminente de perforation cor- de KUP avec sclrite ont t amliors par le rituximab
nenne incite dbuter par des bolus intraveineux [13]. notre connaissance, il na pas t dcrit de cas
de mthylprednisolone (1 g/jour pendant 3 jours) de KUP traite par le tocilizumab ou par labatacept.
[15]. Le cyclophosphamide peut tre administr par
voie orale (1-2 mg/kg/jour) ou surtout en injection
IL SEC
intraveineuse (0,7g/m2) toutes les 3-4semaines pour
diminuer la dose cumulative et la toxicit. Une tude pidmiologie
rtrospective na pas montr de diffrence significative
entre ces deux modalits pour le contrle de linflam- La manifestation oculaire la plus frquente au cours de
mation oculaire et leffet dpargne des corticodes la PR reste la kratoconjonctivite lie un syndrome
[22]. Lintrt de lassociation dune corticothra- sec (voir chapitre 12). Ce dernier est rgulirement
pie et du cyclophosphamide, pour le traitement de observ chez les patients souffrant dune maladie sys-
la KUP associe la PR, est suggr par quelques tmique auto-immune dans le cadre dun syndrome de
tudes rtrospectives [7, 9, 18]. La premire tude Sjgren associ (voir chapitre17). Il rsulte dune dimi-
nution de la scrtion du film lacrymal par les glandes CORTICODES SYSTMIQUES

principales et accessoires lacrymales. Sans prise en
charge du syndrome sec oculaire, des kratites ponc- Les effets secondaires oculaires de la corticothrapie
tues superficielles voire des kratites filamenteuses gnrale peuvent concerner la fois le segment antrieur
et des ulcrations de corne peuvent se dvelopper. de lil (hypertonie oculaire, cataracte sous-capsulaire
La prvalence de latteinte des glandes exocrines postrieure) et le segment postrieur (choriortinopathie
oculaires et buccales dans la PR est trs variable dune sreuse centrale) (voir chapitres 43 et 49).
tude lautre. Chez les patients ayant une PR, la
frquence dun syndrome sec oculaire retrouv de Hypertonie oculaire
manire subjective par linterrogatoire est de 38 %, Les facteurs de risque de survenue dune hyper-
et 45% ont des manifestations objectivables par les tonie oculaire cortico-induite sont reprsents par
examens appropris [1]. Dune manire globale, un une prdisposition gntique (antcdent familial de
syndrome sec subjectif est prsent chez 15 65% des glaucome chronique angle ouvert ou dhypertonie
patients et la diminution du flux lacrymal est retrou- oculaire cortico-induite), la prexistence dun glaucome
ve dans 21 70,7 % des cas, selon les tudes [1, chronique angle ouvert, une myopie pathologique
20]. Si lon retient les critres actuels de dfinition, (>4dioptries) et un diabte [16]. Les modalits de la
un syndrome de Sjgren est associ chez environ un corticothrapie influent aussi sur le risque dhypertonie
quart des patients [2]. oculaire en fonction de lefficacit anti-inflammatoire,
la dose quotidienne, la dure, la voie dadministra-
Traitement tion et limportance de la pntration intraoculaire
du traitement. La survenue dune hypertonie oculaire
Les substituts lacrymaux peuvent tre utiliss seuls ou (> 20 mmHg) est plus frquente en cas de cortico-
en association dans les stades modrs et reprsentent thrapie locale (41 %) que lors dune utilisation par
dans tous les cas le traitement de premire ligne. voie gnrale (33 %), probablement en raison de la
La stimulation des scrtions lacrymales et salivaires moindre quantit de corticodes pntrant dans lil
relve dun traitement systmique. La pilocarpine est la lors dun traitement systmique mme haute dose.
plus utilise, efficace sur la scrtion salivaire mais dune Le jeune ge est galement un facteur de risque sup-
action plus limite sur la xrophtalmie aux doses tol- plmentaire de complications oculaires, en particulier
rables, ce qui en limite son usage en pratique [33]. Elle dhypertonie oculaire, pour les corticodes par voie
dispose dune autorisation de mise sur le march dans le gnrale [10]. Dans une tude chez des patients gs,
traitement des scheresses buccales et oculaires au cours lodds ratio dhypertonie oculaire ou de glaucome chro-
du syndrome de Sjgren, en cas dinefficacit des trai- nique angle ouvert en cours de traitement corticode
tements locaux. Prescrite des doses progressives pour per os tait de 1,41 (IC95%: 1,22-1,63) par rapport
viter les effets secondaires type de sudation ou de pal- aux patients ne recevant pas un tel traitement [11].
pitations, la pilocarpine est efficace autour de 20mg/jour. Au niveau clinique, lhypertonie oculaire est sou-
Outre les substituts lacrymaux, de trs nombreux vent longtemps asymptomatique et lvolution peut
traitements du syndrome sec oculaire sont proposs tre longue en labsence de dpistage systmatique.
avec niveau de preuve trs limit. Cependant, en cas Un dficit grave et irrversible du champ visuel, lors
dchec des larmes artificielles, la ciclosporine topique de la dcouverte dun glaucome cortico-induit, serait
trs faible dose (0,05%) a prouv son efficacit dans dj prsent dans 15 28% des cas. Dans 90% des
de petites tudes randomises et dispose actuellement cas, lhypertonie persiste larrt de la corticothra-
dune ATU sous forme de collyre unidose (Restasis) pie, le glaucome chronique voluant alors de manire
ou peut tre obtenue en prparation magistrale dans autonome.
les pharmacies hospitalires. La prise en charge dun patient souffrant de glau-
come cortisonique diffre peu de celle dun patient suivi
pour glaucome chronique angle ouvert. Le traitement
ATTEINTES comporte larrt de la corticothrapie, lorsque cela est
possible. Si lhypertonie oculaire nest pas contrle par
OPHTALMOLOGIQUES les traitements hypotonisants topiques ou si la dgrada-
LIESAUX TRAITEMENTS tion du champ visuel saccentue, une chirurgie filtrante
(trabculectomie ou sclrectomie) est propose.
DE LA POLYARTHRITE
RHUMATODE Cataracte
La cataracte cortico-induite trois caractristiques :
Les diffrentes atteintes ophtalmiques infectieuses une localisation cristallinienne centrale et postrieure
lies limmunodpression induite par les traitements (cataracte sous-capsulaire postrieure), une association
immunosuppresseurs utiliss dans le traitement de la uniquement aux strodes ayant une activit gluco-
PR doivent toujours tre voques avant dintensifier corticode et une origine secondaire la migration
le traitement, notamment en cas de sclrite ou de KUP. de cellules cristalliniennes pithliales aberrantes.
Elles sont traites dans les chapitres correspondants. Une posologie dau moins 10 mg/jour dquivalent-
Nous dcrirons les atteintes ophtalmologiques rappor- prednisone semble ncessaire au dveloppement dune
tes avec les diffrents traitements de la PR. cataracte cortisonique.
Il nexiste aucun traitement mdical de la cataracte. et leur maladie tait contrle par les perfusions de
Le seul traitement valid de la cataracte sous-capsulaire tocilizumab. Dautre part chez le second patient, deux
postrieure est la chirurgie. nouveaux pisodes de kratite sont survenus aprs la
rintroduction du tocilizumab avec hyperosinophilie
Choriortinopathie sreuse centrale transitoire sanguine chaque pisode oculaire et la
KUP a guri aprs arrt du tocilizumab.
Il sagit dun dcollement sreux du neuropithlium
et/ou de lpithlium pigment rtinien. Sa localisation
fovolaire ou juxtafovolaire prfrentielle est respon- RITUXIMAB
sable dun syndrome maculaire avec baisse dacuit
visuelle centrale (scotome relatif, mtamorphopsies). Lapparition dune KUP bilatrale a aussi t dcrite
Il existe trois formes cliniques de choriortinopathie sous traitement par rituximab au cours dune PR svre
sreuse centrale: [12]. La KUP est apparue 6semaines aprs ladminis-
la forme classique ou typique sous forme de points tration de rituximab qui na donc pas permis dviter
de diffusion responsables dun dcollement sreux du lapparition de cette complication probablement en lien
neuropithlium et de microdcollement de lpith- avec la PR sous-jacente.
lium pigment rtinien;
lpithliopathie rtinienne diffuse ou choriortino-
pathie sreuse centrale chronique dans laquelle la com-
posante daltration de lpithlium pigmentaire rtinien
est prdominante; RFRENCES
des formes beaucoup plus rares de vritables 1. Andonopoulos AP, Drosos AA, Skopouli FN, et al.
dcollements de rtine exsudatifs bulleux. Secondary Sjgrens syndrome in rheumatoid arthritis. J
Rheumatol. 1987;14:1098-103.
Le traitement consiste en larrt de la corticothrapie
2. Antero DC, Parra AGM, Miyazaki FH, et al. Secondary
lorsque cela est possible. Une cautrisation du point de Sjgrens syndrome and disease activity of rheumatoid
fuite chorodien par laser thermique peut tre propose arthritis. Rev Assoc Med Bras. 2011;57:319-22.
si lviction de la corticothrapie nest pas suffisante. 3. Ashok D, Ayliffe WH, Kiely PDW. Necrotizing scleri-
tis associated with rheumatoid arthritis: long-term remis-
sion with high-dose infliximab therapy. Rheumatology
ANTI-TNF- (Oxford). 2005;44:950-1.
4. Atchia II, Kidd CE, Bell RWD. Rheumatoid arthritis-
Dans une revue rcente de la littrature, Wendling et al. associated necrotizing scleritis and peripheral ulcera-
ont collig les observations franaises et les publications tive keratitis treated successfully with infliximab. J Clin
dcrivant lapparition dune uvite sous traitement anti- Rheumatol. 2006;12:291-3.
TNF- [35]. Ces uvites taient dcrites dans 72% des 5. Botsios C, Sfriso P, Ostuni PA, et al. Efficacy of the IL-1
cas au cours de spondylarthropathie dont elles repr- receptor antagonist, anakinra, for the treatment of diffuse
sentent une manifestation classique. La PR reprsen- anterior scleritis in rheumatoid arthritis. Report of two
tait moins de 20% des cas. Les uvites apparaissaient cases. Rheumatology (Oxford). 2007;46:1042-3.
aprs un dlai variable dexposition aux anti-TNF- : 6. Chauhan S, Kamal A, Thompson RN et al. Rituximab for
treatment of scleritis associated with rheumatoid arthritis.
en moyenne 27 mois, avec des extrmes allant de 4
Br J Ophthalmol. 2009;93:984-5.
96 mois de traitement. Ltanercept tait associ un 7. Clewes AR, Dawson JK, Kaye S, Bucknall RC. Periphe-
risque plus important duvite que les anticorps mono- ral ulcerative keratitis in rheumatoid arthritis: successful
clonaux anti-TNF-, le rcepteur soluble du TNF- use of intravenous cyclophosphamide and comparison of
tant en cause dans 83 % des 152 cas rapports dans clinical and serological characteristics. Ann Rheum Dis.
la littrature. Dans la srie franaise, seulement 8 cas 2005;64(6):961-2.
duvites sur les 31rapports ont t dcrits sous anti- 8. Doctor P, Sultan A, Syed S, et al. Infliximab for the treat-
corps monoclonal anti-TNF- (infliximab, adalimumab) ment of refractory scleritis. Br J Ophthalmol. 2010;94:
malgr leur utilisation courante. Cette complication ocu- 579-83.
laire reste rare car plus de 2millions de patients ont t 9. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in
traits par anti-TNF- dans le monde (voir chapitre 50). rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleri-
tis or peripheral ulcerative keratitis. Effects of systemic
immunosuppression. Ophthalmology. 1984;91:1253-63.
TOCILIZUMAB 10. Friling R, Weinberger D, Zeharia A, et al. Elevated intrao-
cular pressure associated with steroid treatment for infan-
Deux cas datteinte ophtalmologique ont t dcrits tile spasms. Ophthalmology. 2003;110:831-4.
en cours dun traitement par le tocilizumab : un cas 11. Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, Suissa S. Risk of ocular
hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients
duvite antrieure dans le cadre dune spondylarthrite on oral glucocorticoids. Lancet. 1997;350:979-82.
et un cas de KUP au cours dune PR [34]. On ne peut 12. Goodisson LA, Bourne JT, Maharajan S. A case of bilate-
exclure une concidence avec la survenue dune atteinte ral peripheral ulcerative keratitis following treatment with
oculaire spcifique de la maladie sous-jacente sans lien rituximab. Rheumatology (Oxford). 2010;49:609-10.
avec le traitement par lanticorps contre le rcepteur 13. Iaccheri B, Androudi S, Bocci EB et al. Rituximab treat-
de linterleukine-6. Nanmoins, ces deux patients ment for persistent scleritis associated with rheumatoid
navaient jamais eu datteinte inflammatoire oculaire arthritis. Ocul Immunol Inflamm. 2010;18:223-5.
14. Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, Marsh MJ. Episcleritis and patients with scleritis and episcleritis. Ophthalmology.
scleritis: clinical features and treatment results. Am J 2012;119:43-50.
Ophthalmol. 2000;130:469-76. 25. Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA et
15. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines al. Scleritis therapy. Ophthalmology. 2012;119:51-8.
for the use of immunosuppressive drugs in patients with 26. Scott DL, Wolfe F, Huizige TW. Rheumatoid Arthritis.
ocular inflammatory disorders : recommendations of an Lancet. 2010;376:1094-108.
expert panel. Am J Ophtalmol. 2000;130:492-513. 27. Sen HN, Suhler EB, Al-Khatib SQ, et al. Mycopheno-
16. Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular late mofetil for the treatment of scleritis. Ophthalmology.
hypertension and glaucoma: a brief review and update of 2003;110:1750-5.
the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17:163-7. 28. Smith JR, Levinson RD, Holland GN, et al. Differential
17. Lin P, Bhullar SS, Tessler HH, Goldstein DA. Immuno- efficacy of tumor necrosis factor inhibition in the manage-
logic markers as potential predictors of systemic autoim- ment of inflammatory eye disease and associated rheuma-
mune disease in patients with idiopathic scleritis. Am J tic disease. Arthritis Rheum. 2001;45:252-7.
Ophthalmol. 2008;145:463-71. 29. Smith JR, Mackensen F, Rosenbaum JT. Therapy insight:
18. Messmer EM, Foster CS. Destructive corneal and scleral scleritis and its relationship to systemic autoimmune
disease associated with rheumatoid arthritis. Medical and disease. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007;3:219-26.
surgical management. Cornea. 1995;14:408-17. 30. Squirrell DM, Winfield J, Amos RS. Peripheral ulcerative
19. Moreland LW, Curtis JR. Systemic nonarticular manifes- keratitis corneal melt and rheumatoid arthritis: a case
tations of rheumatoid arthritis: focus on inflammatory series. Rheumatology (Oxford). 1999;38:1245-8.
mechanisms. Semin Arthritis Rheum. 2009;39:132-43. 31. Thomas JW, Pflugfelder SC. Therapy of progressive
20. Piper H, Douglas KMJ, Treharne GJ, et al. Prevalence rheumatoid arthritis-associated corneal ulceration with
and predictors of ocular manifestations of RA: is there infliximab. Cornea. 2005;24:742-4.
a need for routine screening? Musculoskeletal Care. 32. Thorne JE, Jabs DA, Qazi FA, et al. Mycophenolate
2007;5:102-17. mofetil therapy for inflammatory eye disease. Ophthalmo-
21. Puchal X, Said G, Hilliquin P, et al. Peripheral neurology. 2005;112:1472-7.
pathy with necrotizing vasculitis in rheumatoid arthritis. 33. Vivino FB, Al-Hashimi I, Khan Z et al. Pilocarpine tablets
A clinicopathologic and prognostic study of thirty-two for the treatment of dry mouth and dry eye symptoms in
patients. Arthritis Rheum. 1995;38:1618-29. patients with Sjgren syndrome: a randomized, placebo-
22. Pujari SS, Kempen JH, Newcomb CW et al. Cyclophos- controlled, fixed-dose, multicenter trial. P92-01 Study
phamide for ocular inflammatory diseases. Ophthalmo- Group. Arch Intern Med. 1999;159:174-81.
logy. 2010;117:356-65. 34. Wendling D, Dernis E, Prati C, Frisch E, Delbosc B. Onset
23. Sainz de la Maza M, Foster CS, Jabbur NS, Baltatzis S. of inflammatory eye disease under tocilizumab treatment
Ocular characteristics and disease associations in scleritis- for rheumatologic conditions: a paradoxical effect? J
associated peripheral keratopathy. Arch Ophthalmol. Rheumatol. 2011;38:2284.
2002;120:15-9. 35. Wendling D, Paccou J, Berthelot JM, et al. New onset of
24. Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez uveitis during anti-tumor necrosis factor treatment for
LA, et al. Clinical characteristics of a large cohort of rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum. 2011;41:503-10.
19 Polychondrite atrophiante
L. Arnaud, Z.Amoura, A.Mathian
La polychondrite atrophiante (PCA) est une maladie

Points cls
auto-immune rare, touchant principalement mais pas
La polychondrite atrophiante (PCA) est une maladie
auto-immune rare et durable qui se manifeste par une inflam-
exclusivement les tissus cartilagineux.
mation des tissus cartilagineux de types hyalin, lastique et
fibreux (articulations, oreilles, nez, larynx, trache et bronches
cartilagineuses) et qui peut voluer vers la dgnrescence PATHOGNIE
et/ou la dformation durable des cartilages.
Certains tissus non cartilagineux peuvent tre atteints
tels que lil, le cur, laorte, loreille interne, le systme
Elle est presque totalement inconnue. La cause princeps
nerveux et la peau. de la PCA serait une auto-immunit dirige contre le
Le diagnostic de PCA est clinique. Il repose sur lexis- cartilage et qui slargirait dautres tissus non cartila-
tence de chondrites, qui ne sont rvlatrices que dans environ gineux. Linfiltration des tissus par diffrents acteurs
un tiers des cas. Le diagnostic diffrentiel est essentiellement inflammatoires cellulaires et molculaires aboutit in
la granulomatose avec polyangite (maladie de Wegener). fine la destruction tissulaire. Linjection des rats de
Lvolution est imprvisible. Elle se droule, le plus matrilline 1, une protine spcifique du cartilage tra-
souvent par pousses plus ou moins svres entrecoupes chal, reproduit latteinte respiratoire de la PCA [10].
de priodes de rmission, ou plus rarement sur un mode Des autoanticorps dirigs contre le cartilage, le collagne
chronique et plus progressif. (principalement de typeII, mais aussi IX, X et XI) et la
La PCA peut tre isole ou associe une autre mala- matrilline1 ont t objectivs chez les patients [6, 7].
die auto-immune. Elle est parfois satellite, notamment chez Des lymphocytesT autoractifs dirigs galement contre
les patients gs de plus de 60ans et de sexe masculin, dun le collagne ont pu tre dtects [4]. Les cytokines qui
syndrome mylodysplasique. sont augmentes dans les srums des patients pendant les
Les atteintes trachobronchiques, cardiaques et aor- phases actives de la maladie sont la Monocyte Chemo-
tiques peuvent mettre le pronostic vital en jeu. Les atteintes attractant Protein 1 (MCP-1), la Macrophage Inflam-
audiovestibulaires et ophtalmologiques engagent, quelquefois matory Protein 1beta (MIP-1beta) et linterleukine-8
trs rapidement, le pronostic fonctionnel. La destruction des
soulignant le rle des macrophages dans la constitution
cartilages du nez et des oreilles aboutit frquemment des
squelles esthtiques importantes.
des lsions [27]. La PCA est associe gntiquement
Latteinte ophtalmologique, en particulier les piscl- au HLA-DR4 et -DR6 et HLA-DQA1et B1 [14], mais
rites et sclrites, est frquente et constitue un mode de nest pas une maladie hrditaire proprement parler.
dcouverte frquent de cette maladie.
Le traitement de la PCA reste empirique. Les formes
mineures pourront tre traites par anti-inflammatoires
non strodiens. Les formes plus svres seront traites
DONNES
par corticothrapie par voie systmique. Les formes qui PIDMIOLOGIQUES
engagent le pronostic vital et les formes dpendantes ou
rsistantes aux corticodes sont une indication un traite- GNRALES
ment immunosuppresseur, dont les modalits dutilisation
restent non codifies. Lincidence relle de la PCA est mal connue, et pro-
bablement sous-estime. Dans la srie rcente (2012)
Polychondrite atrophiante 197
des bnficiaires du systme de sant du dpartement

de la dfense amricain, la prvalence de la maladie
tait estime 4,5 cas par million [18]. Dans la
mme tude, le dlai diagnostique moyen tait de
3,2ans. La maladie dbute habituellement entre 30
et 60 ans, mais les formes dbut pdiatrique [3]
ou griatrique sont possibles. Les cas pdiatriques
ne semblent pas prsenter de particularit en dehors
de la frquence des antcdents familiaux et person-
nels dautres maladies auto-immunes. La croissance
ne semble pas retarde par latteinte cartilagineuse
[3]. Classiquement la maladie touche galement
les hommes et les femmes, mais certaines sries
montrent une lgre prdominance fminine. Les
formes associes un syndrome mylodysplasique
se rencontrent principalement chez les hommes aprs
60ans [24].
NON OPHTALMOLOGIQUES
Le tableau clinique typique associe des chondrites, dont Figure 19-1. Chondrite de loreille externe. Le lobule
la prsence est ncessaire au diagnostic, et dautres de loreille, qui ne contient pas de structure cartilagineuse,
atteintes dont la frquence est variable. Les chondrites est indemne.
ne sont rvlatrices de la maladie que dans un tiers
des cas.
MANIFESTATIONS SYSTMIQUES
La fatigue est prsente pendant et, trs souvent, entre

les pousses. Une fivre spcifique survient parfois
dans les pousses svres mais sa prsence devra avant
tout faire rechercher une infection, notamment pul-
monaire. Un amaigrissement doit faire rechercher une
autre pathologie notamment noplasique.
ATTEINTE DES OREILLES
Latteinte la plus frquente et la plus vocatrice de

la maladie est la chondrite du pavillon de loreille.
Elle est prsente chez 90 % des patients au cours
de lvolution de la maladie [32]. Elle est dvo-
lution aigu, subaigu ou chronique, uni ou bila-
trale. Dans la forme aigu, le pavillon de loreille
est inflammatoire, tumfi, douloureux et rouge.
Linflammation pargne le lobule de loreille qui ne
contient pas de cartilage (Figure 19-1). Le conduit
auditif externe peut tre obstru par linfiltration
inflammatoire ou un collapsus, notamment lori-
fice et entraner une surdit de transmission et/ou
des otites externes infectieuses. Linflammation dure
de quelques jours quelques semaines et rgresse
mme sans traitement. Les squelles peuvent tre Figure19-2. Squelles volutives du pavillon de loreille.
la disparition du cartilage auriculaire (le pavillon
de loreille retombe en oreilles de cocker) ou
loppos lpaississement et/ou la rigidification avec vascularitique ou par autoanticorps. Cette atteinte
calcification et dformation du cartilage auriculaire se manifeste par une surdit de perception et/ou un
(Figure19-2). La cochle et/ou le vestibule peuvent syndrome vestibulaire, uni ou bilatral, dapparition
tre atteints par un processus prsum tre de nature gnralement brutale mais parfois progressive. La
rversibilit sous corticodes est possible. Loreille ATTEINTE DU LARYNX, DE LA TRACHE

moyenne et la trompe dEustache sont plus rarement ETDES GROSSES VOIES ARIENNES [28]
affectes. Sur une tude de 406cas, une hypoacousie
(de transmission ou de perception) et des vertiges Elle est prsente une fois sur deux et plus frquente
taient retrouvs chez respectivement 33% et 24% chez la femme [32]. Latteinte de lappareil respiratoire
des patients [32]. est une cause importante de mortalit, notamment en
raison du collapsus inspiratoire de larbre trachobron-
chique. Le dpistage de cette atteinte est systmatique
ATTEINTE DU NEZ et le traitement des pisodes aigus doit tre prcoce
et intensif.
Prsente chez environ deux malades sur trois au cours Latteinte du larynx se manifeste par une toux sche,
de lvolution de la maladie, elle est moins frquente une dysphonie voire une aphonie, un stridor et des cer-
que la chondrite auriculaire [32]. Dans la forme aigu, vicalgies antrieures spontanes et dclenches par la
le patient ressent une gne douloureuse la racine palpation des cartilages cervicaux. Une dyspne laryn-
du nez avec parfois un gonflement en regard et rare- ge peut tre prsente dans les formes obstructives.
ment des signes inflammatoires locaux. Les pousses Rarement un dme est visible au-dessus de la thyrode
peuvent tre isoles mais elles sont le plus souvent et en regard des premiers anneaux trachaux. Linflam-
associes une inflammation ophtalmologique ou mation de la muqueuse et linfiltration des structures
auriculaire. Lvolution peut se faire rapidement vers cartilagineuses sont parfois visibles en endoscopie.
la destruction dfinitive du cartilage septal avec une Latteinte larynge peut voluer, mais rarement, vers
dformation en selle ou en pied de marmite une stnose avec insuffisance respiratoire.
(Figure 19-3). Cette dformation peut aussi surve- Les atteintes trachobronchiques sont les plus graves.
nir de faon indolore et progressive, sans pousse Le diagnostic prcoce est souvent difficile car cette
aigu. Des pistaxis, une ulcration de la muqueuse atteinte peut tre la seule chondrite et les symptmes
nasale, des crotes et une perforation de la cloison sont trompeurs et tardifs: toux sche, dyspne et parfois
nasale sont plus vocatrices dune granulomatose avec wheezing. Latteinte trachobronchique peut prendre le
polyangite (maladie de Wegener) qui peut parfois, masque trompeur dun asthme atypique avec un retard
comme la PCA, saccompagner de chondrites auri- diagnostique important. Un collapsus trachobronchique
culaires ou nasales. peut exister dans les formes aigus. Les lsions consistent
en linfiltration inflammatoire cartilagineuse et pricar-
tilagineuse aboutissant au rtrcissement de la lumire
par paississement de la paroi (Figure 19-4). Cette
inflammation peut voluer vers une fibrose avec stnose
fixe sur laquelle le traitement anti-inflammatoire sera
inefficace. Lautre volution possible est la destruction
progressive des cartilages avec obstruction de la lumire
par collapsus inspiratoire laryng ou trachobronchique
et expiratoire trachal ou bronchique. Latteinte des
grosses voies ariennes est proccupante quand elle
est fixe car elle est difficilement accessible un geste
endoscopique ou chirurgical. De plus, elle se complique
volontiers datlectasie et/ou dinfection bactrienne. Les
Figure 19-4. Atteinte trachale svre au cours dune

PCA. Lpaisseur de la paroi de la trache thoracique est
Figure 19-3. Dformation du nez en selle ou en augmente et la lumire est de petit calibre. La portion
pied de marmite. postrieure membraneuse est indemne.
explorations fonctionnelles respiratoires et le scanner Une vascularite systmique avec atteintes multivis-
sont les outils principaux du diagnostic et du suivi. En crales peut compliquer la PCA. Lhistologie est alors
raison du risque accru de perforation et dexacerbation de classiquement une vascularite leucocytoclasique.
linflammation, les indications aux endoscopies, biopsies
et intubations seront mrement rflchies.
ATTEINTE CUTANE
CHONDRITES COSTALES Les manifestations cutanes sont multiples et non sp-

cifiques [8]. Elles sont plus frquentes en cas de syn-
Elles touchent un tiers des patients et se manifestent drome mylodysplasique associ. Elles touchent un tiers
par des douleurs pristernales et/ou des douleurs des des patients [8]: aphtose buccale (11%) ou bipolaire
ctes flottantes, reproductibles la pression, parfois (6%), nodules des membres infrieurs (15%), purpura
accompagnes dune tumfaction locale [32]. Elles sont (10%), papules (8%), pustules striles (7%), phlbites
trs vocatrices de la maladie. Le diagnostic de PCA superficielles (6%), livdo rticularis (6%), ulcrations
doit galement tre voqu devant des manifestations des membres (5%), ncroses des extrmits (3%) [8].
compatibles avec un syndrome de Tietze. Dautres manifestations peuvent tre rencontres: der-
matoses neutrophiliques dont le syndrome de Sweet,
urticaire et angidme. La biopsie peut montrer une vas-
ATTEINTE RHUMATOLOGIQUE cularite leucocytoclasique (parfois ncrosante, rarement
lymphocytaire), des thromboses des petits vaisseaux,
Cest la deuxime atteinte en termes de frquence de des infiltrats neutrophiles ou une panniculite. Lorsque
la PCA, aprs les chondrites, touchant 60 78% des laphtose est importante, certains auteurs ont voqu
patients [18, 32]. Elle peut voluer indpendamment lexistence dune forme de chevauchement avec la mala-
des autres manifestations. Des arthralgies sans relle die de Behet dnomme MAGIC syndrome pour Mouth
arthrite clinique sont trs frquentes. Larthrite peut se And Genital ulcers with Inflamed Cartilages.
prsenter sous la forme dune oligo- ou dune polyarth-
rite qui touchent les petites et les grosses articulations.
Elle est souvent asymtrique, intermittente et parfois ATTEINTE DU SYSTME NERVEUX
migratrice. Elle nest ni rosive ni dformante en dehors
des cas o la PCA est associe une polyarthrite rhu- Les atteintes du systme nerveux priphrique ou
matode. Les pousses inflammatoires peuvent vo- central sont rares. Leur frquence de survenue a t
luer favorablement sans traitement. La PCA peut se value 3% des patients [34]. Elles sont proches de
manifester sous la forme dun rhumatisme axial, mais celles rencontres dans les vascularites: paralysies des
lassociation une spondylarthrite doit tre voque sil nerfs crniens, neuropathies des membres et atteintes du
existe une atteinte radiologique rachidienne. Dautres systme nerveux central (dficit, pilepsie, mningite,
manifestations rhumatologiques peuvent exister: ten- encphalite, rhombencphalite, etc.).
dinites, tnosynovites, enthsopathie et myalgies.
ATTEINTE RNALE
ATTEINTE CARDIOVASCULAIRE
Les atteintes dcrites sont principalement glomru-
Elle touche un peu moins dun tiers des patients [32]. laires : prolifration msangiale simple, glomrulo-
Latteinte la plus frquente est une insuffisance aor- nphrite avec ncrose et prolifration extracapillaire
tique valvulaire par dilatation progressive de lanneau sans dpt immun. Elles sont rares et doivent faire
aortique, souvent associe un anvrysme de laorte rechercher une vascularite systmique intrique ou
thoracique ascendante. Elle est prsente chez 6 10% simulant une PCA car limputabilit directe la PCA
des patients [32]. Cette atteinte survient de faon tar- est souvent discute [32]. Pour cette raison, les diag-
dive dans lvolution de la maladie. Une destruction nostics diffrentiels de granulomatose avec polyangite
valvulaire directe est possible mais plus inhabituelle. ou de micropolyangite doivent tre tout particulire-
Latteinte mitrale est beaucoup plus rare. ment voqus en cas datteinte rnale.
La deuxime manifestation cardiovasculaire la plus
frquente est lanvrysme acquis de laorte thoracique.
Il touche 5 7% des patients [18]. Il sige et se limite
la plupart du temps laorte thoracique ascendante.
MANIFESTATIONS
Le mcanisme princeps est une aortite dvolution en BIOLOGIQUES
gnral lente avec destruction progressive de la paroi
vasculaire. Cette lsion est habituellement volutive et La manifestation biologique la plus frquente est le syn-
expose au risque de rupture aortique. Lextension aux drome inflammatoire, notamment laugmentation de la
gros troncs artriels et laorte abdominale est plus rare. protineC ractive srique. Linflammation na pas de
Dautres atteintes sont possibles: pricardite, bloc caractristique particulire. Plus de 10 % des patients
de conduction auriculoventriculaire corticosensible, ont une CRP normale, mme pendant les pousses de
trouble du rythme, vascularite des gros vaisseaux avec la maladie [32]. Les phases actives de la maladie peu-
lsions stnosantes et thromboses de description proche vent sassocier une augmentation des leucocytes, des
de lartrite de Takayasu, ectasies vasculaires isoles. polynuclaires neutrophiles et osinophiles, des mono-
cytes et des plaquettes. La mesure de la cratinine et la Tableau 19-I. Critres de Michet proposs pour le
recherche dune protinurie et/ou dune hmaturie seront diagnostic de la polychondrite atrophiante [20].
systmatiques. Les anticorps anticartilage et anticolla- Critres majeurs
gne (de typeII) nont quune faible utilit clinique en Chondrite auriculaire
raison de leurs mdiocres sensibilit et spcificit. Leur Chondrite nasale
recherche nest effectue que par quelques laboratoires Chondrite laryngotrachale
et nest pas demande en pratique courante. Des anti- Critres mineurs
corps antinuclaires, de type homogne ou mouchet Inflammation oculaire (conjonctivite,
sont dtects, aprs exclusion des cas associs un kratite, pisclrite, uvite)
lupus ou une connectivite mixte, chez environ 10 % Hypoacousie
des patients [23]. Leur spcificit nest pas connue. Des Syndrome vestibulaire
ANCA peuvent tre prsents dans la PCA [22]. Leur Arthrite srongative
prsence doit cependant faire voquer une granulomatose Le diagnostic de PCA peut tre retenu
avec polyangite surtout si ces anticorps ont pour spcifi- quandil existe au moins 2critres majeurs,
cit en ELISA la protinase3 (anti-PR3). La numration ou 1critre majeur et 2critres mineurs.
formule sanguine plaquette avec frottis sanguin recher-
chera des lments vocateurs dune mylodysplasie.
drite du tractus respiratoire et dysfonction cochlaire

FORMES CLINIQUES et/ou vestibulaire. Pour retenir le diagnostic de PCA,
au moins trois de ces critres doivent tre prsents avec
La PCA est associe dans un quart un tiers des cas une preuve histologique de chondrite. Les critres de
une autre maladie auto-immune. La liste de ces mala- Michet, qui permettent dviter le recours la biopsie,
dies associes est longue et varie. Elle comporte par sont utiliss actuellement (Tableau19-I) [20].
exemple les vascularites des gros, petits et moyens vais-
seaux, la maladie de Behet, la polyarthrite rhumatode,
la spondylarthrite ankylosante, le lupus systmique, DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
le syndrome des antiphospholipides et les maladies
inflammatoires chroniques de lintestin. Le premier diagnostic liminer est la granuloma-
La PCA est parfois satellite, notamment chez les tose avec polyangite (anciennement appele maladie
patients gs de plus de 60ans de sexe masculin, dun de Wegener). En effet, cette maladie peut partager de
syndrome mylodysplasique. Le pronostic vital dpend nombreux points communs avec la PCA: atteinte laryn-
en gnral de la maladie hmatologique et non de la gotrachobronchique, inflammation oculaire, ensellure
PCA. nasale, atteinte de loreille moyenne et surdit brusque
par exemple. Habituellement elle nest pas responsable
de chondrite de loreille externe. Lexistence dune otite
DIAGNOSTIC ET CRITRES moyenne, dune sinusite et dune mastodite sera plus
en faveur dune granulomatose avec polyangite. Cette
DIAGNOSTIQUES vascularite saccompagne volontiers dune atteinte pul-
monaire sous la forme dune hmorragie ou de nodules
Le diagnostic repose sur un faisceau darguments cli- pulmonaires qui nexistent pas dans la PCA. Les ANCA
niques et dexamens complmentaires parfois aid par de spcificit anti-PR3 sont fortement vocateurs dune
une biopsie dun cartilage atteint. Cette biopsie est en granulomatose avec polyangite.
gnral pratique au niveau de loreille externe. Elle De nombreuses pathologies inflammatoires, auto-
doit tre ralise pendant une phase de chondrite aigu. immunes ou infectieuses, peuvent associer une
Elle nest pas indispensable et, en pratique, nest pas inflammation oculaire et une atteinte articulaire. Une
ralise couramment. Si elle est pratique, la biopsie polyarthrite avec ou sans sclrite fera discuter plus
peut montrer une perte du caractre basophile du car- particulirement une polyarthrite rhumatode. Dans la
tilage secondaire la rarfaction des protoglycanes, PCA latteinte articulaire nest ni dformante ni rosive
une rarfaction des chondrocytes, une infiltration et les FR et les Ac anti-CCP sont ngatifs, sauf en
inflammatoire polymorphe de lymphocytes, macro- cas dassociation de ces deux maladies auto-immunes.
phages, polynuclaires et plasmocytes dans le pri- Les diagnostics diffrentiels de la chondrite aigu de
chondre ou le cartilage. Cet infiltrat dtruit des degrs loreille externe sont les prichondrites infectieuses et les
divers le cartilage qui est remplac par du tissu de gra- traumatismes qui sont unilatraux et npargnent pas le
nulation puis de la fibrose cicatricielle avec des images lobule de loreille et les dermatoses (eczma, psoriasis,
de dgnrescence des chondrocytes, de calcification etc.). En cas de dformation du pavillon de loreille, une
et parfois ossification [31, 32]. La biologie napporte origine traumatique (boxeurs, rugbymen) peut tre discu-
pas dlment pour poser le diagnostic positif de PCA. te [32]. Un diagnostic diffrentiel frquent en pratique
Les premiers critres de diagnostic qui ont t utiliss courante est la maladie des nodules douloureux rcidi-
sont ceux de McAdam [19]. Ils comportent: chondrite vants de loreille (chondrodermatitis nodularis chronica
auriculaire bilatrale, polyarthrite non rosive sron- helicis). Dans cette affection de cause inconnue, des
gative, chondrite nasale, inflammation oculaire, chon- nodules gnralement kratosiques, trs douloureux
la moindre pression, sigent la partie suprieure du tre systmatiques. Les moyens paracliniques mis en
rebord de lhlix et sont souvent rcidivants. uvre et la frquence laquelle il est conseill de les
En cas de chondrite nasale ou de destruction des raliser ne sont pas codifis.
cartilages du nez, le diagnostic diffrentiel sera surtout Latteinte respiratoire sera documente par les explo-
la granulomatose avec polyangite. Les manifestations rations fonctionnelles respiratoires, la radiographie du
nasales de la syphilis congnitale, de la lpre et du gra- thorax et la tomodensitomtrie des voies ariennes et du
nulome malin centrofacial seront aisment distingues thorax (voir Figure19-4) [9]. Les explorations fonction-
de celles de la PCA. La sarcodose peut atteindre les nelles respiratoires avec courbe dbit-volume et mesure
sinus et la cavit nasale, avec parfois une destruction du volume expir et inspir maximal par seconde value-
osseuse, mais les autres manifestations de la sarcodose ront le retentissement obstructif de latteinte. Lobstruc-
seront fortement vocatrices du diagnostic : lympha- tion extra-thoracique, secondaire une atteinte larynge
dnomgalie hilaire bilatrale, uvite, etc. ou trachale haute, aura des rpercussions plus impor-
Les atteintes des grosses voies ariennes peuvent tantes sur les volumes et dbits inspiratoires alors que
faire discuter les autres causes non noplasiques de lobstruction intrathoracique, secondaire une atteinte
stnoses larynges, trachales et bronchiques: stnose trachobronchique basse, retentira plus sur les para-
iatrogne, granulomatose avec polyangite, sarcodose, mtres expiratoires [18]. Les calcifications larynges,
atteinte dans le cadre dune maladie inflammatoire de trachales ou bronchiques peuvent tre visibles sur les
lintestin, amylose, rhinosclrome, tuberculose, asper- radiographies simples, mais elles ne sont pas spci-
gillose, anthracofibrose bronchique et dformation de fiques et peuvent tre prsentes chez les sujets sains.
la trache en lame de sabre rencontre chez les patients La tomodensitomtrie montre une baisse de lintensit
atteints dune broncho-pneumopathie chronique obs- du signal, un paississement et parfois des calcifica-
tructive lie au tabac [9]. tions des cartilages laryngs et trachaux. La muqueuse
respiratoire est paissie. La portion membraneuse pos-
trieure est en gnral pargne sauf dans les formes
volues o lpaississement peut tre circonfrentiel.
VOLUTION, MORTALIT La rduction de la lumire et lpaississement de la
ET CAUSES DE MORTALIT, paroi seront mesurs pour le suivi. Des atlectasies peu-
vent tre facilement diagnostiques. Les reconstructions
PRONOSTIC laryngotrachales dans diffrents plans, en 3dimensions
avec endoscopie virtuelle permettront danalyser la per-
Cest une maladie durable. Linflammation des car- mabilit de la filire respiratoire. Les acquisitions en
tilages volue par pousses avec une frquence et une inspiration et en expiration forces permettront dvaluer
gravit imprvisibles. Les pousses sont en gnral fr- la destruction cartilagineuse et la laryngo-, tracho-, ou
quentes mme si elles peuvent tre parfois espaces bronchomalacie ainsi que le pigeage arien. Les valvu-
de plusieurs annes de rmission. Il existe cependant lopathies seront dpistes et surveilles par chographie
peu de cas de rmission durable sans traitement. De cardiaque. Les anvrysmes de laorte thoracique peuvent
nombreux patients gardent des symptmes entre les tre visibles sur une radiographie du thorax mais cest
pousses. Moins souvent lvolution peut tre plus le scanner du thorax qui sera lexamen le plus sensible
linaire en un seul tenant. Linflammation chronique pour leur dpistage et surveillance.
peut aboutir la destruction complte ou partielle du
cartilage qui peut disparatre ou laisser place un tissu
cicatriciel fibreux parfois hypertrophique avec des zones
de calcifications ou dossification. Les causes princi- MANIFESTATIONS
pales de dcs sont les suivantes : atteinte tracho-
bronchique et complications infectieuses respiratoires, OPHTALMOLOGIQUES
atteintes de laorte et des valves cardiaques, vascularites
systmiques et cancers, notamment chez les patients PRSENTATION GNRALE
gs. En 1998, le taux de survie 8ans tait de 94%
[29]. Lanmie est statistiquement associe un moins Linflammation oculaire est frquente au cours de la
bon pronostic de survie chez les patients gs [20]. Les PCA. Elle est prsente chez 20 60% des patients [14,
squelles fonctionnelles peuvent tre importantes: sur- 32] et fait partie des critres de diagnostic de Mc Adam
dit, troubles de lquilibre, altration de la vision, dou- et de Michet [19, 20]. Elle survient plus souvent chez
leurs chroniques. Un score rcemment tabli permettra les hommes que chez les femmes. Elle peut prcder
lavenir daider valuer lactivit de la maladie [1]. lapparition des chondrites de plusieurs annes [5].
Toutes les tuniques et annexes de lil peuvent tre
touches. Cependant, cause de leur grande diversit
RECHERCHE DUNE ATTEINTE et de la raret de la PCA, la description des manifes-
tations ophtalmologiques ne repose que sur des sries
VISCRALE PROFONDE et des cas cliniques htroclites. Les atteintes peuvent
tre svres et entraner la perte fonctionnelle de lil.
Le dpistage et la surveillance dune atteinte de larbre Aucune des atteintes dcrites nest spcifique de la
laryngotrachobronchique, dune atteinte valvulaire car- PCA. Les plus frquentes sont les pisclrites, les scl-
diaque et dun anvrysme de laorte thoracique doivent rites et les conjonctivites [12, 33]. Par ordre dcroissant
de frquence, les atteintes oculaires sont reprsentes hyperplasies lymphocytaires bnignes qui se manifestent
par les pisclrites-sclrites (47%), les conjonctivites par une tumfaction sous-conjonctivale lisse, de couleur
(46%), les uvortinites (25%), les kratites (19%), saumon (salmon patch) [30]. Les biopsies de ce type de
ldme priorbitaire (9%), les exophtalmies (5%) et lsion objectivent une hyperplasie lymphode prdomi-
les paralysies oculomotrices (4%) [32]. Les biopsies nance de lymphocytesB.
montrent des infiltrats inflammatoires polymorphes et
des lsions de vascularite [16, 20]. Atteintes du segment postrieur
Elles sont plus rares. Des cas de vascularite rtinienne,
MANIFESTATIONS CLINIQUES de dcollement sreux rtinien, de choriortinite et de
thrombose des artres ou des veines rtiniennes ont
Atteintes du segment antrieur t rapports.
Les pisclrites (Figure 19-5) sont souvent associes Autres atteintes
une atteinte viscrale. Leur pronostic est bon. Elles
sont en gnral sensibles un simple traitement anti- Sont galement rapports:
inflammatoire administr par voie locale. un dme palpbral et priorbitaire en rapport
Les sclrites sont gnralement associes une avec une inflammation du tarse palpbral;
atteinte extra-ophtalmologique [16], notamment les une pseudo-tumeur inflammatoire de lespace
chondrites auriculaires ou nasales. Toutes les formes rtrobulbaire de lorbite. La chorode, les lments
de sclrites sont possibles (voir chapitre 6): antrieures postrieurs du globe oculaire et des rgions priocu-
diffuses, nodulaires ou ncrosantes qui peuvent vo- laires (dont la tumfaction de la glande lacrymale) peu-
luer vers la perforation du globe oculaire. Une sclrite vent tre responsables dune protrusion oculaire avec
ncrosante doit faire rechercher une vascularite syst- dme palpbral, chmosis et paralysie oculomotrice
mique dont elle peut tre un symptme [5]. La sclrite [5]. Latteinte peut tre uni ou bilatrale. Elle doit faire
est considre par certains auteurs comme un signe de voquer en diagnostic diffrentiel une granulomatose
gravit de la PCA ncessitant souvent le recours de avec polyangite et un lymphome [17];
fortes doses de corticodes et un immunosuppresseur une neuropathie optique dorigine ischmique ou
additionnel, en particulier dans les formes nodulaires ou inflammatoire directe ou par atteinte de contigut;
ncrosantes [11]. Les sclrites svres laissent comme une vascularite des muscles et/ou nerfs oculo-
squelle une sclromalacie (disparition de la sclre, la moteurs [5].
chorode sous-jacente bleute est visible), qui doit faire
voquer a posteriori le diagnostic. Le diagnostic de scl-
rite postrieure sera voqu devant une atteinte orbitaire
douloureuse postrieure, et confirm par lchographie. TRAITEMENT
Les autres atteintes rencontressont: les conjonctivites
simples, les kratites simples ou ulcres priphriques En labsence dessai thrapeutique bien conduit, le
(parfois en rapport avec un syndrome de Gougerot- traitement de la PCA demeure empirique. Il a pour
Sjgren associ, voir chapitre 5), les uvites antrieures et butde diminuer la frquence et lintensit des pousses
les infiltrats de la corne au niveau pithlial ou stromal et deprvenir la constitution des lsions larynges, tra-
avec dme ou amincissement et risque de perforation chales et bronchiques irrversibles. Il est souvent dif-
priphrique [5]. Une forme particulire et non spcifique ficile de conclure lefficacit des traitements compte
datteinte de la conjonctive est dcrite dans la PCA: les tenu du caractre imprvisible de lvolution spontane
de la maladie.
ANTI-INFLAMMATOIRES
NON STRODIENS
Ils peuvent tre utiliss dans les formes limites de

PCA comme par exemple les sclrites et les pisclrites
o ils peuvent mme tre prescrits sous la forme de
collyre. Les AINS peuvent galement tre efficaces
dans les formes non svres de chondrites auriculaires
et nasales et darthrites.
GLUCOCORTICODES
Ils sont employs chez la trs grande majorit des patients

[32]. Ils sont souvent remarquablement efficaces. Ils sont
utiliss pour traiter les atteintes rsistantes aux AINS ou
demble dans les formes svres: atteinte ophtalmolo-
Figure19-5. pisclrite. gique svre, atteinte larynge, trachale ou bronchique,
atteinte cardiaque, atteinte de loreille interne dinstal- cit dans la PCA. Celle-ci reste alatoire. La dapsone
lation rcente et vascularite systmique. Ce nest quun peut tre propose en traitement de fond des formes non
traitement suspensif. La prednisone est le glucocorticode svres de chondrite auriculaire ou nasale et darthrite
de choix pour des raisons de biodisponibilit. La poso- [2]. Son efficacit est limite. La colchicine peut tre
logie initiale varie entre 0,25 et 1mg/kg/jour en fonction efficace dans les formes articulaires priphriques peu
du type datteinte traiter. Le traitement peut tre initi, svres et dans le traitement des chondrites [29]. Plus
dans les formes o lefficacit thrapeutique doit tre rcemment, des cas cliniques rapportent lefficacit
rapide, par des perfusions de 500-1000mg de mthyl- du lflunomide et des immunoglobulines forte dose
prednisolone pendant plusieurs jours. La surveillance par voie veineuse.
du traitement est fonde sur la clinique, la recherche Latteinte larynge, trachale et bronchique peut
des effets secondaires indsirables et les examens biolo- ncessiter des gestes locaux : infiltration avec des
giques. Une fois la maladie contrle, la corticothrapie glucocorticodes, dilatation mcanique, traitement par
sera progressivement diminue. La dure du traitement laser, endoprothse, trachostomie, rsection chirurgi-
dattaque et la dcroissance ultrieure dpendent du type cale et reconstruction trachale [21, 26]. Les atteintes
datteinte viscrale et de la rponse clinique. Elle nest valvulaires et aortiques sont traites chirurgicalement.
pas codifie. Le traitement dattaque peut tre court et la Il est prfrable doprer les patients aprs avoir obtenu
dcroissance trs rapide dans les chondrites auriculaires la rgression de linflammation en gnral par cortico-
et nasales et loppos beaucoup plus prolong dans les thrapie et/ou traitement immunosuppresseur. En effet,
atteintes viscrales graves. Le traitement peut parfois tre les complications postopratoires sont plus frquentes
totalement arrt mais il est souvent ncessaire davoir chez les patients ayant une maladie active. Lefficacit
recours la prescription de glucocorticodes au long court terme des interventions chirurgicales est bonne.
cours pour viter les rechutes.
Leur utilisation fortes doses et de manire prolon-
ge est lorigine dune morbidit et dune mortalit PARTICULARIT DE LA PRISE EN CHARGE
certaine (infection, athrome, ostoporose, oston- OPHTALMOLOGIQUE
crose aseptique, etc.), il est donc souvent ncessaire
dy associer un autre agent thrapeutique. La sclrite est un marqueur de svrit de la PCA,
souvent traite par de fortes doses de corticodes et
ncessitant le recours un immunosuppresseur addi-
IMMUNOSUPPRESSEURS tionnel, en particulier dans les formes nodulaires ou
ET BIOTHRAPIES ncrosantes [11]. Les formes ncrosantes sont, pour la
plupart des auteurs, une indication de traitement par
Lutilisation des immunosuppresseurs a trois objectifs: cyclophosphamide. Dans les formes diffuses, moins
traiter, en association avec les glucocorticodes, svres, on proposera souvent, en plus des AINS par
une forme viscrale grave demble; voie locale, une corticothrapie et du mthotrexate en
obtenir un meilleur contrle dune atteinte rsis- cas dchec ou de corticodpendance. Il faudra garder
tante aux glucocorticodes; en mmoire que, de faon surprenante, les AINS par
et permettre une pargne cortisone chez les voie systmique sont parfois plus efficaces que les cor-
patients intolrants aux corticodes ou corticodpen- ticodes et immunosuppresseurs dans cette indication.
dants des posologies importantes. Lazathioprine peut tre propose en seconde intention,
en cas dchec du mthotrexate et dans les sclrites
Les menaces infectieuses court terme et onco-
nodulaires. La ciclosporine et les IgIV (immunoglobu-
gnes long terme limitent en gnral leur indication
lines intraveineuses) ont t rapportes comme efficaces
aux atteintes viscrales graves. En labsence dessai
dans quelques cas cliniques [16, 25].
thrapeutique, le choix de la molcule est empirique.
Les immunosuppresseurs utiliss sont classiquement
le mthotrexate, lazathioprine, le cyclophosphamide
et la ciclosporine. Les immunosuppresseurs utiliss en
premire intention sont le mthotrexate et lazathio-
RFRENCES
prine. Le cyclophosphamide est en gnral rserv aux
formes avec atteinte svre, comme par exemple les
1. Arnaud L, Devilliers H, Peng SL, et al. The Relapsing
sclrites ncrosantes, les atteintes trachobronchiques Polychondritis Disease Activity Index: Development of a
et les vascularites. Le mycophnolate moftil et des disease activity score for relapsing polychondritis. Autoim-
biothrapies diriges contre le TNF-, lIL-1 et lIL-6 mun Rev. 2012;12:204-9.
ont t utiliss plus rcemment [13]. Les biothrapies 2. Barranco VP, Minor DB, Soloman H. Treatment of
anti-TNF- sont rapportes comme efficaces dans un relapsing polychondritis with dapsone. Arch Dermatol.
peu plus de la moiti des cas cliniques publis [13]. 1976;112:1286-8.
Le rituximab sest rvl dcevant [15]. 3. Belot A, Duquesne A, Job-Deslandre C, et al. Pediatric-
onset relapsing polychondritis: case series and systematic
review. J Pediatr. 2010;156:484-9.
AUTRES TRAITEMENTS 4. Buckner JH, Van Landeghen M, Kwok WW, Tsarknaridis L.
Identification of type II collagen peptide 261-273-specific
Plusieurs autres traitements, nayant pas ou peu deffet T cell clones in a patient with relapsing polychondritis.
immunosuppresseur, peuvent avoir une certaine effica- Arthritis Rheum. 2002;46:238-44.
5. Chow MT Anderson SF. Relapsing polychondritis. Optom and a review of the literature. Medicine (Baltimore).
Vis Sci. 2000;77:286-92. 1976;55:193-215.
6. Ebringer R, Rook G, Swana GT, et al. Autoantibodies 20. Michet CJ, Jr., McKenna CH, Luthra HS, OFallon
to cartilage and type II collagen in relapsing polychon- WM. Relapsing polychondritis. Survival and predictive
dritis and other rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. role of early disease manifestations. Ann Intern Med.
1981;40:473-9. 1986;104:74-8.
7. Foidart JM, Abe S, Martin GR, et al. Antibodies to type 21. Nakajima T, Sekine Y, Yasuda M, et al. Long-term manage-
II collagen in relapsing polychondritis. N Engl J Med. ment of polychondritis with serial tracheobronchial stents.
1978;299:1203-7. Ann Thorac Surg. 2006;81:e24-6.
8. Frances C, el Rassi R, Laporte JL, et al. Dermatolo- 22. Papo T, Piette JC, Le Thi Huong D, et al. Antineutrophil
gic manifestations of relapsing polychondritis. A study cytoplasmic antibodies in polychondritis. Ann Rheum Dis.
of 200 cases at a single center. Medicine (Baltimore). 1993;52:384-5.
2001;80:173-9. 23. Piette JC, El-Rassi R, Amoura Z. Antinuclear antibodies in
9. Grenier PA, Beigelman-Aubry C Brillet PY. Nonneoplas- relapsing polychondritis. Ann Rheum Dis. 1999;58:656-7.
tic tracheal and bronchial stenoses. Thorac Surg Clin. 24. Piette JC, Papo T, Chavanon P, et al. Myelodysplasia and
2009;20:47-64. relapsing polychondritis. J Rheumatol. 1995;22:1208-9.
10. Hansson AS, Heinegard D, Holmdahl R. A new animal 25. Priori R, Paroli MP, Luan FL, et al. Cyclosporin A in the
model for relapsing polychondritis, induced by cartilage treatment of relapsing polychondritis with severe recurrent
matrix protein (matrilin-1). J Clin Invest. 1999;104:589-98. eye involvement. Br J Rheumatol. 1993;32:352.
11. Hoang-Xaun T, Foster CS, Rice BA. Scleritis in relap- 26. Sarodia BD, Dasgupta A, Mehta AC. Management of
sing polychondritis. Response to therapy. Ophthalmology. airway manifestations of relapsing polychondritis: case
1990;97:892-8. reports and review of literature. Chest. 1999;116:1669-75.
12. Isaak BL, Liesegang TJ, Michet CJ, Jr. Ocular and syste- 27. Stabler T, Piette JC, Chevalier X, et al. Serum cytokine
mic findings in relapsing polychondritis. Ophthalmology. profiles in relapsing polychondritis suggest monocyte/
1986;93:681-9. macrophage activation. Arthritis Rheum. 2004;50:3663-7.
13. Kemta Lekpa F, Kraus VB Chevalier X. Biologics in relap- 28. Tillie-Leblond I, Wallaert B, Leblond D, et al. Respiratory
sing polychondritis: a literature review. Semin Arthritis involvement in relapsing polychondritis. Clinical, functio-
Rheum. 2012;41:712-9. nal, endoscopic, and radiographic evaluations. Medicine
14. Lahmer T, Treiber M, von Werder A, et al. Relapsing (Baltimore). 1998;77:168-76.
polychondritis: An autoimmune disease with many faces. 29. Trentham DE, Le CH. Relapsing polychondritis. Ann
Autoimmun Rev. 2010;9:540-6. Intern Med. 1998;129:114-22.
15. Leroux G, Costedoat-Chalumeau N, Brihaye B, et al. 30. Tucker SM, Linberg JV Doshi HM. Relapsing polychon-
Treatment of relapsing polychondritis with rituximab: dritis, another cause for a salmon patch. Ann Ophthal-
a retrospective study of nine patients. Arthritis Rheum. mol. 1993;25:389-91.
2009;61:577-82. 31. Valenzuela R, Cooperrider PA, Gogate P, et al. Relapsing
16. Letko E, Zafirakis P, Baltatzis S, et al. Relapsing polychondritis. Immunomicroscopic findings in cartilage
polychondritis: a clinical review. Semin Arthritis Rheum. of ear biopsy specimens. Hum Pathol. 1980;11:19-22.
2002;31:384-95. 32. Vinceneux P, Pouchot J, Piette J. Polychondrite
17. Lichauco JJ, Lauer S, Shigemitsu HH, et al. Orbital mucosa- Atrophiante. In: Kahn MF, Peltier AP, MeyerO, PietteJC,
associated lymphoid tissue (MALT)-type lymphoma in a editors. Maladies et syndromes systmiques, 4e d. Paris:
patient with relapsing polychondritis. Arthritis Rheum. Mdecine-Sciences Flammarion; 2000. p.623-49.
2001;44:1713-5. 33. Yoo JH, Chodosh J, Dana R. Relapsing polychondritis:
18. Mathew SD, Battafarano DF, Morris MJ. Relapsing systemic and ocular manifestations, differential diagnosis,
polychondritis in the Department of Defense popula- management, and prognosis. Semin Ophthalmol. 2011;26:
tion and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 261-9.
2012;42:70-83. 34. Zeuner M, Straub RH, Rauh G, et al. Relapsing polychon-
19. McAdam LP, OHanlan MA, Bluestone R, Pearson CM. dritis: clinical and immunogenetic analysis of 62 patients.
Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients J Rheumatol. 1997;24:96-101.
Sclrodermie
et myopathies
inflammatoires 20
I. Marie
Points cls SCLRODERMIE SYSTMIQUE

La sclrodermie systmique (SSc) est une connecti-
vite, dtiologie inconnue, caractrise par une sclrose DFINITION
cutane et des manifestations microcirculatoires (phno-
mne de Raynaud svre, ulcres digitaux). La sclrodermie systmique (SSc) est une connecti-
Elle est galement associe des manifestations vite, dtiologie inconnue, caractrise par une scl-
viscrales, notamment articulaires, pulmonaires, digestives, rose cutane et des manifestations microcirculatoires.
cardiaques et rnales. Les complications viscrales de la maladie, notamment
Les complications ophtalmologiques de la SSc sem- pulmonaires, digestives, cardiaques et rnales sont bien
blent plus rares, et moins bien connues. documentes [48]. Des atteintes ophtalmologiques sont
Les manifestations ophtalmologiques lies la SSc galement possibles, mais elles sont moins bien connues.
peuvent tre individualises en une atteinte des glandes
lacrymales, des paupires et des autres structures de
lil. Les complications ophtalmologiques lies aux trai- PIDMIOLOGIE
tements de la SSc sont galement possibles : cataracte
sous-capsulaire postrieure, endophtalmie infectieuse. La SSc affecte classiquement ladulte, g de 30
Le traitement de la SSc demeure symptomatique. Il 50ans, avec une nette prdominance fminine (sex ratio:
sera cibl en fonction des organes atteints. 8femmes/1homme). Elle est plus rare chez lenfant.
Les polymyosites (PM) et dermatomyosites (DM) Lincidence de la SSc a t estime entre 2 et 20cas/
sont des maladies inflammatoires chroniques touchant million dhabitants/an [71]. De plus, la prvalence de
essentiellement les muscles stris et la peau. la maladie a t value 20cas pour 100000habi-
Elles sont galement associes des manifestations
tants [64]. Dans une tude franaise rcente, la prva-
viscrales, notamment articulaires, pulmonaires, sopha-
giennes et cardiaques.
lence de la SSc a t mesure entre 11 et 16cas pour
Les complications ophtalmologiques des PM/DM 100000habitants [34].
semblent plus rares, et moins bien connues. Elles peuvent
tre individualises en une atteinte des paupires, la plus CRITRES DIAGNOSTIQUES
frquente, et des autres structures de lil, au premier
rang desquelles les rtinopathies. Les complications lies En 1980, des critres diagnostiques de SSc ont t
aux traitements spcifiques des PM/DM sont galement tablis par lAmerican College of Rheumatology [58]:
possibles: cataracte sous-capsulaire postrieure, rtinite critre majeur : sclrose cutane stendant au-
infectieuse. del des articulations mtacarpophalangiennes ou mta-
La corticothrapie (prednisone la dose initiale de
tarsophalangiennes, et touchant aussi la face, le cou
1mg/kg/jour) reprsente le traitement de rfrence des
PM/DM.
et le tronc;
critres mineurs:
sclrodactylie (peau difficile dplisser et mobi-
liser sur le plan profond au niveau des doigts),
cicatrice(s) dinfarctus pulpaire(s),
et pneumopathie interstitielle diffuse.
Le diagnostic de SSc est retenu lorsquil existe le de fibroblastes ont perdu leur mcanisme de rgula-
critre majeur et au moins 2critres mineurs. tion. Lorigine de lactivation et des modifications fonc-
En 1988, LeRoy et al. [37] ont individualis deux tionnelles de ces fibroblastes demeure hypothtique. Il
formes principales de SSc: sagit probablement de phnomnes faisant intervenir
les SSc cutanes diffuses au cours desquelles lat- les cellules endothliales et inflammatoires (lympho-
teinte cutane stend au-del des coudes et des genoux cytes T, macrophages), via la scrtion de cytokines
aux membres et touche galement le tronc. Cette forme (interfron [IFN-], TNF-, IL-1). Par ailleurs, les
cutane diffuse est associe la prsence danticorps fibroblastes activs librent eux-mmes:
antitopo-isomraseI (anti-Scl70); des cytokines, telles que lIL-6, lIL-8;
les SSc cutanes limites au cours desquelles lat- et des facteurs de croissance profibrosants, par
teinte cutane peut toucher les mains et les avant-bras exemple le TGF- (Transforming Growth Factor), le
aux membres suprieurs (sans dpasser les coudes), CTGF (Connective Tissue Growth Factor) et le PDGF
les pieds et les jambes aux membres infrieurs (sans (Platelet Derived Growth Factor) [43].
dpasser les genoux), ainsi que le visage. La forme
cutane limite est associe la prsence danticorps En outre, les fibroblastes activs expriment davantage
anticentromre. des molcules dadhsion cellulaire comme lICAM-1
(Intercellular Adhesion Molecule), expliquant quils
Plus rcemment, LeRoy et al. [38] ont labor des deviennent capables de capter les lymphocytesT; cette
critres diagnostiques pour les formes dbutantes de scrtion dICAM-1 peut aussi tre induite par des
SSc qui ont lavantage dintgrer les donnes des outils cytokines (IFN-, TNF-, IL-1) gnres par les cel-
dsormais disponibles en pratique clinique: lules inflammatoires. Il en rsulte une stimulation des
prsence dun phnomne de Raynaud; fibroblastes avec une synthse leve des collagnes de
et mise en vidence: typeI/III. Dans tous les cas, la fibrose tissulaire nap-
danomalies la capillaroscopie priunguale : parat qu un stade tardif de la SSc, et il est tabli que
mgacapillaires et/ou zones avasculaires, les troubles du mtabolisme du collagne, observs au
et/ou danticorps au bilan immunologique en cours de la maladie, sont lis aux anomalies vasculaires
rapport avec une SSc (ex : anticorps anticentromre, et aux perturbations immunitaires.
anticorps anti-Scl70).
Laccent doit tre mis sur le fait que cette classifi- Anomalies vasculaires
cation donne une grande importance au phnomne de Elles sont constantes et apparaissent prcocement au
Raynaud. Ainsi, la sclrose cutane peut tre absente cours de la SSc, associant des altrations histologiques,
aux stades dbutants de la maladie. des perturbations intravasculaires et des phnomnes
vasomoteurs paroxystiques responsables dischmie
PHYSIOPATHOLOGIE cutane et viscrale chronique [21, 43]. Les altra-
tions histologiques vasculaires prdominent au niveau
Les mcanismes physiopathologiques qui concourent des capillaires et des artrioles ; elles consistent en
la survenue de la SSc demeurent, actuellement, mal une hypertrophie des cellules endothliales rduisant
lucids. Ils sont probablement plurifactoriels, asso- la lumire vasculaire, une prolifration concentrique
ciant des facteurs microcirculatoires, immunologiques, de lintima, aboutissant une apoptose des cellules
gntiques et environnementaux [43]. Lexposition endothliales et des thrombi intracapillaires. Les
la silice augmente le risque de dvelopper une SSc. altrations des cellules endothliales sont provoques
De fait, limputabilit de la silice dans la survenue de dune part par des mdiateurs cytokiniques au pre-
la SSc est dsormais reconnue au tableau 25bis des mier rang desquels le TGF- (induisant une angio-
maladies professionnelles. gense anormale et une surproduction de collagne),
Lhypothse la plus communment admise lheure et dautre part par des vasospasmes paroxystiques et
actuelle est que chez des patients ayant un terrain gn- itratifs engendrant une ischmie. Les perturbations
tique prdispos, certains facteurs environnementaux intravasculaires sont la consquence de la dysfonction
pourraient favoriser la survenue de la fibrose tissulaire, endothliale comme lindiquent:
caractristique de la SSc, en faisant intervenir des ano- laugmentation de la production dICAM-1, de
malies microcirculatoires, des perturbations immuni- VCAM-1 (Vascular Cellular Adhesion Molecule), dE
taires et des troubles du mtabolisme du collagne [43]. et P-slectines induisant ladhsion des leucocytes au
niveau des cellules endothliales;
Troubles du mtabolisme du collagne et la libration dendothline 1 qui entrane une
aggravation des troubles vasomoteurs (via son puissant
Laccumulation de collagne et un moindre degr effet vasoconstricteur) et une stimulation de la synthse
des autres constituants du tissu conjonctif au sein des de collagne par les fibroblastes.
tissus lss est la caractristique anatomopathologique
fondamentale de la SSc [43, 77]. Ces modifications, Perturbations immunitaires
observes chez les patients sclrodermiques, sont secon-
daires une synthse excessive, irrversible et incontr- La prsence la phase prcoce de la SSc dinfiltrats
lable de collagne par des sous-groupes de fibroblastes inflammatoires (lymphocytes, monocytes, macro-
localiss au niveau du derme profond. Ces populations phages) et danticorps spcifiques circulants atteste des
Sclrodermie et myopathies inflammatoires 207
perturbations immunitaires qui participent au proces- (95% des cas). De fait, le dlai entre lapparition du
sus, sans que lon puisse dterminer de manire for- phnomne de Raynaud et les autres signes cliniques
melle si celles-ci sont secondaires aux modifications de la maladie peut varier de quelques semaines plus
microcirculatoires ou initialement prexistantes [43, de 10 ans. Le phnomne de Raynaud est, dans la
74]. Nanmoins, il est classiquement admis que les majorit des cas, demble svre, pouvant se compli-
troubles immunitaires ne permettent pas dexpliquer quer de trouble trophique pulpaire voire de ncrose(s)
lensemble des lsions endothliales. Dans tous les cas, digitale(s) au niveau des mains.
limmunit cellulaire semble avoir un rle important
dans la pathognie de la maladie. En effet, ltude his- Manifestations cutanes
tologique de la peau met en vidence des infiltrats de extra-opthalmologiques
cellules mononucles privasculaires au sein du derme
profond et de lhypoderme qui sont constitus princi- Les atteintes cutanes se traduisent par:
palement de lymphocytes T CD4+ et de monocytes/ une sclrodactylie (Figure20-2);
macrophages. Ces lymphocytes T CD4+ sont activs un paississement et une fibrose cutane intressant
comme lindique leur surproduction de cytokines pro- les membres suprieurs et infrieurs ainsi que le tronc;
inflammatoires et profibrosantes (ex: IFN-, IL-1, IL-2, des tlangiectasies localises au niveau des mains
IL-4, IL-6, TNF- et TGF-); de fait, le TGF- favorise et du visage;
la synthse de collagne par les fibroblastes ainsi que des ulcrations pulpaires et/ou des cicatrices dulc-
le chimiotactisme des fibroblastes et des monocytes. rations pulpaires pouvant tre multiples et rcidivantes
(Figure20-3);
ATTEINTES CLINIQUES EXTRA-

OPHTALMOLOGIQUES
La SSc est responsable de manifestations microcircula-

toires, cutanes, et de localisations viscrales pouvant
grever le pronostic vital des patients [44].
Phnomne de Raynaud
Au cours de la SSc, le phnomne de Raynaud est
quasi constant (99% des cas) (Figure20-1), et il repr-
sente, en rgle gnrale, le premier signe de la maladie
Figure20-2. Atteinte cutane de sclrodermie systmique:

sclrodactylie, rtraction en flexion des doigts, et rsorption
des phalanges digitales terminales due une acro-ostolyse.
Figure 20-3. Atteinte cutane de sclrodermie syst-

mique : sclrodactylie, ulcrations pulpaires volutives et
Figure20-1. Phnomne de Raynaud. cicatrices dulcrations pulpaires.
et au niveau du visage, une limitation de louver- est une complication rare et grave qui apparat, dans
ture buccale (microstomie). la majorit des cas, dans les formes cutanes diffuses
de SSc. Des facteurs favorisant sa survenue ont t
Atteintes ostoarticulaires et des tissus mous identifis, comme une corticothrapie une posologie
>15mg/jour depuis 3mois [70].
Elles sont frquentes au cours de la SSc (un tiers des cas)
et peuvent se traduire par des arthralgies et/ou des arth-
rites non rosives plutt distales, et des myalgies. Trois ATTEINTES CLINIQUES
types de manifestations sont vocateurs de SSc [33, 62]: OPHTALMOLOGIQUES
une rsorption progressive des phalanges digitales
terminales due une acro-ostolyse (voir Figure20-2). Lil nest pas pargn par le processus sclroder-
Dans les formes svres, une destruction complte des mique. Les complications ophtalmologiques de la SSc
phalanges distales est possible; peuvent tre individualises en une atteinte:
une rtraction en flexion des doigts qui provoque des glandes lacrymales et des paupires, qui sont
un handicap fonctionnel important (voir Figure20-2); les plus frquentes;
et des calcifications, dtermines par des dpts de et des autres structures de lil (Tableau 20-I)
cristaux dhydroxyapatite dans les tissus sous-cutans. [26, 73, 78];
Les calcinoses peuvent galement atteindre les zones des complications ophtalmologiques iatrognes,
pri et intra-articulaires. dues aux traitements de la SSc, sont galement possibles.
Manifestations pulmonaires Atteinte des glandes lacrymales

Elles sont reprsentes par la pneumopathie intersti- La xrophtalmie par atteinte des glandes lacrymales
tielle diffuse et lhypertension artrielle pulmonaire. La (voir chapitre 12) reprsente latteinte ophtalmolo-
pneumopathie interstitielle diffuse, qui survient chez gique la plus frquente au cours de la SSc. De fait,
80% des patients, reste une complication grave de la elle survient chez 37 79 % des patients [3, 30, 32,
SSc ; elle reprsente la premire cause de mortalit
chez les patients avec des dcs par insuffisance respi-
ratoire terminale dans 20 60% des cas [54]. Lhyper- Tableau20-I. Atteintes ophtalmologiques au cours de
tension artrielle pulmonaire touche 10% des patients la SSc.
porteurs de SSc. Elle constitue un facteur de mauvais
pronostic avec un taux de survie infrieur 60 % Atteinte des glandes lacrymales
Xrophtalmie provoque par:
3 ans ; le dcs est, en rgle gnrale, secondaire la sclrose des glandes lacrymales directement lie
linsuffisance cardiorespiratoire et/ou des troubles la SSc
du rythme [27, 54]. un syndrome de chevauchement: SSc-syndrome
de Sjgren
Manifestations digestives Atteinte des paupires
Sclrose des paupires
Si tous les tages du tube digestif peuvent tre int- Tlangiectasies
resss, latteinte sophagienne est la plus frquente Ectropion
(70-90 % des cas) [24, 45-48]. Elle se traduit avant Blpharophimosis
tout par un reflux gastro-sophagien (> 85 % des Lagophtalmie
patients). En labsence de prise en charge thrapeu- Atteinte de la corne
tique approprie, ce reflux gastro-sophagien peut Kratite filamenteuse
se compliquer dsophagite, de stnose peptique et Ectasies cornennes
dendobrachysophage. Kratocne
paississement de la zone centrale cornenne
avec troubles la transillumination
Atteinte cardiaque
Glaucome pression normale
Sa frquence varie au cours de la SSc (15 35 %) en Atteinte rtinienne
fonction des outils employs (lectrocardiogramme
Autres complications ophtalmologiques
[ECG], chocardiographie, Holter-ECG, IRM myocar- Anomalies isoles et asymptomatiques
dique) pour la dpister. La SSc peut tre responsable des vaisseaux conjonctivaux
dune fibrose myocardique avec insuffisance cardiaque Atteintes de liris: altrations de la pigmentation
lie aux troubles microcirculatoires, dune atteinte pricar- Atteintes de la chorode: zones dhypoperfusion
dique, de troubles de la conduction et/ou du rythme [5, 6]. focale (par anomalies des vaisseaux chorodiens)
Nvrite optique ischmique
Atteinte rnale Atteintes orbitaires: paralysie du muscle oblique
suprieur, ophtalmoplgie
La crise rnale sclrodermique est dfinie par la sur- Complications ophtalmologiques
venue dune hypertension artrielle svre demble lies aux traitements de la SSc
et/ou dune insuffisance rnale rapidement progres- Atteintes du cristallin
sive associe une oligurie/anurie sans autre tiologie Infections opportunistes
retrouve que la SSc. La crise rnale sclrodermique SSc: sclrodermie systmique.
78]. Deux tiers des patients souffrent dune xrophtal- incluant 61 SSc, le glaucome pression normale
mie en rapport avec la sclrose des glandes lacrymales (<21mmHg) tait plus frquent chez les patients que
directement lie la maladie [3, 30, 32, 78]. Cepen- chez les sujets contrles (19,7% vs 0%; p <0,0001);
dant, la xrophtalmie peut galement tre secondaire les auteurs suggrent que les anomalies endothliales
un syndrome de chevauchement SSc et syndrome de lies la maladie pourraient favoriser la survenue des
Sjgren (14 20% des cas) (voir chapitre 17) [10]. lsions vasculaires provoquant ce glaucome [7].
La xrophtalmie est dintensit variable. Elle peut
se compliquer de kratite ponctue superficielle ou Atteinte de la chorode
filamenteuse [3, 30]. Dans une tude incluant 10 SSc, les patients ont
bnfici systmatiquement dune angiographie
Atteinte des paupires la fluorescine ; des zones focales dhypoperfusion
Elle est frquente, sa prvalence tant estime (avec altrations des artrioles et des capillaires) cho-
29-65% au cours de la SSc. rodiennes ont t dceles dans la moiti des cas, en
Elle est dtermine par une sclrose cutane des pau- labsence dautre pathologie sous-jacente (ex : car-
pires dont la svrit est variable mais qui peut aboutir diopathie hypertensive) [26]. Dans une autre srie de
un ectropion et plus rarement un blpharophimosis 21SSc, les auteurs ont not des altrations de la mem-
voire une lagophtalmie [30, 78]. Des tlangiectasies brane de lpithlium pigmentaire lies des lsions
peuvent galement intresser les paupires suprieures des vaisseaux chorodiens [67]. Les analyses histo-
et infrieures (17-21% des cas); elles sont classique- logiques ont montr que les anomalies des vaisseaux
ment de petite taille (< 1 mm) [30, 78]. Enfin, des associaient des lsions des cellules endothliales, un
dsordres pigmentaires type dhyper ou dhypopig- paississement de la membrane basale et une absence
mentation peuvent tre relevs dans les territoires pal- de pricytes [22, 41].
pbraux concerns par la sclrose cutane [30, 72, 78].
Atteinte du nerf optique
Autres atteintes ophtalmologiques Une nvrite optique bilatrale a t rapporte chez un
patient ayant une SSc, dont lvolution a t progressive-
Les autres atteintes ophtalmologiques sont rares chez
ment favorable sous traitement immunosuppresseur [14].
les patients porteurs de SSc. Elles sont polymorphes et
peuvent toucher les autres structures de lil. Atteinte orbitaire
Atteinte de la conjonctive Elle est exceptionnelle au cours de la SSc, pouvant
se traduire par:
Des varicosits des vaisseaux conjonctivaux ainsi que
une paralysie du muscle oblique suprieur. Chez
des tlangiectasies conjonctivales ont t ponctuelle-
ment dcrites au cours de la SSc [30]. un patient, lvolution a t favorable sous traitement
associant corticodes et immunosuppresseur [59, 65];
Atteinte de liris [30, 78] et une ophtalmoplgie provoque par une myosite
orbitaire [9].
Des anomalies ont t mises en vidence lors de la
transillumination. Elles sont secondaires des troubles Atteinte de la rtine
de la pigmentation iridienne au cours de la SSc; ces
altrations de la pigmentation sont plus frquentes chez La rtinopathie est lie la microangiopathie en
les patients ayant les yeux bleus ou gris. rapport avec la SSc [67, 76]. Laspect habituel est
celui dexsudats cotonneux [1, 76]. Ainsi, dans une
Atteinte de la corne srie ophtalmologique systmatique, une rtinopathie
asymptomatique tait plus frquente chez les patients
Diffrentes lsions ont t observes. Il peut sagir porteurs de SSc que chez les sujets contrles (34% vs
dune kratite traumatique favorise par la sclrose 8%); les anomalies taient reprsentes par des exsu-
des paupires, dune kratite filamenteuse priphrique, dats cotonneux et une tortuosit des petits vaisseaux
dectasies cornennes, dun kratocne, ou encore dune [76]. Ces auteurs ont mentionn que les anomalies rti-
kratomalacie associe une carence en vitamineA [1, niennes taient plus souvent dpistes dans le groupe
4, 30, 31, 69]. Par ailleurs, une quipe a signal que les des patients ayant une pression artrielle systolique
patients porteurs de SSc prsentaient plus souvent un moyenne plus leve (132 mmHg vs 112 mmHg ;
paississement touchant la zone centrale de la corne, p = 0,03) [76]. Par ailleurs, les complications rti-
compars aux sujets contrles (p <0,05); cette anoma- niennes suivantes sont anecdotiques au cours de la
lie tait plus frquente dans le sous-groupe de patients SSc : les hmorragies et/ou ldme rtiniens, ainsi
ayant une SSc voluant depuis au moins 8 ans [69]. que la dgnrescence lipidique; surtout, il faut sou-
Enfin, des altrations de la transparence de la corne ligner que la majorit de ces perturbations rtiniennes
en priphrie (en labsence de processus inflammatoire) ont t signales chez des patients porteurs de SSc
ont t constates chez un patient ayant une SSc [69]. complique datteinte rnale avec hypertension art-
rielle svre. Enfin, dautres aspects ont t ponctuel-
Glaucome lement dcrits au cours de la SSc : des occlusions
Le risque de glaucome pression normale semble tre de la veine ou de lartre centrale de la rtine, des
plus lev au cours de la SSc [7]. Dans une tude tlangiectasies parafovales [39, 63, 66].
Complications ophtalmologiques inconnue, intressant les muscles stris et la peau [18].

liesauxtraitements de la SSc Elles constituent deux des trois principales myopa-
thies inflammatoires idiopathiques, avec les myosites
Les complications iatrognes peuvent toucher le cris- inclusions.
tallin et la rtine (voir Tableau20-I).
Les lsions du cristallin sont attribues une cata-
racte sous-capsulaire postrieure induite par la corti- PIDMIOLOGIE [18]
cothrapie.
Enfin, des complications infectieuses sont possibles. Les PM/DM affectent classiquement ladulte, dbutant
Ainsi, nous avons pu recenser une observation den- aprs la 2e dcennie ; chez lenfant, seule la DM est
dophtalmie Nocardia, qui a t favorise par la cor- reprsente, avec un pic de frquence entre 5 et 14ans.
ticothrapie, chez un patient porteur de SSc [23]. Lincidence des PM/DM a t estime entre 2,2 et
10 cas/million dhabitants/an. Leur prvalence a t
value entre 5 et 21,5cas pour 100000habitants; en
TRAITEMENT
outre, dans ces tudes rtrospectives anciennes, les deux
En 2012, le traitement de la SSc demeure sympto- affections (PM et DM) taient rarement distingues.
matique. Cependant, laccent doit tre mis sur le fait
que la survie globale des patients a significativement
augment durant les 20dernires annes, grce lutili- CRITRES DIAGNOSTIQUES
sation de thrapeutiques cibles en fonction des organes En 1975, Bohan et Peter [12, 13] ont tabli des cri-
atteints [8, 61]. tres diagnostiques de PM/DM, qui demeurent les plus
Les mdicaments vasodilatateurs permettent de utiliss:
rduire la svrit du phnomne de Raynaud, au une faiblesse musculaire, proximale et symtrique,
premier rang desquels les inhibiteurs calciques. Par intressant les muscles des ceintures scapulaire et pel-
ailleurs, les prostacyclines, par voie parentrale, peu-
vienne, les flchisseurs du cou, avec ou sans atteinte
vent tre employes chez les patients ayant des ulcres
pharynge;
digitaux. Les antagonistes des rcepteurs de lendo-
une lvation des enzymes musculaires sriques:
thline sont efficaces dans la prvention des rcidives
cratine-phosphokinases (CPK);
dulcres digitaux.
une triade llectromyogramme (EMG), se tra-
En cas datteintes articulaires, le principal immuno-
duisant par des potentiels dunits motrices polypha-
suppresseur utilis est le mthotrexate (par voie orale,
siques courts et de faible amplitude, des potentiels de
sous-cutane ou intramusculaire). Dans les cas das-
fibrillation et des dcharges rptes haute frquence
sociation une myopathie inflammatoire, le recours
pseudo-myotoniques;
la corticothrapie et aux immunosuppresseurs (mtho-
une histologie musculaire caractristique associant
trexate, azathioprine) est ncessaire.
des lsions type de ncrose des fibres, foyers de
Lutilisation du cyclophosphamide (par voie intra-
rgnration des fibres, infiltrats inflammatoires mono-
veineuse en bolus mensuel) devrait tre limite aux
nucls, privasculaires et interstitiels;
patients atteints de pneumopathie interstitielle diffuse.
une ruption cutane, se manifestant par un
En cas hypertension artrielle pulmonaire, un traitement
rythme de la face, du tronc et des zones dexten-
sera institu, faisant appel en premire intention aux anta-
sion des membres.
gonistes des rcepteurs de lendothline et aux inhibiteurs
de la 5-phosphodiestrase; le traitement par prostacycline La PM est certaine lorsquil existe les 4 premiers
est instaur dans les formes svres et volues. critres, et probable lorsque 3 de ces 4 premiers cri-
Lutilisation des inhibiteurs calciques et des inhibi- tres sont prsents. La DM, quant elle, comporte
teurs de lenzyme de conversion a permis de limiter toujours le 5ecritre; elle est certaine lorsquil existe
les atteintes myocardiques. 3 autres critres associs, et probable avec 2 critres
Les inhibiteurs de la pompe protons et les prokin- associs [12, 13].
tiques ont amlior le pronostic des atteintes digestives, Plus rcemment, les progrs immunopathogniques
et notamment sophagiennes et gastro-intestinales au ont permis daffiner les critres diagnostiques. Ainsi,
cours de la SSc. une runion de consensus amricano-europen,
Enfin, le traitement de la crise rnale sclrodermique la demande de lEuropean Neuromuscular Centre
repose sur les inhibiteurs de lenzyme de conversion. (ENMC), a labor en 2003 de nouveaux critres diag-
nostiques des PM/DM intgrant les donnes des outils
dsormais disponibles en pratique clinique, tels que
POLYMYOSITE limmunologie et lIRM musculaire (Tableau 20-II)
[29]. Laccent doit tre mis sur le fait que dans cette
ETDERMATOMYOSITE classification, des critres dexclusion ont t identi-
fis; il sagit de la prsence [29]:
DFINITION dun dficit moteur vocateur de myosite inclu-
sions : dficit asymtrique et slectif, touchant prf-
Les polymyosites (PM) et dermatomyosites (DM) sont rentiellement les muscles biceps, cubitaux antrieurs et
des maladies inflammatoires chroniques, dtiologie flchisseurs des doigts, quadriceps et tibiaux antrieurs;
Tableau20-II. Critres diagnostiques des polymyosites et des dermatomyosites de lENMC [18, 29].
Critres cliniques
Critres dinclusion a. Dbut gnralement aprs 18ans (post-pubert), qui peut survenir chezlenfant dans la
dermatomyosite et dans les myosites non spcifiques
b. Caractristiques du dficit moteur: bilatral, symtrique, proximal >distal,
flchisseurs de nuque >extenseurs de nuque
c. Rash caractristique des dermatomyosites: ruption liliace (dmateuse)
despaupires suprieures, signe de la manucure, ruption rythmatosquameuse de la face
dextension des articulations mtacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales,
coudes, genoux, (papules et signe de Gottron), rythme des zones photosensibles
Critres dexclusion a. Dficit moteur vocateur de myosite inclusions: dficit asymtrique et slectif, touchant
prfrentiellement les muscles biceps, cubitaux antrieurs et flchisseurs des doigts, quadriceps
et tibiaux antrieurs
b. Dficit des muscles oculomoteurs, dysarthrie isole, atteinte prfrentielle des extenseurs
de nuque par rapport aux flchisseurs de nuque
c. Myopathie toxique, endocrinopathie (hypo ou hyperthyrodie, hyperparathyrodie), amylose,
histoire familiale de dystrophie musculaire ou de neuropathie motrice proximale
Critre biologique
lvation des enzymes musculaires (CPK)
AUTRES CRITRES PARACLINIQUES
lectromyographie Critres dinclusion Abondance de lactivit de fibrillation de repos. Nombreux potentiels

spontans provenant des fibres musculaires isoles, potentiels
defibrillation, potentiels lents de dnervation, salves pseudomyotoniques
Lors de la contraction volontaire: rduction de la dure ou de
lamplitude des PUM, prsence dindentations sur les phases montantes
et descendantes des PUM
Critres dexclusion Salves myotoniques suggrant une dystrophie myotonique ou une
channelopathie
Analyse morphomtrique montrant une augmentation
de la dure ou de lamplitude des PUM
Diminution du recrutement des PUM
IRM musculaire Prsence dhypersignaux intramusculaires (dme) diffus ou
focaux, en squences gadolinium, fat-sat T2 ou STIR
Autoanticorps sriques spcifiques des myosites
Biopsie musculaire
a.Infiltrats inflammatoiresT endomysiaux entourant et envahissant des fibres musculaires non ncrotiques (tunnellisation
myocytaire);
b.LymphocytesT CD8+ entourant mais sans envahissement des fibres musculaires non ncrotiques ou expression myocytaire
diffuse du complexe CMH-I
c.Atrophie prifasciculaire
d.Dpts du MAC dans les capillaires musculaires, ou rduction de la densit capillaire, ou inclusions tubulo-rticulaires
dansles cellules endothliales en microscopie lectronique, ou expression du CMH-I par les fibres prifasciculaires
e.Infiltrats inflammatoiresT privasculaires, primysiaux
f.Infiltrats inflammatoires disperssT CD8+ entourant mais sans envahissement des fibres musculaires non ncrotiques
g.Ncrose musculaire prdominante sur le plan histologique. Les cellules inflammatoires sont rares, sans infiltrat primysial
ou privasculaire net. Des dpts du MAC dans les capillaires musculaires ou des capillaires en tuyau de pipe en microscopie
lectronique sont possibles, en rgle sans inclusions tubulorticulaires dans les cellules endothliales
h.Vacuoles bordes, RRR, fibres cytochrome-oxydase ngatives, suggrant une myosite inclusions
i.Dpts du MAC dans le sarcolemme des fibres musculaires non ncrotiques, et autres lments en faveur dune dystrophie
musculaire en immunopathologie
Polymyosite certaine Si tous les critres cliniques lexception du rash cutan sont prsents
En cas dlvation des enzymes musculaires CPK
En prsence de critres de la biopsie musculaire incluant a, et excluant c, d, h, i
Polymyosite probable Si tous les critres cliniques lexception du rash cutan sont trouvs
En cas dlvation des enzymes musculaires CPK
En prsence des autres critres paracliniques (1 des 3)
En prsence de critres de biopsie musculaire incluant b, et excluant c, d, g, h, i
Dermatomyosite Si tous les critres cliniques sont prsents
certaine En prsence de critres de la biopsie musculaire incluant c
Dermatomyosite Si tous les critres cliniques sont trouvs
probable En prsence de critres de la biopsie musculaire incluant d ou e, ou lvation des enzymes
musculaires CPK, ou autres critres paracliniques (1 des 3)
CPK: cratine-phophokinases; PUM: potentiels dunit motrice; IRM: imagerie par rsonance magntique; CMH: complexe majeur
dhistocompatibilit; MAC: complexe dattaque membranaire; RRR: fibres rouges dchiquetes.
dun dficit des muscles oculomoteurs, dysarthrie des capillaires et des artrioles); celle-ci est lorigine
isole, atteinte prfrentielle des extenseurs de nuque des lsions musculaires, cutanes et/ou viscrales.
par rapport aux flchisseurs de nuque;
dune myopathie toxique, endocrinopathie (hypo/
hyperthyrodie, hyperparathyrodie), amylose, histoire ATTEINTES CLINIQUES
familiale de dystrophie musculaire ou de neuropathie EXTRA-OPHTALMOLOGIQUES
motrice proximale.
Si les PM/DM intressent, par dfinition, les muscles
Enfin, Troyanov et al. ont tabli une nouvelle clas- stris et la peau, elles sont galement associes des
sification des myopathies inflammatoires se basant sur manifestations viscrales, notamment articulaires, pul-
les caractristiques clinico-srologiques des patients. monaires, digestives et cardiaques [42, 50, 75].
Cette classification tient compte des critres classiques
des DM et PM en y associant les signes extramuscu- Manifestations musculaires
laires et/ou la prsence dautoanticorps. Ainsi, quatre
catgories de myosite sont dcrites [75]: Les myalgies sont observes dans 25 70% des cas.
les DM pures; Le dficit moteur sobserve chez environ 80 % des
les PM pures; patients [42, 50, 75].
les myosites associes des autoanticorps:
spcifiques des myosites, ex: antisynthtases (Jo1, Manifestations cutanes
PL7, PL12, OJ, EJ, KS), anti-SRP, anti-Mi-2, extra-opthalmologiques
et associs aux myosites, ex : anti-PM/Scl, Les papules de Gottron, qui touchent la face dorsale
anti-Ku. Les myosites associes des autoanticorps des articulations mtacarpophalangiennes et interpha-
constituent la forme la plus frquemment retrouve langiennes proximales et distales, sont quasi patho-
(70,5% des cas); gnomoniques des DM (Figure20-4). Dautres lsions
les myosites associes aux cancers. cutanes ont t rapportes dans les DM ; il sagit
surtout de la calcinose sous-cutane [42, 50, 75].
PHYSIOPATHOLOGIE [18]
Manifestations articulaires [42, 50, 75]
Malgr les nombreux progrs rcents, les mcanismes
Elles sont observes chez 15 50% des patients. Elles
physiopathologiques immunologiques qui concourent
sont caractrises par des arthralgies et/ou des arthrites
la survenue des PM/DM sont encore mal lucids. Ils
non rosives plutt distales, intressant les mains et
sont probablement plurifactoriels, associant des facteurs
les poignets.
immunologiques et gntiques. De fait, une dysrgula-
tion de limmunit cellulaire parat tre lorigine de
lapparition des lsions musculaires, cutanes et visc- Manifestations pulmonaires
rales, comme lindique notamment la mise en vidence Elles sont reprsentes par lhypoventilation alvo-
de cellules effectrices au sein des lsions au niveau des laire, les pneumopathies dinhalation et la pneumopa-
diffrents sites histologiques. Ainsi, lanalyse histolo- thie interstitielle diffuse. Lhypoventilation alvolaire
gique et immunologique de linfiltrat inflammatoire, est note dans 4 8 % des PM/DM [42, 50, 51, 53,
aux stades prcoces de la maladie, montre que celui-ci 75] ; elle est secondaire une atteinte des muscles
est compos de lymphocytesT etB, de macrophages
et de rares cellules NK (Natural Killer).
Chez les patients porteurs de PM, prdominent des
infiltrats inflammatoires composs de lymphocytes acti-
vs cytotoxiques CD8+ et de macrophages, dtruisant
les fibres musculaires qui expriment de manire anor-
male les molcules du complexe majeur dhistocom-
patibilit HLA de classeI. La libration de molcules
(ex : perforines, srines, srases), contenues dans les
granules des lymphocytes cytotoxiques CD8+, est ainsi
responsable de la ncrose des myocytes.
Au cours des DM, les infiltrats inflammatoires,
constitus de lymphocytes B et CD4+ activs, sont
prpondrants en zone privasculaire. En outre, des
dpts dimmunoglobulines (IgM et IgG) et de compl-
ment sont relevs sur les fibres musculaires ncroses
et saines, et tout particulirement le complexe C5b-9
(MAC: Membrane Attack Complex) qui est trouv sur
les vaisseaux de petit calibre, associ des lsions des Figure20-4. Atteinte cutane de dermatomyosite: papules
cellules endothliales. Ces lments suggrent quun de Gottron (en regard de la face dorsale des articulations
processus dysimmunitaire prcoce engendre la DM, en des mains) et rythme touchant la sertissure des ongles
induisant une microangiopathie (thromboses, ncroses (signe de la manucure).
respiratoires (paralysie diaphragmatique, dficit des Atteinte des paupires

muscles intercostaux et respiratoires accessoires). Les
pneumopathies dinhalation, secondaires une atteinte Elle est frquente, sa prvalence tant estime
de la musculature pharyngo-sophagienne, sont obser- 30-60 % au cours des DM (Tableau 20-III). Elle est
ves dans 10 20% des cas [42, 50, 51, 53, 75]. La dtermine par un rythrdme, de coloration liliace
pneumopathie interstitielle diffuse, qui survient chez 5 en lunette, qui prdomine au niveau des paupires
64% des patients, reste une complication grave des suprieures (Figure 20-5). Cet dme, dintensit
PM/DM [51, 53]. Si la majorit des patients prsente
une volution chronique de leur pneumopathie intersti-
tielle diffuse, certains dveloppent un tableau clinique Tableau 20-III. Atteintes ophtalmologiques au cours
plus aigu et rapidement progressif pouvant conduire au des polymyosites et des dermatomyosites.
dcs de manire fulgurante [51, 53]. La pneumopa-
thie interstitielle diffuse reprsente lune despremires Atteinte des paupires
rythrdme liliac des paupires
causes de mortalit des patients, avec des taux de dcs Atrophie cicatricielle dulcrations palpbrales
par insuffisance respiratoire terminale variant de 10 Blpharite
66% [51, 53].
Atteinte rtinienne
Autres complications ophtalmologiques
Manifestations sophagiennes [42, 50, 56]
Anomalies isoles et asymptomatiques
Elles surviennent chez 15 60% des patients et sont des vaisseaux conjonctivaux
provoques par une atteinte des muscles stris sopha- Atteintes du segment antrieur
giens lie une inflammation et un dme, respon- Uvite
Glaucome
sable dun rtrcissement de la bouche sophagienne Nvrite optique ischmique
par hypertrophie du sphincter suprieur de lsophage,
pouvant entraner une achalasie. Les signes dappel Complications ophtalmologiques lies
auxtraitements spcifiques de la maladie
dune atteinte sophagienne sont surtout reprsents Atteintes du cristallin et/ou de la rtine
par des troubles de la dglutition aux solides et aux Infections opportunistes
liquides, lorigine de fausses routes et de pneumo-
pathies.
Atteinte cardiaque
Sa frquence varie au cours des PM/DM (6 75%) en
fonction des outils employs (ECG, chocardiographie,
Holter-ECG, IRM myocardique) pour son diagnostic.
Diffrents types de lsions ont t dcrits, comme
une insuffisance cardiaque lie une myocardite, des
troubles de la conduction et/ou du rythme, des lsions
ischmiques par vascularite coronarienne [40].
Manifestations tumorales associes

Le risque de cancer est nettement major au cours des
DM, et un moindre niveau au cours des PM. Ainsi,
le risque relatif a t estim 3-6,2 pour les DM et
1,3-2 pour les PM [28, 68]. Lassociation DM et
cancer est plus frquente aprs 40ans, et notamment
aprs 65ans [49, 52]. Tous les types de cancers ont t
dcrits chez les patients. Chez la femme, les cancers
mammaires, utrins et ovariens sont prdominants ;
chez lhomme, les cancers bronchiques, prostatiques
et digestifs sont les plus frquents [28, 49, 52, 68].
ATTEINTES CLINIQUES
OPHTALMOLOGIQUES
Les complications ophtalmologiques des PM/DM sem-

blent plus rares, et moins bien connues. Elles peuvent
tre individualises en une atteinte des paupires, la
plus frquente, et des autres structures de lil. Des
complications ophtalmologiques iatrognes, favorises
par les traitements spcifiques des PM/DM sont ga- Figure 20-5. Photosensibilit et rythrdme au cours
lement possibles. dune dermatomyosite.
variable, est lastique, ne prenant pas le godet; il peut estime. En effet, dans une tude ophtalmologique
saccompagner dune desquamation et/ou de tlangiec- de 43 DM/PM, 13,9% des patients (5 DM, 1 PM)
tasies. Lexamen histologique de ces lsions cutanes avaient une rtinopathie (au fond dil) asymptoma-
nest pas spcifique des DM. Linfiltrat inflammatoire tique dans tous les cas [60].
privasculaire est surtout compos de lymphocytes T La rtinopathie est lie la microangiopathie en
CD4+; une turgescence de lendothlium vasculaire, rapport avec la DM. Elle est dpiste, en rgle gnrale,
des dilatations vasculaires et des dpts de fibrine de chez des patients ayant une DM volutive lors du diag-
la paroi vasculaire sont souvent prsents [17]. nostic initial ou de rechute cutane et/ou musculaire de
Dans une srie de 82patients ayant une DM juvnile, la maladie [2, 11, 15, 19, 25, 35, 36, 60, 79].
un examen des paupires a t effectu systmatique- Laspect habituel est celui dexsudats cotonneux,
ment [2]. Une atteinte des paupires a t dcele dans ou rtinite dysorique pouvant tre associe ou non
45,7% des cas; il sagissait: des hmorragies rtiniennes. Ainsi, une rduction de
dun rythrdme liliac des paupires (83,8%); lacuit visuelle, en rapport avec des nodules dyso-
dautres lsions moins habituelles: une atrophie riques isols voire multiples et confluents, a t dcrite
cicatricielle dulcrations palpbrales secondaire la chez les patients. Ces lsions ne sont pas spcifiques
vascularite cutane en rapport avec la DM (16,2 %), des DM et peuvent tre observes au cours dautres
ainsi quune blpharite (10,8%). connectivites, du diabte et de lhypertension artrielle.
Les nodules dysoriques rgressent classiquement en
Autres atteintes ophtalmologiques 6 8 semaines sous traitement, mais la rcupration
visuelle est limite par les remaniements pigmentaires
Elles sont observes, dans la majorit des cas, chez les squellaires en rapport avec une ischmie choriorti-
patients porteurs de DM. En effet, la DM est dfinie par nienne et latrophie optique post-inflammatoire [2, 11,
une microangiopathie point de dpart endothlial au 15, 19, 25, 35, 36, 60, 79].
niveau du derme et du muscle; ces altrations endoth- Les autres complications rtiniennes sont exception-
liales sont lies lactivation du complment condui- nelles au cours des PM/DM. Il peut sagir dhmor-
sant des dpts intravasculaires de complexe dattaque ragies et/ou ddme rtiniens, dinfarctus rtinien,
membranaire C5b-9, qui induit des phnomnes isch- dhmorragies et/ou ddme maculaire [2, 11, 15, 19,
miques avec prsence de thrombi intracapillaires [18]. 25, 35, 36, 60, 79]. Dautres aspects ont t dcrits:
Ainsi, les complications ophtalmologiques des DM sont des shunts artrioveineux rtiniens, un infarctus chorio-
dues des lsions de vascularite. Latteinte vasculaire papillaire de mme quune pleur diffuse du disque
systmique est plus importante au cours des DM chez optique en rapport avec une atrophie neuronale rti-
lenfant que chez ladulte; ces donnes expliquent, en nienne [2, 11, 15, 16, 19, 25, 35, 36, 60, 79].
partie, que latteinte ophtalmologique est plus souvent En dfinitive, ces atteintes rtiniennes sont de sv-
observe dans les DM juvniles [2]. rit variable. Elles peuvent tre asymptomatiques de
Si les manifestations ophtalmologiques extrapalpbrales dcouverte fortuite ( loccasion dun examen ophtal-
sont rares au cours des PM/DM, elles sont polymorphes mologique systmatique) ou aboutir une diminution
et peuvent toucher toutes les structures de lil hormis les de lacuit visuelle (uni- ou bilatrale), voire une
muscles oculomoteurs (voir Tableau20-III) [18]. En effet, ccit dfinitive [11]. Dans la littrature, lvolution
laccent doit tre mis sur le fait quun panel dexperts des lsions rtiniennes a t, le plus souvent, favorable
amricano-europen a identifi des critres dexclusion aprs instauration du traitement spcifique (cortico-
des PM/DM en 2003, incluant la prsence dun dficit des thrapie associe ou non des immunosuppresseurs)
muscles oculomoteurs [18]. Ainsi, il faut retenir quune des PM/DM. Cependant, en labsence de prise en
atteinte des muscles oculomoteurs (ex: ophtalmoplgie, charge thrapeutique prcoce, des squelles ophtal-
ptosis) chez des patients prsentant une symptomatologie mologiques importantes (diminution/perte de lacuit
musculaire exclut le diagnostic de PM/DM et doit faire visuelle) sont possibles chez ces patients en rapport
rechercher dautres pathologies sous-jacentes comme une avec lischmie et latrophie optique [2, 11, 15, 19,
ophtalmopathie dysthyrodienne, une myasthnie, un syn- 25, 35, 36, 60, 79].
drome myasthnique de Lambert-Eaton, un cancer, une
infection ou encore une vascularite systmique ncrosante Autres complications ophtalmologiques
(surtout maladie de Wegener) [18, 80]. Dans une srie de 18 patients porteurs de DM juv-
niles, des anomalies isoles et asymptomatiques des
Atteintes de la rtine vaisseaux conjonctivaux ont t trouves dans 61,1%
Elles ont t dcrites pour la premire fois par Bruce des cas, dont la signification reste dterminer [81].
au cours des DM [15]. Elles sont inhabituelles chez Les autres manifestations ophtalmologiques sont
ces patients. De fait, dans une tude ophtalmolo- anecdotiques au cours des PM/DM. Latteinte du seg-
gique systmatique, une rtinopathie a t releve ment antrieur peut se traduire par une conjonctivite
chez seulement 2,4 % des patients ayant une DM (non microbienne), une pisclrite ou une iritis. Par
juvnile [2]. Ces complications rtiniennes associes ailleurs, des atteintes dautres structures oculaires ont
aux DM sont anecdotiques chez ladulte, puisque t dcrites : une uvite, un glaucome, une nvrite
nous en avons recens dans la littrature moins de optique ischmique (associe ou non une rtinopathie)
10 observations [2, 11, 15, 19, 25, 35, 36, 60, 79]. aboutissant une ccit dfinitive [2, 11, 15, 16, 19,
Cependant, leur prvalence pourrait avoir t sous- 20, 25, 35, 36, 60, 79, 81].
Enfin, une xrophtalmie par atteinte des glandes lazathioprine. Le mthotrexate (par voie orale, sous-
lacrymales est possible chez les patients ayant une cutane ou intramusculaire) est utilis une dose de
PM/DM associe un syndrome de Sjgren (voir 15-25mg/semaine. La posologie prconise dazathio-
Tableau20-III). prine est de 2mg/kg/jour.
Le traitement par immunoglobulines intraveineuses
est propos chez les patients prsentant une PM/DM
COMPLICATIONS OPHTALMOLOGIQUES rfractaire la corticothrapie, au mthotrexate et/ou
LIES AUX TRAITEMENTS DES PM/DM lazathioprine. Sa posologie habituelle est de 1g/kg/
jour pendant 2jours/mois. Un traitement par immuno-
Ces complications iatrognes peuvent toucher le cris- globulines intraveineuses est galement institu chez les
tallin et la rtine (voir Tableau20-III). patients qui ne peuvent pas poursuivre les traitements
Dans une tude ophtalmologique systmatique, immunosuppresseurs en raison de leurs effets indsi-
des anomalies du cristallin ont ainsi t dpistes rables ou de contre-indications.
chez 18,5% des patients ayant une DM juvnile [2]. Dautres traitements immunosuppresseurs et bioth-
Elles taient, dans la majorit des cas, attribues rapies ont t proposs chez les patients prsentant une
une cataracte sous-capsulaire postrieure induite par PM/DM rsistante aux traitements sus-cits. Lutilisa-
la corticothrapie (93,3 %) ; le dernier jeune patient tion du cyclophosphamide (par voie intraveineuse en
avait une cataracte sous-capsulaire antrieure dorigine bolus mensuel) devrait tre limite aux patients atteints
congnitale. de pneumopathie interstitielle diffuse. Les anti-TNF-
Les antipaludens de synthse sadressent surtout ne sont pas recommands dans cette indication. En
aux manifestations cutanes et articulaires des PM/DM. effet, des aggravations de la myosite sous anti-TNF-
Il faut rappeler la toxicit rtinienne de ces molcules ont t mentionnes; en outre, ce traitement est associ
qui peut aboutir, en labsence darrt du traitement, de graves complications infectieuses au cours des
une maculopathie irrversible ; cette rtinotoxicit PM/DM. Enfin, le rituximab semble tre efficace chez
potentielle justifie une surveillance ophtalmologique les patients porteurs de PM/DM rfractaires aux autres
annuelle systmatique chez les patients traits par anti- traitements. Nanmoins, il nexiste pas de consensus
paludens de synthse. concernant le protocole thrapeutique optimal du rituxi-
Dans la littrature, hormis les conjonctivites micro- mab chez ces patients:
biennes, nous avons pu identifier des infections oppor- 375mg/m2/semaine pendant 4semaines;
tunistes ophtalmologiques fongiques et virales au cours ou 1g J0 et J15.
des PM/DM. Ces infections sont survenues, le plus
souvent, chez des patients ayant une PM/DM active et
recevant une corticothrapie doses leves (>20mg/
jour) associe aux immunosuppresseurs [55]. Les
autres facteurs favorisant ces infections taient un ge RFRENCES
avanc des patients et une lymphopnie [19]. Dans la
littrature, nous avons pu recenser 10observations de 1. Agatson HJ. Scleroderma with retinopathy. Am J Ophthal-
candidoses systmiques au cours des PM/DM ; si la mol. 1953;36:120-1.
candidose tait le plus souvent digestive (70 %), elle 2. Akikusa JD, Tennankore DK, Levin AV, et al. Eye findings
tait rtinienne dans 20 % des cas [55]. Par ailleurs, in patients with juvenile dermatomyositis. J Rheumatol.
lincidence des infections virus Herpes zoster a t 2005;32:1986-91.
3. Alarcn-Segovia D, Ibez G, Velzquez-Forero F, et al.
value 33 pisodes pour 1 000 patients-annes Sjgrens syndrome in systemic lupus erythematosus.
au cours des PM/DM [55]. Des cas de zona ophtal- Clinical and subclinical manifestations. Ann Intern Med.
miques ont t rapports, mais la prvalence du zona 1974;81:577-83.
ophtalmique na pas t mesure chez ces patients. 4. Al-Husainy S, Deane J. Bilateral keratomalacia in a
Enfin, dans la littrature, nous navons pu colliger que cachectic scleroderma patient. Eye. 1999;13:586-8.
9observations dinfection cytomgalovirus chez des 5. Allanore Y, Meune C, Kahan A. Systemic sclerosis and
patients ayant une PM/DM; elle tait rtinienne dans cardiac dysfunction: evolving concepts and diagnostic
2cas [55]. methodologies. Curr Opin Rheumatol. 2008;20:697-702.
6. Allanore Y, Meune C, Vonk MC, et al. EUSTAR co-authors.
Prevalence and factors associated with left ventricular
TRAITEMENT [57] dysfunction in the EULAR Scleroderma Trial and Research
group (EUSTAR) database of patients with systemic sclero-
Les corticodes constituent le traitement de choix des sis. Ann Rheum Dis. 2010;69:218-21.
PM/DM. La corticothrapie par prednisone la dose 7. Allanore Y, Parc C, Monnet D, et al. Increased prevalence
initiale de 1mg/kg/jour est recommande par la majo- of ocular glaucomatous abnormalities in systemic sclero-
sis. Ann Rheum Dis. 2004;63:1276-8.
rit des quipes.
8. Allanore Y, Sibilia J, Mouthon L. Traitements de la sclro-
La dcision de prescrire un traitement immunosup- dermie systmique. In: AllanoreY, CabaneJ, MouthonL,
presseur repose sur une inefficacit de la prednisone editors. Sclrodermies, 2e d. Paris: MED-LINE editions;
dose approprie pendant au moins 2mois, et lappari- 2011 p.417-43.
tion de graves effets secondaires lis aux corticodes. 9. Arnett FC, Michels RG. Inflammatory ocular myopathy in
Les deux principaux immunosuppresseurs utiliss dans systemic sclerosis (scleroderma). A case report and review
les PM/DM corticorsistantes sont le mthotrexate et of the literature. Arch Intern Med. 1973;132:740-3.
10. Avouac J, Sordet C, Depinay C, et al. Systemic sclerosis- 34. Le Guern V, Mahr A, Mouthon L, et al. Prevalence
associated Sjgrens syndrome and relationship to the of systemic sclerosis in a French multi-ethnic county.
limited cutaneous subtype: results of a prospective study Rheumatology (Oxford). 2004;43:1129-37.
of sicca syndrome in 133 consecutive patients. Arthritis 35. Lee MY, Kim HH, Kim KS. Frosted branch angiitis,
Rheum. 2006;54:2243-9. presumably related to dermatomyositis. Ocul Immunol
11. Backhouse O, Griffiths B, Henderson T, et al. Ophthal- Inflamm. 2011;19:129-31.
mic manifestations of dermatomyositis. Ann Rheum Dis. 36. Lenoble P, Desprez P, Fischbach M, et al. Atteinte oculaire
1998;57:447-9. au cours de la dermatomyosite. A propos du cas dune
12. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis jeune fille de 15ans. J Fr Ophtalmol. 1995;18:312-6.
(first of two parts). N Engl J Med. 1975;292:344-7. 37. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al. Scleroderma
13. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogene-
(second of two parts). N Engl J Med. 1975;292:403-7. sis. J Rheumatol. 1988;15:202-5.
14. Boschi A, Snyers B, Lambert M. Bilateral optic neuropa- 38. LeRoy EC, Medsger TA Jr. Criteria for the classification
thy associated with the crest variant of scleroderma. Eur J of early systemic sclerosis. J Rheumatol. 2001;28:1573-6.
Ophthalmol. 1993;3:219-22. 39. Littlejohn GO, Urowitz MB, Pavlin CJ. Central retinal vein
15. Bruce G. Retinitis in dermatomyositis. Trans Am Ophtal- occlusion and scleroderma: implications for scleroderma-
mol Soc. 1938;36:282-92. tous vascular disease. Ann Rheum Dis. 1981;40:96-9.
16. Brusco M, Hug D, Lasky A, et al. Retinal involvement in 40. Lundberg IE. The heart in dermatomyositis and polymyo-
patients with juvenile dermatomyositis. J Pediatr Ophthal- sitis. Rheumatology (Oxford). 2006;45(Suppl 4):18-21.
mol Strabismus. 2010;47:e1-4. 41. Maclean H, Guthrie W. Retinopathy in scleroderma. Trans
17. Callen JP. Dermatomyositis. Lancet. 2000;355:53-7. Ophthalmol Soc U K. 1970;89:209-20.
18. Cherin P, Marie I. Les nouveaux critres diagnostiques et 42. Marie I. Morbidity and mortality in adult polymyositis and
dvaluation des polymyosites et dermatomyosites. Rev dermatomyositis. Curr Rheumatol Rep. 2012;14:275-85.
Med Interne. 2005;26:361-7. 43. Marie I. Pathogenesis of scleroderma. Rev Prat. 2002;52:
19. Chu-Lee A, Stroller G, Jaffe IA. Retinopathy in adult 1873-81.
dermatomyositis. J Rheumatol. 1995;22:2372-3. 44. Marie I. Raynauds phenomenon. Rev Prat. 2012;62:569-75.
20. Cohen BH, Sedwick LA, Burde RM. Retinopathy of 45. Marie I, Ducrotte P, Antonietti M, et al. Watermelon
dermatomyositis. J Clin Neuroophthalmol. 1985;5:177-9. stomach in systemic sclerosis: its incidence and manage-
21. Constans J, Germain C, Gosse P, et al; ERAMS inves- ment. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:412-21.
tigators. Arterial stiffness predicts severe progression 46. Marie I, Ducrotte P, Denis P, et al. Oesophageal mucosal
in systemic sclerosis: the ERAMS study. J Hypertens. involvement in patients with systemic sclerosis receiving
2007;25:1900-6. proton pump inhibitor therapy. Aliment Pharmacol Ther.
22. Farkas TG, Sylvester V, Archer D. The choroidopathy 2006;24:1593-601.
of progressive systemic sclerosis (scleroderma). Am J 47. Marie I, Ducrott P, Denis P, et al. Small intestinal bacte-
Ophthalmol. 1972;74:875-86. rial overgrowth in systemic sclerosis. Rheumatology
23. Ferry AP, Font RL, Weinberg RS, et al. Nocardial (Oxford). 2009;48:1314-9.
endophthalmitis: report of two cases studied histopatholo- 48. Marie I, Gourcerol G, Leroi AM, et al. Delayed gastric
gically. Br J Ophthalmol. 1988;72:55-61. emptying determined using the 13C-octanoic acid breath
24. Forbes A, Marie I. Gastrointestinal complications: the test in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum.
most frequent internal complications of systemic sclerosis. 2012;64:2346-55.
Rheumatology (Oxford). 2009;48(Suppl 3):iii36-9. 49. Marie I, Guillevin L, Menard JF, et al. Hematological
25. Foroozan R. Visual loss from optic neuropathy in dermato- malignancy associated with polymyositis and dermato-
myositis. Rheumatology (Oxford). 2004;43:391-3. myositis. Autoimmun Rev. 2012;11:615-20.
26. Grennan DM, Forrester J. Involvement of the eye in SLE 50. Marie I, Hachulla E, Hatron PY, et al. Polymyositis and
and scleroderma. A study using fluorescein angiography dermatomyositis: short term and longterm outcome, and
in addition to clinical ophthalmic assessment. Ann Rheum predictive factors of prognosis. J Rheumatol. 2001;28:
Dis. 1977;36:152-6. 2230-7.
27. Hachulla E, Launay D, Mouthon L, et al; French PAH-SSc 51. Marie I, Hatron PY, Dominique S, et al. Short-term and
Network. Is pulmonary arterial hypertension really a late long-term outcomes of interstitial lung disease in polymyo-
complication of systemic sclerosis? Chest. 2009;136:1211-9. sitis and dermatomyositis: a series of 107 patients. Arthri-
28. Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, et al. Frequency of tis Rheum. 2011;63:3439-47.
specific cancer types in dermatomyositis and polymyosi- 52. Marie I, Hatron PY, Levesque H, et al. Influence of age
tis: a population-based study. Lancet. 2001;357:96-100. on characteristics of polymyositis and dermatomyositis in
29. Hoogendijk JE, Amato AA, Lecky BR, et al. 119th ENMC adults. Medicine (Baltimore). 1999;78:139-47.
international workshop: trial design in adult idiopathic 53. Marie I, Josse S, Decaux O, et al. Comparison of long-
inflammatory myopathies, with the exception of inclusion term outcome between anti-Jo1 and anti-PL7/PL12
body myositis, 10-12 October 2003, Naarden, The Nether- positive patients with antisynthetase syndrome. Autoim-
lands. Neuromuscul Disord. 2004;14:337-45. mun Rev. 2012;11:739-45.
30. Horan EC. Ophthalmic manifestations of progressive 54. Marie I, Lvesque H, Dominique S, et al. Pulmonary invol-
systemic sclerosis. Br J Ophthalmol. 1969;53:388-92. vement in systemic scleroderma. Part I. Chronic fibrosing
31. Horie K, Nishi M, Sawa M, et al. A case of peripheral interstitial lung disease. Rev Med Interne. 1999;20:1004-16.
corneal ulcer accompanied by progressive systemic sclero- 55. Marie I, Mnard JF, Hachulla E, et al. Infectious complica-
sis. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 1992;96:922-9. tions in polymyositis and dermatomyositis: a series of 279
32. Kirkham TH. Scleroderma and Sjgrens syndrome. Br J patients. Semin Arthritis Rheum. 2011;41:48-60.
Ophthalmol. 1969;53:131-3. 56. Marie I, Menard JF, Hatron PY, et al. Intravenous immuno-
33. La Montagna G, Sodano A, Capurro V, et al. The arthropa- globulins for steroid-refractory esophageal involvement
thy of systemic sclerosis: a 12 month prospective clinical related to polymyositis and dermatomyositis: a series of 73
and imaging study. Skeletal Radiol. 2005;34:35-41. patients. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62:1748-55.
57. Marie I, Mouthon L. Therapy of polymyositis and derma- 71. Steen VD, Oddis CV, Conte CG, et al. Incidence of syste-
tomyositis. Autoimmun Rev. 2011;11:6-13. mic sclerosis in Allegheny County, Pennsylvania. A
58. Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA, et al. Preliminary twenty-year study of hospital-diagnosed cases, 1963-1982.
criteria for the classification of systemic sclerosis (sclero- Arthritis Rheum. 1997;40:441-5.
derma). Arthritis Rheum. 1980;23:581-90. 72. Stucchi CA, Geiser JD. Eye manifestations of genera-
59. Mejias E. Superior oblique muscle paralysis in the CREST lized scleroderma. (Aspects in common with Sjogrens
syndrome. P R Health Sci J. 1986;5:27-9. Syndrome). Doc Ophthalmol. 1967;22:72-110.
60. Migliaresi S, Ambrosone L, Tirri G. Eye involvement in 73. Tailor R, Gupta A, Herrick A, et al. Ocular manifestations
dermatomyositis/polymyositis. J Rheumatol 1996;23:2006-7. of scleroderma. Surv Ophthalmol. 2009;54:292-304.
61. Mouthon L. SSc in 2011: From mechanisms to medicines. 74. Trad S, Granel B, Parizot C, et al. Cytokines and T cell
Nat Rev Rheumatol. 2012;8:72-4. differentiation in systemic sclerosis. Rev Med Interne.
62. Pope JE. Musculoskeletal involvement in scleroderma. 2011;32:472-85.
Rheum Dis Clin North Am. 2003;29:391-408. 75. Troyanov Y, Targoff IN, Tremblay JL, et al. Novel classi-
63. Proctor B, Chang T, Hay D. Parafoveal telangiectasia in fication of idiopathic inflammatory myopathies based on
association with CREST syndrome. Arch Ophthalmol. overlap syndrome features and autoantibodies: analysis
1998;116:814-5. of 100 French Canadian patients. Medicine (Baltimore).
64. Roberts-Thomson PJ, Walker JG, et al. Scleroderma in South 2005;84:231-49.
Australia: further epidemiological observations supporting a 76. Ushiyama O, Ushiyama K, Yamada T, et al. Retinal
stochastic explanation. Intern Med J. 2006;36:489-97. findings in systemic sclerosis: a comparison with nailfold
65. Rush JA. Isolated superior oblique paralysis in progressive capillaroscopic patterns. Ann Rheum Dis. 2003;62:204-7.
systemic sclerosis. Ann Ophthalmol. 1981;13:217-20. 77. Verrecchia F, Farge D, Mauviel A. Fibrognse. In:
66. Saari KM, Rudenberg HA, Laitinen O. Bilateral central AllanoreY, CabaneJ, MouthonL, editors. Sclrodermies,
retinal vein occlusion in a patient with scleroderma. 2ed. Paris: MED-LINE editions; 2011 p. 191-8.
Ophthalmologica. 1981;182:7-12. 78. West RH, Barnett AJ. Ocular involvement in scleroderma.
67. Serup L, Serup J, Hagdrup H. Fundus fluorescein angio- Br J Ophthalmol. 1979;63:845-7.
graphy in generalized scleroderma. Ophthalmic Res. 1987; 79. Yeo LM, Swaby DS, Situnayake RD, et al. Irrever-
19:303-8. sible visual loss in dermatomyositis. Br J Rheumatol.
68. Sigurgeirsson B, Lindelf B, Edhag O, et al. Risk of 1995;34:1179-81.
cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis. 80. Younes M, Bjia I, Moussa A, et al. Atteinte des muscles
A population-based study. N Engl J Med. 1992;326:363-7. oculomoteurs rvlant une dermatomyosite chez une
69. Sii F, Lee GA, Sanfilippo P, Stephensen DC. Pellucid patiente ayant une polyarthrite rhumatode. Rev Med
marginal degeneration and scleroderma. Clin Exp Optom. Interne. 2004;25:829-32.
2004;87:180-4. 81. Young TA, Al-Mayouf S, Feldman BM, et al. Clinical
70. Steen VD. Scleroderma renal crisis. Rheum Dis Clin North assessment of conjunctival and episcleral vessel tortuosity
Am. 2003;29:315-33. in juvenile dermatomyositis. J AAPOS. 2002;6:238-40.
Artrite
21 cellulesgantes
(maladiedeHorton)
B.Bienvenu, S.Coffin, F.Mouriaux
logiques ont t dfinies en 1932 par Horton. Jennings

Points cls
a dcrit le premier cas de ccit en 1938.
Lartrite cellules gantes (ACG) ou maladie de
Horton est une vascularite du sujet g qui atteint de
Cest la vascularite de ladulte la plus frquente
faon prdominante les artres de moyen et gros calibre, en Occident. Lincidence annuelle de la MH confir-
en particulier les branches de la carotide externe dans me histologiquement est estime entre 10 et 20 pour
le territoire cphalique. 100000 dans une population de plus de 50ans [29].
Elle peut se compliquer de manifestations isch- Les chiffres dincidence les plus levs sont rapports
miques qui peuvent affecter lil, lorbite ou les voies dans les pays du nord de lEurope ou le Nord des
visuelles; la ccit tant la complication la plus redoute. tats-Unis. Lartrite cellules gantes est rare chez
Cette ccit est le plus souvent due une nvrite optique les sujets noirs et asiatiques. Lge moyen au diagnostic
ischmique antrieure aigu. est de 71ans, et les femmes sont 2fois plus atteintes
Ainsi, chez un patient de plus de 50ans, toute mani- que les hommes [40].
festation ischmique oculaire, transitoire ou permanente, La pathognie nest pas encore bien lucide. Une
doit, en urgence, faire rechercher des signes cliniques des hypothses retenue suggre qu loccasion dune
dartrite cellules gantes par un interrogatoire cibl stimulation par un antigne de lenvironnement, des
et un syndrome inflammatoire biologique. Une symp- cellules dendritiques pr-actives de la paroi artrielle
tomatologie clinique frustre ou labsence de syndrome stimuleraient des lymphocytesT qui, librant des cyto-
inflammatoire biologique ne doit pas, cependant, exclure kines pro-inflammatoires vont recruter des cellules
ce diagnostic. lorigine dun infiltrat inflammatoire polymorphe
Seul lexamen histologique dune biopsie dartre (lymphocytes, histiocytes, polynuclaires et plasmo-
temporale permet de poser le diagnostic de certitude
cytes) prdominant au niveau de la mdia. Les lsions
en objectivant une artrite cellules gantes.
Le traitement repose sur la corticothrapie, qui doit
peuvent saccompagner dune destruction de la limi-
tre instaure ds la suspicion du diagnostic. Lenjeu est tante lastique interne avec prsence inconstante mais
de protger lil, ou les voies visuelles afin dviter la pathognomonique de cellules gantes multinucles
survenue dune ccit irrversible ou dempcher une [46]. Toutes les artres dotes dune limitante las-
atteinte bilatrale. La corticothrapie ne constitue donc tique interne peuvent tre affectes par linflammation
pas un traitement curatif des baisses dacuit visuelle paritale, qui entrane des stnoses et des occlusions,
constitues, qui ont un pronostic presque toujours dfa- expliquant lischmie daval.
vorable. LACG est une urgence ophtalmologique, qui dbute
ds ltape diagnostique. Mme si les complications
ophtalmologiques sont bien connues des ophtalmo-
Lartrite cellules gantes (ACG, Giant cell arteritis logues, la dmarche diagnostique doit tre standardi-
ou Temporal arteritis dans la littrature anglo-saxonne), se afin de chercher les signes extra-ophtalmologiques
galement appele maladie de Horton (MH) a t dcrite typiques, et conduire une prise en charge thrapeutique
par Hutchinson en 1890. Les caractristiques histo- immdiate.
Artrite cellulesgantes (maladiedeHorton) 219
COMPLICATIONS constitue est prcde par un pisode transitoire

type damaurose typique, ou de dficit altitudinal [27].
OPHTALMOLOGIQUES Une diplopie, un pisode de vision floue ou une dou-
leur oculaire transitoire reprsentent les autres signes
CONSIDRATIONS GNRALES dalerte qui doivent faire craindre linstallation dun
dficit visuel constitu et peuvent facilement tre dtec-
Latteinte ophtalmologique est frquente et potentiel- ts linterrogatoire [32].
lement grave, puisquelle est prsente dans 26 50% Lamaurose et le dficit altitudinal transitoires pour-
des cas lors du diagnostic dACG [20, 32]. Elle aboutit raient sexpliquer par une hypoperfusion transitoire de
une ccit irrversible dans 15% des cas, dont 5% la tte du nerf optique, en relation avec une stnose
sont bilatrales [20]. dune ou plusieurs artres ciliaires postrieures. Pour
Les artres ciliaires courtes postrieures (ACP), la diplopie, le caractre transitoire des troubles pourrait
branches de lartre ophtalmique, sont les plus frquem- sexpliquer par la prsence danastomoses entre les
ment touches par linflammation de la paroi vasculaire branches musculaires de lartre ophtalmique et des
et sont responsables de la grande majorit des tableaux branches de la carotide externe qui reperfuseraient les
cliniques (neuropathies optiques ischmiques, occlusion artres musculaires.
dune artre ciliortinienne). Lartre ophtalmique et ses On doit galement considrer latteinte ophtalmolo-
autres branches, les artres vertbrales et les branches gique unilatrale constitue comme un signe de menace
terminales de la carotide interne peuvent aussi tre pour lil controlatral. En effet, en labsence de trai-
atteintes et entraner une grande diversit datteintes de tement, la bilatralisation dune BAV a lieu dans les
lil, des annexes ou neuro-ophtalmologiques. 10premiers jours chez 20 62% des patients [3].
ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES Neuropathies optiques ischmiques aigus
Le Tableau21-I dcrit les atteintes ophtalmologiques Elles sont lorigine de prs de 90 % des BAV de
de la MH dont nous dtaillerons les principales. la MH [27]. On distingue les neuropathies optiques
ischmiques antrieures, qui sont la cause habituelle
des BAV au cours de la MH, et les neuropathies
Signes de menace
optiques ischmiques postrieures. Les neuropathies
Il est fondamental de rechercher linterrogatoire les optiques ischmiques des vascularites sont dites
prodromes ophtalmologiques de la MH. En effet, dans artritiques . Parmi les vascularites systmiques,
au moins 30 % des cas, la baisse dacuit visuelle la MH est de loin la cause la plus frquente. Les
autres vascularites exceptionnellement responsables
de neuropathie optique sont: la priartrite noueuse,
le lupus rythmateux systmique, la maladie de
Tableau 21-I. Manifestations ophtalmologiques de la Takayasu, la granulomatose avec polyangite (mala-
maladie de Horton, daprs [27, 33]. die de Wegener), ou encore la maladie de Churg et
Neuropathie optique ischmique (80 85%) Strauss. On oppose ces neuropathies optiques isch-
Neuropathie optique ischmique miques artritiques aux formes non artritiques
antrieure (70 80%) qui surviennent dans un contexte de pathologie car-
Neuropathie optique ischmique postrieure (9%) diovasculaire (athrome des troncs supra-aortiques et
Infarctus/ischmie chorodienne (6%) cardiopathie emboligne; voir chapitre13), et qui sont
Occlusion artre centrale de la rtine bien plus frquentes [22] (voir chapitre9).
(oudune de ses branches) (14,9%)
Occlusion artre ciliortinienne (18,2%)
Occlusion artre ophtalmique Neuropathie optique ischmique antrieure aigu
Syndrome dischmie du globe oculaire
dme cornen
La NOIAA est une pathologie de diagnostic ais, due
Uvite antrieure une ischmie de la tte du nerf optique, ralisant un
Cataracte dme papillaire (Figure21-1). La circulation ciliaire
Novascularisation irienne postrieure est terminale et il nexiste aucune voie de
Hypertension oculaire (glaucome novasculaire) supplance en cas dischmie.
Hypotonie oculaire On peut sinterroger sur lintrt dune angiographie
Hmorragies rtiniennes la fluorescine devant une NOIAA. Dans la MH, il
Novascularisation rtinienne existe un retard de remplissage chorodien qui est trs
Syndrome ischmie orbitaire caractristique des NOIAA artritiques (Figure21-2).
Douleur orbitaire
Diplopie (ischmie des muscles oculomoteurs)
Seuls les rares cas de NOIAA non artritiques lies
Exophtalmie locclusion dune ACP par un embole peuvent donner
Ischmie des nerfs oculomoteurs un tel tableau. Pour tre pertinent, cet examen doit
Ischmie crbrale tre ralis dans les premiers jours suivant la BAV car
Infarctus occipital (ccit corticale) stablit ensuite une circulation collatrale chorodienne
Hallucinations visuelles et langiographie peut se normaliser [24].
Pupille tonique Lvolution visuelle de la NOIAA artritique est
Syndrome de Horner marque par une stabilit ou une dtrioration de
Neuropathie optique ischmique postrieure aigu

Elle correspond lischmie de la portion postrieure
(rtrobulbaire) du nerf optique. Elle est moins frquente
que la forme antrieure (7% des BAV de la MH) [23],
ce qui sexplique par la prsence dun riche rseau
anastomotique entre les artres qui vascularisent cette
portion de la tte du nerf optique. Il sagit dun diag-
nostic dexclusion quil faut savoir voquer devant une
BAV avec un dficit pupillaire affrent relatif, un fond
dil normal, une angiographie la fluorescine et une
imagerie crbrale normales. Une pleur papillaire est
observe 6semaines aprs la BAV. Le pronostic visuel
est sombre comme pour la NOIAA.
Ischmie rtinienne
Figure21-1. Fond dil droit rvlant un dme papillaire Locclusion de lartre centrale de la rtine et locclu-
diffus blanc crayeux avec hmorragies pripapillaires chez sion de lartre ciliortinienne (vascularisation dun ter-
un patient de 57 ans prsentant une neuropathie optique ritoire papillo-maculaire chez 20% des individus) sont
ischmique antrieure rvlant une artrite cellules gantes. chacune mises en vidence dans 14% des BAV dans
la MH [27]. Mme si leur ralit est conteste dans
la MH (branche artrielle histologiquement saine),
les occlusions de branche dartre centrale pourraient
tre en rapport avec le bas dbit gnr par une st-
nose inflammatoire damont, au niveau de lartre cen-
trale de la rtine [19]. Comme pour les neuropathies
optiques ischmiques, il faut diffrencier cliniquement
les formes artritiques des formes non artritiques lies
la pathologie cardiovasculaire (athrome des troncs
supra-aortiques et cardiopathie emboligne). Les isch-
mies rtiniennes de la MH ne saccompagnent jamais
demboles au niveau dune bifurcation artrielle.
Le pronostic visuel est mauvais pour les OACR,
puisque lischmie rtinienne entrane des lsions dfi-
nitives en 4heures [25]. Pour les occlusions de branche
ou les occlusions dartre ciliortinienne, le pronostic
dpend de latteinte de la fova, et il est bon si cette
dernire est respecte.
Des nodules cotonneux signent une ischmie capil-
laire et correspondent des territoires ischmiques
focaux des couches internes de la rtine. Le mca-
Figure21-2. Angiographie de lil droit rvlant un retard nisme suppos est micro-embolique, partir dune
de remplissage sectoriel de la chorode, avec hypoperfusion thrombose damont dveloppe sur une artre inflam-
dans le territoire des artres ciliaires courtes postrieures matoire. Ils peuvent exceptionnellement tre lunique
latrales, et dfect de remplissage des capillaires papillaires signe ophtalmoscopique dune MH [14].
superficiel chez une patiente de 81ans prsentant une neu-
Des associations entre ischmie rtinienne, neuro-
ropathie optique ischmique antrieure aigu bilatrale dans
le cadre dune artrite cellules gantes.
pathie optique ischmique et/ou ischmie chorodienne
sont frquentes (Figure 21-3). Les variations anato-
miques telles que la prsence dune artre ciliortinienne
issue dune ACP, ou dun tronc commun donnant une
artre ciliortinienne avec une ou plusieurs ACP (60%
lacuit visuelle [11]. Lamlioration rapporte dans des individus), sont responsables dischmies combi-
certaines tudes semble en rapport avec lapprentissage nes du fait du retentissement hmodynamique sur les
de la lecture excentre, qui sapplique particulirement branches issues des troncs artriels inflammatoires.
un il prsentant un dficit altitudinal (infrieur car Mais le caractre multifocal des vascularites comme
en suprieur la macula nest pas atteinte). la MH peut aussi expliquer les ischmies combines.
Lanalyse structurelle de la papille par lHRT (Hei-
delberg Retinal Tomography) pourrait tre intressante Paralysies oculomotrices
pour tayer un diagnostic rtrospectif de neuropathie
optique ischmique. En effet, le volume et la profon- La diplopie, quelle soit transitoire (signe de menace) ou
deur de lexcavation aprs neuropathie optique isch- permanente, est dcrite au cours de 2 15% des MH
mique sont bien moindres quaprs une excavation [27]. Plusieurs thories saffrontent pour expliquer la
glaucomateuse [12]. diplopie permanente: lsions ischmiques dun muscle,
a b
Figure 21-3. Fond dil gauche rvlant une occlusion dune artre ciliortinienne de lil gauche chez un patient de
57 ans prsentant une artrite cellules gantes : pleur rtinienne dans le territoire dpendant de lartre ciliortinienne,
et prsence de nodules cotonneux le long des arcades infrieures (a). Langiographie (b) confirme le retard de perfusion
de lartre ciliortinienne et dmontre la zone de non-perfusion rtinienne. Il existe galement une ischmie chorodienne.
dun nerf oculomoteur, ou encore du tronc crbral. Les patient. Tout mdecin quelle que soit sa spcialit doit
trois nerfs oculomoteurs peuvent tre affects mais il pouvoir dtecter en urgence les signes et symptmes les
existe une prdominance pour la IIIepaire crnienne avec plus frquemment associs une complication ophtalmo-
classiquement une pargne pupillaire [35]. En cas de
paralysie constitue, la rcupration complte ou partielle
grce la corticothrapie est classiquement observe. Tableau 21-II. Manifestations cliniques de la maladie
de Horton.
Maladie de Horton typique (50 60%)
DMARCHE DIAGNOSTIQUE Cphales temporales dbut brutal (70%)
Hyperesthsie du cuir chevelu:
La cause la plus frquente daffections ischmiques ocu- signe du peigne (50%)
laires est de loin la pathologie cardiovasculaire embolique Claudication intermittente de la mchoire (33%)
Signes gnraux (50 60%)
ou compliquant lathrothrombose. Elle touche de faon Asthnie (80%)
prdominante, tout comme la MH, des sujets de plus de Temprature >38,5 C, anorexie (50%)
50 ans. Il est rare chez ces patients que seul lexamen Amaigrissement (25%)
ophtalmologique permette de diffrencier les mcanismes PPR (50%)
inflammatoire et cardiovasculaire devant une affection Signes physiques (60%)
ischmique ophtalmologique. On voquera plus facile- Syndrome inflammatoire (99%)
ment le diagnostic de MH devant un tableau multifocal Formes incompltes ou frustres:
de la maladie associant NOIAA, ischmie chorodienne pas de signes temporaux
en angiographie et/ou occlusion artrielle rtinienne, Formes systmiques pures: fivre
affectant un il ou bien les deux. Mais ce sont surtout et syndrome inflammatoire
les signes extra-ophtalmologiques qui sont prsents dans 17% des fivres prolonges inexpliques
80% des cas et leur association un syndrome inflam- du sujet de plus de 65ans
Formes pseudo-noplasiques:
matoire biologique qui amnent suspecter le diagnostic amaigrissement et anmie
(Tableau 21-II) [27]. Nanmoins, il existe des formes PPR isole
sans signe ou symptme dinflammation systmique, que Forme vitesse de sdimentation normale: 5%
lon appelle formes occultes. Dans une tude portant sur Atteinte particulire
85patients avec biopsie dartre temporale (BAT) posi- Cphale occipitale
tive, 21% des patients navaient pas de signe systmique, dme de la face, de la tte et du cou (7 12%)
et seuls les signes visuels et le syndrome inflammatoire Forme otorhinolaryngologique:
biologique avaient fait voquer le diagnostic [6]. Otalgie, dysphagie, douleurs dentaires, linguales,
pharynges
Toux (11%)
QUE FAIRE EN URGENCE Artrite des gros troncs
LORSQUELONSUSPECTE UNEARTRITE Aortite (3-18%)
Artres des membres suprieurs
CELLULES GANTES et infrieurs (10%)
Systme artriel vertbrobasilaire
Examen clinique gnral
Autres: coronaires, artre msentrique,
Lurgence reste avant tout thrapeutique et tout retard artre utro-ovarienne, plexus brachial (C5)
sa mise en uvre peut menacer le pronostic visuel du PPR: pseudo-polyarthrite rhizomlique.
Tableau 21-III. La dmarche diagnostique et thra- [16]. Mme si ces notions paraissent lmentaires, il est
peutique de lophtalmologue. important de souligner que la MH fait souvent lobjet
INTERROGATOIRE Amaigrissement, anorexie, asthnie
dun retard diagnostique, favorisant probablement les
Fivre complications observes. Ainsi, dans une tude britan-
Cphales temporales nique rcente portant sur 65 patients, le temps moyen
Claudication de la mchoire entre les premiers symptmes et le diagnostic tait de
Douleurs inflammatoires cervicales, 35 jours! [18]
desceintures scapulaires et pelviennes
EXAMEN CLINIQUE Hyperesthsie du cuir chevelu Bilan biologique
GNRAL Inspection et palpation des artres
temporales: pouls, aspect indur Le syndrome inflammatoire est lanomalie biologique
ounodulaire caractristique, et lon recommande la ralisation
BILAN VS +CRP dune VS et dune CRP en urgence. Lassociation CRP
BIOLOGIQUE >2,45mg/L et VS >47mm la 1reheure a une spci-
EN URGENCE ficit de 97% [26]. La CRP apparat plus sensible que
TRAITEMENT Dbuter en urgence une corticothrapie la VS [31]. La VS a linconvnient dtre influence
fortement dose (daprs [13]) par de nombreux facteurs confondants tels que lge,
Perte visuelle dans les 6 12heures, une pathologie gnrale associe, une gammapathie
ou BAV transitoire: bolusIV monoclonale (prsente chez environ 10% des patients
demthylprednisolone (500 mg 1 g) de cet ge) ou encore une prise mdicamenteuse.
pendant 3jours puis relais oral Des VS basses ou normales sont rapportes jusque
(0,7 mg/kg)
Perte visuelle dfinitive: prednisone
dans 22,5 % des cas [42]. Kermani et al. ont mon-
1 mg/kg pour protger lautre il tr rcemment que 18 des patients dune srie de
VS: vitesse de sdimentation; CRP: C Reactive Protein;
177 MH BAT positive (10,2 %) avaient la fois
BAV: baisse dacuit visuelle; IV: intraveineux. une VS et une CRP normales, parmi lesquels 11
avaient reu au pralable une corticothrapie [31].
Ainsi, labsence de syndrome inflammatoire nexclut
pas le diagnostic de MH et ne doit pas faire rcuser
logique de la MH. On procde un interrogatoire cibl la ralisation dune BAT en cas de symptomatologie
sur les signes systmiques encphaliques et rhumatolo- clinique vocatrice.
giques courants et on recherche une altration de ltat Une autre tude rcente a mis en vidence des anti-
gnral (Tableau21-III). La palpation des artres tempo- corps dirigs contre la chane lourde de la ferritine chez
rales permet de constater un aspect indur voire nodulaire, 92% dune srie de 36patients au diagnostic de MH
ou encore une absence de pouls qui sont dcrits dans et de PPR [4]. La sensibilit tait de 69 % lors des
60% des MH histologiquement prouves (Figure21-4) rechutes. Ces proportions apparaissent significative-
ment suprieures celles observes au cours du lupus
(29 %), de la polyarthrite rhumatode (3 %) et chez
les donneurs de sang (1%). Lintrt de ce marqueur
biologique doit tre confirm dans le cadre dtudes
prospectives.
QUE FAIRE SANS URGENCE

LORSQUELONSUSPECTE UNE ARTRITE
CELLULES GANTES
Biopsie dartre temporale

Seul lexamen histologique permet dtablir le diag-
nostic de certitude de MH (Tableau21-IV). Toute sus-
picion clinique doit amener raliser cette biopsie. La
BAT ne doit en rien retarder linstauration du traite-
ment, et peut tre ralise jusqu 2 semaines aprs
son initiation [1]. Sa sensibilit, value 81%, ne se
trouve pas altre par ce dlai [37]. Une incidence de
5 13% de faux ngatifs a t rapporte, en relation
avec le caractre segmentaire et focal de cette artrite
(skip lesions) [45]. Pour cette raison, il est recommand
de prlever au moins 2,5 cm dartre, et dexaminer
des coupes sries rapproches. La ralisation dune
biopsie bilatrale pourrait augmenter le taux de posi-
Figure 21-4. Artre temporale superficielle saillante au tivit. LEULAR (European League Against Rheuma-
cours dune maladie de Horton. tism) ne recommande toutefois la ralisation dune
Tableau 21-IV. Critres de classification de lACR Ltude de ses branches peut galement mettre en vi-
(American College of Rheumatology)*. dence des stnoses ou plus rarement des dilatations
3 critres parmi les 5 suivants permettent declasser
touchant le tronc artriel brachiocphalique, les artres
une vascularite en maladie de Horton avec carotides, sous-clavires et axillaires [38]. Une dila-
unesensibilit de 93% et une spcificit de 91%: tation de laorte thoracique est prsente chez jusqu
ge de dbut >50ans 15 % des patients [38] au diagnostic et pourra tre
Cphales dapparition rcente lorigine dun anvrysme (risque 17) menaant sur
Sensibilit des artres temporales le long terme le pronostic vital et qui ncessite donc
ou diminution du pouls une surveillance [9].
VS >50 mm (1reheure) La tomographie par mission de positons peut gale-
Preuve histologique dartrite temporale ment mettre en vidence une fixation tendue de laorte
* Ces critres ont t labors partir de patients et de ses branches. Une mta-analyse rcente montre
atteints de vascularite. Ils ont lintrt de classer une sensibilit de 80%, une spcificit de 89%, une
de manire reproductible les patients, et sont valeur prdictive positive de 85% et une valeur prdic-
majoritairement utiliss dans la littrature.
tive ngative de 84% [8]. En pratique ces techniques
VS: vitesse de sdimentation. dimagerie peuvent orienter le diagnostic vers une MH
en cas de prsentation systmique de la maladie (fivre
ou syndrome inflammatoire inexpliqu). Ces prsen-
tations systmiques de la MH sont associes un
seconde biopsie quen cas de forte prsomption clinique
moindre risque de complications visuelles.
si la 1re BAT est ngative [36]. Linflammation peut
concerner plus rarement les vasavasorum de lartre
temporale ou des vaisseaux de petits calibres distance Lavis de linterniste
de lartre temporale [10, 41]. Les patients prsentant La collaboration avec linterniste est essentielle. On
une atteinte isole des vasavasorum ne diffrent pas sur le sollicite prcocement en cas de doute diagnostique
le plan clinique et biologiques des MH classiques devant des signes cliniques systmiques frustres et/
tandis que latteinte des petits vaisseaux est associe ou une biologie normale, sans attendre son avis pour
un phnotype de type pseudo-polyarthrite rhizom- dmarrer la corticothrapie. Linterniste rvaluera le
lique [10] et pour certains auteurs doit faire liminer bien-fond de ce traitement et larrtera si tout soupon
dautres pathologies: vascularites des petits vaisseaux, de MH est cart par un examen clinique approfondi
infections et noplasie [17]. et un complment dexplorations biologiques. En cas
de diagnostic de MH avr, linterniste assure la prise
chographie Doppler des artres temporales en charge globale de la maladie, avec notamment le
dpistage des atteintes multiples de cette vascularite
Dans des cas de MH, elle montre un halo hypo-
systmique, ainsi que la gestion de la corticothrapie
chogne autour de la paroi artrielle, correspondant
au long cours, la surveillance clinique et paraclinique.
ldme parital, signe dune artrite inflammatoire
[43]. Bien que les rsultats des tudes soient htro-
gnes, une mta-analyse rcente propose de raliser
lchographie Doppler en premire intention [5]. TRAITEMENT
Cependant, compte tenu de labsence de lien entre
risque oculaire et cho-Doppler pathologique, la plupart CORTICOTHRAPIE
des quipes ne prconisent pas sa ralisation vise
diagnostique en premire intention dans le cadre des Traitement durgence
MH avec complications ophtalmologiques. De plus,
il sagit dun examen oprateur-dpendant, donc la Un diagnostic prcoce et une mise en route rapide de
ngativit de celui-ci ne doit pas faire carter le diag- la corticothrapie sont indispensables. Lintrt de la
nostic. Son intrt se cantonne, selon nous, au gui- corticothrapie rside dans la prvention des complica-
dage de la BAT ou lexclusion du diagnostic en cas tions visuelles en cas de signes de menace mais aussi
de faible probabilit prtest dautant que les patients dans la prvention de latteinte controlatrale, en cas
seraient sous anticoagulant avec un risque de compli- datteinte unilatrale constitue. Cependant la cortico-
cation ischmique ou hmorragique lors de la priode thrapie ncessite 5 jours pour contrler linflamma-
de relais du traitement anticoagulant. [30]. De faon tion de la paroi artrielle [28]. Autrement dit, le risque
tout fait intressante, il a pu tre dmontr dans une datteinte ischmique au dbut du traitement nest pas
tude trs rcente quen cas de halo bilatral, on mesure nul. Dans la srie de Beri et al., 5% des patients ont
une sensibilit de 37% mais une spcificit de 100%, eu une atteinte du second dil dans les premires
faisant crire aux auteurs que lon pourrait se passer 48heures suivant le dbut du traitement dune MH [7].
de BAT dans cette situation [21].
En pratique
Autres mthodes dimagerie
Lutilisation des corticodes dans cette affection est
Lexamen tomodensitomtrique de laorte peut montrer empirique et ne repose pas sur des rsultats dessais
une inflammation de la paroi sous forme dun pais- contrls contre placebo. Devant une atteinte visuelle,
sissement circonfrentiel de plus de 3mm (45%) [9]. une hospitalisation simpose et la corticothrapie forte
dose doit tre institue en urgence. Il est souvent pro- complication ophtalmologique, une anticoagulation
pos de dlivrer des bolus de mthylprednisolone (Solu- efficace par hparine de bas poids molculaire peut
mdrol) la dose de 250mg 1g/jour pendant 3jours tre envisage, pendant 5 7 jours avant un relais
avec un relais par prednisone (Cortancyl) la dose par AAP [30].
de 0,7mg/kg/jour [2]. Dautres quipes prconisent un
relais la posologie de 1 mg/kg. Si le patient est vu
en ville, il est logique de dbuter une corticothrapie
orale de 1mg/kg ds la suspicion du diagnostic, avant
de le rfrer aux urgences. RFRENCES
Il y a tout intrt hospitaliser ces patients ayant une
atteinte visuelle dune part afin dassurer une bonne 1. Achkar AA, Lie JT, Hunder GG, et al. How does previous
compliance au traitement dune population ge en corticosteroid treatment affect the biopsy findings in giant
moyenne de 75 ans et dautre part en raison dune cell (temporal) arteritis? Ann Intern Med. 1994;120:987-92.
comorbidit trs frquente. Lautre aspect est celui de 2. Agard C, Barrier JH. [Complicated Hortons syndrome:
pouvoir rapidement raliser tous les examens compl- therapeutic modalities]. Presse Med. 2004;33:51-9.
mentaires concourant au diagnostic (biopsie dartre 3. Aiello PD, Trautmann JC, McPhee TJ, et al. Visual progno-
sis in giant cell arteritis. Ophthalmology. 1993;100:550-5.
temporale, imagerie orbitaire ou crbrale) mais per- 4. Baerlecken NT, Linnemann A, Gross WL, et al. Associa-
mettant galement dliminer des diagnostics diffren- tion of ferritin autoantibodies with giant cell arteritis/
tiels et valuant les comorbidits (dfaillance dorgane, polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis. 2012;71:943-7.
hypertension artrielle, diabte, ostoporose, infection 5. Ball EL, Walsh SR, Tang TY, et al. Role of ultrasono-
latente, etc.). graphy in the diagnosis of temporal arteritis. Br J Surg.
Le traitement dattaque est maintenu jusqu norma- 2010;97:1765-71.
lisation des signes cliniques et du syndrome inflamma- 6. Berger CT, Wolbers M, Meyer P, et al. High incidence of
toire, ce qui est gnralement obtenu en 2 3semaines. severe ischaemic complications in patients with giant cell
La CRP est le marqueur de choix pour la surveillance arteritis irrespective of platelet count and size, and platelet
biologique. La dcroissance du traitement doit tre inhibition. Rheumatology (Oxford). 2009;48:258-61.
rapide (la demi-dose est atteinte 3 mois environ), 7. Beri M, Klugman MR, Kohler JA, Hayreh SS. Anterior
puis lente et prolonge. La dure moyenne de trai- ischemic optic neuropathy. VII. Incidence of bilatera-
lity and various influencing factors. Ophthalmology.
tement est de 12 18 mois [39]. Les rechutes de la
1987;94:1020-8.
maladie sont frquentes, estimes 40,8% dans une 8. Besson FL, Parienti JJ, Bienvenu B, et al. Diagnostic perfor-
srie rcente. Le mthotrexate est considr comme mance of (1)(8)F-fluorodeoxyglucose positron emission
limmunosuppresseur de rfrence en cas de cortico- tomography in giant cell arteritis: a systematic review and
dpendance dose leve ou deffets secondaires de meta-analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011;38:
la corticothrapie. Cependant il na quasiment jamais 1764-72.
t utilis dans cette indication, cest seulement en 9. Bossert M, Prati C, Balblanc JC, et al. Aortic involve-
le prescrivant linitiation du traitement que lon a ment in giant cell arteritis: current data. Joint Bone Spine.
pu dmontrer dans une mta-analyse rcente rsumant 2011;78:246-51.
lensemble des tudes randomises quil prviendrait 10. Chatelain D, Duhaut P, Loire R, et al. Small-vessel vascu-
modestement le risque de rechutes et une diminution de litis surrounding an uninflamed temporal artery: a new
la dose cumule de corticodes [34]. Plus rcemment, diagnostic criterion for polymyalgia rheumatica? Arthritis
Rheum. 2008;58:2565-73.
des auteurs ont discut la place dans ces situations de
11. Danesh-Meyer H, Savino PJ, Gamble GG. Poor prognosis
corticodpendance ou de corticorsistance, lintrt de of visual outcome after visual loss from giant cell arteritis.
lutilisation du cyclophosphamide, cependant greve de Ophthalmology. 2005;112:1098-103.
nombreux effets secondaires [15]. La corticorsistance 12. Danesh-Meyer HV, Boland MV, Savino PJ, et al. Optic
est cependant exceptionnelle et doit faire liminer une disc morphology in open-angle glaucoma compared with
autre pathologie ou une inobservance. Parmi les bio- anterior ischemic optic neuropathies. Invest Ophthalmol
thrapies, les anti-TNF se sont rvls dcevants tandis Vis Sci. 2010;51:2003-10.
que les anti-IL-6 (tocilizumab) ont montr des rsultats 13. Dasgupta B. Concise guidance: diagnosis and management
encourageants dans le cadre dtudes non contrles of giant cell arteritis. Clin Med. 2010;10:381-6.
portant sur un nombre limit de patients [44]. 14. Daudin JB, Bluwol E, Chaine G, Rohart C. [Cotton-wool
spots as first ocular manifestation of giant cell arteritis]. J
Fr Ophtalmol. 2006;29:e28.
PLACE DES ANTIAGRGANTS 15. de Boysson H, Boutemy J, Creveuil C, et al. Is there a
PLAQUETTAIRES ET ANTICOAGULANTS place for cyclophosphamide in the treatment of giant-
cell arteritis? A case series and systematic review. Semin
Le risque thrombogne au cours de la MH est cer- Arthritis Rheum. 2013.
16. Duhaut P, Pinede L, Bornet H, et al. Biopsy proven and
tain, et serait maximal la phase aigu de la maladie. biopsy negative temporal arteritis: differences in clinical
Lhypercoagulabilit due linflammation biologique, spectrum at the onset of the disease. Groupe de recherche sur
la vascularite elle-mme ainsi que la corticothrapie lartrite cellules gantes. Ann Rheum Dis. 1999;58:335-41.
sont des facteurs qui concourent au risque thrombo- 17. Esteban MJ, Font C, Hernandez-Rodriguez J, et al. Small-
gne. Ltude de Lee et al. suggre que les AAP et vessel vasculitis surrounding a spared temporal artery:
les anticoagulants peuvent rduire le risque dvne- clinical and pathological findings in a series of twenty-
ments ischmiques oculaires [32]. Pour les MH avec eight patients. Arthritis Rheum. 2001;44:1387-95.
18. Ezeonyeji AN, Borg FA, Dasgupta B. Delays in recogni- 32. Liu GT, Glaser JS, Schatz NJ, Smith JL. Visual morbidity
tion and management of giant cell arteritis: results from a in giant cell arteritis. Clinical characteristics and prognosis
retrospective audit. Clin Rheumatol. 2011;30:259-62. for vision. Ophthalmology. 1994;101:1779-85.
19. Fineman MS, Savino PJ, Federman JL, Eagle RC, Jr. 33. Luneau K, Newman NJ, Biousse V. Ischemic optic neuro-
Branch retinal artery occlusion as the initial sign of giant pathies. Neurologist. 2008;14:341-54.
cell arteritis. Am J Ophthalmol. 1996;122:428-30. 34. Mahr AD, Jover JA, Spiera RF, et al. Adjunctive methotrexate
20. Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Llorca J, et al. for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data
Visual manifestations of giant cell arteritis. Trends and meta-analysis. Arthritis Rheum. 2007;56:2789-97.
clinical spectrum in 161 patients. Medicine (Baltimore). 35. Meadows SP. Temporal or giant cell arteritis. Proc R Soc
2000;79:283-92. Med. 1966;59:329-34.
21. Habib HM, Essa AA Hassan AA. Color duplex ultra- 36. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. EULAR recom-
sonography of temporal arteries: role in diagnosis and mendations for the management of large vessel vasculitis.
follow-up of suspected cases of temporal arteritis. Clin Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23.
Rheumatol. 2012;31:231-7. 37. Niederkohr RD, Levin LA. Management of the patient
22. Hayreh SS. Anterior ischaemic optic neuropathy. Differen- with suspected temporal arteritis a decision-analytic
tiation of arteritic from non-arteritic type and its manage- approach. Ophthalmology. 2005;112:744-56.
ment. Eye (Lond). 1990;4(Pt1):25-41. 38. Prieto-Gonzalez S, Arguis P, Garcia-Martinez A, et al.
23. Hayreh SS. Posterior ischaemic optic neuropathy: clini- Large vessel involvement in biopsy-proven giant cell
cal features, pathogenesis, and management. Eye (Lond). arteritis: prospective study in 40 newly diagnosed patients
2004;18:1188-206. using CT angiography. Ann Rheum Dis. 2012;71:1170-6.
24. Hayreh SS, Baines JA. Occlusion of the posterior ciliary 39. Proven A, Gabriel SE, Orces C, et al. Glucocorticoid therapy
artery. 3. Effects on the optic nerve head. Br J Ophthal- in giant cell arteritis: duration and adverse outcomes. Arthri-
mol. 1972;56:754-64. tis Rheum. 2003;49:703-8.
25. Hayreh SS, Kolder HE, Weingeist TA. Central retinal 40. Rahman W, Rahman FZ. Giant cell (temporal) arteritis: an
artery occlusion and retinal tolerance time. Ophthalmo- overview and update. Surv Ophthalmol. 2005;50:415-28.
logy. 1980;87:75-8. 41. Restuccia G, Cavazza A, Boiardi L, et al. Small-vessel
26. Hayreh SS, Podhajsky PA, Raman R, Zimmerman B. Giant vasculitis surrounding an uninflamed temporal artery
cell arteritis: validity and reliability of various diagnostic and isolated vasa vasorum vasculitis of the temporal
criteria. Am J Ophthalmol. 1997;123:285-96. artery: two subsets of giant cell arteritis. Arthritis Rheum.
27. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman B. Ocular 2012;64:549-56.
manifestations of giant cell arteritis. Am J Ophthalmol. 42. Salvarani C, Hunder GG. Giant cell arteritis with low
1998;125:509-20. erythrocyte sedimentation rate: frequency of occurence in
28. Hayreh SS, Zimmerman B. Visual deterioration in giant a population-based study. Arthritis Rheum. 2001;45:140-5.
cell arteritis patients while on high doses of corticosteroid 43. Schmidt WA. Doppler ultrasonography in the diagnosis of
therapy. Ophthalmology. 2003;110:1204-15. giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2000;18:S40-2.
29. Hunder GG. Epidemiology of giant-cell arteritis. Cleve 44. Unizony S, Arias-Urdaneta L, Miloslavsky E, et al. Tocili-
Clin J Med. 2002;69(Suppl 2):SII79-82. zumab for the treatment of large-vessel vasculitis (giant
30. Karassa FB, Matsagas MI, Schmidt WA, Ioannidis JP. cell arteritis, Takayasu arteritis) and polymyalgia rheuma-
Meta-analysis: test performance of ultrasonography for tica. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:1720-9.
giant-cell arteritis. Ann Intern Med. 2005;142:359-69. 45. Weyand CM, Bartley GB. Giant cell arteritis: new concepts
31. Kermani TA, Schmidt J, Crowson CS, et al. Utility of in pathogenesis and implications for management. Am J
erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein for Ophthalmol. 1997;123:392-5.
the diagnosis of giant cell arteritis. Semin Arthritis Rheum. 46. Weyand CM, Goronzy JJ. Medium- and large-vessel
2012;41:866-71. vasculitis. N Engl J Med. 2003;349:160-9.
22 Maladie de Takayasu
L. Arnaud
Points cls rgulier, y compris chez les patients asymptomatiques, afin

La maladie de Takayasu (MT) est une artrite pri- de dpister et traiter en temps utile ces complications
mitive des vaisseaux de gros calibre qui atteint essen- engageant le pronostic fonctionnel.
tiellement laorte, ses principales branches de division et
les artres pulmonaires.
Les principales manifestations ophtalmologiques de La maladie de Takayasu (MT), ou maladie des
la MT sont lpisclrite, la rtinopathie ischmique (dite femmes sans pouls, est une vascularite primitive des
rtinopathie de Takayasu ) qui peut sintgrer dans vaisseaux de gros et moyen calibre atteignant principa-
le cadre dun syndrome ischmique du globe oculaire, la lement laorte, ses principales branches de division, et
rtinopathie hypertensive, et les complications iatrognes,
les artres pulmonaires. Dcrite pour la premire fois
surtout lies la corticothrapie prolonge.
La rtinopathie ischmique apparat le plus sou-
par un ophtalmologiste japonais, Mikito Takayasu, en
vent tardivement dans le cours volutif de la maladie 1908 [51], la terminologie actuelle de maladie de
de Takayasu. Elle est secondaire une ischmie chronique Takayasu a t propose en 1954 [10]. La MT associe
de la rtine, elle-mme lie la survenue de lsions des signes gnraux inflammatoires non spcifiques et
stnosantes des carotides. Langiographie la fluorescine des manifestations ischmiques polymorphes, lies la
est un examen essentiel pour le dpistage des lsions constitution progressive de stnoses artrielles.
et leur surveillance.
L'hypertension artrielle est frquente au cours de la
maladie de Takayasu (40-80% selon les sries) et parfois
rvlatrice, mais celle-ci est souvent sous-estime du fait PIDMIOLOGIE
des stnoses vasculaires. La prvalence de la rtinopathie
hypertensive est mal connue au cours de la maladie de La MT est une artrite trs rare, dont lpidmiologie
Takayasu, mais serait de lordre de 15 30%. est largement mconnue. Lexistence de quelques
Latteinte oculaire observe au cours de la maladie grandes sries regroupant des patients originaires
de Takayasu peut tre dorigine iatrogne, et en particu- dAsie, dAfrique et dAmrique centrale a suggr
lier lie la corticothrapie prolonge, avec surtout la que la prvalence de la maladie pourrait tre plus le-
cataracte et le glaucome cortico-induits. ve au sein de ces groupes ethniques. Bien que peu de
De manire schmatique, la topographie des lsions donnes pidmiologiques chiffres soient disponibles,
artrielles dtermine la nature de la rtinopathie obser- lincidence de la maladie est estime 1,2 cas par
ve au cours de la MT : la rtinopathie ischmique est million dhabitants par an en Sude [56], 2,3cas par
surtout lie aux stnoses carotidiennes ou latteinte million dhabitants par an aux tats-Unis [18], et serait
de la crosse aortique, alors que la rtinopathie hyperten- comprise entre 0,4 et 1cas par million dhabitants par
sive rsulte de lhypertension induite par les stnoses de an en Allemagne [44]. La MT est une pathologie de
laorte thoracique descendante ou de laorte abdominale. ladulte jeune, dont lincidence maximale se situe clas-
Classiquement, lacuit visuelle est relativement pr-
siquement au cours de la 2eou 3edcennie. Cependant,
serve au stade initial de ces complications, alors quelle est
souvent profondment altre aux stades ultrieurs. Il est
la maladie peut survenir tout ge, ce qui soulve le
donc indispensable de raliser un examen ophtalmologique problme du diagnostic diffrentiel avec la maladie
de Horton chez les patients les plus gs. Les formes
Maladie de Takayasu 227
pdiatriques ne sont pas exceptionnelles [11]. Enfin, SIGNES CLINIQUES EXTRA-

il existe une prdominance fminine marque de la
MT, avec un sex ratio femme/homme compris entre2 OPTHALMOLOGIQUES
et15 selon les sries.
La maladie volue classiquement selon deux phases:
la premire, dite pr-occlusive, est caractrise
par la prsence de signes gnraux et par un syndrome
ANATOMOPATHOLOGIE inflammatoire biologique inconstant;
la seconde, dite occlusive , se traduit par la
Ltude macroscopique du matriel obtenu lors dinter- survenue de manifestations cliniques ischmiques.
ventions de chirurgie vasculaire chez les patients atteints
de MT montre des vaisseaux paissis, parfois fibreux, En ralit, ce dogme ancien est largement remis en
qui peuvent tre le sige de stnoses et/ou dan- question par la proportion importante de patients ayant
vrysmes. Lexamen microscopique montre une panar- demble des signes gnraux et des manifestations vas-
trite segmentaire prdominance mdio-adventitielle culaires ischmiques dans un contexte inflammatoire [5].
[21]. Les lsions actives sont constitues par un infiltrat En cas de phase pr-occlusive isole , lexistence
de macrophages et de lymphocytes parfois organiss dune pisclrite, dun rythme noueux, ou plus vo-
en granulomes, avec prsence inconstante de cellules cateur encore, la mise en vidence dune aortite sur un
gantes. Lintima est le sige dune prolifration des cel- examen dimagerie sont des lments en faveur du diag-
lules musculaires lisses et dun paississement fibreux nostic de MT.
pouvant entraner un rtrcissement de la lumire vascu-
laire aboutissant parfois son occlusion. Contrairement
la maladie de Horton, la limitante lastique interne est MANIFESTATIONS CARDIOVASCULAIRES
habituellement respecte au cours de la MT. La ncrose
Les manifestations vasculaires priphriques refltent
fibrinode est classiquement absente.
lapparition de stnoses dans larbre artriel. La dimi-
nution ou labolition dun pouls priphrique ainsi que
lapparition progressive dune claudication vasculaire
TIOLOGIE sont les signes cliniques rvlant le plus frquemment
la MT dans les principales sries de la littrature. La
ETPHYSIOPATHOLOGIE prsence dun souffle vasculaire, en particulier dans
les territoires carotidiens, sous-claviers ou en regard
La MT est une pathologie dysimmunitaire. Le modle de laorte abdominale est frquemment rapporte,
actuellement en vigueur fait avant tout intervenir limmu- de mme que le syndrome de Raynaud, lasymtrie
nit cellulaire dans la survenue des lsions artrielles [8]. tensionnelle (> 10 mmHg) entre les membres sup-
Les cellules dendritiques physiologiquement prsentes rieurs ou les carotidodynies (douleurs le long des axes
dans ladventice des gros vaisseaux seraient actives carotidiens). Lhypertension artrielle est frquente et
par des stimuli exognes ou endognes, actuellement parfois rvlatrice de la maladie [31] mais souvent
non identifis. Lhypothse dun agent causal infectieux, sous-estime du fait des stnoses vasculaires, qui ren-
notamment mycobactrien, a t voque au cours de la dent complexe la mesure de la pression artrielle. La
MT [31]. Si un ventuel phnomne de mimtisme mol- prsence dune insuffisance aortique, rapporte dans 5
culaire est possible, notre quipe a recherch par colora- 30% des cas, rsulte de latteinte inflammatoire de
tion de Zielh-Nielsen, culture sur milieu de Lowenstein et laorte ascendante. La frquence de latteinte corona-
PCR la prsence de mycobactries dans la paroi artrielle rienne est variable selon les sries (5 45 %), mais
de 10patients atteints de MT sans en trouver trace [3]. relativement rare dans notre exprience. Elle rsulte
Aprs activation, les cellules dendritiques prsentent des habituellement dune atteinte ostiale ou proximale [43].
peptides issus des antignes putatifs aux lymphocytesT Linsuffisance cardiaque est une complication tardive de
CD4+ par lintermdiaire dallles particuliers du HLA. la maladie qui peut tre la consquence dune atteinte
Les lymphocytesT CD4+, leur tour activs selon un valvulaire, hypertensive ou ischmique. Lhypertension
profil Th-1, scrtent de lIFN-, qui stimule deuxpopu- artrielle pulmonaire (HTAP) est retrouve avec une
lations distinctes de macrophages. Lune, situe dans frquence trs variable selon les sries et la manire
ladventice, produit des cytokines pro-inflammatoires dont celle-ci a t value.
(TNF-, IL-1, IL-6) et profibrosantes (TGF-). Lautre,
situe dans la mdia, contribue la formation des cel-
lules gantes et la production de molcules lsant la MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
paroi artrielle (drivs ractifs de loxygne, monoxyde
dazote, mtalloprotinases). Ces macrophages synthti- Elles sont polymorphes et traduisent lischmie du
sent galement des facteurs de croissance: VEGF (entra- SNC, en rapport avec latteinte des troncs supra-
nant lapparition de novaisseaux), et PDGF (responsable aortiques. Les principales manifestations neuro-
de lhyperplasie intimale et de locclusion de la lumire logiques de la MT sont les cphales, les sensations
vasculaire). Les lymphocytes cytotoxiques jouent un rle vertigineuses (par vol sous-clavier) et les accidents
complmentaire, en entranant lapoptose des cellules crbraux ischmiques transitoires ou constitus. Dans
de la paroi artrielle via la libration de perforine et la srie de la Piti, la frquence des manifestations
lactivation de la voie des caspases. neurovasculaires tait 10 fois plus leve chez les
patients non caucasiens que chez les Caucasiens [4], MANIFESTATIONS OCULAIRES
ce qui justifie une surveillance Doppler rgulire des INFLAMMATOIRES
troncs supra-aortiques, y compris lorsque la maladie
ne semble pas volutive. La principale manifestation ophtalmologique inflamma-
toire de la MT est lpisclrite. Il sagit dune inflam-
mation de lpisclre, couche de vaisseaux situe la
MANIFESTATIONS DIGESTIVES surface de la sclre, sous la conjonctive bulbaire. Elle
se prsente par une rougeur, souvent localise et le plus
Lies latteinte ischmique du tronc cliaque et des souvent unilatrale. Il ny a pas ou peu ddme de
artres msentriques, elles sont responsables dun la conjonctive elle-mme. Il existe rarement une vraie
tableau dangor digestif. Ces manifestations, classi- douleur, mais plutt une sensation de gne, parfois
quement considres comme rares, sont retrouves chez marque, et il ny a en tout cas pas de diminution de
10% des patients dans notre srie [5]. Ces donnes jus- lacuit visuelle. La survenue dune pisclrite peut
tifient lexploration de la vascularisation digestive par constituer un bon lment dorientation vers le diag-
Doppler, angio-TDM (tomodensitomtrie) ou angio- nostic de MT, lorsque les manifestations vasculaires
IRM en cas de douleurs abdominales persistantes, priphriques ischmiques ne sont pas encore apparues.
atypiques ou rythmes par lalimentation. Dans la srie de la Piti, une pisclrite tait observe
dans 2,4% des cas au moment du diagnostic, et dans
6,1% des cas au cours du suivi [42]. Occasionnelle-
MANIFESTATIONS RNALES ment, il est possible dobserver dautres manifestations
ophtalmologiques inflammatoires. Dans la srie de la
Les atteintes glomrulaires sont exceptionnelles au Piti, nous avons recens 4cas duvite (4,8%), 2cas
cours de la MT, mme si des cas damylose AA, de de sclrite et/ou sclromalacie (2,4 %), et un cas de
glomrulonphrite msangioprolifrative, de glomru- kratite interstitielle mais il est important de souligner
lonphrite membranoprolifrative ou de nphropathie que les patients nont pas tous bnfici dun examen
IgA ont t rapports [15]. Les quelques cas de glo- ophtalmologique systmatique. Peter et al. rapportent
mrulonphrite extracapillaire avec croissants qui ont un cas duvite dans leur srie [42].
t rapports doivent avant tout faire remettre en cause
le diagnostic de MT. Latteinte des artres rnales,
responsable dHTA rnovasculaire, sera dveloppe RTINOPATHIE ISCHMIQUE
plus loin dans le paragraphe consacr la rtinopathie
hypertensive. La rtinopathie ischmique, ou rtinopathie de
Takayasu , est une manifestation ophtalmologique
non inflammatoire caractristique de la MT. Celle-ci
MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES apparat gnralement tardivement dans le cours vo-
lutif de la maladie. Elle est lie la survenue dune
Latteinte dermatologique la plus frquente est ischmie chronique de la rtine, le plus souvent en
lrythme noueux, constitu par des nodules sous- rapport avec la constitution de lsions stnosantes des
cutans des membres infrieurs, avec la prsence dune carotides. La rtinopathie ischmique a t dcrite en
panniculite septale aspcifique ou dune vascularite dtail en 1976 par Uyama et Asayama [55], qui ont
granulomateuse la biopsie [17]. En labsence de mani- propos une classification en 4stades (Tableau22-I):
festations vasculaires ischmiques, la survenue dun le stade1 comporte des dilatations veineuses rti-
rythme noueux peut orienter vers le diagnostic de niennes avec hyperpermabilit des parois vasculaires en
MT. Le pyoderma gangrenosum est exceptionnellement rponse lischmie. Le plus souvent, cette atteinte est
rencontr chez les Caucasiens [4, 17]. infraclinique, et dcelable seulement langiographie
rtinienne;
MANIFESTATIONS
Tableau 22-I. Classification de la rtinopathie isch-
OPHTALMOLOGIQUES mique de la maladie de Takayasu daprs Uyama et Asayama
[55].
Leur incidence est mal connue au cours de la MT, et
celles-ci sont trs probablement sous-estimes. En effet, Stade 1
les sries les plus rcentes ne dcrivent pas en dtail Dilatation veineuse rtinienne
cette atteinte, et les publications ophtalmologiques Stade 2
sont peu nombreuses [12, 42]. Les principales mani- Microanvrysmes rtiniens dabord localiss
festations ophtalmologiques de la MT sont les mani- auple postrieur puis en moyenne priphrie
festations inflammatoires (pisclrite), la rtinopathie Stade 3
ischmique (dite rtinopathie de Takayasu ), qui Shunts artrioveineux dabord en pripapillaire
peut sintgrer dans le cadre dun syndrome ischmique puis en moyenne priphrie
du globe oculaire, la rtinopathie hypertensive, et les Stade 4
complications iatrognes, surtout lies la cortico- Complications oculaires ischmiques: novascularisation
thrapie prolonge. rtinienne, rubose irienne, glaucome novasculaire
le stade 2 est caractris par lapparition de fluorescine. Cette dernire est donc essentielle pour
microanvrysmes (Figure22-1); le dpistage des lsions et leur surveillance. Elle doit
le stade3correspond lapparition de shunts art- tre systmatique mme en labsence daltration de
rioveineux caractristiques, dont il existe troistypes: la fonction visuelle. Classiquement, lacuit visuelle
ceux localiss en moyenne priphrique (qui sont les est relativement prserve dans les rtinopathies isch-
plus frquents), ceux dvelopps aux dpens de croi- miques de stades1 3, alors quelle est souvent profon-
sements artrioveineux (beaucoup plus rares) et ceux dment altre au stade4, en raison des complications
de localisation prpapillaire (rares et principalement de la rtinopathie prolifrative [12]. Ainsi, Kiyosowa et
observs dans les formes les plus svres); Baba ont montr que seuls 20% des patients atteints
le stade 4 correspond une ischmie tendue de MT et ayant une rtinopathie ischmique taient
de la rtine, de la chorode et du segment antrieur symptomatiques [27]. Dans une srie tunisienne rcente,
(Figure 22-2). 4patients (36% des sujets atteints) ayant une fonction
visuelle conserve et un fond dil normal avaient une
Lvaluation satisfaisante de la rtinopathie isch- rtinopathie ischmique rvle par langiographie [30].
mique ncessite la ralisation dune angiographie la Chun et al. ont rapport de manire dtaille latteinte
ophtalmologique de 78patients atteints de MT, gs en
moyenne de 26,7ans (de 4 61ans) [12]. Dans cette
srie rtrospective, une rtinopathie ischmique tait
rapporte dans 21 (13,5 %) des 156 yeux examins.
Tous les patients avec rtinopathie ischmique avaient
une atteinte de la crosse aortique ou des carotides.
langiographie, le temps bras-rtine tait allong dans
tous les cas de rtinopathie ischmique (temps bras-
rtine moyen: 22,7secondes, normale: 7-12secondes),
mais seuls 14 yeux avaient un temps de remplissage
artrioveineux allong, en particulier dans les formes
chroniques de rtinopathie ischmiques de stades 3
et 4. Kiyosowa et Baba ont soulign limportance de
langiographie la fluorescine ds lors que le fond
dil retrouve des dilatations veineuses rtiniennes [27].
En effet, cet examen peut apporter des informations
complmentaires susceptibles de modifier le stade de
la rtinopathie ischmique. Plus rcemment, Peter et
al. ont dcrit latteinte ophtalmologique de 61patients
avec MT [42]. Dans cette tude transversale, le dlai
Figure 22-1. Rtinopathie de Takayasu (stade 2). Clich entre le diagnostic de MT et lexamen ophtalmologique
dangiographie la fluorescine ( 2minutes) visualisant une tait de 55 69mois. La principale plainte ophtalmo-
rtinopathie de Takayasu avec dilatation veineuse et microa- logique de ces patients tait la baisse dacuit visuelle
nvrysmes (clich Dr N.Butel). (30%). Une rtinopathie ischmique tait observe chez
9patients (15%) et un syndrome oculaire ischmique
tait rapport chez 4patients (7%). Dans cette tude,
les patients avec rtinopathie ischmique ou syndrome
dischmie oculaire avaient des chiffres tensionnels
significativement plus faibles aux membres suprieurs
que les patients sans atteinte oculaire ischmique.
SYNDROME DISCHMIE OCULAIRE
La rtinopathie ischmique peut tre isole, ou sin-

tgrer dans le cadre du syndrome dischmie oculaire
(SIO) [28, 57], qui est secondaire lhypoperfusion
oculaire dans sa globalit. La prsentation habituelle
du SIO est la baisse dacuit visuelle plus souvent
brutale que progressive, et les douleurs oculaires ou
rtro-orbitaires. Ces dernires sont habituellement sou-
lages lors du dcubitus, ce qui est considr comme
Figure 22-2. Rtinopathie de Takayasu (stade 4). Clich pathognomonique du SIO par de nombreux auteurs.
dangiographie la fluorescine (temps tardif) mettant en Lexamen clinique oriente souvent tort vers une
vidence un syndrome de traction vitrortinienne de lil inflammation oculaire. En effet, lil est rouge avec
gauche, compliquant une prolifration vitrortinienne sur une dilatation diffuse des vaisseaux pisclraux. Ainsi,
une zone ischmique lie une rtinopathie de Takayasu la rubose irienne, quelle soit combine ou non une
stade4 (clich Dr N.Butel). dilatation des vaisseaux pisclraux, est dcele chez
environ 90% des patients avec SIO [42], et doit donc teurs de mauvais pronostic au cours de la MT [18, 22,
tre attentivement recherche. Dans la trs grande majo- 41]. La prvalence de la rtinopathie hypertensive est
rit des cas, les patients avec SIO ont une stnose trs mal connue au cours de la maladie de Takayasu, mais
serre ou une occlusion des deux carotides internes. semble tre de lordre de 15 30% [12, 42]. Dans la
Beaucoup plus rarement, latteinte carotidienne est srie rtrospective de Chun et al. [12], la survenue dune
unilatrale avec, parfois, une stnose de lartre caro- hypertension artrielle tait rapporte chez 44patients
tide externe du mme ct, compromettant ainsi toute (56 %) et un diagnostic de rtinopathie hypertensive
circulation collatrale. Les autres complications ocu- tait port pour 48 (31%) des 156yeux examins. Ces
laires ischmiques sont la neuropathie ischmique ant- patients avaient tous une atteinte de laorte thoracique
rieure [34, 42, 47], locclusion de lartre centrale de la descendante, ou des artres rnales sans atteinte caroti-
rtine [24] ou le glaucome novasculaire [42]. Certains dienne. Dans ltude de Peter et al. [42], la prvalence
auteurs ont suggr que la pression intraoculaire avait de la rtinopathie hypertensive tait de 16%.
paradoxalement tendance dcrotre avec la progres-
sion de la MT, probablement du fait de lhypoperfusion
des corps ciliaires, qui entranerait une diminution de ATTEINTE MICROCIRCULATOIRE
la scrtion dhumeur aqueuse [23, 30, 55]. Enfin, le RTINIENNE
pronostic du SIO est gnralement considr comme
mauvais, la baisse dacuit visuelle svre tant presque Rcemment, Noel et al. ont dcrit lexistence dune
toujours irrversible. atteinte occlusive des petits vaisseaux rtiniens au
cours de MT [37]. Cette atteinte semble exception-
nelle, puisque seuls 9 cas ont t rapports jusqu
RTINOPATHIE HYPERTENSIVE prsent dans la littrature. Latteinte concerne plus
souvent les petites artres (7cas sur9), plutt que les
La rtinopathie hypertensive rsulte des lsions rti- veines rtiniennes (2cas). Elle est rvlatrice de la MT
niennes induites par lhypertension artrielle. En pr- dans 4 cas, et saccompagne presque toujours dune
sence dune HTA svre, ou dinstallation rapide, les atteinte concomitante des troncs supra-aortiques (8cas
capacits dautorgulation de la circulation rtinienne sur 9). Lefficacit du traitement immunosuppresseur
sont dpasses. Il existe alors un rtrcissement art- est variable, avec une amlioration des lsions dans
riel svre et dissmin (stade I). Ensuite, la rupture 5cas, une stabilisation dans 1cas et une aggravation
de la barrire hmatortinienne se traduit par la sur- dans 3cas. Le retentissement sur la fonction visuelle
venue dhmorragies rtiniennes superficielles, dun est le plus souvent svre avec survenue dune ccit
dme maculaire associ des exsudats secs (stadeII), dans 3cas sur9.
et ventuellement dun dme papillaire (stade III).
Locclusion artriolaire entrane galement lapparition
de nodules cotonneux et dhmorragies rtiniennes pro- MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES
fondes (stadeII). Ces signes, non spcifiques lorsquils IATROGNES
sont isols, sont trs vocateurs lorsquils sont associs
(Tableau 22-II). Les premiers signes de rtinopathie ct des manifestations prcdentes, latteinte ocu-
hypertensive ne saccompagnent habituellement pas de laire observe au cours de la MT avoir une origine
retentissement fonctionnel, et lacuit visuelle est donc iatrogne, et en particulier lie la corticothrapie
le plus souvent normale la phase initiale. Lhyperten- prolonge. La cataracte cortico-induite est une com-
sion artrielle est frquente au cours de la MT (40-80% plication classique de la corticothrapie, principalement
selon les sries) et parfois rvlatrice, mais celle-ci est lie la dose et la dure de la corticothrapie orale.
souvent sous-estime du fait des stnoses vasculaires. Cliniquement, la cataracte cortico-induite est centrale,
La mise en vidence dune lHTA au cours de la MT sous-capsulaire postrieure et bilatrale, ce qui explique
doit systmatiquement conduire la recherche dune la baisse rapide de lacuit visuelle. Ainsi, Peter et al.
stnose des artres rnales qui, dans la srie de la Piti rapportent que la prvalence de la cataracte cortico-
comme dans celle du groupe italien ITAKA, tait retrou- induite tait de 23 % des patients dans leur srie de
ve dans 30 % des cas. Par ailleurs, plusieurs tudes 61patients [42]. Par ailleurs, un patient a dvelopp un
ont montr que lHTA tait lun des principaux fac- glaucome cortico-induit dans cette mme srie. La dure
dexposition aux corticodes et la dose palier sont deux
facteurs de risque encore dbattus. Lvolution naturelle
se fait en rgle vers la disparition de lhypertonie
Tableau 22-II. Classification de la rtinopathie hyper- larrt du traitement corticode, avec ou sans atteinte
tensive selon Kirkendall. squellaire du champ visuel et du nerf optique [16].
StadeI
Rtrcissement artriel svre et dissmin
StadeII EXAMENS BIOLOGIQUES
StadeI +prsence dhmorragies rtiniennes profondes,
dexsudats secs et de nodules cotonneux Il nexiste aucun test biologique spcifique de la
StadeIII MT[19] et les anomalies observes lors des examens
StadeII +prsence dun dme papillaire de routine ne sont que le reflet direct ou indirect du
syndrome inflammatoire sous-jacent. Le suivi biolo- dme intraparital en squence T2 STIR [54], mais
gique des patients pose des problmes complexes au ceux-ci ne sont pas valids. Les principales limitations
clinicien. Si la vitesse de sdimentation et la CRP sont de lIRM sont le cot de lexamen, ses performances
souvent leves au cours des pousses, cette lvation mdiocres lorsque la paroi artrielle est calcifie, et les
est inconstante et il existe dauthentiques formes clini- problmes poss par certains clips mtalliques chez des
quement et/ou radiologiquement actives en labsence patients parfois multioprs.
de syndrome inflammatoire [5, 25]. De plus, la VS Lchographie Doppler est une technique dimagerie
etla CRP ne sont pas toujours corrles entre elles,et non invasive qui permet une tude prcise des troncs
posent le problme de la conduite tenir devant leur supra-aortiques, des artres des membres, et parfois de
discordance au cours du suivi. Rcemment, il a t laorte abdominale avec une sensibilit qui pourrait tre
montr que des marqueurs sanguins non disponibles suprieure celle de lartriographie [50, 52]. Outre
en routine, tels que le dosage de pentraxin-3, dIL-6, la prsence de stnoses vasculaires et danvrysmes,
ou de RANTES (Regulated upon Activation, Normal lcho-Doppler peut mettre en vidence un paissis-
T Cell Expressed and Secreted) pourraient tre cor- sement circonfrentiel de la paroi artrielle (ou signe
rls lactivit de la maladie [14]. Des anticorps du macaroni), particulirement vocateur lorsquil
antinuclaires et des facteurs rhumatodes sont parfois sige sur les carotides [32, 48].
mis en vidence, le plus souvent taux faibles. La La tomographie par mission de positons (TEP-scan)
recherche dANCA est ngative ; leur positivit doit permet de visualiser la prsence de foyers hypermtabo-
avant tout faire discuter un diagnostic diffrentiel. La liques au sein de la paroi artrielle. Si cet examen peut
ralisation dun typage HLA ne prsente aucun intrt tre utile pour le diagnostic de MT (mise en vidence
diagnostique. de fixations artrielles dans un contexte de syndrome
inflammatoire inexpliqu), les publications sur lintrt
du TEP-scan pour valuer lactivit de la maladie ou
la rponse au traitement sont contradictoires [6, 29,
IMAGERIE 53], ce qui peut sexpliquer par labsence de critre
dactivit consensuel et valid.
Le diagnostic de MT repose essentiellement sur la
mise en vidence de lsions vasculaires compatibles
limagerie, dans un contexte clinique et/ou biolo-
gique vocateur. Lartriographie conventionnelle a DIAGNOSTIC POSITIF
longtemps t lexamen de rfrence pour le diag- ETDIFFRENTIEL
nostic de MT, mais semble largement rendue caduque
en raison de son caractre invasif et de labsence de
En labsence de preuve histologique (les biopsies art-
visualisation directe de la paroi artrielle. Typique-
rielles vise diagnostique ne sont plus pratiques au
ment, lartriographie retrouve de longues stnoses
cours de la MT), le diagnostic repose sur un faisceau
dites en queue-de-rat , ou des occlusions art-
darguments cliniques, biologiques, radiologiques. Plu-
rielles le plus souvent proximales. La plupart des
sieurs quipes ont propos des critres diagnostiques
quipes prfrent actuellement dautres modalits
dont lintrt pratique reste discutable car ces critres
dimagerie, telles langio-TDM, langio-IRM, et
reposent sur lartriographie, et ne permettent donc
lcho-Doppler.
souvent pas de porter le diagnostic la phase prcoce
Langio-TDM a lintrt de visualiser la fois la
de la maladie. Les critres de lACR (Tableau22-III)
lumire et la paroi artrielle. Cet examen permet de
sont actuellement utiliss [2], mais ces derniers sont
mettre en vidence toutes les lsions vasculaires ren-
des critres de classification qui permettent surtout de
contres au cours de la MT, comme les stnoses, les
occlusions, les anvrysmes ou la prsence dun pais-
sissement circonfrentiel de la paroi artrielle, assez
vocateur [13, 40]. Langio-TDM est particulirement Tableau22-III. Critres de classification de la maladie
adapt la visualisation du rseau vasculaire lorsque de Takayasu selon lAmerican College of Rheumatology [2].
celui-ci est calcifi. Certains auteurs ont suggr que
la prsence dun paississement excessif de la paroi 1. ge de dbut de la maladie 40ans
aortique (>2-3mm), dune prise de contraste murale 2. Claudication des membres
3. Diminution dau moins un pouls brachial
prcoce ou tardive, ou dun anneau de faible attnuation
4. Diffrence de pression artrielle systolique
au sein de la paroi artrielle pourrait reflter activit >10mmHg entre les deux bras
de la maladie [13, 40] mais ces critres ne sont pas 5. Souffle sur lune ou les deux artres sous-clavires
valids. Langio-TDM tant irradiant, il nest pas sou- ou laorte abdominale
haitable de rpter trop souvent cet examen pour le 6. Aspect artriographique vocateur (stnose
suivi volutif des lsions vasculaires, de surcrot chez ouocclusion des branches principales de laorte
des patients jeunes. oudesartres de gros calibre proximales des membres
Langio-IRM est un examen non invasif et non suprieurs ou infrieurs, et non lis lathrosclrose,
irradiant permettant de visualiser la fois la paroi et une dysplasie fibromusculaire, ou dautres causes)
la lumire vasculaire. Les critres dactivit proposs Le diagnostic dartrite de Takayasu est retenu
dans la littrature sont la prsence dun paississement avecunesensibilit de 90,5% et une spcificit de97,8%
parital artriel, dune prise de contraste murale ou dun lorsque 3 des 6critres ci-dessus sont prsents.
Tableau22-IV. Diagnostics diffrentiels des aortites et Tableau22-V. Critres dactivit du NIH (National Ins-
des pseudo-aortites. titute of Health) pour la maladie de Takayasu [25].
Pathologies infectieuses 1. Signes dischmie ou dinflammation vasculaire:
Staphylocoques claudication dun membre, diminution ou abolition
Streptocoques dun pouls, souffle ou carotidodynie, anisotension
Salmonelloses 2. Signes systmiques: fivre, arthralgies, myalgies
Mycoses invasives (en labsence dautre cause identifiable)
Syphilis 3. Augmentation de la vitesse de sdimentation
Tuberculose 4. Anomalies artriographiques typiques
Pathologies inflammatoires La maladie active se dfinit par lapparition rcente
Maladie de Horton ou laggravation dau moins 2critres.
Maladie de Behet
Maladie de Cogan
Entrocolopathies inflammatoires*
Spondylarthropathies*
Lupus systmique TRAITEMENT
Polychondrite atrophiante
Sarcodose TRAITEMENT MDICAL
Maladie de Wegener
Maladie dErdheim-Chester Le traitement mdical de la MT ne repose actuellement
Fibrose rtropritonale sur aucun essai contrl. La corticothrapie reprsente
Maladie des IgG4 classiquement le traitement de premire intention, mais
Autres certaines quipes prnent volontiers labstention thra-
Athrosclrose peutique. Lorsque la maladie parat initialement active,
Dysplasie fibromusculaire le traitement dattaque est gnralement dbut la
Maladie dEhlers-Danlos posologie de 0,7 1mg/kg/jour dquivalent-prednisone
Maladie de Marfan
pendant 4 6semaines. La dcroissance de la cortico-
* Association connue avec la maladie de Takayasu. thrapie est habituellement lente et progressive sur au
moins 24mois. Dans notre exprience, et mme si cette
attitude nest pas valide, une corticothrapie faible
constituer des groupes homognes de patients pour dose (5 mg/jour) est maintenue indfiniment chez la
les tudes cliniques. Les diagnostics diffrentiels de quasi-totalit des patients dont la maladie est contrle,
la MT sont nombreux, et incluent toutes les tiologies dans le but de prvenir les rechutes. La stratgie thra-
daortites (Tableau22-IV), tout en sachant que certaines peutique pour une MT paraissant initialement quiescente
dentre elles (maladie de Crohn, spondylarthropathies) nest pas valide mais une corticothrapie faible dose
peuvent tre associes la MT [5, 38, 45]. On distingue (5-10mg/jour) et une surveillance radiologique et bio-
essentiellement les aortites infectieuses, les aortites ou logique rgulire sont habituellement proposes.
priaortites inflammatoires, lathrosclrose, la dyspla- Labsence de critres dactivit valids rend le suivi
sie fibromusculaire, et certaines maladies gntiques des patients avec MT particulirement complexe. Dans
du tissu lastique. La ralisation dun bilan infectieux la plupart des sries de la littrature, la maladie semble
et inflammatoire approfondi est donc indispensable insuffisamment contrle sous corticothrapie seule
devant une suspicion de MT. chez environ 50% des patients, et un traitement immu-
nosuppresseur de deuxime ligne est alors ncessaire.
En labsence dessai contrl, le traitement de deu-
xime ligne repose empiriquement sur le mthotrexate
CRITRES DACTIVIT ou plus rcemment lazathioprine. Le cyclophospha-
mide a longtemps t utilis, mais son rapport bn-
Lvaluation de lactivit est lun des principaux pro- fice/risque ne nous semble pas favorable dans cette
blmes auxquels est confront le clinicien prenant indication, mme si certaines quipes ont rcemment
en charge des patients atteints de MT. Il nexiste en soulign son intrt dans les formes pdiatriques [39].
effet pas de critres dactivit clinique, biologique En cas dchec des traitements de deuxime ligne,
ou radiologique valids, et ceux proposs dans la le mycophnolate moftil [49] ou les anti-TNF- [20]
littrature sont frquemment discordants entre eux peuvent tre discuts, en gardant en mmoire lassocia-
[7]. Un critre dactivit global a t propos (critres tion possible entre maladie de Takayasu et tuberculose.
du NIH [National Institute of Health], Tableau22-V), Rcemment, lutilisation dun antagoniste du rcepteur
combinant des lments cliniques inflammatoires et de lIL-6 sest avre efficace [36].
ischmiques, la VS et les donnes artriographiques Au final, en labsence dtude comparative, le choix
[25]. Bien que non valid, ce score composite est du traitement immunosuppresseur doit avant tout pri-
pourtant utilis comme comparateur dans la plupart vilgier les molcules dont le profil de tolrance est
des tudes. Plus rcemment, un score numrique le plus favorable. Outre les classiques mesures asso-
dactivit (Disease-Extent Index Takayasus, DEI. cies la corticothrapie, un traitement antiagrgant est
TAK) a t propos mais il est pour linstant trs gnralement propos aux patients. Lhypertension art-
peu utilis [9]. rielle doit tre prise en charge de manire classique, en
gardant lesprit la frquence des stnoses des artres nostic prcis au cours de la MT. La mortalit serait
rnales en cas de prescription dinhibiteurs de lenzyme surtout lie la survenue dune insuffisance cardiaque
de conversion. Enfin, il parat licite de proposer un trai- ou daccidents vasculaires crbraux [33]. Ishikawa a
tement par statines, si celui-ci nest pas contre-indiqu. propos une classification pronostique dans laquelle
il existe trois facteurs pjoratifs que sont la survenue
dune complication majeure de la maladie (rtino-
TRAITEMENT CHIRURGICAL pathie ischmique, hypertension artrielle, anvrysme
et insuffisance aortique), la prsence de signes dac-
Les indications chirurgicales se limitent surtout aux tivit clinique marqus et lexistence dun syndrome
stnoses ou aux valvulopathies entranant un retentis- inflammatoire avec VS >20mm/1h [22]. Au-del du
sement clinique et/ou hmodynamique important, ainsi pronostic vital, il est de plus en plus clair que la qua-
quaux anvrysmes volumineux [26]. Les diffrentes lit de vie est fortement altre au cours la MT. Kerr
modalits de revascularisation sont langioplastie, dont avait rapport que les trois-quarts des patients de sa
les rsultats sont gnralement favorables condition cohorte prsentaient un handicap fonctionnel modr
que le geste soit ralis distance de la phase inflam- ou svre [25]. Abularrage a rcemment montr que
matoire [46], et la chirurgie vasculaire conventionnelle, les scores de qualit de vie des patients ayant une MT
qui prsente linconvnient dentraner des anvrysmes sont infrieurs ceux des patients atteints par dautres
anastomotiques chez environ 15% des patients [35]. La maladies artrielles chroniques [1].
chirurgie vasculaire de la MT est complexe en raison
des remaniements fibreux de la paroi artrielle, et ne
doit tre confie qu des quipes trs exprimentes.
CONCLUSION
TRAITEMENT OPHTALMOLOGIQUE La MT est une artrite des vaisseaux de gros et moyen
calibre dont la prise en charge est rendue complexe
Lpisclrite est une manifestation relativement bnigne par labsence de critres diagnostiques performants, de
de la MT. Elle est le plus souvent indpendante des stratgies thrapeutiques valides et de critres dactivit
pousses de la maladie, et son traitement fait surtout fiables. Les principales manifestations ophtalmologiques
appel aux larmes artificielles, ou ventuellement aux de la MT sont lpisclrite, la rtinopathie ischmique,
collyres anti-inflammatoires non strodiens ou la cor- la rtinopathie hypertensive et les complications iatro-
ticothrapie locale en cas de manifestations invalidantes. gnes, surtout lies la corticothrapie prolonge. De
A contrario, le pronostic de la sclrite est plus pjoratif, manire schmatique, la topographie des lsions art-
et reflte le plus souvent lvolutivit de la MT. Le
rielles dtermine la nature de la rtinopathie observe
traitement fait alors appel, en fonction de la svrit
au cours de la MT: la rtinopathie ischmique est sur-
qui doit tre imprativement value par un ophtalmo-
tout lie aux stnoses carotidiennes ou latteinte de la
logiste, un traitement anti-inflammatoire local associ
crosse aortique, alors que la rtinopathie hypertensive
ou non une corticothrapie par voie gnrale, et des
rsulte de lhypertension induite par les stnoses de
immunosuppresseurs en cas de sclrite grave.
laorte thoracique descendante ou de laorte abdominale.
Le traitement de la rtinopathie ischmique repose
Classiquement, lacuit visuelle est relativement prser-
sur la revascularisation chirurgicale, et/ou des mesures
ve au stade initial de ces complications, alors quelle
ophtalmologiques spcifiques telles que la photo-
est souvent profondment altre aux stades ultrieurs.
coagulation au laser, afin de prvenir la survenue de la
Il est donc indispensable de raliser un examen ophtal-
novascularisation rtinienne. Le traitement chirurgical
mologique rgulier, y compris chez les patients asymp-
par pontage est propos par certains auteurs pour les
tomatiques, afin de dpister et traiter en temps utile
trois premiers stades de la rtinopathie, alors que le
ces complications engageant le pronostic fonctionnel.
traitement au laser est plutt propos en prsence dune
rtinopathie de stades 3 et 4. La repermabilisation des
axes vasculaires permet en gnral la rgression de
lischmie mais peut tre risque au stade4, car pouvant
conduire la survenue dun glaucome novasculaire
avec hypertonie majeure. RFRENCES
Le traitement de la rtinopathie hypertensive est celui
1. Abularrage CJ, Slidell MB, Sidawy AN, et al. Quality
de lhypertension artrielle. Le plus souvent, les signes
of life of patients with Takayasus arteritis. J Vasc Surg.
de rtinopathie hypertensive rgressent spontanment 2008;47:131-6; discussion 136-7.
en quelques semaines lorsque la pression artrielle est 2. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American
contrle de manire satisfaisante, ce qui peut savrer College of Rheumatology 1990 criteria for the classifi-
complexe au cours de la MT. cation of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum. 1990;33:
1129-34.
3. Arnaud L, Cambau E, Brocheriou I, et al. Absence of
Mycobacterium tuberculosis in arterial lesions from
PRONOSTIC patients with Takayasus arteritis. J Rheumatol. 2009;36:
1682-5.
Labsence de prise en charge homogne entre les 4. Arnaud L, Haroche J, Cacoub P, et al. Comparaison
diffrentes sries rend difficile lvaluation dun pro- des patients caucasiens et non caucasiens au cours de la
maladie de Takayasu : tude rtrospective monocentrique 26. Kieffer E, Chiche L, Bertal A, et al. Descending thora-
de 82 cas. Rev Med Int. 2008;29(Suppl.1): S41. cic and thoracoabdominal aortic aneurysm in patients with
5. Arnaud L, Haroche J, Gambotti L, et al. Maladie de Takayasus disease. Ann Vasc Surg. 2004;18:505-13.
Takayasu : tude rtrospective monocentrique de 82 cas. 27. Kiyosawa M, Baba T. Ophthalmological findings in patients
Rev Med Int. 2006;27(Suppl.3):S327-328. with Takayasu disease. Int J Cardiol. 1998;66(Suppl.1):
6. Arnaud L, Haroche J, Malek Z, et al. Is (18)F-fluorodeoxy- S141-7; discussion S149.
glucose positron emission tomography scanning a reliable 28. Koz OG, Ates A, Numan Alp M, et al. Bilateral ocular
way to assess disease activity in Takayasu arteritis? Arthri- ischemic syndrome as an initial manifestation of Takaya-
tis Rheum. 2009;60:1193-200. sus arteritis associated with carotid steal syndrome.
7. Arnaud L, Haroche J, Malek Z, et al. Discordances clinico- Rheumatol Int. 2007;27:299-302.
radio-biologiques au cours de la maladie de Takayasu : 29. Lee KH, Cho A, Choi YJ, et al. The role of (18)
tude rtrospective dune cohorte de 28 patients. Rev Med F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography in
Int. 2007;28(Suppl.4):S353. the assessment of disease activity in patients with takayasu
8. Arnaud L, Haroche J, Mathian A, et al. Pathogenesis of arteritis. Arthritis Rheum. 2012;64:866-75.
Takayasus arteritis: a 2011 update. Autoimmun Rev. 2011;11: 30. Loukil I, Mallouch N, Hachicha F, et al. [Ischemic retino-
61-7. pathy in Takayasu disease.]. Presse Med. 2012;41:e594-8.
9. Aydin SZ, Yilmaz N, Akar S, et al. Assessment of disease 31. Lupi-Herrera E, Sanchez-Torres G, Marcushamer J, et al.
activity and progression in Takayasus arteritis with Takayasus arteritis. Clinical study of 107 cases. Am Heart
Disease Extent Index-Takayasu. Rheumatology (Oxford). J. 1977;93:94-103.
2010;49:1889-93. 32. Maeda H, Handa N, Matsumoto M, et al. Carotid lesions
10. Caccamise WC, Okuda K. Takayasus or pulseless disease: detected by B-mode ultrasonography in Takayasus arteri-
an unusual syndrome with ocular manifestations. Am J tis: macaroni sign as an indicator of the disease. Ultra-
Ophthalmol. 1954;37:784-6. sound Med Biol. 1991;17:695-701.
11. Cakar N, Yalcinkaya F, Duzova A, et al. Takayasu arteritis 33. Maksimowicz-McKinnon K, Hoffman GS. Takayasu arteri-
in children. J Rheumatol. 2008;35:913-9. tis: what is the long-term prognosis? Rheum Dis Clin
12. Chun YS, Park SJ, Park IK, et al. The clinical and ocular North Am. 2007;33:777-86, vi.
manifestations of Takayasu arteritis. Retina, 2001;21: 34. Malik KP, Kapoor K, Mehta A, et al. Bilateral anterior
132-40. ischaemic optic neuropathy in Takayasu arteritis. Indian J
13. Chung JW, Kim HC, Choi YH, et al. Patterns of aortic Ophthalmol. 2002;50:52-4.
involvement in Takayasu arteritis and its clinical implica- 35. Miyata T, Sato O, Koyama H, et al. Long-term survival
tions: evaluation with spiral computed tomography angio- after surgical treatment of patients with Takayasus arteri-
graphy. J Vasc Surg. 2007;45:906-14. tis. Circulation, 2003;108:1474-80.
14. Dagna L, Salvo F, Tiraboschi M, et al. Pentraxin-3 as a 36. Nishimoto N, Nakahara H, Yoshio-Hoshino N, Mima T.
marker of disease activity in Takayasu arteritis. Ann Intern Successful treatment of a patient with Takayasu arteritis
Med. 2011;155:425-33. using a humanized anti-interleukin-6 receptor antibody.
15. de Pablo P, Garcia-Torres R, Uribe N, et al. Kidney Arthritis Rheum. 2008;58:1197-200.
involvement in Takayasu arteritis. Clin Exp Rheumatol. 37. Noel N, Butel N, Le Hoang P, et al. Small vessel invol-
2007;25:S10-4. vement in Takayasus arteritis. Autoimmun Rev. 2013;12:
16. Fel A, Aslangul E, Le Jeunne C. [Eye and corticosteroids 355-62.
use]. Presse Med. 2012;41:414-21. 38. Ohta Y, Ohya Y, Fujii K, et al. Inflammatory diseases
17. Frances C, Boisnic S, Bletry O, et al. Cutaneous manifes- associated with Takayasus arteritis. Angiology, 2003;54:
tations of Takayasu arteritis. A retrospective study of 80 339-44.
cases. Dermatologica. 1990;181:266-72. 39. Ozen S, Duzova A, Bakkaloglu A, et al. Takayasu arteritis
18. Hall S, Barr W, Lie JT, et al. Takayasu arteritis. A study in children: preliminary experience with cyclophosphamide
of 32 North American patients. Medicine (Baltimore). induction and corticosteroids followed by methotrexate. J
1985;64:89-99. Pediatr. 2007;150:72-6.
19. Hoffman GS, Ahmed AE. Surrogate markers of disease 40. Park JH, Chung JW, Im JG, et al. Takayasu arteritis:
activity in patients with Takayasu arteritis. A prelimi- evaluation of mural changes in the aorta and pulmonary
nary report from The International Network for the Study artery with CT angiography. Radiology. 1995;196:89-93.
of the Systemic Vasculitides (INSSYS). Int J Cardiol. 41. Park MC, Lee SW, Park YB, et al. Clinical characteris-
1998;66(Suppl.1):S191-4; discussion S195. tics and outcomes of Takayasus arteritis: analysis of 108
20. Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, et al. Anti-tumor patients using standardized criteria for diagnosis, activity
necrosis factor therapy in patients with difficult to treat assessment, and angiographic classification. Scand J
Takayasu arteritis. Arthritis Rheum. 2004;50:2296-304. Rheumatol. 2005;34:284-92.
21. Hotchi M. Pathological studies on Takayasu arteritis. Heart 42. Peter J, David S, Danda D, et al. Ocular manifestations
Vessels Suppl. 1992;7:11-7. of Takayasu arteritis: a cross-sectional study. Retina.
22. Ishikawa K, Maetani S. Long-term outcome for 120 2011;31:1170-8.
Japanese patients with Takayasus disease. Clinical and 43. Rav-Acha M, Plot L, Peled N, Amital H. Coronary invol-
statistical analyses of related prognostic factors. Circula- vement in Takayasus arteritis. Autoimmun Rev. 2007;6:
tion. 1994;90:1855-60. 566-71.
23. Karwatowski WS, Jampol LM, Mani H, Weinreb RN. 44. Reinhold-Keller E, Herlyn K, Wagner-Bastmeyer R, Gross
Neovascular glaucoma in Takayasus disease: a case WL. Stable incidence of primary systemic vasculitides
report. Retina. 1995;15:353-4. over five years: results from the German vasculitis regis-
24. Kaushik S, Gupta A, Gupta V, et al. Retinal arterial ter. Arthritis Rheum. 2005;53:93-9.
occlusion in Takayasus arteritis. Indian J Ophthalmol. 45. Reny JL, Paul JF, Lefebvre C, et al. Association of Takaya-
2005;53:194-6. sus arteritis and Crohns disease. Results of a study on 44
25. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteri- Takayasu patients and review of the literature. Ann Med
tis. Ann Intern Med. 1994;120:919-29. Interne (Paris). 2003;154:85-90.
46. Saadoun D, Lambert M, Mirault T, et al. Retrospective 52. Taniguchi N, Itoh K, Honda M, et al. Comparative ultra-
analysis of surgery versus endovascular intervention in sonographic and angiographic study of carotid arterial
Takayasu arteritis: a multicenter experience. Circulation. lesions in Takayasus arteritis. Angiology. 1997;48:9-20.
2012;125:813-9. 53. Tezuka D, Haraguchi G, Ishihara T, et al. Role of FDG
47. Schmidt MH, Fox AJ, Nicolle DA. Bilateral anterior PET-CT in Takayasu arteritis: sensitive detection of recur-
ischemic optic neuropathy as a presentation of Takayasus rences. JACC Cardiovasc Imaging. 2012;5:422-9.
disease. J Neuroophthalmol. 1997;17:156-61. 54. Tso E, Flamm SD, White RD, et al. Takayasu arteritis:
48. Seth S, Goyal NK, Jagia P, et al. Carotid intima-medial utility and limitations of magnetic resonance imaging in
thickness as a marker of disease activity in Takayasus diagnosis and treatment. Arthritis Rheum. 2002;46:1634-42.
arteritis. Int J Cardiol. 2006;108:385-90. 55. Uyama M, Asayama K. Retinal vascular changes in
49. Shinjo SK, Pereira RM, Tizziani VA, et al. Mycopheno- Takayasu disease (pulseless disease), occurrence and
late mofetil reduces disease activity and steroid dosage in evaluation of the lesion. Doc Ophthalmol Proc Ser. 1976;
Takayasu arteritis. Clin Rheumatol. 2007;26:1871-5. 9:949-54.
50. Sun Y, Yip PK, Jeng JS, et al. Ultrasonographic study 56. Waern AU, Andersson P, Hemmingsson A. Takayasus
and long-term follow-up of Takayasus arteritis. Stroke. arteritis: a hospital-region based study on occurrence,
1996;27:2178-82. treatment and prognosis. Angiology. 1983;34:311-20.
51. Takayasu M. A case with unusual changes of the central 57. Worrall M, Atebara N, Meredith T, Mann ES. Bilateral
vessels in the retina. Acta Soc Ophtalmol Jpn. 1908;12: ocular ischemic syndrome in Takayasu disease. Retina.
554-5. 2001;21:75-6.
23 Maladie de Kawasaki
P.Sve
dence de la maladie est maximale au Japon, o elle

Points cls
est estime 112 cas pour 100 000 enfants de moins
La maladie de Kawasaki (MK) ou syndrome adno-
cutanomuqueux est une vascularite des artres de petit
de 5 ans [29]. Les tudes pidmiologiques ralises
et moyen calibre qui affecte prfrentiellement lenfant au Japon sont en faveur dun syndrome pidmique
dge prscolaire. [28]. Lincidence est moindre dans les autres pays. Aux
La ou les causes de la maladie restent inconnues; les tats-Unis, elle est de 8,1 cas sur 100 000, avec un
donnes les plus rcentes sont en faveur dune hypothse pic Hawa (17,1/100 000) qui est un archipel o de
infectieuse sur un terrain prdispos. nombreux insulaires sont dorigine asiatique. En 2000,
La gravit de cette vascularite est lie la possibilit 4 250 enfants ont t hospitaliss dans les hpitaux
datteintes coronaires qui survient chez des patients amricains pour des maladies de Kawasaki. En Europe,
en labsence de traitement. lincidence de la maladie varie selon les pays: de 3,1
Le diagnostic de la MK est clinique et repose sur 7,2cas pour 100000enfants gs de moins de 5ans [8].
lassociation dune fivre depuis plus de 5 jours et de Il semble en outre quil y ait une variation saisonnire
4 signes cliniques parmi les 5 suivants : rythme poly- de lincidence de la maladie avec au Japon avec deux
morphe, atteinte des extrmits, adnopathies cervicales, pics annuels: en dcembre-janvier et juin-juillet [11].
atteinte des extrmits et conjonctivite non purulente. Le pic de la maladie se situe entre 6 et 18 mois au
Latteinte ophtalmologique est prsente dans 90 % Japon. Lge mdian aux tats-Unis est de 2 ans (sta-
des cas. Elle est bilatrale, survient prcocement aprs le tistiques de 2000). Le sex ratio est de 1,5 1,7 avec
dbut de la fivre et est rsolutive en 2 8semaines. Lexa- une prdominance masculine [11]. Des tudes rcentes
men systmatique la lampe fente montre une uvite dmontrent la survenue de MK chez des enfants plus gs
antrieure dans des cas, le plus souvent asymptomatique.
avec un taux plus lev de complications cardiovasculaires
Ladministration prcoce dimmunoglobulines poly-
valentes par voie intraveineuse diminue la frquence des
d au retard diagnostique [18]. Exceptionnellement, la
atteintes coronaires. MK peut toucher ladulte avec moins de 100observations
Le manque de sensibilit des critres cliniques a rapportes dans la littrature [9] dont 1/5 affecte des sujets
conduit llaboration dun algorithme incluant des don- infects par le virus de limmunodficience humaine.
nes biologiques et chographiques, afin de diagnostiquer
plus prcocement les formes incompltes de la maladie
et de mettre en place le traitement spcifique. TIOLOGIE ET PATHOGNIE
Les hypothses et la comprhension physiopathologiques
ont rcemment volu. La lsion vasculaire apparat
comme la rsultante dune interaction complexe de len-
PIDMIOLOGIE dothlium vasculaire et de plusieurs effecteurs contenus
dans la lumire vasculaire: polynuclaires neutrophiles,
La maladie de Kawasaki (MK) a t dcrite initialement lymphocytesT etB, cytokines pro-inflammatoires (IL-1
par Tomisaku Kawasaki en 1967 partir dune srie et IL-6, TNF-) ou rgulatrices (IFN-), facteurs de coa-
de 50enfants [13]. Depuis cette premire description, gulation [23]. La MK tait considre comme une mala-
laffection a t reconnue sur tous les continents. Linci- die provoque par des superantignes capables dactiver
Maladie de Kawasaki 237
toutes les cellules T porteuses dune famille de rcep- Tableau23-I. Critres diagnostiques de la Maladie de
teursV, ceci en dehors du site de liaison lantigne Kawasaki, daprs Rauch et al. [22].
[5]. De nombreux agents infectieux ont t incrimins Exclusion des autres diagnostics
avec des rsultats contradictoires ou non confirms [23]. Fivre durant depuis au moins 5jours
Des tudes rcentes sont en faveur dune hypothse Prsence dau moins 4 des 5symptmes suivants:
alternative faisant intervenir une rponse immunitaire Signes muqueux
oligoclonale un antigne conventionnel o les plas- Chilite: lvres rouges, sches, fissures
mocytes scrteurs dIgA joueraient un rle central [23]. et craqueles pouvant saigner
Les tudes de microscopie lectronique ont montr la Langue framboise
prsence dinclusions cytoplasmiques au sein des tissus Pharyngite
inflammatoires de lpithlium bronchique et des vais- Exanthme polymorphe
Le plus souvent non spcifiquetypedruption
seaux, correspondant probablement des agrgats de maculopapuleuse diffuse
particules virales [24]. Les monocytes circulants infects Modifications des extrmits
seraient capables dadhrer aux cellules endothliales, rythme et/ou dme des paumes et des plantes
de pntrer dans le vaisseau et dentraner une raction Desquamation point de dpart priungual
inflammatoire locale responsable dune destruction de Conjonctivite non purulente
lendothlium, une fragmentation des limitantes las- Bilatrale
tiques et une ncrose des cellules musculaires lisses Dbute peu de temps aprslapparitiondelafivre
lorigine des manifestations cardiovasculaires [24]. Les et disparat rapidement
tudes gntiques ont permis lindividualisation de poly- Rarement associe une photophobie
ou une douleur oculaire
morphismes qui peuvent rendre compte de la suscepti- Adnopathies cervicales non suppures
bilit de lamaladie. Il sagit de gnes impliqus dans la Habituellement unilatrale
rponse immunitaire (IL-4, rcepteur des chmokines, Un ganglion au moins >1,5 cm de diamtre
inositol phosphate-kinaseC, FOX-P3, etc.), lapoptose et
le mtabolisme des cellules endothliales ou cardiaques
(ZFHX3, Cam kinase2) [3, 21, 23]. Au total, les donnes
physiopathologiques actuelles plaident pour un agent
infectieux encore non identifi responsable dune raction un nanthme diffus prsent dans 92 % des cas.
inflammatoire partir de lpithlium respiratoire, secon- Lruption apparat moins de 5 jours aprs le dbut
dairement gnralis sur un terrain gntique prdispos. de la fivre. Laspect habituel est celui dune ruption
maculopapuleuse apparaissant la face dextension des
bras et des jambes, puis stendant pour gagner le tronc.
Occasionnellement, latteinte cutane peut revtir un
DIAGNOSTIC aspect morbilliforme, scarlatiniforme, pseudo-urticarien
ou voquant lrythme margin et lrythme poly-
En labsence de test diagnostique spcifique ou de morphe. Lexanthme prinal qui apparat 3 4jours
manifestation clinique pathognomonique, le diagnostic aprs le dbut de la maladie, sous forme de macules
de MK repose sur des critres cliniques associant les et de papules confluant et desquamant rapidement, a
principaux signes de la maladie et lexclusion des diag- une bonne valeur diagnostique,
nostics diffrentiels (Tableau23-I) [22]. En dehors de des modifications des extrmits, suggestives du
ces signes cliniques cardinaux, la MK peut se com- diagnostic qui comportent: un rythme palmoplantaire
pliquer de manifestations cardiovasculaires qui font le la phase initiale (88 % des cas), un dme indur
pronostic de la maladie et datteintes dautres organes des mains et des pieds, contemporain de lrythme
qui traduisent la diffusion de la vascularite. ou apparaissant juste aprs lui (75 % des patients),
une desquamation des doigts et des orteils, dbutant
au niveau de la rgion priunguale, vers la fin de la
MANIFESTATIONS CLINIQUES 3esemaine (Figure23-1),
CARDINALES
Le tableau initialement dcrit par Kawasaki regroupe

six signes cardinaux:
un dbut marqu par une fivre leve (39
40 C), persistante (> 5 jours) et rsistante aux anti-
biotiques. Il sagit du premier symptme dans 95 %
des cas. La fivre est dapparition brutale, rmittente
avec plusieurs pics par jour. Elle persiste en moyenne
10jours, mais peut se prolonger jusqu 40jours.
lexamen clinique:
des modifications bucco-pharynges (90% des cas)
sous forme: dune chilite (90% des cas), dune pharyn-
gite avec une rougeur marque de la muqueuse oropha-
rynge sans ulcration aphtode, ni bulle hmorragique Figure23-1. Desquamation priunguale chez un adulte
(90% des cas), dune langue framboise (77% des cas), affect par une maladie de Kawasaki.
des adnopathies cervicales (75 %), contempo- vent se voir au cours de certaines de ces infections. La
raines de latteinte muqueuse, fivre prolonge plus de 5jours, la chilite, un rythme
une atteinte ophtalmologique, dtaille plus loin. prinal desquamant rapidement et latteinte des extr-
mits sont des lments en faveur du diagnostic de MK.
Parmi les infections bactriennes, la scarlatine est
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL le principal diagnostic diffrentiel. Tout tableau de
scarlatine avant lge de 5ans, saccompagnant dune
Labsence de spcificit des signes cliniques et de mar- conjonctivite, o la fivre ne cde pas aprs 48heures
queur paraclinique de la maladie ncessite llimination de traitement antibiotique adapt doit faire voquer
de nombreuses affections. Les recommandations de le diagnostic de MK. Lexanthme de la scarlatine se
lAmerican Heart Association et de lAmerican Aca- distingue par la prdominance aux plis de flexion et
demy of Pediatrics ajoutent ainsi, aux critres diag- le respect de la paume des mains et de la plante des
nostiques de la maladie, lexclusion des affections pieds. La fivre boutonneuse mditerranenne doit tre
pouvant tre responsables dune symptomatologie envisage en zone dendmie. Labsence de modifica-
similaire [18] (Tableau23-II). tions bucco-pharynges, dadnopathies et la prsence
Il sagit principalement des maladies infectieuses de la tache noire plaident en faveur de la rickettsiose.
saccompagnant dexanthmes fbriles chez lenfant Parmi les maladies non infectieuses, la maladie de
(rougeole, rubole, exanthme subit, mgalrythme Still et lintoxication mercurielle sont les principaux
pidmique, mononuclose infectieuse, primo-infection diagnostics diffrentiels.
cytomgalovirus ou infections adnovirus et ent- Chez ladulte, deux affections soulvent plus particu-
rovirus). Le diagnostic est parfois difficile devant une lirement des problmes de diagnostic diffrentiel [25]:
forme incomplte de la maladie. En effet, une conjoncti- le Toxic Shock Syndrome (TSS), dcrit initialement
vite, une pharyngite et des adnopathies cervicales peu- chez lenfant par Todd et al. comme une complication
Tableau23-II. Tableau comparatif des diagnostics diffrentiels de la maladie de Kawasaki.

