Desorden del procesamiento auditivo central (DPAC)

Central Auditory Processing Disorder (CAPD)

La audicin es un proceso complejo, mucho ms de lo que se considera habitualmente. Es as como

desde la llegada del sonido al tmpano hasta la percepcin de ste, un nmero importante de
operaciones mecnicas y neurobiolgicas tienen lugar dentro del sistema auditivo 1. Desde que la seal
choca con la membrana timpnica sta va siendo sometida a una serie de transformaciones a travs de
las cuales es convertida en seal elctrica. Esta seal es transferida desde el odo a travs de complejas
redes neurales a diferentes reas del cerebro, para su anlisis y posterior reconocimiento o
comprensin.Para la mayora de las personas cuando alguien se refiere a habilidades auditivas, lo
primero que se piensa es en el proceso que ocurre en el odo, es decir, la habilidad de detectar la
presencia del sonido2'3. Cuando se presenta una prdida auditiva en un individuo se asume que ste ha
perdido en forma total o parcial la capacidad de deteccin de la presencia de sonido, siendo esto
realidad. Sin embargo esta capacidad es slo uno de los muchos procesos que ocurren dentro del
sistema auditivo.Es as como existen individuos que no presentan problemas para detectar la presencia
de un sonido, pero s presentan otras dificultades auditivas como por ejemplo dificultad para
comprender conversaciones en ambientes ruidosos, problemas para seguir indicaciones verbales
complejas, dificultad para aprender nuevo vocabulario o idiomas4'5. Estas dificultades pueden afectar
tanto el normal desarrollo del lenguaje como el xito acadmico o la efectividad comunicativa. A
menudo estos individuos no son diagnosticados como pacientes con un problema auditivo debido a que
no presentan dificultades en la deteccin del sonido o no tienen problemas para reconocer el habla en
situaciones ideales. Debido a esto se determina que poseen una "audicin normal" atribuyndose estas
dificultades a un dficit de atencin, problemas de motivacin u otra causa.Despus de ms de 20 aos
de estudio de las funciones auditivas, tan solo en el ao 1996 la American Speech-Language-Hearing
Association (ASHA) estableci un consenso en la definicin, procesos de identificacin y prcticas de
intervencin en relacin al procesamiento auditivo. Es as como se defini el trmino Procesamiento
Auditivo Central (PAC) como "todos aquellos procesos y mecanismos auditivos responsables de los
siguientes fenmenos conductuales: Localizacin y lateralizacin del sonido, discriminacin auditiva,
aspectos temporales de la audicin (resolucin temporal, enmascaramiento temporal, integracin
temporal y ordenamiento temporal), Desempeo Auditivo frente a Seales Acsticas Competitivas y
Desempeo Auditivo frente a Condiciones de Degradacin de la Seal Acstica. Todos estos procesos y
mecanismos son aplicables tanto a seales verbales como no verbales"5'6. La definicin anterior es an
objeto de debate entre los expertos, a pesar de esto es la que se considera como la ms acertada y
completa4'5. En palabras simples, el trmino procesamiento auditivo puede ser definido como "Qu
hacemos con lo que escuchamos"6.

NATURALEZA DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (PAC) Y SU ROL EN LA AUDICINEl sistema

nervioso auditivo central (SNAC) es un sistema complejo con mltiples componentes y niveles, muchos
de ellos en paralelo y secuenciales, que a su vez mantienen una organizacin interactiva.
Anatmicamente el SNAC est constituido por ncleos, vas del tronco cerebral, subcorteza, corteza
auditiva primaria, corteza de asociacin y cuerpo calloso. Mucho de lo que constituye el procesamiento
auditivo central es inconsciente, producindose lo que se conoce como evento perceptual 5'7.A pesar de
que el papel del SNAC es crtico en las funciones auditivas que involucran el procesamiento del lenguaje
y el procesamiento de otras seales complejas, existen otros factores que participan de igual modo en
estas funciones. Por simple que sea una tarea auditiva, sta se ve influida por funciones de nivel
cognitivo superior, como la atencin, aprendizaje, motivacin, memoria y decisin de procesamiento. La
comprensin del lenguaje hablado depende en primera instancia de la deteccin sensorial inicial as
como del anlisis perceptual de la seal acstica que es procesada por el SNAC5.Muchos de los aspectos
relacionados con la audicin (por ejemplo lateralizacin, localizacin, tono y tiempo) son mediados por
diferentes estructuras y mecanismos de decodificacin neural, siendo cada uno de ellos susceptibles a
alterarse frente a una patologa del Sistema Nervioso Central (SNC). Los parmetros de un estmulo
dado son probablemente modificados en forma sucesiva en los diferentes niveles de la va auditiva
central5'8.
En forma adicional la plasticidad contribuye a la modificacin de las representaciones neurales de un
estmulo auditivo. La plasticidad caracteriza a aquellos mecanismos principalmente considerados
centrales, siendo la estabilidad una propiedad del sistema auditivo perifrico. La plasticidad se refiere a
la observacin de cambios en la organizacin del SNAC secundarios a una patologa coclear, lesin
central, maduracin, experiencia, aprendizaje y rehabilitacin 3'7-9.El SNAC es sensible a las diferencias en
la estructura del tiempo de una seal acstica (diferencia en el tiempo interaural, ordenamiento
temporal, deteccin del gap). A modo de ejemplo la informacin temporal es utilizada para la
localizacin, lateralizacin y ordenamiento temporal as como para la secuenciacin2'5. El SNAC es capaz
de detectar y analizar cambios rpidos en el espectro acstico que caracterizan al habla y la msica.Por
la individualidad de la organizacin en la corteza, una misma patologa o dficit puede afectar de
diferente forma a las funciones auditivas entre individuos de similares caractersticas. Ejemplo de esto
son las diferencias en el desempeo de dos individuos con idntica prdida auditiva en el uso de
sistemas de amplificacin (audfono)10.

DESRDENES EN EL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC)La conferencia de Bruton (UJD/Callier

Center Concensus Conference) en el ao 2000 defini DPAC como un dficit en el procesamiento de la
informacin relacionada en forma especfica a la modalidad auditiva, este dficit puede verse
exacerbado en ambientes en donde las condiciones acsticas son desfavorables. Estos dficit pueden
estar asociados a dificultades auditivas, de comprensin del habla, desarrollo del lenguaje y
aprendizaje11.Un DPAC es resultado de una disfuncin en el procesamiento de la informacin auditiva
pudiendo o no coexistir con una disfuncin global que afecte el desempeo a travs de otras
modalidades (dficit de atencin, dficit en la representacin del lenguaje) 1. Desrdenes del PAC han
sido observados en diversas poblaciones de pacientes, incluidos aquellos en donde se sospecha de una
patologa en el sistema nervioso central o un desorden del desarrollo neural (Ej.: dislexia, trastornos de
aprendizaje, trastornos de lenguaje, dficit atencional), es as como tambin en aquellos en donde un
deterioro del sistema nervioso es evidente (Ej: afasia, esclerosis mltiple, epilepsia, trauma cerebral,
tumores, enfermedad de Alzheimer)5-7. Tambin se ha detectado un DPAC en adultos mayores,
presumiblemente debido a cambios neurolgicos no patolgicos asociados con la edad.La deprivacin
auditiva tambin puede tener efectos perjudiciales sobre la organizacin y normal desarrollo de las vas
auditivas produciendo alteraciones en la maduracin de las funciones auditivas centrales. Los efectos de
este fenmeno dependen de factores como la edad de instalacin y tiempo de duracin de tal
fenmeno. Un tipo de deprivacin bastante frecuente son las otitis medias recurrentes; se ha podido ver
que prdidas auditivas de tan solo 30 dB HL producen efectos sobre el procesamiento auditivo, esto
observado en las pruebas conductuales as como en la aparicin de latencias prolongadas en Potencial
Evocado auditivo de Tronco (PEAT) (en mediciones posresolucin de una otitis) en relacin a
controles12.13.Por lo tanto un DPAC involucrara un dficit en uno o ms de los procesos auditivos
responsables de las conductas antes sealadas4'5'7. Es caracterstico en pacientes con un DPAC la
presencia de dificultades de comprensin del lenguaje hablado en ambientes en donde hay ruido de
fondo competitivo as como en presencia de reverberacin. Nios con un DPAC frecuentemente utilizan
las palabras "qu?", "ah?" en muchas situaciones, demuestran una extrema inatencin auditiva
teniendo dificultades para poner atencin, son fcilmente distrctiles, en muchas oportunidades
malinterpretan el mensaje, poseen dificultades para seguir direcciones presentadas como seales
auditivas complejas, comandos y presentan problemas en la localizacin del sonido.El diagnstico de un
DPAC se realiza mediante una evaluacin audiolgica a travs de una batera de pruebas, stas pueden
incluir potenciales evocados auditivos as como pruebas conductuales, siendo ambas pruebas
administradas bajo condiciones acsticamente controladas. As tambin es importante la evaluacin
mediante patrones de conductas generalmente presentados en forma de encuestas de conductas
asociadas2'4. Es importante recalcar que el diagnstico final se realiza una vez descartadas otras posibles
causas as como establecido factores que pudiesen influir en esta evaluacin. La prevalencia de este
desorden vara levemente segn diferentes investigadores, los datos ms recientes sealan esta
variacin entre 2% y 3% de los nios a una razn de 2:1 entre hombre y mujeres2.