SYNDROME
MALADIE MGALRYTHME SYNDROME DU
SCARLATINE ROUGEOLE DHYPERSENSIBILIT
DEKAWASAKI PIDMIQUE CHOC TOXIQUE
MDICAMENTEUSE
ge <5ans 2-6ans 6mois 20ans 3-10ans Adolescents, Variable

pidmie adultes
Fivre Prolonge Variable 4jours Absente <10jours Variable
Atteinte Conjonctivite Absente Conjonctivite Absente Conjonctivite Conjonctivite
oculaire bilatrale bilatrale non
purulente purulente
Chilite Prsente Absente Possible Pleur autour Possible Possible
de la bouche
Atteinte rythme Pharyngite, Signe de Koplick Absente nanthme, Ulcrations
muqueuse diffus, langue ptchies pharyngite aphtodes
framboise palatines,
langue
framboise
Atteinte des rythme Desquamation Non Paumes et dme Possible
extrmits des paumes en doigts de plantes pargnes, despieds
et plantes gant, absence purpura en gant etdes mains,
drythme et chaussettes desquamation
Exanthme Polymorphe Scaratinforme Maculopapuleux, Aspect soufflet Scarlatiniforme Polymorphe
exanthme du visage, ruption
rticul du morbiliforme
tronc et des prdomiannt
extrmits aux racines
desmembres
Adnopathies Volumineuses, Prsentes, Absentes Absentes Absentes Possibles
cervicales non suppures purulentes
ou non
Autres Arthralgies, Malaise, Catarrhe Arthralgies Hypotension, Hyperosinophilie,
arthrites, vomissements oculonasal, signe atteinte attente hpatique,
mningite de Koplick hpatique, pulmonaire, rnale,
aseptique, coagulopathie, neurologique
troubles digestifs attente rnale
Complications
cardiaques
de foyers suppuratifs profonds quels quils soient, Les manifestations digestives incluent les vomisse-
ostite, sinusite, infection sur cathter. Ce syndrome ments, la diarrhe, les douleurs abdominales (un tiers
a connu partir de 1980 une flambe pidmique chez des cas). Une atteinte hpatique, avec ictre (10% des
des jeunes femmes en priode menstruelle, utilisant cas), lvation des transaminases (40% des observa-
des tampons priodiques superabsorbants. La MK tions) et cholestase est possible. Des cas dhydrochol-
se distingue du TSS par labsence de foyer infectieux, cystites aigus ont t rapports durant les 2premires
dhypotension, de dfaillance viscrale rnale et pul- semaines de la maladie (15% des cas). La pancratite
monaire, et de thrombopnie; est exceptionnelle.
le syndrome dhypersensibilit mdicamenteuse Les manifestations douloureuses des membres
(SHM), raction mdicamenteuse aigu et svre asso- peuvent tre musculaires (myalgies saccompagnant
ciant un rythme, une hyperthermie, des polyadnopa- rarement dune lvation des enzymes musculaires)
thies, une osinophilie sanguine et des atteintes viscrales. ou articulaires, prdominant au niveau des grosses
Le diagnostic diffrentiel avec la MK repose sur le type articulations (simples arthralgies ou, plus rarement,
druption, les atteintes viscrales, lhyperosinophilie et arthrites septiques voluant spontanment vers la gu-
surtout sur la notion de prise mdicamenteuse. rison). Ces manifestations articulaires sont notes au
cours de 20 40% des observations.
Les manifestations neurologiques sont diverses :
MANIFESTATIONS CARDIOVASCULAIRES troubles du comportement (irritabilit, agitation, pleurs
incessants), paralysie faciale priphrique transitoire
Latteinte cardiovasculaire fait toute la gravit de la ou surdit transitoire gurissant le plus souvent sans
maladie. squelle, mningite aseptique (hypercytose lymphocy-
la phase aigu, durant les 10premiers jours, elle taire gnralement modre), prsente une fois sur deux,
peut comporter: lorsque la ponction lombaire est effectue titre systma-
une myocardite pouvant se compliquer dinsuffi- tique, mningo-encphalite rarement avec convulsions,
sance cardiaque et de troubles du rythme; troubles de la conscience pouvant aller jusquau coma.
une pricardite avec panchement; Les manifestations plus rares incluent des infiltrats
rarement une endocardite avec insuffisance mitrale pulmonaires, des nodules pulmonaires ou des panche-
ou insuffisance aortique. ments pleuraux, une ischmie priphrique, un dme
testiculaire, un syndrome de scrtion inapproprie
Ces atteintes sont habituellement transitoires et de dhormone antidiurtique ou un syndrome dactiva-
bon pronostic. tion macrophagique.
Latteinte des coronaires est plus tardive, entre 2 Au Japon, o le BCG (bacille de Calmette et Gu-
et 4 semaines. Son incidence varie selon les sries rin) est utilis en routine, il est commun dobserver
chographiques et angiographiques, entre 15 et 25% une ractivation du BCG sous forme drythme et
des cas. Le risque est major chez les enfants de sexe dinduration au niveau de lancien site dinjection [27].
masculin ou gs de moins dun an, en cas de fivre la phase de convalescence de laffection, on
prolonge, dhyperleucocytose >12000/mm3, de taux observe parfois un aspect de stries transversales des
de plaquettes <350000/mm3, de valeur de protineC ongles (lignes de Beau).
ractive suprieure plus de 3fois la normale, dhy-
poalbuminmie <3,5g/dL ou dhmatocrite <35%.
Il sagit le plus souvent dune dilatation de la partie MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES
proximale des coronaires (trop bien visibles) dcou-
vertes lchographie cardiaque bidimensionnelle sys- Les signes biologiques ne sont pas spcifiques. Durant
tmatique. un degr de plus, il sagit de vritables la 1resemaine, on note, outre les perturbations du bilan
anvrysmes, uniques ou multiples. Ceux-ci rgressent hpatique et la leucocyturie amicrobienne, une hyperleu-
le plus souvent avant le 60ejour. Les anvrysmes, sur- cocytose polynuclaires neutrophiles, une anmie nor-
tout lorsquils sont gants (taille >8mm) peuvent se mochrome normocytaire gnralement modre et un
compliquer de thrombose ou de rupture, qui se traduit syndrome inflammatoire avec une lvation de la vitesse
par un infarctus, une myocardiopathie ischmique ou de sdimentation et de la protineC ractive. Durant la
une mort subite. Pour les cas non compliqus, lcho- 2esemaine, apparat une hyperplaquettose parfois consi-
graphie doit tre ralise, de faon systmatique, ds drable (jusqu 1.106/mm3), qui retourne la normale
lvocation du diagnostic, puis aprs 15 jours, puis dans un dlai de 4 6 semaines. Une thrombopnie
68semaines aprs le dbut de la maladie [19]. est rare et peut traduire une coagulation intravasculaire
Latteinte vasculaire peut plus rarement concerner dissmine. Il ny a pas de signes dauto-immunit.
dautres artres de gros et moyen calibre: artre cliaque,
artres msentriques, crbrales, sous-clavires, axil-
laires, iliaques primitives, fmorales et hpatiques. MALADIE DE KAWASAKI
INCOMPLTE OU ATYPIQUE
AUTRES MANIFESTATIONS CLINIQUES
Le diagnostic de MK incomplet ou atypique est retenu
Dautres manifestations cliniques ont t rapportes, pour des patients qui ne remplissent pas les critres
tmoignant de latteinte pluriviscrale. diagnostiques de la maladie. Le terme incomplet est
prfrable atypique qui peut rfrer des mani- Le diagnostic de ces formes repose sur lassocia-
festations inhabituelles de la maladie telles que lat- tion de critres cliniques, biologiques et chocar-
teinte rnale et pulmonaire par exemple. Les formes diographiques (Figure23-2) [18]. Le traitement doit
incompltes de la maladie sont plus frquentes chez tre dbut en cas de prsomption clinique et aprs
les jeunes enfants de moins de 6 mois. Leur recon- lexclusion des diagnostics diffrentiels sil existe
naissance est importante afin de limiter le risque de un syndrome inflammatoire et plus de trois autres
dveloppement danvrysmes coronaires par lutili- anomalies biologiques vocatrices ou en cas dcho-
sation prcoce des immunoglobulines polyvalentes. graphie cardiaque vocatrice.
Fivre 5 jours et 2 ou 3 critres cliniques (1)
valuation clinique (2)

Fivre
persistante
MK MK
possible improbable
Tests biologiques
CRP < 3 mg/dL CRP >3 mg/dL

Et VS < 40 mm/h Et/ou VS > 40 mm/h
Suivi quotidien < 3 signes biologiques 3 signes biologiques

supplmentaires (3) supplmentaires (3)
Fivre persistante Rsolution cho Traitement

>2jours de la fivre et suivi echo (4)
Pas Desquamation cho cho+ (5)

de desquamation typique (7)
Traitement (6)
Pas
de suivi
cho Fivre Fivre
persistante rsolutive
Rpter cho MK
Consultation expert MK improbable
Figure23-2. Diagnostic des formes incompltes de la Maladie de Kawasaki, daprs Newburger et al [18]. (1) Le diagnostic
de MK incomplte doit tre voqu pour tout enfant qui prsente une fivre inexplique persistant depuis plus de 5 jours,
associe 2 ou 3signes cardinaux de la maladie ou chez tous enfants gs de moins de 6mois prsentant une fivre inex-
plique de plus de 7jours. (2) Les signes cliniques vocateurs dun autre diagnostic incluent une conjonctivite exsudative, une
pharyngite exsudative, des lsions buccales discrtes, une ruption vsiculaire ou bulleuse ou des adnopathies gnralises.
(3) Les anomalies biologiques complmentaires incluent une hypoalbuminmie < 3 g/dL, une anmie en tenant compte de
lge, llvation des transaminases, des plaquettes > 450 000/mm3 aprs 7 jours, une hyperleucocytose > 15 000/mm3, une
leucocyturie >10/mm3. (4) Le traitement peut tre dbut avant la ralisation de lchographie cardiaque. (5) Lchographie
cardiaque est positive en cas de z-score >2,5 au niveau de lartre interventriculaire antrieure ou de la partie proximale de
lartre coronaire droite, danvrysmes coronaires, ou en cas dexistence de plus de 3anomalies vocatrices parmi: brillance
privasculaire, trop belle visibilit des coronaires, dysfonction ventriculaire, rgurgitation mitrale, panchement pricardique
ou z-score compris entre 2 et 2,5. (6) Si lchocardiographie est positive, le traitement doit tre dbut en cas de fivre
persistante depuis moins de 10 jours ou en cas dinflammation persistante. (7) La desquamation commence au niveau de la
rgion priunguale des doigts puis des orteils.
MANIFESTATIONS Les patients peuvent cependant prsenter des ano-

malies squellaires morphologiques ou fonctionnelles
OPHTALMOLOGIQUES sigeant sur les artres coronaires et priphriques,
ceci en labsence datteintes coronaires initiales [26].
La conjonctivite, rapporte chez 90 % des enfants, Des modalits de suivi des patients ayant prsent une
dbute en gnral quelques jours aprs lapparition de maladie de Kawasaki dans sa forme pdiatrique ont
la fivre. Il sagit dune hyperhmie conjonctivale, non donc t codifies par trois recommandations dex-
purulente, bilatrale et qui concerne la conjonctive bul- perts [1, 2, 18]. Ces recommandations saccordent sur
baire (cest--dire la zone avasculaire autour de liris, la stratification du suivi selon la svrit des lsions
sans atteinte palpbrale ou du tarse) (Figure23-3). coronariennes (Tableau23-III).
Lorsquil est pratiqu, lexamen la lampe fente
montre une uvite antrieure ou une iridocyclite dans
80 % des cas qui nest habituellement pas doulou-
reuse ni associe une photophobie [20]. Limportance TRAITEMENT
de linflammation oculaire est corrle au syndrome
inflammatoire biologique. Linflammation oculaire dis- Le traitement de la MK, tabli partir dtudes randomi-
parat en 2 8 semaines sans squelles [4]. ses, repose sur ladministration prcoce de posologies
Ohno et al. ont de plus rapport, partir dune srie leves dimmunoglobulines polyvalentes (2g/kg en une
de 18enfants ayant un examen ophtalmologique sys- perfusion) et daspirine (Figure 23-4) [17]. La conf-
tmatique, un aspect de kratite ponctue superficielle rence dexperts de 2004 recommande un traitement par
dans 4cas, dopacits vitrennes dans 2cas, ddmes immunoglobulines aprs le 10ejour dvolution, en cas
papillaires dans 2 cas et dhmorragie conjonctivale de persistance de la fivre ou en cas de mise en vidence
dans un cas [20], tous rsolutifs sans squelles. danvrysmes coronaires associs la persistance du syn-
Dautres manifestations ophtalmologiques ont t drome inflammatoire [18]. La rsistance au traitement,
dcrites de faon anecdotique ; il sagit dun cas de dfinie par la persistance ou la recrudescence de la fivre
dacryocystite dans les suites dune MK chez un enfant plus de 36 heures aprs ladministration de linjection
de 6 ans [16], dune panuvite avec dme papillaire dimmunoglobulines, affecte 10 20 % des patients et
chez une jeune fille de 12ans survenant dans les suites est associe un risque de dveloppement danvrysmes
dune MK malgr un traitement par IgIV et aspirine [10], coronariens [5]. Dans cette situation, une deuxime per-
dun cas dexsudats rtiniens associs un dme macu- fusion est recommande [18]. En cas dchec de celle-ci,
laire et papillaire et de membrane pirtinienne [12]. une corticothrapie intraveineuse est propose. Des tudes
rtrospectives et de petite taille suggrent lefficacit de
linfliximab dans cette indication, en termes de contrle
de la fivre et des lsions coronariennes [6].
PRONOSTIC Des facteurs prdictifs de rsistance ont t indivi-
dualiss partir dtudes rtrospectives: il sagit dun
Le taux de mortalit est de 0,17% pour les patients ge 12 mois, de la dure de la maladie, de lhypo-
hospitaliss aux tats-Unis. Presque tous les dcs natrmie, de la cytolyse hpatique, dun taux de pla-
sont dus aux consquences cardiovasculaires et sur- quettes infrieur 300G/L, dun taux de polynuclaires
viennent pour la plupart entre le 15e et le 45e jour neutrophiles 80% et dune lvation de la CRP [7,
aprs le dbut de la maladie. Cependant des dcs 14]. Une tude randomise vient de dmontrer que lad-
dus un infarctus du myocarde peuvent survenir plu- jonction de prednisolone au traitement conventionnel
sieurs annes aprs la maladie initiale chez des enfants diminuait la survenue danvrysmes coronariens (3% vs
qui ont dvelopp des anvrysmes ou des stnoses 23%) dans un groupe de patients ayant une MK risque
coronaires. de rsistance au traitement par IgIV et aspirine [15].
Figure23-3. Conjonctivite bilatrale non purulente chez un adulte affect par une maladie de Kawasaki.
Tableau23-III. Recommandations pour le suivi chez ladulte aprs une maladie de Kawasaki, selon [19].
NIVEAU DE RISQUE SUIVI EXAMENS MORPHOLOGIQUES INVASIFS
Absence de lsions coronariennes Surveillance clinique simple tous les 5ans Non recommands
Dpistage des facteurs de risque
cardiovasculaire associs
Lsions artrielles Surveillance clinique simple tous les 3 -5ans Non recommands
coronaires transitoires Dpistage des facteurs de risque
(disparition dans les 6-8 semaines) cardiovasculaire associs
Anvrysmes coronariens Suivi cardiologique annuel Coronarographie si test
persistants entre 3 et 6 mm parchographie cardiaque, ECG dischmie positif*
Test dischmie coronaire tous les 2ans
Dpistage des facteurs de risque
cardiovasculaire associs
Anvrysmes coronariens persistants Suivi cardiologique bisannuel Coronarographie si test dischmie
>6 mm ou multiples ou complexes parchographie cardiaque, ECG positif, lsions coronariennes
Test dischmie coronaire annuel complexes, impossibilit deraliser
Dpistage des facteurs de risque un test dischmie, ou douleurs
cardiovasculaire associs thoraciques atypiques*
ECG: lectrocardiogramme. *Angio-IRM coronaire ou coroscanner constituent des alternatives aux techniques invasives.
Traitement de 1re ligne

IgIV (2 g/kg) en une injection
Aspirine (30 50 mg/kg) jusqu disparition du syndrome inflammatoire
+ Prednisolone (2 mg/kg) chez les patients risque de rsistance au traitement
chec(10 20 %)
Efficacit(80 90 %)
J3: persistance de la fivre
Traitement de 2e ligne Aspirine (3 5 mg/kg)

Nouvelle perfusion IgIV
chec
Traitement de 3e ligne Efficacit Surveillance

Corticothrapie voir Tableau23-III
Anti-TNF-
Figure23-4. Organigramme du traitement de la MK de lenfant. IgIV: immunoglobulines intraveineuses.
RFRENCES 4. Burke M, Rennebohm R. Eye involvement in Kawasaki

disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18:7-11.
1. Guidelines for diagnosis and management of cardiovascu- 5. Burns JC, Glode MP. Kawasaki syndrome. Lancet. 2004;
lar sequelae in Kawasaki disease (JCS 2003). J Cardiol. 364:533-44.
2004;43:263-83. 6. Burns JC, Mason WH, Hauger SB, et al. Infliximab treatment
2. Brogan P, Bose A, Burgner D, et al. Kawasaki disease: for refractory Kawasaki syndrome. J Pediatr. 2005;146:662-7.
an evidence based approach to diagnosis, treatment, and 7. Egami K, Muta H, Ishii M, et al. Prediction of resistance
proposals for future research. Arch Dis Child. 2002;86: to intravenous immunoglobulin treatment in patients with
286-90. Kawasaki disease. J Pediatr. 2006;149:237-40.
3. Burgner D, Davila S, Breunis WB, et al. A genome-wide 8. Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C,
association study identifies novel and functionally related Southwood TR. Incidence of Henoch-Schnlein purpura,
susceptibility Loci for Kawasaki disease. PLoS Genet. Kawasaki disease and rare vasclitides in children of diffe-
2009;5:e1000319. rent origins. Lancet. 2002;360:1197-1202.
9. Gomard-Mennesson E, Landron C, Dauphin C, et al. Adult 19. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis,
Kawasaki disease: report of ten cases. Medicine (Balti- treatment, and long-term management of Kawasaki disease:
more). 2010;89:149-58. a statement for health professionals from the Committee
10. Grouteau E, Debuisson C, Brochard K, et al. Severe global on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease,
inflammatory involvement of ocular segments and optic Council on Cardiovascular Disease in the Young, Ameri-
disc swelling in a 12-year-old girl with Kawasaki disease. can Heart Association. Circulation. 2004;110:2747-71.
Eur J Ophthalmol. 2011;21:112-4. 20. Ohno S, Miyajima T, Higuchi M, et al. Ocular manifesta-
11. Holman RC, Curns AT, Belay ED, et al. Kawasaki tions of Kawasakis disease (mucocutaneous lymph node
syndrome hospitalizations in the United States, 1997 and syndrome). Am J Ophthalmol. 1982;93:713-7.
2000. Pediatrics. 2003;112:495-501. 21. Onouchi Y, Gunji T, Burns JC, et al. ITPKC functional
12. Jacob J, Polomeno R, Chad Z, Lapointe N. Ocular manifes- polymorphism associated with Kawasaki disease suscep-
tations of Kawasaki disease (mucocutaneous lymph node tibility and formation of coronary artery aneurysms. Nat
syndrome). Can J Ophthalmol. 1982;17:199-202. Genet. 2008;40:35-42.
13. Kawasaki T. [Acute febrile mucocutaneous syndrome with 22. Rauch AM, Hurwitz ES. Centers for Disease Control
lymphoid involvement with specific desquamation of the (CDC) case definition for Kawasaki syndrome. Pediatr
fingers and toes in children]. Arerugi. 1967;16:178-222. Infect Dis. 1985;4:702-3.
14. Kobayashi T, Inoue Y, Takeuchi K, et al. Prediction of 23. Rowley AH, Baker SC, Orenstein JM, Shulman ST.
intravenous immunoglobulin unresponsiveness in patients Searching for the cause of Kawasaki disease--cytoplasmic
with Kawasaki disease. Circulation. 2006;113:2606-12. inclusion bodies provide new insight. Nat Rev Microbiol.
15. Kobayashi T, Saji T, Otani T, et al. Efficacy of immuno- 2008;6:394-401.
globulin plus prednisolone for prevention of coronary 24. Rowley AH, Baker SC, Shulman ST, et al. RNA-containing
artery abnormalities in severe Kawasaki disease (RAISE cytoplasmic inclusion bodies in ciliated bronchial epithe-
study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial. lium months to years after acute Kawasaki disease. PLoS
Lancet. 2012;379:1613-20. ONE. 2008;3:e1582.
16. Mauriello J, Stabile C, Wagner R. Dacryocystitis following 25. Seve P, Bui-Xuan C, Charhon A, Broussolle C. [Adult
Kawasakis disease. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1986;2: Kawasaki disease]. Rev Med Interne. 2003;24:577-84.
209-11. 26. Sve P, Lega J. Kawasaki disease in adult patients. Rev
17. Newburger JW, Takahashi M, Beiser AS, et al. A single Med Interne. 2011;32:17-25.
intravenous infusion of gamma globulin as compared 27. Sinha R, Balakumar T. BCG reactivation: a useful
with four infusions in the treatment of acute Kawasaki diagnostic tool even for incomplete Kawasaki Disease.
syndrome. N Engl J Med. 1991;324:1633-9. Arch Dis Child. 2005;90:891.
18. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, 28. Yanagawa H, Nakamura Y, Kawasaki T, Shigematsu I.
treatment, and long-term management of Kawasaki disease: Nationwide epidemic of Kawasaki disease in Japan during
a statement for health professionals from the Committee winter of 1985-1986. Lancet. 1986;2:1138-9.
on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, 29. Yanagawa H, Nakamura Y, Yashiro M, et al. Incidence
Council on Cardiovascular Disease in the Young, American survey of Kawasaki disease in 1997 and 1998 in Japan.
Heart Association. Pediatrics. 2004;114:1708-33. Pediatrics. 2001;107:E33.
24 Vascularites ncrosantes
P.-R. Rothschild, L.Guillevin
Points cls tant donn la diversit clinique et pronostique des

Les vascularites ncrosantes, dfinies par la prsence manifestations ophtalmologiques au cours des vascularites
dune ncrose fibrinode au sein de linfiltrat inflamma- ncrosantes, une collaboration troite entre ophtalmo-
toire vasculaire, sont au nombre de quatre: la priart- logistes et internistes est essentielle pour le diagnostic
rite noueuse (PAN), qui est une vascularite des moyens et le traitement de ces patients.
vaisseaux, la granulomatose avec polyangite (maladie de
Wegener), la polyangite microscopique et de la granu-
lomatose osinophilique avec polyangite (syndrome de Sous le terme de vascularites systmiques, on
Churg et Strauss) qui sont des vascularites des petits dsigne un groupe daffections caractrises par une
vaisseaux associes la prsence dANCA. atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins artriels,
La prvalence des manifestations ophtalmologiques capillaires, veinulaires et veineux conduisant une
est variable selon le type vascularite systmique mais altration de la paroi vasculaire, qui intresse aussi
concerne avant tout la GPA. En effet jusqu deux tiers bien lendothlium que la mdia ou ladventice. Les
des patients atteints de GPA sont concerns contre 10% stnoses ou locclusion des lumires vasculaires par
des patients prsentant les autres types de vascularites une thrombose ou une prolifration intimale sont la
ncrosantes. consquence de latteinte endothliale.
Les manifestations les plus frquentes toutes vascu- Les vascularites systmiques sont parfois graves
larites confondues sont la conjonctivite inflammatoire et et engagent le pronostic vital. Morbidit et mortalit
lpisclrite, toutes deux de pronostic en gnral favo- sont la consquence de manifestations multiviscrales
rable. La kratite et la sclrite sont dautres causes dil
(ex: glomrulonphrite rapidement progressive, per-
rouge au cours des vascularites ncrosantes au pronostic
local et gnral bien plus sombre que les prcdentes
foration digestive, pancratite, myocardiopathie), de
et ncessitant habituellement le recours en premire localisations particulires (ex: stnose sous-glottique)
intention aux immunosuppresseurs. Parmi les rares mani- ou de complications des traitements (ex : infections
festations ophtalmologiques qui permettent demble et noplasies). Une meilleure connaissance de ltio-
dvoquer un type vascularite en particulier, il convient logie, des mcanismes pathogniques et de lhistoire
de citer la maladie inflammatoire orbitaire qui touche naturelle de ces affections permet doptimiser lap-
presque exclusivement les patients atteints de GPA. De proche thrapeutique et de ladapter chaque type
mme, latteinte des vaisseaux rtiniens sous la forme de vascularite.
dune vascularite ou docclusions artrielles ou veineuses Les manifestations ophtalmologiques des vascula-
rtiniennes devra faire voquer en priorit une PAN. rites ncrosantes sont classiques et non exceptionnelles.
Cette dernire est galement responsable docclusions Elles peuvent parfois tre la premire manifestation
des vaisseaux nourriciers du nerf optique lorigine de de la maladie. Dans une premire partie de ce cha-
neuropathies optiques ischmiques antrieures ou post- pitre nous dcrirons quelques aspects gnraux des
rieures linstar de la maladie de Horton. Les paralysies vascularites avant de prsenter plus prcisment leurs
oculomotrices rvles par la diplopie se rencontrent manifestations ophtalmologiques.
essentiellement au cours de la GPA par compression
orbitaire ou au cours de la granulomatose osinophilique
avec polyangite par mcanisme ischmique.
Vascularites ncrosantes 245
CLASSIFICATION MANIFESTATIONS EXTRA-

La plupart des classifications prennent en compte des
OPHTALMOLOGIQUES
critres cliniques et histologiques. Les critres histo-
logiques sont: DESCRIPTION
le type et le calibre des vaisseaux atteints:
gros vaisseaux: aorte et ses branches de divisions, Les signes gnraux (asthnie, fivre et amaigrissement)
vaisseaux de moyen calibre: artres viscrales et sont frquents, associs des myalgies et des arthralgies,
leurs principales branches de division, en particulier des grosses articulations ; les arthrites
vaisseaux dits de petit calibre : capillaires et (synovites) sont plus rares et touchent 10 20 % des
vaisseaux pr et post-capillaires occupant une position patients. Les vaisseaux de la peau, des poumons, des
strictement intraviscrale; reins, du tube digestif, des nerfs priphriques et des
le type de latteinte vasculaire (nature de linfiltrat muscles squelettiques sont souvent atteints avec une
inflammatoire, prsence dune ncrose fibrinode de la frquence variable suivant la vascularite (Tableau24-II).
paroi vasculaire ou dun granulome extravasculaire). La lsion dermatologique la plus frquente est une
vasculite leucocytoclasique responsable dun purpura
En 1990, lAmerican College of Rheumatology a infiltr, rarement ncrotique, qui touche avec prdilec-
tabli une classification des principales vascularites sys- tion les membres infrieurs. Latteinte des artrioles du
tmiques [29, 30, 35] fonde sur des critres cliniques, derme et sous-cutane peut tre lorigine de nodules,
biologiques et histologiques qui ne doivent toutefois ulcrations (Figure 24-1) et dun livdo douloureux
pas tre utiliss comme critres diagnostiques. et infiltr. La multinvrite due latteinte des vasa-
En 1994, la nomenclature de Chapel Hill [25] a nervorum est devant la polynvrite, latteinte la plus
permis de mieux classer la plupart des vascularites frquente du systme nerveux priphrique. Latteinte
et de mettre en perspective les critres histologiques du systme nerveux central est rare ; on notera des
et les mcanismes pathogniques. La nouvelle version atteintes mninges au cours de la GPA (pachymnin-
de cette nomenclature [26] devient aujourdhui la clas- gite). Latteinte de la paroi du tube digestif peut tre
sification de rfrence des vascularites ncrosantes et responsable de perforations, hmorragies digestives ou
non ncrosantes (Tableau24-I). pancratites pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Les
manifestations cardiaques se traduisent par une atteinte
pricardique, coronarienne, une insuffisance cardiaque
et exceptionnellement une valvulopathie.
PIDMIOLOGIE Lexpression clinique de latteinte respiratoire est
variable suivant la pathologie. La GPA est principalement
La prvalence de la granulomatose avec polyangite responsable de stnoses sous-glottiques et dopacits
(ancienne maladie de Wegener) est estime entre 26 et excaves ou non, traduction de la composante granu-
95/1000000habitants dans diffrentes rgions dEurope lomateuse de la maladie et dhmorragies alvolaires
et dAmrique du Nord [49, 50] et 24/1000000adultes (Figure24-2) quasi constamment associes latteinte
( 15 ans) dans le dpartement franais de Seine-Saint- rnale traduisant la composante vasculaire. La granu-
Denis [33]. Comme pour la maladie de Horton, il existe une lomatose osinophilique avec polyangite (ancien syn-
plus forte frquence de la granulomatose avec polyangite drome de Churg et Strauss) se traduit par un asthme
dans les pays nordiques [49, 50]. La prvalence de la poly-
angite microscopique (MPA) est de 26/milliondhabitants.
Plusieurs tudes ont mis en vidence une association
statistiquement significative entre lexposition la silice
et des vascularites associes aux ANCA [16, 21]. En
revanche, une autre tude cas-tmoins na pu mettre en
vidence un rle pathogne plus gnral de linhalation
de diverses substances au cours de la GPA [11].
La prvalence de la priartrite noueuse (PAN) est
estime en Seine-Saint-Denis et pour lanne 2000
31/1000000adultes [33]. Dans cette tude, 31% des
cas de PAN taient lis une infection par le virus de
lhpatiteB (VHB) mais aucun nouveau cas nayant t
diagnostiqu au cours des 5annes prcdant la priode
dtude, il est vraisemblable que la frquence de PAN
associe au VHB est actuellement en nette dcroissance.
Les variations gographiques dcrites pour certaines
vascularites soulvent ainsi lexistence de facteurs de
prdisposition gntique. Les vascularites peuvent aussi
tre dorigine infectieuse. Si lorigine infectieuse est Figure 24-1. Ulcre du membre infrieur dans le cadre
indiscutable pour la PAN lie au VHB [15, 46] et la dune granulomatose avec polyangite (maladie de Wegener)
cryoglobulinmie mixte [2], elle nest pas dmontre chez une patiente porteuse dune sclrite ncrosante. Les
pour les autres vascularites. ANCA taient positifs de spcificit antiprotinase3.
Tableau 24-I. Dfinitions adoptes par la Confrence internationale de consensus de Chapel Hill (CHCC) pour la
nomenclature des vascularites (2011-2012).
NOMS DFINITIONS
Vascularites desgros Vascularites touchant les grosses artres plus souvent que dans dautres vascularites.
vaisseaux Lesgros vaisseaux sont laorte et ses branches principales. Toutes tailles dartres
peuvent tre concernes.
Artrite de Takayasu Artrite souvent granulomateuse, touchant de faon prdominante laorte et/ou
ses branches principales. Le dbut survient habituellement avant lge de 50ans.
Artrite cellules gantes Artrite, souvent granulomateuse, touchant habituellement laorte et/ou ses branches
principales, avec une prdilection pour les branches delacarotide et des artres
vertbrales. La localisation lective est lartre temporale. Elle touche les sujets au-del
de 50ans et sassocie la pseudo-polyarthrite rhizomlique.
Artrite des vaisseaux Vascularite prdominant sur les artres de moyen calibre, dfinies comme lesartres
de moyen calibre viscrales principales et leurs branches. Les artres de toutes tailles peuvent tre concernes.
Les anvrysmes et les stnoses inflammatoires sont habituels.
Priartrite noueuse Artrite ncrosante des artres moyennes ou petites sans glomrulonphrite ou vascularite
des artrioles, capillaires ou veinules. Les ANCA sont absents.
Maladie de Kawasaki Artrite associe un syndrome ganglionnaire et cutanomuqueux et touchant defaon
prdominante les artres de taille moyenne et petite. Les artres coronaires sont souvent
touches. Laorte et des grosses artres peuvent tre impliques. Elle survient habituellement
chez les nouveau-ns et les jeunes enfants.
Vascularite des vaisseaux Vascularites touchant de faon prdominante les petits vaisseaux, dfinies comme tant
de petit calibre des artres, artrioles, capillaires et veinules intraparenchymateux. Les artres moyennes
et les veines peuvent tre touches.
Vascularites associes Vascularites ncrosantes, avec peu ou pas de dpts immuns, touchant defaon
aux ANCA prdominante les vaisseaux de petite taille (capillaires, veinules, artrioles etpetites artres),
associes aux ANCA anti-MPO ou anti-PR3. Tous les patients nont pas ncessairement
desANCA. Un prfixe indiquant la ractivit ANCA, par exemple PR3-ANCA, MPO-ANCA,
ANCA-negatif, doit tre indiqu.
Polyangite microscopique Vascularite ncrosante, avec peu ou pas de dpts immuns, affectant defaon
prdominante les petits vaisseaux (capillaires, veinules et artrioles). Lartrite ncrosante
peut intresser des artres de moyenne et petite taille. Uneglomrulonphrite ncrosante
est habituelle. La capillarite pulmonaire est frquente. Il ny a pas dinflammation
granulomateuse.
Granulomatose avec Granulomatose ncrosante inflammatoire touchant habituellement les voies respiratoires
polyangite (Wegener) suprieures et infrieures avec une vascularite ncrosante affectant de faon prdominante
les vaisseaux de petite taille (capillaires, veinules, artrioles, artres et veines).
Uneglomrulonphrite ncrosante est habituelle.
Granulomatose osinophilique Granulomatose inflammatoire et ncrosante touchant souvent larbre respiratoire
avec polyangite etvascularite ncrosante touchant de faon prdominante lespetits et moyens vaisseaux
(Churg Strauss) associes un asthme et une osinophilie. LesANCA sont plus frquents
lorsquune glomrulonphrite est prsente.
Vascularites complexes Vascularite avec des dpts modrs ou marqus dimmunoglobulines oudecomplment
immuns dans la paroi des vaisseaux de petite taille (capillaires, veinules, artrioles et petites
artres). La glomrulonphrite est frquente.
Maladie anticorps Vascularite touchant les capillaires glomrulaires, pulmonaires, ou les deux, avec un dpt
antimembrane basale dautoanticorps antimembrane basale. Latteinte pulmonaire est responsable dhmorragie
glomrulaire alvolaire et latteinte rnale cause une glomrulonphrite avec ncrose et croissants.
Vascularite Vascularite avec dpt de cryoglobuline affectant les petits vaisseaux (de faon
cryoglobulinmique prdominante les capillaires, les veinules ou les artrioles), associ la prsence
decryoglobuline dans le srum. La peau, lesglomrules et les nerfs priphriques sont
souvent impliqus.
Vascularite IgA Vascularite avec dpts immuns dIgA, touchant les petits vaisseaux (de faon
(Schnlein-Henoch prdominante les capillaires, les veinules et les artrioles). Elle implique la peau, letube
oupurpura rhumatode) digestif, et cause frquemment des arthrites. La glomrulonphrite ne peut tre distingue
de la nphropathie IgA (maladie de Berger).
Vascularite urticarienne Vascularite accompagne durticaire et dhypocomplmentmie, touchant despetits
hypocomplmentmique vaisseaux (capillaires, veinules, ou artrioles), et associe desanticorps anti-C1q.
(vascularite anti-C1q) Uneglomrulonphrite, une arthrite, une affection pulmonaire obstructive
etuneinflammation oculaire est commune.
ANCA: Antineutrophil Cytoplasmic Antibody; MPO: myloperoxydase; PR3: protinase3.
Tableau24-II. Manifestations cliniques et biologiques compares des vascularites ncrosantes.

GRANULOMATOSE
GRANULOMATOSE OSINOPHILIQUE
POLYANGITE
ORGANES ATTEINTS AVEC POLYANGITE AVEC POLYANGITE PRIARTRITE NOUEUSE
MICROSCOPIQUE
(MALADIE DE WEGENER) (SYNDROME DE CHURG
ET STRAUSS)
ORL 84% 16% 48% 4%

Sinusite (50%) Polypes nasaux/
Rhinite (35%) sinusite (41,8%)
Otite moyenne (25%) Rhinite (17%)
Surdit de transmission
Poumons 78% 45% Presque constant Non
Nodules (25%) Hmorragie Asthme (98%)
Infiltrats pulmonaires (22%) alvolaire (11,8%) Infiltrats labiles (38,6%)
Hmorragie alvolaire (10%) Infiltrats (10,6%) Hmorragie alvolaire
Pleursie (5,9%) (rare)
Rein Glomrulonphrite Glomrulonphrite Glomrulonphrite Hypertension
rapidement progressive rapidement rapidement progressive rnovasculaire,
(27-62%) progressive (79%) (21,7%) infarctus rnaux et
microanvrysmes (36%)
Peau 50% 46% 39,7% 50%
Systme nerveux 15-31% 58% 51,4% 70%
priphrique
Musculo- 33-71% 50% 50% 50%
squelettique
Cur 13% 24% 27,4% 19%
Pricardite (15,1%)
Tube digestif 20% 30,6% 23,2% 30-50%
ANCA 80-90% 75% 31% <10%
ANCA/spcificit PR3 (90%)/MPO (10%) MPO >PR3 MPO >PR3 Non
osinophilie Rare, occasionnelle Non Constante en labsence Rare
de corticodes
MPO: myloperoxydase; PR3: protinase3.
svre, corticodpendant ou corticorsistant associ des

infiltrats pulmonaires auxquels succdent les signes sys-
tmiques. La MPA est responsable dhmorragies alvo-
laires et plus rarement de fibroses rapidement volutives.
Latteinte ORL est particulirement frquente au
cours de la GPA. Il sagit dune rhinosinusite chro-
nique, hmorragique et croteuse qui doit attirer lat-
tention. Des atteintes de loreille moyenne (otites), de
la muqueuse buccale (gingivite framboise), des lsions
destructrices du nez et du palais ont t rapportes.
Sur le plan rnal, la traduction est gnralement
celle dune glomrulonphrite rapidement progressive
endo- puis extracapillaire, pauci-immune (pas de dpts
dimmunoglobulines ni de complment), responsable
dune insuffisance rnale mettant en jeu le pronostic
vital et fonctionnel. La PAN est responsable dune
vascularite rnale avec hypertension rnovasculaire,
infarctus et microanvrysmes.
Figure 24-2. Radiographie du poumon de face. Hmor-
ragie alvolaire chez un patient porteur dune polyangite
microscopique avec anticorps antimyloperoxydase. Le DIAGNOSTIC
tableau clinicoradiologique est celui dun dme pulmonaire
associ des hmoptysies abondantes et/ou une anmie par Il repose classiquement sur lhistologie et la mise en
saignement. Le lavage bronchoalvolaire (score de Gold) vidence dune ncrose fibrinode au sein des vaisseaux
confirme le diagnostic. de la peau et des viscres atteints. La nature des cel-
lules (osinophiles, cellules gantes) et la prsence variables selon le type de vascularite et selon le type
ou non dun granulome orientent le diagnostic (voir de manifestation oculaire. En termes de frquence, la
Tableau24-I). La biopsie neuromusculaire est intres- GPA est de loin la vascularite ncrosante prsentant
sante en cas datteinte du systme nerveux priph- le plus souvent une atteinte des structures oculaires.
rique. Un algorithme de classification diagnostique a Latteinte des structures oculaires concerne de 28
t propos intgrant les lments dorientation clinique 57% des patients selon les sries [9, 13, 19, 20]. Peu
et les ANCA [48]. Ces derniers sont dirigs contre des dtudes ont valu la prvalence de ces manifestations
enzymes des granules de scrtions et des lysosomes dans les autres types de vascularites ncrosantes [10,
des polynuclaires. On distingue les c-ANCA pour 17]. Dans notre srie de 1286patients [42], la prva-
fluorescence cytoplasmique qui ont, pour une spcifi- lence de latteinte oculaire tait de 10% dans la PAN
cit en ELISA, lantiprotinase 3, des p-ANCA pour (42/393), de 9 % dans la MPA (25/280), et de 11 %
fluorescence prinuclaire qui ont le plus souvent une dans la granulomatose osinophilique avec polyangite
spcificit, en ELISA, antimyloperoxydase. Seul (EGPA) (ancienne angite allergique osinophiles de
lELISA a une valeur diagnostique car limmunofluo- Churg et Strauss) (30/270).
rescence est trs peu spcifique et nest utilise que Le plus souvent la vascularite ncrosante est connue
pour le dpistage. Les anticorps antiprotinase 3 sont lorsque survient latteinte oculaire, mais celle-ci peut-
trs spcifiques de la GPA et sobservent dans 90 % tre rvlatrice dans 10 15% des cas [13, 20]. Notons
des maladies actives. Les principaux diagnostics dif- que latteinte oculaire isole sans atteinte systmique
frentiels liminer sont les vascularites satellites de est trs rare [39]. Il est important pour lophtalmologiste
cancer ou hmopathie maligne (lymphome surtout), de connatre les tableaux vocateurs que nous allons
lendocardite infectieuse, les vascularites ncrosantes dcrire ci-dessous et de collaborer troitement avec les
secondaires une autre maladie systmique (lupus, mdecins internistes ou spcialistes dorgane. En effet
polyarthrite rhumatode), les causes toxiques et mdica- la dcouverte de la vascularite ncrosante face ces
menteuses (cocane, allopurinol, propylthio-uracile, etc.) manifestations ophtalmologiques change le pronostic
et les autres maladies pouvant mimer une vascularite local et engage le pronostic vital [14]. Le traitement de
(syndrome des antiphospholipides, embolie de choles- latteinte oculaire en pratique se confond alors souvent
trol, myxome de loreillette, calciphylaxie, etc.) [48]. avec celui de la vascularite systmique et les traitements
locaux ne reprsentent quun traitement adjuvant, sauf
dans les rares formes, peu svres, o il peut parfois
PRONOSTIC constituer lessentiel du traitement.
Les manifestations oculaires sont trs varies et
Il peut tre dtermin grce au Five-Factor Score (FFS) linflammation peut atteindre la quasi-totalit des
tabli partir de 1108patients du registre du Groupe structures oculaires avec une prdilection nanmoins
franais dtude des vascularites (GFEV) [18]. Cinq pour la conjonctive et lpisclre qui atteignent prs
variables ont t identifies: un ge >65ans, une atteinte dun tiers des patients avec atteinte oculaire toutes vas-
cardiaque symptomatique, latteinte gastro-intestinale, cularites confondues et se rvlent par un il rouge
linsuffisance rnale avec une cratinine >150mol/L (Tableau24-III) [42]. Dautres manifestations galement
et labsence datteinte ORL. Selon le score, la mortalit rvles par un il rouge sont plus rares et plus svres.
5 ans est respectivement de 9, 21 et 40 % en lab- Il sagit essentiellement des kratites et sclrites, sou-
sence, en prsence dune, de2 et de5 de ces variables. vent associes chez un mme patient. Alors que les
Les formes localises de la GPA (absence datteinte manifestations prcdentes touchent tous les types de
rnale, hmorragie alvolaire, viscrale grave) ont un vascularites, certaines comme la maladie inflamma-
meilleur pronostic mais un taux de rechutes plus lev. toire orbitaire ou les atteintes vasculaires rtiniennes
La prsence dANCA de type myloperoxydase appa- et neuro-ophtalmologiques sont plus spcifiques de
rat comme le meilleur marqueur prdictif de rechutes certaines entits.
(2 fois plus en comparaison des ANCA de spcificit
PR3 [protinase 3]), ceci en comparaison des classi-
fications des critres de classification dveloppes ci- MANIFESTATIONS NON SPCIFIQUES,
dessus [31]. Lavenir est probablement des protocoles
FRQUENTES ET BNIGNES
thrapeutiques internationaux multicentriques prenant
en compte, outre la gravit de ces maladies, le profil
volutif des maladies valu partir de ces donnes Conjonctivite inflammatoire
clinicobiologiques et du profil dexpression gnique [32]. Cest la plus frquente des manifestations et elle a
t dcrite dans tous les types de vascularites. Elle
concerne selon la vascularite entre un quart et la moiti
MANIFESTATIONS des patients prsentant une atteinte ophtalmologique
(Tableau24-III) et entre 15 20% de lensemble des
OPHTALMOLOGIQUES patients atteints de GPA.
Il sagit le plus souvent dune hyperhmie de la
GNRALITS conjonctive aspcifique parfois associe des rosions
ou ulcrations de la conjonctive, bien mises en vidence
La frquence et la gravit des manifestations ophtalmo- par le test la fluorescine. Elles ne saccompagnent
logiques au cours des vascularites ncrosantes sont trs pas de douleur, ni de baisse dacuit visuelle. Quelques
Tableau24-III. Pourcentage de patients prsentant les diffrentes manifestations ophtalmologiques parmi ceux ayant une
atteinte oculaire (noter que le total peut excder 100% car un patient peut tre compt plusieurs fois lorsquil prsente
diverses atteintes oculaires), daprs [42].
TOUS PAN GPA MPA EGPA
MANIFESTATION
(N =214) (N =42) (N =117) (N =25) (N =30)
il rouge
Conjonctivite 89 (41,6%)* 8 (15,4%)* 61 (47,7%)* 7 (20%)* 13 (34,2%)*
pisclrite 56 (26,2%)* 4 (7,7%)* 46 (35,9%)* 5 (14,3%)* 1 (2,6%)
Sclrite 4 (1,9%) 0 3 (2,3%) 1 (2,9%) 0
Kratite 8 (3,7%) 3 (5,8%) 3 (2,3%) 1 (2,9%) 1 (2,6%)
Uvite 16 (7,5%) 5 (9,6%) 9 (7,0%) 1 (2,9%) 1 (2.6%)
Maladie inflammatoire orbitaire 25 (11,7%)* 0 23 (18%)* 0 2 (5,3%)
Atteintes vasculaires rtiniennes
Vascularite 16 (7,5%) 7 (13,5%)* 3 (2,3%) 3 (8,6%)* 3 (7,9%)*
Occlusions 7 (3,3%) 4 (7,7%)* 1 (0,8%) 1 (2,9%) 1 (2,6%)
Atteintes neuro-ophtalmologiques
Neuropathie optique 6 (2,8%) 3 (5,8%) 1 (0,8%) 2 (5,7%) 0
Paralysie oculomotrice 12 (5,6%) 1 (1,9%) 5 (3,9%) 2 (5,7%) 4 (10,5%)*
*Manifestations les plus frequentes. PAN: priarterite noueuse; GPA: granulomatose avec polyangite (Wegener); MPA: polyangite
microscopique; EGPA: granulomatose osinophilique (Churg et Strauss).
formes plus svres de conjonctivites ncrosantes avec patients [9]. Quelques cas de sclrites ont t rappor-
constitution de cicatrices fibreuses rtractiles ont t ts pour la PAN [3] et la MPA [37] mais aucun pour
dcrites [36, 40]. Elles touchent essentiellement la lEGPA. Notons que bien que rare au cours de la GPA,
conjonctive tarsale suprieure qui devra donc tre ce diagnostic reprsente tout de mme la deuxime
systmatiquement verse et examine lors du suivi cause de sclrite aprs la polyarthrite rhumatode [4].
de ces patients. La sclrite constituerait pour certains auteurs llment
rvlateur de la GPA dans 30 40% des cas [4]. Elle
pisclrite correspond une inflammation du plexus pisclral
profond (voir chapitre 6), une lame fibrovasculaire
Cest la deuxime manifestation oculaire en termes de fortement adhrente la sclre. Le tableau clinique
frquence et touche plus de 20% des patients au cours est domin par la douleur extrmement intense, parfois
des vascularites systmiques avec atteinte ophtalmolo- insomniante, lie ldme sclral qui comprime les
gique (Tableau24-III) et 3 13% de lensemble des nerfs traversant cette structure incompressible. La rou-
patients atteints de GPA [9, 47]. Il est probable que la geur est intense contrairement lpisclrite et daspect
frquence de cette manifestation soit sous-estime car violac voire pourpre et sera au mieux analyse la
la symptomatologie est limite la rougeur oculaire lumire du jour (Figure24-3b).
et il ny a en rgle gnrale aucune douleur (voircha- Son pronostic local et gnral est mauvais car elle
pitre 6). La rougeur est mieux visible en lumire du tmoigne de lactivit de la vascularite systmique. Le
jour et prsente une coloration caractristique rose recours un traitement immunosuppresseur sera quasi
saumon (Figure 24-3a). noter que la rougeur dis- systmatique. En cas de forme peu svre de sclrite
parat totalement 1 2minutes aprs instillation dun (forme antrieure diffuse et nodulaire), un traitement
collyre la phnylphrine 10% (test la phnylphrine de type azathioprine ou mthotrexate sera suffisant, au
positif). Lvolution est spontanment favorable bien contraire un agent alkylant (type cyclophosphamide)
qumaille de rcidives frquentes. En cas de forme sera utilis en premire intention en cas de forme svre
plus svre, un traitement topique corticode est en menaant le pronostic visuel (forme antrieure ncro-
gnral suffisant. sante avec inflammation) [44].
Kratite
MANIFESTATIONS NON SPCIFIQUES,
RARES ET SVRES Elle peut survenir isolment mais accompagne souvent
la sclrite dont elle constitue une complication classique
Sclrite [43]. Elle concernerait 1 8 % des patients atteints de
GPA [9] et peut se rencontrer dans tous les types de
Les sclrites sont trs rares au cours des vascularites vascularite ncrosante. La forme la plus typique est la
ncrosantes, ici encore la frquence est plus importante kratite ulcrante priphrique, il sagit dune ulcration
pour la GPA que pour les autres vascularites ncro- cornenne arciforme juxtalimbique stendant de faon
santes et toucherait entre 1 et 7% de lensemble de ces circonfrentielle (Figure24-4a) (voir chapitre5). Elle peut
a b
Figure 24-3. pisclrite simple au cours de la granulomatose avec polyangite (a). Noter laspect rose saumon de la
sclre et laspect radiaire de la vasodilatation contrairement lorganisation vasculaire anarchique et la rougeur intense de
la sclrite (b).
a b
Figure24-4. Kratite ulcrante priphrique (KUP) au cours de la granulomatose avec polyangite (a). Noter lulcration
arciforme juxtalimbique en situation infrieure et temporale de la corne. Lextension de la KUP peut se faire en profondeur
jusqu la perforation, vers le centre ou de faon circonfrentielle (b).
voluer vers la perforation du globe oculaire en labsence MANIFESTATIONS SPCIFIQUES

de traitement ou laisser un amincissement cornen titre
de squelle (Figure24-4b). Tout comme la sclrite, elle Maladie inflammatoire de lorbite
est de mauvais pronostic local et gnral et ncessite un (pseudo-tumeur orbitaire) (voir chapitre10)
traitement immunosuppresseur le plus souvent.
Une inflammation de lorbite, se traduisant par des dou-
Uvite leurs priorbitaires et une exophtalmie dans un contexte
de vascularite systmique, sera trs vocatrice de GPA.
Elle a t dcrite dans tous les types de vascularite ncro- Ce tableau touche 5 30% des patients atteints de GPA
sante [3, 37] et sa frquence serait de 2 3% au cours de selon les sries publies [9, 13, 19, 20, 47]. Dans notre
la GPA [9, 19]. Tout comme la kratite, luvite accom- srie, 92% des patients avec ce tableau prsentaient une
pagne la sclrite (sclro-uvite) dans plus de la moiti des GPA, les autres une EGPA. Cette atteinte a galement
cas et ne reprsente alors quune simple propagation de t rapporte au cours de la PAN [3], mais aucun cas
linflammation sclrale au tissu uval sous-jacent [47]. na t dcrit ce jour pour la MPA.
Luvite peut tre antrieure ou postrieure et ne Latteinte orbitaire pour la GPA survient frquem-
prsente aucune spcificit clinique permettant de la ment dans les formes limites de la maladie. Bien
distinguer des autres causes duvites. Outre le traite- que lexistence mme de cette entit et ce concept
ment de la maladie gnrale, des collyres corticodes soient dbattus, dans notre exprience, ces patients
topiques seront volontiers associs voire des collyres ont une volution marque par de frquentes rcidives
hypotonisants en cas dhypertonie oculaire qui doit et une volution chronique bas bruit avec de cou-
tre systmatiquement recherche. rantes manifestations ORL et pulmonaires type de
nodules[22]. Ils semblent plus rarement dvelopper que la PAN qui reprsente plus de la moiti des patients
les autres latteinte vasculaire systmique caractrise prsentant cette complication dans notre srie, bien
entre autres sur le plan clinique par linsuffisance rnale que cela naffecte que moins de 1% de ces patients;
et sur le plan biologique par la prsence dANCA. les paralysies oculomotrices responsables de
Le traitement fait souvent appel aux immunosup- diplopies et essentiellement rencontres au cours dela
presseurs traditionnels puis en cas dchec aux bio- GPA (1,5 % des patients GPA) dans un contexte de
thrapies de type anti-CD20 (rituximab) qui semble granulome orbitaire compressif ou au cours de lEGPA
donner de bons rsultats sur ces formes rfractaires (1,5% des patients EGPA) par mcanisme ischmique
[27]. Le cotrimoxazole (Bactrim) est souvent prescrit [23, 51].
en combinaison aux thrapeutiques prcdentes, mais
le mcanisme daction reste mal lucid. noter que
ce dernier mdicament est galement prescrit en cas
de diminution des lymphocytes CD4 pour prvenir TRAITEMENTS
la pneumocystose et que son instauration est contre-
indique en association avec le mthotrexate. PLACE DES TRAITEMENTS LOCAUX
Vascularite rtinienne Elle est trs limite dans la prise en charge des
etocclusionsvasculairesrtiniennes
atteintes oculaires des vascularites ncrosantes. En
effet latteinte oculaire reflte souvent lactivit gn-
La vascularite rtinienne est dfinie par la prsence de rale de la maladie et ce titre requiert une prise en
lsions vasculaires aspcifiques au fond dil et lan- charge adapte systmique. Lorsque la maladie est
giographie rtinienne la fluorescine associes des bien contrle et que latteinte oculaire ne menace pas
signes dinflammation intraoculaires (voir chapitre8) le pronostic visuel, alors un traitement topique seul
[24]. Il ne faut pas porter par excs ce diagnostic et peut suffire (Figure24-5). Il sagit essentiellement de
garder lesprit que la premire cause danomalies la corticothrapie topique pour la conjonctivite inflam-
vasculaires rtiniennes au cours des vascularites ncro- matoire, lpisclrite et luvite. Les autres traitements
santes reste la rtinopathie hypertensive. Dans notre topiques concernent la prise en charge de complica-
srie portant sur 1286patients atteints de vascularite tions telles quun syndrome sec ou une hypertonie
ncrosante systmique, prs de la moiti des 16patients oculaire. La photocoagulation laser rtinienne est utile
avec vascularite rtinienne avaient une PAN (soit seule- pour traiter et prvenir les complications de lischmie
ment 1,8% des patients PAN) mais cette complication rtinienne. Les injections intravitrennes ou prio-
peut survenir dans tous les types de vascularites ncro- culaires de corticodes ou dantiangiogniques sont
santes. Il convient de souligner que les vascularites utiles en cas de complication intraoculaire type de
systmiques sont une cause trs rare de vascularites novascularisation ou ddme maculaire [38]. Les
rtiniennes et selon certains auteurs, moins de 2% des traitements chirurgicaux sont rarement utiles sauf en
patients atteints de vascularite rtinienne ont un diag- cas de risque de perforation cornenne ncessitant
nostic de vascularite ncrosante [41]. Le traitement est une greffe architectonique, de compression orbitaire
essentiellement celui de la vascularite systmique. En rsistante au traitement mdical ncessitant une
cas de larges plages dischmie rtinienne avec compli- dcompression chirurgicale orbitaire ou de diplopie
cation novasculaire, une photocoagulation laser sur ces ou blpharoptosis squellaire invalidants sur le plan
zones est raliser en semi-urgence au mieux guide esthtique ou fonctionnel.
par langiographie la fluorescine.
Les occlusions vasculaires rtiniennes comprennent
non seulement les occlusions artrielles (artre centrale PLACE DE LA CORTICOTHRAPIE
de la rtine ou ses branches) ou veineuses (veine cen- SYSTMIQUE
trale de la rtine ou ses branches) mais galement les
occlusions de la circulation chorodienne et notamment La corticothrapie systmique constitue la pierre angu-
de la choriocapillaire lorigine de tableaux caractris- laire du traitement des vascularites ncrosantes, utilise
tiques dischmie chorodienne [23]. Dans notre srie, seule dans les formes de bon pronostic (score FFS =0)
la PAN reprsentait plus de la moiti des 7 patients [18], elle sera associe au cyclophosphamide dans les
atteints docclusions, nanmoins cela peut concerner formes de mauvais pronostic (score FFS 1) en trai-
toutes les vascularites ncrosantes. tement dinduction de la rmission. Pour ces formes
graves, la rmission sera maintenue par un traitement
Atteintes neuro-ophtalmologiques immunosuppresseurs dentretien (voir ci-aprs). La cor-
ticothrapie sadministre par voie orale la dose de
Elles sont domines par deux tableaux cliniques bien 1mg/kg/jour de prednisone ou par voie intraveineuse
distincts (voir chapitre9): la dose de 15mg/kg/jour de mthylprednisolone en
la neuropathie optique au cours des vascularites bolus quotidien, sur 1 3jours, uniquement dans les
ncrosantes [1, 5, 19, 23, 28, 51] est essentiellement formes les plus svres. Une dcroissance progressive
due un processus ischmique touchant les territoires est systmatiquement entreprise avec pour objectif une
pris en charge par les artres ciliaires postrieures dose quotidienne infrieure 10mg/jour dquivalent-
courtes (neuropathie ischmique antrieure ou post- prednisone quelques mois aprs le dbut de la cortico-
rieure) plutt quinflammatoire et concerne avant tout thrapie. Le maintien dune faible dose de corticodes
Atteinte ophtalmologique
au cours des vascularites ncrosantes
Activit non controle

de la vascularite ?
NON OUI
Menace
Menace
du pronostic vital ?
du pronostic visuel ?
(FFS 1)
NON OUI NON OUI
Traitement local Traitement dinduction Traitement dinduction

puis CT + RTX CT + RTX
CT orale seule
CT orale Traitement dentretien Traitement dentretien
si chec ou recidive AZA ou MTX AZA ou MTX
Figure24-5. Schma thrapeutique conseill au cours vascularites ncrosantes. FFS: Five-Factor Score; CT: corticothrapie;
RTX: rituximab; AZA: azathioprine; MTX: mthotrexate.
(5mg/jour) au long cours semble diminuer le taux de PLACE DES BIOTHRAPIES

rechutes. Les mesures adjuvantes habituelles toute
corticothrapie au long cours sont essentielles (voir La place des biothrapies dans le traitement des vascu-
chapitre49). Toutes les manifestations oculaires mena- larites ncrosantes volue et fait intervenir des consid-
ant le pronostic visuel ou rvlant un contrle insuffi- rations defficacit, de toxicit et de cot. Longtemps
sant de la vascularite ncessitent cette prise en charge. rserves aux formes rfractaires aux traitements tradi-
Il sagit notamment de toutes les formes de sclrites ou tionnels, les biothrapies sont de plus en plus prescrites
kratites, des uvites rsistantes au traitement local, des en premire intention. Pour le rituximab (anti-CD20)
vascularites ou occlusions rtiniennes, des neuropathies lindication en remplacement du cyclophosphamide a
optiques et des inflammations orbitaires. t valide pour le traitement dinduction et semble
mme tre suprieur en cas de rechute [45]. Le rituxi-
mab a rcemment montr une efficacit suprieure
PLACE DES IMMUNOSUPPRESSEURS lazathioprine en traitement dentretien pour la pr-
vention des rechutes.
Les immunosuppresseurs tels que le cyclophosphamide, De faon plus anecdotique, des anti-TNF- ont t
un agent alkylant, sont utiliss en association aux cor- utiliss avec des rsultats mitigs ; alors que lta-
ticodes systmiques pour le traitement dattaque des nercept sest rvl inefficace [12], linfliximab bien
formes de mauvais pronostic (score FFS 1) [18] ou quefficace court terme ne permettait de rsultat suf-
des atteintes oculaires graves menaant le pronostic fisamment durable [6, 8].
visuel. Le traitement dattaque dure 3 6mois et vise Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses
obtenir la rmission (contrle de la maladie). Dautres ont des indications ponctuelles pour la GPA et MPA
immunosuppresseurs tels que lazathioprine (AZA), le en cas de rechute en association avec les autres thra-
mthotrexate (MTX) sont utiliss pour la phase dentre- peutiques et ont le mrite de ne pas aggraver limmuno-
tien, aprs obtention de la rmission, pour consolider dpression [34]. Les donnes concernant le rle des
la rmission et limiter le risque de rechute, estim IgIV pour latteinte oculaire sont limites des petites
50 % au cours de la GPA, pendant une dure de 18 sries [7, 52].
24mois. noter que des changes plasmatiques sont En conclusion, lefficacit de ces traitements est
associs en cas de glomrulonphrite extracapillaire dmontre ainsi que leur bonne tolrance. Nanmoins
avec cratinine >500mol/L. leur cot lev et le manque de recul sur leur utilisa-
Dans les formes de bon pronostic ils ne sont utiliss tion en limitent les indications en pratique quotidienne
quen cas dchec, de rechute ou daggravation de la mais il est ne pas douter que ces biomdicaments
maladie (score FFS 1). Lintrt de leur introduction et tous ceux actuellement en cours dvaluation vont
demble pour ces formes de bon pronostic est actuel- rvolutionner la prise en charge des vascularites ncro-
lement ltude par le GFEV. santes.
RFRENCES 20. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al. Wegener granu-
lomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med.
1. Acheson JF, Cockerell OC, Bentley CR, Sanders MD. 1992;116:488-98.
Churg-Strauss vasculitis presenting with severe visual loss 21. Hogan SL, Satterly KK, Dooley MA, et al. Silica exposure
due to bilateral sequential optic neuropathy. Br J Ophthal- in anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody-associated
mol. 1993;77:118-9. glomerulonephritis and lupus nephritis. J Am Soc Nephrol.
2. Agnello V, Chung RT, Kaplan LM. A role for hepatitis C 2001;12:134-42.
virus infection in type II cryoglobulinemia. N Engl J Med. 22. Holle JU, Gross WL, Holl-Ulrich K, et al. Prospective
1992;327:1490-5. long-term follow-up of patients with localised Wegeners
3. Akova YA, Jabbur NS, Foster CS. Ocular presenta- granulomatosis: does it occur as persistent disease stage?
tion of polyarteritis nodosa. Clinical course and manage- Ann Rheum Dis. 2010;69:1934-9.
ment with steroid and cytotoxic therapy. Ophthalmology. 23. Hsu CT, Kerrison JB, Miller NR, Goldberg MF. Choroidal
1993;100:1775-81. infarction, anterior ischemic optic neuropathy, and central
4. Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, Do DV, Jabs DA. Evalua- retinal artery occlusion from polyarteritis nodosa. Retina.
2001;21:348-51.
tion of patients with scleritis for systemic disease. Ophthal-
24. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardiza-
mology. 2004;111:501-6.
tion of Uveitis Nomenclature (SUN) Working group 2005.
5. Altaie R, Ditizio F, Fahy GT. Microscopic polyangitis
Standardization of uveitis nomenclature for reporting clini-
presenting with sub-acute reversible optic neuropathy. Eye
cal data. Results of the First International Workshop. Am J
(Lond). 2005;19:363-5.
Ophthalmol. 2005;140:509-16.
6. Bartolucci P, Ramanoelina J, Cohen P, et al. Efficacy of
25. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of
the anti-TNF-alpha antibody infliximab against refractory
systemic vasculitides. Proposal of an international consen-
systemic vasculitides: an open pilot study on 10 patients.
sus conference. Arthritis Rheum. 1994;37:187-92.
Rheumatology (Oxford). 2002;41:1126-32.
26. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised inter-
7. Blum M, Andrassy K, Adler D, Hartmann M, Volcker HE.
national chapel hill consensus conference nomenclature of
Early experience with intravenous immunoglobulin treat-
vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65:1-11.
ment in Wegeners granulomatosis with ocular involvement.
27. Joshi L, Lightman SL, Salama AD, et al. Rituximab in
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1997;235:599-602.
refractory ophthalmic Wegeners granulomatosis: PR3
8. Booth A, Harper L, Hammad T, et al. Prospective study titers may predict relapse, but repeat treatment can be
of TNFalpha blockade with infliximab in anti-neutrophil effective. Ophthalmology. 2011;118:2498-503.
cytoplasmic antibody-associated systemic vasculitis. J Am 28. Kattah JC, Chrousos GA, Katz PA, McCasland B, Kolsky
Soc Nephrol. 2004;15:717-21. MP. Anterior ischemic optic neuropathy in Churg-Strauss
9. Bullen CL, Liesegang TJ, McDonald TJ, DeRemee RA. syndrome. Neurology. 1994;44:2200-2.
Ocular complications of Wegeners granulomatosis. 29. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. The American College
Ophthalmology. 1983;90:79-90. of Rheumatology 1990 criteria for the classification of
10. Chumbley LC, Harrison EG, Jr., DeRemee RA. Allergic Wegeners granulomatosis. Arthritis Rheum. 1990;33:1101-7.
granulomatosis and angiitis (Churg-Strauss syndrome). 30. Lightfoot RW, Jr., Michel BA, Bloch DA, et al. The
Report and analysis of 30 cases. Mayo Clin Proc. American College of Rheumatology 1990 criteria for the
1977;52:477-84. classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum.
11. Duna GF, Cotch MF, Galperin C, Hoffman DB, Hoffman 1990;33:1088-93.
GS. Wegeners granulomatosis: role of environmental 31. Lionaki S, Blyth ER, Hogan SL, et al. Classification of
exposures. Clin Exp Rheumatol. 1998;16:669-74. antineutrophil cytoplasmic autoantibody vasculitides: the
12. Etanercept plus standard therapy for Wegeners granulo- role of antineutrophil cytoplasmic autoantibody specificity
matosis. N Engl J Med. 2005;352:351-61. for myeloperoxidase or proteinase 3 in disease recognition
13. Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Wegeners granu- and prognosis. Arthritis Rheum. 2012;64:3452-62.
lomatosis: prospective clinical and therapeutic experience 32. Lyons PA, Rayner TF, Trivedi S, et al. Genetically distinct
with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med. 1983;98: subsets within ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med.
76-85. 2012;367:214-23.
14. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in 33. Mahr A, Guillevin L, Poissonnet M, Ayme S. Preva-
rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleri- lences of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis,
tis or peripheral ulcerative keratitis. Effects of systemic Wegeners granulomatosis, and Churg-Strauss syndrome in
immunosuppression. Ophthalmology. 1984;91:1253-63. a French urban multiethnic population in 2000: a capture-
15. Gocke DJ, Hsu K, Morgan C, et al. Association between recapture estimate. Arthritis Rheum. 2004;51:92-9.
polyarteritis and Australia antigen. Lancet. 1970;2:1149-53. 34. Martinez V, Cohen P, Pagnoux C, et al. Intravenous
16. Gregorini G, Tira P, Frizza J, et al. ANCA-associated immunoglobulins for relapses of systemic vasculitides
diseases and silica exposure. Clin Rev Allergy Immunol. associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies:
1997;15:21-40. results of a multicenter, prospective, open-label study of
17. Guillevin L, Durand-Gasselin B, Cevallos R, et al. Micros- twenty-two patients. Arthritis Rheum. 2008;58:308-17.
copic polyangiitis: clinical and laboratory findings in 35. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, et al. The American College
eighty-five patients. Arthritis Rheum. 1999;42:421-30. of Rheumatology 1990 criteria for the classification of
18. Guillevin L, Pagnoux C, Seror R, et al. The Five-Factor Score Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and
revisited: assessment of prognoses of systemic necrotizing angiitis). Arthritis Rheum. 1990;33:1094-100.
vasculitides based on the French Vasculitis Study Group 36. Meier FM, Messmer EP, Bernauer W. Wegeners granu-
(FVSG) cohort. Medicine (Baltimore). 2011;90:19-27. lomatosis as a cause of cicatrising conjunctivitis. Br J
19. Haynes BF, Fishman ML, Fauci AS, Wolff SM. The ocular Ophthalmol. 2001;85:628.
manifestations of Wegeners granulomatosis. Fifteen 37. Mihara M, Hayasaka S, Watanabe K, Kitagawa K,
years experience and review of the literature. Am J Med. Hayasaka Y. Ocular manifestations in patients with micro-
1977;63:131-41. scopic polyangiitis. Eur J Ophthalmol. 2005;15:138-42.
38. Nuti E, Traversi C, Marigliani D, et al. Treatment of 45. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus
macular edema because of occlusive vasculitis with bevaci- cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl
zumab (avastin): efficacy of three consecutive monthly J Med. 2010;363:221-32.
injections. Retina. 2011;31:1863-70. 46. Trepo C, Thivolet J. Hepatitis associated antigen and
39. Pagnoux C, Stubbe M, Lifermann F, et al. Wegeners granu- periarteritis nodosa (PAN). Vox Sang. 1970;19:410-1.
lomatosis strictly and persistently localized to one organ is 47. Watkins AS, Kempen JH, Choi D, et al. Ocular disease in
rare: assessment of 16 patients from the French Vasculitis patients with ANCA-positive vasculitis. J Ocul Biol Dis
Study Group database. J Rheumatol. 2011;38:475-8. Infor. 2009;3:12-9.
40. Robinson MR, Lee SS, Sneller MC, et al. Tarsal- 48. Watts R, Lane S, Hanslik T, et al. Development and
conjunctival disease associated with Wegeners granulo- validation of a consensus methodology for the classifica-
matosis. Ophthalmology. 2003;110:1770-80. tion of the ANCA-associated vasculitides and polyarteri-
41. Rosenbaum JT, Ku J, Ali A, Choi D, Suhler EB. Patients tis nodosa for epidemiological studies. Ann Rheum Dis.
with retinal vasculitis rarely suffer from systemic vasculi- 2007;66:222-7.
tis. Semin Arthritis Rheum. 2012;41:859-65. 49. Watts RA, Gonzalez-Gay MA, Lane SE, et al. Geoepi-
42. Rothschild PR, Pagnoux C, Seror R, et al. Ophthalmolo- demiology of systemic vasculitis: comparison of the
gic manifestations of systemic necrotizing vasculitides at incidence in two regions of Europe. Ann Rheum Dis.
diagnosis: A retrospective study of 1286 patients and review 2001;60:170-2.
of the literature. Semin Arthritis Rheum 2013;42:507-14. 50. Watts RA, Lane SE, Scott DG, et al. Epidemiology of
43. Sainz de la Maza M, Foster C, Jabbur N, Baltatzis S. vasculitis in Europe. Ann Rheum Dis. 2001;60:1156-7.
Ocular characteristics and disease associations in scleritis- 51. Weinstein JM, Chui H, Lane S, Corbett J, Towfighi J.
associated peripheral keratopathy. Arch Ophthalmol. Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatous angiitis).
2002;120:15-9. Neuro-ophthalmologic manifestations. Arch Ophthalmol.
44. Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez Gonzalez L, 1983;101:1217-20.
Doctor P, Tauber J, Foster C. Clincial characteristics of 52. Wiwatwongwana D, Esdaile JM, White VA, Dolman PJ.
a large cohort of patients with scleritis and episcleritis. Intravenous immunoglobulin (IVIG) for orbital Wegeners
Ophthalmology. 2012;119:43-50. granulomatosis. Can J Ophthalmol. 2012;47:82-3.
Maladie de Behet 25
D. Saadoun, B.Bodaghi
Tableau 25-I. Critres internationaux (1990) de clas-

Points cls sification de la maladie de Behet [1] (sensibilit 91 %,
Latteinte oculaire de la maladie de Behet est fr- spcificit 96%).
quente et grave, mettant en jeu le pronostic visuel des
patients. Linflammation intraoculaire peut tre antrieure, Ulcrations orales rcurrentes:
postrieure ou totale (panuvite). Latteinte oculaire est rcidivant plus de 3fois en 12mois
inaugurale de la maladie dans 20% des cas ou se mani- Et 2 des manifestations suivantes:
feste 2 3ans aprs le dbut des signes extraoculaires. Ulcrations gnitales rcurrentes
Le risque de ccit 5ans est de lordre de 15 25%, Lsions oculaires
principalement d latteinte maculaire ou la vascu- Lsions cutanes
larite rtinienne. Test pathergique positif
Une atteinte du segment postrieur requiert luti- Critres applicables uniquement en labsence
lisation de corticodes et des immunosuppresseurs, en dautres explications cliniques
premier lieu lazathioprine. Ce traitement ne parat pas
suffisant pour les uvites svres avec baisse de lacuit
visuelle ou vascularite rtinienne.
Plusieurs tudes prospectives et ouvertes ont des articulations. Le diagnostic de maladie de Behet
montr lefficacit de lIFN- (78 98 % de rmission est aid par la prsence de critres de classification.
complte) pour le traitement des uvites svres de la Une premire classification avait t tablie en 1974
maladie de Behet. Il est capable dinduire une rmission puis en 1987 par un comit de recherche sur la MB au
prolonge et persistante, aprs son arrt, chez 20 40% Japon. Une seconde classification a ensuite t tablie
des patients. Ses effets secondaires (syndrome grippal, en 1990 par un groupe dtude international [1]. Le
effets psychiques) limitent son utilisation en pratique. diagnostic de MB est retenu sur la prsence dulcra-
Les anti-TNF- reprsentent une alternative thra- tions buccales rcidivantes associe au moins deux
peutique sduisante dans les uvites svres et rfractaires des atteintes suivantes: des ulcrations gnitales, une
aux immunosuppresseurs dans la maladie de Behet. Ils atteinte oculaire inflammatoire, une atteinte cutane,
sont quasi constamment (>90% des cas) et rapidement
un pathergy test positif et en labsence dautres expli-
efficaces mais leur action est suspensive, ce qui requiert
une prescription prolonge ou le relais par un autre immu-
cations cliniques (Tableau25-I). Sensibles (91%) et
nosuppresseur une fois linflammation oculaire contrle. spcifiques (96%), ces critres, quasi exclusivement
dermatologiques, sont toutefois mis en dfaut lorsque
la symptomatologie cutanomuqueuse est absente ou
retarde.
La maladie de Behet (MB), dcrite en 1937 par
un dermatologue turc, est une vascularite dtiolo-
gie inconnue. Il sagit dune affection inflammatoire
systmique voluant par pousses caractrises par PIDMIOLOGIE
une inflammation intraoculaire, des ulcrations orales
et gnitales, des lsions cutanes ainsi que de nom- La MB est ubiquitaire mais plus particulirement
breuses atteintes viscrales: atteintes du tube digestif, rpandue dans les pays du Bassin mditerranen
du systme nerveux central, des vaisseaux ainsi que et lAsie, pays traverss par lancienne Route de la
soie. La prvalence de cette affection est de 110 une quipe corenne a retrouv une expansion de lym-
420 pour 100000habitants en Turquie dans les villes phocytes T CD8 fortCD56+ dans le sang priphrique
dAnkara et dIstanbul. En Asie la prvalence est de et au sein de linfiltrat intraoculaire. Il sagit dune
30/100000habitants dans la ville dHokkaido, varie de population cytotoxique agissant par la voie FAS-FAS
7 21/100000habitants en Europe et est infrieure ligand et perforine-dpendante. Cette population semble
1/100000habitants aux tats-Unis. Une tude rcente sensible laction combine de la prednisone et de la
en Seine-Saint-Denis fixe la prvalence 7,1/100000, ciclosporine.
allant de 2,4 chez les sujets europens 34,6/100000
chez les sujets originaires dAfrique du Nord. Le pic de
prvalence se situe entre 20 et 30ans. La MB semble
plus frquente chez les femmes au Japon, en Chine et MANIFESTATIONS EXTRA-
en Core o le sex ratio approche 1:1, alors que les OPHTALMOLOGIQUES
hommes semblent plus souvent affects en Afrique et
au Moyen-Orient. Une histoire familiale (2 5% des
cas) de MB est plus frquente dans les formes juvniles. La MB volue par pousses, sans paralllisme strict
Chez les enfants et les hommes jeunes de moins de entre les lsions cutanomuqueuses et viscrales.
24ans, la maladie est plus svre et latteinte ophtal-
mologique est plus frquente.
MANIFESTATIONS CUTANOMUQUEUSES
Elles sont fondamentales rechercher.

PHYSIOPATHOLOGIE Les aphtes buccaux existent dans 98 % des cas et
sont exigs dans les critres internationaux ; il sagit
La physiopathologie de la MB fait intervenir une sus- dulcrations douloureuses, isoles ou multiples, parfois
ceptibilit gntique, des facteurs environnementaux prcdes dune vsicule phmre, de quelques milli-
(Tableau25-II) et des anomalies de la rponse immu- mtres 1cm de diamtre, bords nets; lulcration
nitaire inne et cellulaire. est tapisse dun enduit beurre frais, son pourtour
La frquence du HLA-B51 varie de 40 80 % est inflammatoire et douloureux. Ils sigent sur la face
dans la MB et est 2 3 fois suprieure celle des interne des lvres, des joues, le sillon gingivo-labial,
sujets tmoins. Les associations phnotype-gnotype le pourtour de la langue, le frein le plancher buccal,
sont controverses. Dautres gnes proches dHLA-B le palais, les amygdales et le pharynx. On ne peut
pourraient tre impliqus dans la susceptibilit gn- les diffrencier de laphtose buccale banale, mais leur
tique de la MB (MICA [Major histocompatibility com- nombre, leur rptition, linvalidit quils entranent
plex classI. Chain-relatedA], TNF-, IL-1, etc.). La doivent inquiter.
prsence constante des aphtes buccaux au cours de la Les aphtes gnitaux existent dans 60 65 % des
MB a suggr que la flore microbienne orale, notam- cas et sont trs vocateurs de la MB. Ils sigent chez
ment streptococcique, pourrait tre implique dans la lhomme sur le scrotum, plus rarement sur la verge
pathognie de la maladie. Dans la MB les neutrophiles ou dans lurtre, chez la femme sur la vulve, le vagin
expriment des rcepteurs dactivation et aux chmo- et le col.
kines, produisent des radicaux libres en excs et ont Les autres manifestations cutanes comportent des
une activit phagocytaire accrue. Au sein des lympho- rythmes noueux, papules, vsicules, pustules et un
cytesT, les sous-populations T et Th1 sont reconnues purpura mais les lsions les plus caractristiques sont
comme des cellules effectrices importantes. Rcemment la pseudo-folliculite, pustule non centre sur un folli-
cule pileux, et lhyperractivit cutane aspcifique aux
agressions de lpithlium, quil sagisse dinjection,
de site de perfusion, draflure superficielle ou din-
Tableau 25-II. Principaux facteurs dclenchants tu- tradermoraction des antignes varis.
dis dans la maladie de Behet. Lhypersensibilit est lorigine du pathergy
test, critre cardinal, qui est considr comme posi-
LE PLUS FRQUENT AUTRES tif lorsquune papule ou une pustule est obtenue 24
Bactries Streptococcus Mycoplasma fermentans, 48 heures aprs la piqre de la face antrieure de
sanguis Helicobacter pylori, lavant-bras par une aiguille de 21G (8/10mm).
Borrelia burgdorferi
Virus Herps simplex Epstein-Barr Virus,
virus 1 cytomgalovirus, ATTEINTES ARTICULAIRES
virus varicelle zona,
ParvovirusB19, virus Elles sont prcoces, parfois inaugurales, pouvant pr-
deshpatitesA,B,C,E cder de plusieurs annes les autres manifestations. Il
et G sagit darthralgies et/ou doligoarthrites inflammatoires
Mimtisme Protine dechoc -crystallin,protine gnralement fixes, sigeant au niveau des articula-
molculaire thermique dechoc thermique tions porteuses (genoux, chevilles). Lvolution est
(HSP) 60kDa 70kDa, antigne rcidivante et asymtrique. Les formes polyarticulaires
rtinienS, (4articulations) sont rares (2%). Les radiographies
-tropomyosine sont normales, tout au plus existent des rosions ost-
Maladie de Behet 257
ocartilagineuses ou de minimes pincements. Les des- graves, car elles hypothquent lourdement le pronostic
tructions articulaires sont exceptionnelles. La ponction fonctionnel et restent encore une des causes de mortalit.
articulaire met en vidence un liquide visqueux, inflam- Elles surviennent la trentaine, dans les 4 5ans aprs
matoire, riche en cellules notamment en polynuclaires le diagnostic, avec une discrte prpondrance masculine
neutrophiles. o la gravit semble plus importante. Dans 7,5% des cas,
elles inaugurent la premire pousse et dans 3% des cas
elles peuvent prcder les autres signes de 1 10ans. Le
ATTEINTES CARDIOVASCULAIRES dlai diagnostique reste donc encore lev du fait du retard
ou de la mconnaissance des signes cutanomuqueux.
Elles sont trs vocatrices de la MB. Il ny a pas datteinte spcifique. Les manifesta-
Les thromboses veineuses surviennent dans prs tions neurologiques peuvent relever de deux grands
de 30 % des cas. Les formes superficielles sont mcanismes:
fugaces et migratoires et retrouves linterroga- latteinte macrovasculaire (20 % des cas) com-
toire; les rythmes noueux qui ont tendance tre portant les thromboses des sinus duraux et les rares
tags sur le trajet veineux peuvent tre considrs atteintes (anvrysmes et/ou thromboses) des artres
comme des formes dgrades de thromboses. Les destine crbrale;
thromboses veineuses profondes peuvent toucher tous latteinte parenchymateuse (80% des cas) com-
les troncs veineux (iliofmoral, cave suprieur et/ou portant les mningo-encphalites, latteinte mdullaire,
cave infrieur, veines sus-hpatiques [syndrome de les mningites aseptiques isoles. Les atteintes priph-
Budd-Chiari] ou crbrales). Les thromboses vei- riques sont exceptionnelles.
neuses, souvent rcidivantes, sont parfois rvlatrices
ou tout au moins sont loccasion de porter le diag-
nostic de MB. ATTEINTES RNALES ET UROLOGIQUES
Les atteintes artrielles sont observes dans 3
5% des cas selon les sries. Il peut sagir de throm- Latteinte rnale est exceptionnelle et domine par la
boses ou danvrysmes, vritables aphtes artriels, nphropathie amylode, survenant en rgle chez des
souvent multiples, sigeant sur les vaisseaux pulmo- malades non contrls et aprs de nombreuses annes
naires, laorte, les artres priphriques et alors plus dvolution. Des complications lies des thromboses
souvent aux membres infrieurs quaux membres des veines et/ou des artres rnales ont galement t
suprieurs. rapportes.
Les atteintes cardiaques touchent les trois tuniques: Latteinte testiculaire ou pididymaire est rapporte
myocardite, dont on peut rapprocher les troubles par divers auteurs.
du rythme;
endocardite avec valvulopathie aortique ou mitrale,
endocardite fibroblastique parfois complique de throm-
bus intracavitaires; DIAGNOSTIC
pricardites pouvant tre inaugurales, volontiers
rcidivantes. Elles ont t galement dcrites associes Devant une suspicion clinique du diagnostic, il
une coronaropathie. Latteinte coronaire est en effet nexiste aucun critre biologique dappoint. Le grou-
possible avec anvrysmes et thromboses compliqus page dans le systme HLA na quun intrt acad-
dinfarctus du myocarde, dhmopricarde et/ou de mique. Les anomalies biologiques retrouves sont
mort subite. aspcifiques et/ou anecdotiques : hyperleucocytose
polynuclaires neutrophiles; syndrome inflamma-
MANIFESTATIONS toire notamment dans les atteintes vasculaires. La
GASTRO-INTESTINALES biopsie cutane dune intradermoraction au srum
physiologique permet dobserver une vascularite avec
Elles ressemblent aux lsions digestives de la rectoco- dpts de complment, il ne sagit toutefois pas dun
lite hmorragique et de la maladie de Crohn, posant des test diagnostique.
problmes nosologiques difficiles. La symptomatologie
fonctionnelle est aspcifique. Il na pas t dcrit das-
pect endoscopique, ni histologique spcifique; toute-
fois ltendue en profondeur des lsions, souvent peu ASPECTS CLINIQUES
nombreuses (< 5), de forme ovale et de localisation DE LATTEINTE
iloccale est en faveur de la MB. la diffrence de
la maladie de Crohn, on ne note jamais de granulome OPHTALMOLOGIQUE
sur les biopsies digestives. (Figure25-1)
ATTEINTES NEUROLOGIQUES Linflammation intraoculaire peut tre antrieure, post-

rieure ou totale (panuvite) (voir chapitre7). Latteinte
Leur frquence au cours de la MB est diversement estime oculaire peut tre inaugurale de la MB dans 20% des
de 2,2 49% en fonction des biais de recrutement, et est cas ou se manifester 2 3ans aprs le dbut des signes
de 5% dans les sries les plus rcentes. Ces atteintes sont extraoculaires (aphtose buccale le plus souvent) [28].
Segment antrieur Vitr Rtine ou chorode

Iritis Pars planite Chorode focale
Iridocyclite Cyclite postrieure Multifocale ou diffuse
Cyclite antrieure Hyalite Choriortinite
Rtinochorodite
Rtinite
Neurortinite
Uvite antrieure Uvite intermdiaire Uvite postrieure
corps ciliaire
rtine
iris
cristallin
corne SA vitr
papille
nerf optique
Panuvite
Segment antrieur (SA)

Vitr, et rtine ou chorode
Figure25-1. Schma rcapitulatif des atteintes oculaires au cours de la maladie de Behet.
Elle conditionne le pronostic fonctionnel, dautant que d un afflux de polynuclaires neutrophiles dans
la bilatralisation des lsions est frquente (78 %) et lhumeur aqueuse (Figure25-2). Cette atteinte ant-
se produit en gnral au cours des 2premires annes rieure nest pas associe une atteinte sclrale ou
aprs le diagnostic. cornenne. Luvite antrieure aigu peut rtrocder
Lge au dbut se situe entre 20 et 30ans, la survenue spontanment. La rptition des uvites va provoquer
de latteinte ophtalmologique est trs rare aprs 50ans lapparition de synchies antrieures ou iridocristal-
(1,7% dans une srie turque de 880patients) [28]. liniennes, dune atrophie de liris. Linflammation
Son incidence, rapporte la suite dune tude pid- oculaire peut tre associe un glaucome. Lhyperto-
miologique sur 3316patients japonais, est de 69,1%. nie oculaire peut tre lie aux synchies antrieures,
Dans cette tude luvite antrieure tait prsente chez une fermeture de langle iridocornen secondaire
59,7% des patients et latteinte postrieure dans 54% une sclusion pupillaire, ou la prescription de
des cas. corticodes locaux ou gnraux. Luvite antrieure,
parfois dclenche par un traumatisme, un geste
chirurgical, notamment sur le cristallin, est souvent
UVITE ANTRIEURE quiescente. Linflammation antrieure peut tre mesu-
re par le laser flare cell meter. Cet appareil permet
Luvite antrieure isole est rare, reprsentant envi- de raliser une valuation quantitative du taux de pro-
ron 10 % des cas. Elle se traduit cliniquement par tines prsentes dans lhumeur aqueuse traduisant une
une vision trouble, une rougeur oculaire associe par- rupture de la barrire hmatoaqueuse. Les patients
fois une douleur priorbitaire, une photophobie, atteints dune uvite lie une MB ont une rupture
un myosis ou un larmoiement. Elle se manifeste par chronique de la barrire hmatoaqueuse responsable
une uvite aigu non granulomateuse avec un effet dun effet Tyndall (flare) chronique. Le laser flare cell
Tyndall important dans la chambre antrieure associ meter permet dassurer une meilleure surveillance des
dans un tiers des cas un hypopion. Lhypopion est patients en dpistant une augmentation infraclinique
novascularisation prrtinienne. Cet examen est donc

particulirement utile pour un diagnostic prcoce et
pour le suivi. La panuvite est couramment observe
(40-50% des cas), notamment chez lhomme [5].
AUTRES ATTEINTES
Lpisclrite et la kratite sont rares. Des aphtes

conjonctivaux peuvent exceptionnellement tre nots.
Latteinte oculaire peut galement comporter des para-
lysies des nerfs oculomoteurs ou une nvrite rtro-
bulbaire.
Figure25-2. Uvite antrieure hypopion de la maladie PRONOSTIC OCULAIRE

de Behet.
Latteinte oculaire de la MB est frquente et grave mettant
en jeu le pronostic visuel des patients. Luvite est respon-
du flare pouvant prcder une authentique rechute. sable dun grand nombre de ccits ou de basses visions
Les mesures de linflammation antrieure au laser dans les pays o la maladie est la plus frquente [30].
flare cell meter permettent galement dadapter au Le pronostic visuel dpend de la prise en charge des
mieux les traitements. Les rcidives plus ou moins patients qui peut tre influence en fonction des pays
rapproches sont la rgle. par des considrations conomiques ou culturelles. Il
dpend galement de la rapidit et de la prcocit de
la prise en charge rendant la collaboration entre oph-
UVITE POSTRIEURE talmologistes et internistes particulirement importante.
Dans une srie isralienne de 49patients, Benezra et al.
Cest la manifestation inflammatoire la plus frquente rapportent une perte de la vision utile dans 74% des yeux
et la plus grave. Elle est marque par une baisse indo- dans les 10ans suivant le dbut de latteinte oculaire, et ce
lore de lacuit visuelle et peut tre asymptomatique. malgr un traitement corticode et immunosuppresseur [2].
Lexamen du fond dil peut objectiver une hyalite Classiquement, la ccit survient dans environ 50 %
dimportance varie. Latteinte rtinienne se traduit par des cas dans les 5ans suivant le premier signe oculaire
lapparition de plages de rtinite hmorragique trs [28]. En Turquie, on observe parmi les patients ayant une
vocatrices de cette affection. atteinte oculaire initiale 43 % de ccit 20 ans chez
Dans une srie de 540patients prsentant une maladie lhomme et 21% chez la femme [15]. Le risque de perte
de Behet, une uvite a t mise en vidence dans 85% fonctionnelle oculaire augmente au cours des 10premires
des cas [23]. Les vascularites artrielles et/ou veineuses annes puis tend se stabiliser. Dans une tude fran-
sont frquentes avec des engainements inflammatoires, aise, chez 60patients suivis rgulirement pendant une
un rtrcissement du calibre artriel, des occlusions dure moyenne de 6ans, lacuit visuelle des patients est
artrielles responsables de plages dischmie rtinienne reste globalement stable et seulement 16 % des yeux
(voir chapitre8). Ces ischmies rtiniennes peuvent se avaient une acuit visuelle infrieure ou gale 1/10 en
compliquer de novascularisation rtinienne qui peut fin dtude [6]. En Turquie, le risque de ccit 1, 5
entraner des hmorragies intravitrennes rcidivantes et 7ans, qui tait avant les annes 1990 respectivement
ou un glaucome novasculaire dans 6 % des cas. Un de 9, 26 et 30% est pass depuis 5, 16 et 21% [28].
dme papillaire peut tre associ. Il peut tre soit Le pronostic oculaire est plus svre chez lhomme.
inflammatoire soit, surtout sil est bilatral, li une Chez les enfants, latteinte ophtalmologique est plus
hypertension intracrnienne secondaire une throm- grave avec un taux plus important datteinte maculaire
bophlbite des sinus veineux du crne. et de dcollement de rtine.
Aprs plusieurs pousses duvite postrieure, lin- La prsence dun typage HLA-B51 positif a t
flammation disparat, laissant une rtine atrophique, discute comme marqueur pronostique dans latteinte
des vaisseaux dshabits, un nerf optique ple, des oculaire de la maladie de Behet. Cependant, ces don-
altrations de lpithlium pigmentaire. nes ne se vrifient pas dans les tudes regroupant des
Langiographie la fluorescine permet de faire le patients caucasiens.
bilan de latteinte rtinienne et de dpister des anoma-
lies infracliniques. Langiographie peut objectiver un
dme papillaire, des fuites de colorant au niveau des DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
vaisseaux ou des capillaires rtiniens, un dme macu- DELATTEINTEOPHTALMOLOGIQUE
laire ou des plages ddme rtinien, dhmorragies
ou dexsudats. Langiographie est galement impor- Dans les formes incompltes de la maladie de Behet
tante pour visualiser des plages dischmie rtinienne sans lsion cutanomuqueuse, le diagnostic nest pas
objectives par des dilatations et des occlusions des toujours ais. Les uvites antrieures hypopions rci-
capillaires rtiniens, des zones dhypoperfusion ou une divantes sont le plus souvent associes aux maladies
lies lantigne HLA-B27 (voir chapitre7). Dans ce dangereuses que les injections latrobulbaires) dont la
cas, latteinte du segment postrieur est exceptionnelle. posologie varie selon lintensit de linflammation. Ce
La sarcodose peut galement occasionner une uvite traitement est associ un cycloplgique (atropine)
postrieure avec des vascularites et des occlusions afin dviter la constitution de synchies iridocristal-
veineuses (voir chapitre34). Cependant, dans ce cas, liniennes. Le Mydriaticum peut tre utilis en relais
latteinte vasculaire est plutt veineuse et segmentaire ou sil existe une inflammation trs modre car la
avec la prsence possible de granulomes chorodiens, dilatation ne dure que 2heures.
absents dans la MB. La rtinite ncrosante peut gale-
ment tre lie une infection virale par les herps virus. Uvite postrieure
Au cours de linfection virale, la ncrose rtinienne
est extensive et aboutit rapidement la perte de lil. Latteinte oculaire lorsquil existe des signes de gra-
Ces donnes soulignent limportance de rechercher des vit (hypopion, hyalite majeure, atteinte postrieure)
signes extra-oculaires, notamment cutanomuqueux. ncessite un traitement par voie gnrale.
Le diagnostic de MB reste un diagnostic dlimination. Les corticodes sont le plus souvent associs un
immunosuppresseur (voir chapitre49). De nombreuses
drogues immunosuppressives ont t utilises dans le
traitement de latteinte oculaire de la MB. Lazathio-
TRAITEMENT prine, le cyclophosphamide, la ciclosporine, le chlo-
rambucil ont dmontr leur intrt dans le contrle de
TRAITEMENT DES MANIFESTATIONS latteinte oculaire dans diffrentes sries de la littrature
[11, 12, 23, 31]. Le chlorambucil, historiquement le
EXTRA-OPHTALMOLOGIQUES
plus utilis, doit notre avis tre actuellement aban-
Le traitement repose comme dans les autres vascularites donn en raison de ses effets oncognes et du risque
sur la corticothrapie et les immunosuppresseurs dans dinfertilit long terme, et de la possibilit dutiliser
les formes svres. dautres immunosuppresseurs aussi efficaces et moins
Latteinte vasculaire relve galement des corticodes toxiques. Le mthotrexate et le mycophnolate moftil
et des immunosuppresseurs (cyclophosphamide en bolus nont fait lobjet que dobservations anecdotiques au
IV [intraveineux] mensuels de 750mg 1g puis relais cours de latteinte oculaire de la MB [4, 7, 18].
par azathioprine 2,5mg/kg/jour) qui sont indispensables titre dexemple, nous avons rapport rtrospec-
en cas datteinte artrielle ou des gros troncs veineux. tivement 17 patients prsentant une atteinte oculaire
Le traitement anticoagulant dans les atteintes vasculaires svre et/ou neurologique centrale de la MB traits par
reste discut. Latteinte articulaire relve prioritairement cyclophosphamide [9]. Chacun avait reu une moyenne
de la colchicine. Latteinte neurologique justifie comme de 10injections mensuelles de cyclophosphamide (dose
latteinte oculaire de traitements immunosuppresseurs. moyenne 922 127mg). La tolrance tait satisfaisante
Des bolus de mthylprednisolone (1g en IV/jour pendant et lacuit visuelle a t amliore dans 12 des 22yeux
3jours) y sont particulirement utiles en initiation thra- ayant des lsions actives. Les signes inflammatoires ont
peutique. Quelques publications font tat de lefficacit disparu dans tous les cas et les doses de corticodes
des anti-TNF dans les formes neurologiques. ont pu tre significativement rduites [9].
Latteinte cutanomuqueuse ne pose des problmes Yazici et al. dans une tude contrle comparant
que lorsquelle est isole car sinon elle est contrle par lazathioprine (2,5 mg/kg/jour) un traitement pla-
le traitement systmique. Elle rpond en rgle la col- cebo en association la corticothrapie chez 73patients
chicine et aux traitements locaux. Dans notre exprience, ayant une MB [groupe1 (n =25) sans atteinte oculaire
la prescription continue de colchicine aux doses de 1 et groupe2 (n =48) avec atteinte oculaire] a montr que
2mg/24heures et dantiagrgant plaquettaire (aspirine) lazathioprine tait suprieure au placebo pour prvenir
est active dans les formes articulaires et dans les formes atteinte oculaire (1 vs 8atteintes oculaires, p <0,01)
cutanomuqueuses en diminuant le nombre, limportance [31]. Dans le groupe2, les patients recevant lazathio-
et la rptition des lsions. Elle pourrait avoir un rle prine ont eu moins dpisodes duvite hypopion
prventif sur les pousses, dautant que celles-ci ont pu et moins de bilatralisation des lsions oculaires (p
tre observes son arrt intempestif. La pentoxifylline <0,001). Aucun effet secondaire svre na t signal
ou la thalidomide peuvent tre parfois utiles. [31]. Le suivi long terme de ces patients montre que
la survenue dune baisse dacuit visuelle svre et/
ou dune ccit tait significativement plus frquente
dans le groupe ayant reu initialement le placebo [12,
TRAITEMENT DE LATTEINTE OCULAIRE
23]. Lazathioprine apparat significativement moins
Uvite antrieure efficace dans les uvites svres ou associes une
vascularite rtinienne [23].
Elle peut rgresser spontanment. Cependant la rpti- La ciclosporine A dans le traitement de luvite a
tion des pousses expose des complications oculaires galement fait lobjet de nombreuses tudes [3, 20, 21,
(synchies iridocristalliniennes, glaucome, cataracte, 26, 29]. Nussenblatt a montr quelle pouvait tre effi-
etc.). cace en cas duvites rfractaires une premire ligne
Elle requiert donc la mise en route urgente dun trai- dimmunosuppresseurs et de corticodes [20]. Masuda a
tement local par corticodes en collyre ou en injections montr sa supriorit par rapport la colchicine dans la
sous-conjonctivales (beaucoup plus efficaces et moins maladie de Behet [16]. Le principal effet secondaire est
sa nphrotoxicit responsable dune diminution de la fil- observ mme si 53% des patients prsentaient un syn-
tration glomrulaire et du flux plasmatique rnal, dune drome pseudo-grippal, 19% une leucopnie et 10% une
hypertension artrielle, de lsions tubulaires proximales dpression [10]. Ce traitement parat modifier le cours
et en cas dadministration prolonge, de lsions artrio- volutif de la maladie de certains patients car environ
laires et de fibrose interstitielle. Ceci a conduit lutili- 40% des rpondeurs ne rechutent pas son arrt [8].
sation de doses moins importantes [29]. Ozyazgan [22] Les anti-TNF reprsentent une alternative thrapeu-
a men une tude contrle comparant la ciclosporine tique sduisante dans la MB (voir chapitre50). Nous
au cyclophosphamide chez 23 patients atteints dune avons trait par infliximab (5mg/kg S0, S2, S6 puis
maladie de Behet et prsentant une uvite. 6mois, toutes les 8semaines) 21yeux chez 12patients aprs
lamlioration visuelle tait suprieure dans le groupe lchec de plusieurs lignes dimmunosuppresseurs. Il
ciclosporine mais elle ne sest pas maintenue 12mois. a t constamment et rapidement efficace, mais une
la dose initiale de 5 mg/kg/jour, la ciclosporine a rechute est survenue dans un tiers des cas lors de les-
galement t tudie dans deux tudes ouvertes chez pacement des perfusions toutes les 10-12semaines et
52 et 12patients porteurs dune uvite rfractaire la seule une patiente a pu tre sevre en anti-TNF [4].
corticothrapie dans le cadre dune maladie de Behet Nicoli et al. ont rapport 12 patients prsentant une
en association ventuelle la corticothrapie. Dans uvite postrieure rfractaire au moins 1 immuno-
ltude dOzdal, lacuit visuelle sest amliore dans suppresseur (azathioprine, ciclosporine, mthotrexate
30% des cas; elle sest dtriore dans 30% des cas et et/ou cyclophosphamide) [19]. Neuf patients (75 %)
sest stabilise dans 40% des cas [21]. La ciclosporine ont eu une amlioration significative de linflammation
a d tre arrte dans 17% des cas en raison deffets oculaire aprs la 1re injection dinfliximab (5 mg/kg)
secondaires. Dans ltude de Sullu, lacuit visuelle associe la prednisone la dose de 1 mg/kg/jour.
est reste stable dans 54% des cas et sest amliore Les corticodes ont t interrompus aprs 22semaines
pour 8% des yeux. [25]. Elle serait galement rendue de traitement chez ces 9patients. la 24esemaine, 7
responsable daugmenter lexpression neurologique de des 9rpondeurs (78%) taient toujours en rmission.
la MB [13]. Tugal-Tutkun et al. ont rapport 13 patients prsen-
Plus rcemment, le tacrolimus (FK506) a t tudi tant au moins deux pisodes duvite postrieure et/ou
dans des uvites rfractaires dj multitraites [24]. Dans vascularite rtinienne malgr un traitement associant
ltude multicentrique ouverte de Sakane, les effets ont corticodes, azathioprine et ciclosporine. Sous inflixi-
t favorables dans 75% des cas avec cependant une mab (5mg/kg) administr S0, S2, S6, et S14 en asso-
toxicit dose-dpendante rnale (28,3%), neurologique ciation aux corticodes et lazathioprine, 4 patients
(22,6 %) et digestive (20,8 %) [24]. Murphy a men (30,8%) nont prsent aucune pousse duvite et 9
une tude contrle comparant le tacrolimus (0,03 ont eu un total de 13rechutes oculaires survenant en
0,08mg/kg/jour) la ciclosporine (2,5 5mg/kg/jour) majorit entre les semaines14 et22. La tolrance tait
chez 37 patients prsentant une uvite postrieure ou bonne dans ces deux tudes sans aucun effet secon-
intermdiaire corticorsistante de cause varie (maladie daire svre. Tognon et al. ont galement rapport 7cas
de Behet, sarcodose, ophtalmie sympathique, uvite duvite postrieure rfractaire aux immunosuppres-
idiopathique) [17]. Lefficacit tait quivalente: 68% seurs traits par infliximab (5mg/kg S0, S2 et S4 puis
des patients traits par tacrolimus et 67% de ceux traits tous les 6 8semaines) et faible dose de prednisone,
par ciclosporine ont rpondu mais avec une frquence azathioprine ou mthotrexate. Avec 23mois de suivi, le
deffets secondaires suprieure dans le groupe trait par nombre de rechutes tait de6 compar aux 21pousses
ciclosporine conduisant larrt de la ciclosporine chez avant infliximab. Lacuit visuelle a t amliore chez
2patients et du tacrolimus chez 1patient. 4patients et stabilise dans 9cas.
Linterfron alpha est utilis depuis plusieurs annes Les doses de corticodes et dimmunosuppres-
dans la MB (voir chapitre 50). Cest Alpsoy qui la seurs ont pu tre diminues sous infliximab mais des
initialement test la dose de 6 MUI 3/semaine rechutes oculaires taient notes larrt des anti-TNF
versus placebo chez 50 patients atteints de MB avec et/ou lorsque lintervalle entre les perfusions dpassait
une diminution significative de laphtose et de la fr- 8 semaines, soulignant le caractre suspensif de ce
quence et de la svrit des pousses oculaires chez 5 traitement.
des 6patients traits par interfron versus 1 sur 3 sous
placebo. Ces rsultats trs intressants ont t confir- Stratgie thrapeutique
ms dans plusieurs tudes ouvertes [10, 14, 27]. Dans
notre exprience, tant au cours de la MB que duvites Le traitement la phase initiale repose sur la corti-
dautres causes, il sest montr efficace aprs lchec cothrapie forte dose (bolus de mthylprednisone
de plusieurs lignes dimmunosuppresseurs. Trois sries relays par de la prednisone) puis un traitement
rcentes de 50 [14], 44 [27] et 32 [10] patients, avec immunosuppresseur (Figure 25-3). Les traitements
MB et uvites svres rfractaires et/ou rcidivantes immunosuppresseurs prviennent les rechutes et faci-
sous corticodes et immunosuppresseurs notaient 90% litent le sevrage cortisonique mais ne doivent pas tre
defficacit sous interfron alpha (6MUI/jour [14, 27] employs seuls notamment du fait de leur latence
et 3MUI 3/semaine [10]). Des rechutes sous traite- daction. Leur prescription est lgitime quand une
ment ont t observes dans 20 30 % des cas [10, rcupration fonctionnelle est envisageable et quun
14]. Les doses de corticodes ont pu tre diminues de suivi rgulier est possible. Mis part lazathioprine
20,5 7mg/jour (p<0,0001) [10]. Aux posologies de et la ciclosporine, ils contre-indiquent la grossesse
3MUI 3/semaine, aucun arrt pour intolrance ntait et une conservation du sperme est ncessaire lorsque
Maladie de Behet avec uvite postrieure
Menace maculaire immdiate Sans menace maculaire
IS conventionnels (AZA/CycA)
Anti-TNF- ou INF- +
+ Corticodes
Corticodes systmiques 2 ans
systmiques
+ +
Colchicine Colchicine
ou
Corticodes systmiques
+
INF-
Rmission Rsistance Rmission
Dcroissance Dcroissance
Surveillance 2e IS + Ct IVT et/ou S Surveillance
Figure 25-3. Schma thrapeutique des uvites postrieures de la maladie de Behet. IS : immunosuppresseurs ; AZA :
azathioprine; CycA: ciclosporine; Ct: corticodes; IVT: intravitren; S: systmique.
le patient le souhaite en cas de traitement par cyclo- hydrophobe. Le suivi postopratoire doit tre rigoureux
phosphamide. Dans les formes svres avec vascula- afin de dpister toute reprise de linflammation. Le
rite rtinienne mettant en jeu le pronostic oculaire traitement des complications postrieures est gale-
court terme, on peut utiliser linfliximab, aux doses ment trs important. Les zones dischmies rtiniennes
initiales de 5 mg/kg ou ladalimumab (40 mg SC tendues et persistantes doivent tre photocoagules
[sous-cutan] tous les 15jours) qui sont rapidement au laser pour viter la survenue dune novascularisa-
efficaces. Linfliximab impose, en particulier, une tion rtinienne, dhmorragies intravitrennes ou dun
surveillance troite vis--vis du risque infectieux, glaucome novasculaire. Dans les formes svres asy-
notamment tuberculeux. Linterfron alpha (3 MUI mtriques dj traites par voie gnrale, linjection de
SC 3/semaine) est galement efficace dans les corticodes en intravitren (implant de dexamthasone)
formes svres et permet dobtenir une pargne cor- est une alternative.
tisonique rapide.
Un traitement par azathioprine (2,5mg/kg/jour) est
utilis en relais du traitement initial de ces formes
graves. La ciclosporine A (3 5 mg/kg/jour) est fr-
quemment administre en Turquie et plus rarement en RFRENCES
France en raison de sa toxicit.
1. Criteria for diagnosis of Behcets disease. Internatio-
Prise en charge ophtalmologique nal Study Group for Behcets Disease. Lancet. 1990;335:
1078-80.
La prise en charge des complications oculaires est ga- 2. BenEzra D. Clinical aspects and diagnostic guidelines of
lement importante pour lavenir visuel des patients. ocular Behcets disease. Dev Ophthalmol. 1999;31:109-17.
Parmi les complications antrieures, le glaucome et la 3. BenEzra D, Cohen E, Chajek T, et al. Evaluation of
conventional therapy versus cyclosporine A in Behcets
cataracte sont les plus frquentes. La chirurgie de la
syndrome. Transplant Proc. 1988;20:136-43.
cataracte se droule la plupart du temps sans incident 4. Bodaghi B, Bui Quoc E, Wechsler B, et al. Therapeutic
condition dobserver quelques rgles. Il convient tout use of infliximab in sight threatening uveitis: retrospec-
dabord dvaluer le bnfice de la chirurgie en fonction tive analysis of efficacy, safety, and limiting factors. Ann
de ltat de la rtine et du nerf optique. Lil ne doit pas Rheum Dis. 2005;64:962-4.
tre inflammatoire depuis au moins 3mois. La chirurgie 5. Bodaghi B, Gendron G, Wechsler B, et al. Efficacy of
est ralise sous couverture dun traitement corticode interferon alpha in the treatment of refractory and sight
et comporte lextraction du cristallin en phacomulsifi- threatening uveitis: a retrospective monocentric study of
cation et la mise en place dun implant souple acrylique 45 patients. Br J Ophthalmol. 2007;91:335-9.
6. Cochereau-Massin I, Wechsler B, Le Hoang P, et al. 19. Niccoli L, Nannini C, Benucci M, et al. Long-term
[Ocular prognosis in Behcets disease]. J Fr Ophtalmol. efficacy of infliximab in refractory posterior uveitis of
1992;15:343-7. Behcets disease: a 24-month follow-up study. Rheumato-
7. Davatchi F, Shahram F, Chams H, et al. High dose metho- logy (Oxford). 2007;46:1161-4.
trexate for ocular lesions of Behcets disease. Preliminary 20. Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan CC, et al. Effecti-
short-term results. Adv Exp Med Biol. 2003;528:579-84. veness of cyclosporin therapy for Behcets disease. Arthri-
8. Deuter CM, Zierhut M, Mohle A, et al. Long-term remis- tis Rheum. 1985;28:671-9.
sion after cessation of interferon-alpha treatment in 21. Ozdal PC, Ortac S, Taskintuna I, Firat E. Long-term therapy
patients with severe uveitis due to Behcets disease. Arthri- with low dose cyclosporin A in ocular Behcets disease.
tis Rheum. 2010;62: 2796-805. Doc Ophthalmol. 2002;105:301-12.
9. Du LT, Fain O, Wechsler B, et al. [Value of bolus cyclo- 22. Ozyazgan Y, Yurdakul S, Yazici H, et al. Low dose cyclos-
phosphamide injections in Behcets disease. Experience of porin A versus pulsed cyclophosphamide in Behcets
17 cases]. Presse Med. 1990;19:1355-8. syndrome: a single masked trial. Br J Ophthalmol.
10. Gueudry J, Wechsler B, Terrada C, et al. Long-term 1992;76:241-3.
efficacy and safety of low-dose interferon alpha2a therapy 23. Saadoun D, Wechsler B, Terrada C, et al. Azathioprine
in severe uveitis associated with Behcet disease. Am J in severe uveitis of Behcets disease. Arthritis Care Res
Ophthalmol. 2008;146:837-44 e1. (Hoboken). 2010;62:1733-8.
11. Hamuryudan V, Ozyazgan Y, Fresko Y, et al. Interferon 24. Sakane T, Mochizuki M, Inaba G, Masuda K. [A phase II
alfa combined with azathioprine for the uveitis of Behcets study of FK506 (tacrolimus) on refractory uveitis associa-
disease: an open study. Isr Med Assoc J. 2002;4:928-30. ted with Behcets disease and allied conditions]. Ryumachi.
12. Hamuryudan V, Ozyazgan Y, Hizli N, et al. Azathioprine 1995;35:802-13.
in Behcets syndrome: effects on long-term prognosis. 25. Sullu Y, Oge I, Erkan D, et al. Cyclosporin-A therapy in
Arthritis Rheum. 1997;40:769-74. severe uveitis of Behcets disease. Acta Ophthalmol Scand.
13. Kotake S, Higashi K, Yoshikawa K, et al. Central nervous 1998;76:96-9.
system symptoms in patients with Behcet disease receiving 26. Tabbara KF, Al-Hemidan AI. Infliximab effects compa-
cyclosporine therapy. Ophthalmology. 1999;106:586-9. red to conventional therapy in the management of retinal
14. Kotter I, Deuter C, Stubiger N, Zierhut M. Interferon-a vasculitis in Behcet disease. Am J Ophthalmol. 2008;146:
(IFN-a) application versus tumor necrosis factor-a antago- 845-50 e1.
nism for ocular Behcets disease: focusing more on IFN. J 27. Tugal-Tutkun I, Guney-Tefekli E, Urgancioglu M. Results
Rheumatol. 2005;32:1633; author reply 1634. of interferon-alfa therapy in patients with Behcet uveitis.
15. Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, et al. The long-term Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:1692-5.
mortality and morbidity of Behcet syndrome: a 2-decade 28. Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, et al. Uveitis
outcome survey of 387 patients followed at a dedicated in Behcet disease: an analysis of 880 patients. Am J
center. Medicine (Baltimore). 2003;82:60-76. Ophthalmol. 2004;138:373-80.
16. Masuda K, Nakajima A, Urayama A, et al. Double-masked 29. Whitcup SM, Salvo EC, Jr., Nussenblatt RB. Combi-
trial of cyclosporin versus colchicine and long-term open ned cyclosporine and corticosteroid therapy for sight-
study of cyclosporin in Behcets disease. Lancet. 1989;1 threatening uveitis in Behcets disease. Am J Ophthalmol.
1093-6. 1994;118:39-45.
17. Murphy CC, Greiner K, Plskova J, et al. Cyclosporine vs 30. Yazici H, Fresko I, Yurdakul S. Behcets syndrome: disease
tacrolimus therapy for posterior and intermediate uveitis. manifestations, management, and advances in treatment.
Arch Ophthalmol. 2005;123:634-41. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007;3:148-55.
18. Neri P, Mariotti C, Cimino L, et al. Long-term control 31. Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, et al. A controlled trial
of cystoid macular oedema in noninfectious uveitis with of azathioprine in Behcets syndrome. N Engl J Med.
Mycophenolate Mofetil. Int Ophthalmol. 2009;93:155-8. 1990;322:281-5.
26 Syndrome de Cogan
J.Pouchot
Points cls PIDMIOLOGIE

Le syndrome de Cogan est une maladie systmique
rare qui touche surtout ladulte jeune et dont ltiologie Le syndrome dcrit par lophtalmologiste David
reste encore inconnue. Des travaux rcents apportent G.Cogan en 1945 et qui porte son nom associe typi-
des arguments en faveur de sa nature auto-immune avec quement une kratite interstitielle non syphilitique
lidentification dun peptide Cogan. une atteinte audiovestibulaire [5]. En tenant compte
Le tableau clinique associe avant tout une atteinte dune dfinition largie propose en 1980 par Haynes et
de lil et de loreille avec une kratite interstitielle non al. [12] lorsque les manifestations ophtalmologiques ou
syphilitique et des manifestations audiovestibulaires qui audiovestibulaires sont de nature diffrente, le nombre
ressemblent un syndrome de Mnire. Lvolution se dobservations publies est proche de 300 [9, 10, 12,
fait par pousses et la complication la plus frquente de 18, 28]. Le syndrome de Cogan a t dcrit dans la
cette affection est la survenue dune surdit gnralement
plupart des ethnies et il est peut-tre un peu plus fr-
dfinitive, le plus souvent bilatrale, chez plus de 50 %
des malades.
quent chez la femme que chez lhomme [18]. Il touche
Le syndrome de Cogan peut revtir laspect dune surtout ladulte jeune et dbute prs dune fois sur deux
vritable maladie systmique avec latteinte dau moins un entre 20 et 30 ans ; il peut toutefois sobserver chez
autre organe que lil et loreille chez 70% des malades. lenfant et aprs lge de 60 ans [9, 10, 12, 18, 20,
Parmi les nombreuses manifestations rapportes, laortite 28]. Dans quelques observations la maladie a dbut
thoracique ascendante est la plus frquente et la plus grave. au cours dune grossesse [9].
Elle se dveloppe souvent bas bruit et se complique
volontiers dune insuffisance aortique et dune dilatation
anvrysmale avec ses risques de rupture et de dissection.
La kratite interstitielle est la manifestation oph- TIOLOGIE ET PATHOGNIE
talmologique typique du syndrome de Cogan mais de
nombreuses autres manifestations ont t rapportes : Ltiologie prcise du syndrome de Cogan reste
conjonctivite, kratite superficielle, uvite, pisclrite ou inconnue. Le dbut de la maladie est souvent prcd
sclrite (parfois complique de sclromalacie), rtinite dune infection des voies ariennes suprieures ou
ou choriortinite, nvrite optique, paralysie oculomotrice, dun tableau dallure virale [9, 10, 18], mais les argu-
exophtalmie, tnonite ou encore xrophtalmie. Le pronos- ments en faveur du rle dclenchant dune infection
tic visuel du syndrome de Cogan est bon et les squelles sont fragiles et reposent le plus souvent sur des tudes
sont relativement rares. srologiques peu convaincantes.
Le traitement du syndrome de Cogan est mal codifi La nature auto-immune du syndrome de Cogan est
et repose avant tout sur la corticothrapie par voie gn-
fortement suspecte, mme si lenqute immunolo-
rale, ou locale pour les manifestations ophtalmologiques.
Dans les formes graves les immunosuppresseurs (en par-
gique classique (facteurs rhumatodes, anticorps
ticulier le mthotrexate) ont t proposs. Les progrs antinuclaires, anticytoplasme des polynuclaires
les plus importants viennent des implants cochlaires qui neutrophiles, etc.) est rarement contributive [10,
donnent dexcellents rsultats chez des patients trs han- 18, 28].
dicaps par la surdit. Des anticorps circulants dirigs contre un antigne
cornen, dcels par immunofluorescence, ont t mis
Syndrome de Cogan 265
en vidence chez quelques malades [13]. La prsence Limagerie encphalique par TDM ou IRM est le plus
danticorps circulants dirigs contre des constituants de souvent normale [9]. LIRM de loreille interne peut
loreille interne a galement t signale par quelques montrer un aspect de labyrinthite au dbut de la maladie
auteurs [1, 10] mais ils sont inconstants [13]. ou un hypersignal T1 des structures cochlovestibu-
Plus rcemment, Lunardi et al. ont identifi, par- laires renforc par le gadolinium [14]. Par la suite,
tir dune banque de peptides, un antigne reconnu ces anomalies rgressent et on observe parfois une
par les srums de 8patients atteints de syndrome de disparition du signal liquidien en T2, vocatrice dune
Cogan et aucun des sujets tmoins [16]. Ce pep- obstruction partielle des canaux semi-circulaires.
tide Cogan prsente des homologies avec les anti-
gnes SS-A (Ro), mais aussi avec la laminine et la
connexine 26, fortement exprimes dans loreille AUTRES MANIFESTATIONS
interne, et avec une protine structurale du rovirus
de typeIII impliqu dans les rhinites, les pharyngites Les signes oculaires et audiovestibulaires sont indis-
et les infections respiratoires. Ce virus se fixe sur pensables au diagnostic de syndrome de Cogan, mais
les cellules endothliales et pithliales de loreille il existe dautres manifestations chez prs de 70 %
interne, en raison dhomologies avec une tyrosine- des malades prenant parfois laspect dune vritable
phosphatase, DEP-1/CD148, exprime par ces cel- maladie systmique (Tableau26-I).
lules. Linjection danticorps anti-peptide Cogan Une fivre, parfois leve, et associe une alt-
la souris entrane une altration de laudition et ration de ltat gnral est rapporte chez environ un
une kratite, tandis que limmunisation de souris quart des malades. Un syndrome inflammatoire est
et de lapins contre le peptide DEP-1/CD148 induit frquent, prsent chez environ 75% des malades, pen-
lapparition dautoanticorps et un dysfonctionnement dant les pousses de la maladie [9, 10, 28].
auditif. Ces constatations font envisager la possibi- Environ 10 % des patients prsentent une aortite
lit dun mcanisme dauto-immunit induit par une le plus souvent de laorte thoracique ascendante,
infection virale initiale, responsable dun phnomne qui peut se dvelopper bas bruit, parfois aprs des
de mimtisme molculaire. annes dvolution, et se compliquer dune dilatation
anvrysmale ou de dissection [7, 10, 28]. Laortite se
complique frquemment dune insuffisance aortique
qui impose dans prs dun cas sur deux un rempla-
MANIFESTATIONS cement valvulaire [7, 8, 22, 28]. Une coronarite sp-
CLINIQUES cifique parfois complique de ncrose myocardique a
t rapporte [10, 28]. La survenue dune pricardite
Les premiers symptmes intressent de faon gale- est plus rare.
ment frquente lil ou loreille dans 80 % des cas En dehors de latteinte de laorte thoracique ascen-
environ avec un intervalle moyen entre latteinte des dante, une atteinte spcifique de la paroi des gros vais-
deux organes denviron 3mois dans les formes typiques seaux, simulant de prs une maladie de Takayasu, a t
du syndrome de Cogan. Plus rarement latteinte de lil dcrite plusieurs reprises. Elle est parfois asymptoma-
et celle de loreille sont simultanes ou plus espaces tique et ailleurs responsable de douleurs abdominales
[9, 10, 12, 28]. par artrite msentrique, dune hypertension artrielle,
dune claudication intermittente des membres, sup-
rieurs ou infrieurs, voire dune ncrose ischmique
SIGNES AUDIOVESTIBULAIRES des extrmits. Les atteintes associent souvent stnoses
et dilatations [10, 28]. La TEP pourrait tre utile pour
Le syndrome de Cogan se manifeste dans la plupart faire le bilan de latteinte artrielle [2]. Une vascularite
des cas par un syndrome vestibulaire associ, imm- des artres de moyen et de petit calibre a galement
diatement ou secondairement, une surdit souvent t rapporte [9, 10, 26].
profonde ; trs rarement, laffection dbute par une Une atteinte articulaire est possible, plus souvent
diminution isole de laudition. Le tableau typique res- type darthralgies que de vritables arthrites [9, 10,
semble un syndrome de Mnire, commenant brus- 22], et parfois associe des myalgies. La biopsie
quement par un grand vertige avec instabilit, nauses, musculaire peut tre normale mais montre parfois une
vomissements et acouphnes [9, 10, 28]. Lvolution vascularite ou une myosite.
est fluctuante pendant quelques jours ou mois puis le Des manifestations neurologiques sont prsentes
syndrome vestibulaire rgresse lors de lapparition du chez environ un quart des patients [10, 28], se tradui-
dficit auditif, souvent bilatral demble. Latteinte de sant le plus souvent par des manifestations centrales
laudition est grave et volue vers une surdit complte trs varies, souvent en rapport avec un infarctus cr-
et habituellement dfinitive chez plus de 50 % des bral, une mningo-encphalite, ou encore une vascu-
malades [9, 10, 18, 28]. larite crbrale. Une mningite lymphocytaire nest
Les examens complmentaires montrent quil sagit pas exceptionnelle [9, 10]. Une atteinte neurologique
dune surdit de perception. Laspect de laudiogramme priphrique intressant parfois les paires crniennes
est trs variable et le dficit auditif ne prdomine pas a galement t rapporte [9, 10].
sur certaines frquences [9]. Les preuves vestibulaires Quelques patients ayant des symptmes diges-
sont gnralement perturbes et les potentiels auditifs tifs, douleurs abdominales, diarrhe, rectorragies ou
peuvent faire voquer une anomalie rtrocochlaire. mlna ont t publis. Des perturbations non spci-
Tableau26-I. Principales manifestations du syndrome de Cogan.

VINCENEUX [27] GRASLAND1 [10] GLUTH2 [9]
160 CAS (LITTRATURE) CG. TYPIQUE: 17 CG. ATYPIQUE: 15 60
N (%) N N N (%)
Hommes 83 (52%) 8 11 27
ge moyen au dbut 30ans (4-81) 30,6ans 33,5ans 38 (15,1) (9-70ans)
80% entre 10 et 40ans
Dlai diagnostique 10mois 34,6mois
Mode de dbut
il 41% 4 3 20 (33%)
Oreille 43% 7 8 28 (47%)
il et oreille 16% 5 3 3 (5%)
M. oculaires
Rougeur 74% 19 (32%)
Douleurs oculaires 50%
Photophobie 50% 14 (23%)
Baisse acuit visuelle3 42% 6 (10%)
Kratite interstitielle Cg. typique: 100% 17 (2: 16/17, 6/15 (2: 6/6) 46/60 (77%), leplus
Cg. atypique: 62% isole13/17) souvent 2
M. audiovestibulaires
Baisse acuit auditive 145/148 (98%) 17 15 60/60 (100%)
Surdit bilatrale demble 116/148 (78%) 31/60 (52%)
11/60 (18%): 1
Vertiges 113/137 (83%) 17 14 54/60 (90%)
Acouphnes 89/134 (66%) 17 14 48/60 (80%)
Nauses, vomissements 67/131 (51%)
Ataxie 58/126 (46%) 32/60 (53%)
Nystagmus 33/59 (56%) 15/60 (25%)
M. systmiques
Fivre 49/127 (39%) 4 4 16 (27%)
Arthralgies/arthrites 42/154 (27%) 8 7 21 (35%)
ruption cutane 30/157 (19%) 1 2
Adnopathies 12/153 (8%) 0 2 5 (8%)
ousplnomgalie
Aortite ou IAo 23/160 (14%) 3 1 Aortite 7 (12%)
IAo 6 (10%)
Vascularite 43/159 (27%) 1 1 8 (13%)
Atteinte neurologique 41/158 (26%) 5 7 11 (18%)
PL anormale 45/76 (59%) 2/17 5/15 3 (5%)
Vascularite 43/159 (27%)
Digestif 41/158 (26%) 2/17 3/15 8/60 (13%)
AEG 20/78 (26%)
Urognital 25/157 (16%) 3/27hommes
1
Srie rtrospective franaise: certaines observations sont incluses dans la revue de la littrature (1934-1995) de Vinceneux [27].
2
Srie amricaine de la Mayo Clinic; les auteurs ne font pas la diffrence entre syndrome de Cogan typiqueetatypique: 85% sont
desCogan typiques avec moins de 2ans entre atteinte audiovestibulaire et latteinte oculaire [9].
3
Transitoire le plus souvent.
M.: manifestations; Cg.: syndrome de Cogan; 2: bilatrale; 1: unilatrale AEG: altration de ltat gnral; IAo: insuffisance
aortique; PL: ponction lombaire.
fiques de la biologie hpatique en rapport avec une purpura vasculaire, nodules ou ulcrations. Lhistologie
hpatite aspcifique ou granulomateuse [10, 28] sont peut montrer une vascularite, gnralement aspcifique
possibles. [9, 10]. Enfin, de rares atteintes pulmonaires, pleurales
Des manifestations cutanomuqueuses diverses ont et des adnopathies superficielles ou profondes ont t
t rapportes dans le syndrome de Cogan: urticaire, rapportes [15, 22, 28].
DIAGNOSTIC MANIFESTATIONS
Lorsque la kratite interstitielle, le syndrome vesti- OPHTALMOLOGIQUES
bulaire et la surdit sont associs, le diagnostic de
syndrome de Cogan est facile. En revanche, au dbut, SIGNES DAPPEL
devant une atteinte oculaire ou un syndrome audioves-
tibulaire isols, on discute souvent les autres causes de La symptomatologie dappel associe de manire
kratite ou un syndrome de Mnire [15, 28], voire une variable une rougeur oculaire (75 %), une photopho-
surdit immunologique [19]. Le syndrome de Mnire, bie (50 %) avec larmoiement, des douleurs oculaires
souvent unilatral et d un hydrops endolympha- (50%) et une diminution de lacuit visuelle (40%), le
tique, associe un vertige, une perte auditive fluctuante, plus souvent transitoire [9, 10, 12, 18, 28]. La survenue
une sensation doreille bouche et des acouphnes. dune diplopie, dune amputation du champ visuel,
Lpisode est gnralement unilatral et ne dure que dune hmorragie sous-conjonctivale ou dun chmosis
quelques minutes quelques heures. a aussi t rapporte de manire ponctuelle. Excep-
Plusieurs affections peuvent tre responsables dune tionnellement, latteinte oculaire est asymptomatique
atteinte oculaire et audiovestibulaire simultane: et dcouverte par lexamen ophtalmologique demand
une syphilis congnitale ou exceptionnellement dans le bilan dun syndrome audiovestibulaire [10].
acquise simule parfois de trs prs le syndrome de
Cogan, mais la srologie est alors positive;
le syndrome de Vogt-Koyanagi et Harada associe DESCRIPTION
une atteinte audiovestibulaire proche de celle du syn-
La kratite interstitielle (Figure 26-1) fait partie de la
drome de Cogan une uvite. Cependant, lvolution
dfinition du syndrome et elle est ncessaire au diagnostic
est diffrente, et surtout il existe en plus une alopcie,
de syndrome de Cogan typique; elle est galement
une poliose et un vitiligo;
prsente dans environ 60 % des cas de syndrome de
le syndrome de Susac est li une vasculopa-
Cogan atypique (voir chapitre5) [9, 10, 12, 18, 28].
thie de nature inconnue, touchant les artrioles rti-
lexamen, il existe un infiltrat cornen granuleux et
niennes, cochlaires et crbrales. Il se manifeste par
irrgulier, touchant de manire prfrentielle la partie pro-
des pousses associant de manire variable une baisse
fonde de la corne, qui peut secondairement tre le sige
de lacuit visuelle, une surdit et des troubles neuro-
dune novascularisation (voir chapitre5) [9,10,28]. Le
logiques centraux;
plus souvent, les deux yeux sont touchs au cours de
enfin, outre la priartrite noueuse et la sarcodose,
lvolution, avec une grande variabilit des symptmes
dautres maladies systmiques comme la granuloma-
dun il lautre et dun jour au lendemain ; parfois,
tose avec polyangite (Wegener), la polychondrite atro-
la lsion peut cependant rester strictement unilatrale
phiante, le lupus rythmateux systmique, la maladie
[10]. Par dfinition la srologie syphilitique est ngative.
de Behet, le syndrome de Gougerot-Sjgren, la mala-
Dans certains cas, la kratite interstitielle alterne
die de Whipple peuvent tre discutes.
ou sassocie des lsions oculaires diverses dont cer-
Les relations entre le syndrome de Cogan et le taines peuvent tre trs menaantes pour la vision :
tableau de surdit immunologique dcrit par conjonctivite (25%), kratite superficielle (10%) avec
McCabe en 1979 [19] restent encore imprcises. Lat- parfois ulcre cornen, uvite (25 %), pisclrite ou
teinte audiovestibulaire dcrite au cours de cette affec- sclrite (25 %), parfois compliques de sclromala-
tion est trs proche de celle du syndrome de Cogan. cie voire de perforation ayant pu entraner la perte de
Il est possible que, dans certains cas, une surdit
immunologique soit le premier symptme dun
syndrome de Cogan qui se compltera ultrieurement,
mais la frquence dune telle squence volutive nest
pas connue [18].
VOLUTION ET PRONOSTIC
Le syndrome de Cogan peut voluer de faon chro-
nique, bas bruit mais le plus souvent par pousses
oculaires ou vestibulaires. Lorsque la surdit apparat,
elle est gnralement dfinitive; cest la complication
essentielle de cette affection, observe chez plus dun
patient sur deux [9, 10, 28].
Chez environ 70 % des malades, le syndrome de
Cogan ne reste pas localis lil et loreille et
intresse au moins un autre organe. Ces atteintes sont
parfois dapparition tardive, ce qui justifie donc une Figure26-1. Kratite intersitielle au cours dun syndrome
surveillance prolonge [10, 28]. de Cogan.
lil [3, 25]. Ont encore t signals une rtinite ou 23 fois sur 60 dans celle de la Mayo Clinic) [9, 10].
une choriortinite, une nvrite optique, un glaucome, De nombreuses molcules ont t testes: azathioprine,
un dme papillaire, une paralysie oculomotrice, une mycophnolate moftil, cyclophosphamide, ciclospo-
exophtalmie, une thrombose de lartre centrale de la rine, lflunomide. Les meilleurs rsultats semblent
rtine, un ptosis palpbral, une tnonite, une xroph- avoir t obtenus avec le mthotrexate [23, 29], mme
talmie ou un dme cystode maculaire associ une si celui-ci na pas prouv son efficacit dans un essai
angiomatose rtinienne [3, 9, 24, 25]. contrl au cours des surdits auto-immunes [11]. Les
anti-TNF- (infliximab et tanercept) ont t utiliss
de faon ponctuelle, et parfois crdits dune certaine
VOLUTION efficacit [6, 9, 17].
Dans quelque cas, la surdit a pu tre amliore
La diminution de lacuit visuelle est habituellement par un appareillage mais les progrs viennent surtout
modre et transitoire. Aprs un suivi moyen de 7ans, du dveloppement des implants cochlaires chez les
49 des 60 patients (82 %) de la Mayo Clinic avaient patients ayant une surdit profonde. Les rsultats de
une vision normale ou quasi normale et seuls 6patients limplantation, parfois bilatrale, sont le plus souvent
(10 %) avaient une diminution de lacuit visuelle trs satisfaisants [4, 9, 29].
directement attribuable aux lsions inflammatoires Les complications cardiovasculaires du syndrome
oculaires [9]. Dans la srie analyse par Vollertsen et de Cogan peuvent ncessiter un remplacement ou une
al., la ccit intressait 8yeux sur156 et tait bilatrale reconstruction valvulaire, un pontage aortocoronarien
dans 2cas [28]. ou une angioplastie [7, 8, 28].
La rptition des pousses inflammatoires ocu-
laires [27] et les phnomnes dhypervascularisa-
tion cornenne secondaires peuvent entraner des
squelles visuelles [9, 10, 28], qui peuvent, dans
de rares cas, tre accentues par un dpt lipidique
au sein de la corne [21, 30]. Malgr tout, dans la RFRENCES
srie de la Mayo Clinic, aprs un suivi moyen de
7,1 ans, 49 des 60 patients (82 %) avec une vision 1. Arnold W, Pfaltz R, Altermatt H. Evidence of serum
normale ou quasi normale et seuls 6patients (10%) antibodies against inner ear tissues in the blood of patients
with certain sensorineural hearing disorders. Acta Otola-
avaient une diminution de lacuit visuelle directe-
ryngol. 1985;99:437-44.
ment attribuable aux lsions inflammatoires oculaires 2. Balink H, Bruyn GA. The role of PET/CT in Cogans
[9]. Dans la srie franaise il en tait de mme pour syndrome. Clin Rheumatol. 2007;26:2177-9.
23 des 32malades (72%) qui avaient une vision nor- 3. Bicknell JM, Holland JV. Neurologic manifestations of
male en fin de suivi [10]. La survenue dune ccit Cogan syndrome. Neurology. 1978;28:278-81.
est toutefois possible et dans la srie analyse par 4. Bovo R, Ciorba A, Trevisi P, et al. Cochlear implant in
Vollertsen et al. [28], elle intressait 8yeux sur156 Cogan syndrome. Acta Otolaryngol. 2011;131:494-7.
et tait bilatrale dans 2cas. Il faut aussi signaler la 5. Cogan DG. Syndrome of nonsyphilitic interstitial kerati-
possibilit de cataracte ou de glaucome induits par tis and vestibulo-auditory symptoms. Arch Ophthalmol.
les corticodes [9]. 1945;33:144-149.
6. Fricker M, Baumann A, Wermelinger F, et al. A novel
therapeutic option in Cogan diseases? TNF-alpha blockers.
Rheumatol Int. 2007;27:493-5.
TRAITEMENT 7. Gasparovic H, Djuric Z, Bosnic D, et al. Aortic root vascu-
litis associated with Cogans syndrome. Ann Thorac Surg.
2011;92:340-1.
Le traitement le plus souvent propos est la cortico- 8. Gelfand ML, Kantor T, Gorstein F. Cogans syndrome
thrapie, ventuellement par voie locale pour latteinte with cardiovascular involvement: aortic insufficiency. Bull
oculaire. La dose habituellement utilise initialement N Y Acad Med. 1972;48:647-60.
est de 1mg/kg/jour dquivalent-prednisone, qui est 9. Gluth MB, Baratz KH, Matteson EL, Driscoll CL. Cogan
ensuite rduite progressivement pour atteindre la dose syndrome: a retrospective review of 60 patients throughout
dentretien minimale. Les corticodes sont gnrale- a half century. Mayo Clin Proc. 2006;81:483-8.
ment efficaces sur les manifestations du syndrome 10. Grasland A, Pouchot J, Hachulla E, et al. Typical and
de Cogan, sauf sur laudition surtout lorsquune atypical Cogans syndrome: 32 cases and review of the
surdit stable sest installe [9, 10, 28]. Le traite- literature. Rheumatology (Oxford). 2004;43:1007-15.
ment de latteinte audiovestibulaire reste controvers 11. Harris J, Weisman M. Treatment of corticosteroid-
mais les donnes disponibles sont en faveur de la responsive autoimmune inner ear disease with methot-
mise en uvre rapide dune corticothrapie fortes rexate: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290:
1875-83.
doses, ventuellement prcde de bolus intraveineux 12. Haynes BF, Kaiser-Kupfer MI, Mason P, Fauci AS.
pendant 1 3 jours, ds lapparition des premiers Cogan syndrome: studies in thirteen patients, long-term
symptmes. follow-up, and a review of the literature. Medicine (Balti-
En cas dchec ou de rsultat insuffisant de la cor- more). 1980;59:426-41.
ticothrapie par voie gnrale, le traitement reste trs 13. Helmchen C, Arbusow V, Jager L, et al. Cogans syndrome:
mal codifi mais fait souvent appel aux immunosup- clinical significance of antibodies against the inner ear and
presseurs (15 fois sur 32 dans la srie franaise et cornea. Acta Otolaryngol. 1999;119:528-36.
14. Hurelbrink CB, Ell J. Neurological picture. Vestibuloco- 23. Richardson B. Methotrexate therapy for hearing loss in
chlear MRI abnormality in a case of Cogans syndrome. J Cogans syndrome. Arthritis Rheum. 1994;37:1559-61.
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:657-8. 24. Semeraro F, Russo A, Duse S, et al. Retinal Angiomato-
15. Leff IL. Cogans syndrome. Ocular pathology. N Y State J sis and Cystoid Macular Oedema in Cogans Syndrome.
Med. 1967;67:2249-57. Optom Vis Sci. 2011;88:E1262-6.
16. Lunardi C, Bason C, Leandri M, et al. Autoantibodies to 25. Shah P, Luqmani RA, Murray PI, et al. Posterior scleri-
inner ear and endothelial antigens in Cogans syndrome. tisan unusual manifestation of Cogans syndrome. Br J
Lancet. 2002;360:915-21. Rheumatol. 1994;33:774-5.
17. Matteson E, Choi H. Etanercept therapy for immune- 26. Van Doornum S, McColl G, Walter M, et al. Prolonged
mediated cochleovestibular disorders: A multi-center, prodrome, systemic vasculitis, and deafness in Cogans
open-label, pilot study. Arthritis Care Res. 2005;53:337-42. syndrome. Ann Rheum Dis. 2001;60:69-71.
18. Mazlumzadeh M, Matteson EL. Cogans syndrome: an 27. Vinceneux P, Pouchot J. Syndrome de Cogan. Trait des
audiovestibular, ocular, and systemic autoimmune disease. maladies et syndromes systmiques, 5e dition. Paris:
Rheum Dis Clin North Am. 2007;33:855-74, vii-viii. Flammarion Mdecine-Sciences; 2005: p.717-27.
19. McCabe B. Autoimmune sensorineural hearing loss. Ann 28. Vollertsen RS, McDonald TJ, Younge BR, et al. Cogans
Otol Rhinol Laryngol. 1979;88:585-9. syndrome: 18 cases and a review of the literature. Mayo
20. McDonald TJ, Vollertsen RS, Younge BR. Cogans syndrome: Clin Proc. 1986;61:344-61.
audiovestibular involvement and prognosis in 18 patients. 29. Wang JR, Yuen HW, Shipp DB, et al. Cochlear implantation
Laryngoscope. 1985;95:650-4. in patients with autoimmune inner ear disease including
21. Miserocchi E, Baltatzis S, Foster CS. A case of atypi- cogan syndrome: a comparison with age- and sex-matched
cal Cogans syndrome with uncommon corneal findings. controls. Laryngoscope. 2010;120:2478-83.
Cornea. 2001;20:540-2. 30. Zamir E, Peer J, Solomon A. Cogan syndrome with disfi-
22. Pinals RS. Cogans syndrome with arthritis and aortic guring lipid keratopathy. Arch Ophthalmol. 2004;122:
insufficiency. J Rheumatol. 1978;5:294-8. 1242-3.
Partie 5
Expression ophtalmologique
des maladies infectieuses
Syphilis 27
C. Chiquet
les pays dvelopps. Les nouveaux cas surviennent sur-

Points cls
tout chez des hommes ayant des rapports homosexuels
La syphilis est une pathologie rare et polymorphe.
Il faut lvoquer plus particulirement chez les
(61% des cas), la plupart tant infects par le VIH [16].
patients prsentant des comportements sexuels risque
et les patients sropositifs pour le VIH, migrants dune
zone dendmie (Afrique subsaharienne, tats de lex- SYPHILIS: ATTEINTE
URSS, Asie).
La ralisation de la srologie TPHA/VDRL doit tre MULTISYSTMIQUE
quasi systmatique devant toute inflammation oculaire,
que le patient ait un comportement sexuel risque ou
ETGRANDE SIMULATRICE
non, celui-ci tant parfois ni. Ceci est justifi par la
facilit du diagnostic et ses consquences thrapeutiques. FACTEURS DE RISQUE
Une ncrose rtinienne aigu ou choriortinite aigu
en plaques, ou une uvite corticorsistante sont plus La population touche est similaire celle infecte
particulirement vocatrices. par le VIH: sujets masculins, majoritairement jeunes,
La ponction lombaire sera systmatique en cas din- homosexuels, ayant des comportements sexuels risque
flammation intraoculaire, atteinte neuro-ophtalmologique [30]. La dcouverte de cette IST impose de fait la
et/ou infection VIH. recherche dune infection VIH. Une co-infection avec
Le traitement dune uvite syphilitique est celui dune le VIH est frquente en France (41 %) [7, 33]. Les
forme neuromninge. patients co-infects sont homosexuels dans 90 % des
Il ne faut pas oublier dexaminer et de traiter les cas [7]. La syphilis oculaire (6% au lieu de 1% chez
sujets contacts. limmunocomptent) et la neurosyphilis sont plus fr-
Le suivi doit tre prolong en raison du risque de quentes et voluent plus rapidement chez les patients
rcidive oculaire ou gnrale. VIH. Cependant, latteinte oculaire nest pas corrle au
Le pronostic oculaire, anatomique et fonctionnel
stade du VIH [30, 33]. Latteinte est plus frquemment
est globalement favorable aprs un traitement appropri.
bilatrale chez les patients sropositifs non traits par
les antirtroviraux.
La transmission peut tre galement materno-ftale,
La syphilis, maladie historiquement clbre, due durant la grossesse par passage transplacentaire du tr-
Treponema pallidum (T.pallidum), semblait avoir dis- ponme partir du 4e-5emois de la grossesse, survenant
paru avec lavnement de lantibiothrapie. Entre1998 le plus souvent (80 %) lorsque la mre na pas t
et2001, sa prvalence a t multiplie par6 en France traite avant ou pendant la grossesse. Son incidence
[17, 27]. Ce phnomne a t constat dans la plupart a diminu ces 20 dernires annes (11/100 000 aux
des pays europens et quelques pidmies localises tats-Unis en 2002).
sont dcrites [13]. La prvalence de cette infection
sexuellement transmissible tait dj en forte augmen-
tation aux tats-Unis depuis les annes 2000 [2, 8, 10]. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Dans le monde, environ 12millions de nouveaux cas de
syphilis sont dnombrs chaque anne, dont 90% dans On distingue schmatiquement trois stades (Tableau27-I).
274 Expression ophtalmologique des maladies infectieuses
Tableau27-I. Stades cliniques de la syphilis.

STADE MANIFESTATIONS CLINIQUES DBUT DES SIGNES DURE DES SIGNES REMARQUES
Syphilis primaire Chancre, adnopathies En moyenne Le chancre peut persister Rgresse
3semaines 2 6semaines spontanment
aprs le dbut en labsence
du chancre detraitement
(10-100jours)
Syphilis ruption 6semaines Lruption peut durer quelques Rgresse
secondaire cutanomuqueuse 6mois jours ou quelques semaines spontanment
(tronc, visage, paumes, aprs le dbut En labsence de traitement, en labsence
plantes) parfois associe duchancre on peut noter la survenue detraitement
dautres manifestations de plusieurs ruptions
(fivre, arthralgies, cutanomuqueuses entrecoupes
polyadnopathies, mningite, de phases asymptomatiques,
hpatite, uvite, etc.) pendant unepriode
variable (1, 2ans)
Syphilis latente Absence de signes Syphilis de moins
prcoce cliniques dunan dvolution
Syphilis latente Syphilis de plus dunan
tardive dvolution
Syphilis tertiaire Atteintes cutane (gommes), Plusieurs annes Rare de nos jours,
neurologique (tabs, aprs le contage en particulier dans
paralysie gnrale, etc.), (10ans ou plus) les pays industrialiss
cardiovasculaire (aortite, (prises frquentes
anvrysmes, etc.) de traitements
antibiotiques
intercurrents)
Syphilis primaire des primo-infections sans chancre sont observes

(1/3des cas) au cours de la syphilis prnatale et trans-
Elle est marque, aprs 3semaines environ dincubation fusionnelle et en cas de chancre profond, non apparent
silencieuse, par lapparition du chancre au point dino- (cervicovaginal, rectal) ou pass inaperu (buccal).
culation du trponme qui est constant. Cliniquement,
il sagit dune ulcration superficielle aux caractres
Syphilis secondaire
smiologiques bien dfinis mais inconstants: indolore,
circonscrite (exulcration superficielle, dun diamtre Elle correspond la phase de dissmination septic-
de 5 20mm, limites bien nettes et sans relief sur mique de T. pallidum et apparat environ 6 semaines
la muqueuse), la surface propre, lisse, rose reposant aprs le chancre. Elle est marque par plusieurs
sur une base indure et unique dans 2/3 des cas. Le ruptions cutanomuqueuses entrecoupes de phases
chancre cicatrise spontanment en 3 5semaines, mais asymptomatiques de quelques semaines ou mois et dure
deux signes peuvent persister plusieurs mois: lindu- 2ans en moyenne. Sy associent des signes gnraux et
ration et ladnopathie qui ont une grande valeur diag- viscraux qui tmoignent de la diffusion systmatique
nostique en prsence des premiers signes de syphilis du trponme.
secondaire. Sous antibiothrapie, le chancre cicatrise La rosole syphilitique est la manifestation cuta-
en 1 3semaines. ne prcoce de cette phase (premire floraison de la
Ladnopathie satellite accompagne toujours le syphilis). Il sagit de macules de 3 10 mm de dia-
chancre. Elle est uni- ou bilatrale, froide et indolore mtre, dissmines sur le tronc, non prurigineuses,
sans priadnite et est constitue dun gros ganglion bords rguliers et de couleur rose ple (Figure27-1).
unique, ou linverse, par un amas ganglionnaire o Lruption souvent inaperue car elle est peu intense
lun domine les autres par la taille (le prfet de laine), et transitoire (7 10 jours). Les syphilides sont plus
et qui ne fistulise pas la peau. Ladnopathie sige tardives (2e-4e mois) ; il sagit de papules, de 3
dans le territoire de drainage lymphatique donc le plus 5 mm, base indure, rouges sombres cuivres et
souvent au creux inguinal. base indure. Lruption est indolente et non pruri-
Les chancres sont: gineuse et sige aussi bien sur le visage que sur le
gnitaux: tronc et les membres. Les syphilides palmoplantaires
chez lhomme: chancre du sillon balanoprputial, sont des lsions infiltres, volontiers psoriasiformes;
du mat, du prpuce, phimosis et balanite rosive, leur prsence est trs vocatrice mais est inconstante
chez la femme, les plus frquents sont au niveau (Figure27-2). Les plaques muqueuses sont des lsions
des lvres; localises au niveau de la muqueuse buccale (plaques
extra-gnitaux: buccaux ou anaux sont rapports fauches de la langue, pseudo-perlche labiale, etc.) ou
dans 5% des cas; gnitale voluant vers une rosion superficielle, ou une
Syphilis 275
de lintellect, modifications de la personnalit, tabs:

paralysie gnrale).
DIAGNOSTIC POSITIF
Diagnostic direct
Il rside dans la mise en vidence au microscope fond
noir de bactries spirales, vocatrices de T.pallidum,
partir de prlvements de srosit effectus laide
dun vaccinostyle au niveau du chancre ou de plaques
muqueuses gnitales, de syphilides cutanes rosives
ou du produit de ponction ganglionnaire. Les autres
tests diagnostiques (immunofluorescence directe, PCR,
culture aprs inoculation chez le lapin et coloration
argentique sur biopsie) ne sont pas de pratique courante.
Figure27-1. Rosole syphilitique. La recherche du gnome (gne de la polymrase 1)
de T.pallidum est possible dans les liquides oculaires
(humeur aqueuse ou vitr) [11].
Diagnostic srologique
Le diagnostic de syphilis repose le plus souvent sur
la mise en vidence danticorps. On distingue les tests
non trponmiques (sensibles mais peu spcifiques),
comme le VDRL (Venereal Disease Research Labo-
ratory) et les tests trponmiques (plus spcifiques des
trponmatoses) comme le TPHA (Treponema Pallidum
Haemagglutination Assay), dans lequel lantigne est
un lyophilisat de T.pallidum fix sur les hmaties de
mouton et la raction dimmunofluorescence indirecte
(FTA: Fluorescent Treponemal Antibody) dont la spci-
ficit est accrue par une raction dabsorption pralable
(FTA-abs). Le test de Nelson ou test dimmobilisation
des trponmes nest plus pratiqu.
La recherche TPHA/VDRL suffit confirmer le
diagnostic dinfection active ou non. Le VDRL consti-
tue un marqueur dactivit de la maladie. Son taux
initial nest pas corrl la gravit de la maladie [32].
Il est utile pour juger de lefficacit du traitement
Figure27-2. Syphilides palmoplantaires. antibiotique [9]. Le VDRL peut tre ngatif (jusqu
30 %) en cas de neurosyphilis. Le TPHA plus sp-
cifique est en effet un marqueur de contact qui reste
positif vie. Le titrage des anticorps et lobservation
de leur cintique au cours du temps sont essentiels
forme vgtante (condylama lata). Elles sont hautement pour pouvoir interprter les srologies de syphilis
contagieuses. Lalopcie en clairire, rechercher der- (Figures27-3 et 27-4).
rire les oreilles, est rare. Le FTA est particulirement utile dans certaines
Dautres signes traduisant la diffusion systmique situations, par exemple au tout dbut du chancre
de linfection peuvent tre observs: fivre, cphales, (FTA positif) ou pour confirmer la prsence dun
polyadnopathies (fermes, indolores, localises pr- faux positif du VDRL d la prsence danticorps
frentiellement au niveau pitrochlen et des chanes anticardiolipides (FTA ngatifs). Il nexiste lheure
trapziennes), hpatosplnomgalie, polyarthralgies, actuelle aucun test permettant de distinguer une tr-
arthrites, ostites, glomrulonphrite, mningite avec ponmatose vnrienne dune trponmatose non
atteinte des paires crniennes. vnrienne, do la difficult dinterprtation chez
les sujets originaires de pays dendmie de trpon-
Syphilis tertiaire matoses non vnriennes.
Dans la grande majorit des cas, la rponse sro-
Elle se caractrise par la survenue 2 20ans aprs la logique syphilitique nest pas modifie par linfection
syphilis secondaire datteinte systmique: lsions cuta- VIH. Il a t cependant rapport des srongativits
nomuqueuses nodulaires, osseuses, cardiovasculaires des tests trponmiques ou des rponses anormale-
(anvrysme aortique, coronarite oblitrative, valvulo- ment faibles ou retardes chez des patients ayant une
pathies), neurologiques (perte de mmoire, dgradation syphilis secondaire.
Titre des
anticorps
TPHA
TPI
FTA
VDRL
0 15 30 60 90 Temps (jours)
incub chancre Phase secondaire
Figure27-3. Cintique des anticorps au cours de la syphilis non traite.
Nexclut pas le diagnostic

TPHA Srologie ngative de syphilis dbutante dans
un contexte de contage rcent
VDRL
TPHA + Syphilis traite
Le FTA est en gnral ngatif,
Syphilis tertiaire
ou faiblement positif (FTA < 400)
TPHA + Trponmatose vnrienne Les 3 marqueurs VDRL, TPHA

ou non vnrienne et FTA sont des taux variables
VDRL + (zone dendmie) selon le stade de linfection
TPHA Syphilis primaire dans FTA positif

les 5 premiers jours du chancre
Faux positif en VDRL FTA ngatif
(dysglobulinmies, cirrhose,
viroses, lupus, etc.)
Figure27-4. Diffrents profils srologiques et interprtation.
ATTEINTE Les signes extraoculaires de syphilis sont absents

chez 25 50 % des patients prsentant une syphi-
OPHTALMOLOGIQUE lis oculaire. Lexistence de comportements sexuels
risque, dune sropositivit pour le VIH (33 %) ou
Latteinte ophtalmologique de la syphilis est une mani-
un antcdent de syphilis (46 %) permet dorienter
festation peu frquente de cette infection: seulement
0,5% des patients non traits dveloppent une atteinte le diagnostic.
oculaire de la maladie [36]. Elle survient classique- Latteinte tissulaire est lie la raction inflamma-
ment au cours des phases secondaires et tertiaires. toire secondaire linfection par les spirochtes. Les
Toutes les structures de lil peuvent tre concernes trponmes peuvent tre identifis dans des prlve-
(Tableau27-II) mais luvite (5-25% des atteintes ocu- ments oculaires, comme lhumeur aqueuse. Linfection
laires), volontiers postrieure, reste latteinte la plus syphilitique peut tre chronique et ne confre pas une
frquente [2, 28] (voir chapitre 5). immunit protectrice aprs une premire infection [20].
Syphilis 277
Tableau27-II. Rsum des atteintes ophtalmologiques

de la syphilis.
Atteinte des annexes, des tuniques
(hors uve) et de lorbite
Atteinte palpbrale (chancre, gomme)
Conjonctivite (chancre, conjonctivite papillaire, nodule,
rosion)
Kratite stromale interstitielle (C)
pisclrite, sclrite
Dacryoadnite, inflammation orbitaire, ostite, gomme
orbitaire
Uvite
Uvite antrieure granulomateuse, avec hypertonie
frquente, nodules iriens vasculariss
Krato-uvite
Choriortinite focale ou multifocale, chorodite
en plaques, fond dil poivre et sel (C)
Uvite postrieure, panuvite
Ncrose rtinienne aigu
Vascularite rtinienne (C)
Dcollement de rtine exsudatif
Neuropathie optique et atteintes
neuro-opthalmologiques
Papillite, neurortinite, prinvrite, neuropathie Figure27-5. Uvite antrieure synchiante syphilitique.
optique ischmique
Atrophie optique (C)
Paralysies des nerfs crniens (III, IV, VI, VII), paralysies
supranuclaires
Anomalie pupillaire (signe dArgyll-Robertson)
parfois une atrophie irienne et/ou une pseudo-
(C): atteintes principalement rencontres
dans la forme congnitale de la syphilis.
novascularisation irienne par dilatation des capillaires
iriens au niveau des deux tiers moyens de liris [29].
Les atteintes postrieures [9] les plus frquentes sont
la choriortinite ou la chorodite [2, 12, 20, 26, 34], la
La chronicit de linfection ferait ensuite intervenir des panuvite (Figure27-6), la vascularite rtinienne art-
phnomnes immunologiques dpendant des lympho- rielle et/ou veineuse, parfois ischmiante (Figure27-7)
cytes Th2. Par ailleurs les complexes immuns circulants (voir chapitre8) [5, 38] et la ncrose rtinienne aigu
joueraient un rle important. [28]. Les atteintes du segment postrieur sont galement
Le trponme se divise toutes les 30 heures, par plus frquentes chez les patients VIH [10, 33]. Certaines
consquent les concentrations de pnicilline atteignant formes de vascularite veineuse donnent des tableaux
lil doivent tre maintenues suffisamment leves pour proches docclusion veineuse de branche. Dautres
obtenir un effet bactricide. Ainsi le traitement parentral formes isoles de vascularite se caractrisent par une
pendant 10 14jours (protocole pour la neurosyphilis) atteinte artriolaire associe des exsudats privascu-
semble le plus adapt en cas datteinte oculaire. laires. Dautres atteintes peuvent se rencontrer: rtinite
focale, effusion uvale, dcollement sreux rtinien et
dcollement de rtine exsudatif [18]. Le trponme
UVITE peut tre identifi dans le liquide sous-rtinien dun
dcollement de rtine. Plus rarement latteinte se pr-
La syphilis est responsable denviron 1 8% des uvites sente sous la forme dun pseudo-hypopion maculaire.
aux tats-Unis [6, 32] et en France [14]. Plusieurs tudes Trois formes de choriortinites syphilitiques ont t
ont montr quune uvite pouvait apparatre tous les dcrites:
stades de la maladie [9, 31] et ceci ds la 6e semaine une forme dissmine habituellement bilatrale,
aprs le dbut de linfection. Luvite est latteinte oph- prs du ple postrieur ou quatoriale, avec de mul-
talmologique la plus frquenteet survient le plus souvent tiples lsions jauntres (jusqu un diamtre papillaire)
la phase secondaire. linverse 2,5-5% des patients parfois confluentes associes une vascularite;
atteints de syphilis secondaire prsentent une uvite [2, 6, une forme focale prfrentiellement dans la rgion
19, 32]. Latteinte est frquemment bilatrale (44-71% pripapillaire ou la macula [12] sassociant des dcol-
des cas), incluant, avec des incidences variables, des lements sreux rtiniens, des hmorragies rtiniennes
uvites antrieures (71%) granulomateuses [6] ou non, et/ou des exsudats, une hyalite;
synchiantes (Figure 27-5), des panuvites (27-50 %) et la choriortinite aigu en plaques [15, 24] avec
[3, 6, 32], des uvites postrieures (8-50%) [3, 6, 25] atteinte prdominante du complexe choriocapillaire-
et des krato-uvites (8%) [6]. pithlium pigmentaire [40] secondaire un dpt
Luvite antrieure syphilitique se complique de complexes immuns circulants [12], se caractri-
volontiers de glaucome (14 %) [20]. Elle sassocie sant par une lsion le plus souvent unique, centrale,
ATTEINTES ANTRIEURES (PAUPIRES,

CONJONCTIVE, CORNE, SCLRE)
La syphilis, principalement congnitale, est galement

la troisime cause de kratite interstitielle (19 %),
aprs les infections herptiques et les formes idiopa-
thiques (voir chapitre 5) [2, 29]. Dans sa forme cong-
nitale, la kratite apparat lge de 5 20ans, devient
bilatrale dans 80% des cas, saccompagne volontiers
duvite antrieure et sa survenue pouvant tre prve-
nue par lantibiothrapie de la femme enceinte ou de
lenfant avant 3mois [37]. Prs de 15 20% de ces
patients dveloppent secondairement un glaucome
angle ouvert [20]. Aprs infection acquise, la kratite
est plus volontiers unilatrale et sectorielle, paracentrale
ou priphrique, uni ou multifocale, avec une volution
Figure27-6. Panuvite de lil droit complique ddme en profondeur dans le stroma et une tendance la
maculaire cystode. novascularisation (laspect de vaisseaux fantmes peut
passer inaperu) [37]. Il existe galement une atteinte
de lendothlio-descemet. Les corticostrodes locaux
sont utiles en association avec le traitement antibiotique
par voie gnrale, avec un effet bnfique dbutant
en priphrie cornenne. La kratoplastie transfixiante
donnerait galement de bons rsultats sans inflamma-
tion surajoute et une survie normale du greffon.
Lpisclrite isole ou la sclrite restent des manifes-
tations rares [2, 20, 21, 39]. La sclrite, nodulaire ou
diffuse, saccompagne volontiers duvite antrieure.
La cataracte est secondaire linflammation oculaire.
Latteinte de la conjonctive lors de la phase secon-
daire de la maladie se caractrise par une conjonctivite
papillaire avec lymphadnopathie auriculaire, et parfois
pannus cornen suprieur. Le chancre syphilitique peut
galement tre localis au niveau de la peau palpbrale
ou de la conjonctive (dbutant par une papule ou un
nodule puis un aspect pseudo-membraneux).
Figure27-7. Vascularite artrielle oblitrante. ATTEINTE NEURO-OPHTALMOLOGIQUE
La neuropathie optique syphilitique est peu dcrite [4,

35]. Cette atteinte est associe avec des troubles du
champ visuel varis, comme un largissement de la
hypofluorescente (blocage) aux temps prcoces puis tache aveugle, un scotome central ou ccocentral, une
hyperfluorescente (diffusion) aux temps tardifs en hmianopsie binasale ou un dfect fasciculaire. Anato-
angiographie la fluorescine. Langiographie au vert miquement, cette neuropathie peut se prsenter sous la
dindocyanine objective des foyers hypofluorescents forme dune papillite [28], neurortinite, nvrite optique
aux temps prcoce et tardif [5]. Cette forme serait rtrobulbaire ou atrophie optique [36]. Une atteinte
plus frquente chez les patients immunodprims. des nerfs oculomoteurs (III, IV et VI) a galement t
La cicatrisation de latteinte choriortinienne se fait dcrite, survenant prfrentiellement dans un contexte
vers lhyper ou lhypopigmentation, latrophie et la de mningite basilaire. Sont galement rencontrs plus
migration pigmentaire le long des vaisseaux rtiniens.
rarement des paralysies supranuclaires, des pisodes
Latteinte choriortinienne de la syphilis cong- proches daccidents vasculaires crbraux du fait dune
nitale survient quelques mois aprs la naissance, et artrite crbrale, ou un syndrome chiasmatique (avec
peut mimer dautres affections congnitales quil faut hmianopsie bitemporale). Une anomalie pupillaire
donc rechercher (rubole, CMV, toxoplasmose). Cette [20] peut tre retrouve : myosis dans le cadre de la
atteinte volue vers latrophie choriortinienne mul- pupille dArgyll-Robertson (avec pupilles ingales,
tifocale, la prolifration de lpithlium pigmentaire, irrgulires, non ractives la lumire mais ractives
laspect poivre et sel de la priphrie rtinienne (un laccommodation-convergence, plus frquemment
quadrant ou lensemble du fond dil) ou du ple pos- la phase tardive), par probable atrophie neuronale de la
trieur. Son aspect squellaire peut ainsi voquer un rgion prtectale prisylvienne et du bras du colliculus
tableau de pseudo-rtinopathie pigmentaire. suprieur, ou squelle duvite antrieure avec atrophie
Syphilis 279
segmentaire irienne, ou mydriase (neurosyphilis avan- administration possible en prsence dune allergie
ce avec ophtalmoplgie). la pnicilline en raison du faible risque dallergie
croise avec les cphalosporines.
Lvolution aprs traitement antibiotique spcifique
PRISE EN CHARGE ET BILAN est souvent satisfaisante, notamment pour les patients
dont le diagnostic a pu tre ralis suffisamment pr-
DU PATIENT SYPHILITIQUE cocement [20]. Contrairement aux ncroses rtiniennes
aigus virales de sombre pronostic anatomique et fonc-
En premier lieu, le patient doit bnficier dune prise tionnel, les rtinites ncrosantes syphilitiques voluent
en charge par un infectiologue ou mdecin interniste, favorablement aprs traitement antibiotique [23, 30].
avec la recherche dautres IST. Le ou les partenaires En cas de co-infection avec le VIH, le traitement
doivent tre dpists srologiquement et traits simulta- initial doit tre identique mais la surveillance volutive
nment. Bien quil nexiste pas dobligation lgale dans doit tre plus rigoureuse avec ncessit dune nouvelle
ce domaine, il est ncessaire de souligner auprs des cure renforce si la dcroissance des titres srologiques
patients limportance de linformation des partenaires, nest pas satisfaisante. Un chec du traitement initial
afin de leur permettre de consulter et de bnficier serait plus frquent chez ces patients [3].
aussi du traitement. Le suivi srologique, chez les patients immunocom-
Une atteinte neuromninge, souvent asymptoma- ptents ou VIH, repose sur le titre VDRL 3, 6, 12 et
tique, est trs frquente au cours de la syphilis secon- 24 mois aprs le dbut du traitement. On doit obser-
daire, avec des anomalies du LCR dans 23 75 % ver sa rduction dun facteur 4 (deux dilutions) au
des cas [22, 26]. La ponction lombaire est dautant 3e-6emois aprs la fin du traitement, une ngativation
plus recommande [1, 9, 26] que lassociation dune un an en cas de syphilis primaire et 2ans en cas
uvite et dune neurosyphilis est frquente. Latteinte de syphilis secondaire. En pratique, la dcroissance
mninge est galement plus frquente en cas din- est souvent beaucoup plus lente et la srorversion du
fection VIH associe (85-100% vs 66% en labsence VDRL plus rare, sans quil sagisse pour autant dun
dinfection VIH) [3]. Une leucocytose suprieure chec thrapeutique. La rascension du VDRL signe
20 cellules ou un test VDRL positif sur le LCR est une rinfection ou un chec.
ncessaire pour le diagnostic. Comme pour le sang, La corticothrapie locale a dmontr son efficacit
le test VDRL est spcifique mais peu sensible dans pour la prise en charge des kratites syphilitiques et
le LCR. des uvites antrieures [2]. La corticothrapie syst-
Plusieurs traitements sont actuellement proposs mique doit tre discute dans la prise en charge des
pour le traitement des localisations ophtalmologiques uvites postrieures, des sclrites et des neuropathies
de la syphilis. Les recommandations amricaines et optiques, si linflammation oculaire est au premier
europennes [1] sont dutiliser la benzathine pni- plan. Enfin, elle permet de prvenir [2] ou de traiter
cillineG la dose unique de 2,4MUI pour la phase la raction de Jarisch-Herxeimer (secondaire la mort
primaire ou la phase secondaire prcoce de la malades spirochtes induite par la pnicilline, avec fivre,
die (<1an) ou la doxycycline la dose journalire myalgie, cphales, malaise et parfois aggravation
de 200 mg pendant 15 jours en cas dallergie. Le de latteinte oculaire, comme luvite antrieure ou
traitement de la syphilis secondaire tardive (>1an) ldme papillaire).
ou non connue repose sur la pnicillineG la dose
de 2,4MUI hebdomadaire rpte 3semaines cons-
cutives.
Les atteintes ophtalmologiques de la syphilis sont
souvent associes une atteinte neurologique ou RFRENCES
considres comme telle ; ceci a conduit la plupart
des experts proposer un traitement par pnicillineG 1. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002.
aqueuse la dose de 18 24MUI/jour (en perfusion Centers for Disease Control and Prevention. MMWR
continue ou raison de 3 4MUI toutes les 4heures) Recomm Rep. 2002;51:1-78.
pour une dure de 10 21jours [32] (diffrence selon 2. Aldave AJ, King JA, Cunningham ET, Jr. Ocular syphilis.
les recommandations amricaine et europenne). En Curr Opin Ophthalmol. 2001;12:433-41.
pratique, de nombreuses quipes utilisent la ceftriaxone 3. Amaratunge BC, Camuglia JE, Hall AJ. Syphilitic uveitis:
par voie parentrale la dose de 1 g/jour, du fait de a review of clinical manifestations and treatment outcomes
ses avantages: of syphilitic uveitis in human immunodeficiency virus-
bonne pntration dans le systme nerveux central positive and negative patients. Clin Experiment Ophthal-
mol. 2010;38: 68-74.
(une dose quotidienne de 1g conduit des concentra-
4. Arruga J, Valentines J, Mauri F, et al. Neuroretinitis in
tions plasmatiques suprieures la CMI [concentration acquired syphilis. Ophthalmology. 1985;92:262-70.
minimale inhibitrice] de Treponema pallidum); 5. Baglivo E, Kapetanios A, Safran AB. Fluorescein and
passage du placenta (intrt chez la femme indocyanine green angiographic features in acute syphi-
enceinte); litic macular placoid chorioretinitis. Can J Ophthalmol.
demi-vie longue (7heures); 2003;38:401-5.
possibilit dun traitement ambulatoire en une 6. Barile GR, Flynn TE. Syphilis exposure in patients with
injection par voie intraveineuse ou intramusculaire; uveitis. Ophthalmology. 1997;104:1605-9.
7. Bouyssou A, Gallay A, Janier M, et al. Surveillance 24. Menon SR, Fleischhauer J, Jost K, Helbig H. Clinical
de la syphilis en france, 2000-2006: recrudescence des and electrophysiological course of acute syphilitic poste-
diagnostics en 2006. Bulletin pidmiologique Hebdoma- rior placoid chorioretinitis. Klin Monatsbl Augenheilkd.
daire. 2008;5-6:39-42. 2005;222:261-3.
8. Brown DL, Frank JE. Diagnosis and management of 25. Mora P, Borruat FX, Guex-Crosier Y. Indocyanine
syphilis. Am Fam Physician. 2003;68:283-90. green angiography anomalies in ocular syphilis. Retina.
9. Browning DJ. Posterior segment manifestations of active 2005;25:171-81.
ocular syphilis, their response to a neurosyphilis regimen 26. Ormerod LD, Puklin JE, Sobel JD. Syphilitic posterior
of penicillin therapy, and the influence of human immuno- uveitis: correlative findings and significance. Clin Infect
deficiency virus status on response. Ophthalmology. Dis. 2001;32:1661-73.
2000;107:2015-23. 27. Parc CE, Chahed S, Patel SV, Salmon-Ceron D. Manifes-
10. Chao JR, Khurana RN, Fawzi AA, et al. Syphi- tations and treatment of ocular syphilis during an epidemic
lis: reemergence of an old adversary. Ophthalmology. in France. Sex Transm Dis. 2007;34:553-6.
2006;113:2074-9. 28. Puech C, Gennai S, Pavese P, et al. Ocular manifestations
11. Cornut PL, Sobas CR, Perard L, et al. Detection of of syphilis: recent cases over a 2.5-year period. Graefes
Treponema pallidum in aqueous humor by real-time polyme- Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248:1623-9.
rase chain reaction. Ocul Immunol Inflamm. 2011;19: 127-8. 29. Schwartz GS, Harrison AR, Holland EJ. Etiology of immune
12. de Souza EC, Jalkh AE, Trempe CL, et al. Unusual central stromal (interstitial) keratitis. Cornea. 1998;17:278-81.
chorioretinitis as the first manifestation of early secondary 30. Shalaby IA, Dunn JP, Semba RD, Jabs DA. Syphilitic
syphilis. Am J Ophthalmol. 1988;105:271-6. uveitis in human immunodeficiency virus-infected patients.
13. Doris JP, Saha K, Jones NP, Sukthankar A. Ocular syphi- Arch Ophthalmol. 1997;115:469-73.
lis: the new epidemic. Eye. 2006;20:703-5. 31. Spoor TC, Wynn P, Hartel WC, Bryan CS. Ocular
14. Drancourt M, Berger P, Terrada C, et al. High prevalence syphilis. Acute and chronic. J Clin Neuroophthalmol.
of fastidious bacteria in 1520 cases of uveitis of unknown 1983;3:197-203.
etiology. Medicine (Baltimore). 2008;87:167-76. 32. Tamesis RR, Foster CS. Ocular syphilis. Ophthalmology.
15. Gass JD, Braunstein RA, Chenoweth RG. Acute syphi- 1990;97:1281-7.
litic posterior placoid chorioretinitis. Ophthalmology. 33. Tran TH, Cassoux N, Bodaghi B, et al. Syphili-
1990;97:1288-97. tic uveitis in patients infected with human immuno-
16. Gaudio PA. Update on ocular syphilis. Curr Opin Ophthal- deficiency virus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
mol. 2006;17:562-6. 2005;243:863-9.
17. Herida M, Michel A, Goulet V, et al. [Epidemiology of 34. Villanueva AV, Sahouri MJ, Ormerod LD, et al. Posterior
sexually transmitted infections in France]. Med Mal Infect. uveitis in patients with positive serology for syphilis. Clin
2005;35:281-9. Infect Dis. 2000;30:479-85.
18. Jumper JM, Machemer R, Gallemore RP, Jaffe GJ. Exuda- 35. Weinstein JM, Lexow SS, Ho P, Spickards A. Acute syphi-
tive retinal detachment and retinitis associated with acqui- litic optic neuritis. Arch Ophthalmol. 1981;99:1392-5.
red syphilitic uveitis. Retina. 2000;20:190-4. 36. Wilhelmus KR, Lukehart SA. Syphilis. In: Pepose SJ,
19. Kiss S, Damico FM, Young LH. Ocular manifestations and Holland GN, Wilhelmus KR, editors. Ocular infection
treatment of syphilis. Semin Ophthalmol. 2005;20:161-7. and immunity. St Louis: Mosby-Year Book;1996. p.1437-
20. Margo CE, Hamed LM. Ocular syphilis. Surv Ophthalmol. 66.
1992;37:203-20. 37. Wilhelmus KR, Jones DB. Adult-onset syphilitic stromal
21. Marks R, Thomas-Kaskel AK, Schmidt D, Donauer J. keratitis. Am J Ophthalmol. 2006;141:319-21.
Steroid refractory episcleritis as early manifestation of 38. Yokoi M, Kase M. Retinal vasculitis due to secondary
neurosyphilis. Eur J Med Res. 2006;11:309-12. syphilis. Jpn J Ophthalmol. 2004;48:65-7.
22. McLeish WM, Pulido JS, Holland S, et al. The ocular 39. Yoon KC, Im SK, Seo MS, Park YG. Neurosyphilitic
manifestations of syphilis in the human immunodeficiency episcleritis. Acta Ophthalmol Scand. 2005;83:265-6.
virus type 1-infected host. Ophthalmology. 1990;97:196-203. 40. Zamani M, Garfinkel RA. Corticosteroid-induced modula-
23. Mendelsohn AD, Jampol LM. Syphilitic retinitis. A cause tion of acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis.
of necrotizing retinitis. Retina. 1984;4:221-4. Am J Ophthalmol. 2003;135:891-4.
Tuberculose* 28
S. Trad
Linfection par Mycobacterium tuberculosis (MT),

Points cls
ou bacille tuberculeux, a t mise en vidence dans
La localisation oculaire de la tuberculose (TB) est
rare et concerne 1,4% des cas de TB.
lil en 1883 par Julius von Michael.
La TB reprsente 5 10% des cas duvites et son La tuberculose (TB) fait partie, avec la syphilis et
expression clinique est trs polymorphe. Une chorodite la toxoplasmose, des atteintes infectieuses graves met-
pseudo-serpigineuse, des synchies iridocristalliniennes tant en jeu le pronostic fonctionnel de lil en cas
ou une vascularite rtinienne associe une chorodite datteinte du segment postrieur [13]. Il nexiste pas
sont les plus formes cliniques les plus caractristiques. ce jour de recommandations sur la dmarche diag-
La physiopathologie de linflammation oculaire est nostique et thrapeutique de la TB oculaire en raison
complexe. Elle est rarement la consquence dun enva- de labsence de tableau pathognomonique et de preuve
hissement direct du M. tuberculosis (MT) mais plutt le bactriologique dans la plupart des cas. En 2005, de
tmoin dune rponse immune excessive comme celle nouveaux tests immunologiques in vitro ont t mis
observe lors des phnomnes de restauration immune. sur le march, suscitant de nouveaux espoirs quant
Ceci est en particulier le cas pour le tableau de vascu- lamlioration du diagnostic de TB oculaire. Pour
larite rtinienne. linstant leur apport reste valuer. Ce diagnostic reste
Son volution est potentiellement grave et justi- crucial de par sa gravit potentielle et le traitement
fie que les explorations radiologiques, immunologiques antituberculeux dpreuve sera au centre de la stratgie
(intradermoraction et Quantiferon-TB Gold) et les prthrapeutique.
lvements bactriologiques oculaires et/ou systmiques
(culture, PCR, histologie) fassent partie du bilan dune
uvite sans tiologie objective.
En France, de par la faible endmie de la TB, la
majorit des diagnostics seront prsomptifs, cest-- PIDMIOLOGIE
dire sans mise en vidence oculaire ou extraoculaire
de MT. On retiendra le diagnostic duvite prsume PIDMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
dorigine tuberculeuse en cas de tableau clinique EXTRAPULMONAIRE
duvite compatible avec une TB, de prsence dar-
guments cliniques, radiologiques ou immunologiques Linfection par MT concernait 8,8millions de patients
vocateurs de TB, dabsence dautre tiologie retrouve dans le monde en 2010, soit environ 128 cas pour
et de rponse favorable un traitement antitubercu- 100000habitants. Le risque de passage dune forme
leux bien conduit. latente une forme active est estim 10% sur toute
Le traitement est classique, bas sur une quadri-
la vie chez le sujet immunocomptent. LAsie (59%) et
thrapie de 6 mois. Une corticothrapie faible dose
(15mg/jour) est justifie dans les formes principalement
lAfrique (26%) reprsentent 85% des nouveaux cas
inflammatoires que sont la vascularite rtinienne et la annuels; lInde et la Chine reprsentant elles deux,
chorodite pseudo-serpigineuse. 38 % des cas mondiaux de TB, loin devant lEurope
(5%) et le Bassin mditerranen (7%). Cette diffrence
de prvalence entre pays industrialiss et pays en voie
de dveloppement est importante retenir car elle va
* Lauteur remercie vivement Cline Terrada pour liconographie. modifier la dmarche diagnostique en cas de suspicion
de TB oculaire qui sera diffrente dans un contexte de une mthode de biologie molculaire (PCR) sur les
forte ou de faible prvalence de TB. prlvements de chambres antrieures [38]. Lapport
En France, les dernires donnes pidmiologiques des tests immunologiques in vitro sur la prvalence
font tat de 5 187 nouveaux cas de TB dclars en dinflammation prsume tuberculeuse nest pas clai-
2010, de plus en plus regroups dans les grandes villes. rement tabli. En utilisant ces techniques, Gineys et al.
Parmi les sujets immunodprims, les patients infec- ont rapport parmi 96uvites conscutives une prva-
ts par le VIH tiennent une place prpondrante. Leur lence de 16% o linflammation oculaire est prsume
risque de ractivation dune TB latente est suprieur tuberculeuse [20].
celui dun sujet immunocomptent (10% par an) avec En cas dimmunodpression et en particulier en cas
une frquence accrue de formes extrapulmonaires [29]. de co-infection VIH-TB, la prvalence dune localisa-
Les formes extrapulmonaires concernent 20 40% tion oculaire de TB est suprieure 5%, avec souvent
des TB selon les sries, avec en premier lieu les formes une atteinte pulmonaire associe [7].
ganglionnaires et pleurales. Aux tats-Unis, elles sont
en progression depuis 20ans, en raison de laugmenta-
tion des patients immunodprims et concernent actuel-
lement prs de 20% des cas dclars. Cette majoration PHYSIOPATHOLOGIE
est surtout le fait des patients infects par le VIH, qui
reprsentent 50% des cas. Lors dune contamination tuberculeuse, la rponse
Les localisations extrapulmonaires peuvent survenir immunitaire de type cellulaire se dveloppe en 2
demble au dcours de la primo-infection ou au cours 6semaines, pour aboutir la constitution dun granu-
dune ractivation de la maladie. En cas de diffusion lome pithliode et gigantocellulaire visant isoler
hmatogne, le tableau est celui dune tuberculeuse dis- MT en son centre et rduire sa dissmination. Deux
smine ou miliaire tuberculeuse. Ce tableau clinique volutions sont distinguer:
est trs frquent chez limmunodprim et les patients rarement, en particulier en cas dimmunodpression
infects par le VIH avec localisation extrapulmonaire. ou de patients infects par le VIH, les dfenses immuni-
taires de lhte sont dpasses demble avec expression
dune TB active qui peut tre soit limite au poumon,
PIDMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE soit se dissminer par voie lymphatique ou hmatogne
OCULAIRE (tableau de miliaire souvent associe dans ce cas);
dans la grande majorit des cas, la rponse immune
Dans la TB active avec cultures positives, la mise en permet de circonscrire linfection avec soit une gurison
vidence de lsions oculaires peut atteindre 18% des (immunit strilisante), soit la persistance de quelques
patients, en cas dexploration ophtalmologique syst- bacilles dormants au sein de ce granulome (immunit
matique [14], avec une prvalence plus leve chez les non strilisante ou TB latente) [30]. La gurison spon-
patients prsentant une miliaire tuberculeuse. Parmi tane aprs une primo-infection tuberculeuse survient
les 10 524 patients dun sanatorium aux tats-Unis, chez 90% des sujets immunocomptents. Nanmoins,
Donahue rapportait en 1967 un taux duvite lie linfection peut se ractiver de nombreuses annes aprs
la TB infrieur 2% [18]. Au sud de lInde, une TB (TB active), en particulier lors dune baisse de limmu-
oculaire concernait 1,4 % de patients pris en charge nit, principalement lie lge ou en cas de traitement
pour une TB active [10]. En France, nous ne disposons par immunosuppresseur ou anti-TNF.
pas de donnes nationales sur la prvalence de TB
oculaire parmi les cas de TB dclars. La TB oculaire peut se manifester dans chacune de
Inversement, en se basant sur les cohortes duvites, ces deux situations. Dans les rares cas o linfection
il est actuellement estim que la TB serait lorigine de oculaire se fait par dissmination hmatogne partir
5 20% des uvites, tous types confondus, selon les des vaisseaux chorodiens, latteinte bactrienne est
centres [24]. En France, Bodaghi et al. retrouvaient 4% directe et se manifeste par la prsence de tubercules
de TB dans leur srie duvites svres en 2001 [13]. chorodiens (voir plus loin). Le patient est souvent
On peut supposer quil existe souvent une sous- bacillifre et la mise en vidence de MT dans lil
estimation du nombre de cas dinflammation oculaire est possible [17, 37]. Malheureusement dans la grande
prsume tuberculeuse parmi les uvites antrieures majorit des cas, latteinte oculaire survient dans un
tiquetes idiopathiques . Dans deux tudes de contexte de ractivation tuberculeuse o les phno-
cohorte duvites, lune italienne [35] et lautre saou- mnes dhypersensibilit jouent un rle prpondrant
dienne [27], la proportion de patients avec une uvite voire localement exclusif [19]. Le processus inflamma-
antrieure sans tiologie identifie tait importante, toire intraoculaire est alors majoritairement immuno-
respectivement de 34 et 29%, avec paralllement une logique expliquant les possibles amliorations cliniques
proportion duvite antrieure leve parmi les cas TB sous corticothrapie. Cela peut garer quant lorigine
oculaires observes, respectivement de 52 et 42%. infectieuse de laffection oculaire. Dans ces cas-l, le
Les prvalences annonces dans les diffrentes tudes tableau de TB active associe est rare, de mme que
peuvent aussi varier en fonction des outils diagnostiques la positivit des prlvements bactriologiques, quils
employs. Cela peut expliquer la diffrence entre deux soient oculaires ou non. Latteinte oculaire est alors
tudes indiennes rapportant pour lune 0,39% de cas le point dappel de linfection tuberculeuse et le diag-
de TB oculaire parmi 1273uvites [11] et pour lautre nostic de TB oculaire ne sera le plus souvent que pr-
10% de TB oculaire parmi 1233uvites en utilisant somptif (voir plus loin).
Tuberculose 283
FORMES CLINIQUES UVITE ANTRIEURE GRANULOMATEUSE

DELATUBERCULOSE Il sagit dune forme granulomateuse (nodules de
OCULAIRE (Tableau28-I) Koeppe ou Busacca), uni ou bilatrale et trs inflamma-
toire. Latteinte du segment antrieure rend compte de
30 50% des uvites prsumes tuberculeuses [18, 21].
En cas de TB active, latteinte oculaire asymptomatique
Lapparition de synchies iridocristalliniennes large
nest pas rare, en particulier chez le sujet immunod-
base dimplantation semble un lment smiologique
prim et justifie une exploration oculaire systmatique
important pour orienter vers une origine tuberculeuse
[14]. linverse, le tableau peut tre svre et respon-
[15]. Parmi les complications observes du segment
sable dune ccit squellaire. La TB reprsente 4%
antrieur, Mercanti et al. rapportent 20% de cataracte
des uvites svres sur une srie de 927patients [13].
et 16 % de glaucome au cours de lvolution de la
Elle peut classiquement toucher toutes les structures
maladie [35].
anatomiques de lil.
Tableau28-I. Expressions cliniques de la tuberculose oculaire: principales sries de la littrature.