MANIFESTACIONES CONDUCTUALES DE UN DPAC

Existen mltiples conductas que pueden ser observadas en pacientes que poseen un dficit en el
procesamiento auditivo. Es importante notar que muchas de estas conductas no son exclusivas de este
desorden ya que pueden presentarse en otros dficit o desrdenes como lo son el dficit atencional,
prdida auditiva, problemas conductuales y dificultades de aprendizaje o dislexia 14-16. Por esto mismo no
es recomendable asumir la presencia de un DPAC slo con la observacin de una o ms de estas
conductas2'3 por lo que deben considerarse slo como conductas de riesgo para ser referido para una
evaluacin ms completa2-4'6'7.

PROBLEMAS ASOCIADOS A UN DPACDesrdenes en el procesamiento auditivo han sido observados en

pacientes que manifiestan diversos problemas clnicos. En algunos casos se ha observado en pacientes
que padecen de un claro compromiso del sistema nervioso central. Las lesiones cerebrales asociadas
con un DPAC pueden situarse en el lbulo temporal derecho, izquierdo, en el tlamo, los ganglios
bsales y estructuras del tronco cerebral. Existe un rango de condiciones que incluyen los accidentes
vasculares enceflicos, el dao traumtico, tumores, epilepsia, enfermedad de Alzheimer, esclerosis
mltiple que pueden producir alteraciones en el funcionamiento normal del SNAC 2'7.Una lesin cortical
puede afectar el procesamiento auditivo generalmente en forma bilateral. Estudios han demostrado
alteraciones en el procesamiento temporal bilateral producto de una lesin o neuropatologa en el
lbulo temporal izquierdo y/ o derecho. Lesiones del rea temporoparietal derecha pueden resultar en
un dficit bilateral del anlisis espectral de una seal. Los dficits contralaterales en la audicin dictica
y en la pruebas de discriminacin de baja redundancia han sido reportados posteriores a lesiones
corticales. Alteraciones en las pruebas electrofisiolgicas tambin han sido observadas en patologas
que afectan al SNC o SNAC especialmente en potenciales evocados de latencia media o tarda;
pudindose encontrarse alteraciones en las amplitudes, morfologa y replicabilidad de la respuesta de
estos potenciales. Alteraciones tanto en las pruebas conductuales como en las electrofisiolgicas han
sido observadas cuando existe un compromiso del tronco cerebral y de las vas interhemisfricas 5'7.

APRENDIZAJELa adquisicin del lenguaje oral depende del procesamiento de la informacin acstica.
Son precisamente los mecanismos centrales los que permiten a los nios aprender el lenguaje oral con
rapidez y facilidad. No es de sorprender la estrecha relacin entre los DPAC y los trastornos en el
desarrollo del lenguaje. La mayor evidencia de esta relacin se observa en el desempeo de nios con
trastornos de aprendizaje que presentan alteraciones en el procesamiento temporal de una seal
acstica5. Incluso la gramtica se hace ms vulnerable al dficit de lenguaje en donde las propiedades de
la seal necesitan un mayor anlisis perceptual. Debemos recordar que existen otros factores que
pueden contribuir a un trastorno de aprendizaje por lo que no se puede atribuir el origen de ste slo a
un DPAC. Por ejemplo un dficit en el juego simblico temprano, pobre memoria inmediata para la
ubicacin espacial y problemas en la funcin ejecutiva no tienen conexiones con un DPAC3'5.

USO DEL LENGUAJEEl impacto de un DPAC en el lenguaje es particularmente evidente en la

comprensin del lenguaje hablado. Adultos con patologas que afectan al SNC y nios con desrdenes
en el desarrollo del lenguaje o trastornos de aprendizaje tienen dificultad en la comprensin del
lenguaje hablado, incluso cuando poseen un conocimiento de ste. Si alguno de estos individuos
adems de su condicin tuviese un DPAC ciertamente este ltimo contribuira de forma importante a
sus problemas de comprensin. Es as como pacientes con una lesin en el hemisferio derecho del rea
temporoparietal presentan dificultad en el anlisis de la informacin acstica as como en la prosodia, la
cual ayuda para su comprensin. Es importante considerar que los modelos contemporneos del uso del
lenguaje sealan que la compresin de ste es ms que un proceso en donde se analiza la seal
acstica. Los oyentes no slo necesitan identificar o estimar los aspectos de la seal sino tambin
interpretar su valor lingstico. Se requiere de la activacin de la representacin lxica, anlisis
gramatical y juicio del contexto del significado3'5.

EVALUACIN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (PAC)Una evaluacin del PAC tiene como
propsito la identificacin de la presencia o ausencia de un desorden, la identificacin de los procesos
afectados y del sitio de la lesin (topodiagnstico). En conjunto con la informacin acadmica y otras
mediciones, se desarrolla el perfil de un DPAC. Para lograr sto se necesita describir el desempeo de las
diferentes funciones auditivas5.A pesar que las funciones del procesamiento auditivo parecen ser de
gran complejidad, stas pueden ser evaluadas de diferentes formas. Debido a la individualidad en la
organizacin de la corteza y de las diferentes patologas que pueden afectar tal organizacin, estas
funciones pueden verse afectadas de diferente modo entre individuos. Tambin es muy importante
considerar otros factores como edad, nivel de educacin, background cultural y social, habilidad
cognitiva, uso de medicamentos, etc. En el caso de los nios es importante conocer el estado
neuromaduracional del SNAC. Una evaluacin del PAC debera proporcionar informacin tanto de
alteraciones en el desarrollo como de desrdenes adquiridos del procesamiento auditivo5-7.

El diagnstico de un DPAC se logra utilizando diferentes ndices, entre los cuales son de importancia:

a) Historia clnica del paciente (enfermedades importantes, problemas de lenguaje, habla,

constitucin familiar, nivel educacional, cultural, etc),
b) Mtodos de observacin sistemticos no estandarizados (Cuestionarios sobre conductas
auditivas, por ejemplo FISHER, CHAPS),
c) Evaluacin audiolgica (evaluacin conductual y/o electrofisiolgica y mediciones
electroacs-ticas),
d) Evaluacin del habla y lenguaje, y
e) Evaluacin mdica2'4'5.

Dentro de las pruebas para evaluar el PAC podemos encontrar dos grupos, las pruebas conductuales
y las pruebas electrofisiolgicas. Las pruebas conductuales corresponden a pruebas audiolgicas en
donde el estmulo acstico se encuentra manipulado con el fin de estudiar una funcin auditiva en
particular. Dentro de este grupo encontramos por ejemplo pruebas de discriminacin de
redundancia disminuida en donde las palabras presentadas pueden estar filtradas, comprimidas,
etc. Tambin tenemos pruebas de estimulacin dictica presentacin simultnea de estmulos
diferentes en cada odo), de estimulacin biaural (Ejemplo Masking Level Difference Test
MLD), procesamiento temporal (por ejemplo Patrones de Frecuencia y Duracin) y pruebas de
localizacin y lateralizacin del sonido (siendo stas las menos utilizadas clnicamente). Debido al
gran nmero de pruebas existentes es importante contar con una batera que sea lo
suficientemente completa sin ser muy extensa ni compleja, en especial al momento de evaluar
nios7. Se recomienda realizarla a partir de los 6-7 aos (pruebas conductuales), debido a que la
mayora de las pruebas estn normadas a partir de esta edad; adems al ser una evaluacin
relativamente extensa la mayora de los nios pequeos pierde inters rpidamente afectando su
contabilidad2'5"7.El otro grupo corresponde a pruebas electrofisiolgicas. Estas se refieren
principalmente a los Potenciales Evocados de Tronco Cerebral (PEAT) as como los Potenciales
Evocados Auditivos de Latencia Media (PLM) y Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Tarda
(PLT) o tambin denominados Potenciales Evocados Auditivos Relacionados al Evento 2'7. A
continuacin se describen brevemente algunas de las pruebas ms utilizadas en ambos grupos.