GUPTA DONAHUE DEMIRCI
FORMES CLINIQUES DES TB OCULAIRES
[21] [18] [17]
Nombre de patients 182 154 97
Population vivant ou originaire dune rgion forte endmie Inde tats-Unis tats-Unis
Diagnostic prsomptif, y compris rponse au traitement 92% - ND
TB systmique active 8% 100% ND
Signes cliniques ou radiographie pulmonaire 92% 100% 64%
vocatrice de TB active ou latente 1
Utilisation du QFN Non Non Non
Prlvements pour PCR Non Non Non
2
Uvite antrieure 29% 51% 18%
Granulomateuse chronique
Prcipits rtrodescmetiques en graisse de mouton
Nodules iriens de Koeppe sur la marge de la pupille
Synchies iridocristalliniennes, base large dimplantation, frquentes [21]
2
Uvite intermdiaire 16% 10% 22%
Peu spcifique [1]
Parfois associe avec latteinte antrieure [17, 24]
Hyalite principalement [24]
Exsudats prrtiniens priphriques en ufs de fourmis, banquise
Complications: hmorragie vitrenne [24],
dme maculaire cystode [24]
2
Uvite postrieure 38% 30% 65%
Chorodite
Tubercules chorodiens multiples: prsentation clinique
la plus frquente en cas de TB bacillifre
Tuberculome chorodien
Abcs sous-rtinien
Chorodite pseudo-serpigineuse: chronique, multifocale, bilatrale, hyalite
souvent associe [9]
Vascularite rtinienne Eales disease [22]: rcurrente, hmorragie
vitrenne, ischmie priphrique, novascularisation
Papillite, nvrite optique rtrobulbaire 6%
Panuvite et endophtalmie 17% 17%
Sclrite, pisclrite: rare, ncrose caseuse possible [36] 9% 4%
Extraorbitaire
Syndrome de lapex orbitaire [26]
Neuro-TB: paralysie oculomotrice
1
En particulier: infiltrat pulmonaire de lapex ou de lapicale du lobe infrieure avec ou sans image excave, coiffe apicale ou pachypleurite
calcifies, adnopathies hilaires calcifies.
2
Taux pouvant tre suprieur 100% car les uvites antrieures ou intermdiaires ou postrieures peuvent tre associes les unes
auxautres.
TB: tuberculose; ND: non disponible; QFN: Quantiferon; PCR: Polymerase Chain Reaction.
UVITE INTERMDIAIRE tuberculeuse chez un patient bacillifre [14, 33]. Lat-

teinte oculaire est directe par voie hmatogne partir
Elle rend compte de 10 20% des uvites prsumes des vaisseaux chorodiens. La localisation bactrienne
dorigine tuberculeuse [17, 18]. Son expression clinique se traduit par des tubercules chorodiens multiples, gris
nest pas spcifique [1] : on observe une hyalite [6] jauntre aux bords flous, uni ou bilatraux.
associe parfois un exsudat prrtinien priphrique
en ufs de fourmis ou une banquise. Elle peut Tuberculome chorodien
tre associe une atteinte du segment antrieur [1,
24]. Ses principales complications sont lhmorragie Le nodule chorodien tuberculome peut prendre un
vitrenne et ldme maculaire cystode [24]. aspect pseudo-tumoral [17] responsable dhmor-
ragie et de dcollement rtinien secondaires.
Abcs sous-rtinien
UVITE POSTRIEURE
La prolifration de MT dans le casum au sein du gra-
Cest la forme clinique la plus frquente, en particulier nulome peut se ncroser et se liqufier pour aboutir
latteinte chorodienne (voir chapitre 7). Elle reprsente la constitution de vritable abcs [17]. Une hmorragie
elle seule la moiti des cas de TB oculaire. Il existe rtinienne et/ou une novascularisation sous rtinienne
un tableau de panuvite associ dans prs dun tiers des sont possibles lors de la phase de gurison.
cas [21]. Les atteintes postrieures les plus vocatrices
sont la prsence de tubercules chorodiens ou dune Chorodite pseudo-serpigineuse
chorodite pseudo-serpigineuse. Les formes cliniques voquant une chorodite ser-
pigineuse sont varies. Classiquement, elle se pr-
Atteintes chorodiennes sente comme une chorodite multifocale progressive
devenant par la suite diffuse avec progression ondu-
Tubercules chorodiens de Bouchut lante des berges qui deviennent confluentes [24]
Cette forme clinique de TB oculaire sintgre habituel- (Figure 28-1). Laggravation sous corticodes dune
lement dans un tableau de TB active avec une miliaire chorodite serpigineuse considre comme idio-
a b
c d
Figure28-1. Chorodite pseudo-serpigineuse squellaire. Rtino-photographie couleur (a) et en lumire verte (b) de lil
gauche montrant des cicatrices atrophiques et pigments connectes au nerf optique. Le reste de du fond dil est normal.
Angiographie la fluorescine, aux temps prcoce (c) et tardif (d) de la squence objectivant des vaisseaux chorodiens
anormalement visibles autour de la papille avec disparition de la rtine sus-jacente (effet fentre). Un liser hyperfluorescent
suit les bords de la chorodite (limite entre la rtine saine et la rtine dtruite). La fluorescence est non modifie durant la
squence (aspect cicatriciel).
Tuberculose 285
pathique doit alerter quant lhypothse tubercu- Neurortinite et nvrite optique

leuse surtout dans un contexte de forte endmie ou de
contage connu. Mme si MT a pu tre mis en vidence Latteinte du nerf optique concerne 6% des TB ocu-
dans lhumeur aqueuse par PCR [23], le mcanisme laires dans ltude de Demirci [17].
prpondrant est celui dune hypersensibilit croise Sa localisation antrieure avec papillite fait souvent
avec des antignes chorodiens ou de lpithlium suite une extension par contigut dune choriortinite.
pigmentaire rtinien [24]. Latteinte controlatrale est Latteinte postrieure, principalement la nvrite optique
frquente, parfois asymptomatique et peut survenir rtrobulbaire ou larachnodite optochiasmatique, peut
de manire trs retarde [9, 24]. Lassociation une tre isole ou associe une mningite tuberculeuse.
hyalite est habituelle [9]. Lextension la rtine est
plus rare et tardive. SCLRITE ET PISCLRITE
Sous traitement antituberculeux (TAT) on observe
une bonne rponse clinique, en association avec la Cest une localisation rare, qui concerne 4 9% des
corticothrapie. Celle-ci est ncessaire car il existe TB oculaires [17, 18]. Les cas rapports sont souvent
trs souvent une aggravation initiale des lsions, inflammatoires avec ncrose caseuse et possible per-
que lon peut rattacher une raction paradoxale de foration de la sclre [36].
restauration immune comme celle observe dans les
mningites tuberculeuses ou chez les patients infects
par le VIH. Cette aggravation ncessite souvent la ENDOPHTALMIE
majoration de la corticothrapie et se corrige finale-
ment en 4 8 semaines [24]. Aprs TAT, le risque Lvolution ultime de la TB oculaire est la liqufaction
de rcurrence des chorodites pseudo-serpigineuses du globe oculaire avec fistulisation et perforation de
est faible [9]. la sclre. Lnuclation est souvent ncessaire mme
Langiographie au vert dindocyanine est prcieuse avant ce stade ultime. La culture du casum est dans
dans lvaluation de latteinte chorodienne, permettant ce cas-l positive.
de dtecter des lsions infracliniques non objectives
par lOCT et langiographie la fluorescine. Lhypo-
fluorescence transitoire et prcoce, laspect flou des ATTEINTE DE LA CORNE, DES PAUPIRES
vaisseaux chorodiens ou lhyperfluorescence choro- ET GLANDES LACRYMALES
dienne diffuse sont gnralement associs une bonne
rponse thrapeutique [40]. Ce sont des localisations rares. Nimporte quelle struc-
ture anatomique du globe oculaire peut tre affecte.
Vascularite rtinienne Des cas cliniques de kratoconjonctivites, blpharites
et dacryocystites ont t rapports. Les lsions sont
Latteinte rtinienne sintgre souvent dans un tableau volontiers chroniques et ncrosantes. Elles sont dis-
de choriortinite, o elle fait suite la chorodite. tinguer des manifestations dhypersensibilit retarde
Nanmoins de rares cas de vascularites rtiniennes observes lors dune primo-infection tuberculeuse avec
prsumes tuberculeuses ont t rapports (voir cha- tableau de kratoconjonctivite phlyctnulaire [24].
pitre12) [12]. Il sagit dune rtinite rcurrente, ini-
tialement unilatrale avec hmorragies vitrennes.
Latteinte controlatrale se manifeste plusieurs mois ATTEINTES EXTRAORBITAIRES
aprs. La rtine prsente une ischmie priphrique
prdominant sur les veines et aboutissant une no- On peut observer une atteinte des paires crniennes
vascularisation secondaire qui peut se compliquer dans le cadre dune TB neuromninge. Le syndrome
dhmorragie intraoculaire. Le tableau clinique est de lapex orbitaire est la se traduit par lassociation
assez proche de celui observ dans la maladie de Eales, clinique: baisse dacuit visuelle ophtalmoplgie
vascularite idiopathique touchant les jeunes hommes ptosis exophtalmie et anesthsie de la branche V1
vivant en zone de forte endmie, et dont lorigine du trijumeau [26].
tuberculeuse reste encore dbattue [12]. La prsence
de MT a pu tre mise en vidence dans la rtine prin-
cipalement par PCR et non par culture [22], suggrant OUTILS ET DMARCHES
lexistence de dbris ou de bacilles non viables res-
ponsables de phnomnes dhypersensibilit. Le diag- DIAGNOSTIQUES (Figure28-2)
nostic est au final souvent prsomptif [12]. La prise
en charge thrapeutique repose sur lassociation dun Devant un tableau dinflammation oculaire compatible
TAT et dune corticothrapie orale compte tenu des avec une origine tuberculeuse, le diagnostic de certitude
phnomnes dhypersensibilit. Une photocoagulation sera retenu par la mise en vidence de la prsence
au laser sur les zones ischmiques peut tre ncessaire. deMT dans lil. En labsence de preuve directe et de
La prsence dune rtinite associe ou non avec test sensible et spcifique de TB oculaire, le diagnostic
une chorodite fait partie avec la chorodite pseudo- sera prsomptif, reposant sur un faisceau darguments
serpigineuse et les synchies iridocristalliniennes cliniques, bactriologiques, radiologiques, histologique
large base dimplantation des tableaux cliniques for- et/ou immunologique. Le plus souvent, le diagnostic ne
tement vocateurs dune TB oculaire [21]. sera retenu quaprs lamlioration sous TAT dpreuve.
Inflammation oculaire compatible avec une tuberculose

(voir Tableau 28-I)
Prsence de Tuberculose pulmonaire lments cliniques ou radiologiques

Mycobacterium ou extrapulmonaire vocateurs de tuberculose latente ou active
tuberculosis sur les prouve* ou
prlvements oculaires* Quantifron TB > 2UI/L ou IDR phlyctnulaire* *
(hors atteinte oculaire) et
chambre antrieure et absence dautre tiologie
vitr absence dautre tiologie et
biopsie endortinienne traitement antituberculeux dpreuve concluant
Situation principalement observe Situation frquente
dans les pays forte endmie dans les pays forte endmie Situation la plus frquente dans les pays faible endmie
Diagnostic de certitude Diagnostic prsomptif
* par coloration de Ziehl au direct ou culture ou PCR

* * ou IDR positive en labsence de vaccination pralable par le BCG
Figure28-2. Critres diagnostiques de tuberculose oculaire [20, 24].
DIAGNOSTIC DE CERTITUDE ncessite quune dizaine de bacilles et de ce fait son

application a t largement dveloppe dans les prl-
Dfinition vements intraoculaires. Mme lorsque linflammation
locale est principalement immune, comme dans la
Il sagit de lassociation dun tableau clinique duvite
vascularite rtinienne, la PCR a pu tre contributive
compatible avec une TB et de la mise en vidence de
[22]. Nanmoins, la proportion de faux positifs nest
MT sur les prlvements oculaires (ponction de chambre
pas ngligeable et celle de faux ngatifs est estime
antrieure, du vitr, biopsies endortinienne ou choro-
20% [5]. Ceci entrane une valeur prdictive positive
dienne). MT peut tre mis en vidence par une analyse
mdiocre en cas de prvalence faible de la maladie.
histologique, bactriologique ou par biologie molculaire.
Histologie DIAGNOSTIC PRSOMPTIF

On sattachera rechercher une granulomatose tuber-
Dfinition
culode associant des cellules gigantocellulaires et
pithliales et une ncrose caseuse, dont la prsence Il sagit dun tableau clinique duvite compatible avec
est quasi pathognomonique de MT. La coloration de une TB en labsence dautre tiologie retrouve, associ
Ziehl-Neelsen permettra de mettre en vidence des (voir Figure28-2):
bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR) (attention soit une TB prouve (hors atteinte oculaire);
aux faux positifs en cas de mycobactries atypiques). soit des arguments cliniques, radiologiques ou
La coloration lauramine a les mmes spcificits immunologiques avec rponse favorable un TAT bien
que celle de Ziehl-Neelsen. conduit.
Bactriologie Prlvements extraoculaires

La positivit de la culture (3 6semaines) affirme le Les explorations comprendront, en fonction des points
diagnostic duvite tuberculeuse. Ce dlai est probl- dappels cliniques et radiologiques, la recherche de BK
matique en cas datteinte postrieure svre et ne doit dans les crachats, par tubage ou fibroscopie bronchique,
pas retarder linitiation dun TAT dpreuve. dans les urines, des biopsies tissulaires, une ponction
lombaire, etc.
Biologie molculaire par PCR
Clinique et radiologie
Elle permet didentifier le germe grce la dtection
de son ADN. Elle peut tre ralise sur les liquides La recherche dlments cliniques en faveur dune
biologiques mais galement sur des biopsies. Elle ne TB active est systmatique (antcdents familiaux ou
Tuberculose 287
personnels de TB, sjour dans un pays forte end- sous corticodes ou infects par le VIH et chez les
mie, amaigrissement involontaire, sueurs nocturnes, hmodialyss. Leur spcificit pour une TB latente
adnopathies, etc.). Les signes radiologiques voca- dans un pays faible endmie est de 97% [34] et les
teurs sont des adnopathies mdiastinales, calcifies dmarque de lIDR sur ce point. Il existe nanmoins
ou non, des anomalies parenchymateuses pulmonaires une rponse croise avec dautres mycobactries aty-
habituellement localises aux lobes suprieurs (chancre piques telles que M. kansasii ou M. karinum. Aprs
dinoculation ou sa cicatrice, caverne). Ils sont mieux TAT, on observe une diminution du taux de QTF-TB
caractriss sur le scanner thoracique qui sera sys- sans que celle-ci soit constante ou corrle leffica-
tmatique dans le cadre du bilan dune uvite, sans cit du TAT. La rversion du test aprs TAT nest pas
tiologie identifie. constante et concerne environ 60% des patients traits
pour une TB pulmonaire [31].
Immunologie Au total, linterprtation de la positivit du QTF-TB
est dlicate et le clinicien doit connatre les limites de
Intradermoraction la tuberculine (IDR) ce test en termes de sensibilit et de spcificit. Sa
Elle met en vidence une raction cutane dhypersen- positivit nest pas un synonyme de maladie tubercu-
sibilit retarde des lymphocytes stimuls par injec- leuse et ne traduit que le contact de lorganisme avec
tion de la tuberculine dans le derme. Une induration MT sans prjuger de la responsabilit de MT avec le
survient au site dinjection en 48 72heures. Il est tableau clinique prsent au moment du test.
recommand de mesurer linduration elle-mme, et Les bnfices et inconvnients de lIDR et du QTF-TB
non la zone rythmateuse. LIDR est considre seront diffrents selon la population concerne:
comme positive en cas dinduration suprieure 10 parmi les tudes ralises en zone de forte end-
ou 15mm en fonction des tudes (1 2,5units de mie pour la TB, telle que lInde [6, 39] et Singapour
tuberculine utilise). La sensibilit de lIDR est de [2, 4], le taux de TB active variait de 3,8 14%. Une
70% en cas de TB active. Sa spcificit pour une TB seule de ces tudes rapporte une sensibilit du QTF-TB
latente dans un pays faible endmie est mdiocre suprieure celle de lIDR [39]. En raison de la forte
(56 %) pour les populations vaccines par le BCG endmie, la proportion dIGRA positifs est leve dans
mais reste excellente (98 %) en cas de population ces tudes et sa valeur prdictive positive (cest--dire
non vaccine [34]. Plusieurs tudes ont repos sur la corrlation de la positivit du test avec lexistence
la positivit de lIDR pour porter le diagnostic din- dune uvite dorigine tuberculeuse) est de 75 % [4,
flammation oculaire prsume dorigine tuberculeuse. 6]. Celle de lIDR semble moindre. En revanche, les
Dans une tude italienne portant sur 35patients avec deux tests ont une meilleure valeur prdictive ngative
IDR positive si suprieure 15 mm, lvolution a de 85% [3];
t favorable sous TAT dans 90 % des cas [15]. De trois tudes ont t ralises en zone de faible
par sa faible spcificit en France, lIDR y est pro- endmie pour la TB [16, 28, 32]. Le QTF-TB tait
gressivement remplac par le Quantiferon (voir plus positif dans 52% des cas sur une srie allemande de
loin). Nanmoins, lIDR garde sa place en cas de 21chorodites pseudo-serpigineuses [32]. Sur une srie
rsultat au Quantiferon indtermin ou lorsquelle amricaine de 27uvites, le QTF-TB tait positif chez
est phlyctnulaire, auquel cas elle doit faire voquer 4 patients (15 %) dont 3 avec une uvite en rapport
un contage rcent ou ancien mme si le sujet a t avec une TB. Le 4epatient avait dj t trait par le
vaccin par le BCG. De plus, lanergie tuberculinique pass pour une TB [28]. Cette situation, frquente dans
est un lment dorientation vers un diagnostic de les pays industrialiss et faible endmie pour la TB,
sarcodose. concernait 14 % des tests QTF-TB positifs dans une
tude franaise [20]. La 3e tude espagnole concerne
Interferon Gamma Releasing Assay ou IGRA une srie de 31uvites postrieures chroniques revues
aprs chec dune premire ligne de traitement immu-
Ces tests mesurent in vitro la production dinterfron nosuppresseur. Huit patients avec QTF-TB positif ont
par les lymphocytesT stimuls par des antignes spci- t traits avec succs thrapeutique [16]. Le tableau
fiques de MT. Deux tests sont disponibles sur le march. de chorodite pseudo-serpigineuse tait beaucoup plus
Ils ne sont pas modifis par la vaccination par le BCG frquemment associ un QTF-TB positif dans deux
(qui drive dune souche attnue de Mycobacterium tudes [32, 39].
bovis). LELISPOT-TB, ralis sur monocytes sanguins,
value le nombre de cellules scrtant de lIFN aprs Le seuil de positivit retenir pour les IGRA est
incubation en prsence des antignes spcifiques de sujet discussion. Les rsultats limites obtenus avec
MT ESAT6 et CFP10. Le Quantiferon-TB Gold lELISPOT-TB sont au final ngatifs en QTF-TB-in tube
(QFN-TB), ralis sur sang total, mesure par ELISA, [4]. Dans notre exprience portant sur 96 uvites, la
lIFN- produit aprs 24 heures dincubation en pr- rponse au TAT tait significativement meilleure chez
sence des antignes. Le test QTF-TB-in tube repose les patients qui avaient un QTF-TB positif un taux
sur le mme principe avec lajout dun 3eantigne sp- suprieur ou gal 2UI/mL que chez ceux ayant des
cifique de MT (TB7.7). La sensibilit du test est de valeurs plus faibles (mdiane 7,67UI/mL [0,46-33,37]
76% en cas de TB pulmonaire active. Elle est moins versus 1,22UI/mL [0,61-4,4]; p =0,026) [20]. Un seuil
bonne en cas de TB extrapulmonaire. Nanmoins, les plus bas pourrait tre la source dun excs de diagnostics
tests IGRA semblent moins affects que lIDR par la duvites prsumes tuberculeuses (faux positifs) et dans
lymphopnieT CD4+ en particulier chez les patients ces cas-l, le QTF-TB serait la traduction dune cicatrice
immunologique. Il ny a pas cependant ce jour dtudes Au dcours du TAT, le risque de rcurrence aprs
prospectives quant la corrlation quantitative du test gurison nest pas nul. Sil est mal apprci dans les
et son association avec une TB active. diffrentes tudes, il serait denviron 10 % pour les
chorodites pseudo-serpigineuses pour un taux dchec
Traitement dpreuve au traitement de 13% [9].
Concernant les uvites antrieures prsumes tuber-
Comme nous lavons vu plus haut, la grande majorit culeuses, certaines restent bien contrles par une cor-
des explorations napporte pas de preuve bactriolo- ticothrapie locale et le bnfice dune antibiothrapie
gique que ce soit au niveau oculaire ou systmique ; par voie gnrale de 6mois nest, dans ce cas-l, pas
ceci a conduit de nombreux auteurs proposer que clairement tabli.
la rponse au TAT dpreuve fasse partie des critres Deux situations particulires sont connatre:
diagnostiques pour retenir a posteriori le diagnostic les patients avec uvites qui justifient dune bio-
dinflammation oculaire prsume dorigine tubercu- thrapie par anti-TNF- et dont le QTF-TB est positif
leuse [6, 20, 23, 27] (voir Figure28-2). Dans les pays (ou lIDR en labsence de vaccination par le BCG ou
forte endmie tuberculeuse, les faux positifs des tests sil existe des signes radiologiques de contage ancien)
immunologiques sont nombreux. Dans les pays faible ncessitent une prophylaxie par TAT. Plusieurs alterna-
endmie, la positivit de lIDR la tuberculine ou tives sont proposes: isoniazide 300mg/jour pendant
du QTF-TB est souvent le reflet dune TB ancienne 6 9mois, bithrapie par isoniazide et rifampicine ou
dj traite. Ainsi leur valeur prdictive positive sera par rifampicine et pyrazinamide pendant 2mois en cas
mdiocre malgr une bonne spcificit compte tenu de de contre-indication lisoniazide. En cas de prescrip-
la faible prvalence de la TB. Au final, en labsence tion de rifampicine et dune corticothrapie associe,
de mise en vidence de MT, la rponse thrapeutique celle-ci devra tre majore de 30 40% compte tenu
est un critre impratif retenir pour poser le diag- de leffet inducteur de la rifampicine;
nostic dinflammation oculaire prsume dorigine il existe de rares cas duvites survenant aprs
tuberculeuse. instillation vsicale BCG (uvites associes au BCG)
dans le cadre de la prise charge du cancer de vessie. Le
tableau peut tre svre et voluer vers lendophtalmie
Mycobacterium bovis [25]. Le pronostic dpend du
TRAITEMENT dlai diagnostique et de prise en charge.
Une srologie VIH doit tre ralise sur tout patient
avec diagnostic de TB oculaire retenu.
Le TAT a prouv son efficacit sur la baisse de lin- CONCLUSION
flammation, sur limpact fonctionnel et sur la dimi-
nution des rcidives [8]. Une quadrithrapie classique La localisation oculaire de la TB est rare et dexpres-
sera instaure pour une dure de 2 mois (isoniazide sion clinique polymorphe. Un tableau de chorodite
5mg/kg/jour +rifampicine 10mg/kg/jour +thambutol pseudo-serpigineuse ou de vascularite rtinienne asso-
20 mg/kg/jour + pyrazinamide 30 mg/kg/jour) suivie cie une chorodite est assez caractristique de TB.
par une bithrapie de 4 mois (associant isoniazide et Son volution est potentiellement grave et justifie de
rifampicine). Malgr la potentielle toxicit de ltham- la ralisation des explorations radiologiques, immu-
butol (nvrite optique), la quadrithrapie initiale reste nologiques et des prlvements bactriologiques (sys-
indique compte tenu de la forte majoration des cas tmiques et/ou oculaires). En France, de par la faible
de TB multirsistante (rsistance lisoniazide et la endmie de la TB, dans la majorit des cas on sorien-
rifampicine). Les nodules chorodiens rpondent bien tera vers une inflammation oculaire prsume dorigine
au TAT et gurissent en 3 4 mois [24]. Il nexiste tuberculeuse. Cest lefficacit du traitement dpreuve
pas dtude ayant montr un bnfice traiter plus de qui permettra de poser le diagnostic.
6mois les uvites tuberculeuses.
De par la rponse inflammatoire principalement dori-
gine immune dans les chorodites pseudo-serpigineuses,
les vascularites rtiniennes ou les nvrites optiques, la
corticothrapie faible dose (15mg/jour) est indique RFRENCES
et justifie en association au TAT dans les 4 6pre-
mires semaines [24]. Celle-ci sera aussi discute en 1. Alvarez GG, Roth VR, Hodge W. Ocular tuberculosis:
cas datteinte maculaire mettant en danger le pronostic diagnostic and treatment challenges. Int J Infect Dis. 2009;13:
fonctionnel de lil. 432-5.
Il faut garder lesprit que lamlioration clinique 2. Ang M, Htoon HM, Chee SP. Diagnosis of tuberculous
uveitis: clinical application of an interferon-gamma release
observe peut tre lie lefficacit du TAT sur une
assay. Ophthalmology. 2009;116:1391-6.
bactrie autre que MT mais sensible lassociation 3. Ang M, Wanling W, Chee SP. Clinical significance of an
antibactrienne, en particulier la rifampicine qui peut equivocal interferon release assay result. Br J Ophthal-
tre efficace sur dautres bactries intracellulaires mol. 2012;96:284-8.
(M.kansasii et bovis, Coxiella burnetii, Treponema 4. Ang M, Wong W, Ngan CC, Chee SP. Interferon-gamma
pallidum, Chlamydia trachomatis et Tropheryma release assay as a diagnostic test for tuberculosis-associated
whippleii). uveitis. Eye (Lond). 2012;26:658-65.
Tuberculose 289
5. Arora SK, Gupta V, Gupta A, et al. Diagnostic efficacy of 23. Gupta V, Gupta A, Arora S, et al. Presumed tubercu-
polymerase chain reaction in granulomatous uveitis. Tuber lar serpiginouslike choroiditis: clinical presentations and
Lung Dis, 1999;79:229-33. management. Ophthalmology. 2003;110:1744-9.
6. Babu K, Satish V, Satish S, et al. Utility of QuantiFERON 24. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis an
TB gold test in a south Indian patient population of ocular update. Surv Ophthalmol. 2007;52:561-87.
inflammation. Indian J Ophthalmol. 2009;57:427-30. 25. Han DP, Simons KB, Tarkanian CN, Moretti ST.
7. Babu RB, Sudharshan S, Kumarasamy N, et al. Ocular Endophthalmitis from Mycobacterium bovis-bacille
tuberculosis in acquired immunodeficiency syndrome. Am Calmette-Guerin after intravesicular bacilli Calmette-
J Ophthalmol. 2006;142:413-8. Guerin injections for bladder cancer. Am J Ophthalmol.
8. Bansal R, Gupta A, Gupta V, et al. Role of anti-tubercular 1999;128:648-50.
therapy in uveitis with latent/manifest tuberculosis. Am J 26. Hughes EH, Petrushkin H, Sibtain NA, et al. Tuberculous
Ophthalmol. 2008;146:772-9. orbital apex syndromes. Br J Ophthalmol. 2008;92:1511-7.
9. Bansal R, Gupta A, Gupta V, et al. Tubercular Serpiginous- 27. Islam SM, Tabbara KF. Causes of uveitis at The Eye
like Choroiditis Presenting as Multifocal Serpiginoid Center in Saudi Arabia: a retrospective review. Ophthal-
Choroiditis. Ophthalmology. 2012;119:2334-42. mic Epidemiol. 2002;9:239-49.
10. Biswas J, Badrinath SS. Ocular morbidity in patients with 28. Itty S, Bakri SJ, Pulido JS, et al. Initial results of Quanti-
active systemic tuberculosis. Int Ophthalmol. 1995-1996;19: FERON-TB Gold testing in patients with uveitis. Eye
293-8. (Lond). 2009;23:904-9.
11. Biswas J, Narain S, Das D, Ganesh SK. Pattern of uveitis in 29. Johnson MD, Decker CF. Tuberculosis and HIV infection.
a referral uveitis clinic in India. Int Ophthalmol. 1996-1997; Dis Mon. 2006;52:420-7.
20:223-8. 30. Karakousis PC, Yoshimatsu T, Lamichhane G, et al.
12. Biswas J, Sharma T, Gopal L, et al. Eales disease: an Dormancy phenotype displayed by extracellular Mycobac-
update. Surv Ophthalmol. 2002;47:197-214. terium tuberculosis within artificial granulomas in mice. J
13. Bodaghi B, Cassoux N, Wechsler B, et al. Chronic severe Exp Med. 2004;200:647-57.
uveitis: etiology and visual outcome in 927 patients from a 31. Komiya K, Ariga H, Nagai H, et al. Reversion rates of
single center. Medicine (Baltimore). 2001;80:263-70. QuantiFERON-TB Gold are related to pre-treatment
14. Bouza E, Merino P, Muoz P, et al. Ocular tuberculosis. A IFN-gamma levels. J Infect. 2011;63:48-53.
prospective study in a general hospital. Medicine (Balti- 32. Mackensen F, Becker MD, Wiehler U, et al. QuantiFE-
more). 1997;76:53-61. RON TB-Gold a new test strengthening long-suspected
15. Cimino L, Herbort CP, Aldigeri R, et al. Tubercu- tuberculous involvement in serpiginous-like choroiditis.
lous uveitis, a resurgent and underdiagnosed disease. Int Am J Ophtalmol. 2008;146:761-6.
Ophthalmol. 2009;29:67-74. 33. Mehta S. Ocular lesions in acute disseminated tuberculo-
16. Cordero-Coma M, Calleja S, Torres HE, et al. The value sis. Ocul Immunol Inflamm. 2004;12:311-5.
of an immune response to Mycobacterium tuberculosis in 34. Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: new tests
patients with chronic posterior uveitis revisited: utility of for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of
the new IGRAs. Eye (Lond). 2010;24:36-43. uncertainty and recommendations for research. Ann Intern
17. Demirci H, Shields CL, Shields JA, Eagle RC Jr. Ocular Med. 2007;146:340-54.
tuberculosis masquerading as ocular tumors. Surv Ophthal- 35. Mercanti A, Parolini B, Bonora A, et al. Epidemiology of
mol. 2004;49:78-89. endogenous uveitis in north-eastern Italy. Analysis of 655
18. Donahue HC. Ophthalmologic experience in a tuberculosis new cases. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79:64-8.
sanatorium. Am J Ophthalmol. 1967;64:742-8. 36. Nanda M, Pflugfelder SC, Holland S. Mycobacterium
19. Garip A, Diedrichs-Mohring M, Thurau SR, et al. Uveitis tuberculosis scleritis. Am J Ophthalmol. 1989;108:736-7.
in a patient treated with Bacille-Calmette-Guerin: possible 37. Sheu SJ, Shyu JS, Chen LM, et al. Ocular manifestations
antigenic mimicry of mycobacterial and retinal antigens. of tuberculosis. Ophthalmology. 2001;108:1580-5.
Ophthalmology. 2009;116:2457-62. 38. Singh R, Gupta V, Gupta A. Pattern of uveitis in a refer-
20. Gineys R, Bodaghi B, Carcelain G, et al. QuantiFE- ral eye clinic in north India. Indian J Ophthalmol.
RON-TB gold cut-off value: implications for the manage- 2004;52:121-5.
ment of tuberculosis-related ocular inflammation. Am J 39. Sudharshan S, Ganesh SK, Balu G, et al. Utility of
Ophthalmol. 2011;152:433-40. QuantiFERON-TB Gold test in diagnosis and manage-
21. Gupta A, Bansal R, Gupta V, et al. Ocular signs predictive ment of suspected tubercular uveitis in India. Int Ophthal-
of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2010;149:562-70. mol. 2012;32:217-23.
22. Gupta A, Gupta V, Arora S, et al. PCR-positive tubercular 40. Wolfensberger TJ, Piguet B and Herbort CP. Indocyanine
retinal vasculitis: clinical characteristics and management. green angiographic features in tuberculous chorioretinitis.
Retina. 2001;21:435-44. Am J Ophthalmol. 1999;127:350-3.
29 Zoonoses oculaires
P.Sve, L.Varron
Points cls Bartonella demeure controvers. Une antibioth-

Parmi les 175 zoonoses rapportes, 30 atteignent rapie par doxycycline peut tre propose dans les
lil. En dehors des infections dues aux protozoaires formes les plus svres de la maladie: atteintes neuro-
(Toxoplasma et Toxocara), les localisations oculaires des ophtalmologiques ou du segment postrieur et chez
zoonoses sont rares. Lensemble de lil et des struc- limmunodprim.
tures adjacentes (orbite, annexes et nerfs oculomoteurs Les uvites lies la leptospirose peuvent tre
et ophtalmique) peut tre atteint. retardes de 3 6mois aprs la phase leptospirmique.
Les atteintes oculaires de la maladie de Lyme concer- Celles-ci pouvant passer inaperues, une exposition doit
nent moins de 5 % des patients infects par Borrelia tre systmatiquement recherche dans une uvite
burgdorferi et sont polymorphes (atteinte de la surface ocu- dorigine inexplique. Le diagnostic la phase tardive
laire, uvites, atteintes neuro-ophtalmologiques). Latteinte de leptospirose repose essentiellement sur la srolo-
conjonctivale (phase primaire de la maladie) est la plus gie par technique ELISA. Celle-ci doit tre confirme
frquente, suivie par les uvites intermdiaires et les vascu- par un test de macro-agglutination. La PCR spcifique
larites rtiniennes (phase secondaire ou tertiaire) qui tou- leptospire peut tre positive dans lhumeur aqueuse. La
chent environ 1% des patients. Le diagnostic repose sur la dcision dinstauration dune antibiothrapie et le choix
srologie. Les limites de ce diagnostic indirect conduisent de la molcule (ampicilline, doxycycline ou ceftriaxone)
proposer les critres suivants pour le diagnostic de maladie dpendent du type datteinte intraoculaire. Une corti-
de Lyme oculaire : exposition potentielle ou morsures cothrapie topique ou systmique doit y tre associe.
de tiques, srologie positive en ELISA et confirme en
Western-Blot, exclusion des autres diagnostics diffrentiels
et volution favorable sous antibiothrapie. Les atteintes Les zoonoses taient dfinies par lOMS en 1959
neuro-ophtalmologiques et les uvites sont considres comme des maladies et/ou des infections qui se
comme des quivalents de neuroborrliose et traites par transmettent naturellement des animaux (vertbrs)
ceftriaxone. Nous pensons que les uvites antrieures et lhomme et vice-versa. La dfinition a volu et les
les atteintes de la surface oculaire peuvent tre traites agents responsables de zoonoses sont dfinis comme
par antibiothrapie orale. Une corticothrapie systmique des agents transmissibles (bactries, virus, parasites
peut tre propose dans les atteintes svres du segment ou prions) qui ne sont pas infods un seul hte
postrieur ou neuro-ophtalmologiques. et qui peuvent provoquer une infection ou une infes-
Le syndrome oculoglandulaire de Parinaud est lat- tation (avec ou sans manifestation clinique) chez au
teinte ophtalmologique la plus frquente (5%) de la mala- moins deux espces de vertbrs dont lhomme. On
die des griffes du chat qui est due Bartonella henselae. distingue:
La neurortinite est la deuxime localisation (1 2% des les htes rservoirs (quelquefois dsigns sous
patients) tandis que 2/3 des patients ayant une neurorti- le nom dhtes primaires) qui concourent la survie
nite ont une srologie positive. Des observations duvites de lagent;
et atteintes neuro-ophtalmologiques ont t rapportes.
les htes incidents (secondaires ou accidentels)
Le diagnostic repose principalement sur la srologie. Lab-
sence dexposition et de signes systmiques ne doit pas
qui sont infects partir du rservoir mais qui ne sont
faire rcuser le diagnostic. En labsence dtudes contr- pas ncessaires au maintien de la population dagents;
les, le traitement des atteintes ophtalmologiques dues les htes messagers qui transmettent lagent (zoo-
notique) dun rservoir un hte incident.
Zoonoses oculaires 291
Plus de 175 zoonoses ont t dcrites, parmi lesquelles moteurs et ophtalmique). Ce chapitre sest intress aux
30 sont susceptibles dentraner des manifestations trois principales zoonoses responsables de manifestations
ophtalmologiques, incluant des bactries (ex: Borrelia ophtalmologiques et systmiques observes en France:
burgdorferi, Bartonella, leptospiroses, Ehrlichia, Bru- la maladie de Lyme, la maladie des griffes du chat et
cella, Chlamydia psitacci, Pasteurella, rickettsioses, les leptospiroses. La toxoplasmose et la toxocarose qui
etc.), des virus (ex : virus des fivres hmorragiques, sont des maladies sont abordes dans le chapitre7. Les
de la fivre de West Nile et de la fivre jaune) et des zoonoses dues des infections mergentes (ehrlichiose,
parasites (ex: toxoplasmose, toxocarose, onchocercose, rickettsioses, chikungunya, etc.) sont traites dans le cha-
cysticercose, trichinose, babsiose, etc.) [33]. Les zoo- pitre32. Les zoonoses oculaires dues des helminthiases
noses oculaires peuvent atteindre lensemble de lil et ont rcemment t revues par Otranto et Eberhard [44]
des structures adjacentes (orbite, annexes et nerfs oculo- (article accessible en ligne). Le Tableau29-I prsente les
Tableau29-I. Zoonoses rarement responsables datteintes ophtalmologiques.

RSERVOIR/HTE/
ESPCES MANIFESTATIONS SYSTMIQUES MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES
CONTAMINATION
Brucellose [51, 57] Ruminants domestiques Phase aigu systmique: fivre Uvites +++ (0,7 21%)
B.melitensis Caprins, ovins ondulante sudoroalgique (atteinte uvite antrieure (phase aigu)
B.abortus bovis Bovins hpatosplnique: 40%) chorodite >panuvite
B.suis Porcins Phase secondaire: (phase tertiaire)
Exceptionnel: Camlids, cervids atteinte ostoarticulaire Exceptionnellement:
50cas/an (France) Contact peau et (spondylodiscite++) dacryoadnite, pisclrite,
Importation++ muqueuses (agriculteurs, >neuromninge, hpatique, kratite numulaire, nvrite
vtrinaires) ou ingestion gnitale ou cardiaque optique, dme palpbral,
(produits laitiers) Phase tertiaire: patraquerie, conjonctivite, dme papillaire,
foyers suppurs rtinite, paralysie oculomotrice
Pasteurellose [27] Chiens, chats, autres Plaie infecte Rare: <0,35%
P.multocida++ mammifres, oiseaux Septicmie avec localisations Conjonctivite, ulcration corne,
P.canis Morsures (griffures) secondaires (immunodprims) abcs prioculaire, cellulite
ou contact dune plaie orbitaire (inoculation directe)
oudes muqueuses avec Endophtalmie (septicmie)
lasalive des animaux
Tularmie [29] Livres, lapins sauvages, Ulcration cutane au point Syndrome oculoglandulaire
Francisella tularensis rongeurs (cureuil, dinhalation, adnopathies deParinaud (4%) (contact
castor, rat musqu, inflammatoires direct des mains ou du matriel
campagnol, souris) Formes septicmiques, infects ou arosols)
Contact peau et pneumonies Exceptionnellement: dme
muqueuses (chasseurs), cornen et glaucome
inhalation, morsure
de tique (rare)
Ornithopsittacose Oiseaux, mammifres Pneumopathie atypique Rare: frquence?
[13] dlevage et sauvages Complications neurologiques, Kratite, uvite (antrieure)
Chlamydia psitacci Voie respiratoire hpatiques, rnales possibles Lymphome des annexes oculaires
(poussires contamines (variations gographiques)
par la fiente)
Cysticercose [44] Porcs Douleurs abdominales, nauses, 500cas dans la littrature:
Taenia solium Ingestion urticaire (phase infestation) larves enkystes
Importation: Troubles neurologiques: pilepsie Orbite et paupires (4%), espace
Madagascar, Runion, ou pseudo-tumeur crbrale sous-conjonctival (20%), segment
Amrique latine (calcifications cysticerciennes), antrieur (8%), rtine ou espace
masses musculaires sous-rtinien (41%), vitr (27%)
Trichinellose [44] Phase entrique: douleurs dme palpbral et
Trichinella spiralis
Sangliers, chevaux, abdominales, diarrhe priorbitaire ++, conjonctivite
rats, porcs Signes systmiques: fivre, Rare: iritis, hyalite, nvrite
asthnie, myalgies diffuses, optique, atteinte maculaire
T.brivoti Chevaux, sangliers, dme du visage, osinophilie et rtinienne (hmorragie)
renards, ours Formes svres:
Ingestion de viandes encphalite, myocardite
crues ou peu cuites
chinococcoses[44] Mammifres herbivores Kystes hydatiques (foie++, Frquence: 1 2%
E.granulosus (moutons) et poumons, rate, os, cerveau) Kystes intraorbitaires:
omnivores (chiens) Risque de fissure, rupture exophtalmie
Contact des chiens ou surinfection Rare: kystes rtiniens
ou ingestion deau ou et chorodiens, hyalite,
aliments contamins glaucome secondaire
agents pathognes responsables de zoonoses oculaires, croissant Est Ouest, les plus fortes incidences tant
non dtailles dans cet ouvrage, susceptibles dtre obser- observes en Europe centrale avec une incidence de
ves en France. Les zoonoses oculaires non dues des 315cas pour 100000habitants en Slovnie. En France,
protozoaires sont rares en France ; titre dexemple, une tude prospective ralise auprs de 875 mde-
elles rendent compte de 3,55% des 1520uvites dans cins gnralistes a permis de calculer une incidence
la srie de Drancourt et al. avec par ordre de frquence de 9,4/100000habitants, maximale en Alsace et dans
dcroissante: Bartonella spp. (21patients), rickettsioses le Limousin. Il existe aux tats-Unis une distribution
(17patients), Borellia burgdorferi (14patients) et Lepto- bimodale de la maladie pour lge avec un pic chez
spira sp. (2patients) [15]. Les consquences pronostiques lenfant entre 5 et 9ans et un second chez ladulte entre
et thrapeutiques sont majeures, ce qui doit conduire 45 et 59 ans. La plupart des cas drythme migrant
voquer le diagnostic chez les patients exposs et en surviennent entre juin et aot alors quil nexiste pas
cas de rsistance aux traitements anti-inflammatoires. de variation saisonnire pour les autres manifestations
de la maladie.
MALADIE DE LYME MANIFESTATIONS CLINIQUES

GNRALITS La borrliose de Lyme volue schmatiquement en trois
phases (Tableau29-II) [58].
La maladie de Lyme constitue la plus frquente des
anthropozoonoses et est largement distribue dans rythme migrant (EM)
les zones tempres de lhmisphre Nord [55, 62].
Lagent infectieux est une bactrie de la famille des Cest le signe le plus frquent et le plus spcifique
spirochtes: Borrelia burgdorferi senso lato transmise de la maladie. Dans sa forme typique, il sagit dune
par la morsure de tiques hmatophages du genre Ixodes. macule rythmateuse, ovalaire ou parfois triangulaire,
Lhomme se contamine au contact des nymphes et des de croissance annulaire et centrifuge, qui survient le
tiques adultes dans les zones humides (zones ctires, plus souvent quelques jours aprs la piqre de tiques sur
rgions de lacs ou de rivires, forts de feuillus) o lequel il est centr (Figure29-1). La lsion va atteindre
vivent les vecteurs et les rservoirs (petits rongeurs, un diamtre de 20 30cm (parfois plus) et prsente une
cervids, oiseaux insectivores) de la bactrie. En bordure active, plus rythmateuse que le centre qui,
Amrique du Nord, la seule espce pathogne chez peu peu, retrouve une teinte sensiblement normale.
lhomme est Borrelia burgdorferi sensu stricto. En Vingt 70% des patients ne rapportent pas de notion
Europe, au moins 5 espces peuvent causer la malade morsure de tique. Les lsions sigent prfrentielle-
die: Borrelia afzelii, Borrelia garinii et plus rarement ment au niveau des membres infrieurs (50% des cas),
Borrelia burgdorferi, Borrelia spielmanii et Borrelia en particulier au creux poplit ou la partie haute de
bavariensis. Borrelia burgdorferi a un tropisme princi- la cuisse. Chez lenfant, les piqres de tiques sigent
palement articulaire, Borrelia afzelii un tropisme cutan prfrentiellement sur la face, le cou et les oreilles.
et Borrelia garinii un tropisme neurologique. Linci- Le plus souvent, la lsion ne gnre pas de signes
dence de la maladie varie en Europe selon un gradient fonctionnels, mais parfois elle peut tre prurigineuse,
Tableau29-II. Recommandations pour le diagnostic des formes cliniques, daprs [58].

FORMES CLINIQUES INDICATIONS ET RSULTATS DES EXAMENS ESSENTIELS AU DIAGNOSTIC EXAMENS OPTIONNELS
rythme migrant Aucun examen Aucun

Neuroborrliose prcoce Raction cellulaire lymphocytaire dansleLCR Culture et PCR du LCR
et/ou hyperprotinorachie Sroconversion ou ascension
Srologie positive dans le LCR, parfois retarde dans le sang du titre srique des IgG
Synthse intrathcale dIgG spcifiques
Lymphocytome borrlien Aspect histologique du lymphocytome Culture et PCR
Srologie positive (sang) duprlvement cutan
Atteinte cardiaque Srologie positive (sang) Sur avis spcialis
Arthrite Srologie positive dans le sang titre Culture et PCR sur liquide
habituellement lev (IgG) et/ou tissu synovial
Liquide articulaire inflammatoire
Neuroborrliose chronique Synthse intrathcale dIgG spcifiques Culture et PCR du LCR
Acrodermatite chronique Aspect histologique vocateur Culture et PCR
atrophiante Srologie positive titre lev (sang) duprlvement cutan
Formes oculaires Srologie positive sang ou LCR PCR de lhumeuraqueuse
Exclusion diagnostic diffrentiel et du vitr
Rponse au traitement
LCR: liquide cphalorachidien; PCR: Polymerase Chain Reaction.
ou annes vers une atrophie cutane laissant un pi-

derme fin recouvrant un rseau veineux superficiel
trs apparent.
Atteintes cardiaques
Le bloc auriculoventriculaire est la manifestation la
plus commune de la maladie de Lyme cardiaque (8%).
Plus rarement ont t dcrits des cas de myocardites
et de pricardites. Ces atteintes cardiaques surviennent
essentiellement la phase secondaire de la maladie et
sont caractrises par leur volution habituelle vers la
gurison sans squelle.
Atteintes neuromninges
Elles sont plus frquentes en Europe et la phase
Figure 29-1. rythme migrant du creux poplit (phase secondaire dissmine. La mningoradiculite sensitive
primaire de la maladie de Lyme). Il sagit dune lsion ryth-
mateuse, ovalaire, > 5 cm, centre sur le point de piqre,
est latteinte la plus frquente (37%); elle dbute en
dextension centrifuge. Elle apparat quelques jours aprs gnral dans le territoire de la morsure de tique et peut
la morsure et disparat en quelques semaines sans laisser rester localise ou stendre aux mtamres adjacents.
de squelles. Elle est responsable de douleurs trs importantes, mal
calmes par les antalgiques ou les anti-inflammatoires.
Lexamen clinique peut tre normal ou objectiver une
douloureuse ou responsable dune hyperesthsie ou hypoesthsie ou une abolition des rflexes dans le
dune dysesthsie. En Europe, la plupart des patients territoire intress. Les atteintes motrices sont rares.
nont pas de signe associ au moment de lEM, tandis Latteinte des paires crniennes est frquente (29 %)
quaux tats-Unis, un syndrome infectieux est frquent domine par la paralysie faciale, souvent bilatrale. Les
(fbricule, asthnie, myalgies, arthralgies, raideur de autres nerfs crniens, III, IV, V, VI, VIII peuvent par-
nuque, cphales). La rsolution de la lsion se fait en fois tre touchs. Latteinte mninge, le plus souvent
quelques semaines mme en labsence de traitement. muette cliniquement, se traduit par une mningite lym-
De trs nombreuses variantes cliniques ont t dcrites: phocytaire avec normoglycorachie. Il peut exister une
coexistence de plusieurs lsions confrant un synthse oligoclonale dimmunoglobulines intrath-
aspect en cocarde; cales. Dautres atteintes du systme nerveux priph-
contour de la lsion irrgulier; rique: polyradiculonvrite dmylinisante, plexopathie,
lsion de petite taille (<5cm); polyneuropathie axonale, distale et symtrique et du
centre de la lsion bleute, indur, vsiculeux, systme nerveux central: mylite, encphalite, ataxie
bulleux, ulcr ou ncrotique; crbelleuse ont plus rarement t rapportes.
lsion purpurique.
Atteinte articulaire
Le diagnostic dEM est clinique et ne ncessite pas
de confirmation srologique. LEM multiple (ou secon- Elle est nettement plus frquente aux tats-Unis que
daire) correspond des lsions identiques lexception dans les pays europens. Elle ralise classiquement une
du point de ponction central qui est absent; il est rare monoarthrite ou une oligoarthrite asymtrique intres-
en Europe. sant les grosses articulations et en particulier le genou.
Le tableau est celui dune arthrite aigu, voluant par
Atteintes cutanes pousses brves, spares par des priodes de rmission
plus ou moins compltes. Les formes chroniques sont
Le lymphocytome borrlien (anciennement lymphocy- dfinies par les arthrites dvolution chronique sans
tome cutan bnin) est rare (2 % des adultes et 7 % antibiothrapie et les formes articulaires inflammatoires
des enfants) et surtout lapanage des borrlioses euro- durant plus dun an, rsistant une antibiothrapie
pennes. Il apparat aprs dissmination hmatogne adapte pendant plus de 3 mois. Le respect des arti-
de la bactrie et est un marqueur de la phase prcoce culations des mains et le caractre peu inflammatoire
dissmine. Il sagit dune plaque ou dun nodule la distinguent dune arthrite rhumatode.
brun violac sigeant le plus souvent sur le lobule de
loreille, lhlix, le mamelon ou le scrotum.
Autres atteintes
Lacrodermatite chronique atrophiante (ACA) ou
maladie de Pick-Herxheimer est la manifestation Lobservation datteinte musculaire prdominante au
dermatologique des phases tardives des borrlioses cours de la maladie de Lyme a rarement t rappor-
(plusieurs mois ou annes aprs linfection) et est te. Des cas de myosites ncrosantes ont t dcrits.
lapanage des borrlioses europennes. Il sagit dune Lexistence dune borrliose chronique regroupant une
lsion, rouge ou violace, sigeant sur la face dex- asthnie, des manifestations musculo-squelettiques et
tension des extrmits qui volue en plusieurs mois neuropsychiatriques est controverse.
DIAGNOSTIC Tableau 29-III. Atteintes oculaires au cours de la

maladie de Lyme.
Il repose sur la notion dexposition ou de morsure de
tiques, les manifestations cliniques et les tests biolo- Surface oculaire
Conjonctivite: atteinte frquente et transitoire
giques (voir Tableau29-II) [58]. Il ny a habituellement de la phase primaire; plus rarement, inflammation
pas de syndrome inflammatoire et sa prsence doit chronique folliculaire, la phase tardive
faire voquer un autre diagnostic. Les tests srologiques pisclrite: phase tardive; raction
utilisent de multiples mthodes (immunofluorescence, immunoallergique ou Jarisch-Herxheimer
hmagglutination, ELISA, Western-Blot) dont la sensi- Kratites: dans les premiers mois suivant linfection;
bilit et la spcificit sont variables. Ainsi la sensibilit superficielles ou plus profondes, de type interstitiel,
du test ELISA dans le sang est de 70 90% pour les ou plus tendues avec ulcres cornens
mningoradiculites, de 90 100 % pour les arthrites Uvites
et de 95 100% au cours de lACA. Le test ELISA Atteinte la plus frquente, gnralement la phase tardive
est utilis en premire intention avec confirmation par Uvites intermdiaires ++
Western-Blot en cas de rsultat positif ou douteux. En Uvites antrieures, gnralement granulomateuses
cas de test ELISA ngatif, il ny a pas lieu de faire de Uvites postrieures: dcollements rtiniens
sreux, chorodite multifocale priphrique
test de confirmation. Vascularites rtiniennes artrielles
Il existe des faux positifs lorsque le sujet est porteur et/ou veineuses isoles ou non
danticorps dirigs contre des bactries proches de Bor- Panuvites
relia (trponmes, leptospires), ainsi que des faux nga- Atteintes neuro-ophtalmologiques
tifs, notamment au stade primaire de la maladie (50% Nvrites optiques >neurortinites
des cas). Certains sujets, aprs contact avec Borrelia, Autres atteintes: HTIC avec dme papillaire
sont porteurs danticorps sans dvelopper de mani- de stase, paralysies oculomotrices (10%
festations cliniques. De la mme faon, les anticorps aucours de la forme tardive de la maladie)
peuvent persister plusieurs annes aprs un traitement Autres (rares): myosites orbitaires, dacryoadnites,
efficace. La dtection danticorps dans le LCR permet syndrome opsoclonies-myoclonies, occlusion
daffirmer latteinte du systme nerveux. La dtection branche veine centrale de la rtine
du gnome par PCR peut tre utile notamment pour le HTIC: hypertension intracrnienne.
diagnostic des formes articulaires avec une sensibilit
denviron 80% pour lanalyse du liquide synovial. La
sensibilit de la PCR dans le LCR nest en revanche kratite survient quant elle dans les premiers mois
que de 5% au cours des neuroborrlioses. suivant linfection. Elle peut tre superficielle ou plus
profonde, de type interstitiel, ou plus tendue avec
ulcre cornen. Latteinte stromale est corticosensible
ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES mais les rechutes sont frquentes en cas darrt brutal
DE LA MALADIE DE LYME du traitement. Latteinte sclrale est exceptionnelle.
Le spectre des manifestations oculaires associes la Manifestations neuro-ophtalmologiques

borrliose de Lyme est large (Tableau29-III); comme
pour la syphilis, toutes les structures oculaires peuvent Elles surviennent classiquement au cours de la phase
tre touches, au cours des diffrentes phases de la prcoce, probablement en rapport avec un passage
maladie [33]. Latteinte oculaire est cependant rare, du spirochte de la barrire hmatoencphalique. Il
rapporte dans moins de 5 % des maladies de Lyme sagit le plus souvent de neuropathies optiques et plus
[5]. La pathognie est complexe faisant intervenir leffet rarement de neurortinites. Les nvrites optiques de la
cytopathogne de la bactrie, des phnomnes immuno- maladie de Lyme sont difficiles diffrencier de celles
logiques rentrant parfois dans le cadre dune raction de associes une affection dmylinisante. La srologie
Jarisch-Herxheimer. Aucune atteinte nest spcifique et est faiblement positive et lamlioration peut survenir
la confirmation bactriologique intraoculaire est rare. Le en dehors de toute antibiothrapie. Ont t rapportes
diagnostic est donc le plus souvent prsum et indirect des observations ddmes de stase associes une
dans la grande majorit des cas. Les cliniciens doivent hypertension intracrnienne, surtout chez lenfant, de
garder lesprit quune atteinte oculaire inflammatoire neuropathie optique ischmique antrieure et de para-
indpendante dune maladie de Lyme peut concider lysies des nerfs oculomoteurs.
avec une srologie positive. Le diagnostic reposera donc
souvent sur lexclusion des diagnostics diffrentiels et Uvites
lvolution favorable sous traitement [33].
La premire description dune atteinte oculaire au cours
Atteintes de la surface oculaire de la maladie de Lyme fut celle dune panuvite respon-
sable dune ccit avec mise en vidence du spirochte
Latteinte conjonctivale (conjonctivite) est latteinte dans le vitr [56]. Les uvites observes au cours de
ophtalmologique la plus frquente (11%), souvent ina- la maladie de Lyme sont principalement des uvites
perue et survient principalement la phase primaire. intermdiaires avec hyalite. Sont galement rapportes:
Lpisclrite survient classiquement la phase tardive des uvites antrieures, granulomateuses et syn-
et sa pathognie est discute. Latteinte cornenne ou chiantes;
des uvites postrieures avec dcollements sreux myoclonies [45], une occlusion de branche de la veine
du vitr qui en cas de bilatralit reprsentent un diag- centrale de la rtine ont galement t dcrits [41].
nostic diffrentiel de la maladie dHarada; Dans la srie de Huppertz, 3 des 84 (4%) enfants et
des chorodites multifocales priphriques; adolescents prsentant une arthrite de Lyme avaient une
des vascularites rtiniennes artrielles ou vei- atteinte ophtalmologique ; il sagissait dune kratite,
neuses, isoles ou associes une inflammation du dune uvite antrieure et dune uvite intermdiaire [26].
segment postrieur. Le diagnostic microbiologique de latteinte oculaire
repose sur la srologie et/ou la mise en vidence du
La majorit des uvites surviennent lors de la phase gnome de Borrelia par PCR dans lhumeur aqueuse
tardive de la maladie (quelques mois plusieurs annes) ou le vitr [15]. La recherche danticorps spcifiques
[41]. Elles touchent moins de 1% des patients infects dans le LCR peut tre positive au cours datteintes
par B.burgdorferi. Deux tudes ont rapport la prvalence neuro-ophtalmologiques ou dans les uvites du segment
de la srologie de la maladie de Lyme chez des patients postrieur [40].
atteints duvites avec des rsultats contradictoires: 48%
avaient une srologie positive dans une tude japonaise
alors que Rosenbaum ne rapportait que de rares cas de TRAITEMENT
srologies positives par ELISA non confirmes par le
Western-Blot [5]. Dans notre exprience portant sur Gnralits
702uvites prises en charge de 2003 2012, 3cas de
maladies de Lyme ont t retenus rpondant aux critres Le but du traitement est de gurir le patient et dviter
suivants: exposition potentielle ou morsures de tiques, lvolution vers des phases secondaires ou tertiaires en
srologie positive en ELISA et confirme en Western- strilisant lensemble des organes potentiellement infec-
blot, exclusion des autres diagnostics diffrentiels et ts [58]. De nombreux antibiotiques sont actifs in vitro.
volution favorable sous antibiothrapie. En pratique, on utilise une -lactamine ou une cycline
(Tableau29-IV). Les posologies des -lactamines doi-
Autres atteintes ophtalmologiques
vent tre adaptes chez lenfant alors que les cyclines ne
sont pas autorises avant lge de 8ans (coloration dfi-
Des cas de myosites orbitaires ont t rapports, rsolu- nitive des dents) ni chez la femme enceinte. Le contrle
tifs sous traitement antibiotique [18]. Des observations srologique systmatique des patients traits na pas
de dacryodnites [42], un syndrome opsoclonies- dintrt. La maladie de Lyme nest pas une infection
Tableau29-IV. Recommandations pour la prise en charge de la maladie de Lyme, daprs [55] et [58].
FORMES CLINIQUES 1re LIGNE 2e LIGNE
rythme migrant Amoxicilline per os: 1g 3/ jour (14-21jours) Cfuroxime axetil 500mg
Doxycycline per os: 100mg 2/ jour (14-21jours) 2/jour (14-21jours)
Azithromycine1 500mg
1/jour (10jours)
Neuroborrliose prcoce
Paralysie faciale (PF) isole Amoxicilline per os: 1g 3/ jour (14-21jours) PnicillineG IV 18-24MU/
Doxycycline per os: 100mg 2/ jour (14-21jours) jour (21-28jours)
Doxycycline per os: 100mg
Autres formes de neuroborrliose Ceftriaxone IV: 2g/jour (21-28jours)
dont PF avec mningite 2/jour (21-28jours)
Lymphocytome borrlien 2 Amoxicilline per os: 1g 3/ jour (14-21jours)
Doxycycline per os: 100mg 2/ jour (14-21jours)
Atteinte cardiaque2 Oral ou parentral
Arthrites
Arthrites aigus Doxycycline per os: 100mg 2/ jour (21-28jours) Amoxicilline per os:
1g 3/jour (21-28jours)
Arthrites rcidivantes Doxycycline per os: 100mg 2/ jour (30-90jours)
ou chroniques Ceftriaxone IV: 2g/jour (21-28jours)
Neuroborrliose chronique Ceftriaxone IV: 2g/jour (21-28jours)
Acrodermatite chronique Amoxicilline per os: 1g 3/ jour (21-28jours)
atrophiante2 Doxycycline per os: 100mg 2/ jour (21-28jours)
Formes oculaires
Uvite antrieure ou Amoxicilline per os: 1g 3/ jour (14-21jours)
atteinte surface oculaire Doxycycline per os: 100mg 2/ jour (14-21jours)
Atteinte neuro-ophtalmologique, Ceftriaxone IV: 2g/jour (21-28jours)
uvites du segment postrieur Corticodes
1
En cas de contre-indication ou dallergie.
2
Peu de donnes scientifiques disponibles.
immunisante. La meilleure prvention est individuelle et rythrocytes de lhomme et de lanimal [20]. Il existe
consiste retirer les tiques le plus rapidement possible un cycle infectieux des Bartonella avec un vecteur, un
avec prcaution pour ne pas casser le rostre, en utilisant rservoir et un hte. Trois espces principalement ont
des crochets spciaux minimisant le risque de transmis- un intrt mdical: Bartonella henselae (B.henselae),
sion de la bactrie (tire-tic). Le risque de transmission lagent de la maladie des griffes du chat, B.quintana,
de la maladie de Lyme aprs morsure est de lordre de lagent de la fivre des tranches, et B.bacilliformis,
1%; en consquence, il nest pas justifi de traiter sys- lagent de la fivre dOraya ou verruga peruana. Vingt
tmatiquement par antibiotiques les sujets venant dtre espces au total ont t identifies dont certaines sont
mordus. Toutefois, chez la femme enceinte, un traitement incrimines dans la survenue de manifestations cli-
par amoxicilline (1 g 3/10 jours) est souhaitable en niques chez lhomme. En dehors de la maladie des
raison du risque de transmission maternoftale. griffes du chat que nous dtaillerons ici car elle est lin-
fection Bartonella la plus frquente et le plus souvent
Traitement des atteintes ophtalmologiques associe des manifestations oculaires, 3autres espces
ont t associes des manifestations ophtalmologiques
En labsence de niveau de preuve, le traitement des (Tableau29-V).
diffrents types datteintes ophtalmologiques lies la Le rservoir principal de B.henselae est le chat, en
maladie de Lyme nest pas codifi [5]. Comme pour particulier les jeunes chats dont une grande proportion
la syphilis, les atteintes neuro-ophtalmologiques et les est chroniquement infecte. Lhomme se contamine par
uvites sont considres comme une neuroborrliose lintermdiaire de sa morsure ou de sa griffure, soit par
et sont traites par ceftriaxone. Nous pensons que les les puces du chat. Labsence de contact avec un chat
uvites antrieures et les atteintes de la surface ocu- est possible, la transmission par plaie vgtale ayant
laire peuvent tre traites par antibiothrapie orale. Une t rapporte. Lincidence de la maladie aux tats-Unis
aggravation paradoxale sous traitement antibiotique est de 9,4 pour 100 000 habitants. La pathognie de
(raction de Jarisch-Herxheimer) a t rapporte au la maladie est diffrente chez limmunocomptent et
cours dpisclrite ou de neuropathie optique. Lautre chez limmunodprim:
volet du traitement est la corticothrapie qui est utilise limmunocomptent dveloppe une infection gra-
localement en cas de conjonctivite, pisclrite, kratite nulomateuse limite au ganglion le plus proche du site
et uvite, surtout antrieure. Une corticothrapie syst- dinoculation dfinissant la maladie des griffes du chat
mique peut tre propose dans les atteintes svres du classique. Parfois cette infection peut tre plus svre,
segment postrieur ou neuro-ophtalmologiques. intresser plusieurs ganglions et voluer vers des formes
Compte tenu des limites du diagnostic srologique, systmiques avec atteinte hpatique ou oculaire;
certains auteurs recommandent un traitement antibio- chez limmunodprim, linfection se manifeste
tique dpreuve chez les patients vivant en zone den- sous la forme dune angiomatose bacillaire ou dune
dmie, ayant eu une morsure de tique et prsentant une pliose hpatique, qui rsultent dune novasculari-
manifestation oculaire svre [5]. Comme pour les autres sation en relation avec une prolifration anarchique
manifestations de la maladie, lchec du traitement doit pseudo-tumorale de vaisseaux capillaires sous lin-
faire reconsidrer le diagnostic tiologique [33]. fluence des bactries.
MALADIE DES GRIFFES MANIFESTATIONS CLINIQUES

ETDIAGNOSTIC
DUCHAT
Manifestations cliniques
GNRALITS
La porte dentre (plaie cutane) est retrouve dans
Les Bartonella sont des petites bactries bacille 60 % des cas ; elle peut tre le sige dune papule
Gram ngatif intracellulaire facultatif, qui parasitent les rythmateuse, vsiculeuse parfois ncrotique qui per-
Tableau29-V. Espces de bartonelles responsables de manifestations ophtalmologiques, en dehors de Bartonella henselae,

daprs [28].
CLASSIFICATION MALADIES HUMAINES
Espces Rservoir/ Hte Vecteur Manifestations Manifestations ophtalmologiques

hte accidentel systmiques
B.quintana Homme Chat, chien, Fivre des tranches, Neurortinite, syndrome
singe endocardites, oculoglandulaire de Parinaud, rtinite,
angiomatose bacillaire, vascularite, uvite (antrieure,
lymphadnopathie intermdiaire, postrieure)
B.grahamii Rongeur Homme Puce de rongeur Neurortinite, rtinite, vascularite,
papillite, uvite (antrieure,
postrieure), occlusion vasculaire
B.elizabethae Rongeur Homme, chien Puce de rongeur Endocardite Neurortinite
siste 1 3 semaines [32]. La priode dincubation Diagnostic

est de lordre de 3 10 jours. Les manifestations
Le diagnostic de maladie des griffes du chat doit tre
cliniques sont varies (Tableau29-VI). Une fbricule voqu devant toute adnopathie chez un sujet en contact
est prsente dans 30% des cas; moins de 10% des avec un chat. Le diagnostic indirect repose sur la mise
patients ont une temprature suprieure 39C. Dans en vidence des IgG et/ou IgM sriques titre signifi-
sa forme classique, la maladie des griffes du chat catif par les techniques dimmunofluorescence indirecte
est caractrise par une adnopathie, gnralement (IFI) ou enzymatique (EIA) qui, malgr leurs limites en
unique, limite un seul site (cervical ou pitrochlen termes de sensibilit (85 % pour lEIA et 88 % pour
[46%], parfois cervical [26%] ou inguinal [17,5%]), lIFI) apparaissent trs spcifiques (94-98% pour lEIA
unilatrale (85 %), inflammatoire, sensible, peu ou et 99 % pour lIFI) et sont les mthodes de rfrence
pas douloureuse. Elle apparat 1 3semaines aprs pour le diagnostic. Des ractions croises existent cepen-
linoculation et persiste 2 4 semaines et volue dant entre les diffrentes espces de Bartonella ainsi que
dans 10 % des cas vers la suppuration. Les formes dautres bactries, notamment Coxiella burnetii et les
chroniques (1,5 %) se manifestent par des adno- espces du genre Chlamydia. Un titre dIgG suprieur
pathies souvent multiples, persistant plusieurs mois. 1/256 est considr comme significatif dune infection
Des formes rares extra-ganglionnaires de la maladie rcente dans la forme classique de la maladie et un titre
ont t dcrites, principalement chez les enfants. Il de 1/800 est en faveur du diagnostic dendocardite. Les
sagit essentiellement datteintes neurologiques (2%), IgM sont dtectes de faon transitoire et leur absence
hpatiques ou osseuses (< 1 %). Lendocardite nexclut donc pas une infection rcente. un stade pr-
B. henselae est une des causes les plus frquentes coce, les anticorps peuvent tre prsents titre faible et
dendocardites hmocultures ngatives. Elle sur- il convient donc de raliser un deuxime prlvement, 10
vient gnralement chez des patients porteurs dune 14jours plus tard. Les IgG anti-Bartonella dcroissent
valvulopathie. avec le temps mais un quart des patients ont un titre
Chez limmunodprim, langiomatose bacillaire est danticorps encore significatif un an aprs le diagnostic.
caractrise par la prsence de lsions cutanes papulo- Le diagnostic direct repose sur la ponction-aspiration
nodulaires uniques ou multiples, superficielles, rouges du ganglion ou, parfois, sur la biopsie-exrse ou sur
et violaces. Le diagnostic est anatomopathologique lanalyse de prlvements extra-ganglionnaires (sang,
sur biopsie cutane. La pliose hpatique due une peau, foie, valve cardiaque, os, etc.). Les prlvements
prolifration des capillaires sinusodes, qui se mani- doivent faire lobjet dun examen bactriologique stan-
feste par des lsions pseudo-tumorales vasculaires, est dard avec examen direct et mise en culture et, sil sagit
un diagnostic histologique. Ces infections surviennent dune biopsie, dune analyse anatomopathologique.
principalement chez les patients infects par le VIH, Ltude histologique montre un aspect nodulaire abcd
au stade sida (CD4 gnralement < 100 mm3) mais dit pyopithliode, caractristique mais non pathogno-
galement chez les transplants. monique de la maladie des griffes du chat. Les bactries
sont visualisables par la coloration par imprgnation
argentique de Warthin-Starry ou par immunohistochi-
mie. La culture de la bactrie est longue (2mois partir
Tableau 29-VI. Manifestations cliniques de linfection dhmocultures) et difficile, ncessitant des milieux et
B. henselae [20]. des conditions spcifiques (milieu enrichi au sang, en
Atteintes frquentes atmosphre humide enrichie 5% de CO2). De plus,
Maladie des griffes du chat typique son rendement est faible et cette mthode diagnostique
(fivre et adnopathie localise) nest pas utilise en pratique courante. Lamplification
Syndrome oculoglandulaire de Parinaud par PCR des gnes de la citrate-synthase, htrA ou de
Fivre prolonge la sous-unit 16S de lARN ribosomal, ralise partir
Lsions hpatosplniques dun fragment dchantillon est particulirement utile
Atteintes rares pour le diagnostic des formes extra-ganglionnaires de
Neurortinite, uvites la maladie et chez limmunodprim. La sensibilit de
Adnopathies chroniques la PCR est variable (43 76 %) mais la spcificit
Encphalopathie, crises convulsives excellente (proche de 100%). Cette technique permet
Radiculites
Paralysie faciale priphrique une identification rapide de la bactrie et est ralise
Guillain-Barr par des laboratoires spcialiss.
Vascularite crbrale
Mylite transverse
rythme noueux ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES
Glomrulonphrite DE LA MALADIE DES GRIFFES DU CHAT
Pneumonie, panchement pleural
Thrombopnie immunologique Syndrome oculoglandulaire de Parinaud
Ostomylite
Arthrites/arthralgies Dcrit par Parinaud en 1889, il associe une conjoncti-
Endocardite vite et une adnopathie prtragienne dans un contexte
Lsions pseudo-tumorales fbrile. Ce nest quen 1999 que B. henselae a t
Angiomatose bacillaire et pliose incrimine dans la survenue de ce syndrome [22]. Cette
(sujets immunodprims) forme clinique est conscutive la pntration par voie
conjonctivale de la bactrie, beaucoup plus souvent Lexamen du champ visuel montre un scotome parafo-
aprs frottement des yeux par les mains du sujet que par volaire. Lvolution est le plus souvent spontanment
griffure. Il sagit de la principale atteinte oculaire de la favorable et il ny a pas de squelle. Cependant, la
maladie touchant environ 5% des patients. La sympto- disparition de lexsudat maculaire peut prendre 6
matologie comporte une sensation de corps tranger, un 12 mois. Certains patients rapportent, mme aprs la
il rouge, un larmoiement parfois associ un dme rsolution de lexsudat, des anomalies de la vision des
palpbral modr. lexamen ophtalmologique, il couleurs et des contrastes (objectives par les poten-
existe un aspect de granulome ncrotique avec une ulc- tiels voqus visuels), une baisse modre de lacuit
ration de lpithlium conjonctival. Ladnopathie peut visuelle accompagnes par une pleur papillaire rsi-
siger galement dans les territoires sous-maxillaire duelle et un dficit du rflexe pupillaire affrent [50].
ou cervical. Le granulome conjonctival disparat en Des observations ddmes papillaires associes un
quelques semaines sans laisser de cicatrice. Dautres dtachement rtinien, sans le classique exsudat macu-
diagnostics peuvent tre voqus devant une conjonc- laire en toile ont t rapportes au cours dinfection
tivite unilatrale dallure granulomateuse incluant la Bartonella [3, 59]. Les diagnostics diffrentiels de
tularmie, la tuberculose, la syphilis, la sporotrichose la neurortinite Bartonella incluent la neurortinite
et linfection Chlamydia trachomatis. idiopathique, la maladie de Lyme, la syphilis, la lepto-
spirose, les atteintes toxoplasmiques du nerf optique,
Neurortinite et autres atteintes la toxocarose, la sarcodose, lhypertension artrielle
neuro-ophtalmologiques maligne, lhypertension intracrnienne et la rtinopathie
diabtique. Dautres espces de Bartonella: B.quin-
La neurortinite est la seconde manifestation ophtalmo- tana, B.grahmani, B.elizabethae ont t incrimines
logique par ordre de frquence de linfection B.hen- dans la survenue de neurortinites.
selae; elle survient chez 1 2% des patients [9]. Les autres atteintes neuro-ophtalmologiques compor-
linverse, la sroprvalence de linfection est proche tent les neuropathies optiques et les papillites [21, 50].
de 2/3 chez les patients prsentant une neurortinite Les neuropathies optiques dues B.henselae partagent
[33]. Lexpression clinique est une baisse brutale et certaines caractristiques des neurortinites: elles tou-
douloureuse de lacuit visuelle habituellement uni- chent des gens jeunes (ge moyen: 28,5ans), sont le
latrale (71 %) [25]. Un contact avec un chat et des plus souvent unilatrales (83 %) ; les complications
signes gnraux sont prsents dans tous les cas [50]. sont rares (9%) type docclusions vasculaires et de
lexamen du segment postrieur, on note classiquement trou maculaire; enfin, lvolution ne semble pas modi-
un dme papillaire et un exsudat maculaire en toile, fie par le traitement antibiotique et la corticothrapie
dfinissant la neurortinite de Leber, dcrite en 1916. systmique [8]. Une exposition un chat est rapporte
Un dtachement rtinien exsudatif pripapillaire est dans 2/3des cas et des signes gnraux sont prsents
souvent observ la phase prcoce; lexsudat macu- chez 68 % des patients. Un dficit du rflexe pupil-
laire en toile, d la rsorption lipidique, apparat 2 laire affrent est not dans 91% des cas. Peuvent tre
4semaines aprs le dbut du symptme (Figure29-2). associes la neuropathie optique: une neurortinite
(49%), une hyalite (13%) et des lsions rtiniennes
(11%). Limagerie par rsonance magntique montre
une prise de contraste unilatral la jonction globe
oculaire-nerf optique considre comme hautement sp-
cifique de la nvrite optique Bartonella [54]. Ainsi,
la maladie des griffes du chat doit tre incluse dans le
diagnostic diffrentiel des neuropathies optiques asso-
cies la sclrose en plaques.
Autres inflammations oculaires

Les autres atteintes du segment postrieur comportent
des rtinites focales ou diffuses, des chorodites et des
rtinochorodites, isoles ou associes une neuror-
tinite ou un dme papillaire. Dans une srie brsi-
lienne rcemment publie portant sur 24patients pris
en charge dans un service dophtalmologique avec le
diagnostic de maladie des griffes du chat, les infiltrats
sous-rtiniens (29,7 %) et les lsions angiomateuses
(24,3%) du ple postrieur taient plus frquents que
les neurortinites (16,2%) [10]. Des occlusions art-
rielles ou veineuses segmentaires, des dcollements
rtiniens sreux ont galement t rapports [33]. Las-
sociation dune chorodite diffuse et, en angiographie
Figure 29-2. Neurortinite associe une infection la fluorescine, de taches hyperfluorescentes avec
B. henselae. Noter laspect ddme maculaire en toile une diffusion tardive peut simuler une maladie de
(flche). Vogt-Koyanagi-Harada [31]. Une hyalite modre est
souvent associe linflammation du segment pos- in vitro. Dans les formes typiques de la maladie des
trieur, parfois accompagne dune uvite antrieure griffes du chat, lintrt du traitement reste controvers
non granulomateuse [43]. Des observations de hyalite, tant donn la rsolution spontane habituelle de la
de pars planite ou diridocyclite isoles ou associes maladie. Il pourra tre purement symptomatique dans
une sropositivit pour B.henselae ont t dcrites les formes localises. Lazithromycine est le traitement
[33]. Luvite intermdiaire tait latteinte ophtalmo- de rfrence: 500mg per os puis 250mg/jour pendant
logique la plus frquente (50%) dans la srie rcente 4 jours pour ladulte et 10 mg/kg puis 5 mg/kg/jour
de Kalogeroupoulos [28]. pendant 4 jours pour les enfants de moins de 45 kg.
Kerkhoff et Rothova ont observ la prsence du La doxycycline est une alternative possible. Lvolu-
groupage HLA-B27 chez 6 des 19 patients (32 %) tion des adnopathies vers la suppuration peut nces-
prsentant une infection oculaire prsume B. hen- siter laspiration du pus par ponction, parfois rpte,
selae [30]. Drancourt et al. ont rapport lobservation voire lexrse ganglionnaire. Le traitement des endo-
dun patient aux antcdents duvites associes au cardites repose sur lassociation doxycycline 200mg/
groupage HLA-B27 qui a prsent une panuvite bila- jour pendant 6 semaines et gentamycine 3 mg/kg/jour
trale due une infection B.henselae, diagnostique pendant 2 semaines. Le traitement de langiomatose
par la srologie et par PCR aprs vitrectomie [16]. Des bacillaire et de la pliose, qui sont haut risque de
tudes complmentaires sont ncessaires pour dfinir rechute, par rythromycine ou doxycycline pendant 3
le lien entre groupage HLA-B27 et infections oculaires 4mois semble apporter des bnfices [32]. En lab-
B.henselae. sence dtudes contrles, le traitement des atteintes
Des observations duvites associes B.grahamii ophtalmologiques demeure controvers. La doxycycline
et B.quintana [15] ont galement t dcrites. en raison de son excellente pntration intraoculaire est
la drogue de choix. Le traitement semble raccourcir la
Atteintes oculaires dues B.henselae dure dvolution et la rcupration visuelle au cours
chez les patients positifs pour le VIH des neurortinites [50]. Nous pensons comme dautres
auteurs quune antibiothrapie tre propose dans les
Des lsions dangiomatose bacillaire ont t dcrites formes les plus svres de la maladie: atteintes neuro-
affectant la conjonctive [35] et la rtine [60]. Comme ophtalmologiques ou du segment postrieur et chez
chez limmunocomptent, des observations de syn- limmunodprim [28]. La dure du traitement est de
drome oculoglandulaire de Parinaud [34], neurortinite 2 4semaines chez limmunocomptent et prolonge
[61], nvrite optique [53], rtinite diffuse et docclu- jusqu 4mois chez limmunodprim.
sion dune branche de lartre centrale de la rtine ont
t rapportes [11]. Lassociation dune masse sous-
rtinienne et dun rseau vasculaire anormal, mieux
visible en angiographie, parat vocatrice de linfection LEPTOSPIROSES
B. henselae chez les patients sropositifs pour le
VIH [11]. GNRALITS
Les spirochtes du genre Leptospira ont t dcouverts

DIAGNOSTIC DE LATTEINTE OCULAIRE en 1915 comme les agents tiologiques dune affection
Le diagnostic de la maladie des griffes du chat repose grave dcrite par Adolf Weil en 1886 associant fivre
comme pour les manifestations systmiques essentiel- aigu, malaise, uvite. Aujourdhui, cette zoonose a une
lement sur la srologie. Un contage avec un chat ou distribution mondiale, avec une incidence plus leve
un chaton, des signes systmiques sont rapports dans dans les climats tropicaux et subtropicaux. De nom-
2/3des cas des sries ophtalmologiques de la maladie breuses espces de leptospires existent, mais Leptospira
des griffes du chat; leur absence ne doit donc pas faire interrogans est lorganisme pathogne responsable de
rcuser son diagnostic. Les atteintes ophtalmologiques la majorit des cas dans le monde entier [4]. Dans les
en dehors du syndrome oculoglandulaire de Parinaud rgions tropicales, le pic dincidence de la maladie se
et des neurortinites sont rares au cours de linfection produit pendant la saison des pluies, alors que dans les
B.henselae. Comme on la vu, les anticorps pouvant zones tempres il se situe de la fin de lt au dbut
persister pendant plusieurs mois, en labsence dinfec- de lautomne. En France, lincidence est variable selon
tion active, le diagnostic des atteintes intraoculaires de les rgions mais value autour de 1/100 000 habi-
la maladie des griffes du chat, qui ne sont pas spci- tants [1]. Le rservoir naturel de leptospires pathognes
fiques, est donc un diagnostic dlimination. Lanalyse est constitu des animaux sauvages, en particulier les
des liquides oculaires (humeur aqueuse ou vitr) par rongeurs, mais les animaux domestiques y compris
PCR peut confirmer le diagnostic [15]. le btail et les chiens peuvent aussi tre affects. Les
leptospires sont excrts par les animaux htes avec
infection rnale chronique, qui contaminent le sol et
TRAITEMENT leau, et les humains deviennent des htes accidentels
lors du contact avec lurine infecte, des tissus, ou leau.
Les Bartonella sont sensibles in vitro aux btalacta- Les populations risque lev sont reprsentes par
mines, aminosides, macrolides, ttracyclines et la les professions exposes (agriculteurs, employs des
rifampicine. La sensibilit aux fluoroquinolones est abattoirs, employs de voirie, goutiers, pisciculteurs,
trs variable et seuls les aminosides sont bactricides jardiniers) ou les expositions rcratives comme le
tourisme daventure dans les rgions endmiques ou tristique de la premire phase de la maladie, prsente
les sports nautiques (cano-kayak, rafting, canyoning, chez 30 40% des patients. Un chmosis peut gale-
pche). Lagent pathogne pntre dans lorganisme ment tre prsent durant cette phase [39, 46].
par lintermdiaire des coupures et des corchures du Martins et al. font tat dune incidence leve de
tgument, des muqueuses, ou par inhalation. signes oculaires supplmentaires dans la phase aigu
de la leptospirose, y compris dme papillaire inflam-
matoire, vascularite rtinienne et hmorragie rtinienne.
MANIFESTATIONS CLINIQUES Aucun des patients en phase aigu de leptospirose de
leur srie ne prsentait duvite [39].
Lincubation est de 5 14jours (en moyenne 10jours) Des dmes papillaires de stase peuvent sobserver
le plus souvent, mais des incubations beaucoup plus au cours de latteinte mninge initiale.
prolonges ont t dcrites (> 30 jours). La lepto-
spirose est trs protiforme dans son expression cli-
nique allant dun syndrome pseudo-grippal bnin Deuxime phase
une atteinte hpatornale potentiellement ltale. On
Manifestations systmiques
dcrit classiquement deux phases principales au cours
des leptospiroses humaines. La deuxime phase dite immunologique ou ictrique
entre la 2e et la 3e semaine de la maladie correspond
lapparition des IgM circulants spcifiques, avec
Premire phase rascension thermique associe des manifestations
Manifestations systmiques cliniques svres et lexcrtion des leptospires dans
les urines. Les manifestations viscrales sont au premier
Une premire phase dite leptospirmique ou pr- plan, plus ou moins svres:
ictrique correspondant la dissmination des lepto- atteinte hpatique: ictre de coloration orange,
spires dans le sang, le LCR et lensemble des tissus, dit flamboyant, au 4e-6ejour. Laugmentation des trans-
est responsable dun tableau de dbut brutal, en gnral aminases est en rgle modre (100UI/L);
sans ictre, elle dure de 3 5 jours avec prsence de atteinte rnale (> 50 % des cas) : insuffisance
leptospires dans le sang et le LCR. rnale aigu, habituellement diurse conserve, en
Cette phase est caractrise par une fivre leve rapport avec des lsions de vascularite, ddme inter-
quasi constante (>90% des cas dans les sries), des stitiel ou de ncrose tubulaire. Linsuffisance rnale
frissons, des cphales (rtro-orbitaire et frontale), peut aussi tre en partie fonctionnelle, rpondant favo-
des myalgies (mollets, lombes), des arthralgies, une rablement au remplissage;
asthnie. Des signes digestifs (nauses, vomissements, atteinte neuromninge : mningite lymphocy-
douleurs abdominales) sont galement prsents dans taire;
30 60 % des cas. Une ruption maculaire, macu- atteinte pulmonaire: toux, dyspne, nodules flo-
lopapuleuse ou ptchiale fugace au niveau du tronc conneux centimtriques limites floues la radiogra-
ou en position prtibiale survient chez 10 20% des phie. Le tableau peut au maximum voluer vers un
patients [12]. syndrome de dtresse respiratoire aigu dans les formes
graves ou vers une hmorragie intra-alvolaire;
Manifestations ophtalmologiques (Tableau29-VII) syndrome hmorragique gnralement discret :
La suffusion conjonctivale bilatrale (aspect inject pistaxis, quelques ptchies. La thrombopnie, pri-
des conjonctives bulbaires) est une manifestation carac- phrique, de mcanisme en partie immunologique (anti-
corps antiplaquettes), nest pas lie une coagulation
intravasculaire dissmine. Prsente dans plus de 50%
des cas, elle ne saccompagne que rarement de signes
Tableau 29-VII. Atteintes oculaires au cours de la hmorragiques;
leptospirose.
rhabdomyolyse associe une cytolyse hpatique
Surface oculaire modre, chez un patient ictrique, plus vocatrice de
Conjonctivites durant la phase initiale de la maladie leptospirose que dhpatite virale.
Hmorragies sous-conjonctivales
Ictre sclral Lassociation dun ictre un syndrome hmorra-
Kratites interstitielles gique et une insuffisance rnale aigu oligoanurique
Cataractes au cours de la deuxime phase dfinit la maladie de
Uvites souvent retardes de 3 6mois Weil, une forme clinique particulirement grave qui
Uvites antrieures hypopion reprsente 5 10 % des leptospiroses avec une mor-
Panuvites avec opacits membraneuses talit situe entre 10 et 15% [12].
vitrennes caractristiques
Vascularites rtiniennes veineuses
Manifestations ophtalmologiques (Tableau29-VII)
Autres
Papillites inflammatoires Lincidence prcise de luvite dans la leptospirose nest
Nvrites optiques pas connue et elle varie de 3 92% [19]. Les auteurs
Neurortinites europens ont signal une incidence de 10 44 %,
Douleurs rtro-orbitaires tandis quelle serait de 13% en Isral et de 2% aux
Paralysies faciales, encphalites tats-Unis [6, 19, 24]. Les leptospires sont rapidement
limins par le systme immunitaire de tous les tissus tion permanente totale du corps vitr tant rare dans
de lhte lexception des endroits immunologiquement les uvites lies la leptospirose. De telles ractions
privilgis tels que le cerveau et les yeux. Il en rsulte inflammatoires vitrennes peuvent galement tre
des maladies immunologiques telles quune uvite. observes dans la toxoplasmose, la sarcodose et les
Celle-ci peut se produire 2jours 4ans aprs la maladie ncroses rtiniennes aigus. Ces entits se diffren-
initiale systmique, mais habituellement dans les 3 cient cependant de la leptospirose par la prsence de
6mois [17, 49]. Cette longue priode sans symptmes lsions rtiniennes ou chorodiennes. La distinction est
entre les manifestations systmiques et oculaires consti- en revanche plus dlicate avec les endophtalmies o
tue une difficult pour relier luvite la leptospirose la raction vitrenne peut tre extrmement marque.
dautant plus si la phase aigu a t peu symptomatique. Plusieurs auteurs ont not la prsence dun dme
Elle laisse galement supposer une sous-estimation de papillaire au cours de la leptospirose avec une frquence
la leptospirose comme cause duvite. de lordre de 3 64% des cas de leptospirose oculaire
Les uvites lies la leptospirose affectent gnrale- [17, 37, 38, 49]. Les papillites inflammatoires se rencon-
ment les jeunes patients ou dge moyen, les hommes trent aussi dans dautres tiologies comme la maladie de
plus souvent que les femmes, en raison principalement Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), lophtalmie sympathique,
de laugmentation du risque dexposition aux leptos- la sclrose en plaques, la pars planite et la sarcodose.
pires de leau contamine ou du sol [4, 17, 19, 36, 38]. Labsence de dcollements sreux rtiniens ou dpaissis-
Il sagit le plus gnralement duvite antrieure ou sement chorodien (VKH et ophtalmie sympathique), lab-
de panuvite Lpisode duvite peut rester unique ou sence datteinte IRM vocatrice de sclrose en plaques,
conduire des rcurrences [19]. Les formes bilatrales de banquise chronique de la pars planite, ou duvite
et unilatrales sont reprsentes de manire quivalente granulomateuse bilatrale de la sarcodose aide le clinicien
[48, 49]. Luvite antrieure est gnralement insidieuse exclure ces entits quand un patient prsente une uvite
et modre la diffrence des panuvites, souvent plus lie la leptospirose avec dme papillaire.
graves, dbut aigu et rcurrentes. Le risque de sur- Une vascularite rtinienne a t observe chez 4,8
venue dune uvite et sa gravit sont variables, sans 51% des patients atteints duvite lie la leptospirose.
corrlation avec la svrit de la maladie systmique. Il sagit principalement dune vascularite veineuse mais
Lexamen la lampe fente du segment antrieur 1 % des patients peuvent prsenter une atteinte art-
de lil rvle la prsence de prcipits rtrodescm- rielle [39, 49]. Les autres causes frquentes duvite
tiques. Comme la cyclite htrochromique de Fuchs, avec vascularite veineuse rtinienne sont la maladie de
ces prcipits rtrodescmtiques sont fins, blancs et Behet, la sarcodose et la maladie dEales. La vascula-
souvent distribus de faon diffuse sur lendothlium rite rtinienne dans la maladie de Behet est occlusive,
cornen. La svrit de la raction inflammatoire de la papille devenant ple au cours de son volution chro-
la chambre antrieure peut parfois tre svre, pou- nique. Cependant, la vascularite rtinienne de la lepto-
vant conduire la formation dun hypopion (12% des spirose est une atteinte de type privasculaire, et il nest
patients) [48, 49]. Dans les pays tropicaux, luvite donc pas observ docclusions vasculaires ni datrophie
due la leptospirose est lune des causes les plus fr- optique. La maladie dEales est caractrise par lab-
quentes duvite hypopion contrairement aux pays sence dinflammation de luve, mais la prsence dune
mditerranens o la prsence dun hypopion oriente novascularisation ou dhmorragies vitrennes, ces deux
gnralement vers une maladie de Behet, ou vers les derniers lments tant absents dans la leptospirose alors
uvites lies lantigne HLA-B27. que linflammation uvale est prdominante.
La cataracte est une complication bien connue de Dautres manifestations immunologiques oculaires
luvite et du traitement par corticostrodes. Une comme une kratite interstitielle (18 % des patients)
fois que linflammation est contrle, la majorit des [38] ou une neurortinite [2] peuvent galement tre
cataractes lies aux uvites demeure stable ou pro- observes au cours de la leptospirose oculaire.
gresse lgrement. Dans une tude prcdente, 14 % Certaines manifestations neurologiques de la maladie
des patients atteints duvite avec srologie leptospire peuvent engendrer des manifestations visuelles: encpha-
positive ont dvelopp une cataracte et 76 % dentre lite, nvrites optiques rtrobulbaires et parsie des nerfs
eux avaient une cataracte visuellement significative crniens impliquant IIIe, IVe, VIe et VIIe paires crniennes
leur premire visite avant mme le dbut dune cor- [37, 38]. Des cphales chroniques suivent habituelle-
ticothrapie, laissant supposer le dveloppement plus ment les mningites aseptiques de la leptospirose.
frquent des cataractes au cours de la leptospirose
oculaire [48].
Latteinte postrieure semble tre plus caractristique DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
de la leptospirose. En effet une srie rcente indienne
rapportait dans 76 % des cas une raction vitrenne Plusieurs techniques sont disponibles pour tablir le
importante (hyalite). Les opacits membraneuses du diagnostic biologique de leptospirose. Le choix de
vitr sont considres comme caractristiques de la la technique utilise (dtection directe ou srologie)
maladie [14]. Ces membranes peuvent persister pen- doit tenir compte du stade de la maladie. La dtec-
dant plusieurs mois, mme aprs que le patient ait tion directe par culture peut durer jusqu 2 mois et
retrouv une acuit visuelle normale. Cependant en doit tenir compte de la chronologie de la prsence des
dpit dune infiltration vitrenne initiale importante, leptospires dans les diffrents compartiments de lorga-
une disparition des cellules inflammatoires est possible nisme (dans le sang de 0 10jours, dans le LCR de
lorsque linflammation est sous contrle, lopacifica- 5 15jours, dans les urines de 15 25jours partir
du dbut de la fivre). Deux tests ont t retenus dans 3. Besada E, Woods A, Caputo M. An uncommon presen-
la stratgie diagnostique de la leptospirose dans les tation of Bartonella-associated neuroretinitis. Optom Vis
recommandations HAS 2011 [52]: Sci. 2002;79:479-88.
la PCR en temps rel pour la 1re semaine de la 4. Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN, et al. Leptospirosis: a
zoonotic disease of global importance. Lancet Infect Dis.
maladie. La technique prsente une excellente spcifi-
2003;3:757-71.
cit, son rsultat est rapide. Cest le seul test biologique 5. Bodaghi B. Ocular manifestations of Lyme disease. Med
utilisable en pratique clinique pendant la 1resemaine de Mal Infect. 2007;37:518-22.
la maladie, la culture bactrienne ntant pas adapte en 6. Brand N, Benmoshe H. Human Leptospirosis Associated
raison de son dlai de ralisation trop long. La PCR peut with Eye Complications. Isr Med J. 1963;22:182-4.
tre positive dans lhumeur aqueuse en cas duvite; 7. Brett-Major DM, Coldren R. Antibiotics for leptospirosis.
la srologie en phase immune de la maladie. La Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD008264.
recherche dIgM par ELISA est le 1ertest raliser du 8. Chi S, Stinnett S, Eggenberger E, et al. Clinical charac-
fait de son accessibilit et de sa rapidit de ralisation. teristics in 53 patients with cat scratch optic neuropathy
Ses performances diagnostiques ne sont pas optimales et Ophthalmology. 2012;119:183-7.
elle doit tre confirme par le test de macro-agglutination 9. Cunningham ET, Koehler JE. Ocular bartonellosis. Am J
qui reste le test de rfrence mais utilisable seulement Ophthalmol. 2000;130:340-9.
par quelques laboratoires experts, comme par exemple 10. Curi A, Machado D, Heringer G, et al. Cat-scratch disease:
ocular manifestations and visual outcome. Int Ophthalmol.
le CNR (Centre national de rfrence) des leptospires. 2010;30:553-8.
11. Curi AL, Machado DO, Heringer G, et al. Ocular manifes-
tation of cat-scratch disease in HIV-positive patients. Am J
TRAITEMENT Ophthalmol. 2006;141:400-1.
12. Daher EF, Lima RS, Silva Junior GB, et al. Clinical presenta-
Les donnes de la littrature sont insuffisantes pour tion of leptospirosis: a retrospective study of 201 patients in a
prconiser ou non lutilisation dune antibiothrapie metropolitan city of Brazil. Braz J Infect Dis. 2010;14:3-10.
dans la leptospirose [7]. Si le clinicien opte pour 13. Darougar S, John A, Viswalingam M, et al. Isolation of
linstauration dune antibiothrapie, il ny a pas de Chlamydia psitacci from a patient with interstitial kerati-
preuve dune meilleure efficacit entre pnicilline, tis and uveitis associated with otological and cardiovascu-
doxycycline ou cphalosporine sur la morbimortalit lar lesions. Br J Ophthalmol. 1978;62:709-14.
ou la dure de la fivre. En cas duvite antrieure 14. Doret M, Rohm A. [Ocular complications of benign leptos-
isole rvlatrice dune leptospirose, le traitement pirosis]. Klin Monbl Augenheilkd Augenarztl Fortbild.
1951;118:51-66.
peut tre uniquement symptomatique. En cas de panu-
15. Drancourt M, Berger P, Terrada C, et al. High prevalence
vite, une antibiothrapie parat justifie pour liminer of fastidious bacteria in 1520 cases of uveitis of unknown
les leptospires persistants durant la seconde phase de etiology. Medicine (Baltimore). 2008;87:167-76.
la maladie, responsables dun entretien de la raction 16. Drancourt M, Bodaghi B, Lepidi H, et al. Intraocular detec-
immune: doxycycline (100mg 2/jour par voie orale), tion of Bartonella henselae in a patient with HLA-B27
ampicilline (500mg par voie orale toutes les 6heures) uveitis. J Clin Microbiol. 2004;42:1822-5.
voire ceftriaxone (1 g/24 heures) pour les formes les 17. Edwards GA, Domm BM. Human leptospirosis. Medicine
plus graves, pour une dure totale de 10 jours. Les (Baltimore). 1960;39:117-56.
corticostrodes, la fois topiques et systmiques, peu- 18. Fatterpekar GM, Gottesman RI, Sacher M, Som PM.
vent tre ncessaires pour le contrle de linflammation Orbital Lyme disease: MR imaging before and after treat-
intraoculaire. Le pronostic de latteinte oculaire est ment: case report. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23:657-9.
gnralement bon, plus de 50% des patients retrouvant 19. Feigin RD, Anderson DC. Human leptospirosis. CRC Crit
Rev Clin Lab Sci. 1975;5:413-67.
une acuit visuelle normale dans une grande srie [47].
20. Florin TA, Zaoutis TE, Zaoutis LB. Beyond cat scratch
La prvention repose sur la limitation des facteurs disease: widening spectrum of Bartonella henselae infec-
dexposition : information des voyageurs, protection tion. Pediatrics. 2008;121:e1413-25.
mcanique chez les professionnels exposs. La doxy- 21. Golnik KC, Marotto ME, Fanous MM, et al. Ophthalmic
cycline peut tre utilise en antibioprophylaxie en manifestations of Rochalimaea species. Am J Ophthalmol.
cas de risque important dexposition [23]. Le vaccin 1994;118:145-51.
disponible en France, dirig contre le seul groupe 22. Grando D, Sullivan LJ, Flexman JP, et al. Bartonella hense-
Ictero-haemorrhagiae, nest recommand que pour les lae associated with Parinauds oculoglandular syndrome.
professionnels exposs, compte tenu de son spectre troit. Clin Infect Dis. 1999;28:1156-8.
23. Guidugli F, Castro AA Atallah AN. Antibiotics for
preventing leptospirosis. Cochrane Database Syst
Rev;2000:CD001305.
24. Heath CW, Jr., Alexander AD, Galton MM. Leptospirosis in
the United States. N Engl J Med. 1965;273:857-64 contd.
RFRENCES 25. Hu V, Dong B, MacFarlane A. Visual loss after cat scratch.
J R Soc Med. 2005;98:28-9.
1. Baranton G, Postic D. Trends in leptospirosis epide- 26. Huppertz H, Mnchmeier D, Lieb W. Ocular manifesta-
miology in France. Sixty-six years of passive serolo- tions in children and adolescents with Lyme arthritis. Br J
gical surveillance from 1920 to 2003. Int J Infect Dis. Ophthalmol. 1999;83:1149-52.
2006;10:162-70. 27. Hutchenson K, Magbalon M. Periocular abcess and cellu-
2. Basumatary LJ, Das S, Das M, et al. Leptospirosis presen- litis from pasteurella multocida in a healthy child. Am J
ting as neuroretinitis. J Neurosci Rural Pract. 2012;3:224-6. Ophthalmol. 1999;128:514-5.
28. Kalogeropoulos C, Koumpoulis I, Mentis A, et al. Barto- 47. Rathinam SR. Ocular manifestations of leptospirosis. J
nella and intraocular inflammation: a series of cases and Postgrad Med. 2005;51:189-94.
review of literature Clin Ophthalmol. 2011;5:817-29. 48. Rathinam SR, Namperumalsamy P, Cunningham ET, Jr.
29. Kantardjiev T, Padeshki P, Ivanov I. Diagnostic approaches Spontaneous cataract absorption in patients with leptospi-
for oculoglandular tularemia: advantages of PCR. Br J ral uveitis. Br J Ophthalmol. 2000;84:1135-41.
Ophthalmol. 2007;91:1206-8. 49. Rathinam SR, Rathnam S, Selvaraj S, et al. Uveitis
30. Kerkhoff FT, Rothova A. Bartonella henselae associated associated with an epidemic outbreak of leptospirosis. Am
uveitis and HLA-B27. Br J Ophthalmol. 2000;84:1125-9. J Ophthalmol. 1997;124:71-9.
31. Khurana RN, Albini T, Green RL, et al. Bartonella hense- 50. Reed JB, Scales DK, Wong MT, et al. Bartonella henselae
lae infection presenting as a unilateral panuveitis simula- neuroretinitis in cat scratch disease. Diagnosis, manage-
ting Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol. ment, and sequelae. Ophthalmology. 1998;105:459-66.
2004;138:1063-5. 51. Rolando I, Olarte L, Vilchez G, et al. Ocular manifesta-
32. Klotz S, Ianas V, Elliott S. Cat sratch disease. Am Fam tions associated with brucellosis: a 26-year experience in
Physician. 2011;83:152-5. Peru. Clin Infect Dis. 2008;46:1338-45.
33. Kodjikian L, Dufour J, Nguyen A, Sve P. Ocular 52. Schlossberg D, Morad Y, Krouse TB, et al. Culture-proved
zoonoses. Exp Rev Ophthalmol. 2009;4:331-49. disseminated cat-scratch disease in acquired immunodefi-
34. Le HH, Palay DA, Anderson B, Steinberg JP. Conjunc- ciency syndrome. Arch Intern Med. 1989;149:1437-9.
tival swab to diagnose ocular cat scratch disease. Am J 53. Schmalfuss IM, Dean CW, Sistrom C, Bhatti MT. Optic
Ophthalmol. 1994;118:249-50. neuropathy secondary to cat scratch disease: distinguishing
35. Lee WR, Chawla JC, Reid R. Bacillary angiomatosis of MR imaging features from other types of optic neuropa-
the conjunctiva. Am J Ophthalmol. 1994;118:152-7. thies. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:1310-6.
36. Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. 54. Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis.
2001;14:296-326. Lancet. 2012;379:461-73.
37. Levin N, Nguyen-Khoa JL, Charpentier D, et al. 55. Steere AC, Duray PH, Kauffmann DJ, Wormser GP.
Panuveitis with papillitis in leptospirosis. Am J Ophthal- Unilateral blindness caused by infection with the Lyme
mol. 1994;117:118-9. disease spirochete, Borrelia burgdorferi. Ann Intern Med.
38. Mancel E, Merien F, Pesenti L, et al. Clinical aspects of 1985;103:382-4.
ocular leptospirosis in New Caledonia (South Pacific). 56. Sungur G, Hazirolan D, Gurbuz Y, et al. Ocular involve-
Aust N Z J Ophthalmol. 1999;27:380-6. ment in sarcoidosis. Can J Ophthalmol. 2009;44:598-601.
39. Martins MG, Matos KT, da Silva MV, de Abreu MT. 57. Textes dexperts. Confrence de consensus : Borr-
Ocular manifestations in the acute phase of leptospirosis. liose de Lyme. Dmarches diagnostiques, thrapeutiques
Ocul Immunol Inflamm. 1998;6:75-9. et prventives (13 dcembre 2006). Med Mal Infect.
40. Mikkila H, Karma A, Viljanen M, Seppala I. The labora- 2007;37:351-548.
tory diagnosis of ocular Lyme borreliosis. Graefes Arch 58. Wade NK, Levi L, Jones MR, et al. Optic disk edema
Clin Exp Ophthalmol. 1999;237:225-30. associated with peripapillary serous retinal detachment: an
41. Mikkila HO, Seppala IJ, Viljanen MK, et al. The expan- early sign of systemic Bartonella henselae infection. Am J
ding clinical spectrum of ocular lyme borreliosis. Ophthal- Ophthalmol. 2000;130:327-34.
mology. 2000;107:581-7. 59. Warren K, Goldstein E, Hung VS, et al. Use of retinal
42. Nieto JC, Kim N, Lucarelli MJ. Dacryoadenitis and orbital biopsy to diagnose Bartonella (formerly Rochalimaea)
myositis associated with lyme disease. Arch Ophthalmol. henselae retinitis in an HIV-infected patient. Arch Ophthal-
2008;126:1165-6. mol. 1998;116:937-40.
43. Ormerod LD, Dailey JP. Ocular manifestations 60. Wong MT, Dolan MJ, Lattuada CP, Jr., et al. Neurore-
of cat-scratch disease. Curr Opin Ophthalmol. tinitis, aseptic meningitis, and lymphadenitis associa-
1999;10:209-16. ted with Bartonella (Rochalimaea) henselae infection in
44. Otranto D, Eberhard ML. Zoonotic helminths affecting the immunocompetent patients and patients infected with
human eye. Parasit Vectors. 2011;4:1-21. human immunodeficiency virus type 1. Clin Infect Dis.
45. Peter L, Jung J, Tilikete C, et al. Opsoclonus-myoclonus 1995;21:352-60.
as a manifestation of Lyme disease. J Neurol Neurosurg 61. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clini-
Psychiatry. 2006;77:1090-1. cal assessment, treatment, and prevention of lyme disease,
46. Preda M, Manescu R, Damian C, et al. [Ophthalmic human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical
manifestation in icterus--hemorrhagic leptospirosis]. Oftal- practice guidelines by the Infectious Diseases Society of
mologia. 2007;51:41-3. America. Clin Infect Dis. 2006;43:1089-134.
30 Maladie de Whipple
F. Fenollar
La maladie de Whipple a dabord t considre

Points cls
comme une maladie mtabolique, puis comme une
La maladie de Whipple est une infection chronique
lie une bactrie, Tropheryma whipplei, survenant le plus maladie rare due une bactrie rare, Tropheryma
souvent chez les hommes caucasiens dune cinquantaine whipplei [14]. En ralit la maladie de Whipple est
dannes. une manifestation clinique rare lie une bactrie fr-
Les manifestations cliniques sont trs varies et non quente [14]. Depuis la culture de la premire souche
spcifiques car tous les organes peuvent tre touchs. Les de la bactrie et le dveloppement de nouveaux outils
arthralgies survenant quelques annes avant lapparition diagnostiques, lhistoire naturelle de T. whipplei se
dautres manifestations sont trs frquentes. clarifie au fur et mesure (Figure30-1) [8, 22]. Aprs
Latteinte ophtalmologique due T. whipplei peut contamination, les patients vont vraisemblablement
tre observe dans le cadre: dvelopper des infections aigus type de gastroen-
dune maladie de Whipple classique caractrise par trite, bactrimie ou pneumonie [22]. Actuellement,
une atteinte histologique de lintestin grle mise en vi- trois types dvolution, dpendant de lhte, sont
dence par la coloration lacide priodique de Schiff.Toutes considrs:
les structures du globe oculaire peuvent tre touches; le premier correspond aux patients pouvant radi-
dune infection chronique isole sans atteinte diges- quer la bactrie et tre porteurs danticorps spcifiques;
tive caractrise principalement par une uvite chronique
le deuxime inclut les sujets pouvant tre porteurs
bilatrale rsistant aux corticodes sans atteinte digestive.
Le dpistage par PCR spcifique ralise sur les
de la bactrie de manire chronique dans les selles tout
prlvements de salive et selles prsente dexcellentes en prsentant une forte rponse immunitaire;
sensibilit et spcificit en cas de suspicion de maladie de le troisime inclut les patients souffrant din-
Whipple classique. En revanche cette approche manque fections chroniques ou subaigus et ne dveloppant
de sensibilit dans le cas dinfection chronique isole. pas de rponse immunitaire suffisante. Ces infections
Le diagnostic srologique de la maladie de Whipple chroniques ou subaigus comprennent la maladie de
nexiste pas. Loutil srologique actuellement disponible est Whipple classique, qui est caractrise par latteinte
paradoxal, permettant dorienter chez les sujets prsentant histologique de lintestin grle, et des infections loca-
la bactrie dans les selles vers un portage asymptomatique lises sans atteinte histologique digestive, dont les
(forte rponse immunitaire) ou une maladie de Whipple plus frquemment observes sont lendocardite ou
classique (rponse immunitaire faible ou manquante). lencphalite [17].
Le diagnostic duvite isole repose notamment sur
lanalyse de lhumeur aqueuse ou du vitr par PCR. La prvalence du portage de T. whipplei dans les
Le traitement de la maladie de Whipple classique selles et salive de sujets sains ainsi que la sroprva-
repose sur lassociation de doxycycline (100mg 2/jour) lence (Tableau 30-I) dpendent principalement de la
et hydroxychloroquine (200mg 3/jour) pendant 12 zone gographique et des facteurs dexposition [7].
18mois, suivie de doxycycline (100mg 2/jour) au long Latteinte ophtalmologique cause par T. whipplei
cours. Pour les infections localises, un traitement de 12
peut survenir associe une maladie de Whipple clas-
18mois semble suffisant.
Le suivi des patients prsentant des infections chro-
sique au moment du diagnostic ou lors dune rechute;
niques T.whipplei doit tre prolong. elle peut tre observe isolment sans atteinte digestive
histologique [17, 25].
Maladie de Whipple 305
Gurison
Le plus
souvent
Exposition T. whipplei Primo-infection Infections aigus Portage

Transmission : % de sujets symptomatiques ?
interhumaine Diarrhe Prvalence dpendante :
fco-orale ou oro-orale Bactrimie facteurs dexposition
Pneumopathie En fonction zone gographique
Autres ? de lhte ?
Infections chroniques
Maladie de Whipple classique
?
Infections localises
Uvite
Endocardite
Encphalite
Infection ostoarticulaire
Adnite
Infection pulmonaire
Autres ?
Figure30-1. Proposition actuelle de lhistoire naturelle de T.whipplei.
Tableau 30-I. Prvalence du portage de T. whipplei dans la salive et les selles et sroprvalence vis--vis de T. whipplei
dans diffrentes populations.
POPULATION GOUTIERS POPULATION MEMBRES DE LA FAMILLE
SANS DOMICILE
POPULATIONS GNRALE DE FOND GNRALE EN ZONE DE PATIENTS OU DE PORTEURS
FIXE EN FRANCE
ENFRANCE ENFRANCE RURALE AU SNGAL DE T. WHIPPLEI EN FRANCE
Prvalence 2,74% 12% 13% 31,5% 38%

dansles selles
Prvalence 0,2% 3% 3,5% 3,5% 10%
dansla salive
Sroprvalence 50% ND ND 72% 77%
ND: non disponible.
CLINIQUE survenue de diarrhe chronique (avec ou sans saigne-

ment occulte) et/ou damaigrissement [8]. Le dlai
MALADIE DE WHIPPLE CLASSIQUE entre ces deux manifestations est gnralement plus
court si un traitement immunosuppresseur (corticodes,
La maladie de Whipple classique est caractrise mthotrexate ou anti-TNF-alpha) est prescrit [17]. Les
par une atteinte histologique digestive au niveau de douleurs abdominales sont aussi frquemment dcrites.
lintestin grle mise en vidence par la positivit la Dautres symptmes sont moins souvent observs tels
coloration de PAS (acide priodique de Schiff) [17]. que des cphales, une asthnie, une toux, des myal-
Elle survient le plus frquemment chez les hommes gies et des crampes musculaires [8]. La mlanodermie,
dorigine caucasienne dune cinquantaine dannes autrefois frquemment rapporte, lest beaucoup plus
[3, 8]. Les signes cliniques sont varis et non sp- rarement actuellement. Enfin, selon les sries, latteinte
cifiques car la bactrie peut a priori atteindre nim- neurologique survient dans 6 63% des cas de maladie
porte quel organe [8]. Les arthralgies et les arthrites de Whipple et latteinte cardiaque dans 17 55% des
(Tableau30-II) font partie des manifestations les plus cas; latteinte ophtalmologique est moins frquemment
communes [8, 17, 22]. Elles peuvent persister des observe [8]. Les principaux diagnostics diffrentiels
annes avant lapparition des autres symptmes. Elles de la maladie de Whipple classique sont prsents dans
sont gnralement observes 6 ans environ avant la le Tableau30-III.
Tableau 30-II. Principales manifestations observes atteints de maladie de Whipple classique [3, 5, 21]. Cette
dans la maladie de Whipple classique (frquence prcise atteinte ophtalmologique survient gnralement dans un
quand >30%). contexte de signes neurologiques, gastro-intestinaux ou
Manifestations classiques ++++ dautres symptmes systmiques, mais dans certains cas
Arthralgies ou arthrites (80%) latteinte ophtalmologique est seulement prcde par
Diarrhe (80%) des arthralgies (mme lgres) associes ventuellement
Amaigrissement (90%) dautres signes non spcifiques [23, 26, 30]. Le plus
Adnopathie (55%) souvent latteinte ophtalmologique survient tardivement
Douleurs abdominales (45%) dans lvolution de la maladie de Whipple classique [17,
Fivre (35%) 29]. Cependant, parfois, mme si des symptmes extra-
Manifestations neurologiques ++ oculaires existaient auparavant, le diagnostic ne sera pos
Troubles cognitifs quaprs latteinte ophtalmologique [27]. Plus rarement,
Ophtalmoplgie supranuclaire luvite est un symptme dune rechute. Exceptionnel-
Myoclonus lement, luvite T. whipplei est isole en labsence
Manifestations hypothalamiques
Syndrome crbelleux
dautre localisation de la maladie [25].
Mouvements anormaux des globes oculaires Luvite est le plus souvent chronique et unilatrale
(2/3 des cas) [4]. Le dlai entre le dbut des symptmes
Manifestations cardiovasculaires ++
Endocardite
et le diagnostic est de 2 ans [16]. Il sagit par ordre
Pricardite de frquence duvites antrieures (44%), postrieures
Myocardite (27%), intermdiaires (16%) et de panuvites (11%)
Manifestations ophtalmologiques +
[4]. Les uvites sont le plus souvent non granulomateuses
Uvite [10]. Les atteintes du segment postrieur sont varies:
choriortinites, nodules cotonneux, dmes maculaires
Manifestation: frquente (++++) rare (+).
cystodes, vascularites rtiniennes, occlusions artrielles
rtiniennes, novascularisations responsables dhmor-
ragies rtiniennes et du vitr et inflammation du nerf
Tableau 30-III. Principaux diagnostics diffrentiels de optique. Il sagit classiquement duvites corticorsis-
la maladie de Whipple classique. tantes ou corticodpendantes dose leve. De manire
Rhumatismes inflammatoires intressante, les uvites T. whipplei surviennent fr-
Sarcodose quemment dans les suites dune chirurgie oculaire (11/17
Lymphome dans la revue de littrature de Drancourt et al.), suggrant
Maladie cliaque une potentielle transmission nosocomiale de la bact-
Maladie dAddison rie [4]. Deux autres hypothses peuvent tre avances:
Connectivites ractivation dune infection oculaire latente due:
Grande varit de maladies neurologiques au traumatisme opratoire;
Les manifestations neurologiques causes par T.whipplei ou lapplication de corticostrodes durant la
peuvent mimer quasiment toutes les maladies neurologiques.
chirurgie oculaire [4].
Les autres atteintes ophtalmologiques de nature
inflammatoires incluent des kratites et des opacits
MANIFESTATIONS NEURO- cornennes priphriques [1, 5, 19].
OPHTALMOLOGIQUES
Les manifestations neuro-ophtalmologiques type
dophtalmoplgie ou paralysie supranuclaire sont les DIAGNOSTIC
plus frquemment observes (51%). dme papillaire,
myoclonus, ptosis, atrophie du nerf optique et nystag- DIAGNOSTIC DIRECT
mus sont aussi rapports. Les myorhythmies oculo-
masticatoires ou oculo-faciales sont considres par T.whipplei peut tre recherche dans divers types de
certains comme pathognomoniques de la maladie de tissus (intestin grle, vitr, peau, etc.) mais aussi sur des
Whipple et ont t rapportes dans une srie chez 20% liquides de ponction (liquide cphalorachidien, humeur
des patients prsentant un neuro-Whipple [13, 18, 20]. aqueuse, etc.), ainsi que sur la salive et les selles [8].
Il sagit doscillations pendulaires des yeux synchrones Sa mise en vidence sur une biopsie de lintestin grle
des myorythmies masticatoires ou de la face. par analyse histologique permet de porter le diagnostic
de maladie de Whipple classique [8].
UVITES Non spcifique
Les uvites sont plus rares mais elles sont les plus fr- La coloration au PAS met en vidence des inclusions
quentes des atteintes ophtalmologiques. Cependant, les de couleur magenta au niveau des tissus infects [8].
critres diagnostiques (voir chapitre7) doivent tre stric- Pendant longtemps, cette technique a t la seule
tement appliqus avant de retenir une localisation oph- mthode pour diagnostiquer la maladie de Whipple
talmologique de la maladie. value 2,7% en 1987, la (Figure30-2a) [8]. Elle nest toutefois pas spcifique
frquence est aujourdhui estime 11% chez les patients [9]. En effet, la coloration PAS peut tre positive dans
diverses circonstances, en particulier lors les infections cphalorachidien, ganglion, liquide articulaire et peau)
mycobactries [8]. [14]. Une souche a aussi t isole partir dun pr-
lvement dhumeur aqueuse mais elle na pas pu tre
Spcifique tablie [5]. La culture de T. whipplei nest pas une
technique de routine.
Examen immunohistochimique
Le diagnostic par immunohistochimie permet une mise DIAGNOSTIC INDIRECT
en vidence directe et spcifique des bactries dans
les prlvements grce des anticorps polyclonaux Une technique srologique paradoxale par Western-Blot
de lapin spcifiquement dirigs contre T. whipplei permet de mettre en vidence une diminution ou une
(Figure30-2b) [8]. Sa sensibilit et sa spcificit sont absence totale de rponse immunitaire chez les patients
suprieures celles de la coloration au PAS [8]. atteints de maladie de Whipple classique, alors que les
porteurs asymptomatiques de la bactrie prsentent une
Diagnostic molculaire rponse immunitaire importante [6]. Cette srologie
Lamplification gnique par PCR large spectre ciblant ne permet pas de raliser le diagnostic de maladie de
lARN 16S ribosomique coupl au squenage a permis Whipple classique mais seulement dvaluer la prsence
notamment la dcouverte des infections chroniques dune rponse immunitaire chez les patients prsentant
localises T. whipplei telles que luvite [25]. Tou- la bactrie au niveau de la salive et des selles.
tefois, la ralisation et linterprtation des analyses Une stratgie diagnostique pour la maladie de Whipple
par biologie molculaire ncessitent lapplication de classique et les infections ophtalmologiques localises
procdures et de critres trs rigoureux [7]. Des pro- est propose dans la Figure30-3. La mise en vidence de
blmes de spcificit ont t principalement dcrits macrophages PAS positifs dans le vitr suggre le diag-
pour la PCR ciblant lARN 16S ribosomique. Grce nostic dune infection T.whipplei. Ce diagnostic devra
la ralisation du gnome complet, une PCR quanti- tre confirm par un examen immunohistochimique sp-
tative en temps rel ciblant des squences rptes de cifique et/ou lidentification de lADN de T. whipplei
T.whipplei, dite repeat-PCR, a t dveloppe [8]. Cette dans lhumeur aqueuse ou le vitr. Comme pour les
technique est trs sensible et spcifique. Lidentification autres prlvements, lobtention de deux rsultats de
de T.whipplei doit tre systmatiquement ralise grce PCR positifs ciblant deux squences diffrentes permet
lhybridation avec une sonde fluorescente spcifique de conclure la positivit du prlvement analys et au
ou au squenage. Lobtention de deux rsultats de PCR diagnostic dfinitif de maladie de Whipple. Si un seul
positifs ciblant deux squences diffrentes permet de rsultat est positif dans les liquides oculaires, on parlera
conclure la positivit du prlvement analys [7]. de maladie de Whipple possible.
Le dpistage bas sur lanalyse combine des prl-
vements de selles et de salive par repeat-PCR prsente
de bonnes sensibilit et spcificit en cas de maladie TRAITEMENT
de Whipple classique mais une mauvaise sensibilit en
cas dinfections localises telles quune uvite [7, 17]. La prise en charge thrapeutique de la maladie de
Whipple classique a t modifie ces dernires annes,
Culture dune part grce la dtermination de la sensibilit
T.whipplei a pu tre cultive partir de divers prl- in vitro aux antibiotiques de T. whipplei [8], dautre
vements (salive, selles, sang, valve cardiaque, liquide part grce une meilleure connaissance de lhistoire
a b
Figure30-2. Coloration acide priodique de Schiff (PAS) positive dune biopsie duodnale dun patient atteint dune maladie
de Whipple classique (50) (a). Immunohistochimie spcifique ralise avec des anticorps polyclonaux de lapin anti-T.whipplei
montrant la prsence de T. whipplei dans une biopsie duodnale ralise chez un patient atteint dune maladie de Whipple
classique (100) (b). Courtoisie dHubert Lepidi.
Suspicion de maladie de Whipple classique
Dpistage par repeat-PCR ralise sur la salive et les selles
Positif Ngatif
qPCR sur sang et peau Maladie de Whipple classique improbable

Ou
Ngatif Positif Infection localise
Srologie Western-Blot
Positif Ngatif
Porteur Forte suspicion de maladie de Whipple classique

asymptomatique
Biopsie duodnale
Infection ophtalmologique localise
Dpistage partir de la salive et des selles : mauvaise sensibilit
Humeur aqueuse* Biopsie du vitr*
PCR large spectre ciblant lARN 16S ribosomique couple au squenage (sensibilit modre)
Repeat-PCR (bonne sensibilit)
* La coloration au PAS peut tre ralise sur ces prlvements mais ne permet pas elle seule un diagnostic dfinitif dinfection T. whipplei. En cas de positivit,
elle devra tre associe un examen immunohistochimique spcifique positif et/ou une PCR positive afin de conclure un diagnostic certain.
Figure30-3. Stratgie diagnostique pour la maladie de Whipple classique et les infections ophtalmologiques localises.
naturelle de la maladie [15]. Pendant longtemps, le RFRENCES

traitement propos reposait sur ladministration orale
de sulfamthoxazole (800 mg) et de trimthoprime 1. Avila MP, Jalkh AE, Feldman E, et al. Manifestations of
(160 mg), 2 fois/jour pendant 12 24 mois, parfois Whipples disease in the posterior segment of the eye.
prcde dun traitement parentral par ceftriaxone Arch Ophthalmol. 1984;102:384-90.
2. Cooper GS, Blades EW, Remler BF, et al. Central nervous
(2g/jour), pendant 2semaines. Cependant, des checs system Whipples disease: relapse during therapy with
thrapeutiques et des rechutes sont rapports sous ce trimethoprim-sulfamethoxazole and remission with
traitement [2, 10, 11, 12, 16, 24, 28]. cefexime. Gastroenterology. 1994;106:782-6.
En se basant sur les donnes in vitro et lhistoire de 3. Dobbins WO III. Whipples disease. Springfield: Thomas
patients suivis au long cours pour maladie de Whipple Books; 1987.
classique, lassociation doxycycline (200 mg/jour) et 4. Drancourt M, Fenollar F, Denis D, Raoult D. Postoperative
hydroxychloroquine (200mg 3fois/jour) est propose panophthalmitis caused by Whipple disease. Emerg Infect
actuellement pour une dure de 12 18mois suivie par Dis. 2009;15:825-7.
la poursuite au long cours de la doxycycline (200mg/ 5. Drancourt M, Raoult D, Lepidi H, et al. Culture of Trophe-
jour) seule [15]. Le suivi des patients doit aussi tre ryma whippelii from the vitreous fluid of a patient presenting
with unilateral uveitis. Ann Intern Med. 2003;139:1046-7.
ralis au long cours (PCR dans les prlvements de 6. Fenollar F, Amphoux B, Raoult D. A paradoxical Trophe-
salive, selles et sang ainsi que dosage srique de la ryma whipplei western blot differentiates patients with
doxycycline et de lhydroxychloroquine). Pour les Whipples disease from asymptomatic carriers. Clin Infect
infections localises, un traitement de 12 18 mois Dis. 2009;49:717-23.
semblerait suffisant mais quoi quil en soit, un suivi 7. Fenollar F, Laouira S, Lepidi H, et al. Value of Trophe-
au long cours de ces patients est ncessaire. ryma whipplei quantitative PCR assay for the diagnosis of
Whipples disease: usefulness of saliva and stool specimens 19. Leland T, Chambers J. Ocular findings in Whipples
for first line screening. Clin Infect Dis. 2008;47:659-67. disease. South Med J. 1978;71:335-8.
8. Fenollar F, Puchal X, Raoult D. Whipples disease. New 20. Louis ED, Lynch T, Kaufmann P, et al. Diagnostic guide-
Engl J Med. 2007;356:55-66. lines in central nervous system Whipples disease. Ann
9. Fenollar F, Raoult D. Whipples disease. Clin Diagn Lab Neurol. 1996;40:561-8.
Immunol. 2001;8:1-8. 21. Maizel H, Ruffin JM, Dobbins WO III. Whipples disease:
10. Feurle GE, Marth T. An evaluation of antimicrobial treat- a review of 19 patients from one hospital and a review
ment for Whipples disease-tetracyline versus trimethoprim- of the literature since 1950. Medicine (Baltimore).
sulfamethoxazole. Dig Dis Sci. 1994;39:1642-8. 1993;72:343-55.
11. Feurle GE, Moos V, Schneider T, Fenollar F, Raoult D. The 22. Moos V, Schneider T. Changing paradigms in Whipples
combination of chloroquine and minocycline, a therapeu- disease and infection with Tropheryma whipplei. Eur J
tic option in cerebrospinal infection of Whipples disease Clin Microbiol Infect Dis. 2011;10:1151-8.
refractory to treatment with ceftriaxone, meropenem and 23. Nishimura J, Cook B, Pach J. Whipple disease presen-
co-trimoxazole. J Antimicrob Chemother. 2012;67:1295-6. ting as posterior uveitis without prominent gastrointestinal
12. Garas G, Cheng W, Abrugiato R, Forbes G. Clinical symptoms. Am J Ophtalmol. 1998;126:130-2.
relapse in Whipples disease despite maintenance therapy. 24. Pauletti C, Pujia F, Accorinti M, et al. An atypical
J Gastroenterol Hepatol. 2000;15:1223-6. case of neuro-Whipple: Clinical presentation, magne-
13. Gerard A, Sarrot-Reynauld F, Liozon E, et al. Neurolo- tic resonance spectroscopy and follow-up. J Neurol Sci.
gic presentation of Whipple disease: report of 12 cases 2010;297:97-100.
and review of the literature. Medicine (Baltimore). 25. Rickman LS, Freeman WR, Green WR, et al. Brief report:
2002;81:443-57. Uveitis caused by Tropheryma whippelii (Whipples bacil-
14. Keita AK, Raoult D, Fenollar F. Tropheryma whipplei as lus). N Engl J Med. 1995;332:363-6.
a commensal bacterium. Future Microbiol. 2013;8:57-71. 26. Thaler S, Grisanti S, Klingel K, Raible A, Kempf VA,
15. Lagier JC, Fenollar F, Lepidi H, Raoult D. Evidence Schulte B. Intermediate uveitis and arthralgia as early
of lifetime susceptibility to Tropheryma whipplei in symptoms in Whipples disease. Int J Infect Dis. 2010;14
patients with Whipples disease. J Antimicrob Chem. Suppl 3:e388-e389.
2011;66:1188-9. 27. Touitou V, Fenollar F, Cassoux N, et al. Ocular Whipples
16. Lagier JC, Fenollar F, Lepidi H, Raoult D. Failure disease: therapeutic strategy and long-term follow-up.
and relapse after treatment with Trimethoprim- Ophthalmology. 2012;119:1465-9.
Sulfamethoxazole in classic Whipples disease. J Antimi- 28. Uryu K, Sakai T, Yamamoto T, et al. Central nervous
crob Chemother. 2010;65:2005-12. system relapse of Whipples disease. Intern Med.
17. Lagier JC, Lepidi H, Raoult D, Fenollar F. Systemic 2012;51:2045-50.
Tropheryma whipplei: clinical presentation of 142 patients 29. Wechsler B, Fior R, Reux I, et al. Uveitis: late compli-
with infections diagnosed or confirmed in a reference cation of undiagnosed Whipple disease. Rev Med Interne.
center. Medicine (Baltimore). 2010;89:337-45. 1995;16:687-90.
18. Lee AG. Whipple disease with supranuclear ophtalmople- 30. Williams JG, Edward DP, Tessler HH, et al. Ocular
gia diagnosed by polymerase chain reaction of cerebrospi- manifestations of Whipple disease: an atypical presenta-
nal fluid. J Neuroophtamol. 2002;22:18-21. tion. Arch Ophthalmol. 1998;116:1232-4.
31 Infections
parlesherpsvirus
A. Rousseau, M.Labetoulle
des nuclosides naturels mais aussi des nuclosides

Points cls
synthtiques antiviraux, qui est indispensable leur
Les herpsvirus sont des virus ubiquitaires qui persis-
tent vie sous une forme latente aprs la primo-infection,
activit (thymidine-kinase pour HSV-1,2 et VZV, et
dans des sites variables selon les virus. phosphotransfrase pour le CMV et HHV-6).
La primo-infection et les ractivations de lensemble Les herpsvirus partagent la capacit persister sous
des herpsvirus peuvent saccompagner de manifestations un tat latent dans lorganisme aprs la primo-infection,
strictement oculaires (qui peuvent concerner toutes les dans des sites ou des cellules propres chaque virus
tuniques de lil) et neuro-ophtalmologiques. [56]. Alors que la primo-infection et les ractivations
Les tableaux cliniques observs sont souvent fonction peuvent tre accompagnes de manifestations cliniques
du statut immunitaire de lhte. et dune excrtion virale, la latence est totalement
Les atteintes oculaires rsultent de la combinaison asymptomatique.
des effets de la rplication virale et des dsordres immu-
nologiques quelle peut induire.
Les traitements antiviraux diminuent lintensit des
manifestations cliniques mais nliminent jamais compl- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
tement le virus. DES INFECTIONS OCULAIRES
HERPSVIRUS
Le contexte, les signes dexamen ou lvolution per-
GNRALITS mettent le plus souvent de faire un diagnostic cli-
nique. En revanche, lidentification prcise du virus
SURLESHERPSVIRUS sera ncessaire dans les situations graves et/ou moins
spcifiques dune tiologie et permettra dadapter au
Les huit herpsvirus strictement humains ont en com- mieux le traitement.
mun certaines caractristiques: ce sont des virus enve-
lopps dont le gnome est constitu dADN, contenu
dans une capside icosadrique. Linfection dbute PRLVEMENTS DES CHANTILLONS
lorsquune particule virale entre en contact avec une OCULAIRES
cellule dote de rcepteurs spcifiques. Aprs la fixa-
tion des glycoprotines de lenveloppe sur les rcep- Pour les kratites pithliales, le diagnostic virolo-
teurs membranaires cellulaires, le virion est internalis gique est rarement ncessaire. Dans les cas difficiles,
puis lADN viral est intgr dans le noyau o se produi- les chantillons possibles sont les grattages pithliaux
sent la rplication et la transcription du gnome viral. ou les larmes, prleves sur des bandelettes de Schir-
La rplication de lADN viral ne peut tre assure par mer. Le diagnostic tiologique des kratites stromales
les enzymes cellulaires: une ADN-polymrase virale est parfois dlicat, surtout en labsence de contexte. Le
est indispensable. Celle-ci est la cible des antiviraux prlvement de larmes et le grattage cornen (quand
actuellement disponibles (Tableau31-I). Certains her- celui-ci est possible) ont une bonne sensibilit dans
psvirus ont des enzymes assurant la phosphorylation cette indication. Ltude de lhumeur aqueuse, prle-
Infections parlesherpsvirus 311
Tableau 31-I. Caractristiques des principaux antiviraux utiliss dans le traitement des manifestations oculaires des
herpsvirus.
NOM VOIE PRINCIPAUX EFFETS SPECTRE
DCI MODE DACTION SURVEILLANCE
COMMERCIAL DADMINISTRATION SECONDAIRES DACTIVIT
Aciclovir Zovirax Per os Inhibiteur Troubles digestifs NFS, ionogramme, HSV1-2,

Intraveineux nuclosidique Rares: anomalies bilan hpatique* VZV
Topique de lADN- rversibles du bilan EBV
(pommade polymrase virale hpatique, troubles
ophtalmique) TK-dpendant neuropsychiques
Exceptionnels:
leuco et
thrombopnie,
troubles rnaux
Valaciclovir Zelitrex Per os Inhibiteur Troubles digestifs NFS, ionogramme, HSV1-2,
nuclosidique Rares: anomalies bilan hpatique* VZV
de lADN- rversibles du bilan EBV
polymrase virale hpatique, troubles
TK-dpendant neuropsychiques
Exceptionnels:
leuco et
thrombopnie,
troubles rnaux
Famciclovir Oravir Per os Inhibiteur Cphales, nauses, NFS, ionogramme, HSV1-2,
nuclosidique vomissements bilan hpatique* VZV
de lADN- Anomalies destests EBV
polymrase virale hpatiques
TK-dpendant
Ganciclovir Cymevan Intraveineux Inhibiteur Troubles NFS tous les2jours HSV-1,2
Virgan Topique (gel nuclosidique hmatologiques: (voire tous lesjours VZV
ophtalmique) de lADN- leuconeutropnies si anomalie EBV
polymrase virale svres (15%), prexistante) CMV
dpendant des thrombopnie, pendant letraitement HHV-6
kinases virales anmie dattaque, puis HHV-7
Troubles hebdomadaire HHV-8
neuropsychiques
Valganciclovir Rovalcyte Per os Inhibiteur non Troubles NFS tous les2jours HSV-1,2
nuclosidique hmatologiques: (voire tous lesjours VZV
de lADN- leuconeutropnies si anomalie EBV
polymrase svres (15%), prexistante) CMV
virale dpendant thrombopnie, pendant letraitement HHV-6
deskinases anmie dattaque, puis HHV-7
virales Anomalies dubilan hebdomadaire HHV-8
hpatique
Troubles rnaux
Troubles
neuropsychiques
Foscarnet Foscavir Intraveineux Inhibiteur non Perturbations Ionogramme sanguin HSV-1,2
nuclosidique lectrolytiques: et calcmie tous VZV
de lADN- hypocalcmie, les2jours pendant EBV
polymrase virale hypokalimie, la phase dattaque CMV
TK-indpendant hypophosphormie HHV-6
Troubles gastro- HHV-7
intestinaux, HHV-8
pancratite
Ulcrations
gnitales
Cidofovir Vistide Intraveineux Inhibiteur Neutropnie NFS, ionogramme, HSV-1,2
nuclosidique Cphales protinurie chaque VZV
de lADN- Troubles digestifs perfusion EBV
polymrase virale Uvite CMV
TK-indpendant Troubles rnaux HHV-6
HHV-7
HHV-8
* Seulement en cas de traitement au long cours.
ADN: acide dsoxyribonuclique; TK: tyrosine-kinase; NFS: numration formule sanguine; HSV: herps simplex virus; VZV: Varicella
Zoster Virus; EBV: Epstein-Barr Virus; CMV: cytomgalovirus; HHV: Herpes Hominis Virus.
ve par ponction de chambre antrieure (PCA), permet HSV

galement de faire le diagnostic virologique des kra-
tites stromales. Elle est employe pour le diagnostic
tiologique des endothlites, des uvites antrieures et GNRALITS SUR HSV-1 ET 2
des rtinopathies ncrosantes.
Virologie et pidmiologie
Linfection HSV-1 se transmet habituellement par voie
TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES orale et celle HSV-2 par voie gnitale, mais les deux
types peuvent tre impliqus dans ces deux sites.Si la
Mthodes directes rplication et la phase lytique des HSV peuvent avoir
Isolement en culture lieu dans une grande varit dorganes, la latence nest
possible que dans les cellules neuronales. Classique-
Il est applicable (mais de moins en moins utilis) pour ment, les atteintes oculaires sont plus souvent causes
les grattages pithliaux, mais pas pour les prlve- par HSV-1 que HSV-2, lexception des atteintes nona-
ments dhumeur aqueuse ou de vitr. Par ailleurs, la tales qui sont majoritairement lies HSV-2. Toutefois,
recherche dantignes viraux dans ces milieux na pas on assiste rcemment une augmentation des cas din-
t dveloppe [56]. fection gnitale HSV-1, des cas de ncrose rtinienne
HSV-2, et des cas de co-infection HSV-1 et 2 [39].
Immunofluorescence La primo-infection par HSV est dautant plus pr-
Elle est rarement utilise en ophtalmologie. coce que le statut socio-conomique est faible et que
les conditions dhygine sont mdiocres. La sropr-
PCR valence varie selon les classes dge, atteignant 90%
Elle peut tre applique tous les prlvements ocu- pour HSV-1 chez les adultes [36]. Elle serait comprise
laires. Cette technique a permis, au cours de ces der- entre 15 et 20% pour HSV-2 [71].
nires annes, de relier les herpsvirus de nombreux Lil et ses annexes, et en particulier la corne, sont
tableaux inflammatoires considrs jusque-l comme les tissus le plus souvent atteints par HSV-1 aprs la
idiopathiques. La PCR a toutefois des limites lies au sphre buccale [62]. Dans les pays industrialiss, les
cycle biologique des herpsvirus. En effet, la prsence infections oculaires herptiques constituent la premire
dADN viral dans un tissu peut tmoigner soit de la cause de ccit monoculaire dorigine infectieuse [2].
latence, soit de la rplication virale. A priori, lhumeur Les facteurs de risque de rcurrence oculaire sont moins
aqueuse et le vitr nhbergent aucun des herpsvirus bien identifis que pour lherps labial et gnital, tou-
sous leur forme latente. La situation est plus complexe tefois, un facteur dclenchant serait impliqu dans un
pour la corne o la possibilit dune latence dHSV-1 tiers des pisodes dherps cornen [34].
est en cours dtude [22]. La difficult tient aussi au fait
quune excrtion asymptomatique dtectable en PCR Histoire naturelle
peut avoir lieu en dehors de toute infection. Les tech- La peau et les muqueuses sont les portes dentre de
niques de PCR sont utilises pour mettre en vidence HSV dont la transmission a lieu par contact direct. La
le gnome des herpsvirus dans les milieux oculaires: primo-infection HSV-1 est asymptomatique dans 94%
la PCR classique utilise un couple damorces sp- des cas, les formes symptomatiques atteignent le plus
cifiques dun virus recherch. Elle donne un rsultat souvent la sphre oropharynge [36]. Chez ladulte,
qualitatif; la primo-infection HSV-2 est asymptomatique ou
la PCR en temps rel (rtPCR) permet une esti- mconnue dans la plupart des cas (les formes sympto-
mation du nombre de copies du gnome viral dans les matiques atteignent la sphre gnitale). En revanche,
prlvements tudis; linfection congnitale ou nonatale par contamination
la PCR multiplex a lavantage de rechercher plu- du nouveau-n lors du passage de la filire gnitale
sieurs virus lors du mme examen. Il sagit dun exa- maternelle infecte est souvent dramatique. Celle-ci
men qualitatif moins sensible quune PCR classique. est beaucoup plus frquente en cas de primo-infection
Des kits commerciaux permettent de rechercher les maternelle au cours du 3etrimestre quen cas de rcur-
huit virus du groupe. rence [7]. Durant la primo-infection, le virus infecte les
terminaisons nerveuses puis se propage par voie rtro-
Mthodes indirectes
grade dans le systme nerveuxo il entre en latence en
quelques jours puis persiste toute la vie. HSV-1 entre en
La production danticorps spcifiques dans lhumeur latence dans diffrentes structures du systme nerveux
aqueuse, estime par le coefficient de Goldmann- central, mais plus particulirement dans le ganglion
Witmer (ou coefficient de Desmonts) tait pendant trigmin de Gasser (GT). HSV-2 entre le plus souvent
longtemps la seule technique disponible pour tablir en latence au niveau des ganglions sensitifs rachidiens.
le diagnostic tiologique dune uvite virale. Largement la faveur dun stimulus (immunodpression, agres-
supplante par la PCR, cette technique peut tre utile sion neuronale, etc.) le virus peut se ractiver dans
en complment [17]. le noyau du neurone o sige linfection latente. De
En dehors des primo-infections virales, les srologies nouvelles particules virales progressent dans les ter-
plasmatiques nont aucun intrt dans le diagnostic minaisons axonales et entranent une rcidive clinique
tiologique des atteintes oculaires des herpsvirus. dans le territoire innerv par ce neurone. Ainsi, une
primo-infection orale ou faciale peut tre lorigine

dune ractivation oculaire partir du GT. La frquence
des ractivations herptiques et leur gravit rsultent
de la combinaison de plusieurs facteurs: la virulence
de la souche virale, la rponse immunitaire de lhte
et le niveau dexposition aux stimuli de ractivation
virale. Des mcanismes de mimtisme molculaire ont
t voqus pour expliquer les phnomnes dallure
auto-immune, apparemment corticodpendants, parfois
induits par les infections herptiques oculaires [15].
ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES
LIESHSV-1 ET 2
Herps congnital et nonatal

Figure 31-1. Blpharite herptique. Les vsicules sont
Quatre-vingts pour cent des cas dherps congnital discrtes et laissent vite place des crotes. Les rcurrences
et nonatal sont lis HSV-2 [28]. Les manifestations et le caractre unilatral sont trs vocateurs.
oculaires de ces infections comportent des lsions cuta-
nes prioculaires, des conjonctivites, des kratites pi-
thliales et stromales et des rtinopathies ncrosantes
(voir page324). Les formes congnitales peuvent sac- rcurrent mais aussi sur le prlvement dune vsi-
compagner de cataracte. Le passage transplacentaire cule. Citons les blpharites du syndrome de Kaposi-
des IgG anti-HSV maternelles nlimine pas le risque Juliusberg observes typiquement au cours dune
datteinte oculaire mais diminue lintensit du tableau primo-infection chez le nourrisson atopique, ou lors
clinique systmique et ophtalmologique. Le titrage des des rcurrences chez ladulte atopique [15].
anticorps nest daucune aide pour le diagnostic en
raison de la prexistence danticorps maternels et de Conjonctivites
la production retarde dIgM chez le nouveau-n [28]. Les conjonctivites herptiques pourraient reprsenter
La gravit potentielle de lherps congnital et nonatal plus de 20% des conjonctivites aigus daspect non
impose la mise en route dun traitement par aciclovir bactrien [39]. Le diagnostic est difficile puisquelles
(ACV) par voie IV au moindre doute. se prsentent le plus souvent comme une conjonc-
tivite folliculaire banale. Le caractre rcurrent et
Atteintes oculaires de la primo-infection unilatral est un bon indice de mme que la prsence
HSV-1 en lampe fente dune kratite associe une ulc-
Les vritables primo-infections herptiques oculaires ration conjonctivale. En cas de doute, le prlvement
sont trs rares et il est probable quun certain nombre de larmes permettra la recherche du virus par PCR.
de primo-manifestations oculaires, distance dune Les collyres aux corticodes doivent tre imprati-
primo-infection asymptomatique, soient considres vement vits.
tort comme une relle primo-infection oculaire. Faire
Kratites (voir chapitre 5)
la part des choses est dautant plus difficile que lher-
ps oculaire rcidivant chez lenfant est caractris En France, lincidence des kratites herptiques est
par une atteinte plus grave et plus diffuse. Dans sa denviron 32 cas pour 100 000 habitants [34]. Elles
forme typique, la primo-infection oculaire herptique sont unilatrales dans 97% des cas. Les atteintes bilat-
se manifeste comme une conjonctivite aigu follicu- rales sont plus frquentes chez les patients atopiques et
laire, ou une kratoconjonctivite, associe une ad- dans la population pdiatrique o leur frquence atteint
nopathie prtragienne et/ou des vsicules palpbrales. 10 % [28]. Sur ces terrains, comme chez les immu-
Lorsquelle existe, latteinte cornenne ralise une nodprims, les rcidives et les formes svres sont
kratite pithliale dendritique ou ponctue superfi- plus frquentes. Les diffrentes kratites herptiques se
cielle [15, 28]. distinguent par leur prsentation la lampe fente et
font chacune lobjet dune prise en charge spcifique,
Rcurrences herptiques oculaires adapte aux mcanismes physiopathologiques mis en
jeu (rplication virale, rponse immunologique, altra-
Les rcidives peuvent survenir sur le mme mode ou tions trophiques) ainsi quau degr durgence fonction-
prendre laspect dune autre atteinte oculaire. nelle. La grande majorit de ces atteintes sont gres
par lophtalmologiste en consultation. Quelques cas
Blpharites ncessitent des traitements par voie IV. Le pronostic
Les blpharites herptiques peuvent tre des manifes- visuel des kratites herptiques se dgrade avec le
tations de la primo-infection ou des rcurrences. Elles temps compte tenu du risque de rcidive aprs une
prennent laspect dune lsion vsiculeuse situe au premire pousse. Une acuit visuelle infrieure 1/10
sein dune plage rythmateuse (Figure31-1). Le diag- sur lil atteint est observe dans 20% des cas aprs
nostic peut tre pos sur laspect clinique, le caractre 20ans dvolution [73].
Figure 31-2. Kratite herptique pithliale dendritique

avec prise de fluorescine.
Figure 31-3. Kratite herptique stromale avec novas-
cularisation et exsudats lipidiques.
KRATITES PITHLIALES
Ce sont les formes les plus frquentes de rcurrence
herptique oculaire. Elles prennent le plus souvent las-
pect dun ulcre dendritique ramifi prenant la fluo- infiltration blanchtre avec ulcration pithliale en
rescine (Figure 31-2). La dendrite peut voluer vers regard. Une inflammation du segment antrieur avec
un ulcre gographique plus tendu, notamment en cas effet Tyndall et prcipits rtrocornens est souvent
dutilisation inapproprie de collyres aux corticodes. associe. Spontanment, ces formes peuvent voluer
Le traitement des kratites pithliales fait appel aux vers la perforation cornenne.
antiviraux topiques ou oraux, mais sans les associer.
Le dbridement pithlial des dendrites la lampe KRATITES NCROTIQUES
fente des dendrites acclre la cicatrisation [69]. Il est Leur traitement est une urgence et repose sur lACV en
habituel dajouter un collyre antiseptique pour viter IV forte dose (10mg/kg/8heures) voire sur le foscar-
une surinfection et des substituts lacrymaux pour faci- net, par analogie avec certaines rtinopathies ncrosantes
liter la cicatrisation. Les collyres aux corticodes sont (voir page324). Une surveillance clinique quotidienne per-
strictement contre-indiqus. Les kratites pithliales mettra de dtecter la diminution de lopacit cornenne et
peuvent laisser des opacits squellaires responsables de rduire les doses dantiviraux. Une corticothrapie ne
de baisse visuelle. sera envisage quaprs rduction majeure de la ncrose
et sous couverture antivirale, afin de limiter lopacit
KRATITES STROMALES
squellaire. Les formes prperforatives ou perforatives
Elles reprsentent 30 % de lensemble des kratites feront lobjet dune prise en charge chirurgicale.
herptiques [34]. Le risque de baisse visuelle infrieure
5/10 est de 30% 5ans [15]. ENDOTHLITES HERPTIQUES
Les kratites stromales non ncrosantes (autrefois Elles sont la consquence dune attaque directe de
appeles interstitielles) rsultent dune raction immu- lendothlium cornen par le virus et la raction
nologique lie la prsence de particules virales. Leur immune quelle dclenche. Elles associent un dme
caractre commun est la prsence dun infiltrat inflam- stromal avec des PRC en regard et des plis de la mem-
matoire dans le stroma cornen, variable en taille et brane de Descemet (Figure31-4). Le risque visuel est
en profondeur. Lpithlium est sain et il ny a donc majeur car les cellules endothliales assurent le main-
pas de prise de fluorescine. Malgr un traitement bien tien de la transparence cornenne et ne sont pas dotes
conduit, les cas les plus svres laissent une taie rside capacits de renouvellement.
duelle avec novascularisation et exsudats lipidiques Le traitement des endothlites herptiques est calqu
opaques (Figure31-3). Le traitement des kratites stro- sur celui des kratites stromales non ncrosantes. Cer-
males non ncrosantes associe antiviraux et corticodes, taines formes svres justifient un traitement antiviral
et a pour but de rduire au maximum lopacification par voie IV qui peut tre associ des corticodes
cornenne. En pratique, le traitement antiviral repose systmiques fortes doses.
habituellement sur le valaciclovir (valACV) la dose Lorsquelles sont responsables dopacits cornennes
de 3g/jour. Les collyres aux corticodes sont dmarrs avec baisse visuelle importante, les squelles de kratite
aprs 24-48h de traitement antiviral, doses dgres- herptique sont traites par greffe de corne, qui sera
sives sur plusieurs semaines. ralise distance de toute pousse, et encadre par
Les kratites stromales ncrosantes ont le pronos- un traitement antiviral prophylactique (voir page316).
tic le plus grave et traduisent une multiplication mas- Ces indications reprsentent plus de 10% des greffes
sive du virus dans le stroma. Laspect est celui dune de corne [15].
a b
Figure 31-4. Endothlite herptique infronasale de lil droit. dme cornen avec plis de la membrane de Descemet
(a). Rtro-illumination (b): ligne de PRC dlimitant latteinte.
Uvites antrieures (saignement dans la chambre antrieure) spontan est

HSV est responsable denviron 10% des uvites ant- possible ou provoqu par la PCA (signe dAmsler, non
rieures [32]. Comme les autres manifestations ocu- pathognomonique). Comme pour toute uvite, lexamen
laires dHSV, le caractre unilatral est la rgle. Les du fond dil dilat est indispensable, la recherche
atteintes bilatrales (environ 1% des cas) seraient plus de signes de rtinopathie ncrosante associe.
frquentes chez les enfants, les immunodprims et Le traitement des uvites antrieures herptiques
les atopiques. Luvite herptique peut saccompagner comporte:
dune kratite qui peut tre de tous les types et peut pr- un antiviral: le plus souvent le valACV la dose
cder ou suivre luvite. Les uvites herptiques ant- de 3g/jour, jusqu obtenir un il calme, puis la poso-
rieures sont habituellement unilatrales, douloureuses, logie sera progressivement rduite;
hypertones, avec PRC blancs granulomateux, atrophie une corticothrapie topique, initie 24 48heures
sectorielle de liris, hypoesthsie cornenne et syn- aprs le dbut du traitement antiviral puis dgressive
chies iridocristalliniennes (Figure31-5). Un hyphma sur plusieurs semaines. Les injections prioculaires de
dexamthasone sont parfois utiles la phase initiale;
des mesures associes : traitement hypotonisant
topique ou systmique (les collyres aux prostaglandines
sont dconseills dans ce contexte), collyres mydriatiques.
Manifestations neuro-ophtalmologiques
Les atteintes neuro-ophtalmologiques lies au HSV sont
le rsultat des associations possibles entre encpha-
lite herptique, rtinopathie ncrosante et neuropathie
optique. Lencphalite HSV peut survenir dans deux
contextes trs diffrents:
lencphalite herptique nonatale, le plus souvent
lie HSV-2. Ce tableau est parfois associ une rti-
nopathie ncrosante [27]. Lexamen ophtalmologique
doit tre systmatique;
lencphalite herptique de ladulte, le plus sou-
vent lie HSV-1. Dans ce cas, une rtinopathie ncro-
sante peut survenir soit de manire concomitante
lencphalite, soit, le plus souvent, plusieurs semaines
plusieurs annes aprs lpisode neurologique [66]. Par
ailleurs, les ncroses rtiniennes herptiques peuvent
tre associes une mningite lymphocytaire asympto-
Figure31-5. Squelle duvite antrieure herptique: atro- matique, rvle par la ponction lombaire, qui permet
phie sectorielle de liris visible par transillumination de liris. didentifier le virus par PCR [33].
Les neuropathies optiques HSV surviennent le de moins de 20ans, avec une incidence annuelle com-
plus souvent au cours des rtinopathies ncrosantes prise entre 1,3 et 3,4/1000. Concernant le zona, linci-
(voir page324). dence annuelle augmente avec lge qui en constitue le
principal facteur de risque. Celle-ci est comprise entre
Traitement prventif des rcidives herptiques 1/1 000 pour la tranche des 20-30 ans 11 % chez
oculaires les plus de 70ans [35]. Limmunodpression constitue
un facteur de risque majeur de rcurrence zostrienne,
Aprs la premire manifestation herptique oculaire, le dont lincidence de 2 4% dans la population gnrale
risque de rcidive herptique a t valu 10% 1 an, passe 25% chez les patients immunodprims [35].
20% 2ans, 40% 5ans et 60% 20ans [38]. Les En Europe, la sroprvalence du VZV est comprise
complications svres et la baisse visuelle secondaires entre 89 et 100 % aprs 30 ans. Au cours dune vie,
lherps oculaire sont lies la dure dvolution de le risque de zona est de 10 20%. Comme la forme
la maladie et au nombre de rcidives. Ltude rando- ophtalmique rend compte de 10 20% des zonas, le
mise, prospective et en double insu contre placebo de risque moyen de zona ophtalmique au cours dune vie
LHerpetic Eye Disease Study a dmontr que lACV est de 1 4% [35].
raison de 400 mg 2/jour rduisait de moiti la
frquence des manifestations oculaires lies HSV Histoire naturelle
[2]. Deux molcules ont actuellement une AMM
dans le traitement prventif des rcidives herptiques La primo-infection a lieu le plus souvent pendant len-
oculaires : lACV et le valACV, respectivement aux fance et les premires annes de lge adulte. Le VZV
doses quotidiennes de 800mg en 2prises et 500mg/ est trs contagieux. Il se propage par les gouttelettes
jour en 1 prise (Tableau 31-II). La poursuite du trai- de Pflgge ou par contact direct. La primo-infection
tement doit tre rvalue tous les 6 12 mois. Par dbute par une infection oropharynge suivie dune
analogie, le traitement prventif est employ pour les virmie avec diffusion dans les tissus cutans et ner-
autres manifestations ophtalmologiques rcurrentes de veux. Aprs une incubation de 10 21jours, latteinte
lHSV, notamment pour les uvites antrieures [62]. Le de la peau est responsable des vsicules typiques de
traitement ne diminue que de 50 % la frquence des la varicelle tandis que latteinte du systme nerveux
rcidives et certains patients prsentent mme autant de est habituellement rapidement rsolutive, avant que
rcidives sous traitement. Plusieurs quipes proposent le VZV ny tablisse une infection latente. Le taux
dans ces situations difficiles des posologies suprieures. dattaque de la varicelle est de 90% en cas de contacts
Dans les cas de traitement au long cours, il est conseill rapprochs dans le contexte familial et atteint 10
de surveiller la numration et le bilan hpatique (voir 35% en milieu scolaire [5]. Des manifestations extra-
Tableau31-I). Notons que cette prophylaxie nexpose cutanes et des complications parfois ltales peuvent
pas, ou exceptionnellement, au risque dmergence cli- tre observes au cours de la varicelle : mningite
nique de souches rsistantes dHSV-1. La piste dune lymphocytaire, troubles neurologiques (syndrome
vaccination antiherptique reste dactualit malgr des crebelleux), pneumopathies, hpatites, surinfections
rsultats relativement dcevants dans lherps gnital bactriennes et bien entendu complications oculaires.
avec des souches virales inactives. Enfin, si la primo-infection survient chez une femme
enceinte non immunise pralablement, le passage
transplacentaire du virus peut tre responsable du syn-
drome de varicelle congnitale, rare mais potentielle-
VZV ment svre avec risque de micromlie, microcphalie,
cicatrices cutanes et syndrome dysautonomique [47].
Les donnes pidmiologiques de la varicelle ont t
GNRALITS SUR LE VZV
profondment modifies dans les pays o la vaccina-
Virologie et pidmiologie tion est recommande. Aux tats-Unis, le nombre de
cas de varicelle svre (cest--dire avec manifesta-
HSV-1 et VZV ont une importante homologie antig- tions systmiques) a diminu de 90% depuis que le
nique. Comme le HSV, le VZV est un virus capacit vaccin a t approuv par la FDA [6].
neurotrope non exclusive. Outre les neurones, il peut Le VZV a la capacit dentrer en latence dans les
se rpliquer dans les cellules de soutien des ganglions neurones et les cellules prineuronales [5]. Il existe de
nerveux et dans les cellules endothliales vasculaires nombreux sites de latence zostrienne. Les neurones
[5]. Dans les pays o la vaccination nest pas recom- sensitifs des GT seraient le site le plus frquent, suivis
mande, la varicelle affecte principalement les sujets de ceux des ganglions sensitifs rachidiens [1].
Tableau31-II. Indications et posologies des traitements prventifs des rcidives herptiques oculaires.
ATTEINTES INDICATIONS DU TRAITEMENT PRVENTIF DURE DU TRAITEMENT MDICAMENT ET POSOLOGIE
Kratite pithliale 3 pisodes/an 1an Aciclovir 400mg 2/jour

Kratite stromale 2 pisodes/an Valaciclovir 500mg 1/jour
Exposition un facteur de risque Dure de lexposition
Les ractivations virales sont favorises par une (parfois dnomme ophtalmoplgie interne) est lune
stimulation neuronale ou une baisse de limmunit. des atteintes classiques. Elle peut tre bilatrale, sur-
Les manifestations cliniques de ractivation (zona) vient dans les 2premires semaines aprs lruption,
ne surviendraient que lorsque le systme immunitaire parfois associe une uvite antrieure. Des anomalies
nest plus suffisamment efficient, ce qui expliquerait oculomotrices peuvent tre associes des anomalies
laugmentation de lincidence chez les patients gs ou pupillaires ou une neuropathie. Les neuropathies
immunodprims [35]. Les ractivations ont lieu dans optiques para-infectieuses, de mcanisme immuno-
les dermatomes correspondant aux ganglions infec- logique, peuvent compliquer la varicelle. Elles sur-
ts: le zona ophtalmique correspond une ractivation viennent quelques semaines quelques mois aprs
dans le GT. Pendant la ractivation, une nouvelle phase lruption. Malgr une baisse dacuit visuelle initia-
virmique peut entraner des tableaux atypiques avec lement importante, une rcupration au moins partielle
complications multiviscrales, ou sans signe cutan est la rgle.
(zoster sine herpete), comme cest le cas de certaines En raison de la raret de ces atteintes, un examen
krato-uvites et rtinopathies ncrosantes. ophtalmologique systmatique nest pas recommand
en cas de varicelle. Toutefois, leur gravit potentielle
le fera demander en urgence devant lapparition de tout
ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES symptme visuel [33].
LIESAU VZV
Zona ophtalmique (ZO)
Atteintes ophtalmologiques
Le ZO est une ruption vsiculeuse unilatrale situe
aucoursdelavaricelle
dans le dermatome de la division ophtalmique du
Les complications oculaires potentielles de la varicelle Ve nerf crnien (Figure 31-6). Environ la moiti des
sont multiples. Selon leur mcanisme physiopatholo- ZO se compliquent dune atteinte oculaire, frquence
gique, elles peuvent survenir au cours de la phase active qui augmente 80 % en cas datteinte de la branche
de la maladie ou dans les semaines suivant la gurison. nasociliaire, caractrise par des vsicules sur laile du
nez (signe de Hutchinson) [1].
Atteintes des paupires et du segment antrieur
Manifestations gnrales et dermatologiques
Lruption varicelleuse peut causer un dme et
exceptionnellement une ncrose palpbrale. Sur une Des prodromes (fivre, cphales, fatigue, douleur ocu-
srie prospective de 100 varicelles, Sungur et al. laire) peuvent prcder latteinte cutane. Celle-ci est
retrouvaient une atteinte du segment antrieur dans
20% des cas, parmi lesquels 38% de conjonctivites,
5 % de kratites et 57 % duvites antrieures. La
prsence dune atteinte oculaire ntait pas associe
une ruption palpbrale ni corrle la svrit de la
varicelle [61]. Les tableaux les plus classiques restent
la conjonctivite et lpisclrite qui apparaissent la
phase active de la maladie. Parmi les kratites, les
formes dendritiques sont rares, les formes stromales
et endothliales sont plus tardives. Contrairement aux
kratites herptiques, les kratites varicelleuses nont
pas tendance rcidiver. Les uvites antrieures sont
gnralement non granulomateuses et de rsolution
spontane [18].
Atteintes du segment postrieur

Les rtinopathies ncrosantes compliquent beaucoup
plus rarement la primo-infection que les ractivations
du VZV. Toutefois, plusieurs cas de rtinopathies ncro-
santes survenus dans les semaines aprs une varicelle
non complique sont rapports dans la littrature. Elles
concernent le plus souvent des adultes et sont consi-
dres comme des formes modrment agressives de
rtinopathie ncrosante.
Les complications neuro-ophtalmologiques de la vari-
celle peuvent survenir isolment, dans le cadre dune
mningo-encphalite ou au cours dun syndrome de Figure31-6. Zona ophtalmique droit avec signe de Hut-
Guillain-Barr post-varicelle. La paralysie intrinsque chinson. La patiente prsentait une atteinte oculaire type
du III avec mydriase et perte de laccommodation de kratite pithliale.
souvent annonce par des paresthsies dans le derma- KRATITES SERPIGINEUSES

tome du V1 (dmangeaisons ou brlures), avant que Elles sont une forme rare mais redoutable de kratite
napparaisse lruption cutane typique. Des formes VZV. Elles sont caractrises par la prsence dulcres
ncrotiques peuvent tre observes chez les patients cornens priphriques qui voluent vers la perforation
trs gs et/ou immunodprims. Parfois, plusieurs [6]. Elles doivent tre diffrencies des autres causes de
pousses successives sont observes sur une dure de kratite ulcrante priphrique. Le traitement est difficile,
3 6semaines. bas sur des mesures conservatrices (greffe de membrane
amniotique, collyres au srum autologue) associes
Atteintes cornennes des anti-inflammatoires, topiques ou par voie gnrale
Environ la moiti des zonas ophtalmiques se compli- selon le risque de perforation, sous couverture antivirale.
quent datteintes cornennes, qui se soldent dans 15%
des cas par une cicatrice rsiduelle avec baisse dacuit Conjonctivites , pisclrites et sclrites
visuelle. Les kratites, quelle que soit leur forme, doi- Tous les types de conjonctivites sont possibles, y com-
vent tre suspectes devant lapparition dune baisse de pris les conjonctivites fibrosantes [1]. Elles peuvent
lacuit visuelle, dune photophobie, dun larmoiement sassocier des pisclrites ou des sclrites, qui peu-
et de douleurs oculaires (voir chapitre5). Les lsions vent apparatre ds la phase aigu ou tre retardes de
sont par ordre dcroissant : les kratites ponctues plusieurs semaines. Les sclrites sont habituellement
superficielles ou pseudo-dendritiques (environ 50 % douloureuses, antrieures diffuses, ou nodulaires (voir
des cas), les atteintes stromales (40 %), les kratites chapitre6) [25].
neurotrophiques plus ou moins svres (25%), et les
ulcres cornens serpigineux [1]. Uvites et rtinites
KRATITES PONCTUES SUPERFICIELLES La krato-uvite est le tableau le plus frquent (voir cha-
ET PSEUDO-DENDRITIQUES pitre8). Les patients rapportent une baisse visuelle et
une photophobie, lil est rouge et douloureux. Lexa-
Elles sont observes pendant la phase ruptive. Les men en lampe fente retrouve un dme cornen, des
pseudo-dendrites correspondent ldme des cel- PRC, un effet Tyndall dans la chambre antrieure, une
lules pithliales o se rplique le virus. Des infiltrats hypertonie oculaire et des zones datrophie sectorielle
inflammatoires cornens sous-pithliaux peuvent de liris [1]. Les rtinites VZV sont trs rares mais
apparatre au dcours et devenir chroniques: ces der- souvent dramatiques. Comme les uvites antrieures,
niers rpondent en gnral aux corticodes topiques, elles peuvent apparatre rapidement aprs lruption
sous ventuelle couverture antivirale [6]. zostrienne, mais parfois trs distance, voire en lab-
KRATITES STROMALES
sence de tout signe cutan (zoster sine herpete) [35].
Chez les patients immunocomptents, le tableau cli-
Elles apparaissent en gnral plusieurs semaines nique est le plus souvent compatible avec le diagnostic
plusieurs mois aprs la phase ruptive. La clinique de ncrose rtinienne aigu. Chez limmunodprim, la
est similaire celle des formes lies HSV-1, avec rtinite VZV prend la forme particulire de la rtinite
toutefois une tendance une forte raction inflamma- progressive externe ncrosante (voir page324).
toire, source de squelles majeures [6]. Une endothlite
avec hypertonie oculaire peut aussi tre associe. Le Atteintes palpbrales
traitement repose sur les corticodes fortes doses,
sous couverture antivirale en raison dune production La phase ruptive peut entraner un dme palpbral
rsiduelle de VZV, lorigine de la rcidive inflam- (et un ventuel ptosis) alors que la phase cicatricielle
matoire. peut se compliquer de rtractions avec ectropion ou
entropion [1]. Une malocclusion palpbrale peut aussi
KRATITES NEUROTROPHIQUES survenir, en cas datteinte du VII associe, dautant
Elles sont la complication redoute, et malheureu- plus grave quelle sassocie une hypoesthsie cor-
sement frquente du ZO. Elles rsultent de la perte nenne. Diverses techniques chirurgicales peuvent tre
axonale entrane par la rplication du VZV dans les utilises dans les cas svres pour limiter le risque de
neurones et linflammation qui en rsulte. Lhypoes- perforation cornenne.
thsie cornenne en est le premier signe. Elle saccom-
pagne de perturbations de la cicatrisation pithliale, Manifestations neuro-ophtalmologiques
lorigine danomalies allant de la simple kratite ponc- Les complications neuro-ophtalmologiques du zona
tue superficielle lulcre creusant, voire perforant. Le sont plus frquentes que celles de la varicelle, a fortiori
traitement dbute par lviction des traitements topiques lorsquil sagit dune forme ophtalmique. Les troubles
potentiellement pithliotoxiques, notamment les anti- oculomoteurs associs au zona surviennent dans 15
viraux et tous les collyres contenant des conservateurs. 30 % des cas et seraient plus frquents dans les
linverse, les collyres mouillants sont indispensables formes ophtalmiques. Lvolution est gnralement
pour faciliter la rparation pithliale. En cas de menace rsolutive en quelques mois bien que des anomalies
de perforation, les greffes de membrane amniotique et/ puissent persister [33]. Plusieurs cas de syndromes de
ou les collyres au srum autologue peuvent tre effi- lapex orbitaire post-zostriens ont t rapports [33].
caces [1, 35]. Les perforations avres doivent tre Le zona peut aussi se compliquer de neuropa-
traites chirurgicalement. thies optiques antrieures ou rtrobulbaires, parfois
bilatrales, qui sont considres comme de mauvais VALACICLOVIR

pronostic [33]. Les mcanismes physiopathologiques Une tude multricentrique, randomise et contrle a
sont multiples, faisant intervenir simultanment des montr lquivalence clinique entre valACV et ACV
phnomnes inflammatoires et ischmiques lis la aux doses de 3g/jour en 3prises et 4g/jour en 5prises
rplication virale [33]. Les neuropathies optiques par dans le zona ophtalmique, tout en optimisant la com-
ractivation du VZV peuvent galement tre associes pliance des patients [16]. Dautres tudes ont mme
une rtinopathie ncrosante (voir pages 325 et326). Enfin, montr une supriorit sur le risque de douleurs post-
le zona thoracique des mtamres T2 T4 peut se zostriennes dans les autres localisations de zona [52].
compliquer danomalies pupillaires comme le Claude Cette posologie de valACV est donc celle retenue par
Bernard-Horner par lsion des fibres sympathiques lAMM.
[53].
FAMCICLOVIR
Douleurs post-zostriennes Cest une autre possibilit thrapeutique pour le zona.
La plus frquente et la plus redoutable des com- La posologie est de 500 mg toutes les 8 heures. Les
plications du ZO est lapparition de douleurs post- rgles de prescription sont les mmes que celles des
zostriennes (DPZ). Elles impactent svrement la autres antiviraux. cette dose, lefficacit est au moins
qualit de vie des patients, et sont parfois respon- aussi bonne que lACV oral 4g/jour en 5prises [35].
sables de conduites suicidaires [33]. Le terme de DPZ
regroupe des symptmes type de paresthsies, dal- Antalgiques
lodynies et de douleurs neurognes. Le dlai entre le Le traitement de premire ligne des douleurs du zona
zona et lapparition des DPZ est trs variable. Le risque en phase aigu repose sur les antiviraux, et ventuelle-
est dautant plus important que le patient est g, que ment les corticodes (voir ci-dessous). Si les douleurs
lruption zostrienne est vaste, svre, et associe restent trop importantes, les antalgiques sont nces-
une hypoesthsie cutane et/ou des douleurs impor- saires, si possible en collaboration avec un spcialiste
tantes demble. La frquence des DPZ dcrot avec dun centre antidouleur. Les traitements topiques,
le temps, passant de 30% 6 semaines de lruption essentiellement base de lidocane ou de capsacine,
9% un an [57]. peuvent soulager les paresthsies superficielles, dont les
dmangeaisons et les sensations de brlures [35]. En
Prise en charge thrapeutique cas de douleurs plus importantes, deux classes mdi-
du zona ophtalmique camenteuses peuvent tre utiles : les antidpresseurs
tricycliques et les antipileptiques. Pour les premiers,
Les deux principaux objectifs thrapeutiques sont la
les principales indications sont les douleurs fulgurantes
lutte contre la rplication virale et celle contre les dou-
ou linverse chroniques et lancinantes, en sachant que
leurs, court et long terme.
lefficacit dpend de la rapidit de la prise en charge.
Antiviraux Les antipileptiques sont essentiellement efficaces sur
les allodynies [35]. Les opiacs peuvent tre utiles par
ACICLOVIR voie orale ou par injection (bloc sensitif surtout) dans
Cest le premier antiviral ayant montr son efficacit les DPZ rebelles aux traitements prcdemment cits,
dans des tudes cliniques randomises et contrles et bien entendu en cas de douleur majeure en phase
dans le zona. La posologie de lACV dans le zona aigu du zona.
est de 4 g/jour en 5 prises orales, ce qui permet
dobtenir des taux sanguins actifs sur la majeure Corticodes
partie des souches de VZV [43]. Daprs les tudes Ils peuvent tre indiqus par voie locale dans le cadre
cliniques contre placebo, cette posologie maintenue de la prise en charge des complications oculaires
pendant 7 10 jours rduit le risque de complica- inflammatoires, qui apparaissent gnralement au
tions oculaires aigus (ex: kratites dendritiques) et dcours la priode ruptive (voir ci-dessus). Par voie
semi-retardes (ex : kratites stromales, pisclrites, gnrale, la prednisone orale peut tre utilise la dose
sclrites et uvites). Le traitement doit tre donn dattaque de 1mg/kg/jour dans plusieurs indications:
le plus rapidement possible aprs lapparition des les douleurs de la priode aigu lorsquelles rsistent
signes cutans, car un retard de traitement antiviral aux traitements habituels, les formes avec ruption
expose une augmentation du risque de complica- svre et dlabrante et/ou associes une paralysie
tions oculaires [35]. Le libell de lAMM de lACV faciale ou une polynvrite crnienne et enfin dans le
oral en France conseille dailleurs de prescrire les cadre des complications inflammatoires intraoculaires
antiviraux dans les premires 72 heures du rash. De du zona [35]. Dans tous les cas, il est prfrable de les
mme, lAMM conseille de poursuivre le traitement utiliser sous couverture antivirale, pour ne pas favo-
pendant 7jours car les tudes comparatives avec des riser la rplication du virus, mme lorsque lruption
dures plus importantes nont pas montr de diffrence cutane a disparu.
significative. Cependant, les patients les plus gs,
particulirement exposs aux complications tardives, Vaccins contre la varicelle et le zona
pourraient bnficier dun traitement plus long [35].
Les patients immunodprims sont traits par ACV Ils reposent tous les deux sur une souche vivante mais
par voie IV la dose de 10mg/kg/8heures. attnue de VZV (souche OKA). Les deux vaccins dif-
frent par la dose de virus injecte, 14fois plus impor- sexuels ou loccasion dune transfusion ou dune
tante pour le vaccin contre le zona. Le vaccin contre transplantation dorgane solide ou de moelle osseuse.
la varicelle a t approuv aux tats-Unis en 1995 et Elle est le plus souvent asymptomatique chez lenfant,
en France en 2003. Depuis sa commercialisation, la et responsable chez ladulte dun syndrome mononu-
couverture vaccinale rapidement obtenue aux tats- closique. loccasion de la primo-infection, une
Unis a permis de rduire denviron 80 % le nombre virmie est responsable de la diffusion du virus dans
dhospitalisations et le cot global de la varicelle par tout lorganisme, et notamment dans la moelle osseuse.
rapport aux annes quatre-vingt-dix [6]. Lefficacit Aprs migration de lADN viral dans le noyau, le cours
prventive est majeure, mais incomplte. Une varicelle de linfection dpend de ltat dactivation et de dif-
mineure est possible chez 3% des enfants et 30% frenciation de la cellule. Dans les types cellulaires
des adultes vaccins [35]. Sachant que le risque de zona permissifs pour la rplication virale (comme les
est moindre chez les adultes de plus de 60ans lorsquils fibroblastes ou les cellules endothliales), la cascade
ont t rcemment au contact denfants varicelleux, dexpression des gnes viraux aboutira la formation
lun des effets paradoxaux de la vaccination grande de nouvelles particules virales. En revanche, lorsque le
chelle pourrait tre laugmentation importante dans les CMV infecte les progniteurs mylodes CD34+ de la
annes venir de lincidence du zona chez les adultes moelle osseuse, des protines humaines spcifiques se
non vaccins, par manque de stimulation antignique lient lADN codant pour les protines activatrices de
[35]. Cette priode serait toutefois transitoire, en atten- la phase trs prcoce et en inhibent la transcription,
dant que les sujets vaccins pendant lenfance arrivent bloquant ainsi la synthse des virions et permettant la
lge attendu du zona contre lequel ils seraient, au latence. Les progniteurs mylodes se divisent et se
moins partiellement, protgs. Dans tous les cas, les diffrencient en monocytes circulants puis en macro-
patients potentiellement exposs au zona pourraient phages ou cellules dendritiques, qui vont assurer la
bnficier dune couverture vaccinale ddie. Lessai dissmination du virus dans tous les organes. Lorsque
clinique de rfrence sur le vaccin anti-zona a montr ces cellules infectes sont actives (lors dune rponse
une rduction de 50% du nombre de cas de zona chez une infection virale ou bactrienne), les protines
les patients vaccins. Mme dans les cas rfractaires au spcifiques humaines lies lADN viral disparaissent,
vaccin, le zona serait moins svre avec une rduction permettant une nouvelle production de particules virales
de moiti de la frquence des DPZ et des deux tiers de qui sont libres au niveau des surfaces pithliales
leur intensit [35]. Ce vaccin, approuv aux tats-Unis, du pharynx, du systme galactophorique et du trac-
na pas reu lAMM en France. tus gnital. Ainsi, chez des porteurs asymptomatiques
du CMV, des ractivations asymptomatiques avec
excrtion virale surviennent de manire intermittente
au cours de la vie, et plus particulirement au cours
CMV dinfections intercurrentes.
Les ractivations sont le plus souvent asymptoma-
tiques chez limmunocomptent. Les rcurrences graves
GNRALITS
ont lieu en cas dimmunodpression cellulaire, prin-
Virologie et pidmiologie cipalement aprs transplantation et au cours du sida.
Contrairement HSV et VZV, et malgr une spcificit

despce stricte, le CMV possde un spectre dinfection ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES
trs large. Par consquent, les pathologies associes LIESAU CMV
linfection par le CMV sont multiples et dpendent
de ltat immunitaire de lhte. La sroprvalence Atteintes du segment antrieur
du CMV a surtout t tudie chez les femmes en Au cours des dernires annes, le CMV a t iden-
ge de procrer en raison des risques de transmission tifi grce la PCR comme agent causal dans deux
materno-ftale et dinfection congnitale en cas de types datteinte inflammatoire du segment antrieur
primo-infection ou de ractivation chez la mre. Elle parfois intriqus : luvite antrieure et lendothlite.
varie selon les tudes de 45 100% avec de grandes La physiopathologie de ces atteintes nest pas encore
disparits gographiques [8]. Les conditions socio- compltement lucide: la ractivation du CMV pour-
conomiques dfavorables ainsi que lappartenance rait tre la cause primaire de linflammation ou bien la
une ethnie non caucasienne sont les principaux facteurs consquence dune activation des macrophages et des
associs une plus grande prvalence. Concernant les cellules dendritiques secondaire un autre processus
atteintes oculaires, les atteintes du segment antrieur inflammatoire ou infectieux [9].
touchent habituellement les patients immunocomp-
tents, tandis que les atteintes neuro-ophtalmologiques Uvites antrieures (voir chapitre 7)
et du segment postrieur sont lapanage quasi exclusif
des patients immunodprims [9]. Le tableau clinique habituel est celui dune uvite
antrieure aigu, rcidivante ou chronique avec hyper-
Histoire naturelle tonie oculaire, et ne rpondant pas aux corticodes. Les
caractristiques biomicroscopiques de liridocyclite
La primo-infection peut survenir tout ge. Le CMV CMV sont trs proches des atteintes herptiques et
est transmis par la salive, le lait, lors des rapports zostriennes avec, notamment, lexistence frquente
dune atrophie sectorielle de liris et des PRC gra-

nulomateux. Le diagnostic de certitude ne peut donc
tre port que sur ltude de lhumeur aqueuse [11].
Plusieurs auteurs ont montr que deux entits particu-
lires duvite antrieure unilatrale avec hypertonie:
luvite de Fuchs et surtout le syndrome de Posner-
Schlossman pouvaient tre associs la prsence de
CMV dans lhumeur aqueuse [12].
La stratgie thrapeutique adopter ne fait pas lob-
jet dun consensus et des essais cliniques sont encore
ncessaires. De faon pratique, Bodaghi et al. propo-
saient un traitement dattaque par du valganciclovir (val-
GCV) raison de 900mg 2/jour pendant 3semaines
puis 450mg 2/jour pendant 9semaines [4]. Il existe
gnralement une bonne rponse clinique au traitement
antiviral systmique, mais les rcidives larrt de ce
dernier sont frquentes.
Endothlites
Figure 31-7. Rtinite CMV tendue chez un patient
Dans une tude rcente sur 29endothlites, 24% des immunodficient. Localisation privasculaire des zones de
yeux atteints avaient un prlvement positif pour le ncrose dont les bords ont un aspect granulaire. Dans ce
CMV [31]. Si lendothlite CMV survient le plus cas, les hmorragies prdominent en pripapillaire. Labsence
frquemment chez des patients immunocomptents, elle de hyalite permet une excellente visualisation du fond dil.
semble nanmoins favorise par une immunodpression
locale, systmique ou une greffe de corne [9]. Le
diagnostic diffrentiel avec les endothlites secondaires
au VZV et lHSV ncessite une PCR sur lhumeur blanchtres avec des bords granulaires. De petits foyers
aqueuse [9]. Dans la plupart des cas, le traitement sys- satellites punctiformes tmoignent de la progression en
tmique par ganciclovir (GCV) ou valGCV permet une rtine saine. Des hmorragies sont prsentes en quantit
amlioration, mais un dme cornen peut persister variable. En raison de limmunodpression, la raction
en cas de lsions trop importantes de lendothlium inflammatoire en chambre antrieure et dans le vitr est
cornen et des rcidives sont possibles larrt du minime ou nulle. Chez les patients qui ont t traits
traitement [9]. pour une rtinite CMV, la restauration dune immunit
efficace par le traitement ARV peut conduire, surtout
Rtinites CMV en prsence de vastes foyers de ncrose, luvite
associe un syndrome de reconstitution immunitaire
Le facteur de risque majeur de la rtinite CMV est (URI), associant effet Tyndall de chambre antrieure,
limmunodpression, quelle soit secondaire linfec- hyalite, dme maculaire et papillite. Les premires
tion par le VIH, aux traitements immunosuppresseurs causes de baisse de vision dans la rtinite CMV des
systmiques (notamment aprs transplantation dorgane patients atteints du sida sont les lsions ncrosantes
solide ou de moelle osseuse) ou mme linjection de la fova ou du nerf optique. Avant larrive des
intravitrenne de corticodes. Dexceptionnels cas de ARV, la seconde cause tait le dcollement de rtine
rtinite CMV ont t dcrits chez des patients sans secondaire. Ce sont dsormais les complications de
facteur de risque [30]. Lincidence des rtinites CMV lURI [30]. Le pronostic visuel de la rtinite CMV
a diminu de 80 90% depuis lavnement des traite- a galement chang de manire radicale avec les ARV.
ments antirtroviraux (ARV), mais cette dcroissance La proportion dyeux ayant une acuit visuelle finale
semble avoir atteint un palier [30]. Le terrain typique infrieure 1/10 est passe de 48 5% [30].
reste le sujet immunodficient avec moins de 50lym- Le diagnostic de rtinite CMV est clinique quand
phocytes T4/mm3. Le virus infecterait les cellules endo- le terrain et laspect du fond dil sont typiques. Dans
thliales vasculaires puis migrerait vers les cellules de les cas difficiles, il est confirm par PCR sur lhu-
lpithlium pigmentaire de la rtine en infectant au meur aqueuse. Dans les situations risque, notamment
passage les cellules gliales. Ainsi, les altrations vas- lorsque les lymphocytes CD4 sont infrieurs 50/L en
culaires de la rtinopathie lie au VIH prdisposent prsence dune virmie ou dune virurie CMV, lexa-
la survenue dune rtinite CMV [30]. Les rtinites men systmatique du fond dil est recommand,
CMV peuvent tre asymptomatiques dans les phases raison dau moins 1fois toutes les 2 4semaines [20].
prcoces et lorsquelles dbutent dans la priphrie Le traitement de la rtinite CMV est divis en une
rtinienne. Puis survient une baisse visuelle avec myo- phase dattaque, jusqu arrt de la progression de
dsopsies en prsence dun il le plus souvent blanc et la rtinite, puis une phase dentretien. Le traitement
indolore. Latteinte est uni ou bilatrale et peut toucher dattaque de la rtinite CMV repose sur le GCV ou
toutes les zones de la rtine. Le fond dil retrouve un le foscarnet par voie IV pendant 2 3 semaines, le
ou plus rarement deux foyers de rtinite adjacents aux plus souvent associ demble des injections intra-
vaisseaux (Figure31-7). Latteinte exclusive de la fova vitrennes de GCV pour gagner un temps prcieux
ou de la papille est plus rare. Les foyers de rtinite sont en termes de blocage de la rplication virale. Les
formes trs priphriques ne menaant pas le ple mylites transverses CMV se compliquant de paraly-
postrieur peuvent tre traites par valGCV per os sies oculomotrices aient t dcrites chez des patients
sous surveillance rgulire du fond dil [10]. En cas immunocomptents [33].
de contre-indication au traitement systmique, le trai-
tement peut tre entrepris uniquement avec des injec-
tions intravitrennes de GCV mais ces dernires sont
associes un sur-risque datteinte controlatrale et de EBV
mortalit en raison des complications viscrales dues
linfection CMV [30]. Les dispositifs intravitrens de GNRALITS
relargage de GCV ne sont plus disponibles en France.
Le valGCV est le traitement dentretien le plus utilis. Le virus dEpstein-Barr a un fort tropisme pour les
Il peut tre arrt lorsque le taux de CD4 est suprieur cellules pithliales. Il infecte galement les lympho-
100/mm3 et la charge virale indtectable depuis 6mois cytes B mmoire dans lesquels il tablit sa latence.
[10]. Les posologies des traitements utiliss dans la EBV est un virus ubiquitaire dont la sroprvalence
rtinite CMV sont les mmes que pour les autres chez ladulte est comprise entre 80 et 90 % [37]. La
rtinopathies virales ncrosantes, elles sont dtailles primo-infection est le plus souvent asymptomatique
dans le Tableau31-V. lorsquelle a lieu pendant lenfance. Chez ladolescent
et ladulte jeune, elle est responsable de la mononu-
Manifestations neuro-ophtalmologiques close infectieuse (MNI) dans 30 50% des cas. La
transmission se fait par la salive, sachant que 20 30%
Infection congnitale par le CMV des porteurs asymptomatiques excrtent du virus. EBV
Linfection congnitale par le CMV, souvent dra- serait impliqu dans le dveloppement de tumeurs des
matique, peut entraner des complications neuro- cellules pithliales et lymphodes.
ophtalmologiques type dhypoplasie et de colobome
du nerf optique, ou de mgalopapille. Des cataractes DIFFICULTS DIAGNOSTIQUES
peuvent tre associes [47]. DESATTEINTES OCULAIRES DE LEBV
Nvrites optiques CMV En dehors dune primo-infection symptomatique
Chez les patients atteints par le sida, la frquence des accompagne dune sroconversion, le lien de causalit
neuropathies optiques CMV a t value 3,4 % entre lEBV et dventuelles manifestations ophtalmo-
et atteindrait 14 % en cas de rtinite [33]. Le virus logiques est difficile tablir et requiert idalement une
infecterait les cellules gliales du nerf optique soit par PCR positive pour lEBV avec une charge virale leve,
passage depuis lartre centrale de la rtine ou les et ngative pour les autres herpsvirus [62]. Selon le
artres ciliaires, soit par contigut depuis les cellules tableau, le prlvement portera sur les larmes, lhumeur
rtiniennes infectes en cas de rtinite juxta-papillaire. aqueuse ou un prlvement cornen. Un coefficient de
Les signes cliniques de la neuropathie optique Goldman-Witmer (voir page312) positif dans lhumeur
CMV sont variables. Latteinte antrieure du nerf avec aqueuse ne suffirait pas non plus affirmer la causalit
dme papillaire est la plus frquente, mais des cas de lEBV dans une uvite ou une krato-uvite et ne
de NORB ont t observs [33]. Une classification des sera ralis quen association avec la PCR [17]. De
neuropathies optiques CMV a t propose: mme, une srologie plasmatique positive pour lEBV
type 1 : celles survenues dans les suites dune est certes ncessaire mais napporte aucune aide pour
rtinite juxta-papillaire; le diagnostic, dautant plus quune lvation des taux
type 2: celles observes en labsence de rtinite. danticorps anti-EBV a t observe dans certaines
uvites antrieures dautre tiologie [62].
Les atteintes de type 1 sont caractrises par un
dficit arciforme ou altitudinal du champ visuel tant
que la rtine centrale nest pas atteinte. Dans le type2, MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES
la vision centrale est rapidement altre et souvent dfi- LIES EBV
nitivement malgr le traitement antiviral (vision nulle
dans deux tiers des cas). En labsence de traitement, Conjonctivites et kratites [42]
ces deux types de nvrites optiques voluent toujours
vers la ccit [40]. Mme avec un traitement antiviral Plusieurs cas de kratoconjonctivites survenant au cours
par GCV bien conduit, ces nvrites restent de mauvais dune MNI ou dune sroconversion asymptomatique
pronostic, avec une acuit visuelle finale comprise entre EBV ont t rapports chez des enfants et des jeunes
1 et 2/10. De plus, les rcidives sont frquentes mal- adultes. Latteinte conjonctivale allait de la simple
gr le traitement dentretien [40]. La nvrite optique hyperhmie la conjonctivite folliculaire. Des kratites
CMV peut par ailleurs rvler une encphalite [33]. pithliales dendritiques et stromales ont t dcrites.
Paralysies oculomotrices Uvites

Chez ladulte, les complications neurologiques du Les uvites antrieures seraient observes dans moins
CMV concernent essentiellement les patients immuno- de 1 % des MNI [62]. Avant lre de la PCR, Usui
dprims, bien que des mningo-encphalites et des et al. rapportaient 3 cas duvite bilatrale survenus
au dcours dun syndrome pseudo-grippal avec pr- corticodes dont le mode dadministration sera adapt
sence danticorps anti-EBV dans lhumeur aqueuse au type datteinte. Toutefois, sur des cas isols et non
(qui taient ngatifs sur 37cas contrles). Les atteintes contrls, lACV par voie topique (dans un cas de
taient parfois svres et le plus souvent corticosen- kratite pithliale) ou systmique (dans un cas de
sibles mais rcidivantes. Bien que latteinte prdominait panuvite) semble avoir eu avoir un effet bnfique
sur le segment antrieur, une hyalite modre et une [42, 70]. La place des antiviraux dans le traitement des
hyperhmie papillaire taient prsentes dans tous les manifestations oculaires de lEBV reste donc entire-
cas. Les uvites taient initialement non granuloma- ment dfinir.
teuses et synchiantes la phase aigu puis devenaient
granulomateuses la phase chronique [65].
Les uvites EBV en labsence de symptmes de
MNI, et tmoignant donc dune rcurrence virale, HHV-6, HHV-7
posent la question de la causalit de cet agent infec-
tieux ubiquitaire dans les atteintes observes. Comme GNRALITS
dans les cas de Usui et al., Wong et al. tablissaient
la causalit dEBV sur 3cas duvites par la mise en La majorit des adultes est infecte par les herps-
vidence danticorps anti-EBV dans lhumeur aqueuse virus humains 6 et 7 (HHV-6 et 7) qui se ractivent
des patients [70]. Les cas rapports taient galement plus frquemment chez les immunodprims [13].
bilatraux, avec une prdominance de latteinte ant- Deux variants dHHV-6 ont t identifis: HHV-6A,
rieure, mais avec des complications postrieures type plus neurotrope, mais moins pathogne que HHV-6B.
de hyalite, ddme papillaire et maculaire. HHV-6B et moins souvent HHV-7 sont responsables
Plus rcemment, des auteurs ont pu incriminer lEBV chez lenfant de lexanthme subit (rosole). Les rac-
en mettant en vidence lADN de ce virus par PCR sur tivations dHHV-6 sont par ailleurs responsables din-
prlvement dhumeur aqueuse. Les cas rapports ne fections viscrales type de pneumonie, dhpatite et
permettaient toutefois pas de dgager un tableau uni- dencphalite chez limmunodprim et plus rarement
voque duvite EBV, puisque les atteintes taient chez ladulte immunocomptent. Plus rcemment, ce
aussi bien aigus que chroniques, uni que bilatrales et virus a t impliqu dans des atteintes oculaires inflam-
ralisaient parfois des tableaux de krato-uvites [59]. matoires.
Rtinites MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES

EBV est exceptionnellement responsable du syndrome LIES HHV-6
de ncrose rtinienne aigu [20] (voir page324).
Limplication dHHV-6 dans des manifestations oph-
talmologiques est de dcouverte trs rcente. Le peu
de donnes disponibles ce sujet provient de cas cli-
Quelques cas de NORB, uni ou bilatrale, parfois niques isols ou de recherches systmatiques sur des
accompagns ddme papillaire, ont t associs prlvements oculaires.
une primo-infection ou une ractivation dEBV [3,
33]. Le lien de causalit tait affirm sur des lments Kratites et krato-uvites
srologiques et une exclusion des diagnostics diffren-
tiels. La physiopathologie de ces neuropathies nest pas La prsence dADN dHHV-6 a t dmontre par PCR
connue, mme si le profil clinique et volutif voquait sur des larmes ou des biopsies cornennes ralises
le plus souvent celui des neuropathies para-infectieuses. chez des patients atteints de kratites, de krato-uvites
Certains cas survenaient dans un contexte dencphalite et dendothlite. Chez certains patients, la co-prsence
ou de syndrome de Guillain-Barr [3]. dHSV et dHHV-6 tait retrouve [49, 60].
Localisations oculaires de tumeurs lies lEBV Uvites et rtinites
Les tumeurs associes lEBV sont le lymphome de Plusieurs cas de panuvites, toutes granulomateuses,
Burkitt, le lymphomeB diffus grandes cellules EBV uni ou bilatrales ont t attribus HHV-6A et B.
positif de la personne ge et le carcinome indiffrenci Elles survenaient aussi bien chez des patients immuno-
de type nasopharyng (UCNT). Des atteintes orbitaires comptents quimmunodprims, gs de 22 81ans
de lUCNT, orbitaires et chorodiennes des lymphomes [14, 23, 41, 46, 48, 60]. Le diagnostic tait port grce
lis lEBV ont t rapportes [51, 55, 64]. la mise en vidence de lADN dHHV-6 par PCR
sur humeur aqueuse sauf dans un cas avec neuropathie
optique associe o la ponction lombaire permettait
TRAITEMENT de faire le diagnostic [46]. Les traitements employs
comprenaient le foscarnet par voie IV [41] et le val-
Lintrt des antiviraux na pour linstant pas t tabli GCV per os [23, 58]. Une rsolution de linflammation
dans le traitement de la MNI. LACV a une activit tait obtenue dans les deux cas. Qavi et al. avaient
antivirale in vitro sur lEBV [42], mais en labsence dmontr la coexistence de VIH et dHHV-6 dans les
de donnes, le traitement des manifestations ophtalmo- tissus rtiniens de patients atteints du sida et avaient
logiques inflammatoires repose principalement sur les suggr que cette co-infection pouvait faciliter la sur-
venue dune rtinite CMV [54]. Plus tard, Cohen et MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES
al. et Sugeta et al. rapportaient des cas de rtinites LIES HHV-8
CMV associes la prsence dADN dHHV-6 [14,
60] sans que les mcanismes exacts de la co-infection Sarcome de Kaposi
ne soient lucids.
Si HHV-8 est retrouv dans plus de 90% des lsions cuta-
nes de SK [19], la prsence de ce virus dans des locali-
Neuropathies optiques
sations conjonctivales ou orbitaires ne fait lobjet que de
Deux cas de neuropathie optique bilatrale HHV-6 rares publications. Les atteintes oculaires du SK ont t
ont t rapports. Dans le premier, il sagissait dune rapportes dans des formes classiques et des formes asso-
neuropathie optique bilatrale dans un contexte de cies au sida [50]. Elles ne sont pas rares et peuvent tre
panuvite granulomateuse avec dcollements sreux la manifestation inaugurale du sida. Au niveau conjonc-
rtiniens, trs vocatrice de maladie de Vogt-Koyanagi- tival, la lsion peut tre plane ou en relief, rouge fonc,
Harada. Linflammation rcidivait larrt des corti- indolore et entoure de dilatations et de tortuosits vascu-
codes. LADN dHHV-6B tait retrouv par PCR sur laires [50]. Aux stades initiaux, elle peut tre confondue
la ponction lombaire et sur les monocytes circulants avec une hmorragie sous-conjonctivale. Les atteintes
priphriques [46]. Dans le second cas, il sagissait orbitaires sont possibles et peuvent atteindre toutes les
dune NORB bilatrale avec baisse de vision profonde structures: paupires, glandes et canal lacrymaux avec
chez une patiente sropositive pour le VIH avec une parfois extension conjonctivale de contigut. Un cas dat-
forte charge virale et 285lymphocytesT4/mm3. HHV-6 teinte chorodienne a t rapport [50]. Le traitement du
tait mis en vidence sur le LCR. Un traitement par SK dpend du contexte : chez les patients atteints du
foscarnet et GCV IV, puis par cidofovir et valGCV, sida, la restauration de limmunit peut suffire faire
associ une intensification du traitement ARV (devant rgresser les lsions. Dans les autres cas, les traitements
labsence damlioration clinique et de diminution de peuvent associer exrse chirurgicale, radiothrapie et
la charge dHHV-6), permettait la gurison [44]. chimiothrapie dans les formes dissmines [50].
Pour conclure, la recherche plus systmatique de
ce pathogne permettra de mieux dfinir les tableaux Maladie de Castleman orbitaire
cliniques et les mcanismes physiopathologiques en
jeu dans les infections et les co-infections HHV-6. Lorbite est normalement dpourvue de ganglions lym-
phatiques et de lymphocytes, nanmoins, plusieurs cas
de localisations orbitaires de la maladie de Castleman
MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES ont t rapports. Il sagissait aussi bien de formes
LIES HHV-7 unicentriques que de formes multicentriques. Toutefois,
aucun de ces cas napportait la preuve dune implica-
Un seul cas datteinte oculaire secondaire HHV-7 tion de HHV-8 [67].
est rapport dans la littrature [72]. Il sagissait dune
neuropathie optique bilatrale dans un contexte de
mningite chez un enfant, aprs allotransplantation
de moelle osseuse. HHV-7 tait le seul virus mis en RTINOPATHIES
vidence dans le LCR. VIRALES NCROSANTES
Aucune des tudes en PCR multiplex sur lhumeur
aqueuse et le vitr de patients atteints de manifesta- (HORSRTINITES CMV)
tions oculaires inflammatoires na mis en vidence la
prsence dHHV-7 [14, 59]. La responsabilit de ce GNRALITS
virus dans ce type datteinte nest donc ce jour pas
dmontre. Les rtinopathies virales ncrosantes regroupent trois
principaux tableaux cliniques qui dpendent du statut
immunitaire de lhte:
le syndrome de ncrose rtinienne aigu ou ARN
HHV-8 syndrome des sujets immunocomptents;
le syndrome de ncrose rtinienne externe progres-
GNRALITS sive ou PORN syndrome des sujets immunodprims;
la rtinite CMV, qui est traite plus haut dans
Des squences dADN apparentes celles des herps- ce chapitre.
virus ont dabord t dtectes dans un sarcome de
Kaposi (SK) cutan chez un patient atteint par le sida Les rtinopathies virales ncrosantes constituent de
puis sur des lsions de SK classiques chez des vritables urgences mdicales avec mise en jeu trs court
patients mditerranens. Depuis, lADN de HHV-8 ou terme du pronostic visuel de lil ou des yeux atteints.
KSHV (Kaposi Sarcoma Herpes Virus) a t retrouv Les mcanismes physiopathologiques impliqus
dans des SK de toute localisation, chez des patients dans les rtinites ncrosantes virales ont surtout t
sropositifs ou non pour le VIH [68]. HHV-8 est un tudis pour les tableaux associs HSV et au VZV.
virus oncogne galement impliqu dans certaines La transmission neurogne du virus a pu tre dmon-
formes de maladie de Castleman et dans le lymphome tre dans les ARN survenant de manire concomitante
primitif des sreuses. une encphalite virale, o HSV a t retrouv la
fois dans le LCR et lhumeur aqueuse [20]. Les cas de et conduira raliser une PL (ponction lombaire) et une
bilatralisation, parfois trs distance, sont un autre IRM crbrale en urgence. Les mningo-encphalites
argument dans ce sens. compliquant les ARN sont parfois trs retardes par
rapport latteinte oculaire [33]. linverse, les ARN
peuvent succder des encphalites herptiques dans
SYNDROME DE NCROSE RTINIENNE des dlais variant de quelques mois plusieurs annes
AIGU OU ARN SYNDROME [33]. Quelques rares cas dARN apparus aprs une
intervention neurochirurgicale suggrent que le geste
pidmiologie peut favoriser la ractivation virale [33]. Un antcdent
LARN syndrome est heureusement une maladie rare dherps nonatal fera suspecter lHSV-2 [63].
qui survient typiquement chez un adulte immuno- Les formes initialement bilatrales ou BARN repr-
comptent dge moyen, sans prdominance de sexe. senteraient jusqu un tiers des cas [20]. La bilatrali-
LARN dfinit un tableau de rtinopathie virale ncro- sation peut survenir secondairement aprs un intervalle
sante non spcifique dun virus. Les virus en cause libre de quelques semaines plusieurs annes. Les
dans lARN sont HSV-1 et 2, VZV, rarement le CMV critres diagnostiques des ARN dfinis par Holland
et exceptionnellement lEBV [20]. sont rapports dans le Tableau31-III [29].
Si le diagnostic dARN est clinique, lidentifica-
tion du virus responsable par PCR sur un prlvement
Diagnostic clinique et biologique dhumeur aqueuse est indispensable pour adapter au
Le patient prsente une baisse de lacuit visuelle uni- mieux le traitement (idalement par PCR multiplex
latrale peu douloureuse avec photophobie et myod- avec recherche simultane de tous les herpsvirus).
sopsies. lexamen clinique lil est rouge. Lexamen
ophtalmologique met en vidence une inflammation volution
antrieure granulomateuse parfois accompagne
dhypertonie et/ou datrophie irienne. La hyalite, sou- En labsence de traitement, linflammation steint
vent intense, rend difficile laccs au fond dil. Les spontanment en 2 3 mois en laissant une atrophie
lsions de ncrose rtinienne sont blanc jauntre, initia- rtinienne priphrique sur 360 associe des dchi-
lement situes en priphrie, puis stendent de faon rures et des trous rtiniens multiples. Ces lsions, ainsi
circonfrentielle et vers le ple postrieur (Figure31-8). que les tractions vitrennes secondaires la hyalite,
La vascularite rtinienne occlusive prdomine habituel- sont responsables de dcollements de rtine tractionnels
lement sur le rseau artriel mais des atteintes veineuses et rhegmatognes. Une atrophie optique secondaire est
sont galement possibles [24]. Elle est au mieux inves- frquente chez les patients qui ont prsent un dme
tigue par une angiographie la fluorescine. papillaire prcoce [24].
Des neuropathies optiques antrieures avec dme
papillaire, ou rtrobulbaires, sont associes aux ARN Traitement
dans plus de la moiti des cas. Latteinte postrieure Il a trois objectifs:
du nerf optique peut tre suspecte en cas dabolition contrler la rplication virale;
du rflexe photomoteur, daltration du champ visuel limiter les consquences structurelles de la rac-
ou de baisse dacuit visuelle rapide et profonde ne tion inflammatoire et vasculaire;
pouvant tre explique par la rtinite [33]. prvenir la bilatralisation.
Une mningoencphalite peut prcder, accom-
pagner ou succder un ARN. Par consquent, la Traitement antiviral
recherche de signes mnings associs est indispensable
Il sera administr par voie IV pendant 2 3semaines,
relay par un traitement dentretien par voie orale au
Tableau 31-III. Critres diagnostiques du syndrome

de ncrose rtinienne aigu daprs Holland [29].
Critres diagnostiques
Foyers de ncrose rtinienne uniques
ou multiples bords nets
Localisation initialement priphrique
des foyers de ncrose rtinienne
Progression rapide des lsions en labsence
detraitement antiviral
Vasculite occlusive prdominant sur le rseau artriel
Raction inflammatoire de chambre antrieure
etvitrenne majeure
Caractristiques cliniques en faveur mais non
indispensables
Figure31-8. ARN syndrome. Foyer de ncrose en pri- Atteinte du nerf optique type de nvrite
phrie rtinienne difficile distinguer en raison de la hyalite. ou datrophie, sclrite, douleur oculaire
long cours pour prvenir les rechutes et la bilatrali- de mthylprednisolone relays par prednisone orale
sation. LACV est thoriquement utilis en premire 1mg/kg rapidement dgressive sur 4 6semaines est
intention en raison de la prdominance de VZV et HSV. gnralement utilise. Les collyres la dexamthasone
En labsence de rponse, ou si le virus responsable est compltent localement le traitement anti-inflammatoire.
le CMV (voire le VZV), lACV peut tre remplac par
le foscarnet ou le GCV, surtout pendant les premiers Traitement antiagrgant
jours, pour optimiser les chances dtre rapidement Par aspirine ou hparine de bas poids molculaire, il
actif sur le virus. Des injections intravitrennes de GCV vise amliorer la perfusion rtinienne.
peuvent tre associes lorsquil existe des facteurs de
gravit (Tableau31-IV) [20]. Le valACV, le valGCV Traitement au laser
ou le famciclovir sont les options possibles pour le
traitement dentretien (Tableau31-V). Il consiste photocoaguler la rtine priphrique
sur 360 afin de circonscrire dventuelles dhis-
Traitement anti-inflammatoire systmique cences et sera au mieux ralis sous couverture anti-
inflammatoire, pour minimiser le risque de prcipiter
Il est instaur, selon les auteurs, soit devant la preuve le dcollement de rtine [20].
clinique dune efficacit des antiviraux (atteste par la
stabilisation du front de ncrose rtinienne) [20], soit Autres traitements
systmatiquement 24 48 heures aprs le dbut du
traitement antiviral [24]. Aucune tude na compar Ils comprennent les hypotonisants et les collyres
ces deux attitudes. Une corticothrapie IV par bolus mydriatiques. Le traitement chirurgical des dcolle-
ments de rtine est complexe mais permet de rcuprer
un peu de vision.
Tableau 31-IV. Critres de gravit des rtinopathies
virales ncrosantes justifiant un traitement antiviral inten- Pronostic
sif et des injections intravitrennes de ganciclovir [20].
En labsence de traitement adapt, deux tiers des
1 Terrain patients ont une acuit visuelle finale infrieure 1/10
Immunodpression en raison de la ncrose rtinienne, de la neuropathie
Patient monophtalme optique ou du dcollement de rtine. Le pronostic
2 Type datteinte rtinienne dpend de la rapidit de linstauration dun traitement
PORN syndrome ou ARN bilatral (BARN antiviral agressif de la surface de ncrose rtinienne au
syndrome) diagnostic [45]. Le traitement diminuerait galement
3 Extension de la rtinite le risque de bilatralisation [20].
Atteinte de plus de deux quadrants
Atteinte du ple postrieur
4 volution SYNDROME DE NCROSE RTINIENNE
Absence de rponse rapide sous aciclovir EXTERNE PROGRESSIVE OU PORN
(stabilisation en 2jours) SYNDROME
Antcdent de rechute sous aciclovir
5 Virus en cause pidmiologie
CMV, voire VZV
Contrairement lARN, le PORN syndrome touche
PORN: Progressive Outer Retinal Necrosis; ARN: Acute Retinal
Necrosis; BARN: Bilateral Acute Retinal Necrosis. les sujets immunodprims, et plus particulirement les
patients atteints du sida aux stades avancs. Dans les prin-
cipales sries de PORN, le taux mdian des lymphocytes
Tableau 31-V. Posologie des antiviraux utiliss dans T4 tait compris entre de 21 et 30/mm3 [21, 26]. Il dfinit
les rtinopathies virales ncrosantes. une atteinte dvolution fulminante et de pronostic trs
pjoratif. Les PORN sont le plus souvent lis au VZV.
TRAITEMENT TRAITEMENT
MDICAMENT
DATTAQUE DENTRETIEN Diagnostic clinique et biologique
Aciclovir Intraveineux: Per os:
10mg/kg/8heures 800mg 5/jour Les patients se plaignent dune baisse de vision bila-
trale le plus souvent sans douleur ni photophobie.
Valaciclovir Per os: 1g 3/jour
Le segment antrieur est calme et le vitr peu ou
Famciclovir Per os: non inflammatoire. Comme dans lARN, la ncrose
500mg 3/jour rtinienne est daspect blanc jauntre. La diffrence
Ganciclovir Intraveineux: Intraveineux: majeure entre lARN et le PORN rside dans le
10mg/kg/12heures 5mg/kg/24heures degr dinflammation, lui-mme consquence du sta-
Intravitren: Intravitren: tut immunitaire du patient. Dans le PORN, la hyalite
2000g 2000g
3/semaine 1/semaine et latteinte vasculaire sont minimes ou absentes. Par
ailleurs, les lsions sont bilatrales et atteignent le
Valganciclovir Per os: 900mg/jour ple postrieur demble [24]. La maladie progresse
Foscarnet Intraveineux: Intraveineux: rapidement vers la ccit avec atrophie optique et rti-
90mg/kg/8heures 90-120mg/kg/jour nienne (Tableau 31-VI). Une neuropathie optique est
Tableau31-VI. Principales caractristiques de lARN et du PORN.