PRUEBAS CONDUCTUALES

Pruebas de Estimulacin Dictica. Involucran la presentacin de estmulos auditivos en forma

simultnea en ambos odos, siendo estos estmulos diferentes entre un odo y otro. Se pueden utilizar
dgitos, slabas sin sentido o frases. Dependiendo de la prueba utilizada, el individuo debe repetir todo lo
que ha sido escuchado (integracin biaural) o dirigir la atencin hacia un odo y repetir lo que ha sido
escuchado slo en ese odo (separacin biaural). En este tipo de pruebas se ha podido observar lo que
se conoce como ventaja del odo derecho, es decir, un mayor rendimiento de este odo, siendo este
comportamiento fisiolgico debido al cruzamiento de las vas (hemisferio izquierdo dominante para el
lenguaje en el 96% de la poblacin)7. En el caso de los dgitos dicticos se ha visto que son sensibles a
lesiones en el tronco cerebral y corteza. La pruebas ms utilizadas son: SSW, dgitos dicticos, dislabos,
etc5-7.

Pruebas de Redundancia Disminuida. Debido a la presencia de lo que se conoce como redundancia del
sistema auditivo (redundancia intrnseca) as como la del lenguaje hablado (redundancia extrnseca), los
individuos auditivamente normales son capaces de completar el mensaje y lograr discriminar incluso
cuando porciones de la seal auditiva se encuentra ausentes o distorsionadas (encierro auditivo
o closureauditivo). Esta funcin se encuentra afectada en un nmero importante de pacientes que
presentan un DPAC. Modificaciones electroacsticas como alteraciones temporales, frecuenciales o de
intensidad producen una disminucin principalmente de la redundancia extrnseca. Es muy frecuente
que en los individuos que presentan un DPAC se observe un buen rendimiento en la discriminacin
auditiva en condiciones ideales (ambiente relativamente tranquilo), sin embargo aparecen problemas
significativos ante una seal con algn tipo de distorsin. Dentro de las pruebas ms utilizadas
encontramos discriminacin en ruido (por ejemplo identificacin de oraciones sintticas con mensaje de
competencia ipsilateral), palabras filtradas (pasa bajo, pasa alto), palabras u oraciones comprimidas
(usual-mente hasta 60% de compresin)7.

Pruebas de Procesamiento Temporal. Estas pruebas evalan todos aquellos aspectos relacionados con el
tiempo de una seal acstica (por ejemplo duracin). El procesamiento temporal es crtico en una
amplia variedad de situaciones de la vida cotidiana, principalmente con la percepcin del habla y de la
msica. Por ejemplo, la percepcin de una meloda depende de la habilidad del individuo para percibir
el orden de las diferentes notas o acordes as como para determinar si las frecuencias de las notas o
acordes son ascendentes o descendentes en relacin con las notas adyacentes. En la percepcin del
habla esta habilidad es necesaria para la discriminacin, por ejemplo para la diferenciacin de las
palabras "pato" y "dato". En la actualidad se utilizan pruebas de patrones de frecuencias, de patrones de
duracin y de deteccin del gap (Gap Detection)6'1.

Pruebas de Estimulacin Biaural. En trminos generales evalan la habilidad del SNAC para procesar por
separado, pero en forma complementaria, la informacin presentada en los dos odos. A diferencia de
las pruebas dicticas, el estmulo utilizado no es presentado en forma simultnea, pero s en forma
secuencial, o bien la informacin presentada en cada uno de los odos es una porcin del mensaje
completo, de esta forma se necesita de la integracin de esta informacin. Dentro de las pruebas
utilizadas tenemos la prueba de fusin biaural y la de diferencia en el nivel de
enmascaramiento (Masking Level Difference, MLDf-1.

PRUEBAS ELECTROFISIOLGICAS

El Mismatch Negativity (MMN) es un potencial evocado de corteza que surge como resultado de un
cambio en la seal acstica dentro de una secuencia repetitiva de sonidos (estmulo oddball). Este
reflejara la discriminacin sensorial bsica de un estmulo acstico incluso antes de la percepcin
consciente de la diferencia del estmulo. Este potencial consiste en una onda negativa de 150-275 mseg,
sus estructuras generadoras seran el tlamo y corteza auditiva7. Los individuos que presentan un
trastorno de aprendizaje tienden a presentar un pequeo MMN o incluso ausencia de ste tanto frente
a un cambio en el estmulo verbal como en uno que no lo es. Nios con trastornos de aprendizaje con
alteraciones en el DPAC presentan dificultades en la discriminacin de sutiles diferencias fonmicas de
un estmulo (ejemplo, /daga/)".

Otro potencial de latencia tarda que se ha utilizado clnicamente es el P300, especialmente en pacientes
que presentan problemas de aprendizaje. Este se visualiza como una onda positiva cercana a los 300
mseg; para obtener dicha respuesta se utiliza el estmulo oddball. Se han comparado los resultados
obtenidos en individuos normales de edad escolar con nios que presentan un DPA. Este ltimo grupo
presenta una marcada prolongacin de las latericias; las amplitudes eran bastante similares en ambos
grupos. Este potencial se ve comprometido en grupos de pacientes que presentan alteraciones en la
discriminacin auditiva y en nios con problemas de lenguaje receptivo y expresivo. Existen mltiples
estudios en donde se ha visto que el P300 sera sensible a los cambios producidos por los tratamientos
aplicados a individuos con un DPAC. A pesar de su utilidad es importante recordar que alteraciones en el
P300 han sido encontradas en otras poblaciones en donde los resultados anormales no se relacionan
con problemas auditivos o comunicacionales, como por ejemplo sndrome de Down, Parkinson o
demencia, por lo que para su uso clnico se deben considerar estos factores2.Las pruebas conductuales
son las ms utilizadas para el diagnstico de un DPAC debido a que no necesitan de un gran
equipamiento, no son complejas de realizar y entregan informacin sobre la posible ubicacin de las
lesiones. Es as como por ejemplo una alteracin en el lbulo temporal derecho produce una supresin
de las respuestas del odo izquierdo en una prueba dictica; alteraciones en el cuerpo calloso afectan las
pruebas de procesamiento temporal; si se trata del tronco cerebral bajo se evidenciar en las pruebas
de integracin biaural7. Cabe sealar que toda evaluacin de PAC debe ser precedida por una evaluacin
audiolgica bsica, es decir, una audiometra de tonos puros, discriminacin auditiva, impedanciometra
y en lo posible de emisiones otoacsticas. Esto con el objeto de conocer el estado del sistema auditivo
perifrico.Es importante considerar que algunos factores propios del paciente pueden influenciar los
resultados de las pruebas de evaluacin del PAC; stos podran ser: edad, presencia de una prdida
auditiva perifrica, sndrome de Dficit Atencional, trastornos del lenguaje o aprendizaje, desrdenes
del espectro autista, funciones intelectuales alteradas, entre otros7. Las caractersticas de las pruebas a
utilizar pueden tambin influir como por ejemplo la sensibilidad, la especificidad, los valores de
normalidad, entre otros.

QU TIPO DE PACIENTES PUEDE SER EVALUADO?