ARN PORN
Terrain Immunocomptent Immunodprim
Douleur Prsente Absente
Photophobie Prsente Absente
Inflammation du segment antrieur Prsente Absente
Hyalite Majeure Absente ou minime
Vascularite rtinienne Atteinte artriolaire occlusive Absente ou minime
Ncrose rtinienne Centripte, dvolution progressive Centrifuge
depuis la priphrie rtinienne Atteinte du ple postrieur demble frquente
Atteinte du nerf optique Frquente Frquente
Virus responsable HSV-1 et 2, VZV, CMV VZV le plus souvent
ARN: Acute Retinal Necrosis; PORN: Progressive Outer Retinal Necrosis; HSV: herps simplex virus; VZV: Varicella Zoster Virus;
CMV: cytomgalovirus.
retrouve dans 17 % des PORN [21]. Elle peut faire 2. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex
suite une corticothrapie sans couverture antivirale ou virus eye disease. Herpetic Eye Disease Study Group. N
apparatre malgr la mise en route dun traitement anti- Engl J Med. 1998;339:300-6.
viral puissant [33]. Un prlvement dhumeur aqueuse 3. An JY, Yoon B, Kim JS, et al. Guillain-Barr syndrome
with optic neuritis and a focal lesion in the central white
est indispensable pour identifier formellement le virus
matter following Epstein-Barr virus infection. Intern Med.
responsable et liminer les diagnostics diffrentiels que 2008;47:1539-42.
sont la rtinite CMV et certaines formes atypiques 4. Angi A, Bodaghi B. Uvites antrieures cytomegalovirus.
de choriortinite toxoplasmique. Les infections oculaires. In: BourcierT, BodaghiB, BronA.
Les infections oculaires. Paris: Lamy; 2010. p.249-50.
Traitement 5. Arvin AM. Varicella-zoster virus. Clin Microbiol Rev.
1996;9:361-81.
La plupart des auteurs recommandent un traitement 6. Barry Lee W, Liesegang TJ. Herpes Zoster Keratitis. In:
antiviral plus agressif que dans lARN, associant GCV Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. Third
et foscarnet par voie IV combins des injections intra- edition. St. Louis: Mosby Elsevier; 2011. p.985-1000.
vitrennes de GCV [20]. Les corticodes nont pas leur 7. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, et al. Effect of serolo-
place dans la prise en charge initiale. Le traitement den- gic status and cesarean delivery on transmission rates
tretien par voie orale, adapt au virus en cause, prend of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA.
le relais du traitement dattaque quand celui-ci a permis 2003;289:203-9.
de stopper lvolution de la ncrose, et sera poursuivi 8. Cannon MJ, Schmid DS, Hyde TB. Review of cytome-
jusqu reconstitution immunitaire. Celle-ci est obtenue galovirus seroprevalence and demographic characteristics
associated with infection. Rev Med Virol. 2010;20:202-13.
en introduisant ou en renforant le traitement ARV. En
9. Carmichael A. Cytomegalovirus and the eye. Eye (Lond).
raison de labsence dinflammation la phase aigu, le 2012;26:237-40.
barrage au laser prventif de la rtine peut tre effectu 10. Cassoux N, Le L. Infections oculaires au cours du SIDA.
plus prcocement que dans lARN [24]. Si la reconstitu- In: Bourcier T, Bodaghi B, Bron A. Les infections
tion immunitaire occasionne une raction inflammatoire oculaires. Paris: Lamy; 2010. p.267-71.
oculaire importante, des corticodes par voie systmique 11. Chee SP, Bacsal K, Jap A, et al. Clinical features of
et topique peuvent tre ajouts. cytomegalovirus anterior uveitis in immunocompetent
patients. Am J Ophthalmol. 2008;145:834-40.
Pronostic 12. Chee SP, Jap A. Presumed fuchs heterochromic irido-
cyclitis and Posner-Schlossman syndrome: compari-
Malgr un traitement prcoce et bien conduit, le pro- son of cytomegalovirus-positive and negative eyes. Am J
nostic du PORN reste extrmement pjoratif avec une Ophthalmol. 2008;146:883-9.e1.
acuit visuelle moyenne finale limite la perception 13. Cohen JI. Human Herpesvirus Type 6 and 7. In: MandellG,
des mouvements et autour de 70 % de perte visuelle Benett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious
complte [21, 26]. Le dcollement de rtine survient Diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2010. p.2011-5.
14. Cohen JI, Fahle G, Kemp MA, et al. Human Herpesvirus
sur la moiti des yeux atteints.
6-A, 6-B and 7 in Vitreous Fluid Samples. J Med Virol.
2010;82:996-9.
15. Colin J, Labetoulle M. Kratites herptiques, conjoncti-
vites et blpharites: formes cliniques. In: Labtoulle M.
Herps et zona oculaire : de la clinique au traitement.
RFRENCES Paris; Medcom; 2009. p.79-96.
16. Colin J, Prisant O, Cochener B, et al. Comparison of the
1. Abitbol O, Hoang-Xuan T. Zona ophtalmique. In: efficacy and safety of valaciclovir and acyclovir for the
Labtoulle M. Herps et zona oculaire: de la clinique au treatment of herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology.
traitement. Paris; Medcom; 2009. p.193-212. 2000;107:1507-11.
17. De Groot-Mijnes JDF, Rothova A, Van Loon AM et al. et zona oculaire : de la clinique au traitement. Paris:
Polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coeffi- Medcom; 2009. p.51-78.
cient analysis are complimentary for the diagnosis of 37. Levine H, Balicer RD, Rozhavski V, et al. Seroepidemio-
infectious uveitis. Am J Ophthalmol. 2006;141:313-8. logy of Epstein-Barr virus and cytomegalovirus among
18. De Monchy I, Doan S, Offret H. Complications oculaires Israeli male young adults. Ann Epidemiol. 2012;22:783-8.
de la varicelle. In: LabtoulleM. Herps et zona oculaire: 38. Liesegang TJ. Epidemiology of ocular herpes simplex.
de la clinique au traitement. Paris; Medcom; 2009. Natural history in Rochester, Minn, 1950 through 1982.
p.213-230. Arch Ophthalmol. 1989;107:1160-5.
19. Dictor M, Rambech E, Way D et al. Human herpesvi- 39. Liesegang TJ. Herpes simplex virus epidemiology and
rus 8 (Kaposis sarcoma-associated herpesvirus) DNA ocular importance. Cornea. 2001;20:1-13.
in Kaposis sarcoma lesions, AIDS Kaposis sarcoma 40. Mansour AM. Cytomegalovirus optic neuritis. Curr Opin
cell lines, endothelial Kaposis sarcoma simulators, and Ophthalmol. 1997;8:55-8.
the skin of immunosuppressed patients. Am J Pathol. 41. Maslin J, Bigaillon C, Froussard F, et al. Acute bilate-
1996;148:2009-16. ral uveitis associated with an active human herpesvirus-6
20. Ducos de Lahitte G, Bodaghi B, Cassoux N. Rtinites infection. J Infect. 2007;54:e237-40.
virales. In: Bodaghi B, LeHoang P. Uvite. Paris: Elsevier; 42. Matoba AY. Ocular disease associated with Epstein-Barr
2009. p.250-60. virus infection. Surv Ophthalmol. 1990;35:145-50.
21. Engstrom RE Jr, Holland GN, Margolis TP, et al. The 43. McKendrick MW, Care C, Burke C, et al. Oral acyclovir
progressive outer retinal necrosis syndrome. A variant of in herpes zoster. J Antimicrob Chemother. 1984;14:661-5.
necrotizing herpetic retinopathy in patients with AIDS. 44. Mcha F, Boutolleau D, Manceron V et al. Human
Ophthalmology. 1994;101:1488-502. herpesvirus 6-associated retrobulbar optic neuritis in an
22. Farooq AV, Shukla D. Corneal latency and transmission of HIV-infected patient: response to anti-herpesvirus therapy
herpes simplex virus-1. Future Virol. 2011;6:101-8. and long-term outcome. J Med Virol. 2007;79:931-4.
23. Gltre F, Rousseau E, Bacin F. [Unilateral uveitis with 45. Meghpara B, Sulkowski G, Kesen MR, et al. Long-
HHV6-positive polymerase chain reaction in aqueous term follow-up of acute retinal necrosis. Retina.
humor for an etanercept-treated woman: a case report]. J 2010;30:795-800.
Fr Ophtalmol. 2010;33:561-3. 46. Moschettini D, Franceschini R, Vaccaro NM, et al.
24. Goldstein DA, Pyatetsky D. Rtinopathies herptiques Human herpesvirus-6B active infection associated with
ncrosantes. In AP Brzin. Les uvites. Paris. Masson. relapsing bilateral anterior optic neuritis. J Clin Virol.
2010: 273-281. 2006;37:244-7.
25. Gonzalez-Gonzalez LA, Molina-Prat N, Doctor P, et al. 47. Niessen F. Embryofoetopahites virales. In: OffretH. il et
Clinical features and presentation of infectious scleritis virus. Paris: Masson; 2000. p.189-204.
from herpes viruses: a report of 35 cases. Ophthalmology. 48. Ogata N, Koike N, Yoshikawa T, Takahashi K. Human
2012;119:1460-4. herpesvirus 6-associated uveitis with optic neuri-
26. Gore DM, Gore SK, Visser L. Progressive outer retinal tis diagnosed by multiplex PCR. Jpn J Ophthalmol.
necrosis: outcomes in the intravitreal era. Arch Ophthal- 2011;55:502-5.
mol. 2012;130:700-6. 49. Okuno T, Hooper LC, Ursea R, et al. Role of human
27. Gupta A, Rani PK, Bagga B, et al. Bilateral herpes herpes virus 6 in corneal inflammation alone or with
simplex-2 acute retinal necrosis with encephalitis in human herpesviruses. Cornea. 2011;30:204-7.
premature twins. J AAPOS. 2010;14:541-43. 50. Pantanowitz L, Dezube BJ. Kaposi sarcoma in unusual
28. Holland EJ, Schwartz GS, Neff KD. Herpes Simplex locations. BMC Cancer, 2008 8: 190.
Keratitis. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. 51. Parbhu KC, Galler KE, Murphy BA, et al. Primary ocular
Cornea. Third edition. St. Louis: Mosby Elsevier; 2011. presentation of sinonasal undifferentiated carcinoma.
p.953-84. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010;26:61-3.
29. Holland GN. Standard diagnostic criteria for the acute retinal 52. Pavan-Langston D. Herpes zoster antivirals and pain
necrosis syndrome. Executive Committee of the American management. Ophthalmology. 2008;115 (2 Suppl):S13-20.
Uveitis Society. Am J Ophthalmol. 1994;117:663-7. 53. Poole TR, Acheson JF, Smith SE, Steiger MJ. Horners
30. Jabs DA. Cytomegalovirus Retinitis and the Acquired syndrome due to herpes zoster in the T3-T4 dermatome. J
Immune Deficiency Syndrome: Bench to Bedside: LXVII R Soc Med. 1997;90:395-6.
Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 54. Qavi HB, Green MT, Lewis DE, et al. HIV-1 and HHV-6
2011;151:198-216.e1. antigens and transcripts in retinas of patients with AIDS in
31. Kandori M, Inoue T, Takamatsu F, et al. Prevalence and the absence of human cytomegalovirus. Invest Ophthalmol
features of keratitis with quantitative polymerase chain Vis Sci. 1995;36:2040-7.
reaction positive for cytomegalovirus. Ophthalmology. 55. Ramasubramanian A, Shields CL, Longmire M, Hunt
2010;117:216-22. DJ. Secondary choroidal lymphoma in a child treated for
32. Kaswin G, Labetoulle M. Uvites antrieures herp- Burkitt lymphoma. J AAPOS. 2011;15:94-5.
tiques. In: BourcierT, BodaghiB, BronA. Les infections 56. Rozenberg F, Bodaghi B. Virologie oculaire. In:
oculaires. Paris: Lamy; 2010. p.239-48. Bourcier T, Bodaghi B, Bron A. Les infections oculaires.
33. Labetoulle M. Neuro-ophtalmologie. In: Offret H. il et Paris: Lamy; 2010. p.6-22.
virus. Paris: Masson; 2000. p.343-77. 57. Scott FT, Leedham-Green ME, Barrett-Muir WY, et al.
34. Labetoulle M, Auquier P, Conrad H, et al. Incidence of A study of shingles and the development of posther-
herpes simplex virus keratitis in France. Ophthalmology. petic neuralgia in East London. J Med Virol. 2003;70
2005;112:888-95. Suppl1:S24-30.
35. Labetoulle M, Colin J. Zona ophtalmique. In: BourcierT, 58. Sugita S, Shimizu N, Kawaguchi T, et al. Identification
BodaghiB, BronA. Les infections oculaires. Paris: Lamy; of human herpesvirus 6 in a patient with severe unilateral
2010. p.173-8. panuveitis. Arch. Ophthalmol. 2007;125:1426-7.
36. Labetoulle M, De Monchy I, Offret H. Epidmiologie de 59. Sugita S, Shimizu N, Watanabe K, et al. Use of multi-
la maladie herptique oculaire. In: Labtoulle M. Herps plex PCR and real-time PCR to detect human herpes
virus genome in ocular fluids of patients with uveitis. Br J 67. Venizelos I, Papathomas TG, Papathanasiou M et al.
Ophthalmol. 2008;92:928-32. Orbital involvement in Castleman disease. Surv Ophthal-
60. Sugita S, Shimizu N, Watanabe K, et al. Virological analy- mol. 2010;55:247-55.
sis in patients with human herpes virus 6-associated ocular 68. Verma V, Shen D, Sieving PC, Chan CC. The Role of
inflammatory disorders. Invest. Ophthalmol Vis Sci. Infectious Agents in the Etiology of Ocular Adnexal
2012;53:4692-8. Neoplasia. Surv Ophthalmol. 2008;53:312-31.
61. Sungur G, Hazirolan D, Duran S, et al. The effect of clinical 69. Wilhelmus KR. Therapeutic interventions for herpes
severity and eyelid rash on ocular involvement in primary simplex virus epithelial keratitis. Cochrane Database Syst
varicella infection. Eur J Ophthalmol. 2009;19:905-8. Rev. 2008:CD002898.
62. Thuret G, Campolmi N. Segmentites antrieures virus de 70. Wong KW, DAmico DJ, Hedges TR 3rd, et al. Ocular
la famille Herps. In: BrzinV. Les uvites. Paris: Masson; involvement associated with chronic Epstein-Barr virus
2010. p.245-71. disease. Arch Ophthalmol. 1987;105:788-92.
63. Tran THC, Stanescu D, Caspers-Velu L, et al. Clini- 71. Xu F SM. Trends in herpes simplex virus type 1 and
cal characteristics of acute HSV-2 retinal necrosis. Am J type 2 seroprevalence in the united states. JAMA.
Ophthalmol. 2004;137:872-9. 2006;296:964-73.
64. Tsuji H, Tamura M, Yokoyama M, et al. Ocular involvement 72. Yoshikawa T, Yoshida J, Hamaguchi M et al. Human
by epstein-barr virus-positive diffuse large B-cell lymphoma herpesvirus 7-associated meningitis and optic neuritis in
of the elderly: a new disease entity in the world health organi- a patient after allogeneic stem cell transplantation. J.Med.
zation classification. Arch Ophthalmol. 2010;128:258-9. Virol., 2003;70:440-443.
65. Usui M, Sakai J. Three cases of EB virus-associated 73. Young RC, Hodge DO, Liesegang TJ, Baratz KH.
uveitis. Int Ophthalmol. 1990;14:371-6. Incidence, recurrence, and outcomes of herpes simplex
66. Vandercam T, Hintzen RQ, De Boer JH, Van der Lelij virus eye disease in Olmsted County, Minnesota,
A. Herpetic encephalitis is a risk factor for acute retinal 1976-2007: the effect of oral antiviral prophylaxis. Arch
necrosis. Neurology. 2008;71:1268-74. Ophthalmol. 2010;128:1178-83.
32 Maladies infectieuses
mergentes*
T.Ferry, F.Valour, F.Ader, C.Chidiac
qualitatives de lagent pathogne, en termes de trans-

Points cls
mission ou de pathognicit. Les maladies infectieuses
Les maladies mergentes responsables dinflammation
oculaire sont majoritairement des viroses dimportation
mergentes se manifestent par des pidmies (augmenta-
(West-Nile, dengue, chikungunya). tion rapide de lincidence dune maladie transmissible),
Lpidmiologie de ces viroses est en constante modi- alors que les maladies infectieuses r-mergentes sont
fication du fait de la mondialisation et des modifications galement endmiques dans une rgion du globe.
climatiques. La dissmination des moustiques du genre Lmergence ou la r-mergence dune infection
Aedes (vecteur) progresse dans le sud de lEurope pour- rsulte dune interaction complexe entre le pathogne
rait aboutir une endmie et des pidmies en France. (pouvant sadapter), les vecteurs de la maladie sil en
Ces viroses sont responsables de choriortinite existe (notamment les arthropodes), le comportement
asymptomatique mais assez spcifique, prsente demble de lhte (multiplication des voyages internationaux
au cours de linfection virus West-Nile, dune maculo- lchelle mondiale, flux migratoires, guerres), et les
pathie avec vasculopathie survenant une semaine aprs le modifications environnementales (rchauffement cli-
dbut des symptmes pour la dengue, dune uvite ant- matique, dforestation).
rieure ou postrieure survenant quelques semaines une Les maladies infectieuses mergentes et r-
anne aprs le dbut des symptmes pour le chikungunya. mergentes en France dcrites dans ce chapitre sont
Deux autres infections sont, elles, endmiques en principalement des maladies infectieuses expres-
France: la fivre hmorragique avec syndrome rnal dans sion systmique, au cours desquelles peut survenir
la rgion des Ardennes, responsable dune myopie tran-
une inflammation oculaire (Tableau 32-I). La majo-
sitoire due des variations de losmolarit de lhumeur
aqueuse, et la fivre boutonneuse mditerranenne dans
rit dentre elles sont transmises par des arthropodes,
le sud de la France, responsable dune rtinite adjacente moustiques ou tiques. Il sagit:
aux vaisseaux souvent asymptomatique. darboviroses (arthropod-borne virus) comme
linfection virus West-Nile, la dengue ou le chikun-
gunya;
Une maladie infectieuse mergente se dfinit comme dune zoonose endmique en France, la fivre
une maladie inattendue. Il sagit dune entit clinique hmorragique avec syndrome rnal;
nouvellement identifie, avec un pathogne jusque-l et dune infection bactrienne germe intracellu-
non connu. Il existe aussi des maladies infectieuses r- laire, la fivre boutonneuse mditerranenne.
mergentes, qui concernent des pathologies connues,
dont lincidence augmente ou dont les caractristiques
cliniques ou volutives diffrent dans un espace donn INFECTION VIRUS
ou dans une population donne. Les maladies r- WEST-NILE
mergentes sont souvent associes des modifications
* Les auteurs remercient M.Knezynski et M.-P.Moiton, service de PIDMIOLOGIE

mdecine interne, CHU site Flix Guyon de St-Denis de la Runion,
ainsi que F.Biron, service de maladies infectieuses et tropicales des Le virus West-Nile est le flavivirus le plus rpandu
hospices civils de Lyon. dans le monde aprs le virus de la dengue [29]. Il sagit
Maladies infectieuses mergentes 331
Tableau32-I. Synthse de lpidmiologie et des caractristiques oculaires des maladies infectieuses mergentes.
MALADIE INFECTIEUSE AGENT PATHOGNE PIDMIOLOGIE CARACTRISTIQUES CLINIQUES TRAITEMENT
Infection virus Virus West-Nile Endmique aux tats-Unis, Choriortinite souvent Symptomatique
West-Nile (zoonose) (arbovirus) mergence en Europe asymptomatique, assez
centrale, cas attendus spcifique, prsente demble
enFrance (Camargue)
Dengue Virus de la dengue Endmo-pidmique en zone Maculopathie avec Symptomatique
(arbovirus) intertropicale, cas autochtones vasculopathie survenant
attendus en France du fait une semaine aprs
dela dissmination du vecteur ledbut des symptmes
Chikungunya Virus Endmo-pidmique Uvite antrieure Symptomatique,
(zoonose) duchikungunya enAfrique, dans locan oupostrieure survenant parfois
(arbovirus) indien etaux Antilles, cas quelques semaines corticothrapie ou
autochtones attendus uneanne aprs mthotrexate pour
en France du fait ledbut des symptmes les polyarthrites
deladissmination du vecteur chroniques
Fivre hmorragique Hantavirus Endmique dans les Ardennes, Conjonctivite, douleur Symptomatique
avec syndrome rnal Puumala le Jura, le Luxembourg, orbitaire, troubles visuels
laBelgique et la Hollande lis une myopie transitoire
par modifications osmolaires
de lhumeur aqueuse
Fivre boutonneuse Rickettsia conorii Endmique dans lepourtour Rtinite adjacente Doxycycline
mditerranenne conorii mditerranen aux vaisseaux souvent fluoroquinolone
asymptomatique
dune zoonose mergente. La transmission naturelle du tion est de 2 15 jours. Les formes symptomatiques
virus West-Nile se fait par des moustiques principale- se caractrisent par lapparition brutale dune fivre
ment du genre Culex. Les htes principaux du virus leve aprs 3 6jours dincubation. Cette fivre est
sont les oiseaux sauvages ou domestiques (canards, accompagne dun syndrome pseudo-grippal, parfois
pigeons, etc.). Ces derniers jouent un rle crucial dans dune toux et dune polyadnopathie (surtout au niveau
la dissmination du virus, notamment les migrateurs qui du cou). Il existe parfois une ruption cutane et des
permettent le passage du virus West-Nile de lAfrique troubles digestifs (diarrhes) non spcifiques. Environ
aux zones tempres dEurope et dAsie au printemps. 1 % des personnes infectes dveloppent une forme
Les mammifres quant eux sont considrs comme neuro-invasive (mningite aseptique, polyradiculon-
des htes accidentels du virus (btail, chiens, chats, vrite, encphalite) parfois ltale (4 11 % des cas
chevaux, hommes, etc.). Le virus West-Nile touche svres), surtout chez les personnes ges [15, 29].
lhomme de faon sporadique ou pidmique. Des cas
humains ont t rapports en Afrique, au Moyen-Orient,
en Inde, en Europe, et depuis 10ans sur le continent SIGNES OCULAIRES
amricain, o une premire pidmie sest dclare
dans la ville de New York, en 1999 [15]. Depuis, Choriortinite
le virus West-Nile est endmique aux tats-Unis, et
des cas humains ont t rapports dans tous les tats Les manifestations oculaires rattaches au virus West-
(~3500 cas en 20121). En 2010, des cas humains ont Nile sont associes une encphalite dans 80% des cas
t dclars en Grce, Italie, Espagne, et en Europe [16]. La manifestation la plus frquente est la chorior-
centrale. En France, le virus circule en Camargue et a tinite multifocale, le plus souvent bilatrale et sigeant
dj t responsable dpidmie chez le cheval. Aucun de faon prfrentielle en moyenne priphrie, avec ou
cas humain symptomatique na t rpertori en France sans atteinte du ple postrieur [16]. Le diabte semble
au cours de ces dernires annes2. Des cas de transmis- tre un facteur de risque de survenue de choriortinite
sion par transfusion sanguine et lors de transplantations et de formes plus svres [32]. Les lsions sont assez
dorganes ont t dcrits [15]. caractristiques et peuvent mme faciliter le diagnostic
dinfection virus West-Nile, lorsquun patient pr-
sente une mningo-encphalite dorigine indtermine
SIGNES CLINIQUES [16, 26]. La choriortinite est le plus souvent asymp-
tomatique, ou responsable dune baisse modre de
Dans plus de 80 % des cas, linfection par le virus lacuit visuelle [16, 32]. Une inflammation modre
West-Nile est asymptomatique. La priode dincuba- du vitr est habituellement associe. Latteinte oculaire
au cours du West-Nile est gnralement prcoce, et les
1. Source CDC (Centers for Disease Control and Prevention): http:// lsions paraissent souvent inactives lorsquelles sont
www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/index.htm.
2. Source InVS (Institut national de veille sanitaire) : http://www. dcouvertes. Au fond dil, les lsions actives apparais-
invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a- sent comme circulaires, crmeuses et profondes, avec
transmission-vectorielle/West-Nile-Virus/. une hypofluoresence prcoce et une hyperfluorescence
tardive langiographie la fluorescine. Les lsions VOLUTION ET PRONOSTIC

inactives apparaissent atrophiques et partiellement
pigmentes avec un aspect de cocarde langiogra- Les formes neurologiques du West-Nile sont souvent
phie (hypofluorescence centrale et hyperfluorescence associes des squelles. Elles peuvent conduire au
priphrique). Langiographie au vert dindocyanine dcs chez les patients ayant de nombreuses comor-
rvle souvent des lsions supplmentaires. Le nombre bidits [15, 29]. Latteinte oculaire volue souvent
de lsions varie de moins de 20 plus de 50 par il. indpendamment de linfection systmique. Le pro-
Leur taille moyenne est de 200 500m. Les lsions nostic oculaire est rserv en cas datteinte fovale,
sont souvent linaires, suivant larchitectonie des fibres en cas de complication type de novascularisation
optiques, et forment ainsi des stries. Les lsions de cho- ou dhmorragie du vitr [16, 32].
riortinites peuvent se compliquer dhmorragies focales
et prendre laspect dune vascularite occlusive [16, 32].
Autres manifestations oculaires

DENGUE
Dautres atteintes oculaires au cours de linfection par PIDMIOLOGIE
le virus West-Nile ont t dcrites: uvite antrieure
isole, vasculite rtinienne pouvant tre occlusive, para- Le virus de la dengue est le flavivirus le plus rpandu
lysie oculomotrice, nystagmus et nvrite optique. Ces dans le monde. Il existe 4srotypes [15, 16, 29, 32],
manifestations sont rares [13, 29, 32]. dont certains semblent associs des formes plus
graves de la maladie [11]. La dengue est une arbovirose
transmise lhomme par le moustique du genre Aedes,
DIAGNOSTIC et particulirement Aedes albopictus (dnomm gale-
ment moustique tigre) et Aedes aegypti. La dengue
En cas de suspicion clinique dinfection par le virus svit principalement dans lensemble de la zone inter-
West-Nile, il faut remplir une fiche de signalement
tropicale (Asie du Sud-Est, Ocan Indien, Pacifique
tlchargeable sur le site de lInstitut de veille sanitaire
Sud, Antilles franaises, Amrique latine). Rcemment,
(www.invs.sante.fr) envoyer lARS (Agence rgio-
plus de 40 000 cas vocateurs de la maladie (dont
nale de sant). La srologie est ralise au CNR des
5500 cas confirms par lInVS3) ont t rpertoris aux
arboviroses (Unit de virologie, Marseille). La prsence
Antilles. La dengue dimportation est assez commune
danticorps anti-West-Nile virus dans le srum et/ou le
LCR confirme le diagnostic [15, 29]. [11]. En 2010, la dengue tait la deuxime cause de
fivre dimportation aprs le paludisme et concernait
surtout des patients qui avaient voyag en Asie du
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Sud-Est et aux Carabes [6]. En revanche, en sep-
tembre2010, les premiers cas de dengue autochtones
En France et en Europe, plus particulirement dans le ont t observs en France mtropolitaine [7]. Du fait
nord de lItalie, linfection par le virus Toscana, qui de la dissmination croissante du moustique tigre dans
est endmique, peut mimer une infection par le virus tout le sud de lEurope, des bouffes pidmiques de
West-Nile, et tre responsable dune encphalite [4]. dengue sont attendues en France dans les prochaines
la diffrence du West-Nile, aucune atteinte oculaire na annes [7].
t dcrite ce jour. Laspect de choriortinite associe
au West-Nile est assez spcifique. Il faut le distinguer
des autres causes infectieuses ou non de choriorti- SIGNES CLINIQUES
nite multifocale (syphilis, tuberculose, histoplasmose,
sarcodose, etc.). La dengue classique se manifeste brutalement
aprs 7 14jours dincubation par lapparition dune
fivre leve avec syndrome pseudo-grippal et troubles
PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT digestifs. Il existe souvent des douleurs articulaires et
musculaires, une ruption cutane morbilliforme, et
Lisolement respiratoire ou contact nest pas nces- des douleurs rtro-orbitaires. Au bout de 3 4 jours,
saire. Aucun traitement na fait preuve de son effi- une brve rmission est observe, puis les symptmes
cacit ce jour. Il existe des essais thrapeutiques sintensifient, avec parfois des saignements mineurs
en cours valuant lefficacit de lutilisation dinter- (hmorragies conjonctivales, pistaxis ou ecchymoses)
fron -2b ou danticorps monoclonaux spcifiques lis une thrombopnie transitoire, avant de rgresser
(www.clinicaltrials.gov). Des vaccins sont en phase de rapidement au bout dune semaine. La dengue hmor-
dveloppement. Le traitement de latteinte ophtalmo- ragique (1 % des cas) se manifeste par une fivre
logique est symptomatique: photocoagulation au laser persistante avec hmorragies multiples et dfaillance
des novaisseaux rtiniens en cas de vascularite occlu- multiviscrale [11]. Le diabte ainsi que le srotype2
sive, chirurgie vitrortinienne en cas dhmorragie semblent tre des facteurs de risque de dengue hmo-
du vitr non rsolutive ou en cas de dcollement de rragique [10, 24].
rtine tractionnel, antiangiogniques intravitrens pour
la vascularisation chorodienne, corticodes topiques en 3. Source InVS : http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/
cas duvite antrieure [26, 32]. Maladies-infectieuses/Maladies-a-declaration-obligatoire/Dengue.
SIGNES OCULAIRES DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Hmorragie conjonctivale Il faut distinguer la dengue du paludisme et des

autres virus pouvant sacqurir en zone risque, de
Lhmorragie conjonctivale est la manifestation oculaire la primo-infection par le VIH et des autres arbo-
la plus frquente au cours de la dengue (37 % des viroses (le virus chikungunya est transmis par les
cas). Elle est associe une thrombopnie infrieure mmes vecteurs).
50G/L [11, 16].
Maculopathie PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT

La dengue peut tre associe une maculopathie, Lisolement respiratoire ou contact nest pas nces-
consquence dune atteinte rtinienne et/ou cho- saire. Aucun traitement nest disponible pour la den-
rodienne [1, 16]. Elle est prsente chez 10 % des gue. Des essais thrapeutiques avec des antiviraux
patients hospitaliss [30]. Sa physiopathologie est (balapiravir, celgosivir) sont en cours, de mme
mal connue. Les symptmes sont varis : vision que de trs nombreux essais vaccinaux (www.
floue, baisse brutale de lacuit visuelle, ou appa- clinicaltrials.gov [9]). La maculopathie, pour certains
rition dun scotome central. Les manifestations au auteurs, doit tre traite par corticothrapie locale ou
fond dil apparaissent le plus souvent une semaine systmique [1].
aprs le dbut des signes systmiques, lorsque le
patient devient apyrtique et lorsque les plaquettes
remontent. Latteinte est trs gnralement bilat- VOLUTION ET PRONOSTIC
rale et asymtrique. Les lsions observes sont des
hmorragies rtiniennes, souvent associes un Les lsions ophtalmologiques voluent souvent ind-
engainement vasculaire rtinien. Il peut exister des pendamment de latteinte systmique, en sachant
lsions jauntres sous-rtiniennes, une pigmentation quune thrombopnie svre favorisera les complica-
rtinienne marbre, et un dme foval. Langio- tions hmorragiques. La maculopathie lie la dengue
graphie la fluorescine peut mettre en vidence peut aboutir la ccit dans le mois qui suit le dbut de
une occlusion veineuse et une diffusion vasculaire. la maladie, selon limportance et la gravit des lsions.
Les atteintes artriolaires sont moins frquentes. Le suivi angiographique parat essentiel pour juger du
Les lsions jauntres sous-rtiniennes apparaissent pronostic [1, 16, 21].
hyperfluorescentes, alors que ces derniers sont hypo-
fluorescents langiographie au vert dindocyanine,
tmoignant du respect de la chorode. Langiographie CHIKUNGUNYA
au vert dindocyanine peut montrer des signes de
vasculite chorodienne infracliniques [1, 16, 21, 30].
La tomographie par cohrence optique est utile pour PIDMIOLOGIE
la dtection et le suivi de la fovolite, la dtection
Le virus chikungunya est un alphavirus. Chikungu-
dun ventuel dcollement sreux rtinien ou dun
nya veut dire qui marche courb en avant en
dme maculaire [16].
langue traditionnelle africaine, traduisant les symp-
tmes essentiellement ostoarticulaires de la maladie.
Autres manifestations oculaires Il sagit dune zoonose mergente (le rservoir du
Dautres atteintes inflammatoires ont t dcrites au virus est constitu par les mammifres). Linfection
cours de la dengue: dme papillaire et neuropathie par le virus chikungunya est transmise lhomme
optique. Les inflammations du segment antrieur sont principalement les moustiques Aedes albopictus et
rares et le plus souvent trs modres [16]. Aedes aegypti, et est endmo-pidmique en Afrique,
en Inde et dans lOcan Indien, avec une pidmie au
printemps 2010 sur lle de la Runion. Au cours de
DIAGNOSTIC cette pidmie, la morbimortalit du virus a t sin-
gulirement importante, en raison de facteurs environ-
Le tableau clinique est le plus souvent trs vocateur. Il nementaux et de lmergence dun nouveau gnotype
existe une leucopnie, parfois une lymphocytose avec considr comme particulirement virulent [28, 31].
un aspect de lymphocytes activs au frottis, une throm- Du fait de la dissmination dAedes albopictus dans
bopnie et souvent une cytolyse hpatique modre. tout le sud de lEurope, des bouffes pidmiques
En cas de suspicion clinique, le diagnostic de dengue de chikungunya sont attendues dans les prochaines
est obtenu par la rtPCR dans le srum jusqu 7jours annes. Une pidmie a dailleurs t recense en
aprs le dbut des signes et la srologie (prsence Italie en septembre 2007 (300 cas) et le premier
dIgM spcifiques dans le srum) [11]. Ces examens cas autochtone a t dcrit en France dans le Var
sont gnralement raliss dans des laboratoires sp- en 2011 [8, 19]. Enfin, daprs une tude rcente, il
cialiss hospitaliers. Il est important de raliser une parat possible de transmettre le chikungunya par des
deuxime srologie J10-J15. La dclaration de la greffes de cornes prleves sur des sujets apparem-
dengue est obligatoire (fiche tlchargeable sur le site ment sains, ce qui limite le don de corne dans les
http://www.invs.fr). zones endmiques [5].
SIGNES CLINIQUES iridiens dans le segment antrieur, la notion de fivre

rcente associe une polyarthrite, sont vocateurs,
Il existe une fivre aigu associe un syndrome en zone dendmie, du diagnostic de chikungunya
pseudo-grippal. La priode dincubation est courte [16, 20, 23].
(48 heures). Il peut sy associer une ruption macu-
lopapuleuse, souvent prcoce, parfois bulleuse, et Rtinite
ventuellement associe des dmes (Figure32-1).
Linfection par le virus chikungunya est associe une La rtinite est souvent associe une hyalite. Elle se
faible mortalit (0,1%) mais une morbidit importante, manifeste par une baisse de lacuit visuelle, un trouble
lie aux complications neurologiques et rhumatolo- de la vision des couleurs, avec un scotome central et
giques notamment. Les patients prsentent rapidement des dfects priphriques. Le fond dil montre des
un tableau de polyalgies et une polyarthrite distale taches rtiniennes blanchtres, uniques ou multiples,
symtrique invalidante, avec parfois galement dou- associes un dme rtinien et maculaire. Une vas-
leurs rachidiennes et des grosses articulations. Il peut culite dmateuse et occlusive associe, dtecte par
sy associer des tnosynovites. Les signes articulaires langiographie la fluorescine, est frquente. Lat-
peuvent persister plusieurs mois ou annes [16, 19]. teinte du segment postrieur au cours de linfection
Les manifestations neurologiques, considres comme par le virus chikungunya est de mauvais pronostic. Une
exceptionnelles chez ladulte mais plus frquentes chez neuropathie optique peut tre associe [16, 20, 23].
lenfant, ont t plus rcemment dcrites lors de lpi-
dmie de 2010 : mningo-encphalite, syndrome de Autres signes oculaires
Guillain-Barr, ophtalmoplgie [16, 19].
Dautres signes oculaires ont t dcrits au cours de
linfection par le virus chikungunya : panuvite, pi-
SIGNES OCULAIRES sclrite, neurortinite, occlusion de lartre centrale de
la rtine, dcollement rtinien exsudatif et paralysie de
Les symptmes oculaires surviennent aprs une priode la VIepaire crnienne [16, 20, 23].
de latence de quelques semaines jusqu une anne
aprs le dbut des symptmes. Ils peuvent tre uni
ou bilatraux, et touchent autant les hommes que les DIAGNOSTIC
femmes dans toutes les tranches dge. Luvite ant-
rieure et la rtinite sont manifestations oculaires les Sur le plan biologique, il existe souvent une leucopnie,
plus frquentes [16]. une lymphocytose et une discrte thrombopnie. Il est
possible de faire le diagnostic par rtPCR dans le sang
Uvite antrieure circulant au cours de la priode virmique (7premiers
jours) et par srologie partir du 10e jour [19]. Ces
Luvite peut tre granulomateuse et associe une examens sont demander aux laboratoires hospitaliers
kratite pigmente avec dme stromal. La pression dimmunologie du CH de Saint-Denis et de Saint-Pierre
intraoculaire peut tre augmente. Les synchies pos- (la Runion), ou directement CNR des arboviroses.
trieures sont peu communes. Le tableau peut mimer Comme pour la dengue, il faut dclarer les cas lInVS
une krato-uvite herptique. Des dpts de pigments (fiche tlchargeable sur le site http://www.invs.fr).
a b
Figure 32-1. Rash cutan (a) et dme des membres infrieurs (b) survenant au cours du chikungunia. Clichs de
M.-P. Moiton, service de mdecine interne, CHU site Flix Guyon de St-Denis de la Runion.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL SIGNES CLINIQUES
la phase dinvasion, le tableau clinique est celui dune Lincubation est dune quinzaine de jours. Linfection
arbovirose, donc difficile distinguer du West-Nile ou est souvent asymptomatique (80%). Le tableau clinique
de la dengue. Lintensit de latteinte articulaire, la pr- est celui dune fivre avec cphales sans syndrome
sence dune tnosynovite et lapparition prcoce de mning (66%). Il peut exister des myalgies (59%),
lruption (J1-J4 du dbut des symptmes) facilitent la des douleurs abdominales (49 %) avec vomissements
distinction avec la dengue (atteinte articulaire peu svre (40%) et des lombalgies (34%). Peuvent sassocier des
et fugace, pas de tnosynovite, ruption gnralement signes hmorragiques comme un purpura du tronc, une
une semaine aprs le dbut des symptmes) [19]. pistaxis (6%), une hmaturie macroscopique (8%) ou
une hmorragie gingivale. Biologiquement, il existe une
insuffisance rnale aigu, une thrombopnie, parfois une
TRAITEMENT hyperleucocytose. Certains patients ont une dfaillance
multiviscrale demble ou 4 7jours aprs le dbut
Il ny a pas lieu de recourir un isolement respiratoire des symptmes. La mortalit est de lordre de 1%.
ou cutan. Il nexiste pas de traitement antiviral spci-
fique. Les corticodes systmiques et le mthotrexate
semblent efficaces sur les manifestations articulaires SIGNES OCULAIRES
secondaires, lorsquelles deviennent chroniques [19].
Concernant les atteintes oculaires, les corticodes la phase initiale de la maladie, il existe souvent une
topiques et les cycloplgiques sont proposs en cas conjonctivite, une photophobie, des douleurs orbitaires
duvite antrieure. Au cours des uvites postrieures, et une vision trouble. Il existe une baisse significative
du fait dun diagnostic diffrentiel parfois difficile avec de lacuit visuelle (> 0,5 dioptrie) dans la majorit
une atteinte herptique, des auteurs proposent dasso- des cas (87 %), qui nest pas toujours ressentie par
cier aciclovir et corticothrapie systmique [16, 20, 23]. le patient. Ces symptmes seraient en lien avec lap-
parition dune myopie transitoire (78 %) lie des
modifications osmolaires de lhumeur aqueuse et
VOLUTION ET PRONOSTIC une plus grande profondeur de la chambre antrieure.
La pression intraoculaire est souvent basse [12, 13].
Au cours du chikungunya, les signes oculaires sont le Lintensit des symptmes oculaires nest pas corrle
plus souvent bnins, en dehors de luvite postrieure, la svrit de la maladie [13]. Dans la majorit des
qui peut laisser des squelles [16, 20, 23]. cas, ces symptmes sont transitoires et ne durent que
1 3jours.
FIVRE HMORRAGIQUE DIAGNOSTIC

AVECSYNDROME RNAL
Il repose sur la suspicion clinique et la notion dex-
PIDMIOLOGIE position risque en zone dendmie. Il est confirm
par rtPCR et/ou srologie, ralises par le CNR des
La fivre hmorragique avec syndrome rnal (FHSR) fivres hmorragiques virales (Institut Pasteur, Lyon).
est cause en France mtropolitaine par un hantavi- La dclaration nest pas obligatoire.
rus de type Puumala [22]. La zoonose est endmique
dans le nord-est de la France (Champagne-Ardennes,
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Nord, Jura et Picardie) [2, 22]. Ce virus est galement
prsent dans les pays limitrophes, comme la Belgique, Le tableau clinique initial peut faire voquer une lepto-
le Luxembourg, lAllemagne, mais aussi la Hollande spirose, notamment du fait de lexposition aux rongeurs
et la Finlande [14]. Le virus Puumala est transmis et de latteinte rnale.
lhomme aux cours dactivits en fort ou proxi-
mit par inhalation de poussires contamines par les
djections des animaux infects (rongeurs). Le rservoir TRAITEMENT
principal est le campagnol rousstre, chez qui linfec-
tion est asymptomatique. Depuis 2001, 100 250cas Il ny a pas lieu de recourir un isolement respiratoire.
par an ont t confirms srologiquement par le CNR Il faut prvenir les accidents dexposition au sang chez
des fivres hmorragiques virales. Il existe souvent le patient hospitalis avec une forme hmorragique.
des pidmies au printemps et en t. Rcemment, les Le traitement est essentiellement symptomatique. Un
autorits du Yosemite National Park ont rapport 9cas essai thrapeutique est en cours avec la ribavirine, ainsi
confirms dHantavirus aux tats-Unis, mais il sagit quun vaccin prventif (www.clinicaltrials.gov).
dune autre forme clinique, le syndrome pulmonaire
Hantavirus4.
4. Source InVS : http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/ Le pronostic de cette hantavirose est favorable. La

Maladies-infectieuses/Zoonoses/Hantavirus. mortalit est faible. Une puration extrarnale est
rarement ncessaire, et les symptmes oculaires dis-

paraissent sans squelles [2, 12-14].
FIVRE BOUTONNEUSE
MDITERRANENNE
PIDMIOLOGIE
La fivre boutonneuse mditerranenne est une mala-

die infectieuse endmique du pourtour mditerranen. Il
existe des pidmies de cette zoonose dans le sud de la
France le plus souvent en aot, ainsi quen Europe de
lEst. La fivre boutonneuse mditerranenne est lie la
bactrie Rickettsia conorii conorii. Ce sont des bactries
parasites intracellulaires obligatoires principalement ren- Figure 32-2. Escarre dinoculation au cours de la fivre
contres chez larthropode hmatophage Rhipicephalus boutonneuse mditerranenne. Clich de F.Biron, service de
sanguineus, tique brune du chien (rservoir), qui trans- maladies infectieuses et tropicales des hospices civils de Lyon.
met le pathogne au cours dun repas sanguin [16, 17].
SIGNES CLINIQUES SIGNES OCULAIRES

La piqre de tique est souvent indolore, et peut passer Les atteintes oculaires sont frquentes au cours des
inaperue. Il faut rechercher des pratiques risque rickettsioses, mais passent souvent inaperues.
linterrogatoire: notion dexposition professionnelle, ou
dactivits en plein air. La tique doit rester en place plu-
Rtinite
sieurs jours pour transmettre la maladie. Lexamen cli-
nique doit rechercher la prsence dune tique, souvent Une rtinite est observe chez 30% des patients pr-
encore prsente lorsque le patient est symptomatique. sentant une fivre boutonneuse mditerranenne. Elle
Au site dinoculation, il existe une escarre noirtre de se manifeste par des lsions blanches rtiniennes, adja-
petite taille, trs souvent unique (Figure 32-2). Les centes un vaisseau, dont le nombre, la taille et la topo-
symptmes gnraux sont dapparition brutale avec graphie peuvent varier. Une inflammation modre du
un syndrome pseudo-grippal. Il existe rapidement une vitr est souvent associe. Langiographie la fluores-
ruption maculeuse, puis maculopapuleuse, avec loca- cine retrouve des lsions hypofluorescentes prcoces
lisation palmoplantaire (Figure 32-3). Il ny a gn- et une prise de contraste large et tardive des lsions
ralement pas dadnopathie. Il peut sy associer des rtiniennes. La tomographie par cohrence optique
formes svres avec atteinte neurologique et dfaillance retrouve un dtachement rtinien associ des foyers
multiviscrale (mortalit 2,5%) [16, 17]. de rtinite [16, 17].
a b
Figure32-3. ruption sur les pieds (a) et le reste du corps (b) au cours de la fivre boutonneuse mditerranenne. Clichs
de F.Biron, service de maladies infectieuses et tropicales des hospices civils de Lyon.
Autres manifestations oculaires

En association avec la rtinite, il peut exister des
atteintes vasculaires avec des occlusions vasculaires
artrielles ou veineuses, ainsi que des hmorragies
rtiniennes. Des cas de nvrites optiques ischmiques
ou non ont t dcrits [16, 18].
DIAGNOSTIC
Il est essentiellement clinique. Toute fivre ruptive

estivale avec une escarre aprs sjour en zone dend-
mie doit tre considre et traite comme une fivre
boutonneuse mditerranenne. Biologiquement, on
peut observer une hyperleucocytose ou une leuco-
pnie. Il existe une discrte cytolyse hpatique dans
39% des cas et une cholestase anictrique dans 75%
des cas. Il est possible de raliser une PCR partir
dune biopsie de lescarre dinoculation, de la tique
elle-mme, ou du sang du patient (prlev sur EDTA Figure32-4. volution de la courbe de temprature sous
[Ethylene-Diamine Tetracetic Acid]). Le diagnostic doxycycline au cours de la fivre boutonneuse mditerra-
biologique indirect consiste mettre en vidence des nenne. Donnes de F.Biron, service de maladies infectieuses
IgM et/ou une multiplication par4 des titres danti- et tropicales des hospices civils de Lyon.
corps dans le srum des patients. Ces prlvements
sont envoyer au CNR des rickettsies Marseille
[3, 16].
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Les lsions rtiniennes disparaissent gnralement en

1 10 semaines. Les patients rcuprent leur baisse
Dautres rickettsioses peuvent donner une escarre dacuit visuelle dans la majorit des cas, sauf en cas
dinoculation, comme lAfrican tick bite fever, qui datteinte maculaire, fovale ou vasculaire. La rtinite
peut tre importe aprs un sjour en Afrique, lie a une volution limite chez la plupart des patients,
Rickettsia africae, ou le TIBOLA (Tick-Borne Lym- avec une rsolution des lsions dans la majorit des
phadenopathy), li Rickettsia slovaca endmique en cas [16-18].
France, mais ne sont pas connues pour tre associes
des symptmes oculaires [3, 25, 27]. La fivre pourpre
des montagnes rocheuse, lie Rickettsia rickettsii, est
endmique aux tats-Unis, potentiellement associe
de multiples lsions rtiniennes, mais il ny a pas de RFRENCES
cas dimportation [16].
1. Bacsal KE, Chee SP, Cheng CL, Flores JV.
Dengue-associated maculopathy. Arch Ophthalmol.
2007;125:501-10.
TRAITEMENT 2. Belchior E, Zeller H, Nicolau J, et al. La fivre hmor-
ragique avec syndrome rnal en France mtropolitaine de
Il repose sur lutilisation des ttracyclines (contre- 2002 2007 : donnes du PMSI et du CNR. Bull Epide-
indiques chez la femme enceinte), qui doivent tre miol Hebd. 2009;22:233-6.
prescrites ds la suspicion clinique (doxycycline 3. Brouqui P, Parola P, Fournier PE, Raoult D. Spotted
200 mg/jour). Lapyrexie est gnralement obtenue fever rickettsioses in southern and eastern Europe. FEMS
aprs 48 heures (Figure 32-4). La dure du traite- Immunol Med Microbiol. 2007;49:2-12.
ment est de quelques jours, il ne semble pas utile 4. Charrel RN, Gallian P, Navarro-Mari JM, et al.
de le poursuivre au-del de la 48e heure dapyrexie. Emergence of Toscana virus in Europe. Emerg Infect Dis.
Les fluoroquinolones peuvent tre utiles comme th- 2005;1:1657-63.
rapeutique additionnelle dans les atteintes oculaires 5. Couderc T, Gangneux N, Chrtien F, et al. Chikun-
gunya virus infection of corneal grafts. J Infect Dis.
au cours des rickettsioses, mais peu de donnes sont
2012;206:851-9.
disponibles dans la littrature. Les macrolides et appa- 6. Gautret P, Cramer JP, Field V, et al. Infectious diseases
rents peuvent tre proposs chez lenfant et la femme among travellers and migrants in Europe, EuroTravNet
enceinte. Il semble prfrable de poursuivre une anti- 2010. Euro Surveill. 2012;17.
biothrapie si des corticodes par voie systmique sont 7. Gould EA, Gallian P, De Lamballerie X, Charrel RN. First
proposs dans le cadre dune atteinte oculaire svre cases of autochthonous dengue fever and chikungunya
comme une rtinite extensive ou une atteinte du nerf fever in France: from bad dream to reality! Clin Microbiol
optique [16-18]. Infect. 2010;16:1702-4.
8. Grandadam M, Caro V, Plumet S, et al. Chikungunya virus, 21. Loh BK, Bacsal K, Chee SP, et al. Foveolitis associa-
southeastern France. Emerg Infect Dis. 2011;17:910-3. ted with dengue Fever: a case series. Ophthalmologica.
9. Guy B, Almond J, Lang J. Dengue vaccine prospects: a 2008;222:317-20.
step forward. Lancet. 2011;377:381-2. 22. Mailles A, Vaillant V, Haeghebaert S, et al. Recrudescence
10. Halsey ES, Marks MA, Gotuzzo E, et al. Correlation of des infections Hantavirus, France 2003. Med Mal Infect.
serotype-specific dengue virus infection with clinical 2005;35:68-72.
manifestations. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1638. 23. Mittal A, Mittal S, Bharathi JM, et al. Uveitis during outbreak
11. Halstead SB. Dengue. Lancet. 2007;370:1644-52. of Chikungunya fever. Ophthalmology. 2007;114:1798.
12. Hautala N, Kauma H, Rajaniemi SM, et al. Signs of 24. Pang J, Salim A, Lee VJ, Hibberd ML, et al. Diabetes
general inflammation and kidney function are associated with hypertension as risk factors for adult dengue
with the ocular features of acute Puumala hantavirus infec- hemorrhagic fever in a predominantly dengue serotype
tion. Scand J Infect Dis. 2012;44:956-62. 2 epidemic: a case control study. PLoS Negl Trop Dis.
13. Hautala N, Kauma H, Vapalahti O, et al. Prospec- 2012;6:e1641.
tive study on ocular findings in acute Puumala hanta- 25. Parola P, Rovery C, Rolain JM, et al. Rickettsia slovaca
virus infection in hospitalised patients. Br J Ophthalmol. and R. raoultii in tick-borne Rickettsioses. Emerg Infect
2011;95:559-62. Dis. 200915:1105-8.
14. Heyman P, Cochez C, Ducoffre G, et al. Haemorrhagic 26. Petersen LR, Marfin AA. West Nile virus: a primer for the
Fever with Renal Syndrome: an analysis of the outbreaks clinician. Ann Intern Med. 2002;137:173-9.
in Belgium, France, Germany, the Netherlands and Luxem- 27. Roch N, Epaulard O, Pelloux I, et al. African tick
bourg in 2005. Euro Surveill. 2007;12:E15-6. bite fever in elderly patients: 8 cases in French
15. Katz LM, Bianco C. West Nile virus. N Engl J Med. tourists returning from South Africa. Clin Infect Dis.
2003;6:1873-4. 2008;47:e28-35.
16. Khairallah M, Jelliti B, Jenzeri S. Emergent infectious 28. Schuffenecker I, Iteman I, Michault A, et al. Genome
uveitis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2009;16:225-38. microevolution of chikungunya viruses causing the Indian
17. Khairallah M, Ladjimi A, Chakroun M, et al. Posterior Ocean outbreak. PLoS Med. 2006;3:e263.
segment manifestations of Rickettsia conorii infection. 29. Sips GJ, Wilschut J, Smit JM. Neuroinvasive flavivirus
Ophthalmology. 2004;111:529-34. infections. Rev Med Virol. 2012;22:69-87.
18. Khairallah M, Zaouali S, Ben Yahia S, et al. Anterior 30. Su DH, Bacsal K, Chee SP, et al. Dengue Maculopathy
ischemic optic neuropathy associated with rickettsia Study Group. Prevalence of dengue maculopathy in
conorii infection. J Neuroophthalmol. 2005;25:212-4. patients hospitalized for dengue fever. Ophthalmology.
19. Kucharz EJ, Cebula-Byrska I. Chikungunya fever. Eur J 2007;114:1743-7.
Intern Med. 2012;23:325-9. 31. Vilain P, Larrieu S, Renault P, et al. How to explain the
20. Lalitha P, Rathinam S, Banushree K, et al. Ocular re-emergence of chikungunya infection in Reunion Island
involvement associated with an epidemic outbreak in 2010? Acta Trop. 2012;123:85-90.
of chikungunya virus infection. Am J Ophthalmol. 32. Yahia SB, Khairallah M. Ocular manifestations of West
2007;144:552-6. Nile virus infection. Int J Med Sci. 2009;6:114-5.
Partie 6
Expression ophtalmologique
de certaines maladies
multiviscrales
Spondylarthropathies 33
D. Monnet, M.Guedj
Latteinte oculaire au cours des spondylarthropathies

Points cls
reprsente la plus frquente des manifestations extra-
Latteinte oculaire au cours des spondylarthrites articulaires, affectant 30 50% des patients. Parmi ces
reprsente la plus frquente des manifestations extra-
articulaires, affectant 30% des patients. Parmi ces mani-
manifestations ophtalmologiques, luvite antrieure
festations ophtalmologiques, luvite antrieure aigu est aigu est de loin la plus frquente, notamment chez les
de loin la plus frquente, en particulier chez les patients patients souffrant de spondylarthrite ankylosante et por-
souffrant de spondylarthrite ankylosante et porteurs de teurs de lantigne HLA-B27. La prvalence de luvite
lantigne HLA-B27. La prvalence de luvite augmente augmente avec la dure de la maladie rhumatismale. Du
avec la dure de la maladie rhumatismale. point de vue de lophtalmologiste, luvite antrieure
Latteinte oculaire typique est antrieure, aigu, uni- aigu associe lantigne HLA-B27 reprsente la pre-
latrale, de dbut brutal. Luvite antrieure aigu peut mire cause des uvites toutes tiologies confondues
aussi rvler une spondylarthrite aux symptmes bana- [31]. Latteinte oculaire typique est de localisation ant-
liss, et au diagnostic mconnu. Au moindre doute, les rieure, unilatrale dbut brutal. Lassociation uvite et
patients souffrant duvite antrieure dans un contexte
antigne HLA-B27 a t dcrite ds 1973 et de manire
HLA-B27 sont adresss au rhumatologue ou linterniste
la recherche de signes de spondylarthropathies, prsents concomitante lassociation avec la spondylarthrite
chez une majorit de ces patients. ankylosante [7, 8]. Malgr dintenses recherches, les
Le groupe des spondylarthrites partage avec luvite, mcanismes physiopathologiques prcis conduisant
pour une grande part, la liaison lantigne HLA-B27. les porteurs de lantigne HLA-B27 dvelopper une
Malgr dintenses recherches, les mcanismes physiopa- maladie inflammatoire oculaire ou rhumatismale restent
thologiques prcis conduisant les porteurs de lantigne clarifier. Nous rappellerons les principales hypothses
HLA-B27 dvelopper une maladie inflammatoire ocu- mises, et notamment le fait quil est dsormais admis
laire ou rhumatismale restent peu clairs. Il est toutefois que la seule prsence de lantigne HLA-B27 ne rend
dsormais prouv que la seule prsence de lantigne pas compte de lensemble des facteurs de risque de
HLA-B27 ne rend pas compte de lensemble des facteurs dvelopper ces maladies. Dautres facteurs, gntiques
de risque de dvelopper la maladie. Dautres facteurs
gntiques et environnementaux jouent un rle dans la
et environnementaux, jouent un rle dans la prdispo-
susceptibilit et le dveloppement de ces maladies. Ces sition et la susceptibilit ces maladies, les classant
donnes classent luvite et les spondylarthrites dans la dans la catgorie des maladies multifactorielles.
catgorie des maladies multifactorielles. La plupart des cas duvite rpondent un traitement
La plupart des cas duvite rpondent bien un collyre base de dexamthasone, aid par des injections
traitement collyre base de dexamthasone, aid par prioculaires de corticodes. Les rcidives sont fr-
des injections prioculaires de corticodes. Les rcidives quentes et peuvent parfois requrir linstauration dun
sont frquentes et peuvent parfois requrir linstauration traitement de fond allant de la sulfasalazine jusque,
dun traitement de fond allant de la sulfasalazine jusque, exceptionnellement, aux plus rcentes biothrapies de
exceptionnellement, aux plus rcentes biothrapies de type anti-TNF. La dcision de ces traitements de fond
type anti-TNF. La dcision de ces traitements de fond
doit tre le fruit dune discussion multidisciplinaire,
sera prise de manire collgiale avec le rhumatologue
ou linterniste. et intgrer les effets des biothrapies sur la frquence
des rcidives duvite.
342 Expression ophtalmologique de certaines maladies multiviscrales
SPONDYLARTHROPATHIES nest pas rare dobserver des formes conscutives de

ces diffrentes entits (SA secondaire un RhPso ou
DFINITION une ARe) ainsi quune combinaison des diffrentes
formes de SpA au sein dune mme famille, justifiant
Les spondylarthropathies ont t individualises des leur regroupement en SpA et tmoignant dun terrain
autres rhumatismes inflammatoires sur la base de signes gntique prdisposant commun.
cliniques communs et par opposition principalement
la polyarthrite rhumatode. Rcemment, le terme de
PIDMIOLOGIE
spondylarthrites (SpA) a t adopt par un consortium
dexperts, notamment parce quil relate davantage le Les spondylarthropathies ou spondylarthrites reprsentent
caractre inflammatoire de ces affections. Les SpA le deuxime rhumatisme inflammatoire derrire la poly-
regroupent un ensemble de rhumatismes inflamma- arthrite rhumatode. Ce rhumatisme inflammatoire est
toires plus ou moins associs des manifestations le plus frquent chez lhomme jeune. Leur prvalence
inflammatoires extra-articulaires pouvant concerner a t estime 0,3% parmi une population adulte fran-
lil (uvite), la peau (psoriasis), ou les muqueuses aise [45].
intestinales et urtrales (urtrite). Ainsi et selon ces
associations, le terme de SpA regroupe la spondyl-
Spondylarthrite ankylosante
arthrite ankylosante (SA) qui en est le chef de file,
les arthrites/spondylarthrites psoriasiques (RhPso), les Elle est considre comme le chef de file de ce groupe
arthrites ractionnelles (ARe), les arthrites associes daffections. La SA est la forme historiquement reconnue
aux maladies inflammatoires chroniques intestinales grce son atteinte radiographique des articulations
(MICI). Les signes cliniques articulaires communs des sacro-iliaques qui la dfinit. La SA est la deuxime
SpA comportent les enthsites, les douleurs lombaires cause de rhumatisme inflammatoire dans le monde avec
inflammatoires, les oligoarthrites priphriques asym- une prvalence de 0,2 0,9 % parmi une population
triques et la possibilit de survenue dune sacro-illiite blanche [4].
et dune uvite. Outre leurs caractristiques cliniques
communes, leur association lantigne HLA-B27 Arthrites ractionnelles
est un lien trs important entre ces pathologies.
LESSG (European Study Group Spondyloarthropa- Elles apparaissent entre quelques jours et 6 semaines
thy) a propos des critres de classification et a dfini aprsune infection bactrienne intestinale (entrobact-
un nouveau sous-groupe de SpA dite indiffrencie, ries: Shigella, Yersinia, Campylobacter) ou de lappareil
correspondant la prsence de signes cliniques sp- urognital (Chlamydia trachomatis). Le risque de dve-
cifiques de SpA mais sans les critres diagnostiques lopper une arthrite ractionnelle aprs une telle infection
des autres entits (Tableau33-I) [17]. Par ailleurs, il est de 1 4% mais augmente jusqu atteindre 20 25%
chez les patients porteurs de lantigne HLA-B27. De
manire semblable aux autres causes de SpA, larthrite
asymtrique des membres infrieurs est typique. La plu-
Tableau33-I. Critres diagnostiques des spondylarthrites part des patients prsentent une mono (souvent le genou)
daprs lEuropean Study Group of Spondylarthropathies [17]. ou une oligoarthrite (<4articulations), mme si prs de
20% des patients peuvent dclarer une polyarthrite la
Critres majeurs
Rachialgies inflammatoires: passes ou prsentes,
phase aigu. Les principaux signes cliniques des patients
et prsence des 3 5critres suivants: souffrant darthrite ractionnelle sont les douleurs lom-
dbut avant 45ans baires (40%), les enthsites (20%) et les inflammations
dbut progressif oculaires (10%). Dans la majorit des cas, la maladie
amliores par lexercice est autolimite, et 50 % des patients nont plus aucun
raideur le matin symptme aprs 6 mois dvolution. Toutefois prs de
depuis plus de 3mois 20% de ces patients, pour la plupart porteurs de lanti-
ET/OU gne HLA-B27, vont dvelopper une SA [26].
Synovites passes ou prsentes
Asymtriques ou prdominant aux membres infrieurs
Arthrite psoriasique
Critres mineurs
1. Histoire familiale de spondylarthropathie Ce terme regroupe en fait diffrentes atteintes,
ou duvite ou dentrocolopathie incluant des patients qui souffrent doligoarthrites asy-
2. Psoriasis: antcdents ou en cours, mtriques ou de manifestations axiales mais aussi de
objectivs par un mdecin polyarthrites symtriques, atteignant les articulations
3. Entrocolopathie inflammatoire: antcdents ou
encours de type Crohn ou rectocolite hmorragique interphalangiennes distales. Une atteinte rhumatismale
4. Urtrite, cervicite ou diarrhe aigu survient chez prs de 10 20 % des patients souf-
moins dun mois avant larthrite frant de psoriasis. Latteinte articulaire peut prcder
5. Enthsiopathie: achillenne ou plantaire latteinte cutane chez prs de 15% des patients. Les
6. Douleurs fessires bascule polyarthrites symtriques sont les plus frquentes.
7. Sacro-iliite radiologique: stade 2-4 bilatral ou 3-4 Latteinte axiale du squelette ne surviendrait que
unilatral selon la cotation suivante: 0 =normal; chez environ 5% de ces patients. Autotal, seuls les
1=possible; 2 =modre; 3 =volue; 4 =ankylose patients avec une atteinte axiale ou une oligoarthrite
priphrique des membres infrieurs vont remplir les HLA-B27. Les tudes portant sur les familles de
critres de lESSG, et on prfrera parler dsormais patients atteints de spondylarthrite ankylosante laissent
pour ces derniers de spondylarthrite psoriasique [53]. suggrer que luvite au mme titre que le psoriasis
ou les maladies inflammatoires intestinales ne seraient
Maladies inflammatoires cryptogntiques que des variants phnotypiques dune seule maladie:
de lintestin les spondylarthrites. De ce fait et nayant pas mis en
vidence de sgrgation familiale pour luvite, il y
Elles sont associes un rhumatisme inflammatoire a peu de raison de penser que la physiopathologie de
chronique dans prs de 30% des cas. Dans une tude luvite diffre significativement de celle des SpA [6]
portant sur 976patients avec MICI, des arthrites pri-
phriques taient observes dans prs de 10% des cas,
des manifestations axiales dans 10 % des cas, et des Facteurs gntiques
arthralgies dans 15% des cas [39]. Ces manifestations Antigne HLA-B27
rhumatismales sont souvent transitoires et lies au moins
en partie linflammation intestinale. De manire int- Parmi les populations caucasiennes, la prvalence de
ressante, les patients atteints de SpA sans symptmes lantigne HLA-B27 est de 7 8%, et atteint environ
digestifs prsentent des lsions microscopiques ou 50 % parmi des patients prsentant une uvite ant-
macroscopiques dans 25 60% des cas lors dexamen rieure aigu [13, 29, 42]. Lantigne HLA-B27 peut tre
endoscopique. De plus les patients atteints de maladie considr comme un marqueur gntique de prdispo-
de Crohn et porteurs de lantigne HLA-B27 ont un sition aux spondylarthrites et/ou luvite antrieure.
risque de plus de 50% de dvelopper une SA [38]. Le principal argument de limplication directe de B27
dans la prdisposition la maladie est lexistence de
En rsum, ces diffrentes entits dcrites ci-dessus modles animaux transgniques pour la molcule HLA-
sont regroupes sous le terme de Spondylarthrites sur B27 qui dveloppent spontanment un tableau proche
la base de trois observations: de celui des spondylarthrites [5].
elles peuvent se succder chez un mme patient
(SA faisant suite un RhPso, un rhumatisme des SOUS-TYPES DE LANTIGNE HLA-B27
MICI, etc.). Ces entits sont parfois impossibles dis- Ils varient en fonction des origines ethniques et sont
tinguer entre elles; plus ou moins associs au risque de dvelopper les
ces diffrentes entits peuvent toucher plusieurs maladies lies B27. Le sous-type HLA-B*2705 est
individus dune mme famille; le sous-type dit ancestral et le plus associ aux
enfin elles peuvent se compliquer des degrs dveloppements des spondylarthrites et de luvite.
divers duvite antrieure, en grande partie lie la Il est prsent dans la plupart des populations. Les
prvalence de lantigne HLA-B27 (Tableau33-II). sous-types HLA-B*2702, HLA-B*2704 (prdomi-
nant en Asie) sont les deuximes plus frquemment
Ces observations supposent au moins en partie lexis-
associs aux spondylarthrites. Toutefois, parmi une
tence de facteurs de prdisposition communs.
population japonaise, le sous-type HLA-B*2704
a t trouv moins associ au dveloppement de
PATHOGNIE luvite que le sous-type HLA-B*2705. Les sous-
DESSPONDYLARTHROPATHIES/UVITE types HLA-B*2706 courant en Asie du Sud-Est, et
HLA-B*2709 limit principalement la Sardaigne,
La physiopathologie de ce groupe daffection est mul- sont peu ou pas du tout associs au risque de dve-
tifactorielle, faisant intervenir des facteurs gntiques lopper des maladies lies B27 [13]. Il nexiste pas
au premier rang desquels lantigne HLA-B27, des actuellement de pertinence clinique, tant en termes
facteurs denvironnement, et des modifications de la diagnostiques que pronostiques, rechercher ces
rponse immunitaire plus ou moins lies lantigne sous-types (Tableau33-III).
Tableau33-II. Uvite associe lantigne HLA-B27 et spondylarthropathies.

PRVALENCE DE LUVITE PARMI DES PATIENTS SOUFFRANT DE SPA
PRVALENCE Donnes de mta-analyses
ENTIT Donnes de sries de patients
DHLA-B27 (%) de patients examins
vus en ophtalmologie (%) [13]
enrhumatologie (% SD) [52]
Spondylarthrites dans leur ensemble NA NA 32,7 0,5
Spondylarthrite ankylosante 90 20-50 33,2 0,8
Arthrites ractionnelles 40-80 12-37 25,6 3,8
Rhumatisme psoriasique 40-50 7-25,1 25,1 2,3
Rhumatismes des entrocolopathies 35-75 2-36,9 36,9 4,4
Spondylarthropathies indiffrencies 70 NA 13,2 2,9
SD: Standard Deviation; NA: non applicable.
Tableau 33-III. Sous-types frquents ou particuliers seraient responsables dune rponse de stress avec
de lantigne HLA-B27 et leur association luvite et activation de la voie NF-B et dune amplification
aux spondylarthrites. de la rponse inflammatoire.
PRVALENCE MALADIES ASSOCIES
SOUS-TYPES Autres facteurs gntiques en dehors de B27
PARMI LA POPULATION SPONDYL-
HLA-B27 UVITES De mme que le fond gntique des animaux trans-
LA PLUS TOUCHE ARTHRITES
gniques influence la susceptibilit la maladie, les
B*2705 Caucasiens 90-96% +++ +++
tudes familiales suggrent la ncessit dautres fac-
Japon 15-20% +++ +++ teurs gntiques associs lantigne HLA-B27 pour
Inde 51% +++ +++ dvelopper la maladie. Dans la population franaise, 85
Afrique 65% +++ +++ 90% des patients atteints de SA et 50% des patients
delOuest souffrant duvite antrieure aigu sont porteurs du
B*2702 Caucasiens 4-10% + + HLA-B27, contre 7,5% des individus de la population
B*2703 Afrique 35% ? gnrale. Pourtant, le rle du complexe majeur dhisto-
delOuest compatibilit (CMH) nexplique pas lensemble de la
Chine, Japon 80-82% ++
prdisposition gntique des SpA. En effet, bien que
la prvalence de la SA soit corrle celle de B27,
Thalande 50% ? ? moins de 1 5 % des porteurs de lantigne HLA-
Inde 40% ? ? B27 dans la population gnrale dvelopperont une
B*2706 Asie 50% spondylarthrite, et moins de 1% une uvite antrieure.
duSud-Est Au total, lantigne HLA-B27 nexpliquerait pas plus
B*2709 Sardaigne NA de 20 30% du risque gntique total de dvelopper
NA: non applicable. une spondylarthrite ankylosante [10].
AUTRES GNES AU SEIN DU CMH
PRINCIPALES HYPOTHSES LIES LANTIGNE B27 Des tudes de liaison par criblage gnomique ont mis
en vidence sans surprise une liaison gntique prin-
La thorie du peptide arthritogne ou uvitogne cipale dans la rgion du CMH situe sur le bras court
suppose que la molcule HLA-B27 a la proprit du chromosome6, o se situe lantigne HLA-B27 [6].
unique de prsenter un (ou plusieurs) peptide(s) prove- Dans cette mme rgion, une participation des allles
nant dantigne exprim spcifiquement dans les tissus du CMH de classe II (HLA-DR), des gnes du TNF
cibles des spondylarthrites (articulations et/ou il) et ou du complment, et des gnes qui participent la
dactiver des LT (lymphocytes T) CD8+ pathognes prsentation des peptides par les molcules de classeI
vis--vis de ces tissus. Cette hypothse est supporte (TAP, LMP) a pu tre mise en cause dans diffrentes
par lanalyse des spcificits des peptides prsents tudes [25]. Toutefois, le fort dsquilibre de liaison
par B27, qui a montr quune grande majorit dentre avec B27 rend difficile toute conclusion dfinitive de
eux possdait un rsidu arginine en position2 (Arg2). limplication de ces gnes [6].
Lhypothse du mimtisme molculaire, complmen- Un rle de lHLA-DR8 dans la susceptibilit au
taire de la prcdente, fait intervenir le rle de len- dveloppement des uvites a t mis en vidence dans
vironnement bactrien. En effet, dans ce cas, cest une tude japonaise comparant des patients atteints de
linfection bactrienne qui dclencherait une raction SA avec et sans uvite [35]. Un autre groupe norvgien
immunitaire croise entre un antigne bactrien et des a trouv une association entre lHLA DRB1*08 et un
peptides du soi. Bien que quelques peptides communs dbut prcoce de SA [28]. De mme, partir de typage
entre certaines bactries et des protines du soi aient par biologie molculaire, lhaplotype DRB1*0801/
pu tre identifis, le caractre pathogne des rponses DQA1*0401/DQB1*0402 a t trouv associ dans une
immunitaires dans ce contexte na jamais pu tre for- cohorte de patients caucasiens souffrant duvites [28].
mellement dmontr.
Des anomalies biologiques de la molcule HLA- GNES EN DEHORS DU CMH
B27 ont t observes, avec notamment la possi- En dehors de la rgion du CMH, les criblages gno-
bilit pour B27 de former des dimres de chanes miques raliss par diffrentes quipes ont identifi
lourdes, sans association la 2-microglobuline, diverses rgions chromosomiques (1p, 2p, 2q, 3p, 9q,
tout en maintenant sa capacit sexprimer la 10q, 11p, 16q, et 19q) [9]. Une seule tude de criblage
surface cellulaire [15]. Lappariement des chanes gnomique sest intresse luvite isolment et a
lourdes dHLA-B27 est favoris par lexistence de mis en vidence une rgion gntique sur le chromo-
cystines en position67, capable de crer des ponts some 9p (9p21-9p24) associe uniquement au dve-
disulfures. Les consquences immunologiques de ces loppement de luvite [30].
homodimres de chanes lourdes sont potentiellement Les gnes KIR (Rcepteur Immunoglobuline Killer)
trs nombreuses, de la prsentation anormale dauto- sont localiss sur le chromosome19q, rgion connue
antignes aux LT CD4+ des interactions de ces pour contenir le cluster des rcepteurs des leucocytes.
homodimres avec les rcepteurs de type Natural La nomenclature de ces gnes repose sur leur structure
Killer [15]. De plus, des anomalies du repliement protique, avec une variabilit du type et du nombre de
de la molcule B27 dans le rticulum endoplasmique ces gnes entre individus. Les KIR interagissent en se
liant aux molcules HLA de classe1, et sont exprims hypothses physiopathologiques [43]. Les germes mis
sur les cellules NK et quelques sous-types de lym- en cause dans de nombreuses tudes pidmiologiques
phocytes T. La rsultante de linteraction KIR-HLA et cliniques sont des entrobactries Gram ngative
peut aussi bien tre une activation quune inhibition (klebsielles, shigelles, salmonelles, Campylobacter
de la cellule exprimant le rcepteur. Des gnes KIR jejuni) ainsi que Chlamydia trachomatis.
spcifiques ont t impliqus dans la susceptibilit de
plusieurs maladies infectieuses et inflammatoires [28].
Concernant luvite antrieure aigu, une tude a mis
en vidence des combinaisons KIR-HLA qui entra- MANIFESTATIONS
nerait une plus faible inhibition de la rponse [22]. OPHTALMOLOGIQUES
De mme, plusieurs tudes ralises sur des cohortes
de patients SA ont rapport des associations avec les ASSOCIES AUX
gnes KIR, sans toutefois dfinir un profil KIR-HLA SPONDYLARTHRITES
constant [28].
Plus rcemment la possibilit de raliser des tudes UVITE LIE LHLA-B27: PIDMIOLOGIE
dassociation sur gnome entier, dites GWAS pour ENTIT CLINIQUE DISTINCTE
Genome-Wide Association Studies, a t propose dans
les maladies multifactorielles. Le WTCCC (Wellcome Une tude pidmiologique rcente ralise en Europe
Trust Case-Control Consortium Study) a ralis une dans un centre de prise en charge tertiaire rapporte
tude cas/tmoin pour 7maladies communes, incluant une frquence de 7,1 % duvite antrieure associe
1 000 cas de SA et 1 500 tmoins, gnotyps pour lantigne HLA-B27 parmi lensemble des uvites,
14 436 SNP (Single-Nucleotide Polymorphisms) reprsentant 52,1% des uvites antrieures [21].
codants et 897SNP du complexe majeur dhistocom- La prsentation clinique de luvite B27 est assez
patibilit [11]. Ce travail a permis didentifier 2gnes spcifique et la distingue des autres causes duvites
majeurs impliqus dans la SA, les gnes ARTS1 et antrieures (voir chapitre8). Les principales donnes
IL23R, dont les rsultats ont t confirms par des dmographiques de luvite antrieure B27 sont rca-
tudes de rplications indpendantes [50]. pitules dans le Tableau 33-IV. Luvite antrieure
associe lantigne HLA-B27 se prsente avec
Gnes candidats un phnotype assez caractristique (Tableau 33-V).
La deuxime approche gne candidat consiste tester En rsum, la premire pousse duvite associe
des gnes supposs tre impliqus dans la physiopa- lantigne B27 atteint des patients entre 30 et 40ans
thologie de la maladie, et au mieux situs dans les (moyenne 34ans). La pousse duvite se caractrise
rgions identifies par les tudes de liaisons pra- par un dbut brutal, avec un il rouge, une photo-
lablement cits. Il existe de nombreuses tudes de phobie et une douleur. Lvolution seffectue selon un
type gnes candidats pour la SA, mais peu sur la mode aigu (dure de la pousse duvite < 3 mois)
susceptibilit luvite elle-mme. Parmi ces tudes, avec une dure moyenne de 4 6semaines [41]. Lat-
les gnes du cluster de linterleukine 1, TNFR1, et teinte est unilatrale avec une tendance la rcidive,
le rcepteur de lIL-23 semblent impliqus dans le et une possible inflammation de lil controlatral.
dveloppement des spondylarthrites [10, 33, 50]. Toutefois, lil initialement atteint est plus souvent
Concernant luvite antrieure aigu, 2 gnes can- touch par les rcidives [32]. Plus on sloigne du
didats CTLA-4 et PTPN22 nont pas montr premier pisode duvite, plus on observe une diminu-
dassociation dans une cohorte de patients ayant pr- tion des rcidives duvite qui est parallle la dure
sent au moins un pisode duvite antrieure aigu dvolution de la maladie [32]. Ainsi, la frquence
non infectieuse [27], alors quune association signi- des rechutes varie de 0,6 3,3 pousses duvite/
ficative a t rapporte avec lIL-10, et un haplotype an selon les tudes [13] avec un intervalle entre les
du TNF [28]. pousses variant de 2mois plus de 35ans (moyenne
15-25mois).
Facteurs environnementaux La prsentation de luvite est non granulomateuse,
avec une rougeur intense et la prsence frquente dun
De nombreuses vidences plaident en faveur du rle cercle prikratique (Figure33-1). La raction inflam-
de lenvironnement dans le dclenchement des mala- matoire est classiquement svre, avec une raction
dies lies B27, avec en particulier un rle bactrien. fibrineuse (Tyndall protique) qui prdomine souvent
En effet, les modles danimaux transgniques pour sur la raction cellulaire (Tyndall cellulaire) dfinis-
HLA-B27 (rats, souris) ne dveloppent aucune maladie sant une uvite dite plastique (environ 25 % des
lorsquils sont levs en atmosphre strile (germ-free); cas, Figure33-2). La prsence dun hypopion est fr-
linverse, la sortie de cet environnement protg suffit quente et les uvites associes au groupage HLA-B27
dclencher la maladie [47]. Larthrite ractionnelle reprsentent la premire cause des uvites hypopion
est la maladie modle parmi les SpA qui dmontrent le (Figure 33-1) (de 3,5 10 % des pousses selon les
rle des infections bactriennes dans le dclenchement tudes) [51]. La pression intraoculaire est souvent
de la maladie. Le rle des infections bactriennes dans abaisse dans lil atteint, en raison de la diminution
le dclenchement des uvites antrieures lies HLA- de production dhumeur aqueuse par le corps ciliaire
B27 est moins clair, mais a fait lobjet de rcentes inflammatoire.
Tableau 33-IV. Donnes dmographiques des uvites associes lantigne HLA-B27 travers les principales tudes
ou revue de la littrature.
GE MALADIES
NOMBRE HLA- UVITE UNI-
RFRENCE NATURE HOMMES 1re POUSSE SYSTMIQUES
Auteurs Revue DE B27 AIGU LATRALE
Anne DE LTUDE (%) DUVITE ASSOCIES
PATIENTS (%) (%) (%)
(ANS) (%)
Braakenburg 2008 Am J Rtrospective 177 100 54 82 93 1 35,6 39
et al. Ophthalmol 12,3
Monnet 2004 Ophthalmology Obser- 175 100 57 95 1 87 34,5 77,7
et al. vationnelle 13,9
Dodds et al. 1999 Ocul Immunol Rtrospective 114 100 NA NA NA NA 42,1
Inflamm
Power et al. 1998 Ophthalmology Rtrospective 263 73 NA 86 77 1 35,3 49,2
Tay-Kearney 1996 Am J Rtrospective 148 100 60 87 93 1 32 58
et al. Ophthalmol (mdiane)
Linssen 1995 Am J Prospective 154 77 64 94 94 32 [8-77] 50-66 2
et al. Ophthalmol
1
volution chronique et/ou atteinte bilatrale retrouve plus frquemment chez les femmes.
2
9ans aprs la premire valuation.
NA: non applicable.
Tableau 33-V. Caractristiques cliniques typiques de

luvite associe lantigne HLA-B27.
GE DE DBUT 32-36ans
SEXE Prdominance masculine (1,3-2,5/1)
MODE Dbut brutal
VOLUTIF Aigu (<3mois) 80-87%
PRSENTATION Non granulomateuse 97-100%
Unilatrale 76-95%
Fibrine en chambre antrieure 25-56%
Hypopion 12-15%
Hypotone
RCIDIVE Frquente, avec atteinte delil
controlatral possible
MALADIES Spondylarthrites ++ 48-84%
ASSOCIES Figure33-2. Flare protique 4+ dune uvite HLA-B27.
partir des donnes de mta-analyse du Tableau33-II.
UVITE ET SPONDYLARTHRITES
Luvite B27, dans plus de la moiti des cas (49-90%),

est associe une spondylarthrite, et peut frquem-
ment en tre llment rvlateur [32, 40]. Ainsi,
dans des tudes ddies aux liens entre luvite et les
SpA associes, luvite a t llment rvlateur du
diagnostic systmique dans 41 65 % des cas (voir
Tableau33-IV) [32, 40, 48]. Les patients atteints de SA
ou dARe dveloppent des uvites avec un phnotype
classique qui sont associes lantigne HLA-B27
dans plus de 90% des cas. Le risque de dvelopper une
uvite est dailleurs plus important parmi les patients
atteints de SA et porteurs de lHLA-B27 que chez
les patients B27 ngatifs. De mme luvite est plus
frquente parmi les patients souffrant de MICI asso-
Figure33-1. Uvite antrieure aigu lie lantigne HLA- cie une spondylarthrite ankylosante que parmi les
B27 avec prsence dun hypopion et Tyndall cellulaire 4+. patients avec une atteinte intestinale isole [38]. Ainsi
la prsentation caractristique de luvite semble lie Tableau 33-VI. Critres diagnostiques des spondy-
la prsence de lHLA-B27 dune part et latteinte larthrites dAmor (1990).
rhumatismale dautre part. linverse, un phnotype
POINT(S)
duvite diffrent, dfini par un dbut plus insidieux
et tardif, une atteinte plus souvent bilatrale, une A.Signes cliniques ou histoire clinique
tendance lvolution chronique, sans prdominance 1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales 1
masculine, et ncessitant un arsenal thrapeutique plus et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale
important peut compliquer aussi bien les RhPso que 2. Oligoarthrite asymtrique 2
les MICI [18, 24]. 3. Douleurs fessires sans prcision 1
La prvalence de luvite augmente avec la dure ou douleurs fessires bascule 2
dvolution de chacune de ces maladies, expliquant
4. Doigt ou orteil en saucisse 2
en partie la variabilit de frquence rapporte dans
la littrature. La prvalence de luvite atteindrait un 5. Talalgie ou toute autre enthsiopathie 2
plateau aprs 20ans dvolution des spondylarthrites 6. Iritis (uvite) 1
[52]. linverse, la question de la frquence des 7. Urtrite non gonococcique ou cervicite 1
spondylarthrites parmi des patients avec uvite lie moins dun moins avant le dbut arthrite
lantigne HLA-B27 se pose galement. La littrature 8. Diarrhe moins dun mois avant larthrite 1
est moins fournie sur le sujet, et varie galement avec 9. prsence ou antcdent de psoriasis ou 2
des manifestations extraoculaires rapportes dans 39 debalanite ou dentrocolopathie chronique
90% des cas duvite antrieure aigu lie HLA- B.Signes radiologiques
B27 (voir Tableau 33-IV) [13]. De plus, luvite
10. Sacro-iliite (stade 2 bilatrale 3
antrieure peut tre la manifestation qui va rvler ou stade3 unilatrale)
un diagnostic de SpA en prsence de symptmes
modrs ou banaliss [40], et pourrait correspondre C.Terrain gntique
des formes plus mineures de SpA. Rcemment, 11. Prsence de lantigne HLA-B27 et/ou 2
ltude des enthses de patients atteints duvites antcdents familiaux de pelvispondylite
et/ou de syndrome de Reiter
rcurrentes B27+ a dmontr lexistence dinflam- et/ou de psoriasis et/ou duvite
mation des niveaux presque similaires celles de et/ou dentrocolopathie chronique
patients atteints de spondylarthrites (respectivement
D.Sensibilit au traitement
55,6 % vs 81 %) [36]. La prvalence des atteintes
extraoculaires parmi des patients prsentant des 12. Amlioration en 48heures des douleurs 2
uvites lies lantigne HLA-B27 dpend gale- par les AINS et/ou rechute rapide
(48heures) des douleurs leur arrt
ment des critres diagnostiques utiliss. La diffrence
de prvalence de SpA parmi des patients atteints Le malade sera dclar comme ayant unespondylarthrite
si la somme des points des12critres est gale
duvite HLA-B27+ entre les diffrentes tudes en ousuprieure 6.
serait la consquence. Sensibilit 92%, spcificit 98%.
En 1991, lESSG a dfini des critres de classifica-
tion des spondylarthropathies, qui partagent un lien
des degrs variables avec lantigne HLA-B27 [17].
Ces critres (voir Tableau33-I) peuvent tre utiliss afin Tableau 33-VII. Critres diagnostiques de la spondy-
didentifier des patients souffrant de spondylarthrites. larthrite ankylosante, daprs les critres modifis de New
Ils ont lavantage de permettre un diagnostic prcoce York, 1984.
de la maladie, en incluant le groupe des spondylarthro- Critres cliniques (au moins 1)
pathies dites indiffrencies. De plus, ils ne prennent 1. Lombalgies et raideur lombaire de plus
pas en compte lpisode duvite ou le statut HLA- de3mois amliores par lactivit physique
B27 des patients pour retenir le diagnostic, ce qui les et non soulages par le repos
diffrencie des critres dAmor (Tableau33-VI). Les 2. Limitation de la mobilit du rachis lombaire
critres de lESSG sont donc particulirement adapts dans le plan sagittal et frontal
3. Limitation de lexpansion thoracique par rapport
des patients atteints duvite lie lHLA-B27+.
aux valeurs de sujets de mme ge et mme sexe
Sur la base de ces critres, et parmi des patients ayant
prsent au moins un pisode duvite antrieure aigu Critres radiologiques
Sacro-iliite de grade 2 si bilatrale
lie lHLAB27+, une SpA a pu tre identifie dans Ou
65 % 77,7 % des cas [23, 32]. La pathologie la Sacro-iliite de grade 3 si unilatrale
plus frquemment observe demeure la spondylarth-
rite ankylosante, dont le diagnostic est pos par les
critres de New York modifis (Tableau 33-VII) qui
imposent une atteinte radiologique avance. Luvite cela, luvite antrieure B27 est souvent, par son carac-
est rarement le premier symptme ressenti par des tre douloureux, lpisode clinique qui peut permettre
patients atteints de SpA. En effet, le pic de frquence de rattacher des signes fonctionnels parfois banaliss
des manifestations rhumatologiques se situe entre 20 et un diagnostic de SpA.
24ans, alors que lge moyen de la premire pousse Plus rcemment ont t proposs des critres de
duvite dpasse gnralement 30 ans [13]. Malgr classification des Spa qui intgrent le concept de spon-
dylarthropathie radiologique. On connat en effet le Le pronostic de luvite B27+ demeure favorable

retard de lapparition des lsions radiologiques estim long terme. Dans une tude rcente, aprs 10 ans
7 ans. LIRM des sacro-iliaques peut montrer des dvolution de plus de 80patients ayant prsent une
lsions inflammatoires type ddme sous-chondral uvite lie lHLA-B27, seul un il prsentait une
ou drosions un stade prcoce. Ces critres de clas- acuit visuelle de moins de 1/10, et aucun patient
sification permettent de retenir le diagnostic de Spa navait une acuit visuelle binoculaire de moins de
axiale devant des anomalies IRM vocatrices ou la 5/10 [2].
prsence du groupage HLA-B27 associes des signes
cliniques et/ou biologiques vocateurs (voir chapitre1).
Un seul des 4 critres de Berlin (amlioration par DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
leffort et non par le repos, raideur lombaire matinale
>30minutes, douleurs rveillant dans la 2epartie de la Un des risques de luvite associe lantigne HLA-
nuit, et fessalgies bascule) chez les patients prsentant B27 est de conclure tort cette association, notam-
des lombalgies dbut insidieux parat utile pour le ment en raison de la frquence relativement leve de
diagnostic de Spa chez les patients rfrencs pour B27 dans la population gnrale (estime entre 7 et
la prise en charge dune uvite antrieure aigu [49]. 8%). Il est donc essentiel de restreindre la recherche
de B27 aux uvites de phnotype compatible celui
des uvites B27. Il est inutile par exemple de recher-
COMPLICATIONS DES UVITES ET SPA cher une antignmie B27 devant une panuvite gra-
(Tableau33-VIII) nulomateuse avec prsence de foyers choriortiniens.
Dans ce dernier cas et mme en cas de positivit,
La plus frquente des complications des uvites lies la recherche tiologique ne pourra sarrter cette
lHLA-B27 est la formation de synchies iridocris- association.
talliniennes, avec une frquence variant de 13 plus Le principal vrai diagnostic diffrentiel des uvites
de 90% des cas [13, 46]. Les pousses inflammatoires B27 est reprsent par les uvites compliquant la
et lexistence de synchies sont une cause frquente maladie de Behet. En effet, la prsentation clinique
de cataractes chez ladulte jeune qui compliquent les des uvites associes la maladie de Behet peut tre
cas duvite B27+ dans 7 28% selon les sries [13]. similaire, notamment dans les cas datteinte restreinte
Les autres complications incluent le glaucome secon- au segment antrieur, ce qui reprsenterait 10 % des
daire, et le risque de passage la chronicit de luvite uvites compliquant la maladie de Behet. De plus une
(>3mois). Latteinte du segment postrieur se fait par atteinte des articulations sacro-iliaques peut galement
contigut de linflammation du segment antrieur et se tre observe au cours de la maladie de Behet, avec
manifeste sous forme de hyalite, de papillite et ddme lexistence de vritable forme frontire avec les spon-
maculaire cystode. Ldme maculaire cystode sur- dylarthrites [12].
vient avec une frquence estime entre 6 et 13% des Un autre diagnostic diffrentiel en frquence est
cas duvite B27+, et reste le principal lment qui reprsent par certaines uvites mdicamenteuses
conditionne le pronostic visuel. Sa dtection prcoce est (biphosphonates), mme si luvite est souvent moins
facilite par un examen de la macula en OCT. aigu et latteinte plus frquemment bilatrale.
Tableau33-VIII. Complications oculaires des uvites associes lantigne HLA-B27.

RFRENCE NOMBRE
DME
NATURE DE SYNCHIES CATARACTE HYPERTONIE HYALITE PAPILLITES
MACULAIRE
AUTEURS ANNE REVUE DE LTUDE PATIENTS (%) (%) (%) (%) (%)
(%)
B27+
Braakenburg 2008 Am J Rtrospective 117 57 11 11 13 26 12
et al Ophthalmol
Monnet 2004 Ophthal- Obser- 175 13 7 10 13 10 5
et al. mology vationnelle
Dodds et al. 1999 Ocul Rtrospective 114 ND ND ND 6 16 2
Immunol
Inflamm
Power et al. 1998 Ophthal- Rtrospective 191 20 15 12 31 21 18
mology
Tay-Kearney 1996 Am J Rtrospective 148 52 28 20 11 ND ND
et al. Ophthalmol
Linssen 1995 Am J Prospective 154 54 24 8 ND ND ND
et al. Ophthalmol
Rodriguez 1994 Ophthal- Rtrospective 17/166 ND ND ND 4 10 8
et al. mology
ND: donnes non disponibles.
TRAITEMENT DES UVITES ASSOCIES un mode chronique, et requirent alors lutilisation

AUXSPA de corticodes administrs par voie intraveineuse et
exceptionnellement des traitements immunosuppres-
La prise en charge thrapeutique de ces uvites doit seurs de type mthotrexate [13].
tre distingue en traitement de la crise aigu et en
traitement de fond prventif des rcidives duvite. Traitement prventif des rcidives
Il est moins bien codifi, et a t rcemment transform
Traitement de luvite antrieure aigu par les biothrapies et en particuliers les anti-TNF.
Il consiste linstillation haute frquence de La molcule historiquement propose tait la sulfasa-
collyre base de dexamthasone, associe de lazine, dont le mode daction anti-inflammatoire est
manire systmatique des collyres mydriatiques multiple, avec des effets antimicrobiens sur la flore
et cycloplgiques dans un double but antalgique et intestinale mais galement des effets suppresseurs
prventif de la formation des synchies iridocris- sur les mdiateurs et cytokines pro-inflammatoires
talliniennes (Figures 33-3 et 33-4). Le traitement [16]. Deux tudes supportent le rle de la sulfasa-
local est suffisant dans une immense majorit des lazine dans la prvention des rcurrences duvite
cas, mais inclut de manire frquente linjection de lie B27 [1, 37] : celles de Munoz et Fernandez
qui, en dpit dun nombre restreint de patients (10
corticodes par voie prioculaire (latrobulbaire ou
dont 7 HLA-B27+), observent une diminution des
sous-conjonctivale) qui sera rpte au besoin. Une rcidives statistiquement significative (3,4pisodes/
dcroissance progressive du traitement topique limite an versus 0,9 pisode/an sous sulfasalazine). Beni-
les phnomnes de rebond inflammatoire. Cette tez et al. rapportent un effet similaire partir de
diminution thrapeutique est adapter la rponse la seule tude randomise portant sur 22 patients.
clinique, et au mieux sur les mesures au laser flare La prescription de sulfasalazine doit tre progres-
meter. Quelques rares cas duvites B27 sont rfrac- sive (500 mg 2 g en quelques semaines) et sous
taires aux traitements prcdents et voluent selon surveillance hmatologique en raison de sa toxicit
potentielle. Dun point de vue rhumatologique, son
efficacit apparat restreinte, et prdomine dans les
formes avec atteinte priphrique [14].
Les anti-TNF (infliximab), en perfusion unique, ont
montr une efficacit dans le traitement de la crise
aigu duvite. On note toutefois lexistence de rci-
dives chez plus de la moiti des patients traits aprs
une mdiane de 5 mois [19]. Lindication des anti-
TNF la phase aigu de luvite B27 ne doit pas tre
retenue, compte tenu de leur cot et de lefficacit des
traitements par collyres corticodes.
Lintrt des anti-TNF dans luvite B27 rside
surtout dans leur capacit diminuer la frquence
des pisodes duvite parmi des patients souffrant
de spondylarthrites. Ainsi, Braun et al. dans une
mta-analyse rapportent un effet bnfique de deux
Figure33-3. Synchie iridocristallinienne squellaire dans anti-TNF (tanercept, infliximab) sur la frquence
un contexte duvite HLA-B27 et spondylarthrite ankylosante. des rechutes, avec un effet suprieur de linfliximab
compar ltanercept sans que cette diffrence soit
statistiquement significative [3]. Une efficacit sup-
rieure de linfliximab compar ltanercept a de
nouveau t observe dans une tude rtrospective
valuant la frquence des rechutes duvite sous anti-
TNF [20]. Par ailleurs, des cas duvites antrieures
svres, dites paradoxales car semblant induites par
la mise en route dun traitement par tanercept, ont
galement t publis [34]. Plus rcemment, ladali-
mumab (Humira) a montr un effet bnfique sur la
frquence des uvites compliquant des spondylarth-
rites [44]. Le Tableau33-IX rcapitule les effets pr-
ventifs sur les rcidives duvites entre les diffrentes
molcules anti-TNF et de la sulfasalazine. Dans notre
exprience, le choix des anticorps monoclonaux doit
tre prfr la protine de fusion chez des patients
aux antcdents duvites rcidivantes.
Figure33-4. Mydriase thrapeutique avec dpts sur le Dans tous les cas la dcision de linstauration dun
cristallode antrieur, tmoin de la leve des synchies. traitement au long cours, prventif des rcidives ou pour
Tableau33-IX. Effets des traitements sur la frquence des rcidives duvites.

FRQUENCE UV
TRAITEMENTS
AUTEURS, RFRENCE TYPE DTUDE NOMBRE DE PATIENTS AVANT APRS P
UTILISS
TRAITEMENT* TRAITEMENT
Braun et al. Mta-analyse Placebo 190 ND 15,6 0,01

Arthritis 4 tudes contrles tanercept 297 ND 7,9
Rheum 2005 +3 tudes ouvertes
Infliximab 90 ND 3,4
Guignar et al. Ann Rtrospective Anti-TNF 46 51,8 21,4 0,03
Rheum Dis 2006 observationnelle Infliximab 25 50,6 6,8 0,001
Adalimumab 8
tanercept 13 54,6 58,5 0,92
Rudwaleit et al. Multinationale Adalimumab 1250SA 15,0 7,4 (-51%) <0,001
Ouverte, non 274 (1Uv) 68,4 28,9 (-58%) <0,001
contrle
106 (Uv <1an) 176,9 56,0 (-68%) <0,001
28 (Uv en cours) 192,9 96,2 (-50%) 0,001
43 (Uv chronique) 129,1 71,4 (-45%) 0,002
Munoz-Fernandez Prospective, ouverte Sulfasalazine 10 (>3Uv/an) 3,4 0,5Uv/an 0,9 1,1Uv/an 0,007
et al. J Rheum 2003 Longitudinale (1 an)
Benitez et al. Eye Prospective Sulfasalazine 22 0,016
2000 randomise (3ans) 10 sous sulfasalazine
12 sous placebo
* Frquence donne pour 100 patients-annes.
Uv =uvite; ND: donnes non disponibles; SA: spondylarthrite ankylosante.
une uvite chronique svre se fera en concertation avec 8. Brewerton DA, Hart FD, Nicholls A, et al. Ankylosing
le mdecin interniste ou le rhumatologue. Un traitement spondylitis and HL-A 27. Lancet. 1973;1:904-7.
prventif est gnralement propos de manire empirique 9. Brown MA. Non-major-histocompatibility-complex
partir de 2 3rechutes duvite/an, ou plus rapidement genetics of ankylosing spondylitis. Best Pract Res Clin
Rheumatol. 2006;20:611-21.
en cas duvite svre et rsistante au traitement.
10. Brown MA. Breakthroughs in genetic studies of ankylo-
sing spondylitis. Rheumatology (Oxford). 2008;47:132-7.
11. Burton PR, Clayton DG, Cardon LR, et al. Association scan
of 14,500 nonsynonymous SNPs in four diseases identifies
autoimmunity variants. Nat Genet. 2007;39:1329-37.
RFRENCES 12. Chang HK, Lee DH, Jung SM, et al. The compari-
son between Behcets disease and spondyloarthritides:
1. Benitez-Del-Castillo JM, Garcia-Sanchez J, Iradier T, does Behcets disease belong to the spondyloarthropathy
Banares A. Sulfasalazine in the prevention of anterior complex? J Korean Med Sci. 2002;17:524-9.
uveitis associated with ankylosing spondylitis. Eye. 13. Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior
2000;14(Pt 3A):340-3. uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol. 2005;50:364-88.
2. Braakenburg AM, de Valk HW, de Boer J, Rothova A. 14. Chen J, Liu C. Is sulfasalazine effective in ankylosing
Human Leucocyte antigen-B27-associated uveitis : long- spondylitis? A systematic review of randomized controlled
term follow-up and gender differences. Am J Ophthalmol. trials. J Rheumatol. 2006;33:722-31.
2008;145:472-9. 15. Colbert RA. The immunobiology of HLA-B27: variations
3. Braun J, Baraliakos X, Listing J, Sieper J. Decreased on a theme. Curr Mol Med. 2004;4:21-30.
incidence of anterior uveitis in patients with ankylo- 16. Dougados M, vam der Linden S, Leirisalo-Repo M, et al.
sing spondylitis treated with the anti-tumor necrosis Sulfasalazine in the treatment of spondylarthropathy. A
factor agents infliximab and etanercept. Arthritis Rheum. randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled
2005;52:2447-51. study. Arthritis Rheum. 1995;38:618-27.
4. Braun J, Bollow M, Remlinger G, et al. Prevalence of 17. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The
spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative European Spondylarthropathy Study Group preliminary
blood donors. Arthritis Rheum. 1998;41:58-67. criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthri-
5. Breban M, Hacquard-Bouder C, Falgarone G. Animal tis Rheum. 1991;34:1218-27.
models of HLA-B27-associated diseases. Curr Mol Med. 18. Durrani K, Foster CS. Psoriatic uveitis: a distinct clinical
2004;4:31-40. entity? Am J Ophthalmol. 2005;139:106-11.
6. Breban M, Miceli-Richard C, Zinovieva E, et al. The 19. El-Shabrawi Y, Hermann J. Case series of selective anti-
genetics of spondyloarthropathies. Joint Bone Spine. tumor necrosis factor alpha therapy using infliximab in
2006;73:355-62. patients with nonresponsive chronic HLA-B27-associated
7. Brewerton DA, Caffrey M, Nicholls A, et al. Acute anterior anterior uveitis: comment on the articles by Brandt et al.
uveitis and HL-A 27. Lancet. 1973;2:994-6. Arthritis Rheum. 2002;46:2821-2; author reply 2822-4.
20. Guignard S, Gossec L, Salliot C, et al. Efficacy of tumour 36. Munoz-Fernandez S, De Miguel E, Cobo-Ibanez T, et al.
necrosis factor blockers in reducing uveitis flares in Enthesitis inflammation in recurrent acute anterior uveitis
patients with spondylarthropathy: a retrospective study. without spondylarthritis. Arthritis Rheum. 2009;60:1985-90.
Ann Rheum Dis. 2006;65:1631-4. 37. Munoz-Fernandez S, Hidalgo V, Fernandez-Melon J, et al.
21. Jakob E, Reuland MS, Mackensen F, et al. Uveitis Sulfasalazine reduces the number of flares of acute anterior
Subtypes in a German Interdisciplinary Uveitis Center uveitis over a one-year period. J Rheumatol. 2003;30:1277-9.
Analysis of 1916 Patients. J Rheumatol. 2009;36:127-36. 38. Orchard TR, Chua CN, Ahmad T, et al. Uveitis and
22. Levinson RD, Martin TM, Luo L, et al. Killer cell erythema nodosum in inflammatory bowel disease: clini-
immunoglobulin-like receptors in HLA-B27-associated cal features and the role of HLA genes. Gastroenterology.
acute anterior uveitis, with and without axial spondy- 2002;123:714-8.
loarthropathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:1505-10. 39. Orchard TR, Thiyagaraja S, Welsh KI, et al. Clinical
23. Linder R, Hoffmann A, Brunner R. Prevalence of the phenotype is related to HLA genotype in the peripheral
spondyloarthritides in patients with uveitis. J Rheumatol. arthropathies of inflammatory bowel disease. Gastroente-
2004;31:2226-9. rology. 2000;118:274-8.
24. Lyons JL, Rosenbaum JT. Uveitis associated with inflam- 40. Pato E, Banares A, Jover JA, et al. Undiagnosed spondy-
matory bowel disease compared with uveitis associa- loarthropathy in patients presenting with anterior uveitis.
ted with spondyloarthropathy. Arch Ophthalmol. JRheumatol. 2000;27:2198-202.
1997;115:61-4. 41. Power WJ, Rodriguez A, Pedroza-Seres M, Foster CS.
25. Maksymowych WP, Tao S, Vaile J, et al. LMP2 polymor- Outcomes in anterior uveitis associated with the HLA-B27
phism is associated with extraspinal disease in HLA-B27 haplotype. Ophthalmology. 1998;105:1646-51.
negative Caucasian and Mexican Mestizo patients with 42. Reveille JD. The genetic basis of ankylosing spondylitis.
ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2000;27:183-9. Curr Opin Rheumatol. 2006;18:332-41.
26. Mannoja A, Pekkola J, Hamalainen M, et al. Lumbosacral 43. Rosenbaum JT, Rosenzweig HL, Smith JR, et al. Uveitis
radiographic signs in patients with previous enteroarthritis secondary to bacterial products. Ophthalmic Res.
or uroarthritis. Ann Rheum Dis. 2005;64:936-9. 2008;40:165-8.
27. Martin TM, Bye L, Modi N, et al. Genotype analysis 44. Rudwaleit M, Rodevand E, Holck P, et al. Adalimumab effec-
of polymorphisms in autoimmune susceptibility genes, tively reduces the rate of anterior uveitis flares in patients
CTLA-4 and PTPN22, in an acute anterior uveitis cohort. with active ankylosing spondylitis: results of a prospective
Mol Vis. 2009;15:208-12. open-label study. Ann Rheum Dis. 2009;68:696-701.
28. Martin TM, Rosenbaum JT. An update on the genetics of 45. Saraux A, Guillemin F, Guggenbuhl P, et al. Prevalence of
HLA B27-associated acute anterior uveitis. Ocul Immunol spondyloarthropathies in France: 2001. Ann Rheum Dis.
Inflamm. 2011;19:108-14. 2005;64:1431-5.
29. Martin TM, Rosenbaum JT. Genetics in uveitis. Int 46. Suhler EB, Martin TM, Rosenbaum JT. HLA-B27-
Ophthalmol Clin. 2005;45:15-30. associated uveitis: overview and current perspectives. Curr
30. Martin TM, Zhang G, Luo J, et al. A locus on chromo- Opin Ophthalmol. 2003;14:378-83.
some 9p predisposes to a specific disease manifestation, 47. Taurog JD, Richardson JA, Croft JT, et al. The germfree
acute anterior uveitis, in ankylosing spondylitis, a geneti- state prevents development of gut and joint inflamma-
cally complex, multisystem, inflammatory disease. Arthri- tory disease in HLA-B27 transgenic rats. J Exp Med.
tis Rheum. 2005;52:269-74. 1994;180:2359-64.
31. McCannel CA, Holland GN, Helm CJ, et al. Causes of 48. Tay-Kearney ML, Schwam BL, Lowder C, et al. Clini-
uveitis in the general practice of ophthalmology. UCLA cal features and associated systemic diseases of HLA-B27
Community-Based Uveitis Study Group [see comments]. uveitis. Am J Ophthalmol. 1996;121:47-56.
Am J Ophthalmol. 1996;121:35-46. 49. Wach J, Kodjikian L, Le Scanff J, et al. Uvite antrieure
32. Monnet D, Breban M, Hudry C, et al. Ophthalmic findings aigu et spondylarthrite mconnue : utilit des critres de
and frequency of extraocular manifestations in patients Berlin. Rev Med Interne. 2012;33(Suppl):65-66s.
with HLA-B27 uveitis: a study of 175 cases. Ophthalmo- 50. Thomas GP, Brown MA. Genetics and genomics of
logy. 2004;111:802-9. ankylosing spondylitis. Immunol Rev. 2010;233:162-80.
33. Monnet D, Kadi A, Izac B, et al. Association between 51. Zaidi AA, Ying GS, Daniel E, et al. Hypopion in Patients
the IL-1 family gene cluster and spondyloarthritis. Ann with Uveitis. Ophthalmology. 2010;117:366-72.
Rheum Dis. 2012;71:885-90. 52. Zeboulon N, Dougados M, Gossec L. Prevalence and
34. Monnet D, Moachon L, Dougados M, Brezin AP. Severe characteristics of uveitis in spondylarthropathies: a syste-
uveitis in an HLA-B27-positive patient with ankylosing matic literature review. Ann Rheum Dis. 2008;67:955-9.
spondylitis. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:393-7. 53. Zochling J, Brandt J, Braun J. The current concept of
35. Monowarul Islam SM, Numaga J, Fujino Y, et al. spondyloarthritis with special emphasis on undiffe-
HLA-DR8 and acute anterior uveitis in ankylosing spondy- rentiated spondyloarthritis. Rheumatology (Oxford).
litis. Arthritis Rheum. 1995;38:547-50. 2005;44:1483-91.
34 Sarcodose
P. Sve
Points cls PIDMIOLOGIE

La sarcodose est une maladie systmique chronique
dtiologie inconnue. Les lsions sont caractrises par La sarcodose (appele autrefois maladie de Besnier-
des granulomes pithliodes sans ncrose caseuse, et Boeck-Schaumaun) touche des individus de toutes
une accumulation de lymphocytes T et de phagocytes origines ethniques et raciales et peut survenir tout
mononucls, responsables dune altration de larchi- ge, bien quelle dbute le plus souvent avant 50ans,
tecture normale des tissus atteints. avec un pic de survenue entre 20 et 39ans [17]. Son
Tous les organes peuvent tre touchs. Aprs lat- incidence est variable suivant les pays probablement
teinte thoracique, latteinte oculaire est, avec latteinte en raison de facteurs gntiques, dexpositions envi-
cutane et des ganglions priphriques, lune des plus ronnementales mais aussi des mthodes de mesure.
frquentes localisations de la sarcodose. Lincidence est maximale dans les pays scandinaves
Toutes les structures du globe oculaire peuvent tre (5 40individus pour 100000habitants). Aux tats-
touches; les uvites (25-50%), les nodules conjonctivaux Unis, elle est 3 fois plus frquente chez les Afro-
(7,5 %) et la xrophtalmie consquence de linfiltration Amricains (35,5/100 000) que chez les Caucasiens
des glandes lacrymales (30%) sont les atteintes les plus
(10,9/100000). La sarcodose est galement plus sou-
frquentes.
Luvite sarcodosique survient durant les premiers
vent chronique et plus grave chez les Afro-Amricains.
mois et est frquemment rvlatrice de la maladie. Il Ltude ACCESS (A Case Controlled Etiologic
sagit le plus souvent dune uvite antrieure, chronique Study of Sarcoidosis), ralise aux tats-Unis partir
et granulomateuse, cependant, tous les types duvites de 704 sarcodoses nouvellement diagnostiques, a
ont t dcrits et le caractre non granulomateux nest montr une association de la maladie avec une expo-
prsent que dans un tiers des cas dans certaines tudes. sition avec les insecticides, les pesticides et les moi-
Le diagnostic repose sur lhistologie de sites simples, sissures. Des formes familiales de sarcodose ont t
guids par la clinique (peau, conjonctive, ganglions pri- rapportes, impliquant titre dexemple le gne de la
phriques) jusqu des prlvements de plus en plus inva- buterophyline-like 2, qui appartient la superfamille
sifs (glandes salivaires accessoires, peron bronchique, des immunoglobulines. Le risque relatif de sarcodose
adnopathies mdiastinales, etc.). est multipli par5 chez les apparents du premier degr.
Rcemment des critres diagnostiques spcifiques Cependant moins de 1% de ces apparents prsentent
ont t dvelopps qui individualisent le concept de sar- la maladie et le dpistage dans cette population nest
codose oculaire en labsence de preuve histologique de donc pas recommand.
granulomatose.
Latteinte oculaire implique une prise en charge
spcifique, prenant en compte, outre les particularits
du patient, les caractristiques de latteinte oculaire. Les TIOLOGIE ET PATHOGNIE
uvites antrieures et unilatrales relvent en premier
lieu dun traitement local. Une corticothrapie systmique
La sarcodose est une maladie systmique inflamma-
est gnralement propose en cas dchec du traitement
local, en cas datteinte bilatrale du segment postrieur
toire dtiologie indtermine caractrise par une infil-
ou datteinte neuro-ophtalmologique ou rtro-orbitaire. tration lymphocytaire T, la formation de granulomes
pithliodes et gigantocellulaires et la distorsion de
Sarcodose 353
larchitecture des tissus atteints. La thorie dominante Tableau34-I. Classification radiologique de la sarcodose.
suggre une raction immunitaire incontrle, mdie
Stade 0 (10%)
par les monocytes-macrophages et les lymphocytes, Image thoracique normale
un ou des antignes environnementaux non encore clai- Stade I (60%)
rement identifis sur un terrain gntique prdispos. Adnopathies hilaires ou mdiastinales isoles
Des mycobactries non tuberculeuses commensales Stade II (10%)
de lenvironnement et les propionibactries pourraient Adnopathies mdiastinales et atteinte parenchymateuse
jouer le rle de starters antigniques. Les poly- de type interstitiel, micronodulaire ou rticulo-
morphismes gntiques identifis intervenant dans la microdulaire
survenue et le phnotype de la maladie concernent les Stade III (10%)
Opacits parenchymateuses, nodulaires
gnes codant pour les protines de la synapse immu- et/ou linaires sans adnopathie mdiastinale
nitaire (ex : HLA-DQB1*0201 et HLA-DRB1*0301 Stade IV (10%)
associs au syndrome de Lfgren), les gnes des cyto- Lsions pulmonaires irrversibles, destructrices
kines et de leurs rcepteurs (ex : TNF-), dautres et rtractiles, avec ascension des coupoles
facteurs sriques (ex: gne codant pour lenzyme de diaphragmatiques, atlectasies segmentaires
conversion de langiotensine [ECA]) ou membranaires. et lsions demphysme
Une rponse immunitaire Th1 prdominante asso-
cie la production de cytokines de type IFN-, GM-
CSF (Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating
Factor), IL-2 est ncessaire pour le recrutement des
macrophages amenant la formation du granulome.
Les raisons pour lesquelles une minorit de patients
dveloppent une importante raction fibrosante pouvant
mettre en jeu le pronostic fonctionnel ou vital lors de
la phase de rsolution du granulome sont inconnues.
Les cytokines impliques dans le processus profibrosant
sont le TGF- ou lIL-13.
La sarcodose peut atteindre tous les organes. Latteinte
thoracique est la plus frquente, prsente chez 80 90%
des patients ; elle est isole dans la moiti des cas ou
associe une atteinte extra-thoracique. Autrefois, la
sarcodose tait frquemment diagnostique chez des
sujets asymptomatiques sur une radiographie pulmonaire
systmatique. Les signes gnraux sont rares (<20%).
Le syndrome de Lfgren (9 34%) est une forme aigu
de la sarcodose dfinie par lassociation dune fivre, Figure 34-1. Lymphome hilaire bilatral avec atteinte
dun rythme noueux, darthralgies des chevilles lies parenchymateuse (stadeIII).
une atteinte priarticulaire et dadnopathies hilaires
bilatrales. Son phnotype est variable selon le sexe des ractivit bronchique dans 5 83% des cas. Le lavage
patients: lrythme noueux est plus frquent chez les bronchoalvolaire (lymphocytose T4 prdominante)
femmes tandis que latteinte articulaire en labsence a une valeur dorientation diagnostique ; cet examen
drythme noueux est plus frquente chez les hommes. permet surtout une recherche de mycobactries titre
de diagnostic diffrentiel. Une hypertension artrielle
pulmonaire survient chez 5 23 % des patients, le
MANIFESTATIONS PULMONAIRES plus souvent consquence de la fibrose pulmonaire et
de lobstruction des vaisseaux pulmonaires associs.
Les signes respiratoires incluent la dyspne, la toux,
une sensation dinconfort respiratoire et le wheezing.
Latteinte pulmonaire est classe en 4 stades partir MANIFESTATIONS EXTRA-PULMONAIRES
de lanalyse de la radiographie simple (Tableau34-I;
Figure 34-1). Latteinte mdiastinale et parenchy- Les manifestations extra-pulmonaires, en dehors de
mateuse est mieux dfinie par la tomodensitomtrie latteinte ophtalmologique, sont rsumes dans le
thoracique avec classiquement une atteinte des lobes Tableau34-II. Les lsions cutanes spcifiques, uniques
suprieurs, de topographie pribronchovasculaire. Deux ou multiples, prdominent au niveau du visage, du cou
tiers des patients prsentent un syndrome restrictif (Figure34-2) et des faces dextension des membres. La
(baisse de la capacit vitale et du volume expiratoire modification dune cicatrice ou dun tatouage est voca-
maximal par seconde) associ dans la moiti des cas trice du diagnostic. Le lupus pernio dsigne des lsions
un trouble ventilatoire obstructif et une hyper- indures, violaces du nez des joues, des lvres et des
Tableau 34-II. Principales manifestations extra- pratique puisquelle montrerait une hypodermite sep-
pulmonaires de la sarcodose (en dehors de latteinte oph- tale non spcifique. Les atteintes rhumatologiques sont
talmologique). avec latteinte cutane et ophtalmique une des atteintes
Atteintes dermatologiques (25 35%) extra-pulmonaires les plus frquentes. Le rhumatisme
Lsions spcifiques: macules, papules et plaques sarcodosique se traduit par une polyarthrite ou une oli-
Lsions non spcifiques: rythme noueux (10%) goarthrite, le plus souvent distale (chevilles, poignets,
Atteintes rhumatologiques (10 30%) genoux), dvolution rarement chronique (< 20 %).
Atteintes articulaires: biarthrite des chevilles Latteinte osseuse prdomine au niveau des phalanges
(syndrome de Lfgren), rhumatisme sarcodosique des doigts et des orteils et est lorigine dune pseudo-
Atteintes osseuses (3 13%): extrmits, vertbres, polyarthrite touchant les interphalangiennes distales
ctes, sternum, os longs et dune dactylite. Les radiographies montrent des
Adnopathies superficielles (15%)
Atteintes hpatique et splnique
lsions ostolytiques sans raction prioste (ostite
Cholestase anictrique (10%) >cytolyse de Perthes-Jungling). Latteinte hpatosplnique est
Nodules hpatiques et splniques (5 15%) (TDM) le plus souvent cliniquement silencieuse et sassocie
Ictre, insuffisance hpatique, des signes gnraux dans 60 % des cas. Latteinte
hypertension portale (<1%) neurologique est rvlatrice de la maladie dans presque
Atteintes neurologiques (10%) des cas et est lunique manifestation dans 10 17%
Systme nerveux priphrique: mono des cas. Lanalyse du liquide cphalorachidien montre
oumultinvrite, polynvrite >myopathie une mningite lymphocytaire non spcifique, associe
Systme nerveux central: paires crniennes (VII ++), dans 1/3des cas un profil de restriction oligoclonale
cphales, ataxie, troubles des fonctions suprieurs,
dficits focaux, pilepsie, atteinte hypothalamo- qui peut poser des difficults de diagnostic diffrentiel
hypophysaire (insuffisance gonadotrope, diabte avec la sclrose en plaques. Limagerie par rsonance
insipide, hyperprolactinmie), mylite, manifestations magntique avec injection de gadolinium est la mthode
psychiatriques, etc. de rfrence pour le diagnostic et guider la thrapeu-
Atteintes cardiaques (5%) tique de la neurosarcodose; les lsions rehausses en
Troubles de la conduction auriculoventriculaire squence T1 sont de type granulomateux inflamma-
et blocs de branches, troubles du rythme toire et peuvent rgresser sous traitement. Latteinte
Insuffisance cardiaque due latteinte myocardique cardiaque est plus particulirement frquente chez les
Hypercalcmie et atteintes rnales
Hypercalciurie (40%), hypercalcmie (11%),
femmes japonaises au-del de 50ans; la localisation
lithiase rnale (10%), nphrocalcinose prfrentielle des granulomes est la paroi libre du
Insuffisance rnale due linfiltration ventricule gauche suivie par le septum interventricu-
granulomateuse (<1%) laire. La prsence de signes cliniques (palpitations,
Atteintes ORL lipothymies, syncopes) ou lectrocardiographiques
Xrostomie, tumfaction des parotides impose la ralisation dexplorations morphologiques
et des glandes sous-maxillaires (chocardiaques, IRM), lectrophysiologiques (enre-
Atteinte rhinosinusienne (2-3%): obstruction gistrement ECG sur 24 heures, tude du faisceau de
nasale, crotes endonasales, pistaxis Hiss). Lhydroxylation de la 25(OH)-VitamineD3 en
Atteinte larynge (1,3%): dyspne inspiratoire,
stridor, enrouement 1,25-(OH)2D3 par les macrophages au sein des granu-
lomes est responsable de perturbations du mtabolisme
TDM: tomodensitomtrie.
phosphocalcique. Latteinte rnale spcifique la plus
frquente est la nphrite interstitielle granulomateuse
(leucocyturie aseptique, protinurie absente ou mod-
re, hmaturie microscopique). Latteinte des glandes
salivaires, le plus souvent a ou paucisymptomatique est
latteinte ORL la plus frquente suivie par latteinte
nasosinusienne qui peut aboutir une destruction nasale
ou cartilagineuse.
Dautres manifestations peuvent orienter le diag-
nostic: anergie tuberculinique (75%), lymphocytopnie
CD4 (50%) et hypergammaglobulinmie polyclonale
(50%). Une lvation de lECA srique est observe
dans 60%; la valeur diagnostique est limite en raison
de sa faible spcificit.
DIAGNOSTIC
Figure34-2. Lsions de sarcodes sur le nez. Le diagnostic de sarcodose repose classiquement sur les
critres internationaux proposs, pour la sarcodose, en
oreilles et peut tre lorigine dun prjudice esthtique 1999 [1]. Le diagnostic de sarcodose est retenu devant:
et de lsions dlabrantes atteignant los ou le cartilage. une prsentation radioclinique typique ou com-
La biopsie des nouures de lrythme noueux nest pas patible;
Sarcodose 355
la mise en vidence de granulomes tuberculodes Une fois le diagnostic de sarcodose affirm, les
sans ncrose caseuse; investigations complmentaires visent prciser le
lexclusion des autres granulomatoses (Tableau34-III). retentissement sur la fonction des organes atteints et
dceler une ventuelle atteinte infraclinique poten-
Une confirmation histopathologique nest pas tiellement grave (Tableau34-IV). La tomographie par
ncessaire en cas de syndrome de Lfgren, consi- mission de positons couple une tomodensitomtrie
dr comme pathognomonique de la sarcodose. Les (TEP-TDM), utilisant le fluorodsoxyglucose comme
granulomes peuvent tre mis en vidence sur des traceur (18F-FDG) a montr une meilleure sensibilit
sites superficiels (sarcodes cutanes, adnopathies que la scintigraphie au gallium [22] pour la dtection
priphriques, nodules conjonctivaux). La rentabilit des lsions. Cette technique qui a obtenu une autori-
de la biopsie des glandes salivaires accessoires est de sation europenne de mise sur le march pour le bilan
20 60 %. La sensibilit des biopsies bronchiques dextension de la sarcodose parat plus particulire-
est de lordre de 60 % (75 % lorsquil existe des ment intressante pour le diagnostic des localisations
anomalies macroscopiques). La cytoponction des cardiaques et neurologiques de la maladie et pour gui-
adnopathies mdiastinales choguide a une sensi- der la ralisation de biopsies.
bilit suprieure (79%) [2] et peut permettre dviter
la ralisation dune mdiastinoscopie. Des biopsies
dautres sites (ganglions profonds, foie, muqueuse
nasale, muscles, nerf, cur, systme nerveux central, PRONOSTIC
rein, synoviale, etc.) sont parfois ncessaires pour
affirmer le diagnostic. Le syndrome de Lfgren a une volution spontan-
Le diagnostic de sarcodose peut galement tre ment favorable dans plus de 90 % des cas [17]. De
considr, en labsence de preuve histologique, devant: faon gnrale, deux tiers des patients voluent vers
une prsentation vocatrice: un lymphome hilaire la gurison, le plus souvent, dans les 3ans suivant le
bilatral et bnin la radiographie pulmonaire, un diagnostic. En dehors du syndrome de Lfgren, des
rythme noueux ou des lsions maculopapuleuses facteurs pidmiologiques (dbut de la maladie avant
vocatrices de sarcodes et une uvite; 40ans, origine caucasienne) et dautres manifestations
des signes paracliniques suggestifs de sarcodose:
une lvation de lenzyme de conversion de langioten-
sine, une alvolite lymphocytaire avec CD4/CD8 >3,5
ou un signe du lambda ou du panda la scintigraphie Tableau34-IV. Bilan dune sarcodose.
au gallium; Bilan initial
lexclusion des autres granulomatoses. Interrogatoire (incluant les expositions
environnementales et professionnelles,
les antcdents familiaux)
Examen clinique
Tableau 34-III. Principales autres causes de granu- Biopsie dorganes atteints aveccoloration
lomes pithliodes et gigantocellulaires. et cultures spcifiques
Radiographie thoracique de face et de profil
Infections Exploration fonctionnelle respiratoire (spiromtrie,
Tuberculose, mycobactries non tuberculeuses, lpre preuve au bronchodilatateur, diffusion du CO)
Bartonellose, fivre Q, chlamydiose, tularmie, syphilis, lectrocardiogramme
maladie de Whipple Hmogramme, calcmie, ure, cratinine, phosphatases
Cytomgalovirus alcalines, alanine et aspartate-aminotransfrases,
Histoplasmose, cryptococcose, coccidiomycose, lectrophorse des protines sanguines
toxoplasmose, schistosomiases Examen ophtalmologique (lampe fente, tonomtrie,
Noplasies fond dil)
Maladie de Hodgkin, lymphomes malins ECA srique (si leve peut tre utilise pour le
non hodgkiniens (lymphadnopathie monitorage)
angio-immunoblastique) Autres tests indiqus en cas datteinte avre
Certains carcinomes (stroma pritumoral) ou suspecte:
Maladies systmiques Pulmonaire: tomodensitomtrie thoracique,
Vascularites (granulomatose avec polyangite, maladie cathtrisme droit en cas dhypertension pulmonaire
de Horton, Churg et Strauss) Cur: chographie cardiaque, IRM cardiaque, TEP,
Maladie de Crohn Holter ECG, enregistrement faisceau de Hiss
Dficits immunitaires Systme nerveuxcentral: IRM crbrale
Dficit immunitaire commun variable, avec injection gadolinium, analyse LCR
granulomatose septique familiale Monitoring (tous les 2 3mois)
Causes environnementales et mdicamenteuses valuation clinique et paraclinique selon les organes
Silice, bryllium, talc atteints: valuation de la tolrance des traitements
BCG-thrapie intravsicale, interfrons et , (ex: ostodensitomtrie osseuse [corticodes], examen
anti-TNF- ophtalmologique [antipaludens de synthse])
Autres
Malakoplakie, histiocytoses, CO: monoxyde de carbone; ECA: enzyme de conversion
de langiotensine; IRM: imagerie par rsonance magntique;
pneumopathie dhypersensibilit TEP: tomographie par mission de positons; ECG:
TNF: Tumor Necrosis Factor. lectrocardiogramme; LCR: liquide cphalorachidien.
cliniques (stadeI radiologique, uvite aigu, sarcodes sarcodosique. Elle se manifeste par inflammation dif-
petits nodules, nodules sur cicatrice) sont associs fuse ou localise (plaque ou nodule) dont la biopsie
un phnotype dvolution courte. Une rcidive de peut montrer une inflammation spcifique.
la maladie aprs un an ou plus de rmission survient Les atteintes neuro-ophtalmologiques (voir cha-
chez moins de 5% des patients. Un tiers des patients pitre9) reprsentent moins de 5% des atteintes oph-
a une maladie chronique qui peut tre lorigine dun talmologiques. Les neuropathies optiques sont les plus
prjudice fonctionnel (lupus pernio, uvite postrieure, frquentes (70%) [20]. Lexamen du fond dil montre
rhumatisme inflammatoire chronique, atteinte du sys- par ordre de frquence dcroissante: une pleur papil-
tme nerveux priphrique, etc.) ou menacer le pronos- laire (55 %), un dme papillaire (26 %), un aspect
tic vital (fibrose pulmonaire, atteinte cardiaque ou du de priphlbite ou dengainement vasculaire (14%) ou
systme nerveux central, atteinte larynge, hypertension un granulome (10%). Le fond dil est normal dans
portale, etc.). Moins de 5% des patients dcdent des 15 % des cas [15]. Sont associes la neuropathie
consquences directes de la sarcodose, principalement optique : une uvite (42 %), une mningite lympho-
en raison de linsuffisance respiratoire chronique et cytaire (88%). LIRM montre des anomalies des nerfs
des consquences neurologiques et cardiaques de la optiques dans 70 % des cas. Plus rarement latteinte
maladie. des voies optiques sige au niveau du chiasma ou des
voies optiques rtrochiasmatiques (5%). Les atteintes
des nerfs oculomoteurs (20%), le syndrome de Horner
(5%), de pupille tonique (5%) constituent les autres
MANIFESTATIONS atteintes neuro-ophtalmologiques.
OPHTALMOLOGIQUES Latteinte ophtalmologique peut tre silencieuse;
titre dexemple, dans la srie de Rothova et al. partir
GNRALITS de 121patients affects par une sarcodose histologi-
quement prouve, 29 avaient une uvite, diagnostique
Toutes les structures du globe oculaire (Tableau34-V) dans 10cas en labsence de signes fonctionnels [25].
peuvent tre touches avec par ordre de frquence Un examen ophtalmologique systmatique (mesure de
dcroissante: luve (uvite), la corne (kratite sche lacuit visuelle, examen la lampe fente et fond
due latteinte des glandes lacrymales [30% des sar- dil) est donc recommand au diagnostic de sar-
codoses], plus rarement kratite interstitielle ou kra- codose [1, 28]; la biopsie de nodules conjonctivaux
topathie en bandelettes) et la conjonctive (7,5 % des peut permettre le diagnostic positif de la granulomatose.
sarcodoses) [9].
Latteinte des orbites et des annexes (voir chapitre11)
reprsente 10% des atteintes ophtalmologiques de la UVITES SARCODOSIQUES (voir chapitre 7)
sarcodose. Elle affecte aux tats-Unis le plus gnra-
lement les femmes (90%), dorigine africaine (87%) pidmiologie
avec par ordre de frquence les sites suivants: glandes La proportion de sarcodoses au sein dune population
lacrymales (67%), paupires (17%), orbite (13%) et prsentant une uvite dpend des caractristiques des
sac lacrymal (7%) [11]. Sur le scanner, les lsions sont patients (ge, sexe, origine gographique et ethnique),
plus souvent circonscrites (85%) que diffuses (15%). de la dfinition de la sarcodose et des modalits de
Le traitement repose sur la corticothrapie systmique recrutement des patients (centres tertiaires ou non,
(50 %) ou exrse chirurgicale (27 %). Latteinte de uvites inaugurales ou non) [29]. Chez les malades
la sclre est rare, prsente chez moins de 3 % des adresss pour uvite en milieu hospitalier, la proportion
patients avec une atteinte ophtalmologique dorigine duvites attribuables la sarcodose varie de 2 15%.
Cest au Japon que cette proportion est la plus leve.
Au sein des sries rtrospectives de sarcodose histolo-
Tableau 34-V. Atteintes oculaires et annexielles au giquement prouve, 20 50% des patients ont prsent
cours de la sarcodose. une uvite [29]. Les uvites surviennent dans plus de
80% des cas avant ou durant la 1reanne aprs le dbut
ORBITE Granulomes des glandes lacrymales,
orbite et muscles extraoculaires de la sarcodose et sont rvlatrices de la granulomatose
dans environ 30% des cas. Aucune manifestation extra-
PAUPIRES Granulome
oculaire nest associe au dveloppement des uvites.
CONJONCTIVE Granulome ou conjonctivite Deux pics dge sont observs : le premier entre 20
SCLRE pisclrite, sclrite et 30ans et le second entre 50 et 60ans. Il existe une
CORNE Kratite interstitielle prdominance fminine avec un sex ratio variant de 1
CHAMBRE Uvite antrieure granulomateuse 6,5. La sarcodose oculaire est aux tats-Unis plus
ANTRIEURE ou non granulomateuse frquente chez les Afro-Amricains.
VITR Hyalite
Description
RTINE Priphlbite, rtinite
CHORODE Chorodite multifocale, granulome Uvite antrieure
NERF OPTIQUE Papillite, dme papillaire, granulome, Cest la prsentation ophtalmologique la plus frquente
nvrite optique rtrobulbaire (50 70%); elle est typiquement chronique (60%),
Sarcodose 357
granulomateuse et bilatrale (85%) [29]. Les prcipits mdiastinale radiologique sont chez les plus jeunes
rtrocornens sont classiquement en graisse de mouton, patients plus frquents, au contraire des atteintes cuta-
rpartis le plus souvent sur la moiti infrieure de la nes spcifiques, splniques et osseuses; on peut parler
corne. Leur caractre blanc non pigment traduit une de syndrome de Lfgren oculaire dautant que
volutivit. Les nodules iriens sont moins constants lvolution ophtalmologique et extra-ophtalmologique
(12,5 %) dfinissant, avec les prcipits en graisse se fait rapidement vers la gurison.
de mouton, luvite granulomateuse. Ils sont locali-
ss soit sur le rebord pupillaire (nodules de Koeppe, Uvite intermdiaire
Figure 34-3) soit dans le stroma irien (nodules de Elle est observe dans 10 20% des cas. La sarcodose
Busacca type de perles translucides). Les nodules fait partie, avec la sclrose en plaques, dune des deux
sont lapanage de luvite antrieure chronique et leur tiologies principales des uvites intermdiaires qui
disparition sous traitement est un signe defficacit. sont le plus souvent idiopathiques. Aprs dilatation,
Labsence de caractre granulomateux ne doit pas faire on note une hyalite, des ufs de fourmis (snowballs
rcuser le diagnostic duvite sarcodosique puisque dans la littrature anglo-saxonne) prrtiniens dans le
certaines tudes rapportent deux tiers duvites non gra- vitr infrieur. Ces ufs de fourmis peuvent sassocier
nulomateuses au sein de sarcodoses oculaires histologi- les uns aux autres sous forme dun aspect en collier
quement prouves [14]. linverse, de trs nombreuses de perles (strings of pearls). La prsence dune pars
pathologies peuvent se prsenter sous la forme dune planite type de banquise (snowbank) est plus rare.
uvite granulomateuse: uvites infectieuses (virus du
groupe herps, tuberculose, syphilis, maladie de Lyme, Uvite postrieure
toxoplasmose, lpre), maladies gnrales (sclrose en
plaques, maladie de Vogt-Koyanagi-Harada) et enti- Observe dans 10 30% des cas, il sagit dune hya-
ts ophtalmologiques (ophtalmie sympathique, uvite lite et datteintes rtiniennes et chorodiennes souvent
phaco-antignique). Des synchies iridocristalliniennes associes. On retrouve des priphlbites segmentaires
(20-26 %) peuvent se retrouver, comme dans toute et focales, polaires postrieures ou priphriques ou des
uvite chronique. La trabculite, trs spcifique de la sarcodomes rtiniens de grande taille, qui peuvent
sarcodose, correspond une infiltration trabculaire parfois poser le problme du diagnostic diffrentiel
par des granulomes, translucides, souvent poss dans avec une tumeur. La classique rtinite priveineuse,
langle iridocornen infrieur. Cette trabculite volue nodulaire, en taches de bougie (candle wax drippings)
souvent, en labsence de traitement, en goniosynchies est assez rare en ralit. Les granulomes chorodiens
puis en glaucome secondaire (4 33%). Luvite ant- sont jauntres sils sont volutifs, souvent multiples
rieure chronique atteint prfrentiellement la femme et bilatraux, polaires postrieurs et priphriques et
dge moyen (50-60ans) a contrario des uvites aigus ventuellement sans inflammation vitrenne associe.
qui se rencontrent plus frquemment chez les sujets Ces granulomes peuvent tre de plus grande taille.
jeunes (25-35 ans). Lrythme noueux et latteinte Ils cicatrisent sous forme de taches de bougie ,
atrophiques et pigmentes multiples, que lon nomme
chorodite multifocale priphrique (Figure34-4).
Les granulomes peuvent tre parfois papillaires ou
juxtapapillaires et mimer une maladie de Birdshot.
Ldme maculaire cystode est la principale cause
de malvoyance dans les uvites postrieures, prsent
dans 20 60% de cas. Il est chronique mais rpond
Figure 34-4. Angiographie fluorescinique montrant un

Figure 34-3. Nodules iriens de Koeppe sur le rebord dme maculaire cystode et une chorodite multifocale
pupillaire. polaire postrieure typique de la sarcodose oculaire.
assez favorablement aux corticodes. Ldme papil- Tableau 34-VII. Signes ophtalmologiques et paracli-
laire clinique ou angiographique est retrouv dans prs niques vocateurs de sarcodose, daprs [16].
de 40% des cas. Latteinte artrielle est plus rare; les Signes ophtalmologiques
vascularites sarcodosiques peuvent tre occlusives et 1. Prcipits cornens en graisse de mouton et petits
saccompagner dune ischmie rtinienne, elle-mme prcipits cornens granulomateux et/ou nodules iriens
responsable dans 1 5% des cas dune novascularisa- du bord pupillaire (Koeppe) ou du stroma (Busacca)
tion prrtinienne, prpapillaire et irienne et angulaire 2. Nodules trabculaires et/ou synchie antrieure
(avec glaucome novasculaire). Les principaux diag- priphrique en toile de tente
nostics diffrentiels des uvites sarcodosiques sont 3. Opacits vitrennes: effet banquise, chapelet de perles
4. Chorodite (rtinite) priphrique multifocale
rpertoris dans le Tableau34-VI.
(lsions actives ou cicatricielles)
5. Priphlbite(s) segmentaire(s) ou nodulaire(s)
Particularits diagnostiques des uvites (taches de bougies) et/ou macroanvrysme au sein
sarcodosiques dun il inflammatoire
6. Nodule(s) de la papille/granulome(s) et/ou nodule
partir dtudes rtrospectives ralises au Japon, des solitaire chorodien
experts internationaux ont propos des critres diag- 7. Bilatralit (examen clinique ou inflammation infraclinique
nostiques cliniques et paracliniques pour le diagnostic [photomtrie laser, angiographie au vert dindocyanine])
de sarcodose oculaire (Tableau34-VII), [16]: Signes paracliniques
elle est dite prouve en prsence de preuves histo- 1. Anergie tuberculinique chez un patient antrieurement
logiques; vaccin par le BCG ou ayant antrieurement un test positif
elle est dite prsume si une biopsie na pas t 2. lvation de lenzyme de conversion de langiotensine
srique et/ou du lysozyme srique
ralise et sil existe des adnopathies hilaires bilat- 3. Adnopathies hilaires bilatrales la radiographie
rales la radiographie pulmonaire et une prsentation pulmonaire
ophtalmologique compatible; 4. Perturbation du bilan hpatique (2 parmi les tests
elle est dite probable si une biopsie na pas t suivants: phosphatases alcalines, ASAT, ALAT, LDH ou GGT)
ralise et sil existe 3 signes ophtalmologiques et 5. Tomodensitomtrie thoracique positive
2signes paracliniques vocateurs de sarcodose; BCG: bacille de Calmette et Gurin; ASAT: aspartate-
elle est enfin considre comme possible si la aminotransfrase; ALAT: alanine-aminotransfrase; LDH:
biopsie pulmonaire est ngative et sil existe 4signes lactate-dshydrognase; GGT: gamma-glutamyl-transfrase.
ophtalmologiques et 2signes paracliniques vocateurs
de sarcodose.
Dans tous les cas, le diagnostic est retenu aprs li- 66 uvites sarcodosiques avec preuve histologique.
mination des autres causes duvites. Les critres ont Dans cette tude, la valeur diagnostique en termes de
t tablis partir dune srie japonaise comportant sensibilit et de spcificit et valeurs prdictives a t
calcule en comparaison avec un groupe contrle de
111 patients incluant 59 uvites satellites de maladie
Tableau 34-VI. Diagnostics diffrentiels des uvites de Behet, 39 maladies de Vogt-Koyanagi-Harada et
sarcodosiques 13uvites tuberculeuses. Ces limites justifient la ra-
lisation dtudes prospectives et partir de populations
Uvite antrieure
Uvite associe au groupage HLA-B27
dorigines ethniques diffrentes.
Htrochromie irienne de Fuchs La biopsie conjonctivale laveugle constitue un
Virus du groupe herps autre outil diagnostique potentiellement utile. Le taux
Syphilis de positivit varie de 14 40,4%, selon quelle est uni
Tuberculose ou bilatrale, quelle sadresse des sarcodoses ocu-
Arthrite idiopathique juvnile laires histologiquement prouves ou suspectes, des
Uvite intermdiaire patients ayant ou non une atteinte oculaire, traits ou
Pars planite idiopathique (enfant ou adulte jeune) non. titre dexemple, Chung et al. ont montr quune
Sclrose en plaques biopsie conjonctivale bilatrale systmatique montrait
Maladie de Lyme un aspect de granulome sans ncrose caseuse chez
Uvite postrieure et/ou panuvite (PU) 11patients parmi 29 prsentant une uvite sarcodosique
Toxoplasmose histologiquement prouve; pour 7 dentre eux, il sagis-
Toxocarose sait du seul site sige de linflammation spcifique [10].
Histoplasmose Pour notre part, nous proposons un algorithme pour le
Tuberculose (PU) diagnostic de sarcodose oculaire (Figure34-5). Celui-ci
Syphilis (PU)
Rtinochorodopathie de Birdshot est inspir de la dmarche propose par Stavrou et incor-
Chorodite serpigineuse pore le lavage bronchoalvolaire et la tomographie par
Vogt-Koyanagi-Harada (PU) mission de positons au 18F-FDG. Le scanner thoracique
Lymphome intraoculaire met en vidence une atteinte ganglionnaire ou pulmonaire
Ophtalmie sympathique (PU) chez 57% (17/30) des patientes ges de plus de 60ans
Maladie de Behet (vascularite) (PU) ayant une panuvite ou une uvite antrieure chronique
Maladie de Whipple (PU) alors que 12 de ces patientes avaient une radiographie
Syndrome de Blau (PU) pulmonaire considre comme normale [19]. Dans notre
Sarcodose 359
Examen clinique, IDR, ECA

Radiographie thoracique
Nodules cutans, conjonctivaux... ?
Biopsie lments TDM

PET-scan
suspects THORACIQUE
BGSA +
+ + +
ou si ECA+
?
+
Biopsies bronchiques (EBUS-TBNA)
Sarcodose
+
suspecte
Uvite svre
Sarcodose prouve +
Mdiastinoscopie
Figure34-5. Algorithme pour le diagnostic de sarcodose oculaire. Lintrt diagnostique de la fibroscopie bronchique et de la
cytoponction des adnopathies mdiastinales per-endoscopiques chez les patients ayant des fixations ganglionnaires mdiastinales
au PET-scan nest pas dtermin. IDR: intradermoraction ; ECA: enzyme de conversion de l'angiotensine ; TDM: tomoden-
sitomtrie ; BGSA: biopsie des glandes salivaires accessoires ; EBUS-TBNA: Endobronchial Ultrasound Transbronchial Aspiration.
exprience, la biopsie des glandes salivaires accessoires ou hilaire aprs chec des biopsies bronchiques ou en
met en vidence des granulomes dans moins de 20 % complment de celles-ci.
des uvites sarcodosiques histologiquement prouves
[7]. La prsence dadnopathies mdiastinales en ima- Pronostic de latteinte oculaire
gerie conventionnelle et une lvation de lECA sont les
deux seuls facteurs associs la positivit de lexamen. En 1996, Rothova et al. rapportaient pour une srie de
Le lavage bronchoalvolaire peut montrer une alvolite 56 patients un risque de ccit monoculaire de 14 %
lymphocytaire suprieure 15 % prdominant sur les [26]. Une baisse dacuit visuelle svre (20/200 ou
lymphocytes CD4, chez des patients suspects de sar- moins) est dcrite pour 6 24% des patients atteints
codose oculaire, ceci mme en labsence danomalie dune sarcodose oculaire. Elle est plus frquente en cas
scanographique. La biopsie bronchique nest cependant duvite postrieure. Elle est en priorit due ldme
jamais positive dans cette situation. Nous avons montr maculaire ou lexistence dun glaucome. Les fac-
teurs associs un pronostic visuel pjoratif sont: un
que la FDG-TEP pouvait mettre en vidence des fixations
ge >40ans la prsentation initiale, lorigine afro-
mdiastinales et/ou hilaires suggestives de sarcodose
amricaine, un dlai de prise en charge par un spcia-
alors que la tomodensitomtrie thoracique tait normale
liste des uvites >1an et lexistence dun glaucome et
chez des patients souffrant duvite chronique [23]. dune uvite intermdiaire ou postrieure [29].
Une preuve histologique nous parat souhaitable pour
les uvites postrieures justifiant dune corticothrapie
systmique et ncessaire en cas de corticodpendance ou
rsistance justifiant lemploi dimmunosuppresseur. Des TRAITEMENT
tudes prospectives sont ncessaires pour valuer lintrt
de la cytoponction des adnopathies mdiastinales cho- Comme pour les autres localisations de la sarcodose
guide par voie endobronchique ou endo-sophagienne (Tableau34-VIII), le traitement des uvites sarcodo-
chez les patients suspects duvites sarcodosiques siques repose principalement sur la corticothrapie,
prsentant une atteinte ganglionnaire mdiastinale et/ locale ou gnrale (Figure34-6) [24]. Les traitements
Tableau 34-VIII. Indications du traitement gnral au Les principes du traitement sont rsums sur la
cours de la sarcodose. Figure34-6. Les uvites antrieures rpondent classi-
quement aux collyres, tandis que les uvites du segment
ATTEINTES RESPIRATOIRES ATTEINTES EXTRA-RESPIRATOIRES
postrieur peuvent bnficier dinjections locales de
Indications formelles Indications formelles corticodes retard. La triamcinolone peut tre injecte
Stade II-III avec dyspne Atteinte du systme nerveux par voie sous-conjonctivale, sous-tnonienne ou intra-
et/ou anomalies EFR (CV central ethypothalamo-
<70%) et/ou maladie hypophysaire
vitrenne. Ces injections permettent de rduire voire
progressive (aggravation Atteinte cardiaque dasscher ldme maculaire associ linflammation
EFR ouradiographie symptomatique postrieure, mais sont associes un risque dhyper-
surdes tests successifs) Atteinte rnale tension oculaire, parfois irrversible. Les checs des
Stade IV avec signes Hypercalcmie traitements locaux ou les uvites intermdiaires ou
dactivit persistante Atteinte rhinosinusienne postrieures bilatrales sont une indication la corti-
Atteinte bronchique symptomatique cothrapie par voie gnrale. Ldme maculaire est
avec stnose Atteinte larynge une indication prfrentielle et ncessite un traitement
endobronchique Indications discuter
ou TVO Altration de ltat gnral rapide en raison du risque de baisse de lacuit visuelle
Cholestase intrahpatique irrversible. Les autres indications de la corticothrapie
Atteinte cutane systmique sont une vascularite occlusive, complique
et lupus pernio ventuellement dune novascularisation, et latteinte
Atteinte ostoarticulaire du nerf optique [29].
Atteinte musculaire Comme pour les autres localisations de la sarcodose,
EFR: preuves fonctionnelles respiratoires; CV: capacit vitale; lexistence dune corticodpendance dose leve,
TVO: trouble ventilatoire obstructif. deffets secondaires de la corticothrapie systmique
ou exceptionnellement la corticorsistance sont une
indication lutilisation dimmunosuppresseurs. Cette
situation est cependant rare, rapporte pour 0 15%
associs comportent : les collyres cycloplgiques, la des patients dans les sries duvites sarcodosiques
photocoagulation panrtinienne et les injections locales [29]. Le recours aux immunosuppresseurs est plus fr-
dantiangiogniques en cas de glaucome novasculaire quent au cours des atteintes neuro-ophtalmiques [20]
associ, la chirurgie oculaire (cataracte, glaucome et des atteintes rtro-orbitaires [11].
chronique, membrane pirtinienne, etc.). La corti- Le mthotrexate, utilis la dose de 10 20mg
cosensibilit de linflammation oculaire est la rgle hebdomadaire, est limmunosuppresseur le plus uti-
[24]. Cependant, les rechutes lors de la dcroissance lis pour le traitement des uvites sarcodosiques.
de la corticothrapie sont frquentes, values plus Son efficacit a t dmontre dans une srie
de 50% des patients selon les rares donnes issues de rtrospective de 11 patients prsentant une uvite
la littrature ou selon lavis dexperts, ncessitant alors corticorsistante ou des effets secondaires de la cor-
laugmentation de la corticothrapie [27]. ticothrapie [12]. Baughman et al. ont rapport une
Uvite
Intermdiaire Postrieure
Antrieure
Latralit ?
Traitement local
Unilatrale Bilatrale
Injections locales Trait. systmique
Figure34-6. Principes du traitement des uvites sarcodosiques.

Sarcodose 361
efficacit du mthotrexate chez 2/3 des 56 patients sarcodose un risque plus important de complications
prsentant une sarcodose oculaire chronique trai- infectieuses [21].
ts par cette drogue [4]. Les effets secondaires sont
peu svres, transitoires ou rversibles (lvation
des phosphatases alcalines, des transaminases, nau-
ses, toux). Des succs ponctuels de lazathioprine
ou du cyclophosphamide ont t dcrits dans des RFRENCES
sries duvites sarcodosiques [29]. Baughman et
al. ont montr lefficacit du lflunomide seul chez 1. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the Ameri-
des patients intolrants au mthotrexate (n = 17), can Thoracic Society (ATS), the European Respiratory
ou en association avec cette molcule (n = 15), Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis
chez des patients porteurs dune sarcodose pulmo- and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted
naire et/ou oculaire [3]. Le lflunomide a montr by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive
une rponse totale ou partielle dans 70,6 % des Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med.
cas en monothrapie (12/17) et 86,7 % (13/15) en 1999;160:736-55.
association aussi bien dans les formes pulmonaires 2. Agarwal R, Arjun S, Agarwal AN, Gupta D. Efficacy and
(75 % ; 12/16) quophtalmologiques (82 ; 23/28), safety of convex probe EBUS-TNA in sarcoidosis: A syste-
ceci avec une bonne tolrance. Plus rcemment, une matic review and meta-analysis. Respiratory Medicine.
2012;106:883-92.
tude rtrospective portant sur 7 patients affects
3. Baughman RP, Lower EE. Leflunomide for chronic sarcoi-
par une uvite sarcodosique a montr lintrt du dosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2004;21:43-8.
mycophnolate moftil pour contrler linflammation 4. Baughman RP, Lower EE, Bradley DA, Kaufman AH. Use
oculaire et vise dpargne cortisonique [8]. De of cytotoxic therapy for chronic ophtalmic sarcoidosis.
plus, cette dernire molcule agit plus rapidement Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 1999;16:Suppl17.
pour contrler linflammation oculaire que le mthot- 5. Baughman RP, Lower EE, Bradley DA, et al. Etanercept
rexate, probablement grce sa demi-vie plus courte. for refractory ocular sarcoidosis: results of a double-blind
Le mthotrexate demeure cependant, en rfrence randomized trial. Chest. 2005;128:1062-47.
ltude randomise de Baughman et al. ralise dans 6. Baughman RP, Winget DB, Lower EE. Methotrexate is
les sarcodoses pulmonaires [6], limmunosuppres- steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double
seur le plus utilis pour le traitement des uvites blind, randomized trial. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung
sarcodosiques. Dis. 2000;17:60-6.
7. Bernard C, Kodjikian L, Bancel B, et al. Ocular sarcoidosis:
Comme pour les autres uvites svres non
when should labial salivary gland biopsy be performed?
infectieuses, les anti-TNF- ont t utiliss pour le Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251:855-60.
traitement des uvites sarcodosiques. Une tude ran- 8. Bhat P, Cervantes-Castaneda RA, Doctor PP, et al.
domise contre placebo a valu lintrt du rcepteur Mycophenolate mofetil therapy for sarcoidosis-associated
soluble du TNF-, ltanercept, pour des sarcodoses uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2009;17:185-90.
oculaires volutives sous traitement conventionnel et 9. Bonfioli AA Orefice F. Sarcoidosis. Semin Ophthalmol.
na pas montr de supriorit de la biothrapie [5]. 2005;20:177-82.
Linfliximab a montr son efficacit dans les mani- 10. Chung YM, Lin YC, Huang DF, et al. Conjunctival biopsy
festations extra-pulmonaires de la sarcodose dans un in sarcoidosis. J Chin Med Assoc. 2006;69:472-7.
essai randomis contre placebo incluant 138patients 11. Demirci H, Christianson MD. Orbital and adnexal invol-
ayant une maladie demeurant active malgr une corti- vement in sarcoidosis: analysis of clinical features
cothrapie systmique, parmi lesquels 19 avaient une and systemic disease in 30 cases. Am J Ophthalmol.
uvite [18]. Lactivit de la maladie mesure par le 2011;151:1074-80.
12. Dev S, McCallum RM, Jaffe GJ. Methotrexate treat-
score composite ePOST (cote subjectivement de 0
ment for sarcoid-associated panuveitis. Ophthalmology.
6 par les cliniciens) tait moindre la 24esemaine 1999;106:111-8.
pour les 93patients traits par infliximab, sans quil 13. Erckens RJ, Mostard RLM, Wijnen PAHM, et al. Adali-
existe de diffrence significative entre les deux mumab successful in sarcoidosis patients with refractory
groupes pour latteinte oculaire. Plusieurs sries de chronic non-infectious uveitis. Graefes Arch Clin Exp
cas ont rapport une efficacit de linfliximab chez Ophthalmol. 2012;250:713-20.
87,5% des patients prsentant une atteinte oculaire et 14. Evans M, Sharma O, LaBree L, et al. Differences in clini-
traits par cet anticorps monoclonal [21]. Une tude cal findings between Caucasians and African Ameri-
rcente rapporte une efficacit de ladalimumab chez cans with biopsy-proven sarcoidosis. Ophthalmology.
22 des 26 patients prsentant une uvite rsistance 2007;114:325-33.
(n = 20) ou une intolrance (n = 6) la cortico- 15. Frohman LP, Guirgis M, Turbin RE, Bielory L. Sarcoi-
thrapie et au mthotrexate sans que les auteurs ne dosis of the anterior visual pathway: 24 new cases. J
dfinissent la notion de corticorsistance [13]. Cette Neuroophthalmol. 2003;23:190-7.
16. Herbort CP, Rao NA, Mochizuki M. International criteria
situation est dans notre exprience exceptionnelle et for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the first
doit faire rechercher une inobservance, une utilisation International Workshop On Ocular Sarcoidosis (IWOS).
posologie non optimale des immunosuppresseurs ou Ocul Immunol Inflamm. 2009;17:160-9.
une uvite dautre origine (tuberculose, maladie de 17. Iannuzzi M, Fontana J. Sarcoidosis. JAMA. 2011;305:391-9.
Whipple, lymphome, etc.) avant denvisager lutilisa- 18. Judson MA, Baughman RP, Costabel U, et al. Efficacy of
tion des anticorps monoclonaux anti-TNF-. De plus, infliximab in extrapulmonary sarcoidosis: results from a
les anti-TNF semblent exposer les patients atteints de randomised trial. Eur Respir J. 2008;31:1189-96.
19. Kaiser PK, Lowder CY, Sullivan P, et al. Chest compu- 24. Rothova A. Ocular involvement in sarcoidosis. Br J
terized tomography in the evaluation of uveitis in elderly Ophthalmol. 2000;84:110-6.
women. Am J Ophthalmol. 2002;133:499-505. 25. Rothova A, Alberts C, Glasius E, et al. Risk factors for
20. Koczman JJ, Rouleau J, Gaunt M, et al. Neuro-ophthalmic ocular sarcoidosis. Doc Ophthalmol. 1989;72:287-96.
sarcoidosis: the university of Iowa experience. Sem 26. Rothova A, Suttorp-van Schulten MS, Frits Treffers W,
Ophthalmol. 2008;23:157-68. Kijlstra A. Causes and frequency of blindness in patients
21. Maneiro JR, Salgado E, Gomez-Reno JJ, Carmona L. with intraocular inflammatory disease. Br J Ophthalmol.
Efficacy and safety of TNF antagonists in sarcoido- 1996;80:332-6.
sis: data from the Spanish registry of biologics BIOBA- 27. Samson CM, Waheed N, Baltatzis S, Foster CS. Metho-
DASER and a systemic review. Semin Arthritis Rheum. trexate therapy for chronic noninfectious uveitis : analy-
2012;42:89-103. sis of a case series of 160 patients. Ophthalmology.
22. Nishiyama Y, Yamamoto Y, Fukunaga K, et al. Compara- 2001;108:1134-9.
tive evaluation of 18F-FDG PET and 67Ga scintigraphy 28. Teirstein AS, Machac J, Almeida O, et al. Results of 188
in patients with sarcoidosis. J Nucl Med. 2006;47:1571-6. Whole Body FDG PET Scans in 137 Patients with Sarcoi-
23. Rahmi A, Deshayes E, Maucort-Boulch D, et al. Intra- dosis. Chest. 2007;132:1949-53.
ocular sarcoidosis : association of clinical characteristics 29. Varron L, Abad S, Kodjikian L, Seve P. Uvites sarco-
of uveitis with 18F-fluorodeoxyglucose positron emission dosiques : actualits diagnostiques et thrapeutiques. Rev
tomography findings Br J Ophthalmol. 2012;96:99-103. Med Interne. 2011;32:86-92.
Arthrites juvniles
idiopathiques 35
P.Quartier
Points cls ARTHRITES JUVNILES

Les arthrites juvniles idiopathiques (AJI) regrou- IDIOPATHIQUES
pent lensemble des arthrites dbutant avant lge de
16ans, voluant depuis plus de 6semaines et sans tio-
DFINITION
logie reconnue. Ces arthrites taient pour la plupart
regroupes prcdemment sous lappellation arthrite
Les arthrites juvniles idiopathiques regroupent len-
chronique juvnile ou bien, outre-Atlantique, juvenile
rheumatoid arthritis.
semble des arthrites dbutant avant lge de 16 ans,
La dfinition internationale la plus rcente reconnat voluant depuis plus de 6 semaines et sans tiologie
7formes dAJI. reconnue [18]. Ces arthrites taient pour la plupart
Les formes oligoarticulaires (moins de 5articulations regroupes prcdemment sous lappellation arthrite
touches au cours des 6premiers mois dvolution) et chronique juvnile (ACJ) ou bien, Outre-atlantique,
les formes polyarticulaires sans facteur rhumatode sont juvenile rheumatoid arthritis.
les plus frquentes et ce sont celles pour lesquelles existe La dfinition internationale la plus rcente reconnat
un risque (environ 30 %) duvite antrieure il 7formes dAJI (Tableau35-I).
blanc, dvolution insidieuse, le plus souvent bilatrale,
synchiante avec un risque de ccit en labsence de
prise en charge optimale, justifiant pour leur diagnostic PIDMIOLOGIE
prcoce un examen systmatique en biomicroscopie la
lampe fente tous les 3 mois pendant les 5 premires Lincidence et la prvalence des AJI sont estimes
annes de la maladie. Ne sont donc pas concernes (ou environ 0,02 et 0,2% respectivement dans la popula-
trs exceptionnellement) par ce type duvite la forme
systmique dAJI (ou maladie de Still dbut pdiatrique), Tableau 35-I. Classification des arthrites juvniles
les AJI polyarticulaires avec facteur rhumatode ni les AJI idiopathiques [1] et risque duvite.
associes aux enthsites dont certaines, limage de la
spondylarthrite ankylosante de ladulte, dveloppent une CLASSIFICATION UVITE
uvite il rouge. 1. Formes systmiques Exceptionnelle
Lintrt dintgrer au suivi des formes svres 2. Formes polyarticulaires avec Exceptionnelle
duvite une valuation ophtalmologique trs complte prsence de facteur rhumatode
incluant la photomtrie laser est actuellement objet de
recherches. 3. Formes polyarticulaires 20%, il blanc*
Des essais thrapeutiques valuent, dans les uvites sans facteur rhumatode
actives sous corticothrapie locale et mthotrexate, lin- 4. Formes oligoarticulaires 20%, il blanc*
trt de traitements biologiques initialement valids pour 5. Arthrites avec enthsite Rare, il rouge
le prise en charge des atteintes polyarticulaires, tels les (et/ou positivit du HLA-B27)
anticorps anti-TNF- (notamment ladalimumab) ou le 6. Rhumatisme psoriasique Rare
CTLA-4Ig (abatacept).
La collaboration entre ophtalmologistes et pdiatres 7. Autres arthrites <20%*
rhumatologues est essentielle pour ces patients. * Risque duvite il blanc de lordre de 30% dans les
arthrites juvniles idiopathiques avec anticorps antinuclaires.
tion des enfants de moins de 16 ans, avec cependant DIAGNOSTIC

dimportantes variations dune tude lautre [7]. La
proportion des diffrentes formes dAJI est donne Avant mme de runir les lments du diagnostic
dans le Tableau35-I. En dehors de lAJI avec enthsite positif, le mdecin prenant en charge un enfant sus-
(prdominance masculine) et de la forme systmique pect dAJI se doit dliminer de nombreux diagnostics
(pas de prdominance de sexe), les filles sont plus diffrentiels quil sagisse de maladies infectieuses,
souvent atteintes. ractionnelles, systmiques ou plus rarement malignes
(Tableau35-II).
PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES

NON OPHTALMOLOGIQUES PRONOSTIC
Les AJI oligoarticulaires sont caractrises par une Latteinte synoviale inflammatoire peut progresser en
atteinte articulaire ne touchant pas plus de 4 articu- labsence de traitement efficace vers des destructions
lations au cours des 6 premiers mois de la maladie, articulaires lorigine dun handicap fonctionnel plus
latteinte pouvant rester limite ce petit nombre ou moins marqu. Ce sont les patients avec AJI poly-
darticulations par la suite (oligoarthrites persistantes) articulaire et facteur rhumatode positif et les patients
ou stendre un plus grand nombre (oligoarthrites avec une forme systmique dAJI qui sont le plus
tendues). Parmi les polyarthrites sans facteur rhuma- risque de polyarthrite rosive svre en labsence de
tode, une forte proportion correspond la mme entit traitement actif prcoce. Lhistoire naturelle de ces AJI
physiopathologique, simplement lextension a t plus en fait des maladies le plus souvent actives lge
prcoce, avant le 6emois. adulte: moins de 10% des AJI polyarticulaires avec
Les formes dAJI oligoarticulaires ou polyarticu- facteur rhumatode tant en rmission durable sans
laires sans facteur rhumatode mais avec positivit
danticorps antinuclaires le plus souvent mouchets Tableau35-II. Diagnostic diffrentiel des arthrites juv-
et sans spcificits reprsentent une entit que certains niles idiopathiques.
auteurs ont souhait isoler [19]. Elles sont caractrises
par un lger excs de formes familiales, une associa- Arthrites infectieuseset post-infectieuses
tion plus frquente certains polymorphismes dans Arthrite bactrienne germe banal,
des gnes galement impliqus dans la polyarthrite arthrite tuberculeuse
Arthrite virale (Coxsackies, Echovirus, virus
rhumatode et diverses maladies auto-immunes [12],
des hpatites, etc.) ou mycoplasme
par une atteinte articulaire le plus souvent asymtrique, Arthrite fongique, micro-organisme opportuniste
de dbut gnralement prcoce au cours des toutes pre- (rechercher un dficit immunitaire)
mires annes de vie, avec une franche prdominance Arthrites ractionnelles, rhumatisme articulaire aigu
fminine et un risque particulirement lev duvite Arthrites associes une maladie gnrale
antrieure chronique il blanc. Connectivites, vascularites (lupus rythmateux
La forme systmique dAJI est caractrise par systmique, dermatomyosite, purpura rhumatode,
lassociation larthrite dune fivre durant au moins maladie de Kawasaki, maladie de Behet, etc.), maladie
2 semaines, prenant un aspect caractristique sur au de Crohn, etc.
moins 3 jours, avec des pics hyperthermiques, typi- Maladies gntiques: syndromes associs undfaut
quement 1 ou 2fois / jour, entrecoups dun retour de de rgulation de lactivation lymphocytaireT
la temprature la normale voire dune hypothermie, etmacrophagique (lymphohistiocytose familiale
etautres syndromes rares), syndrome de Blau
prcdant ou accompagnant larthrite (exceptionnelle- (ou sarcodose articulaire de lenfant), CINCA, fivres
ment larthrite peut cependant prcder la fivre). Est rcurrentes (maladie priodique, dficit en mvalonate-
exige de plus la prsence dau moins lun des signes kinase [syndrome hyper-IgD], TRAPS, etc.)
suivants: ruption fugace, adnopathies, hpatomgalie Douleurs articulaires ou priarticulaires
et/ou splnomgalie, panchement sreux. inflammatoiressans arthrite
LAJI polyarticulaire avec prsence de facteur rhu- Ostomylite, leucmies, pathologie tumorale
matode est lquivalent, avec un dbut plus prcoce, panchements ou dformations articulaires/
de la polyarthrite rhumatode de ladulte (voir cha- priarticulaires dvolution chronique,
pitre18). sans signes inflammatoires
Lenthsite avec AJI correspond la mme entit Ostochondrites, chondropathies,
que la spondylarthrite ankylosante de ladulte (voir piphysiolyse, tnosynovites idiopathiques
chapitre 33) mais chez lenfant, latteinte axiale est Synovite corps tranger, dysplasie
frquemment retarde et le diagnostic est le plus sou- fmoropatellaire, traumatismes
vent port sur lassociation darthrites priphriques et panchement hmorragique sur anomalie
delhmostase ou sur synovite villonodulaire
denthsites, caractrises par des douleurs spontanes
Hmoglobinopathies, drpanocytose (susceptibilit
ou lappui de zones dinsertions tendineuses. par ailleurs aux arthrites infectieuses)
LAJI psoriasique, malgr quelques particularits Dformations articulaires lies une dysgnsie
articulaires chez certains patients en plus de latteinte piphysaire ou mtaphyso-piphysaire,
cutane et des phanres, volue souvent comme une unemucopolysaccharidose, une neurolipidose, etc.
oligoarthrite (persistante ou tendue) ou comme une CINCA: syndrome chronique infantile neurologique, cutan
arthrite avec enthsite. etarticulaire; TRAPS: TNF- ReceptorAssociated Periodic Syndrome.
Arthrites juvniles idiopathiques 365
traitement chez le jeune adulte, moins de 25 % des EXPLORATIONS COMPLMENTAIRES

formes systmiques, moins de 30% des oligoarthrites
et polyarthrites sans facteur rhumatode. Avant lre des Pour lessentiel, le lecteur peut se rfrer au chapitre7
biothrapies, qui ont boulevers le pronostic des formes de cet ouvrage.
svres dAJI, des lsions rosives articulaires taient Lexamen dun enfant avec une AJI et une uvite
visibles sur les radiographies standards de 50 % des mriterait idalement de comporter une analyse du
patients avec forme systmique dAJI 2 ans dvo- segment antrieur non seulement par biomicroscopie
lution et de 75% de ces patients 5ans dvolution la lampe fente mais galement en photomtrie
[4]. Certaines atteintes sont particulirement probl- laser lorsque cela est possible (le plus souvent par-
matiques comme latteinte temporo-mandibulaire avec tir de lge de 4 ans). En effet, cet examen permet
micro-rtrognatisme. probablement, coupl la biomicroscopie la lampe
De plus, la maladie elle-mme, surtout dans la fente, dvaluer de manire plus objective et prcise
forme systmique dAJI, ainsi que la corticothra- le contrle de luvite sous traitement [24]. Actuel-
pie gnrale lorsquelle est ncessaire sur la dure lement, dans le cadre dun essai thrapeutique avec
altrent lacquisition de la masse osseuse, entranent lanticorps monoclonal anti-TNF-, adalimumab, dans
une ostoporose secondaire parfois svre et peuvent luvite de lAJI est ralise une analyse conjointe en
tre responsables dun ralentissement de la croissance biomicroscopie la lampe fente et en photomtrie
staturale pouvant conduire de trs petites tailles laser de leffet du traitement sur luvite.
lge adulte. Par ailleurs, lexamen ophtalmologique doit valuer
les consquences de luvite et des traitements reus
(acuit visuelle, champ visuel, tension oculaire, examen
de la corne, recherche de synchies, etc.) et idalement
MANIFESTATIONS explorer le segment postrieur qui, avec des examens
suffisamment fins comme lOCT, apparat souvent
OPHTALMOLOGIQUES atteint dans luvite de lAJI, bien qu un moindre
degr que le segment antrieur.
DIFFRENTS TYPES DATTEINTE
OPHTALMOLOGIQUE
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Les uvites il rouge des AJI avec enthsites nont
rien de particulier par rapport ce qui est connu dans Les principaux diagnostics diffrentiels de luvite
la spondylarthrite ankylosante de ladulte (voir cha- associe lAJI sont indiqus dans le Tableau35-III.
pitre33). En ce qui concerne les granulomatoses pdiatriques,
Concernant les atteintes ophtalmologiques lies luvite peut tre particulirement svre et sassocie
une corticothrapie gnrale, le lecteur peut se rfrer parfois une arthrite exubrante, des atteintes cutanes
au chapitre49. Ces atteintes (cataracte, glaucome) sont et viscrales trs diverses [20].
dautant plus svres que la corticothrapie aura t
intensive et prolonge, comme chez certains patients
PRONOSTIC
avec une forme systmique dAJI, ou associe une
uvite active sur la dure et une longue corticoth- En labsence de dtection et de prise en charge pr-
rapie locale. coces, les uvites chroniques de lAJI ont une volution
Vingt pour cent des patients atteints dAJI et 30% souvent dfavorable avec un risque lev de complica-
de ceux avec oligoarthrite ou polyarthrite sans facteur tions (Tableau35-IV) dont des synchies, une cataracte,
rhumatode dveloppent une uvite antrieure dvo- une hyalite, un dme papillaire, un dme maculaire,
lution chronique, insidieuse, le plus souvent bilatrale une hypertonie oculaire, un glaucome, une hypotonie
[4, 6]. Une composante gntique est probable avec du globe et une ccit [3, 5, 6, 8, 11, 13, 15-17, 21,
parfois deux enfants atteints dans une fratrie [14]. 22, 26, 27, 29]. Un dbut prcoce semble associ
Cette uvite apparat presque toujours au cours des 4 un pronostic plus pjoratif [29] de mme que le sexe
ou 5 premires annes de la maladie, ce qui justifie masculin [13].
une surveillance ophtalmologique trs rgulire, tous
les 3 mois, pendant cette priode chez les patients
risque [2]. Dans certains cas, luvite prcde larthrite.
Lorsquun il est touch, le risque que le second il TRAITEMENT DES AJI
soit galement atteint au cours des 12 mois suivants
est dau moins 70%. TRAITEMENT GNRAL
Lexamen clinique ophtalmologique est parfois diffi-
cile, en particulier chez le jeune enfant. La surveillance La prise en charge des AJI est multidisciplinaire. Les
de lvolution sous traitement est un point capital, par- progrs thrapeutiques raliss ces 12dernires annes,
fois rendu difficile par le caractre subjectif de la simple notamment grce lmergence de biothrapies trs
biomicroscopie du segment antrieur. Lapparition de efficaces, permettent de se fixer comme objectif lob-
complications comme les synchies postrieures ou la tention chez la grande majorit des patients dune
kratite en bandelette sont des lments plus objectifs rmission complte de la maladie, une qualit de vie
mais malheureusement dapparition trop tardive. satisfaisante sans perturbation majeure de la vie fami-
Tableau35-III. Diagnostic diffrentiel de luvite antrieure il blanc associe larthrite juvnile idiopathique*.
Uvites infectieuses
Avis ophtalmologique et recherches infectieuses orientes
Uvite des granulomatoses pdiatriques
Sarcodoses pdiatriques, syndrome de Blau, granulomatose avec panniculite lobulaire:
Parfois histoire familiale, notamment danslesyndrome de Blau (autosomique dominant)
Uvite le plus souvent granulomateuse (voir chapitre47)
Associe une arthrite exubrante, parfois peu douloureuse, dautres atteintes dorgane et des manifestations
systmiques varies
Maladie de Behet:
Populations risque (Afrique du Nord, Turquie, etc.)
Caractristiques ophtalmologiques: uvite postrieure associe, parfois hypopion, etc.
Manifestations cutanomuqueuses etsystmiques associes, thromboses
Granulomatose septique chronique:
Parfois histoire familiale (formes rcessives lies lX et formes autosomiques rcessives)
Association le plus souvent dautres manifestations granulomateuses et/ou infectieuses (staphylocoques, bactries
intracellulaires, champignons, etc.)
Uvite de maladies auto-inflammatoires
Notamment cryopyrinopathies (syndromes CINCA, Muckle-Wells, urticaire familiale au froid) avec souvent prsence dune papillite,
parfois dun dclenchement par lefroid, de manifestations extra-ophtalmologiques (fivre, surdit cphales, myalgies,
mningite, etc.)
Uvite de maladies systmiques diverses
Connectivites, vascularites: mmes diagnostics diffrentiels que chez ladulte
* Indiffrenciables de certaines uvites idiopathiques arthralgies et anticorps antinuclaires.
CINCA: syndrome chronique infantile neurologique, cutan et articulaire.
Tableau 35-IV. Principales complications des uvites limite peu darticulations, les infiltrations articulaires
antrieures il blanc associes aux arthrites juv- de corticostrodes peuvent tre suffisantes. Dans les
niles idiopathiques et des uvites idiopathiques de smio- atteintes polyarticulaires, un traitement de fond est
logie identique. ncessaire. Le mthotrexate est le plus consensuel en
PRINCIPALES COMPLICATIONS* FRQUENCE dehors de la FS-AJI et de certaines enthsites avec AJI.
Le pronostic des AJI svres (une proportion impor-
Toutes complications Incidence: tante des formes polyarticulaires et des FS-AJI, certaines
runies 0,33/il et par an [26]
enthsites avec AJI) a t profondment transform par le
1. Baisse dacuit Incidence: dveloppement de biothrapies (Tableau35-V). Dans la
visuelle 20/50 0,10/il et par an [26] mesure du possible, ces biothrapies sont prescrites dans
Jusqu 18% lge adulte [8]
le cadre dAMM ou dessais thrapeutiques contrls
2. Synchies postrieures 30% lge adulte [5] aprs avis dun centre de comptence ou de rfrence
3. Cataracte Incidence: 0,04/il/an [27] de rhumatologie pdiatrique (liste disponible sur www.
51 57% lge cerhumip.fr). Comme pour les immunosuppresseurs clas-
adulte [5, 22] siques, il faut favoriser une prvention des infections par
4. Kratopathie en bandes Assez frquente [3, 11, 17] une prophylaxie vaccinale large et une bonne informa-
5. Hyalite Non rare [3, 11, 17]
tion du patient et de ses parents sur les risques lis
ces traitements, infectieux avant tout, parfois allergiques
6. dme papillaire Assez rare [3, 11, 13, 17] ou dysimmunitaires, avec encore trop peu de patients
7. dme maculaire Assez frquent [3, 11, 17] suivis au long cours pour correctement valuer le risque
9. Glaucome 22 33% lge adulte [5, 22] oncologique ventuel. Le dveloppement de registres
10. Hypotonie du globe Non rare [13, 17] et de cohortes, notamment dans le cadre dun projet
* Taux de la littrature levs chez des patients souvent pris en
europen Pharmachild pour lAJI, devrait permettre de
charge relativement tardivement, des approches thrapeutiques mieux tayer le rapport bnfice/risque long terme de
nincluant que rarement une biothrapie la phase prcoce ces traitements.
de luvite, parfois une uvite complique ds le diagnostic; Prise en charge kinsithrapique, de chirurgie orthop-
certaines tudes font tat dun meilleur pronostic [21].
dique dans certaines situations, endocrinologique en cas
de retard de croissance, psychologique au besoin com-
pltent la prise en charge pdiatrique rhumatologique.
liale, scolaire et sociale, une utilisation de plus en plus
restreinte des corticostrodes, la prvention des compli-
cations articulaires ou systmiques long terme [1, 2]. TRAITEMENT DES MANIFESTATIONS
En premire intention, les anti-inflammatoires non OPHTALMOLOGIQUES
strodiens sont utiliss de manire privilgie doses
quotidiennes relativement leves sauf situation particu- Pour luvite des AJI avec enthsites /spondylarthrites
lire justifiant dune corticothrapie demble (surtout juvniles, la prise en charge est identique celle de
dans la FS-AJI [forme systmique]). En cas darthrite luvite des spondylarthrites de ladulte (voir chapitre33).
Arthrites juvniles idiopathiques 367
Tableau35-V. Principales biothrapies utilises dans larthrite juvnile idiopathique, indications et doses.
ANTI-TNF ALPHA tanercept 0,4mg/kg (25mg) 2/semaine ou 0,8mg/kg (50mg) 1/semaine SC
(Enbrel) AJI avec atteinte polyarticulaire en chec du MTX (AMM ds lge de 4ans)
tude dans lAJI du petit (2-4ans), lAJI avec enthsite et lAJI associe au psoriasis
Adalimumab 24mg/m2 (<13ans) ou 40mg/14jours (13ans) SC
(Humira) AJI avec atteinte polyarticulaire en chec du MTX (AMM ds lge de4ans,
association au MTX recommande sauf intolrance au MTX)
tude danslAJI du petit (2-4ans) et lAJI avec enthsite
Essais dans lAJI avec uvite non contrle par traitements locaux et MTX
Infliximab 6mg/kg (viter >400mg) J1, J15 puis espacer, IV
(Remicade) Essai de phaseIII non concluant donc absence dAMM dans lAJI polyarticulaire
Utilisation frquente hors cadre dans lAJI avec uvite non contrle
CTLA-4IG Abatacept 10mg/kg J1, J15 puis/4semaines IV
(Orencia) AJI avec atteinte polyarticulaire en chec dun anti-TNF-
Quelques cas duvites rfractaires traites avec succs
ANTI-CD20 Rituximab, Absence dtude contrle dans lAJI, absence dindication
(Mabthera) Quelques cas duvites rfractaires mises en rmission
ANTIRCEPTEUR Tocilizumab AMM dans la FS-AJI: 8 ou 12mg/kg (enfants de poids <30kg) 1/14jours IV
DE LIL-6 (Actemra) tude de phaseIII internationale en cours dans lAJI non systmique
avec atteinte polyarticulaire en chec du MTX oudun autre agent biologique
(8-10mg/kg 1/28jours IV)
ANTI-IL-1 Anakinra 2mg/kg (100mg)/jour SC
(Kineret) Essai randomis de phaseIIB positif dans la FS-AJI en chec dune corticothrapie
dau moins 3mois et plusieurs sries de cas publies
Canakinumab 4mg/kg sans dpasser 300mg/4semaines SC
(Ilaris) tudes de phaseIII positives dans la FS-AJI
Rilonacept 2,2mg/kg 1/semaine SC
(Arcalyst) tude de phaseIII en cours dans la FS-AJI
SC: sous-cutan ; AJI: arthrite juvnile idiopathique; MTX: mthotrexate; AMM: autorisation de mise sur le march; IV: intraveineux
(perfusion); FS: forme systmique.
Dans luvite antrieure il blanc de lAJI, deux essais thrapeutiques randomiss en double
le traitement local, associant le plus souvent mydria- insu contre placebo sont en cours avec ladalimumab
tiques et corticostrodes, est suffisant chez la plupart dans luvite antrieure il blanc associe
des patients lorsquil est initi prcocement ; il est lAJI au Royaume-Uni et en France. Lessai franais
gnralement bien tolr, cependant certains patients (ADJUVITE) inclut galement des uvites smiolo-
dveloppent des complications en lien avec une cor- giquement identiques en labsence dAJI. Dautres
ticothrapie locale prolonge (cataractes, hypertonie biothrapies comme le CTLA-4Ig (abatacept) [30]
oculaire, exceptionnelles infections) [26]. Dans des et lAc anti-CD20 rituximab [10] ont galement fait
formes volues et trs actives ou bien pour enca- lobjet de publication de petites sries suggrant une
drer un geste chirurgical qui seraient haut risque efficacit dans certains cas.
de complication sur un il inflammatoire, la cortico- Par ailleurs, il est important que les patients et leur
thrapie gnrale orale ou sous forme de bolus reste famille puissent avoir connaissance de lexistence das-
dutilisation non exceptionnelle. Chez les patients sociations comme KOURIR pour larthrite juvnile ou
dont lactivit persistante de luvite ou le degr de Inflamil afin de favoriser leur information et leur
corticodpendance pose problme, le mthotrexate implication dans la prise en charge de la maladie.
est souvent propos en traitement de fond la mme
dose que dans les arthrites juvniles idiopathiques
avec atteinte polyarticulaire, soit 10 15mg/m2 1/
semaine, per os ou par voie sous-cutane, avec sur- CONCLUSION
veillance mensuelle puis trimestrielle de la numration
et du bilan hpatique. Ce traitement est cependant Les uvites associes aux AJI sont le plus souvent
souvent defficacit insuffisante [9], tout comme des uvites antrieures chroniques, insidieuses,
dautres immunosuppresseurs anciens [25]. Parmi il blanc dont le frquent retard au diagnostic est
les biothrapies, le rcepteur soluble du TNF- ta- source de complications gnralement svres. En com-
nercept ne semble pas efficace chez la plupart des plment du traitement local et de molcules anciennes
patients [23] mais les anticorps anti-TNF-, adalimu- comme le mthotrexate, des agents biologiques comme
mab et infliximab pourraient devenir le traitement de les Ac anti-TNF- pourraient amliorer le pronostic
rfrence des formes svres en chec ou intolrance des formes svres. La collaboration entre ophtalmo-
du mthotrexate. En effet, faisant suite plusieurs logistes et pdiatres rhumatologues est essentielle dans
publications de petites sries non contrles [28], ces pathologies.
RFRENCES idiopathic arthritis: a clinical evaluation of 123 patients.

Ann Rheum Dis. 2005;64:871-4.
1. Bader-Meunier B, Wouters C, Job-Deslandre C, et al. 16. Kump LI, Castaeda RA, Androudi SN, et al. Visual
Recommandations pour le diagnostic et le traitement de outcomes in children with juvenile idiopathic arthritis-
la forme systmique darthrite juvnile idiopathique. Arch associated uveitis. Ophthalmology. 2006;113:1874-7.
Pediatr. 2010 Jun 1. [Epub ahead of print] 17. Marvillet I, Terrada C, Quartier P, et al. Ocular threat
2. Bader-Meunier B, Wouters C, Job-Deslandre C, et al. in juvenile idiopathic arthritis. Joint Bone Spine.
Recommandations pour le diagnostic et le traitement des 2009;76:383-8.
formes oligoarticulaires et polyarticulaires darthrite juvnile 18. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International
idiopathique. Arch Pediatr. 2010;17:1085-9. Review. League of Associations for Rheumatology classification of
3. BenEzra D, Cohen E, Behar-Cohen F. Uveitis and juvenile juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton,
idiopathic arthritis: A cohort study. Clin Ophthalmol. 2001. J Rheumatol. 2004;31:390-2.
2007;1:513-8. 19. Ravelli A, Varnier GC, Oliveira S, et al. Antinuclear
4. Bowyer SL, Roettcher PA, Higgins GC, et al. Health status antibody-positive patients should be grouped as a separate
of patients with juvenile rheumatoid arthritis at 1 and category in the classification of juvenile idiopathic arthri-
5years after diagnosis. J Rheumatol. 2003;30:394-400. tis. Arthritis Rheum. 2011;63:267-75.
5. Camuglia JE, Whitford CL, Hall AJ. Juvenile idiopathic 20. Ros CD, Wouters CH, Meiorin S, et al. Pediatric granulo-
arthritis associated uveitis in adults: a case series. Ocul matous arthritis: an international registry. Arthritis Rheum.
Immunol Inflamm. 2009;17:330-4. 2006;54:3337-44.
6. Chalom EC, Goldsmith DP, Koehler MA, et al. Preva- 21. Sabri K, Saurenmann RK, Silverman ED, Levin AV.
lence and outcome of uveitis in a regional cohort of Course, complications, and outcome of juvenile arthritis-
patients with juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol. related uveitis. J AAPOS. 2008;12:539-45.
1997;24:2031-4. 22. Skarin A, Elborgh R, Edlund E, Bengtsson-Stigmar E.
7. Gre BA. Epidemiology of rheumatic disease in children. Long-term follow-up of patients with uveitis associa-
Curr Opin Rheumatol. 1996;8:449-54. Review. ted with juvenile idiopathic arthritis: a cohort study. Ocul
8. Gregory AC 2nd, Kempen JH, Daniel E, et al. Risk Factors Immunol Inflamm. 2009;17:104-8.
for Loss of Visual Acuity among Patients with Uveitis 23. Smith JA, Thompson DJ, Whitcup SM, et al. A randomized,
Associated with Juvenile Idiopathic Arthritis: The Syste- placebo-controlled, double-masked clinical trial of etaner-
mic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases Study. cept for the treatment of uveitis associated with juvenile
Ophthalmology. 2012 Oct 11. [Epub ahead of print] idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2005;53:18-23.
9. Heiligenhaus A, Mingels A, Heinz C, Ganser G. Methot- 24. Tappeiner C, Heinz C, Roesel M, Heiligenhaus A. Eleva-
rexate for uveitis associated with juvenile idiopathic arthri- ted laser flare values correlate with complicated course of
tis: value and requirement for additional anti-inflammatory anterior uveitis in patients with juvenile idiopathic arthri-
medication. Eur J Ophthalmol. 2007;17:743-8. tis. Acta Ophthalmol. 2011;89:e521-7.
10. Heiligenhaus A, Miserocchi E, Heinz C, et al. Treatment 25. Tappeiner C, Roesel M, Heinz C, et al. Limited value of
of severe uveitis associated with juvenile idiopathic arthri- cyclosporine A for the treatment of patients with uveitis
tis with anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab). associated with juvenile idiopathic arthritis. Eye (Lond).
Rheumatology (Oxford). 2011;50:1390-4. 2009;23:1192-8.
11. Heiligenhaus A, Niewerth M, Ganser G, et al. Prevalence 26. Thorne JE, Woreta FA, Dunn JP, Jabs DA. Risk of cataract
and complications of uveitis in juvenile idiopathic arthri- development among children with juvenile idiopathic
tis in a population-based nation-wide study in Germany: arthritis-related uveitis treated with topical corticosteroids.
suggested modification of the current screening guidelines. Ophthalmology. 2010;117:1436-41.
Rheumatology (Oxford). 2007;46:1015-9. 27. Thorne JE, Woreta F, Kedhar SR, et al. Juvenile idiopa-
12. Hinks A, Cobb J, Sudman M, et al. Investigation of thic arthritis-associated uveitis: incidence of ocular
rheumatoid arthritis susceptibility loci in juvenile idiopa- complications and visual acuity loss. Am J Ophthalmol.
thic arthritis confirms high degree of overlap. Ann Rheum 2007;143:840-6.
Dis. 2012;71:1117-21. 28. Tynjl P, Kotaniemi K, Lindahl P, et al. Adalimumab in
13. Hoeve M, Kalinina Ayuso V, Schalij-Delfos NE, et al. The juvenile idiopathic arthritis-associated chronic anterior
clinical course of juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Rheumatology (Oxford). 2008;47:339-44.
uveitis in childhood and puberty. Br J Ophthalmol. 29. Zannin ME, Buscain I, Vittadello F, et al. Timing of uveitis
2012;96:852-6. onset in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) is
14. Julin K, Terrada C, Quartier P, et al. Uveitis related to the main predictor of severe course uveitis. Acta Ophthal-
juvenile idiopathic arthritis: familial cases and possible mol. 2012;90:91-5.
genetic implication in the pathogenesis. Ocul Immunol 30. Zulian F, Balzarin M, Falcini F, et al. Abatacept for
Inflamm. 2010;18:172-7. severe anti-tumor necrosis factor alpha refractory juvenile
15. Kotaniemi K, Arkela-Kautiainen M, Haapasaari J, idiopathic arthritis-related uveitis. Arthritis Care Res
Leirisalo-Repo M. Uveitis in young adults with juvenile (Hoboken). 2010;62:821-5.
Sclrose en plaques 36
C. Tilikete
Point cls SCLROSE EN PLAQUES

La sclrose en plaques est une maladie inflammatoire
dmylinisante chronique du systme nerveux central PIDMIOLOGIE
dbutant le plus souvent chez ladulte jeune.
Elle se manifeste selon plusieurs modalits vo- La sclrose en plaques est une maladie inflammatoire
lutives dfinies soit par des pousses, soit par une dmylinisante chronique du systme nerveux central
volution progressive: la forme rcurrente-rmittente, dbutant le plus souvent chez ladulte jeune. Elle affecte
la forme secondairement progressive et la forme pro- 2,5 millions de personnes dans le monde et 70 000
gressive demble. Les lsions peuvent affecter nim- 80000 habitants en France [30]. La prvalence en France
porte quelle partie du systme nerveux central et se est de 94,7 pour 100000, et son incidence de 7,5 pour
manifestent par une grande varit de symptmes 100000 [9]. Comme les autres maladies auto-immunes,
neurologiques.
elle affecte les femmes 2 3fois plus frquemment que
Les atteintes visuelles sont trs frquentes dans
la SEP et sont domines par les manifestations neuro-
les hommes [3]. Cest la premire cause non traumatique
ophtalmologiques, qui peuvent intresser les voies de handicap chronique chez le jeune adulte.
visuelles affrentes, essentiellement la nvrite optique ou La sclrose en plaques se manifeste selon plusieurs
les voies oculomotrices centrales, lophtalmoplgie inter- modalits volutives dfinies soit par des pousses,
nuclaire en tant la manifestation la plus caractristique. soit par une volution progressive [30]. Alors que les
Les atteintes oculaires inflammatoires sont plus rares. pousses tmoignent de linflammation focale aigu de
Il peut sagir de manifestations aigus (et rversibles) la substance blanche, la progression correspond une
dans la forme rcurrente-rmittente ou de manifestations neurodgnrescence beaucoup plus diffuse. La forme
chroniques, tmoignant le plus souvent de lentre dans rcurrente-rmittente (SEP-R) est caractrise par des
la phase progressive de la maladie. pousses transitoires (au minimum 24heures) aux cours
Sur le plan diagnostique, la SEP est caractrise par desquelles il y a soit apparition de nouveaux symptmes,
des lsions inflammatoires de la substance blanche du soit rapparition danciens symptmes, soit exacerba-
systme nerveux central, dissmines dans le temps et tion de symptmes prexistants. Cette forme reprsente
lespace. Le diagnostic repose sur un faisceau dargu- 85 % des formes de dbut, touchant les patients vers
ments cliniques, paracliniques notamment radiologiques lge de 30ans en moyenne. La forme secondairement
et volutifs tmoignant de cette dissmination temporo- progressive succde la forme rcurrente-rmittente, et
spatiale. se manifeste par une aggravation continue des symp-
Le traitement de la SEP repose sur des corti- tmes neurologiques sur une priode dau moins 6mois
codes pour la pousse, sur des immunomodulateurs
(SEP-SP). Dans la forme progressive demble (ou pri-
et/ou des immunosuppresseurs pour le traitement de
fond, et dans le cas des manifestations visuelles il sagit
maire progressive) (SEP-PP), la progression est prsente
essentiellement dun traitement symptomatique des ds le dbut. Cette forme reprsente 15% des formes
nystagmus. de dbut, touchant les patients plus tardivement vers
lge de 40ans [3].
Les lsions peuvent affecter nimporte quelle partie syndrome de ngligence ou une hmianopsie latrale
du systme nerveux central et se manifestent par une homonyme, de cphales, de symptmes dinstallation
grande varit de symptmes neurologiques. aigu et trs transitoires (quelques minutes quelques
heures), dune atteinte neurogne priphrique, ou
dune atteinte dautres organes [10].
PATHOGNIE
Le ou les mcanismes pathogniques de la SEP ne DIAGNOSTIC

sont pas encore parfaitement lucids. Il est com-
munment admis que la SEP est une maladie auto- Daprs la confrence de consensus de lHAS1: La
immune immunit cellulaire de type T, dans un SEP est caractrise par des lsions inflammatoires
contexte gntique complexe [15]. La SEP dbuterait de la substance blanche (SB) du systme nerveux
avec la formation de lsions inflammatoires aigus, central, dissmines dans le temps et lespace. Il ny
caractrises par une rupture de la barrire hma- a pas de marqueur diagnostique spcifique. Le diag-
toencphalique (BHE) et des lsions de dmylinisa- nostic repose sur un faisceau darguments cliniques,
tion [25]. Ces lsions sont le plus souvent silencieuses paracliniques et volutifs. Il suppose labsence dune
mais sont symptomatiques environ une fois sur dix. autre affection susceptible dexpliquer les signes
La rupture de la BHE dure quasiment unmois et se observs. La notion de lsion inflammatoire de la
rpare, laissant une zone lsionnelle visible sur une substance blanche repose sur la prsence de symp-
IRM conventionnelle. Des processus immunologiques tmes, de signes cliniques ou radiologiques (IRM)
sont galement impliqus dans les lsions dgn- ou lectrophysiologiques vocateurs dune atteinte
ratives affectant les axones, la substance blanche de la SB du SNC. Les manifestations cliniques vo-
distance des lsions aigus et la substance grise des catrices ont t dcrites prcdemment. Sur le plan
noyaux profonds ou du cortex [1]. radiologique, lIRM est lexamen de choix, dmon-
Comme un grand nombre daffections, la patho- trant des lsions en hypersignal T2, et une prise de
gnie de la SEP implique des facteurs gntiques et contraste pour les lsions rcentes (datant de moins
environnementaux complexes. Sur le plan gntique, dunmois). Les lsions sont dissmines dans la subs-
les parents du premier degr ont un risque relatif 10 tance blanche hmisphrique, avec une prdilection
25 fois plus lev que la population gnrale de pour la rgion priventriculaire; les lsions sont plus
dvelopper la maladie [19]. Depuis lidentification souvent ovodes, de plus de 5 mm et de grand axe
dun risque associ lallle HLA dans les annes perpendiculaire laxe des ventricules (Figure36-1).
soixante-dix, de nombreux loci modulant le fonction- Les critres de dissmination spatiale et temporelle
nement immunitaire ont t identifis comme associs en IRM, actuellement admis sont rpertoris dans le
au risque de dvelopper une SEP [8]. Sur le plan envi- Tableau36-I [18]. La ponction lombaire peut apporter
ronnemental, de nombreux facteurs semblent partici- des arguments en faveur de la nature inflammatoire
per lmergence de laffection tels que des facteurs des troubles et aide au diagnostic diffrentiel [10].
viraux, le tabagisme, la latitude ou encore la carence Les potentiels voqus (visuels, somesthsiques et
en vitamineD [19]. auditifs) peuvent aider au diagnostic de dissmination
spatiale de la maladie, en dmontrant une atteinte
infraclinique. Le diagnostic de SEP repose actuelle-
PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES ment sur les critres de McDonald rviss en 2010
(Tableau36-II) [18].
Il ny a aucune manifestation pathognomonique de Les diagnostics diffrentiels de la SEP sont nom-
la SEP. Les manifestations de la phase rcurrente- breux, incluant les vascularites, les pathologies infec-
rmittente se caractrisent cependant par leur rver- tieuses, mtaboliques, noplasiques ou dgnratives.
sibilit et leur accentuation la chaleur (phnomne La neuromylite optique (maladie de Devic) est un
dUthoff) [10]. Les manifestations initiales les plus diagnostic diffrentiel de la forme optique et mdul-
courantes de la phase rcurrente-rmittente de la mala- laire. Une tendue de la lsion mdullaire sur au moins
die sont latteinte isole des voies longues (trouble trois niveaux, la positivit des anticorps anti-NMO,
sensitif ou dficit moteur) dans 52% des cas, la nvrite la normalit de lIRM encphalique et labsence de
optique dans 18 % des cas, latteinte isole du tronc bandes oligoclonales sur le LCR sont des lments en
crbral dans 9% des cas, et une atteinte multifocale faveur de ce diagnostic diffrentiel.
dans 21% des cas [6].
La manifestation la plus commune des formes pro-
gressives est une paraparsie spastique (83% des cas), PRONOSTIC
associe des troubles vsicosphinctriens [24]. Les
autres manifestations peuvent tre un syndrome cr- La comprhension de lhistoire naturelle de la maladie
belleux (8%), une hmiplgie (6%), une ataxie sen- a t ce titre largement tudie grce au suivi de
sorielle, un dficit visuel ou un dclin cognitif (1%). la cohorte lyonnaise, cre en 1976 (actuellement
Certaines manifestations cliniques sont exception- plus de 5 000 patients) [2, 5] (revues dans [3, 30]).
nelles dans la SEP et doivent veiller lattention quant
aux diagnostics diffrentiels. Cest le cas de manifesta- 1. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/scle-
tions corticales comme une comitialit, une aphasie, un rose3.pdf
a b
Figure36-1. Exemple de lsions en hypersignal sur les squences pondres en FLAIR (a) voquant une SEP. Les lsions
sont dissmines dans la substance blanche hmisphrique, avec une prdilection pour la rgion priventriculaire. Les lsions
sont plus souvent ovodes, de plus de 5mm et de grand axe perpendiculaire laxe des ventricules. Certaines de ces lsions
sont rehausses discrtement par le produit de contraste (b).
Tableau 36-I. Critres de dissmination spatiale et Tableau36-II. Diagnostic de sclrose en plaques selon
temporelle lIRM [18]. les critres de McDonald rviss en 2010 [18].
Critres de dissmination spatiale PRSENTATION CRITRES ADDITIONNELS REQUIS
1 lsion(s) T2 dans au moins 2 des 4sites du systme CLINIQUE POUR CONFIRMER LE DIAGNOSTIC
nerveux central (en excluant les lsions symptomatiques
2 pousses Aucun 1
pour les syndromes mdullaires et du tronc crbral):
2 lsions
priventriculaire
dmontres
juxtacortical
infratentoriel 2 pousses Dissmination spatiale dmontre par:
mdullaire 1 lsion IRM 2
dmontre ou
Critres de dissmination temporelle
pousse suivante dans un site diffrent
1 nouvelle(s) lsion(s) T2 ou prise de contraste
sur une IRM de suivi, en rfrence une IRM 1 pousse Dissmination temporelle
dedpart, peu importe le dlai entre les deux IRM 2 lsions dmontre par:
Prsence simultane de lsions asymptomatiques IRM 3
prenant le contraste et ne prenant pas ou
lecontraste nimporte quel moment deuxime pousse
IRM: imagerie par rsonance magntique. 1 pousse Dissmination spatiale dmontre par:
1 lsion IRM 2
(syndrome ou
La majorit des patients de forme SEP-R voluent cliniquement pousse suivante dans un site diffrent
vers une forme SEP-SP dans un dlai mdian de isol) ET
19 ans. Il persiste des pousses dans 40 % des cas, Dissmination temporelle
que la forme soit demble ou secondairement pro- dmontre par:
gressive. Lchelle de handicap Disability Status IRM 3
Scale (DSS) est la plus communment utilise pour ou
valuer le retentissement fonctionnel de la maladie deuxime pousse
(Tableau 36-III). Le dlai moyen est de 8 ans pour Progression Progression continue pendant 1an
atteindre un score de 4, de 20 ans pour un score insidieuse (dtermine rtrospectivement
de 6 et de 30 ans pour un score de 7. Il est admis vocatrice ou prospectivement)
dune SEP et 2 des 3critres suivants:
que lvolution vers un handicap irrversible est plus dissmination spatiale dmontre par
rapide chez des patients ayant un dbut progressif 1 lsion(s) T2 dans un des 3sites
quun dbut rmittent, et que le passage une forme caractristiques (priventriculaire,
secondairement progressive est associ une volu- juxtacortical ou infratentoriel)
tion pjorative. Cependant la moyenne dge pour dissmination spatiale dmontre par
atteindre les niveaux de handicap 4, 6 et 7 est respec- 2 lsion(s) T2 au niveau mdullaire
tivement de 42, 53 et 63ans, quelle que soit la forme LCR+ 4
de dbut de la maladie [4]. Le pronostic, en termes 1
Pas dexamen exig, mais si lIRM (imagerie par rsonance
de handicap, parat dpendant de lge du patient, et magntique) et le LCR (liquide cphalorachidien) sont
normaux, le diagnostic doit tre pos avec prcaution.
nest peu ou pas influenc par lvolution initialement 2
Critres IRM de dissmination spatiale (voir tableau36-I).
rmittente ou progressive de la maladie. Lesprance 3
Critres IRM de dissmination temporelle (voir tableau36-I).
de vie nest pas modifie par la maladie. 4
Prsence de 2 bandes oligoclonales ou index dIgG >0,7.
Tableau36-III. Principales tapes du score DSS: Disa- rarement, elle est secondaire un processus infectieux
bility Status Scale (de 0 10). ou inflammatoire dautre nature [7]. Dans la SEP, elle
4 Malade totalement autonome pour la marche, vaquant
correspond la manifestation inaugurale de SEP-R chez
ses occupations 12heures par jour malgr unegne environ 20% des patients [3, 6] et sera une des mani-
fonctionnelle relativement importante. Le patient festations de la maladie dans 50 75% des cas [12].
peut marcher 500m environ sans aide ni repos. Le tableau clinique habituel est une baisse dacuit
6 Aide unilatrale (canne, canne anglaise, bquille), visuelle unilatrale, pouvant varier dune altration
constante ou intermittente ncessaire pour parcourir modre de lacuit visuelle labsence de percep-
environ 100m avec ou sans repos intermdiaire. tion lumineuse [17]. Les symptmes sinstallent en
8 Essentiellement confin au lit ou au fauteuil, quelques jours et sont prcds ou accompagns dans
oupromen en fauteuil par une autre personne; peut 90 % des cas dune douleur pri ou rtro-orbitaire
rester hors du lit la majeure partie de la journe; accentue par la mobilisation oculaire. La plupart
conserve la plupart des fonctions lmentaires; des patients dcrivent une baisse de la sensibilit
conserve en gnral lusage effectif des bras. au contraste et une dyschromatopsie plus impor-
tantes que ne le voudrait la baisse dacuit visuelle.
Quand il existe une perte de la vision des couleurs,
elle touche les axes rouge-vert et bleu-jaune. Il existe
MANIFESTATIONS VISUELLES habituellement un dficit pupillaire affrent relatif
(signe de Marcus Gunn : dilatation paradoxale de la
Les atteintes visuelles sont trs frquentes dans la SEP pupille de lil atteint aprs clairement successif
puisque 80% des patients prsenteront au moins une des deux yeux dans la pnombre) sauf dans les cas
manifestation visuelle en lien avec leur maladie dans datteintes bilatrales. Si le fond dil est normal, le
leur vie [14, 23]. Ces atteintes visuelles sont domi- tableau correspond une nvrite optique rtrobulbaire
nes par les manifestations neuro-ophtalmologiques, (2/3 des cas). Si le fond dil dmontre un dme
qui peuvent intresser les voies visuelles affrentes, papillaire, il sagit dune neuropapillite. Le champ
essentiellement la nvrite optique ou les voies oculomo- visuel montre typiquement un scotome centroccal
trices centrales, lophtalmoplgie internuclaire en tant (Figure36-2) ou une atteinte diffuse, mais des atteintes
la manifestation la plus caractristique. Les atteintes altitudinales, quadrantiques ou hmianopsiques sont
oculaires inflammatoires sont plus rares. Il peut sagir possibles. Lvolution est gnralement favorable,
de manifestations aigus (et rversibles) dans la SEP-R avec une rgression des troubles qui dbute aprs
ou de manifestations chroniques, tmoignant le plus 30 jours environ (et avant 8 semaines), aboutissant
souvent de lentre dans la phase progressive de la une rcupration plus ou moins complte du dfi-
maladie. cit dacuit visuelle et du champ visuel. Les patients
peuvent garder de manire chronique un trouble de
la vision des couleurs ou de la vision en profondeur.
UVITES Le signe dUthoff est relativement frquent comme
manifestation chronique de la nvrite optique. Une
Les atteintes inflammatoires oculaires surviennent chez pleur papillaire de topographie temporale tmoigne
moins de 1% des patients [13]. Il peut sagir duvites distance de latrophie optique squellaire. La nvrite
antrieures (28,6 %), postrieures (35,7 %), interm- optique rcidive chez 20 36% des patients, sur lun
diaires (7,1%) ou de panuvites (28,6%) Les uvites ou lautre des nerfs optiques. Il existe galement une
sont 17 fois plus frquentes dans la SEP que dans la forme plus rare de neuropathie optique, bilatrale et
population gnrale, et se manifestent dans la moiti progressive, tmoignant probablement du caractre
des cas avant les signes neurologiques. Nanmoins, dgnratif et non pas inflammatoire de la maladie.
la prsence dune uvite antrieure doit faire liminer Le diagnostic de nvrite optique est clinique. Une IRM
une maladie inflammatoire systmique avant dtre encphalique est recommande si le tableau clinique
rattache la SEP. Les SEP associes une uvite est inaugural, mais elle nest pas obligatoire si le diag-
nont pas de caractristique dmographique, clinique nostic de SEP est connu. Indpendamment des squences
ou volutive particulire. Les priphlbites ont une classiques, limagerie IRM doit comporter des coupes
prvalence estime de 10 36% dans la SEP sur des centres sur le nerf optique avec suppression de graisse
tudes rtrospectives [28]. Elles peuvent correspondre orbitaire. La neuropathie optique inflammatoire est asso-
des marqueurs dactivits de la maladie [28]. cie dans 90% des cas une prise de contraste du nerf
optique sur une IRM pondre en T1 et/ou hypersignal
ATTEINTES DES VOIES VISUELLES (< 2-3 mm) du nerf optique sur les squences pond-
res en T2 [29] (Figure 36-3). Les potentiels voqus
AFFRENTES
visuels nont pas dindication dans le diagnostic dune
Nvrite optique nvrite optique, mais ils peuvent aider diagnostiquer
une atteinte infraclinique dans lautre il [17].
La nvrite optique ou neuropathie optique inflamma- La principale tiologie dune nvrite optique inau-
toire est la manifestation clinique dune inflammation gurale reste la SEP. Ltude ONTT a permis de suivre
dmylinisante aigu du nerf optique. Elle peut tre des patients prsentant une nvrite optique inaugurale
isole (ou idiopathique), associe une SEP ou dans sur 15 ans [16]. Elle nous a montr que le taux de
le cadre dune neuromylite optique de Devic. Plus conversion en SEP tait de 72 % si la 1re IRM mon-
Figure36-2. Exemple ce champ visuel dmontrant un scotome centroccal dans le cadre dune nvrite optique rtrobul-
baire gauche. Sur ce champ visuel des 30 centraux, les zones les plus sombres reprsentent les zones o la perception des
stimulis est la meilleure. Le champ visuel de lil droit (OD) est normal, avec une zone claire en temporal correspondant
la tache aveugle. gauche, il existe une perte de sensibilit prdominant au centre du champ visuel.
a b
Figure36-3. Exemple de lsion tmoignant dune nvrite optique gauche. On observe un hypersignal du nerf optique gauche
sur les squences dIRM aprs injection de gadolinium, avec suppression de graisse orbitaires, pondres en T2 (a) et en T1 (b).
trait au moins un hypersignal de la substance blanche Inflammatory Optic Neuritis) correspond peut-tre
et de 25 % si elle tait normale (hors nerf optique) une maladie auto-immune spcifique [7].
[16]. Le diagnostic diffrentiel le plus proccupant
est la neuromylite optique de Devic (NMO). Cette Autres atteintes des voies visuelles affrentes
affection se caractrise par des pousses de nvrite
optique svres, associs des pisodes de mylite En dehors du nerf optique, latteinte inflammatoire de
transverse. La nvrite optique de la NMO se distingue la SEP peut toucher le chiasma, le tractus optique, les
de la SEP par la bilatralit et la svrit des atteintes, radiations optiques ou le cortex stri et se manifester
gnralement non rversibles, par la frquente norma- par des atteintes bilatrales du champ visuel [13]. Lh-
lit de lIRM encphalique, et surtout par la prsence mianopsie latrale homonyme est cependant rare dans
la SEP (<1%) en raison de la distribution en ventail
danticorps anti-aquaporine 4, dont la spcificit est
des radiations optiques et de la distribution des lsions
de 100 % mais la sensibilit de 50 80 % [7]. Le
de SEP autour des structures vasculaires pargnant de
diagnostic diffrentiel est dautant plus important que
ce fait les faisceaux de substance blanche.
le traitement de la NMO est diffrent de celui de la
SEP et doit tre dbut le plus prcocement possible.
Dans certains cas, le tableau est celui de nvrite optique ATTEINTES OCULOMOTRICES
rcurrente, ne rpondant pas aux critres de SEP ou de
NMO. Cette entit dnomme RION (Recurrent Idio- Tous les types datteinte oculomotrice ont t dcrits dans
pathic Optic Neuritis) ou CRION (Chronic Relapsing la SEP, mais les plus communs sont lophtalmoplgie
internuclaire bilatrale, les anomalies des mouvements crbral et/ou du cervelet. Ce nystagmus est trs rare-
oculaires lents par atteinte crbelleuse, le nystagmus ment symptomatique.
du regard excentr et le nystagmus pendulaire [11, 21]. Le nystagmus pendulaire ralise une oscillation ocu-
Certaines atteintes surviennent comme manifestations laire rgulire constitue de phases lentes. Le nystag-
aigus et rgressives de la composante inflammatoire mus pendulaire observ dans la sclrose en plaques
de la maladie, mais on observe plus frquemment est rapide, aux alentours de 4Hz, peu ample, le plus
des atteintes oculomotrices chroniques tmoignant de souvent conjugu et horizontal (Figure 36-4) [27]. Il
squelles de pousses ou de la composante dgnrative est souvent associ une ophtalmoplgie internuclaire
et progressive de la maladie [21]. Ds quils sont syst- bilatrale ou une neuropathie optique. Il est surtout
matiquement recherchs, les troubles chroniques de la observ dans les formes progressives et dans ce cas
motilit sont observs chez 80% des patients prsentant associ des signes crbelleux. Son mcanisme est
une plainte visuelle [11]. sous-tendu par des squelles de neuropathie optique
On peut distinguer les instabilits oculaires res- empchant la stabilisation optimale du regard et/ou par
ponsables dune oscillopsie (instabilit de la scne des lsions du tronc crbral induisant des oscillations
visuelle), les paralysies oculomotrices responsables dans le systme oculomoteur.
dune diplopie et les mouvements oculaires lents anor- Dautres types de nystagmus sont galement prsents
maux, le plus souvent asymptomatiques. dans le cadre de la SEP. Le plus frquent et le plus
symptomatique est le nystagmus battant vers le bas
Instabilits oculaires dans le regard primaire, dorigine crbelleuse. Citons
galement le nystagmus monoculaire de lophtalmopl-
Une instabilit oculaire est une alternance de mouve- gie internuclaire (voir plus bas).
ments oculaires de va-et-vient interrompant la fixation,
initie soit par un mouvement oculaire lent (ou phase Intrusions saccadiques
lente) dfinissant le nystagmus, soit par un mouvement
oculaire rapide (ou phase rapide, ou saccade) dfinis- Au cours de la sclrose en plaques, les saccades
sant les intrusions saccadiques. anormales les plus frquentes sont reprsentes par
les ondes carres (mouvement entre 1 et 5 de part et
Nystagmus dautre de la position primaire avec une pause inter-
saccadique), les ondes carres gantes (de 5 10) et
Au cours de la SEP, on pourra rencontrer essentielle- les dysmtries saccadiques tmoignant dune atteinte
ment deux types de nystagmus: le nystagmus du regard crbelleuse [13]. Le flutter/opsoclonus (intrusions
excentr et le nystagmus pendulaire. saccadiques horizontales pour le flutter et multidirec-
Le nystagmus du regard excentr est un nystagmus tionnelles pour lopsoclonus) est beaucoup plus rare.
ressort, constitu dune phase lente pathologique,
suivie dune phase rapide de retour qui donne le sens Paralysies oculomotrices
de battement. Il est spcifiquement observ dans les
regards excentrs et sinverse en fonction de la direction La SEP peut toucher les voies de conduction des
du regard. Il bat droite dans le regard droite et mouvements oculaires diffrents niveaux du tronc
gauche dans le regard gauche. Il peut galement battre crbral : on distingue les atteintes fasciculaires des
dans les regards verticaux. Le nystagmus du regard nerfs oculomoteurs domines par les atteintes du VI,
excentr correspond typiquement une atteinte du tronc latteinte internuclaire domine par lophtalmoplgie
10
1s
a HORIZONTAL VERTICAL TORSIONNEL
Figure36-4. Nystagmus pendulaire de la sclrose en plaques. Le nystagmus pendulaire observ dans la sclrose en plaques
est rapide, aux alentours de 4 Hz, peu ample et multidirectionnel (a). Il est souvent associ des lsions du tegmentum
pontique dorsal (b).
internuclaire et les atteintes supranuclaires beaucoup lysie de la latralit (ipsilatrale la lsion) du regard
moins frquentes. Lorsquelles surviennent de manire associe lOIN. Ce tableau correspond au syndrome
aigu, il y a souvent une bonne corrlation entre ces un et demi de Fisher. LOIN bilatrale est galement
atteintes oculomotrices et les lsions inflammatoires souvent associe nystagmus vertical battant vers le
observes lIRM (Figure36-5). haut dans le regard en haut.
Atteintes fasciculaires Atteintes supranuclaires
Les lsions fasciculaires des nerfs oculomoteurs sont Un syndrome de Parinaud ou syndrome msencpha-
plus frquentes que les lsions nuclaires. Elles concer- lique dorsal, caractris par une paralysie ou un ralen-
nent le plus frquemment le VI (Figure 5a), parfois tissement des saccades vers le haut, un nystagmus
le III et exceptionnellement le IV. La SEP serait res- retractorius au cours de la convergence et un pseudo
ponsable de 12% des paralysies isoles duVI [13]. Argyll-Robertson, peut survenir dans la SEP.
Ophtalmoplgie internuclaire (OIN)
Mouvements oculaires lents anormaux
Elle se manifeste par une parsie/paralysie ou un ralen-
tissement de lil adducteur associ un nystagmus Dans la forme progressive de la SEP, il est frquent
de lil abducteur, lors dun mouvement de latralit dobserver des anomalies des mouvements oculaires
du regard (Figure 36-5b). Classiquement, ladduction lents, tmoins de la dgnrescence crbelleuse. Ces
dans un mouvement de convergence est conserve, mais anomalies pourraient tre corrles lvolutivit de
ce signe nest pas toujours observ. LOIN peut tre la maladie [22]. Il peut sagir dune poursuite anor-
bilatrale et, lorsquelle est inaugurale, trs vocatrice male, constitue dune succession de petites saccades,
dune SEP. Elle correspond une lsion du faisceau appele poursuite saccade. De mme, le dficit de la
longitudinal mdian (FLM) au niveau du pont ou parfois suppression du RVO (rflexe vestibulo-oculaire) par
du msencphale entranant un dficit dactivit des la fixation oculaire est frquemment le tmoin dun
interneurones qui relient le noyau duVI et celui duIII syndrome crbelleux dans la SEP. Il se recherche
controlatral (innervant le droit mdial). LOIN est trs lexamen en faisant fixer une cible tournant avec
frquemment asymptomatique et correspond un signe la tte du patient. Normalement, le nystagmus vesti-
chronique persistant au-del de 12mois chez 50% des bulaire est inhib et les yeux restent fixes dans lor-
patients. Des hypersignaux LIRM sont trs souvent bite. Quand la suppression du RVO est dficitaire, on
retrouvs en regard du FLM [13] (Figure36-5b). observe un nystagmus vestibulaire malgr la fixation
Dautres troubles oculomoteurs peuvent sassocier oculaire. Ces anomalies sont souvent associes un
lOIN. Une atteinte concomitante du noyau duVI du nystagmus du regard excentr et/ou un nystagmus
mme ct que latteinte du FLM provoque une para- battant vers le bas.
a. Parsie de labduction droite
b. Parsie de labduction droite (OIN)
Figure36-5. Dmonstration de la cohrence entre les troubles oculomoteurs et la topographie des anomalies IRM dans
la SEP. Exemple de parsie de labduction droite associe une lsion en hypersignal sur les squences pondres T2 au
niveau sur le trajet fasciculaire du VI gauche (a, flche). Exemple de parsie de ladduction droite dans le cadre dune oph-
talmoplgie internuclaire avec une lsion en hypersignal sur les squences FLAIR touchant le faisceau longitudinal mdian
pontique gauche (b, flche).
TRAITEMENTS pousses. Les principaux effets indsirables sont des

infections, une bradycardie avec risque de bloc auri-
Le traitement de la SEP repose sur trois types de prise culoventriculaire rversible, dans les heures suivant la
en charge: 1re administration, un dme maculaire rversible
le traitement de la pousse, destin raccourcir larrt. Le risque carcinologique, notamment cutan,
la phase de rcupration; devra tre valu long terme comme pour tout immu-
le traitement de fond agissant essentiellement sur nosuppresseur.
la composante inflammatoire de la maladie en rduisant
la frquence des pousses; Pour les formes progressives
le traitement symptomatique ayant pour objectif Aucun traitement na dmontr defficacit dans les
de rduire limpact des symptmes chroniques [20]. formes progressives de la SEP. Certains immunosup-
presseurs, comme le cyclophosphamide, le mycoph-
TRAITEMENTS DE LA POUSSE nolate moftil ou le mthotrexate sont prescrits hors
AMM dans les SEP progressives.
Il repose sur des corticodes par voie intraveineuse, 1g/
jour en 3heures, pendant 3jours, destin raccourcir
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
la phase de rcupration. Les pousses paucisympto-
matiques ou trs rapidement rgressives peuvent ne DESTROUBLES VISUELS
pas tre traites. La corticothrapie per os nest pas Le traitement symptomatique concerne essentiellement
recommande, notamment pour les pousses de nvrite les troubles oculomoteurs chroniques. Pour certaines
optique. parsies oculomotrices persistantes, il est possible de
proposer une prise en charge orthoptique (compensation
TRAITEMENTS DE FOND par prismes). Concernant les nystagmus, le gabapentin
et la mmantine peuvent attnuer les nystagmus pen-
Pour les formes rmittentes dulaires [26]. Le clonazpam et la 4 aminopyridine
peuvent attnuer les nystagmus verticaux battant vers
Traitements de premire ligne le bas. La 3-4diamino-pyridine peut galement avoir
Les immunomodulateurs (interfrons et actate de un intrt dans le traitement des phnomnes dUthoff,
notamment dans le cadre de squelles de neuropathies
glatiramre) ont dmontr leur efficacit avec une
optiques.
rduction du taux annualis de pousses de 30 40%,
et pour certains une diminution de la progression du
handicap moyen terme. Ils ont linconvnient dune
administration parentrale, intramusculaire ou sous-
cutane mais leur tolrance long terme est excel-
RFRENCES
lente. Lindication des traitements de fond concerne les
patients ayant fait au moins 2 pousses au cours des
1. Antel J, Antel S, Caramanos Z, Arnold DL, Kuhlmann
2 ou 3 annes prcdant le dbut du traitement. Les T. Primary progressive multiple sclerosis: part of the MS
immunomodulateurs peuvent galement prsent tre disease spectrum or separate disease entity? Acta Neuro-
utiliss ds le 1erpisode neurologique condition que pathol. 2012;123:627-38.
lIRM suggre un haut risque de SEP. Le traitement 2. Confavreux C, Aimard G, Devic M. Course and progno-
prcoce semble retarder la survenue du 2episode de la sis of multiple sclerosis assessed by the computerized data
maladie mais son bnfice long terme reste incertain. processing of 349 patients. Brain. 1980;103:281-300.
3. Confavreux C, Compston A. The natural history of multiple
Traitements de deuxime ligne sclerosis. In: A Compston A. McAlpines multiple Sclero-
sis. 4th edn. London: Churchill Livingstone Elsevier;
Ce sont des immunosuppresseurs: la mitoxantrone, le 2006. p.183-272.
natalizumab et le fingolimod. La mitoxantrone est un 4. Confavreux C, Vukusic S. Age at disability milestones in
agent cytotoxique indiqu dans les formes agressives de multiple sclerosis. Brain. 2006;129:595-605.
SEP. Elle a comme principaux effets secondaires une 5. Confavreux C, Vukusic S. Natural history of multiple
toxicit cardiaque et hmatologique. Le natalizumab est sclerosis: a unifying concept. Brain. 2006;129:606-16.
un anticorps monoclonal, immunosuppresseur slectif 6. Confavreux C, Vukusic S, Moreau T, Adeleine P. Relapses
dans la SEP. Il rduit le taux annualis de pousses and progression of disability in multiple sclerosis. N Engl
de 70% et a dmontr un effet sur la progression du J Med. 2000;343:1430-8.
handicap. Sa tolrance immdiate est excellente, mais 7. de Seze J. Atypical forms of optic neuritis. Rev Neurol
(Paris). 2012;168:697-701.
le risque majeur est la leucoencphalopathie multifocale
8. Depaz R, Granger B, Cournu-Rebeix I, Bouafia A,
progressive (LEMP) par ractivation du virus JC. Le Fontaine B. Genetics for understanding and predicting
risque est lev pour une dure du traitement suprieure clinical progression in multiple sclerosis. Rev Neurol
2ans, un traitement immunosuppresseur antrieur et (Paris). 2011;167:791-801.
la sropositivit pour le virus JC. Le fingolimod est le 9. Fromont A, Binquet C, Sauleau EA, et al. Geographic
premier traitement oral autoris dans la SEP. Il induit variations of multiple sclerosis in France. Brain.
une rduction denviron 50 % du taux annualis de 2010;133:1889-9.
10. Giesser BS. Diagnosis of multiple sclerosis. Neurol Clin. 21. Rougier MB, Tilikete C. [Ocular motor disorders in
2011;29:381-8. multiple sclerosis]. J Fr Ophtalmol. 2008;31:717-21.
11. Jasse L, Vukusic S, Durand-Dubief C, et al. Chronic visual 22. Serra A, Derwenskus J, Downey DL, Leigh RJ. Role of
disturbances in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 2012 eye movement examination and subjective visual verti-
(in press). [Sagit-il de Persistent visual impairment in cal in clinical evaluation of multiple sclerosis. J Neurol.
multiple sclerosis: prevalence, mechanisms and resulting 2003;250:569-75.
disability. Mult Scler. 2013 Mar 5.?] 23. Sorensen TL, Frederiksen JL, Bronnum-Hansen H,
12. Kaur P, Bennett JL. Optic neuritis and the neuro-ophthalmology Petersen HC. Optic neuritis as onset manifestation of
of multiple sclerosis. Int Rev Neurobiol. 2007;79:633-63. multiple sclerosis: a nationwide, long-term survey.
13. Le Scanff J, Sve P, Renoux C, et al. Uveitis associated Neurology. 1999;53:473-8.
with multiple sclerosis. Mul Scler. 2008;14:415-7. 24. Stevenson VL, Miller DH, Rovaris M, et al. Primary and
14. Leibowitz U, Alter M. Optic nerve involvement and transitional progressive MS: a clinical and MRI cross-
diplopia as initial manifestations of multiple sclerosis. sectional study. Neurology. 1999;52:839-45.
Acta Neurol Scand. 1968;44:70-80. 25. Stone LA, Smith ME, Albert PS, et al. Blood-brain
15. McFarland HF, Martin R. Multiple sclerosis: a complicated barrier disruption on contrast-enhanced MRI in
picture of autoimmunity. Nat Immunol. 2007;8:913-9. patients with mild relapsing-remitting multiple sclero-
16. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after sis: relationship to course, gender, and age. Neurology.
optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up. 1995;45:1122-6.
Arch Neurol. 2008;65:727-32. 26. Straube A, Bronstein A, Straumann D. Nystagmus and
17. Pau D, Al Zubidi N, Yalamanchili S, Plant GT, Lee AG. oscillopsia. Eur J Neurol. 2011;19:6-14.
Optic neuritis. Eye (Lond). 2011;25:833-42. 27. Tilikete C, Jasse L, Pelisson D, et al. Acquired pendular
18. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic nystagmus in multiple sclerosis and oculopalatal tremor.
criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the Neurology. 2011;76:1650-7.
McDonald criteria. Ann Neurol. 2011;69:292-302. 28. Tola MR, Granieri E, Casetta I, et al. Retinal periphlebi-
19. Ramagopalan SV, Dobson R, Meier UC, Giovannoni G. tis in multiple sclerosis: a marker of disease activity? Eur
Multiple sclerosis: risk factors, prodromes, and potential Neurol. 1993;33:93-6.
causal pathways. Lancet Neurol. 2010;9:727-39. 29. Tourbah A. Contribution of imaging to the diagnosis of
20. Roggerone S, Chenevier F, Confavreux C, Vukusic S. optic neuropathies. Rev Neurol (Paris). 2012;168:702-5.
Actualits thrapeutiques dans la sclrose en plaques. Rev 30. Vukusic S, Confavreux C. Histoire naturelle de la sclrose
Prat. 2012;62:1057-60. en plaques. Presse Med. 2010;39:359-62.
37 Maladie de
Vogt-Koyanagi-Harada
J.-B.Daudin, A.-P. Brzin
laire, par Harada en 1926 de cas duvite postrieure

Points cls
avec dcollements de rtine exsudatifs et pliocy-
La maladie de Vogt-Koyanagi-Harada est dans sa
forme typique une panuvite bilatrale associe des
tose lanalyse du liquide cphalorachidien et par
manifestations extra-oculaires, mninges, cutanes et Koyanagi en 1929 de patients prsentant des dpig-
otologiques. mentations cutanes localises (vitiligo), des plaques
Lors de la phase aigu de la maladie, les dcollements dalopcie, un blanchiment des phanres (cheveux et
sreux rtiniens bilatraux pouvant parfois prendre un particulirement cils), associs une hypoacousie et
aspect bulleux constituent les lments les plus carac- des acouphnes.
tristiques conduisant au diagnostic. Dans les annes 1930-1940, ces entits avec mani-
la phase aigu de la maladie, luvite peut survenir festations duvo-mningo-encphalite ont t recon-
de manire isole, sans manifestations extra-oculaires nues comme un relevant dun processus unique et ont
mais atteint les deux yeux de faon simultane, argu- t regroupes sous la dnomination de syndrome de
ment supplmentaire supportant le diagnostic devant une Vogt-Koyanagi-Harada.
smiologie oculaire vocatrice.
Le pronostic oculaire est bon sous rserve que le
diagnostic soit prcoce et la prise en charge adapte.
Le traitement standard de la maladie la phase aigu PIDMIOLOGIE
repose sur une corticothrapie systmique, prcoce et
massive laquelle laffection est particulirement sensible. ETPHYSIOPATHOLOGIE
En cas de retard diagnostique ou de traitement initial
insuffisant, des rechutes ou un passage la chronicit sont La distribution de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada
possibles. Ces formes, responsables de squelles visuelles est ingale dans le monde, constituant une cause rare
parfois importantes, sont de prise en charge plus difficile, duvite dans les populations europennes, mais trs
et requirent un traitement immunosuppresseur dont frquente en Asie, dans les populations du pourtour
lefficacit est inconstante. mditerranen ou chez les Amrindiens. Les tudes de
population suggrent que la frquence augmente de la
maladie est associe aux flux de migration via le dtroit
de Bering, intressant les Amrindiens dAmrique du
Nord, centrale et du Sud. La maladie de Vogt-Koyanagi-
HISTORIQUE Harada reprsente la deuxime cause de panuvite dans
la plupart des sries asiatiques (15,9% en Chine, 9,7%
au Japon) et la premire cause en Amrique du Sud,
La maladie de Vogt-Koyanagi-Harada a probable-
notamment en Argentine (32% des panuvites) contre
ment t observe ds lAntiquit. Les mdecins seulement 1 4 % aux tats-Unis [6, 17]. Dans une
arabes Ali-ibn-Isa et Mohammad-al-Ghfiq aux xe srie de cas amricains, 41% taient asiatiques, 21%
et xiiesicles auraient dj dcrit une inflammation caucasiens, 16% hispaniques et 14% afro-amricains
oculaire associe un vitiligo. La dnomination de [19]. En France, la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada
la maladie est lie la description par Vogt en 1906 reprsentait environ 2% de lensemble des cas duvite
dune poliose associe une inflammation intraocu- vus dans un centre de rfrence et 5,9% des uvites
Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada 379
postrieures [3]. Une prdominance fminine est note Tableau 37-II. Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada
dans la plupart des tudes et lge moyen de la maladie et typage HLA de classeII.
se situe autour de 35 ans dans la plupart des tudes
TUDE POPULATION PRINCIPAUX RSULTATS
(Tableau37-I).
La maladie est prsume lie une auto-immunit Islam etal. Japonais DR4 93% des patients
mdiation cellulaire dirige contre les mlanocytes [10] (risque relatif 17,4)
prsents dans le tissu uval. Lassociation un viti- DRQ4 83% (risque relatif 9,9)
HLA-DQAl*0301 100%
ligo relverait du mme processus, ainsi que lat- (risque relatif 56,5)
teinte de loreille interne, aux sites o des cellules
contenant de la mlanine sont prsentes. Cependant Weisz Hispaniques DR4 56% des patients
etal. [27] Californie (risque relatif 1,96)
le mcanisme jouant un rle de gchette pour DR1 36% des patients
amorcer cette inflammation est inconnu. Lhypothse (risque relatif 4,11)
dun agent infectieux dclenchant des manifestations
Abad France DRB1*04 35% des patients,
auto-immunes a t voque, mais na pas t taye. etal. [1] dont DRB1*0405 71%
Les donnes pidmiologiques et les tudes immu-
nogntiques montrent quun terrain gntique est Levinson Amrindiens DRB1*04 chez 22patients
et al. [15] Mestizos (75,9%) (risque
associ une susceptibilit augmente vis--vis de Californie relatif de lensemble
la maladie, avec en particulier une liaison certains desallles DR4 2,60)
sous-types HLA de classeII. Les rsultats des prin-
cipales associations entre allles HLA de classeII et
maladie de Vogt-Koyanagi-Harada sont rcapituls
dans le Tableau37-II. lesquelles regroupent les atteintes oculaires isoles
(Tableau37-III). Dans une srie de 169patients japo-
nais pralablement identifis comme atteints de mala-
CRITRES DIAGNOSTIQUES die de Vogt-Koyanagi-Harada selon les critres de
Sugiura, seuls 11,8% taient classs comme atteints
La maladie de Vogt-Koyanagi-Harada a t lune des dune forme complte, 71% taient atteints de forme
premires formes duvite pour laquelle des critres incomplte et 8,9 % de forme probable [14]. Une
diagnostiques ont t proposs. Historiquement, les minorit de patients (8,3%), en particulier ceux ayant
critres de Sugiura et de lAmerican Uveitis Society subi des interventions de cataracte, taient exclus du
comportaient trois symptmes majeurs pour le diag- diagnostic de maladie de Vogt-Koyanagi-Harada. Le
nostic de maladie de Vogt-Koyanagi-Harada : uvite caractre tardif de lapparition de certaines manifesta-
antrieure bilatrale, dcollements sreux rtiniens tions, en particulier cutanes, est lorigine du clas-
observs en angiographie fluorescinique et pliocytose sement en tant que forme incomplte de nombreux
lanalyse du liquide cphalorachidien. Par ailleurs, les cas, en particulier chez les patients europens [1].
autres symptmes de la maladie (hypoacousie, vertiges, Lvolution de la maladie a t classiquement dcrite
poliose, vitiligo) taient considrs mineurs, avec une en quatre phases:
valeur dappoint pour le diagnostic. prodromale, avec des manifestations neurolo-
En 1999, une confrence internationale de consen- giques et auditives;
sus, Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome: First Interna- uvitique aigu, avec une chorodite diffuse, sus-
tional Workshop, a runi les ophtalmologistes experts ceptible de se manifester par des dcollements de rtine
de la maladie et dfini des critres diagnostiques exsudatifs et une papillite, avec ou sans autres signes
rviss de la maladie [23]. Ces critres permettent dinflammation intraoculaire;
de classer les formes de la maladie selon leur carac- uvitique chronique, caractrise par la survenue
tre complet , incomplet ou possible , variable dune dpigmentation du fond dil (sunset
Tableau37-I. Principales sries de patients prsentant une maladie de Vogt-Koyanagi-Harada: caractristiques gnrales.
CLASSIFICATION SELON LES CRITRES DE 2001
NOMBRE FORME (%) SEXE GE MOYEN
TUDE PAYS
DE PATIENTS (% FEMMES) DE DBUT (ANS)
COMPLTE INCOMPLTE POSSIBLE
Read et al. [23] 101 tats-Unis ND 67 35,2
Bykhovskaya et al. [4] 24 tats-Unis ND 79 35
Kitamura et al. [14] 169 Japon 11,8 71 8,9 56 44,7
Touitou et al. [25] 22 France ND 77 33,5
Yang et al. [28] 410 Chine 66,6 18,5 14,9 47,5 35,2
Abad et al. [1] 11 France 9 81 9 45 33,5
Chee et al. [7] 67 Singapour ND 59,7 42,3
ND: non disponible.
Tableau37-III. Critres diagnostiques rviss de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada.

1. Absence dantcdent de traumatisme oculaire pntrant oudechirurgie oculaire ayant prcd le dbut
de luvite
2. Absence dlment clinique ou dexamen complmentaire voquant une autre maladie oculaire
3. Atteinte oculaire bilatrale, pour laquelle les critres a ou b doivent tre remplis, selon le stade
de la maladie lorsque le patient est examin
a. Manifestations prcoces de la maladie
(1) lments en faveur dune chorodite diffuse (sans ou avec une uvite antrieure, une hyalite ou une papillite), pouvant
semanifester selon lune des manires suivantes:
(a) Zones localises de liquide sous-rtinien
(b) Dcollements sreux rtiniens bulleux
(2) Dans les cas douteux lexamen du fond dil, les deux lments suivants doivent tre galement prsents:
(a) Zones focales de retard de perfusion chorodienne, zones multifocales de fuite en tte dpingle,
grandes zones dhyperfluorescence en plaque, mlange avec le liquide sous-rtinien et hyperfluorescence
delapapille (liste par ordre dapparition au cours la squence) en angiographie la fluorescine.
(b) paississement chorodien diffus, sans signe de sclrite postrieure en chographie
b. Manifestations tardives de la maladie
(1) Histoire de la maladie suggrant un antcdent de manifestations selon 3a
(2) Dpigmentation oculaire (nimporte laquelle des manifestations ci-dessous est suffisante)
(a) Fond dil en lumire de coucher de soleil (sunset glowfundus)
(b) Signe de Sugiura
(3) Autres signes oculaires (nimporte laquelle des manifestations ci-dessous est suffisante)
(a) Cicatrices chorodiennes dpigmentes nummulaires
(b) Accumulation et/ou migrations de lpithlium pigmentaire rtinien
(c) Uvite antrieure rcidivante ou chronique
4. Manifestations neurologiques ou auditives (pouvant avoir t rsolutives au moment de lexamen)
(nimporte laquelle des manifestations ci-dessous est suffisante)
(a) Signes mnings (malaise, fivre, cphales, nauses, douleurs abdominales, raideur de la nuque et du dos
oucombinaison de ces manifestations. Cependant, des cphales elles seules ne peuvent suffire pour dfinir
dessignes mnings)
(b) Acouphnes
(c) Pliocytose lexamen du liquide cphalorachidien
5. Manifestations tgumentaires (qui ne peuvent pas avoir prcd le dbut de latteinte oculaire
oudu systme nerveux central) (nimporte laquelle des manifestations ci-dessous est suffisante)
(a) Alopcie
(b) Poliose
(c) Vitiligo
Forme complte: les critres 1 5 doivent tre prsents.
Forme incomplte: les critres 1 3 doivent tre prsents et 4 ou 5.
Maladie possible Forme oculaire isole: les critres 1 3 doivent tre prsents.
glow fundus ou fond dil en lueur de coucher de Tableau37-IV. Intervalle entre latteinte uni et binoculaire,
soleil) et du limbe (signe de Sugiura); daprs [27].
rcidivante chronique, interrompant la phase chro- INTERVALLE ENTRE LATTEINTE
nique par des pisodes duvite antrieure, susceptible PROPORTION DE PATIENTS (%)
UNI ET BILATRALE
dtre rcidivante ou/et chronique.
Atteinte simultane 77,6
Toutefois, dimportantes variations peuvent tre 3jours 18,5
observes par rapport cette description. Latteinte 7jours 3,7
est bilatrale, le plus souvent dinstallation simultane
14jours 0,2
des deux cts (Tableau37-IV).
MANIFESTATIONS graisse de mouton . Des synchies iridocristalli-

OCULAIRES niennes sont frquentes et des nodules de Koeppe ou de
Busacca peuvent galement tre observs (Figure37-1).
SEGMENT ANTRIEUR Luvite antrieure est susceptible davoir une volution
indpendante des manifestations du segment postrieur.
La prsentation la plus typique de luvite antrieure Des rcidives inflammatoires antrieures peuvent tre
de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada est granulo- observes, y compris lorsque toutes les autres compo-
mateuse, avec des prcipits rtrodescmtiques en santes de la maladie sont contrles [24].
Figure37-1. Synchies iridocristaliniennes irrversibles compliquant une inflammation non contrle du segment antrieur
au cours dune maladie de Vogt-Koyanagi-Harada.
SEGMENT POSTRIEUR phrie (Figure37-2). Il faut souligner limportance du

dcollement sreux rtinien bilatral survenant dans un
la phase aigu de la maladie, les dcollements sreux contexte inflammatoire comme signe trs vocateur de
rtiniens et ldme papillaire constituent les lments la maladie. Des plis rtiniens et chorodiens au ple
les plus caractristiques conduisant au diagnostic de postrieur peuvent accompagner lapparition du dcol-
maladie de Vogt-Koyanagi-Harada [22]. Linflamma- lement sreux rtinien.
tion vitrenne est dintensit variable, parfois absente. Sous traitement, lvolution est marque par une
Le dcollement sreux rtinien est classiquement rapplication des dcollements rtiniens. Toutefois, plu-
multifocal, dbutant dans la rgion maculaire et pou- sieurs complications peuvent influencer le pronostic,
vant tre soit localis au ple postrieur et/ou la comme la survenue de novascularisation chorodienne
moyenne priphrie, soit tendu jusqu lextrme pri- et de fibrose sous-rtinienne (Figure37-3).
Figure37-2. Diffrents aspects de dcollements sreux rtiniens du ple postrieur, uniques ou multiples, plus ou moins
bulleux et de sige pripapillaire dans le cadre la phase aigu dune maladie de Vogt-Koyanagi-Harada.
rescents au niveau de lpithlium pigmentaire. Ces

points augmentent en taille progressivement au cours
de la squence angiographique et diffusent autour
deux dans lespace sous-rtinien et sous lpithlium
pigmentaire. La fluorescine pntre ensuite lespace
sous-rtinien et dlimite les multiples dcollements
de rtine exsudatifs (Figure37-4). Une hyperfluores-
cence papillaire en rapport avec ldme papillaire
est visible. En revanche, les engainements vasculaires
rtiniens sont rares et limprgnation des parois des
vaisseaux ne constitue pas une caractristique habi-
tuelle de la maladie.
langiographie au vert dindocyanine, des dlais
de remplissage de la choriocapillaire sont visibles, puis
des diffusions partir des vaisseaux chorodiens sont
observes. la phase tardive de la squence, les aspects
Figure37-3. Dpigmentation, plis et fibrose sous-rtinienne
aprs rapplication des dcollements sreux rtiniens.
habituels de la vascularisation chorodienne ne sont plus
visibles et une hyperfluorescence diffuse est observe.
SIGNE DE SUGIURA
TOMOGRAPHIE COHRENCE OPTIQUE
Le signe de Sugiura ou vitiligo prilimbique est dcrit
chez les patients asiatiques comme la plus prcoce des Limagerie en OCT permet dobserver les dcollements
manifestations de dpigmentation lie la maladie. sreux rtiniens caractristiques de la maladie et leur
Cette atteinte est plus rarement ou plus tardivement rapplication aprs traitement (Figure 37-5) [21]. Des
observe chez les patients europens. images de murs verticaux fins formant des espaces sous-
rtiniens kystiques correspondent caractristiques mul-
tilobulaires non confluentes des dcollements sreux. Ces
images permettent de formuler des hypothses concer-
EXAMENS nant la physiopathognie de la maladie. Dans un premier
COMPLMENTAIRES temps, linflammation chorodienne est responsable dune
rupture de la barrire forme par lpithlium pigmen-
ANGIOGRAPHIES taire de la rtine, conduisant alors une accumulation de
liquide sous-rtinien. Une membrane fibrineuse se forme
la phase aigu de la maladie, langiographie fluo- alors sur lpithlium pigmentaire de la rtine. Lafflux
rescinique montre de nombreux points hyperfluo- de liquide sous-rtinien pousse cette membrane fibrineuse
a b
c
Figure37-4. Angiographie fluorescinique au cours de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada: diffusion progressive du colorant
partir des points hyperfluorescents prcoces jusquau remplissage de poches de dcollements sreux rtiniens aux temps tardifs.
Figure 37-5. OCT Spectralis : aspect de dcollements sreux rtiniens du ple postrieur au cours dune maladie de
Vogt-Koyanagi-Harada.
qui en se dtachant forme des septa, lesquels divisent mningite est lymphocytaire, transitoire, gnralement
lespace sous-rtinien en compartiments. uniquement observe dans les 2mois qui suivent les mani-
festations initiales de la maladie. Trois cas dassociation
avec un syndrome de Guillain-Barr ont t rapports [18].
CHOGRAPHIE OCULAIRE Un parallle entre la svrit de linflammation du
systme nerveux central et lapparition dun fond dil
Elle peut tre utile au diagnostic dans des cas atypiques en sunset glow a t rapport [12].
et/ou lorsque le fond dil est difficilement visible,
notamment en prsence de synchies iridocristalliniennes
ou dune cataracte. Elle objective un paississement MANIFESTATIONS AUDITIVES
chorodien diffus faiblement chogne, plus marqu au
niveau de la rgion pripapillaire et stendant jusqu Une hypoacousie affecte un tiers trois quarts des
la rgion quatoriale, sans paississement sclral vi- patients selon les sries. Des acouphnes sont occasion-
dent [9]. nellement rapports la phase prodromale de la mala-
die, ainsi que des sensations de vertige. Les atteintes
cochlaires affectent surtout les frquences hautes,
partir de 4kHz et au-del. Dans une srie rtrospective
MANIFESTATIONS de 24patients, 8 prsentaient une perte auditive dau
EXTRAOCULAIRES moins 25dB sur deux frquences ou plus [20].
La frquence des manifestations extraoculaires dans

les principales sries de patients atteints de maladie MANIFESTATIONS CUTANES
de Vogt-Koyanagi-Harada est rcapitule dans le
Tableau37-V. Une hyperesthsie cutane est parfois rapporte la
phase prodromale de la maladie. La poliose (dcolo-
ration) au niveau des cils, des sourcils ou de mches
SIGNES NEUROLOGIQUES de cheveux est plutt un signe tardif de la maladie. De
mme le vitiligo est plutt une manifestation survenant
Un syndrome mning avec raideur de la nuque et distance des signes initiaux duvite, correspondant
cphales est frquent la phase prodromale de la la dpigmentation du fond dil. Le vitiligo peut tre
maladie. Quelques cas dtat confusionnel ont t rap- localis de manire variable, atteignant frquemment
ports, ainsi que certains dficits neurologiques focaux. les paupires (Figure 37-6), le tronc et galement le
Une pliocytose peut tre dtecte aprs ponction sacrum. Un parallle entre le vitiligo et la dpigmenta-
lombaire et analyse du liquide cphalorachidien, mme tion du fond dil est habituel. Des cas exceptionnels
lorsquaucun signe clinique mning nest prsent. La de vitiligo bordures inflammatoires ont t rapports
Tableau37-V. Principales sries de patients prsentant une maladie de Vogt-Koyanagi-Harada: signes extraoculaires (%).
ENSEMBLE DES MNINGITE
TUDE MANIFESTATIONS OU SYNDROME ACOUPHNES HYPOACOUSIE ALOPCIE POLIOSE VITILIGO
EXTRAOCULAIRES MNING
Bykhovskaya 88 37 46 (acouphnes 8 71 (poliose

et al. [4] et/ou hypoacousie) et/ou vitiligo)
Kitamura et al. [14] ND 71,6 27,2 ND 3 13 7,7
Touitou et al. [25] ND 90,9 36,4 31,8 13,6 50 31,8
Yang et al. [28] 85,1 52,4 43,7 29,3 39,8 36,6 21,5
Abad et al. [1] 72,7 72,7 18 27 12,5 12,5 25
Chee et al. [7] ND ND ND 4,5 ND ND 60,5
ND: non disponible.
Figure37-6. Vitiligo palpbral.
[26]. Les tudes immunohistochimiques de ces cas

suggraient limplication de phnomnes cytotoxiques DR exsudatifs
mdiation par des lymphocytesT. inflammatoires
DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS Sclrites Uvites

postrieures postrieures
Les diagnostics diffrentiels de la maladie de Vogt-
Koyanagi-Harada dans sa forme oculaire typique sont
peu nombreux et sont reprsents en pratique par les
autres causes dcollements de rtine exsudatifs. Un Non infectieuses Infectieuses :
arbre dcisionnel des principales tiologies des dcol- syphilis
lements de rtine exsudatifs dorigine inflammatoire ou tuberculose
infectieuse est propos dans la Figure37-7. autres
Autres que VKH :

AUTRES UVITES VKH ophtalmie sympathique
DORIGINE INFLAMMATOIRE sarcodose
Ophtalmie sympathique
Figure37-7. Arbre dcisionnel des principales tiologies
Un dcollement de rtine exsudatif plus ou moins impor- des dcollements de rtine (DR) exsudatifs dorigine inflam-
tant peut galement tre observ dans lophtalmie sym- matoire ou infectieuse. VKH: Vogt-Koyanagi-Harada.
pathique qui peut se manifester partir dune semaine et
jusqu plusieurs dcennies aprs le traumatisme initial.
Cependant, 90 % des cas surviendraient dans lanne
Sarcodose
suivant le traumatisme de lil sympathisant.
noter que les critres rviss de la maladie de Latteinte du segment postrieur au cours de la sar-
Vogt-Koyanagi-Harada imposent labsence dantc- codose est plus rare que celle du segment antrieur
dent de traumatisme oculaire pntrant ou de chirurgie mais dans certains cas latteinte rtinienne peut tre
oculaire ayant prcd le dbut de luvite. la seule manifestation de la sarcodose. De larges
granulomes rtiniens se projetant parfois lint- sclrites postrieures sont la polyarthrite rhumatode,
rieur du vitr ont t dcrits dans 12 % des cas. De la granulomatose avec polyangite (maladie de Wege-
faon exceptionnelle et lorsquils sont volumineux, ils ner) et la polychondrite atrophiante. Les sclrites pos-
peuvent tre responsables de dcollements de rtine trieures dorigine infectieusesont trs rares et sont
exsudatifs [5]. principalement dorigine tuberculeuse.
La sclrite postrieure peut tre secondaire lex-
Uvites dorigine infectieuse tension postrieure dune sclrite antrieure ou peut
survenir isolment. Les symptmes en sont avant
Plusieurs uvites postrieures dorigine infectieuse tout la douleur, la rougeur et la diminution dacuit
peuvent saccompagner de dcollements sreux rtiniens visuelle. Il existe cependant des situations o aucun de
de contigut, le plus souvent de taille limite. Il faut ces symptmes nest prsent ou alors un seul, ce qui
citer notamment les neurortinites lies la maladie des rend le diagnostic particulirement difficile. Les mani-
griffes du chat, la maladie de Lyme, aux rickettsioses festations ophtalmologiques rvlatrices des sclrites
et la rtinochorodite dorigine toxoplasmique [13, 16]. postrieures sont trs polymorphes et peu spcifiques:
Les manifestations oculaires de la syphilis ne rev- les principaux signes dexamen devant orienter vers
tent aucun caractre pathognomonique et concernent le diagnostic de sclrite postrieure sont lassociation
environ 5 % des patients atteints de syphilis secon- variable dune ou plusieurs poches de dcollements de
daire. Dans les formes postrieures duvite, des rtine exsudatifs localises au ple postrieur ou de
zones de dcollements sreux rtiniens peuvent tre sige priphrique, de plis rtiniens et/ou chorodiens,
associes une neurortinite, ou des foyers de cho- dune papillite.
riortinite. De rares cas de volumineux dcollements
de rtine exsudatifs caractre bulleux, volontiers
bilatraux, survenant dans des contextes de panuvite
ont t dcrits [11]. PRONOSTIC ET TRAITEMENT
Les manifestations intraoculaires de la tubercu-
lose sont galement varies mais les chorodites en Le pronostic de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada
reprsentent la forme clinique la plus frquente. Les est gnralement favorable, si la prise en charge de la
tubercules chorodiens, dits de Bouchut, sont la mani- maladie est prcoce et si un traitement suffisamment
festation intraoculaire la plus frquente de tuberculose intense est prescrit. Le Tableau37-VI rcapitule lacuit
systmique. Dans de rares cas, linfection chorodienne visuelle mesure chez les patients de diffrentes tudes.
se prsente sous la forme dune masse jauntre iso- La srie de 410patients de Yang et al. dmontrait des
le et localise le plus souvent au ple postrieur, diffrences pronostiques marques, selon le dlai entre
pseudo-tumorale, et appele tuberculome chorodien. les premiers signes de la maladie et la prise en charge
Un dcollement sreux rtinien plus ou moins tendu thrapeutique [28].
peut complter le tableau. En labsence dtude prospective randomise
contrle qui comparerait une modalit thrapeutique
avec une autre au cours de la maladie, de nombreuses
SCLRITES POSTRIEURES dcisions thrapeutiques gardent un caractre empi-
rique.
La sclrite postrieure est dfinie comme une inflam- Le traitement standard de la maladie la phase
mation de la sclre en arrire de lquateur (voir cha- aigu repose sur une corticothrapie systmique, pr-
pitre 6). Il sagit une maladie rare, le plus souvent coce et massive laquelle laffection est particulire-
idiopathique mais potentiellement associe des ment sensible. Dans la srie de patients de Singapour
maladies systmiques auto-immunes ou infectieuses. de Chee et al., lutilisation dune corticothrapie sys-
Les principales maladies systmiques associes aux tmique haute dose (1mg/kg/jour par voie orale
Tableau37-VI. Principales sries de patients prsentant une maladie de Vogt-Koyanagi-Harada: pronostic visuel.
TUDE DURE DE SUIVI ACUIT VISUELLE FINALE
Read et al. [23] ND Av 5/10 dans 49% des cas

Bykhovskaya et al. [4] Mdiane: 17mois Incidence dune Av 4/10: 9% par personne-anne
Touitou et al. [25] ND Av 5/10 dans 60,7% des cas
Yang et al. [28] Moyenne: 11mois Av 5/10 dans 62.5% des cas
Patients ayant consult moins de 2semaines Incidence dune Av <1/10: 1,9% par il-anne
aprs les premiers signes duvite
Patients ayant consult entre 2semaines Incidence dune Av <1/10: 1,2% par il-anne
et2mois aprs les premiers signes duvite
Patients ayant consult plus de 2mois Incidence dune Av <1/10: 6% par il-anne
aprs les premiers signes duvite
Chee et al. [7] 3ans Av 5/10dans 67% des cas
Av: acuit visuelle.
ou intraveineuse) tait associe une diminution du 4. Bykhovskaya I, Thorne JE, Kempen JH et al. Vogt-
risque dinflammation persistante (risque relatif 0,2; Koyanagi-Harada disease: clinical outcomes. Am JOphthal-
p = 0,04) [7]. Cependant, dans la srie de patients mol. 2005;140:674-8.
amricains de Bykhovskaya et al., lutilisation dim- 5. Campo RV, Aaberg TM. Choroidal granuloma in sarcoido-
sis. Am J Ophthalmol. 1984;97:419-27.
munosuppresseurs tait associe une rduction du
6. Chang JH, Wakefield D. Uveitis: a global prespective.
risque de baisse dacuit visuelle sous le seuil de Ocul Immunol Inflamm. 2002;10:263-79.
5/10 (risque relatif 0,33 ; p = 0,05) et une rduc- 7. Chee SP, Jap A, Bacsal K. Prognostic factors of Vogt-
tion du risque encore plus marque pour le seuil de Koyanagi-Harada disease in Singapore. Am J Ophthalmol.
1/10 (risque relatif 0,08 ; p = 0,04) [4]. Une tude 2009147:154-61.
prospective rcente portant sur 19 patients pris en 8. Dolz-Marco R, Gallego-Pinazo R, Daz-Llopis M. Rituxi-
charge la phase aigu de la maladie rapporte un mab in refractory Vogt-Koyanagi-Harada disease. J
effet bnfique de lintroduction demble de myco- Ophthalmic Inflamm Infect. 2011;1:177-80.
phnolate moftil en association la corticothrapie 9. Forster DJ, Cano MR, Green RL, Rao NA: Echographic
en termes de rduction du taux de rechute duvites features of the Vogt-Koyanagi Harada syndrome. Arch
et en termes de pronostic visuel comparativement Ophthalmol. 1990;108:1421-6.
une corticothrapie premire seule [2]. 10. Islam SM, Numaga J, Fujino Y, et al. Class II genes in
Vogt-Koyanagi-Harada disease. nvest Ophthalmol Vis Sci.
Dans notre exprience de prise en charge prcoce de
1994;35:3890-6.
formes aigus de la maladie sous forme de panuvite 11. Jumper JM, Machemer R, Gallemore RP et al. Exudative
avec dcollements sreux rtiniens, la grande majorit retinal detachment and retinitis associated with acquired
des patients ne prsente cependant pas de rechute ou de syphilitic uveitis. Retina. 2000;20:190-4.
rcidive duvite postrieure larrt de la corticothra- 12. Keino H, Goto H, Mori H, et al. Association between
pie orale. En revanche, lorsquune rechute survient un severity of inflammation in CNS and development of
seuil de corticodpendance jug inacceptable ou lorsque sunset glow fundus in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Am
le contexte (diabte, surpoids, etc.) impose ladjonc- J Ophthalmol. 2006;141:1140-2.
tion demble dun traitement dpargne cortisonique, 13. Khairallah M, Ladjimi A, Chakroun M et al. Posterior
lintroduction dun traitement immunosuppresseur, pou- segment manifestations of Rickettsia conorii infection.
vant consister en premire intention en du mthotrexate Ophthalmology. 2004;111:529-34.
ou de lazathioprine, est ncessaire. Comme pour les 14. Kitamura M, Takami K, Kitaichi N et al. Compara-
tive Study of Two Sets of Criteria for the Diagnosis of
autres uvites non infectieuses rfractaires, des succs Vogt-Koyanagi-Haradas Disease. Am J Ophthalmol.
ponctuels des anticorps anti-TNF- (infliximab, adali- 2005;139:1080-5.
mumab) ont t rapports rcemment [29]. 15. Levinson RD, See RF, Rajalingam R, et al. HLA-DRB1
Les formes chroniques observes de la maladie de and -DQB1 alleles in Mestizo patients with Vogt-
Vogt-Koyanagi-Harada sont de prise en charge plus Koyanagi-Haradas disease in Southern California. Hum
difficile et correspondent des formes o le diagnostic Immunol. 2004;65:1477-82.
a t tardif ou une prise en charge la phase aigu 16. Matsuo T, Kato M. Submacular exudates with serous
inflammatoire de la maladie insuffisante. Dans ce retinal detachment caused by cat scratch disease. Ocul
cadre, noter un succs thrapeutique du rituximab Immunol Inflamm. 2002;10:147-50.
contrler un cas de maladie de Vogt-Koyanagi-Harada 17. Moorthy RS, Inomata H, Rao NA. Vogt-Koyanagi-Harada
rfractaire aux immunosuppresseurs conventionnels et syndrome. Surv Ophthalmol. 1995;39:265-92.
18. Najman-Vainer J, Levinson RD, Graves MC, Nguyen BT,
ladalimumab [8].
Engstrom RE Jr, Holland GN. An association between
Pour tous les auteurs, outre le traitement systmique, Vogt-Koyanagi-Harada Disease and Guillain-Barr
les manifestations duvite antrieure justifient un trai- syndrome. Am J Ophthalmol. 2001;131:615-9.
tement topique reposant sur lassociation dun collyre 19. Ohno S, Char DH, Kimura SJ, OConnor GR. Vogt-Koyanagi-
cycloplgique et de collyres corticodes. Harada syndrome. Am J Ophthalmol. 1977;83:735-40.
20. Ondrey FG, Moldestad E, Mastroianni MA, et al. Senso-
rineural hearing loss in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome.
Laryngoscope. 2006;116:1873-6.
21. Parc C, Guenoun JM, Dhote R, Brzin AP. Optical
coherence tomography in the acute and chronic phases of
Vogt-Koyanagi-Harada disease. Ocul Immunol Inflamm.
RFRENCES 2005;13:225-7.
22. Rao NA, Gupta A, Dustin L, et al. Frequency of distin-
1. Abad S, Monnet D, Caillat-Zucman S, et al. Characteris- guishing clinical features in Vogt-Koyanagi-Harada
tics of Vogt-Koyanagi-Harada disease in a French cohort: disease. Ophthalmology. 2010;117:591-9.
ethnicity, systemic manifestations, and HLA genotype 23. Read RW, Holland GN, Rao NA, et al. Revised diagnostic
data. Ocul Immunol Inflamm. 2008;16:3-8. criteria for Vogt-Koyanagi-Harada disease: report of an
2. Abu El-Asrar AM, Hemachandran S, Al-Mezaine HS, et international committee on nomenclature. Am J Ophthal-
al. The outcomes of mycophenolate mofetil therapy combi- mol. 2001;131:647-52.
ned with systemic corticosteroids in acute uveitis associa- 24. Taylor S, Lightman S. Recurrent anterior uveitis in patients
ted with Vogt-Koyanagi-Harada disease. Acta Ophthalmol. with Vogt-Koyanagi Harada syndrome Arch Ophthalmol.
2012 [Epub ahead of print]. 2004;122:922-3.
3. Bodaghi B, Cassoux N, Wechsler B, et al. Chronic severe 25. Touitou V, Escande C, Bodaghi B, et al. Diagnostic
uveitis: etiology and visual outcome in 927 patients from a and therapeutic management of Vogt-Koyanagi-Harada
single center. Medicine. 2001;80:263-70. syndrome. J Fr Ophtalmol. 2005;28:9-16.
26. Tsuruta D, Hamada T, Teramae H, et al. Inflamma- 28. Yang P, Ren Y, Li B, et al. Clinical characteristics of Vogt-
tory vitiligo in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Am Acad Koyanagi-Harada syndrome in Chinese patients. Ophthal-
Dermatol. 2001;44:129-31. mology. 2007;114:606-14.
27. Weisz JM, Holland GN, Roer LN, et al. Association 29. Zmuda M, Tiev KP, Knoeri J, Hron E. Successful use
between Vogt-Koyanagi-Harada syndrome and HLA-DR1 of infliximab therapy in sight-threatening corticosteroid-
and -DR4 in Hispanic patients living in southern Califor- resistant Vogt-Koyanagi-Harada disease. Ocul Immunol
nia. Ophthalmology. 1995;102:1012-5. Inflamm. 2013;21:310-6.
Nphropathie
38 interstitielle
et tubulaire avec uvite
S. Lemoine, L.Juillard
Points cls PIDMIOLOGIE FACTEURS

Le NITU syndrome est un diagnostic dexclusion, se DE RISQUE
dfinissant par lassociation dune nphropathie tubulo-
interstitielle et dune uvite, apparaissant le plus souvent Lincidence du NITU syndrome est denviron
chez le sujet jeune et la femme.
0,2cas/million/an [23]. La plupart des patients sont
Le diagnostic de nphropathie interstitielle est
tabli par une biopsie rnale ou par lassociation dune
des femmes (3:1) mais cette tendance semble satt-
insuffisance rnale aigu et dun sdiment urinaire avec nuer dans les tudes plus rcentes [17]. Lge mdian
leucocyturie aseptique, protinurie mixte, autour de 1g, de la dcouverte est de 15 ans [18] et la maladie
compose notamment de 2-microglobuline. parat plus prcoce chez lhomme.
Luvite est le plus souvent brutale, antrieure et Mandeville et al. rapportent la srie deffectif le
bilatrale. Il existe parfois un dlai de survenue entre la plus important : 133 patients [18]. Dans 50 % des
nphropathie interstitielle et luvite, entranant alors un cas, aucun facteur de risque ntait identifi. La prise
retard au diagnostic. mdicamenteuse est le facteur prcipitant le plus sou-
La pathognie de ce syndrome nest pas encore vent retrouv, notamment lutilisation dantibiotiques
parfaitement lucide mais il semble exister des anticorps (24%) ou danti-inflammatoires non strodiens (18%)
anti-modified C-reactive protein, dirigs contre les cellules [18, 22]. Il a galement t rapport des associations
uvales et tubulaires. avec des infections (herpes zoster virus [18], Chlamy-
Le traitement de la nphropathie interstitielle aigu dia [25], EBV [4]), la prise dherbes chinoises [24] ou
repose sur une corticothrapie 1 mg/kg pendant 3 des maladies auto-immunes (hyperthyrodie [7], poly-
6mois. Le traitement de luvite ncessite, le plus souvent, arthrite rhumatode et spondylarthrite ankylosante [29]).
le recours une corticothrapie systmique.
GNTIQUE
Le NITU syndrome est dfini par lassociation dune Aucune association familiale [5], monognique [9]
nphropathie tubulo-interstitielle aigu et dune uvite. ou gographique na t identifie. Nanmoins, un
Les nphropathies interstitielles aigus (NIA) reprsen- lien troit a t dcrit avec certains groupes HLA tels
tent 15 27% des causes dinsuffisance rnale aigu quHLA-DQA1*01 [22], HLA-DQB1*05 et HLA-
(IRA) [15, 19] et sont retrouves dans 1 3 % des DQB1*01 dans une srie de 18patients [3, 14].
biopsies rnales ralise pour IRA. Le NITU syndrome
reprsente 5% des NIA [2].
Ce syndrome a t dcrit pour la premire fois en PATHOGNIE
1975 par Dobrin et al. [6]. Cest une pathologie rare.
En effet seulement environ 200 cas ont t dcrits La pathognie du NITU syndrome demeure mal
dans la littrature. Cependant ce syndrome est pro- comprise. Il rsulte dun processus impliquant lauto-
bablement sous-estim en raison dun dlai qui peut immunit cellulaire et humorale [8, 30].
tre parfois important entre lapparition dune NIA et Linfiltrat interstitiel retrouv dans les biopsies rnales est
dune uvite [18]. principalement compos de cellulesT actives, monocytes
Nphropathie interstitielle et tubulaire avec uvite 389
et macrophages [12, 30]. Les cellules pithliales tubu- Manifestations rnales

laires et ciliaires partagent des fonctions communes, telles
que leur capacit de transport des lectrolytes sensible Les manifestations rnales sont celles dune nphropathie
lanhydrase carbonique, et peuvent donc tre la cible interstitielle aigu, sans atteinte spcifique; le diagnostic
dautoanticorps commun [11]. Abed et al. ont montr la repose principalement sur lanalyse du sdiment urinaire
prsence dun autoanticorps dorigine inconnue, de type qui montre une leucocyturie aseptique (55%), une hma-
IgG, dans le srum dune jeune fille de 15 ans atteinte turie (42%), une protinurie compose de protines de bas
dun NITU syndrome. Aprs avoir incub le srum de poids molculaire (protinurie tubulaire) et/ou dalbumine
cette jeune fille avec un fragment de tissu rnal et avec des mais taux non nphrotique, le plus souvent infrieur
cellules uvales de souris, ils ont pu observer des dpts 1g/24heures (86%) [18]. Une insuffisance rnale aigu
dIgG au sein du cytoplasme des cellules tubulaires pi- (cratinine > 176 mol/L) est associe ces anomalies
thliales et de la membrane des cellules uvales [1]. Des du sdiment urinaire chez 64% des patients de la srie
donnes suggrent que la modified C-Reactive Protein, de Mandeville et al [18]. Des anomalies tubulaires proxi-
mCRP, un autoantigne commun aux deux pithliums, males [10] ou distales sont parfois retrouves, avec une
pourrait tre implique [27]. En effet, partir dune srie aminoacidurie, une glycosurie normoglycmique (47%),
de 9patients affects par un NITU syndrome, Tan et al. une phosphaturie et des troubles dacidification [20]. Cli-
ont montr la prsence dautoanticorps anti-mCRP dans niquement, linsuffisance rnale peut tre accompagne
le srum de tous les malades [27]. Ces autoanticorps ont dune pousse tensionnelle sans dme des membres
t identifis chez 29% des patients ayant un syndrome infrieurs.
de Sjgren, chez 36 % des patients ayant une nphro- La biopsie rnale est ncessaire pour confirmer le
pathie interstitielle aigu induite par des toxiques, chez diagnostic de nphropathie interstitielle et exclure une
5 % des patients ayant une glomrulonphrite et chez IRA dautre origine. La biopsie montre classiquement
aucun des sujets contrles [27]. De faon intressante, un dme interstitiel et un infiltrat de cellules inflam-
les auteurs, en suivant la cintique de ces anticorps, ont matoires. Les glomrules et les structures vasculaires
montr leur disparition aprs la rmission de la NIA et ne sont pas affects (Figure 38-1). Linfiltrat inflam-
leur rapparition avant la survenue de luvite. Lutilisation matoire de linterstitium est principalement compos
des corticostrodes permettait de ngativer ces anticorps. de monocytes, lymphocytes, histiocytes et osinophiles.
Par ailleurs des tudes immunohistochimiques ralises La majorit des lymphocytes sont les lymphocytesT,
sur des biopsies rnales mettent en vidence lexpression exprimant le rcepteur lIL-2, indiquant un tat dac-
de la mCRP dans le cytoplasme des cellules tubulaires tivation. Limmunofluorescence est non informative :
rnales et dans linterstitium [27]. La mise en incubation il nexiste ni fixation dimmunoglobuline, ni de com-
du srum des 9patients avec du tissu rnal ou avec des posant du complment. Des granulomes sans ncrose
cellules uvales a permis de montrer une co-localisation caseuse sont mis en vidence dans 13% des cas.
de la mCRP et des dpts dIgG, laisser supposer que Certains auteurs considrent galement la 2-
les autoanticorps sont bien dirigs contre la mCRP [27]. microglobinurie comme un bon marqueur de lactivit
du NITU syndrome refltant la svrit de la nphro-
pathie avec une moyenne de 28,6 mg/dL (pour une
normale < 0,37 mg/dL). Son dosage permet le diag-
MANIFESTATIONS CLINIQUES nostic prcoce de latteinte tubulaire [18, 31]. Son taux
semble corrler lvolution de luvite.
NON OPHTALMOLOGIQUES
MANIFESTATIONS SYSTMIQUES
MANIFESTATIONS
Les patients atteints dun NITU syndrome prsentent
une varit de signes non spcifiques rsums dans le OPHTALMOLOGIQUES
Tableau38-I [16-18].
CHRONOLOGIE
Dans la srie de Mandeville, les manifestations ocu-

Tableau38-I. Signes cliniques gnraux dans le NITU laires prcdaient lIRA dans 20 % des cas, taient
syndrome, daprs [18]. concomitantes dans 15% des cas et suivaient la nphro-
pathie interstitielle dans 65% des cas, avec une mdiane
SIGNES CLINIQUES FRQUENCE (%) dapparition entre les deux denviron 1mois. Luvite a
Fivre 53 pu tre rapporte jusqu 2mois ou aprs 14mois de
Perte de poids 47 latence suivant la nphropathie [18]. Ce dlai de sur-
Asthnie 44 venue peut conduire, tort, qualifier didiopathiques
des NIA et sous-estimer ce diagnostic.
Anorexie 28
Douleurs lombaires ou abdominales 28
Arthralgies Myalgies 17 DESCRIPTION CLINIQUE
Cphale 10
Classiquement, luvite se manifeste par un il rouge
Polyurie Nycturie 8 et douloureux (77% des cas de la srie de Mandeville),
a b
c d
Figure38-1. Anatomopathologie du NITU syndrome diffrents grossissements. Glomrules normaux (a), infiltrats inters-
titiels multifocaux, denses, trichrome de Masson 100. Tubulite multifocale (b), infiltrat riche en plasmocytes, PAS (Periodic
Acid Schiff), 100. Tubulite multifocale (c), infiltrat riche en plasmocytes, PAS, 200. Tubulite multifocale (d), infiltrat riche en
plasmocytes, PAS, 400
une baisse de lacuit visuelle (80 %) et une photo- Tableau38-II. Complications oculaires, daprs [18].
phobie (14%). La majorit des uvites dcrites taient
SIGNES CLINIQUES FRQUENCE (%)
antrieures (80 %) ; dans les autres cas, il sagissait
dune uvite postrieure ou dune panuvite [18, 28]. Synchies postrieures 68
Soixante-dix-sept pour cent des uvites taient bila- dme papillaire 25
trales, 8 % en alternance sur chaque il, et 15 % Cataracte 21
unilatrales [18, 26]. Glaucome 21
Luvite antrieure est rarement granulomateuse. Au Lsions choriortiniennes 11
cours des uvites postrieures sont retrouvs un Tyndall
dme maculaire cystode 7
vitren (49 %), des lsions de choriortinite (18 %),
des hmorragies intravitrennes (12%) et des lsions
de vascularites rtiniennes (12 %) [18]. Des compli-
cations svres ont pu tre observes (Tableau38-II).
Nanmoins, aucun cas de ccit na t rapport. rechutes. A contrario, les rcidives sont plus rares ;
Gafter et al. ont rapport une observation 10ans aprs
le diagnostic initial [8].
VOLUTION
Mackensen et al. ont rapport 33cas de NITU, dont 32

avaient prsent une uvite soudaine et bilatrale [16, DIAGNOSTIC
17]. Luvite est le plus souvent chronique avec une
dure mdiane dvolution de 7mois; 4patients ont Le diagnostic du NITU est un diagnostic dexclu-
prsent une uvite qui a persist2 ans. Linflammation sion. Il requiert lassociation dune NIA et dune
oculaire est plus prolonge que latteinte rnale [14]. uvite. Les critres diagnostiques sont rsums dans
Quarante et un pour cent des patients ont prsent des le Tableau 38-III. Selon les cas, le diagnostic appa-
Nphropathie interstitielle et tubulaire avec uvite 391
rat certain , probable ou possible . Si le avant de poser un diagnostic de NITU syndrome. Le

tableau clinique est atypique, et si la fonction rnale lupus rythmateux, la granulomatose avec polyangite,
ne samliore pas aprs 6mois de thrapie approprie, la maladie de Behet et certaines infections (syphilis,
une biopsie rnale est recommande. leptospirose, tuberculose, brucellose, toxoplasmose,
Biologiquement, il existe classiquement une anmie histoplasmose et uvites post-streptococciques) peuvent
dans 96% des cas avec une hmoglobine moyenne galement tre compts parmi les autres diagnostics
10,4g/dL, une hypergammaglobulinmie polyclonale diffrentiels, mais le tableau clinique est plus bruyant
dans 83% des cas (moyenne des IgG 2020mg/dL) et les signes extrarnaux vocateurs.
et une vitesse de sdimentation leve (> 50 mm/h
dans 89% des cas) [18]. Des complexes immuns cir-
culants sont galement retrouvs [18]. Bien que les
donnes soient limites, le dosage du Krebs von den TRAITEMENT
Lunge-6 (KL-6), une glycoprotine synthtise par les
cellules alvolaires du poumon, a t retrouv taux TRAITEMENT GNRAL
significativement plus levs chez les patients atteints
de NITU syndrome, en comparaison des patients Il nexiste aucun essai randomis pour cette patho-
souffrant duvites dautres origines. Certains auteurs logie rare et les pratiques actuelles drivent de lexp-
suggrent que le taux sanguin de KL-6 pourrait tre rience des cas cliniques rapports dans la littrature.
un marqueur de gravit des lsions rnales. Le taux La maladie rnale peut tre peu svre et spontan-
sanguin de protine KL-6 diminue aprs traitement par ment rsolutive. Dans la srie de cas de Takemura
corticostrodes [13, 24, 31]. Enfin, une hyperosino- et al., alors que latteinte rnale tait spontanment
philie est rapporte dans 17% des cas sans que cette rgressive, luvite ncessitait le plus souvent le
association ne soit trs claire. recours un traitement [26]. Les patients avec une
insuffisance rnale progressive sont classiquement
traits par corticothrapie la dose de 1mg/kg/jour
(typiquement entre 40 et 60 mg/jour) pendant 3
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL 6mois, avec une dcroissance progressive [2, 7, 18].
Le recours la dialyse est rare.
Le NITU syndrome est un diagnostic dlimination. Le mycophnolate moftil a t parfois utilis chez
Toute maladie associant NIA et uvite doit principale- un nombre limit de patients ayant une insuffisance
ment faire liminer la sarcodose et le Gougerot-Sjgren rnale aigu.
Tableau38-III. Critres diagnostiques du NITU syndrome, daprs [18].

Le diagnostic dun NITU syndrome requiert la prsence dune nphropathie interstitielle aigu (NIA) et dune uvite,
sans aucun autre signe de maladie de systme qui pourrait tre la cause de la nphropathie ou de luvite.
NITU certain Critres de la NIA anatomopathologiques ou critres clinicobiologiques de NIA complets associs
une uvite typique
NITU probable NIA prouve lanatomopathologie et associe une uvite atypique, ou uvite typique associe
descritres clinicobiologiques incomplets de NIA
NITU possible Association de critres incomplets de NIA et dune uvite atypique
Critres diagnostiques dune nphropathie interstitielle aigu
Diagnostic histologique avec analyse anatomopathologique par biopsie rnale
Diagnostic clinicobiologique (si lensemble des 3critres ci-dessous sont prsents: considrer comme critre
complet; si 1 ou 2/3: considrer comme critre incomplet)
Fonction rnale anormale
Sdiment urinaire anormal avec augmentation de la 2-microglobuline, protinurie de bas poids molculaire, ratio
protinurie/cratininurie >3, osinophilurie, leucocyturie ou hmaturie sans infection, glycosurie normoglycmique
Signes systmiques depuis plus de 2semaines caractriss:
fivre, perte de poids, anorexie, malaise, asthnie, rash cutan, douleur abdominale ou lombaire, arthralgie ou myalgie
anmie, anomalie du bilan hpatique, osinophilie, vitesse de sdimentation >40mm/h
Caractristiques de luvite
Typique
Antrieure, bilatrale avec ou sans uvite intermdiaire ou postrieure
Apparue moins de 2mois avant ou 12mois aprs la NIA
Atypique
Unilatrale antrieure ou intermdiaire ou postrieure ou en combinaison
Apparue plus de 2mois avant ou 12mois aprs la NIA
PARTICULARITS DU TRAITEMENT 12. Kobayashi Y, Honda M, Yoshikawa N, et al. Immunohisto-

OPHTALMOLOGIQUE logical study in sixteen children with acute tubulointersti-
tial nephritis. Clin Nephrol 1998;1:14-20.
Le NITU est une affection corticosensible et le traite- 13. Kase S, Kitaichi N, Namba K, et al. Elevation of serum
ment anti-inflammatoire local et gnral permet dviter Krebs von den Lunge-6 levels in patients with tubulo-
les complications type de synchies postrieures. interstitial nephritis and uveitis syndrome. Am J Kidney
Dis. 2006;6:935-41.
Dans la srie de Mandeville, 36% des patients ont 14. Levinson RD. Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis
reu des topiques corticodes seuls, 64 % une corti- Syndrome. Int Ophthalmol Clin. 2008;3:51-9.
cothrapie orale (dure mdiane de 2,5 mois). Pour 15. Lpez-Gmez JM, Rivera F, Spanish Registry of Glomerulo-
les cas duvites svres et rsistantes aux corticodes, nephritis. Renal biopsy findings in acute renal failure in the
des immunosuppresseurs sont prescrits (ciclosporine, cohort of patients in the Spanish Registry of Glomerulo-
mycophnolate moftil, azathioprine ou mthotrexate) nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:674-81.
[20, 21]. Dans larticle de Takemura, la NIA rgressait 16. Mackensen F, Smith JR, Rosenbaum JT. Enhanced recogni-
spontanment, mais les uvites ne rgressaient pas sans tion, treatment, and prognosis of tubulointerstitial nephritis
traitement [26]. Il nexiste pas de paralllisme entre and uveitis syndrome. Ophthalmology. 2007;5:995-9.
lvolution de la NIA et celle de luvite. 17. Mackensen F, Billing H. Tubulointerstitial nephritis and
uveitis syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2009;6:525-31.
18. Mandeville JT, Levinson RD, Holland GN. The tubulo-
interstitial nephritis and uveitis syndrome. Surv Ophthal-
mol. 2001;3:195-208.
19. Praga M, Gonzlez E. Acute interstitial nephritis. Kidney
RFRENCES Int. 2010;11:956-61.
20. Snchez Romn J, Castillo Palma MJ, Ocaa Medina C,
1. Abed L, Merouani A, Haddad E, et al. Presence of autoan- et al. [Acute tubulointerstitial nephritis associated with
tibodies against tubular and uveal cells in a patient with uveitis (TINU). Treatment of the ocular inflammation with
tubulointerstitial nephritis and uveitis (NITU) syndrome. mycophenolate mofetil]. Med Clin. 1998;16:638.
Nephrol Dial Transplant. 2008;4:1452-5. 21. Snchez Romn J, Gonzlez Reina I, Castillo Palma MJ,
2. Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute et al. [Posterior uveitis associated with acute tubulointer-
tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant. stitial nephritis with favorable response to cyclosporine.
2004;1:8-11. Pathogenic implications]. Med Clin. 1995;3:118.
3. Biester S, Mller C, Deuter CME, et al. Tubulointerstitial 22. Santoro D, Vita G, Rovito S, et al. Drug-induced TINU
nephritis and uveitis in siblings. Ocul Immunol Inflamm. syndrome and genetic characterization. Clin Nephrol.
2010;5:370-2. 2012;3:230-6.
4. Cigni A, Soro G, Faedda R, et al. A case of adult-onset 23. Sinnamon KT, Courtney AE, Harron C, et al. Tubulointer-
tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU syndrome) stitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome : epidemio-
associated with sacroileitis and Epstein-Barr virus infec- logy, diagnosis and management. NDT Plus. 2008;2:112-6.
tion with good spontaneous outcome. Am J Kidney Dis. 24. Suzuki H, Yoshioka K, Miyano M, et al. Tubulointersti-
2003;3:E4-10. tial nephritis and uveitis (TINU) syndrome caused by
5. Dusek J, Urbanova I, Stejskal J, et al. Tubulointerstitial the Chinese herb Goreisan. Clin Exp Nephrol Springer
nephritis and uveitis syndrome in a mother and her son. Japan. 2008;1:73-6.
Pediatr Nephrol. 2008;11:2091-3. 25. Stupp R, Mihatsch MJ, Matter L, et al. Acute tubulo-
6. Dobrin RS, Vernier RL, Fish AJ. Acute eosinophilic inter- interstitial nephritis with uveitis (TINU Syndrome) in a
stitial nephritis and renal failure with bone marrow-lymph patient with serologic evidence for Chlamydia infection.
node granulomas and anterior uveitis: A new 7. syndrome. Klin Wochenschr Springer-Verlag. 1990;19:971-5.
Am J Med. 1975;3:325-33. 26. Takemura T, Okada M, Hino S, et al. Course and outcome
7. Ebihara I, Hirayama K, Usui J, et al. Tubulointerstitial of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Am J
nephritis and uveitis syndrome associated with hyper- Kidney Dis. 1999;6:1016-21.
thyroidism. Clin Exp Nephrol. 2006;3:216-21. 27. Tan Y, Yu F, Qu Z, et al. Modified C-Reactive Protein
8. Gafter U, Kalechman Y, Zevin D, et al. Tubulointerstitial Might be a Target Autoantigen of TINU Syndrome. Clin J
nephritis and uveitis: association with suppressed cellular Am Soc Nephrol. 2011;1:93-100.
immunity. Nephrol Dial Transplant. 1993;9:821-6. 28. Weinstein O, Tovbin D, Rogachev B, et al. Clinical
9. Howarth L, Gilbert RD, Bass P, et al. Tubulointerstitial manifestations of adult tubulointerstitial nephritis and
nephritis and uveitis in monozygotic twin boys. Pediatr uveitis (TINU) syndrome. Int Ophthalmol. 2010;5:621-8.
Nephrol. 2004;8:917-9. 29. Wen YK. Tubulointerstitial nephritis and uveitis with
10. Igarashi T, Kawato H, Kamoshita S, et al. Acute tubulo- Fanconi syndrome in a patient with ankylosing spondyli-
interstitial nephritis with uveitis syndrome presen- tis. Clin Nephrol. 2009;4:315-8.
ting as multiple tubular dysfunction including Fanconis 30. Yoshioka K, Takemura T, Kanasaki M, et al. Acute intersti-
syndrome. Pediatr Nephrol. 1992;6:547-9. tial nephritis and uveitis syndrome: activated immune cell
11. Izzedine H. Tubulointerstitial nephritis and uveitis infiltration in the kidney. Pediatr Nephrol. 1991;2:232-4.
syndrome (TINU) : a step forward to understanding an 31. Zaoutis LB, Rose CD, McKay CP. Intrafamilial occur-
elusive oculorenal syndrome. Nephrol Dial Transplant. rence of tubulointerstitial nephritis with uveitis and Vogt-
2007;4:1095-7. Koyanagi-Harada syndrome. J Rheumatol. 1999;11:2496-8.
Lymphomes 39
C. Soussain, F.Kuhnowski, N.Cassoux
mylome (par accumulation dimmunoglobulines dans

Points cls
la corne) ou dans le cadre dun syndrome dhyper-
Lil peut tre la localisation isole ou non de
maladies hmatologiques malignes telles que les lym-
viscosit.
phomes. Dans ce chapitre, seules les atteintes oculaires et
Les atteintes intraoculaires sont principalement extra-oculaires les plus frquentes seront dtailles.
reprsentes par les lymphomes dits agressifs ou de
haut grade histologique dvolution rapide.
Les atteintes des annexes de lil sont le plus sou-
vent rencontres au cours des lymphomes dits indo-
lent ou de bas grade histologique dont lvolution
LYMPHOMES MALINS NON
est plus lente. HODGKINIENS SYSTMIQUES
Latteinte oculaire peut tre rvlatrice du lymphome.
Dans ce cas, un bilan dextension est essentiel pour orien-
ter les traitements et les examens de surveillance. DFINITION
Lexamen ophtalmologique fait partie du bilan initial
et de surveillance des lymphomes crbraux primitifs Ce sont des prolifrations monoclonales malignes
mme en labsence de symptomatologie ophtalmolo- dveloppes partir des cellules lymphodes B ou T
gique. de degr de maturation variable, point de dpart
priphrique. Ils sont caractriss par une trs grande
diversit clinicobiologique dcrite dans la dernire clas-
Les maladies hmatologiques, en particulier les lym- sification de lOMS (Tableau 39-I) et de pronostics
phomes, peuvent atteindre lil: trs variables [7].
de faon directe (infiltration des tissus de lil par
les cellules malignes au cours des lymphomes malins
non hodgkiniens); PIDMIOLOGIE
ou de faon indirecte paranoplasique comme
pour la maladie de Hodgkin qui peut donner excep- Les LNH sont les plus frquentes des hmopathies
tionnellement une inflammation de lil (pisclrite, malignes. Leur incidence a doubl en 20ans [17]. Ils
sclrite, vascularite rtinienne, uvite, papillopathie atteignent un peu plus souvent les hommes que les
inflammatoire) ractionnelle de mcanisme mal com- femmes (sex ratio : 1,3). Environ 10 000 nouveaux
pris. cas sont diagnostiqus chaque anne en France. Chez
ladulte, lge mdian se situe autour de 60 ans. Les
Au sein des atteintes oculaires des LNH, on distin- LNH sont parmi les affections cancreuses les plus
gue les LNH intraoculaires et les LNH des annexes frquentes de lenfant, ladolescent et ladulte jeune.
de lil et de lorbite, dhistologie et de pronostic Les LNH de type B sont les plus frquents sauf au
diffrents. Japon o les lymphomes de typeT sont majoritaires.
Des atteintes oculaires peuvent se voir plus rarement Chez ladulte, les lymphomes les plus frquents sont
au cours dautres hmopathies telles que les leucmies les LNH diffus grandes cellulesB (33%) et les LNH
(infiltration de luve par les cellules leucmiques), le folliculaires (22%).
Tableau39-I. Classification OMS des lymphomes (2008), daprs [40].

LYMPHOMESB LYMPHOMES T ET NK
Prolifration de cellulesB prcurseurs Prolifration de cellulesT prcurseurs
Lymphome/leucmie lymphoblastique B Lymphome/leucmie lymphoblastique T
Prolifrations B matures (priphriques) Prolifrations T matures (priphriques)
Leucmie lymphode chronique (LLC) Leucmie prolymphocytaireT
Lymphome lymphocytique Leucmie lymphocytaire T gros grains
Leucmie prolymphocytaireB Syndromes lymphoprolifratifs chroniques cellulesNK
Lymphome splnique de la zone marginale Leucmie agressive cellulesNK
Leucmie tricholeucocytes Syndromes lymphoprolifratifs T EBV+ de lenfant
LymphomeB splnique/leucmie inclassable Leucmie/lymphomeT de ladulte (HTLV1+)
Lymphome lymphoplasmocytaire LymphomeT/NK extraganglionnaire, de type nasal
Maladies des chanes lourdes LymphomeT associ une entropathie
Tumeurs plasmocytaires LymphomeT hpatosplnique
Lymphome de la zone marginale extraganglionnaire LymphomeT sous-cutan de type panniculite
du MALT (lymphome du MALT) Mycosis fongode
Lymphome de la zone marginale ganglionnaire Syndrome de Szary
Lymphome folliculaire Syndromes lymphoprolifratifs T CD30+ primitifs cutans
Lymphome primitif cutan centrofolliculaire Lymphomes T primitifs cutans, de sous-type rare
Lymphome cellules du manteau Lymphomes T primitifs cutans gamma-delta
Lymphome diffus grandes cellulesB Lymphomes primitifs cutans agressifs pidermotropes
LymphomeB grandes cellules riche CD8+ cytotoxiques
en cellulesT/histiocytes Lymphomes primitifs cutans CD4+
LymphomeB grandes cellules du SNC Lymphomes T priphriques sans autre prcision
LymphomeB grandes cellules primitif cutan, de type LymphomeT angio-immunoblastique
jambe Lymphome anaplasique grandes cellules ALK+
LymphomeB grandes cellules EBV+ du sujet g Lymphome anaplasique grandes cellules ALK-
LymphomeB grandes cellules associ
une inflammation chronique
Granulomatose lymphomatode
LymphomeB grandes cellules du mdiastin (thymique)
LymphomeB grandes cellules intravasculaire
LymphomeB grandes cellules ALK+
Lymphome plasmablastique
LymphomeB grandes cellules associ une
maladie de Castleman multicentrique HHV-8+
Lymphome primitif des sreuses
Lymphome de Burkitt/leucmie de Burkitt
LymphomeB, inclassable, avec aspects intermdiaires
entre lymphomesB grandes cellules et Burkitt
LymphomeB, inclassable, avec aspects intermdiaires
entre B grandes cellules et Hodgkin
NK: Natural Killer; MALT: Mucosa-Associated Lymphoma Tissue; SNC: systme nerveux central; EBV: Epstein-Barr Virus; HHV: Herpes
Hominis Virus; HTLV: Human T-Lymphotropic Virus.
CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE TIOLOGIES

ETDIAGNOSTIC
Certaines situations pathologiques peuvent favoriser
Les manifestations cliniques sont varies. Il peut sagir lapparition dun LNH ; il sagit des dficits immu-
de la dcouverte dune ou dadnopathies priphriques nitaires et des allogreffes dorgane recevant une
ou profondes, uniques ou multiples, de signes gnraux immunosuppression, de maladies dysimmunitaires
(fivre prolonge inexplique, amaigrissement involontaire (syndrome de Gougerot-Sjgren, thyrodite dHashi-
>10% du poids du corps en 6mois ou sueurs profuses, moto) et de linfection par le VIH. Certains LNH
en particulier nocturnes) ou dune atteinte dun viscre. peuvent tre induits par un virus: lymphome de Bur-
Lvolution peut tre lente ou rapidement volutive. Le kitt endmique africain li au virus dEpstein-Barr ;
diagnostic repose sur lanalyse histologique dune adno- certains lymphomes T lis lHTLV1 ; lymphome
pathie, de la moelle ou dune atteinte viscrale. Lanalyse des immunodprims d lEBV ; de plus, le virus
histologique est complte par une analyse immunohisto- de lhpatite C est associ certains lymphomes de
chimique. Des analyses complmentaires en cytogntique bas grade histologique [1]. La stimulation antig-
(caryotype), cytogntique molculaire (hybridation in nique chronique induite par Helicobacter pylori est
situ fluorescente [FISH]) et biologie molculaire sont un facteur favorisant la survenue du lymphome de
ncessaires pour la caractrisation de certaines entits. type MALT gastrique.
Lymphomes 395
BILAN DUN LNH les plus rcents, lIPI garde sa valeur pronostique mais
semble nidentifier que 3groupes:
Bilan dextension un groupe avec 0 facteur, de trs bon pronostic
(survie globale 4ans de 94%);
Une fois le diagnostic histologique tabli, le bilan
un groupe avec 1 ou 2facteurs, de pronostic inter-
dextension comprend:
mdiaire (survie globale 4ans de 79%);
une TDM thoraco-abdomino-pelviennne cer-
et un groupe avec 3 5 facteurs, de moins bon
vicale;
pronostic (survie globale 4ans de 55%) [36].
un PET-scan (Positron Emission Tomography)
corps entier (pas pour certaines histologies); Lindex pronostique international pour les lym-
une biopsie ostomdullaire; phomes folliculaires (FLIPI) intgre le stade (III-IV
une ponction lombaire pour les LNH agressifs. versus I-II), le taux de LDH ( la normale), le taux
dhmoglobine ( 12 g/dL), le nombre de sites
Dautres explorations seront guides par les points
ganglionnaires atteints ( 5) et lge (> 60 versus
dappel cliniques : IRM crbrale, chographie testi-
60 ans) [37]. Comme pour lIPI, 3 groupes sont
culaire, exploration digestive, explorations osseuses,
identifis:
examen ophtalmologique, etc.
bon pronostic (prsence de 0 ou 1 facteur) avec
Ce bilan permet de dfinir le stade selon la classi-
des survies globales 5 et 10 ans de 90 et 70,7 %
fication dAnn Arbor (Tableau39-II).
respectivement;
pronostic intermdiaire (2facteurs) avec des sur-
Bilan biologique vies globales 5 et 10ans de 77,6 et 70,7% respec-
Il comporte une dtermination des LDH (lactate- tivement;
dshydrognases), un hmogramme, une lectro- et mauvais pronostic (>3facteurs) avec des sur-
phorse des protines sanguines, un dosage de la vies globales 5 et 10ans de 52,5 et 35,5% respec-
2-microglobuline, luricmie et un bilan viral (VIH, tivement.
VHB, VHC [virus de lhpatiteC], HTLV1 en cas de
LNH de typeT, HHV-8 pour certaines entits).
Bilan prthrapeutique PRINCIPES THRAPEUTIQUES
Il sagit de lvaluation du Performans Status (PS), Le traitement repose sur la polychimiothrapie squen-
de ltat cardiaque (chographie cardiaque), du bilan tielle associe aux anticorps monoclonaux anti-CD20
hpatique et rnal, et dune cryoprservation du sperme (rituximab) dans les lymphomes de type B. Le type
ou dune consultation de conservation de la fertilit en de polychimiothrapie dpend du type histologique
cas de LNH tendu chez un adulte jeune. et de lge. La polychimiothrapie classique de type
CHOP (doxorubicine, vincristine, cyclophosphamide,
prednisone) des LNH diffus grandes cellulesB asso-
PRONOSTIC
cie une anthracycline, du cyclophosphamide, de la
Les index pronostiques diffrent selon lhistologie. vincristine et des corticodes. La chirurgie dexrse
Pour les LNH agressifs, lindex pronostique interna pas de place dans le traitement des lymphomes.
national (IPI) dpend du stade dAnn Arbor, du PS, du La place de la radiothrapie est controverse selon
taux de LDH initial, de lge et du nombre datteintes les tudes dans les LNH agressifs. Un traitement de
extraganglionnaires (Tableau39-II) Avec les traitements consolidation par chimiothrapie intensive avec sup-
port hmatopotique peut tre indiqu dans certaines
situations.
Schmatiquement, les traitements actuels des
LNH diffus grandes cellules B chez les patients
Tableau39-II. Classification dAnn Arbor. de moins de 60ans permettent lobtention dun taux
de rponse complte compris entre 60 et 90% (selon
Stade I
Un seul groupe ganglionnaire atteint
lIPI), et une survie long terme comprise entre
55 et 90%.
Stade II Des progrs majeurs ont t accomplis ces dernires
Plusieurs groupes ganglionnaires atteints
du mme ct du diaphragme
annes grce des tudes prospectives multicentriques
qui ont montr:
Stade III limportance de lassociation du rituximab (anti-
Plusieurs groupes ganglionnaires atteints
des deux cts du diaphragme
corps anti-CD20) la chimiothrapie dans les LNH
diffus grandes cellulesB;
Stade IV lintrt du traitement dentretien par anti-CD20
Atteinte viscrale (moelle osseuse comprise)
pour les LNH folliculaires en bonne rponse thrapeu-
Stade IE tique aprs le traitement dinduction;
Un seul territoire extraganglionnaire de contigut lintrt de la cytarabine haute dose et dune
Stade IIE consolidation par intensification thrapeutique avec
II + 1 territoire extraganglionnaire de contigut supports hmatopotiques pour les LNH du manteau;
enfin, lintrt dun traitement selon les sch- ATTEINTE OCULAIRE

mas pdiatriques pour les LNH de type Burkitt de
ladulte. DES LYMPHOMES
Les tudes en cours concernant les LNH diffus MALINS HODGKINIENS
grandes cellules B tendent une dsescalade ou ET NONHODGKINIENS
une intensification des traitements selon la rapidit et
la qualit de la rponse thrapeutique values par la Les localisations intraoculaires au cours des LNH
rponse mtabolique mesure par le PET-scan. systmiques sont rares. Les cellules lymphomateuses
atteignent lil par la circulation chorodienne. Lat-
teinte chorodienne est donc prdominante avec une
infiltration de la choriocapillaire, une ischmie de
LYMPHOME DE HODGKIN lpithlium pigment et un dcollement exsudatif
rtinien. On peut galement avoir une infiltration de
Le lymphome de Hodgkin (LH) est un lymphome malin luve antrieure avec une infiltration de liris et des
qui se distingue des LNH par une prsentation clinique uvites antrieures corticorsistantes [31].
plus souvent localise, une diffusion avant tout lym- Le plus souvent, le lymphome ganglionnaire est dj
phatique et une volution lente. La cellule tumorale de connu, le diagnostic est donc ais. Latteinte oculaire
Sternberg est caractristique de la maladie. inaugurale dun lymphome malin systmique est excep-
Le LH survient le plus souvent chez ladulte jeune tionnelle [22].
de 20 40 ans. Il existe un autre pic de frquence Le diagnostic diffrentiel comporte: la maladie de
autour de 60ans. Il peut se voir chez lenfant mais il Vogt-Koyanagi-Harada, la sclrite postrieure, voire
est exceptionnel avant 5ans. une chorodite sreuse centrale. Certaines formes peu-
Les modes de rvlation sont principalement vent tre particulirement difficiles diagnostiquer,
reprsents par des adnopathies superficielles cest le cas de latteinte rtinienne ncrosante et
(80 % au moment du diagnostic), suivies des ad- hmorragique lie au lymphome.
nopathies mdiastinales isoles (10-15 % des cas), Ici, une toxoplasmose oculaire extensive ou une
et plus rarement par des symptmes abdominaux ncrose virale de la rtine herpsvirus ou CMV doi-
faisant dcouvrir des adnopathies profondes sous- vent tre voques, en premier lieu, chez ces patients
diaphragmatiques. Le point dappel initial peut tre immunodprims par les traitements du lymphome.
la prsence de signes gnraux qui doivent tre sys- Le diagnostic correct est fondamental dans ces cas car
tmatiquement recherchs. en labsence de traitement adquat, la vision peut tre
Comme pour les LNH, le diagnostic est port par- compromise. La ponction de la chambre antrieure
tir dune biopsie ganglionnaire comportant une tude ou une vitrectomie diagnostique avec recherche des
immunohistochimique et le bilan doit comporter un virus et de la toxoplasmose par PCR permettent den
bilan dextension et prthrapeutique. tablir le diagnostic.
La classification dAnn Arbor (voir Tableau 39-II)
est complte pour les LH par la lettre A ou B (A :
absence de signes gnraux dvolutivit; B: prsence
dau moins un des signes gnraux, sauf prurit non LYMPHOMES PRIMITIFS
significatif pour le pronostic) et a ou b qui renseignent DUSYSTME NERVEUX
sur lexistence de signes gnraux et dun syndrome
inflammatoire biologique (a : absence de syndrome CENTRAL (LPSNC)
inflammatoire). OULYMPHOMES PRIMITIFS
Les chimiothrapies le plus souvent utilises sont
lABVD (adriamycine [Adriblatine], blomycine, OCULOCRBRAUX
vinblastine [Velbe], dacarbazine [Dticne]) et le
BEACOPP (blomycine, toposide, adriamycine, DFINITION PIDMIOLOGIE
cyclosphophamide, vincristine, procarbazine, predni-
sone). La chimiothrapie est complte dune radio- Les LPSNC sont des lymphomes malins extra-
thrapie des aires ganglionnaires initialement atteintes ganglionnaires localiss dans le cerveau, la moelle
dans les stades localiss de la maladie (IA, IB et IIA). pinire, les mninges ou lil lexclusion de toute
Les stades plus avancs ne sont traits que par la localisation systmique. Ces localisations de la mala-
chimiothrapie. die peuvent tre diversement associes au moment du
Les traitements actuels permettent dobtenir 95 % diagnostic ou apparemment isoles.
de rmission complte et 85% de gurison. Les tudes Lincidence des LPSNC est estime aux tats-
en cours tentent didentifier les formes qui peuvent Unis 5/million de personnes/an. Ils reprsentent
bnficier dune dsescalade thrapeutique mais aussi environ 3% des tumeurs primitives du systme ner-
dintensifier le traitement des formes de mauvais pro- veux central et environ 1-2% des LNH. Lincidence
nostic. Rcemment, lefficacit dun anticorps mono- est estime en France 300 nouveaux cas par an
clonal dirig contre le CD30, prsent sur les cellules [3]. Elle diminue dans la population des patients
de Hodgkin, a t montre. Sa place dans le traitement immunodprims mais continue daugmenter dans
des LH est en cours dtude. la population immunocomptente. Les LPSNC sont
Lymphomes 397
actuellement individualiss au sein des LNH dans la

nouvelle classification de lOMS. La mdiane dge
se situe entre 50 et 60 ans. Le sex ratio homme :
femme est denviron 1,5.
PHYSIOPATHOLOGIE
Elle reste mconnue, en partie en raison de la petite

taille des prlvements histologiques obtenus par st-
rotaxie et de la raret de la maladie. Il semble actuelle-
ment que la transformation de la cellule lymphomateuse
seffectue en dehors du SNC. Le tropisme crbral
pourrait sexpliquer par un ensemble de chmokines et
de rcepteurs aux chmokines identifis sur la cellule
lymphomateuse et dans le cerveau. Des facteurs favo-
risant la survie des cellules malignes ont t identifis
dans le micro-environnement crbral [4].
PRSENTATION CLINIQUE
ETRADIOLOGIQUE Figure39-1. IRM crbrale. Lsion hyperdense infiltrant
la partie postrieure des ventricules latraux.
Les LPSNC se manifestent classiquement par des signes
neurologiques focaux (dficit sensitivomoteur, troubles
du langage) ou des signes dhypertension intracrnienne
mais des troubles cognitifs et du comportement inaugu-
raux isols ou associs sont frquents (Tableau39-III).
Bien que limagerie crbrale par scanner et IRM des
Les crises dpilepsie inaugurales sont plus rares que
LPSNC soit souvent vocatrice du diagnostic, elle est
pour les autres tumeurs crbrales. Latteinte oculaire,
non spcifique: une confirmation anatomopathologique
prsente au diagnostic dans 10 20 % des cas, peut
est donc indispensable.
tre asymptomatique et dcouverte au cours du bilan
ophtalmologique systmatique.
LIRM sans et avec injection de gadolinium est
lexamen de rfrence (Figure 39-1). Elle montre DIAGNOSTIC PATHOLOGIQUE
typiquement des lsions uniques ou multiples, pro-
fondes, priventriculaires, prenant le contraste de Il se fait le plus souvent sur un prlvement tumoral
manire homogne. Cependant, des prsentations aty- obtenu par biopsie strotaxique. La biopsie crbrale
piques peuvent simuler des maladies inflammatoires peut tre vite lorsque des cellules lymphomateuses
telles que la sarcodose ou la sclrose en plaques, sont identifies dans le liquide cphalorachidien
lencphalomylite aigu dmylinisante ou dautres (10-30 % des cas) ou dans un prlvement de vitr.
tumeurs crbrales (mningiomes, gliomes malins, La grande majorit des LCP (lymphomes crbraux
mtastases crbrales). Le diagnostic radiologique primitifs : > 90 %) sont des LNH diffus grandes
est particulirement difficile en cas de lsions infil- cellulesB. Plus rarement il sagit de LNH cellulesT
trantes non rehausses par le produit de contraste qui ou de LNH de bas grade cellulesB. Dans le LCR et
reprsentent 10 % des cas. Dans les prsentations le vitr, le diagnostic cytologique peut tre difficile en
atypiques, les IRM multimodalits et la spectroscopie raison de la paucit cellulaire. Limmunomarquage et
IRM peuvent apporter des arguments en faveur dune la recherche de clonalit peuvent aider au diagnostic.
localisation crbrale dun LNH [6]. Le dosage de lIL-10 est intressant dans le vitr: un
taux lev est bien corrl lorigine lymphomateuse
de luvite.
Tableau 39-III. Prsentations cliniques au diagnostic FACTEURS PRONOSTIQUES

de lymphome oculocrbral.
Lge et le PS sont les facteurs pronostiques le plus
SIGNES CLINIQUES FRQUENCE (%) souvent identifis, bien que ce dernier soit parfois dif-
Dficits focaux 50 ficile valuer en raison de latteinte neurologique.
Troubles cognitifs et psychiatriques 25-50 Dautres facteurs ont t proposs tels que les LDH,
Hypertension intracrnienne 20 la protinorachie et latteinte des structures crbrales
profondes, mais ncessitent dtre confirms. Certaines
Crise dpilepsie 10
caractristiques biologiques pronostiques mergent
Atteinte oculaire (uvite) 10-20 telles que les dltions du 6q [5].
BILAN DVALUATION nostic duvite postrieure est souvent pos ce stade

lorsquil ny a pas datteinte crbrale dj connue. Les
Le diagnostic est en gnral port sur une biopsie cr- patients sont alors traits par des corticodes aprs un
brale strotaxique. Une fois le diagnostic pos, le bilan bilan duvite habituellement ngatif. La corticothra-
a pour objectif dapprcier lextension du lymphome pie peut tre partiellement efficace au dbut, mais avec
au sein du SNC et dliminer toute atteinte systmique. sur plusieurs mois une aggravation progressive [11].
Les examens ncessaires au diagnostic et au bilan dex- lexamen ophtalmologique, le segment antrieur
tension sont rsums dans le Tableau39-IV. est gnralement calme avec quelques microprcipits
rtrodescmtiques ; il ny a pas de synchie. Par-
fois, dans les formes avances ou lorsque le patient a
ATTEINTE OCULAIRE DES LPSNC t opr de la cataracte, on peut mettre en vidence
un Tyndall de chambre antrieure trs cellulaire, une
Gnralits hypertonie oculaire ou des prcipits rtrodescm-
Le diagnostic de localisation oculaire des lymphomes pri- tiques dallure granulomateuse.
mitifs oculocrbraux, rcemment rebaptiss lymphomes lexamen du fond dil, la hyalite est constante.
vitrortiniens, demeure difficile. Cette entit a t dcrite Linfiltration cellulaire du vitr est souvent trs marque
pour la premire fois par Cooper et Riker sous le nom de et peut gner lexamen du fond dil [42]. Il peut sagir
reticulum cell sarcoma [15]. Ultrieurement, des tudes dune hyalite trs dense en priphrie de la rtine sur
en immunomarquage cellulaire ont rvl lorigine lym- 360 ralisant un aspect de boue vocatrice [10],
phode et non histiocytaire des cellules tumorales. contrastant avec une acuit visuelle relativement conser-
Les cellules lymphomateuses sont prfrentiellement ve. Lexamen de la rtine montre le plus souvent des
localises au niveau du vitr et de la rtine. Une atteinte altrations de lpithlium pigmentaire. On peut gale-
intracrbrale est associe dans 82 % des cas, soit ment noter des infiltrats rtiniens punctiformes parfois
demble, soit secondairement avec un dlai mdian confluents, des infiltrats vasculaires occlusifs, des ncroses
de 29mois. linverse, des localisations oculaires sont rtiniennes, des masses tumorales sous-rtiniennes et des
prsentes dans 10 % des lymphomes crbraux pri- dcollements de rtine exsudatifs (Figure39-2).
mitifs [42]. Ils touchent avec prdilection les patients Langiographie la fluorescine permet de mieux
dun ge moyen de 50 60 ans et les femmes (plus voir les altrations de lpithlium pigmentaire sous
de 80% des cas). forme deffet fentre qui sont souvent associes des
Les lymphomes intraoculaires primitifs isols (LIOP) taches hypofluorescentes par effet masque. Ces taches
sont rares (50nouveaux cas par an en Franceenviron). hypofluorescentes sont des infiltrats tumoraux actifs
(Figure39-3).
Prsentation clinique En OCT ces lsions sont bien visibles sous la forme
dinfiltrats hyperrflectifs situs au niveau de lpith-
Des mouches volantes sont souvent la premire lium pigmentaire.
manifestation clinique; puis le brouillard visuel sin-
tensifie avec une baisse de lacuit visuelle. Le diag-
Tableau39-IV. Bilan dvaluation dun lymphome ocu-

locrbral.
Bilan SNC
IRM crbrale sans et avec injection
(squence de perfusion/spectro-IRM)
Ponction lombaire (cytologie, immunomarquage,
recherche de clonalit par PCR)
Examen ophtalmologique avec
examen la lampe fente
Vitrectomie en cas duvite (cytologie, dosage IL-10,
immunomarquage, recherche de clonalit par PCR)
Biopsie strotaxique
Bilan systmique
Srologie VIH
LDH
TDM thoraco-abdomino-pelvienne
chographie testiculaire chez lhomme
PET-scan (pour dtecter des atteintes systmiques
occultes)
Biopsie ostomdullaire pour certains auteurs
IRM: imagerie par rsonance magntique; PCR: Polymerase Chain
Reaction; IL: interleukine; VIH: virus de limmunodficience humaine; Figure 39-2. Infiltrats rtiniens actifs et altration de
LDH: lactate-dshydrognase; TDM: tomodensitomtrie; PET: lpithlium pigmentaire dans un lymphome oculaire primitif.
Positron Emission Tomography. Source: Piti-Salptrire.
Lymphomes 399
Tableau 39-V. Profils de cytokines dans lhumeur

aqueuse en fonction de ltiologie.
LYMPHOME
IL-10 (50pg/mL) >>IL-6; ratio >1
VITRORTINIEN
UVITE IL-10 <<<IL-6; ratio <1

INFECTIONS IL-10 >50pg/mL mais IL-6 >50pg/mL;
ratio1
IL-10 >50pg/mL: spcificit 100% et sensibilit 84,2%.
cytokine dans la chambre antrieure qui permettent de

distinguer un lymphome, dune uvite ou dune infection
(Tableau39-V) [9].
Une forte prsomption diagnostique peut conduire
Figure39-3. Angiographie la fluorescine montrant des proposer une seconde vitrectomie ou une biopsie
taches rondes noires correspondant des infiltrats tumo- de la rtine.
raux. Langiographie la fluorescine permet dobjectiver des La biologie molculaire est galement en plein
remaniements de lpithlium pigmentaire (EP) de la rtine dveloppement. Cet outil permet, grce la PCR, de
(effet fentre), des infiltrats tumoraux au niveau de lEP se rechercher les rarrangements des chanes lourdes des
traduisant par des taches rondes hypofluorescentes (effet immunoglobulines. Lorsque dans une population clo-
masque). Source: Piti-Salptrire.
nale tous les allles rarrangs ont la mme taille, une
bande rarrange apparat llectrophorse dmontrant
la prsence dune population monoclonale de lympho-
cytes tumoraux. La PCR peut galement rechercher une
Lorsque le diagnostic de la forme oculaire est suspect, anomalie chromosomique, par exemple la translocation
il convient de raliser une IRM crbrale et une ponction t(14;18) qui conduit une drgulation du gne bcl-2.
lombaire afin de rechercher une localisation crbrale.
Diagnostic TRAITEMENT DES LPSNC

Il repose sur la mise en vidence des cellules lym- La chirurgie na quun rle diagnostique dans cette
phomateuses dans le vitr. Ces cellules sont dans la pathologie trs infiltrante, chimio et radiosensible. His-
grande majorit des grandes cellules de la ligne B de toriquement, la radiothrapie seule a permis dobtenir
haut grade de malignit, souvent associes un infiltrat une mdiane de survie de 12 mois avec une survie
inflammatoire constitu de lymphocytes activs et de 5ans de lordre de 5%. Ladjonction la radiothrapie
macrophages. de chimiothrapie de type CHOP habituellement utilise
Ces cellules tumorales sont rares et trs fragiles : dans les LNH systmiques na pas amlior les rsultats
elles commencent se lyser ds les premires minutes [33]. Lutilisation de mthotrexate haute dose a signi-
suivant la vitrectomie. Pour limiter la lyse cellulaire, il ficativement augment la survie mdiane qui se situe
faut envoyer le prlvement le plus rapidement possible entre 2 et 4ans, avec une survie 5ans comprise entre
en hmatologie dans un milieu de culture. Lexprience 20 et 40%. Les problmes thrapeutiques des LCP sont
du cytologiste est essentielle dans la prparation du multiples. La biodisponibilit des chimiothrapies dans
vitr et le diagnostic cytologique. le SNC est entrave par la barrire hmatoencphalique
Ces difficults ont conduit les cytologistes dve- caractrise par des jonctions intercellulaires serres, une
lopper de nouveaux outils diagnostiques. Limmuno- forte expression de la Pgp (P-glycoprotine) et de nom-
cytochimie avec des anticorps anti-chane lgre kappa breux mcanismes defflux cellulaires. Compte tenu de la
ou lambda peut tre utile sur lame ou en cytomtrie raret de la maladie, les tudes disponibles sont toutes,
de flux la recherche dune restriction des chanes lexception de deux dentre elles, non randomises et
lgres. Cette technique permet daffirmer la prsence concernent des effectifs de petite taille. La toxicit sur
dune population monoclonale de lymphocytes B sil le SNC central induite par les traitements est un facteur
existe une prdominance dau moins 90% dune chane limitant essentiel qui a conduit proposer des schmas
lgre sur lautre. Elle est malheureusement souvent thrapeutiques en fonction de lge des patients.
insuffisante car ncessite une grande quantit de cel-
lules pour tre interprtable.
Patients gs de moins de 60ans
Le dosage de linterleukine10, cytokine scrte en
grande quantit par les cellules tumorales, permet lorsque Hors protocole dtude, le traitement de rfrence repose
les taux sont trs levs de suspecter fortement un lym- aujourdhui sur une polychimiothrapie comportant du
phome sans pouvoir laffirmer. Le dosage de lIL-10 peut mthotrexate haute dose en courte perfusion (<4heures)
tre coupl celui de lIL-6 en particulier lorsquil est pour une meilleure diffusion crbrale, associe ou suivie
fait sur un vitr dilu. Le rapport IL-10/IL-6 est sup- de cytarabine haute dose (HD) et dune radiothrapie
rieur 1 dans un lymphome. Il existe trois profils de encphalique en consolidation [19, 20].
Le bnfice de la radiothrapie encphalique de LYMPHOMES DE BAS GRADE

consolidation demeure controvers en termes de sur-
vie globale. Le seul essai de phaseIII ayant tent de DE LA ZONE MARGINALE
rpondre la question de lintrt de la radiothrapie
en consolidation souffre de nombreuses limites mtho- Les lymphomes de la zone marginale (MZL) drivent de
dologiques [18]. lymphocytesB issus de la zone marginale, correspondant
Des essais thrapeutiques sont en cours pour ten- une rgion anatomique spcifique des organes lym-
ter damliorer le taux de rmission et la survie sans phodes secondaires [29]. Ces cellules peuvent tre issues
maladie tout en diminuant la toxicit sur le SNC, en dune rgion anatomiquement localise dans des organes
particulier en optimisant la chimiothrapie pour essayer lymphodes (rate et ganglions) ou dans des organes non
de saffranchir de la radiothrapie. lymphodes au niveau des tissus lymphodes associs aux
En cas de rechute, des rsultats encourageants sont muqueuses. Il existe enfin des atteintes extranodales de
obtenus avec la chimiothrapie intensive avec support tissus lymphodes non associs aux muqueuses tels que
hmatopotique [38]. la peau, lorbite ou la dure-mre.
Le groupe international dtudes des lymphomes
Patients gs de plus de 60ans extranodaux (IELSG) distingue trois sous-groupes en
fonction de latteinte initiale de la lsion:
Le risque de neurotoxicit centrale svre induit par le lymphome extranodal MZL de type MALT;
lassociation chimiothrapie base de MTX radio- le lymphome splnique de la zone marginale (avec
thrapie chez les personnes de plus de 60ans [21] est ou sans lymphocyte villeux);
important, valu entre 50 et 80 % selon les tudes. et le lymphome de la zone marginale nodal (avec
Ce risque a conduit, en particulier en France, un ou sans cellules monocytodesB).
consensus pour ne plus proposer de radiothrapie de
consolidation cette population en premire ligne de
traitement. Le traitement repose donc sur une chimio- PIDMIOLOGIE DU LYMPHOME DE TYPE
thrapie comportant du MTX HD qui peut tre associ MALT
diffrentes drogues telles que la cytarabine, la procar-
bazine, le tmozolomide selon les tudes, du rituximab. Les lymphomes de la zone marginale reprsentent entre
La surveillance des LCP est assure, outre par la cli- 5 et 17 % de lensemble des LNH de ladulte. Le
nique, par des IRM crbrales rptes (entre 3 et 6mois) lymphome de type MALT est le plus frquent des sous-
accompagne dun examen ophtalmologique au moins types de lymphome de la zone marginale (50 et 70%
annuel en labsence datteinte intraoculaire initiale et tous des MZL) et se situe au troisime rang des LNH de
les 6mois en cas de lymphome intraoculaire associ. ladulte. La mdiane dge est de 60ans au diagnostic,
avec une prpondrance modre chez la femme. Cer-
taines tudes ont montr une variabilit de lincidence
TRAITEMENT DES LYMPHOMES en fonction de zones gographiques; par exemple, on
INTRAOCULAIRES ISOLS note une incidence augmente dans le Nord de lItalie
de lymphome de MALT de localisation gastrique.
La mdiane de survie des LIOP isols se situe autour
de 58-60 mois [27]. Lvolution crbrale reprsente
la principale cause de dcs des LIOP [23]. On estime PATHOGNIE
quenviron 65 90% des LIOP dvelopperont une loca-
lisation intracrbrale au cours de leur volution [12]. Plusieurs agents bactriens sont maintenant identifis
Lobjectif du traitement des LIOP est donc double: comme agents pathognes associs aux lymphomes de
il sagit de contrler la maladie locorgionale pour la zone marginale de type MALT. Helicobacter pylori
viter la ccit et de prvenir la diffusion dans (Hp) est le mieux caractris dentre eux, associ au
le SNC. Les traitements proposs sont trs variables lymphome gastrique de type MALT. Dautres infections
allant des traitements locaux par radiothrapie oculaire chroniques ont t dcrites dans des cas de MZL bien
ou chimiothrapie intravitrenne la chimiothrapie que leur rle pathogne ne soit pas clairement tabli.
systmique et parfois la chimiothrapie intensive avec Borrelia burgdorferi, responsable de la maladie de Lyme,
support hmatopotique. a t incrimin dans la gense des lymphomes du MALT
Le traitement local par injection intravitrenne de cutans. Campylobacter jejuni, dans lintestin grle,
mthotrexate est efficace pour le contrle local de la est associ une maladie lymphoprolifrative grlique
maladie, mais il reste de type suspensif avec un fort (IPSID). Linfection Chlamydia psittaci est associe
taux de rechute larrt des injections, et il ne prvient une atteinte des annexes oculaires du lymphome de
pas la diffusion crbrale du lymphome. La dose est de MALT [28]. Enfin lhpatite viraleC peut tre associe
400g/0,1mL. Le rythme dinjection est de 2injec- aux lymphomes de la zone marginale de type MALT,
tions/semaines pendant 4 semaines puis 1 injection/ ou aux lymphomes splniques de la zone marginale.
semaine pendant 4semaines puis un traitement den- Les lymphomes thyrodiens reprsentent moins de
tretien dune injection par mois. La surveillance et le 5 % des pathologies tumorales de la thyrode et moins
rythme des injections peuvent tre valus par lexamen de 2 % des localisations extranodales lymphomateuses.
clinique et le taux dIL-10 prlev par ponction de Les lymphomes de type MALT reprsentent le deu-
chambre antrieure (Cassoux Donnes personnelles). xime type anatomopathologique aprs les lymphomes
Lymphomes 401
agressifs. Rarement la thyrodite dHashimoto peut une PCR Chlamydia psittaci sur la biopsie tumorale et
voluer en lymphome de la zone marginale de type les cellules mononucles du sang priphrique.
MALT. Le risque de transformation dune thyrodite en
lymphome primitif de la thyrode survient chez environ
0,5 % des patients [26, 41]. Lincidence des lymphomes ATTEINTE OCULAIRE DU MALT
secondaires une maladie de Goujerot-Sjgren varie
dans la littrature, dune part selon les facteurs de Gnralits
risques clinicobiologiques des patients suivis pour la Les lymphomes de MALT reprsentent en proportion
maladie systmique. La proportion de lymphome varie le premier type histologique dans les atteintes oculaires
entre 5 et 10 % [35]. lymphomateuses, suivis par les lymphomes folliculaires
(environ 20%) et les lymphomes diffus grandes cel-
CLINIQUE lules (environ 8%). Plus rarement, on peut observer des
lymphomes du manteau, lymphomes lymphocytiques,
La prsentation clinique varie au diagnostic selon lymphomes lymphoplasmocytaires [13].
la localisation de latteinte lymphomateuse mme si Les lymphomes du MALT sont la tumeur la plus
certaines caractristiques sont habituellement obser- frquente des annexes oculaires (55%). Les donnes
ves. La plupart des patients prsentent au diagnostic pidmiologiques montrent une augmentation de leur
un tat gnral conserv avec labsence de signe cli- incidence de 6,3% par an.
nique dvolutivit B et labsence danomalie biolo-
gique de mauvais pronostic telle que llvation de la Pathognie
2-microglobulinmie et du taux de LDH.
La maladie est localise dans la majorit des cas La responsabilit dagents infectieux dans la gense
(atteinte multifocale dans 30 40% des cas) [45]. La des lymphomes du MALT oculaires est controverse.
dissmination de la maladie peut se faire dautres Certaines quipes (la plupart en Asie) ont montr la
muqueuses ou bien partir dun site muqueux vers une prsence dADN de Chlamydiae psittaci au sein de
atteinte viscrale splnique, mdullaire ou hpatique. lymphomes du MALT conjonctivaux tandis que des
Latteinte mdullaire est prsente, au diagnostic, chez tudes europennes sont ngatives [32].
20% des patients. Enfin le risque de dissmination est
significativement augment quand latteinte est non Clinique
digestive (thyrode, poumon, glandes salivaires, peau Le site anatomique le plus frquemment atteint est lor-
ou orbite) [40]. bite (40%), lorigine dun syndrome orbitaire (voir
Le staging des lymphomes indolents de type MALT chapitre10), suivi de la conjonctive (35-40%) qui se
nest pas standardis, en particulier chez les patients traduit par une lsion conjonctivale souvent localise
ayant plusieurs atteintes extra-ganglionnaires au diag- dans les culs-de-sac de couleur rose saumon voca-
nostic [40]. trice (Figure39-4), puis viennent la glande lacrymale
En cas datteinte orbitaire (annexe oculaire) sont (10-15%) et les paupires (10%). Latteinte est gn-
recommands une IRM et un examen ophtalmologique, ralement unilatrale mais une localisation aux deux
Figure39-4. Atteinte conjonctivale dun lymphome de type MALT. Source: Institut Curie.
yeux simultane ou de manire diffre sobserve dans TRAITEMENT DES LYMPHOMES

10 15% des cas. DELAZONE MARGINALE
Les lsions sont dvolution lente et le diagnostic
peut tre tabli plusieurs annes aprs le dbut des En dpit dune abondante littrature sur la physiopa-
symptmes en particulier dans la forme conjonctivale. thologique des lymphomes de MALT, il nexiste que
ct de ces atteintes des annexes de lil ou de quelques sries rtrospectives valuant la place de la
lorbite, a t rapporte beaucoup plus rarement une chirurgie, de la chimiothrapie ou de la radiothrapie.
infiltration de luve [16]. Latteinte de luve ant- LIELSG a cependant permis de coordonner plusieurs
rieure correspond infiltration de liris ou du corps tudes prospectives [14, 44].
ciliaire; celle de luve postrieure se prsente comme Pour les maladies localises gastriques, lradication
une infiltration de la chorode jauntre (la chorode dHp par une antibiothrapie adapte permet lobtention
est paissie de faon plus ou moins diffuse avec des dune rponse complte dans environ 80% des cas [43].
plis chorodiens et un dcollement exsudatif rtinien) Cependant malgr ces conclusions trs encourageantes,
(Figure 39-5) [2]. Lchographie oculaire B montre on ne peut affirmer quune radication bactrienne peut
alors un paississement chorodien plutt diffus avec permettre une gurison des patients; en effet dans ce
parfois un paississement en arrire de la sclre. Le type de lymphome, la persistance de cellulesB mono-
diagnostic ce stade est souvent erron: on voque une clonales peut tre observe en dpit dune disparition
sclrite postrieure, une pseudo-tumeur inflammatoire histologique de linfiltrat lymphomateux.
de lorbite ou une mtastase chorodienne. Le diag- Il ny a pas de traitement de rfrence standardis
nostic est souvent fait tardivement aprs chec dun pour la prise des lymphomes MALT associs des
traitement corticode ou immunosuppresseur pour une bactries, qui ne rpondent pas un traitement anti-
suppose sclrite et/ou un bilan la recherche dun biotique bien conduit, ou bien pour les lymphomes
cancer primitif ngatif [25]. Le diagnostic repose sur de type MALT sans cofacteur microbien. Dans les
la mise en vidence des cellules tumorales soit par une formes localises, une radiothrapie (ou protonth-
biopsie ab externo de la sclre soit par une biopsie ab rapie) ou une chirurgie peuvent tre indiques, per-
interno de la chorode [8]. mettant un excellent contrle de la maladie. Pour les
formes dissmines au diagnostic, lutilisation de
Diagnostic chimiothrapies de type alkylant (chloraminophne
ou melphalan) ou les analogues des purines tels que la
Il repose sur la biopsie des lsions qui ne doit pas tre fludarabine permettent des taux de rponse complte
fixe mais donne ltat frais en anatomopathologie dans 75% des cas, avec une survie sans progression
pour pouvoir raliser les immunomarquages. et une survie globale 5ans respectivement de 50 et
Dans les lymphomes du MALT, lexamen anatomo- 75% [24]. Les anthracyclines ne sont classiquement
pathologique montre une prolifration de petits lympho- utilises quen cas de transformation du lymphome
cytes B CD20+, CD10-, CD23-, BCL-6- et en gnral indolent en lymphome agressif grandes cellules B
CD5-. La monoclonalit peut tre mise en vidence par ou en cas de critres de forte masse tumorale dfinis
les techniques de PCR et ltude cytogntique, une par une masse de taille suprieure 7 cm et/ou un
translocation t(11;14)(q13;q32) ou une translocation taux lev de LDH.
t(3;14)(p14;q32) qui juxtapose le gne FOXP1 au gne Lactivit clinique du rituximab a t dmontre ds
promoteur des IgH (20% des cas). 2003, dans les atteintes nodales et extra-nodales de
lymphomes de la zone marginale, avec une rponse
tumorale de lordre de 75 %, ce qui a conduit son
utilisation en premire ligne thrapeutique [30].
Les patients atteints de lymphome de type MALT ont
une volution favorable avec une survie 5ans entre 86
et 95%, sans diffrence significative entre les formes
digestives et les formes non gastro-intestinales dune
part, et les formes localises et les formes dissmines
dautre part [30].
La transformation en lymphome de haut grade sur-
vient dans moins de 10% des cas, particulirement en
fin dvolution et est indpendante du degr de diss-
mination de la maladie au diagnostic [34].
Le traitement de la forme oculaire isole ne repose
sur aucun consensus. En fonction des quipes, il est
bas sur la radiothrapie seule, lassociation une
chimiothrapie ou limmunothrapie par les anticorps
anti-CD20 qui seront discutes avec lhmatologiste.
Certaines quipes prconisent galement un traitement
antibiotique efficace contre C.psittaci par ttracyclines.
Aucune de ces stratgies na fait lobjet dune tude
Figure39-5. Atteinte chorodienne par un lymphome de randomise et les protocoles thrapeutiques varient en
bas grade. Source: Institut Curie. fonction des quipes.
Lymphomes 403
RFRENCES 21. Gavrilovic IT, Hormigo A, Yahalom J, et al. Long-term

follow-up of high-dose methotrexate-based therapy with
1. Arcaini L, Merli M, Volpetti S, et al. Indolent B-cell and without whole brain irradiation for newly diagnosed
lymphomas associated with HCV infection: clinical and primary CNS lymphoma. J Clin Oncol. 2006;24:4570-4.
virological features and role of antiviral therapy. Clin Dev 22. Gregoire-Cassoux N, Achagra O, Thron HP. Dcollement
Immunol. 2012;1155:26. sreux rtinien rvlant un lymphome: propos dun cas.
2. Baryla J, Allen LH, Kwan K, et al. Choroidal lymphoma Bull Soc Opht France. 1992;8-9:751-4.
with orbital and optic nerve extension: case and review of 23. Grimm SA, McCannel CA, Omuro AM, et al. Primary
literature. Can J Ophthalmol. 2012;47:79-81. CNS lymphoma with intraocular involvement: Interna-
3. Bauchet L, Rigau V, Mathieu-Daude H, et al. French brain tional PCNSL Collaborative Group Report. Neurology.
tumor data bank: methodology and first results on 10,000 2008;71:1355-60.
cases. J Neurooncol. 2007;84189-99. 24. Hammel P, Haioun C, Chaumette MT, et al. Efficacy of
4. Brunn A, Montesinos-Rongen M, Strack A, et al. Expres- single-agent chemotherapy in low-grade B-cell mucosa-
sion pattern and cellular sources of chemokines in primary associated lymphoid tissue lymphoma with prominent
central nervous system lymphoma. Acta Neuropathol. gastric expression. J Clin Oncol. 1995;13:2524-9.
2007;114: 271-6. 25. Hoang-Xuan T, Bodaghi B, Toublanc M, et al. Scleritis
5. Cady FM, ONeill BP, Law ME, et al. Del(6)(q22) and and mucosal-associated lymphoid tissue lymphoma: a
BCL6 rearrangements in primary CNS lymphoma are new masquerade syndrome. Ophthalmology. 1996;103:
indicators of an aggressive clinical course. J Clin Oncol. 631-5.
2008;26:4814-9. 26. Holm LE, Blomgren H, Lwhagen T. Cancer risks in
6. Calli C, Kitis O, Yunten N, et al. Perfusion and diffusion patients with chronic lymphocytic thyroiditis. N Engl J
MR imaging in enhancing malignant cerebral tumors. Eur Med. 1985;312:601-4.
J Radiol. 2006;58:394-403. 27. Hormigo A, Abrey L, Heinemann MH, DeAngelis LM.
7. Campo E, Swerdlow SH, Harris NL, et al. The 2008 Ocular presentation of primary central nervous system
WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond: lymphoma: diagnosis and treatment. Br J Haematol.
evolving concepts and practical applications. Blood. 2004;126:202-8.
2011;117:5019-32. 28. Lecuit M, Abachin E, Martin A, et al. Immunoprolifera-
8. Cassoux N, Charlotte F, Rao NA, et al. Endoretinal tive small intestinal disease associated with Campylobac-
biopsy in establishing the diagnosis of uveitis: a clinico- ter jejuni. N Engl J Med. 2004;350:239-48.
pathologic report of three cases. Ocul Immunol Inflamm. 29. Maes B, De Wolf-Peeters C. Marginal zone cell lymphoma
2005;13:79-83. an update on recent advances. Histopathology.
9. Cassoux N, Giron A, Bodaghi B, et al. IL-10 measurement 2002;40:117-26.
in aqueous humor for screening patients with suspicion of 30. Martinelli G, Laszlo D, Ferreri AJ, et al. Clinical activity
primary intraocular lymphoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. of rituximab in gastric marginal zone non-Hodgkins
2007;48:3253-9. lymphoma resistant to or not eligible for anti-Helicobacter
10. Cassoux N, Merle-Beral H, Leblond V, et al. Ocular and pylori therapy. J Clin Oncol. 2005;23:1979-83.
Central Nervous System Lymphoma: Clinical features and 31. Mashayekhi A, Shields CL, Shields JA. Iris involvement
diagnosis. Ocul Immunol Inflamm. 2000;8:243-50. by lymphoma: a review of 13 cases. Clin Experiment
11. Cassoux N, Merle-Beral H, Leblond V, et al. Ocular and Ophthalmol. 2013;41:19-26.
central nervous system lymphoma: clinical features and 32. Matthews JM, Moreno LI, Dennis J, et al. Ocular
diagnosis. Ocul Immunol Inflamm. 2000;8:243-50. Adnexal Lymphoma: no evidence for bacterial DNA
12. Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary associated with lymphoma pathogenesis. Br J Haematol.
vitreoretinal lymphoma: a report from an international 2008;142:246-9.
primary central nervous system lymphoma collaborative 33. Mead GM, Bleehen NM, Gregor A, et al. A medical
group symposium. Oncologist. 2011;16:1589-99. research council randomized trial in patients with primary
13. Charlotte F, Doghmi K, Cassoux N, et al. Ocular adnexal cerebral non-Hodgkin lymphoma: cerebral radiothe-
marginal zone B cell lymphoma: a clinical and pathologic rapy with and without cyclophosphamide, doxorubi-
study of 23 cases. Virchows Arch. 2006;448:506-16. cin, vincristine, and prednisone chemotherapy. Cancer.
14. Conconi A, Martinelli G, Thieblemont C, et al. Clinical 2000;89:1359-70.
activity of rituximab in extranodal marginal zone B-cell 34. Mulligan SP, Matutes E, Dearden C, Catovsky D. Splenic
lymphoma of MALT type. Blood. 2003;102:2741-5. lymphoma with villous lymphocytes: natural history
15. Cooper EL, Riker JL. Malignant lymphoma of the uveal and response to therapy in 50 cases. Br J Haematol.
tract. Am J Ophthalmol. 1951;34:1153-8. 1991;78:206-9.
16. Coupland SE, Damato B. Understanding intraocular 35. Routsias JG, Goules JD, Charalampakis G, et al. Malignant
lymphomas. Clin Experiment Ophthalmol. 2008;36:564-78. lymphoma in primary Sjgren's syndrome: An update on
17. Cultrera JL, Dalia SM. Diffuse large B-cell lymphoma: the pathogenesis and treatment. Semin Arthritis Rheum.
current strategies and future directions. Cancer. 2013 Jun 28.
2012;19:204-13. 36. Sehn LH, Berry B, Chhanabhai M, et al. The revised Inter-
18. DeAngelis LM. Radiotherapy: has the role of WBRT national Prognostic Index (R-IPI) is a better predictor of
in primary CNS lymphoma been settled? Nat Rev Clin outcome than the standard IPI for patients with diffuse
Oncol. 2011;8:196-8. large B-cell lymphoma treated with R-CHOP. Blood.
19. Dukic SF, Heurtaux T, Kaltenbach ML, et al. Influence of 2007;109:1857-61.
schedule of administration on methotrexate penetration in 37. Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P, et al. Follicu-
brain tumours. Eur J Cancer. 2000;36:1578-84. lar lymphoma international prognostic index. Blood.
20. Ferreri AJ, Reni M, Foppoli M, et al. High-dose cytara- 2004;104:1258-65.
bine plus high-dose methotrexate versus high-dose metho- 38. Soussain C, Choquet S, Fourme E, et al. Intensive chemo-
trexate alone in patients with primary CNS lymphoma: a therapy with thiotepa, busulfan and cyclophosphamide and
randomised phase 2 trial. Lancet. 2009;374:1512-20. hematopoietic stem cell rescue in relapsed or refractory
primary central nervous system lymphoma and intraocular 42. Whitcup SM, de Smet MD, Rubin BI, et al. Intraocu-
lymphoma: a retrospective study of 79 cases. Haematolo- lar lymphoma. Clinical and histopathologic diagnosis.
gica. 2012;97:1751-6. Ophthalmology. 1993;100:1399-406.
39. Thieblemont C, Berger F, Dumontet C, et al. Mucosa- 43. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, et al. Regres-
associated lymphoid tissue lymphoma is a dissemina- sion of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of
ted disease in one third of 158 patients analyzed. Blood. mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication
2000;95:802-6. of Helicobacter pylori. Lancet. 1993;342:575-7.
40. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classi- 44. Zucca E, Conconi A, Laszlo D, et al. Addition of Rituximab
fication of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid to Chlorambucil Produces Superior Event-Free Survival in
Tissues. Lyon: IARC; 2008. the Treatment of Patients With Extranodal Marginal-Zone
41. Watanabe N, Noh JY, Narimatsu H, et al. Clinicopa- B-Cell Lymphoma: 5-Year Analysis of the IELSG-19
thological features of 171 cases of primary thyroid Randomized Study. J Clin Oncol. 2013;31:565-72.
lymphoma: a long-term study involving 24553 patients 45. Zucca E, Conconi A, Pedrinis E, et al. Nongastric margi-
with Hashimoto's disease. Br J Haematol. 2011;153: nal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid
236-43. tissue. Blood. 2003;101:2489-95.
Syndromes
paranoplasiques 40
I. Audo, J.-A. Sahel
Points cls INTRODUCTION DFINITION

Les syndromes paranoplasiques (SP) oculaires sont
un groupe htrogne de pathologies rares (< 0,01 % Les syndromes paranoplasiques (SP) sont un groupe
des cancers) qui rsultent de mcanismes auto-immuns htrogne de pathologies qui surviennent chez des
secondaires lexpression aberrante par la tumeur dan- patients atteints de cancer et rsultent de mcanismes
tignes neuronaux et/ou oculaires. non lis la consquence directe de la tumeur ou dun
Parmi les SP oculaires, on distingue ceux qui se envahissement mtastatique (Tableau40-I). Ceci exclut
manifestent par des troubles oculomoteurs, secondaires les troubles mtaboliques, nutritionnels, infectieux, ou
une atteinte du systme nerveux central ou de la jonction de la crase sanguine en rapport avec la noplasie, ou
neuromusculaire (syndrome de Lambert Eaton ou plus bien les effets secondaires des traitements antican-
rarement myasthnie), une atteinte du nerf optique, de creux. Les SP oculaires peuvent impliquer le sys-
la neurortine (des photorcepteurs avec le syndrome tme nerveux central, les nerfs crniens, la jonction
CAR rtinopathie associe au carcinome ou des cel- neuromusculaire, le nerf optique, le tractus uval ou
lules bipolaires avec le syndrome MAR rtinopathie bien encore la rtine et sont en gnral rapidement
associe au mlanome), ou de lpithlium pigmentaire,
progressifs sur quelques semaines ou mois. La plu-
et ceux qui se manifestent par une prolifration mla-
nocytaire (BDUMP ou prolifration mlanocytaire bila-
part de ces phnomnes rsultent de mcanismes
trale diffuse). auto-immuns secondaires lexpression aberrante par
Les tableaux cliniques sont en gnral rapide- la tumeur dantignes neuronaux et/ou oculaires. La
ment progressifs sur quelques semaines ou mois. La prsence dautoanticorps nest cependant pas spci-
prsence dautoanticorps nest pas spcifique du diag- fique du diagnostic, certains patients dveloppant ces
nostic, certains patients dveloppant ces autoanticorps autoanticorps en labsence de noplasie. linverse,
en labsence de noplasie. linverse, labsence dauto- labsence dautoanticorps, dont la recherche nest pas
anticorps, dont la recherche nest pas faite pour tous faite pour tous en routine diagnostique mais parfois
en routine diagnostique mais parfois dans le cadre de dans le cadre de protocoles de recherche scientifique,
protocoles de recherche scientifique, nexclut pas le nexclut pas le diagnostic. Devant des symptmes vo-
diagnostic. cateurs, un examen systmique la recherche dun
Devant des symptmes vocateurs, un bilan incluant cancer, incluant en particulier un scanner thoracique,
un scanner thoracique, abdominal, pelvien, une mammo- abdominal, pelvien, une mammographie, une colosco-
graphie, une coloscopie et une tomographie par mis- pie et une tomographie par mission de positrons, en
sion de positons, en fonction du contexte clinique, sera fonction du contexte clinique, sera ncessaire. Mme si
ncessaire. les syndromes paranoplasiques sont des manifestations
Le traitement reste celui de la tumeur lorsquil est rares survenant dans moins de 0,01% des cancers [10],
possible. Hormis des thrapies cibles, comme les ammo- sauf pour le syndrome myasthnique de Lambert-Eaton
niums quaternaires dans le syndrome myasthnique de
qui surviendrait chez environ 1% des patients atteints
Lambert-Eaton, les thrapies immunomodulatrices ont
des rsultats variables et restent controverses, entra-
de carcinomes pulmonaires petites cellules [30], leur
nant la diminution conjointe des mcanismes de dfenses connaissance est importante pour la prise en charge
immunitaires naturelles antinoplasiques. du patient atteint: en effet, il nest pas rare que le SP
constitue la circonstance de dcouverte dune tumeur
Tableau40-I. Principaux syndromes paranoplasiques opthalmologiques.

SYNDROME PARANOPLASIQUE NIVEAU DE LATTEINTE TYPE DE CANCER LE PLUS FRQUENT
Syndrome de Lambert-Eaton Prsynaptique de la plaque Neuroblastome chez le jeune enfant;

neuromusculaire carcinome pulmonaire petites
cellules (CPPC) chez ladulte
Myasthnie Postsynaptique de la plaque Thymome
neuromusculaire
Syndrome opsoclonie-myoclonie Certaines structures Neuroblastome chez le jeune enfant; cancer
delaprotubrance et du cervelet du sein avec anticorps anti-Ri chez la femme;
CPPC
Dgnrescence crbelleuse Cervelet Carcinome de lovaire, du sein, Lymphome
paranoplasique deHodgkin, CPPC
Encphalomylite paranoplasique Tronc crbral et moelle pinire CPPC
Neuropathies optiques paranoplasiques Nerf optique CPPC
Rtinopathie associe au carcinome Photorcepteurs Carcinome bronchique, cancer du sein
Rtinopathie associe au mlanome Cellules bipolaires ON Mlanome mtastas
Rtinopathie vitelliforme exsudative pithlium pigmentaire rtinien Carcinome ou mlanome
aigu polymorphe paranoplasique
Prolifration mlanocytaire Mlanocyte de luve Carcinome ovarien chez la femme, carcinome
bilatrale diffuse pulmonaire ou pancratique chez lhomme
jusque-l mconnue ou bien quil soit le signe de la chez lenfant, avec uniquement quelques cas rapports
survenue dune mtastase dans un contexte de cancer dans le cadre dautres cancers des poumons ou dautres
connu. Un diagnostic appropri pourrait conduire une tumeurs (carcinome de prostate, thymomes, syndromes
attitude thrapeutique plus adapte et ltablissement lymphoprolifratifs, voir revue [33]). Le SMLE, tout
dun pronostic. comme laction de la toxine botulique, est une patholo-
Parmi les SP oculaires, on distingue ceux qui se gie prsynaptique de la jonction neuromusculaire avec la
manifestent par des troubles oculomoteurs, secondaires prsence danticorps dirigs contre les canaux calciques
une atteinte du systme nerveux central ou de la jonc- voltage-dpendants (Voltage-Gated Calcium Channels
tion neuromusculaire, une atteinte du nerf optique, de VGCC) de type P/Q de la terminaison nerveuse [20],
la neurortine (des photorcepteurs avec le syndrome linverse de la myasthnie qui est une pathologie post-
CAR rtinopathie associe au carcinome ou des cel- synaptique. La prsence de ces autoanticorps entrane
lules bipolaires avec le syndrome MAR rtinopathie une diminution de libration dactylcholine dans la
associe au mlanome), ou de lpithlium pigmen- fente synaptique. La rsultante clinique caractris-
taire, et ceux qui se manifestent par une prolifration tique est constitue par la triade: faiblesse musculaire
mlanocytaire (BDUMP ou prolifration mlanocytaire proximale, anomalies du systme nerveux autonome et
bilatrale diffuse). arflexie (voir revue [33]). Les altrations dominantes
sont une faiblesse musculaire et une fatigabilit des
membres, surtout des membres infrieurs et du tronc,
progressant de faon distale, avec un phnomne de
ATTEINTES OCULOMOTRICES facilitation ou damlioration leffort, linverse de la
myasthnie. Latteinte oculaire est prsente dans environ
SYNDROME MYASTHNIQUE DE LAMBERT- 80 % des cas, sous la forme dun ptosis, et survient
EATON (SMLE) habituellement dans un contexte de faiblesse muscu-
laire prexistante, contrairement la myasthnie qui
Rapport pour la premire fois en 1953 par Anderson peut se manifester par une atteinte isole des muscles
et al. [3]. puis dcrit par Lambert, Eaton et Rooke en oculaires externes. Trs rarement, cette faiblesse mus-
1956 [19], le syndrome myasthnique de Lambert-Eaton culaire sassocie des douleurs et des paresthsies.
est de loin le plus frquent des syndromes parano- ces altrations motrices, sassocient des troubles du
plasiques, concernant 1 % des cancers pulmonaires systme nerveux autonome, dans environ 80 % des
petites cellules (CPPC) [30]. Le SMLE survient dans un cas, rarement invalidants, avec bouche sche qui peut
contexte paranoplasique dans 50 60% des cas [34], tre le premier symptme, diminution de la scrtion
le reste tant dorigine auto-immune mais, dans ce cas, lacrymale, hypotension orthostatique, impuissance ou
linstallation est plus lente que dans le cadre dun can- anomalie des rflexes pupillaires. Enfin, sy associe
cer. La grande majorit des SMLE paranoplasiques est une diminution ou abolition des rflexes ostotendi-
lie au dveloppement dun CPPC, ou de neuroblastome neux qui peuvent revenir la normale aprs exercice.
Syndromes paranoplasiques 407
Le diagnostic repose sur lenregistrement de llectro- toutes les directions du regard. Ceci sassocie habituel-
myogramme et la recherche dautoanticorps circulants lement des myoclonies axiales des membres et du
qui seraient prsents dans prs de 100% des CPPC mais tronc et parfois une encphalopathie, caractrisant ce
aussi 1-4% des CPPC sans dysfonction neuromuscu- que nos confrres anglo-saxons appellent le dancing
laire [32]. Devant tout SMLE, les examens paracliniques eyes, dancing feet syndrome. Ce SP est secondaire
devront rechercher, chez ladulte, un CPPC, dautant une dgnrescence de certaines structures de la protu-
plus que dans prs de 96 % des cas, le SP prcde brance et du cervelet et survient dans trois contextes
la dcouverte du cancer, avec un meilleur pronostic noplasiques: le neuroblastome chez le jeune enfant,
en prsence de SMLE, en partie car il conduit une la prsence danticorps anti-Ri chez la femme, le plus
dtection plus prcoce mais peut-tre galement par un souvent en association avec un cancer du sein, et le
mcanisme cellulaire encore inconnu [35]. Le traitement CPPC. Le SOM a galement t rapport dans dautres
sera dabord celui de la tumeur, chirurgical si possible, cancers comme les carcinomes de lutrus, de la vessie,
et/ou par chimiothrapie. Le traitement symptomatique de la thyrode, du thymus ou le lymphome de Hodgkin
de choix du SMLE repose sur les ammoniums qua- (voir revue [5, 15, 29]).
ternaires, comme la 3-4diaminopyridine, qui seraient
bloqueurs des canaux potassiques voltage-dpendants
mais aussi potentialisateurs de la transmission neuro- DGNRESCENCE CRBELLEUSE
musculaire [36]. En cas de persistance dun SMLE PARANOPLASIQUE (DCP)
malgr le traitement adapt de la tumeur et lemploi
dammoniums quaternaires, les immunomodulateurs, Elle se manifeste typiquement par lapparition de ver-
les plasmaphrses ou les immunoglobulines en intra- tiges, doscillopsie ou de diplopie suivis, en quelques
veineux peuvent tre indiqus. jours ou semaines, de lapparition dune ataxie cr-
belleuse avec des degrs divers de dysarthrie, dyspha-
gie et de troubles de la marche. Diffrents troubles
MYASTHNIE oculomoteurs associs ont t rapports incluant un
nystagmus, une dysmtrie oculaire, des secousses lors
La myasthnie est plus rare que le SMLE et, dans le des mouvements de poursuite oculaire ou des oscilla-
cadre paranoplasique, survient presque exclusivement tions saccadiques (voir revue [5]). Un certain nombre
en prsence de thymome, ce cancer reprsentant 10% dautoanticorps ont t retrouvs dans ces pathologies,
des cas de myasthnie. Elle se caractrise par une fai- incluant les anticorps anti-Yo en association avec des
blesse et fatigabilit musculaire leffort, accentues cancers de lovaire ou du sein, les anticorps anti-Tr
par la chaleur, les infections et le stress (voir revue ou anti-mGluR1 dans les lymphomes de Hodgkin ou
[17]). Les signes oculaires sont prsents dans 85 % encore les anticorps anti-Hu dans les CPPC (voir revue
des cas, domins par le ptosis, uni ou bilatral, ou la [5]). Il est noter que le SMLE a galement t dcrit
diplopie, ces deux manifestations augmentant dans la en conjonction avec une DCP possiblement directement
journe. Lenregistrement de llectromyogramme et lie aux anticorps anti-VGCC ou bien la coexistence
la recherche dautoanticorps sont une aide prcieuse avec un autre autoanticorps circulant [13, 33].
au diagnostic. Des anticorps antircepteurs lac-
tylcholine (achR) sont prsents chez au moins 80
90 % des patients avec myasthnie et la prsence ENCPHALOMYLITE PARANOPLASIQUE [5]
dautres anticorps a t rapporte comme des anti-
kinases spcifique du muscle (MuSK), anti-titin, ou Elle atteint en gnral le tronc crbral ou la moelle,
anti-cytokine (voir revue [5]). Le traitement repose sur incluant les noyaux vestibulaires. Elle peut donc se
les anti-cholinestrases, telles que la pyridostigmine rvler par des vertiges ou un nystagmus. En cas
(Mestinon), les traitements immunomodulateurs (plas- datteinte du diencphale et des noyaux du pont, il
maphrse, immunoglobulines intraveineuses, rituxi- peut coexister des mouvements oculaires complexes
mab, corticostrodes ou immunosuppresseurs) et sur avec paralysies oculaires, nuclaires, internuclaires
lablation du thymome. ou supranuclaires. Diffrents autoanticorps ont gale-
Les autres atteintes oculomotrices sont plus rares et ment t dcrits dans ce cadre clinique avec l encore
seront uniquement brivement voques. Dans tous les une prdilection de survenue dans le cadre des CPPC.
cas, la prise en charge ncessite une recherche de la
tumeur primitive, son traitement quand il est possible,
avec des rsultats variables de la plasmaphrse, des NEUROPATHIES OPTIQUES
immunoglobulines en intraveineux ou des immuno-
modulateurs. PARANOPLASIQUES (NOP)
La NOP est une manifestation paranoplasique trs
SYNDROME OPSOCLONIE-MYOCLONIE rare qui se prsente comme une baisse rapidement pro-
(SOM) gressive, bilatrale et non douloureuse de la vision.
Lexamen du fond dil peut montrer un aspect normal
Lopsoclonie se dfinit comme la prsence de mouve- du nerf optique ou la prsence ddme papillaire.
ments oculaires spontans anarchiques, saccadiques, Le champ visuel et les potentiels voqus visuels
conjugus, non rythmiques de grandes amplitudes dans permettent de confirmer le diagnostic de dysfonction
dans le nerf optique. Cette atteinte sassocie souvent dadaptation lobscurit (dysfonction du systme des
une encphalomylite. Diffrents autoanticorps ont btonnets) associs une vision floue, une sensibilit
t rapports incluant les anti-Hu, anti-Tr, anti-Yo, ou accrue la lumire, des troubles de vision des couleurs
anti-CV2 avec, l encore, une grande frquence des et des scotomes paracentraux au champ visuel (dysfonc-
CPPC [8]. tion du systme des cnes). Sy associe la perception
de phnomnes positifs, photopsies ou flash lumineux
quasi constants. Lexamen ophtalmoscopique peut tre
dans les limites de la normale ou montrer quelques
ATTEINTES cellules dans le vitr, un engrainement vasculaire et,
DE LA NEURORTINE avec lvolution, un rtrcissement artriolaire et un
aspect poivre et sel du fond dil. Lenregistrement de
Deux syndromes paranoplasiques peuvent atteindre lERG est essentiel devant cette discordance entre les
la neurortinien : la rtinopathie associe au car- symptmes du patient et laspect relativement normal
cinome et la rtinopathie associe au mlanome de lexamen ophtalmoscopique. Il montre typiquement
[31]. Ces deux syndromes sont caractriss par des une dysfonction globale du systme des btonnets et
symptmes visuels assez proches (Tableau 40-II), des cnes avec une diminution et un retard dapparition
essentiellement une baisse dacuit visuelle rapide- de lensemble des rponses aux dpens de londe a,
ment progressive associe des photopsies, mais plus issue des photorcepteurs, avec un ERG qui devient plat
marqus pour le CAR que le MAR, qui surviennent, dans les mois qui suivent le syndrome visuel [22]. Cette
comme leur nom lindique, dans un contexte no- rapidit dinstallation de la dysfonction permet de poser
plasique diffrent et une cible cellulaire distincte, le diagnostic diffrentiel dune dystrophie rtinienne
savoir les photorcepteurs pour le CAR et les dorigine gntique au cours de laquelle les troubles
cellules bipolaires ON pour le MAR. Malgr des fonctionnels sinstallent sur de nombreuses annes. Il
symptmes cliniques florides, lexamen ophtalmosco- est noter quelques rapports datteinte prdominante
pique montre peu daltration et le diagnostic, dans ce voire isole du systme des cnes avec une volution
contexte, repose sur un examen cl: lenregistrement un peu moins dramatique sur la fonction visuelle que
de llectrortinogramme global dont la ralisation le CAR typique [9, 25].
devra suivre les recommandations internationales de Latteinte slective des photorcepteurs dans le CAR
lISCEV (International Society for Clinical Electro- a t confirme par des tudes post-mortem mettant en
physiology of Vision) [21]. vidence une dgnrescence diffuse des cnes et des
btonnets [28]. Les premiers anticorps avoir t mis
en vidence furent les anticorps dirigs contre rcove-
RTINOPATHIE ASSOCIE rine (implique dans la phosphorylation de la rhodo-
AU CARCINOME [8] psine pour la rcupration visuelle aprs la cascade de
la phototransduction), capable dinduire la mort des
Le CAR se manifeste par une altration de la fonc- photorcepteurs par apoptose via un afflux intracellu-
tion visuelle bilatrale et relativement symtrique sur laire de calcium [1, 26]. Dautres autoanticorps ont t
quelques semaines ou mois alors que la pathologie mis en vidence incluant celui dirig contre la protine
noplasique sous-jacente nest pas encore connue. de stress HSP70, lanti-nolase et lanti-TULP1 [8]. Les
Elle se caractrise par une dysfonction aussi bien des cancers les plus frquemment associs au CAR sont
photorcepteurs cnes qu btonnets avec une cer- le cancer du poumon, loin devant les cancers gynco-
taine variabilit dans la prdominance de latteinte sur logiques (endomtre, col de lutrus, sein et ovaire) [8].
lun ou lautre des deux systmes. Les patients prou- Il est noter par ailleurs quun tableau de CAR peut
vent des difficults en vision nocturne, des problmes se prsenter en labsence de pathologie noplasique et
Tableau40-II. Tableau comparatif entre Carcinoma-Assoiated Retinopathy (CAR) et Melanoma-Associated Retinopathy (MAR).
CAR MAR
Carcinome inconnu Mlanome connu mais mtastase mconnue
BAV brutale, photopsies, photophobie, BAV lentement progressive, photopsie,
troubles de vision nocturne troubles de vision nocturne
Fond dil normal ou quelques cellules dans le vitr; Fond dil le plus souvent normal
rtrcissement vasculaire rtinien et remaniements
pigmentaires tardifs
ERG: disparition rapidement progressive de londe a ERG: onde a normale mais onde b trs diminue: aspect
lectrongatif de la rponse mixte
Atteinte slective des photorcepteurs btonnets et cnes Atteinte slective des cellules bipolaires ON
Anticorps anti-rcoverine, anti-HSP70, anti-nolase Anticorps anti-TRPM1
BAV: baisse de lacuit visuelle; ERG: lectrortinogramme.
Syndromes paranoplasiques 409
la notion de rtinopathie auto-immune CAR-like PROLIFRATION

est maintenant reconnue [14]. Il sagit bien sr dun
diagnostic dlimination, aprs examen complet la MLANOCYTAIRE
recherche dun cancer primitif. BILATRALE DIFFUSE [11, 24]
Ce syndrome rare doit cependant tre reconnu car dans

RTINOPATHIE ASSOCIE AU MLANOME
50% des cas, il prcde lapparition de la tumeur et pose
Dcrit initialement comme tel par Berson et al. en souvent le diagnostic diffrentiel de mtastases choro-
1987 [6], le MAR survient en gnral lorsque le diag- diennes. Lge moyen rapport est de 58ans, atteignant
nostic de mlanome est connu et signe souvent la aussi bien les hommes que les femmes. Il sagit dune
prsence dune mtastase. Il est plus frquent chez les prolifration mlanocytaire focale au sein du tractus uval
hommes que chez les femmes et se caractrise prin- dont les caractristiques cytologiques sont bnignes, pro-
cipalement par des photopsies, des troubles en vision bablement sans volution mtastatique propre, point qui
nocturne et quelques altrations du champ visuel reste controvers. La BDUMP survient le plus souvent
priphrique. Lacuit visuelle peut tre conserve dans un contexte de carcinome ovarien chez la femme et
et lexamen du fond dil est en gnral normal avec probablement pulmonaire et pancratique chez lhomme.
quelques cas de raction vitrenne ou de priphl- Cliniquement, la BDUMP se caractrise par une baisse
bite dcrits. LERG met en vidence des altrations dacuit visuelle bilatrale et progressive. Lexamen
typiques de la fonction des bipolaires ON avec un ophtalmoscopique rvle une dilatation possible des
ERG lectrongatif la rponse mixte scotopique, veines pisclrales, une iridocyclite modre, une hyperto-
un aspect donde a carre au flash simple photopique nie oculaire caractristique tmoin de latteinte des procs
et une abolition de londe b mais conservation de ciliaires, ou encore de possibles kystes iriens. Il existe
londe d en rponse au flash photopique de longue une cataracte rapidement progressive. Lexamen du fond
dure [4]. Des tudes dimmunofluorescence indi- dil rvle de multiples patchs rouge orang dissmi-
recte ont mis en vidence la prsence dune raction ns au ple postrieur avec un paississement diffus du
dautoanticorps contre les cellules bipolaires dans le tractus uval responsable dune hypermtropisation et
srum de patients atteints de MAR [7]. Rcemment, bien visible en chographie qui sera une aide utile au
un des antignes contre lequel ces anticorps sont diri- diagnostic. Des dcollements de rtine exsudatifs sont
gs a t identifi comme tant la protine TRPM1, possibles et posent l encore le diagnostic diffrentiel
galement appele mlanostatine, qui a une fonction de mtastases chorodiennes. Il peut galement coexister
de canal cationique importante dans la transduction une prolifration mlanocytaire focale des muqueuses
du signal visuel au sein des cellules bipolaires [18]. quil faudra rechercher par lexamen clinique. La physio-
Il est noter que les altrations cliniques et lec- pathologie du BDUMP reste inconnue et certains ont
trophysiologiques du MAR ne sont pas spcifiques voqu la possibilit dune dcompensation paranopla-
du contexte de mlanome mais ont galement t sique dune mlanocytose primaire prexistante. Plus
dcrites en association avec certains carcinomes [12] rcemment, Miles et al. ont mis en vidence un facteur
et galement sans contexte noplasique, dans le cadre prsent dans la fraction IgG du srum de patients atteints
de pathologies auto-immunes (MAR-like) mme de BDUMP capable dinduire la prolifration de mla-
si ceci semble plus rare que les rtinopathies auto- nocytes humains en culture dont la nature prcise reste
immunes CAR-like. lucider [23]. Il nexiste pas de traitement spcifique.
La radiothrapie a t propose ainsi que le drainage
chirurgical en cas de dcollement rtinien exsudatif [27],
ou encore la plasmaphrse [16], avec des rsultats limits
ATTEINTES DE LPITHLIUM et un pronostic vital qui reste rserv.
Dautres syndromes paranoplasiques excessivement
PIGMENTAIRE RTINIEN rares ont t dcrits mais ne seront que mentionns ici en
raison de leur caractre exceptionnel comme le pemphigus
La Rtinopathie vitelliforme exsudative aigu poly- paranoplasique, la pupille tonique ou les complications
morphe paranoplasique (ou Acute Exudative Poly- vasculaires secondaires un syndrome paranoplasique
morphous Paraneoplastic Vitelliform Retinopathy : de coagulation intravasculaire dissmine.
AEPPVR) est une entit plus rcemment reconnue et
qui se caractrise par la survenue de multiples lsions
vitelliformes dans un contexte de carcinome ou de
mlanome [2]. Ces lsions jauntres, bilatrales et CONCLUSION
multiples du fond dil doivent tre distingues de la
survenue de mtastases ainsi que dune prolifration Il existe donc de nombreux syndromes paranopla-
mlanocytaire paranoplasique (voir ci-dessous). La siques manifestations oculaires dont la plupart sont
physiopathologie reste inconnue mais pourrait impli- rares et en rapport avec la prsence dautoanticorps
quer une raction croise entre un antigne tumoral et dirigs contre un antigne commun la tumeur et au
de lpithlium pigment rtinien. La similitude des tissu oculaire. Mis part les CAR induits avec anticorps
lsions avec celles que lon rencontre au niveau macu- anti-rcoverine o le rle dune perturbation de la
laire dans la maladie de Best pourrait faire voquer la balance calcique intracellulaire a t mis en vidence
bestrophine comme antigne possible. lorigine de la mort cellulaire [1], les mcanismes
pathogniques exacts mis en jeu par lauto-immunit 17. Jayam Trouth A, Dabi A, Solieman N, et al. Myasthenia
croise sont encore mal connus. gravis: a review. Autoimmune Dis. 2012;2012:874680.
Le traitement reste celui de la tumeur lorsquil est pos- 18. Kondo M, Sanuki R, Ueno S, et al. Identification of
sible. Hormis des thrapies cibles, comme les ammo- autoantibodies against TRPM1 in patients with paraneo-
plastic retinopathy associated with ON bipolar cell
niums quaternaires dans le syndrome myasthnique de
dysfunction. PLoS One. 2011;6: e19911.
Lambert-Eaton, les thrapies immunomodulatrices ont 19. Lambert EH, Eaton LM, Rooke ED. Defect of neuromus-
des rsultats variables et restent controverses, entra- cular conduction associated with malignant neoplasms.
nant la diminution conjointe des mcanismes de dfense Am J Physiol. 1956;187:612-3.
immunitaire naturelle antinoplasiques. Une meilleure 20. Lennon VA, Kryzer TJ, Griesmann GE, et al. Calcium-
connaissance des mcanismes cellulaires impliqus dans channel antibodies in the Lambert-Eaton syndrome
les syndromes paranoplasiques permettrait dlaborer des and other paraneoplastic syndromes. N Engl J Med.
thrapies plus cibles et pourrait galement conduire une 1995;332:1467-74.
meilleure connaissance de phnomnes neurodgnratifs 21. Marmor MF, Fulton AB, Holder GE, et al. ISCEV
plus frquents o lauto-immunit peut avoir un rle. Standard for full-field clinical electroretinography (2008
update). Doc Ophthalmol. 2009;118:69-77.
22. Matsui Y, Mehta MC, Katsumi O, et al. Electrophysiolo-
gical findings in paraneoplastic retinopathy. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol. 1992;230:324-8.
23. Miles SL, Niles RM, Pittock S, et al. A factor found in the
RFRENCES IgG fraction of serum of patients with paraneoplastic bilateral
diffuse uveal melanocytic proliferation causes proliferation of
1. Adamus G, Machnicki M, Elerding H, et al. Antibodies cultured human melanocytes. Retina. 2012;32:1959-66.
to recoverin induce apoptosis of photoreceptor and bipolar 24. ONeal KD, Butnor KJ, Perkinson KR, Proia AD. Bilate-
cells in vivo. J Autoimmun. 1998;11:523-33. ral diffuse uveal melanocytic proliferation associated
2. Al-Dahmash SA, Shields CL, Bianciotto CG, et al. with pancreatic carcinoma : a case report and literature
Acute exudative paraneoplastic polymorphous vitelli- review of this paraneoplastic syndrome. Surv Ophthalmol.
form maculopathy in five cases. Ophthalmic Surg Lasers 2003;48:613-25.
Imaging. 2012;43:366-73. 25. Parc CE, Azan E, Bonnel S, et al. Cone dysfunction
3. Anderson HJ, Churchill-Davidson HC, Richardson as a paraneoplastic syndrome associated with retinal
AT. Bronchial neoplasm with myasthenia ; prolonged antigens approximating 40 kiloDalton. Ophthalmic Genet.
apnoea after administration of succinylcholine. Lancet. 2006;27:57-61.
1953;265:1291-3. 26. Polans AS, Buczylko J, Crabb J, Palczewski K. A photore-
4. Audo I, Robson AG, Holder GE, Moore AT. The negative ceptor calcium binding protein is recognized by autoan-
ERG: clinical phenotypes and disease mechanisms of inner tibodies obtained from patients with cancer-associated
retinal dysfunction. Surv Ophthalmol. 2008;53:16-40. retinopathy. J Cell Biol. 1991;112:981-9.
5. Bataller L, Dalmau J. Neuro-ophthalmology and paraneo- 27. Ritland JS, Eide N, Tausjo J. Bilateral diffuse uveal
plastic syndromes. Curr Opin Neurol. 2004;17:3-8. melanocytic proliferation and uterine cancer. A case
6. Berson EL, Lessell S. Paraneoplastic night blindness with report. Acta Ophthalmol Scand. 2000;78:366-8.
malignant melanoma. Am J Ophthalmol. 1988;106:307-11. 28. Sawyer RA, Selhorst JB, Zimmerman LE, Hoyt WF.
7. Boeck K, Hofmann S, Klopfer M, et al. Melanoma- Blindness caused by photoreceptor degeneration as a
associated paraneoplastic retinopathy : case report and remote effect of cancer. Am J Ophthalmol. 1976;81:606-13.
review of the literature. Br J Dermatol. 1997;137:457-60. 29. Scarff JR, Iftikhar B, Tatugade A, et al. Opsoclonus
8. Chan JW. Paraneoplastic retinopathies and optic neuropa- myoclonus. Innov Clin Neurosci. 2011;8:29-31.
thies. Surv Ophthalmol. 2003;48:12-38. 30. Sculier JP, Feld R, Evans WK, et al. Neurologic disor-
9. Cogan DG, Kuwabara T, Currie J, Kattah J. [Paraneoplas- ders in patients with small cell lung cancer. Cancer.
tic retinopathy simulating cone dystrophy with achroma- 1987;60:2275-83.
topsia]. Klin Monbl Augenheilkd. 1990;197:156-8. 31. Thirkill CE. Cancer-induced, immune-mediated ocular
10. Darnell RB, Posner JB. Paraneoplastic syndromes invol- degenerations. Ocul Immunol Inflamm. 2005;13:119-31.
ving the nervous system. N Engl J Med. 2003;349:1543-54. 32. Titulaer MJ, Klooster R, Potman M, et al. SOX antibo-
11. Duong HV, McLean IW, Beahm DE. Bilateral diffuse dies in small-cell lung cancer and Lambert-Eaton myasthe-
melanocytic proliferation associated with ovarian carci- nic syndrome: frequency and relation with survival. J Clin
noma and metastatic malignant amelanotic melanoma. Am Oncol. 2009;27:4260-7.
J Ophthalmol. 2006;142:693-5. 33. Titulaer MJ, Lang B, Verschuuren JJ. Lambert-Eaton
12. Goetgebuer G, Kestelyn-Stevens AM, De Laey JJ, et al. myasthenic syndrome : from clinical characteristics to
Cancer-associated retinopathy (CAR) with electronegative therapeutic strategies. Lancet Neurol. 2011;10:1098-107.
ERG: a case report. Doc Ophthalmol. 2008;116:49-55. 34. Titulaer MJ, Maddison P, Sont JK, et al. Clinical Dutch-
13. Graus F, Lang B, Pozo-Rosich P, et al. P/Q type calcium- English Lambert-Eaton Myasthenic syndrome (LEMS)
channel antibodies in paraneoplastic cerebellar degenera- tumor association prediction score accurately predicts small-
tion with lung cancer. Neurology. 2002;59:764-6. cell lung cancer in the LEMS. J Clin Oncol. 2011;29:902-8.
14. Heckenlively JR, Ferreyra HA. Autoimmune retinopathy : a 35. Titulaer MJ, Wirtz PW, Willems LN, et al. Screening
review and summary. Semin Immunopathol. 2008;30:127-34. for small-cell lung cancer : a follow-up study of patients
15. Honnorat J, Antoine JC. Paraneoplastic neurological with Lambert-Eaton myasthenic syndrome. J Clin Oncol.
syndromes. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:22. 2008;26:4276-81.
16. Jaben EA, Pulido JS, Pittock S, et al. The potential role of 36. Wu ZZ, Li DP, Chen SR, Pan HL. Aminopyridines poten-
plasma exchange as a treatment for bilateral diffuse uveal tiate synaptic and neuromuscular transmission by targeting
melanocytic proliferation : a report of two cases. J Clin the voltage-activated calcium channel beta subunit. J Biol
Apher. 2011;26:356-61. Chem. 2009;284:36453-61.
Manifestations
ophtalmologiques
dorigine mdicamenteuse
ou toxique 41
T. Vial
et/ou dont la prescription ncessite une surveillance

Point cls
ophtalmologique particulire afin didentifier rapide-
Malgr la prsence de barrires hmatortiniennes
internes et externes et de protines defflux dans lpi-
ment un effet indsirable oculaire et viter ainsi des
thlium pigmentaire qui limitent en principe la pntra- dficits fonctionnels dfinitifs. Les anomalies oculo-
tion intraoculaire des substances administres par voie motrices ou les atteintes du cortex visuel dorigine
systmique, la riche vascularisation de lil et sa petite mdicamenteuse ne seront pas abordes.
taille en font la cible potentielle dun grand nombre de
mdicaments.
Toutes les structures et annexes oculaires peuvent
tre touches, et un mme mdicament peut affecter ANNEXES OCULAIRES
plusieurs tissus selon des mcanismes diffrents.
Les lsions peuvent tre aigus et survenir rapide- Les substances ayant des proprits anticholiner-
ment aprs le dbut du traitement (ex : inflammation giques sont les principales responsables dune
oculaire, crise de glaucome sur angle ferm, etc.) ou de diminution de la production lacrymale avec une
rvlation tardive aprs une exposition prolonge (ex : scheresse oculaire parfois complique dune kra-
cataractes et corticodes, rtinopathie aux antipaludens). tite (Tableau 41-I). Les morphiniques, les antal-
Il nexiste pas ncessairement de relation entre lin- giques opiacs faibles, les sympatholytiques (alpha et
tensit des signes fonctionnels et limportance des lsions
oculaires. Ainsi, les manifestations aigus rgresseront
le plus souvent sans squelle larrt du mdicament
suspect (ex: uvite aux biphosphonates ou neuropathie
optique lthambutol) alors que la rtinopathie aux Tableau 41-I. Mdicaments ou classes thrapeutiques
antipaludens de synthse nest cliniquement sympto- ayant un effet atropinique et pouvant entraner une
matique quau stade tardif des lsions maculaires, alors scheresse oculaire, une mydriase ou un glaucome aigu
irrversibles malgr larrt du traitement. en cas de fermeture de langle iridocornen.
En raison du risque de complications svres et dfi- Antidpresseurs: tricycliques, certains inhibiteurs
nitives, certains mdicaments ncessitent une surveillance slectifs ou mixtes de recapture de la srotonine
ophtalmologique troite avec un bilan en dbut de trai- (citalopram, paroxtine, venlafaxine), miansrine
tement puis un suivi rgulier tout au long de celui-ci. Antiparkinsoniens anticholinergiques: bipridne,
trihexyphnidyle
Antihistaminiques H1 de 1regnration (ou sdatifs)
Antiasthmatiques atropiniques: ipratropium
Antispasmodiques vise digestive (butylhyoscine,
timonium) ou urinaire (darifnacine,
Ce chapitre na pas pour objet dtre exhaustif tant oxybutynine, solifnacine, toltrodine)
sur les complications oculaires iatrognes que sur les Disopyramide
substances impliques qui sont recenses par ailleurs Neuroleptiques: particulirement phnothiazines,
[6]. Il sattachera dtailler les plus significatives, clozapine et olanzapine
celles impliquant des mdicaments administrs par voie Plantes de la famille des solanaces
systmique et prfrentiellement utiliss par linterniste (belladone, datura, jusquiame)
btabloquants), les benzodiazpines, le cannabis, le GLAUCOME AIGU SUR ANGLE FERM

lithium et les rtinodes de synthse peuvent entra-
ner une scheresse oculaire par dautres mcanismes Le glaucome aigu mdicamenteux par fermeture de
(hyposcrtion lacrymale, altration de la qualit des langle iridocornen est conscutif un effet mydria-
larmes ou dysfonction des glandes de Meibomius) tique, un dme du cristallin ou une effusion uvale,
[6]. Enfin, lexcrtion lacrymale de certains mdi- ces mcanismes pouvant aussi expliquer des troubles
caments (antipaludens de synthse, amiodarone) aigus de la rfraction ou de laccommodation [17].
aggrave parfois une scheresse oculaire. Ces effets La mydriase peut tre due des mdicaments anti-
peuvent tre rsolus par des substituts lacrymaux, cholinergiques (voir Tableau 41-I), cet effet expli-
une diminution des posologies ou la substitution par quant aussi des troubles de laccommodation type
un autre mdicament. Certains mdicaments peuvent de pseudo-presbytie, ou sympathomimtiques alpha
en revanche accentuer lcoulement des larmes en (adrnaline, phnylphrine, vasoconstricteurs utiliss
raison dune obstruction du canal lacrymal (doctaxel comme dcongestionnants, drivs amphtaminiques
notamment en cas dadministration hebdomadaire, et cocane). Le risque de glaucome aigu est favoris
5-fluoro-uracile) ou de lsions inflammatoires locales par une prdisposition anatomique (angle troit, petit
(biphosphonates). segment antrieur), le sexe fminin et le vieillissement
Des anomalies des cils comme une polytrichie, une qui augmente le volume du cristallin.
hypertrichose ou une trichomgalie ont parfois une ori- Le topiramate est le principal mdicament lorigine
gine iatrogne (ciclosporine, interfron alpha, minoxi- dun dme du corps ciliaire ou dune effusion uvale
dil, prostaglandines F2-alpha). linverse, une perte avec de nombreux cas rapports de crise aigu de glau-
des cils et de sourcils peut rsulter dun traitement par come, avec ou sans myopisation associe, et survenant
des drivs sulfamids (antibiotiques, actazolamide), le plus souvent dans la semaine suivant le dbut du
du clomifne et de nombreux anticancreux. traitement. Son arrt associ une prise en charge
mdicale est gnralement suffisant pour observer une
rgression. Dautres drivs sulfamids (actazolamide,
cotrimoxazole, hydrochlorothiazide) ou le latanoprost
ATTEINTES DE LA CORNE peuvent aussi entraner une crise aigu de glaucome
par ce mcanisme ou via une myopie aigu transitoire
Certains mdicaments administrs de faon prolonge secondaire un spasme de laccommodation [13, 17].
peuvent former des complexes avec les phospholi-
pides cellulaires et provoquer une accumulation pi-
thliale dinclusions lipidiques lorigine de dpts GLAUCOME CHRONIQUE
cornens superficiels [5, 12]. Ceux-ci sont classi-
quement asymptomatiques ou nentranent que des Le glaucome cortisonique se distingue par le fait quil
plaintes limites (sensations de halos, photophobie ou sagit dun glaucome chronique angle ouvert avec
irritation oculaire) sils sont denses, et sont en principe une augmentation de la pression intraoculaire probable-
rversibles larrt du traitement. Laspect le plus ment conscutive un dfaut dcoulement de lhumeur
classique est celui de la cornea verticillata (kratopa- aqueuse chez un patient recevant une corticothrapie
thie en vortex) due lamiodarone, avec des dpts par voie locale ou systmique [17]. Les corticodes
cornens orangs brun jauntre en moustaches de augmentent ce risque denviron 40 % dautant plus
chat puis en feuille de fougre nots chez la grande que lon retrouve des facteurs de prdisposition tels
majorit des patients, et parfois associs des dpts quun historique personnel ou familial de glaucome
conjonctivaux ou des opacits cristalliniennes sous- chronique angle ouvert, un facteur gntique (muta-
capsulaires antrieures. Les antipaludens de synthse tion du gne GCL1A codant la protine myociline),
(dpts blanc gristre), le tamoxifne et les rtinodes une forte myopie et un diabte insulinodpendant. Ce
de synthse sont les principaux autres responsables. risque est dautant plus craindre que le corticode est
En revanche, les dpts jauntres brun fonc dus aux administr par voie locale, que sa posologie ou sa puis-
fortes doses de neuroleptiques phnothiaziniques, pr- sance anti-inflammatoire est importante, et que la dure
sents dans le stroma cornen et pouvant aussi affecter du traitement prolonge est au-del de 2 mois. Ainsi,
les paupires, la conjonctive et le cristallin ainsi que environ un tiers des patients traits de faon prolonge
les dpts endothliaux signals avec la rifabutine, par voie oculaire ont une hypertonie oculaire, celle-ci
stellaires ou prdominant en priphrie peuvent tre tant retrouve chez 2 13% des patients recevant un
irrversibles malgr larrt du traitement mais restent traitement par voie gnrale, inhale ou nasale. Elle
sans gravit. peut rester longtemps asymptomatique et ntre dcou-
verte, en labsence de surveillance, quau stade tardif de
glaucome chronique avec dficit irrversible du champ
GLAUCOME DORIGINE visuel. Ceci justifie une surveillance systmatique de la
PIO chez un patient sous corticodes de faon prolonge
MDICAMENTEUSE (tous les ans en cas de traitement par voie gnrale
et tous les 3 mois en cas de corticothrapie par voie
Les glaucomes iatrognes peuvent tre distingus selon oculaire). Au-del de 2 mois de corticothrapie, cette
leur mode de rvlation (aigu ou chronique) et ltat hypertonie peut parfois persister malgr larrt du trai-
de langle iridocornen. tement et voluer de faon autonome vers un glaucome.
Manifestations ophtalmologiques dorigine mdicamenteuse ou toxique 413
ATTEINTES DU CRISTALLIN pliquer dune uvite. Les uvites conscutives lad-

ministration locale dun mdicament sexpliqueraient
Les corticodes seraient responsables denviron 5 % par un effet toxique direct, alors que le mcanisme
des cataractes opres. De faon classique, la cataracte des uvites secondaires ladministration dun mdi-
cortisonique est sous-capsulaire postrieure et nest vi- cament par voie systmique est beaucoup plus hypo-
dente quaprs plusieurs annes de traitement [13]. Elle thtique, faisant intervenir la formation et le dpt de
peut survenir aussi bien chez ladulte que chez len- complexes immuns dans le tissu uval (rifabutine) ou
fant et concerne toutes les voies dadministration. Une une stimulation non spcifique du systme immunitaire
mta-analyse portant sur les voies inhales retrouve (biphosphonates).
une majoration du risque de cataracte de lordre de La rifabutine est la cause mdicamenteuse la plus
25% pour chaque augmentation journalire de doses frquente des uvites. Initialement dcrite chez les
de 1000g de bclomtasone ou quivalent [24]. Sa patients sropositifs pour le VIH, elle peut aussi se
pathognie reste discute, la formation de cellules pi- voir chez des patients immunocomptents. Typiquement
thliales cristalliniennes aberrantes saccumulant au bilatrale, antrieure et associe un hypopion dans
ple postrieur du cristallin tant lhypothse la plus un tiers des cas, elle survient le plus souvent aprs
communment voque. Son dpistage ncessite un au moins unmois de traitement [22]. Les facteurs de
examen annuel la lampe fente chez tout patient risque sont la dose rapporte au poids (lincidence peut
recevant une corticothrapie prolonge et le seul trai- atteindre 60 % chez les patients de moins de 55 kg)
tement reste chirurgical. et lassociation des mdicaments qui inhibent son
Les autres mdicaments administrs de faon pro- mtabolisme (clarithromycine, fluconazole, posaco-
longe et susceptibles de provoquer une cataracte sous- nazole, voriconazole, inhibiteurs de protases boosts
capsulaire sont les collyres myotiques, lamiodarone, par le ritonavir), situations qui justifient une rduc-
le busulfan et les neuroleptiques phnothiaziniques, tion des posologies de la rifabutine. La rgression est
alors que ce risque reste discut avec lallopurinol, rapide aprs larrt du traitement moyennant une prise
lindapamide ou le tamoxifne [6]. en charge locale par corticothrapie et mydriatiques.
Les biphosphonates peuvent entraner des signes
varis dinflammation oculaire. La survenue dune
conjonctivite ou dune kratite non spcifique est assez
ATTEINTE frquente et de rgression souvent spontane malgr
DUTRACTUS UVAL la poursuite du traitement. En revanche, lapparition
de signes inflammatoires touchant de faon isole ou
ETDELASCLROTIQUE concomitante les autres segments de lil (iritis, uvite,
pisclrite et surtout sclrite) ncessite souvent larrt
UVITES du traitement, particulirement en cas de sclrite en
raison du risque de perte de la vision [20]. Ces com-
Moins de 0,5 % des uvites sont dorigine mdica- plications ont surtout t dcrites avec les biphospho-
menteuse (Tableau41-II) [7] et il est parfois difficile nates azots (alendronate, pamidronate, risdronate et
de faire la part entre le rle du mdicament et celui zoldronate) administrs par voie orale ou injectable,
de la pathologie traite quand celle-ci peut se com- avec un risque augment denviron 50 % par rapport
aux non-utilisateurs [3]. Luvite est le plus souvent
antrieure, bilatrale dans environ un tiers des cas, mais
peut tre postrieure et marque par une diminution
ou une perte brutale de la vision en cas de dtache-
Tableau 41-II. Principales substances associe un ment rtinien ou dinflammation du nerf optique. Des
risque dinflammation oculaire [6, 7].
formes diffuses demble sont aussi possibles. Cette
SUBSTANCES ADMINISTRES SUBSTANCES ADMINISTRES complication apparat au cours des premires semaines
PAR VOIE SYSTMIQUE PAR VOIE OCULAIRE de traitement avec les formes orales, mais le dlai peut
Relation probable tre raccourci quelques heures aprs une perfusion,
Biphosphonates Mtipranolol
avec alors un syndrome pseudo-grippal souvent associ.
Cidofovir Latanoprost La relation de causalit est quasi certaine en raison
Rifabutine dobservations avec rcidive de luvite aprs radmi-
Sulfamides anti-infectieux nistration du biphosphonate, mais cette complication
Relation possible reste rare avec une incidence estime entre 0,05 et
1%. Les cytokines inflammatoires (facteur de ncrose
tanercept Alcool benzylique
BCG-thrapie intravsicale (excipient de certains
tumorale, interleukines 1 et 6) dont la production est
Clomiphne corticodes injectables) augmente par les biphosphonates joueraient un rle
Contraceptifs oraux AmphotricineB dans cette inflammation oculaire.
Dithylcarbamazine Autres analogues Plus rcemment, plusieurs observations isoles
Fluoroquinolones des prostaglandines ou srie de cas ont impliqu les fluoroquinolones et
(surtout moxifloxacine) (bimatoprost, travoprost) les anti-TNF comme causes possibles duvite. Un
Quinidine Anesthsiques locaux travail a ainsi synthtis 40cas duvites bilatrales
Topiramate Brimonidine survenues dans un dlai moyen de 13 jours aprs le
Vaccin contre lhpatiteB dbut dun traitement par une fluoroquinolone [10].
Si toutes les fluoroquinolones semblent concernes, RTINOPATHIES

la plupart des cas ont t rapports avec la moxi-
floxacine. Une caractristique assez spcifique de ces MDICAMENTEUSES
uvites est la prsence dun tableau associant tran- OU TOXIQUES
sillumination irienne diffuse, atonie de la pupille et
dispersion pigmentaire, signes retrouvs dans environ Les affections rtiniennes dorigine mdicamenteuse
la moiti des cas rapports. peuvent tre conscutives une altration des cel-
Comme le montrent la description de 3nouveaux cas lules de la rtine ou de lpithlium pigmentaire rti-
et une revue de 42autres cas publis, il se confirme que nien secondaire un phnomne daccumulation qui
la responsabilit de ltanercept doit tre srieusement ncessite une exposition mdicamenteuse prolonge
envisage en cas duvite, le plus souvent antrieure, et ou de fortes doses et justifie une surveillance oph-
en particulier en prsence dune sclrite uni ou bilat- talmologique systmatique au cours du traitement, une
rale, cette dernire ayant t retrouve dans 11 de ces atteinte vasculaire, un dme maculaire cystode, une
cas [8]. Le dlai de survenue est en moyenne de 13mois rtinopathie cristalline par dpts de particules autour
et la notion dune rcidive des lsions la reprise de de la macula, ou une choriortinite sreuse centrale [9,
ltanercept dans 6cas permet de confirmer la relation 11]. Pour un mme mdicament, diffrents mcanismes
de causalit. De rares cas duvite ont aussi t rapports peuvent tre mis en jeu et dans certains cas, la toxi-
avec les autres anti-TNF (adalimumab, infliximab) mais cit rtinienne est associe une neuropathie optique
il faut souligner que ceux-ci furent le plus souvent bien (dfroxamine, carmustine, cisplatine). Seuls quelques
tolrs aprs une atteinte initiale due ltanercept. Cet exemples de toxicit rtinienne seront dvelopps, les
effet paradoxal et la prpondrance des cas rapports autres causes mdicamenteuses tant indiques, selon
avec ltanercept nont pas encore dexplication claire le mcanisme suspect, dans le Tableau41-III.
mais on peut rappeler que, contrairement aux autres De faon rcente, il faut cependant signaler que
anti-TNF, ltanercept a une efficacit moindre que les linhalation ponctuelle ou rgulire de poppers a
anticorps monoclonaux sur les manifestations inflam- t associe des anomalies fundoscopiques (lsion
matoires oculaires (uvite et sclrite). fovale jauntre) ou sur la tomographie en cohrence
Bien quil sagisse dune complication trs rare, il optique (atteinte du segment externe des cnes de la
faut enfin penser voquer rapidement la responsabi- fova) chez des patients asymptomatiques ou, plus rare-
lit dune BCG-thrapie en prsence dun il rouge ment, se plaignant spontanment de troubles visuels
inflammatoire et rechercher une iritis, une panuvite (phosphne, diminution de lacuit visuelle, distorsion
ou une endophtalmie afin de ne pas retarder une prise visuelle, scotomes scintillants) [21]. Si la rversibilit
en charge spcifique. des troubles visuels semble constante en cas dexposi-
tion occasionnelle, une perte de vision est possible en
cas dutilisation ancienne. Une libration massive de
SYNDROME DE LIRIS FLASQUE monoxyde dazote par ces substances pourrait expliquer
PEROPRATOIRE une dysfonction des photorcepteurs.
Les alpha-1-bloquants utiliss dans les manifesta-
tions symptomatiques de lhypertrophie bnigne de la RTINOPATHIE DES ANTIPALUDENS
prostate augmentent le risque du syndrome de liris DE SYNTHSE
hypotonique (ou iris flasque ) survenant au cours
dinterventions chirurgicales de la cataracte avec pha- La chloroquine, et un moindre degr lhydroxychlo-
comulsification. Celui-ci associe un myosis perop- roquine, sont les principales substances responsables
ratoire progressif malgr une dilatation propratoire dune dgnrescence maculaire qui prdomine dans
correcte, un stroma irien flasque et un prolapsus de la partie infrieure de la macula, et dont les premires
liris vers les incisions et la sonde daspiration [1]. descriptions datent de la fin des annes cinquante [11,
Outre la gne quil entrane pour loprateur, il peut 13]. Cette toxicit serait due leur capacit de se lier
majorer le risque de complications postopratoires. Les la mlanine, particulirement au niveau de lpithlium
tudes pidmiologiques soulignent que ce syndrome pigmentaire rtinien et des photorcepteurs, et daltrer
est particulirement associ une exposition rcente les fonctions lysosomales de ce tissu avec accumulation
( 15 jours) la tamsulosine, inhibiteur plus spci- de lipofuschine. Bilatrale et volontiers asymptoma-
fique des rcepteurs alpha-1A des muscles dilatateurs tique pendant plusieurs annes, son dpistage au stade
de liris, avec un risque plus modeste pour lalfuzosine, infraclinique ncessite la ralisation dexamens lectro-
la doxazosine ou la trazosine qui sont des inhibiteurs physiologiques rguliers. Les lsions initiales se pr-
non spcifiques. Si une intervention chirurgicale de la sentent sous la forme dune irrgularit de lpithlium
cataracte est programme, il faut interroger le patient pigmentaire maculaire pouvant saccompagner dun
la recherche dun tel traitement afin de prvoir son scotome paracentral relatif et danomalie de la vision
arrt 1 2semaines avant lintervention ou un protocole des couleurs, alors rversibles larrt du traitement.
de dilatation propratoire renforc, et naturellement un stade plus tardif, on note une baisse minime
viter de le dbuter avant lopration. Trs rcemment, de lacuit puis il sera retrouv une dpigmentation
ce risque a aussi t associ un traitement par risp- centro-maculaire pargnant la fova (maculopathie en
ridone et palipridone (ANSM [Agence nationale de il-de-buf). Le fond dil ou langiographie mon-
scurit du mdicament et des produits de sant], 2013). treront alors une atrophie de lpithlium pigmentaire
Tableau41-III. Rtinopathie mdicamenteuse.