Existen varias poblaciones en las que la integridad de las funciones auditivas centrales puede ser
estudiada. En un porcentaje alto, los pacientes afsicos pueden presentar un DPAC 18. La mayora de las
veces un DPAC no es detectado en estos pacientes porque no han sido estudiados desde este punto de
vista. Otra patologa que puede ser estudiada son las disfunciones neurolgicas degenerativas. La
enfermedad ms comn en este tipo de pacientes es la esclerosis mltiple (EM)19. Existen evidencias
abundantes de un DPAC en pacientes que sufren esta patologa cuando las lesiones afectan a las vas
auditivas19. Se han hallado DPAC en otras enfermedades neurolgicas con lesiones en el sistema
auditivo como en la enfermedad de Charcot Marie20, la enfermedad de Alzheimer21, enfermedades
degenerativas del sistema olivopontocerebral22, en la ataxia de Fiederich, en el Parkinson o en algunos
tipos de leucodistrofias23.Otro grupo de pacientes en el que la evaluacin del PAC puede aportar
informacin significativa son los pacientes hipoacsicos candidatos a adaptaciones de prtesis
auditivas4'10. Muchos de estos tienen antecedentes de lesiones en el SNC que podran afectar su PAC.La
evaluacin de las funciones auditivas centrales puede indicar resultados distintos respecto a la simetra
observada desde el punto de vista perifrico, demostrando la mejor competencia de uno de los odos.
Esto sera particularmente til para la indicacin del odo a rehabilitar en caso de adaptaciones
monoaurales4'5'10. Por otro lado, en algunos pacientes con amplificacin se ha observado un fenmeno
denominado de interferencia biaural. Este tipo de pacientes se caracterizan por presentar un bajo
rendimiento en pruebas de discriminacin as como presentar una baja ganancia funcional de la
adaptacin cuando la amplificacin es biaural frente a la monoaural 24.Por ltimo en la actualidad otra
poblacin en donde se ha podido ver DPAC son aquellos pacientes que presentan trastornos de
aprendizaje3'17'25'26. Generalmente estos nios han sido evaluados por mltiples especialistas si haberse
clarificado la etiologa.

MANEJOEstudios recientes en neuroplasticidad sugieren que sta y la neuromaduracin son

dependientes (al menos en parte) de la estimulacin. De esta forma el manejo de un DPAC debe incluir
la estimulacin auditiva destinada a producir cambios funcionales dentro del SNAC o SNC. Como ya se
seal, la edad es uno de los factores ms importantes a considerar. La prdida lenta pero continua de
neuronas comienza durante la adolescencia continuando a travs de los aos asocindose a una
disminucin de la plasticidad. Por ello, los nios se benefician particularmente de una estimulacin
temprana4'5'7. El impacto de un DPAC puede variar considerablemente de un individuo a otro, es as
como la capacidad de desarrollo e implementacin de estrategias compensatorias determina el nivel de
control ante situaciones que representan un reto: las obligaciones educacionales, de trabajo y familia.
Para algunos pacientes los sntomas de un DPAC son leves mientras que para otros persisten a pesar del
tratamiento oportuno3. Algunos autores describen el manejo de un DPAC como un trpode que se
constituye de tres "piernas":

1. Manejo teraputico directo,

2. Modificaciones ambientales y
3. Estrategias compensatorias.

Las modificaciones ambientales y estrategias compensatorias estn diseadas para mejorar el acceso y
uso de la informacin auditiva por parte del paciente. En contraste las tcnicas de manejo estn
diseadas para proporcionar una intervencin teraputica directa 2'7.A partir de una evaluacin
completa del PAC, la rehabilitacin de estos desrdenes incluye una intervencin dirigida hacia el
aumento de la seal acstica, mejoramiento de las capacidades cognitivas y de lenguaje, desarrollo de
habilidades, uso de actividades compensatorias y mejoramiento del ambiente auditivo.
El propsito de las tcnicas teraputicas es maximizar la neuroplasticidad y mejorar el procesamiento de
la informacin auditiva por parte del cerebro. Tales actividades de tratamiento pueden consistir en
tcnicas diseadas para aumentar la discriminacin (fonmica), la localizacin/ lateralizacin y la
prosodia del habla7. En los ltimos aos se ha enfocado la atencin a lo que se conoce
como entrenamiento auditivo. Reportes recientes han confirmado la utilidad de este entrenamiento
como una herramienta de intervencin particularmente til en individuos con trastornos de lenguaje y
DPAC. Algunos autores han clasificado el entrenamiento auditivo como formal e informal, el primero
realizado por profesionales con un programa determinado y el segundo que se puede realizar en la
familia o colegio del paciente9'26'27. Existen diferentes tcnicas compensatorias que estimulan el
desarrollo de las habilidades auditivas; entre las ms utilizadas podemos encontrar: discriminacin
auditiva, anlisis auditivo, sntesis fonmica, estrategias para el desarrollo de memoria auditiva, terapia
de desensibilizacin del ruido, estrategias de entrenamiento temporal, entrenamiento dictico 7'26. Es
importante recordar que cada terapia debe estar enfocada a las necesidades individuales de cada
paciente, siendo evaluada y analizada en forma peridica.Las modificaciones ambientales estn
destinadas a mejorar la claridad y aumentar la capacidad de escuchar y or por parte de un individuo. Se
encuentra ampliamente aceptado que el desempeo de un individuo es mejor cuando la seal acstica
es clara as como cuando la relacin seal ruido (S/N) es adecuada 28. El manejo de un ambiente puede
llevarse a cabo mediante un sistema de amplificacin FM, otros sistemas de amplificacin grupales,
modificaciones acsticas de la sala de clases (cambios en los pisos, cielo y ventanas) con el fin de
disminuir la distorsin de la seal (por ejemplo el efecto de reverberverancia) 3.Finalmente tambin es
fundamental la labor de los padres y profesores (en el caso de nios) ya que estos puede ayudar a
superar las deficiencias producidas por un DPAC mediante, por ejemplo, hablar claro y en forma
redundante, ofrecer una ubicacin preferencial en la sala de clases, utilizar ayudas visuales como la
gesticulacin, etc3'7.Es muy importante el trabajo interdisciplinario para el apropiado abordaje y manejo
del paciente con un DPAC debido a la diversidad de sus manifestaciones y las consecuencias en el
desempeo diario del individuo29'30.