TYPE DATTEINTE PRINCIPAUX MDICAMENTS RESPONSABLES
Toxicit directe sur les cellules rtiniennes Chloroquine, hydroxychloroquine, quinine

ou lpithlium pigmentaire rtinien Carmustine
Cisplatine
Clofazimine
Dfroxamine
Neuroleptiques phnothiaziniques
Tamoxifne fortes doses (60-100mg/jour)
Vigabatrin
Dysfonction des photorcepteurs Anti-inflammatoires non strodiens
ou de la phototransduction Cisplatine
Digoxine (en cas de surdosage)
Diurtiques sulfamids (actazolamide, hydrochlorothiazide)
Isotrtinone
Inhibiteurs de la phosphodiestrase de typeV (sildnafil, tadalafil, vardnafil)*
Poppers (nitrite de propyle ou disopropyle)
Atteinte vasculaire Aminosides fortes doses par voie intravitrenne
Interfrons (essentiellement alpha)
Contraceptifs oraux
Drivs de lergot de seigle
Talc
Tamoxifne
dme maculaire cystode Acide nicotinique
pinphrine (adrnaline)
Analogues des prostaglandines (bimatoprost, latanoprost, travoprost)
Rifabutine
Tamoxifne
Taxanes (doctaxel, paclitaxel)
Rtinopathie cristalline Canthaxanthine
Nitrofurantone
Talc
Tamoxifne (y compris aux faibles doses)
Choriortinopathie sreuse centrale Corticodes
Inhibiteurs de la phosphodiestrase de typeV
* Manifestations transitoires type de cyanopsie ou de sensation daugmentation de la luminosit, dose-dpendantes, constates
dans les minutes suivant la prise, et compltement rversibles en 3-4heures.
maculaire et une diminution de la vascularisation qui Tableau 41-IV. Facteurs de risque de la rtinopathie
expliquent la symptomatologie marque par une altra- aux antipaludens de synthse (APS) [2, 14].
tion de la vision priphrique, de la vision des couleurs Nature de lAPS: chloroquine >hydroxychloroquine
et de la vision nocturne, puis une baisse importante Dure du traitement: >5ans (hydroxychloroquine)
de lacuit visuelle pouvant amener une perte de ou >2ans (chloroquine)
la vision. Dose cumule: >460g (chloroquine)
La survenue de cette maculopathie est favorise par ou>1000g (hydroxychloroquine)
diffrents facteurs parmi lesquels la dose et la dure Dose journalire calcule sur le poids idal: >3mg/kg
du traitement sont les plus importants (Tableau41-IV). (chloroquine) ou >6,5mg/kg (hydroxychloroquine)
On estime ainsi que le risque augmente denviron 1% ge >65ans
aprs 5-7annes dutilisation dhydroxychloroquine ou Obsit
Insuffisance hpatique ou rnale
pour une dose cumule de 1g. Sa frquence actuelle est Antcdent de maculopathie ou de rtinopathie
diversement apprcie en fonction des critres de dfi-
nition adopts (prclinique ou clinique), des modalits
de dpistage et de la dure de suivi. Dans deux cohortes
rtrospectives franaises (environ 1500patients majo-
ritairement traits pour un lupus ou une polyarthrite Lirrversibilit potentielle des lsions maculaires et
rhumatode), lincidence des anomalies prcliniques lexistence dune phase cliniquement asymptomatique
dtectes par un dpistage systmatique tait de 4,5% justifient de raliser un bilan ophtalmologique rgulier
et seulement 12patients (0,8%) prsentaient des signes afin de dtecter le plus prcocement possible les premires
cliniques caractriss par une baisse de lacuit visuelle lsions. Les dernires recommandations (Tableau41-V)
ou une maculopathie vidente au fond dil [2]. prennent en compte le manque de sensibilit de certains
Tableau41-V. Propositions de surveillance chez un patient sous hydroxychloroquine, daprs [14].

FRQUENCE DE LA SURVEILLANCE EN FONCTION
TYPE DEXAMEN
DE LA PRSENCE DE FACTEURS DE RISQUE
Examen ophtalmologique avec fond dil (obligatoire) Chez tous les patients: avant le traitement
Champ visuel central automatis (obligatoire) ou au cours de la 1reanne
Au moins lun des trois examens En prsence de facteurs de risque linitiation du traitement
suivants (si disponibles): (voir Tableau41-IV) ou survenant au cours de celui-ci
lectrortinogramme multifocal (vieillissement, amaigrissement, insuffisance rnale): tous les ans
clichs du fond dil en autofluorescence aprs le dbut du traitement
tomographie en cohrence optique domaine spectral En labsence de facteurs de risque: tous lesans aprs
la5eanne de traitement
examens antrieurement proposs comme le test de la avec une atteinte rtinienne aigu suivie de remaniements
grille dAmsler, la ncessit dutiliser plusieurs tests de de lpithlium pigmentaire, en particulier maculaire,
dpistage et lexistence de facteurs de risque [14]. La volontiers asymptomatiques et alors dtects unique-
disponibilit de ces tests nexonre pas de rechercher rgu- ment aprs un bilan ophtalmologique systmatique [19].
lirement des signes dalerte par un questionnaire cibl Ces manifestations distinctes peuvent coexister chez
(difficults la lecture, trouble de la vision des couleurs, un mme patient. Larrt prcoce du traitement permet
difficults dadaptation lobscurit, photopsie, scotomes) une rgression de la neuropathie optique, mais il na
qui pourront conduire raliser ces tests plus prcoce- pas deffet sur les remaniements pigmentaires qui sont
ment. La prsence de dpts cornens pourrait aussi tre irrversibles et peuvent parfois progresser. Les facteurs
un indicateur dune toxicit maculaire. Selon les anoma- de risque voqus de cette rtinopathie sont lutilisa-
lies dtectes, et en fonction du bnfice du traitement, tion de doses leves, la voie intraveineuse, lexistence
il pourra tre dcid de diminuer les doses ou dinter- dune rtinopathie diabtique ou dune ferritinmie basse
rompre temporairement ou dfinitivement le traitement notamment chez linsuffisant rnal et le sujet jeune. Il
sous surveillance rapproche du bilan ophtalmologique. nexiste pas de consensus sur la surveillance oculaire
En labsence de traitement efficace, seul larrt du traite- proposer, mais on peut raisonnablement suggrer de
ment un stade trs prcoce, par exemple en prsence de pratiquer, avant et rgulirement au cours dun traitement
scotomes paracentraux relatifs, permet en effet desprer prolong, un bilan ophtalmologique fonctionnel proche
une amlioration significative des lsions. Celle-ci peut de celui ralis pour les antipaludens de synthse, avec
toutefois tre lente en raison de la rmanence prolonge notamment des examens subjectifs et des examens objec-
de ces mdicaments dans lpithlium pigmentaire, ce qui tifs adapter en fonction de la prsence de facteurs
explique aussi la possibilit dune aggravation initiale de de risque. ce jour, la dfriprone na pas de toxicit
certaines lsions malgr larrt du traitement. rtinienne dmontre et seules des opacits du cristallin
La possibilit dune rtinopathie aprs exposition in ont t rapportes avec le dfrasirox.
utero lhydroxychloroquine est une question lgitime.
Bien que peu dtudes apportent des informations sur
le suivi ophtalmologique distance de ces enfants, RTINOPATHIE DU VIGABATRIN
aucune ne mentionne de consquence clinique dune
telle exposition. Celles apportant des donnes lectro- Le vigabatrin, antipileptique gabaergique agissant en
physiologiques ne retrouvaient le plus souvent aucune inhibant de faon irrversible la GABA-transaminase
anomalie chez des enfants valus dans les premiers responsable du catabolisme du GABA (Gamma-
mois de vie. Dans lune de ces tudes, la prsence Aminobutyric Acid), a une utilisation restreinte en
danomalies de llectrortinogramme ou des potentiels polythrapie dans les pilepsies partielles rsistantes
voqus visuels chez 6enfants, rversible avant 8mois ou en monothrapie dans le syndrome de West. Il est
de vie chez 3dentre eux, a cependant fait voquer une responsable danomalies du champ visuel chez environ
atteinte prclinique vocatrice qui reste dinterprtation un tiers des patients aprs plusieurs annes de traite-
difficile en labsence dvaluation distance permettant ment [1], ce qui impose un bilan prthrapeutique et
den mesurer le retentissement fonctionnel [18]. une surveillance bisannuelle du champ visuel. Initia-
lement asymptomatique, le tableau est identifi la
primtrie statique ou cintique, llectrortinographie
RTINOPATHIE DE LA DFROXAMINE si la primtrie ne peut tre ralise, ou encore par des
PEV spcifiques chez les enfants de moins de 9 ans.
La toxicit oculaire de ce chlateur du fer et de lalu- Ces examens permettent de rechercher une restriction
minium utilis dans les hmochromatoses ou les sur- concentrique bilatrale du champ visuel dbutant par
charges aluminiques chez les insuffisants rnaux dialyss un dficit du champ visuel nasal et pargnant la vision
peut comporter un tableau vocateur dune neuropathie centrale. Lvolution ultrieure est marque par lappa-
optique aigu apparaissant parfois aprs une seule per- rition dune vision en tunnel et les anomalies du champ
fusion, ou par une rtinopathie voluant en deux phases visuel sont irrversibles malgr larrt du traitement.
ATTEINTE RTINIENNE DORIGINE variable, de quelques jours plusieurs annes, mais

VASCULAIRE semble raccourci avec les posologies les plus leves.
Les atteintes vasculaires de la rtine sont principalement

le fait des traitements par interfron, particulirement
linterfron alpha. Cette rtinopathie est frquente (20 NEUROPATHIES OPTIQUES
80% selon les tudes) et se caractrise par des nodules MDICAMENTEUSES
cotonneux, des hmorragies rtiniennes superficielles et
des microanvrysmes observables ds les premiers mois OUTOXIQUES
du traitement. Elle est favorise par lge (>45ans) et la
prsence dun diabte ou dune hypertension artrielle. Le Lidentification rapide dune cause mdicamenteuse
plus souvent asymptomatique, elle rgresse sans squelles ou toxique une neuropathie optique est essentielle
larrt du traitement, parfois mme malgr sa poursuite. car, sauf lexception notable des squelles visuelles
Quelques cas ddme maculaire ou de baisse brutale dune intoxication aigu par le mthanol, celle-ci est
de lacuit visuelle due une occlusion vasculaire rti- le plus souvent rversible si le traitement est inter-
nienne artrielle ou veineuse ont cependant t dcrits. rompu ds lapparition des premiers signes cliniques.
Un bilan ophtalmologique comportant au moins un fond Il faut ainsi savoir rgulirement rechercher lapparition
dil est recommand avant le dbut du traitement, et une dune baisse insidieuse de lacuit visuelle, bilatrale
surveillance priodique (tous les 2-3mois selon certains mais asymtrique au dbut de latteinte, ou la prsence
auteurs) peut ensuite tre propose, surtout sil existe des dun scotome central chez les patients traits par des
facteurs de risque, et dans tous les cas devant une lappa- mdicaments ou des toxiques responsables de cette
rition dune baisse de lacuit visuelle. Dautres compli- complication (Tableau 41-VI) [15]. Ces neuropathies
cations oculaires ont t rapportes avec les interfrons toxiques sont le plus souvent rtrobulbaires et, pour
telles que paralysie des nerfs oculomoteurs, myasthnie
oculaire, neuropathie optique ischmique antrieure,
hyperhmie ou dme du disque optique, novasculari-
sation chorodienne, maladie de Vogt-Koyanagi-Harada,
uvite, hmorragie conjonctivale [4]. Tableau 41-VI. Mdicaments ou toxiques respon-
Le talc, parfois prsent comme substance cou- sables dune neuropathie optique.
pante dans les prparations de cocane ou dans les
formulations injectables illicites ralises par cer- Anti-infectieux
thambutol
tains toxicomanes (ex : aprs pilage de comprims Isoniazide
de mthylphnidate) peut tre lorigine demboles, Linzolide 1
docclusions artrielles rtiniennes et de dpts cris- Streptomycine
tallins, ventualit qui doit tre recherche chez tout Autres mdicaments
patient suspect de toxicomanie par voie intraveineuse Amiodarone 2
ou inhale. De mme, les effets sympathomimtiques Anti-TNF (adalimimab, tanercept, infliximab) 2
et vasculaires de la cocane ou des amphtamines sont Disulfirame
responsables de possibles vasospasmes artriels. Inhibiteurs de la calcineurine
(ciclosporine, tacrolimus) 2
Interfron alpha 2
CHORIORTINOPATHIE SREUSE Sildnafil et autres inhibiteurs
CENTRALE delaphosphodiestrase de type5 2,3
Tamoxifne
Lhypercorticisme endogne ou exogne et plusieurs Vinca-alcalodes (vincristine, vinblastine)
maladies inflammatoires chroniques ncessitant une Toxiques industriels
corticothrapie peuvent conduire une choriortinite Bromure de mthyle
sreuse centrale, pathologie elle-mme autrefois traite Dichloroactylne
N-hexane (hydrocarbures ptroliers):
par des glucocorticodes oraux. En ralit, les corti- exceptionnel et en cas dexposition prolonge
codes sont le facteur de risque le plus important de Plomb (anomalie possible des PEV dans le cadre
sa survenue quils multiplieraient par un facteur den- dune neuropathie)
viron 40. Une atteinte bilatrale et un aspect parfois Sulfure de carbone (souvent associ une polynvrite
atypique des lsions (altration diffuse de lpith- sensitivomotrice)
lium pigmentaire, dcollement rtinien bulleux aigu, Thallium
prsence dune fibrose sous rtinienne et de dpts 1
Toxicit probablement mitochondriale parfois associe une
exsudatifs) seraient vocateurs de leur responsabilit. neuropathie priphrique, napparaissant en principe que pour
La symptomatologie est marque par une baisse de la des traitements prolongs (>15jours), et ncessitant larrt
du traitement en raison dune volution possible vers la ccit.
vision avec dformation des images et une volution 2
Substances pouvant donner une neuropathie optique
gnralement favorable larrt du traitement, spon- toxique antrieure avec dme de la papille.
3
tanment ou aprs photocoagulation du point de fuite. Tableau de neuropathie optique ischmique antrieure non
artritique pouvant tre conscutif lhypotension artrielle
Toutes les voies dadministration des corticodes, y mais relation de causalit discute en raison de facteurs
compris les voies topiques, intra-articulaires et inhales, de confusion lis au terrain des patients prenant ce traitement.
ont t incrimines [23]. Le dlai de survenue est trs PEV: potentiels voqus visuels.
certains auteurs, ralisent des phnocopies de latrophie Un examen ophtalmologique comportant une tude
optique de Leber. Il nexiste pas de signe spcifique de lacuit visuelle, du champ visuel, de la vision
permettant dorienter vers une cause toxique mais la des couleurs et du fond dil doit tre ralis au
prsence dun dme de la papille est inhabituelle et dbut du traitement puis rgulirement (ex: tous les
doit faire rechercher des signes associs (cphales, 2 ou 3mois), particulirement si les posologies sont
bourdonnements doreille, etc.) qui pourraient orienter suprieures 15mg/kg/jour, si le patient prsente des
vers une hypertension intracrnienne bnigne dont cer- facteurs de risque ou des lsions oculaires antrieures,
taines causes sont iatrognes (Tableau41-VII). et naturellement devant tous signes visuels vocateurs
qui doivent faire envisager un arrt rapide du trai-
tement dans lattente dun avis spcialis. Certains
THAMBUTOL auteurs proposent une surveillance ultrieure base
sur un ERG multifocal, et la tomographie en coh-
La neuropathie optique lthambutol est typiquement rence optique permettrait aussi de dtecter les formes
bilatrale, rtrobulbaire et dose-dpendante, mais sans infracliniques. Le diagnostic peut ncessiter un ERG
relation dmontre avec les taux plasmatiques [9, 13]. plein champ ou un lectro-oculogramme plutt que des
Son incidence est value 18 % chez les patients potentiels voqus visuels en raison de faux positifs
recevant plus de 35mg/kg/jour pendant plus de 2mois frquents.
mais est infrieure 1 % si la dose est de 15 mg/
kg/jour. Une augmentation du risque lie aux ges
extrmes, la prsence dun diabte, dune hyperten-
sion artrielle ou dune consommation associe dal- AMIODARONE
cool est voque. La prsence dune insuffisance rnale
impose une adaptation des doses, et la prsence dune En raison de sa structure amphiphile, lamiodarone
obsit devrait conduire ajuster la posologie sur le peut saccumuler dans les structures riches en phospho-
poids idal afin dviter une accumulation par surdo- lipides (ex: lysosomes) et les tudes ultra-structurales
sage relatif. Les premiers signes de cette neuropathie ont ainsi identifi sa prsence dans plusieurs tissus ocu-
apparaissent en moyenne aprs 8 mois de traitement laires. La manifestation la plus constante est la prsence
et sont marqus par des troubles prcoces de la vision de dpts conjonctivaux, cornens ou cristalliniens. En
des couleurs dans laxe rouge-vert ou bleu-jaune puis revanche, la ralit de la neuropathie optique lamio-
par une diminution de lacuit visuelle ou un scotome darone, voque chez 1-2% des patients traits et qui
central, forme clinique la plus frquente traduisant sexpliquerait par la prsence dinclusions lipidiques
une atteinte des fibres centrales. Une anomalie iso- dans les axones du nerf optique entranant une dimi-
le des isoptres priphriques du champ visuel peut nution du flux axoplasmique, reste trs controverse
aussi rendre compte dune atteinte des seules fibres [16]. Ses dfenseurs soulignent le caractre volontiers
priphriques. Des signes de neuropathie priphrique bilatral de latteinte avec une diminution modre de
sont parfois associs. Rpute rversible larrt pr- lacuit visuelle, gnralement au cours de la 1reanne
coce du traitement, une progression initiale des lsions de traitement et sans relation avec la posologie, pouvant
aprs larrt du traitement reste possible, et de rares progresser lentement et samliorant parfois larrt
cas ont volu vers une ccit. En cas dassociation du traitement. Le diagnostic peut alors tre celui dune
lisoniazide, la responsabilit de ce dernier peut aussi neuropathie optique rtrobulbaire classique ou le plus
tre envisage surtout si les signes visuels sont pr- souvent celui dune atteinte de type neuropathie optique
coces, mais il sagit dune cause beaucoup plus rare ischmique antrieure non artritique qui se distingue
de neuropathie optique. Son mcanisme reste discut des formes spontanes par son caractre souvent bila-
et pourrait impliquer un dysfonctionnement mitochon- tral, une baisse de vision de survenue plus insidieuse,
drial et une chlation du cuivre ou du zinc par lun et un dme papillaire de rgression plus lente. La
des mtabolites de lthambutol. relation de causalit avec lamiodarone reste toutefois
trs dbattue en raison de la prsence de comorbidits
cardiovasculaires frquentes chez ces patients. Rare-
ment, il sagit enfin dun dme papillaire isol et
Tableau 41-VII. Mdicaments lorigine dune hyper-
tension intracrnienne bnigne.
asymptomatique, volontiers bilatral, et qui doit faire
rechercher lventualit dune hypertension intra-
Amiodarone (cas isols) crnienne bnigne.
Ciclosporine En cas de forte suspicion de la responsabilit de
Corticodes (notamment chez le nourrisson lamiodarone, la dcision dun arrt du traitement doit
aprs une diminution des doses ou larrt) donc reposer sur une valuation rigoureuse du bnfice
Cyclines
Danazol (cas isols avec des manifestations pouvant
attendu et des alternatives disponibles. En raison dune
survenir au cours ou larrt brutal du traitement) trs lente limination, son arrt ne garantit pas non plus
Hormone de croissance la rgression des troubles visuels qui peuvent progresser
Lithium (relation non dmontre) vers une perte du champ visuel et des signes datrophie
Quinolones (cas isols avec acide nalidixique, optique. Si la conduite tenir nest pas consensuelle,
ciprofloxacine, lvofloxacine, ofloxacine, pfloxacine) la ralisation dun examen ophtalmologique au dbut
VitamineA (>100000UI/jour) du traitement puis ds lapparition de troubles visuels
et rtinodes de synthse est cohrente.
RFRENCES 13. Li J, Tripathi RC, Tripathi BJ. Drug-induced ocular disor-

ders. Drug Saf. 2008;31:127-41.
14. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, et al. Revised recommen-
1. Blomquist PH. Ocular complications of systemic medica- dations on screening for chloroquine and hydroxychloro-
tions. Am J Med Sci. 2011;342:62-9. quine retinopathy. Ophthalmology. 2011;118:415-22.
2. Bui Quoc E, Ingster-Moati I, Rigolet MH, et al. Prven- 15. Milea D, Vignal-Clermont C. Neuropathies optiques
tion opthalmologique de lintoxication rtinienne induite carentielles, toxiques et mdicamenteuses. Encyl Med
par les antipaludens de synthse. Ann Dermatol Venereol. Chir, Ophtalmologie, 21-485-A-30, Toxicologie Patholo-
2005;132:329-37. gie professionnelle, 16-534-C-10, 2003.
3. Etminan M, Forooghian F, Maberley D. Inflammatory 16. Murphy MA, Murphy JF. Amiodarone and optic neuro-
ocular adverse events with the use of oral bisphosphonates: pathy : the heart of the matter. J Neuroophthamol.
a retrospective cohort study. CMAJ. 2012;184:E431-4. 2005;25:232-6.
4. Fragoso YD, Paggiaro MS, Mastromauro R, et al. Litera- 17. Razeghinejad MR, Myers JS, Katz LJ. Iatrogenic glaucoma
ture systematic review on the ophthalmological side effects secondary to medications. Am J Med. 2011;124:20-5.
of interferons. Arq Bras Oftalmol. 2011;74:306-10. 18. Renault F, Flores-Guevara R, Renaud C, et al. Visual neuro-
5. Fraunfelder FW. Corneal toxicity from topical ocular and physiological dysfunction in infants exposed to hydroxy-
systemic medications. Cornea. 2006;25:1133-8. chloroquine in utero. Acta Paediatrica. 2009;98:1500-3.
6. Fraunfelder FT, Fraunfelder FW, Chambers WA. Clinical 19. Roulez F. Rtine et pithlium pigmentaire : le desfral.
ocular toxicology. Amsterdam: Elsevier; 2008. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2007;304:59-66.
7. Fraunfelder FW, Rosenbaum JT. Drug-induced uveitis. 20. Santaella RM, Fraunfelder FW. Ocular adverse effects
Incidence, prevention and treatment. Drug Saf. associated with systemic medications : recognition and
1997;17:197-207. management. Drugs. 2007;67:75-93.
8. Gaujoux-Viala C, Giampietro C, Gaujoux T, et al. Scleritis: 21. Schulze-Dbold C, Ben Denoun M, Dupas B, et al.
a paradoxical effect of etanercept ? Etanercept-associated Retinal toxicity in users of poppers . Ann Intern Med.
inflammatory eye disease. J Rheumatol. 2012;39:233-9. 2012;156:670-2.
9. Gokulgandhi MR, Vadlapudi AD, Mitra AK. Ocular 22. Shafran SD, Singer J, Zarowny DP, et al. Determinants of
toxicity from systemically administered xenobiotics. rifabutin-associated uveitis in patients treated with rifabu-
Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2012;8:1277-91. tin, clarithromycin, and ethambutol for Mycobacterium
10. Hinkle DM, Dacey MS, Mandelcorn E, et al. Bilateral avium complex bacteremia : a multivariate analysis. J
uveitis associated with fluoroquinolone therapy. Cutan Infect Dis. 1998;177:252-5.
Ocul Toxicol. 2012;31:111-6. 23. Tarabishy AB, Ahn E, Mandell BF, Lowder CY. Central
11. Kempen JH. Drug-induced maculopathy. Int Ophthalmol serous retinopathy. Arthritis Care Res. 2011;63:1075-82.
Clin. 1999;39:67-82. 24. Weatherall M, Clay J, James K, et al. Dose-response
12. Lasudry J. La pathologie des annexes oculaires dorigine relationship of inhaled corticosteroids and cataracts: a syste-
toxique. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2007;304:155-78. matic review and meta-analysis. Respirology. 2009;14:983-90.
Maladies desurcharge
42 etmaladies
dumtabolisme
P. Sve, I. Durieu
Points cls La maladie de Wilson rsulte de mutations du gne

Les atteintes ophtalmologiques au cours de lamy- ATP qui assure le transport de cuivre au sein de lhpato-
lose sont rares et peuvent tre spares en 4 groupes: cyte. Lexcs de cuivre est lorigine de dpts cornens
les amyloses oculaires localises avec une atteinte au niveau de la membrane de Descemet : lanneau de
de la conjonctive et de lorbite de nature immunoglo- Kayser-Fleischer. Quasi constant (95%) dans les formes
bulinmique; neurologiques de la maladie ou il signe le diagnostic, il
les manifestations ophtalmologiques de lamylose peut tre absent dans la moiti formes hpatiques et chez
AL qui sont plus rares et surviennent dans un contexte le sujet asymptomatique (prsent dans 10 40% des cas).
damylose gnralise;
les manifestations ophtalmologiques des amyloses
hrditaires domines par les opacits vitrennes de
lamylose la transthyrtine et la dystrophie cornenne AMYLOSE
de lamylose la gelsoline;
les amyloses cornennes qui sont des entits pure-
ment ophtalmologiques. GNRALITS
Lhomocystinurie par dficit en cystathionine-
btasynthase se manifeste par une ectopie du cristallin, Les amyloses sont des maladies caractrises par le
des anomalies squelettiques ou neurologiques, des throm- dpt extracellulaire de protines polymrises haute-
boses artrielles ou veineuses. Lectopie, quasi constante ment organises en feuillet -pliss antiparallle for-
en labsence de traitement, est pratiquement toujours mant des fibrilles insolubles de 7 10nm de diamtre,
infrieure, contrairement au syndrome de Marfan o disposes en tous sens. Cette organisation particulire
lectopie est suprieure ou externe. Une myopie et un confre aux fibrilles amylodes des particularits tinc-
iridodonsis sont frquents. toriales singulires, dont une seule est spcifique (le
La maladie de Fabry est due un dficit en alpha- dichrosme et la birfringence en lumire polarise
galactosidaseA lysosomale, li lX, responsable de lac- aprs coloration par le rouge Congo) et permet daffir-
cumulation de glycosphingolipides dans de nombreux mer le diagnostic histologique damylose. La substance
tissus. Les dpts cornens, tourbillonnants (corne ver- amylode est toujours constitue de deux groupes de
ticille), manifestation prcoce chez les hommes hmi-
molcules:
zygotes et les femmes htrozygotes, ne saccompagne
pas de baisse de lacuit visuelle. Les tortuosits des
des composants communs, principalement le com-
vaisseaux conjonctivaux et rtiniens et la cataracte sont posant amylode P, les glycosaminoglycanes, lapoli-
les autres manifestations ophtalmologiques de la maladie. poprotine E et, plus accessoirement, des inhibiteurs
La maladie de Scheie qui est la forme attnue de la de protase et dautres molcules de la matrice extra-
mucopolysaccharidose de typeI, due un dficit en alpha- cellulaire, qui reprsentent 15 20% de la substance;
L-iduronidase, se traduit sur le plan ophtalmologique par une protine spcifique dun type damylose
des dpts et un paississement de la corne, responsables la base de la classification biochimique de la maladie
dune baisse de lacuit visuelle qui apparaissent lge (Tableau42-I).
adulte. Les autres manifestations ophtalmologiques sont le
glaucome, ldme papillaire et la rtinopathie pigmentaire. Par ailleurs, on distingue les amyloses localises
un organe (le plus souvent, la vessie, la trache ou le
Maladies desurcharge etmaladies dumtabolisme 421
Tableau42-I. Classification des amyloses systmiques et principales caractristiques cliniques.

TYPE PRCURSEUR PROTIQUE PRINCIPALES LOCALISATIONS CONTEXTE/DNOMINATION
Acquises
AL Chane lgre dIg Rein, cur, SNP et autonome, foie, rate, Dyscrasies plasmocytaires
monoclonale tube digestif, tissus mous, GE, etc.
AH Chane lourde Rein ++, cur, foie, rate Dyscrasies plasmocytaires
tronque dIg
AA Protine srique Rein, foie, tube digestif >SNP Maladies inflammatoires chroniques
amylodeA et autonome (rare), GE
A2M 2-microglobuline Os et articulations Rarement Dialyse chronique
tube digestif, cur, vaisseaux
ATTR Transthyrtine non mute Cur, tissus mous Amylose systmique snile
Hrditaires
AATR Transthyrtine mute Cur, SNP et autonome, vitr, rein Polyneuropathie amylode familiale
AFib Chane dufibrinogne Rein ++, rate, foie
AApoA1 ApolipoprotineA1 Rein, foie >cur, larynx, peau
AApoA2 ApolipoprotineA2 Rein >foie, rate, glandes surrnales
ALys Lysozyme Rein >tube digestif, foie, rate, glandes
surrnales, glandes salivaires et lacrymales
AGel Gelsoline Dystrophie cornenne grillage, nerfs crniens, Amylose finlandaise
peau, rein (formes homozygotes)
ACys CystatineC Artres et artrioles crbrales++, peau, Angiopathie amylode hrditaire
ganglions, rate, glandes salivaires et lacrymales ou amylose de typeislandais
Ig: immunoglobuline; SNP: systme nerveux priphrique; GE: glandes endocrines.
poumon), des amyloses systmiques telles que lamy- prsence dune immunoglobuline ou de chanes
lose immunoglobulinmique (ou AL), lamylose AL (ou lgres monoclonales dans le sang ou lurine;
AL) et les amyloses hrditaires. Lexpression clinique atteinte de certains organes (voir Tableau42-I).
est varie et peut mimer, dautant que la prsentation est
atypique, de nombreuses pathologies (Tableau42-II). Llment le plus en faveur dune amylose AA est
La dmarche diagnostique a un triple objectif: lexistence dune maladie inflammatoire chronique et
faire le diagnostic damylose; mal contrle : polyarthrite rhumatode, syndromes
tablir la nature biochimique de la protine amy- auto-inflammatoires (voir chapitre 47), dilatation des
lode; bronches, ostomylite, etc. Les antcdents fami-
valuer lextension de la maladie. liaux sont rechercher systmatiquement chez tous
les patients atteints damylose, principalement lorsquil
Le diagnostic damylose reste histologique et peut existe une neuropathie priphrique, puisquil sagit de
porter sur un organe cliniquement atteint ou non. la forme clinique la plus frquente damylose hrdi-
En raison du caractre difficile (biopsie cardiaque), taire, mais galement en cas datteinte rnale ou ocu-
contraignant (biopsie rnale ou nerveuse) ou dange- laire. Le diagnostic des amyloses hrditaires repose sur
reux (biopsie hpatique) de certaines biopsies, dautres la biologie molculaire ralise au sein de laboratoires
techniques sont souvent utilises pour la recherche sys- spcialiss. Latteinte cardiaque conditionne le pronos-
tmatique de dpts amylodes; il sagit de la biopsie tic de lamylose, en particulier AL (survie mdiane de
de la sous-muqueuse rectale (sensibilit: 60 90%), lordre de 7,7 mois en cas de cardiopathie amylode
de laspiration de la graisse abdominale sous-cutane vs 20,4 mois en son absence) et doit tre recherche
(sensibilit: 55 75%) et de la biopsie des glandes par chographie cardiaque, dosage de NT-pro-BNP.
salivaires (sensibilit >85%). La caractrisation de la Le traitement de lamylose est avant tout tiologique.
nature biochimique des dpts amylodes par immuno- Celui de lamylose AL repose sur la prise en charge de
histochimie (ex : anticorps dirigs contre les chanes la gammapathie monoclonale et fait appel aux schmas
lgres dimmunoglobulines et ) est indispensable thrapeutiques dvelopps dans le mylome; lintensi-
pour porter un diagnostic et un pronostic prcis et fication par autogreffe de cellules souches hmatopo-
mettre en place un traitement appropri. Le contexte tiques na ici pas montr de supriorit un traitement
est un lment dorientation. Les donnes suivantes conventionnel. Le traitement de lamylose AA repose
sont en faveur dune amylose AL: principalement sur le contrle des pathologies inflam-
existence dune prolifration lymphoplasmocy- matoires chroniques. La transplantation hpatique est
taire, le plus souvent un mylome, dj connue ou utilise pour certaines amyloses hrditaires, telle que
dcouverte en mme temps que lamylose; lamylose la transthyrtine.
Tableau42-II. Signes cliniques des amyloses gnralises.

ORGANES ATTEINTS SIGNES FRQUENTS SIGNES RARES AFFECTIONS SIMULES
Rein Protinurie, syndrome nphrotique, Thrombose des veines

insuffisance rnale rnales, atteinte tubulaire
Cur Insuffisance cardiaque, troubles Insuffisance coronaire, ondeQ Infarctus du myocarde
durythme et de la conduction
Tube digestif Macroglossie, dysphagie, douleur Pancras, ulcration colique, Syndrome de Sjgren,
abdominale, vomissements, hmorragie, infarctus msentrique cancer de lsophage,
pseudo-obstruction, occlusion, colite ulcreuse
malabsorption, perforation
Foie Hpatomgalie Hypertension portale, ascite, Cancer du foie
ictre, rupture du foie
Rate Splnomgalie Hyposplnisme, rupture de la rate
Nerf Polyneuropathie sensitive et vgtative Neuropathie crnienne
(hypotension orthostatique, diarrhe
motrice, anomalie pupillaire)
Peau Ptchie, purpura, ecchymose, Bulle, onychodystrophie, alopcie Sclrodermie
nodule, papule, plaque
Appareil Toux, hmoptysie Dyspne
respiratoire
Os et articulations Polyarthropathie, syndrome Fracture, atteinte rachidienne Polyarthrite rhumatode,
du canal carpien Noplasie
Appareil urinaire Hmaturie Colique nphrtique Tumeur vsicale
Ganglions Adnomgalie Lymphome
Gros vaisseaux Claudication de la mchoire Maladie de Horton
ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES ment au fornix et stend vers la conjonctive bulbaire

et palpbrale [7]. Il sagit de papules et de plaques
Les manifestations ophtalmologiques au cours de sous-conjonctivales jauntres, smiettant et saignant
lamylose sont polymorphes ; de nombreuses struc- facilement au contact, responsables dune irritation
tures peuvent tre atteintes : des paupires et de la conjonctivale, de tumfaction, ddme ou de pto-
conjonctive jusqu lorbite et aux nerfs oculomoteurs. sis. Les diagnostics diffrentiels comportent : les
Ne seront pas dveloppes ici les atteintes des pau- carcinomes baso- et spinocellulaires, les carcinomes
pires: purpura et lsions cutanes (papules, plaques des glandes lacrymales et les lymphomes. Lamylose
et nodules) qui appartiennent aux manifestations der- orbitaire est plus rare et comporte, suivant les cas, des
matologiques de lamylose AL. La frquence et lex- atteintes des glandes lacrymales, des muscles extra-
pression clinique vont dpendre du type damylose. oculaires ou de lensemble de lorbite. Il sagit de
On peut distinguer: lsions circonscrites ou infiltratives prenant parfois
les amyloses oculaires localises; un aspect tumoral. Les symptmes comportent ici une
les manifestations ophtalmologiques de lamylose exophtalmie, un dme palpbral et des paralysies
AL; oculomotrices. Le traitement des amyloses localises
les manifestations ophtalmologiques des amy- fait appel lexrse des lsions associe suivant les
loses hrditaires : amylose la transthyrtine et la cas une reconstruction. La destruction au laser, la
gelsoline; cryothrapie et la radiothrapie reprsentent des alter-
les amyloses cornennes. natives thrapeutiques.
Amyloses AL (et AH) localises
Manifestations ophtalmologiques
Lamylose localise (ou amylodome) de la conjonc- delamyloseAL gnralise
tive et des annexes oculaires est une entit rare qui
rend compte de 0,002 % des lsions conjonctivales Lexpression clinique ne diffre pas des manifestations
rfres un laboratoire de pathologie [10]. Il sagit ophtalmologiques de lamylose localise. Elle est beau-
de la plus frquente des manifestations oculaires coup plus rare ; titre dexemple, dans la revue de
de lamylose aprs les atteintes des formes hr- littrature de Demerci et al. en 2002, parmi les 50cas
ditaires. Tous les dpts damylose localise la damylose conjonctivale identifie, 44correspondaient
conjonctive tudis par immunohistochimie sont de des amyloses localises et 3 survenaient au cours
typeimmunoglobulinmique. La maladie est le plus dune amylose systmique [10]. Le traitement est ici
souvent unilatrale. Latteinte commence gnrale- celui de la maladie gnrale.
Manifestations ophtalmologiques des amyloses

hrditaires
Amylose la transthyrtine
Lamylose la transthyrtine est la plus frquente des
amyloses hrditaires. Dcrite initialement au Portugal,
ce que lui a valu le nom damylose portugaise, cette
varit damylose se manifeste initialement par un
tableau de neuropathie priphrique avec une atteinte
sensitivomotrice et une atteinte vgtative svre (voir
Tableau 42-I). ce jour, plus de 80 mutations de la
transthyrtine ont t dcrites. La plus frquente (62%)
est la mutation Met30 qui a t objective dans de
nombreux pays, principalement au Portugal, au Japon
et en Sude, suivie par les mutations Tyr77 (11,8%)
et Phe77 (6,2%).
En 1953, Kantarian et De Jong ont rapport la pre-
mire localisation vitrenne chez deux surs atteintes
dune neuropathie amylode des membres infrieurs.
Latteinte vitrenne est le plus souvent associe aux
autres signes dont la neuropathie priphrique mais peut Figure42-1. Examen du fond dil. Opacits vitrennes
tre isole. Environ un tiers des mutations de la transthy- chez un patient prsentant une amylose hrditaire la
rtine sont associes des dpts amylodes vitrens (ou transthyrtine (photo Dr L.Kodjikian).
amylose vitrenne). Latteinte vitrenne est gnralement
tardive et inconstante au cours des mutations Val30Met,
pouvant survenir aprs la transplantation hpatique, qui
ne modifie pas la production de la protine amylode
dans lil au niveau de lpithlium rtinien pigmen- aprs vitrectomie (56% dans la srie de Beirao) [8].
taire; titre illustratif dans la srie de Ohya, comportant Dans une srie de 483 patients dorigine portugaise,
34patients transplants hpatiques, 6parmi 8patients un glaucome a t trouv chez 32malades (6,6%). La
qui avaient une atteinte oculaire avant la transplantation frquence est de 26% dans la srie japonaise de Ohya
ont eu une progression des signes ophtalmologiques tan- comportant 34patients transplants hpatiques [20].
dis que 11patients ont vu apparatre latteinte [20]. Elle
est plus frquente chez les patients sudois que chez Amylose la gelsoline
les patients portugais. A contrario, latteinte est plus Lamylose hrditaire finlandaise avec dystrophie cor-
frquente et prcoce au cours des mutations Val71Ala, nenne grillage, appele nagure neuropathie amylode
Tyr114Cys, Lys35Th et Leu55Arg [18, 30]. La mutation de typeIV, ou de type Meretoja, ou dystrophie grillage
His60 ne donne que des dpts vitrens. de typeII a t dcrite en 1969. Latteinte oculaire est
Il sagit de dpts caractristiques, gris ou blanc le signe essentiel et apparat habituellement au cours
jauntre ressemblant du coton ou de la laine de de la 3e dcennie [22]. Un blpharochalasis est aussi
verre (Figure 42-1). Dans les formes dbutantes, on un signe frquent. Une paralysie faciale priphrique
observe des opacits ponctuelles en regard dune artre bilatrale survient souvent aprs lge de 40 ans. En
ou dune veine. Ces taches grossissent lentement et revanche, latteinte du systme nerveux priphrique
forment des touffes qui infiltrent progressivement le apparat tardivement et reste modre. La maladie,
vitr. Des taches blanches punctiformes la surface transmise selon le mode autosomique dominant, a t
postrieure du cristallin sont considres comme patho- rapporte essentiellement en Finlande et est due des
gnomoniques de lamylose. Le traitement de latteinte mutations G654A et G654T du gne de la gelsoline.
vitrenne repose en cas de gne fonctionnelle invali-
dante sur la vitrectomie. Les suites opratoires sont Amyloses cornennes
en gnral satisfaisantes mais, distance, la maladie
rcidive si la vitrectomie nest pas complte [6]. Des Les amyloses cornennes regroupent plusieurs entits
lsions rtiniennes et dengainement vasculaire ont t anatomocliniques dues des mutations ponctuelles
rapportes au cours des mutations Val71Ala [30]. de protines responsables de dpts cornens sous-
Dautres atteintes ophtalmologiques ont t rappor- pithliaux. Il sagit damyloses localises sans mani-
tes. Comme pour de nombreuses autres formes damy- festation gnrale associe.
lose, des xrophtalmies ont t dcrites en rapport avec
une atteinte lacrymale. Il sagit dun signe prcoce
qui semble li au degr de svrit de la neuropathie MALADIES HRDITAIRES
vgtative. Des anomalies pupillaires : anisocorie,
diminution des ractions pupillaires ont t rappor- DUMTABOLISME
tes. Lesell a dcrit une pupille dentele; il sagit dun
signe tardif associ une neuropathie volue. Enfin Les maladies hrditaires du mtabolisme rsultent dun
des glaucomes peuvent tre observs et se dvelopper dysfonctionnement dune ou plusieurs chanes mta-
boliques, le plus souvent en rapport avec un dficit ou Selon les donnes recenses par les pays (Danemark,
une anomalie enzymatique dorigine gntique. Celles-ci Irlande, tats-Unis) o le dpistage nonatal de ce dfi-
aboutissent des surcharges cellulaires ou tissulaires en cit existe, lincidence estime est de 1/65000 (Irlande)
protines, lipides ou glucides, ou des surcharges min- 1/275 000 (Boston). Lincidence de lhomozygotie
rales. Elles se prsentent comme des maladies gnrales I278T au Danemark est estime 1/20 500 nais-
touchant plusieurs organes. Parmi eux, le foie et le sys- sances. Lexpression clinique de lhomocystinurie
tme nerveux central sont souvent des cibles privilgies. classique concerne essentiellement lil, le squelette,
Lil est galement trs frquemment concern, le plus le systme nerveux central et le systme vasculaire
gnralement au niveau cornen et cristallinien, parfois (Tableau 42-III). Le diagnostic est souvent mconnu
au niveau rtinien et vasculaire. et retard. Lexpression phnotypique de cette maladie
Ne sont abordes ici que certaines des maladies est trs htrogne et on rencontre des formes trs
mtaboliques hrditaires associes des manifesta- svres avec retard mental prcoce et convulsions et
tions oculaires pouvant se rvler lge adulte, mais des formes modres qui peuvent se rvler lge
de trs nombreuses maladies hrditaires du mtabo- adulte (ces patients sont souvent porteurs dun dficit
lisme rvlation pdiatrique sont responsables dano- en CbS sensible la vitamineB6).
malies ophtalmologiques. Les manifestations vasculaires thrombotiques, art-
rielles ou veineuses font le pronostic de la maladie.
Leur frquence augmente avec lge, mais 30 % des
ANOMALIES DU MTABOLISME patients ont eu un vnement thrombotique lge de
20 ans et plus de la moiti avant 30 ans. Elles sont
DES ACIDES AMINS
pour la moiti veineuses (51%) avec des thromboses
Homocystinurie
des membres infrieurs, une embolie pulmonaire et
une thrombophlbite crbrale et pour moiti artrielles
Lhomocystine est un acide amin soufr absent de avec des accidents vasculaires crbraux (32 %), des
lalimentation et produit partir de la mthionine par artriopathies des membres infrieurs (11 %) et des
deux voies mtaboliques: celle de la transsulfuration et infarctus du myocarde (4%) [15].
celle de la remthylation. Deux dficits enzymatiques Le diagnostic repose sur la chromatographie des
sont dcrits, le dficit en cystathionine-btasynthase acides amins urinaires montrant une hyperhomocys-
(CbS) (voie de la transsulfuration) et le dficit en tinmie, une hypermthioninmie et un taux faible
5,10 mthylnettrahydrofolate-rductase (MTHFR) de cystathionine. Lactivit CbS peut tre mesure sur
(voie de la remthylation). Tous deux sont responsables fibroblastes en culture.
dune atteinte du systme nerveux central avec retard Le but du traitement varie selon lge du diagnostic.
mental. Seul le dficit en CbS est responsable dano- Si le dficit en CbS est dtect prcocement, lobjectif
malies ophtalmologiques, en particulier dune ectopie du traitement est de prvenir la survenue des manifesta-
cristallinienne trs spcifique qui peut parfois tre la tions oculaires, squelettiques, les vnements thrombo-
porte dentre du diagnostic dhomocystinurie. tiques et les complications neuropsychiatriques. Quand
Homocystinurie par dficit

en cystathionine--synthase [14, 15, 24]
Le terme homocystinurie dsigne communment la Tableau42-III. Manifestations cliniques de lhomocys-
forme dite classique conscutive au dficit enzy- tinurie classique (dficit en CbS).
matique de transmission autosomique rcessive. La
ATTEINTES FRQUENTES PEU FRQUENTES
CbS est une enzyme qui convertit lhomocystine en
cystine par transsulfuration lors du cycle de la mthio- il Ectopie cristallinienne Glaucome
nine; elle ncessite la pyridoxine (vitamineB6) comme Iridodonsis Atrophie optique
cofacteur. Les deux autres cofacteurs impliqus dans Myopie Dcollement
de rtine
la voie de remthylation de la mthionine sont la vita- Cataracte
mineB12 et lacide folique. Il existe deux phnotypes Anomalies
clinico-biochimiques diffrents: la forme sensible la cornennes
vitamineB6, dont lactivit enzymatique rsiduelle peut Squelette Ostoporose Pectus excavatum
tre stimule par ce traitement, et la forme rsistante Allongement ou carinatum
la vitamine B6 dont le phnotype clinique est plus des os longs Arachnodactylie
svre (retard mental et troubles psychiatriques plus Scoliose Cyphose
prcoces et plus frquents) et le dficit enzymatique Aspect marfanode Genu valgum
complet et non stimulable. Plus de 150mutations dif- Vertbres biconcaves
frentes ont t identifies du gne situ sur le chro- Anomalies piphysaires
mosome 21q22.3 ; les mutations I278T (sensibilit Systme Retard mental pilepsie
la pyridoxine) et G307S (rsistance la pyridoxine) nerveux Troubles psychiatriques Dystonie
sont les plus frquentes. Un travail rcent ralis au central Signes extrapyramidaux
Danemark suggre que les mutations I278T sont proba- Vaisseaux Thromboses veineuses
blement sous-diagnostiques en raison dun phnotype et artrielles
modr, symptomatique un ge plus tardif [26]. Livedo rticulaire
le diagnostic est tardif, alors que certaines complica- squelettique selon lenzyme touche. Parmi les nom-
tions sont dj apparues, lobjectif thrapeutique est breuses maladies lysosomales (glycognoses, sphin-
de prvenir la rcidive des thromboses et dviter la golipidoses, mucopolysaccharidoses), la maladie de
progression dans les organes dj atteints. Fabry et les mucopolysaccharidoses de type I et de
Les stratgies thrapeutiques sont simples : aug- typeIV sont trs frquemment associes des atteintes
menter lactivit enzymatique rsiduelle en apportant ophtalmologiques trs spcifiques, trs majoritairement
de fortes doses de cofacteurs vitaminiques, diminuer cornennes.
les apports damont, substituer les dficits et utiliser La cystinose tient une place part car il sagit dune
les voies mtaboliques alternatives. Dans les formes accumulation intralysosomale de cystine par un dfaut
sensibles la vitamineB6 (moiti des patients), lap- de transport transmembranaire. Elle est galement
port quotidien de fortes doses de pyridoxineB6 entre lorigine dune atteinte cornenne trs spcifique.
500mg et 1g normalise compltement le phnotype
biochimique en normalisant lactivit enzymatique de Maladie de Fabry [1, 11, 13]
la CbS. Un apport complmentaire en folates et coba-
lamine est souvent conseill afin dquilibrer lactivit Gnralits
des voies complmentaires de la mthylation et de la La maladie de Fabry est due un dficit en
transsulfuration. -galactosidaseA, une enzyme lysosomale qui dgrade
Pour les patients non rpondeurs la vitamineB6, le les glycosphingolipides de la membrane plasmique
traitement repose sur un rgime hypoprotidique strict (4 aprs internalisation par processus endocytaire. Le
6g de protines animales/jour) pauvre en mthionine dficit est responsable du dpt de glycosphingolipides,
(120 180mg de mthionine/jour) afin de contrler les en particulier de vacuoles de globotriatosylcramide
taux dhomocystine et de mthionine en amont du bloc (GL-3), dans les lysosomes de trs nombreux types
enzymatique. Un apport en acide folique, vitamineB12 cellulaires expliquant les signes de la maladie:
(voie de la remthylation) et de fortes doses de btane cellules endothliales, priendothliales et mus-
(voie de la btane homocystine-mthyltransfrase) est culaires lisses des vaisseaux;
associ pour activer les voies mtaboliques alternatives. cellules pithliales de la corne;
cellules nerveuses des ganglions postrieurs de la
Manifestations ophtalmologiques moelle et du systme nerveux autonome;
vaisseaux du derme;
Latteinte ophtalmologique classique est lectopie cris- cellules glomrulaires et pithliales tubulaires
tallinienne. Elle peut tre la seule manifestation de la du rein;
maladie (20,6 %) et est quasi constante : lge de cardiomyocytes et fibrocytes valvulaires.
38ans, seuls 3% des patients ont leurs deux cristallins
[15]. Il sagit dune manifestation prcoce, prsente ds Environ 500 mutations du gne codant pour l-
lge de 10ans dans 70% des cas. Lectopie cristalli- galactosidaseA ont t dcrites. La transmission est lie
nienne survient pour la moiti des rpondeurs la pyri- lX et la maladie sexprime surtout chez les hommes
doxine lge de 10ans contre 6ans chez les patients hmizygotes; les femmes htrozygotes sont cependant
non rpondeurs. Cette complication est secondaire la souvent symptomatiques mais avec une svrit plus
rupture des fibres zonulaires qui amarrent le cristallin variable et une apparition plus tardives des symptmes.
liris. Le dplacement du cristallin est dabord partiel Lincidence annuelle de la maladie dans la population
dans un plan frontal, pouvant conduire une myo- gnrale est estime 1/80000 mais elle est probable-
pie svre (90 %). Lorsque le cristallin nest plus en ment sous-estime. Les premiers symptmes cliniques
contact avec liris, celui-ci flotte lors des mouvements apparaissent chez lenfant, respectivement 9ans chez
oculaires lorigine dun iridodonsis ou iris trmu- les garons et 13ans chez les filles, dabord sous forme
lant. La rupture des fibres aboutit une luxation vraie de douleurs des extrmits de type brlures ou paresth-
postro-infrieure du cristallin, diffrente des ectopies sies, dune hypohidrose avec intolrance la chaleur,
gnralement suproexternes du syndrome de Marfan. de troubles digestifs, de lsions cutanes assez typiques
la faveur dune mydriase, le cristallin peut basculer de type angiokratomes (Figure42-2; Tableaux42-IV
dans la chambre antrieure de lil, ce qui peut aboutir et 42-V). Le dlai diagnostique est important avec un
un glaucome. Les signes moins frquents sont latro- ge de diagnostic de 23 et 32ans chez les hommes et
phie optique, les atteintes rtiniennes (dgnrescence les femmes respectivement. La maladie peut se rvler
ou dcollement) et la cataracte. Le traitement rduit le lge adulte avec un ge moyen de 27,6 (extrmes:
risque de survenue dectopie cristallinienne. 10-60) et 42,2ans (extrmes: 9-77) pour les hommes
et les femmes respectivement dans la srie de lobser-
vatoire des services de mdecine interne franais qui
MALADIES LYSOSOMALES comportaient 23hommes et 35femmes [16]. Dans cette
cohorte, les signes dappel taient par ordre dcrois-
Les maladies lysosomales sont des dficits hrdi- sant: une histoire familiale (12hommes et 27femmes),
taires denzymes incluses dans les lysosomes et qui des douleurs des extrmits (10hommes et 5femmes)
interviennent dans le mtabolisme intermdiaire de et les angiokratomes (8hommes et 4femmes).
nombreuses substances lipidiques ou glucidiques. Le pronostic de la maladie est li latteinte rnale
Elles sont lorigine de maladies gnrales pouvant glomrulaire, qui apparat en moyenne vers lge de
toucher le foie, le systme nerveux, le muscle stri ou 20 ans, longtemps asymptomatique mais qui volue
Le diagnostic repose sur labsence dactivit alpha-

galactosidase (activit <1%), mesure dans les leuco-
cytes sanguins. Chez la femme htrozygote, la mesure
dactivit peut ne pas tre concluante (40%) et lana-
lyse molculaire est alors ncessaire. La maladie de
Fabry bnficie dun traitement enzymatique substitutif
injectable par algasidases alpha (Replagal, Shire) ou
bta (Fabrazyme, Genzyme) recombinantes humaines
depuis 2001 qui a dmontr un bnfice clinique, parti-
culirement la phase prcoce de la maladie et pour les
atteintes cardiaques, rnales, les douleurs et en termes
de qualit de vie [17]. Le traitement est institu chez les
tous les hommes adultes hmizygotes symptomatiques
ou non et chez les femmes htrozygotes en cas de
Figure 42-2. Angiokratomes priombilicaux (photo survenue de symptmes cliniques, en particulier en pr-
DrL.Boizard). sence dune cardiomyopathie, de maladie rnale dbu-
tante volutive ou avre (protinurie >1g/24heures,
lsions vasculaires tendues la ponction biopsie
rnale, insuffisance rnale modre svre), dac-
cidents vasculaires crbraux ou datteinte cochlaire
frquemment vers linsuffisance rnale chronique, ainsi svre [1]. Un traitement substitutif est galement pro-
quaux accidents vasculaires crbraux et la cardio- pos aux enfants, en cas de grandes crises douloureuses
myopathie. Des variants cardiaques ou rnaux de la rsistantes un traitement antalgique, datteinte rnale
organique dbutante, datteinte cardiaque, cochlovesti-
maladie ont t dcrits [13]. Lesprance de vie est
bulaire ou daccident vasculaire crbral. Le dveloppe-
rduite de 17 ans chez les hommes et 5 ans chez les ment danticorps anti-alphagalactosidaseA est rapport
femmes atteints de la maladie, ceci malgr le traitement au dbut du traitement (6mois un an) principalement
enzymatique substitutif. chez les malades porteurs de mutation non-sens; ces
Tableau42-IV. Histoire naturelle de la maladie de Fabry.

SYMPTMES PRSENTS DS LENFANCE APPARITION LADOLESCENCE APPARITION LGE ADULTE
Acroparesthsies et Aggravation des signes prexistants Aggravation des signes prexistants

douleurs intermittentes Angiokratomes* (en caleon) Insuffisance rnale
Hypo ou anhydrose (intolrance Troubles digestifs: nauses, Atteinte cardiaque:
au froid et la chaleur) vomissements, douleurs abdominales, cardiomyopathie hypertrophique
Asthnie et fivre rcidivantes diarrhe ou constipation insuffisance valvulaire
Opacits cornennes Atteinte rnale infraclinique: troubles de la conduction
microalbuminurie infarctus
Dysmorphie faciale: rides Accidents vasculaires crbraux
dufront, sourcils pais, ptosis (territoire vertbrobasilaire)
modr, dme priorbitaire Hypoacousie voire surdit
Ostopnie et ostoporose
* Les angiokratomes sont des maculopapules rouge fonc, parfois kratosiques, correspondant des dilatations du derme superficiel. Ces
lsions ne disparaissent que partiellement la vitropression. Elles sigent communment au niveau de lombilic, des flancs, des lombes, de
la racine des cuisses et du scrotum (en caleon).
Tableau42-V. ge moyen dapparition des signes cliniques de la maladie de Fabry en fonction du sexe, daprs [11].
HOMMES (N: 713) FEMMES (N: 430)
TYPE DE SYMPTMES GE MOYEN % DHOMMES GE MOYEN % DE FEMMES
DAPPARITION (ANS) SYMPTOMATIQUES DAPPARITION (ANS) SYMPTOMATIQUES
Neurologiques: douleur 9 62 10 41
Cutans 9 31 17 12
Ophtalmologiques 9 11 16 12
Gastroentrologiques 9 19 14 13
Rnaux 20 17 28 11
Cardiovasculaires 12 13 32 10
Crbrovasculaires 10 5 26 4
anticorps sont associs des ractions (frissons, fivre,

nauses, etc.) lors des perfusions [33]. Une surveillance
annuelle, rnale, cardiaque (ECG, chographie) et ORL
(audiogramme) est propose.
Manifestations ophtalmologiques [25, 28]

Latteinte ophtalmologique est prsente dans 90 %
des cas et est asymptomatique (Tableau 42-VI). Les
dpts cornens constituent un lment diagnostique
chez lhomme et un moyen de dpistage simple chez
la femme htrozygote. Les dpts cornens, au niveau
des couches pithliales ou sous-pithliales de la cor-
ne ou proches de la membrane de Bowman et observs
la lampe fente, sont lanomalie oculaire la plus Figure 42-3. Corne verticille au cours dune maladie
frquente touchant la plupart des hommes hmizygotes de Fabry (photo Dr L.Boizard).
(76,9%) et des femmes htrozygotes (73,1%) parmi
les 173 patients valus inclus dans la cohorte inter-
nationale [29]. Ils sont prsents chez 2/3des hommes
et 77 % des femmes avant lge de 20 ans. Ils sont
re comme pathognomonique de la maladie. Il sagit
bilatraux et asymtriques et naltrent pas la vision.
Les opacits sont disposes de faon linaire, en rayons de lignes blanchtres presque translucides, le long ou
de roues, de couleur blanche ocre et peuvent tre trs prs de la capsule postrieure qui correspondent des
discrtes. Ces opacits cornennes ont une disposition dpts de GL-3. La cataracte antrieure est observe
dite tourbillonnante, lorigine du terme botanique de chez 31 % des hommes et 5 % des femmes ; habi-
corne verticille (Figure 42-3). La corne ver- tuellement bilatrale, elle est visible sous forme de
ticille nest pas spcifique de la maladie de Fabry dpts, granuleux de couleur crme, parfois distribue
et peut tre observe aprs exposition prolonge de en hlice.
nombreux mdicaments (amiodarone, antipaludens de Des tlangiectasies conjonctivales ou tortuosits des
synthse, ibuprofne, indomtacine, phnothiazines, vaisseaux conjonctivaux sont galement frquentes en
tamoxifne, etc.), la poussire de silice et au cours particulier la partie infrieure de la conjonctive bul-
du mylome. baire. Elles peuvent tre observes ds lge de 4ans
Des opacits du cristallin sont rapportes chez 70% chez le garon et 13ans chez les filles. Ces anomalies
des hommes et environ 35 % des femmes ; la cata- ne sont pas spcifiques et peuvent sobserver au cours
racte postrieure est la plus frquente et est consid- du diabte, de la maladie de Rendu-Osler, du syndrome
Tableau 42-VI. Prvalence (%) des manifestations oculaires de la maladie de Fabry au cours des principales tudes
publies, daprs [29, 30].
ANOMALIES
CORNE CATARACTE CATARACTE SOUS- ANOMALIES DES
AUTEURS SEXE DES VAISSEAUX
VERTICILLE ANTRIEURE CAPSULAIRE POSTRIEURE VAISSEAUX RTINIENS
CONJONCTIVAUX
Spaeth etFrost 6hommes 41,6 91,6 NR 50 25

(1965) 3femmes
Sher et al. 37hommes 78 94,5 35 37 70
(1979) 25femmes 46 88 0 14 25
Orssaud etal. 32hommes 68,7 43,7 15,6 37,5 56,2
(2003)
Nguyen etal. 34hommes 97,1 94,1 41,2 11,8 76,5
(2005) 32femmes 78,1 71,9 9,4 0 18,8
Vaulthier 13hommes NR 65 NR 20 55
etal. (2006) 7femmes
Fumex-Boizard 9hommes 60 90 NR 50 90
et al. (2005) 7femmes
Sodi et al. 82hommes 48,7 2 76,9 23,1 1 NR 48,7 2
(2007) 91femmes 21,9 2 73,1 9,8 1 NR 21,9 2
1
Pas de caractrisation de la localisation anatomique de la cataracte.
2
Pas de distinction des anomalies vasculaires rtiniennes et conjonctivales.
NR: non renseign.
de Sturge-Weber, de fistule carotidocaverneuse, aprs des anomalies neurologiques, un retard de croissance,

radiothrapie, au cours du mylome multiple, de la dr- une hpatosplnomgalie. Sur le plan ophtalmologique,
panocytose, de la polyglobulie primitive, de la maladie on observe principalement des opacits cornennes
de Louis-Bar et du syndrome de Bloome. (Figure 42-4). Nous dvelopperons ici les mucopo-
Latteinte rtinienne est essentiellement vasculaire, lysaccharidoses de type I et de type IV qui sont les
plus svre et plus frquente chez les hommes hmi- deux principales mucopolysaccharidoses responsables
zygotes (77 %) que chez les htrozygotes (19 %). de manifestations ophtalmologiques observes lge
Elle peut tre observe ds lge de 11 ans chez le adulte.
garon et 13ans chez les filles. Il sagit de tortuosits
et des dilatations segmentaires des artrioles et des MUCOPOLYSACCHARIDOSE DE TYPE I [2, 31]
veines rtiniennes en forme de tire-bouchon, dues aux Cest une maladie de surcharge lysosomale trans-
dpts des glycosphingolipides dans les vaisseaux. Ici mission autosomique rcessive due un dficit en
encore, ces anomalies sont non spcifiques et peuvent alpha-L-iduronidase, responsable de laccumulation
se rencontrer au cours de la drpanocytose, des polyglo- de dermatane sulfate et dhparane sulfate, dans de
bulies, de la leucmie, du syndrome dhyperviscosit, nombreux tissus compte tenu de la large distribution
de la neurofibromatose de type1 et de la maladie de de ces composs. La maladie transmise selon le mode
Rendu-Osler. autosomique rcessif, de distribution mondiale a une
La corne verticille est un signe prcoce dont la incidence de 1/100000naissances, ce qui correspond
prvalence est globalement stable avec le temps tan- en France, environ 8 10 nouveaux cas par an.
dis que la frquence de la cataracte et des anomalies En labsence de donnes pidmiologiques prcises,
vasculaires conjonctivales et rtiniennes augmentent le nombre actuel de patients atteints de MPS I en
avec lge. Ainsi la frquence de la cataracte qui est, France est estim entre 100 et 150. On dcrit trois
20ans, de 20% chez les hommes et de 10% chez phnotypes en fonction de la svrit et de lge
les femmes, passe 40 ans plus de 30 % chez les dapparition:
hommes et 15 % chez les femmes tandis que celle la forme la plus svre est la maladie de Hurler
des anomalies vasculaires qui est, 20 ans, de 30 % (esprance de vie <10ans sans traitement);
chez les hommes et de 25% chez les femmes, passe la plus attnue est la maladie de Sheie (compa-
40 ans 60 % chez les hommes et 25 % chez les tible avec une survie prolonge);
femmes [29]. Latteinte vasculaire est corrle avec la le Hurler-Sheie correspond un phnotype inter-
progression et la svrit de la maladie systmique ; mdiaire.
sa quantification des anomalies rtiniennes pourrait
bnficier de logiciels informatiss [27]. Dans la forme de Sheie, le diagnostic est plus tardif
Dautres atteintes ont plus rarement t rapportes. et il ny a pas datteinte intellectuelle. Les patients
Il sagit de manifestations potentiellement respon- prsentent une trs grande htrognit clinique
sables dune baisse de vision (occlusion de lartre (Tableau42-VII), ce qui est lorigine de la difficult
centrale de la rtine, de la veine centrale de la rtine, du diagnostic. Les manifestations cliniques les plus
dischmie rtinienne, datrophie ou de neuropathie frquentes sont les arthropathies, les valvulopathies,
optique) ou non (dme des paupires, angiokratomes les syndromes de compression nerveuse, les atteintes
conjonctivaux). Un largissement de la tache aveugle oculaires et auditives et les troubles gastro-intestinaux.
tait observ chez 38,7 % des patients dans ltude Ces manifestations se dveloppent au cours de la vie
de Orssaud et al., sans quil nexiste danomalie de la des patients (parfois ds lenfance ou ladolescence),
vision des couleurs associe [21]. rarement de manire simultane (Tableau42-VII). Les
Limpact de lenzymothrapie substitutive sur lvo- antcdents de ces patients sont souvent vocateurs;
lution des atteintes ophtalmologiques nest pas connu.
Une surveillance ophtalmologique est propose tous
les 12 24mois [13].
Mucopolysaccharidoses (MPS)
Gnralits
Les mucopolysaccharidoses forment le groupe le plus
large de maladies de surcharge du lysosome, avec
11 dficits enzymatiques pour 7 types de mucopoly-
saccharidoses. Chacune rsulte du dficit dune enzyme
lysosomale spcifique qui participe la dgradation des
glycosaminoglycanes (GAG), particulirement prsents
au niveau du tissu conjonctif, du cartilage et des parois
vasculaires. Les manifestations cliniques de ces patho-
logies souvent trs svres sont caractrises sur le plan
extra-ophtalmologique par une atteinte ostoarticulaire
avec dformations et rtractions, scoliose ou cyphose, Figure42-4. Opacits cornennes au cours dune maladie
dysostose, une dysmorphie faciale, un retard mental et de Scheie (photo Laboratoire Genzyme SAS).
Tableau42-VII. Manifestations cliniques du syndrome de Scheie, daprs [31].

MANIFESTATIONS CLINIQUE
Ostoarticulaires Main en griffe, doigt ressaut, dysplasie de hanche (coxa-valga) ou du cotyle (34,9%), raideurs articulaires
multiples (87,7%), flexum articulaire, douleurs dorsolombaires, scoliose (22,4%), cyphose (23,1%)
ou hyperlordose, pied varus (quin ou creux), hallux valgus, petite taille, dysmorphie faciale*
ORL Encombrement rhinopharyng chronique avec infections ORL rcidivantes, bronchites
rptition, otites sromuqueuses rptition, infiltration laryngotrachale progressive (accidents
dintubation lors danesthsie), syndrome obstructif: ronflement, apne du sommeil (40%)
Digestives Diarrhes chroniques, hpatosplnomgalie (51,5% et 22,4%), hernies inguinales ou
ombilicales (65,1%) (persistantes et rcidivantes/antcdents frquents)
Neurologiques Syndrome du canal carpien, le plus souvent bilatral dans le temps (66,7%) (compression
dumdian par infiltration ligamentaire), compression progressive de la moelle pinire
oudesesracines (11,7%) (par paississement de la dure-mre et des ligaments vertbraux)
Auditives Surdit de type mixte (otites sreuses, dysplasie des osselets, atteinte du nerf auditif)
Cardiaques Dysplasies valvulaires (87,9%), hypertrophie du septum interventriculaire, myocardiopathie
hypertrophique (12,8%), coronaropathie, hypertension artrielle pulmonaire
Respiratoires Dyspne deffort, insuffisance respiratoire restrictive ou mixte
Ophtalmologiques Opacits cornennes (81,8%), glaucome, rtinopathie pigmentaire, atrophie du nerf optique, diminution
de lacuit visuelle
En italique les manifestations frquentes.
* La dysmorphie faciale chez ladulte est gnralement absente ou se limite un prognathisme avec un dveloppement un peu excessif
du massif labial infrieur.
il sagit de hernies, infections ORL rptition, elles sont responsables de photophobie et dune perte
dformations ostoarticulaires, diarrhes chroniques dacuit visuelle et peuvent conduire une ccit. Le
et hpatosplnomgalie. Le pronostic est conditionn glaucome (18,9%), par infiltration du trabculum, est
par latteinte cardio-respiratoire. une complication surveiller. Dautres atteintes ont t
Le diagnostic repose sur la prsence de GAG rapportes: rtinopathie pigmentaire (66%), neuropa-
urinaires et sur le dosage de lactivit alpha-L- thie optique, dme papillaire li une compression
iduronidase leucocytaire ou fibroblastique, ralis en du nerf optique ou lhypertension crnienne (43%)
cas de prsence anormale de GAG dans les urines. et atrophie du nerf optique. Lensemble de ces com-
Le dosage enzymatique est trs sensible et spcifique plications peut tre lorigine dune baisse de lacuit
et permet un diagnostic de certitude. Ltude gn- visuelle (44%). Le traitement enzymatique substitutif
tique sera systmatique et permettra de prdire dans ne parat pas efficace pour ralentir la progression de
certains cas la svrit du phnotype [2]. La mala- latteinte cornenne [23], qui repose sur la greffe de
die bnficie dun traitement enzymatique substitutif corne [2]. Le suivi doit tre rgulier et comporte la
(Aldurazyme) qui peut permettre une amlioration mesure de lacuit visuelle, lexamen du fond dil
de la fonction ventilatoire, du syndrome dapne du la lampe fente et la mesure de la pression oculaire;
sommeil, une diminution de lhpatomgalie, de la dautres examens seront raliss en fonction des rsul-
raideur articulaire et de lexcrtion urinaire des gly- tats: lectrortinogramme, potentiels voqus visuels,
cosaminoglycanes [34]. champ visuel, IRM du nerf optique, OCT, etc.
Le typeIV est galement caractris par la prsence
MUCOPOLYSACCHARIDOSE DE TYPE IV datteintes ophtalmiques frquentes, avec des opacits
OU MALADIE DE MORQUIO cornennes prdominantes (65 %), un astigmatisme
Elle est due un dficit en N-actylgalactosamine-6- (60 %) et des opacits cristalliniennes punctiformes
sulphatase. Les symptmes comportent un retard de (30 %). Les lsions sont gnralement bilatrales et
croissance et de nombreuses dformations osseuses symtriques [8].
avec cyphoscoliose, dformations thoraciques, insta-
bilit de la charnire craniocervicale. Cystinose [19, 32]
La cystinose est une accumulation lysosomale de cys-
Manifestations ophtalmologiques [5]
tine par dfaut de transport extra-lysosomale par dficit
Latteinte oculaire de la MPSI est quasiment constante; en cytinosine ; il en rsulte la formation de cristaux
il sagit dopacits et dun paississement cornen lis de cystine dans les tissus. Il sagit dune affection
une kratopathie de surcharge. La frquence, esti- transmission autosomique rcessive due des mutations
me partir de 25 patients issus dun registre inter- du gne CTNS. La prvalence est estime 1/200000.
national, est de 81,8 % (54/66, avec un ge mdian Il existe trois formes cliniques en fonction de lge
au diagnostic de latteinte oculaire de 9,1 ans). Les de dbut et de la svrit des symptmes. La forme
opacits cornennes saggravent au cours du temps ; infantile, la plus frquente, est caractrise par un retard
de croissance et une nphropathie tubulaire voluant La prvalence, estime 1 individu pour 30 000
vers linsuffisance rnale terminale. Elle entrane en Irlande, est inconnue en France; le nombre de cas
galement une hypothyrodie, un diabte sucr, une est estim entre 700 et 1 800. Dans la majorit des
atteinte crbrale et une hpatosplnomgalie. Latteinte cas, les symptmes apparaissent entre 5 et 35ans. La
oculaire est due aux dpts de cystine dans la corne maladie hpatique est le mode de prsentation le plus
(pithlium, stroma et endothlium) et la conjonctive frquent chez lenfant, avec un ge moyen de 15ans.
est pathognomonique de la cystinose. Latteinte dbute Il peut sagir dune hpatite aigu, dune hpatopathie
dans lenfance, initialement la partie antrieure et chronique, voire dune cirrhose dcompense ou non.
progresse vers larrire de faon centripte. Initialement Ces formes hpatiques reprsentent 45% des cas. Les
asymptomatique, elle se traduit par un larmoiement et formes neurologiques (35%) se rvlent plus tard (ge
une photophobie, voire un blpharospasme. Il ny a pas moyen vers 20 ans) et peuvent tre associes des
de retentissement sur lacuit visuelle. Des cristaux ont tableaux trs polymorphes. Au cours de lvolution
plus rarement t rapports dans la chambre antrieure, on peut observer, isolment ou en association, un syn-
au niveau de liris et des corps ciliaires, de la chorode drome parkinsonien avec hypertonie essentiellement
et du nerf optique. Une rtinopathie pigmentaire a t axiale, un syndrome ataxique associ un tremblement
galement dcrite ; prcoce (5 semaines de vie), elle postural et intentionnel, un syndrome dystonique et des
prcde latteinte cornenne.
mouvements choroathtosiques. Limagerie crbrale
Latteinte juvnile se dclare plus tardivement.
tomodensitomtrique ou IRM montre des anomalies de
Le traitement de la cystinose repose sur ladminis-
tration prcoce de cystamine (b-mercaptothylamine) la substance grise (noyaux gris centraux, noyau len-
per os qui dplte les cellules en cystine par transfor- ticul et substance noire) sous forme dhyperdensits
mation en cystine. scanographiques, en hyposignal en squence T1 et
Enfin, il existe une forme oculaire pure de ladulte, hypersignal en squence T2. Latteinte neurologique
limite au larmoiement et la photophobie et tota- saccompagne frquemment de troubles psychiatriques
lement asymptomatique par ailleurs. Lexamen la (10%): syndrome frontal, syndrome dpressif, halluci-
lampe fente rvle la prsence de multiples cristaux nations, voire psychose. Des formes mixtes, hpatiques
bilatraux dans la conjonctive et la corne, rfringents, et neurologiques existent. Latteinte hpatique peut tre
en forme daiguille. Les cristaux conjonctivaux don- isole, mais lorsquil existe une atteinte neurologique,
nent un aspect de verre dpoli; ils sont plus clairs et elle est toujours prsente. La maladie peut comporter
moins rfringents que les cristaux cornens. Lexamen des manifestations hmatologiques (hmolyse), ostoar-
en microscopie lectronique de la conjonctive dmontre ticulaires (ostomalacie, ostoporose, arthropathie et
laspect typique des cristaux de cystine intralysoso- chondrocalcinose), rnales (tubulopathies, lithiases),
maux. Une forme de cystamine en collyre est utilisable cardiaques (cardiomyopathie, arythmie et dysauto-
pour dissoudre les dpts cornens de cystine. nomie) et musculaires (myopathie). Chez la femme,
linterrogatoire retrouve souvent une amnorrhe et
des avortements spontans rpts. Des formes hpa-
tiques rvles 67ans et neurologiques 55ans ont
MALADIE DE WILSON [3, 4] t rapportes.
Sur le plan biologique, la cruloplasmine est dimi-
GNRALITS nue chez 75 90 % des patients. Elle peut tre
abaisse chez le sujet htrozygote, en cas dhpatite
La maladie de Wilson ou dgnrescence hpatolen- auto-immune, de maladie cliaque, dacruloplasmi-
ticulaire est caractrise par une accumulation tissu- nmie ou dhpatopathie svre. Laugmentation de la
laire de cuivre essentiellement aux niveaux, hpatique, cuprurie (>1,5mol ou 100g/24heures) est constante
crbral et pricornen.
dans les formes neurologiques mais peut tre normale
Cest une maladie autosomique rcessive lie une
dans les formes hpatiques (16-23%). La cuprurie peut
mutation du gne ATP7B situ sur le chromosome13
codant pour une protine assurant le transport du cuivre tre augmente en cas dhpatite aigu ou chronique
au sein de lhpatocyte. Plus de 500 mutations ont quelle quen soit la cause.
t dcrites parmi lesquelles 380 sont pathognes. Le diagnostic des formes neurologiques de la
LATP7B normalement phosphoryl, localis dans lap- maladie de Wilson est facile confirmer sur las-
pareil de Golgi, incorpore le cuivre dans lapocrulo- sociation des anomalies biologiques (diminution de
plasmine pour constituer lholocruloplasmine. Lorsque la cruloplasmine et augmentation de la cuprurie),
les concentrations de cuivre intracellulaire augmentent, la prsence dun anneau de Kayser-Fleischer quasi
une hyperphosphorylation de lATP7B intervient, constante dans ces formes et des anomalies IRM. Les
lorigine dune dlocalisation de la protine qui migre difficults diagnostiques sont plus importantes dans
du Golgi vers le compartiment cytoplasmique permet- les formes hpatiques o manquent souvent latteinte
tant une excrtion du cuivre dans la bile. Le dficit ophtalmologique, voire laugmentation de la cuprurie
fonctionnel de lATP7B qui caractrise la maladie de des 24heures. Lanalyse molculaire apporte alors une
Wilson entrane une surcharge en cuivre que lhpato- contribution importante au diagnostic. Le dosage du
cyte ne peut vacuer dans la bile; le cuivre nest plus cuivre hpatique (>4mol ou 250g/g de tissu sec)
incorpor dans lapocruloplasmine, ce qui induit une lors dune biopsie peut tre ncessaire pour confirmer
diminution de la cruloplasmine srique. le diagnostic.
Le traitement repose sur le zinc (actate de zinc ne relve pas de saignes, en labsence de surcharge
[Wilzin]) qui diminue labsorption du cuivre dans les tissulaire. Celles-ci sont dailleurs mal tolres. Le
formes pr ou paucisymptomatiques ou en traitement pronostic est trs bon.
dentretien, et sur les chlateurs (D-pnicillamine [Tro-
lovol]) ou le trithylnettramine [Trientine] pour le
traitement dattaque dans les formes symptomatiques.
La transplantation hpatique est le traitement des
hpatites fulminantes ou des cirrhoses dcompenses. RFRENCES
Un rgime pauvre en cuivre est associ au traitement
mdical. 1. Maladie de Fabry. Protocole national de diagnostic et de
soins. Haute autorit de sant. 2010.
2. Mucopolysaccharidose de type 1. Protocole national de
MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES diagnostic et de soins. Haute autorit de sant, 2007.
3. Maladie de Wilson. Protocole national de diagnostic et de
Au niveau oculaire on observe la prsence dun anneau soins. Haute autorit de sant, janvier 2008.
cornen de coloration grise ou dore, gnralement 4. EASL Clinical Practice Guidelines : Wilsons disease. J
bilatral, dit anneau de Kaiser-Fleischer, qui est la Hepatol. 2012;56:671-85.
consquence de dpts de cuivre au niveau de la mem- 5. Ashworth A, Biswas S, Wraith E, Lloyd IC. The
brane de Descemet. Lautre atteinte ophtalmologique ocular features of the mucopolysaccharidoses. Eye.
est une cataracte en tournesol, consquence des dpts 2006;20:553-63.
6. Beirao NM, Matos E, Beirao I, et al. Recurrence of
de cuivre au centre du cristallin. vitreous amyloidosis and need of surgical reintervention
Lanneau est visible la lampe fente, par un in portugese patients with familial amyloidosis ATTR V30
ophtalmologiste averti; quasi constant dans les formes M. Retina. 2011;31:1373-7.
neurologiques (95%), il est inconstant dans les formes 7. Caggiati A, Campanella A, Tenna S, et al. Primary amyloi-
hpatiques (52%) et sa frquence est estime de 10 dosis of the eyelid: a case report. In Vivo. 2010;24:575-8.
40 % chez les sujets asymptomatiques. Sa formation 8. Couprie J, Denis P, Guffon N, et al. [Ocular manifestations
dbute la partie suprieure de la corne, puis stend in patients affected by Morquio syndrome (MPS IV)]. J Fr
la partie infrieure. Il constitue un lment fonda- Ophtalmol. 2010;33:617-22.
mental du diagnostic mme sil nest pas entirement 9. Craig JE, Clark JB, McLeod JL, et al. Hereditary
spcifique (observ dans les maladies cholestatiques). hyperferritinemia-cataract syndrome. Prevalence, lens
Le traitement chlateur ou par sels de zinc peut induire morphology, spectrum of mutations, and clinical presenta-
une rgression de lanneau de Kayser-Fleischer (28% tions. Arch Ophthalmol. 2003;121:1753-61.
10. Demerci H, Shields CL, Eagle RC, Shields JA. Conjunc-
84%) ou en prvenir lapparition [12]. Cette volu-
tival amyloidosis : report of six cases and review of the
tion nest pas associe une amlioration de latteinte literature. Surv Ophthalmol. 2006;51:419-33.
neurologique. Labsence damlioration de lanneau de 11. Eng CM, Fletcher J, Wilcox WR, et al. Fabry disease :
Kaiser-Fleischer ou de la cataracte doit faire suspecter baseline medical characteristics of a cohort of 1765 males
une inobservance. and females in the Fabry registry. J Inherit Metabol Dis.
2007;30:184-92.
12. Fenu M, Liggi M, Demelia E, et al. Kayser-Fleischer ring
in Wilsons disease : a cohort study. Eur J Intern Med.
SYNDROME 2012;23:e150-6.
13. Germain DP. Fabry disease. Orphanet J Rare Dis.
HYPERFERRITINMIE- 2010;5:30.
CATARACTE [9] 14. Harvey Mudd S. Hypermethioninemias of genetic and
non-genetic origin : a review. Am J Med Genet Part C
Semin Med Genet. 2011;157:3-32.
Il a t dcrit il y a une dizaine dannes seulement. 15. Harvey Mudd S, Skovby F, Levy HL, et al. The natural
Il sagit dune pathologie de transmission autosomale history of homocystinuria due to cystathionine beta-
dominante caractrise par lassociation dune cata- synthase deficiency. Am J Hum Genet. 1985;37:1-31.
racte congnitale et dune hyperferritinmie isole 16. Lidove O, Kaminsky P, Hachulla E, et al. Fabry disease
sans surcharge martiale tissulaire. La prvalence est 'The new great imposter' : results of the French Obser-
estime environ 1/200 000. Ce syndrome est li vatoire in Internal Medicine Departments (FIMeD). Clin
la mutation dun motif de rgulation du fer pr- Genet. 2012;81:571-7.
sent dans la rgion 5 non codante du gne de la 17. Lidove O, West ML, Pintos-Morell G, et al. Effects of
L-ferritine. Les signes visuels dbutent gnralement enzymes replacement therapy in Fabry disease a compre-
dans lenfance ; une observation dun patient opr hensive review of the medical literature. Clin Genet.
2010;12:668-79.
lge de 62 ans a t rapporte. La cataracte est
18. Long D, Zeng J, Wu LQ, et al. Vitreous amyloidosis in
caractrise par des fines opacits cristalliniennes len- two large mainland Chinese kindreds resulting from trans-
tement progressives prdominant dabord au niveau thyretin variant Lys35Thr and Leu55Arg. Ophthalmic
du cortex cristallinien avec une extension radiaire vers Genet. 2012;2012:28-33.
le noyau. Sont dcrites des petites opacits blanches 19. Nesterova G, Gahl WA. Cystinosis : the evolution of a
axiales et priphriques bien visibles la lampe fente treatable disease. Pediatr Nephrol. 2013;28:51-9.
et des petites vacuoles corticales translucides mais 20. Ohya Y, Okamoto S, Tasaki M, et al. Manifestations of
bien visibles en rtro-illumination. Cette pathologie transthyretin-related familial amyloidotic neuropathy :
long-term follow-up of japanese patients after liver trans- Plassmann G, editors. Fabry Disease : Perspectives
plantation. Surg Today. 2011;41:1211-8. from 5 Years of FOS. Oxford : Oxford PharmaGene-
21. Orssaud C, Dufier J, Germain DP. Ocular manifesta- sis; 2006.
tions in Fabry disease : a survey of 32 hemizygous male 29. Sodi A, Ioannidis AS, Mehta A, et al. Ocular manifesta-
patients. Ophthal Genet. 2003;24:129-39. tions of Fabrys disease : data from the Fabry Outcome
22. Pihlamaa T, Suominen S, Kiuri-Enari S. Familial amyloi- Survey. Br J Ophthalmol. 2007;91:210-4.
dotic polyneuropathy type IV gelsolin amyloidosis. 30. Suan D, Booth DR, Kennedy IH, et al. Vitreal deposits
Amyloid. 2012;19 Suppl 1:30-3. in Val71Ala transthyretin amyloidosis. Intern Med J.
23. Pitz S, Ogun O, Bajbouj M, et al. Ocular changes in 2012;42:106-8.
patients with mucopolysaccharidosis I receiving enzyme 31. Thomas JA, Beck M, Clarke JT, Cox GF. Childhood of
replacement therapy. Arch Ophthalmol. 2007;125:1353-6. onset of Scheie syndrome, the attenuated form of mucopo-
24. Qur I, Simorre B, Ruivard M, et al. Lhomocystinurie lysaccharidosis I. J Inherit Metabl Dis. 2010;33:421-7.
lge adulte. Rev Med Interne. 2001;22 (Suppl 3):347-55. 32. Tsilou E, Zhou M, Gahl W, et al. Ophthalmic manifes-
25. Samiy N. Ocular features of Fabry disease : diagnosis tations and histopathology of infantile nephropathic cysti-
of a treatable life-threatening disorder. Surv Ophthalmol. nosis : report of a case and review of the literature. Surv
2008;53:416-23. Ophthalmol. 2007;52:97-105.
26. Skovby F, Gaustadnes M, Harvey Mudd S. A revisit 33. Wilcox WR, Linthorst GE, Germain DP, et al. Anti-a-
to the natural history of homocystinuria due to cysta- galactosidase-A antibody response to agalsidase beta treat-
thionine beta-synthase deficiency Mol Genet Metab. ment : data from the Fabry registry. Mol Genet Metab.
2010;99:1-3. 2012;105:443-9.
27. Sodi A, Guarducci M, Vauthier L, et al. Computer assis- 34. Wraith JE, Clarke LA, Beck M, et al. Enzyme replace-
ted evaluation of retinal vessels tortuosity in Fabry disease. ment therapy for mucopolysaccharadosis I: a randomized,
Acta Ophthalmol. 2013;91:e113-9. double-blinded, placebo-controlled, multinational study of
28. Sodi A, Ioannidis A, Pitz S. Ophthalmological manifes- recombinant human alpha-L-Iduronidase (Laronidase). J
tations of Fabry disease. In: MehtaA, BeckM, Sunder- Pediatr. 2004;144:581-8.
Phacomatoses 43
A. Calender, L.Kodjikian, J.-D.Grange
Les phacomatoses reprsentent un groupe de

Points cls maladies souvent hrditaires qui ont en commun
Les phacomatoses sont des maladies gntiques la survenue de tumeurs bnignes et malignes, kys-
transmission autosomique, secondaires des proli- tiques ou non, dans diffrentes parties de lorga-
frations anormales des drivs cellulaires de la crte nisme, et en particulier au sein du systme nerveux,
neurale, responsables de tumeurs des systmes nerveux central et priphrique, des yeux et de la peau. Il
central et priphrique, et de la peau. est souvent dcrit des malformations tissulaires
Tous les organes peuvent tre touchs. Aprs lat-
pseudo-tumorales ou hamartomes, dfinies comme
teinte du systme nerveux central, lil est toujours
impliqu par la survenue de prolifrations dorigine
un mlange anormal des cellules normalement
neuroectodermique ou secondaires une drgulation prsentes dans lorgane o elles se dveloppent
de langiogense. [12]. Sur le plan embryologique, les tissus atteints
Les principaux syndromes hrditaires sont la ont une origine commune neuroectodermique. Lty-
neurofibromatose de Recklinghausen ou de type 1, la mologie de la dsignation phacomatose vient du
neurofibromatose de type2, la maladie de Von Hippel grec phakos dsignant une lentille, ma signifiant
Lindau, la sclrose tubreuse de Bourneville types 1 maladie, tumeur ou tumfaction et sis, suffixe dsi-
et2, le syndrome ataxie-tlangiectasies. La maladie de gnant des maladies non inflammatoires ou/et des
Sturge-Weber-Krabbe est dexpression sporadique bien tats chroniques.
que lie des altrations gniques. Les phacomatoses touchent des individus de toute
Les principales tumeurs non oculaires sont les origine ethnique, peuvent se dclarer chez lenfant ou
neurofibromes, les lentigines, les angiomes et tlan- ladulte mais avec une pntrance accrue en fonction
giectasies, les mningiomes, pendymomes et gliomes de lge, et sont fortement lies des facteurs gn-
affectant peau et systme nerveux central. La maladie tiques, la plupart de ces affections tant mono ou pau-
de von Hippel Lindau est caractrise par des tumeurs cigniques. Sur un plan pidmiologique, lincidence
richement vasculaires, les hmangioblastomes. globale des phacomatoses, estime thoriquement de 1
Lil est affect dans toutes ses structures: lsions pour 2500 3000individus, nest que la combinatoire
de liris, gliome des voies optiques, hamartomes et des taux individuels de chaque pathologie, la neurofi-
hmangioblastomes de la rtine, tumeurs comprimant
bromatose de type1, ou maladie de Recklinghausen,
les paires crniennes, obstruction de langle iridocor-
nen, glaucome, cataracte prcoce. Le type de lsion
tant largement dominante avec une incidence de 1
et sa localisation orientent le diagnostic syndromique. pour 3000 4000sujets [23].
Le diagnostic est clinique, bas sur le fond dil, Les gnes de prdisposition aux phacomatoses appar-
lexamen la lampe fente, langiographie, le CT-scan et tiennent la catgorie des rgulateurs ngatifs de la
les tests de la vision. LIRM est utile pour le diagnostic prolifration cellulaire, encore dnomms suppresseurs.
des tumeurs des voies optiques et du cerveau. Liden- Neurofibromatose de Recklinghausen ou de type1, neuro-
tification des gnes de prdisposition ces syndromes fibromatose de type 2, maladie de Von Hippel-Lindau,
permet denvisager un diagnostic prsymptomatique et sclrose tubreuse de Bourneville types 1 et 2, ataxie-
une enqute familiale. tlangiectasies, maladie de Sturge-Weber-Krabbe sont les
principaux reprsentants du groupe des phacomatoses.
NEUROFIBROMATOSE le nombre des TCL sont un critre majeur du diag-

nostic de NF1, suprieure 0,5 cm dans lenfance,
DETYPE1 (NF1) et au minimum 1,5cm aprs la pubert, dun nombre
suprieur 6.
La neurofibromatose de type 1 ou maladie de Rec- Les neurofibromes apparaissent plus tard durant
klinghausen (OMIM [Online Mendelian Inheritance in ladolescence et restent des tumeurs bnignes. Les
Man] 162200) est un syndrome hrditaire prdisposant neurofibromes plexiformes se dveloppent partir de
au dveloppement de tumeurs bnignes et malignes. Sa la gaine dun nerf et stendent le long de ses branches
prvalence est estime 1/3 000 1/5 000 en fonc- (Figure 43-1). Au total, ils forment des masses dans
tion des tudes pidmiologiques. La transmission est lesquelles les fibres nerveuses deviennent entoures
de type autosomique dominant avec une expressivit par une matrice riche en protine et peuvent prsen-
clinique trs variable, y compris au sein dune mme ter une volution maligne, atteignant les structures
famille. On estime que plus de 50 % des patient(e)s osseuses.Ces tumeurs sont bnignes et apparaissent
atteint(e)s de NF1 sont issu(e)s dune nomutation, la pubert, pour tre prsentes chez plus de 95% des
survenant dans la ligne germinale de lun des deux sujets adultes atteints par la NF1. Les neurofibromes
parents, ou en mosacisme somatique lors de lem- peuvent tre cutans superficiels, priphriques ou
bryogense [23]. sous-cutans, se dveloppant alors sur des troncs ner-
veux plus profonds, responsables de douleurs et pares-
thsies. Certains neurofibromes sont qualifis de diffus,
CRITRES DIAGNOSTIQUES stendant sur plusieurs cm2 ou au-del, sous une peau
Ils sont rsums sur le Tableau 43-I. Deux critres pigmente et hypertrophie, ou de nodulaires, dvelop-
sont ncessaires pour le diagnostic, parmi les lsions ps partir des racines nerveuses et responsables de
cardinales du syndrome : six taches cutanes caf compression svre des racines nerveuses mdullaires,
au lait ou plus, des neurofibromes ou tumeurs de la abdominales ou au plus profond du mdiastin.
gaine des nerfs priphriques se manifestant sous forme Des lentigines cutanes ou phlides , de 1
de lsions cutanes, sous-cutanes ou plexiformes, des 5 mm de diamtre, peuvent tre observes dans les
lentigines localises souvent aux plis cutans, deux rgions axillaire et inguinale, prsentes chez plus de
nodules iriens de Lisch ou plus, un gliome des voies 80% des patients aprs la pubert.
optiques, une lsion squelettique spcifique (amincisse- Dans les formes forte pntrance, latteinte osseuse
ment de la corticale des os longs, dysplasie des ailes du primitive altre considrablement la morbidit du syn-
sphnode), et un parent au premier degr atteint [27]. drome. La dysplasie des os longs est prsente ds la
Latteinte intellectuelle, modre, semble la complica- naissance et induira une dformation progressive de
tion la plus courante avec une diminution du quotient ceux-ci lors de la croissance. La pseudarthrose et les
intellectuel (QI) aux limites infrieures de la normale. fractures sont des consquences potentielles de ces
Cependant, elle nest pas un critre diagnostique au atteintes. La dysplasie des ailes sphnodes, rarement
sens strict. observe mais pathognomonique, est en gnral unila-
trale et non volutive. Elle est souvent accompagne
dun neurofibrome plexiforme orbitaire. La dysplasie
GRANDE DIVERSIT DES LSIONS vertbrale se caractrise par une accentuation de la
concavit postrieure ou antrieure de certains corps
Les lsions de la NF1 sont les taches caf au lait vertbraux, un amincissement des pdicules et un
(TCL) observes chez plus de 99 % des patients ds cartlement des trous de conjugaison. Latteinte
lenfance. Observs la lumire de Wood, la taille et vertbrale, fortement suggestive du diagnostic de NF1,
conduit une scoliose. Dans ce spectre dj complexe,
les atteintes ophtalmologiques prennent une place signi-
ficative tant en termes de prvalence que de morbidit
[23, 27].
Tableau43-I. Critres diagnostiques de la neurofibro-
matose1 (NF1), daprs les confrences de consensus du
National Institute of Health, 1988.
Prsence dau moins deux des lsions suivantes:
au moins 6taches caf au lait de plus de 5mm
dansleur plus grand diamtre chez des enfants non
pubres et de plus de 15mm chez des sujets pubres
au moins 2 neurofibromes de nimporte quel type,
ou 1neurofibrome plexiforme
lentigines axillaires ou inguinales
gliome optique
2 nodules de Lisch (hamartomes de liris) ou plus
1 lsion osseuse caractristique comme une dysplasie
sphnode, un amincissement de la corticale Figure43-1. Neurofibrome plexiforme palpbral (neuro-
des os longs avec ou sans pseudarthrose fibromatose de type 1). Clich collection Pr L. Zografos.
1 parent du 1erdegr atteint de NF1 Copyright Elsevier Masson janvier 2013, avec laimable
suivant les critres prcdents autorisation de la Socit franaise dophtalmologie.
Phacomatoses 435
COMPLICATIONS
Outre celles dcrites dans le spectre lsionnel du syn-

drome, elles concernent principalement le systme ner-
veux central. On estime que les personnes prdisposes
la NF1 ont un risque accru dun facteur 50-100 de
dvelopper un gliome du SNC avec bas ou haut grade
de malignit. Trente 70 % des enfants atteints par
la NF1 prsentent des troubles cognitifs et du com-
portement, un retard mental modr qui va impacter
le dveloppement et le suivi scolaire [21]. Des crises
comitiales surviennent chez 5% des enfants et lhydro-
cphalie est une complication plus rare associe aux
phnomnes compressifs, dans 1 % des cas. Sur le
plan carcinologique, leucmie mylode, tumeurs car-
cinodes du tractus digestif et phochromocytome sont
observs respectivement chez 0,1, 0,6-1 et 1-2% des
patients. Lhypertension artrielle sera le plus souvent
essentielle ou plus rarement lie aux catcholamines Figure43-2. Nodules iriens de Lisch (neurofibromatose de
scrtes par le phochromocytome. type1). Clich collection Pr L.Zografos. Copyright Elsevier
Masson janvier2013, avec laimable autorisation de la Socit
franaise dophtalmologie.
MANIFESTATIONS ET COMPLICATIONS
OPHTALMOLOGIQUES
Une classification anatomique et histologique des lsions Gliome des voies optiques (OPG)
affectant directement ou indirectement lil est utile
compte tenu de la diversit des atteintes possibles. Les Il survient chez 15 20 % des patients prdisposs
lsions peuvent concerner le nerf optique (gliome), ses la NF1. Cette tumeur est le plus souvent un astro-
gaines (mningiome), les annexes de lil (neurofibrome cytome pilocytique de bas grade se dveloppant aux
plexiforme palpbral), lespace orbitaire (schwannome dpens des tissus du nerf optique et stendant poten-
des paires crniennes). Plus strictement oculaires seront tiellement jusquau chiasma et en amont. Bien que peu
les atteintes du segment antrieur, les nodules de Lisch, volutive et asymptomatique dans 2/3 des cas chez
prsents dans liris, mais aussi plus exceptionnelles et lenfant, lOPG doit tre recherch dans le contexte
concernant le segment postrieur, les hamartomes astro- du syndrome car son expression clinique sera svre:
cytaires rtiniens, lhypertrophie congnitale de lpith- perte de vision, saillie externe de lil (proptosis),
lium pigment de la rtine, les nvi et mlanomes de la ophtalmoplgie, strabisme et nystagmus. Laltration
chorode et/ou du corps ciliaire, les agrgats de fibres du champ visuel peut concerner tous les quadrants en
myline. Dans ce spectre large, deux lsions cardinales, fonction de la localisation (hmianopsie bitemporale
le nodule de Lisch et le gliome optique, participent aux ou latrale homonyme) ou se limiter un scotome
critres diagnostiques de la NF1, aux deux extrmes de central. Lextension postrieure vers lhypothalamus
la gravit potentielle. est responsable de pubert prcoce, dhydrocphalie, de
diplopie et gnre nauses, cphales et vomissements.
Nodules de Lisch Le diagnostic est ralis par tomodensitomtrie assis-
te par ordinateur (CT-scan) et IRM. Laspect radiolo-
Ce sont de petits hamartomes forms au sein de gique en CT-scan sera celui dune dilatation tumorale
lpithlium pigmentaire de liris et qui nont pas du nerf avec un largissement plus ou moins rgulier
de consquence clinique sur la vision (Figure 43-2). isodense, avec prsence de zones kystiques dans les
Considrs comme pathognomoniques de la NF1, ils formes volues et rehaussement modr sous produit
sont combien importants pour le diagnostic, dtects de contraste. Lexamen IRM rvlera un nerf optique
grce un examen utilisant la lampe fente et ralis augment de volume, sinueux, avec un signal identique
par un ophtalmologiste confirm. Ils constituent un la substance grise en T1 et T2 et un hypersignal T2
critre diagnostique de NF1 (au moins 2nodules dans des zones kystiques ou vacuolisation intratumorale.
chaque champ). Leur taille et leur nombre augmentent Tous les patients asymptomatiques prdisposs la
avec lge, de 10% des enfants en bas ge (<5ans), NF1 doivent ds lge de 8ans consulter dans le cadre
75% des adolescents et 95-100% des patients au- de la recherche dun OPG avec une recommandation de
del de 30ans. De couleur jaune ou brune et souvent priodicit de 2ans. Le risque dOPG est aussi lev
levs en papules, les nodules de Lisch sont retrouvs que la maladie soit transmise par le pre ou par la
dans un syndrome variant gntique de la NF1, le syn- mre [10]. La rsection chirurgicale est propose pour
drome de Legius (OMIM 611431 Neurofibromatosis les patients avec atteinte visuelle grave et/ou prop-
type1-Like Syndrome NFLS), diagnostic diffrentiel tosis, ou de complications lies lextension. Bien
de la NF1, associant une macrocphalie et une dys- que de rares rgressions spontanes aient t dcrites,
morphie faciale [22]. un protocole chimiothrapique associant vincristine et
carboplatine est propos dans les formes progressives. Il Related protein with an EVH [Ena/Vasp homology]
est important de savoir que 25% des gliomes optiques Domain1) dont un rle fonctionnel serait de permettre
survenant de manire sporadique sont potentiellement le recrutement de la neurofibromine (protine NF1)
associs un contexte syndromique de NF1. la membrane afin quelle exerce son rle de GAP [16].
Schwannomes et neurofibromes
Atteignant les paires crniennes III, puis IV, V et VI, NEUROFIBROMATOSE
ils vont gnrer des signes ophtalmologiques type DETYPE2 (NF2)
de proptosis, et les complications lies, strabisme
et amblyopie. Les neurofibromes plexiformes localiss La neurofibromatose de type2 (OMIM 101100) est un
dans la paupire suprieure peuvent tre associs un syndrome de faible prvalence, estime 1 pour 50000.
glaucome et gnrer un ptosis majeur classiquement Ce syndrome transmission autosomique dominante
dcrit en forme de S. Dune manire gnrale, les se caractrise de manire assez pathognomonique par
neurofibromes localisation orbitaire et faciale ont des la survenue de schwannomes (neurinomes) bilatraux
consquences dltres sur la vision et peuvent induire du nerf acoustique [2]. Leur expression clinique est
glaucome et dcollement de la rtine [20]. souvent postrieure aux atteintes ophtalmologiques,
se caractrisant par une perte progressive uni ou bila-
trale de laudition, des acouphnes et de possibles
GNTIQUE vertiges. Les autres critres diagnostiques incluent la
survenue dun cas de neurinome acoustique, mme
Le gne majeur associ la prdisposition une neuro- unilatral, chez un apparent du premier degr, ou de
fibromatose de type1 est rfrenc NF1; il est loca- deux lsions tumorales du SNC du type neurofibrome,
lis sur le chromosome 17q11.2 et code une protine gliome, mningiome, schwannome, ou de la principale
de 2818acides amins, la neurofibromine. Stendant atteinte ophtalmologique du syndrome, la cataracte
sur prs de 350 kilobases de lADN, ce grand gne juvnile bilatrale (Tableau 43-II). Les mningiomes
inclut 60 exons et a t classifi comme un suppres- sont souvent multiples la fois intracrniens et intraspi-
seur de tumeur, selon le modle dcrit par Knudson naux. Des schwannomes sous-cutans et neurofibromes
en 1971. Si la premire mutation, hrite dun parent cutans sont observs dans 25 50 % des cas. Des
ou accidentelle, affecte le premier allle et confre la pendymomes de bas grade, le plus souvent asympto-
prdisposition, la perte du second allle est ncessaire matiques peuvent galement survenir au niveau du tronc
au complet dveloppement de la tumeur. La fonction crbral et de la moelle pinire cervicale haute. La
de la neurofibromine est une rgulation ngative de la maladie peut se rvler avant lge de 10ans, rarement
boucle dactivation des petites protinesG, couple aprs 30ans. Dans 50% des cas, la NF2 survient dans
de nombreux rcepteurs membranaires. Le domaine le cadre dune nouvelle mutation.
central catalytique de la protine, cod par les exons
21 27, est homologue au site catalytique des pro-
tines GAP (GTPase Activating Protein). Il a pour ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES
fonction dinactiver la voie de signalisation Ras/MAPK
(Mitogen-Activated Protein Kinase), en transformant Cataracte juvnile postrieure sous-capsulaire
la forme active de Ras couple au GTP (guanosine
triphosphate) en une forme inactive associe au GDP Cest la lsion caractristique de la NF2, associe
(guanosine diphosphate). Les mutations du gne NF1 aux schwannomes de la VIIIe paire crnienne, dans
associes au syndrome pourraient perturber la fonction sa partie postrieure. Lobservation dopacits post-
essentielle de la neurofibromine dans la diffrenciation
et la migration des cellules drives de la crte neurale,
induisant en premire tape une agrgation des prcur-
seurs cellulaires [9]. Un scnario multitapes est proba- Tableau 43-II. Critres diagnostiques de la neuro-
blement associ lvolution potentiellement maligne fibromatose2 (NF2), daprs la Confrence de Manches-
de certaines tumeurs, associant des mutations soma- ter de 1992 [2].
tiques du gne NF1 lui-mme. La mise en vidence Prsence dau moins deux des lsions suivantes:
des mutations somatiques est galement essentielle pour neurinome (schwannome) bilatral du nerf acoustique
comprendre la diversit des expressions cliniques de 1 parent du 1erdegr atteint de NF2, et
la maladie. Point commun dterminant des relations dunschwannome unilatral duVIII, ou 2 parmi
physiopathologiques entre la NF1 et dautres phaco- les atteintes suivantes: mningiome, schwannome
(toute localisation), gliome, neurofibrome, opacits
matoses comme la sclrose tubreuse de Bourneville,
lenticulaires sous-capsulaires du cristallin
la neurofibromine semble jouer un rle essentiel dans 1 schwannome unilatral duVIII et 2 parmi
la rgulation ngative de la voie mTor (mammalian leslsions suivantes: mningiome, schwannome
Target Of Rapamycin), complexe enzymatique activit (toute localisation), gliome, neurofibrome, opacits
srine thronine-kinase, impliqu dans la prolifration, lenticulaires sous-capsulaires du cristallin
migration et diffrenciation cellulaire. Le syndrome mningiomes multiples et 1schwannome unilatral
de Legius est cliniquement trs proche de la NF1. Il duVIII, ou 2 parmi les lsions suivantes: schwannome
rsulte de mutations dans le gne SPRED1 (SProuty- (toute localisation), gliome, neurofibrome, cataracte
Phacomatoses 437
rieures capsulaires prcoces peut servir de marqueur lier lactine du cytosquelette intracellulaire aux glyco-
gntique pour les apparents de patients atteints de protines de la membrane cellulaire [4]. Le domaine
NF2. Elle pourra induire les signes caractristiques N-terminal permet lancrage la membrane et lextr-
de toute cataracte : baisse dacuit visuelle en vision mit C-terminale interagit avec lactine. Il a t montr
de prs et de loin, photophobie notamment nocturne, que les ERM peuvent interagir entre elles de manire
jaunissement de la vision des couleurs, chez des intermolculaire par proximit ou en intramolculaire
sujets jeunes, avant 40 ans. Lexamen la lampe dans une configuration dite ferme. La transition entre
fente, toujours associ un fond dil, montre une ces configurations est catalyse par des kinases agis-
opacification en soucoupe devant la capsule. La sant sur un rsidu thronine de lextrmit C-terminale.
cataracte est retrouve dans plus de 80 % des cas de Cette fonction semble dterminante pour la relation
NF2 [2]. Les consquences visuelles de ces cataractes, fonctionnelle entre des rcepteurs membranaires de sur-
qui reprsentent une aide au diagnostic du syndrome, face comme CD44 et ICAM, et la rgulation ngative
sont modres mais peuvent conduire plus ou moins de signaux activant la prolifration cellulaire. Linterac-
long terme une intervention chirurgicale par les tech- tion de la merline avec le rcepteur PDGF, les protines
niques courantes de phakomulsification suivie de la Src et les cadhrines semble rguler lactivation par
pose dimplant cristallin artificiel. phosphorylation de puissants facteurs de transcription
comme la -catnine. Sur un autre versant, la protine
Membranes pirtiniennes NF2, par ses interactions avec les intgrines membra-
naires, joue un rle crucial dans la diffrenciation et
Dans le segment postrieur, des membranes pirti- prolifration des cellules de Schwann. De surcrot, la
niennes constitues de tissu glial sont observes chez merline, sous sa configuration ferme, non phospho-
60 80% des patients NF2. Elles tmoigneraient dune ryle, pourrait migrer vers le noyau et interagir avec
forme grave de la maladie [25]. Elles sont souvent asso- la protine CRL4DCAF1, inhibant sa fonction E3-ligase.
cies des hamartomes touchant la rtine et le disque CRL4DCAF1 est un complexe ligand/rcepteur suscep-
optique, zone daffrence des fibres axoniques des tible dactiver plus de 1 000 gnes en agissant par
cellules ganglionnaires. On les appelle hamartomes modification chimique des histones et modulation de
combins de la rtine et de son pithlium pigment. la conformation chromatinienne [4]. Le gne NF2 peut
Ceux-ci gnrent une masse lgrement surleve avec donc tre considr comme un suppresseur de tumeur.
accentuation de la pigmentation et prsence dun tissu Les mutations retrouves chez les patients atteints
pirtinien et rtinien paissi de couleur gris blanc. Ces de NF2 concernent tous les domaines fonctionnels
lsions induisent parfois une contraction de la surface de la protine code par NF2, et il existe un certain
rtinienne interne et lattraction des vaisseaux rtiniens degr de corrlation gnotype/phnotype. Les mutations
alentours vers son centre. Certaines tudes suggrent induisant une protine tronque sont associes une
quun mme processus pathologique pourrait affecter survenue plus prcoce des lsions, par ailleurs plus
les cellules gliales et lendothlium vasculaire local. svres et multiples. Cette donne suggre que le suivi
noter la possibilit comme dans la NF1 de survenue des personnes risque, incluant une IRM crbrale
de nvi et mlanomes de la chorode et/ou du corps et mdullaire, un examen ophtalmologique complet,
ciliaire. un audiogramme et un conseil gntique, devra tre
ralis de manire plus prcoce, compter de lge
Mningiome de 5-10ans, avec une priodicit de 2ans.
Un mningiome extensif de la gaine du nerf optique
est une lsion vocatrice de la NF2, avec un risque
denvahissement orbitaire. Les consquences cliniques SCLROSE TUBREUSE
sont graves, incluant une altration rapide du champ
visuel et un proptosis. Cette volution pjorative, DEBOURNEVILLE (STB)
confirme par tomodensitomtrie et/ou IRM avec injec-
tion de gadolinium, justifie un geste chirurgical. Les La STB est un syndrome transmission autosomique
atteintes connexes sont notamment une atrophie du dominante qui se caractrise par une htrognit
disque optique et une novascularisation rtinienne gntique, deux variants de la maladie tant respec-
et chorodienne tmoignant de lextension tumorale. tivement associs aux gnes TSC1 (Tuberous Sclero-
terme, ces tumeurs peuvent comprimer les paires sis 1) (STB1 OMIM 191100) et TSC2 (Tuberous
crniennes V, VI et VII et gnrer des troubles de la Sclerosis 2) (STB2 OMIM 191092). La prvalence
sensibilit et/ou une paralysie faciale et une diplopie. est estime 1 pour 6000 10000personnes. Prs de
40 60% des cas surviennent sans histoire familiale,
suggrant une nomutation.
GNTIQUE
Localis sur le chromosome 22q11.2, le gne de prdis- PRSENTATION CLINIQUE

position la neurofibromatose de type2 est rfrenc
NF2 et code une protine dnomme merline, ou Syndrome multisystmique de prdisposition au
accessoirement schwannomine . Elle prsente de dveloppement de tumeurs, la STB est responsable
fortes homologies de squence avec les protines du datteintes cutanes, du systme nerveux central,
groupe ERM (ezrine/radixine/moesine), qui contribuent des reins et du cur [26]. Les lsions cutanes sont
des angiofibromes et/ou des plaques fibreuses sur plus jeune ge. Dcouvertes lors dune chocardio-
le front et dans le cuir chevelu. On observe aussi graphie systmatique, ces tumeurs semblent avoir
des fibrokratomes unguaux (tumeurs de Koenen), un pronostic favorable, hormis la survenue possible
prolifrations unguales de structure fibropithliale de troubles du rythme. De mme, le CT-scan peut
constitues dun axe conjonctif trs vascularis au mettre en vidence des lymphangioleiomyomatoses
sein dun collagne dermique paissi. Sur un plan dans le poumon, tumeurs musculaires lisses plus
clinique, les patients STB prsentent souvent des ou moins kystiques qui peuvent se compliquer de
taches ou achromiques sigeant sur le tronc et la pneumothorax ou plus rarement dinsuffisance res-
racine des membres. Les atteintes crbrales sont piratoire chronique. Ces lsions issues du muscle
essentiellement lies des lsions sont appeles lisse, prsentes ds lenfance, voquent, comme dans
tubers , adjacentes des rgions normales. On le cortex crbral, un mcanisme de prolifration
suggre quelles sont le rsultat dune anomalie de prsent ds lembryogense. Les critres majeurs de
dveloppement prcoce du cerveau. Amas de tissu diagnostic de la sclrose tubreuse de Bourneville
dysplasique riches en cellules gantes, probable sont prsents dans le Tableau43-III.
diffrenciation anormale de cellules souches, leur
volution peut donc tre kystique et tumorale le plus
souvent bnigne, lastrocytome sous-pendymaire ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES
cellules gantes, une tumeur fortement rcidivante
si la chirurgie dexrse nest pas complte. Ces Les lsions caractristiques sont les hamartomes
tumeurs crbrales atypiques surviennent dans 15% rtiniens astrocytaires, dcouverts le plus souvent
des cas, sont identifies par IRM et/ou CT-scan. Les lors dun examen ophtalmologique systmatique
tubers apparaissent intenses en squence T2. (Figure43-3). Elles concernent 40 50% des patients
Aux tats-Unis, La FDA a autoris lutilisation prdisposs la STB et latteinte est bilatrale dans
dun inhibiteur de la voie physiologique mTor, 30 50% des cas. Lapparence est celle dune dpig-
lvrolimus, pour le traitement des astrocytomes mentation, lsion translucide avec des ramifications
sous-pendymaires cellules gantes, non candi- vasculaires sclroses et blanchtres. En phase vei-
dats une exrse chirurgicale [8]. La consquence neuse, langiographie la fluorescine rvle une
clinique des atteintes neurologiques est la survenue vascularisation superficielle de la tumeur. Des cal-
dun retard mental, dun dficit cognitif et de lap- cifications peuvent survenir notamment en marge du
prentissage et de crises comitiales. Lpilepsie est disque optique. Lanalyse en OCT montre une dsor-
le signe neurologique le plus frquent puisquelle ganisation des couches cellulaires de la rtine avec
sobserve chez 80 95% des patients. Elle survient une ombre postrieure. Il existe des anomalies de la
ds la premire anne chez plus de 60% des patients, pigmentation, par dficit ou linverse, par aggluti-
frquemment sous une prsentation dnomme syn- nation. Ces atteintes rtiniennes naffecteront pas le
drome de West, avec des spasmes pileptiques en pronostic visuel sauf si elles impliquent la macula ou
flexion et un arrt de dveloppement. Le rein est induisent une hmorragie du corps vitr. Les lsions
concern par la survenue de tumeurs du type angio- extrartiniennes sont reprsentes par les hamartomes
myolipome, ds ladolescence, multiples et bilat- de liris, et/ou du corps ciliaire, une cataracte pr-
rales. Il existe un risque accru de cancers du rein et coce, un strabisme divergent paralytique et un risque
de survenue prcoce. Les atteintes cardiaques sont ddme papillaire. Le traitement des prolifrations
essentiellement lies la prolifration de tumeurs rtiniennes de la STB nest discut que sil existe un
musculaires dnommes rhabdomyomes, observes dcollement rtinien exsudatif par photocoagulation
chez plus de 60 % des sujets prdisposs ds le au laser et/ou cryothrapie [18].
Tableau43-III. Critres diagnostiques de la sclrose tubreuse de Bourneville (STB) [26].

CRITRES MAJEURS CRITRES MINEURS
Angiofibromes faciaux ou fibrome en plaques Fibromes gingivaux

Fibromes unguaux et priunguaux non traumatiques (tumeur Polype rectal hamartomateux
de Koenen) Lsions cutanes hypopigmentes en confettis
Taches achromiques (>3) Hamartome non rnal
Plaques en peau de chagrin (hamartomes intradermiques) Tache rtinienne achromique
Multiples phacomes (hamartomes) rtiniens Lsion de migration radiale dans la substance blanche
Lsions tubers du cortex crbral Trous multiples diffus de lmail dentaire
Nodules sous-pendymaires Kystes osseux
Astrocytomes sous-pendymaires cellules gantes Kystes rnaux multiples
Rhabdomyomes cardiaques uniques ou multiples
Lymphangioleiomyomatose pulmonaire et angiomyolipome rnal
Le diagnostic de certitude de la STB implique 2critres majeurs ou 1critre majeur et 2critres mineurs.
Il est suspect en prsence de 1critre majeur et 1critre mineur.
Phacomatoses 439
MALADIE DE VON HIPPEL-

LINDAU (VHL)
Syndrome hrditaire de prdisposition au cancer,
la maladie de VHL (OMIM 193300) est un modle
physiopathologique des relations entre drgulation
de langiogense et prolifration tumorale. Sa trans-
mission est autosomique dominante et il prdispose
au dveloppement de tumeurs fortement vascularises
dnommes hmangioblastomes dans le systme
nerveux central et la rtine. Les autres atteintes cardi-
nales sont le cancer du rein cellules claires, le pho-
chromocytome surrnalien, le cystadnome (tumeurs
kystiques) du pancras et des tissus de lpididyme, et
les prolifrations pithliales de loreille interne. La
Figure43-4 rsume les critres diagnostiques de cette
affection monognique dont la prvalence est estime
Figure 43-3. Hamartome rtinien astrocytaire (neuro- 1/36000 [14].
fibromatose de type1). Clich collection Pr J.-D. Grange.
PRSENTATION CLINIQUE
GNTIQUE Avec un spectre clinique complexe mais homogne sur

le plan gntique, la maladie de VHL est classiquement
Il existe donc deux variants gniques, TSC1 localis considre comme le principal syndrome de prdispo-
sur le chromosome 9q34 et TSC2 sur le chromosome sition au cancer du rein. Multifocal et bilatral, il va
16p.13.3. Les protines codes sont respectivement atteindre prs de 70% des sujets prdisposs entre 30
lhamartine (TSC1) et la tubrine (TSC2). Ces deux et 50ans. Volontiers kystique avec des cloisons mul-
facteurs interagissent sous forme dun dimre possdant tiples et des parois paissies, il sagit histologiquement
une fonction GAP active sur la protine G Rheb dun cancer cellules claires, conditionnant la survie
(Ras homolog enhanced in brain). Dans sa forme active du patient. Le traitement est chirurgical et au mieux
lie au GTP, Rheb active le complexe mTor en prcoce par tumorectomie.
bloquant son association avec FKBP38, son inhibiteur Les hmangioblastomes du SNC vont affecter prs
endogne. TSC2, dans le complexe protique TSC1/ de 75% des patients [14]. Ils vont se dvelopper sur-
TSC2, inactive Rheb en lysant le GTP en GDP, et tout dans le cervelet, le tronc crbral et la moelle
de ce fait inhibe la voie mTor [6]. Bien quune fonction pinire. De croissance lente, richement vascularises,
individuelle de chacune des protines ne puisse tre ces tumeurs vont sexprimer par leur caractre com-
exclue, les mutations de lun ou lautre des deux gnes pressif. Cphales, vomissements et troubles sensitifs
TSC1/2 perturbent la formation du complexe hamar- et/ou moteurs seront les principaux signes dalerte aprs
tine tubrine . La fixation de la protine TSC1 une phase asymptomatique. Les hmangioblastomes
son partenaire TSC2 a dailleurs pour consquence rtiniens ont les mmes caractristiques que ceux affec-
de stabiliser TSC2 en inhibant sa dgradation active tant le SNC.
par le complexe du protasome 26S (ubiquitination). Les phochromocytomes, observs chez 20 30%
Le fonctionnement de ce complexe crucial est rgul des patients VHL, peuvent rester longtemps infracli-
par de nombreux signaux extracellulaires, mdiateurs niques ou se manifester par une hypertension artrielle
de la rponse au stress, lhypoxie, aux cytokines, au modre et chronique, ou parfois paroxystique. Leur
glucose circulant et des facteurs de croissance. En dveloppement est bilatral dans 46% des cas.
aval, la voie mTor, contrle par TSC1/TSC2, rgule Plus rarement, dans 3 % des cas, on observe des
plusieurs rseaux de signalisation pour la prolifration, paragangliomes, appellation des phochromocytomes
via Rheb , p27 et le complexe GSK3/-catnine, localisation ectopique dans labdomen, le thorax ou
et pour la survie cellulaire via p53, les protines les tractus ganglionnaires du systme nerveux auto-
mitochondriales associes bcl2 et plusieurs facteurs nome du cou. On estime que prs de 4 10 % des
dterminants de lapoptose. Les mutations des gnes phochromocytomes ont un critre de malignit, et leur
TSC1 et TSC2 sont identifies chez 60 80 % des approche thrapeutique sera chirurgicale.
patients prsentant les critres diagnostiques de STB, Autre lsion intgre au spectre VHL, la tumeur
altrations gniques de tout type, non-sens, faux-sens, pancratique pourrait concerner suivant les sries 20
insertions et dltions. Les tudes de corrlation gno- 70 % des patients. Prfrentiellement dveloppe
type/phnotype suggrent que les patients avec atteinte aux dpens des tissus endocrines, elle est non symp-
rtinienne sont prfrentiellement porteurs de muta- tomatique, non fonctionnelle sur le plan hormonal, et
tions du gne TSC2 plus frquemment susceptibles frquemment associe des cystadnomes, tumeurs
au dveloppement de tumeurs crbrales astrocytaires kystiques potentiellement compressives des canaux
cellules gantes [1]. exocrines et des lots de Langerhans. Le dveloppement
Hmangioblastomes du SNC
Hmangioblastomes rtiniens [60-80 %]
[40-60 %]
Tumeurs du sac endolymphatique

[0-11 %]
Phochromocytomes
[20-30 %]
Tumeurs et kystes
du pancras
[20-60 %]
Cancer du rein
et lsions kystiques
[30-70 %]
Kystes
du ligament large
[5-10 %]
Kystes de lpididyme
[15-50 %]
Figure43-4. Les atteintes cliniques cardinales dans la maladie de Von Hippel-Lindau. SNC: systme nerveux central.
de tumeurs neuroendocrines (TNE) du pancras fait cystadnomes papillaires totalement asymptomatiques.

de la maladie de VHL lun des syndromes de pr- Plus rarement, on peut observer dans le contexte syn-
disposition ces TNE, qui surviennent frquemment dromique de la maladie de VHL des kystes et angiomes
dans le contexte des noplasies endocriniennes mul- du foie, de la rate, des poumons et des os qui nont
tiples de type 1 (NEM1). Un point essentiel dans la pas dexpression clinique.
prise en charge des atteintes pancratiques du VHL est
labstention thrapeutique sauf preuve dune extension
pjorative. MALADIE DE VHL ET ATTEINTE
Plus rares, les tumeurs endolymphatiques de loreille RTINIENNE
interne (ELST ou Endo Lymphatic Sac Tumors) sur-
viennent chez 15% des patients VHL et induisent une Il sagit des hmangiomes/blastomes capillaires
hypoacousie progressive, des vertiges, et potentielle- rtiniens, observs chez 45 60 % des patients
ment une surdit uni ou bilatrale qui peut tre le pre- (Figure 43-5) [29]. Ces tumeurs trs vascularises
mier signe de la maladie. Le traitement est chirurgical. sont des lments pathognomoniques du diagnostic
Enfin, la survenue de cystadnomes de lpididyme, syndromique. Ils sont rvlateurs dans 30% des cas.
parfois bilatraux et responsables dans ce cas din- Leur survenue dans le SNC ou la rtine doit immdia-
fertilit, est identifie chez 15 50 % des patients. tement voquer le contexte de VHL. Le dveloppement
Chez la femme, il sagit de kystes du ligament large, de la tumeur rtinienne est insidieux, et peut affecter
Phacomatoses 441
suivi plus strict tous les 3 6 mois. En labsence de

lsion au-del de 20ans, lexamen peut tre limit un
suivi tous les 2ans, en tenant compte de la pntrance
des atteintes rtiniennes chez les collatraux atteints et
avec un traitement au plus vite des lsions dtectes.
BASES GNTIQUES
Selon le modle de Knudson, le gne VHL, associ au

risque de dveloppement des lsions de la maladie de
Von Hippel-Lindau, appartient la catgorie des gnes
suppresseurs, rgulateurs ngatifs de la prolifration
cellulaire. Chez un patient, la premire mutation est
hrite, le second allle est perdu dans les tumeurs.
Situ sur le chromosome 3p25-26, le gne VHL est
constitu de 3 exons codant deux isoformes alterna-
tives de la protine VHL de 159 et 213acides amins.
La pntrance de ce syndrome monognique est forte,
suprieure 95 % au-del de la 6e dcade. Des muta-
tions somatiques sont retrouves dans plus de 75 %
des tumeurs sporadiques du mme type que celle du
syndrome VHL. Les mutations sont ponctuelles dans
60-70% des cas, et 30 40% des patients VHL pr-
sentent de larges dltions du gne. Le taux de nomu-
tation est de 20% avec un faible risque de mosaque.
Lanalyse du gne en routine est donc aise devant
Figure43-5. Hmangiome rtinien forme exophytique toute suspicion diagnostique, permettant une prise en
(maladie de Von Hippel Lindau). Clich collection Pr L.Zogra- charge optimale des patients [14]. Sur un plan fonc-
fos. Copyright Elsevier Masson janvier2013, avec laimable tionnel, la protine VHL correspond une sous-unit
autorisation de la Socit franaise dophtalmologie. de fixation du substrat dun complexe enzymatique
fonction ubiquitine-ligase (E3 ubiquitin ligase). Une
cible principale de ce complexe est la forme hydroxy-
le, sur des rsidus proline, de la sous-unit du fac-
teur HIF (Hypoxia Inducible Factor). Ainsi la protine
lenfant ds 5ans ou des adultes de plus de 50ans. Le VHL joue un rle essentiel dans la rponse lhypoxie.
pic dincidence est situ entre 10 et 40 ans. Tumeur En conditions normoxiques, HIF- est hydroxyl et le
dapparence rouge orang, alimente par une grosse complexe associant VHL induit sa dgradation active
artriole et draine par une veinule dilate, sur un riche par le systme ubiquitine-protasome26S. En, condi-
tapis artriolaire, est laspect au fond dil, tmoignant tions dhypoxie, lhydroxylation des rsidus proline
dune extension corrle la vascularisation. La lsion est non fonctionnelle et HIF- est stabilis. En cons-
va se dilater, gnrer de ldme et conduire un quence, HIF- se dimrise avec une sous-unit HIF-
dcollement de la rtine exsudatif et tractionnel. Des et le dimre est transfr dans le noyau pour activer de
aspects en vaisseaux parallles jumeaux ont t nombreux gnes, en particulier ceux impliqus dans la
rapports comme un signe caractristique des hman- glycolyse, le transport du glucose (Glut1), des facteurs
gioblastomes lis la maladie de VHL. Bilatrale dans et rcepteurs angiogniques (VEGF et ses rcepteurs)
plus de 50% des cas, la tumeur stend en priphrie et de lrythropoitine (EPO). Fait important, HIF-/
de la rtine et doit tre traite par photocoagulation au active galement la production du rcepteur CXCR4
laser associe ou non une cryothrapie transsclrale. et de son ligand SDF-1 (Stromal-Derived Factor-1).
Lexamen angiographique a toute sa place dans la CXCR4 est un rcepteur membranaire coupl aux pro-
dtection prcoce dune angiomatose rtinienne chez tinesG de la famille des rcepteurs des chimiokines,
les sujets gntiquement prdisposs la maladie de surexprim dans un grand nombre de cancers [3]. Laxe
VHL. Les alternatives thrapeutiques dans les situations CXCR4/SDF-1 joue un rle important dans le cancer
avances incluent la protonthrapie, la curiethrapie, la car il est impliqu de manire directe dans la prolif-
thrapie photodynamique et lutilisation dinhibiteurs ration cellulaire, dans les phnomnes de migration
de la production ou des effets angiogniques du VEGF cellulaire et la formation des mtastases ainsi que dans
[5]. Une chirurgie vitrortinienne sera envisage dans langiogense. De plus, la surexpression du rcepteur
les angiomes multiples, de forte paisseur avec dcolle- CXCR4 est corrle avec un mauvais pronostic dans
ment de la rtine, non accessibles aux thrapies prc- plusieurs types de cancers.
dentes. Le protocole de dpistage consensuel chez les Les tudes de corrlation gnotype/phnotype ont
personnes potentiellement prdisposes la maladie de permis une classification relative de la maladie de
VHL est un examen du fond dil ds lge de 6ans. VHL en type1 (absence de phochromocytome), 2A/B
La dtection prcoce dun angiome doit conduire un avec risque lev de phochromocytome, et 2C, dans
lequel les hmangioblastomes rtiniens sont rares [14]. par les deux parents lenfant. Elle touche un enfant
Curieusement, la forme 2A est clairement associe sur 40000 naissances sans prdominance de sexe.
des mutations de type faux-sens avec un point chaud au
codon-167. Cette observation suggre que la protine
VHL possde dautres fonctions. Ainsi, les carcinomes MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES
rnaux avec mutation du gne VHL se caractrisent par Lil et la face sont notamment concerns par les tlan-
des anomalies de la matrice extracellulaire en fibro- giectasies oculaires bilatrales et symtriques sur les
nectine. Selon des donnes rcentes, les mutations conjonctives bulbaires, les troubles de la motricit, nys-
cibles de type faux-sens pourraient induire un gain tagmus, asynergie oculocphalique et strabisme. Les
de fonction de la protine VHL, sans influence sur le tlangiectasies sont observes ds lge de 3 5ans et
mtabolisme HIF, mais activant des voies de signalisa- se caractrisent par des dilatations microanvrysmales,
tion favorisant la prolifration de cellules conjonctives composes dagrgats anormaux dartrioles, capillaires
et/ou pithliales, et en consquence source de certaines et veinules [17]. Les anomalies de la motricit oculaire
des tumeurs du spectre VHL. En terme thrapeutique, se dveloppent plus tardivement aprs linstallation des
eu gard la fonction centrale de la protine VHL dans troubles crbelleux [13]. Des anomalies du cervelet
la rgulation de langiogense, les agents inhibant le ancestral (archocrbellum) et de ses deux par-
rcepteur du VEGF, tels le bvacizumab, le pgaptanib ties latrales (flocculus) expliquent probablement les
et le ranibizumab sont utiliss en recherche clinique anomalies du nystagmus optocintique: nystagmus
pour les tumeurs rtiniennes, en injection intravitrenne ressort dont la phase rapide est dans la direction de
[7, 28, 30]. lexcentration du regard, ou accentu dans les regards
latraux, vers le haut, vers le bas ou en convergence.
Il peut exister des mouvements cphaliques de com-
ATAXIE-TLANGIECTASIES pensation. Lapraxie oculaire, galement observe chez
(AT) certains patients, correspond une anomalie de la fixa-
tion, rendant impossible les mouvements de poursuite
Lataxie-tlangiectasies (OMIM 208900), ou syndrome oculaire et caractrise par de nombreuses intrusions
de Louis-Bar est un dficit immunitaire primitif qui en mouvement saccadique. Ces tableaux cliniques com-
affecte plusieurs organes et se caractrise par plusieurs plexes rendent indispensable un bilan ophtalmologique
lsions cardinales [17]. Les anomalies neurologiques et neurologique concert ds le plus jeune ge, ds lors
entranent une dmarche instable, par ataxie crbel- la maladie est suspecte. Il sagira souvent de signes
leuse. Il existe par ailleurs une dilatation des vaisseaux rvlateurs.
sanguins ou tlangiectasie des yeux et de la peau. Lim-
munodficience est variable et concerne les rponses GNTIQUE
immunitaires cellulaire (lymphocytes T) et humorale
(lymphocytes B). Enfin, lAT est aussi un syndrome Localis sur le chromosome 1q22-23, le gne majeur
de prdisposition aux cancers. Le syndrome crbel- associ lataxie-tlangiectasies est dnomm ATM
leux se caractrise par une instabilit lors de la station (Ataxia Telangiectasia Mutated). De grande taille
debout immobile et durant la marche. Sy associe un (150 kilobases), ATM code une protine nuclaire de
syndrome extrapyramidal, caractris par une akinsie, 350kDa dont la fonction est importante dans le contrle
une hypertonie, une rigidit et des tremblements des de la diffrenciation et prolifration cellulaire. Son rle
membres, signes apparents au syndrome parkinsonien. dans le dveloppement crbral et du systme immuni-
Sur le plan immunologique, les infections pulmonaires taire est dterminant [24]. La protine ATM, constitue
rptition peuvent conditionner le pronostic. Sur le dun domaine analogue aux facteurs de transcription
plan carcinologique, la survenue de prolifrations lym- de la classe leucine zipper et dun site catalytique
phodes type maladie de Hodgkin, des lymphomes, protine-kinase, joue galement un rle crucial dans la
rticulosarcomes, peut tre attribue une combinatoire rparation de lADN gnomique suite des cassures
du risque lev de cancers, associ une instabilit double brin. Cette fonction est lie sa capacit fixer
chromosomique et au dficit immunitaire touchant lADN, en partenariat avec BRCA1 (Breast Cancer1),
principalement la composante cellulaire. protine code par un gne majeur de prdisposition
Dautres tumeurs, notamment localisation crbrale au cancer du sein, son partenaire Rad51, et p53, le
ou tout type de prolifration pithliale, peuvent mar- gardien du gnome. Dans cette situation, ATM
quer lhistoire clinique des patients. Dans la plupart phosphoryle p53 sur un rsidu srine qui inhibe la
des cas, il ny a pas de dficit intellectuel mais environ transition G1/S du cycle cellulaire via le mdiateur
30 % des patients ont des difficults dapprentissage p21Waf1/Cip1. La protine ATM est galement capable
ou un dficit cognitif modr. La survenue des lsions de bloquer le cycle cellulaire en G1 et en phaseS via
est prcoce, ds lge de 2ans pour les signes neuro- cAbl ou FanCD2, ou en phase G2 via les facteurs Chk1
logiques. Point essentiel, compte tenu de cette classifi- et 2. Nombre de ces facteurs sont retrouvs dans les
cation en maladie cassante, les personnes atteintes foyers nuclaires activs aprs un stress dirradiation
dataxie-tlangiectasies sont fortement sensibles aux des cellules [19]. Cette brve description met en avant
agents ionisants, en particulier aux rayonnements X, le rle potentiel du gne ATM dans la prdisposition au
notamment mdicaux. La maladie se transmet sur le cancer du sein. Outre les relations fonctionnelles entre
mode autosomique rcessif, la mutation tant transmise les protines ATM et BRCA, il a t montr que des
Phacomatoses 443
femmes porteuses de certaines mutations htrozygotes dune recherche systmatique en labsence de buphtal-
du gne ATM prsentent un risque accru de cancer du mie. Son traitement est tout dabord mdical sur le long
sein, avec un risque relatif approximatif de 1,5 2. terme, par des topiques action hypotonique locale. Le
Le dysfonctionnement crbelleux li aux altrations traitement dun hmangiome chorodien diffus associ
constitutionnelles de la protine ATM serait li une qui doit tre systmatiquement recherch peut concourir
combinatoire de mcanismes, anomalies de migration stabiliser lhyperpression oculaire et viter terme
des cellules de Purkinje, apoptose neuronale lie au un glaucome chronique.
stress oxydatif, et/ou destruction par un processus
auto-immun. Hmangiome chorodien diffus (Figure43-6)
Sa recherche se fait du ct du naevus flammeus par
examen biomicroscopique du fond dil, apparais-
SYNDROME DE STURGE- sant sous forme dun paississement chorodien rouge
orang, brillant sous la rtine. Celui-ci couvre parfois
WEBER-KRABBE (SWK) plus de 50% de la surface rtinienne et il peut passer
ventuellement inaperu compte tenu de ses limites
DONNES CLINIQUES floues. Les examens paracliniques, angiographie en
fluorescine, au vert dindocyanine et lOCT aident
Le syndrome de Sturge-Weber-Krabbe (OMIM considrablement au diagnostic positif et la dlimi-
185300) est une affection congnitale de cause incon- tation topographique des lsions. Les principales com-
nue. Contrairement aux pathologies prcdemment plications sont principalement le dcollement de rtine,
dcrites, cette maladie na pas de caractre hrditaire. gravissime, ldme maculaire et la dgnrescence
Son mcanisme, cependant, comme toute pathologie rtinienne. En labsence de celles-ci, les principes de
humaine, a des bases gntiques. Affection grave et trs traitements voluent aujourdhui vers la prvention avec
htrogne sur le plan clinique, le syndrome SWK se recours la thermothrapie par laser diode qui affaisse
caractrise notamment par un angiome plan facial (nae- lhmangiome avant le stade des complications, ou au
vus flammeus) visible la naissance [15]. Son extension cyclo-affaiblissement du corps ciliaire galement par
peut tre large, du front vers les paupires, une ou deux laser diode qui fait baisser la pression oculaire. Au
hmifaces, jusquaux muqueuses buccales, linguales et stade de dcollement rtinien, radiothrapie externe
au conduit auditif externe. Plus rarement, langiome et protonthrapie sont les stratgies aujourdhui les
plan stend aussi au tronc et/ou aux extrmits. Lan- plus adaptes.
giome est galement intracrbral, sur larachnode et la
pie-mre (leptomninges). Peuvent apparatre terme Autres atteintes ophtalmologiques
des calcifications et une atrophie corticale. Le patient
SWK est pileptique dans plus de 80 % des cas, et Elles sont secondaires aux malformations leptom-
65% prsentent un dficit neurologique, hmiparsie, ninges, susceptibles dinduire une hmianopsie, un
retard intellectuel, difficults dapprentissage. Le diag- dme papillaire et des signes visuels associs des
nostic est gnralement fait chez lenfant en bas ge, crises dpilepsie partielle.
avant 3ans, et un traitement de langiome plan cutan
et muqueux peut tre envisag de manire prcoce par
des sances itratives de laser. LIRM avec contraste est
lexamen usuel pour le diagnostic du SWK. En outre,
une tomodensitomtrie, un lectroencphalogramme
(EEG) et dautres examens peuvent tre ncessaires
dans le diagnostic et le traitement du SWK et des
symptmes qui y sont associs.
ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES
Glaucome
Il sagit de latteinte principale qui touche lil du
mme ct que langiome dans 30 % des cas [15].
On diffrencie le glaucome congnital (60 % des
cas) induisant une buphtalmie et des anomalies des
structures de langle iridocornen. Les consquences
de cette surpression sont galement linflammation et
latrophie du nerf optique induisant une amblyopie qui
peut survenir dans les 2 premires annes de vie. Le
traitement est chirurgical et prcoce par trabculotomie
et goniotomie.
Le glaucome acquis (40 % des cas) peut dbuter Figure 43-6. Hmangiome chorodien diffus (syndrome
dans lenfance ou chez le jeune adulte, et fait lobjet de Sturge Weber Krabbe). Clich collection Pr L. Zografos.
PHYSIOPATHOGNIE RFRENCES
Aucun gne nest identifi pour une explication 1. Aronow ME, Nakagawa JA, Gupta A, et al. Tuberous
simple du syndrome SWB. La maladie ne suit pas sclerosis complex : genotype phenotype correlation of
un mode de transmission hrditaire mendlien. ce retinal findings. Ophtalmology. 2012;119:1917-23.
jour, la seule pathologie neurocutane qui pourrait 2. Asthagiri AR, Parry DM, Butman JA, Kim HJ. Neurofi-
tre rapproche du Sturge-Weber est un syndrome bromatosis type2. Lancet. 2009;373:1974-86.
li une microdltion du chromosome 5q14.3, 3. Bader HL, Hsu T. Systemic VHL gene function and the
VHL disease. FEBS Lett. 2012;586:1562-9.
impliquant deux gnes contigus 1,3 mgabase de
4. Beltrami S, Kim R, Gordon J. Neurofibromatosis type 2
distance, RASA1 et MEFC2. Les patients prsentant protein, NF2 : an unconventional cell cycle regulator.
cette microdltion ont de nombreuses malforma- Anticancer Res. 2013;33:1-12.
tions artrioveineuses capillaires, tlangiectasies et 5. Bressler NM, Chang TS, Fine JT, et al. Improved vision-
angiomes, et des troubles du systme nerveux central related function after ranibizumab vs photodynamic
incluant retard mental, troubles de dveloppement et therapy ; a randomized clinical trial. Arch Ophtalmol.
du langage, pilepsie et malformations crbrales. 2009;127:13-21.
Mme si cette pathologie chromosomique ne 6. Crino PB. mTor : a pathogenic signaling pathway in
peut tre apparente au syndrome de Sturge-Weber, developmental brain malformations. Tends Mol Med.
il est intressant de noter quune mutation consti- 2011;17:734-42.
tutionnelle de RASA1 a t dtecte dans un cas 7. Dahr SS, Cusick M, Rodriguez-Coleman H, et al. Intravi-
sporadique de Sturge-Weber. Le gne RASA1 code treal anti-vascular endothelial growth factor therapy with
pegaptanib for advanced von Hippel Lindau disease of the
une p120-RasGAP, qui agit comme un rgulateur
retina. Retina. 2007;27:150-8.
ngatif de la voie de signalisation Ras/MAP-kinase. 8. Franz DN. Everolimus : an mTor inhibitor for the treat-
Il semble dterminant dans le dveloppement du sys- ment of tuberous sclerosis. Expert Rev Anticancer Ther.
tme vasculaire au sein de plusieurs organes. Le 2011;11:1181-92.
gne MEFC2 (Myocyte-specific Enhancer Factor 2C) 9. Gutmann DH, Parada LF, Silva AJ, Ratner N. Neurofibro-
code un facteur de transcription impliqu dans la matosis type 1 : modeling CNS dysfunction. J Neurosci.
morphogense du cur, le dveloppement du systme 2012;32:14087-93.
vasculaire et du cortex crbral [11]. 10. Johnson KJ, Fisher MJ, Listernick RL, et al. Parent of
origin in individuals with neurofibromatosis type 1 and
optic pathway gliomas. Fam Cancer. 2012;11:653-6.
11. Kadam SD, Gucek M, Cole RN. Cell proliferation and
oxidative stress pathways are modified in fibroblasts from
PERSPECTIVES Sturge Weber syndrome patients. Arch Dermatol Res.
2012;304:229-35.
ETCONCLUSION 12. Kurlemann G. Handbook Clin Neurol. 2012;108:513-33.
13. Lewis RF, Lederman HM, Crawford TO. Ocular motor
Latteinte ophtalmologique est prsente dans de abnormalities in ataxia telangiectasia. Ann Neurol.
nombreux syndromes gntiques et en particulier 1999;46:287-95.
dans toutes les phacomatoses. Au-del des strat- 14. Maher ER, Neumann HP, Richard S. von Hippel Lindau
gies thrapeutiques conventionnelles, la prservation disease: a clinical and scientific review. Eur J Hum Genet.
de la fonction visuelle reste une priorit absolue. 2011;19:617-23.
La caractrisation des gnes de prdisposition aux 15. Maruani A. Sturge Weber Syndrome. Presse Med.
diffrentes pathologies dcrites ne permet pas, 2010;39:482-6.
en premire intention, de disposer dun proces- 16. McClatchev AI, Cichowski K. SPRED proteins
provide a NF-ty link to Ras suppression. Genes Dev.
sus physiopathologique commun sur lequel les
2012;26:1515-9.
recherches thrapeutiques pourraient se concentrer. 17. McKinnon PJ. ATM and the molecular pathogenesis of
Les fonctions cellulaires concernes sont diverses ataxia telangiectasia. Annu Rev Pathol. 2012;7:303-21.
et complexes. Nanmoins, un certain nombre de ces 18. Mennel S, Meyer CH, Peter S, Schmidt JC. Current treat-
gnes nous oriente vers des rseaux fonctionnels ment modalities for exsudatine retinal hamartomes secon-
impliquant les voies de signalisation couples aux dary to tuberous sclerosis : review of the literature. Acta
protinesG, telles Pi3/AKT et ras/MAP-kinase, les Ophtalmol Scand. 2007;85:127-32.
voies mTor et/ou de rgulation de la production des 19. Okuno Y, Nakamura-Ishizu A, Otsu K, et al. Pathological
facteurs angiogniques. De nouvelles molcules sont neoangiogenesis on oxydative stress regulation by ATM.
ainsi en cours de tests cliniques et potentiellement Nature Med. 2012;18:1208-16.
efficaces dans les lsions dorganes nobles comme 20. Oystreck DT, Morales J, Chaudhry I, et al. Visual loss
lil et le cerveau. Lintgration des connaissances in orbitofacial neurofibromatosis type 1. Ophtalmology.
acquises sur ces syndromes est donc fondamentale 2012;119: 2168-73.
21. Ozonoff S. Cognitive impairment in neurofibromatosis
pour dcrypter les nuds fonctionnels sur lesquels type1. Am J Med Genet. 1999;89:45-52.
ces nouvelles thrapeutiques seront susceptibles 22. Pasmant E, Sabbagh A, Hanna N, et al. SPRED1 germline
dagir un jour avec une efficacit optimale. Le mutations caused a neurofibromatosis type 1 overlapping
conseil gntique reste naturellement essentiel pour phenotype. J Med Genet. 2009;46:425-30.
lidentification des sujets risque dans le contexte 23. Pasmant E, Vidaud M, Vidaud D, Wolkenstein P. Neuro-
familial et la mise en place de protocoles de suivi fibromatosis type 1 : from genotype to phenotype. J Med
et de traitement adapts. Genet. 2012;49:483-9.
Phacomatoses 445
24. Shiloh Y, Ziv Y. The ATM protein : the importance of 28. Wackenagel W, Lackner EM, Pilz S, et al. von Hippel
being active. J Cell Biol. 2012;198:273-5. Lindau disease: treatment of retinal haemangioblastoma by
25. Sisk RA, Berrocal AM, Schefler AC, Dubovy SR. Epireti- targeted therapy with systemic bevacizumab. Acta Ophtal-
nal membranes indicate a severe phenotype of neurofibro- mol. 2010;88:271-2.
matosis type2. Retina. 2010;30 suppl 4:S51-8. 29. Wong WT, Agron E, Coleman HR et al. Clinical charac-
26. Staley BA, Vail EA, Thiele EA. Tuberous Sclerosis terization of retinal capillary hemangioblastomas in alarge
Complex: diagnostic challenges, presenting symptoms, population of patients with von Hippel Lindau disease.
and commonly missed signs. Pediatrics. 2011;127:117-25. Ophtalmology. 2008;115:181-8.
27. Stumpf DA, Alksne JF, Annegers JF. Neurofibromato- 30. Wong WT, Miang KJ, Hammel K, et al. Intravitreal ranibi-
sis. Conference Statement. National Institute of Health zumab therapy for retinal capillary hemangioblastoma
Consensus Development Conference. Arch Neurol. related to von Hippal Lindau disease. Ophtalmology.
1988;45:575-8. 2008;115:1957-64.
Maladies hrditaires
44 du tissu lastique
etducollagne*
L.Prard
Points cls Les manifestations cutanes sont des papules jauntres

Les maladies hrditaires du tissu conjonctif sont situes principalement au niveau du cou et des creux
lorigine de vritables maladies systmiques qui touchent axillaires. Les atteintes vasculaires sont lorigine dune
principalement lil, les parois vasculaires artrielles, le artriopathie oblitrante pouvant toucher les membres
tissu musculo-squelettique et la peau. Ces maladies rares suprieurs, infrieurs, les troncs supra-aortiques.
dorigine gntique sont parfois difficiles diagnostiquer La forme cyphoscoliotique des syndromes dEhlers-
et les manifestations ophtalmologiques de par leurs sp- Danlos est due une anomalie du collagne. Elle se manifeste
cificits ou leur frquence sont une aide prcieuse. Les par une hypotonie musculaire, une hyperlaxit articulaire et
trois principales pathologies sont le syndrome de Marfan, une cyphoscoliose qui apparat prcocement. Le pronostic
le pseudo-xanthome lastique et la forme cyphoscolio- vital est li au risque de dissection ou de rupture des artres
tique des syndromes dEhlers-Danlos. de moyen calibre et de laorte. Les manifestations ophtalmo-
Le syndrome de Marfan est d une anomalie de logiques touchent principalement la corne et la sclre avec
la fibrilline. Il se manifeste par une hypoplasie irienne et le risque de rupture de la corne ou du globe mais gale-
une insuffisance zonulaire qui vont tre lorigine dune ment de kratocne aigu et de cornea plana. Celle-ci peut
ectopie voire dune luxation cristallinienne. On retrouve engendrer une myopie grave et/ou un astigmatisme svre.
galement une myopie, un aplatissement central de la cor-
ne, un glaucome, un dcollement de rtine ainsi quun
amincissement de la sclre. Les manifestations vasculaires
conditionnent le pronostic vital, avec les risques de dissec- Les maladies hrditaires du tissu lastique et du
tion ou de rupture danvrysmes de laorte thoracique. Les collagne sont un groupe de maladies trs htrognes
atteintes musculo-squelettiques confrent aux patients un dont la caractristique commune est latteinte dun des
aspect facilement reconnaissable comprenant une grande constituants du tissu conjonctif. Celui-ci est constitu
taille, des membres longs aux extrmits fines, associs de fibroblastes, cellules qui vont synthtiser la matrice
des anomalies rachidiennes (cyphoscoliose), thoraciques extracellulaire (protoglycanes et glycoprotines) et des
et du facis. Les patients doivent bnficier de btablo- protines fibreuses comprenant les fibres collagnes et
quants pour limiter les risques de rupture danvrysme. les fibres lastiques. Ces protines forment la charpente
Le traitement chirurgical de lectopie cristallinienne est fibrillaire du tissu conjonctif et sont prsentes dans les
complexe et doit tre rserv des indications cibles. divers tissus de soutien de lorganisme. Les diffrentes
Le pseudo-xanthome lastique est d une anomalie maladies hrditaires du tissu lastique rsultent la plupart
des fibres lastiques. Il se manifeste au niveau ophtalmo- du temps dun dfaut de biosynthse de ces fibres. Les
logique principalement par un aspect en peau dorange syndromes dEhlers-Danlos (SED) sont ainsi secondaires
et/ou des stries angiodes. Celles-ci se compliquent fr- une anomalie de synthse de la fibre collagne, le syn-
quemment de novaisseaux qui conditionnent le pronos- drome de Marfan (SM) une anomalie de la microfibrille
tic visuel, et peuvent ncessiter des injections danti-VEGF.
et le pseudo-xanthome lastique (PXE) une anomalie
de la fibre lastique. La classification de ces pathologies
a toutefois beaucoup volu ces dernires annes grce
aux progrs de la recherche biochimique et gntique
* Lauteur remercie P.-L. Cornut et V. Dupasquier pour leur aide qui ont permis une meilleure comprhension de certains
prcieuse apporte lors de lcriture et la relecture de ce chapitre. mcanismes physiopathologiques. Ainsi les anomalies de
Maladies hrditaires du tissu lastique etducollagne 447
la fibre lastique dans le PXE sont lies non pas un SYNDROME DE MARFAN
dfaut de biosynthse mais une mutation des protines
de transport, induisant leur minralisation et leur destruc-
tion. Il existe pourtant encore une grande discordance PIDMIOLOGIE, GNTIQUE,
entre gnotype et phnotype ne permettant pas dtablir PHYSIOPATHOLOGIE
de manire formelle une classification de ces diffrentes
pathologies reposant sur ces dernires avances. Le SM est la maladie gntique du tissu conjonctif la
On sintressera dans ce chapitre aux principales plus frquente aprs lostogense imparfaite avec une
maladies touchant le tissu conjonctif au cours des- incidence estime 1 2/10000habitants.
quelles les manifestations ophtalmologiques sont fr- Elle est lie le plus souvent une mutation du
quentes et/ou svres: le SM, le PXE et les SED. On ne gne codant pour une protine de la matrice extra-
dtaillera pas les diffrentes pathologies plus rares, ou cellulaire, la fibrilline de type I (FBN I). Plus de
nayant pas ou peu de consquences ophtalmologiques 2000 mutations ont t rpertories sur ce gne. Sa
notables. Toutefois celles dont les mcanismes physio- transmission est autosomique dominante pntrance
pathologiques et/ou les anomalies gntiques en font complte mais son expressivit est variable. Toutefois
des diagnostics diffrentiels envisager seront rper- 20 25 % des SM sont secondaires une mutation
tories dans le Tableau 44-I avec leurs principales de novo expliquant labsence dantcdents familiaux
manifestations. chez ces patients. Rcemment des mutations sur les
Tableau 44-I. Maladies hrditaires du tissu conjonctif avec manifestations ophtalmologiques non dveloppes dans le
chapitre.
PRINCIPALES MANIFESTATIONS
PATHOLOGIES GNES
VASCULAIRES MUSCULO-SQUELETTIQUES OPHTALMOLOGIQUES
Loeys Dietz TGFBR1 Anvrysme, dissection aortique Aspect marfanode Sclre bleue
TGFBR2 Artres tortueuses Exotropie
Pas dectopie
cristallinienne
MASS syndrome (Mitral FBN1 Prolapus valve mitrale Aspect non spcifique Myopie
valve prolapse, Aortic Ectasie aortique non progressive dela peau et squelettique Pas dectopie
dilatation, and Skeletal pouvant donner unaspect cristallinienne
and Skin anomalies) marfanode au-del
de lge de 20ans
Syndrome dectopie FBN1 Pas danvrysme aortique Aspect marfanode Ectopie cristallinienne
cristallinienne
Stickler syndrome COL2A1 Surdit neurosensorielle Dysplasie Cataracte juvnile
COL2A1 spondylopiphysaire Myopie
COL2A2 Platyspondylie Strabisme
Squence de Pierre Robin Dcollement de rtine
Uvite chronique
Syndrome de Weill- ADAMTS10 Stnose de la valve pulmonaire Petite taille Microsphrophakie
Marchesani Insuffisance mitrale Brachydactylie Ectopie du cristallin
Stnose de la valve aortique Raideur articulaire Myopie svre
Persistance du canal artriel Glaucome
Brittle cornea syndrome ZNF469 Hyperlaxit articulaire Corne fine,
(corne fragile) PRDM5 Cyphoscoliose rupture du globe,
Sclre bleue
Kratocne
HANAC syndrome COL4A1 Angiopathie microvasculaire Crampes, lvations Artrioles rtiniennes
(Hereditary Angiopathy, crbrale des CPK tortueuses
Nephropathy, Leucoencphalopathie vasculaire Hmaturie, kystes rnaux
Aneuvrysms, Cramps) Hmorragies crbrales
CPK: cratine-phosphokinases.
448 Manifestations ophtalmologiques aucours desconnectivites etvascularites
gnes TGFBR1 et TGFBR2 (Transforming Growth musculo-squelettiques. Au sein des manifestations

Factor, Beta Receptor1 et 2) ont t impliques dans cardiovasculaires, latteinte aortique conditionne
certaines familles de SM [22]. Les tests gntiques le pronostic vital de la maladie de Marfan. Elle se
sont actuellement longs et difficiles raliser et les traduit par une dilatation anvrysmale progressive
critres diagnostiques restent principalement cliniques touchant principalement la racine de laorte et laorte
et morphologiques (Tableau44-I). Les tests gntiques ascendante, avec un risque de dissection et de rupture
ne seront raliss quen labsence dantcdents fami- aortique important. Avant quune prise en charge
liaux et de manifestation systmique de SM [13, 28]. chirurgicale adapte ne soit propose au patient, la
La fibrilline de type I est un monomre protique mdiane de survie tait de 40 ans [36]. Les princi-
qui va sassocier sous forme dagrgats extracellulaires paux facteurs favorisant la dissection sont le diamtre
donnant des microfibrilles. Ces microfibrilles ont un aortique, une dilation rapide de laorte, une histoire
rle prdominant dans le maintien de lhomostasie familiale de dissection, la ralisation defforts iso-
et de lintgrit des fibres lastiques et non lastiques. mtriques, lHTA, la grossesse et labsence de trai-
Leur prsence dans les diffrents tissus de soutien tement par btabloquants [34]. Latteinte coronaire
(squelette, paroi artrielle des gros vaisseaux, pou- est galement possible avec des risques dinfarctus
mon, valves cardiaques, il) explique les principales du myocarde et de mort subite [22]. Lautre princi-
localisations de la symptomatologie de ces patients. pale complication cardiovasculaire est le prolapsus
de la valve mitrale. Il peut se compliquer dune
fuite mitrale mais ncessite rarement une prise en
MANIFESTATIONS charge chirurgicale [22]. Une calcification de lan-
EXTRA-OPHTALMOLOGIQUES neau mitral peut galement se rencontrer mais sans
retentissement clinique. Enfin des cardiomyopathies
Lexpression clinique du SM est trs variable, allant dilates peuvent compliquer ces insuffisances valvu-
de formes quasi asymptomatiques des atteintes car- laires. Celles-ci surviennent tardivement au cours de
diovasculaires gravissimes. Elle peut tre trs proche lvolution de la maladie et la fonction ventriculaire
dautres maladies hrditaires du tissu conjonctif gauche est habituellement peu altre [22].
(Tableau 44-I) quil faudra savoir liminer avant de Latteinte musculo-squelettique confre au patient un
confirmer le diagnostic (Tableau 44-II) [28]. morphotype singulier parfois trs vocateur de la maladie
Les manifestations extra-ophtalmologiques sont et permettant alors un diagnostic de coup dil .
domines par les atteintes cardiovasculaires et Elle se caractrise par une croissance excessive des os
Tableau44-II. Critres diagnostiques du syndrome de Marfan [28].

En labsence dhistoire familiale (lun des critres suivants affirme le diagnostic)
Dissection/dilatation aortique au niveau des sinus de Valsalva (Z >2) +ectopie du cristallin
Dissection/dilatation aortique au niveau des sinus de Valsalva (Z >2) +FBN1
Dissection/dilatation aortique (Z >2) +atteinte systmique* (score >7)
Ectopie du cristallin +FBN1 avec dilatation aortique connue
En prsence dhistoire familiale (lun des critres suivants affirme le diagnostic)
Ectopie du cristallin +histoire familiale de syndrome de Marfan
Atteinte systmique* (>7points) +histoire familiale de syndrome de Marfan
Dilatation aortique (Z >2 chez les plus de 20ans, Z >3 chez les moins de 20ans) +histoire familiale de Marfan
* Score de latteinte systmique
Score maximum: 20; un score 7 indique une atteinte systmique
Poignet +pouce 3 (poignet ou pouce: 1)
Pectus carinatum 2 (pectus excavatum ou asymtrie thoracique: 1)
Dformation de larrire-pied 2 (pieds plats: 1)
Pneumothorax 2
Ectasie de la dure-mre 2
Protrusion actabulaire 2
Diminution du rapport segment sup/inf et augmentation envergure/taille 1
sans scoliose svre
Atteinte faciale (3/5): dolichocphalie, nophtalmie, fentes palpbrales 1
obliques vers le bas, hypoplasie malaire, rtrognathisme
Vergetures
Myopie >3 dioptries 1
Prolapsus de la valve mitrale 1
Z >2: Z-score suprieur 2dviations standards, FBN1: mutation dans le gne FBN1.
longs avec des patients de grande taille, ayant de longs

membres maigres hypotoniques (dolichostnomlie)
donnant une grande envergure aux membres suprieurs
(rapport envergure des membres suprieurs/taille >1,05).
Les extrmits des membres sont le sige dune arach-
nodactylie, dune hypermobilit articulaire assez carac-
tristique (Figure 44-1) dont les signes cliniques sont le
signe du pouce ou signe de Steinberg (lorsque lon
met le pouce dans la paume, en le recouvrant avec les
autres doigts, le pouce dpasse dau moins une phalange
le rebord de la main, Figure44-2), et signe de Walker-
Murdoch ou signe du poignet (possibilit dentou-
rer son poignet avec le pouce et lauriculaire de lautre Figure 44-2. Signe du pouce ou signe de Steinberg
main, et de faire se chevaucher ces deux doigts sur au dans le cadre dun syndrome de Marfan.
moins une phalange). Le visage est classiquement doli-
chocphale davant en arrire avec un micrognathisme
et une hypoplasie malaire. Le palais est ovalaire avec
un chevauchement dentaire. Enfin, le rachis est souvent apicales ou de pneumothorax spontans rcidivants qui
le sige dune scoliose, et le thorax de dformations restent toutefois rares [14, 22].
sternales (pectus carinatum ou excavatum) [14, 22, 28].
Dautres anomalies musculo-squelettiques peuvent ga-
lement tre retrouves par des examens radiographiques MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES
telles les ectasies durales lombosacres et les protrusions
actabulaires de hanches. Sur le plan cutan, on retrouve Latteinte ophtalmologique dans la maladie du syn-
parfois de larges vergetures thoraciques inhabituelles drome de Marfan est extrmement frquente et conduit
chez de jeunes adultes. au diagnostic dans 50 % des cas. Elle touche prin-
Enfin, il existe classiquement une atteinte pulmo- cipalement le cristallin (60 80 % des patients) et
naire qui rsulte le plus souvent dun syndrome res- la corne. Certaines manifestations ophtalmologiques
trictif secondaire la scoliose et aux dformations tant frquentes et/ou spcifiques du SM, elles sont des
thoraciques (pectus carinatum et excavatum), mais lments importants des critres diagnostiques utiliss
qui peut galement se prsenter sous forme de bulles actuellement (voir Tableau44-I).
Ectopie cristallinienne (Figure44-3)

et autres atteintes cristalliniennes
Cest la manifestation ophtalmologique la plus fr-
quente dans le syndrome de Marfan touchant 75 %
des patients. Elle fait partie des critres principaux
permettant le diagnostic de la maladie. Elle nest toute-
fois pas pathognomonique du SM (Tableau44-III) [39].
La pathognie reste mal comprise, mais il semble que
latteinte du cristallin soit due des anomalies de la
fibrilline situe au niveau de lpithlium de surface
ciliaire, de la zonule et des muscles ciliaires. Ces
anomalies entranent une distension, voire une rup-
ture partielle ou totale des fibres, avec comme cons-
quence une ectopie cristallinienne voire une bascule
du cristallin dans la chambre antrieure ou dans le
vitr. Lectopie est prcoce, partielle, souvent bilatrale
et symtrique et se fera prfrentiellement dans une
direction temporale suprieure. La luxation complte
vers le vitr ou la chambre antrieure (Figure 44-4)
reste beaucoup plus rare [32, 40]. Les manifestations
cliniques ophtalmologiques habituelles sont une
baisse de lacuit visuelle parfois fluctuante, et une
diplopie monoculaire. Le cristallin ectopique peut
galement tre le sige dopacits localises ou cap-
sulaires postrieures, dune cataracte plus prcoce que
la population gnrale. Il est frquemment plus petit et
sphrique, donnant une microsphrophakie, ou tre le
sige danomalies morphologiques embryologiques de
Figure 44-1. Hyperlaxit et mobilit articulaire dans le type colobome souvent associ dautres colobomes
cadre dun syndrome de Marfan. oculaires en particulier iriens.
Anomalies cornennes
Latteinte cornenne est galement une manifestation
trs frquente du SM (40% des patients) avec princi-
palement un aplatissement central de la corne. Cela
fait galement partie des critres diagnostiques du SM.
Son dpistage prcoce peut tre un lment important
pour le diagnostic surtout lorsquil nexiste pas dautre
signe ophtalmologique. Il y a habituellement peu de
retentissement visuel avec un astigmatisme modr.
Dautres anomalies cornennes sont parfois rapportes
telles les mgalocornes [32, 40].
Anomalies de liris et de langle iridocornen

Les anomalies de liris font aussi partie des critres
diagnostiques de la maladie. Liris prsente un aspect
hypoplasique avec une diminution du nombre de crtes,
des sillons circonfrentiels et labsence de cryptes.
Le muscle ciliaire est hypoplasique ne permettant pas
Figure 44-3. Ectopie cristallinienne dans le cadre une mydriase complte et une dilatation irienne lente.
dun syndrome de Marfan (avec laimable autorisation du Parfois, la pupille peut tre excentre. Un iridonesis
DrP.-L.Cornut). (trmulation irienne lors des mouvements oculaires)
sera visible lorsque le cristallin est lux ou sublux
[32]. Anatomiquement la chambre antrieure est plus
profonde, le maillage trabculaire est souvent plus large
et le canal de Schlemm peut tre dplac.
Tableau 44-III. Diagnostics tiologiques des ectopies Troubles rfractifs
cristalliniennes congnitales [39].
Ils sont trs frquents dans le SM avec principalement
Sans manifestations systmiques
Ectopie cristallinienne congnitale
une myopie qui est prsente chez 34-44% des patients et
Ectopie pupillaire et cristallinienne congnitale fait partie de critres diagnostiques de la maladie. Cette
myopie est forte, de -7dioptries ou plus dans 16% des
Avec manifestations systmiques
Maladie de Marfan
cas, et modre, de -3dioptries ou plus dans 50% des
Homocystinurie cas. Elle est axile, secondaire laugmentation de lon-
Syndrome de Weill-Marchesani gueur du globe oculaire ou au dplacement antrieur du
cristallin [40]. Elle est appareillable par des lunettes ou
des lentilles de contact. Elle expose aux risques de com-
plications rtiniennes habituelles des myopies fortes
type de dcollement de rtine en particulier. Ces troubles
rfractifs peuvent tre lorigine dune amblyopie chez
lenfant quil faudra savoir dpister prcocement. Elle est
souvent multifactorielle, et peut tre explique, en plus
de la myopie et de lastigmatisme, par la subluxation
du cristallin et la microsphrophakie. Un strabisme est
galement rapport dans 19 39% des cas [40].
Atteintes glaucomateuses
La prvalence du glaucome est value entre 1 et 20%.
Ltude la plus importante rapporte une prvalence de
2,4 % chez les patients ayant moins de 40 ans et de
12,9% aprs 40ans, ce qui est significativement plus fr-
quent que dans la population gnrale. Les mcanismes
sont varis (primitif angle ouvert par modification du
canal de Schlemm, angle ferm par luxation antrieure
du cristallin, post-chirurgical, novasculaire, par disper-
sion pigmentaire favorise par les contacts iridolenticu-
laires rpts, etc.), donnant des tableaux chroniques ou
aigus avec un risque de retentissement visuel important
Figure 44-4. Luxation antrieure du cristallin dans le [21, 40]. Il ny a pas de glaucome aigu par fermeture
cadre du syndrome de Marfan (avec laimable autorisation de langle primitif en raison des caractristiques ana-
du DrP.-L. Cornut). tomiques de lil du SM (corne plate, ouverture de
langle iridocornen gradeIV, augmentation de la lon- du patient selon un nomogramme (http://marfandx.org/

gueur axiale du globe oculaire). Les formes chroniques desktop/z-score-calc.html), vrifier labsence de dysfonc-
peuvent tre secondaires une mauvaise insertion du tion valvulaire svre, dinsuffisance cardiaque conges-
muscle irien ou une insuffisance trabculaire. tive, darythmie complte par fibrillation auriculaire. Il
faudra dconseiller la pratique de sports de combat, ou
Atteintes vitrortiniennes traumatiques, defforts glotte ferme (saxophone, trom-
pette, etc.) ou defforts isomtriques (musculation, cultu-
Le vitr est habituellement indemne de toute modifica- risme). La plonge est galement contre-indique en cas
tion au cours de la maladie de Marfan. Il y a toutefois dantcdent de pneumothorax. Les agents qui stimulent
quelques descriptions de liqufaction extensive du vitr le systme cardiovasculaire doivent tre proscrits (cafine,
et dadhrence vitrenne sur les bords de dgnres- dcongestionnant, etc.). Une prophylaxie de lendocardite
cences palissadiques prdisposant plus frquemment devra tre envisage si des gestes invasifs sont planifis.
lapparition de dchirures. Une intervention de remplacement aortique sera dcide
La fibrilline est absente de la rtine en dehors de la si le diamtre aortique est proche de 5 cm, laugmen-
paroi des vaisseaux rtiniens. Le dcollement de rtine tation du diamtre aortique proche de 1 cm/an, ou si
est toutefois plus frquent. Il survient dans 3,5 11% linsuffisance aortique saggrave. Un traitement prventif
des syndromes de Marfan. Son incidence augmente par btabloquant sera institu partir de lge de 4ans
jusqu 38% chez les patients ayant une dislocation ou [45] ou ds le diagnostic afin de limiter la progression
une chirurgie du cristallin. Elle est souvent secondaire de la dilatation. Lutilisation dinhibiteurs de lenzyme
lectopie cristallinienne qui va entraner des tractions de conversion semble galement efficace seule ou en
vitrennes et des trous et dchirures rtiniennes pri- association aux btabloquants. Si ces derniers ne sont
phriques lorigine des dcollements. La chirurgie du pas bien tolrs (10%), les inhibiteurs calciques peuvent
cristallin ainsi que la liqufaction vitrenne, les adh- tre proposs [1, 22, 44, 49]. Lutilisation dantagoniste
rences vitrennes sur lquateur semblent tre des fac- des rcepteurs de langiotensine 2 semble prometteuse
teurs prdisposant au dcollement. Cette complication et des tudes sont en cours [31].
semble plus frquente chez les patients jeunes, ayant
une augmentation axiale de la longueur oculaire plus Prise en charge ophtalmologique
importante (myopie associe), aphaques, ou ayant une
ectopie cristallinienne. Les dcollements sont complets La prise en charge des complications ophtalmologiques
dans 75% des cas et bilatraux dans 30-40% des cas. du syndrome de Marfan est essentielle au vu de leurs
La macula est touche dans 90% des cas [27, 40, 42]. frquences et de leur retentissement fonctionnel. Il est
donc ncessaire de raliser un examen ophtalmologique
Atteintes sclrales et chorodiennes complet lors du diagnostic par un praticien ayant lex-
prience de ce type de pathologie, et de mettre en
La sclre est amincie, pouvant parfois paratre bleute, place un suivi rgulier. Lexamen initial comprendraun
et le globe peut prsenter une augmentation gnrale de examen la lampe fente aprs dilatation maximum
sa taille. Il ny a habituellement pas danomalie de la la recherche dune ectopie cristallinienne, dun glau-
chorode, en dehors de descriptions dun certain amincis- come et dune cataracte. Il faudra corriger les troubles
sement [40]. Il ne semble pas y avoir datteinte choro- rfractifs en particulier chez lenfant afin de limiter le
dienne spcifique en dehors dun ventuel amincissement. risque damblyopie [14, 40].
Les stries angiodes sont classiquement observes dans Par la suite lors du suivi, il faudra surveiller et cor-
la maladie de Marfan mais leurs descriptions dans la lit- riger les troubles rfractifs si possible par des lunettes
trature sont extrmement rares et dans des contextes ou des lentilles de contact [48], la chirurgie rfractive
cliniques associant des manifestations pileptiques [11]. tant actuellement proscrite. Une surveillance annuelle
de la survenue dun glaucome ou dune cataracte est
galement recommande [14].
PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE Le traitement du glaucome repose sur liridectomie
en cas de glaucome aigu secondaire par luxation ant-
La prise en charge du syndrome de Marfan est nces- rieure du cristallin laquelle sera rapidement associ
sairement multidisciplinaire, comprenant un pdiatre le traitement chirurgical de lectopie. Les formes chro-
(selon lge de dcouverte de la maladie), un ortho- niques secondaires une mauvaise insertion du muscle
pdiste, un ophtalmologue, un cardiologue, un gn- irien ou une insuffisance trabculaire seront traites
ticien et un gyncologue obsttricien ayant tous par les moyens classiques topiques ou chirurgicaux.
lhabitude de ce type de pathologies [14]. Certaines formes sont dpendantes de la position du
cristallin et ncessitent alors son ablation.
Prise en charge extra-ophtalmologique Le traitement chirurgical du dcollement de rtine est
souvent complexe du fait des difficults de dilatation
Le pronostic tant fonction de latteinte cardiovasculaire, pupillaire et du positionnement du cristallin qui peut
une surveillance toute particulire devra tre mise en empcher une vision correcte de la rtine priphrique.
place avec au minimum une surveillance clinique et cho- Les techniques chirurgicales actuelles permettent un
cardiographique annuelle. Lors du diagnostic, une cho- rattachement complet de la rtine dans 85% des cas. La
graphie cardiaque devra prendre les mesures prcises du plupart des auteurs prennent en charge lectopie du cris-
diamtre aortique quil faudra corrler au poids et lge tallin lors de la chirurgie de dcollement de rtine, sauf
si le dplacement est minime. Lintrt dun traitement cristallin est petit et trs mobile. De mme, limplantation
prophylactique des lsions priphriques prdisposant peut tre ardue lorsque la subluxation est importante, ce
au dcollement de rtine est discut. Celui-ci semble dautant plus que le sac capsulaire peut tre plus petit
toutefois justifi dans le cas dune correction de lec- que la norme et les anneaux standards peuvent ne pas
topie cristallinienne par vitrolensectomie [27, 40, 42]. tre adapts. Ce problme est galement vrai chez les
La prise en charge de lectopie cristallinienne dans jeunes patients (< 6 ans) pour lesquels il ny a pas de
le syndrome de Marfan est essentielle mais complexe. diamtre danneaux adapt aux dimensions de leurs sacs
La chirurgie oculaire tant risque chez ces patients, capsulaires.
il faudra limiter les indications opratoires surtout si Actuellement, sil ny a pas de rupture capsulaire
lacuit visuelle reste raisonnablement conserve. On peropratoire qui contre-indiquerait le geste, il est pos-
retient actuellement comme indications dablation sible de raliser une implantation intracapsulaire. En
chirurgicale du cristallin [40]: labsence de capsule, la correction optimale de lapha-
le positionnement du bord du cristallin dans laxe quie passe galement par la pose dun implant. Il sera
visuel; prfrentiellement positionn en chambre postrieure,
la luxation du cristallin dans le vitr; plac au niveau du sulcus, et fix la sclre pour viter
la luxation du cristallin dans la chambre antrieure un dcentrement secondaire, du fait de lhypoplasie
avec glaucome aigu secondaire; irienne et/ou ciliaire [18, 53]. Lutilisation de fils de
la cataracte; suture prolne 9.0 plutt que 10.0 semble tre prf-
parfois demble chez lenfant, du fait du risque re par certains auteurs afin de limiter le risque de
damblyopie. lchage de suture sur le long terme, chez des patients
implants trs jeunes [12, 40]. Lutilisation de colle
Cette chirurgie est risque du fait des particularits biologique (fibrine) associe ou non la cration de
anatomiques dans le syndrome de Marfan (ectopie, fra- tunnels sclraux pour les lentilles intraoculaires post-
gilit tissulaire, hypoplasie irienne, insuffisance zonu- rieures a t rcemment propose lorsque limplantation
laire, etc.). Lextraction intra ou extracapsulaire tait dans la capsule ou le sulcus ntait pas possible [23].
initialement considre haut risque, principalement de Limplantation au niveau de la chambre antrieure
dcollement de rtine et de perte du vitr. De plus, les par des implants appui angulaire tait initialement
complications opratoires habituellement rencontres contre-indique du fait de la trop grande laxit irienne
(incarcration du vitr dans la plaie, prolapsus irien, lorigine dune mobilit excessive de la lentille poten-
dme cornen, hyphma, iritis postopratoire) sont tiellement responsable de dcompensation cornenne
plus frquentes dans le syndrome de Marfan. endothliale pouvant conduire la ncessit dune
Du fait de ces risques opratoires, les premiers auteurs greffe de corne, dinflammation irienne chronique,
prconisaient uniquement la phacophagie avec correction dune dispersion pigmentaire irienne source dhyper-
par lentilles de contacts. Elle reste encore une option th- tonie intraoculaire par obstruction du trabculum.
rapeutique actuellement, en particulier chez lenfant [37]. Toutefois, depuis quelques annes des tudes ont mon-
Avec lvolution des techniques chirurgicales et lutilisa- tr la possibilit de mise en place dimplants fixs
tion de mthodes micro-invasives, les risques postopra- liris dans la chambre antrieure avec moins de risques
toires ont t considrablement diminus. La phacophagie de complications (Figure 44-5) [53]. Des variations
associe une vitrectomie par la pars plana permettait une rfractives positionnelles ont en revanche t plus fr-
amlioration de lacuit visuelle chez tous les patients et quemment rapportes avec les implants clipps liris.
rduisait le risque de dcollement de rtine postopratoire Mme si elle reste complexe, la prise en charge oph-
(6 %) par diminution des forces de traction sur la base talmologique du syndrome de Marfan a beaucoup volu
du vitr. Lectopie cristallinienne tait classiquement une ces dernires annes permettant une amlioration notable
contre-indication la phacomulsification. Des tudes du pronostic visuel de ces patients, dont lesprance de
rcentes ont montr la faisabilit de cette technique en vie a par ailleurs t grandement prolonge par lop-
utilisant des crochets iriens afin de maintenir la capsule timisation de la prise en charge cardiovasculaire [40].
en place lors de la procdure de phacomulsification et
de centrer le complexe lentille capsule de manire satis-
faisante. Plus rcemment certaines quipes ont utilis des
anneaux de tension capsulaire qui permettent de corriger PSEUDO-XANTHOME
linsuffisance zonulaire. Pour corriger le problme de la
dcentration, certains auteurs ont fix ces anneaux et le sac LASTIQUE OU
capsulaire la sclre. Lutilisation danneaux endocapsu- LASTORRHEXIE
laires de type Cionni semble pouvoir corriger le problme
de dcentration en permettant une fixation transsclrale SYSTMATISE
du sac capsulaire et de la lentille et ce sans effraction du
sac capsulaire. Ces techniques semblent donner de bons PIDMIOLOGIE, GNTIQUE,
rsultats avec un bon centrage de limplant sans ectopie PHYSIOPATHOLOGIE
secondaire et une amlioration des rsultats fonctionnels
visuels. La complication la plus frquente est lopacifi- Le pseudo-xanthome lastique est une maladie syst-
cation capsulaire postrieure qui survient dans 20% des mique hrditaire du tissu conjonctif caractrise par
cas. Il y a toutefois des limites techniques la ralisation une fragmentation et une minralisation des fibres
de ces oprations. Le capsulorhexis est difficile lorsque le lastiques (lastine) associes une altration de la
matrice extracellulaire (protoglycanes). Sa prvalence

est estime entre 1/25000 et 1/50000 avec un sex ratio
de 2femmes/1homme.
Ce sex ratio nest actuellement pas expliqu par
les modes de transmission mis en vidence puisque
le PXE est une maladie autosomique rcessive. Il
ny a aucune corrlation gnotype/phnotype et la
pntrance est extrmement variable au sein dune
mme famille. Cette maladie est secondaire une
mutation du gne ABCC6 qui code pour une protine
transporteuse (MPR6). Ce transporteur est prsent
ltat normal dans le foie et le rein, organes qui
ne sont habituellement pas ou peu touchs par la
maladie, alors quelle nest pas exprime au niveau
de la peau, de la paroi vasculaire et de la membrane
de Bruch qui sont les sites principaux du PXE. La
physiopathologie reste inexplique et lhypothse Figure44-5. Pseudophaque antrieur clips liris aprs
dune diminution ou dune accumulation dune mol- luxation antrieure du cristallin dans le cadre dun syndrome
cule interagissant avec la synthse ou le renouvelle- de Marfan (avec laimable autorisation du Dr P.-L. Cornut).
ment de la matrice extracellulaire est actuellement
propose [9, 47].
MANIFESTATIONS EXTRA-
OPHTALMOLOGIQUES
Les manifestations cliniques touchent principalement

la peau et la paroi vasculaire.
Atteinte cutane
Elle a t, historiquement, la premire lsion dcrite
de cette maladie en 1881. Elle est prsente dans 70%
des cas de PXE et son absence nlimine donc pas le
diagnostic. Elle est isole dans 10% des cas et associe
une atteinte ophtalmologique dans 60% des cas. La
peau est le premier organe atteint avec un ge moyen
de 13ans. Mais la localisation et laspect souvent dis-
cret de ces lsions engendrent un retard diagnostique
moyen de 9ans. Il sagit de lsions papuleuses de petite
taille (1-5mm) (Figure44-6), jaune ivoire, multiples
et confluentes qui peuvent former des plaques. Elles
prsentent un aspect pseudo-xanthomateux diff-
rencier des lsions xanthomateuses des dyslipidmies.
Elles sont situes prfrentiellement au niveau du cou,
donnant un aspect caractristique en cou doie plu-
me (Figure44-7), au niveau des grands plis (axil-
laires, inguinaux, poplits) et au niveau priombilical
ou gingival. La peau peut perdre de son lasticit et
prsenter des plis surnumraires aux niveaux axillaire Figure 44-6. Papules jauntres axillaires dans le cadre
et mentonnier (pli oblique mentonnier). Ces lsions dun pseudo-xanthome lastique.
sont volutives, en particulier au cours de la grossesse.
La biopsie cutane est un examen fondamental pour le
diagnostic. Elle mettra en vidence des fibres lastiques
Atteinte vasculaire
fragmentes, pelotonnes avec des dpts calciques
(visualises par la coloration de Von Kossa) au niveau Elle est la moins frquente des manifestations mais
du derme moyen et profond donnant un aspect typique potentiellement la plus grave. Elle est prsente dans
en fil de fer barbel. Il est possible dobserver des 25 % des cas de PXE (10 % des cas associs une
anomalies histologiques en peau saine (axillaire) chez atteinte ophtalmologique) mais elle rvle la maladie
des patients suspects de PXE ayant des stries angiodes dans 30-40 % des cas. Elle touche prfrentiellement
seules ou associes une atteinte vasculaire. Il est donc les artres de petit et moyen calibres et est secondaire
ncessaire de raliser une biopsie cutane systmatique des lsions des fibres lastiques de la paroi artrielle
lors du bilan tiologique de stries angiodes [25, 38]. [4, 5]. Elle se manifeste habituellement par des lsions
coronaire. Linsuffisance coronaire peut galement se

traduire par un angor (19-45%) souvent latent (7-18%)
qui survient prcocement vers 30-50ans. LIDM reste
exceptionnel du fait de la lenteur du processus obstructif
permettant le dveloppement parallle dune collatralit
importante. Il est donc important de raliser systma-
tiquement un ECG de repos qui sera habituellement
normal et de le complter au moindre doute par une
preuve deffort ncessaire voire une coronarographie.
Celle-ci pourra rvler une atteinte pluritronculaire, des
stnoses souvent serres et une mdiacalcose du rseau
coronaire distal [4, 5]. Les oblitrations et dysplasies
avec anvrysme sont rares. Latteinte des tuniques car-
diaques est galement trs rare du fait du peu de fibres
lastiques prsentes. Il existe toutefois des descriptions
de calcification endomyocardique, de myocardiopathies
restrictives, datteintes valvulaires (prolapsus) et de
troubles rythmiques pouvant conduire une mort subite.
Atteinte digestive
Le PXE peut galement se compliquer dune atteinte
digestive parfois grave. En effet 10-13% des patients
prsentent des hmorragies digestives rcidivantes prin-
cipalement hautes avec la visualisation de saignement
en nappe sur une muqueuse friable non ulcre. La
grossesse semble tre un facteur favorisant. Langio-
graphie peut visualiser des dilatations anvrysmales
ou des stnoses artrielles tandis que les prlvements
Figure 44-7. Aspect de cou doie plume dans le histologiques peuvent retrouver une dystrophie des
cadre dun pseudo-xanthome lastique. fibres lastiques sous-muqueuses [16].
stnosantes et diffuses, donnant un tableau dartrio- Manifestations gestationnelles

pathie oblitrante prcoce. Elle survient dans 65% des Au cours de la grossesse, on peut constater une aggrava-
cas avant lge de 40ans, ce qui permet de la distinguer tion des lsions cutanes (12%), des stries angiodes et
des atteintes artrielles athromateuses secondaires aux des hmorragies rtiniennes (0,5 %). Il semble que les
facteurs de risques cardiovasculaires habituels. Lart- complications cardiaques et les hmorragies digestives
riopathie est longtemps asymptomatique (30 %) car soient galement plus frquentes. En revanche il ny a
dvolution lente, ce qui permet le dveloppement de quasiment pas dimpact du PXE sur le dveloppement
collatralits. Lapparition des symptmes survient habi- embryonnaire ou ftal. Seule la mortinatalit semble un
tuellement aprs 30ans avec un tableau de claudication peu plus leve (1%) que dans la population gnrale [6].
intermittente. Les accidents thrombotiques aigus sont
rares. On pourra distinguer sur les radiographies simples
des membres des calcifications artrielles donnant un MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES
aspect de mdiacalcose . Les examens dimagerie
montreront des rtrcissements tags proches de ceux Latteinte ophtalmologique est trs frquente dans le
habituellement retrouvs dans lathrosclrose. Les loca- PXE, situe entre 85 et 100 % selon certains auteurs.
lisations prfrentielles sont les artres des membres Les fibres lastiques sont prsentes au niveau de la mem-
infrieurs (51 %) principalement distales (artres brane de Bruch et de lpithlium pigmentaire. Leurs
pdieuses, tibiales postrieures), celles des membres altrations vont tre lorigine de la principale manifes-
suprieurs (27%, principalement lartre humrale), le tation oculaire du PXE: les stries angiodes (SA) [30,
tronc cliaque (25%), les artres coronaires (7%) et 46]. Elles correspondent une rupture de la membrane
les artres rnales (3%). Latteinte des artres vise de Bruch qui est paissie, calcifie et particulirement
encphalique est rare, elle touche principalement la fragile. Elles ont une grande valeur diagnostique, mme
carotide interne et peut se manifester par des accidents si elles sont retrouves dans dautres pathologies, en
vasculaires crbraux ou ischmiques transitoires, de particulier les hmoglobinopathies et la maladie de
lpilepsie ou des hmorragies mninges [29]. Paget (Tableau44-IV). Cest llment le plus typique
du PXE. Elles surviennent gnralement entre 14 et
Atteinte cardiaque
25 ans et sont prsentes chez 86-100 % des malades
qui ont plus de 20ans dvolution de la maladie [15].
Elle est rare mais cest llment principal conditionnant Elles sont longtemps asymptomatiques en labsence de
le pronostic vital de la maladie. Elle peut se manifester complication ou de localisation fovolaire. Le diagnostic
sous forme de mort subite faisant suite une atteinte est souvent fortuit lors dun examen ophtalmologique.
Tableau44-IV. tiologies les plus frquentes des stries

angiodes [15].
Maladies systmiques
Pseudo-xanthome lastique
Maladie de Paget
Acromgalie
Syndrome de Marfan
Syndrome dEhlers-Danlos
Hmoglobinopathies
Drpanocytose
Thalassmie
Sphrocytose
Elles sont habituellement de couleur rouge, bilatrales

et symtriques. Leur paisseur varie de 50 500m. Il
peut apparatre des ruptures de la membrane de Bruch
et des hmorragies au niveau des stries. Les SA sont
habituellement stables dans le temps. Les rtinophoto-
graphies sont des lments importants pour leur suivi.
Un clich en autofluorescence permet une meilleure
visualisation des stries. En angiographie les SA auront Figure 44-8. Lsions de peau dorange et de stries
une hyperfluorescence inhomogne prcoce, maximum angiodes dans le cadre dun pseudo-xanthome lastique
aux temps intermdiaires. En angiographie lICG, il (avec laimable autorisation du Dr P.-L. Cornut).
existe une hyperfluorescence des stries au temps tardif.
LOCT haute dfinition permet de visualiser la rupture
de la membrane de Bruch.
taire, de fibrose sous-rtinienne, de taches blanches
Les complications novasculaires chorodiennes
hyperfluorescentes ont t rapportes.
(novaisseaux et hmorragies) surviennent chez
50-75% des patients, vers lge de 40ans. Leur surve-
nue est favorise par les traumatismes tels que la gros-
PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE
sesse et surtout laccouchement. Elles conditionnent
le pronostic fonctionnel visuel, en particulier en cas Prise en charge extra-ophtalmologique
datteinte maculaire et dhmorragies intravitrennes
responsables dune acuit visuelle parfois infrieure La prise en charge des lsions dermatologiques nest pas
1/10 aprs 50ans. Les progrs rcents et en particulier valide mais labstention thrapeutique est de rigueur en
lapport des injections intravitrennes danti-VEGF ont dehors dun prjudice esthtique dans certaines formes
permis damliorer ce pronostic sombre. diffuses, qui peuvent faire lobjet dun traitement chirur-
Lautre principale anomalie retrouve dans le PXE est gical. La prise en charge des manifestations cardiovas-
laspect en peau dorange (Figure44-8) au fond dil, li culaires du PXE est peu diffrente de celle secondaire
des modifications pigmentaires bilatrales et symtriques lathrosclrose. Il faut en priorit limiter les facteurs de
donnant un aspect de couleur brune ou jauntre, qui est risques cardiovasculaires. Lapparition trs progressive
dispos en nid-dabeilles dans les zones paramaculaires des lsions prdominance distale, avec un rseau de
suprieures et infrieures. Elles sont retrouves dans supplance souvent trs dvelopp nincite pas une
43 % des cas et semblent pathognomoniques du PXE prise en charge chirurgicale de type pontage ou enda-
pour certains auteurs. Ces lsions peuvent prcder les riectomie dans les atteintes des membres infrieurs ou
stries angiodes de 1 8ans et semblent disparatre avec carotidiennes. Lorsquil existe une coronaropathie, le
lge. Elles sont plus facilement visibles sur les clichs pontage aortocoronaire sera prfr langioplastie. Il
couleur mais peu ou pas en autofluorescence [15, 30, 46]. faudra en revanche tre prudent quant lutilisation des
On peut galement observer des drusens de la greffons mammaires internes qui peuvent tre calcifis
papille. Ces lsions sont associes aux SA quelle au niveau de la limitante lastique interne. Lutilisa-
quen soit ltiologie dans 10 25 % des cas surve- tion de greffons veineux peut galement tre envisage,
nant plutt aprs 50ans. Elles peuvent se compliquer mme sil semble exister un surrisque thrombotique.
de novaisseaux, de troubles du champ visuel et de Il ny a actuellement pas de traitement spcifique du
neuropathie optique. Les drusens sont bien visibles en PXE. Les lsions correspondant une minralisation
autofluorescence et en OCT. ectopique et aberrante des diffrents tissus, certains
Des anomalies de la priphrie rtinienne ont auteurs ont essay de limiter ce processus, dabord en
galement t constates avec des images dites en proposant de restreindre les apports en calcium dans
comtes et en queues de comte (40 %) qui lenfance et ladolescence [41], ensuite en normalisant
semblent pour certains pathognomoniques du PXE [19], le produit phosphocalcique par des chlateurs du phos-
et des zones dhyperpigmentation priphrique. Enfin phore (hydroxyaluminium), ce qui semblait amliorer les
des descriptions datrophie de lpithlium pigmen- lsions cutanes et stabiliser latteinte ophtalmique [43].
Mais des premiers rsultats encourageants nont pas t tif regroupant plusieurs formes cliniques. Ils ont en
confirms dans un essai contrl contre placebo [51]. commun une hyperextensibilit cutane, une hyper-
Enfin des tudes animales ont montr quune alimenta- laxit articulaire et une fragilit tissulaire (peau, liga-
tion enrichie en magnsium ou lutilisation de carbonate ments, vaisseaux sanguins, etc.) dont limportance
de magnsium prvenait la survenue de calcification fluctue selon les diffrents types de SED. Ils sont le
tissulaire chez la souris et linverse, une alimentation groupe de maladies hrditaires du tissu lastique le
pauvre en magnsium semblait acclrer les lsions tis- plus frquent avec une prvalence globale de 1/5000,
sulaires calcifies [26]. Des tudes sur lhomme sont en mais qui varie selon le type de SED, ainsi que les
cours pour confirmer ces premiers rsultats. caractristiques cliniques, biochimiques, gntiques et
le pronostic. Les types les plus frquents sont repr-
Prise en charge ophtalmologique sents par le type classique et le type hypermobile
qui nont pas de manifestations ophtalmologiques
La survenue dune novascularisation chorodienne secon- (Tableau 44-V). Celles-ci sont uniquement retrou-
daire aux stries angiodes, responsable de scotomes cen- ves dans le type cyphoscoliotique autrement appel
traux ou paracentraux conditionne le pronostic fonctionnel oculo-scoliotique (ancien typeVI) dont la prvalence
visuel. Sa prise en charge est donc primordiale. Il faut est de 1/100000.
avant tout limiter les facteurs aggravants, en particulier La forme cyphoscoliotique est cause par un dficit
les traumatismes et le travail lors dun accouchement. en lysylhydroxylase, enzyme assurant normalement des
Le traitement des novaisseaux comprenait initialement modifications post-traductionnelles du collagne. Ce
la photocoagulation au laser argon, puis la photothra- dficit enzymatique est lorigine danomalie des col-
pie dynamique. Ces deux techniques ne semblent pas lagnes de typesIV etVI. Il rsulte dune mutation du
avoir permis damlioration notable avec des rcidives gne PLOD1 situ sur le bras court du chromosome1.
frquentes, une baisse dacuit visuelle et un scotome Plus de 20 mutations diffrentes ont t rpertories
central [15]. linstar de la DMLA, les anti-VEGF ont avec un mode de transmission autosomique rcessif et
t tests avec beaucoup plus de succs. Il ne sagit pour une pntrance complte. Le diagnostic repose sur des
linstant que de petites sries prospectives ou rtrospec- critres cliniques qui comprennent des manifestations
tives dutilisation du ranizumab (Lucentis), ou du bvaci- ophtalmologiques (Tableau44-VI) [3]. Une confirma-
zumab (Avastin) [24, 52]. Au total, plus de 120yeux ont tion biologique pourra tre obtenue par la recherche
t traits avec globalement une stabilisation de lacuit des mutations du gne PLOD1 mais surtout par un
visuelle dans 55 75% des cas, une amlioration dans test urinaire la recherche dun dficit en lysylhy-
11 43% des cas et une dgradation dans 6 14% des droxylase qui peut galement tre mesur par culture
cas. Lacuit visuelle initiale moyenne est passe de 2 de fibroblastes.
4/10 dans la plus grande srie, avec une diminution signi-
ficative de la taille de la lsion (OCT) et une rduction ou
un maintien de la taille des novaisseaux [35]. Lefficacit
semble plus importante lorsque les patients ont t traits
prcocement. Les schmas thrapeutiques utiliss sont Tableau44-V. Classification des principaux syndromes
dEhlers-Danlos (SED) [3].
extrmement divers, allant dune injection unique aux
injections mensuelles, avec un suivi de 6 90mois. Au
vu de ces lments, une AMM a t accorde en 2011 ANCIENNE
FORME GNES
DNOMINATION
pour lutilisation du ranizumab dans cette indication. La
tolrance semble bonne, mais un vnement majeur a t Classique Gravis (typeI) CoLIA1
dcrit rcemment type dAVC survenu 3 jours aprs Mitis (typeII) CoLVA1,
une 2einjection de bvacizumab [7]. Au vu des compli- CoLVA2
cations cardiovasculaires propres au PXE, dont les AVC, Hypermobile Hypermobile (typeIII) Tenascin-XB?
et des effets secondaires rapports avec ces molcules
(AVC, thrombose veineuse profonde), le lien de causa- Vasculaire Artriel, ecchymotique CoLIIIA1
lit est difficile confirmer ou infirmer. Il convient donc (typeIV)
dtre prudent et les rsultats dune tude prospective non Cyphoscoliotique Oculo-scoliotique PLOD
contrle, actuellement en cours, permettront peut-tre de (typeVI)
rpondre ces interrogations.
Arthrochalastique Arthrochalasis CoLIA1
multiplex congenita CoLIA2
(typeVIIA)
(type VIIB)
SYNDROMES Dermatosparaxis Dermatosparaxis ADAMTS2
DEHLERS-DANLOS (typeVIIC)
Autres formes SED lis lX (typeV) ?
PIDMIOLOGIE, GNTIQUE, Priondotal (typeVIII) ?
PHYSIOPATHOLOGIE SED avec dficit en XGPT1
fibronectine (typeX) B4GALT7
Les syndromes dEhlers-Danlos sont un ensemble Syndrome hypermobile
familial (typeIX)
htrogne de maladies hrditaires du tissu conjonc-
Tableau 44-VI. Critres diagnostiques du syndrome ganis et aminci, et des anomalies de la membrane
dEhlers-Danlos cyphoscoliotique[3]. de Descemet [8, 33]. Ces anomalies constitutionnelles
Critres majeurs
du collagne vont tre lorigine dun amincissement
Hyperlaxit articulaire gnralise diffus de la corne et de la sclre dont le principal diag-
Hypotonie musculaire ds la naissance nostic diffrentiel est le brittle cornea syndrome [2]. Cet
Cyphoscoliose daggravation progressive ds la naissance amincissement pourra se rvler par une rupture de la
Fragilit de la sclre et/ou rupture du globe oculaire corne spontane ou suite un traumatisme minime [8].
Critres mineurs Cette rupture peut tre le premier symptme rvlant la
Fragilit tissulaire, cicatrices atrophiques maladie. Dautres manifestations cornennes peuvent
Hmatomes survenir trs prcocement ds les premires annes de
Rupture artrielle vie et/ou rvler la maladie tels un kratocne aigu
Aspect marfanode (hydrops), un kratoglobe, un astigmatisme irrgulier,
Microcorne une sclrotique bleue.
Ostopnie Des anomalies de courbure ou de diamtre cornen
Histoire familiale
sont souvent retrouves, telles que les kratocnes et les
cornea plana (parfois associ une sclrocorne), les
microcornes ou macrocornes. Celles-ci vont engen-
drer des troubles rfractifs tels une myopie grave et/ou
MANIFESTATIONS un astigmatisme svre.
EXTRA-OPHTALMOLOGIQUES Au niveau sclral, lamincissement se traduit
constamment par un aspect bleut. Il existe galement
Les manifestations cliniques peuvent dbuter en pr- un risque de rupture du globe, soit spontane soit lors
natal avec un risque de rupture prmature des mem- dun traumatisme minime.
branes. Une hypotonie musculaire, une hyperlaxit La rtine contenant galement du collagne, elle
articulaire ainsi quune scoliose thoracique peuvent prsente un risque de stries angiodes, de dcollement
galement tre dtectes ce stade. Aprs la naissance, du vitr et dhmorragie intravitrenne. Enfin, des
la prsentation sera domine par une atteinte musculo- subluxations du cristallin peuvent survenir [10, 17, 20].
squelettique svre, un aspect marfanode, et des rup-
tures artrielles. Sur le plan musculaire, la faiblesse
avec hypotonie est constante. Elle peut tre svre et PRISE EN CHARGE OPHTALMOLOGIQUE
les diffrentes tapes dacquisition de la motricit de
lenfant peuvent tre retardes. Malgr cela, lacquisi- Si la maladie na pas t rvle par une complication
tion de la marche a presque toujours lieu avant lge de ophtalmologique, une valuation initiale au moment du
2ans. Lvolution est en revanche souvent marque par diagnostic est ncessaire. Il faudra raliser un examen
la perte de la dambulation la 2e ou 3edcade. Sur le ophtalmologique la recherche dune myopie, dun
plan squelettique, on note, en dehors de laspect mar- astigmatisme et valuer le risque de dcollement de
fanode, une cyphoscoliose qui apparat prcocement rtine. Une correction par verres ou lentilles de contact
et peut saggraver au cours de lenfance. Elle peut, pourra tre effectue. Sil existe un risque de dcol-
dans les formes svres, engendrer une insuffisance lement de rtine, un traitement par laser pourra tre
respiratoire restrictive, des infections pulmonaires ralis. Par la suite, une surveillance rgulire doit tre
rptition ainsi quune insuffisance cardiaque. Sur le mise en place ainsi que la dtection du glaucome [50].
plan ostoarticulaire, les patients peuvent prsenter une La rupture spontane ou traumatique du globe
dformation en varus quin des membres infrieurs, ncessite une prise en charge chirurgicale, dont les
des entorses rptitions et une ostoporose diffuse rsultats restent prcaires. Lextrme finesse de la cor-
marque [3]. ne priphrique expose des dchirures secondaires
Sur le plan cutan, on constate constamment une conduisant frquemment lnuclation ou lviscra-
hyperlasticit, une cicatrisation anormale (atrophie, tion. Certains ont utilis des techniques chirurgicales
largissement) dans 60% des cas, et des ecchymoses combinant une kratoplastie lamellaire premire, sui-
au moindre contact avec parfois des contusions svres. vie dune kratoplastie transfixiante dans un deuxime
Latteinte vasculaire conditionne le pronostic vital, temps [8]. Lors dun dcollement de rtine rhegmato-
avec le risque de dissection, de dilatation ou de rupture gne, lindentation sclrale peut tre risque du fait de
des artres de moyen calibre, mais galement de laorte. lamincissement sclral. De mme la vitrectomie de
Latteinte cardiaque se rsume au prolapsus de la valve premire intention, bien que semblant pouvoir donner
mitrale qui est frquent. des rsultats positifs, reste risques de complications
per et postopratoires. Les autres procdures semblent
devoir tre employes avec beaucoup de prcaution.
MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES
Elles sont nombreuses. Elles touchent principalement PRISE EN CHARGE

la corne et la sclre mais galement la rtine du fait EXTRA-OPHTALMOLOGIQUE
de la prsence de collagne dans leur constitution.
Histologiquement, cela peut se traduire par labsence Elle est galement primordiale. Elle comprend une va-
de membrane de Bowman, un stroma conjonctif dsor- luation initiale de latteinte cyphoscoliotique radiogra-
phique et photographique ainsi que de la force musculaire. 16. Goral V, Demir D, Tuzun Y, et al. Pseudoxantoma elasti-
Une kinsithrapie rgulire est prconise, ainsi que la cum, as a repetitive upper gastrointestinal hemorrhage
pratique de la natation, afin de dvelopper les diffrents cause in a pregnant woman. World J Gastroenterol.
groupes musculaires et de limiter la cyphoscoliose. 2007;13:3897-9.
17. Green WR, Friedman-Kien A, Banfield WG. Angioid
Celle-ci peut ncessiter une prise en charge chirurgicale
streaks in Ehlers-Danlos syndrome. Arch Ophthalmol.
en fonction de lvolution. Par ailleurs il est important de 1966;76:197-204.
contrler rgulirement le diamtre aortique, lapparition 18. Hirashima DE, Soriano ES, Meirelles RL, et al. Outcomes
dune valvulopathie aortique et de surveiller la pression of iris-claw anterior chamber versus iris-fixated foldable
artrielle. En cas de dilatation aortique, un traitement par intraocular lens in subluxated lens secondary to Marfan
btabloquant est conseill [50]. syndrome. Ophthalmology. 2010;117:1479-85.
19. Hu X, Plomp AS, van Soest S, et al. Pseudoxanthoma
elasticum: a clinical, histopathological, and molecular
update. Surv Ophthalmol. 2003;48:424-38.
20. Hyams SW, Kar H, Neumann E. Blue sclerae and kerato-
globus. Ocular signs of a systemic connective tissue disor-
RFRENCES der. Br J Ophthalmol. 1969;53:53-8.
21. Izquierdo NJ, Traboulsi EI, Enger C, Maumenee IH.
1. Ahimastos AA, Aggarwal A, DOrsa KM, et al. Effect of Glaucoma in the Marfan syndrome. Trans Am Ophthalmol
perindopril on large artery stiffness and aortic root diame- Soc. 1992;90:111-7; discussion 118-22.
ter in patients with Marfan syndrome: a randomized 22. Judge DP, Dietz HC. Marfans syndrome. Lancet.
controlled trial. JAMA. 2007;298:1539-47. 2005;366:1965-76.
2. Al-Hussain H, Zeisberger SM, Huber PR, et al. Brittle 23. Kumar DA, Agarwal A, Prakash G, et al. Glued posterior
cornea syndrome and its delineation from the kyphosco- chamber IOL in eyes with deficient capsular support: a
liotic type of Ehlers-Danlos syndrome (EDS VI): report on retrospective analysis of 1-year post-operative outcomes.
23 patients and review of the literature. Am J Med Genet Eye (Lond). 2010;24:1143-8.
A. 2004;124A:28-34. 24. Ladas ID, Kotsolis AI, Ladas DS, et al. Intravitreal ranibi-
3. Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, et al. Ehlers-Danlos zumab treatment of macular choroidal neovasculariza-
syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers- tion secondary to angioid streaks: one-year results of a
Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos prospective study. Retina. 2010;30:1185-9.
Support Group (UK). Am J Med Genet. 1998;77:31-7. 25. Lebwohl M, Halperin J, Phelps RG. Brief report: occult
4. Bendjelid K. [Cardiovascular manifestations of systemic pseudoxanthoma elasticum in patients with premature
elastorrhexis]. Rev Med Interne. 2001;22:371-8. cardiovascular disease. N Engl J Med. 1993;329:1237-9.
5. Bennis A, Mehadji BA, Soulami S, et al. [Cardiovascu- 26. Li Q, Larusso J, Grand-Pierre AE, Uitto J. Magnesium
lar manifestations of hereditary dysplasias of connective carbonate-containing phosphate binder prevents connec-
tissue]. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1993;42:173-81. tive tissue mineralization in Abcc6(-/-) mice-potential for
6. Bercovitch L, Leroux T, Terry S, Weinstock MA. treatment of pseudoxanthoma elasticum. Clin Transl Sci.
Pregnancy and obstetrical outcomes in pseudoxanthoma 2009;2:398-404.
elasticum. Br J Dermatol. 2004;151:1011-8. 27. Loewenstein A, Barequet IS, De Juan E, Jr., Maume-
7. Besozzi G, Ferrara A, Epifani E, et al. Acute stroke after nee IH. Retinal detachment in Marfan syndrome. Retina.
intravitreal bevacizumab to treat choroidal neovasculari- 2000;20:358-63.
zation due to angioid streaks in pseudoxanthoma elasti- 28. Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, et al. The revised
cum: A severe systemic adverse event after an off-label Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet.
procedure. Int Ophthalmol. 2013;33:181-3. 2010;47:476-85.
8. Cameron JA. Corneal abnormalities in Ehlers-Danlos 29. Manfredi M, Beltramello A, Mazzilli S, et al. Stroke
syndrome type VI. Cornea. 1993;12:54-9. and pseudoxanthoma elasticum. Acta Neurol Belg.
9. Chassaing N, Martin L, Calvas P, et al. Pseudoxanthoma 2000;100:48-50.
elasticum: a clinical, pathophysiological and genetic 30. Matonti F, Conrath J. [Angioid streaks]. J Fr Ophtalmol.
update including 11 novel ABCC6 mutations. J Med 2012;35:838-45.
Genet. 2005;42:881-92. 31. Matt P, Eckstein F. Novel pharmacological strategies
10. Chikamoto N, Teranishi S, Chikama T, et al. Abnormal to prevent aortic complications in Marfan syndrome. J
retinal blood vessels in Ehlers-Danlos syndrome type VI. Geriatr Cardiol. 2011;8:254-7.
Jpn J Ophthalmol. 2007;51:453-5. 32. Maumenee IH. The eye in the Marfan syndrome. Trans
11. Chu NS. Marfans syndrome and epilepsy: report of two Am Ophthalmol Soc. 1981;79:684-733.
cases and review of the literature. Epilepsia. 1983;24:49-55. 33. May MA, Beauchamp GR. Collagen maturation defects in
12. Cionni RJ, Osher RH, Marques DM, et al. Modified capsu- Ehlers-Danlos keratopathy. J Pediatr Ophthalmol Strabis-
lar tension ring for patients with congenital loss of zonular mus. 1987;24:78-82.
support. J Cataract Refract Surg. 2003;29:1668-73. 34. Meijboom LJ, Timmermans J, Zwinderman AH, et al.
13. De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, et al. Revised Aortic root growth in men and women with the Marfans
diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med syndrome. Am J Cardiol. 2005;96:1441-4.
Genet. 1996;62:417-26. 35. Mimoun G, Tilleul J, Leys A, et al. Intravitreal ranibizu-
14. Dietz HC. Marfan Syndrome. In: GeneReviews at GeneTest: mab for choroidal neovascularization in angioid streaks.
Medical Genetics Information Resource (database online). Am J Ophthalmol. 2010;150:692-700 e1.
Copyright, University of Washington, Seattle. 1997-2011. 36. Murdoch JL, Walker BA, Halpern BL, et al. Life expec-
Available at http://www.genetests.org. tancy and causes of death in the Marfan syndrome. N Engl
15. Finger RP, Charbel Issa P, Ladewig MS, et al. Pseudoxan- J Med. 1972;286:804-8.
thoma elasticum: genetics, clinical manifestations and 37. Neely DE, Plager DA. Management of ectopia lentis in
therapeutic approaches. Surv Ophthalmol. 2009;54:272-85. children. Ophthalmol Clin North Am. 2001;14:493-9.
38. Neldner KH. Pseudoxanthoma elasticum. Clin Dermatol. national Research Meeting. Am J Med Genet A.
1988;6:1-159. 2011;155A:1517-26.
39. Nelson LB, Maumenee IH. Ectopia lentis. Surv Ophthal- 48. Vadala P, Capozzi P, Fortunato M, et al. Intraocular lens
mol. 1982;27:143-60. implantation in Marfans syndrome. J Pediatr Ophthalmol
40. Nemet AY, Assia EI, Apple DJ, Barequet IS. Current Strabismus. 2000;37:206-8.
concepts of ocular manifestations in Marfan syndrome. 49. Williams A, Kenny D, Wilson D, et al. Effects of ateno-
Surv Ophthalmol. 2006;51:561-75. lol, perindopril and verapamil on haemodynamic and
41. Renie WA, Pyeritz RE, Combs J, Fine SL. Pseudoxan- vascular function in Marfan syndrome a randomi-
thoma elasticum: high calcium intake in early life corre- sed, double-blind, crossover trial. Eur J Clin Invest.
lates with severity. Am J Med Genet. 1984;19:235-44. 2012;42:891-9.
42. Sharma T, Gopal L, Shanmugam MP, et al. Retinal detach- 50. Yeowell HN, Steinmann B. Ehlers-Danlos Syndrome,
ment in Marfan syndrome: clinical characteristics and Kyphoscoliotic Form. In: Pagon RA, Adam MP,
surgical outcome. Retina. 2002;22:423-8. Bird TD, et al., editors. GeneReviews [Internet].
43. Sherer DW, Singer G, Uribarri J, et al. Oral phosphate Seattle (WA): University of Washington, Seattle;
binders in the treatment of pseudoxanthoma elasticum. J 1993-2013.
Am Acad Dermatol. 2005;53:610-5. 51. Yoo JY, Blum RR, Singer GK, et al. A randomized
44. Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progres- controlled trial of oral phosphate binders in the treat-
sion of aortic dilatation and the benefit of long-term beta- ment of pseudoxanthoma elasticum. J Am Acad Derma-
adrenergic blockade in Marfans syndrome. N Engl J Med. tol. 2011;65:341-8.
1994;330:1335-41. 52. Zebardast N, Adelman RA. Intravitreal ranibizumab for
45. Stheneur C, Laffond C, Rioux S, et al. [Recent progress in treatment of choroidal neovascularization secondary to
Marfan syndrome]. Arch Pediatr. 2012;19:551-5. angioid streaks in pseudoxanthoma elasticum: five-year
46. Trelohan A, Martin L, Milea D, et al. [Retinal lesions in follow-up. Semin Ophthalmol. 2012;27:61-4.
pseudoxanthoma elasticum: 51 patients]. J Fr Ophtalmol. 53. Zheng D, Wan P, Liang J, et al. Comparison of clinical
2011;34:456-67. outcomes between iris-fixated anterior chamber intraocular
47. Uitto J, Bercovitch L, Terry SF, Terry PF. Pseudoxan- lenses and scleral-fixated posterior chamber intraocular
thoma elasticum: progress in diagnostics and research lenses in Marfan syndrome with lens subluxation. Clin
towards treatment: Summary of the 2010 PXE Inter- Experiment Ophthalmol. 2012;40:268-74.
45 Cytopathies
mitochondriales
P. Belnotti, A.Benyamine, N.Serratrice, L.Swiader, J.Serratrice
vertes. Le terme de myopathie oculaire est alors devenu

Points cls un dogme pendant deux dcennies. Kearns et Sayre lont
Les cytopathies mitochondriales constituent un remis en cause en observant des rtinites pigmentaires
groupe htrogne de maladies gntiques lies des
et des blocs cardiaques dans de tels cas, jusqu ce que
carences de production dnergie.
Lexpression phnotypique, classiquement tudie
des anomalies mitochondriales soient dcouvertes. Cest
chez lenfant, associe volontiers des dysfonctions mul- dans cet esprit que ce chapitre est prsent privilgiant
titissulaires dont certaines ralisent des syndromes les formes ophtalmologiques, prdominantes, les autres
caractristiques. varits tant plus rapidement cites.
Latteinte ophtalmologique peut y tre prpond-
rante ou sintgrer dans un syndrome multisystmique
dont le chef de file est le syndrome de Kearns et Sayre. PATHOGNIE
Lexpression phnotypique de ces atteintes nest
pas toujours suggestive. Lvocation peut en tre rendue
Les mitochondries sont des organites subcellulaires dont
aise par la prsence dun ptosis et dune ophtalmoplgie
voire dune rtinite pigmentaire mais cest lassociation
la fonction princeps est la production dnergie chimique
de dysfonctions multitissulaires qui est llment le plus sous forme dacide adnosine triphosphorique (ATP)
caractristique, quil faut savoir rechercher. couple la consommation doxygne (phosphorylation
En plus des difficults thrapeutiques pour lesquelles oxydative). La composante terminale, ou chane respi-
on peut esprer une aide prcieuse de la thrapie ratoire, est un ensemble molculaire constitu des cinq
gnique, se pose chez ladulte le problme du conseil complexes enzymatiques dont quatre ont la proprit par-
gntique et de ses implications. Ces diffrents aspects ticulire dtre placs sous un double contrle gntique
sont exposs dans ce chapitre. mitochondrial et nuclaire. Les classifications actuelles
reposent sur des bases gntiques et molculaires et se
sparent en:
altration de lADN mitochondrial, quil sagisse de
Le terme de cytopathie mitochondriale ou celui de dltions, de duplications ou de mutations ponctuelles ;
mdecine mitochondriale regroupe une srie daffec- dfauts des gnes nuclaires.
tions dont le dnominateur commun est un dficit de
la chane respiratoire mitochondriale, lorigine dat-
teintes neurologiques, musculaires, multiviscrales, BIOCHIMIE ET GNTIQUE
associant des organes apparemment sans relation :
association illgitime de symptmes . MITOCHONDRIALE
On doit remarquer toutefois que ce sont, histori-
quement, des manifestations ophtalmologiques qui ont Les mitochondries, dextrme abondance dans les tissus
entran les premires recherches sur les cytopathies riches en nergie, sont prsentes dans le cytoplasme
mitochondriales. Dabord les ophtalmoplgies progres- de toutes les cellules des mammifres, de quelques
sives ont t attribues un point de dpart nuclaire. dizaines quelques centaines selon le type. Ces orga-
Secondairement lintgrit des noyaux oculomoteurs a nites ont une forme ovalaire et possdent une double
t prouve ; des lsions musculaires ont t dcou- membrane qui dlimite deux compartiments de taille
Cytopathies mitochondriales 461
ingale : un espace intermembranaire et la matrice. Lactylcoenzyme A, produit commun du mtabo-

Cette organisation structurale permet la mitochon- lisme intramitochondrial, va tre oxyd par les ractions
drie dassurer diffrentes fonctions mtaboliques. La se produisant dans le cycle de Krebs, tandis que sont
matrice est le sige de nombreuses fonctions des mta- librs le nicotinamide-adnine-dinucotide hydrogn
bolismes intermdiaires, comme la btaoxydation des (NADH-H+) et le flavine-adnine-dinuclotide hydro-
acides gras, le cycle de Krebs, ou encore le cycle de gn (FADH-H+). Ainsi le cycle citrique de Krebs est
lure dans les cellules hpatiques. Lorganisation avec la voie finale commune et cest dans la matrice que
un systme de double membrane interne impermable se droule loxydation de lactylcoenzymeA, venue
et de structure plisse externe permable assure: des trois voies mtaboliques, glucidique, protidique et
les mcanismes de la phosphorylation oxydative lipidique. Cest alors que le NADH-H+ et le FADH-H+,
qui se couplent aux ractions doxydation/rduction de librs par loxydation des sucres et des graisses, doi-
la membrane interne, forment la respiration cellulaire ; vent tre en permanence roxyds en entrant dans la
la phosphorylation de lATP, toujours dans la chane respiratoire des mitochondries.
membrane interne, mais par rcupration des protons
pomps hors de la matrice lors de ces ractions et qui
nont pu diffuser librement hors de lespace intermem-
branaire (Figure45-1). STRUCTURE ET FONCTION
La mitochondrie joue galement diffrents rles dans DE LA CHANE RESPIRATOIRE
la dtoxification des cellules, en particulier dans le MITOCHONDRIALE
stress oxydatif avec limination des radicaux libres,
dans la rgulation des concentrations calciques ; de Chez lhomme la chane respiratoire est compose
plus, elles permettent une amplification des mcanismes dune centaine de polypeptides cods pour une petite
effecteurs de lapoptose en activant les cascades de part par le gnome mitochondrial (13 sous-units) et
caspases. Les tapes du mtabolisme mitochondrial pour la majeure partie par le gnome nuclaire (environ
se droulent schmatiquement en plusieurs phases: 80sous-units) [9]. Cette chane respiratoire est orga-
traverse active de la membrane par les mtabolites ; nise en cinq complexes multienzymatiques:
oxydation des mtabolites dans la matrice ; le complexe I (ou NADH-coenzyme CoQ rduc-
production dun mtabolite commun, lactyl- tase) contenant environ 49sous-units ;
coenzymeA, qui est oxyd dans le cycle de Krebs ; le complexe II (ou succinate-CoQ rductase) com-
passage des produits rduits par la chane res- prenant 4sous-units ;
piratoire o se droule une srie de ractions aprs le complexe III (ou ubiquinone-cytochrome C
lesquelles laccepteur dhydrogne est loxygne, ce rductase), form de 11sous-units ;
qui produit de leau (Figure45-2). le complexe IV (ou cytochrome C oxydase
Lnergie libre dans cette suite de rductions et [COX]), form de 13sous-units ;
doxydations est destine la pompe protons trans- le complexe V (ou ATP-synthase), form de
membranaire et sert la production dATP. 16sous-units.
Espace
Matrice
Membrane intermembranaire
interne
ADN Granule
mitochondrial
Ribosome
mitochondrial
Membrane
externe
Figure45-1. Morphologie mitochondriale.

Acides gras
Carnitine
Glucose Acyl-carnitine
Chane
respiratoire
NAD+
Transfert dlectrons
Glycolyse Transport ADP ATP
dlectrons
NADH NADH NADH

FADH2
Cycle -oxydation
de Krebs
FADH NAD+
Pyruvate Actyl-Co A
Figure45-2. Schma gnral de fonctionnement de la mitochondrie.
Chacun des complexes enzymatiquesI IV contient de lunit hydrophile FI de ce complexe. Une pro-
des sites redox (accepteurs et donneurs dlectrons) tine de transport spcifique de lATP est importante
constitus de flavoprotines fer-soufre ou de cyto- mentionner, ladnine nuclotide-translocase (ANT)
chromes. Fonctionnellement [10], le complexeI prend qui permet lchange ADP-ATP contre son gradient
en charge les lectrons librs par loxydation du NADH de concentration. Ceci caractrise la phosphorylation
form au cours du cycle de Krebs ou lors de loxydation oxydative. Le couplage entre oxydation et phospho-
des acides gras et les transfre au coenzymeQ (encore rylation est li au gradient dions H+ cr par la chane
appel ubiquinone). De la mme faon le complexeII respiratoire et utilis par le complexeV (Figure45-3).
rcupre les lectrons partir du FADH-H+ produit
lors de loxydation du succinate par la succinate-
dshydrognase (SDH) qui participe la fois au cycle
de Krebs et la chane respiratoire, puisque sous-unit GNOME MITOCHONDRIAL
constructive du complexeII. Les lectrons ainsi rcuprs
au niveau des complexesI etII sont transfrs jusquau HUMAIN
complexeIII par le coenzyme Q qui est un transporteur
mobile dlectrons pouvant exister sous deux formes Le gnome mitochondrial des mammifres et une mol-
rduites et oxydes (ubiquinone et ubiquinol). Le com- cule bicatnaire, circulaire, de petite taille (Figure45-4).
plexeIII cde ensuite les lectrons au cytochromeC qui Cet ADN contient deux chanes codantes qui peuvent
est une protine membranaire priphrique, transporteur tre spares sur un gradient de chlorure de csium tra-
mobile dlectrons jusquau complexe IV. Ce dernier duisant la distribution asymtrique des guanines et des
cde ensuite les lectrons loxygne, qui est laccepteur cytosines. Le brin lourd H, riche en guanine, contient
ultime puisque possdant le plus haut potentiel redox, des gnes contigus sans introns, fait remarquable, qui
avec production deau (H2O). codent pour 12 sous-units de la chane respiratoire,
Paralllement au transfert squentiel des lectrons 2ARN (acides ribonucliques) ribosomiques (ARNr)
le long de ces diffrents complexes, un pompage de (12s et 16s) et 14ARNt (ARN de transfert). Certaines
protons (H+) depuis la matrice vers lespace intermem- phases de lecture sont chevauchantes. Le brin lger
branaire se ralise depuis les complexes I, II et IV, (L), riche en cytosine, ne code que pour une seule
gnrant une force protomotrice constitue par un gra- sous-unit de la chane respiratoire et pour 8ARNt. La
dient de pH et un potentiel membranaire gnr par le seule rgion non codante du gnome mitochondrial est
transfert dlectrons le long de la chane respiratoire. Le la boucle de dplacement ou D loop, qui stend sur
retour des protons dans la matrice au travers de lunit environ 700 paires de bases et qui contient lorigine
hydrophobe FO du complexe V permet la libration de rplication du brin lourd et les origines de trans-
dnergie utilise pour la phosphorylation de lADP cription des deux brins. Cette boucle de dplacement
(acide adnosine diphosphorique) en ATP au niveau est une zone de rgulation o agissent directement des
H+
Cycle de Krebs ADP + Pi
NADH, FADH2
ANT Matrice
Complexe
5
ATP
lectrons Chane respiratoire
H+ O2 H2O
Complexe Membrane
C1 C4
5 interne
C2 C3
H+ H+ Espace
H+ H+ intermembranaire
H+
Figure45-3. Chane respiratoire: phosphorylation oxydative.
D Loop
12S Cyt b
F PT
ND6
10S V E
ND6
L
ND1
L
I S
O H
M
ND4
ND2 W
A
N
C R
Y G ND4L
S ND3
COX 1 D
K
COX 3
COX 2 AT8 / AT5
Figure45-4. Reprsentation schmatique de lADN mitochondrial. LADN mitochondrial est une petite molcule (16,5kilo-
bases), double brin. Il encode 13 molcules de la chane respiratoire : complexe 1 (6 sous-units NADH), complexe III
(cytochrome b), complexe IV (3 sous-units de cytochrome-oxydase COX), complexe V (ATPase). Il code galement pour
22ARN de transfert. Daprs Di Mauro.
protines codes par le gnome nuclaire ncessaires ainsi deux populations dADN mitochondrial diff-
la rplication et la transcription de cet ADN mito- rentes (sauvages et mutes) coexistent dans les mito-
chondrial. Lorigine de rplication du brin lger est chondries dune cellule mre ; au bout de quelques
situe en zone codante du gnome au sein dun groupe divisions cellulaires, par ce processus alatoire, on peut
de gne codant pour des ARNt [14]. assister la perte complte dune population de cer-
Une autre originalit du gnome mitochondrial taines cellules. Ces cellules sont dites homoplasmiques
rside dans le phnomne de sgrgation mitotique: car elles contiennent un seul type dADN mitochon-
drial. En revanche dautres cellules peuvent mainte- un tissu, tantt tendu des ensembles syndromiques.
nir le mlange des deux types dADN mitochondrial Un schma systmatique dexploration est en plus, en
dans des proportions variables et reprsentent alors pratique, souvent malais compte tenu des difficults
des cellules htroplasmiques. Lorsque la proportion obtenir telle ou telle exploration entreprise uniquement
dADN mitochondrial mut atteint un seuil critique, dans des laboratoires trs spcialiss. Enfin, les rsultats
le phnotype de la cellule change rapidement : un des divers examens ne sont ni identiques ni anormaux
dfaut dans une plusieurs units de chane respiratoire dans les diverses mitochondriopathies, certains exa-
apparat et engendre un dficit nergtique dltre mens ont une valeur dorientation. Seules les tudes
pour la cellule. Par extension, on parle aussi dhtro- enzymatiques, histologiques, molculaires confirment
plasmie au niveau tissulaire, de sorte que le processus le diagnostic (Tableau45-I).
de sgrgation mitotique rend galement compte du Lpreuve de bicyclette ergomtrique peut montrer
phnomne de la spcificit tissulaire frquemment une diminution de la capacit maximale arobie, une
observ dans les cytopathies mitochondriales. Les augmentation leffort de la lactacidmie dj haute au
corrlations gnotype/phnotype sont beaucoup plus repos, une diminution de la diffrence artrioveineuse
complexes que dans le cas dune population homoplas- doxygne. Mais ces rsultats sont peu spcifiques et
mique dADN mitochondrial prsentant une mutation cette preuve tend tre abandonne. Lacidose lac-
pathogne. Lapparition et lexpression tissulaire de tique, en particulier chez lenfant, est la plus simple
la maladie semblent tre sous linfluence de facteurs rechercher, avec une lvation suprieure 10 du
gntiques et environnementaux qui restent encore rapport lactate-pyruvate dans le srum.
peu connus. La transcription dADN est ralise La spectroscopie par rsonance magntique nuclaire
partir de deux promoteurs, un pour chaque brin situ du phosphore 31 par aimants supraconducteurs est
dans la D loop et fonctionnant en direction oppo- une exploration non invasive pratique dans quelques
se. La transcription gnre deux molcules dARN laboratoires spcialiss. Le rapport phosphore inorga-
gantes contenant chacune une copie complte dun nique/phosphocratine diminue au repos. Un retard de
des brins dADN mitochondrial. Ces grands transcrits resynthse de phosphocratine apparat aprs effort.
polycistroniques sont ensuite remanis par coupure Lacidose mtabolique est importante tudier.
nuclasique au niveau des ARNt pour librer les diff- Les examens de certitude portent sur lexploration
rents ARN codants. Il est noter que pour le transcrit tissulaire directe. Le choix du tissu tudier dpend
cod par le brin lger qui ne produit quun seul ARN de la clinique : lymphocytes, fibroblastes cutans
messager et 8ARNt, 90 % du transcrit est dgrad. en cultures, biopsie hpatique ou myocardique. En
Lhrdit mitochondriale diffre par consquent pratique, la biopsie du muscle deltode est la plus
de lhrdit mendlienne. Elle est transmise unique- informative bien que normale dans diverses atteintes
ment par lovocyte et non par un ensemble de gnes de la chane respiratoire. Lanomalie significative, en
nuclaires du pre et de la mre. Elle est donc unique- microscopie optique aprs coloration par trichrome
ment maternelle. Des centaines de gnomes mitochon- de Gomori modifi, est la prsence de fibres rouges
driaux proviennent ainsi de la mre. La sgrgation dchiquetes riches en mitochondries dites com-
des squences dADN mitochondrial pendant lovo- munment ragged red fibers et dnommes habi-
gense varie selon les gnrations et diminue selon le tuellement sous lacronyme RRF (Figure45-5). Une
phnomne du goulot de bouteille . Ceci explique coloration par la SDH confirme laccumulation dagr-
quune mutation dADN est transmise au hasard dans gats mitochondriaux. Ces fibres sont partiellement ou
les gnrations de cellules, ce qui aboutit trois situa- entirement ngatives pour la COX. Accessoirement,
tions schmatiques:
soit homoplasmie normale dite wild-type avec peu
ou pas de mutation ;
soit htroplasmie o il existe une mixit de Tableau45-I. Principales investigations des mitochon-
gnomes mutants et normaux ; driopathies.
soit mutants homoplasmiques o ne sont prsents 1. Enzymologie, perturbations mtaboliques
que des gnomes mutants. tude des complexes de la chane respiratoire
Enzymes sriques (cratine-kinase)
Ceci est la raison dune grande htrognit et Polarographie
dune grande originalit. En cas dhtroplasmie, plu- Spectrophotomtrie
sieurs gnotypes dADN mitochondrial coexistent. Acidose mtabolique, bicyclette ergomtrique
2. Histopathologie et immunohistochimie
Recherche des fibres rouges dchiquetes (RRF)
sur la fibre musculaire
DIAGNOSTIC Mitochondries anormales en microscopie lectronique
DESCYTOPATHIES 3. Biochimie des composs de la chane respiratoire
4. Spectroscopie de rsonance magntique
MITOCHONDRIALES Rapport phosphate inorganique/phosphocratine
Faire la preuve dune anomalie mitochondriale ne 5. Investigations molculaires
Recherche des grandes dltions et grandes mutations
rpond pas des examens systmatiques et dpend en
partie du polymorphisme clinique tantt prdominant en 6. tude gntique
Figure45-5. Fibres rouges dchiquetes (RRF). Coloration Figure45-6. Microscopie lectronique: aspect de mito-
au trichrome de Gomori modifi. chondrie en galons .
la microscopie lectronique peut montrer des mito- sur une coloration au trichrome de Gomori, de fibres
chondries gantes avec des inclusions en galons ngatives pour la COX. Elle permet lanalyse biochi-
(Figure45-6). mique des complexes de la chane respiratoire. Les
La mesure biochimique des enzymes de la chane rsultats ne sont pas toujours positifs. Ces examens
respiratoire se fait galement sur le muscle, sur divers sont pratiquer dans des centres spcialiss dans lex-
tissus, sur les lymphocytes ou les fibroblastes, grce ploration neuromusculaire ;
diverses techniques (polarographie, spectrophotom- les tudes de gntique molculaire sadressent
trie). Les rsultats sont interprter en fonction de selon les cas la recherche de dltions ou de mutations
lensemble des autres donnes. ponctuelles de lADN mitochondrial, ou danomalies
Cest surtout lexamen histoenzymologique dun des gnes nuclaires.
tissu, principalement le muscle, complt par ltude
biochimique des complexes de la chane respiratoire
qui confirme latteinte mitochondriale. Les explora-
tions molculaires sont la recherche de telle ou telle MANIFESTATIONS CLINIQUES
mutation gnique.
Selon lextension tissulaire, dautres explorations Les anomalies mitochondriales dune part peuvent
recherchent ltat auditif, ltat du fond dil, une atteindre de nombreux organes dautre part sont sus-
hypodensit des noyaux gris centraux, des altrations ceptibles de se rvler toutes les priodes de la vie.
cardiaques, rnales, hpatiques, hmatologiques ou Elles ne sont pas rares et leur prvalence est estime
endocriniennes, toutes non spcifiques dune anomalie 10 15 cas pour 100 000 habitants. Sans num-
mitochondriale. rer les principaux tableaux cliniques cits plus loin,
Linvestigation molculaire est la recherche de la certaines atteintes sont lapanage du nouveau-n et
mutation gnique responsable. Si les gnes de lADN de lenfant, dautres surviennent plus souvent chez
mitochondrial sont actuellement connus, les gnes ladolescent ou ladulte. Chez lenfant sont souvent
nuclaires, en nombre trs suprieur, sont encore mal observs: lhypotonie nonatale avec acidose lactique,
dtermins. le trs svre syndrome de Leigh, des cardiomyopa-
On peut ainsi tenter de proposer une hirarchie des thies et des myopathies, le syndrome de Toni-Debr-
examens complmentaires: Fanconi, des anmies sidroblastiques. Chez ladulte les
est considr comme examen dorientation, dont ophtalmoplgies (isoles ou combines avec diverses
la ngativit nexclut pas le diagnostic, une lvation atteintes nerveuses), les diverses encphalopathies (avec
de la lactacidmie (acidose lactique) avec lvation du pilepsie et myoclonies ou avec accidents vasculaires
rapport lactate/pyruvate ; rptition), latrophie optique de Leber, des cardio-
la spectroscopie par rsonance magntique myopathies, un diabte insulinorsistant ou non, une
nuclaire avec tude du phosphore31 est un examen insuffisance hpatique svre et des combinaisons plus
trs pointu qui nest pratiqu que dans de rares labo- ou moins atypiques datteintes multiviscrales a priori
ratoires, son extrme sensibilit rend les interprtations indpendantes sont les plus frquents [2, 5].
des anomalies difficiles ; Leur smiologie ne peut tre regroupe que dans
les examens de certitude sont au premier chef une classification gntique actuelle qui peut paratre
la biopsie musculaire, faite de faon prfrentielle au complexe. Il faut donc auparavant essayer de prsen-
niveau du deltode. Elle permet la recherche de RRF ter les principaux signes cliniques et syndromiques
qui caractrisent ces maladies et discuter le diagnostic MERRF, pilepsie myoclonique familiale avec fibres
diffrentiel. rouges dchiquetes.
Latteinte des paupires regroupe un certain nombre Le syndrome MELAS (Mitochondrial Encephalo-
de syndromes cliniques caractriss par un ptosis et pathy, Lactic Acidosis, Stroke) dbute dans lenfance
des signes associs. par des crises dpilepsie, des pisodes dhmianopsie
Les ptosis musculaires forment un groupe important et de ccit corticale.
caractrisant les myopathies oculaires. Dans ce cas les Cette numration ne permet quune vue trs syn-
formes les plus frquentes comportent une ophtalmo- thtique des symptmes qui peuvent caractriser une
plgie et des anomalies mitochondriales sur la fibre atteinte oculaire mitochondriale. On accordera le plus
musculaire (ragged red fibre). Ces formes se sparent dimportance au ptosis avec ou sans ophtalmoplgie,
en plusieurs groupes gntiques envisags plus loin. la coexistence de troubles cardiaques et de rtinite
Parmi elles le syndrome de Kernes Sayre combine pigmentaire associs dautres signes neurologiques
un ptosis lophtalmoplgie, et une triade dbutant vocateurs du syndrome de Kearns et Sayre, aux para-
avant 20ans, ophtalmoplgie progressive, rtinite pig- lysies oculaires avec ptosis. Ce rappel obligatoirement
mentaire associe selon le cas un bloc cardiaque schmatique montre la difficult de la prsentation des
ou des anomalies endocriniennes. Un autre syndrome signes purement cliniques des atteintes mitochondriales.
est signaler : le syndrome MNGIE (Mitochondrial On peut aussi proposer une classification fonde sur
Neurogastrointestinal Encephalopathy), associant une le niveau daltration gntique de lADN nuclaire ou
smiologie intestinale faite de pseudo-obstruction une mitochondrial (Tableau45-II).
smiologie oculaire. Parmi les autres formes muscu- Nous concentrerons notre propos sur les manifes-
laires, sont connatre les myopathies oculopharynges tations ophtalmologiques au cours des cytopathies
du sujet g avec trouble de la dglutition et le ptosis mitochondriales, en reprenant cette classification qui
intermittent de la myasthnie avec diplopie. est finalement la plus commode et en voquant tout
Les diagnostics diffrentiels comportent les ptosis dabord les manifestations en rapport avec une alt-
paralytiques dorigine varie, dont le point de dpart ration de lADN mitochondrial. On peut ainsi diviser
se situe de lorbite aux sinus caverneux, dans des syn- ces altrations en deux principaux groupes de mutation
dromes classiques complexes: de lADN mitochondrial en retenant les grands rar-
syndrome de la fente sphnodale ; rangements de lADN mitochondrial (Tableau45-III).
syndrome du sinus caverneux ;
syndrome de lapex orbitaire.
ALTRATION DE LADN MITOCHONDRIAL
Autre diagnostic diffrentiel, les ophtalmoplgies
Dltions, duplications
douloureuses ncessitent de rechercher une cause
locale (tumeur, anvrysme) ou gnrale (diabte, ou Les mutations ponctuelles dhrdit maternellesont le
relation avec une nvrite ischmique). Dans ce cadre plus souvent htroplasmiques, cest--dire coexistant
se situe la migraine ophtalmoplgique. Dautres pto- avec un nombre variable dADN non mut. Le nombre
sis paralytiques prennent leur dpart dans le tronc des dltions varie dans les diffrents tissus selon le
crbral. principe de lhtroplasmie. Il sagit surtout de dl-
Le ptosis sympathique du syndrome de Claude tions gantes dpassant parfois 9 kilobases. Dans un
Bernard Horner est caus par une lsion de la voie tiers des cas environ, cette dltion dite commune
autonome. Le ptosis congnital est rare et associ porte sur 4 977 paires de bases. Les cas sont le plus
diverses anomalies. souvent sporadiques.
Parmi les autres syndromes dus une cytopathie La marque clinique la plus spcifique des dltions
mitochondriale, latrophie optique de Leber est une est lophtalmoplgie progressive (Figures45-7 et 45-8),
maladie du garon ladolescence avec ccit totale, Ces formes habituellement tiquetes myopathies
consquence de latrophie. Deux autres syndromes sont oculaires sont frquentes et sporadiques.
citer : le syndrome complexe ataxie, rtinite pig- Dautres plus rares sont associes des anomalies
mentaire dmence dhrdit maternelle, le syndrome multisystmiques caractrisant le syndrome de Kearns
Tableau45-II. Classification gntique des principales cytopathies mitochondriales avec atteinte ophtalmologique.
ALTRATIONS DE LADN MITOCHONDRIAL ALTRATIONS DE GNES NUCLAIRES
Dltions et duplications Syndrome MNGIE

Myopathies oculaires mitochondriales sporadiques Syndrome de Wolfram
Syndrome de Kearns et Sayre Myopathies oculaires dominantes
Syndrome de Pearson
Myopathies oculaires ou des membres
Mutations ponctuelles en rgion codante
Atrophie optique de Leber
Mutation de lATPase6 (NARP)
MNGIE: Mitochondrial Neurogastrointestinal Encephalopathy ; NARP: neuropathie, ataxie, rtinite pigmentaire.
Tableau45-III. Principales cytopathies mitochondriales expression oculaire dues un rarrangement de lacide dsoxy-
ribonuclique mitochondrial.
SYNDROME MITOCHONDRIOPATHIES PHNOTYPE CLINIQUE
Myopathie oculaire sporadique Dltion sporadique Ptosis, ophtalmoplgie

Kearns et Sayre Dltion sporadique Rtinite pigmentaire, cardiopathie
Myopathie oculaire Dominant Ptosis, ophtalmoplgie
MNGIE Rcessif Ophtalmoplgie, pseudo-obstruction intestinale,
dmence, neuropathie
Atrophie optique de Leber Mutation, transmission maternelle Perte brutale de vision chez un homme jeune
NARP Mutation, transmission maternelle Ataxie, rtinite pigmentaire, neuropathie,
encphalopathie
MNGIE: Mitochondrial Neurogastrointestinal Encephalopathy ; NARP: neuropathie, ataxie, rtinite pigmentaire.
mutations de novo, survenant durant la vie embryonnaire.

Enfin des duplications ont t dcrites dans certains cas
de syndrome de Kearns Sayre. Le syndrome de Pear-
son, galement caractristique de ce groupe, est une
pancytopnie avec fibrose pancratique habituellement
fatale de lenfance mais voluant, chez les patients qui
survivent, vers un syndrome de Kearns Sayre, ce qui
prouve la parent de ces trois groupes datteinte [11].
Dltions multiples de lADN mitochondrial

Figure45-7. Ptosis bilatral. Les dltions tendues sporadiques et les duplications
sont parfois sporadiques ou dhrdit maternelle. Ces
formes sont peu prs constamment associes une
ophtalmoplgie.
Lophtalmoplgie peut tre isole et dfinir alors
les myopathies oculaires mitochondriales qui sont des
formes sporadiques relativement bnignes. Elles sont
caractrises par une ophtalmoplgie progressive avec
ptosis et parfois dficit proximal les faisant qualifier
de myopathies oculaires descendantes. Le dbut se fait
chez ladolescent ou ladulte jeune. Lvolution est len-
tement progressive. Les RRF sont prsentes sur la biop-
sie musculaire. Un dficit en COX est frquent. Une
dltion isole de lADN mitochondrial est prsente
dans 50 % des cas, mais son sige et sa taille diffrent
Figure45-8. Ophtalmoplgie sans diplopie. considrablement selon les cas. Une encphalopathie
spongiforme est prsente lautopsie [3].
Des cas de myopathies oculaires familiales font le
plus souvent appel des dltions multiples de lADN
et Sayre. Il est habituellement dfini par une triade : mitochondrial et sont de transmission dominante. Elles
dbut avant 20 ans, ophtalmoplgie progressive, rti- traduisent sans doute un dfaut de signal intergnomique
nite pigmentaire et association selon les cas un bloc impliquant la rplication ou la rparation de lADN
de conduction cardiaque, un syndrome crbelleux, mitochondrial. Des tudes de liaisons ralises dans des
une protinorachie leve ou encore une petite taille, familles avec ophtalmoplgie dhrdit autosomique
une surdit neurosensorielle, parfois des pisodes de dominante ont permis didentifier plusieurs loci, dont
coma, un diabte, une hypoparathyrodie, une dmence. on retiendra en particulier 10q24, 3p 14-21 et 4q43-35.
Llectroencphalogramme nest pas spcifique. Le scan- Au contraire dans dautres familles ces trois loci ont
ner montre des aspects dhypodensit de la substance t exclus, ce qui indique une htrognit gntique
blanche et des calcifications en cas dhypoparathyrodie. importante [13].
La biopsie musculaire montre des RRF et un nombre
variable de fibres COX ngatives. Le pronostic est dans
Mutations ponctuelles de lADN mitochondrial
lensemble dfavorable malgr la pose dun pacemaker.
La mort se produit habituellement entre 20 et 30ans. Les en rgion codante
dltions peuvent tre importantes mais parfois absentes. Elles portent lectivement sur la chane de transport des
Elles nont pas t mises en vidence chez les mres lectrons et ne comportent gnralement pas de RRF
ou les enfants de mres atteintes, ce qui suggre des dans les muscles. Leur expression est soit ophtalmo-
logique sous forme de neuropathie optique de Leber, variable dans son expression, associe rtinite pigmen-
soit polysyndromique dans le syndrome NARP (neu- taire en pine osseuse, ataxie, pilepsie, dmence, dfi-
ropathie, ataxie, rtinite pigmentaire) de mutation de cit musculaire proximal, neuropathie sensitive, retard
lATPase6. de dveloppement ; la biopsie musculaire ne comporte
pas danomalie, en particulier pas de RRF.
Atrophie optique de Leber
Maladie du garon ladolescence, jadis considre ALTRATIONS DE GNES NUCLAIRES
comme lie lX, cest une maladie de lADN mito-
chondrial due la substitution darginine lhistidine Diverses cytopathies mitochondriales sont dues des
dans la sous-unit4 du complexeI. Le dbut souvent mutations de gnes nuclaires codant pour les sous-units
aigu survient entre 18 et 30ans par une perte uni puis de la chane respiratoire, portant sur les complexesI (gne
bilatrale de lacuit visuelle par nvrite rtrobulbaire NDUF), lorigine de lencphalopathie de Leigh de
et volue vers une atrophie optique avec ccit totale. lenfant, de mme que les complexesII (gne SDH ouIV
Llectrortinographie est normale. Une tlangiectasie gne SURF, SCO), ces formes ne comportent habituel-
avec pseudo-dme est visible au fond dil. Langio- lement pas datteinte ophtalmologique. Certaines de
graphie montre une rduction des capillaires, car le ces mutations nuclaires sont responsables de tableaux
phnomne primitif serait une vasculopathie. Un syn- cliniques o latteinte ophtalmologique est prsente et
drome extrapyramidal avec dystonie, dysarthrie, rigidit sintgre dans un diagnostic syndromique. Cest le cas
des membres infrieurs, un syndrome pseudobulbaire du syndrome MNGIE associant de fait une ophtalmo-
avec hyperrflexie, une neuropathie priphrique et des plgie, une dmence avec leucodystrophie, une neuro-
troubles de la conduction cardiaque sont souvent asso- pathie priphrique, des troubles digestifs svres avec
cis. Le scanner X montre une hypodensit lorsquil alternance de diarrhe et de pseudo-obstruction intesti-
existe une ncrose striatale bilatrale. Les muscles nale avec RRF et dficit partiel en COX sur la biopsie
sont cliniquement intacts mais des anomalies morpho- musculaire. Une tude de liaison a identifi le locus res-
logiques mitochondriales et un dficit en complexe I ponsable en 22q13.32q-ter. Des mutations faux-sens, des
intramusculaire sont signals, bien que la maladie soit insertions ou des mutations touchant un site dpissage
spcifiquement oculaire. ont t mises en vidence dans le gne de la thymidine-
De nombreux points de mutation ont t observs. phosphorylase. Son hrdit est autosomique rcessive.
Le plus courant est une mutation G enA au nuclotide Lhypothse selon laquelle la thymidine en excs serait
11778, substituant lhistidine larginine dans le gne responsable des altrations de lADN mitochondrial est
encodant la sous-unit4 du complexeI (ND4). Elle est soutenue par certains, classant ainsi le MNGIE comme
prsente dans 50 % des cas, souvent homoplasmique une maladie dysmtabolique du nuclosome [12].
mais parfois htroplasmique. Il existe de nombreuse De mme, le syndrome de Wolfram, dcrit initiale-
mutation non 11778 , en particulier la mutation 4216 ment comme lassociation dun diabte sucr et dune
est responsable dune forme atypique avec rcupration atrophie optique, comporte plusieurs types datteintes
de la vision, au contraire la mutation 4160 est svre regroupes sous lacronyme DIDMOAD (diabte insi-
par la proportion de ccit, la rpartition gale dans pide, diabte sucr, atrophie optique, surdit) ; ces
les deux sexes, lassociation des signes neurologiques symptmes peuvent galement sajouter des signes
et psychiatriques. Latrophie optique est associe neurologiques (syndrome crbelleux, neuropathie pri-
des dystonies dans les mutations 11696 et 1459. Les phrique) et psychiatriques (dmence, dpression). Le
facteurs datrophie optique sont complexes dans la syndrome de Wolfram est habituellement transmis sur
maladie de Leber. Le dficit porte habituellement sur un mode autosomique rcessif et diverses mutations
le complexeI mais les mutations peuvent tre cumu- du gne WFSI, localis en 4p16, ont rcemment t
latives, portant galement sur le complexe III et les identifies. Des dltions multiples ont t observes.
dficits stendant lensemble de la chane de trans- Labsence dimplication de lADN mitochondrial a
port dlectrons. De surcrot, les peptides de la chane t confirme par squenage direct chez 3 patients.
respiratoire provenant aussi bien des gnes nuclaires Contrastant avec cette transmission autosomique, des
que mitochondriaux, lhrdit mendlienne pourrait anomalies du gnome mitochondrial ont t dmontres
augmenter lexpression de la maladie et la pntrance chez un petit nombre de patients. Il semble donc que ce
chez lhomme. Cet exemple illustre la variabilit ph- syndrome soit une entit gntique due des anomalies
notypique des maladies mitochondriales [6]. du gnome nuclaire et/ou mitochondrial [1].
Enfin, diffrentes des myopathies oculaires spora-
Syndrome NARP diques lies une dltion gante de lADN mito-
Le syndrome NARP pour neuropathie, ataxie, rtinite chondrial, les myopathies oculaires de transmission
pigmentaire, dont lhrdit est maternelle [7], est aussi autosomique dominante, sont dues une mutation
appel syndrome de mutation de lATPase6. Il sagit ponctuelle portant sur lARNt et alors dhrdit mater-
dune sous-unit du complexeV de la chane respira- nelle. Dautres formes de myopathie oculaire de trans-
toire mitochondriale. Une modification de T en G se fait mission autosomique dominante traduisent un dfaut
en 8993. Il en rsulte un changement de lacide amin de signal intergnomique impliquant la rplication de
155 de lATPase mitochondriale de leucine en arginine. lADN mitochondrial mais dorigine nuclaire. Il faut
La gravit de la maladie est lie au degr de mutation, bien diffrencier ces formes des myopathies oculaires
un effet seuil est prsent. La smiologie, complexe et sporadiques prcdemment envisages.
INFORMATIONS GNTIQUES, Autres oxydorducteurs

THRAPEUTIQUE, Lacide succinique transfre les lectrons directement
au coenzyme Q court-circuitant le complexe I. Les
PERSPECTIVES vitamines K (phylloquinone, mnadione), lacide
ascorbique transfrent les lectrons au complexe IV,
INFORMATION GNTIQUE court-circuitant le complexe III. La thiamine stimule
la production de NADH qui donne ses lectrons au
Linformation gntique est souvent difficile donner complexeI. La riboflavine fonctionne comme un cofac-
en raison du double contrle mitochondrial et nuclaire teur de transfert dlectrons aux complexesI, II et au
de la cytopathie mitochondriale, du phnomne de systme lectrotransfert flavoprotine/lectrotransfert
sgrgation mitotique et de lexpression htrogne flavoprotine oxydorductase (ETF/ETF QO).
des dficits de la chane respiratoire en fonction des Lacide succinique utilis la dose de 6 g/jour per-
tissus atteints. La gnalogie des familles, le phno- met de diminuer le nombre daccidents neurologiques
type clinique du cas index, la dtermination complte dun syndrome MELAS, toutefois le caractre dcevant
des anomalies biochimiques et gntiques du sujet des mdicaments oxydorducteurs conduit se tourner
atteint sont une tape indispensable linformation vers une approche de thrapie gnique.
gntique. Ltude de larbre gnalogique ainsi que
certains phnotypes cliniques peuvent orienter vers
Perspectives: la thrapie gnique
le type de transmission. Ainsi, les tableaux cliniques
vocateurs NARP orientent vers une hrdit cytoplas- Plusieurs axes de recherche sont en cours dvalua-
mique ou maternelle, alors que ceux de Kearns Sayre tion: mthodes visant inhiber la rplication de lADN
sont en faveur dun vnement sporadique. La dcou- mitochondrial mut, import dARN de transfert pour
verte de mutation ponctuelle de lADN mitochondrial remplacer ceux qui sont dficients, ou encore import
de transmission maternelle permet daffirmer que le intramitochondrial de protines. Lexpression de pro-
risque pour la descendance dun homme atteint est nul tines codes par lADN mitochondrial partir de trans-
mais quil est lev pour celle dune femme porteuse. gnes nuclaires [4, 8] semble tre une voie efficace, bien
La svrit de la maladie est difficile prvoir. Pour que de nombreux problmes techniques soient encore
ces mmes raisons auxquelles il faut ajouter le ph- rsoudre comme lhydrophobicit de telles protines.
nomne de sgrgation mitotique, le diagnostic ant- Ainsi les investigations trs actives qui se poursuivent
natal des cytopathies mitochondriales transmission dans ce domaine permettent desprer que lon dispose
maternelle est trs alatoire. La dcouverte de dltion un jour de thrapeutique spcifique pour ces maladies.
de lADN fait craindre un risque de rcurrence de
25 % sil sagit de lADN nuclaire, elle expose au
risque de transmission autosomique dominante sil
sagit dune dltion ploplasmique de lADN mito-
chondrial. Les conclusions de linformation gntique RFRENCES
doivent donc tre prudentes en matire de cytopathie
mitochondriale. 1. Aloi C, Salina A, Pasquali L, et al. Wolfram syndrome :
new mutations, different phenotype. PLoS One. 2012 ; 7:
e 29150.
THRAPEUTIQUE 2. Chinnery PF, Schon EA. Mitochondria J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2003 ; 74: 1188-99.
Lobjectif du traitement des cytopathies mitochon- 3. Copeland WC. Defects in mitochondrial DNA replication and
driales est daugmenter la production dATP par la human disease. Crit Rev Biochem Mol Biol. 2012 ; 47: 64-74.
4. De Grey AD. Mitochondrial gene therapy : an arena for the
mitochondrie. Les principales drogues utilises sont
biomedical use of inteins. Trends Biotechnol. 2000 ; 18: 394-9.
des substances oxydorductrices qui transportent des 5. Desnuelle C, Di Mauro S, editors. Mitochondrial disor-
lectrons entre tel ou tel complexe de la chane res- ders, from pathophysiology to acquired defects. Paris :
piratoire. Elles sont par ailleurs antioxydantes vis-- Springer Verlag ; 2002.
vis des radicaux libres et stabilisent les complexes au 6. Fauser S, Luberichs J, Besch D, Leo-Kottler B. Sequence
niveau de la membrane interne de la mitochondrie. Il analysis of the complete mitochondrial genome in patients
convient dadapter le traitement en fonction des dficits with Lebers hereditary optic neuropathy lacking the three
des complexes trouvs. Toutefois, lexistence de dficits most common pathogenic DNA mutations. Biochem
multiples complique les indications. Biophys Res Commun. 2012 ; 295: 342-7.
7. Gelfand JM, Duncan JL, Racine CA, et al. Heterogeneous
patterns of tissue injury in NARP syndrome. J Neurol.
Coenzyme Q10 et idbnone 2011 ; 258: 440-8.
8. Gonzlez-Halphen D, Funes S, Prez-Martnez X, et al.
Ces deux substances transfrent les lectrons des Genetic correction of mitochondrial diseases : using the
complexes I III et II III. Le coenzyme Q10 est natural migration of mitochondrial genes to the nucleus in
le mdicament le plus utilis avec un rsultat partiel chlorophyte algae as a model system. Ann N Y Acad Sci.
dans le syndrome de Kearns Sayre en particulier. Son 2004 ; 1019: 232-9.
association avec les autres oxydorducteurs na pas 9. Hadjigeorgiou GM, Kim SH, Fischbeck KH, et al. A new
prouv son efficacit. mitochondrial DNA mutation (A3288G) in the t RNAt leu
(UUR) gene associated with familial myopathy J Neurosci. 12. Nishino I, Spinazzola A, Hirano M. MNGIE: from nuclear
1999 ; 164: 153-7. DNA to mitochondrial DNA. Neuromuscul Disord. 2001 ;
10. Hatefi Y. the mitiochondrial electron transport and oxida- 11: 7-10.
tive phosphorylatio system. Annu Rev Biochem. 1985 ; 13. Shoffner J. Mitochondrial Myopathy. Neurologic Clinics.
54: 15-69. 2000 ; 18: 105-23.
11. Morgan-Hugues JA. The mitochondrial myopathies. In : 14. Zeviani M, Amati P, Gomi G, et al. Searching for genes
Engel AG, Banker BQ, editors. Myology. New York : affecting the structural integrity of the mitochondrial
McGraw-Hill Book ; 1986. p.1709-43. genome. Biochim Biophys Acta. 1995 ; 1271: 153-8.
Dermatoses bulleuses 46
S. Debarbieux, L.Thomas
Les dermatoses bulleuses sont un groupe daffections

Points cls dermatologiques caractrises par le dcollement de
Les dermatoses bulleuses acquises peuvent tre de tout ou partie de lpaisseur de lpiderme, lorigine
nature auto-immune, toxique (ncrolyse pidermique
de bulles plus ou moins tendues, qui peuvent se rompre
toxique et syndrome de Stevens-Johnson) ou raction-
nelle (rythme polymorphe).
pour laisser place des rosions post-bulleuses. Elles
Le diagnostic des dermatoses bulleuses auto-immunes regroupent des gnodermatoses et des dermatoses bul-
requiert des examens complmentaires immunologiques, leuses acquises. Seules seront abordes dans ce chapitre
parmi lesquels limmunofluorescence directe sur biopsie les dermatoses bulleuses acquises (auto-immunes, toxi-
congele revt une importance capitale. mdicamenteuses ou ractionnelles) au cours desquelles
Parmi les dermatoses bulleuses auto-immunes, une latteinte oculaire est classique.
atteinte ophtalmologique svre est redouter dans la
pemphigode des muqueuses, ncessitant un suivi spcia-
lis attentif pour prvenir et dpister les complications
qui sont frquentes et peuvent mettre en jeu le pronostic DERMATOSES BULLEUSES
visuel. Dans le groupe des pemphigus, latteinte ophtal-
mologique est en revanche habituellement modeste, non AUTO-IMMUNES
complique de squelles, lexception des rares formes
de pemphigus paranoplasiques. Ces dermatoses sont lies la prsence danticorps dirigs
En dehors des complications spcifiques de la contre des structures antigniques des systmes dadhsion
maladie, il faut se mfier des complications ophtalmo- interkratinocytaire (groupe des pemphigus) ou de la jonc-
logiques dorigine infectieuse favorises par les traite- tion dermopidermique (groupe des pemphigodes). Parmi
ments immunosuppresseurs. celles-ci, latteinte oculaire peut se voir dans le pemphigus
Des recommandations franaises concernant la prise vulgaire, le pemphigus paranoplasique et la pemphigode
en charge thrapeutique spcifique de ces maladies rares des muqueuses. La plus frquente des maladies bulleuses
ont t publies en 2011 par les centres de rfrence auto-immunes, la pemphigode bulleuse, ne comporte en
des maladies bulleuses auto-immunes.
principe pas datteinte muqueuse.
Dans le cadre de la ncrolyse pidermique toxique,
du syndrome de Stevens-Johnson, de lrythme poly-
morphe majeur ou de lectodermose pluriorificielle, on PEMPHIGUS
doit galement redouter des complications lies aux
processus cicatriciels, ncessitant un suivi spcialis rap- Le pemphigus est une maladie rare ; son incidence
proch. Il est capital didentifier le facteur dclenchant rapporte varie entre 1 et 16nouveaux cas par million
mdicamenteux dans les dermatoses bulleuses toxiques.
dhabitants, maximale autour de la 5edcennie.
En labsence de traitement spcifique actuellement valid,
lviction du mdicament dclenchant, le dpistage et
Les antignes cibles des anticorps circulants sont
la prvention des complications ainsi que les soins de des desmoglines, molcules des systmes de jonc-
support en milieu spcialis dans les formes tendues tion interkratinocytaire, les desmosomes. Les anticorps
et/ou avec atteinte muqueuse svre constituent la base pathognes induisent une disjonction des cellules pi-
de la prise en charge. thliales (acantholyse), responsable dun clivage intra-
pidermique.
La confirmation du diagnostic suspect cliniquement dans la mesure du possible un traitement potentiellement

requiert: inducteur et chronologiquement imputable.
une biopsie pour histologie standard, qui identifie
le clivage suprabasal li lacantholyse (Figure46-1); Pemphigus vulgaire
une biopsie congele pour immunofluorescence
directe (IFD) qui met en vidence des dpts Cest la forme la plus frquente, reprsentant 70 %
dIgG+/-C 3 en mailles de filet autour des kratino- des cas.
cytes (Figure46-1); Les autoanticorps sont dirigs contre la desmo-
une recherche danticorps circulants antisubstance gline 3 (poids molculaire 130 kDa), prfrentielle-
intercellulaire par immunofluorescence indirecte; ment exprime dans les couches basales de lpiderme
la recherche dAc antidesmogline1 et/ou antides- et des pithliums muqueux. Le niveau de clivage est
mogline 3 par ELISA ; le taux de ces anticorps est situ au-dessus de la couche basale de lpithlium.
habituellement corrl lactivit de la maladie et La cavit bulleuse contient des cellules pithliales
pourrait tre prdictif du risque de rechute lorsque se dtaches les unes des autres, dites acantholytiques.
pose la question de larrt du traitement, en particulier Cliniquement, il existe donc une atteinte muqueuse
pour les Ac antidesmogline1; volontiers svre et inaugurale, pouvant prcder de
dans le cas dune suspicion de pemphigus para- plusieurs mois latteinte cutane. Latteinte muqueuse
noplasique et/ou de discordance entre la clinique et le buccale est prdominante, type drosions tranantes
rsultat de lELISA, ces examens seront complts par un rouge vif, parfois tendues, responsables de douleurs
immunoblot sur extraits dpiderme, permettant didenti- lors de lalimentation. Elles touchent volontiers les
fier les antignes cibles par leur poids molculaire. faces internes des joues, le palais, le trigone rtro-
molaire, les lvres (Figure 46-2). Latteinte gnitale
Un certain nombre de cas de pemphigus induits par et oculaire est moins frquente. Il existe parfois une
des mdicaments est rapport dans la littrature [6], en atteinte sophagienne ou rectale.
particulier avec des mdicaments contenant un groupe Latteinte cutane, gnralement plus tardive, se
thiol (captoporil, pnicillamine, etc.), mais galement caractrise par des bulles flasques (Figure46-3a), fra-
avec dautres mdicaments (pnicilline, cphalosporines, giles (clivage plus superficiel que dans les dermatoses
rifampicine, etc.); limputabilit est souvent discutable bulleuses de la jonction dermopidermique), survenant
(prsentation clinique superposable celle des formes en peau non rythmateuse. Elles se rompent facilement
idiopathiques, suspension du mdicament suspect asso- et lon observe donc, plus souvent que des bulles, des
cie au traitement classique du pemphigus). Par pru- rosions post-bulleuses dlimites par une collerette
dence, le cas chant, il convient toutefois de suspendre dpiderme dcoll (Figure46-3b). Le frottement sur
a b
Figure46-1. Pemphigus vulgaire. (a)Histologie standard dune biopsie gnitale: clivage au-dessus de la couche des kratino-
cytes basaux, avec prsence de kratinocytes dtachs (acantholytiques) dans la zone de dcollement. (b)Immunofluorescence
directe: dpts pidermiques dIgG en maille de filets au niveau de la substance intercellulaire.
a b
c d
Figure46-2. Pemphigus vulgaire. (a et c)rosions tendues, rythmateuses, du palais. (b et d)rosions des faces internes
des joues sur fond de leucoedme.
a b
c d
Figure46-3. Pemphigus vulgaire. (a)Bulles flasques dveloppes sur peau saine. (b)Bulles et rosions post-bulleuses dli-
mites par une collerette pidermique. (c) Mme patiente quen (a) : extension des lsions, vastes rosions post-bulleuses.
(d)Signe de Nikolski.
la peau pribulleuse, voire parfois en peau saine dis- Pemphigus superficiels

tance, induit un dcollement de lpiderme (signe de
Les pemphigus superficiels regroupent le pemphigus
Nikolsky) (Figure46-3d).
sborrhique (touchant le visage, le cuir chevelu, le
Le visage et le cuir chevelu sont volontiers touchs.
dcollet, la rgion interscapulaire) et le pemphigus
Latteinte est parfois trs tendue, pouvant mettre en
foliac (plus diffus) sporadique ou endmique (fogo
jeu le pronostic vital par altration de la fonction bar-
selvagem au Brsil, pemphigus tunisien).
rire de la peau.
Lantigne cible est la desmogline1 (poids mol-
Latteinte ophtalmologique est rarement rappor- culaire 160 kDa), prfrentiellement exprime dans
te ; on peut se demander si elle est sous-diag- les couches superficielles de lpiderme et absente des
nostique, car passant au second plan dans un muqueuses. Le niveau de clivage intra-pidermique est
tableau par ailleurs parfois floride, ou rellement donc superficiel, sous-corn, et il ny a pas datteinte
peu frquente. Daoud et al. [9] ont rapport en muqueuse.
2005 lexprience des atteintes oculaires dans un
centre de rfrence, sur une srie rtrospective de
167 patients. Onze patients (7 %) ont t adresss Pemphigus paranoplasique
en ophtalmologie pour des symptmes oculaires. Il Il sagit dune forme rare.
y avait toujours une atteinte cutane et/ou muqueuse La prsentation clinique associe des signes de pem-
prexistante. Latteinte oculaire tait gnralement phigus, drythme polymorphe (voir plus loin), et de
limite une conjonctivite non fibrosante, parfois pemphigode bulleuse. Latteinte muqueuse est svre,
des rosions du bord libre palpbral. Le suivi sur parfois complique dune atteinte pulmonaire type
une dure moyenne de 49mois permettait de consta- de bronchiolite oblitrante.
ter une bonne rponse au traitement et labsence linverse du pemphigus vulgaire, latteinte oculaire
de squelle. Dans le contexte dimmunodpression semble plus frquente et plus svre, avec des conjonc-
lie au traitement, une symptomatologie oculaire tivites susceptibles davoir une volution synchiante
marque doit conduire rechercher une surinfection [1], et parfois complique de perforation de corne [2].
bactrienne ou virale, en particulier herptique. Dans une srie rcente de 53patients, 28 prsentaient
noter que des cas datteinte ophtalmologique inau- une atteinte conjonctivale (Figure46-4) [21].
gurale ont antrieurement t rapports [16] mais cela Si lacantholyse est le critre histologique le plus
reste une situation anecdotique. frquemment observ, on observe galement volontiers
a b
c d
Figure46-4. Pemphigus paranoplasique rvlateur dun lymphome lymphocytique. (a)rosions des bords libres des pau-
pires. (b) Au cours de lvolution : ulcration de corne. (c) Histologie standard dune biopsie cutane : association dun
clivage suprabasal, de ncroses kratinocytaires (corps osinophiles arrondis dans la partie suprieure de lpiderme) et de
vacuolisations des kratinocytes de la couche basale. (d)Immunofluorescence directe sur biopsie cutane: dpts linaires
la jonction dermopidermique associs des dpts en mailles de filet la partie infrieure de lpiderme.
en histologie standard des ncroses kratinocytaires, un sous-unit de lintgrine 6 4, voire collagneVII.

infiltrat inflammatoire lichnode la jonction dermo- Certaines formes avec une atteinte oculaire pure sont
pidermique, voire un clivage la jonction dermo- caractrises par des autoanticorps IgA dirigs contre
pidermique (Figure46-4). une molcule de 45kDa de la membrane basale. Cette
Sur lIFD, outre le marquage intercellulaire habituel htrognit immunologique explique la varit de
du pemphigus, on peut observer des dpts dIgG et/ou prsentations cliniques.
de C3 la jonction dermopidermique (Figure46-4). Au niveau des cibles tissulaires, un phnomne
Limmunoblot sur extrait dpiderme met en vi- depitope spreading (dveloppement dune raction
dence des anticorps dirigs contre des protines de la immune dirige contre des pitopes distincts de lpi-
famille des plakines (priplakine, desmoplakine, envo- tope cible de la raction initiale, et non lie une
plakine), que lon retrouve galement au niveau des ractivit croise) entrane une raction immunitaire
desmosomes, volontiers associs des anticorps dirigs humorale et cellulaire lorigine dune raction inflam-
contre les desmoglines, voire BPAG1 (cible situe au matoire volution fibrosante [8].
niveau de la jonction dermopidermique, galement La prsentation clinique la plus frquente est carac-
nomme BP230). trise par une atteinte essentiellement muqueuse:
Les noplasies les plus frquemment associes sont latteinte buccale est la plus frquente (80-90%)
des hmopathies (leucmie lymphode chronique et type de gingivite rosive, plus rarement de bulles
lymphomes malins non hodgkiniens), maladie de Cast- intrabuccales (palais, langue, gencives) (Figure46-5);
leman, carcinomes, thymomes, le plus souvent prala- latteinte oculaire est frquente (50 70 % des
blement connus, mais le pemphigus paranoplasique cas), parfois isole, et engage le pronostic visuel. Sa
peut en tre le mode de rvlation. svrit est classe en 4grades, allant dune conjonc-
Le pronostic est svre avec 50 % de dcs un tivite rythmateuse une conjonctivite synchiante
an, le plus souvent en rapport avec une complication [14, 25], puis un tableau dankyloblpharon avec
infectieuse (> 50 %), moins frquemment en rapport opacits cornennes (Tableau46-I et Figure46-6). Les
avec lvolution de la noplasie ou une dfaillance complications cornennes, traumatiques et/ou infec-
respiratoire. tieuses, sont en rapport dune part avec les dforma-
tions palpbrales exposant la corne, dautre part avec
Traitement des pemphigus un syndrome sec li lvolution fibrosante touchant
galement les canaux lacrymaux;
Des recommandations franaises ont t publies en les autres muqueuses (pharyngolarynge, sopha-
2011, proposant diffrents schmas thrapeutiques gienne, gnitale) peuvent galement tre atteintes, de
selon la prsentation clinique, la svrit et la rponse faon moins frquente.
au traitement dattaque [18] .
La corticothrapie orale dose leve (1 1,5mg/ Les lsions cutanes, souvent absentes, sont gnra-
kg/jour en traitement dattaque), prolonge, est la pierre lement au second plan (en dehors de la forme cutane
dangle du traitement. Des doses trop faibles ou une pure de Brunsting Perry). Lorsquelles existent, elles
dcroissance trop rapide exposent un risque lev de prdominent habituellement au niveau de la tte et du
rechute. Lassociation demble un immunosuppres- cou, voire du thorax. Elles laissent gnralement des
seur ne fait pas lobjet dun consensus, mais simpose cicatrices atrophiques avec dassez nombreux grains
en cas de corticorsistance, de corticodpendance ou de milium.
de mauvaise tolrance de la corticothrapie, vise Le diagnostic ncessite des examens complmen-
dpargne cortisonique. Les immunoglobulines intra- taires:
veineuses, qui entranent une chute rapide du taux des la biopsie dune lsion cutane ou muqueuse pour
anticorps antidesmogline, ont galement un certain examen en microscopie optique met en vidence un
intrt en termes dpargne cortisonique, avec une effi- clivage sous-pithlial avec quelques infiltrats inflam-
cacit court terme, mais des modalits dutilisation matoires dermiques superficiels;
mal dfinies. la biopsie congele pour immunofluorescence
Parmi les traitements dpargne cortisonique, le directe est ncessaire la confirmation du diagnostic.
rituximab fait lobjet de plus en plus de publications Elle met en vidence des dpts linaires continus
soulignant son efficacit et sa bonne tolrance [19, 22, dIgG et/ou C3, et volontiers dIgA le long de la mem-
24, 27]. Quelques cas dinfections svres ont toutefois brane basale pithliale. Des dpts ont parfois t
t rapports. ce jour, sa place dans la stratgie th- retrouvs sur la muqueuse labiale saine, voire en peau
rapeutique reste prciser par des tudes randomises. saine [15], mais la confrence de consensus de 2002
sur la pemphigode cicatricielle recommande la rali-
sation de la biopsie congele pour IFD en zone pri-
PEMPHIGODE CICATRICIELLE lsionnelle (cutane en prsence de lsions cutanes,
muqueuse non oculaire en cas datteinte de plusieurs
Il sagit dune maladie rare, dont lincidence annuelle sites muqueux, muqueuse conjonctivale en labsence
en France est estime 70nouveaux cas, avec un pic dautre atteinte muqueuse) [7];
entre 60 et 70ans. limmunofluorescence indirecte sur srum du
Les cibles antigniques, situes au niveau de la patient est classiquement ralise mais sa sensibilit
membrane basale pithliale, sont varies: BP180 le nest pas trs leve, de lordre de 20%. Sur peau cli-
plus souvent, mais galement BP230, laminines5 et6, ve par le NaCl, les anticorps se fixent le plus souvent
a b
c
Figure46-5. Pemphigode cicatricielle. (a et b)Gingivite rosive, rosions des gencives vestibulaires. (c)rosions du palais.
Tableau 46-I. Classifications des atteintes oculaires de la pemphigode cicatricielle selon Mondino et Brown et Foster
et al.
STADE MONDINO ET BROWN FOSTER ET AL.
0 Pas de rtrcissement conjonctival

1 Rtrcissement de 25% des culs-de-sac conjonctivaux Conjonctive chronique avec fibrose sous-conjonctivale
2 Rtrcissement de 25 50% desculs-de-sac conjonctivaux Rtrcissement du cul-de-sac conjonctival infrieur
3 Rtrcissement denviron 75% desculs-de-sac Formation de symblpharons
conjonctivaux
4 Stade terminal Stade terminal
sur le toit de la bulle, parfois sur le plancher ou les en cas de doute diagnostique, une immunomis-
deux en fonction des antignes cibles; croscopie lectronique sera ralise dans un centre de
lELISA la recherche danticorps dirigs contre rfrence.
BP180 est inconstamment positive;
limmunoblot sur extrait pidermique peut mettre Sur le plan thrapeutique, la prvention et la prise en
en vidence, de faon plus rare, dautres antignes charge locale des complications oculaires sont capitales.
cibles. noter, le cas particulier des pemphigodes Le traitement dattaque et le traitement de fond sont
cicatricielles pour lesquelles les anticorps circulants adapter la svrit de la prsentation clinique ;
sont dirigs contre la laminine 5 (piligrine) ; dans des recommandations franaises ont t publies en
une srie de 35 patients publie en 2003, 2 patients 2011 [3, 4].
prsentaient un adnocarcinome et 8 ont dvelopp un La dapsone est le traitement de premire intention
adnocarcinome dans un dlai de moins de 2ans[12], dans les formes avec atteinte buccale et/ou oculaire peu
ce qui justifierait la recherche dune noplasie sous- svre. Les formes rsistantes ou plus svres nces-
jacente dans cette forme particulire. Cette donne na sitent ladjonction dun traitement immunosupresseur
en revanche pas t confirme dans une tude rcente voire dimmunoglobulines intraveineuses. Une corti-
portant sur une srie de 154patients atteints de pem- cothrapie systmique peut tre indique initialement
phigode cicatricielle, dont 31 avec anticorps antila- dans les formes trs inflammatoires et/ou menaantes
minine5 [5]; (atteinte larynge notamment). Des donnes rcentes
a b
c d
Figure46-6. Pemphigode cicatricielle. (a et b)Symblpharons (adhrences entre la conjonctive palpbrale et la conjonctive
bulbaire). (c)Trichiasis (version des cils vers larrire). (d)Rtrcissement des culs-de-sac conjonctivaux et opacits cornennes.
dtudes ouvertes rapportent un effet bnfique du stendant au tronc/plis, sous la forme de bulles ten-
rituximab et des anti-TNF (notamment ltanercept) dues survenant sur peau saine ou sur des placards
dans cette pathologie [10, 20], qui ont donc t inclus inflammatoires;
dans ces recommandations pour la prise en charge des la forme type de pemphigode des muqueuses
formes oculaires svres ou trs volutives. Leur place (mucous membrane pemphigoid), de localisation
exacte dans larsenal thrapeutique reste toutefois muqueuse prdominante ou exclusive et de prsentation
prciser. clinique superposable la pemphigode cicatricielle, avec
en particulier une atteinte ophtalmologique quivalente.
La confirmation du diagnostic repose sur:
PIDERMOLYSE BULLEUSE ACQUISE la biopsie dune lsion cutane ou muqueuse pour
Il sagit dune pathologie trs rare, dont lincidence examen en microscopie optique mettant en vidence
une bulle sous-pidermique au toit pithlial intact
en France est value entre 0,2 et 0,5 cas par million
(pas de ncrose ni dacantholyse), avec un plancher
dhabitants et par an.
dermique non inflammatoire dans les formes classiques
Elle peut survenir tout ge, avec une moyenne aux ou sige dune inflammation variable dans les formes
environs de 50ans. inflammatoires;
La cible antignique est constitue par des pi- une biopsie congele en zone pribulleuse pour
topes situs sur des domaines non collagniques de immunofluorescence directe qui met en vidence des
lextrmit N-terminale du collagne VII, composant dpts dIgG le long de la membrane basale, seuls
majeur des fibrilles dancrage situes sous la jonction le plus souvent, parfois associs des dpts de C3
dermopidermique. et/ou dIgA;
La prsentation clinique est variable, les trois phno- limmunofluorescence indirecte, dont la sensibilit
types les plus frquents tant: est mdiocre, ne dpassant pas 40 %, idalement sur
la forme classique, caractrise par une fragi- peau clive par le NaCl, permettant de confirmer la
lit cutane et des vsicules ou bulles tendues, non fixation des anticorps sur le versant dermique de la
inflammatoires, laissant des cicatrices avec des grains zone de clivage (correspondant la localisation des
de milium, et touchant de faon prdominante les zones fibrilles dancrage).
soumises des frottements ou traumatismes (dos des limmunomicroscopie lectronique directe sur
mains/pieds, coudes, genoux, sacrum); biopsie prilsionnelle congele, examen de rfrence,
la forme inflammatoire de type pemphigode mais limmunoblot, ralis sur extraits dermiques,
bulleuse, les lsions tant beaucoup plus profuses, peut dtecter la prsence danticorps reconnaissant
le collagne VII avec une sensibilit de lordre de oculaire prilsionnelle en cas datteinte muqueuse,
60 %. Ces examens sont raliss dans des centres ou dfaut en zone muqueuse conjonctivale en cas
de rfrence. datteinte oculaire isole, qui confirme le diagnostic
en mettant en vidence des dpts linaires dIgG,
Le traitement est difficile, du fait dune classique IgA et/ou C3 le long de la membrane basale pi-
corticorsistance ou corticodpendance et dune thliale. Lhistologie standard, mettant en vidence
rponse inconstante aux traitements dpargne corti- un clivage sous-pithlial, et limmunofluorescence
sonique. En outre, il nexiste pas dessai thrapeutique indirecte, qui peuvent tre ngatives, ne sont pas
randomis et/ou contrl. Le traitement des formes peu indispensables au diagnostic.
svres repose en premire intention sur la colchicine,
la disulone, voire la sulfasalazine; en cas dchec peu-
vent se discuter la ciclosporine ou le mycophnolate
moftil. En cas datteinte muqueuse svre peuvent tre DERMATOSES BULLEUSES
envisags la ciclosporine, les immunoglobulines intra-
veineuses, voire le rituximab [26]. La corticothrapie DORIGINE TOXIQUE
systmique est habituellement rserve aux atteintes MDICAMENTEUSE
larynges menaantes, forte dose (1 1,5mg/kg/jour)
ou ponctuellement aux formes dbut trs inflamma- Il sagit du syndrome de Stevens-Johnson et de la
toire (de lordre de 0,5mg/kg/jour) pour amliorer la ncrolyse pidermique toxique (syndrome de Lyell)
symptomatologie en attendant lefficacit des autres qui reprsentent en fait des grades de svrit diffrents
traitements. Elle est relaye par un traitement dpargne de la mme affection [11] .
cortisonique. Cette affection de pronostic svre touche la
peau et les muqueuses. La surface cutane atteinte
est infrieure 10 % dans le syndrome de Stevens-
DERMATOSE IGA LINAIRE Johnson alors quelle dpasse 30% dans la ncrolyse
pidermique toxique, les taux de mortalit tant res-
Il sagit galement dune pathologie rare, dont linci-
pectivement de 1-3 et 30%. Latteinte muqueuse est
dence est value moins dun cas par million dha-
svre, touchant potentiellement tous les pithliums
bitants et par an, dont lantigne cible est un fragment
muqueux, avec une atteinte oculaire dans la grande
de la portion extracellulaire de BP180, dont le poids
majorit des cas.
molculaire est de 97 ou 120kDa selon la technique
dextraction. Elle peut survenir chez lenfant, avec un La physiopathologie nest pas compltement lu-
pic entre 5 et 8 ans, ou chez ladulte, avec un pic cide, mais fait intervenir des mcanismes dapop-
vers 60ans. tose des cellules pithliales lie diffrentes voies
Elle est le plus souvent idiopathique, mais peut tre (Fas, granulysine, espces ractives de loxygne),
dclenche par un mdicament [17], ou tre associe en rponse certains mdicaments (ou leurs mta-
une maladie inflammatoire chronique du tube digestif, bolites). En fonction des mdicaments, certains types
voire un lymphome malin non hodgkinien. HLA constituent des facteurs de prdisposition gn-
La prsentation en est habituellement essentiellement tique, justifiant parfois un typage HLA avant initiation
cutane, type de bulles regroupes en rosettes ou en du traitement chez certains sous-groupes ethniques
bouquets, sigeant prfrentiellement sur le visage, les risque.
oreilles, les fesses, le prine, les organes gnitaux. Les mdicaments les plus frquemment en cause
Nanmoins, des formes atypiques ont parfois t rap- sont les anticonvulsivants aromatiques, les sulfa-
portes, dont des formes avec atteinte muqueuse plus mides antibactriens, lallopurinol, les oxicams, la
ou moins marque. nviparine.
Le tableau est gnralement prcd dune phase
prodromale associant fivre, toux, rhinorrhe, conjonc-
PEMPHIGODE DES MUQUEUSES tivite et malaise gnral, puis se dveloppe un exan-
thme maculeux touchant le visage et le tronc qui
Compte tenu de lhtrognit phnotypique de stend ensuite aux extrmits.
dermatoses bulleuses auto-immunes ayant parfois La ncrose confluente des kratinocytes et des
un mme antigne cible et inversement de la pr- cellules pithliales muqueuses est lorigine de la
sentation clinique parfois similaire, prdominance formation de bulles et de zones de dcollement avec
muqueuse, de dermatoses bulleuses auto-immunes signe de Nikolski sur la peau (Figure46-7). Toutes les
dont les antignes cibles sont diffrents, la confrence muqueuses peuvent tre touches, y compris respira-
de consensus internationale de 2002 regroupe sous le toires et digestives.
terme de mucous membrane pemphigoid les maladies Latteinte cutane peut manquer dans le syndrome de
bulleuses du groupe des pemphigodes (pemphigode Stevens-Johnson, ralisant un tableau clinique decto-
cicatricielle, pidermolyse bulleuse acquise, derma- dermose pluriorificielle.
tose IgA linaire) atteinte muqueuse exclusive Le pronostic vital est avant tout mis en jeu par le
ou prdominante [7]. Cest limmunofluorescence risque de complications infectieuses en premier lieu,
directe (voire limmunomicroscopie lectronique mais galement dembolie pulmonaire, de dtresse
directe), ralise en peau prilsionnelle en cas respiratoire, dhmorragie digestive, de complications
datteinte cutane associe, en zone muqueuse non cardiaques et/ou rnales, etc.
a b
c d
Figure 46-7. Syndrome de Stevens-Johnson. (a et c) Atteinte priorificielle, rosions des bords libres et des paupires,
chilite rosive. (b et d)Lsions cutanes type de pseudo-cocardes avec volution bulleuse puis rosive. (d)Signe de Nikolski.
Le pronostic fonctionnel oculaire est svre, en venir les surinfections ainsi que la formation de sym-
rapport avec les processus cicatriciels secondaires blpharons en nettoyant les culs-de-sac conjonctivaux
latteinte muqueuse qui peut par ailleurs se com- voire en ayant recours des anneaux placs dans les
pliquer de surinfections. La complication la plus culs-de-sac conjonctivaux. Malgr ces mesures quo-
frquente est la scheresse oculaire, dans prs dun tidiennes, les squelles type de scheresse oculaire
cas sur 2, en rapport avec les altrations touchant les sont frquentes.
glandes et canaux lacrymaux. Des symblpharons
peuvent faire suite la cicatrisation des rosions
conjonctivales. Un trichiasis est observ dans 15 %
des cas. Le pronostic visuel est galement mis en jeu RYTHME POLYMORPHE
par des opacifications cornennes pouvant faire suite
aux ulcrations et aux phnomnes de mtaplasie Il sagit dune dermatose ractionnelle, dclenche par
malpighienne qui peuvent toucher les bords libres une infection pralable, qui associe diversement des
des paupires [23] . signes cutans et muqueux.
Sur le plan thrapeutique, il est primordial darrter Dans lrythme polymorphe mineur, les lsions
sans dlai le ou les mdicaments suspects, et en cas cutanes, situes sur les extrmits et/ou le visage,
datteinte cutane extensive, dadresser le patient dans sont isoles ou associes une atteinte muqueuse
un service adapt la prise en charge des brlures mineure; la lsion lmentaire est une cocarde typique,
tendues pour soins de support. Il ny a pas ce jour de caractrise par 3 zones concentriques (2 couronnes
traitement spcifique valid; plusieurs essais rapportent dlimitant une zone centrale papulo-dmateuse)
une efficacit des immunoglobulines intraveineuses, (Figure46-8).
mais leur place ventuelle reste confirmer dans la Dans lrythme polymorphe majeur, latteinte
prise en charge de ces patients [13]. La prise en charge muqueuse est extrmement marque, type dro-
doit au mieux se faire dans un centre de rfrence ou sions douloureuses des muqueuses buccales, gnitales
de comptence des dermatoses bulleuses toxiques, pour et oculaires, avec au niveau oculaire la possibilit
optimiser les soins de support dune part et permettre de squelles comme dans la ncrolyse toxique pi-
linclusion ventuelle des patients dans des protocoles dermique. Latteinte cutane, qui se prsente dans
thrapeutiques. lrythme polymorphe majeur sous la forme de
La prise en charge ophtalmologique est fonda- cocardes typiques des extrmits et/ou du visage, peut
mentale pour minimiser le risque de complications manquer, ralisant un tableau dectodermose pluri-
ophtalmologiques. Le suivi et les soins quotidiens orificielle, dont ltiologie peut tre post-infectieuse
consistent assurer une lubrification optimale et prou toxi-mdicamenteuse.
2. Anan T, Shimizu F, Hatano Y, et al. Paraneoplastic pemphi-

gus associated with corneal perforation and cutaneous
alternariosis: a case report and review of cases treated with
rituximab. J Dermatol. 2011;38:1084-9.
3. Bdane C, Doffoel Hantz V. Mucous membrane pemphi-
goid: a review. Ann Dermatol Venereol. 2011;138:201-8.
4. Bedane C, Prost C, Ingen-Housz-Oro S, et al; Centres de
rfrence des maladies bulleuses auto-immunes. Socit
Franaise de Dermatologie. [Mucous membrane pemphi-
goid. Guidelines for the diagnosis and treatment. Centres
de rfrence des maladies bulleuses auto-immunes. Socit
Franaise de Dermatologie]. Ann Dermatol Venereol.
2011;138:259-63.
5. Bernard P, Antonicelli F, Bedane C, et al. Prevalence
and clinical significance of anti-laminin 332 autoantibo-
dies detected by a novel enzyme-linked immunosorbent
assay in mucous membrane pemphigoid. JAMA Derma-
tol. 2013;149:533-40.
Figure46-8. rythme polymorphe: aspect de cocardes 6. Brenner S, Bialy-Golan A, Ruocco V. Drug-induced
acrales typiques. pemphigus. Clin Dermatol. 1998;16:393-7.
7. Chan LS, Ahmed AR, Anhalt GJ, et al. The first inter-
national consensus on mucous membrane pemphigoid:
definition, diagnostic criteria, pathogenic factors, medical
treatment, and prognostic indicators. Arch Dermatol.
Sur le plan tiologique, la smiologie de latteinte 2002;138:370-9.
cutane est trs importante. En effet, lrythme poly- 8. Chan LS, Vanderlugt CJ, Hashimoto T, et al. Epitope
morphe mineur et lrythme polymorphe majeur avec spreading: lessons from autoimmune skin diseases. J
lsions cutanes type de cocardes typiques touchant Invest Dermatol. 1998;110:103-9.
les extrmits et/ou le visage sont habituellement post- 9. Daoud YJ, Cervantes R, Foster CS, Ahmed AR. Ocular
infectieux. Les deux principaux facteurs dclenchants sont pemphigus. J Am Acad Dermatol. 2005;53:585-90.
les rcurrences herptiques (en moyenne 3 10 jours 10. Doffoel-Hantz V, Robert PY, Livideanu C, et al. LEta-
avant le dbut de lrythme polymorphe) et linfection nercept permet le contrle de linflammation oculaire et
Mycoplasma pneumoniae. De nombreux autres facteurs peut faire rgresser la fibrose au cours de la pemphigode
dclenchants ont t rapports de faon plus ponctuelle. cicatricielle. Communication orale C23. Journes dermato-
Dans lectodermose pluriorificielle, si un facteur logiques de Paris; 2011.
dclenchant infectieux reste possible, on doit toute- 11. Downey A, Jackson C, Harun N, Cooper A. Toxic epider-
mal necrolysis: review of pathogenesis and management. J
fois avant tout rechercher une cause mdicamenteuse
Am Acad Dermatol. 2012;66:995-1003.
(spectre nosologique du syndrome de Stevens-Johnson 12. Egan CA, Lazarova Z, Darling TN, et al. Anti-epiligrin
et de la ncrolyse pidermique toxique) dont la mcon- cicatricial pemphigoid: clinical findings, immunopathoge-
naissance conduirait laggravation du tableau et/ou nesis and significant associations. Medicine (Baltimore).
une rcidive ultrieure sous une forme plus svre, au 2003;82:177-86.
pronostic sombre. De mme, une prsentation clinique 13. Feldmeyer L, Kerdel FA, French LE. Use of intrave-
avec des lsions cutanes atypiques (aspect atypique nous immunoglobulin in toxic epidermal necrolysis. Arch
des lsions, en pseudo-cocardes; topographie atypique, Dermatol. 2011;147:1440-1.
avec extension au tronc) doit faire suspecter un diag- 14. Foster CS, Wilson LA, Ekins MB. Immunosuppressive
nostic de syndrome de Stevens-Johnson, donc une cause therapy for progressive ocular cicatricial pemphigoid.
toxique mdicamenteuse (voir Figure46-7). Ophthalmology. 1982;89:340-53.
Dans le cas des tiologies post-infectieuses, lvolu- 15. Frith PA, Venning VA, Wojnarowska F, et al. Conjuncti-
tion se fait vers la rsolution spontane, pouvant toutefois val involvement in cicatricial and bullous pemphigoid: a
clinical and immunopathological study. Br J Ophthalmol.
ncessiter une prise en charge symptomatique hospita-
1989;73:52-6.
lire dans lrythme polymorphe majeur, du fait de la 16. Hodak E, Kremer I, David M, et al. Conjunctival invol-
douleur et des difficults dalimentation. Dans ce cas, vement in pemphigus vulgaris: a clinical, histopatho-
la prise en charge ophtalmologique est superposable logical and immunofluorescence study. Br J Dermatol.
celle de la ncrolyse pidermique toxique. Il existe des 1990;123:615-20.
formes rcidivantes, en particulier post-herptiques, qui 17. Ingen-Housz-Oro S. Linear IgA bullous dermatosis: a
peuvent bnficier dun traitement prventif prolong par review. Ann Dermatol Venereol. 2011;138:214-20.
valaciclovir en cas de rcurrences frquentes. 18. Joly P, Bernard P, Bedane C, et al.; Centres de
rfrence des maladies bulleuses auto-immunes. Socit
Franaise de Dermatologie. Pemphigus. Guidelines for
the diagnosis and treatment. Ann Dermatol Venereol.
2011;138:252-8.
RFRENCES 19. Joly P, Sin C. Pemphigus: a review. Ann Dermatol
Venereol. 2011;138:182-200.
1. Ahuero AE, Jakobiec FA, Bhat P, et al. Paraneoplastic 20. Le Roux-Villet C, Prost-Squarcioni C, et al. Rituximab for
conjunctival cicatrization: two different pathogenic types. patients with refractory mucous membrane pemphigoid.
Ophthalmology. 2010;117:659-64. Arch Dermatol. 2011;147:843-9.
21. Leger S, Picard D, Ingen-Housz-Oro S, et al. Prognos- With 31 PatientsAdjuvant Rituximab Therapy of Pemphi-
tic factors of paraneoplastic pemphigus. Arch Dermatol. gus. Arch Dermatol. 2012;18:1-6.
2012;16:1-8. 25. Mondino BJ, Brown SI. Immunosuppressive therapy in ocular
22. Leshem YA, Hodak E, David M, et al. Successful treat- cicatricial pemphigoid. Am J Ophthalmol. 1983;96:453-9.
ment of pemphigus with biweekly 1-g infusions of rituxi- 26. Prost-Squarcioni C, Ingen-Housz-Oro S, et al. Epidermo-
mab: A retrospective study of 47 patients. J Am Acad lysis bullosa acquisita. Guidelines for the diagnosis and
Dermatol. 2013;68:404-11. treatment. Centre de rfrence des maladies bulleuses
23. Lin A, Patel N, Yoo D, et al. Management of ocular condi- auto-immunes. Socit Franaise de Dermatologie. Ann
tions in the burn unit: thermal and chemical burns and Dermatol Venereol. 2011;138:274-9.
Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. J 27. Reguiai Z, Tabary T, Maizires M, Bernard P. Rituxi-
Burn Care Res. 2011;32:547-60. mab treatment of severe pemphigus: Long-term results
24. Lunardon L, Tsai KJ, Propert KJ, et al. Adjuvant Rituxi- including immunologic follow-up. J Am Acad Dermatol.
mab Therapy of Pemphigus: A Single-Center Experience 2012;67:623-9.
47 Maladies
auto-inflammatoires
K. Stankovic Stojanovic, G.Grateau
protines jouant un rle dans la rponse inflammatoire

Points cls non spcifique ou inne. Elles se distinguent des mala-
Les maladies auto-inflammatoires (MAI) sont un dies auto-immunes par labsence dautoanticorps et de
ensemble de maladies lies des anomalies de limmu-
lymphocyteT spcifique dautoantignes. Les premiers
nit inne. Les fivres rcurrentes hrditaires forment
le groupe le plus important et le mieux caractris des
symptmes surviennent gnralement tt dans lenfance,
MAI; ce sont des maladies de transmission mendlienne de quelques heures de vie 10ans, parfois plus tard,
se manifestant par des pisodes rcurrents de manifes- rarement aprs la 2edcennie. Biologiquement, il existe
tations inflammatoires peu ou pas spcifiques. une augmentation des paramtres de linflammation au
La complication au long cours commune aux MAI moment des pousses. Les fivres rcurrentes hrdi-
est lamylose AA qui survient lorsquil y a un mauvais taires (FRH) forment le groupe le plus important des
contrle de linflammation au long cours. Il sagit dune MAI. Dautres maladies sont classes dans les MAI
amylose systmique touchant prfrentiellement les reins parce quelles partagent des similitudes cliniques,
et le tube digestif. physiopathologiques ou gntiques avec les FRH.
Le diagnostic des MAI repose sur les caractristiques Aprs un rappel gnral sur les MAI, nous ne dcri-
cliniques, lhistoire familiale lorsquelle existe, la prsence rons que celles dans lesquelles les manifestations ocu-
dun syndrome inflammatoire biologique au moment laires sont frquemment prsentes.
des symptmes. Ltude gntique peut permettre de
confirmer le diagnostic lorsquelle met en vidence des
mutations typiques, mais ne permet pas dliminer le
diagnostic en cas de ngativit dans la plupart des cas. RLE DE LINTERLEUKINE1
Le traitement repose sur la colchicine dans la fivre
mditerranenne familiale, la corticothrapie discontinue ET DE LINFLAMMASOME
au moment des pousses dans le TRAPS (Tumor necrosis
factor Receptor Associated Periodic Syndrome), les syndromes Linflammasome est un complexe multiprotique intracy-
priodiques lis un dficit partiel en mvalonate-kinase, toplasmique des mylomonocytes constitu dune cascade
le syndrome de Blau, et les inhibiteurs de linterleukine1 enzymatique aboutissant lactivation de la procaspase-1
dans les cryopyrinopathies. Les candidats pour un traite- en caspase-1 active, induisant la maturation de la pro-
ment de deuxime intention sont des biothrapies dont interleukine-1 en interleukine-1, sous laction de diff-
les indications et le mode dutilisation restent clarifier. rents stimulus. LIL-1 est une cytokine pro-inflammatoire
Les manifestations oculaires concernent quasi exclu- majeure capable de stimuler des gnes de linflammation
sivement les cryopyrinopathies, le TRAPS, le syndrome de et dagir sur des organes cibles. Les NOD-Like Recep-
Blau, et ponctuellement la fivre mditerranenne familiale. tors (NLR) sont des rcepteurs entrant dans la constitu-
Les manifestations oculaires ne modifient pas le trai-
tion de linflammasome capables de dtecter des ligands
tement gnral de la MAI sauf dans le syndrome de Blau.
pathognes et des signaux de stress. Des mutations des
gnes NLR entranent une auto-activation de linflamma-
some gnrant une hyperscrtion dIL-1 lorigine
Les maladies auto-inflammatoires (MAI) sont un des manifestations cliniques de certaines maladies auto-
ensemble de maladies monogniques dans lesquelles inflammatoires comme les cryopyrinopathies [11]. Lim-
des mutations surviennent dans des gnes codant des plication de lIL-1 dans les autres MAI reste lucider.
Maladies auto-inflammatoires 483
LA GRANDE FAMILLE familiale (FMF), galement appele maladie priodique,

la fivre priodique lie au rcepteur du TNF (TRAPS
DES SYNDROMES AUTO- pour Tumor necrosis factor Receptor Associated Periodic
INFLAMMATOIRES (Tableau47-I) Syndrome), le syndrome priodique li un dficit par-
tiel en mvalonate-kinase (MVK) anciennement appel
syndrome de fivre priodique avec hyperimmuno-
Les FRH sont des maladies de transmission mendlienne globulinmie D (HIDS pour Hyperimmunoglobuline-
et forment le groupe le plus important des maladies auto- mia D Syndrome), les fivres priodiques hrditaires
inflammatoires. Elles incluent la fivre mditerranenne lies des mutations du gne CIAS1 (Cold Induced
Tableau47-I. Caractristiques des 4 maladies auto-inflammatoires ayant une expression ophtalmologique.

CRYOPYRINOPATHIES
SYNDROME DE BLAU
(URTICAIRE FAMILIALE AU
TRAPS FMF OU GRANULOMATOSE
FROID, SYNDROME DE MUCKLE-
FAMILIALE JUVNILE
WELLS, CINCA/NOMID)
ge de dbut Priode nonatale/ 1re-2edcennie <20ans <10ans
petite enfance
Symptmes extra- Fivre modre, Fivre, douleurs Fivre, douleurs Polyarthrite symtrique
oculaires les plus rythme diffus urticarien, abdominales, abdominales, thoraciques, rosive, synovite
caractristiques oligoarthrite, amyotrophie myalgies, fasciite scrotales, pseudo- ettnosynovite voluant
majeure, surdit, retard de la racine rysiple, mono vers desdformations
mental, dysmorphie desmembres ou oligoarthrite des articulaires,
faciale discrte voluant grosses et moyennes camptodactylie, rash
verslesextrmits, articulations, myalgies ichtyosiforme, rares
arthralgies, lsions atteintes neurologiques,
cutanes diverses hpatiques, rnales
Anomalies
oculaires
symptmes Yeux rouges, baisse Douleurs, yeux Atteintes oculaire rares: Douleurs oculaires,
dacuit visuelle, strabisme, rouges lors, baisse baisse dacuit visuelle photophobie, flou visuel
nystagmus, photophobie dacuit visuelle
transitoire
anomalies Conjonctivite chronique, Conjonctivite Conjonctivite, dme Uvite antrieure
physiques scheresse oculaire, aseptique, uvite, papillaire, hmorragie oupanuvite, inflammation
kratite en bandes, pisclrite, dme rtinienne, occlusion conjonctivale, des glandes
novascularisation priorbitaire dela veine centrale lacrymales, du nerf
cornenne, cataracte, uvite dela rtine, diminution optique, cataracte, kratite
antrieure, iridocyclite, ducalibre des artrioles en bandes, hmorragie
hyalite, vascularite et fibrose rtinienne,
rtinienne, choriortinite glaucome, dcollement
focale, dme papillaire, de rtine
atrophie optique
Dure des volution par pousses 2 plusieurs 1-4jours volution par pousses
accs aigus de dure variable semaines puis chronicisation
puis chronicisation
Traitement
des accs aigus Corticodes Corticodes Antalgiques, AINS, Corticodes
antispasmodiques
de fond Inhibiteur durcepteur Inhibiteurs Colchicine, inhibiteurs Corticodes petites
de lIL-1 delIL-1, inhibiteurs de lIL-1, inhibiteurs doses, inhibiteurs
duTNF-, du TNF- duTNF-, inhibiteurs
tocilizumab de lIL-1
Mode Autosomique dominant Autosomique Autosomique rcessif Autosomique dominant
detransmission dominant
Gne CIAS1 TNFRSF1A MEFV CARD15/NOD2
Protine Cryopyrine/NLRP3 Rcepteur duTNF Pyrine/Marnostrine NOD2
de typeI
CINCA/NOMID: Chronic Infantile Neurological Cutaneous and Articular/Neonatal Onset Multisystemic Inflammatory Disease; TRAPS: Tumor
necrosis factor Receptor Associated Periodic Syndrome; FMF: fivre mditerranenne familiale; IL-1: interleukine1; TNF: Tumor Necrosis
Factor; AINS: anti-inflammatoires non strodiens.
Auto-inflammatory Syndrome1) ou cryopyrinopathies FIVRES PRIODIQUES

aussi dnommes par certaines quipes CAPS (CIAS1-
Associated Periodic Syndromes) comprenant lurticaire HRDITAIRES LIES
familiale au froid, le syndrome de Muckle-Wells et DESMUTATIONS DU GNE
le syndrome CINCA/NOMID (Chronic Infantile Neu-
rological Cutaneous and Articular/Neonatal Onset CIAS1 (CRYOPYRINOPATHIES
Multisystemic Inflammatory Disease), les syndromes OU CAPS)
priodiques lis une mutation de NLRP12, et le
DIRA (Deficit of Interleukine-1 Receptor Antagonist) CARACTRISTIQUES PRINCIPALES
syndrome. Dautres maladies trs rares rpondant
la dfinition gntique des MAI mais nayant pas le Ce groupe est constitu de lurticaire familiale au froid,
caractre intermittent et rcurrent des manifestations cli- du syndrome de Muckle-Wells et du CINCA/NOMID.
niques des FRH sont incluses dans le groupe des MAI; Ces trois entits initialement dcrites indpendam-
cest le cas du syndrome de Blau ou granulomatose ment sont en fait un continuum clinique et gntique
familiale juvnile, du syndrome PAPA (Pyogenic Arth- puisquelles partagent des mutations du mme gne
ritis, Pyoderma gangrenosum and Acne), du syndrome CIAS1 et sont caractrises pas la survenue rcurrente
de Majeed, maladie autosomale rcessive caractrise druption urticarienne associe diverses manifesta-
par une ostomylite rcurrente multifocale, une an- tions inflammatoires. La rpartition gographique de
mie dysrythropotique congnitale et une dermatose ces maladies est ubiquitaire. On estime que le nombre
neutrophilique, et du syndrome de Ghosal dfini par de malades en France est de 200 300.
lassociation dune dysplasie hmo-diaphysaire et dune
anmie corticosensible, souvent accompagne dune
thrombopnie voire dune pancytopnie et un syndrome DESCRIPTION CLINIQUE
polymalformatif.
Par extension, dautres maladies peuvent galement Lurticaire familiale au froid ou FCAS (Familial Cold-
tre classes dans les MAI: induced Auto-Inflammatory Syndrome) se caractrise par
les maladies caractrises par des symptmes la survenue dpisodes de fivre modre (38-38,5C)
inflammatoires rcurrents, cest le cas de la maladie associe un rash urticarien, une conjonctivite et des
de Still, les dermatoses neutrophiliques, ou le syndrome arthralgies dans les heures qui suivent une exposi-
des abcs aseptiques; tion au froid. Les accs durent gnralement moins
des maladies pour lesquelles un gne de suscep- de 24heures mais des symptmes tels que cphales,
tibilit aux MAI est directement impliqu, cest le cas myalgies, asthnie, rash peuvent rapparatre de faon
de la maladie de Crohn et du gne NOD2/CARD15 quasi quotidienne, plutt en fin de journe ou en soire.
impliqu dans le syndrome de Blau; Le syndrome de Muckle-Wells dbute un ge
les maladies dans lesquelles lIL-1 joue un rle variable. Il associe des symptmes intermittents
prpondrant dans la pathognicit dune maladie, se caractrisant par une urticaire persistant de 12
on peut ici citer le syndrome de Schnitzler (maladie 36 heures, de la fivre, et parfois des douleurs abdo-
inflammatoire systmique dfinie par lassociation minales, une conjonctivite et des arthralgies et/ou
dune urticaire acquise lge adulte et dune IgM arthrites durant gnralement moins de 15 jours. La
monoclonale) et la goutte. rsolution des accs est spontane, la rcurrence est
variable, gnralement de quelques semaines. Paral-
llement se dveloppent une surdit neurosensorielle
dinstallation progressive ds lenfance et une amylose
AMYLOSE de typeinflammatoire (AA) essentiellement rnale [20].
Le syndrome CINCA/NOMID est caractris par une
Lamylose inflammatoire ou AA est la complication la triade: atteinte neurologique, cutane et articulaire. Il
plus grave des fivres rcurrentes hrditaires car elle est le plus grave de la famille des cryopyrinopathies.
met en jeu le pronostic vital. La protine amylode est Un rythme diffus non prurigineux peut survenir dans
ici la protine AA issue du clivage de la protine SAA les premiers jours de vie. Les manifestations articu-
dont la concentration est considrablement augmente laires dbutent au cours de la 1reanne de vie, dabord
lors des accs inflammatoires. Il sagit dune amylose par pousses, avec des douleurs trs intenses et un
systmique se localisant prfrentiellement dans les panchement abondant, concernant de faon quasiment
reins, mais galement dans la muqueuse digestive, la constante le genou, les autres articulations pouvant tre,
peau, la thyrode, et rarement, et gnralement un par ordre de frquence, les chevilles, coudes, poignets,
stade avanc, dans le cur contrairement lamy- hanches, et petites articulations [23]. Cette arthropathie
loseAL (amylose chane lgre dimmunoglobuline). volue dans la majorit des cas vers une dformation
Les facteurs influenant la survenue de lamylose ont permanente des articulations et une amyotrophie,
surtout t dcrits dans la FMF : le sexe, la nature lorigine de douleurs, de flexum et dimpotence fonc-
de la mutation du gne MEFV (associ la FMF), le tionnelle, correspondant une hypertrophie osseuse et
gnotype du gne SAA1 [1] et les facteurs environne- cartilagineuse. Lvolution peut tre destructrice [15]
mentaux, mais galement la concentration plasmatique ou au contraire se manifester de faon aigu par des
de la SAA, correspondant la persistance dune inflam- arthrites rsolutives en moins de 15 jours, sans ano-
mation chronique parfois infraclinique [13]. malie radiologique, et ne laissant aucune squelle [23].
Latteinte neurologique est reprsente par une mnin- entre les diffrentes maladies constituant le groupe des
gite chronique polynuclaires neutrophiles, aseptique, cryopyrinopathies, on pense que la description de Doll-
et un retard mental apparaissant pendant lenfance fus peut stendre la description des atteintes oculaires
dvolution progressive. Les autres anomalies sont dans les cryopyrinopathies dune faon plus gnrale.
inconstantes: atteinte oculaire et/ou atteinte auditive Il ny a pas de paralllisme entre la gravit des
type de surdit neurosensorielle bilatrale dinstallation atteintes oculaires et les autres atteintes systmiques
progressive dans prs de 20 % des cas ; dysmorphie de la maladie.
faciale discrte, adnopathies et hpatosplnomgalie
peuvent galement tre observes. Ce syndrome peut Symptmes oculaires
entraner un dcs prmatur li une complication
infectieuse, une amylose AA ou une cachexie. Les premiers signes oculaires dans le CINCA/NOMID
apparaissent tt dans lenfance, en moyenne 4,5 ans
(1 mois 9 ans). Ils sont reprsents par des yeux
DIAGNOSTIC GNTIQUE rouges, une baisse dacuit visuelle, un strabisme, un
nystagmus, une photophobie. Parfois il existe des ano-
Les cryopyrinopathies sont associes des mutations malies du fond dil alors quil ny a pas de symptme
du gne CIAS1 codant une protine appele, suivant la linterrogatoire.
nomenclature, cryopyrine, NALP3, PYPAF1, ou plus
rcemment NLRP3 faisant partie de la famille des NLR Anomalies du segment antrieur
[8]. La transmission est dominante pntrance incom-
plte. Les mutations de novo ne sont pas rares, notam- Dans la srie de Dollfus et al., 1 enfant sur 2 avait
ment dans le CINCA/NOMID [2]. Plus dune centaine des yeux rouges pisodiquement survenant de faon
de mutations ont t dcrites. Une mme mutation peut concomitante au rash cutan dans 2cas, et 16% une
tre associe des phnotypes diffrents, ou donner des conjonctivite chronique. Une rougeur autour du limbe
syndromes de chevauchement avec des critres de deux sclrocornen tait observe dans 30% des cas et une
syndromes ou plus [8]. Dans certains cas, alors que la atteinte cornenne concernait 42% des patients de la
description clinique de cryopyrinopathie est typique, on srie, svre dans un peu moins de la moiti des cas.
ne trouve pas de mutation du gne CIAS1 [2]. Une scheresse oculaire a t constate dans 13% des
cas et reprsentait la premire plainte des patients. Une
kratite en bandes tait prsente dans un cas sur4, une
TRAITEMENT infiltration stromale dans 23 % des cas. Une novas-
cularisation cornenne a galement pu tre observe
Les maladies du groupe des cryopyrinopathies consti- ainsi quune cataracte ne ncessitant habituellement
tuent le modle de maladies rpondant de faon spec- pas dintervention chirurgicale.
taculaire au traitement par inhibiteur de lIL-1 [12], Un patient sur 2 prsentait des signes duvite
qui permet une amlioration des signes inflamma- antrieure avec rarement des prcipits rtrocornens.
toires cliniques et biologiques en quelques semaines; Les pisodes diridocyclite pouvaient survenir une
une amlioration de la croissance a galement t plusieurs fois par an. Il ny avait pas de cas de
observe. Leffet bnfique sur les complications neu- synchie iridocristallinienne dans la srie et pas de
rosensorielles est variable, lamlioration ou en tout cas de glaucome.
cas une stabilisation de latteinte auditive et oculaire
a t dcrite dans un certain nombre de cas [12] et Anomalies du segment postrieur
une diminution des indicateurs de linflammation du
systme nerveux central sous traitement a t ga- Les atteintes inflammatoires du segment postrieur sont
lement montre [29]. Leffet sur les complications plus rares, survenant dans 20 % des cas de la srie
et lefficacit du traitement sont maintenus sur des de Dollfus. Il sagissait principalement dune hyalite.
priodes de suivi de plusieurs annes [12, 29]. Par Une vascularite rtinienne tait galement observe
ailleurs, une amlioration des anomalies rnales lies chez 10 % des patients et une choriortinite focale
lamylose a t dcrite dans plusieurs cas[12]. Du dans un cas. Quatre-vingt-cinq pour cent des malades
fait de laction bnfique sur la raction inflamma- avaient une anomalie de la papille. Dans la majorit des
toire, on peut penser que linstauration du traitement cas, il sagissait dun dme papillaire associ une
par inhibiteur de lIL-1 suffisamment tt avant lap- mningite chronique dans presque tous les cas, une
parition dune amylose pourrait permettre de prvenir uvite antrieure dans un tiers des cas et une uvite
sa survenue. postrieure dans 10 % des cas. Un tiers des patients
avait une atrophie optique modre svre.
MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES Diagnostic ophtalmologique et suivi
Les manifestations oculaires sont classiquement Latteinte oculaire nest gnralement pas rvlatrice
cites dans les cryopyrinopathies; ces anomalies sont des cryopyrinopathies mais survient au cours de lvo-
dtailles dans la srie de 31cas de CINCA/NOMID lution. Un examen ophtalmologique semble ncessaire
de Dollfus et al. en 2000 [9]. Cette maladie reprsentant lorsque lon diagnostique une cryopyrinopathie et
la forme la plus grave des cryopyrinopathies et dans la notamment un CINCA afin de rechercher une atteinte
mesure o il existe des symptmes de chevauchement oculaire et dvaluer son degr de gravit. Un suivi
ophtalmologique est gnralement propos afin dva- soluble, rtention intracellulaire, etc.) avec des cons-
luer son volution sous traitement, un rythme adapt quences galement varies (production de radicaux
suivant latteinte oculaire initiale. libres drivs de loxygne, activation des cytokines
pro-inflammatoires, diminution de lapoptose des cel-
Traitement spcifique des atteintes oculaires lules inflammatoires, etc.) [27]. Ces diffrents mca-
nismes expliquent au moins partiellement les rponses
Lutilisation de corticodes en topiques dans les uvites trs variables aux diverses thrapeutiques utilises dans
antrieures est inconstamment efficace. Le traitement le TRAPS.
de latteinte oculaire dans les cryopyrinopathies revient
donc au traitement gnral de la maladie. Les inhi-
biteurs de lIL-1 permettent dans la plupart des cas TRAITEMENT
une stabilisation des lsions voire une amlioration.
Cependant dans un trs petit nombre de cas nayant La corticothrapie (0,5 0,75 mg/kg/jour) pendant
pas de signe inflammatoire dtectable lexamen et laccs inflammatoire est le traitement de premire
ayant une atrophie optique svre avant traitement, il intention, le plus souvent actif permettant de bloquer
a t observ une aggravation de la baisse dacuit laccs, ou au moins den rduire lintensit et la dure.
visuelle [29]. Dans les formes les plus graves, une corticodpen-
dance peut sinstaller, ncessitant le recours aux inhi-
biteurs des cytokines dont la stratgie dutilisation reste
actuellement incertaine compte tenu de sries limites
FIVRE HRDITAIRE quelques cas cliniques. Les auteurs voquaient ini-
PRIODIQUE LIE tialement, pour rendre compte de la pathognie de la
maladie, un dfaut de clivage du rcepteur soluble du
AURCEPTEUR DE TYPEIA TNF qui induirait ainsi un relatif excs de TNF circu-
DUTNF lant; les biothrapies visant sopposer laction du
TNF ont t ainsi les premiers candidats. Lutilisation
de ltanercept a montr une diminution des symp-
DESCRIPTION CLINIQUE tmes et de linflammation sanguine ; cependant, la
baisse de lefficacit au cours du temps (surveillance
galement dnomme fivre hibernenne depuis sa
sur 9ans) et la mauvaise tolrance locale ont t des
description dans une famille irlandaise et cossaise
facteurs darrt du traitement [5]. Linfliximab a permis
[35], la maladie a une rpartition ubiquitaire. On estime
une rponse favorable chez des malades ne rpondant
le nombre de malades en France entre 100 et 200.
pas ltanercept, mais des ractions paradoxales avec
Les premires manifestations du TRAPS apparaissent
pousses inflammatoires ont t observes avec ce trai-
gnralement entre la 1re et la 2edcennies. Les accs
tement[21]. Plus rcemment un effet trs favorable de
inflammatoires sont prolongs, de plusieurs jours
lanakinra a t obtenu chez des patients qui ne rpon-
plusieurs semaines, en moyenne 14 jours. Ils sont
daient pas ltanercept, ou en premire intention[25].
caractriss par la survenue dune fivre, associe dans
partir de ces donnes, cette molcule est consid-
trois quarts des cas des douleurs abdominales parfois
re comme le traitement de rfrence en cas dchec
violentes pseudo-chirurgicales. Les arthralgies sont
de la corticothrapie. Enfin, une publication rcente
prsentes lors des pousses inflammatoires chez deux
a montr le bnfice dun traitement par tocilizumab
tiers des malades, mono- ou oligoarticulaires, atteignant
chez certains malades ne rpondant que partiellement
les moyennes et grosses articulations des membres, les
lanakinra et/ou ayant dvelopp des signes de toxicit
articulations temporomandibulaires peuvent galement
(neutropnie et infections rcurrentes) [34].
tre atteintes. Les arthrites sont rares. Les myalgies sont
trs frquentes et parfois prdominantes, parfois trs
intenses, accompagnes dune inflammation cutane, MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES
traduisant alors une fasciite prfrentiellement localise
la racine dun membre migrant vers son extrmit Symptmes oculaires
pouvant voluer sur plusieurs semaines. Des lsions
cutanes de divers types peuvent tre observes [10]. Latteinte la plus frquente est latteinte conjonctivale
lorigine de douleurs (jusqu 80% des cas dans cer-
taines sries) et des yeux rouges survenant au moment
DIAGNOSTIC GNTIQUE des accs inflammatoires [17]. Les descriptions des cas
cliniques rapportent galement une baisse de lacuit
Le TRAPS, de transmission autosomique dominante, visuelle transitoire survenant en dehors de toute autre
est li une mutation du gne TNFSFR1A. De nom- manifestation clinique et sans anomalie lexamen
breuses mutations ont t dcrites portant pour la clinique [35].
majorit dentre elles sur les premiers domaines extra-
cellulaires riches en cystine du rcepteur. Cependant Anomalies physiques
les liens prcis entre les mutations et le phnotype
restent imparfaitement compris. Il est tabli que les Les anomalies physiques dcrites dans le TRAPS sont
mutations sont lorigine danomalies fonctionnelles une le plus souvent une conjonctivite aseptique (jusqu
varies du rcepteur (dfaut de clivage du rcepteur 80% des patients dans certaines sries) et/ou un dme
priorbitaire unilatral lgrement rythmateux pou- pseudo-rysiple. Les pousses sont caractrises
vant donner limpression dun ptosis associ aux autres par la prsence dun syndrome inflammatoire biolo-
manifestations inflammatoires (60% des patients) [17]. gique franc mesure sur la CRP ou la protine Serum
Des cas isols duvite ou dpisclrite ont galement Amyloid A (SAA) associ une hyperleucocytose
t dcrits [10]. polynuclaires neutrophiles variable. Les accs sont
Il ny a pas de donne de la littrature indiquant parfois prcds de prodromes et leur dure varie de
lvolution des lsions oculaires et la survenue de quelques heures une semaine, en moyenne 3jours.
squelles long terme dans le TRAPS.
DIAGNOSTIC GNTIQUE
Traitement des manifestations oculaires
Il nexiste pas de donne sur un traitement spcifique des La FMF est une maladie de transmission rcessive lie
manifestations oculaires. Celles-ci font partie des mani- des mutations du gne MEFV (Mediterranean Fever)
festations inflammatoires des accs. Le contrle de lin- codant la pyrine galement appele marnostrine. Depuis
flammation par les mdicaments gnraux utiliss dans le les 4 premires mutations dcrites en 1997 qui repr-
TRAPS inclut gnralement les manifestations oculaires. sentent plus de 80% des mutations trouves chez des
sujets atteints de FMF, plus de 100 mutations ont t
identifies [31]. Limputabilit de certaines mutations,
frquemment prsentes dans la population gnrale de
FIVRE MDITERRANENNE certaines ethnies, reste dmontrer. Par ailleurs, chez
FAMILIALE certains sujets ayant une prsentation clinique typique de
la maladie, des mutations ne sont prsentes qu ltat
htrozygote, voire absentes: ceci suggre que dautres
DESCRIPTION CLINIQUE gnes sont probablement impliqus. Le diagnostic de
la FMF reste donc fond sur les caractristiques cli-
galement appele maladie priodique, cest la plus fr- niques, lorigine du patient, le dbut dans lenfance ou
quente des fivres rcurrentes hrditaires. Elle concerne ladolescence, ventuellement le caractre familial qui
essentiellement des populations du pourtour mditerra- nest pas toujours prsent, et la prsence dun syndrome
nen: les populations juives spharades, turques, arabes, inflammatoire biologique au moment des symptmes.
armniennes, mais galement juives ashknazes, kurdes, Linterprtation du rsultat de lanalyse gntique du
druzes, libanaises, italiennes et grecques. En France, il gne MEFV (absence, prsence dune ou 2mutations)
y aurait quelques milliers de malades atteints de FMF. doit tre faite en fonction du contexte clinique et ne per-
Les premiers symptmes commencent avant lge de met pas lui seul de retenir ou de rejeter le diagnostic.
20ans dans 90% des cas. Les accs aigus sont carac-
triss par une fivre de degr variable (de subnormale
plus de 40 C), accompagne dinflammation dune TRAITEMENT
ou plusieurs sreuses: pritoine (90% des cas), plvre
(50%), synoviale (30%), vaginale testiculaire (10%), Le traitement de rfrence de la FMF est la colchicine qui
pricarde (1%), qui est lorigine des signes associs: est efficace dans plus de 80% des cas, permettant la fois
douleurs abdominales parfois pseudo-chirurgicales, de prvenir la rcurrence des accs inflammatoires et la
douleurs thoraciques, arthralgies ou arthrite (le plus sou- survenue de lamylose. En cas defficacit incomplte sur
vent monoarticulaire touchant les moyennes ou grosses la prvention des accs inflammatoires ou le syndrome
articulations, rversible dans la majorit des cas), orchite. inflammatoire biologique, il faut vrifier lobservance,
Latteinte des hanches peut conduire des complica- rechercher dventuels facteurs dclenchants ou maladie
tions ou squelles parfois graves (ostoncrose aseptique, associe. On peut alors moduler la dose en laugmentant
lsions dgnratives pseudo-arthrosiques). Les articula- par paliers de 0,5 mg/jour tous les 3 6 mois jusqu
tions sacro-iliaques peuvent tre galement touches (6 2,5mg/jour (en labsence dinsuffisance rnale). Chez le
12% des cas de FMF). Des myalgies peuvent survenir: faible nombre de patients ne rpondant pas la colchi-
soit spontanment sans fivre, dintensit modre cine malgr une dose thrapeutique maximale ou en cas
et durant quelques heures; dimpossibilit daugmenter la dose notamment chez les
soit aprs un exercice physique, plus intenses, insuffisants rnaux, il peut alors se discuter lutilisation
associes une fivre modre et durant de quelques dune biothrapie. Cependant, lheure actuelle, cette
heures 3 jours; seconde ligne de traitement nest pas codifie; elle est
soit dbutant sur un mode suraigu, trs intenses fonde sur des observations de cas isols ou petites sries
rendant la palpation impossible, accompagnes dune en dehors dessais cliniques contrls, et doit faire lobjet
fivre leve et pouvant durer quelques semaines, et dune discussion au cas par cas. Linterfron en continu
rpondant habituellement une corticothrapie. a donn des rponses contradictoires selon les tudes
et, dans tous les cas, de nombreux effets secondaires
Les enzymes musculaires sont gnralement nor- [6, 32]; les rsultats en traitement squentiel (injection
males et llectromyogramme montre parfois un trac en dbut daccs inflammatoire) ncessiteraient dtre
myogne non spcifique. Les signes cutans, prsents contrls [33]. Les anti-TNF (tanercept, infliximab ou
dans 7 40 % des cas, sont varis, le plus frquent adalimumab) semblent tre intressants dans les cas de
tant une plaque rythmateuse trs douloureuse situe FMF associs une spondylarthropathie (HLA-B27
le plus souvent en regard dune des malloles appele positive ou ngative) et/ou une maladie de Crohn [22].
Compte tenu de limplication de lIL-1 dans la surve- dorigine asiatique et afro-amricaine. La prvalence
nue des accs inflammatoires de FMF [7], la tendance exacte en France est inconnue, probablement inf-
actuelle est lutilisation des inhibiteurs de lIL-1 dans rieure 100 sujets. Il se manifeste par des lsions
la FMF chez des malades ayant soit: granulomateuses sans ncrose caseuse de localisation
un mauvais contrle de lactivit inflammatoire articulaire, oculaire et cutane. Latteinte articulaire
clinique et/ou biologique (lvation de la SAA) de la est souvent la premire manifestation de la maladie.
FMF malgr un traitement par colchicine bien conduit; Il sagit dune polyarthrite symtrique rosive avec
des complications rnales lies lamylose malgr une synovite et une tnosynovite le plus souvent trs
le traitement par colchicine; inflammatoire et douloureuse des petites et moyennes
une utilisation ou augmentation de la dose de col- articulations voluant vers des dformations articulaires
chicine impossible du fait deffets secondaires graves pouvant tre svre type de camptodactylie. Lat-
(1 cas de neuromyosite sous colchicine), notamment teinte cutane la plus typique est le rash ichtyosiforme
chez les patients insuffisants rnaux; constitu de petites lsions maculopapuleuses en tte
une FMF associe une vascularite [18, 30]. dpingle hyperpigmentes et squameuses du tronc et
des extrmits. Rarement, les lsions sont confluentes
Dans ces indications, une administration continue de en plaques. Un rythme noueux peut galement surve-
linhibiteur de lIL-1 est ncessaire des doses adaptes nir au moment des pousses de la maladie. Les autres
la fonction rnale avec un contrle de numration atteintes rarement dcrites sont une polyadnopathie,
sanguine (une leuconeutropnie est un signe de toxicit des lsions granulomateuses hpatiques, une atteinte
de lanakinra) notamment chez les insuffisants rnaux neurologique, rnale, cardiaque. Contrairement la
au stade terminal. Les effets secondaires rapports le forme non familiale de la sarcodose adulte, latteinte
plus souvent sont les douleurs et signes inflammatoires pulmonaire est exceptionnelle [4, 28].
au point dinjection qui ne ncessitent cependant pas
larrt du traitement. Il ny a pas eu de complication
infectieuse grave dans les tudes concernes mais il MANIFESTATIONS OCULAIRES
est recommand de vacciner les malades par un vac-
cin antipneumococcique et de donner une antibio- Elles surviennent dans plus de 85% des cas et mettent
prophylaxie orale chez les jeunes enfants le temps de en jeu le pronostic fonctionnel. Elles sont bilatrales
la maturation de leur systme immunitaire. dans quasiment tous les cas. Les symptmes les plus
frquents sont des douleurs oculaires, une photophobie
et un flou visuel lis des pisodes rcurrents duvite
MANIFESTATIONS OCULAIRES antrieure ou panuvite. Linflammation peut concer-
ner toutes les structures de lil: conjonctive, glandes
Anomalies oculaires lies la FMF lacrymales, nerf optique. Ces lsions peuvent voluer
vers une cataracte et une kratite en bandes ncessitant
Les manifestations oculaires ne sont pas habituelles dans la parfois un traitement chirurgical. Les autres complica-
FMF. Des descriptions isoles de conjonctivite au moment tions lies la prsence de granulomes dissmins sont
dun accs inflammatoire ont t rapportes, rsolutives des hmorragies rtiniennes, une fibrose rtinienne. Un
avec celui-ci. Un cas japonais rapporte un pisode de glaucome et un dcollement de rtine peuvent survenir
baisse dacuit visuelle associe un dme papillaire tardivement [4, 28].
et une hmorragie rtinienne secondaire une occlusion
de la veine centrale de la rtine [26]. Une diminution du
calibre des artrioles et des flat disks ont galement t DIAGNOSTIC GNTIQUE
dcrits dans une famille italienne [24].
Le syndrome de Blau est une maladie monognique
Anomalies oculaires secondaires la colchicine autosomique dominante lie des mutations du gne
CARD15 aussi appel NOD2 selon la nomenclature,
Une toxicit oculaire de la colchicine a t dcrite chez intressant la partie codant un domaine NACHT de la
des malades atteints de FMF prenant ce traitement au protine, domaine de recrutement des caspases (CARD).
long cours. Il sagit essentiellement danomalies de la NOD2 fait partie de la famille des NLR qui joue un rle
surface oculaire, du film lacrymal et des glandes de important dans limmunit inne. Son expression se situe
Meibomius. Ceci est lorigine dun retard de cicatrisa- dans le cytosol des cellules mylomonocytiques, des
tion chez les malades ayant une plaie oculaire ou aprs cellules dendritiques et des cellules de Paneth qui sont les
chirurgie ophtalmologique avec abord antrieur [14]. cellules impliques dans la fabrication des granulomes.
Leffet pathogne serait li un effet gain de fonction
des mutations impliquant la voie de NF-B [28]. Ce
SYNDROME DE BLAU gne est galement impliqu dans la maladie de Crohn
qui est aussi une maladie granulomateuse.
DESCRIPTION CLINIQUE
TRAITEMENT
Aussi dnomme maladie de Jabs ou granulomatose
familiale juvnile, il a t dcrit le plus souvent chez Il dpend de lextension et de la gravit des mani-
des Caucasiens mais galement chez des personnes festations cliniques. Contrairement aux MAI dcrites
ci-dessus, latteinte oculaire dans le syndrome de Blau and familial cold urticaria: a novel mutation underlies both
dtermine en grande partie la stratgie thrapeutique. syndromes. Am J Hum Genet. 2002;70:1498-506.
Compte tenu de la raret de la maladie, il nexiste pas 9. Dollfus H, Hfner R, Hofmann HM, et al. Chronic infantile
dtude permettant de proposer une stratgie thrapeu- neurological cutaneous and articular/Neonatal onset multi-
system inflammatory disease syndrome. Ocular manifesta-
tique valide. Lutilisation des diffrentes molcules
tions in a recently recognized chronic inflammatory disease
impliquant linhibition de cytokines de limmunit of childhood. Arch Ophthalmol. 2000;118:1386-92.
inne repose sur de petites sries. 10. Hull KM, Drewe E, Aksentijevich I, et al. The TNF
La corticothrapie est le traitement de premire receptor-associated periodic syndrome (TRAPS): emerging
intention, petites doses dans les phases quiescentes, concepts of an autoinflammatory disorder. Medicine
fortes doses lors des pousses inflammatoires de la (Baltimore). 2002;81:349-68.
maladie. En cas de corticodpendance dose leve 11. Jru I, Amselem S. Inflammasome et interleukin 1. Rev
( 10 mg/jour), une association avec un traitement Med Interne. 2011;32:218-24.
immunosuppresseur est ncessaire. Des rsultats int- 12. Kuemmerle-Deschner JB, Hachulla E, Cartwright R, et al.
ressants mais inconstants ont t observs avec linflixi- Two-year results from an open-label, multicentre, phase III
mab, inhibiteur du TNF- [19], et lanakinra, inhibiteur study evaluating the safety and efficacy of canakinumab
de lIL-1 [3, 16]. in patients with cryopyrin-associated periodic syndrome
across different severity phenotypes. Ann Rheum Dis.
2011;70:2095-102.
13. Lachmann HJ, Goodman HJ, Gilbertson JA, et al. Natural
CONCLUSION history and outcome in systemic AA amyloidosis. N Engl
J Med. 2007;356:2361-71.
Latteinte oculaire nest quexceptionnellement rvla- 14. Lazar M, Rothkoff L. Colchicine and ocular surface
trice des MAI. Elle est de type inflammatoire, et le plus changes in familial Mediterranean fever. Acta Ophtalmol.
2010;88:e5.
souvent concomitante des pousses inflammatoires,
15. Lequerr T, Vittecoq O, Saugier-Veber P, et al. A
pouvant voluer vers une atteinte chronique notamment cryopyrin-associated periodic syndrome with joint destruc-
dans les cryopyrinopathies. La stratgie thrapeutique tion. Rheumatology. 2007;46:709-14.
nest gnralement pas modifie par latteinte oculaire 16. Martin TM, Zhang Z, Kurz P, et al. The NOD2 defect
sauf dans le syndrome de Blau o celle-ci peut-tre in Blau syndrome does not result in excess interleukin-1
grave, chronique et entraner des complications mettant activity. Arthritis Rheum. 2009;60:611-8.
en jeu le pronostic visuel. 17. McDermott EM, Smillie DM, Powell RJ. Clinical
spectrum of familial Hibernian fever: a 14-year follow-up
study of the index case and extended family. Mayo Clin
Proc. 1997;72:806-17.
18. Meinzer U, Quartier P, Alexandra JF, et al. Interleu-
RFRENCES kin-1 targeting drugs in familial Mediterranean fever: a
case series and a review of the literature. Semin Arthritis
1. Akar N, Hasipek M, Oztrk A, et al. Serum amyloid Rheum. 2011;41:265-71.
A1-13 T/C alleles in Turkish familial Mediterranean 19. Milman N, Andersen CB, Hansen A, et al. Favou-
fever patients with and without amyloidosis. J Nephrol. rable effect of TNF-alpha inhibitor (infliximab) on Blau
2006;19:318-21. syndrome in monozygotic twins with a de novo CARD15
2. Aksentijevich I, Nowak M, Mallah M, et al. De novo mutation. APMIS. 2006;114:912-9.
CIAS1 mutations, cytokine activation, and evidence for 20. Muckle TJ, Wells SM. Urticaria, deafness, and amyloi-
genetic heterogeneity in patients with neonatal-onset multi- dosis: a new heredo-familial syndrome. Q J Med.
system inflammatory disease (NOMID): a new member of 1962;31:235-48.
the expanding family of pyrin-associated autoinflamma- 21. Nedjai B, Hitman GA, Quillinan N, et al. Proinflammatory
tory diseases. Arthritis Rheum. 2002;46:3340-8. action of the antiinflammatory drug infliximab in tumor
3. Arstegui JI, Arnal C, Merino R, et al. NOD2 gene- necrosis factor receptor-associated periodic syndrome.
associated pediatric granulomatous arthritis: clinical Arthritis Rheum. 2009;60:619-25.
diversity, novel and recurrent mutations, and evidence 22. Ozgocmen S, Akgul O. Anti-TNF agents in familial
of clinical improvement with interleukin-1 blockade in a Mediterranean fever: report of three cases and review of
Spanish cohort. Arthritis Rheum. 2007;56:3805-13. the literature. Mod Rheumatol. 2011;21:684-90.
4. Blau EB. Familial granulomatous arthritis, iritis, and rash. 23. Prieur AM, Griscelli C, Lampert F, et al. A chronic,
J Pediatr. 1985;107:689-93. infantile, neurological, cutaneous and articular (CINCA)
5. Bulua AC, Mogul DB, Aksentijevich I, et al. Efficacy of syndrome. A specific entity analysed in 30 patients. Scand
etanercept in the tumor necrosis factor receptor-associated J Rheumatol. 1987;66 Suppl:57-68.
periodic syndrome: a prospective, open-label, dose- 24. Reich CB, Franklin EC. Familial Mediterranean fever in
escalation study. Arthritis Rheum. 2012;64:908-13. an Italian family. Arch Intern Med. 1970;125:337-40.
6. Calguneri M, Apras S, Ozbalkan Z, et al. The efficacy of 25. Sacr K, Brihaye B, Lidove O, et al. Dramatic impro-
continuous interferon alpha administration as an adjunc- vement following interleukin 1beta blockade in tumor
tive agent to colchicine-resistant familial Mediterranean necrosis factor receptor-1-associated syndrome (TRAPS)
fever patients. Clin Exp Rheumatol. 2004;22:S41-4. resistant to anti-TNF-alpha therapy. J Rheumatol.
7. Chae JJ, Aksentijevich I, Kastner DL. Advances in the 2008;35:357-8.
understanding of familial Mediterranean fever and possibi- 26. Satoh S, Itoh C, Nakamura N. A case of frosted branch
lities for targeted therapy. Br J Haematol. 2009;146:467-78. angiitis with retinal vein occlusion as a complication of
8. Dod C, Le D N, Cuisset L, et al. New mutations of familial Mediterranean fever. Nihon Ganka Gakkai Zasshi.
CIAS1 that are responsible for Muckle-Wells syndrome 2010;114:621-8.
27. Savic S, Dickie LJ, Battellino M, McDermott MF. Familial 32. Tunca M, Akar S, Soytrk M, et al. The effect of inter-
Mediterranean fever and related periodic fever syndromes/ feron alpha administration on acute attacks of familial
autoinflammatory diseases. Curr Opin Rheumatol. Mediterranean fever: A double-blind, placebo-controlled
2012;24:103-12. trial. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(4 Suppl 34):S37-40.
28. Sfriso P, Caso F, Tognon S, et al. Blau syndrome, clini- 33. Tweezer-Zaks N, Rabinovich E, Lidar M, Livneh A.
cal and genetic aspects. Autoimmun Rev. 2012;12:44-51. Interferon-alpha as a treatment modality for colchi-
29. Sibley CH, Plass N, Snow J, et al. Sustained response and cine-resistant familial Mediterranean fever. J Rheumatol.
prevention of damage progression in patients with neonatal- 2008;35:1362-5.
onset multisystem inflammatory disease (NOMID) treated 34. Vaitla PM, Radford PM, Tighe PJ, et al. Role of interleu-
with anakinra. Arthritis Rheum. 2012;64:2375-86. kin-6 in a patient with tumor necrosis factor receptor-
30. Stankovic Stojanovic K, Delmas Y, Torres PU, et al. associated periodic syndrome: assessment of outcomes
Dramatic beneficial effect of interleukin-1 inhibitor treat- following treatment with the anti-interleukin-6 recep-
ment in patients with familial Mediterranean fever compli- tor monoclonal antibody tocilizumab. Arthritis Rheum.
cated with amyloidosis and renal failure. Nephrol Dial 2011;63:1151-5.
Transplant. 2012;27:1898-901. 35. Williamson LM, Hull D, Mehta R, et al. Familial Hiber-
31. http://fmf.igh.cnrs.fr/infevers/ nian fever. Q J Med. 1982;204:469-80.
Syndrome de Susac 48
T. Papo, I.Klein, F.Aubart, K.Sacr
neuro-ophtalmologue de Winterhaven (Floride) disparu

Points cls
le 23fvrier 2012[19]. Le syndrome de Susac est une
Le syndrome de Susac, appel galement SICRET syn-
drome, est une vasculopathie rare avec environ 250cas
vasculopathie de mcanisme inconnu, souvent confondue
dcrits, responsable docclusions artriolaires prcapil- avec une sclrose en plaques, un lupus ou une vascularite
laires rtiniennes, cochlaires et encphaliques. systmique [26]. Diffrentes appellations ont t propo-
Cette pathologie touche prfrentiellement les ses au cours du temps (retinocochleocerebral vasculo-
femmes jeunes; sa pathognie est inconnue. pathy, RED-M pour Retinopathy Encephalopathy
Latteinte crbrale est responsable dune Deafness Microangiopathy, SICRET pour Small
encphalopathie diffuse (cphales, troubles psychia- Infarctions of Cochlear Retinal and Encephalic Tissues)
triques) parfois associe des signes focaux. LIRM mais aucun acronyme na persist et la dnomination
montre des lsions de la substance blanche, avec souvent internationale est reste Susac syndrome [15, 17,22].
des anomalies vocatrices de la partie centrale du corps Lge moyen de survenue est de 30 ans (extrmes
calleux (aspect en boule de neige). 9-69ans) avec une prpondrance fminine de lordre
Latteinte cochlovestibulaire se traduit par une de 80 %. Curieusement, ce syndrome survient dans
surdit de perception brutale uni ou bilatrale ou un deux tiers des cas entre avril et octobre sans quaucun
vertige central. facteur pidmique nait t mis en vidence [1].
Latteinte rtinienne est lie des occlusions bila-
trales et multiples des branches de lartre centrale
de la rtine, sans inflammation oculaire. Langiographie
montre le rtrcissement ou locclusion des vaisseaux et ATTEINTE ENCPHALIQUE
objective surtout une fuite capillaire sur la phase tardive,
sans engainement privasculaire. Une cphale est signale dans un peu moins de la moiti
La triade est rarement prsente demble et lvo- des cas, souvent violente sous la forme dune migraine
lution se fait par pousses sur une dure de 2 ans. Le inaugurale avec aura ophtalmique type de scotomes
pronostic crbral ou cochlovestibulaire est bon avec scintillants [6, 13]. Des troubles psychiatriques (accs
une rcupration le plus souvent sans squelle. lin- maniaque, dpression, bouffe dlirante, etc.) sont fr-
verse, la pathologie rtinienne a une dure apparemment quents et peuvent faire errer le diagnostic [24]. Lexamen
indfinie, de faon peu ou pas symptomatique avec des physique retrouve inconstamment un syndrome crbel-
complications consquences de lischmie. leux, pyramidal, une atteinte des paires crniennes et
Le traitement gnral fait principalement appel aux une hmiparsie. Une comitialit est parfois rencontre.
immunosuppresseurs et immunomodulateurs; le schma
Les signes dencphalopathie diffuse sont beaucoup plus
thrapeutique est controvers.
frquents que les dficits focaux [14].
Lexamen du liquide cphalorachidien objective fr-
quemment une hyperprotinorachie parfois importante
Depuis 1973, environ 250cas dune maladie cpha- jusqu 4 g/L et un contingent cellulaire plomorphe
lique particulire comportant des occlusions artriolaires en rgle peu abondant (cellulorachie le plus souvent
prcapillaires rtiniennes, cochlaires et encphaliques ont infrieure 20/mm3, max 86 lments) [1, 12]. Une
t rapports, surtout chez des jeunes femmes [18]. Cette synthse dimmunoglobulines oligoclonale dans le LCR
entit a t individualise en 1979 par John O.Susac, un est rarement rencontre. Le LCR peut tre normal.
Limagerie crbrale par rsonance magntique est substance grise est donc possible et explique la confu-
une pierre angulaire du diagnostic [20]. Elle objective sion frquente avec une sclrose en plaques. Latteinte
des hypersignaux multiples, bien limits, de petite taille sous-tentorielle est relativement rare. Latteinte de la
(1-7mm) en squence T2 et T2-FLAIR dans la substance partie centrale du corps calleux est frquente (environ
blanche, associs dans 70% des cas une atteinte des 80 % des cas), ralisant ventuellement un aspect en
noyaux gris (Figure 48-1). Labsence de lsions de la boule de neige, en stalactite ou en rayon de
roue (Figure 48-2). En squence T1, on observe un
rehaussement des lsions par le gadolinium au moment
des pousses aigus, qui peut prendre une disposition
leptomninge diffuse (Figure48-3). Dans les atteintes
prcoces, mais cela est assez rare dans notre exprience,
les lsions sont apparentes sur les squences de diffusion
[9]. Il ny a pas de paralllisme radioclinique: les ano-
malies de signal peuvent tre profuses sans symptomato-
logie importante et linverse certains patients prsentent
une encphalopathie grave alors que les lsions IRM
sont minimes. Les images observes sont rversibles.
Le scanner crbral et lartriographie slective sont
en rgle normaux.
ATTEINTE
COCHLOVESTIBULAIRE
La symptomatologie est souvent aigu, bilatrale et
asymtrique. Une hypoacousie brutale avec grand ver-
tige rotatoire, ataxie et nystagmus peut ainsi raliser
un mode dentre dans la maladie [21].
Laudiogramme retrouve une hypoacousie de per-
ception caractristique car elle prdomine sur les
frquences basses (et parfois moyennes), qui serait
cohrente avec une atteinte ischmique de la partie
apicale de la cochle (Figure48-4) et des canaux semi-
Figure 48-1. IRM crbrale squence T2 : hypersignaux circulaires. Une hyporflexivit vestibulaire est banale,
de la substance blanche. constate aprs stimulation calorique.
Figure48-2. IRM crbrale squence T2 FLAIR: hypersignal du corps calleux en rayon de roue.
Figure48-3. IRM crbrale squence T2 FLAIR: atteinte leptomninge diffuse.
Gass (de couleur jauntre, non brillante, sans prfrence

1 000
2 000
3 000
4 000
6 000
8 000
OD
125
250
500
Hz pour les fourches artriolaires au contraire des emboles),

10 et rarement une macula rouge cerise (Figure48-5) [5].
0
La prsence de nodules cotonneux est possible.
Langiographie confirme le rtrcissement ou loc-
10 clusion et objective surtout une fuite capillaire sur la
phase tardive (Figure48-6). Cet aspect est tout fait
20 compatible avec celui de vasculite. Il ny a pas dat-
teinte veineuse. En rgle, il ny a pas dinflammation du
30
vitr (hyalite), de rtinopathie prolifrative, de novas-
40 cularisation, dengainement privasculaire diffus, dh-
morragie, de dcollement rtinien ou dhmianopsie.
50 Une atrophie optique est exceptionnelle. Il ny a pas
datteinte de la chorode objective par langiographie
60
au vert dindocyanine [11].
70
80
Figure 48-4. Audiogramme : hypoacousie de perception

prdominant sur les frquences basses.
RTINOPATHIE
Elle est clairement lie des occlusions bilatrales et
multiples des branches de lartre centrale de la rtine.
La vision est gne lorsquil y a une atteinte du ple
postrieur. Les occlusions peuvent tre parfaitement
asymptomatiques lorsque cest la rtine priphrique
qui est touche, ou ne pas motiver de plainte en cas de
confusion mentale [4]. Au fond dil, on note parfois
un dme rtinien ischmique, des plaques artrielles de Figure48-5. Fond dil: dme rtinien.
a b
Figure 48-6. Angiographie rtinienne la fluorescine : occlusion branche temporale suprieure (a), temps tardif avec
hyperfluorescence paritale (b).
ATTEINTE Tableau48-I. Syndrome de Susac: diagnostic diffren-

tiel, simplifi daprs [15].
EXTRA-CPHALIQUE
Sclrose en plaques
Elle est en rgle absente, mme si une atteinte mus- Encphalomylite aigu dissmine
Infections
culaire histologique a t rapporte, sans quon puisse Vasculopathies inflammatoires ou non
la distinguer dune myopathie cortisone, ainsi quune (enparticulier syndrome des antiphospholipides,
observation de livedo racemosa, sans spcificit vascularites primitives, Behet)
[14,27]. Maladies auto-immunes
Lymphome
Migraine
Cytopathie mitochondriale type MELAS (Mitochondrial
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, And Stroke-like episodes)
CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy
Dans notre exprience, les principales entits discutes with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)
sont la sclrose en plaques, lencphalomylite aigu
dissmine, les vascularites systmiques et la maladie
de Behet (Tableaux48-I et 48-II).
Tableau 48-II. Caractristiques du syndrome de
Susac: divergences avec la sclrose en plaques (SEP).
1. Substance blanche (IRM): hypersignaux (squenceT2)
VOLUTION ET PRONOSTIC de taille plus petite, moins confluents, non allongs de faon
perpendiculaires aux axes ventriculaires
La triade est rarement prsente demble. Dans notre 2. Substance grise (ganglions de la base, thalamus)
(IRM): hypersignaux frquents
srie, le tableau complet inaugural ne reprsentait que 3. Corps calleux (IRM): atteinte plus centrale
15% des cas avec un dlai entre les premiers signes et et moins priphrique que dans la SEP
la triple atteinte qui pouvait atteindre 3ans. Dans un 4. Atteinte cochlaire rare dans la SEP
premier temps, le clinicien ne peut donc pas formelle- 5. Occlusion des branches de lartre centrale
ment carter le diagnostic sous largument quune seule de la rtine absente dans la SEP
des trois sphres (il, cerveau, oreille) est touche. 6. Atteinte mdullaire absente
La surveillance propose est trimestrielle la 1reanne, dans le syndrome de Susac
semestrielle pendant 3ans puis annuelle et comprend sys-
tmatiquement: IRM crbrale, fond dil voire angiogra-
phie rtinienne, champ visuel, audiogramme. La ponction
lombaire nest pas systmatique au cours du suivi [1]. venue dune grossesse parat dltre avec un risque
Lvolution est marque par des pousses rcurrentes de pousse dans le post-partum [1].
qui peuvent toucher un ou plusieurs des trois organes. Ultrieurement lvolution est dissocie: une rmis-
Les patientes ont en moyenne 3 (1-8) pousses avec sion est obtenue dans la sphre cphalique et ORL.
un intervalle de temps libre de 4-5mois en moyenne. ce niveau, les squelles sont souvent modres, per-
La dure totale de cette phase chaude ou active mettant le retour une vie normale dans la majorit
est de lordre de 2ans (extrmes: 2-84mois). La surdes cas. Parfois, une prothse auditive ou la mise en
place dimplants cochlaires est ncessaire [21]. Une Enfin, le caractre slectif de la distribution tissulaire
cophose ou une dmence svre sont exceptionnelles de la maladie reste franchement nigmatique. Un point
[2]. En revanche, la pathologie rtinienne a une dure commun embryologique ces trois structures histolo-
apparemment indfinie, de faon peu ou pas sympto- giques (cerveau, rtine, cochle) pourrait concerner
matique. lendothlium qui est analogue celui de la barrire
Cette phase froide se traduit par des anomalies hmatoencphalique, cible dune atteinte auto-immune
rtiniennes angiographiques quasi exclusivement repr- qui reste spculative [8].
sentes par une fuite capillaire sur des temps tardifs Au passage, les microlsions anatomiques corticales
de la fluorescine, sans occlusion artriolaire, la fois dissmines expliquent probablement la fois la sympto-
susceptibles de rgresser sans aucun traitement et de matologie parfois impressionnante dencphalopathie
rcidiver de faon compltement imprvisible et sou- diffuse et labsence de paralllisme radioclinique
vent infraclinique [1]. puisque la rsolution de lIRM est largement insuffi-
Lanalyse diachronique de lIRM est intressante. sante pour visualiser des lsions corticales aussi petites.
Dans notre exprience, les squences de diffusion Un mcanisme de fuite capillaire crbrale, linstar
taient toujours normales aprs 3 mois. Le nombre des vaisseaux rtiniens visiblement poreux sur langio-
dimages en hypersignal T2 FLAIR diminue au cours graphie, pourrait dailleurs expliquer la prise diffuse
du temps mais limagerie ne se normalise pas com- de gadolinium parfois observe au dbut de la phase
pltement. Encore une fois, le paralllisme entre le chaude et le caractre rversiblede certaines lsions
nombre dimages dune part et la svrit clinique ou en IRM.
la probabilit des pousses dautre part est loin dtre
vident. Tardivement, une atrophie du corps calleux
peut sobserver [1].
TRAITEMENT
Bien quil ny ait pas de dmonstration histologique ou
HISTOLOGIE biologique formelle, le traitement est surtout immuno-
modulateur (corticodes, immunosuppresseurs, bioth-
Une biopsie crbrale a t ralise chez une dizaine rapie anti-CD20 ou anti-TNF, changes plasmatiques,
de patients sans aucun cas autopsique [3]. Ltude en immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse)
microscopie optique retrouve des foyers de ncrose ou antithrombotique (anticoagulation orale, hparine,
mesurant jusqu 500m, la fois dans le cortex cr- aspirine) voire antispastique (inhibiteurs des canaux
bral et dans la substance blanche, avec une perte neuro- calciques), sans oublier la possibilit dhyperoxie en
nale axonale et mylinique. Les petits vaisseaux ayant caisson hyperbare [7, 10, 28].
les caractristiques dartriole prcapillaire peuvent tre Clairement, il ny a pas defficacit absolument
retrouvs de faon centrale au niveau des infarctus. dmontre des diffrentes thrapeutiques lorsque lon
Ladventice et la mdia des artrioles corticales sont considre les fluctuations spontanes et la gurison,
paissies. Les cellules endothliales sont gonfles. Un possibles en dehors de tout traitement.
infiltrat mononucl privasculaire peut tre observ. Le schma thrapeutique de la phase chaude fait
Il ny a pas de ncrose vasculaire. On ne retrouve pas lobjet dune controverse. Aux tats-Unis certains pr-
de thrombus fibrinocruorique mais un matriel hyalin nent un traitement agressif, intgrant demble cortico-
occlusif non spcifique et inconstant. Il ny a pas de thrapie, immunosuppresseurs et anti-CD20 sans utiliser
dpt damylose. danticoagulation [20, 23]. Le rationnel de ce traitement
lourd sappuie sur des donnes anatomopathologiques
non publies (prsentes par le docteur Cynthia Magro
dans un symposium sur le syndrome de Susac, Ohio
PATHOGNIE State University, 2005), qui entrevoient une parent entre
les lsions crbrales observes dans le syndrome de
Celle-ci est absolument mystrieuse. Susac et les anomalies musculaires de la dermatomyosite
Une pathologie inflammatoire est suggre par le [22]. En Europe, le traitement est gradu et associe en
terrain puisquil sagit de femmes jeunes, lvolution premire ligne une corticothrapie fortes doses et un
par pousses et la mningite minime observe dans antiagrgant. En cas dinefficacit, une anticoagulation
la moiti des cas mais histologiquement, il ny a ni peut tre ajoute. En troisime ligne, le cyclophospha-
vascularite, ni ncrose fibrinode dans la paroi des vais- mide par voie intraveineuse est introduit, puis en cas
seaux. La vitesse de sdimentation et le taux de CRP dchec les immunoglobulines polyvalentes par voie
sont dailleurs le plus souvent normaux. intraveineuse voire le rituximab [1].
Lautre hypothse simple pourrait sappuyer sur un Dans notre exprience, au cours de la phase
phnomne de thrombose. Il ny a pas de dficit en froide la survenue tardive et isole danomalies non
protine de la coagulation ou de syndrome des anti- occlusives (porosit paritale) des artrioles rtiniennes
phospholipides rapports de faon rgulire dans le justifie une surveillance rapproche et un bilan ORL
syndrome de Susac [25]. et crbral systmatique, sans ncessiter le plus sou-
Une hypothse spastique est peu probable: celle-ci vent dinflation thrapeutique car ces phnomnes sont
ne rendrait pas compte des anomalies inflammatoires presque toujours de rtrocession spontane et sans
dans le LCR ni des constatations histologiques. impact fonctionnel durable [1, 16].
EN PRATIQUE 10. Li HK, Dejean BJ, Tang RA. Reversal of visual loss
with hyperbaric oxygen treatment in a patient with Susac
syndrome. Ophthalmology. 1996;103:2091-8.
Dans la mesure o certaines localisations peuvent tre 11. Martinet N, Fardeau C, Adam R, et al. Fluorescein and
asymptomatiques, il est ncessaire dans tous les cas de indocyanine green angiographies in Susac syndrome.
manifestations apparemment isoles dans un seul type Retina. 2007;27:1238-42.
dorgane, de proposer, en particulier sil sagit dune 12. Mateen FJ, Zubkov AY, Muralidharan R, et al. Susac
femme jeune: syndrome: clinical characteristics and treatment in 29 new
un audiogramme qui rvle une hypoacousie bila- cases. Eur J Neurol. 2012;19:800-11.
trale de perception prdominant sur les frquences 13. Notis CM, Kitei RA, Cafferty MS, et al. Microangio-
basses ou moyennes; pathy of brain, retina, and inner ear. Journal of Neuro-
un fond dil et une angiographie rtinienne qui Ophthalmology. 1995;15:1-8.
rvlent des occlusions bilatrales souvent distales des 14. OHalloran HS, Pearson PA, Lee WB, et al. Microangio-
pathy of the brain, retina, and cochlea (Susac syndrome).
branches de lartre centrale de la rtine;
A report of five cases and a review of the literature.
une IRM crbrale qui rvle des lsions multiples Ophthalmology. 1998;105:1038-44.
de la substance blanche voire des noyaux gris, avec une 15. Papo T, Biousse V, Lehoang P, et al. Susac syndrome.
atteinte quasi constante du corps calleux. Medicine (Baltimore). 1998;77:3-11.
16. Papo T, Klein I, Sacre K, et al. [Susac syndrome]. Rev
Med Interne. 2012;33:94-8.
17. Petty GW, Engel AG, Younge BR, et al. Retinocochleoce-
rebral vasculopathy. Medicine (Baltimore). 1998;77:12-40.
RFRENCES 18. Pfaffenbach DD, Hollenhorst RW. Microangiopathy of the
retinal arterioles. JAMA. 1973;225:480-3.
1. Aubart-Cohen F, Klein I, Alexandra JF, et al. Long- 19. Rennebohm R, Daroff RB. In memoriam. John O. Susac,
term outcome in Susac syndrome. Medicine (Baltimore). MD (1940-2012). Neurology. 2012;79:211-2.
2007;86:93-102. 20. Rennebohm R, Susac JO, Egan RA Daroff RB. Susacs
2. Ballard E, Butzer JF, Donders J. Susacs syndrome: neuro- Syndrome update. J Neurol Sci. 2010;299:86-91.
psychological characteristics in a young man. Neurology. 21. Roeser MM, Driscoll CL, Shallop JK, et al. Susac
1996;47:266-8. syndrome a report of cochlear implantation and review
3. Bienfang DC, McKenna MJ, Papaliodis GN, et al. Case of otologic manifestations in twenty-three patients. Otol
records of the Massachusetts General Hospital. Case Neurotol. 2009;30:34-40.
24-2011. A 36-year-old man with headache, memory loss, 22. Schwitter J, Agosti R, Ott P, et al. Small infarctions of
and confusion. N Engl J Med. 2011;365:549-59. cochlear, retinal, and encephalic tissue in young women.
4. Coppeto JR, Currie JN, Monteiro ML, Lessell S. A Stroke. 1992;23:903-7.
syndrome of arterial-occlusive retinopathy and encephalo- 23. Susac JO. Susacs syndrome. AJNR Am J Neuroradiol.
pathy. Am J Ophthalmol. 1984;98:189-202. 2004;25:351-2.
5. Egan RA, Hills WL, Susac JO. Gass plaques and fluorescein 24. Susac JO. Susacs syndrome: the triad of microangiopathy
leakage in Susac Syndrome. J Neurol Sci. 2010;299:97-100. of the brain and retina with hearing loss in young women.
6. Gass JD, Tiedeman J, Thomas MA. Idiopathic recur- Neurology. 1994;44:591-3.
rent branch retinal arterial occlusion. Ophthalmology. 25. Susac JO, Egan RA, Rennebohm RM, Lubow M. Susacs
1986;93:1148-57. syndrome: 1975-2005 microangiopathy/autoimmune
7. Hardy TA, Garsia RJ, Halmagyi GM, et al. Tumour necro- endotheliopathy. J Neurol Sci. 2007;257:270-2.
sis factor (TNF) inhibitor therapy in Susacs syndrome. J 26. Susac JO, Hardman JM, Selhorst JB. Microangiopathy of
Neurol Sci. 2011;302:126-8. the brain and retina. Neurology. 1979;29:313-6.
8. Jarius S, Neumayer B, Wandinger KP, et al. Anti- 27. Turc G, Monnet D, Dupin N, et al. Skin involvement in
endothelial serum antibodies in a patient with Susacs Susacs syndrome. J Neurol Sci. 2011;305:152-5.
syndrome. J Neurol Sci. 2009;285:259-61. 28. Vila N, Graus F, Blesa R, et al. Microangiopathy of the
9. Kleffner I, Duning T, Lohmann H, et al. A brief review of brain and retina (Susacs syndrome): two patients with
Susac syndrome. J Neurol Sci. 2012;322:35-40. atypical features. Neurology. 1995;45:1225-6.
Partie 7
Traitements gnraux
Corticodes
etimmunosuppresseurs 49
B.Bienvenu, P.Sve
Points cls Lazathioprine est un analogue des purines. Il sagit

Les corticodes et les immunosuppresseurs sont les de limmunosuppresseur de rfrence pour le traite-
traitements de rfrence des uvites non infectieuses, ment des uvites de la maladie de Behet, en dehors
svres, du segment postrieur. Le choix des traite- des vascularites et des uvites svres qui ncessitent
ments sera guid par la gravit de latteinte oculaire dans un premier temps un recours une biothrapie.
(ex: dme maculaire, vascularites rtiniennes occlusives, Lazathioprine parat plus particulirement intressante
sclrite ncrosante), la maladie sous-jacente et le patient pour le traitement des uvites intermdiaires et des
(comorbidits, femme en ge de procrer). Le recours pars planites.
aux immunosuppresseurs est justifi par une corticod- Le mycophnolate moftil est un agent antimta-
pendance dose leve (7,5 10mg/jour) ou les effets bolite qui apparat plus efficace que lazathioprine pour
secondaires de la corticothrapie. Il sera systmatique au le traitement des uvites idiopathiques, avec de plus un
cours de la maladie de Behet et, pour certains auteurs, bon profil de tolrance et un dlai daction rapide. Il a
au cours de la maladie de Birdshot. t utilis avec succs dans de nombreuses indications:
Les corticodes sont gnralement dlivrs loca- maladie dHarada, maladie de Birdshot, sclrites.
lement dans la pratique ophtalmologique quotidienne La ciclosporine a une action immunosuppressive
dans les atteintes du segment antrieur avec dailleurs spcifique sur les lymphocytesT. Plusieurs essais rando-
une efficacit 40 fois suprieure celle des corticodes miss ont montr, dans les annes 1990, lefficacit de
gnraux. En cas dchec des injections intra-oculaires, cet immunosuppresseur pour le traitement des uvites
de contre-indications la voie locale (glaucome, inobser- de la maladie de Behet et les uvites idiopathiques. Les
vance) ou datteinte bilatrale, on a volontiers recours effets secondaires rnaux et lmergence dautres th-
aux corticodes gnraux. Les bolus sont rservs aux rapeutiques limitent lutilisation de la ciclosporine la
formes svres duvites et de nvrites optiques. On lut- maladie de Birdshot pour laquelle elle demeure limmuno-
tera contre les risques associs une dlivrance de plus suppresseur de rfrence.
de 7,5 mg pendant plus de 3 mois par des mesures de
protection spcifique (ostoporose en particulier) et la
mise en place dune stratgie dpargne par lutilisation
dimmunosuppresseurs.
Les effets secondaires du cyclophosphamide (infec- GNRALITS
tions svres, infertilit et cancers) limitent lutilisation
de cet alkylant aux sclrites ncrosantes associes aux Le traitement des manifestations ophtalmologiques des
vascularites. maladies systmiques et, de faon plus gnrale, les
Le mthotrexate est un agent antimtabolite qui maladies inflammatoires non infectieuses de lil et de
inhibe la voie des folates. Il sagit de limmunosuppres- ses annexes repose encore de nos jours sur la corticoth-
seur de rfrence utilis au cours de la sarcodose et rapie, quelle soit administre localement ou de faon
de larthrite idiopathique juvnile. Le mthotrexate est
systmique. Les formes rfractaires la corticothrapie
une option pour le traitement des uvites de la maladie
de Behet et de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, des
systmique ou associes une corticodpendance
uvites non infectieuses, des sclrites idiopathiques ou des haut niveau ncessitent, dans une stratgie dpargne,
sclrites non ncrosantes des vascularites. ladjonction de mdicaments immunosuppresseurs
[34]. Le seuil de 10mg/jour tait retenu par Jabs et al.
500 Traitements gnraux
Dautres auteurs abaissent ce seuil 7,5mg, qui sera ticulirement dans cet ouvrage et concerne les mala-
moduler en fonction du poids du patient (0,15mg/kg), dies inflammatoires, allergiques et auto-immunes.
du terrain (comorbidits cardiovasculaires) et des effets Les corticostrodes ont une action inhibitrice sur
secondaires observs. La corticorsistance est rare, des rponses immunitaires adaptatives, mdies par
lexception de la maladie de Behet et des vascularites les lymphocytesT etB aussi bien quinnes, au tra-
ncrosantes, et devra faire liminer une inobservance vers de linhibition des fonctions effectrices phago-
thrapeutique, une inflammation dorigine infectieuse cytaires. Cest cette action intressant lensemble des
ou un processus noplasique (ex: lymphome oculoc- rponses immunitaires qui justifie leur place centrale
rbral) avant la prescription dun traitement immuno- dans la prise en charge de nombreuses maladies auto-
suppresseur. immunes ou inflammatoires. Ladministration prolon-
Mme si la meilleure comprhension de la physio- ge des corticostrodes dans ces indications, des
pathologie contribue au dmembrement des patholo- doses supraphysiologiques, expose cependant de
gies et ouvre les portes lutilisation de biothrapies nombreux effets secondaires passant par la suppres-
et dimmunomodulateurs, il nen reste pas moins que sion de laxe hypothalamohypophysaire, les troubles
les immunosuppresseurs sont encore souvent adminis- mtaboliques (syndrome de Cushing, diabte, dysli-
trs en seconde ligne, aprs chec de la corticothra- pidmies), laugmentation du risque dinfection et de
pie. Le choix de la thrapeutique immunosuppressive troubles neuropsychologiques.
sera guid par la gravit de latteinte oculaire (ex : Les modifications chimiques des corticodes natu-
dme maculaire, vascularites rtiniennes occlu- rels, entreprises partir des annes cinquante, ont eu
sives, sclrite ncrosante), la maladie sous-jacente pour but, dans ces indications, daugmenter leur activit
et le terrain (comorbidits, femme en ge de pro- glucocorticode. Ils agissent en modulant lexpression
crer). Il convient donc que linterniste et lophtalmo- gnique dun certain nombre de protines impliques
logiste soient familiariss avec le mode daction, les dans la raction inflammatoire. Les corticostrodes
modalits dadministration et les principaux effets diffusent passivement au travers de la membrane cel-
secondaires de ces thrapeutiques. Parmi ces derniers, lulaire pour se lier un rcepteur intracellulaire, le
nous avons restreint notre analyse au mthotrexate, GCRII (Glucocorticoid Receptor II). Le complexe
lazathioprine, au mycophnolate moftil, la ciclo- ainsi form est transloqu dans le noyau o il peut
sporine et au cyclophosphamide en excluant en raison interagir directement avec des squences spcifiques
de sa toxicit le chloraminophne et du manque de de lADN (Glucocorticoid Responsive Elements, ou
donnes le lflunomide et le tacrolimus. GRE) et dautres facteurs de transcription. Les cor-
ticodes peuvent ainsi rguler lexpression de gnes
cibles [55]. La transrpression de gnes cibles condi-
tionne lessentiel de laction thrapeutique dans les
CORTICOTHRAPIE pathologies inflammatoires. Cependant, elle sassocie
en parallle la transactivation dautres gnes lori-
GNRALE (Tableaux49-I 49-IV) gine de la plupart des effets secondaires mtaboliques
et cardiovasculaires. Or, il nexiste pas ce jour de
MCANISMES DACTION glucocorticodes slectifs agissant lectivement sur
DESCORTICOSTRODES la rpression des gnes impliqus dans les processus
inflammatoires.
Les corticostrodes ont un large spectre dutilisation Leffet anti-inflammatoire sexerce ainsi par:
thrapeutique. Ils peuvent dun ct tre dlivrs en la liaison et le blocage de sites promoteurs de
endocrinologie pour aider au diagnostic du syndrome gnes pro-inflammatoires (ex : IL-1), le recrutement
de Cushing (test de freination la dexamthasone), de facteurs de transcription contrlant les squences
traiter les insuffisances et les hyperplasies surrnales. promotrices de gnes codant pour des molcules anti-
Lautre spectre dindications nous intresse plus par- inflammatoires : I-kappa-B (IkBa), IL-1 rcepteur-II
Tableau 49-I. Effets pharmacologiques et quivalence de dose des principaux corticostrodes de synthse, adapt de
Schimmer et Donohoue [21, 56].
QUIVALENCES ACTION ANTI- ACTION DURE DACTION
DE DOSES (MG) INFLAMMATOIRE MINRALOCORTICODE (HEURES)
Cortisol 20 1 1 8 12
Actate de cortisone 25 0,8 0,8 8 12
Hydrocortisone 20 1 1 8 12
Prednisone 5 4 0,8 12 36
Prednisolone 5 4 0,8 12 36
Mthylprednisolone 4 5 0,5 12 36
Triamcinolone 4 5 0 12 36
Dexamthasone 0,75 30 0 36 72
Corticodes etimmunosuppresseurs 501
Tableau49-II. La corticothrapie systmique en ophtalmologie.

CLASSE Anti-inflammatoires strodiens
POSOLOGIE (PRSENTATION) En bolus intraveineux: 7,5 15mg/kg/jour, 3 ou 5reprises
Per os: environ 1mg/kg/jour, dcru progressivement
SPCIFICIT Surveillance de la kalimie +ECG (bolus)
Ostodensitomtrie initiale, correction carence vitamineD, valuation delaprvention
pharmacologique de lostoporose (voir Tableaux49-III et 49-IV)
Activit physique, rgime pauvre en glucides, surveillance pression artrielle
EFFETS SECONDAIRES SPCIFIQUES Ostoporose, diabte, risque cardiovasculaire, amyotrophie, infections (ractivation
tuberculeuse, anguillulose)
CONTRE-INDICATIONS Vaccins vivants, tout tat infectieux non contrl dont les causes virales (hpatites,
herps, varicelle, zona), tats psychotiques non contrls, hypersensibilit connue
INDICATIONS PRFRENTIELLES Bolus: nvrites optiques, uvites
EN OPHTALMOLOGIE Per os: sclrites, autres affections en association avec un immunosuppresseur
ECG: lectrocardiogramme.
Tableau49-III. Recommandations 2010 de prise en charge pharmacologique de lAmerican College of Rheumatology pour
les hommes de plus de 50ans ou les femmes post-mnopauses, selon 3niveaux de risque estims par le score de risque
fracturaire 10 ans FRAX (moins de 10 % : faible risque, 10-20 % : risque modr, et plus de 20 % : risque important),
adapt de [28] et [48].
La prsence dun des 8facteurs de risque de fracture fait passer au niveau de risque suprieur.
Une DMO <2,5DS ou une fracture de fatigue sont haut risque de fracture.
Niveaux de preuve
Niveau de preuve A: donnes issues de plusieurs tudes randomises ou de mta-analyses
Niveau de preuve B: donnes issues dune seule tude randomise ou non
Niveau de preuve C: donnes issues dun consensus, davis dexperts ou de sries de cas
Faible risque fracturaire
Si corticothrapie infrieure 7,5mg/jour: pas de traitement (A)
Si corticothrapie suprieure 7,5mg/jour: alendronate (A), risdronate (A) ou zoldronate (B)
Risque fracturaire moyen
Si corticothrapie infrieure 7,5mg/jour: alendronate (A) ou risdronate (A)
Si corticothrapie suprieure 7,5mg/jour: alendronate (A), risdronate (A) ou zoldronate (B)
Risque fracturaire important
Si corticothrapie infrieure 5mg/jour pour moins dunmois: alendronate (A), risdronate (A) ou zoldronate (B)
Si corticothrapie suprieure 5mg/jour pour moins dunmois, ou nimporte quelle dose de corticodes
pour plus dunmois: alendronate (A), risdronate (A), zoldronate (B) ou triparatide (B)
Rgles hyginodittiques appliquer pour tous les patients
Utiliser la dose plus faible et la plus courte de corticodes
Prfrer les activits physiques en pesanteur
Arrter le tabac; pas plus de deux verres dalcool par jour
Supplmenter en vitamineD et calcium pour toute corticothrapie quelles que soient la dose et la dure
DMO: densit minrale osseuse; DS: dviation standard.
Tableau 49-IV. Indications pharmacologiques pour (IL-1RII), lipocortine-1 (annexine I), IL-10, alpha-2-
les patients de moins de 50 ans et pour les femmes en macroglobuline [5, 7];
priode prmnopausique, en cas dantcdents fractu- linhibition de la synthse de nombreuses cyto-
raires. kines pro-inflammatoires par la comptition ou le
Corticothrapie de 1 3mois sans grossesse blocage de Nuclear Factor Kappa B (NF-B), et de
envisage lActivator Protein-1 (AP-1) qui sont indispensables
Alendronate ou risdronate si prednisone 5mg/jour leur transcription.
Ou
Zoldronate si prednisone 7,5mg/jour Leur effet peut galement sexercer de manire post-
Si grossesse envisage: pas de donne transcriptionnelle, en diminuant par exemple la stabilit
Si corticothrapie suprieure 3mois des ARN messagers des cytokines IL-1, IL-2, IL-6,
Absence de projet de grossesse: alendronate, risdronate, IL-8, TNF, et GM-CSF [65].
zoldronate ou triparatide quelle que soit la dose Les glucocorticodes agissent sur les fonctions cel-
Projet de grossesse: alendronate, risdronate, lulaires des leucocytes et des cellules endothliales
triparatide si prednisone 7,5mg/jour avec pour principal effet de rduire la capacit des
leucocytes adhrer lendothlium vasculaire et petite dose exerant encore en effet pharmacologique.
sextravaser. Cest ainsi que leur mobilisation vers les On retient gnralement que 7,5 mg dquivalent-
sites infects ou lss est altre, diminuant ainsi la prednisone est la dose dentretien maximale au-dessus
rponse inflammatoire. de laquelle leffet cushingode se manifeste. Cette dose
Ils rduisent par ailleurs la capacit des macrophages ne devrait ds lors pas tre dpasse dans les trai-
prsenter les antignes en diminuant lexpression de tements prolongs, pour viter la plupart des effets
surface des molcules HLA de classe II [27]. secondaires. Cependant, il faut signaler que mme pour
Alors que les lymphocytesT matures sont gnrale- de petites doses dquivalent-prednisone (5mg long
ment rsistants aux glucocorticodes, les lymphocytesT terme), certains effets secondaires comme lostoporose
CD4+Th1+ activs sont plus sensibles lapoptose ne peuvent tre vits.
induite par les glucocorticodes [16, 41]. Il semble en En raison de la prsence de lactose dans les exci-
revanche que les lymphocytes CD4+ diffrentiation pients, la galactosmie congnitale, le syndrome de
Th17 y soient moins sensibles [44]. malabsorption du galactose et du glucose, le dficit en
La dpltion lymphocytaireB est moins importante lactase sont des contre-indications au traitement. Les
que le compartimentT [58]. Aprs une administration patients pratiquant une activit sportive seront informs
de courte dure, la quantit dimmunoglobulines G et du caractre dopant de cette substance.
A semble peu affecte [57]. On nexplore gnralement Afin de minorer le risque dinsuffisance surrna-
pas les hypogammaglobulinmies apparaissant sous lienne au cours dun traitement prolong, on choisira
traitement quand elles restent suprieures 5g/L. des molcules qui perturbent le moins possible la
fonction surrnalienne. Par exemple la prednisone et la
prednisolone ont une haute affinit pour les rcepteurs
MODALITS DUTILISATION mais une courte demi-vie. Soixante-dix pour cent de la
Les glucocorticodes de synthse ont t dvelopps production de cortisol sont scrts le matin, cest ce
afin de privilgier un usage thrapeutique favorisant moment que lorganisme tolre le mieux les doses de
leffet glucocorticodes sur leffet minralocorticode. glucocorticodes administres titre thrapeutique. Le
Cest ainsi que la prednisolone et la prednisone ne rythme circadien serait ainsi respect en administrant
sont que faiblement minralocorticodes par rapport la dose totale le matin avant 8h.
au cortisol, les autres proprits tant 4 5 fois plus
marques quavec celui-ci (voir Tableau49-I). Modalits darrt des traitements corticodes
Ladministration de corticostrodes doses leves, Elles dpendent de la dure dutilisation:
non physiologiques, constitue un moyen daction symp- aprs un traitement de 4semaines au maximum,
tomatique vis--vis dun certain nombre daffections les corticodes peuvent tre arrts brutalement si la
inflammatoires sans pour autant agir sur la cause des maladie est jugule;
processus. La dose initiale est dtermine en fonction aprs un traitement prolong, les doses seront trs
de la gravit de la pathologie traiter et du degr progressivement rduites. Il nest en effet pas simple
durgence. de distinguer la dpendance physique aux corticodes
de signes dinsuffisance surrnale lente.
Dans les affections svres aigus
La restauration de la fonction de laxe hypophyse-
Elles ncessitent parfois de trs fortes doses, dlivres surrnale pourra tre alors vrifie par un test au
gnralement par voie intraveineuse sous forme de Synacthne immdiat (ttracosactide) avant larrt
bolus de mthylprednisolone, par exemple dans les du traitement. Il sagit dadministrer 0,25mg de ttra-
nvrites optiques ou dans des formes svres ddme cosactide, analogue de synthse de lACTH (adrno-
maculaire. Ladministration de 3 5doses allant gn- corticotrophique-hormone), au moins 15 20jours aprs
ralement de 7,5 15 mg/kg de mthylprednisolone arrt de la corticothrapie gnrale (risque dinterfrence
se pratique en milieu hospitalier. Linjection se fait de dosage entre mtabolites et cortisol en RIA) par
par voie intraveineuse lente de 1 2heures aprs un voie sous-cutane ou intraveineuse. Idalement, le sujet
soigneux contrle et correction dune ventuelle hypo- doit tre jeun depuis 12 heures et au repos depuis
kalimie. LECG donne un trs bon reflet de la kalicytie 30minutes. Le prlvement du cortisol est gnralement
et permet danticiper le risque dhypokalimie grave. effectu 8 h (mais il peut en pratique tre effectu
Ces fortes doses de corticostrodes ont en effet la toute heure de la journe) et T+60 minutes aprs
proprit de faire sortir rapidement le potassium des stimulation. Le test est considr comme positif si la
cellules. Il va de soi que toute infection volutive doit cortisolmie est suprieure 200 ng/mL (soit environ
tre dtecte et traite. Une corticothrapie succde 550nmol/L: 1ng/mL =2,759nmol/L).
gnralement ces bolus, lexception des nvrites
optiques associes une sclrose en plaques.
EFFETS INDSIRABLES
Dans les situations chroniques
Gnralits
On administre plus volontiers des doses initiales plus
faibles. Aprs obtention de lamlioration clinique, il Un grand nombre deffets indsirables sont gnrale-
est de mise de rduire les doses par paliers jusqu une ment attribus aux glucocorticodes. Cependant le lien
dose dentretien qui constitue le plus souvent la plus de causalit nest pas toujours si vident que cela
tablir. Les facteurs confondants peuvent par exemple par le BCG ou un Quantifron positifs doivent faire
tre en lien avec la svrit de la maladie sous-jacente discuter la prescription dune prophylaxie antitubercu-
ainsi que les traitements associs. Il est donc difficile leuse en parallle linstauration de la corticothrapie
destimer la frquence et la svrit des effets secon- (en prenant le soin de majorer les doses de corticodes
daires au mme titre que la dose et la dure du traite- denviron 30%).
ment qui pourraient les favoriser car il existe un nombre
relativement rduit dtudes prospectives sintressant Prophylaxie de languillulose maligne
cette question. Nous aborderons essentiellement dans Tout patient ayant sjourn dans une zone dendmie
cette partie les effets secondaires rsultant dune uti- (rgions tropicales, subtropicales, sud de lEurope)
lisation des corticodes par voie systmique (orale ou doit avoir un examen parasitologique des selles et un
parentrale). traitement radicateur par ivermectine au moment de
Les glucocorticodes utiliss dans les maladies chro- lintroduction de la prednisone.
niques, le plus souvent la prednisone et la prednisolone,
nont, comme nous lavons soulign, quune activit Prcautions vis--vis des autres infections
minralocorticode modeste, de mme quune faible
action andrognique ou strognique. Ainsi, les prin- La corticothrapie peut masquer la survenue dinfection
cipaux effets secondaires rsultent de linhibition de viscrale dont on recherchera soigneusement tout signe
laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien et du dve- dapparition. Le contact avec des malades atteints de
loppement dun syndrome cushingode iatrogne. La rougeole ou de varicelle est fortement dconseill. La
frquence relative de celui-ci est trs variable. surveillance sera galement rapproche en cas de colite
Des controverses existent propos de labsence de ulcreuse, danastomose intestinale rcente, dinsuf-
toxicit de faibles doses de corticodes, cest--dire fisance rnale, hpatique et de myasthnie. La pres-
infrieur ou gal 10mg/jour dquivalent-prednisone cription de sultopride et de vaccins vivants attnus
dans des situations chroniques comme la polyarthrite est dconseille.
rhumatode [43, 53].
Manifestations cushingodes
Risque infectieux Le dveloppement des manifestations cushingodes,
La rpression dacteurs du systme immunitaire sac- cest--dire la redistribution du tissu adipeux vers le
compagne de fait dune augmentation du risque infec- tronc et la nuque ainsi que la prise de poids dpendent
tieux. Celui-ci a t particulirement bien tudi au la fois de la dose et de la dure du traitement. Dans
cours de la polyarthrite rhumatode, du lupus syst- une tude concernant 2167patients recevant au long
mique [69]. Une mta-analyse dessais contrls au cours un glucocorticode avec une dose moyenne de
cours de la polyarthrite rhumatode dans lesquels des 16 14 mg / jour pendant plus de 60 jours, la prise
corticostrodes ou un placebo ont t dlivrs montre de poids a t de leffet secondaire le plus souvent
une augmentation significative du risque infectieux de rapport (70 % des patients) [18]. Ces phnomnes
12,7 vs 8,0 % avec un risque relatif de 1,6 [63]. Le apparaissent la plupart du temps dans les 2 premiers
taux dinfections a t significativement augment chez mois du traitement. Les facteurs qui peuvent majorer
les patients recevant une dose dquivalent-prednisone la prise de poids sont lis laugmentation de lapptit,
de plus de 10mg/jour ou une dose cumule suprieure un effet secondaire habituel des glucocorticodes. Chez
700mg. les patients recevant moins de 7,5 mg de prednisone
ou quivalent, laugmentation de la dure du traitement
Prophylaxie de la tuberculose au-del de 90jours a t significativement associe
ce phnomne en plus dun risque significativement
Le mode daction des corticodes altre de faon prdo- augment dacn, de purpura ecchymotique (dit de
minante la rponse lymphocytaireT et majore lexpo- Bateman) et de cataracte.
sition au risque de ractivation ou de primo-infection
mycobactries typiques et atypiques. Il est donc nces- Myopathie cortisonique
saire de pratiquer une radiographie de thorax, une intra-
dermoraction la tuberculine ou un Quantifron en Elle apparat comme un dficit musculaire proximal
dbut de traitement. Nous recommandons, en cas dun saccompagnant volontiers dune amyotrophie. Nous
contact rcent avec un tuberculeux ou dantcdents de ne disposons pas de critres diagnostiques. Cette myo-
tuberculose non traite et spontanment gurie, sur la pathie nest gnralement pas douloureuse et touche
base des publications de la Socit de pneumologie de dabord les membres infrieurs, avant les membres
langue franaise, une prophylaxie de la tuberculose par suprieurs, ne saccompagne pas de daugmentation
une bithrapie (rifampicine 10mg/kg/jour +isoniazide des enzymes musculaires. LEMG est peu perturb
4mg/kg/jour, en une prise quotidienne pendant 3mois; avec parfois une faible diminution des potentiels
ou rifampicine 300mg +isoniazide 150mg, 2cp/jour moteurs ; la biopsie musculaire dont la pratique est
en une seule prise quotidienne, pendant 3mois). Liso- surtout faite dans les cas de diagnostics diffrentiels
niazide seul la dose de 4mg/kg/jour, pendant 9mois, avec une myopathie inflammatoire (dermatomyosite,
est une alternative en cas de contre-indication ou de polymyosite, myosite inclusion) montre une atrophie
toxicit de la rifampicine, ou chez les patients cirrho- non spcifique touchant les fibres de type IIb sans
tiques [2]. Une intradermoraction la tuberculine sup- inflammation ou ncrose [11]. Son risque de surve-
rieure ou gale 10 mm en labsence de vaccination nue va crescendo avec lge, en lien avec la sarcop-
nie dbutant vers 40 ans. La myopathie cortisonique 6 mois. Il est multipli dun facteur 5 au cours de la
peut bien sr altrer la vie quotidienne en limitant la mnopause [66]. Mme si la dose quotidienne parat un
mobilit des patients (marche, monte des escaliers, facteur prdictif suprieur la dose cumulative, alors
fatigabilit). Ce dficit musculaire peut apparatre de que leffet sur los cortical parat rversible et incom-
quelques semaines plusieurs mois aprs le dbut du plet en rgle gnrale, il devient irrversible au-del
traitement, de faon dose-dpendante. Il est gnra- de 10g de dose totale dquivalent-prednisone [61].
lement confirm par lamlioration de la force mus- Les effets osseux des corticostrodes portent avant
culaire constate 3 4 semaines aprs la rduction tout sur la diminution de lostoformation en favorisant
de la posologie. On conseille une pratique physique lapoptose des ostoblastes et des ostocytes. Laction
rgulire (marche rapide 30 45 minutes/jour, voire extra-osseuse passe par une diminution labsorption de
kinsithrapie de renforcement musculaire si lamyo- calcium au niveau du tube digestif en inhibant laction
trophie est dj dclare) mme si cette attitude na de la vitamineD et diminue la rabsorption rnale du
jamais fait lobjet dtude prouvant quelle empchait calcium. Les effets musculosquelettiques entranent, du
la survenue de cet effet indsirable. fait de lamyotrophie une diminution de la sollicitation
mcanique dont on sait quelle est un puissant facteur
Effets secondaires ophtalmologiques dossification.
Les corticostrodes altrent la densit osseuse mais
Ils concernent le risque de cataracte et de glaucome qui il semble que dans lostoporose cortisonique, le seuil
parat augmenter proportionnellement la dose totale densitomtrique de dfinition de lostoporose soit plus
reue. Les patients doivent tre examins rgulire- bas que le seuil dostoporose post-mnopausique. On
ment pour favoriser une dtection prcoce de ses effets recommande donc la ralisation dune densit minrale
secondaires. La cataracte a des proprits particulires osseuse lombaire avec une valeur seuil de T-score de
dans la mesure o elle apparat de faon postrieure et -1,5drivation standard (DS) comme tant prdictive
sous-capsulaire, facilement distinguable de la cataracte du risque de fracture [17]. Cependant lostodensito-
snile. Elle est souvent bilatrale et se dveloppe pro- mtrie ne prdit que 50 % de ce risque fracturaire,
gressivement. Les enfants sont plus risque que les les autres lments sont des facteurs de risque connus
adultes. Il ne semble pas exister de dose plancher pour repris dans les recommandations de lACR 2010:
prvenir ce risque de cataracte bien que celui-ci soit un index de masse corporelle infrieur 19kg/m2;
probablement plus important au-dessus de 10mg/jour des antcdents familiaux de fracture de hanche
ou en cas de traitement dune dure suprieure 1an. au premier degr;
Dans une tude valuant 122patients ayant une poly- un tabagisme;
arthrite rhumatode, traits par une dose moyenne de plus de 3verres dalcool par jour;
8mg/jour pour une dure de 6,9ans, 29% des patients une dose quotidienne leve de glucocorticodes
ont dvelopp une cataracte compars 18% chez les (>7,5mg/jour);
patients contrles [43]. une dose cumulative leve de glucocorticodes
Le glaucome cortico-rvl est beaucoup plus fr- (>1g);
quemment observ chez les patients recevant les gluco- des bolus intraveineux de glucocorticodes;
corticodes en topique oculaire, en particulier chez ceux une densit osseuse diminue significativement
ayant une histoire familiale de glaucome, de diabte infrieure -2,5DS en T-score.
ou de myopie svre [23]. Lincidence du glaucome
cortisoniqueapparat chez 30% des patients recevant En plus de ces facteurs de risque, un score a t dve-
les corticodes par voie locale contre 2 13 % lors lopp par lOrganisation mondiale de la sant, le FRAX,
dune corticothrapie gnrale [59]. dans le but de prdire le risque de fracture 10ans.
La corticothrapie orale est le facteur de risque prin- partir de 12donnes dmographiques ou mdicales, il per-
cipal de pousse de choriortinite sreuse centrale [30]. met de calculer le risque individuel de fracture 10ans.
Dans la pratique quotidienne, on doit voquer cette Dans ce score, lutilisation des corticodes est considre
hypothse devant une baisse de lacuit visuelle avec comme un facteur de risque mais la variable utilise
dme maculaire. est une dose suprieure 5mg dquivalent-prednisone
pendant plus de 3mois. Cet outil est accessible en ligne
Atteinte osseuse
dans 20langues diffrentes (lien en franais: http://www.
shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=12). Cependant ce
Le traitement par corticostrodes constitue la pre- score na pas t dvelopp pour la population dhommes
mire cause dostoporose secondaire. Nanmoins, et et de femmes de moins de 40ans. Quand on sintresse
ce malgr des recommandations franaises de 2003, cette population dans les diffrents essais cliniques, on
de lEULAR en 2007 et de lACR en 2010, il semble constate que leur risque fracturaire est minime quils
que la communaut mdicale soit peu sensibilise appartiennent au groupe trait ou au groupe placebo [4,
cette ralit [28, 33, 48]. Dans une tude amricaine 40, 54]. Le risque fracturaire peut de plus varier dun
de 2004 portant sur des patients atteints de polyarthrite groupe de patients traits lautre en fonction de la patho-
rhumatode, on ne relve en effet que 37 % dosto- logie sous-jacente. En labsence de donnes robustes,
densitomtries, en sachant que 30 50% des patients lindication dun traitement pharmacologique doit donc
dvelopperont au long cours des fractures associes tre individualise, en tenant compte des risques court
une ostoporose cortisonique [61]. Le risque fracturaire et long terme, des effets potentiels sur le ftus en particu-
apparat ds le 3e mois de traitement, avec un pic lier. Les autorits franaises (Afssaps 2003, non actualis)
tentent de rpondre cette question en recommandant de Complications neuropsychiatriques

pratiquer une densitomtrie du rachis et de lextrmit
suprieure du fmur. Les corticodes peuvent favoriser un large spectre
si T-score -1,5 lun au moins de ces sites : deffets secondaires psychiatriques mais aussi des
un traitement par biphosphonates sera mis en route troubles des fonctions suprieures. Ils dpendent lar-
(Accord professionnel). Il existe un bnfice densito- gement de la dose et de la dure du traitement. Chez
mtrique rachidien et fmoral pour lalendronate et le la plupart des patients, les symptmes sont modrs
risdronate. En labsence dexprience de lusage des et rversibles. Les principales manifestations sont une
biphosphonates chez les femmes enceintes, une contra- labilit motionnelle, une hypomanie, une manie, un
ception efficace doit tre suivie pendant ce traitement syndrome dpressif, des manifestations psychotiques;
par les femmes non mnopauses; les manifestations neuropsychiatriques sont domines
si T-score > -1,5 : seules les mesures gnrales par la confusion, des troubles mnsiques qui sont par-
sont indiques. La poursuite de la corticothrapie, en ticulirement frquents chez les sujets gs [12, 22].
particulier en cas daugmentation ou dune fluctua- Les insomnies sont frquentes et paraissent favorises
tion importante des doses, peut justifier de rpter la par la prise de doses alternes, dsquilibrant le rythme
densitomtrie un an plus tard (Accord professionnel). de scrtion diurne du cortisol. Une akathisie, cest--
dire des impatiences motrices, est galement un effet
La prvention de lostoporose cortisonique passe secondaire frquent.
donc par la ralisation dune ostodensitomtrie, la Le risque de dvelopper des effets secondaires neuro-
dtermination des facteurs de risque fracturaire couple psychiatriques parat augmenter chez les patients ayant
au FRAX. dj des antcdents [22]. Les sujets les plus gs sont
Les propositions thrapeutiques sont classiquement plus haut risque de dpression, manie, dlire, confusion
dassurer un apport correct en calcium et en vitamineD et dsorientation. Les patients ayant des antcdents
de respectivement 1200mg et 800UI, mme si cette familiaux de dpression ou dintoxication alcoolique
association na montr dans une mta-analyse de 1999 sont risque accru de dvelopper ces complications
quun effet modeste en comparaison au calcium seul ou psychiatriques.
au placebo, sur la densit minrale osseuse lombaire, Linstauration de la corticothrapie saccompagne ds
sans action sur le risque fracturaire [6]. En revanche, les premiers jours dune impression de mieux-tre, qui
plusieurs molcules ont une autorisation de mise sur le peut dailleurs prcder lamlioration de la maladie elle-
march dans cette indication. Il sagit du risdronate, mme. Les patients rapportent souvent un tat deupho-
de lalendronate, et plus rcemment du triparatide et rie, souvent associ une anxit [10, 12]. Les virages
de lacide zoldronique. Pour ce dernier par exemple, maniaques sont bien plus frquemment observs au dbut
une perfusion annuelle de 5mg est indique chez tout du traitement que des troubles dpressifs, mais ces der-
homme de plus de 70ans ou toute femme mnopau- niers sont beaucoup plus frquents au cours des thrapies
se, exposs une corticothrapie de plus de 5 mg prolonges, y compris des doses faibles [10, 12, 13].
pendant plus de 3 mois, indpendamment de la den- Des complications psychiatriques plus svres
sit osseuse. Le triparatide, ayant une AMM depuis peuvent apparatre chez les patients qui reoivent de
2009, a une action paraissant plus lgante dans fortes doses de corticodes. Une tude prospective
cette indication car favorisant lanabolisme osseux, au non contrle de 50patients recevant de 75 100mg
prix dune injection quotidienne du produit pendant dquivalent-prednisone par jour pendant plus dune
18mois, avec une efficacit probablement suprieure semaine dans une indication ophtalmologique a dcrit
aux biphosphonates [14]. les troubles de lhumeur observs [13]. Ds la fin de
Les conseils hyginodittiques, les indications des la 1resemaine de traitement des symptmes hypoma-
mesures pharmacologiques prventives sinspirant des niaques ont t observs chez 30% des patients tandis
recommandations de lACR 2010 figurent dans les que des manifestations dpressives taient constates
Tableaux49-II et 49-III. chez 10% dentre eux.
La survenue dostoncrose aseptique est favorise Des dcompensations psychotiques napparaissent
par ladministration de bolus de mthylprednisolone gnralement qu des doses de prednisone suprieures
mais peut tre observe tout au long du traitement. 20mg/jour et dlivres pendant de longues priodes.
Elle atteint prfrentiellement les piphyses fmorales Environ 10% des patients ont des symptmes persis-
de faon bilatrale et symtrique et serait lie des tants qui peuvent ncessiter un traitement psychotrope
anomalies de perfusion de la corticale. Le diagnostic en plus de la diminution ou la rduction de la dose de
prcoce repose sur lIRM. Son traitement est mdical cortisone. La rponse thrapeutique est alors classique-
dans les stades prcoces (antalgiques et mise au repos) ment complte et apparat dans les 2semaines suivant
mais peut faire recourir des alternatives chirurgicales linstauration du traitement neuroleptique [37].
(forage dcompressif, ostotomie de rotation, arthro- Les troubles mnsiques sont frquemment allgus
plastie) des stades plus volus. par les patients traits par corticodes, en particulier
Le risque de tendinopathie est major par la cor- les sujets gs qui paraissent plus susceptibles. Leffet
ticothrapie mais la rupture tendineuse est une com- sur la mmoire dbuterait ds le 3emois du traitement.
plication exceptionnelle. La coadministration de Environ 1 % des patients traits seraient atteints de
fluoroquinolones majore ce risque de mme que chez troubles cognitifs persistants et svres, lorigine de
les patients dialyss en hyperparathyrodie secondaire ce que certains ont nomm la dmence corticode, ne
et chez les transplants rnaux. semblant pas rversible larrt du traitement.
Dans une tude rtrospective comportant 372696 de risques, tait significativement augment chez les
patients suivis en ambulatoire en mdecine gnrale patients qui avaient reu une corticothrapie. Le risque
au Royaume-Uni, on a pu noter un risque suici- absolu tait de2,6 correspondant 59vnements pour
daire augment dun facteur 5 7 chez les patients 1000patients-annes. Cette diffrence ne sobservait pas
recevant des glucocorticodes, en comparaison pour des doses infrieures 7,5mg/jour [67]. Le risque
des patients suivis pour une mme affection mais vasculaire des glucocorticodes est suppos passer par
ne recevant pas de corticostrodes. Cependant ce une modification du mtabolisme lipidique. Cependant
risque absolu reste extrmement faible, reprsentant plusieurs tudes ne semblent pas tre si dmonstratives,
0,1 pour 100patients-annes de traitement corticode. lune dentre elles constatant mme une amlioration
Les sujets les plus jeunes seraient plus haut risque du profil lipidique chez les patients gs de plus de
suicidaire[22]. 60ans [15]. Encore une fois, la pathologie motivant la
prescription de corticodes est un lment confondant
Troubles du mtabolisme glucidique rendant difficile ltude de limputabilit des corticodes
dans la survenue des effets secondaires.
Les glucocorticodes favorisent une lvation mod- Le rle des bolus de mthylprednisolone a t trs
re des glycmies postprandiales, y compris chez les souvent discut dans le dclenchement dune dfaillance
patients nayant pas de diabte connu. Cependant lap- circulatoire aigu parfois fatale. Aucune toxicit myo-
parition dun diabte de novo chez les patients nayant cardique na cependant pu tre documente, cest plu-
pas antrieurement dintolrance au glucose est un v- tt lutilisation concomitante de diurtiques associe
nement rare. Les patients dj diabtiques ou ayant au risque dhypokalimie qui doit tre au centre des
une intolrance au glucose ont plus de difficults lments de surveillance de ces patients.
quilibrer leur cycle glycmique. La situation la plus Les corticostrodes peuvent augmenter la pression
problmatique est pose chez les patients ayant une artrielle chez les patients normo ou hypertendus. Son
intolrance au glucose ou un diabte non diagnostiqu mcanisme dapparition nest pas lucid et ne dpend
avant linstauration du traitement. La question dun pas ncessairement de lapport sod. Une tude long
dosage systmatique de lhmoglobine glyque se pose terme de patients ayant une polyarthrite rhumatode
alors mais ne fait pas consensus. traite par prednisone confirme une augmentation du
Le risque relatif de dvelopper un diabte aprs risque dhypertension. Cependant les patients recevant
linitiation dun traitement corticostrode serait de 1,8 moins de 10mg/jour avaient un risque dhypertension
chez les patients recevant moins de 10mg par jour de major par dautres facteurs que la corticothrapie (ge
prednisone 10,3 chez ceux qui reoivent lquivalent et chiffres antrieurs de pression artrielle). Contrai-
de 30mg/jour de prednisone [29]. Ce sont les mmes rement aux recommandations gnralement dlivres
facteurs de risque que dans la population gnrale qui dans nos enseignements de 2ecycle, il napparat pas
prdisposent cette complication: une histoire fami- quun rgime sans sel est indiqu chez tous les patients.
liale de diabte, lge, lobsit et un antcdent de Il convient plutt de surveiller rgulirement les chiffres
diabte gestationnel [32]. de pression artrielle et dadapter ainsi le rgime en
Nous recommandons (il sagit dun avis personnel cas de survenue dhypertension, en dehors bien sr des
et non dun consensus) de doser la glycmie en mme populations risques tels que les insuffisants cardiaques
temps que lionogramme sanguin en dbut de traitement chez qui les mesures dittiques doivent tre rappeles
(tous les 15jours pendant 2mois). Il pourrait tre utile voire renforces.
de connatre lhmoglobine glyque (ou HbA1c) de
rfrence, rpte 3mois. Si elle dpasse 6,5%, le Effets gastro-intestinaux
diagnostic de diabte peut tre suspect et doit faire
vrifier les glycmies, en particulier une postprandiale. Le risque dulcre gastroduodnal dorigine peptique
Ceci permettrait dacclrer le diagnostic de diabte est faible mais augmente de faon significative si les
infraclinique. corticostrodes sont prescrits en association des
AINS.
Effets cardiovasculaires Le risque relatif de survenue de ces complications
va de 1,1 (non significatif) 1,5 (trs faiblement signi-
Les corticostrodes augmentent le risque de maladies ficatif). Deux mta-analyses dmontrent que ce risque
cardiovasculaires et en particulier le taux dinfarctus est doubl en cas de prise associe dAINS en com-
du myocarde, daccidents vasculaires crbraux, din- paraison une prescription dAINS seuls et quadrupl
suffisance cardiaque avec la mortalit qui leur est asso- en comparaison des patients ne prenant aucun des
cie. Cette augmentation a t observe avec des doses deux mdicaments. Nous suggrons de ne pas prescrire
suprieures 7,5mg/jour de prednisone dans une tude systmatiquement de mdicaments prventifs en cas de
comparant 68 781 patients recevant des corticodes prise de corticodes seuls [24, 49]. En revanche, chez
82 202 sujets non exposs ; aucun des participants les patients prenant de faon combine de laspirine
navait t hospitalis antrieurement pour une maladie ou un autre AINS, elle se discute [33].
cardiovasculaire. Le taux de maladies cardiovasculaires Il ny a pas de risque dmontr de pancratite aigu,
(chiffre composite comportant infarctus du myocarde, en revanche les corticostrodes peuvent augmenter le
angine de poitrine, revascularisation coronarienne, hos- risque de complications infectieuses des diverticuloses
pitalisation pour insuffisance cardiaque, accident vascu- intestinales en en masquant parfois les premiers signes
laire rversible ou constitu), ajust aux autres facteurs dalerte.
UTILISATION EN OPHTALMOLOGIE AGENTS ALKYLANTS:

La corticothrapie gnrale est rserve des affec- CYCLOPHOSPHAMIDE (Tableau49-V)
tions inflammatoires rsistantes au traitement local
mais elle peut galement tre propose des patients
atteints de glaucome, contre-indiquant des injections GNRALITS ET MODE DACTION
locales de corticostrodes. On privilgie galement Le cyclophosphamide est un agent alkylant, un des
la corticothrapie gnrale chez les patients souffrant immunosuppresseurs les plus puissants disponibles
datteinte inflammatoire bilatrale dont ladministration dans la pharmacope. Il a t utilis de faon trs large
de topique pourrait altrer la vie quotidienne. depuis plus de 30ans pour traiter de nombreuses mala-
Certaines pathologies ophtalmologiques sont par- dies auto-immunes et inflammatoires. Ladministration
ticulirement accessibles ce traitement telles la par voie orale est plus largement rpandue en Amrique
maladie de Behet ou la chorodite serpigineuse. du Nord quen Europe o lon prfre ladministra-
Le dcollement srortinien de la maladie de Vogt- tion par bolus intraveineux qui en diminue lexposition
Koyanagi-Harada est par ailleurs connu pour tre denviron 50%.
particulirement sensible ladministration de bolus Bien que trs efficace, le cyclophosphamide est
de mthylprednisolone [51]. lorigine dun certain nombre deffets secondaires
Comme nous lavons soulign, le but de la cortico- pouvant survenir court ou long terme favorisant en
thrapie nest pas de gurir mais de limiter linflam- particulier la survenue de certaines tumeurs malignes.
mation avec la ncessit pour certaines affections dune Son utilisation est donc rserve aux formes svres de
prescription au long cours comme dans la sarcodose. maladies telles que les glomrulonphrites lupiques, les
La dose dlivre dpend largement de la pathologie atteintes rnales, neurologiques, cardiaques ou diges-
sous-jacente et de sa svrit. tives des vascularites ncrosantes.
Il est classique de proposer une dose initiale de cor- Il sagit dune prodrogue qui est convertie dans sa
ticothrapie orale des quivalents de 40 60mg/jour forme active aprs son administration par voie orale
de prednisone avec une dcroissance progressive dbute ou intraveineuse. Laction du cyclophosphamide porte
environ 2 4 semaines aprs le premier palier thra- sur la dpltion lymphocytaire B et T ; la premire
peutique, en diminuant par exemple de 10mg tous les prdominant aux fortes doses [62].
3 jours jusqu mi-dose initiale, puis de 10% tous les
15jours, et ce jusqu la plus petite dose permettant de
contrler linflammation [35]. La plupart des affections
MODALITS DUTILISATION
sont contrles en 6 12 mois, nanmoins certaines
formes duvite associes au HLA-B27 dans le cadre des ETEFFETSSECONDAIRES
spondyloarthrites requirent une dure traitement inf-
Posologie
rieure. Il est en effet rarement ncessaire de dlivrer plus
de 2semaines de corticodes chez ces derniers patients Les doses habituellement recommandes par voie intra-
car linflammation rgresse gnralement spontanment. veineuse vont de 0,5 0,75g/m2. Cette dose doit tre
Tableau49-V. Le cyclophosphamide en pratique et en ophtalmologie.

CLASSE Alkylants
POSOLOGIE (PRSENTATION) 2mg/kg/jour PO (cp 25-50mg) ou 0,7g/m2/15-21jours IV
Prfrer la voie IV, dlivrant une dose infrieure de 50%
SPCIFICIT Uromitexan (1/3dose IV H0, H4, H8)
Hydratation++ (1L avant puis PO, 1L/6 8heures pendant 24heures)
Prvention Pneumocystis+++
NFS J+10 aprs perfusions pour adapter les doses
EFFETS SECONDAIRES SPCIFIQUES Mylosuppression, infections+++
Troubles digestifs, alopcie, cystite, strilit
TRATOGNE Oui
ONCOGNE Oui (syndrome mylodysplasique, leucmie, cancer de vessie)
CONTRE-INDICATIONS Association un autre immunosuppresseur
Prcaution++: antcdents dirradiation, dinfiltration mdullaire ou de thrapie cytotoxique
Infections volutives
Grossesse (classeD) et allaitement
Hypersensibilit
INDICATIONS PRFRENTIELLES Granulomatose avec polyangite
EN OPHTALMOLOGIE Sclrite ncrosante de la polyarthrite rhumatode
Pemphigode cicatricielle
PO: per os; IV: intraveineux.
initialement diminue 500 mg/m2 chez les patients prvention des infections Pneumocystis jiiroveci pour
obses, gs de plus de 70 ans mais galement chez tous patients en utilisant du trimthoprime/sulfam-
les insuffisants rnaux dont la clairance de la cratinine thoxazole (TMP/STX) 80mg/400mg quotidiennement
est infrieure 40mL/min. Si le nadir des leucocytes, ( administrer aprs les sances de dialyse en cas din-
10jours aprs la perfusion, est infrieur 3500/mm3 ou suffisance rnale terminale car dialysable). Chez les
si le compte des neutrophiles est infrieur 1500/mm3, patients allergiques, les alternatives sont latovaquone
la prochaine dose doit tre diminue de 250mg/m2. 1500mg/jour, ou des arosols mensuels de pentami-
dine 300mg.
Prcautions demploi
Effets secondaires vsicaux
Les patients doivent tre correctement hydrats avant,
pendant, et immdiatement aprs la perfusion. On dlivre Leur prvention repose sur la prescription de mesna
gnralement 1L de solut de 0,45 0,9g/100mL de (Uromitexan) qui se lie et dtoxifie lacroline dans
NaCl, 2 4heures avant la perfusion qui dure classi- le but de diminuer le risque de cancer vsical. En rgle
quement environ 1heure. Aprs son administration, on gnrale, la dose de mesna administrer est la mme
recommande des boissons abondantes, au moins 1 L que la dose totale de cyclophosphamide avec un tiers de
toutes les 6 8heures pendant 24heures. Il est indis- la dose totale ladministration de cyclophosphamide,
pensable de dlivrer des mdicaments antimtiques. un tiers 4heures aprs et un tiers 8heures au dcours.
Il convient dutiliser avec prcaution le cyclophos- On peut galement dlivrer cette dernire dose per os
phamide en association avec des inducteurs enzyma- en doublant la posologie.
tiques hpatiques (barbituriques, alcool, phnytone ou
rifampicine) qui peuvent augmenter la production de Autres effets secondaires
mtabolites actifs et majorer ainsi son effet pharma-
cologique et sa toxicit. Inversement, les mdicaments Les autres effets secondaires observs peuvent tre une
inhibiteurs enzymatiques hpatiques comme les cor- alopcie transitoire, une hyponatrmie, des ractions
ticostrodes, les antimalariques, les antidpresseurs allergiques dont limputabilit est parfois difficile
tricycliques, lallopurinol diminuent la conversion distinguer de celle du mesna ou du TMP/STX.
du cyclophosphamide en mtabolite actif et mino- En dehors de son utilisation en oncologie, il est
rent ainsi ses proprits thrapeutiques et ses effets rare que surviennent des effets secondaires tels quune
secondaires. cytolyse hpatique, une myocardite ou une fibrose pul-
Le cyclophosphamide est formellement contre- monaire.
indiqu en cas de grossesse comme tous les autres
agents alkylants en dehors des situations durgence Surveillance
vitale o son utilisation peut tre propose aprs le
1er trimestre. Lallaitement, une infection non matri- La surveillance biologique des patients traits par
se, des cytopnies ainsi que lexistence dune maladie cyclophosphamide doit tre trs rgulire, toutes les
inflammatoire ou cancreuse de la vessie constituent 2 semaines au minimum. Des leucocytes moins de
autant de contre-indications. 3 500/mL doivent faire diminuer la dose du fait du
risque major dinfections opportunistes. Lexistence
dune lymphopnie nest pas un lment pjoratif car
Risque dinfertilit
elle est quasiment systmatiquement associe la prise
Il est quasiment systmatique chez les patientes ges de ce mdicament.
de plus de 30 ans, touche 50 % dentre elles entre Il est important de vrifier la fonction rnale dans
20 et 30 ans et 13 % chez les patientes de moins de les mmes intervalles afin dajuster le cas chant la
20 ans. Ces donnes provenant dune population de dose de cyclophosphamide. La dtection dune hma-
lupiques ont t classiquement extrapoles la popu- turie microscopique peut tre un lment prcessif
lation gnrale [8]. Chez les hommes, si le dlai dad- dune cystite au mme titre bien sr quune rcidive
ministration le permet, on proposera un prlvement dune ventuelle glomrulonphrite devant indiquer
au CECOS (Centre dtudes et de conservation des au moindre doute une cystoscopie. Cette situation est
ufs et du sperme humain); la conglation dovules beaucoup plus difficile apprhender en cas de vas-
chez la femme nest pas une mesure standardise en cularites, de lupus systmique quau cours dautres
France. La stimulation ovarienne quelle ncessite est affections ne se compliquant classiquement pas de
contre-indique dans le lupus systmique. Lutilisa- glomrulonphrite.
tion danalogues de la GnRH (Gonadotropin Releasing
Hormone) pourrait avoir un rle de protection gona- Rythme et dure dadministration
dique chez la femme tout comme ladministration de
testostrone intramusculaire chez lhomme, mais nous Compare ladministration par voie orale (2mg/kg/
ne disposons pas dtude permettant de le vrifier sur jour), la dlivrance de bolus mensuel de cyclopho-
le long terme [9]. sphamide apporte environ 50% de produit en moins.
Lexposition vsicale est donc limite 1 ou 2 jours
Effets secondaires infectieux chaque cycle au lieu dune exposition quotidienne.
Le cyclophosphamide constitue la plupart du temps
Un certain nombre de mesures peuvent les diminuer. un traitement dattaque dpassant rarement 6mois et
Il est absolument primordial de mettre en place une suivi dun traitement dentretien par des mdicaments
moins toxiques comme lazathioprine ou le mthot- IMMUNOSUPPRESSEURS

rexate.
ANTIMTABOLITES
UTILISATION EN OPHTALMOLOGIE MTHOTREXATE (Tableau49-VI)
Les toxicits aigus, principalement infectieuses et Gnralits et modes daction
cumulatives (leucmie, cancer de vessie et infertilit)
et lexistence de nombreuses alternatives thrapeutiques Le mthotrexate a t synthtis en 1948, dans le but
limitent aujourdhui lutilisation du cyclophosphamide initial de traiter les leucmies aigus infantiles. Il est
au traitement dattaque des sclrites ncrosantes de la utilis forte dose pour le traitement des affections
polyarthrite rhumatode et de la granulomatose avec malignes. Cest un analogue structural de lacide
polyangite (chapitres18 et 24). Le cyclophosphamide folique qui agit en bloquant de faon irrversible,
constitue galement une alternative pour le traitement comme inhibiteur comptitif de lacide dihydrofo-
des atteintes ophtalmologiques graves de la pemphi- lique (FH2), la dihydrofolate-rductase (DHFR). Cette
gode cicatricielle (voir chapitre 46). Il est efficace enzyme est responsable de la rduction du FH2 en
pour le traitement des uvites idiopathiques [47]. Des acide folinique (FH4), mtabolite actif intracellulaire.
succs ponctuels ont t rapports au cours de la mala- Le mthotrexate inhibe ainsi la voie de la thymidine et
die dHarada et de la chorodite serpigineuse. En oph- la synthse de lADN durant la phaseS. Il est possible
talmologie, un effet dpargne cortisonique est obtenu que son action anti-inflammatoire passe par laugmen-
un an chez 61,2 % des patients mais, quand il est tation de la concentration extracellulaire en adnosine
utilis oralement, un tiers des patients arrtent le trai- ayant une puissante activit anti-inflammatoire par sa
tement en raison des effets secondaires (principalement liaison des rcepteursA2 inhibant les polynuclaires.
leucopnie et cystite hmorragique) [50]. Dans une Le mthotrexate est mtabolis et excrt 50 90%
tude britannique rcente (2013), le cyclophosphamide sous forme inchange dans les urines.
dlivr la dose mensuelle de 15mg/kg 0, 2, 4, 7,
10 et 13semaines puis tous les mois, en fonction de la Modalits dutilisation
rponse obtenue (en mdiane 6bolus) chez 26patients Dans le cadre des maladies systmiques, il est largement
souffrant de sclrite (principalement associe des utilis dans le psoriasis, la polyarthrite rhumatode,
vascularites systmiques) ou duvite non infectieuse, larthrite chronique juvnile, les arthrites ractionnelles
a permis dobtenir une rponse favorable dans 49 % mais galement les myopathies inflammatoires, la sar-
des cas, avec une pargne cortisonique dfinie par une codose, le traitement dentretien des vascularites, et
dose dquivalent-prednisone de moins de 10mg chez certaines formes articulaires de connectivites.
73 % des patients 1 an. Il ny eut que 2 arrts de Son mode dadministration prfrentielle se fait par
traitement dont un li une thrombopnie [38]. voie orale, sous-cutane ou intramusculaire. La prise est
Les autres utilisations potentielles du cyclophospha- hebdomadaire jour fixe, prciser sur lordonnance,
mide sont les cas rfractaires dulcres de Mooren ou avec une posologie pouvant aller de 7,5 25mg/semaine,
dophtalmie sympathique [19, 64]. selon les indications, soit environ 0,25 0,33mg/kg en
Tableau49-VI. Le mthotrexate en pratique et en ophtalmologie.

CLASSE Antimtabolites
POSOLOGIE (PRSENTATION) 15 25mg/semaine (cp 2,5 ou 10mg) PO, SC ou IM
SPCIFICIT Prise unique jour fixe (apparat sur la prescription)
Adjonction acide folique (1mg/mg) H48
Surveillance NFS, plaquettes, cratinine, transaminases/15jours pendant 2mois, puis /mois
CONTRE-INDICATIONS Insuffisance rnale (excrtion rnale) et Insuffisance hpatique, surtout chez les sujets gs
Prise dalcool
Grossesse (classeX)
Allaitement
Hypersensibilit
EFFETS SECONDAIRES SPCIFIQUES Mylosuppression, toxicit digestive et muqueuse, hpatopathie, pneumonie
immunoallergique (40C, toux sche, dyspne, rversible aux corticodes)
TRATOGNE Oui
ONCOGNE Non?
INDICATIONS PRFRENTIELLES Sarcodose
EN OPHTALMOLOGIE Arthrite idiopathique juvnile
Uvites idiopathiques
PO: per os; SC: sous-cutan; IV: intraveineux; NFS: numration formule sanguine.
posologie maximale. Linitiation se fait classiquement par en cas de lymphopnie. La prvention de la pneumo-
voie orale, mais en cas de mauvaise tolrance, defficacit cystose par TMP/STX est ici contre-indique en raison
incomplte ou de doute sur lobservance thrapeutique, on du risque de majoration de toxicit hmatologique; on
peut recourir la voie sous-cutane. La prise du mdica- aura donc recours des arosols mensuels de pentami-
ment est suivie 48heures au dcours dune dose rescue dine en cas de lymphopnie CD4 <250/mm3.
dacide folique (5 15mg/semaine), afin de limiter les
effets secondaires hmatologiques en particulier ; ceci Effets hmatologiques
contribue galement limiter laugmentation de lhomo-
Il sagit dune tendance la macrocytose, de cytopnies
cystine. Certains auteurs suggrent de dlivrer une dose
telle une leuconeutropnie ou une thrombopnie et, de
test de 5 7,5mg de mthotrexate pendant une semaine
faon exceptionnelle, dune aplasie mdullaire.
puis, en cas de bonne tolrance, dadministrer la posologie
vise. Lefficacit du mthotrexate ne sobserve en rgle
gnrale pas avant 4 6semaines. Autres effets secondaires
Le bilan prthrapeutique comprend, outre lvalua- Les plus communment rapports sont une alopcie,
tion de lhmogramme, de la fonction rnale, du bilan des ractions allergiques cutanes, une hyperpigmen-
hpatique, la vrification de labsence danomalies tation, des cphales et une photophobie.
morphologiques thoraciques (radiographie de thorax,
et pour certains, preuves fonctionnelles respiratoires Effets tratognes
avec tude de la diffusion du CO). Cependant une
Ils imposent une contraception efficace et la ngativit
pathologie pulmonaire nest pas ncessairement une
des tests de grossesse son initiation.
contre-indication linitiation du traitement.
Utilisation en ophtalmologie
Effets indsirables
Une tude prospective chez des patients affects par une
Toxicit hpatique maladie de Behet et plusieurs tudes rtrospectives ont
Elle peut survenir court ou long terme. En dbut montr lintrt du mthotrexate pour le traitement des
de traitement, il sagit le plus souvent dune raction pathologies inflammatoires oculaires. Le mthotrexate
immunologique; plus tardivement, la toxicit est cumu- est limmunosuppresseur de rfrence des uvites asso-
lative et peut apparatre pour une dose de 1,5g, sous cies larthrite idiopathique juvnile et la sarcodose
forme dune fibrose hpatique pouvant aller exception- (chapitres33 et 34). Il est une option pour le traitement
nellement jusqu la cirrhose. La surveillance biolo- des uvites de la maladie de Behet et de la maladie de
gique rigoureuse des transaminases toutes les semaines Vogt-Koyanagi-Harada, des uvites non infectieuses, des
pendant 15jours puis tous les 15jours pendant 2mois sclrites idiopathiques ou des sclrites non ncrosantes
puis tous les mois espacer progressivement en cas de des vascularites [47]. Leffet dpargne cortisonique (dose
bonne tolrance jusqu un intervalle de 2mois permet dquivalent-prednisone <10mg et absence de rcidive
raisonnablement de dtecter ces anomalies. La sur- inflammatoire), 6mois, au cours des uvites antrieures,
veillance par fibroscan apparat comme une alternative intermdiaires, postrieures ou panuvites, des sclrites
la biopsie hpatique propose auparavant lorsque la est respectivement estim 46,1, 41,3, 20,7 et 37,3 %
dose cumule de 1,5 2,5g tait atteinte. [26]. Cet effet est donc modeste mais peut tre retard
plus dun an: 58,4% avec un contrle de linflammation
Tolrance digestive chez 66% des patients. Dans la srie de Wieringa et al.
comportant 104sclrites, le mthotrexate tait le traite-
Elle est trs variable dun individu lautre, pouvant ment le plus utilis vise dpargne cortisonique, chez
aller de simples nauses jusqu des douleurs abdomi- 36patients avec une efficacit value 47,2% [68].
nales, des diarrhes ou des vomissements. Cette toxicit
dose-dpendante peut galement affecter les muqueuses
sous forme de stomatites ou de mucites.
AZATHIOPRINE (Tableau49-VII)
Risque de pneumopathie interstitielle immunologique Gnralits et modes daction
Il se manifeste par une dyspne aigu fbrile accom-
pagne dune toux sche, pouvant mimer un pisode Lazathioprine a t synthtise dans les annes
infectieux et justifiant en urgence la dlivrance dune soixante. Son indication premire a concern des
corticothrapie de courte dure qui, couple lin- patients transplants puis peu de temps aprs les sujets
terruption dfinitive du mthotrexate, permet une atteints de maladies auto-immunes. Son utilisation en
ophtalmologie a t initie en 1966 par Newell dans
gurison sans squelle. Labsence de prise en charge
les uvites [45].
prcoce expose au risque de fibrose irrversible. Cet
Il sagit dune prodrogue mtabolise par le foie
effet secondaire peut apparatre tout moment et doit
en son principal mtabolite actif, la 6-mercaptopurine
tre expliqu au patient.
(6-MP). Par la suite, ce mtabolite est transform par:
la xanthine-oxydase (intestin et foie) en acide
Risque infectieux thio-urique inactif;
Il est galement major, en particulier les rcurrences la thiopurine-mthyltransfrase (TPMT), en
virales du groupe herps, ou les infections opportunistes nuclotides de la mthyl-6-mercaptopurine (inhibition
Tableau49-VII. Lazathioprine en pratique et en oph- les dosages vitamine B12 et de folates susceptibles
talmologie. daggraver ces phnomnes. La prise du mdicament
CLASSE Antimtabolites pendant les repas amliore sa tolrance digestive.
POSOLOGIE 2 3mg/kg (cp 50mg)
(PRSENTATION) Effets indsirables
SPCIFICIT Dtermination du polymorphisme Laccumulation de mtabolites actifs dpend de poly-
de TPMT, dosage 6TGN
Attentions aux associations
morphismes gntiques, en sachant que la toxicit de
(lallopurinol diminue lazathioprine et du 6-MP est relie de faon prdo-
sonmtabolisme, mtabolisme minante lactivit de la TPMT. Environ 11% de la
cytochrome P450) population a une activit faible de cette enzyme; elle
Surveillance NFS, plaquettes, est quasiment inexistante chez 0,3% des sujets [42].
transaminases/15jours La corrlation entre toxicit et dficit en TPMT est
pendant 2mois, puis/mois toutefois imparfaite.
CONTRE-INDICATIONS Insuffisance rnale svre
Hypersensibilit Interactions mdicamenteuses
Utilisation possible
pendant la grossesse La prise de certains mdicaments comme lallopurinol
Allaitement peut entraner par inhibition de la xanthine-oxydase
EFFETS SECONDAIRES Mylosuppression, troubles et une accumulation de 6-thioguanine, nuclotides
SPCIFIQUES digestifs, hpatite, hypersensibilit lorigine dune toxicit accrue.
TRATOGNE Non
ONCOGNE ? Ractions dintolrance
INDICATIONS Maladie de Behet Observes dans 5 10% des cas, elles surviennent le
PRFRENTIELLES Uvites idiopathiques plus souvent durant le 1er mois et peuvent comporter
EN OPHTALMOLOGIE (pars planites) fivre, arthralgies, myalgies, ruption cutane, hpatite
NFS: numration formule sanguine. aigu et pancratite aigu (3%).
Lazathioprine diminue progressivement les leuco-
cytes, dont le taux sanguin se stabilise en moyenne
de la synthse des purines) et en nuclotides de la 50% de sa valeur initiale en 6mois; il existe une
6-thioguanine (sincorporant lADN). baisse parallle des diverses sous-populations lympho-
cytaires et des polynuclaires neutrophiles. Certains
Ces drivs nuclotidiques peuvent tre doss dans patients ont une baisse trs rapide dune ou plusieurs
le sang, ce qui permet de juger de lobservance thra- lignes et sont menacs de cytopnie svre (parfois
peutique. Il existe par ailleurs un polymorphisme du mortelle). Dautres patients nont pas de modification
gne TPMT dont certains (*2(G238C), *3B(G460A), de leurs lignes sanguines.
*3C(A719G)), ltat homozygote, sont associs
une diminution de lactivit enzymatique lorigine de Toxicit hpatique
complications hmatologiques graves. Ceci ncessite
une diminution de la posologie. Elle est rare (environ 1 %) et peut sexprimer sous
Linhibition de la synthse des purines est lorigine forme dune hpatite aigu cytolytique, dune pliose
dune diminution du nombre de lymphocytesB etT, de ou dune hyperplasie nodulaire rgnrative et, sur le
la synthse dimmunoglobulines et de scrtion dIL-2 plan biologique, dune cytolyse ou cholestase chro-
sans rduction de la scrtion dIL-6 et de rcepteur nique. Lorsque les tests hpatiques sont peu pertur-
lIL-2. bs, certains auteurs maintiennent le traitement, en
diminuant la posologie, les anomalies pouvant alors
rgresser.
Modalits dutilisation
Il est gnralement recommand de dbuter laza- Risque dinfections opportunistes
thioprine la dose de 25 50 mg/jour pendant la Il est trs faible en cas de traitement isol, la poso-
1re semaine, en anticipant une ventualit de sensi- logie usuelle. Les infections les plus frquemment
bilit. Certains auteurs augmentent progressivement rapportes sont dues aux virus groupe herps (EBV,
la dose de 0,5 mg/kg/jour toutes les 4 6 semaines CMV, HSV) ou papillomavirus (verrues). De rares cas
jusqu la posologie de 2mg/kg/jour. Dautres instau- de pneumocystose ont t rapports, ne justifiant pas
rent demble le traitement pleine dose. Un contrle de traitement prophylactique, sauf si dautres immuno-
de la numration formule sanguine est ralis toutes suppresseurs sont associs.
les 2 semaines pendant 2 mois, puis toutes les 4
6 semaines. La surveillance des enzymes hpatiques
suit le mme rythme. La dose dazathioprine doit tre Autres risques
diminue chez les patients dveloppant une leucopnie Laugmentation du risque de cancer ou de lymphome
moins de 4000/mm3 ou une thrombopnie moins nest pas dmontre avec lazathioprine.
de 150 000/mm3. Lapparition dune macrocytose est Enfin, lutilisation de lazathioprine est possible
habituelle sous traitement mais doit bien faire surveiller pendant la grossesse.
Utilisation en ophtalmologie Tableau 49-VIII. Le mycophnolate moftil en pra-

tique et en ophtalmologie.
Lazathioprine a t utilise avec succs dans de
nombreuses pathologies inflammatoires oculaires. CLASSE Antimtabolites
Plusieurs tudes rtrospectives suggrent lefficacit POSOLOGIE 1,5 2g/jour (gl 500mg),
de cette molcule pour le traitement des sclrites, en (PRSENTATION) parfois 3g/jour
particulier associes la polychondrite atrophiante, la (alternative: mycophnolate
pemphigode oculaire cicatricielle, les pars planites et sodique 1440mg/jour, en 2prises)
les iridocyclites associes larthrite chronique juv- SPCIFICIT Dtermination AUC
nile [34, 47]. Dans ltude rtrospective de Pasadhika Surveillance NFS, plaquettes,
portant sur 145patients, leffet dpargne cortisonique cratinine, transaminases/15jours
(dose dquivalent-prednisone <10mg et absence de pendant 2mois, puis/mois
rcidive inflammatoire) un an apparaissait modeste CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilit
(47 %) et prs dun quart des patients ont arrt la Grossesse
thrapeutique en raison de son inefficacit ou deffets Allaitement
secondaires [46]. Lazathioprine est efficace (90 % EFFETS SECONDAIRES Mylosuppression, troubles digestifs
rmission 1an) pour le traitement des uvites inter- SPCIFIQUES
mdiaires idiopathiques ou des pars planites, ce qui TRATOGNE Oui
nous conduit privilgier cette molcule dans cette ONCOGNE Oui
situation dautant quil sagit de patients jeunes. Cette INDICATIONS Uvites idiopathiques
molcule met longtemps agir avec une mdiane esti- PRFRENTIELLES EN Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada
me plus de 6mois dans une tude rtrospective [25]. OPHTALMOLOGIE Maladie de Birdshot
Une tude en double aveugle randomise contrle a AUC: Area Under the Curve; NFS: numration formule sanguine.
montr que lazathioprine la dose de 2,5 mg/kg/jour
prvenait lapparition de latteinte ophtalmologique
et rduisait les rcurrences des uvites au cours de la
maladie de Behet (voir chapitre25) [70]. Lazathioprine mycophnolate moftil. Certaines quipes ralisent
apparat cependant peu efficace dans les uvites svres des dosages daire sous la courbe de mycophnolate
ou associes une vascularite rtinienne [52]. Elle doit ici moftil, mais ils nont de valeur reconnue quen trans-
tre ici utilise en relais dun traitement par anti-TNF- plantation et dans le lupus systmique; la cible est une
ou interfron. Certains auteurs lont galement utilise concentration de 30 60 mg.h/L.
dans des ophtalmies sympathiques. Une surveillance de la numration formule sanguine
doit tre ralise 1 2 semaines aprs le dbut du
traitement puis toutes les 6 8semaines.
MYCOPHNOLATE MOFTIL (Tableau49-VIII)
Effets indsirables
Gnralits et modes daction
Dans une tude portant sur 85 patients recevant du
Le mycophnolate moftil (MMF) est un puissant inhi- MMF pour un psoriasis, on constate que prs de
biteur de la prolifration lymphocytaire utilis depuis 75 % des patients prsentaient des symptmes diges-
le dbut des annes quatre-vingt-dix dans le traitement tifs incluant nauses, diarrhe, douleurs abdominales.
prventif du rejet de greffe. Il est souvent administr Ces symptmes tendent samender avec le temps et
dans un grand nombre de pathologies rhumatismales requirent rarement dinterrompre le traitement. Aprs
mais, lexception du lupus systmique, na pas fait plusieurs annes de traitement, ils ne concernent plus
lobjet dtudes randomises de grande ampleur [31]. quenviron 20% des patients.
Il sagit dune prodrogue qui a une biodisponibilit Lapparition de cytopnies est frquente et requiert une
orale de 94%, rapidement hydrolyse aprs son absorp- surveillance attentive de la numration formule sanguine.
tion en acide mycophnolique, son mtabolite actif, dont Le risque infectieux est major bien que certaines
la demi-vie est denviron 12heures. Il inhibe de faon tudes aient dmontr une action anti-infectieuse du myco-
rversible linosine monophosphate-dshydrognase phnolate contre Pneumocystis jirovecii. Cest le risque
entranant une diminution de la prolifration lympho- dinfection invasive CMV qui parat le plus important.
cytaireB etT. Le mycophnolate sodique subit la mme Le MMF est contre-indiqu durant la grossesse, en
hydrolyse; il est prescrit en alternative au MMF du fait augmentant le risque de perte ftale au 1ertrimestre
dune potentielle meilleure tolrance digestive. ainsi que de fente palatine, malformation des membres,
du cur, de lsophage et des reins.
Modalits dadministration Le MMF pourrait favoriser lmergence de patho-
logies lymphodes malignes et de tumeurs cutanes.
Le mycophnolate moftil est dlivr par voie orale,
la dose de 2g/jour rpartis en 2prises, pouvant aller Utilisation en ophtalmologie
jusqu 3g/jour. La posologie peut tre progressivement
augmente en dbutant 1g/jour en ajoutant 500mg Plusieurs tudes prospectives et rtrospectives ont valu
chaque semaine, afin de minorer les effets secondaires lefficacit du mycophnolate moftil pour le traitement
digestifs. Le mycophnolate sodique sadministre lui des uvites non infectieuses [47]. Cette molcule a permis
1 440 mg/jour en 2 prises quivalentes 2 g de damliorer ou de stabiliser lacuit visuelle chez la majo-
rit des patients, de diminuer linflammation oculaire inflammatoires, principalement celles scrtes par les
et le nombre de rechutes. Plus rarement le MMF a t lymphocytesT helper. Introduite dans les annes quatre-
utilis pour des sclrites [68] ou des atteintes oculaires au vingt, la ciclosporine a significativement amlior la sur-
cours de la pemphigode cicatricielle [20]. Dans le travail vie des patients transplants dorganes. Cest un peptide
rtrospectif de Daniel et al. portant sur 236patients, lef- cyclique lipophile de 11acides amins, qui a t isol
fet dpargne cortisonique (dose dquivalent-prednisone partir du champignon Beauveria nivea. La ciclosporine
<10mg et absence de rcidive inflammatoire) un an a une haute affinit pour des protines cytoplasmiques
tait de 55% et 1/5des patients ont arrt la thrapeu- prsentes dans la majorit des cellules, les cyclophilines.
tique en raison de son inefficacit ou deffets secondaires. Le complexe form par la ciclosporine et son rcepteur
Cette molcule agit plus rapidement que le mthotrexate se lie de faon comptitive et inhibe la calcineurine, une
et lazathioprine (4mois vs 4,8 et 6,5mois respective- phosphatase dpendant du calcium, et la calmoduline. Ce
ment) et est associe une moindre proportion deffets processus inhibe la translocation dune famille de facteurs
secondaires que lazathioprine [25]. Dans une srie de de transcription NF-B et conduit la diminution de lac-
85patients prsentant une uvite, ayant chapp ou mal tivation transcriptionnelle des gnes de lIL-2, du TNF-,
tolr un traitement par mthotrexate, le MMF a t jug de lIL-3, de lIL-4, du CD40 ligand, du GM-CSF et de
efficace chez 55% dentre eux [60]. Rcemment, Abu linterfron. Lensemble conduit une diminution de
El-Asrar et al. ont montr que lassociation du MMF la prolifration lymphocytaire. Ces molcules ont donc
une corticothrapie chez 19patients prsentant une uvite une action cible sur le lymphocyte helper mais gale-
aigu dans le cadre dune maladie dHarada diminuait le ment les cellules cytotoxiques. La ciclosporine augmente
risque de rcidives (3% vs 18%), les complications tar- galement lexpression du TNF- qui est probablement
dives (8% vs 48%) en comparaison dun traitement par lorigine du risque de fibrose rnale interstitielle. Au
corticodes seuls [3]. Le MMF est galement considr contraire, dautres mdicaments immunosuppresseurs
comme une alternative la ciclosporine au cours de la comme les agents alkylants ou lazathioprine, la ciclo-
maladie de Birdshot pour laquelle la plupart des auteurs sporine a donc une faible activit cytostatique.
recommandent une utilisation prcoce dun immuno-
suppresseur pour prserver lacuit visuelle [39].
MODALITS DADMINISTRATION
En ophtalmologie, la dose usuelle est gnralement de

CICLOSPORINE (Tableau49-IX) 5 mg/kg par voie orale en 2 prises afin dobtenir des
concentrations sanguines entre 200 et 400g/L. La bio-
GNRALITS ET MODES DACTION disponibilit est limite aux environs de 20 % du fait
dun mtabolisme du tube digestif lui-mme et dun effet
La ciclosporine inhibe de faon slective la transcription du premier passage hpatique. Ces molcules sont mta-
de lIL-2 ainsi que de plusieurs autres cytokines pro- bolises par le cytochrome P4503A du foie et excrtes
dans la bile. Cette voie mtabolique est lorigine du
grand nombre dinteractions mdicamenteuses.
Tableau49-IX. La ciclosporine en pratique et en oph-
talmologie. EFFETS INDSIRABLES
CLASSE Inhibiteurs lymphocytesT CD4+
Les effets secondaires observs dans les pathologies
POSOLOGIE 3 5mg/kg/jour (gl 25-100mg) inflammatoires sont moins frquents et svres que
(PRSENTATION) ceux que lon peut lister en transplantation. La nphro-
SPCIFICIT Dosage de la concentrationrsiduelle toxicit reste au premier plan, gnralement rversible
toutes lessemaines le 1ermois, en rduisant la dose. On note lexceptionnelle survenue
puistous les 15jours (M2), de syndrome hmolytique et urmique. Lhypertension
puistouslesmois
artrielle favorise par la vasoconstriction rnale et la
CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilit rtention de sodium se dveloppe en gnral durant les
Insuffisance rnale svre premires semaines du traitement.
HTA svre mal quilibre
Antcdents ou affection maligne La neurotoxicit provoque un tremblement survenant
Si ncessit absolue: grossesse OK chez 35 55 % des patients qui peut samliorer au
Allaitement (mais passage <1%) cours du traitement [1].
Vaccins vivants attnus Plus rarement, les patients peuvent dvelopper des
EFFETS SECONDAIRES Nphrotoxicit, HTA, dyslipidmie, cphales, des anomalies visuelles ou des convulsions;
SPCIFIQUES gingivite, hirsutisme, tremblements, ce syndrome peut sassocier une hypertension aigu et
hpatite revtir de laspect dune encphalopathie hypertensive
TRATOGNE Non mais risque infectieux ou dune leucoencphalopathie rversible postrieure.
ONCOGNE Oui
INDICATIONS Birdshot INDICATIONS EN OPHTALMOLOGIE
Uvites idiopathiques
Maladie de Behet Plusieurs tudes randomises ont montr respective-
HTA: hypertension artrielle. ment, pour les uvites de la maladie de Behet, la
supriorit de la ciclosporine un traitement par col- 11. Bowyer SL, LaMothe MP, Hollister JR. Steroid myopa-
chicine et une association de chloraminophne et thy: incidence and detection in a population with asthma. J
corticodes [47]. Des tudes contrles ont montr Allergy Clin Immunol. 1985;76:234-42.
un rsultat quivalent, en termes defficacit, dun 12. Brown ES, Chandler PA. Mood and Cognitive Changes
traitement par ciclosporine et dune corticothrapie. During Systemic Corticosteroid Therapy. Prim Care
Companion J Clin Psychiatry. 2001;3:17-21.
La ciclosporine a obtenu une AMM pour les uvites 13. Brown ES, Suppes T, Khan DA, Carmody TJ, 3rd. Mood
intermdiaires ou postrieures non infectieuses svres changes during prednisone bursts in outpatients with
menaant la vision en cas dchec de la corticothrapie. asthma. J Clin Psychopharmacol. 2002;22:55-61.
Cependant, lexistence dalternatives thrapeutiques et 14. Burshell AL, Moricke R, Correa-Rotter R, et al. Correla-
les effets secondaires de la ciclosporine limitent son tions between biochemical markers of bone turnover and
utilisation pour le traitement des uvites du segment bone density responses in patients with glucocorticoid-
postrieur et de la maladie de Behet. De faon gn- induced osteoporosis treated with teriparatide or alendro-
rale, son efficacit est modeste: contrle de linflam- nate. Bone. 2010;46:935-9.
mation un an chez un peu plus de la moiti des 15. Choi HK, Seeger JD. Glucocorticoid use and serum lipid
patients (51,9 %) [36]. Les effets secondaires sont levels in US adults: the Third National Health and Nutrition
moins importants pour des doses quotidiennes de 151 Examination Survey. Arthritis Rheum. 2005;53:528-35.
250mg et chez les patients de moins de 55ans. La 16. Cohen JJ Duke RC. Glucocorticoid activation of a calcium-
dependent endonuclease in thymocyte nuclei leads to cell
ciclosporine demeure cependant le traitement de rf-
death. J Immunol. 1984;132:38-42.
rence de la maladie de Birdshot [39]. Des succs ont 17. Cohen S, Levy RM, Keller M, et al. Risedronate therapy
t rapports, dans le cadre dtudes non contrles, prevents corticosteroid-induced bone loss: a twelve-month,
pour le traitement duvites associes la sarcodose, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled,
lophtalmie sympathique, larthrite idiopathique juv- parallel-group study. Arthritis Rheum. 1999;42:2309-18.
nile et la maladie dHarada [47]. 18. Curtis JR, Westfall AO, Allison J, et al. Population-based
assessment of adverse events associated with long-term
glucocorticoid use. Arthritis Rheum. 2006;55:420-6.
19. Damico FM, Kiss S, Young LH. Sympathetic ophthalmia.
Semin Ophthalmol. 2005;20:191-7.
RFRENCES 20. Daniel E, Thorne JE, Newcomb CW, et al. Mycopheno-
late mofetil for ocular inflammation. Am J Ophthalmol.
1. Randomised trial comparing tacrolimus (FK506) and 2010;149:423-32 e1-2.
cyclosporin in prevention of liver allograft rejection. 21. Donohoue PA. The adrenal gland and its disorders. In:
European FK506 Multicentre Liver Study Group. Lancet. Kappy MS, Allen DB, Geffners ME, editors. Pediatric
1994;344:423-8. Practice Endocrinology. New York: McGraw-Hill; 2009.
2. [Recommendations of the French Language Pneumology 22. Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Suicidal behavior and
Society for tuberculosis management in France: consen- severe neuropsychiatric disorders following glucocorticoid
sus conference. Nice, France, 23 January 2004]. Rev Mal therapy in primary care. Am J Psychiatry. 2012;169:491-7.
Respir. 2004;21:S3-104. 23. Francois J. Corticosteroid glaucoma. Ophthalmologica.
3. Abu El-Asrar AM, Hemachandran S, Al-Mezaine HS, et 1984;188:76-81.
al. The outcomes of mycophenolate mofetil therapy combi- 24. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for
ned with systemic corticosteroids in acute uveitis associa- serious gastrointestinal complications related to use of
ted with Vogt-Koyanagi-Harada disease. Acta Ophthalmol. nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis.
2012;90:e603-8. Ann Intern Med. 1991;115:787-96.
4. Adachi JD, Bensen WG, Brown J, et al. Intermittent 25. Galor A, Jabs DA, Leder HA, et al. Comparison of antimeta-
etidronate therapy to prevent corticosteroid-induced osteo- bolite drugs as corticosteroid-sparing therapy for noninfectious
porosis. N Engl J Med. 1997;337:382-7. ocular inflammation. Ophthalmology. 2008;115:1826-32.
5. Almawi WY, Beyhum HN, Rahme AA, Rieder MJ. 26. Gangaputra S, Newcomb CW, Liesegang TL, et al. Metho-
Regulation of cytokine and cytokine receptor expression trexate for ocular inflammatory diseases. Ophthalmology.
by glucocorticoids. J Leukoc Biol. 1996;60:563-72. 2009;116:2188-98 e1.
6. Amin S, LaValley MP, Simms RW, Felson DT. The role of 27. Gerrard TL, Cupps TR, Jurgensen CH, Fauci AS.
vitamin D in corticosteroid-induced osteoporosis: a meta- Hydrocortisone-mediated inhibition of monocyte antigen
analytic approach. Arthritis Rheum. 1999;42:1740-51. presentation: dissociation of inhibitory effect and expres-
7. Auphan N, DiDonato JA, Rosette C, et al. Immunosup- sion of DR antigens. Cell Immunol. 1984;85:330-9.
pression by glucocorticoids: inhibition of NF-kappa B 28. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. American
activity through induction of I kappa B synthesis. Science. College of Rheumatology 2010 recommendations for the
1995;270:286-90. prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteo-
8. Balow JE, Austin HA, 3rd, Tsokos GC, et al. NIH confe- porosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62:1515-26.
rence. Lupus nephritis. Ann Intern Med. 1987;106:79-94. 29. Gurwitz JH, Bohn RL, Glynn RJ, et al. Glucocorticoids
9. Blumenfeld Z, Avivi I, Ritter M, Rowe JM. Preserva- and the risk for initiation of hypoglycemic therapy. Arch
tion of fertility and ovarian function and minimizing Intern Med. 1994;154:97-101.
chemotherapy-induced gonadotoxicity in young women. J 30. Haimovici R, Koh S, Gagnon DR, et al. Risk factors for
Soc Gynecol Investig. 1999;6:229-39. central serous chorioretinopathy: a case-control study.
10. Bolanos SH, Khan DA, Hanczyc M, et al. Assessment Ophthalmology. 2004;111:244-9.
of mood states in patients receiving long-term cortico- 31. Henderson LK, Masson P, Craig JC, et al. Induction
steroid therapy and in controls with patient-rated and and maintenance treatment of proliferative lupus nephri-
clinician-rated scales. Ann Allergy Asthma Immunol. tis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J
2004;92:500-5. Kidney Dis. 2013;61:74-87.
32. Hirsch IB, Paauw DS. Diabetes management in special situa- 52. Saadoun D, Wechsler B, Terrada C, et al. Azathioprine
tions. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997;26:631-45. in severe uveitis of Behcets disease. Arthritis Care Res
33. Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence- (Hoboken). 2010;62:1733-8.
based recommendations on the management of systemic 53. Saag KG, Koehnke R, Caldwell JR, et al. Low dose
glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum long-term corticosteroid therapy in rheumatoid arthri-
Dis. 2007;66:1560-7. tis: an analysis of serious adverse events. Am J Med.
34. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines 1994;96:115-23.
for the use of immunosuppressive drugs in patients with 54. Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ, et al. Alendronate for
ocular inflammatory disorders: recommendations of an the prevention and treatment of glucocorticoid-induced
expert panel. Am J Ophthalmol. 2000;130:492-513. osteoporosis. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Inter-
35. Jabs DA, Rosenbaum JT. Guidelines for the use of vention Study Group. N Engl J Med. 1998;339:292-9.
immunosuppressive drugs in patients with ocular inflam- 55. Schacke H, Docke WD, Asadullah K. Mechanisms
matory disorders: recommendations of an expert panel. involved in the side effects of glucocorticoids. Pharmacol
Am J Ophthalmol. 2001;131:679. Ther. 2002;96:23-43.
36. Kacmaz RO, Kempen JH, Newcomb C, et al. Cyclospo- 56. Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormone;
rine for ocular inflammatory diseases. Ophthalmology. adrenocortical steroids and their synthetic analogs;
2011;117:576-84. inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical
37. Kershner P, Wang-Cheng R. Psychiatric side effects of hormones. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors.
steroid therapy. Psychosomatics. 1989;30:135-9. Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of
38. Khan IJ, Barry RJ, Amissah-Arthur KN, et al. Ten-year Therapeutics. New York: McGraw-Hill; 2006.
experience of pulsed intravenous cyclophosphamide and 57. Settipane GA, Pudupakkam RK, McGowan JH. Cortico-
methylprednisolone protocol (PICM protocol) in severe ocular steroid effect on immunoglobulins. J Allergy Clin
inflammatory disease. Br J Ophthalmol. 2013;97:1118-22. Immunol. 1978;62:162-6.
39. Kiss S, Ahmed M, Letko E, Foster CS. Long-term 58. Slade JD, Hepburn B. Prednisone-induced alterations of
follow-up of patients with birdshot retinochoroidopathy circulating human lymphocyte subsets. J Lab Clin Med.
treated with corticosteroid-sparing systemic immunomo- 1983;101:479-87.
dulatory therapy. Ophthalmology. 2005;112:1066-71. 59. Slansky HH, Kolbert G, Gartner S. Exophathalmos
40. Langdahl BL, Marin F, Shane E, et al. Teriparatide versus induced by steroids. Arch Ophthalmol. 1967;77:578-81.
alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporo- 60. Sobrin L, Christen W, Foster CS. Mycophenolate mofetil
sis: an analysis by gender and menopausal status. Osteo- after methotrexate failure or intolerance in the treatment
poros Int. 2009;20:2095-104. of scleritis and uveitis. Ophthalmology. 2008;115:1416-21,
41. Lanza L, Scudeletti M, Puppo F, et al. Prednisone increases 1421 e1.
apoptosis in in vitro activated human peripheral blood T 61. Steinbuch M, Youket TE, Cohen S. Oral glucocorticoid use
lymphocytes. Clin Exp Immunol. 1996;103:482-90. is associated with an increased risk of fracture. Osteoporos
42. Lennard L, Van Loon JA, Weinshilboum RM. Pharmaco- Int. 2004;15:323-8.
genetics of acute azathioprine toxicity: relationship to 62. Stockman GD, Heim LR, South MA, Trentin JJ. Diffe-
thiopurine methyltransferase genetic polymorphism. Clin rential effects of cyclophosphamide on the B and T cell
Pharmacol Ther. 1989;46:149-54. compartments of adult mice. J Immunol. 1973;110:277-82.
43. McDougall R, Sibley J, Haga M, Russell A. Outcome 63. Stuck AE, Minder CE, Frey FJ. Risk of infectious compli-
in patients with rheumatoid arthritis receiving predni- cations in patients taking glucocorticosteroids. Rev Infect
sone compared to matched controls. J Rheumatol. Dis. 1989;11:954-63.
1994;21:1207-13. 64. Tiev KP, Borderie VM, Briant M, et al. [Severe Moorens
44. McKinley L, Alcorn JF, Peterson A, et al. TH17 ulcer: efficacy of monthly cyclophosphamide intravenous
cells mediate steroid-resistant airway inflammation pulse treatment]. Rev Med Interne. 2003;24:118-22.
and airway hyperresponsiveness in mice. J Immunol. 65. Tobler A, Meier R, Seitz M, et al. Glucocorticoids downre-
2008;181:4089-97. gulate gene expression of GM-CSF, NAP-1/IL-8, and
45. Newell FW, Krill AE. Treatment of uveitis with azathioprine IL-6, but not of M-CSF in human fibroblasts. Blood.
(Imuran). Trans Ophthalmol Soc U K. 1967;87:499-511. 1992;79:45-51.
46. Pasadhika S, Fishman GA, Allikmets R, Stone EM. Peripa- 66. van Staa TP, Geusens P, Pols HA, et al. A simple score for
pillary retinal nerve fiber layer thinning in patients with estimating the long-term risk of fracture in patients using
autosomal recessive cone-rod dystrophy. Am J Ophthal- oral glucocorticoids. QJM. 2005;98:191-8.
mol. 2009;148:260-265 e1. 67. Wei L, MacDonald TM, Walker BR. Taking glucocorti-
47. Pato E, Munoz-Fernandez S, Francisco F, et al. Systema- coids by prescription is associated with subsequent cardio-
tic review on the effectiveness of immunosuppressants and vascular disease. Ann Intern Med. 2004;141:764-70.
biological therapies in the treatment of autoimmune poste- 68. Wieringa WG, Wieringa JE, Ten Dam-van Loon NH,
rior uveitis. Semin Arthritis Rheum. 2010;40:314-23. Los LI. Visual outcome, treatment results, and prognos-
48. Perrot S, Le Jeunne C. [Steroid-induced osteoporosis]. tic factors in patients with scleritis. Ophthalmology.
Presse Med. 2012;41:406-13. 2013;120:379-86.
49. Piper JM, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Corticoste- 69. Wolfe F, Caplan L Michaud K. Treatment for rheuma-
roid use and peptic ulcer disease: role of nonsteroidal anti- toid arthritis and the risk of hospitalization for pneumonia:
inflammatory drugs. Ann Intern Med. 1991;114:735-40. associations with prednisone, disease-modifying antirheu-
50. Pujari SS, Kempen JH, Newcomb CW, et al. Cyclophos- matic drugs, and anti-tumor necrosis factor therapy. Arthri-
phamide for ocular inflammatory diseases. Ophthalmo- tis Rheum. 2006;54:628-34.
logy. 2010;117:356-65. 70. Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, et al. A controlled trial
51. Rosenbaum JT. Future for biological therapy for uveitis. of azathioprine in Behcets syndrome. N Engl J Med.
Curr Opin Ophthalmol. 2010;21:473-7. 1990;322:281-5.
Biothrapies (interfrons,
50 immunoglobulines,
anticorps monoclonaux)
D.Saadoun, P.Sve
Points cls GNRALITS

Les biothrapies utilises en pratique courante
pour le traitement des manifestations ophtalmologiques Jusqu la fin du xxe sicle, le traitement des manifes-
des maladies systmiques regroupent les interfrons tations ophtalmologiques des maladies systmiques, de
(IFN), les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses nature inflammatoire, reposait sur la corticothrapie asso-
(IgIV) et les anticorps monoclonaux (anti-TNF et rituxi- cie, en cas de corticodpendance plus de 10 mg/jour,
mab). aux immunosuppresseurs [27]. Une meilleure comprhen-
Plusieurs tudes prospectives et ouvertes ont sion des mcanismes impliqus dans la raction inflam-
montr lefficacit de lIFN- (78 98 % de rmission matoire et la rgulation de limmunit adaptative a conduit
complte) pour le traitement des uvites svres de au dveloppement des biothrapies. Sous ce vocable, sont
la maladie de Behet. LIFN est capable dinduire une regroups les interfrons, les immunoglobulines intravei-
rmission prolonge et persistante, aprs son arrt, chez neuses et les anticorps monoclonaux. Ces derniers ont
20 40 % des patients. Ses effets secondaires (syn- t dvelopps pour la plupart dans le domaine de la
drome grippal, effets psychiques) limitent son utilisation rhumatologie, puis utiliss pour le traitement des mala-
en pratique. dies systmiques et des pathologies ophtalmologiques
Les anti-TNF- reprsentent une alternative inflammatoires. Les molcules sont extrmement nom-
thrapeutique sduisante dans les uvites svres et
breuses [25]. Certaines nont pas ou peu t utilises en
rfractaires aux immunosuppresseurs, notamment dans
la maladie de Behet. Ils sont quasi constamment (>90 %
ophtalmologie et ne seront pas dveloppes ici ; il sagit:
des cas) et rapidement efficaces mais leur action est danticorps monoclonaux dirigs contre linterleu-
suspensive, ce qui requiert une prescription prolonge kine17 (AIN457), lIL-15 (Humax-IL15). Dick et al.
ou le relais par un autre immunosuppresseur une fois ont rcemment rapport lefficacit du secukinumab,
linflammation oculaire contrle. anticorps dirig contre lIL-17A chez 118 patients
Les IgIV ont obtenu une AMM pour le traite- affects par une maladie de Behet et 156 patients
ment de la maladie de Kawasaki et la maladie de Bird- prsentant une uvite non infectieuse dautre origine
shot. Plusieurs tudes ouvertes ou rtrospectives ont [17]. Le secukinumab ntait pas suprieur au placebo
montr leur efficacit pour le traitement des formes en termes de nombre de rcurrences et dinflammation
graves et rfractaires de pemphigode cicatricielle. La du vitr mais a permis une rduction des traitements
tolrance des IgIV est bonne mais leur efficacit est immunosuppresseurs associs, ceci au prix dune aug-
transitoire. mentation modre des effets secondaires ;
Le rituximab, qui est un anticorps anti-CD20, a de labatacept et du belatacept qui sont des pro-
montr une efficacit ponctuelle au cours dobserva- tines de fusion constitues du fragment Fc dune IgG
tions de pathologies oculaires inflammatoires varies et du domaine extracellulaire de CTLA-4. Ce complexe
(uvites, sclrites et pseudo-tumeurs inflammatoires va inhiber linteraction CD28/CD86 prsent la surface
idiopathiques ou associes la granulomatose avec
des cellules prsentatrices dantignes et donc lacti-
polyangite) et de la pemphigode cicatricielle. Le risque
infectieux associ cette biothrapie doit limiter son
vation des lymphocytesT ;
utilisation aux pathologies rfractaires un traitement du natalizumab (anticorps monoclonal dirig
conventionnel. contre la sous unit 4-intgrine de VLA-4 qui est le
ligand de VCAM qui inhibe la migration des leucocytes,
Biothrapies (interfrons, immunoglobulines, anticorps monoclonaux) 517
au travers des cellules endothliales, au sein des tissus groupe de maladies. En plus de ces maladies relativement
inflammatoires ; rares, les polymorphismes gntiques du groupe lIL-1
de lalemtuzumab (anticorps anti-CD52, qui est (IL-1A, IL-1B, IL-1RN) ou de lIL-1RII influencent la
une glycoprotine prsente la surface des lympho- susceptibilit des maladies inflammatoires plus com-
cytesT matures et des cellules dendritiques et dont la munes dans lesquelles luvite et larthrite coexistent,
fonction demeure indtermine) ; comme la spondylarthrite ankylosante, la sarcodose et la
du daclizumab, anticorps monoclonal dirig contre maladie de Behet. Si lutilisation de lanakinra dans la
le rcepteur de haute affinit de lIL-2, le CD25, exprim polyarthrite rhumatode est devenue anecdotique du fait
la surface des cellules T actives, NK et des mono- dessais thrapeutiques dcevants, son intrt dans cer-
cytes. Le daclizumab na pas montr de supriorit en taines pathologies inflammatoires plus rares est majeur.
comparaison dun placebo pour le traitement des uvites Chez ladulte, le schma thrapeutique est celui de
associes la maladie de Behet [8]. Des tudes ouvertes la polyarthrite rhumatode, soit 100 mg quotidiens en
ont montr une efficacit modeste au prix dune tol- sous-cutan laide de stylos ou de seringues prtes
rance mdiocre. Cette molcule nest pas commercia- lemploi (Tableau 50-I). On peut recommander un
lise en Europe. bilan prthrapeutique proche de celui des anti-TNF,
cest--dire la vrification de labsence dinfections
De faon arbitraire, nous avons donc dcid de dve- volutives, llimination de noplasies volutives ou
lopper, dans ce chapitre, les modalits dutilisation et rcentes et la mise jour des vaccins. Lequerr et al.
les indications ophtalmologiques des interfrons, des ont compar rtrospectivement lefficacit et la tol-
immunoglobulines et de certains anticorps monoclonaux rance de lanakinra dans la maladie de Still, utilis la
(anti-TNF- et rituximab) qui sont utiliss, aujourdhui dose 100 mg/jour en sous-cutan chez 15adultes [31].
couramment dans le domaine de lophtalmologie Tous les patients avaient une maladie active malgr
inflammatoire . Avant dentrer dans le vif du sujet , plusieurs lignes de traitements: MTX, anti-TNF, tha-
nous discuterons de 2anticorps monoclonaux: lana- lidomide, immunoglobulines intraveineuses, ciclospo-
kinra, antagoniste du rcepteur de lIL-1, et le toci- rineA. Onze patients ont eu une amlioration clinique
lizumab, dirig contre le rcepteur de lIL-6 car ces et biologique (critres ACR 20), dont 9 une rponse
deux molcules, bien que pour lheure peu utilises complte la fin de ltude, avec une possibilit de
en ophtalmologie, pourraient tre administres, dans diminuer les doses de corticodes, voire de les arrter
un futur proche, dans le traitement des uvites. chez 2 patients. Chez lenfant, ltude de Lequerr
et al. [31] a repris les donnes de 20 enfants ayant
t traits par 1 2 mg/kg/jour danakinra (maximum
ANAKINRA 100 mg/jour). Quinze enfants (75 %) se sont amliors
avec chez 10 (50 %) une rponse aux critres pdia-
GNRALITS triques de lACR (pedi30) 6mois. Une diminution des
doses de corticodes a t observe dans tous les cas.
Limportance de lIL-1 a t documente dans les infec- Lanakinra a galement montr une efficacit dans les
tions, des lsions tissulaires et un nombre croissant de syndromes auto-inflammatoires hrditaires (la fivre
maladies auto-inflammatoires systmiques. Les progrs mditerranenne familiale, le syndrome dhyperIgD,
rcents dans notre comprhension de la production dIL-1 le syndrome priodique associ au TNF, le syndrome
par linflammasome ont suscit un intrt accru dans la acn arthrite pyogne pyoderma gangrenosum,
signalisation de lIL-1 et les agents thrapeutiques ciblant et les cryopyrinopathies).
lIL-1. La signalisation excessive de lIL-1, consquence Lanakinra a t test avec un certain succs au cours
de lhyperactivit de linflammasome, se produit dans un de deux autres maladies inflammatoires, le syndrome
ensemble dfini de maladies auto-inflammatoires coude Sweet et la polychondrite atrophiante [57]. Leffet
ramment caractrises par une inflammation impliquant indsirable le plus frquent tait la raction au point
plusieurs organes, gnralement la peau, les articulations dinjection, retrouve chez 72,6 % des patients sous
et les yeux. Lanakinra (Kineret) est un antagoniste anakinra contre 32,9 % des patients dans le groupe pla-
soluble de lIL-1Ra qui sest rvl efficace dans ce cebo. Lorsque le prurit est trop important, lapplication
Tableau50-I. Lanakinra en pratique.

MODALITS UTILISATION ET POSOLOGIE Voie sous-cutane, 100 mg/jour
CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilit au produit
Insuffisance rnale svre (clairance <30 mL/min)
Infections svres, volutives
EFFETS SECONDAIRES PRINCIPAUX Ractions allergiques: raction au point dinjection+++
Infections, cellulite++
Neutropnie
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Hmogramme tous les 2mois (risque de neutropnie)
Fonction rnale
INDICATIONS EN OPHTALMOLOGIE/NIVEAU DE PREUVE Maladie de Behet (tude prospective ouverte)
dun driv cortisonique en topique peut tre ncessaire. TOCILIZUMAB

Larrt du traitement sur ce seul motif est rare. Le risque
infectieux global ne semble pas major par lanakinra par GNRALITS
rapport au placebo (41,2 % vs 43,5 % respectivement) ;
nanmoins, les infections graves (pneumopathies infec- LIL-6 est une cytokine pro-inflammatoire plio-
tieuses et cellulites surtout) semblent plus frquentes trope et aux multiples fonctions, scrte par les
avec lanakinra (2,1 % vs 0,4 % respectivement). Ce lymphocytes T, les monocytes, les macrophages et
risque infectieux semble major avec lassociation ana- les fibroblastes de la synoviale, implique dans la
kinra + tanercept avec une frquence des infections rponse immune (induction de la diffrenciation de
graves de 7,4 %, ce qui a conduit contre indiquer cellulesTh17), lhmatopose et la raction inflam-
ladministration concomitante de ces deux biothrapies. matoire. Cette cytokine augmente galement la per-
Contrairement aux anti-TNF, il na pas t observ de mabilit vasculaire et langiogense. Le rcepteur
risque accru de tuberculose. Par ailleurs, quelques rares de lIL-6 est un complexe form de la molcule de
cas de neutropnies ont t signals. transduction du signal gp130 et du rcepteur mem-
branaire de lIL-6. Il existe galement un rcepteur
soluble de lIL-6 qui est libr dans le sang et les
ANTI-IL-1 ET UVITES tissus inflammatoires. LIL-6 peut se lier aux deux
types de rcepteurs ; le complexe-IL-6/rcepteur
Une tude pilote a t rcemment conduite par Gul et
soluble de lIL-6 peut se lier la molcule mem-
al. utilisant le XOMA052 (gvokizumab), un anticorps
branaire gp130 et induire une transduction du signal.
recombinant humanis anti-IL-1 en injection unique
Le tocilizumab empche la liaison de lIL-6 avec ses
0,3 mg/kg [20]. Ce travail portait sur 7patients prsen- rcepteurs membranaires et solubles et antagonise
tant une uvite postrieure svre ou panuvite et/ou ainsi son action.
une vascularite rtinienne lies une maladie de Behet, Le tocilizumab (Roactemra) a obtenu une auto-
rsistant une premire ligne dimmunosuppresseur risation de mise sur le march pour le traitement de
comprenant de lazathioprine et/ou de la ciclosporine. la polyarthrite rhumatode active, modre svre:
Une amlioration rapide (dlai mdian de 14jours) a en association avec le mthotrexate, en cas de
t observe chez tous les patients alors que la dose de rponse inadquate au moins un traitement de fond
corticodes tait maintenue 10 mg/jour ou moins et ou en cas de rponse inadquate ou intolrance au
sans association un immunosuppresseur. La dure de moins un anti-TNF ;
suivi de ltude tait de 120jours aprs linjection de en monothrapie, en cas dintolrance au mtho-
XOMA052. Six sur des 7patients ont rechut aprs un trexate, ou lorsque la poursuite du traitement est ina-
dlai mdian de 49jours (21-97), dont 2 ont t traits dapte (Tableau50-II).
par corticodes par voie gnrale ou intraoculaire. Les
4patients restants ont t retraits efficacement par une Plus rcemment une AMM a t accorde pour le
seconde injection de XOMA052 sans aucune rechute traitement de larthrite juvnile idiopathique systmique
observe aprs un suivi mdian de 115jours (41-197). active chez les enfants gs de 2ans et plus, qui prsen-
Aucun effet indsirable svre na t signal en dehors tent une rponse inadquate un traitement par AINS et
dune infection des voies ariennes suprieures [20]. corticodes systmiques, en association au mthotrexate
Tableau50-II. Le tocilizumab en pratique.

MODALITS UTILISATION Voie intraveineuse
ET POSOLOGIE 8 mg/kg toutes les 4semaines
CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilit la substance active ou lun des excipients
Infections svres ou actives
EFFETS SECONDAIRES Infections (5,3 %): pneumonie, cellulite, zona, septicmie et arthrite bactrienne, etc.
PRINCIPAUX Ractions lies la perfusion (6,9 %): cphales, ractions cutanes (rash, urticaire), diarrhe,
gnes pigastriques et arthralgies, hypersensibilit (0,2 %)
Cytolyse hpatique (6,5 %), perforation gastro-intestinale (0,28 %)
Neutropnie (3,4 %), thrombopnie (1,7 %)
Hypercholestrolmie (24 %) et lvation du LDL (15 %)
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Hmogramme, bilan hpatique avant chaque cure, bilan lipidique 4 8semaines aprs le dbut
du traitement
INDICATIONS (AMM) Polyarthrite rhumatode active, modre svre:
en association avec le mthotrexate, en cas de rponse inadquate au moins un traitement
de fond ou en cas de rponse inadquate ou intolrance au moins un anti-TNF ;
en monothrapie, en cas dintolrance au mthotrexate, ou lorsque la poursuite
du traitement est inadapte
Arthrite juvnile idiopathique systmique active chez les enfants gs de 2ans et plus,
qui prsentent une rponse inadquate un traitement par AINS et corticodes systmiques,
en association au mthotrexate ou en cas dintolrance ou de contre-indication celui-ci.
AMM: autorisation de mise sur le march ; LDL: Low Density Lipoprotein ; AINS: anti-inflammatoire non strodien.
ou en cas dintolrance ou de contre-indication celui-ci. TNF- et de TNF-recepteur ont t observs chez des
En dehors de ces deux pathologies, de nombreuses tudes patients prsentant une uvite [45]. lheure actuelle,
rtrospectives ou ouvertes ont montr lefficacit du il existe plusieurs sortes de traitements anti-TNF-,
tocilizumab dans des pathologies inflammatoires et/ou qui se distinguent par des modes daction diffrents.
auto-immunes, rfractaires un traitement conventionnel
et/ou dautres biothrapies, avec en premier lieu les Anticorps monoclonaux (adalimumab,
anti-TNF- [28]. Il sagit (liste non exhaustive) de sries infliximab)
de vascularites des gros vaisseaux (maladie de Takayasu,
maladie de Horton), de maladies de Behet, de sries de Une fois injects dans lorganisme, ces anticorps mono-
maladies de Still de ladulte, de maladies de Castleman clonaux vont donc bloquer directement le TNF-.
multicentrique, de polychondrite atrophiante, de maladie
de Cogan, de myosites inflammatoires et de lupus. Rcepteurs solubles (tanercept)
Cette approche drive du mcanisme de rgulation du
TOCILIZUMAB ET UVITES TNF-. Celui-ci est rgul par son propre rcepteur
cellulaire, cest--dire par la molcule prsente la
LIL-6 est une cytokine implique dans la pathognie surface de la cellule-cible o se fixe le TNF- pour
de luvite auto-immune exprimentale. Ce modle exercer son action sur cette cellule. Ce rcepteur peut
exprimental consiste immuniser des rats contre tre coup de la surface des cellules-cibles, et libr
lantigneS de la rtine ou la protine de liaison des sous forme soluble , et donc dispers autour de la
photorcepteurs rtiniens. Plusieurs tudes ralises cellule. Ce rcepteur est aussi capable d intercepter
chez le rat ou la souris ont ainsi montr que lIL-6 le TNF- avant quil natteigne sa cellule cible.
intervenait dans la gense du processus inflammatoire
et que linvalidation du gne de lIL-6 ou le blocage
de cette molcule par le tocilizumab prvenait lappa- MODALITS DUTILISATION (Tableau50-III)
rition de luvite par la suppression de la rponse Th17
tant au niveau local que systmique [59]. Haruta et al. Dans le cadre du traitement des uvites, seuls lada-
ont plus rcemment montr que le tocilizumab aug- limumab (Humira) et linfliximab (Remicade) sont
mentait galement, dans ce contexte, les cellulesTh1 utiliss. Ltanercept (Enbrel) semble moins efficace
rgulatrices spcifiques de la protine de liaison des du fait dune pntration oculaire moindre et nest pas
photorcepteurs rtiniens [21]. Ces donns suggrent recommand dans cette indication.
que le blocage de lIL-6 par des anticorps monoclonaux Linfliximab est prescrit par voie intraveineuse
pourrait tre efficace pour le traitement des uvites la dose de 5 mg/kg S0, S2, S6 puis toutes les 6
rfractaires associes un processus inflammatoire ou 8semaines. Ladalimumab se fait par voie sous-cutan
auto-immun. la dose de 40 mg/15jours. Les anti-TNF- ont une
Pour lheure, plusieurs cas rapports ont montr action anti-inflammatoire rapide mais suspensive, ce
lintrt du tocilizumab dans le traitement duvites qui requiert une prescription prolonge ou le relais par
rfractaires aux anti-TNF- ; il sagissait dune uvite un autre immunosuppresseur une fois linflammation
idiopathique, dune maladie de Birdshot [38] et dune oculaire contrle. Lefficacit des anti-TNF- dans les
maladie de Behet [26]. Plus rcemment, Tappeiner uvites est gnralement value prcocement dans les
et al. ont rapport lefficacit du tocilizumab chez 2 3semaines qui suivent linstauration du traitement.
3patients adultes prsentant une uvite associe une On recommande un bilan prthrapeutique, incluant
arthrite idiopathique juvnile oligo ou polyarticulaire la vrification de labsence dinfections volutives, la
rfractaires aux immunosuppresseurs et aux anti-TNF recherche de tuberculose latente (Quantifron et ima-
[50]. Un essai en cours value aux tats-Unis leffica- gerie thoracique), des srologies des hpatites viralesB
cit du tocilizumab pour le traitement des uvites non etC et du VIH, llimination de noplasies volutives
infectieuses, de novo ou en cas dinefficacit ou into- ou rcentes et la mise jour des vaccins.
lrance des immunosuppresseurs (clinicaltrials.gov).
EFFETS INDSIRABLES
De nombreux effets secondaires peuvent survenir

ANTI-TNF sous anti-TNF-, ce qui en rend lutilisation limi-
te aux atteintes oculaires svres (avec risque de
GNRALITS ET MODE DACTION ccit court terme) ou rfractaires un ou plu-
sieurs immunosuppresseurs (azathioprine, mtho-
Le TNF- est une cytokine qui joue un rle majeur trexate, mycophnolate moftil, etc.). Les ractions
dans la rgulation des fonctions des cellules impliques de type anaphylactode immdiates aprs linjection
dans le processus inflammatoire. Le TNF- est scrt sont frquentes type de fivre, frissons, cphales,
par les monocytes et les macrophages, les lymphocytes dyspne ou douleur thoracique. Elles ncessitent lar-
et les mastocytes. Il semble jouer un rle cl dans rt temporaire de la perfusion avec administration de
les pathologies inflammatoires oculaires. Linjection polaramine (1ampoule IV) et parfois de mthylpred-
intraoculaire de TNF- des souris induit une rupture nisolone (40 mg IV). Aprs rsolution des symptmes,
de la barrire hmatortinienne [12]. Des taux levs de la perfusion peut tre reprise un dbit plus faible.
Tableau50-III. Les anti-TNF- en pratique.

MODALITS UTILISATION Voie intraveineuse: infliximab, 5 mg/kg S0, S2, S6 et toutes les 8semaines
ET POSOLOGIE Prmdication par antihistaminique, antipyrtique et hydrocortisone
Voie sous-cutane: adalimumab, 40 mg/15jours
Insuffisance cardiaque modre ou svre (de classeIII/IV dans la classification NYHA)
EFFETS SECONDAIRES PRINCIPAUX Ractions allergiques: rash, urticaire, prurit, irritation larynge, fivre, cphale, hypotension
Infections+++
Ractivation VHB
Lupus induit, maladies dmylinisantes
Lymphome
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Hmogramme tous les mois (risque de neutropnie tardive)
Bilan hpatique
Radiographie de thorax
INDICATIONS EN OPHTALMOLOGIE/ Maladie de Behet (tudes rtrospectives)
NIVEAU DE PREUVE Uvites (tude rtrospective)
dme maculaire cystode (tude rtrospective)
NYHA: New York Heart Association ; VHB: virus de lhpatiteB.
Ce type de raction semble plus frquent en prsence (78 %) taient toujours en rmission. Tugal-Tutkun et
danticorps anti-infliximab. Une raction grave mena- al. ont rapport 13 patients prsentant au moins deux
ant le pronostic vital contre-indique lutilisation de pisodes duvite postrieure et/ou vascularite rtinienne
la molcule. Les infections sont frquentes, le plus malgr un traitement associant corticodes, azathioprine
souvent respiratoires hautes et urinaires conduisant et ciclosporine [56]. Sous infliximab (5 mg/kg) admi-
parfois des sepsis graves. La tuberculose et les nistr aux semaines 0, 2, 6, et 14 en association aux
infections opportunistes sont galement rapportes. corticodes et lazathioprine, 4patients (30,8 %) nont
Une prophylaxie antituberculeuse doit tre instaure prsent aucune pousse duvite et 9 ont eu un total
en cas dinfection latente. Il faut surveiller le risque de 13 rechutes oculaires survenant en majorit entre
de ractivation de lhpatite viraleB par une srologie les semaines 14 et 22. La tolrance tait bonne dans
systmatique voir une PCR. Si lantigne HbS et/ou ces deux tudes sans aucun effet secondaire svre.
la PCR VHB sont positifs, un traitement prventif par Tognon et al. ont galement rapport 7 cas duvite
entcavir ou tnofovir doit tre prconis. postrieure rfractaire aux immunosuppresseurs traits
Des cas de lupus induit et de maladies dmylini- par infliximab (5 mg/kg S0, S2 et S4 puis tous les
santes (sclrose en plaques, nvrite optique, neuropa- 6 8semaines) et faible dose de prednisone, azathio-
thie, etc.) ont t rapports. Des cancers et lymphomes prine ou mthotrexate [53]. Avec 23 mois de suivi, le
peuvent survenir. Enfin laggravation dune insuffisance nombre de rechutes tait de 6 compar aux 21 pous-
cardiaque prexistante a t note. ses avant infliximab. Lacuit visuelle a t amliore
chez 4 patients et stabilise dans 9 cas. Les doses de
corticodes et dimmunosuppresseurs ont pu tre dimi-
UTILISATION EN OPHTALMOLOGIE nues sous infliximab mais des rechutes oculaires taient
notes larrt des anti-TNF- et/ou lorsque lintervalle
Maladie de Behet entre les perfusions dpassait 8semaines, soulignant le
Les anti-TNF- reprsentent une alternative thrapeu- caractre suspensif de ce traitement.
tique sduisante dans la maladie de Behet (voir cha- Une revue de la littrature des cas publis sur
pitre 25). Nous avons trait par infliximab (5 mg/kg lefficacit et la tolrance des anti-TNF- dans la mala-
S0, S2, S6 puis toutes les 8 semaines) 21 yeux chez die de Behet a t ralise rcemment [2]. Les auteurs
12patients aprs lchec de plusieurs lignes dimmuno- ont analys 88 articles incluant 369 patients, dont
suppresseurs. Il a t constamment et rapidement efficace, 83,3 % ont reu de linfliximab, 9,5 % de ltanercept
mais une rechute est survenue dans un tiers des cas lors et 7,2 % de ladalimumab. Seules 11tudes incluaient
de lespacement des perfusions toutes les 10-12semaines des cohortes de plus de 10patients. Lindication princi-
et seule une patiente a pu tre sevre en anti-TNF- pale des anti-TNF- tait latteinte inflammatoire ocu-
[6]. Nicoli et al. ont rapport 12patients prsentant une laire. Il sagissait le plus souvent duvites postrieures
uvite postrieure rfractaire au moins un immunosup- svres (parfois associes une vascularite rtinienne)
presseur (azathioprine, ciclosporine, mthotrexate et/ou et rfractaires une ou plusieurs lignes dimmunosup-
cyclophosphamide) [39]. Neuf dentre eux (75 %) ont eu presseurs. Linfliximab tait utilis soit en monothrapie
une amlioration significative de linflammation oculaire (5 mg/kg S0, 2, 6 puis toutes les 8 semaines), soit
aprs la 1reinjection dinfliximab (5 mg/kg) associe avec les corticodes ou plus rarement en association
la prednisone la dose de 1 mg/kg/jour. Les corticodes lazathioprine, la ciclosporine ou le mthotrexate. Le
ont t interrompus aprs 22semaines de traitement chez dlai de rponse tait trs prcoce, parfois dans les
ces 9 patients. la 24e semaine, 7 des 9 rpondeurs 48 heures suivant la 1re injection dinfliximab. Aprs
un dlai de suivi mdian de 15,9 mois (28 jours modulatrices. On distingue les interfrons de type I
3ans), 65 % de rponse complte (rgression de lin- qui regroupent plusieurs protines appeles IFN- et
flammation oculaire et amlioration ou stabilisation de une protine unique, linterfron , qui se lient un
lacuit visuelle) ont t observes. Dans les tudes de mme rcepteur spcifique, et linterfron de typeII ou
suivi plus long terme, on relevait 60 % de rechutes IFN- qui se lie sur de multiples rcepteurs. LIFN- est
larrt ou lespacement de linfliximab qui rpondaient produit principalement par les cellules dendritiques plas-
le plus souvent la rintroduction du traitement. Sur macytodes en rponse une infection virale. LIFN-
les 20patients rsistant un traitement prcdent par est produit par les fibroblastes et prsente 30 % dho-
IFN-, 18 (90 %) ont rpondu linfliximab. mologie avec lIFN-. Les IFN de type I stimulent
Les donnes concernant lefficacit de ladalimu- lactivit des cellules cytotoxiques NK et T et augmen-
mab (utilis la dose de 40 mg tous les 15jours par tent lexpression des molcules de classe I. De plus,
voie sous-cutane) et ltanercept (utilis la dose de ils stimulent le dveloppement des lymphocytes Th1,
25 mg 2/semaine par voie sous-cutane) sont plus en particulier chez lhomme. LIFN- est produit par
rares. Une amlioration de luvite a t observe chez les lymphocytes T et les cellules NK. Il joue un rle
16/16 (100 %) patients sous adalimumab et seulement essentiel dans la dfense antiparasitaire ou contre les
sur 6/10 (60 %) patients sous tanercept [2]. Un relais mycobactries en induisant lactivation et la diffren-
de linfliximab par ladalimumab a t ralis avec ciation des monocytes en macrophages. LIFN- active
succs chez quelques patients. galement les capacits cytotoxiques des cellulesT et
Linfliximab a galement t efficace dans des cas NK et joue un rle important dans la polarisation Th1/
ddme maculaire cystode [34], ou de novascularisa- Th2 en inhibant la diffrenciation des cellulesTh2.
tion chorodienne [18] associs la maladie de Behet.
Uvites non infectieuses UTILISATION DES INTERFRONS

Plusieurs quipes ont rapport lefficacit des anti-
TNF- dans des uvites svres, rfractaires, non Indications
infectieuses [16]. titre dexemple, Petropoulos et al. Seuls les IFN de type I ont t utiliss en ophtalmo-
ont rapport 15 patients avec une uvite postrieure logie. On distingue: les IFN- non pgyls (IFN-2a
chronique rfractaire non infectieuse traits par anti- [Rofron-A] et IFN-2b [IntronA]), les IFN- pgy-
TNF- [42]. Une amlioration a t observe dans tous ls (peginterfron-2a [Pgasys] et IFN-2b [Viraf-
les cas, associe une stabilisation ou une amliora- ronpeg]), les IFN- (IFN-1a [Avonex et Rbif]
tion de lacuit visuelle dans les 2 mois ayant suivi et lIFN-1b [Btafron]). La pgylation consiste en
linitiation des anti-TNF-. Sur les 33 cas ddme ladjonction dun radical polythylne-glycol qui aug-
maculaire cystode traits par adalimumab rapports par mente la taille, le poids molculaire et la demi-vie de
Diaz-Llopis et al., 54,5 % ont rgress compltement et la molcule dIFN afin dobtenir des concentrations
31 % ont eu une amlioration de lacuit visuelle [16]. sriques plus leves sur le nycthmre. Les IFN- ont
Une tude rcente a valu 91patients prsentant une lAMM pour le traitement des hpatitesC etB. Alors
uvite rfractaire dans le cadre dune arthrite chronique quils taient employs pour le traitement de certaines
juvnile et traits par anti-TNF- [infliximab (n =48) hmopathies malignes (leucmie mylode chronique,
et adalimumab (n = 43)]. Cinquante-cinq pour cent leucmie tricholeucocytes, lymphomes folliculaires,
des patients ont t en rmission, 33 % ont rcidiv et lymphome T cutan, etc.) et pour le traitement de
12 % nont pas t amliors. Les taux de rmission tumeurs solides (rein, mlanome), leur utilisation pour
sous adalimumab taient suprieurs ceux obtenus ces indications oncologiques se sont considrablement
sous infliximab (67,4 % vs 42,8 %, respectivement, rduites en raison du dveloppement des thrapies
p =0,025) [60]. cibles. Les IFN- ont lAMM dans le seul traitement
Les anti-TNF pourraient galement tre une option des formes rmittentes de la sclrose en plaques.
thrapeutique pour la maladie de Birdshot [4]. Cest ce
que suggre une tude portant sur 20patients rsistants Modalits dutilisation
un traitement conventionnel par corticodes et immu-
nosuppresseurs et pour 10 dentre eux, une biothrapie Dans le champ de lophtalmologie, les interfrons pgyls
par daclizumab. Linfliximab a permis une diminution nont pas t employs et lutilisation des IFN- est le fait
de linflammation, des dmes maculaires et une am- des neurologues. En consquence, nous ne dvelopperons
lioration de lacuit visuelle. que les modalits dutilisation des IFN- (Tableau50-IV).
Ils sont administrs par voie sous-cutane, ce qui
permet dobtenir une biodisponibilit apparente sup-
rieure 80 % et une demi-vie de 4 9 heures. La
INTERFRONS posologie usuelle varie de 3 6 MUI 3/semaine,
jusqu 9MUI/jour. Aprs administration systmique,
GNRALITS ET MODE DACTION lIFN- diffuse bien dans le cur, les poumons, le foie,
le rein mais trs peu dans le cerveau et la diffusion
Les interfrons sont des glycoprotines de bas poids dans lil nest pas connue. Llimination est princi-
molculaires qui possdent des proprits antivirales, palement urinaire mais ne ncessite pas dadaptation
antiprolifratives, pro ou antiapoptotiques et immuno- de la posologie en cas dinsuffisance rnale.
Tableau50-IV. Linterfron2a en pratique.

MODALITS UTILISATION ET POSOLOGIE Voie sous-cutane, 3 6MU/jour ou 3/semaine
Paractamol juste avant ou au moment de linjection
Troubles psychiatriques graves
Infections en cours
EFFETS SECONDAIRES PRINCIPAUX Syndrome pseudo-grippal (100 %)
Manifestations psychiatriques: dpression, anxit, psychose, risque suicidaire
Cytolyse hpatique
Troubles digestifs, alopcie, exacerbation dun psoriasis, dysthyrodie, etc.
Rtinopathie (rarement Harada et occlusions vasculaires)
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Hmogramme, cratinine, bilan hpatique, TSHus/
mois pendant 3mois, puis tous les 3mois
INDICATIONS EN OPHTALMOLOGIE Maladie de Behet (tudes prospectives ouvertes)
(NIVEAU DE PREUVE) dme maculaire cystode (tude prospective ouverte et tude rtrospective)
Sclrose en plaques (tude rtrospective)
Autres uvites: idiopathique, Harada, Birdshot, serpigineuse (tude rtrospective)
TSHus: dosage de la Thyroid Stimulating Hormone par mthode ultrasensible.
Effets indsirables Sur le plan smiologique, on observe des hmorragies

en flammches et des nodules cotonneux bilatraux.
Contrairement aux immunosuppresseurs et dautres La frquence de survenue est variable (6 13 %) et
biothrapies, les IFN ne sont que trs rarement ressemble plus importante chez les patients diabtiques
ponsables de complications infectieuses et ne sont pas et/ou hypertendus alors que le gnotype viral et la dose
carcinognes. Malheureusement, de nombreux effets dinterfron nont pas dinfluence. Des complications
secondaires, bien que non graves, limitent leur utilisa- plus graves ont t rapportes, type de maladie de
tion. Le plus frquent est le syndrome pseudo-grippal Vogt-Koyanagi-Harada ou docclusions artrielles ou
(fivre, asthnie, cphales, arthralgies, myalgies) veineuses de la rtine [32]. Le risque de ccit justifie
quasi systmatique, dans les heures suivant linjection. ici larrt de lIFN et le recours un traitement anti-
Ces symptmes peuvent tre prvenus par ladminis- inflammatoire, en cas de maladie de Harada.
tration de paractamol et diminuent gnralement avec
le temps. Des troubles psychiatriques principalement
type de dpression, mais galement danxit et de
UTILISATION EN OPHTALMOLOGIE
psychose, sont rapports chez 4 7,5 % des patients
et peuvent aller jusquau suicide. Lutilisation des IFN Maladie de Behet (voir chapitre25)
chez des patients atteints de troubles psychiatriques
pralables doit tre prudente (avis spcialis) et tous LIFN est le premier agent biologique utilis pour le
les patients doivent tre prvenus de la ncessit de traitement de la maladie de Behet, bien avant lav-
signaler tout symptme dpressif ou intention suici- nement des anti-TNF-. Cest Tsambos et al. qui, en
daire. Des troubles du transit, alopcie, dystrophie 1986, ont les premiers utilis lIFN-2a haute dose
unguale sont frquents mais ne conduisent gnra- (9 12 MU) quotidienne, par voie intramusculaire,
lement pas linterruption du traitement. La survenue chez 3 patients. Le traitement sest avr efficace
de cytopnies (principalement leucopnie), diabte, sauf pour latteinte ophtalmologique dun dentre
perturbations du bilan hpatique (essentiellement cyto- eux. Depuis cette date, de nombreuses tudes, le plus
lyse) et dysthyrodies justifie un monitorage rgulier. souvent ouvertes prospectives ou rtrospectives, ont
Une hypothyrodie nest pas une contre-indication montr lefficacit de lIFN- pour le traitement de
la poursuite du traitement contrairement lhyper- la MB et en particulier de latteinte ophtalmologique
thyrodie. Ont galement t rapports : ractions qui fait le pronostic fonctionnel de la maladie. Les
inflammatoires aux points dinjections, exacerbation de principales tudes ouvertes en ophtalmologie ont utilis
psoriasis, toux, crises dpilepsie, troubles du rythme lIFN-2a (Tableau 50-V). LIFN-2a est lorigine
cardiaque et maladies systmiques (sarcodose, lupus de plus de rmissions que son homologue, lIFN-2b
induits par lIFN). et la diffrence apparat le plus nettement pour les
Des effets secondaires ophtalmologiques ont gale- manifestations oculaires (91 % vs 6 %) et les mani-
ment t dcrits, habituellement de bon pronostic. Ils festations cutanomuqueuses (53 % vs 6 %). Un seul
sont rares et ne justifient pas de suivi ophtalmologique essai randomis contre placebo comprenant 50patients
systmatique. Il sagit principalement de rtinopathies a montr lefficacit de lIFN-2a la dose de 6MUI
ischmiques, gnralement asymptomatiques, surve- 3/semaine pendant 3 mois, pour le traitement des
nant au cours du traitement des hpatites C. Elles atteintes cutanomuqueuses de la maladie [1]. Dans
surviennent dans plus de 90 % des cas dans les 8pre- cette tude, la frquence des pousses oculaires a dimi-
mires semaines (2esemaine 7emois) de traitement nu chez 5 des 6patients traits par IFN contre 1 sur3
et rgressent spontanment ou larrt de lIFN-. dans le groupe placebo.
Tableau50-V. tudes ouvertes valuant linterfron pour le traitement des uvites associes la maladie de Behet.
AUTEUR Kotter [29] Tugal-Tutkun [55] Gueudry [19] Krause [30] Sobaci [47] Deuter [15] Onal [40]
PAYS Allemagne Turquie France Allemagne Turquie Allemagne Turquie
NOMBRE DE PATIENTS 50 44 32 45 53 53 37
DOSE INITIALE 6/jour 6/jour 3 3/semaine 6-9 4,5 6/jour 3/jour
IFN-2A (MUI) 3/semaine 3/semaine
RMISSION COMPLTE 46 (92 %) 40 (91 %) 28 (88 %) 62/79* (78 %) 45 (85 %) 52 (98 %) 35 (95 %)
PAS DE RECHUTE 41 (82 %) 16 (36,4 %) 23 (71,6 %) 48 (90 %) 13 (35 %)
SOUS TRAITEMENT
DENTRETIEN
ARRT 20 (40) 9 (22,5 %) 19 (59,5 %) 47 (88,7 %) 17 (49 %)
DU TRAITEMENT
PAR IFN-2A
DURE 16,4 (3-58) 22,2 13,4 32 30 22,4 21 (2-24)
DU TRAITEMENT (16-50) (1,1-101) (9,2-79,9)
(MOIS)
SUIVI MOYEN 29,5mois 24mois 43mois 6,67ans 65mois 6ans 17,1mois
APRS ARRT (7-58) (11-64) (12-130) (2-12,6) (5-24)
NOMBRE DE PATIENTS 20/50 8/40 (20 %) 13/28 9/45 (20 %) 15/53 39/53 10/37
EN RMISSION (40 %) (46,4 %) (28,3 %) (75 %) (27 %)
EN LABSENCE
DE TRAITEMENT
ARRT DE 81 % 40-60 % Aucun 100 % 9/17
LA CORTICOTHRAPIE (53 %)
EFFETS SECONDAIRES
SYNDROME 50 (100 %) 44 (100 %) 17 (53,1 %) 43 (96 %) 53 (100 %) 53 (100 %) 37 (100 %)
PSEUDO-GRIPPAL
DPRESSION 4 (8 %) 0 (0 %) 3 (9,4 %) 13 (29 %) 3 (5,6 %) 4 (7,5 %) 0 (0 %)
LEUCOPNIE 20 (40 %) 6 (13,6 %) 6 (18,8 %) 3 (5,6 %) 53 (100 %) 2 (5 %)
*Nombre dils malades.
Les tudes sont extrmement htrognes en termes de avant dinitier ce traitement et de diminuer la dose, la
traitement dinduction (dose, dure), de traitement den- plus faible possible, de la corticothrapie [23]. De plus,
tretien et des thrapeutiques associes. Les populations lassociation avec lazathioprine doit tre vite en rai-
taient galement diffrentes: uvites svres rcentes son du risque de mylotoxicit.
et/ou rfractaires. Globalement, ces tudes montrent
un taux lev de rponse complte ou partielle (94 %). dme maculaire
La rponse est rapide, obtenue en 2semaines pour les
infiltrats rtiniens et en 4semaines pour le contrle de la Deuter et al. ont t les premiers a montr lefficacit
vascularite, de ldme maculaire et de linflammation de lIFN- pour le traitement de ldme maculaire
en chambre antrieure et dans le vitr [23]. Certains cystode (OMC) dans une tude prospective [14]. Ces
auteurs recommandent un traitement dattaque journalier auteurs ont trait 8patients prsentant un OMC rsistant
qui semble associ un risque moindre de rechutes [13]. une corticothrapie systmique et un traitement par
Les effets secondaires sont frquents, en particulier le actazolamide avec de lIFN-2a la dose quotidienne
syndrome pseudo-grippal qui est considr comme le de 3 6 MU, en fonction du poids corporel. Le trai-
tmoin de labsence danticorps anti-IFN. LIFN- est la tement sest avr rapidement efficace chez 7 patients
seule thrapie de la MB qui est associe une rmission avec une rsolution complte de ldme aprs 2
persistante et prolonge, aprs larrt de la thrapeutique, 4semaines de traitement. Ces auteurs ont confirm ces
suggrant, chez certains patients, une immunomodula- rsultats dans une tude rtrospective incluant 24patients
tion par cette biothrapie. Les recommandations pour prsentant un OMC chronique et rsistant un traite-
la prise en charge de la MB de lEULAR, qui reposent ment par corticodes systmiques, actazolamide (n =18)
sur une revue de la littrature de 1966 2006, placent et immunosuppresseurs (n = 18). LIFN a permis une
lIFN- seul ou/en association avec une corticothrapie rmission complte chez 15patients (62,5 %) et partielle
comme une alternative aux associations de ciclosporine chez 6patients (25 %) en moins de 3mois, tandis que
ou infliximab avec une corticothrapie ou lazathioprine 3patients nont pas rpondu au traitement. LIFN-2a est
[22] pour le traitement des uvites svres (vascularites galement efficace pour le traitement de lOMC associ
rtiniennes) et/ou rfractaires. Les strodes et les immu- au syndrome dIrvin-Gass. Une tude rcente a montr
nosuppresseurs peuvent antagoniser leffet de lIFN et il lefficacit de lIFN-2b chez 4patients prsentant un
est ainsi recommand darrter les agents cytotoxiques OMC rfractaire aux traitements conventionnels [9].
Autres indications de la polyarthrite rhumatode, en association au mtho-

trexate, aprs rponse insuffisante ou en cas dintol-
LIFN-2a na pas montr defficacit suprieure au rance aux anti-TNF-. En dehors de ces indications, le
placebo dans le cadre dun essai randomis, portant sur rituximab a montr une efficacit, le plus souvent dans
481patients, valuant son efficacit pour le traitement le cadre dtudes ouvertes, pour le traitement de nom-
de noovascularisation chorodienne associe la dg- breuses maladies auto-immunes au cours desquelles
nrescence maculaire lie lge. En dehors de la MB, est incrimine la responsabilit des lymphocytesB. Il
des succs ont t rapports, dans le cadre dtudes sagit de maladies systmiques : connectivites (lupus
ouvertes prospectives ou de cas cliniques, pour le trai- systmique, myopathies inflammatoires avec prsence
tement duvites idiopathiques, uvites intermdiaires, dautoanticorps, maladie de Gougerot-Sjgren) et des
ophtalmies sympathiques, maladies de Vogt-Koyanagi- cryoglobulinmies (en particulier celles associes au
Harada, maladies de Birdshot et de chorodites serpi- VHC). Le rituximab est galement intressant pour
gineuses [7, 43]. Alors que lIFN-2b parat moins le traitement de maladies non spcifiques dorganes,
efficace que son homologue pour le traitement de la en cas dchec ou contre-indication des traitements
MB, Plskova et al. ont montr, partir dune srie conventionnels ; il sagit de pathologies hmatologiques
prospective de 12patients, que cette molcule pouvait auto-immunes (anmies hmolytiques, thrombopnies
tre efficace pour le traitement duvites postrieures immunologiques, purpura thrombotique thrombocy-
ou de panuvites non infectieuses rsistantes un ou topnique et hmophilie acquise), des dermatoses
plusieurs immunosuppresseurs. bulleuses auto-immunes, de maladies neurologiques
LIFN- est utilis pour le traitement des formes (neuropathies lies aux anticorps anti-Myelin Asso-
rmittentes de la sclrose en plaques (voir chapitre36). ciated Glycoprotein (MAG), myasthnie, sclrose en
Lessai CHAMPS (Controlled High risk subjects Avonex plaques).
Multiple sclerosis Prevention Study) a montr lintrt Le rituximab a rcemment obtenu lAMM pour le
de cette molcule pour la prise en charge des nvrites traitement dinduction ou les rechutes des vascularites
optiques rtrobulbaires associes la maladie. Dans cette ANCA.
tude, les patients prsentant un premier pisode neu-
rologique (nvrite optique, mylite transverse, atteinte
crbrale ou crbelleuse) et au moins deux lsions
MODALITS DUTILISATION
dmylinisantes du systme nerveux central, rpondant
ainsi aux critres diagnostiques de McDonald, taient Le rituximab est administr par perfusion intravei-
randomiss pour recevoir un traitement par IFN-1a ou neuse en milieu hospitalier, aprs une prmdication
placebo aprs un traitement initial par bolus de corti- pour prvenir une raction allergique (Tableau50-VI).
codes. Aprs 3 ans de suivi, le risque de progression Deux schmas dadministration ont t utiliss: dans
vers une authentique sclrose en plaques tait rduit de la polyarthrite rhumatode, il sagit de 2perfusions de
50 % dans le bras IFN. LIFN-1a a galement dmontr 1 000 mg 15jours dintervalle ; au cours des hmo-
une efficacit pour le traitement des uvites corticor- pathies lymphodes, le schma retenu est une perfu-
sistantes associes la sclrose en plaques dans une sion hebdomadaire de 375 mg/m2, avec une priodicit
tude rtrospective de 13 patients. Une augmentation variable en fonction de la pathologie. Cest le schma
de lacuit visuelle tait observe pour 17yeux (71 %) du traitement, en monothrapie, des lymphomes folli-
et lOMC rgressait chez 82 % des patients [5]. culaires, en rechute ou rfractaires, cest--dire 4per-
fusions conscutives hebdomadaires, qui a t le plus
souvent utilis au cours des maladies auto-immunes.
RITUXIMAB
EFFETS INDSIRABLES
GNRALITS ET MODE DACTION
Leffet secondaire le plus frquemment rapport est
Le rituximab (Mabthra) est un anticorps monoclonal une raction de type allergique (cphale, prurit, irri-
chimrique anti-CD20. Cette molcule est prsente sur tation pharynge, rash, urticaire, fivre) au cours de
les lymphocytesB matures, mais elle nest pas expri- linjection (30-35 % lors de la premire perfusion).
me sur les lymphocytes pr-B, ni sur le plasmocyte. Les ractions svres sont rares et prvenues par lad-
La fixation du rituximab sur le CD20 entranerait la ministration concomitante de corticodes intraveineux.
mort du lymphocyteB par plusieurs mcanismes: cyto- Ces ractions lors de linjection sont principalement
toxicit lie au fragment Fc des immunoglobulines, lies, comme pour linfliximab, au dveloppement
activation du complment, apoptose. Ladministration danticorps dirigs comme la partie murine de la
de la molcule est suivie dune dpltionB transitoire molcule (9,2 %). De nombreuses complications infec-
(environ 6 9 mois). Le rituximab a obtenu lAMM tieuses ont t rapportes quil sagisse dinfections
en France pour le traitement des lymphomesB diffus pyognes (pneumonie, septicmie, etc.) ou dinfec-
grandes cellules en association la chimiothrapie, tions opportunistes (zona, infections fongiques, etc.)
les lymphomes folliculaires (traitement dattaque, trai- pouvant aboutir au dcs du patient. Les immuno-
tement dentretien et chec du traitement initial) et la suppresseurs associs et la pathologie sous-jacente
leucmie lymphode chronique (maladie en rechute et/ (lupus, vascularites ANCA) favorisent le dvelop-
ou rfractaire) et, en rhumatologie, pour le traitement pement de ces infections. Ont t galement dcrits
Tableau50-VI. Le rituximab en pratique.

MODALITS UTILISATION ET POSOLOGIE Voie intraveineuse, 375 mg/m2/semaine 4
Prmdication par antihistaminique, antipyrtique et corticode
Insuffisance cardiaque dcompense ou maladie cardiaque svre non contrle
EFFETS SECONDAIRES PRINCIPAUX Ractions allergiques: rash, urticaire, prurit, irritation larynge, fivre, cphale,
hypotension
Infections+++
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Hmogramme tous les 3mois (risque de neutropnie tardive)
Dosage des immunoglobulines (avant chaque cycle)
Phnotypage lymphocytaire (en cas de traitement itratif)
Une hypogammaglobulinmie et une lymphopnieB persistante sont prdictives
dun risque infectieux
INDICATIONS EN OPHTALMOLOGIE Uvites (tudes rtrospectives)
(NIVEAU DE PREUVE) Kratosclrite et pseudo-tumeur inflammatoire de la granulomatose
avec polyangite (tudes rtrospectives)
Gougerot-Sjgren (tude randomise et rtrospective)
Pemphigode cicatricielle (tudes rtrospectives)
Lymphome oculocrbral (tude rtrospective)
des cas de neutropnie persistante, ractivation du site. Cette tude est critiquable car de faible effectif
virus de lhpatite B et dcompensation cardiaque. (20 patients), les auteurs ne rapportent pas les cyto-
Une prvention (vaccination, ducation du patient, toxiques utiliss au pralable et surtout, nutilisent pas
recherche dinfections latentes [virus des hpatites, le traitement conventionnel dans cette situation par
tuberculose, valuation de la fonction cardiaque]) et anti-TNF- ou IFN-.
une surveillance attentive sont ncessaires pour limiter
la frquence et la gravit de ces effets indsirables. Sclrites et pseudo-tumeurs inflammatoires
Plusieurs publications ont rcemment rapport le dve- associes la granulomatose avec polyangite
loppement de leucoencphalite multifocale progressive
due au virus JC au cours de maladies systmiques La granulomatose avec polyangite, anciennement
traites par rituximab, en particulier de lupus ou de dnomme maladie de Wegener, est une vascularite
PR graves ayant reu au pralable un agent alkylant ncrosante et granulomateuse des petits vaisseaux asso-
vise immunosuppressive [37]. La gravit de cette cie la prsence dANCA, le plus souvent dirigs
infection, quasiment toujours fatale, justifie la plus contre la protinase 3 (voir chapitre 24). Le taux de
grande circonspection avant lutilisation de cette bio- rechute est de 50 % dans les 5ans aprs le diagnostic.
thrapie dans ces situations. Latteinte oculaire est frquente (50-60 %) et parfois
rvlatrice (8-16 %) [41]. Les kratites ulcratives pri-
phriques, les sclrites et les atteintes orbitaires sont
UTILISATION EN OPHTALMOLOGIE les atteintes les plus frquentes et peuvent mettre en
jeu le pronostic visuel. Le traitement conventionnel,
Pathologie oculaire inflammatoire pour les formes svres de la maladie, associe une
corticothrapie haute et du cyclophosphamide pen-
Des observations ponctuelles suggrent lintrt de dant au moins 3 mois (traitement dattaque), jusqu
cette molcule pour des kratites ulcratives priph- lobtention dune rmission, puis un traitement par
riques, sclrites et uvites rfractaires dorigine varie, azathioprine ou mthotrexate pendant une dure dau
incluant des atteintes oculaires de la polyarthrite rhu- moins 2ans (traitement dentretien). Un essai rcem-
matode [36]. Deux tudes ont montr lintrt du ment publi na pas montr dinfriorit dun traite-
rituximab pour le traitement des atteintes oculaires ment dinduction par rituximab et corticodes versus
rfractaires darthrites idiopathiques juvniles, aprs le traitement conventionnel par cyclophosphamide et
chec dun ou plusieurs immunosuppresseurs et des corticodes [48]. Dans cette tude, le schma utili-
anti-TNF, ceci en termes de contrle de linflamma- sant le rituximab tait plus efficace que le traitement
tion, rduction de la corticothrapie et des traitements conventionnel pour induire une rmission chez les
immunosuppresseurs concomitants [24]. Dans latteinte rechuteurs. Le rituximab a t utilis pour le traite-
oculaire svre de la maladie de Behet, Davatchi et al. ment des formes oculaires rfractaires de la maladie,
ont rcemment publi un essai randomis comparant aprs chec dun ou plusieurs immunosuppresseurs
le rituximab au cyclophosphamide, ceci en association dans le cadre dtudes rtrospectives. Il apparat trs
avec du mthotrexate et de la prednisone, aprs chec efficace pour le traitement des kratosclrites, qui sont
dimmunosuppresseurs [11]. Le rituximab tait plus principalement la consquence de latteinte vasculaire
efficace que le cyclophosphamide pour le contrle de et ischmique de la maladie. Pour latteinte orbitaire
linflammation oculaire value par un score compo- qui est le reflet de la raction granulomateuse associe
la vascularite, les rsultats sont contradictoires ; brale prophylactique faible dose, chez 5patients, et
titre dexemple, Aries et al. ont rapport une rponse nont pas observ de rechute aprs un suivi mdian
chez seulement 1 de leurs 5 patients [3] tandis que de 32mois [49].
les 7 patients de la srie Taylor et al. ont bnfici
du rituximab [51]. Pemphigode cicatricielle
Syndrome de Gougerot-Sjgren La pemphigode cicatricielle (PC) est une dermatose

bulleuse auto-immune, sous-pidermique, rare, carac-
La kratoconjonctive sche est latteinte oculaire la trise par la frquence de latteinte muqueuse, en par-
plus frquente du syndrome de Gougerot-Sjgren ticulier oculaire, et lvolution cicatricielle synchiante
et est la consquence de la xrophtalmie due lin- des lsions, pouvant menacer le pronostic fonctionnel
flammation et linfiltration des glandes lacrymales (visuel) ou vital (stnose larynge) (voir chapitre46).
(voir chapitre17). Des complications, peu frquentes, Les anticorps sont dirigs contre des composants de la
peuvent survenir type dulcrations cornennes membrane basale pithliale comme la protine BPAG2
responsables diridocyclites, perforations ou de cica- (Bullous Pemphigoid Antigen 2, collagne XVII), la
trices. Le traitement de la xrophtalmie repose sur laminine6, la lamine5, les sous-units intgrine -6
les larmes artificielles et les gels lacrymaux. Les cas et -4. Le traitement systmique de latteinte oculaire
svres et/ou rfractaires ncessitent ladministration dpend de sa svrit:
danti-inflammatoires non strodiens ou de corticodes en cas datteinte oculaire dbutante (conjoncti-
en topiques. La pilocarpine et la cvimline qui sont vite rythmateuse) et peu volutive, la dapsone est
des agonistes cholinergiques et les collyres base de le traitement de rfrence. En labsence de rponse
ciclosporine ont dmontr leur intrt sur le plan ana- ou de rponse insuffisante 3mois, lassociation un
tomique et/ou fonctionnel pour le traitement du syn- traitement immunosuppresseur est propose: mycoph-
drome sec oculaire, dans le cadre dessais randomiss nolate moftil, cyclophosphamide per os, puis immuno-
[44]. Deux essais contrls de faibles effectifs contre globulines polyvalentes en cas de rponse insuffisante ;
placebo ont montr une amlioration du syndrome sec en cas datteinte svre (conjonctivite synchiante,
oculaire clinique et des tests ophtalmologiques (test symblpharon, diminution de louverture de la fente
de Schirmer, break-up time) sous rituximab. Le cri- palpbrale, voire apparition dopacits cornennes) ou
tre ophtalmologique tait ici un critre secondaire. trs volutive, la dapsone est systmatiquement associe
Compte tenu de ces effets secondaires et de lexistence du cyclophosphamideIV ou de ltanercept, ou des
de nombreuses autres options thrapeutiques, le rituxi- IgIV et une corticothrapie initiale par prednisone. Plu-
mab ne doit tre utilis que pour dexceptionnelles sieurs tudes ont montr lintrt du rituximab en cas
complications oculaires, titre dexemple, type de de PC svres et rfractaires ; cette molcule doit donc
sclrite rfractaire [36]. tre considre en cas dchec du cyclophosphamide
ou comme une alternative celui-ci.
Lymphome intraoculaire primitif
Les LIOP sont des lymphomes B diffus grandes
cellules qui atteignent le vitr, la rtine, lespace sous- IMMUNOGLOBULINES
rtinien et la tte du nerf optique et qui appartiennent
au groupe des lymphomes primitifs du systme ner- INTRAVEINEUSES
veux central (voir chapitre 39). Latteinte crbrale
est la principale cause de dcs et conditionne le GNRALITS ET MODE DACTION
pronostic. Le traitement des LIOP repose classique-
ment sur une chimiothrapie systmique incluant du Les IgIV sont des prparations thrapeutiques dIgG
mthotrexate haute dose et/ou une radiothrapie humaines normales, obtenues partir dun pool de
oculaire chez les rpondeurs, associes des injec- plasma provenant de plus de 1 000individus sains, selon
tions de mthotrexate intrathcales. Des injections des normes europennes. Les normes recommandes
intravitrennes de mthotrexate sont utilises en compar la pharmacope europenne pour la fabrication des
plment du traitement par voie systmique, ou en cas IgIV concernent la fois la scurit de la prparation
de rechute oculaire isole ou chez les patients pour et le contrle de la qualit du produit, ceci afin dvi-
lesquels la chimiothrapie est contre-indique, mais ter la transmission dagents infectieux. Les indications
sont associes de nombreuses complications ocu- reconnues des IgIV concernent en premier lieu les
laires incluant par les plus frquentes: des cataractes dficits immunitaires avec hypogammaglobulinmie,
(73 %), des pithliopathies cornennes (58 %) et des la fois primitifs (principalement, agammaglobulin-
atteintes maculaires (42 %). Plusieurs observations mie lie lX, dficit immunitaire commun variable) et
ont montr la bonne tolrance et lefficacit du rituxi- secondaires (mylome multiple et leucmie lymphode
mab intraoculaire pour le traitement de LIOP, dont chronique avec hypogammaglobulinmie profonde et
les cellules tumorales expriment plus de 90 % la infections rcurrentes). De plus, les IgIV ont une effi-
molcule CD20. Plus rcemment, Taoka et al. ont cacit dmontre dans un nombre croissant de maladies
utilis le rituximab par voie gnrale en association auto-immunes ou inflammatoires systmiques. Leur
avec une chimiothrapie systmique, des injections place dans le domaine de limmunomodulation volue
intravitrennes de mthotrexate et une irradiation cr- au fil du temps et de lapparition dventuelles autres
thrapeutiques (Tableau50-VII). Les mcanismes dac- MODALITS DUTILISATION

tion impliqus sont ici multiples et souvent intriqus ;
il sagit: Parmi les IgIV disponibles, 7 ont lAMM en immunomo-
du blocage et modulation de lexpression des dulation. Il sagit de Sandoglobuline, Tgline, Octa-
rcepteurs du fragment constant des IgG (ex : pr- gam, Endobuline, Kiovig, Clairyg, et Privigen. Ces
vention de la destruction des plaquettes au cours du spcialits diffrent principalement par la concentration
purpura thrombopnique immunologique par blocage et la teneur en IgG, la nature des sucres contenus dans
des rcepteurs [FcR] des macrophages splniques ; les excipients (saccharose, glucose, glycine, mannitol,
de la modulation du systme du complment (ex: maltose, etc.) et la teneur en IgA. Le schma dutilisa-
diminution des dpts de complexe dattaque membra- tion dpend de la pathologie associe et de lexistence
naire au niveau des capillaires endomysiaux au cours dun risque dinsuffisance rnale (Tableau50-VIII). La
de la dermatomyosite corticorsistante) ; posologie utilise en immunomodulation varie de 0,8
de la modulation de la production des cytokines 2 g/kg rpartis sur 1 5jours. En cas defficacit et
et des chmokines (ex : diminution de la production de bonne tolrance, les cures dIgIV sont gnralement
dIL-1 au cours de la maladie de Kawasaki) ; rptes 4 6fois, toutes les 4semaines. Les facteurs
de la modulation de la prolifration cellulaire et de risque dinsuffisance rnale aigu sous IgIV sont
de lapoptose ; lexistence dune insuffisance rnale pralable, dun
de la neutralisation des autoanticorps circulants diabte, un ge suprieur 65ans, dautant quil existe
(ex : anticorps anti-idiotypes capables de neutraliser une hypovolmie ou une hyperviscosit, lobsit et la
des autoanticorps pathognes au cours du lupus, de la prise de mdicaments nphrotoxiques. Les cas dinsuffi-
myasthnie, etc.) ; sance rnale aigu rapports sont survenus avec des IgIV
de la slection du rpertoire des lymphocytes B contenant divers excipients tels que du saccharose, du
etT (ex: inhibition de la diffrenciation des lympho- maltose et du glucose, les IgIV contenant du saccharose
cytes B et de la production dIg par interaction du et tant les plus utilises reprsentant la plus large part.
rcepteur de lantigne prsent la surface des lym- Ainsi, chez les patients risque, lutilisation dIgIV
phocytes et des rgions variables des immunoglobulines ne contenant pas ces excipients (Kiovig, Clairyg et
perfuses) ; Privigen) doit tre privilgie.
de la modulation de la maturation et de la fonction
des cellules dendritiques (ex: par lintermdiaire des
rcepteurs FcR, lorigine dune diminution de la EFFETS INDSIRABLES
production dIL-12) ;
de linteraction avec dautres molcules la sur- De nombreux effets secondaires ont t rapports.
face des lymphocytes et des monocytes (ex : CD4, Ils sont le plus souvent bnins (cphales, frissons,
CD5, CCR5, CD40, CMH de classeI, etc.) ; nauses, asthnie, arthralgies, myalgies, douleurs lom-
de la glycosylation des IgG (ex: proprits anti- baires, flushs, bronchospasme, hypertension artrielle)
inflammatoires plus importantes des IgG riches en acide Ces ractions rares (0,5 3 %), sont la consquence
sialique). dadministration trop rapide des IgIV ; ils disparais-
Tableau50-VII. Recommandations du Comit dvaluation et de diffusion des innovations thrapeutiques de lAssistance

publique des hpitaux de Paris pour lutilisation des Immunoglobulines humaines normales pour administration intravascu-
laire (mai 2012), maladies systmiques et/ou auto-immunes retenues.
Indications prioritaires
Maladie de Kawasaki (AMM)
Maladie de Willebrandt acquise, en cas dchec de la desmopressine et/ou concentrs de vWF,
avec syndrome hmorragique (PTT)
Syndrome de Guillain-Barr de lenfant (AMM)
Purpura thrombopnique immunologique avec syndrome hmorragique (AMM)
Indications rserver aux urgences vitales et/ou chec des alternatives thrapeutiques
Purpura thrombopnique immunologique (AMM)
Syndrome catastrophique des antiphospholipides en cas dchec du traitement anticoagulantIV
associ des corticostrodes en complment ou en alternative la plasmaphrse
Vascularites systmiques ANCA positives si rechute ou rsistance lassociation corticodes et immunosuppresseurs (PTT)
Dermatomyosites et polymyosites corticorsistantes et aprs chec, dpendance, intolrance
ou contre-indication aux immunosuppresseurs (mthotrexate, azathioprine) (PTT)
Myosites inclusions avec dysphagie grave (PTT)
Myasthnie aigu dans les phases de pousses (PTT)
Neuropathies multifocales progressives (AMM)
Polyradiculonvrites inflammatoires dmylinisantes chroniques (AMM)
Syndrome de Guillain-Barr de ladulte (AMM)
Syndrome de Miller-Fisher (PTT)
AMM: autorisation de mise sur le march ; PTT: protocole thrapeutique temporaire ; vWF: Von Willebrand Factor ; IV: intraveineux ;
ANCA: Antineutrophil Cytoplasmic Antibody.
Tableau50-VIII. Les immunoglobulines intraveineuses en pratique.

MODALITS UTILISATION Voie Intraveineuse, 0,8 2 g/kg
ET POSOLOGIE Dure de la cure selon la pathologie et lexistence de facteurs de risque dinsuffisance
rnale: 1 5jours
CONTRE-INDICATIONS Dficit en IgA et avec des anticorps circulants anti-IgA (utiliser alors le Gammagard)
(EXCEPTIONNELLES) Hypersensibilit connue lun des constituants
EFFETS SECONDAIRES PRINCIPAUX Ractions mineures: cphales, frissons, nauses, asthnie, arthralgies, myalgies, douleurs
lombaires, flushs, etc.
Ractions graves: mningites aseptiques, insuffisance rnale aigu par nphrose tubulaire
osmotique, accidents thrombotiques artriels et veineux, anmies hmolytiques, choc
anaphylactique
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Hmogramme, cratinine (avant chaque cure)
INDICATIONS EN OPHTALMOLOGIE Maladie de Birdshot (tude prospective) (AMM)
(NIVEAU DE PREUVE) Pemphigode cicatricielle (tudes rtrospectives ou ouvertes) (PTT)
Autres: Susac, sclroses en plaques, uvites, myosite orbitaire, etc.
AMM: autorisation de mise sur le march ; PTT: protocole thrapeutique temporaire.
sent avec la diminution du dbit de la perfusion. Des UTILISATION EN OPHTALMOLOGIE

observations de mningite aseptique, survenant 48
72 heures aprs la perfusion, ont t rapportes. Des Maladie de Birdshot
effets secondaires plus rares et plus graves ont t
La rtinochorodopathie de Birdshot (RCB) est une
observs. La survenue dinsuffisance rnale aigu par
uvite postrieure chronique bilatrale dvolution
nphrose tubulaire osmotique a t voque plus haut.
torpide, dcrite en 1979, sous ce nom, en raison de la
Les insuffisances rnales surviennent 1 10jours aprs
prsence de lsions choriortiniennes caractristiques
la perfusion dIgIV et ncessitent le recours la dialyse
daspect crmeux ou hypopigment comparables
dans un tiers des cas. Elles persistent gnralement 3
des coups de fusil sur une cible (voir chapitre7).
45jours et sont rversibles dans 85 % des cas. Dex-
Le traitement de cette maladie inflammatoire, proba-
ceptionnels cas danmie hmolytique ont t rapports,
blement dorigine auto-immune, repose en premier lieu
lis un transport passif danticorps dirigs contre les
sur la corticothrapie systmique. La RCB est souvent
antignes de groupe ABO ou rhsus. Les facteurs de
corticodpendante dose leve (> 0,3 mg/kg/jour
risque identifis sont : des doses leves dIgIV, un
dquivalent-prednisone), ce qui ncessite ladjonction
groupe sanguin autre que O et un tat inflammatoire
dun immunosuppresseur (ciclosporine, mycophnolate
sous-jacent, et ncessitent une vigilance accrue. Dex-
moftil, azathioprine, mthotrexate, cyclophosphamide,
ceptionnelles ractions anaphylactiques pouvant
etc.). Parmi ces traitements, seule la ciclosporine dis-
aller jusqu un tat de choc ont t dcrites, chez des
pose dune AMM dans lindication des uvites non
patients dficitaires en IgA, ayant des anticorps anti-IgA
infectieuses svres. Une tude de 37patients, combi-
disotype IgG ou IgE et qui vont ragir avec les IgA
nant la fois une tude prospective de 18patients pr-
contenues dans les prparations dIgIV. Le dficit en
cdemment publie et une tude rtrospective, a montr
IgA est rare (1/700) et 20 % des sujets dficitaires ont
une efficacit des IgIV pour le traitement de la RCB, en
des anticorps anti-IgA. La prvention de ces accidents
termes damlioration (53 %) ou de stabilisation (29 %)
repose sur lutilisation dIgIV trs faible concentra-
de lacuit visuelle, de diminution de linflammation
tion dIgA. Des accidents thrombotiques artriels ou
(81 %) et de ldme maculaire (65 %), ceci avec des
veineux ont galement t rapports, principalement
effets secondaires rares [10]. Cette tude a conduit
au cours des maladies auto-immunes et en particulier
lobtention dune AMM au cours de la RCB. Les IgIV
des dermatomyosites [33]. Ils surviennent pour deux
peuvent tre utilises, selon des schmas diffrents:
tiers des cas dans les 24 heures suivant la perfusion
en traitement dattaque et dentretien, en rservant ici
et dans la moiti des cas aprs la 1reperfusion dIgIV.
les corticodes aux pousses inflammatoires de la maladie ;
Lexistence de facteurs de risque vasculaire et/ou dune
en traitement dpargne cortisonique, chez les
coronaropathie connue favorise la survenue des acci-
patients corticodpendants.
dents artriels. Lhyperviscosit plasmatique induite par
les IgIV semble tre le principal mcanisme impliqu
dans la survenue de ces thromboses. La prvention de Pemphigode cicatricielle (voir chapitre46)
ces accidents repose sur une hydratation et la perfusion
lente dIgIV chez les patients risque. Le risque de Plusieurs tudes ouvertes ont montr lintrt des IgIV
transmission dagent infectieux est exceptionnel, rduit pour le traitement de la PC. Les IgIV font lobjet
quelques cas dhpatiteC, avant 1995. Depuis cette dune prescription thrapeutique temporaire pour la
date et lamlioration des procdures de scurisation, PC avec atteinte muqueuse tendue ou atteinte oculaire
aucun cas na t rapport. Les cliniciens doivent ga- ne rpondant pas lassociation bien conduite de dap-
lement connatre la fausse positivit des srologies en sone ou corticodes et immunosuppresseurs (3 6mois
IgG pendant les 20 30jours qui suivent une perfusion. dimmunosuppresseurs) ou en cas dintolrance ces
traitements. Le traitement doit tre poursuivi pendant 9. Butler NJ, Suhler EB, Rosenbaum JT. Interferon alpha 2b
au moins 5 6cycles pour en valuer lefficacit. Les in the treatment of uveitic cystoid macular edema. Ocul
IgIV sont considres comme un traitement de fond et Immunol Inflamm. 2012;20:86-90.
le traitement des pousses inflammatoires reste bas 10. Cassoux N, Goichot-Bonnat L, Karmochkine M, et al.
sur les immunosuppresseurs en bolus. [Efficacy of intravenous immunoglobulin in the treatment of
Birdshot retinochoroiditis]. J Fr Ophtalmol. 2002;25:23-30.
11. Davatchi F, Shams H, Rezaipoor M, et al. Rituximab in
Autres indications intractable ocular lesions of Behcets disease ; randomized
single-blind control study (pilot study). Int J Rheum Dis.
Plusieurs tudes rtrospectives suggrent lintrt des 2010;13:246-52.
IgIV, en ophtalmologie, pour le traitement dautres 12. Derevjanik NL, Vinores SA, Xiao WH, et al. Quantitative
pathologies inflammatoires. titre dexemple, plusieurs assessment of the integrity of the blood-retinal barrier in
auteurs ont rapport une efficacit pour des uvites ou mice. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43:2462-7.
des sclrites rfractaires idiopathiques ou associes une 13. Deuter C, Stubiger N, Zierhut M. Interferon-alpha therapy
maladie systmique (sarcodose, Behet, Vogt-Koyanagi in noninfectious uveitis. Dev Ophthalmol. 2012;51:90-7.
Harada) [46, 52]. Tselis et al. ont compar lefficacit 14. Deuter CM, Koetter I, Guenaydin I, et al. Interferon alfa-
des IgIV chez 23patients prsentant une nvrite optique 2a: a new treatment option for long lasting refractory
corticorsistante associe une sclrose en plaques cystoid macular edema in uveitis ? A pilot study. Retina.
un groupe contrle de 24 patients [54]. Dix-huit des 2006;26:786-91.
23 patients (78 %) ont t amliors contre 3 dans le 15. Deuter CM, Zierhut M, Mohle A, et al. Long-term remis-
sion after cessation of interferon-alpha treatment in
groupe contrle (12,5 %). Lefficacit des IgIV pour le
patients with severe uveitis due to Behcets disease. Arthri-
traitement des myosites orbitaires associes la granulo- tis Rheum. 2010;62:2796-805.
matose avec polyangite apparat limite tandis que des 16. Diaz-Llopis M, Garcia-Delpech S, Salom D, et al. Adali-
succs ponctuels ont t rapports au cours de formes mumab therapy for refractory uveitis: a pilot study. J Ocul
idiopathiques ou associes une dermatomyosite [58]. Pharmacol Ther. 2008;24:351-61.
Le traitement du syndrome de Susac, qui est une entit 17. Dick A, Tugal-Tutkun I, Foster CS, et al. Secukinumab in
caractrise par une atteinte des artrioles du cerveau, de the treatment of noninfectious uveitis: results of three rando-
la rtine et de la cochle et dont la pathognie est mal mized, controlled trials. Ophthalmology. 2013;120:777-87.
connue, nest pas codifi (voir chapitre48). Mateen et al. 18. Giansanti F, Barbera ML, Virgili G, et al. Infliximab for the
ont rcemment rapport une srie de 23patients dont 11 treatment of posterior uveitis with retinal neovascularization
ont t traits initialement par IgIV avec une amlioration in Behcet disease. Eur J Ophthalmol. 2004;14:445-8.
pour 6patients et une stabilisation pour 2autres [35]. 19. Gueudry J, Wechsler B, Terrada C, et al. Long-term
efficacy and safety of low-dose interferon alpha2a therapy
in severe uveitis associated with Behcet disease. Am J
Ophthalmol. 2008;146:837-44 e1.
20. Gul A, Tugal-Tutkun I, Dinarello CA, et al. Interleukin-
1beta-regulating antibody XOMA 052 (gevokizumab) in
RFRENCES the treatment of acute exacerbations of resistant uveitis of
Behcets disease: an open-label pilot study. Ann Rheum
1. Alpsoy E, Durusoy C, Yilmaz E, et al. Interferon alfa-2a in the Dis. 2012;71:563-6.
treatment of Behcet disease: a randomized placebo-controlled 21. Haruta H, Ohguro N, Fujimoto M, et al. Blockade of
and double-blind study. Arch Dermatol. 2002;138:467-71. interleukin-6 signaling suppresses not only th17 but
2. Arida A, Fragiadaki K, Giavri E, Sfikakis PP. Anti-TNF also interphotoreceptor retinoid binding protein-specific
agents for Behcets disease: analysis of published data on Th1 by promoting regulatory T cells in experimental
369 patients. Semin Arthritis Rheum. 2011;41:61-70. autoimmune uveoretinitis. Invest Ophthalmol Vis Sci.
3. Aries PM, Hellmich B, Voswinkel J, et al. Lack of efficacy of 2011;52:3264-71.
rituximab in Wegeners granulomatosis with refractory granu- 22. Hatemi G, Silman A, Bang D, et al. Management of Behcet
lomatous manifestations. Ann Rheum Dis. 2006;65:853-8. disease: a systematic literature review for the European
4. Artornsombudh P, Gevorgyan O, Payal A, et al. Infliximab League Against Rheumatism evidence-based recommenda-
Treatment of Patients with Birdshot Retinochoroidopathy. tions for the management of Behcet disease. Ann Rheum
Ophthalmology. 2013;120:588-92. Dis. 2009;68:1528-34.
5. Becker MD, Heiligenhaus A, Hudde T, et al. Interferon as 23. Hazirolan D, Stubiger N, Pleyer U. Light on the
a treatment for uveitis associated with multiple sclerosis. Horizont: biologicals in Behcet uveitis. Acta Ophthalmol.
Br J Ophthalmol. 2005;89:1254-7. 2013;91:297-306.
6. Bodaghi B, Bui Quoc E, Wechsler B, et al. Therapeutic 24. Heiligenhaus A, Miserocchi E, Heinz C, et al. Treatment
use of infliximab in sight threatening uveitis: retrospec- of severe uveitis associated with juvenile idiopathic arthri-
tive analysis of efficacy, safety, and limiting factors. Ann tis with anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab).
Rheum Dis. 2005;64:962-4. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1390-4.
7. Bodaghi B, Gendron G, Wechsler B, et al. Efficacy of 25. Heiligenhaus A, Thurau S, Hennig M, et al. Anti-
interferon alpha in the treatment of refractory and sight inflammatory treatment of uveitis with biologicals:
threatening uveitis: a retrospective monocentric study of new treatment options that reflect pathogenetic knowle-
45 patients. Br J Ophthalmol. 2007;91:335-9. dge of the disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
8. Buggage RR, Levy-Clarke G, Sen HN, et al. A double- 2010;248:1531-51.
masked, randomized study to investigate the safety and 26. Hirano T, Ohguro N, Hohki S, et al. A case of Behcets
efficacy of daclizumab to treat the ocular complications disease treated with a humanized anti-interleukin-6
related to Behcets disease. Ocul Immunol Inflamm. receptor antibody, tocilizumab. Mod Rheumatol.
2007;15:63-70. 2012;22:298-302.
27. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines 44. Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Stone JH, et al. Treatment
for the use of immunosuppressive drugs in patients with of primary Sjogren syndrome: a systematic review. JAMA.
ocular inflammatory disorders: recommendations of an 2010;304:452-60.
expert panel. Am J Ophthalmol. 2000;130:492-513. 45. Rodrigues EB, Farah ME, Maia M, et al. Therapeutic
28. Kaly L, Rosner I. Tocilizumab a novel therapy for monoclonal antibodies in ophthalmology. Prog Retin Eye
non-organ-specific autoimmune diseases. Best Pract Res Res. 2009;28:117-44.
Clin Rheumatol. 2012;26:157-65. 46. Rosenbaum JT, George RK, Gordon C. The treatment of
29. Kotter I, Zierhut M, Eckstein AK, et al. Human recom- refractory uveitis with intravenous immunoglobulin. Am J
binant interferon alfa-2a for the treatment of Behcets Ophthalmol. 1999;127:545-9.
disease with sight threatening posterior or panuveitis. Br J 47. Sobaci G, Erdem U, Durukan AH, et al. Safety and effecti-
Ophthalmol. 2003;87:423-31. veness of interferon alpha-2a in treatment of patients with
30. Krause L, Altenburg A, Pleyer U, et al. Longterm visual Behcets uveitis refractory to conventional treatments.
prognosis of patients with ocular Adamantiades-Behcets Ophthalmology. 2010;117:1430-5.
disease treated with interferon-alpha-2a. J Rheumatol. 48. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus
2008;35:896-903. cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N
31. Lequerre T, Quartier P, Rosellini D, et al. Interleukin- Engl J Med. 2010;363:221-32.
1 receptor antagonist (anakinra) treatment in patients 49. Taoka K, Yamamoto G, Kaburaki T, et al. Treatment of
with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis or adult primary intraocular lymphoma with rituximab, high dose
onset Still disease: preliminary experience in France. Ann methotrexate, procarbazine, and vincristine chemothe-
Rheum Dis. 2008;67:302-8. rapy, reduced whole-brain radiotherapy, and local ocular
32. Lim JH, Lee YN, Kim YS, et al. Vogt-Koyanagi-Harada therapy. Br J Haematol. 2012;157:252-4.
disease occurring during pegylated interferon-alpha2b 50. Tappeiner C, Heinz C, Ganser G, Heiligenhaus A. Is
and ribavirin combination therapy for chronic hepatitis C. tocilizumab an effective option for treatment of refrac-
Korean J Hepatol. 2011;17:61-5. tory uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis ? J
33. Marie I, Maurey G, Herve F, et al. Intravenous Rheumatol. 2012;39:1294-5.
immunoglobulin-associated arterial and venous thrombo- 51. Taylor SR, Salama AD, Joshi L, et al. Rituximab is effec-
sis ; report of a series and review of the literature. Br J tive in the treatment of refractory ophthalmic Wegeners
Dermatol. 2006;155:714-21. granulomatosis. Arthritis Rheum. 2009;60:1540-7.
34. Markomichelakis NN, Theodossiadis PG, Pantelia E, et al. 52. Tellier Z. Human immunoglobulins in intraocular
Infliximab for chronic cystoid macular edema associated inflammation. Ann N Y Acad Sci. 2007;1110:337-47.
with uveitis. Am J Ophthalmol. 2004;138:648-50. 53. Tognon S, Graziani G, Marcolongo R. Anti-TNF-alpha
35. Mateen FJ, Zubkov AY, Muralidharan R, et al. Susac therapy in seven patients with Behcets uveitis: advan-
syndrome: clinical characteristics and treatment in 29 new tages and controversial aspects. Ann N Y Acad Sci.
cases. Eur J Neurol. 2012;19:800-11. 2007;1110:474-84.
36. Miserocchi E, Pontikaki I, Modorati G, et al. Anti-CD 20 54. Tselis A, Perumal J, Caon C, et al. Treatment of corti-
monoclonal antibody (rituximab) treatment for inflamma- costeroid refractory optic neuritis in multiple sclerosis
tory ocular diseases. Autoimmun Rev. 2011;11:35-9. patients with intravenous immunoglobulin. Eur J Neurol.
37. Molloy ES, Calabrese LH. Progressive multifocal 2008;15:1163-7.
leukoencephalopathy associated with immunosuppressive 55. Tugal-Tutkun I, Guney-Tefekli E, Urgancioglu M. Results
therapy in rheumatic diseases: Evolving role of biologic of interferon-alfa therapy in patients with Behcet uveitis.
therapies. Arthritis Rheum. 2012;64:3043-51. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:1692-5.
38. Muselier A, Bielefeld P, Bidot S, et al. Efficacy of tocili- 56. Tugal-Tutkun I, Mudun A, Urgancioglu M, et al.
zumab in two patients with anti-TNF-alpha refractory Efficacy of infliximab in the treatment of uveitis
uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2011;19:382-3. that is resistant to treatment with the combination
39. Niccoli L, Nannini C, Benucci M, et al. Long-term of azathioprine, cyclosporine, and corticosteroids in
efficacy of infliximab in refractory posterior uveitis of Behcets disease: an open-label trial. Arthritis Rheum.
Behcets disease: a 24-month follow-up study. Rheumato- 2005;52:2478-84.
logy (Oxford). 2007;46:1161-4. 57. Vounotrypidis P, Sakellariou GT, Zisopoulos D, Berberidis
40. Onal S, Kazokoglu H, Koc A, et al. Long-term efficacy C. Refractory relapsing polychondritis: rapid and sustained
and safety of low-dose and dose-escalating interferon alfa- response in the treatment with an IL-1 receptor antagonist
2a therapy in refractory Behcet uveitis. Arch Ophthalmol. (anakinra). Rheumatology (Oxford). 2006;45:491-2.
2011;129:288-94. 58. Wiwatwongwana D, Esdaile JM, White VA, Dolman PJ.
41. Pakrou N, Selva D, Leibovitch I. Wegeners granuloma- Intravenous immunoglobulin (IVIG) for orbital Wegeners
tosis: ophthalmic manifestations and management. Semin granulomatosis. Can J Ophthalmol. 2012;47:82-3.
Arthritis Rheum. 2006;35:284-92. 59. Yoshimura T, Sonoda KH, Ohguro N, et al. Involvement
42. Petropoulos IK, Vaudaux JD, Guex-Crosier Y. Anti-TNF- of Th17 cells and the effect of anti-IL-6 therapy in autoim-
alpha therapy in patients with chronic non-infectious mune uveitis. Rheumatology (Oxford). 2009;48:347-54.
uveitis: the experience of Jules Gonin Eye Hospital. Klin 60. Zannin ME, Birolo C, Gerloni VM, et al. Safety and
Monbl Augenheilkd. 2008;225:457-61. Efficacy of Infliximab and Adalimumab for Refrac-
43. Plskova J, Greiner K Forrester JV. Interferon-alpha as an tory Uveitis in Juvenile Idiopathic Arthritis: 1-year
effective treatment for noninfectious posterior uveitis and Followup Data from the Italian Registry. J Rheumatol.
panuveitis. Am J Ophthalmol. 2007;144:55-61. 2013;40:74-9.
Index
A Anti-VEGF, 456
Aphakie, 17
Abcs sous-rtinien, 284 Aphtes buccaux, 256
Acute Retinal Necrosis, 69, 325
APMPPE (Acute Posterior Mutifocal Placoid Pigment
Adalimumab, 487, 519
Epitheliopathy), 69
Adie, pupille d, 96
Argyll Robertson, pupille d, 278
Alcaptonurie, 120
Artre
Amtropie, 10
centrale de la rtine, 131
Amiodarone, 412, 418
ciliaire postrieure, 131
Amylose, 114, 116, 128, 420
ophtalmique, 131
AA, 484
Artrite cellules gantes, 27, 89, 97, 119, 134, 218
cornenne, 423
Arthrite
la gelsoline, 423
juvnile idiopathique, 363, 510, 519, 525
gnralise, manifestations ophtalmologiques, 422
psoriasique, 342
inflammatoire, 484
localise, 422 ractionnelle, 342
la transthyrtine, 423 Asher, syndrome d, 115
vitrenne, 423 Astigmatisme, 10
Anakinra, 191, 486, 489, 517 Ataxie-tlangiectasie, 442
Angite Atrophie
allergique osinophiles de Churg et Strauss, 248 irienne, 16
givre, 80 du nerf optique, 429
Angiographie optique, 485
la fluorescine, 133, 145 dominante, 91
au vert dindocyanine, 145 Autofluorescence, 144
Anisocorie, 16 Azathioprine, 191, 260, 361, 510
Ankyloblpharon, 475
Anomalie pupillaire, 423 B
Anticoagulant circulant, 167
Anticorps Banquise, 18
anticardiolipide, 167 Barrire hmatortinienne, 10
anti-CCP, 186 Bartonella, 291, 296
anti-2-glycoprotine1, 167 elizabethae, 296
Antigne HLA-B27, 66, 343 grahamii, 296
Anti-IL-1 et uvites, 485, 488, 489, 518 henselae, 296
Antipaludens de synthse, 150, 412 quintana, 296
Anti-TNF-, 194, 261, 288, 361, 367, 487, 489, 519 Basedow, maladie de, 152
532 Index
BCG-thrapie, 414 ponctue interne, 69

Behet, maladie de, 5, 80, 83, 89, 255, 267, 364, 512, pseudo-serpigineuse, 284
517, 518, 520, 522 serpigineuse, 69, 284
Biomicroscopie la lampe fente, 365 Ciclosporine, 191, 260, 513
Biopsie des glandes salivaires accessoires, 355, 359 CINCA, 364, 484
Biothrapie, 367 Claude Bernard-Horner, syndrome de, 96, 119
Biphosphonates, 413 Cogan, syndrome de, 23, 264
Birdshot, maladie de (choriortinopathie de), 68, 73, Concrtions calcaires, 13
80, 84, 146, 513, 514, 519, 521, 524, 528 Cne intraorbitaire, 10
Bjerrum, scotome arciforme de, 11 Conjonctivite, 7, 12, 202, 241, 267, 294, 313, 317, 318,
Blastome capillaire rtinien, 440 488
Blau, syndrome de, 358, 364, 366, 488 aseptique, 486
Blpharite, 32, 113, 285, 313 auto-immune, 30
Blpharochalasis, 115 chronique, 485
Borrelia burgdorferi, 291 inflammatoire, 248
Bouchut, tubercules chorodiens de, 284 synchiante, 475
Bourneville, sclrose de, 120, 437 Corectopie, 16
Bowman, membrane de, 8 Cornea verticillata, 412, 427
Break-up time (BUT), 124, 180 Corne, 7, 412
Brucellose, 84, 291 aplatissement central, 450
Bruch, membrane de, 10 rupture, 457
Busacca, nodules de, 17, 357 verticille, 412, 427
Corticodes, 193, 260, 412, 413, 417, 500
Crise hypertonique aigu, 23
C Cristallin, 9, 413
Cancer luxation, 452
de lovaire, 407 Crohn, maladie de, 364
pulmonaire, 408 Croisement artrioveineux, 136
petites cellules, 406, 407 Cryopyrinopathies, 366, 484
du sein, 407 Cyclophosphamide, 191, 192, 260, 507
CAPS, 484 Cysticercose, 291
Carcinome meibomien, 114 Cystinose, 429
Caroncule, 7 Cystode, 18
Castleman, maladie orbitaire de, 324 Cytopathie mitochondriale, 119, 460
Cataracte, 17, 193, 452, 485, 488
postrieure, 427 D
secondaire, 17
sous-capsulaire postrieure, 210, 215 Dacryoadnite, 103, 114, 295
juvnile, 436 Dacryocystite, 114, 285
en tournesol, 431 Dcollement
Cercle prikratique, 12 postrieur du vitr(DPV), 17
Chalazion, 114 de rtine, 149, 202, 381, 451, 488
Chambre exsudatif, 384
antrieure, 8 sreux, 163
postrieure, 8 Dficit pupillaire affrent relatif, 24
Champ visuel, 11, 149 Dgnrescence crbelleuse paranoplasique, 407
Chmosis, 12, 300 Dengue, 332
Chikungunya, 333 Dermatochalasis, 115
Chlamydia psitacci, 291 Dermatomyosite, 116, 120, 210, 527
Chondrite, 197 Dermatose bulleuse, 23, 31, 471
Choriortinite, 202, 277, 331 Descemet, membrane de, 8
focale, 485 Devic, neuromylite optique de, 89, 164, 373
en foyer, 68 Drusens, 455
sreuse centrale, 146 Duction, 11
Choriortinopathie sreuse centrale, 194, 417 Dyschromatopsie, 18, 149
Chorode, 10 Dystrophie cornenne grillage, 423
Chorodite, 298
multifocale, 18, 148
E
diffuse, 68
avec panuvite, 69, 73 Eales, maladie de, 69, 285
priphrique, 68, 357 Ecchymose des paupires, 115
Index 533
chinococcose, 291 Fuchs, cyclite de (iridocyclite htrochromique de),

chographie en modeB, 148 15, 16, 71
oculaire, 148
Ectopie cristallinienne, 425, 449
Ectropion, 32, 116, 209 G
Ehlers-Danlos, maladie d, 115, 117, 456
Ehrlichia, 291 Gass, plaques artrielles de, 493
lastorrhexie systmatise, 452 Gaucher, maladie de, 120
lectro-oculogramme, 151 Glandes lacrymales, 356, 488
lectrophysiologie, 150 Glaucome, 12, 423, 429, 443, 450, 488
lectrortinogramme, 151 chronique angle ouvert, 136
Emmtropie, 10 novasculaire, 136, 138, 230, 259, 412
Encphalite herptique de ladulte, 315 dorigine mdicamenteuse, 412
Encphalomylite paranoplasique, 407 Gliome des voies optiques, 435
Endophtalmie, 210, 285 Globe, rupture du, 457
Endothlite, 321 Goldmann, primtrie cintique de, 11, 149
Endothlium cornen, 8 Gougerot-Sjgren, syndrome de, 23, 33, 89, 104, 114,
Entropion, 32, 116 127, 128, 161, 176, 192, 526
pidermolyse bulleuse acquise, 477 Graisse de mouton, 15
pisclrite, 162, 187, 202, 228, 249, 267, 285, 294, 318, Granulomatose avec polyangite, 23, 30, 46, 51, 56,
487 83, 104, 114, 198, 219, 245, 248, 509, 525
nodulaire, 52 Granulomesconjonctivaux, 12
simple, 52 Gratiolet, radiations optiques de, 11
pithliopathie en plaques, 69
pithlite rtinienne aigu, 69
pithlium cornen, 7 H
Erdheim-Chester, maladie d, 104, 120
Hamartome rtinien astrocytaire, 438
rythme
HANAC syndrome, 447
migrant, 292
Harada, maladie d, 83, 513
des paupires, 116
Haze vitren, 17
polymorphe, 479
Hmangiome
sotropie, 11
capillaire rtinien, 440
tanercept, 414, 486, 487, 519
chorodien diffus, 443
thambutol, 418
Hmianopsie
Examen
bitemporale, 11
immunohistochimique spcifique, 307
latrale homonyme, 11
sous dpression sclrale, 18
Hmorragie
Exophtalmie, 102
intravitrenne, 138, 259
Exotropie, 11
rtinienne, 137, 488
Exsudats secs ou durs, 18
sous-conjonctivale, 31
vitrenne, 170
F Herps simplex, 22
Herpsvirus, 310
Fabry, maladie de, 425 Htrochromie irienne, 16
Facteur rhumatode, 186, 189 Htrophorie, 11
Fibrose rtinienne, 488 Holmes Adie, syndrome d, 96
Fivre Homocystinurie par dficit en cystathionine--
boutonneuse mditerranenne, 336 synthase, 424
hmorragique avec syndrome rnal, 335 Horton, maladie de, 27, 89, 97, 119, 134, 218
hrditaire priodique lie au rcepteur Humeur aqueuse, 15
detypeIA du TNF, 486 Hutchinson, signe de, 317
hibernenne, 486 Hyalite, 17, 301, 485
mditerranenne familiale, 364, 487 Hyalode, 9
rcurrente hrditaire, 482 Hydroxychloroquine, 163
Flaccidit palpbrale, 116 Hypercholestrolmie, 136
Flare, 15 Hyperextensibilit cutane, 456
Floppy eyelid syndrome, 116 Hyperhmie conjonctivale, 12
Fluoroquinolones, 67, 413 Hyperlaxit articulaire, 456
Follicules conjonctivaux, 12 Hypermtropie, 10
Fova, 9 Hyperpion, 15
Fovola, 9 Hypersborrhe, 114
534 Index
Hypertension serpigineuse, 318

artrielle, 136 stromale, 56, 314, 318
intracrnienne, 92, 259, 418 ulcrante priphrique, 23, 55, 191, 249, 525
Hypertropie, 11 virale, 22
Hyphma, 15 Kratocne aigu, 457
Hypopion, 15, 34, 63, 258, 301 Kratoconjonctivite, 285
Hypotropie, 11 atopique, 47
phlyctnulaire, 285
sche, 45, 161, 180
I vernale, 47
IGRA, 287 Kratopathie en bandelettes, 356
Imagerie Krato-uvite, 277, 318
en autofluorescence, 143 Koeppe, nodules de, 17, 357
par rsonance magntique, 152 Krukenberg, faisceau de, 15
Immunoglobulines intraveineuses, 241, 475, 526
Infiltration stromale, 485 L
Inflammasome, 482
Infliximab, 106, 191, 192, 261, 361, 486, 487, 489, 519 Lagophtalmie, 117
Inhibiteurs de lIL-1, 485, 488, 489, 518 Lambert-Eaton, syndrome myasthnique de, 406
Instabilit oculaire, 374 Laser flare meter, 15, 151
Interfron Lavage bronchoalvolaire, 359
alpha, 261, 417, 487, 521 Leber, atrophie optique de (neuropathie optique
bta, 376 hrditaire de), 91, 466, 468
Interferon Gamma Releasing Assay, 287 Legius, syndrome de, 435
Interleukine10, 399 Leptospirose, 84, 291, 299
Intradermoraction la tuberculine, 287 Leucocorie, 17
Iridocyclite, 485 Limbe, 7
Iridodonsis, 425 Lisch, nodules de, 435
Iris, 8 Lfgren, syndrome de, 353
Irvan, 69, 84 Lupus (rythmateux systmique), 83, 89, 116, 120,
Ischmie 127, 157, 219, 267, 364
chorodienne, 251 Lyell, syndrome de, 478
rtinienne, 220 Lyme, maladie de, 83, 292
Lymphome, 114, 128, 393
de bas grade de la zone marginale, 400
J de Hodgkin, 396, 407
Jabs, maladie de, 488 intraoculaire primitif, 68, 84, 396, 400, 526
Jarisch-Herxheimer, raction de, 279, 296 malin non hodgkinien (orbitaire), 104, 181, 393
K
M
Kaiser-Fleischer, anneau de, 431
Kaposi, sarcome de, 324 Maculopathie, 149, 333
Kawasaki, maladie de, 115, 236, 364, 527 Madarose, 117
Kearns et Sayre, syndrome de, 467 Maladie
Kratite, 21, 32, 39, 202, 249, 294, 306, 313, 317 des griffes du chat, 27, 84, 296
amibienne, 43 inflammatoire cryptogntique de lintestin, 343
bactrienne, 22, 42 inflammatoire de lorbite, 100, 250
en bandes, 485, 488 priodique, 364, 487
pithliale, 314 MALT, atteinte oculaire, 401
fongique, 42 Marcus Gunn, signe de, 24, 372
iatrogne, 22 Marfan, syndrome de, 24, 447
infectieuse, 22, 41 Meibomius, glandes de, 10
inflammatoire, 43 Mlanocytose conjonctivale, 13
interstitielle, 264, 278, 356 Mlanome, 149
ncrotique, 314 conjonctival, 14
neurotrophique, 48, 318 Mlanose pithliale raciale, 13
non ulcrante priphrique, 56 Membrane(s)
phlyctnulaire, 46 cyclitique, 15
ponctue superficielle et pseudo-dendritique, 318 pimaculaire, 148
sche, 48, 356 pirtiniennes, 18, 437
Index 535
Meretoja, syndrome de, 115 O

Mtamorphopsies, 18
Mthotrexate, 191, 224, 260, 360, 509 Occlusion (oblitration)
Micropsie, 18 de lartre centrale de la rtine, 132, 220, 230, 251
Microsphrophakie, 449 artrielle rtinienne, 131
Moll, glandes sudoripares de, 10 dune branche
Monoyer, chelle, 21 de lartre centrale de la rtine, 132
Mooren, ulcre de, 23, 46 de la veine centrale de la rtine, 136
Morquio, maladie de, 429 de la veine centrale de la rtine, 136, 251, 488
Muckle-Wells, syndrome de, 484 veineuse rtinienne, 131, 135
Mucopolysaccharidose dme
de typeI, 428 maculaire, 18, 137, 147, 523
de typeIV, 429 palpbral, 117, 202, 213
Myasthnie, 407 papillaire, 18, 92, 171, 259, 306, 485, 488
Mycophnolate moftil, 106, 191, 260, 386, 512 de stase, 26
Myodsopsies, 17 papillortinien, 137
Myopathie oculaire mitochondriale, 467 priorbitaire, 202
rtinien ischmique, 493
Myopie, 10, 425, 450
il sec, 122, 192, 411, 485
Myorhythmie
ufs de fourmi (snowballs), 17
oculo-faciale, 306
Opacits
oculo-masticatoire, 306
cornennes, 429
Myosite, 103
du cristallin, 427
orbitaire, 295
Ophtalmie sympathique, 84, 384
Ophtalmoplgie, 306, 467
internuclaire, 375
N progressive, 467
Opsoclonie, 407
Nvus conjonctival, 13 Ora serrata, 9
Ncrolyse pidermique toxique, 478 Orbite, 10
Ncrose rtinienne aigu, 277, 318, 324 Orbitopathie
Novascularisation, 170 basedowienne, 120
chorodienne, 18 dysthyrodienne, 103
cornenne, 485 Orgelet, 119
rtinienne, 136, 259 Ornithopsittacose, 291
Nphropathie interstitielle aigu, 389 Oscillopsie, 407
Neuroblastome, 407 Ota, nvus d, 13
Neurofibromatose
de type 1, 434
de type 2, 436
Neurofibrome plexiforme, 436
P
Neuropathie optique, 88, 149, 171, 202, 278, 294, Pachymtrie, 11
298, 317, 318, 356 Panuvite, 70, 257, 277, 488
HSV, 316 Papille, 9, 131
inflammatoire, 88, 164 Papillite, 27, 298, 301
ischmique aigu, 219 Paralysie
antrieure, 89, 230, 251 intrinsque duIII, 317
postrieure, 220, 251 oculomotrice, 96, 251, 322, 374
mdicamenteuse ou toxique, 417 supranuclaire, 306
paranoplasique, 407 Parinaud
Neurortinite, 27, 285, 298 chelle, 21
paranoplasique, 408 syndrome oculo-glandulaire de, 297
Nvrite optique, 88, 164, 285, 372 Pars
CMV, 322 plana, 9
rtrobulbaire, 181 planite, 68, 72, 84, 512
NITU syndrome, 388 Pasteurellose, 291
Nodules Paupires, 109, 209, 213
conjonctivaux, 355, 356 Pavs conjonctivaux, 13
cotonneux, 18 Peau dorange, 455
dysoriques, 18 Pemphigode, 115
NOIAA, Voir Neuropathie optique ischmique cicatricielle, 475, 509, 526, 528
aigu antrieure des muqueuses, 128
536 Index
Pemphigus, 471 associe au carcinome, 408

paranoplasique, 474 associe au mlanome, 408
superficiel, 474 de la dfroxamine, 416
vulgaire, 472 hypertensive, 230
Priartrite noueuse, 23, 83, 219, 248 ischmique, 228
Primtrie, 11 mdicamenteuse ou toxique, 414
Priphrie rtinienne, 9 ncrosante, 315, 317
Priphlbites, 18, 372 pigmentaire, 429
Perte des cils, 117 vaso-occlusive, 162
Photomtrie du vigabatrin, 416
automatise du Tyndall, 151 vitelliforme exsudative aigu polymorphe
laser, 365 paranoplasique, 409
Pigment xanthophylle, 9 virale ncrosante, 324
Pigmentation des paupires, troubles de la, 120 Rtinophotographie, 143
Pingucula, 13, 31 Rtraction palpbrale, 119
Pinguculite, 13 Rickettsiose, 83
Ple postrieur, 9 Rifabutine, 413
Polyangite microscopique, 248 Rituximab, 107, 191, 194, 524
Polyarthrite rhumatode, 23, 30, 33, 45, 51, 56, 127, Rosace, 47, 114
185, 509, 517, 518, 524 Rubose irienne, 17, 229
et ulcres centraux, 47
Polychondrite atrophiante, 196, 267, 517
Polymyosite, 210, 527 S
Poppers, 414 Sarcodose, 6, 79, 83, 89, 104, 114, 115, 128, 352, 364,
Posner-Schlossman, syndrome de, 321 366, 510, 517
Prcipit Scanner thoracique, 358
rtrocornen, 485 Schirmer, test de, 124, 180
rtrodescmtique, 15 Schlemm, canal de, 8
stellaire, 15 Sclre, 10
PRES, 164
Sclrite, 5, 51, 162, 188, 202, 249, 267, 285, 318, 413,
Presbytie, 10
525
Pression intraoculaire, 11
antrieure
Progressive Outer Retinal Necrosis, 69
diffuse, 53
Prolifration mlanocytaire bilatrale diffuse, 409
ncrosante, 53
Pseudophakie, 17
nodulaire, 53
Pseudo-tumeur inflammatoire, 100, 160, 202
postrieure, 54, 149
Pseudo-xanthome lastique, 452
Sclrodermie, 116, 127, 205
Ptrygion, 13, 31
Sclrokratite, 55
Ptosis, 88, 119, 406, 407, 466
Sclromalacie, 202
perforante, 54
Q Sclrose en plaques, 79, 83, 369, 524, 529
Sclro-uvite, 56, 250
Quadranopsie latrale homonyme, 11 Scotome, 11
altitudinal, 11
ccocentral, 11
R physiologique, 11
Raynaud, phnomne de, 207 Scheresse oculaire, Voir il sec
Recklinghausen, maladie de, 434 Sclusion pupillaire, 15
Rflexe pupillaire affrent relatif, 132 Segment
Rfraction objective, 10 antrieur, 12
Rgion maculaire, 9 postrieur, 12
Rendu-Osler-Weber, maladie de, 116, 120 Sheie, maladie de, 428
Rtine, 9 SICRET, Voir Susac, syndrome de
Rtinite, 298, 318, 334 Spondylarthrite ankylosante, 6, 342, 517
CMV, 321 Stevens-Johnson, syndrome de, 115, 128, 478
ncrosante, 69 Strabisme, 11
pigmentaire, 467, 468 Stries angiodes, 454
progressive externe ncrosante, 318 Stroma cornen, 8
Rtinochorodite toxoplasmique, 68 Sturge Weber Krabbe, syndrome de, 443
Rtinopathie, 294, 493 Suffusion conjonctivale, 300
des antipaludens de synthse, 414 Sugiura, signe de, 382
Index 537
Susac, syndrome de, 83, 267, 491, 529 Tonomtrie

Symblpharon, 13, 113 air puls, 11
Syndrome aplanation, 11
des antiphospholipides, 166, 527 Tonus oculaire, 11
chiasmatique, 92 Topiramate, 412
hyperferritinmie-cataracte, 431 Toxoplasmose, 68
hyper-IgG4, 104 Trabculite, 357
dinflammation orbitaire idiopathique, 100 Trantas, nodules de, 13
dischmie oculaire, 229 Trichinellose, 291
MELAS (Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Tropheryma whipplei, 307
Acidosis, Stroke), 466 Troubles de la motricit, 442
MERRF (Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Tuberculome chorodien, 284
Fibers), 466 Tuberculose, 83, 114, 281
MNGIE (Mitochondrial Neurogastrointestinal Tularmie, 291
Encephalopathy), 468 Tumeur
NARP (Neuropathie, ataxie, rtinite pigmentaire), bnigne de la glande lacrymale, 114
468 conjonctivale, 32
de ncrose rtinienne aigu, 325 maligne de la glande lacrymale, 114
opsoclonie-myoclonie, 407 Tyndall, 15, 151
paranoplasique, 84 vitren, 17
rtrochiasmatique, 92
sec, 23
U
des taches blanches, 69
vanescentes, 69 Ulcre inflammatoire
Synchies central cornen, 47
antrieures iridocristalliniennes, 16 paracentral, 47
postrieures iridocristalliniennes, 16 priphrique
Syphilis, 83, 273 de la corne, 43
congnitale, 278 fond blanc, 46
fond clair, 44
Urticaire familiale au froid, 484
T Uthoff, phnomne d, 370
Uvite, 5, 60, 145, 149, 250, 267, 277, 294, 300, 306,
Tacrolimus, 261 318, 356, 413, 487
Takayasu antrieure, 66, 202, 241, 258, 277, 315, 317, 356,
maladie de, 83, 219, 226 485, 488
rtinopathie de, 228 aigu, 21, 23, 34, 66
Tlangiectasies, 120, 209 chronique, 67
conjonctivales, 427 granulomateuse, 62, 283, 357, 380
oculaires, 442 il blanc, 367
Temps de rupture du film lacrymal (des larmes), associe au BCG, 288
124, 180 associe au groupage HLA-B27, 66, 345
Test associe un syndrome de reconstitution
aux colorants vitaux, 125 immunitaire, 321
la fluorescine, 22 herptique lie HSV et VZV, 66
au rose Bengale, 180 hypertensive, 62
au vert de lissamine, 180 iatrognique, 67
Thrombophilie, 171 intermdiaire, 67, 284, 357, 512
Thrombophlbite, 259 non infectieuse, 521
Thrombose postrieure, 68, 259, 277, 284, 357
de lartre centrale de la rtine, 170 post-streptococcique, 67
des artres rtiniennes, 202
de la veine centrale de la rtine, 170
veineuse crbrale, 171
V
des veines rtiniennes, 202 Van Bijsterveld, score de, 180
Thymome, 407 Vascularite
Tocilizumab, 194, 486, 518 artrielle, 259
Tolosa-Hunt, syndrome de, 103 ncrosante, 244
Tomographie rtinienne, 18, 69, 79, 162, 202, 251, 277, 285, 301, 485
en cohrence optique, 134, 146 systmique ANCA, 527
par mission de positons, 358 veineuse, 259
538 Index
Vasculopathie occlusive rtinienne, 170 Von Hippel Lindau, maladie de, 439
Vergence, 11
Version, 11
Virus W
CMV, 320 Wegener, maladie de, 23, 30, 46, 51, 56, 83, 104, 114,
EBV, 322 198, 219, 245, 248, 509, 525
hpatite C, 128 West Nile Virus, 83, 330
herps, 83 Whipple, maladie de, 83, 304
HHV-6, 323 Wilson, maladie de, 430
HHV-7, 323 Wolfram, syndrome de, 468
HHV-8, 324
HSV, 312
X
VIH, 128, 279
VZV, 316 Xanthlasmas, 120
West-Nile, 83, 330 Xrophtalmie, 122, 179, 208, 423
Vision des couleurs, 149
Vitr, 9
Vitrectomie, 399 Z
Vitrite, 17 Zeiss, glande sbace de, 10
Vogt-Koyanagi-Harada, maladie de, 4, 120, 267, 378, Zona ophtalmique, 317
417, 522, 524 Zoonose oculaire, 290
FORMATION
FORMATION PERMANENTE
il et Maladies systmiques
Les maladies systmiques regroupent un cadre htrogne de maladies (connectivites, vascularites,
granulomatoses) dont la pathognie est caractrise par une atteinte de plusieurs organes. Bien quil
sagisse pour la plupart de maladies orphelines, ces pathologies sont susceptibles dintresser tous les
mdecins du fait de leur polymorphisme clinique. Latteinte ophtalmologique est frquente dans bon
nombre de ces maladies, principalement en rapport avec une atteinte inflammatoire ou vasculaire. Elle
constitue souvent une cl pour le diagnostic et peut mettre en jeu le pronostic
fonctionnel en raison du risque de ccit.
La smiologie oculaire des maladies systmiques et les moyens dexplorations

ophtalmologiques sont souvent mal connus des internistes ou des spcialistes
dorganes. Inversement, les maladies systmiques sont lobjet de nombreuses
interrogations de la part des ophtalmologistes. De ce constat est n il et
Maladies systmiques qui prsente, en 50 chapitres :
les principaux syndromes ophtalmologiques et les moyens dexplorations,
destins principalement aux non-ophtalmologistes
lexpression ophtalmologique des maladies systmiques (connectivites et
vascularites, certaines maladies infectieuses et autres affections multiviscrales)
ainsi que les aspects diagnostiques, pronostiques et thrapeutiques.
Le professeur Pascal Sve, interniste, et le professeur Laurent Kodjikian, ophtalmologiste, tous deux
rattachs hpital de la Croix-Rousse Lyon, ont coordonn louvrage dont les rdacteurs sont issus
des diverses spcialits concernes : ophtalmologistes et internistes bien sr, mais galement spcialistes
dorganes tels que dermatologues, nphrologues, neurologues, etc., tous rfrents reconnus dans leur
domaine dexpertise.
Ce livre apporte des rponses utiles et prcises aux praticiens confronts aux atteintes ophtalmologiques
des maladies systmiques. Il intressera donc les ophtalmologistes, internistes, rhumatologues,
neurologues, pneumologues et autres spcialistes dorganes.
ATION PERMANENTE
www.editions.lavoisier.fr

Oeil Et Maladies Systémiques

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Oeil Et Maladies Systémiques

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

PASCAL SVE

ON PERMANENTE FORMATION PERMANENTE FORMATION PERMANENTE FORMATION PERMANENTE FORMATION PE

Rtine, collection dirige par Salomon Yves Cohen et Alain Gaudric

Cas cliniques en ophtalmologie, par Ch. Orssaud et M. Robert

Direction ditoriale: Fabienne Roulleaux

Composition et couverture: Nord Compo, Villeneuve-dAscq

2014, Lavoisier, Paris

Avant-propos, par P. Sve et L. Kodjikian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII

Chapitre 1 voquer un processus systmique devant une manifestation

Chapitre 2 Smiologie et lexicologie ophtalmologique pourlinterniste,

Chapitre 3 Baisse brutale delacuitvisuelle, par A.-M. Nguyen et L. Kodjikian . . . . . . . . . . . . . 21

Chapitre 4 il rouge, par Z. Bentaleb-Machkour et L. Kodjikian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Chapitre 5 Kratites, par M. Muraine et J.Gueudry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Chapitre 6 Sclrites, par P.-R. Rothschild et A.-P. Brzin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Chapitre 7 Uvites, par Z. Bentaleb-Machkour, Y. Soldermann, P.Sve et L.Kodjikian . . . . . . . . . . . . . . 60

Chapitre 8 Vascularites rtiniennes, par H. Zeghidi, P.LeHoang et B.Bodaghi . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Chapitre 9 Atteintes neuro-ophtalmologiques, par S. Leruez et D.Milea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Chapitre 10 Syndrome dinflammation orbitaire idiopathique, par S. Abad . . . . . . . . . . . . . 100

Chapitre 11 Pathologies des annexes: paupires et organes lacrymaux, par F. Mouriaux,

Chapitre 12 il sec, par S. Doan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Chapitre 13 Occlusion veineuse etartrielle rtinienne, par S. Baillif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Chapitre 14 Techniques dexploration, par F. De Bats et L.Kodjikian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Chapitre 15 Lupus rythmateux systmique, par M.Jallouli et N.Costedoat-Chalumeau . . . . 157

Chapitre 16 Syndrome desantiphospholipides, par A. Mathian, L.Arnaud et Z.Amoura . . . . . 166

Chapitre 17 Syndrome de Gougerot-Sjgren primaire, par D. Sne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Chapitre 18 Polyarthrite rhumatode, par M. Artifoni et X.Puchal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Chapitre 19 Polychondrite atrophiante, par L. Arnaud, Z.Amoura et A.Mathian . . . . . . . . . . . . . 196

Chapitre 20 Sclrodermie et myopathies inflammatoires, par I. Marie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Chapitre 21 Artrite cellulesgantes (maladiedeHorton), par B.Bienvenu, S.Coffin et

Chapitre 22 Maladie de Takayasu, par L. Arnaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Chapitre 23 Maladie de Kawasaki, par P.Sve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

Chapitre 24 Vascularites ncrosantes, par P.-R. Rothschild et L.Guillevin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

Chapitre 25 Maladie de Behet, par D. Saadoun et B.Bodaghi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Chapitre 26 Syndrome de Cogan, par J.Pouchot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Chapitre 27 Syphilis, par C. Chiquet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Chapitre 28 Tuberculose, par S. Trad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Chapitre 29 Zoonoses oculaires, par P.Sve et L.Varron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Chapitre 30 Maladie de Whipple, par F. Fenollar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

Chapitre 31 Infections parlesherpsvirus, par A. Rousseau et M.Labetoulle . . . . . . . . . . . . . . . 310

Chapitre 33 Spondylarthropathies, par D. Monnet et M.Guedj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Chapitre 34 Sarcodose, par P. Sve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

Chapitre 35 Arthrites juvniles idiopathiques, par P.Quartier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Chapitre 36 Sclrose en plaques, par C. Tilikete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

Chapitre 37 Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, par J.-B.Daudin et A.-P. Brzin . . . . . . . . . . . . . 378

Chapitre 38 Nphropathie interstitielle et tubulaire avec uvite, par S. Lemoine et

Chapitre 39 Lymphomes, par C. Soussain, F.Kuhnowski et N.Cassoux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

Chapitre 40 Syndromes paranoplasiques, par I. Audo et J.-A. Sahel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

Chapitre 41 Manifestations ophtalmologiques dorigine mdicamenteuse

Chapitre 42 Maladies desurcharge etmaladies dumtabolisme, par P. Sve et

Chapitre 43 Phacomatoses, par A. Calender, L.Kodjikian et J.-D.Grange . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

Chapitre 44 Maladies hrditaires du tissu lastique etducollagne, par L.Prard . . . . 446

Chapitre 45 Cytopathies mitochondriales, par P. Belnotti, A.Benyamine, N.Serratrice,

Chapitre 46 Dermatoses bulleuses, par S. Debarbieux et L.Thomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

Chapitre 47 Maladies auto-inflammatoires, par K. Stankovic Stojanovic et G.Grateau . . . . . . . . 482

Chapitre 48 Syndrome de Susac, par T. Papo, I.Klein, F.Aubart et K.Sacr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

Chapitre 49 Corticodes etimmunosuppresseurs, par B.Bienvenu et P.Sve . . . . . . . . . . . . . . 499

AAP Antiagrgant plaquettaire BAV Baisse de lacuit visuelle

EGPA Eosinophilic Granulomatosis with Polyan- IVT Injection intravitrenne

OACR Oblitration de lartre centrale de la SC Sous-cutan

Problmatique deux faces

QUEST-CE QUUNE MALADIE ophtalmologique peut tre rvlatrice ou survenir au

INTERROGATOIRE les signes fonctionnels orientant vers une connec-

Tableau1-II. Exemples de cls diagnostiques fournies par linterrogatoire.

bilans ne se substituent pas un interrogatoire prcis