CONSIDERACIONES FINALES El estudio del procesamiento auditivo central debe formar parte de la
evaluacin audiolgica de todos aquellos pacientes en donde se sospecha de algn tipo de disfuncin o
trastorno que pueda tener un origen central. En la prctica mdica habitual es frecuente que estos
pacientes no sean diagnosticados con un DPAC al no contar con las pruebas apropiadas para la
deteccin de este tipo de trastornos. Muchos pacientes reciben un diagnstico como hiperactividad,
trastorno de lenguaje, sndrome de Dficit Atencional o simplemente se les seala que presentan una
"audicin normal". El acercamiento a este tipo de pacientes puede verse enriquecido con una
evaluacin, diagnstico y tratamiento integrados dentro de un equipo multidisciplinario conformado por
mdicos especialistas, tecnlogos mdicos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales, psiclogos,
educadores, etc.Si bien el PAC y sus desrdenes parecen ser un tema complejo, estudios del sistema
auditivo en el rea de las neurociencias han proporcionado mucha informacin til para la comprensin
de estas funciones y de sus trastornos. En otros pases, como Estados Unidos, este es un tema
ampliamente estudiado por lo que la evaluacin y tratamiento de sus desrdenes son conocidos. En
nuestro pas an el estudio de estos temas est comenzando, por lo que sera importante sistematizar la
evaluacin a travs del desarrollo de bateras de pruebas, estudiar los efectos en el aprendizaje as como
disear programas de tratamiento adecuados para nuestra poblacin.

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48162006000300014&script=sci_arttext

http://www.marcelaescobaraudiologa.com/sitio/contenidos_mo2.php?c=249
Intervencin en los Trastornos De Procesamiento Auditivo Central

Los Trastornos de Procesamiento Auditivo son consecuencia de una

alteracin o inhabilidad en la recepcin, anlisis y procesamiento de

la informacin auditiva. Afectan a la comprensin del habla, a la

evolucin lingstica, a la capacidad de escucha y a la posibilidad de

aprender de una forma eficaz.

Se trata de una inhabilidad para atender, discriminar, recordar y

comprender el habla, aunque la audicin perifrica y otros mbitos de

competencia cognitiva estn dentro de los lmites de la normalidad.

Los Procesos Auditivos Centrales responsables de este Trastorno son

(ASHA, 1.996):

-Lateralizacin y localizacin del sonido

-Discriminacin auditiva

-Reconocimiento de patrones auditivos

-Aspectos temporales de la audicin

............................. Resolucin temporal

............................. Enmascaramiento temporal

............................. Ordenamiento temporal

-Ejecucin con seales competitivas

-Ejecucin con seales degradadas

Las dificultades que se derivan de un Trastorno de Procesamiento

Auditivo se pueden caracterizar por diferentes grados de severidad.

En ocasiones, el Trastorno de Procesamiento Auditivo aparece como

trastorno nico o ms relevante en una persona.

Otras veces aparece asociado o en la base de un cuadro clnico ms

amplio, agravando a la vez que explicando en parte las dificultades y

consecuencias del mismo. As, a menudo, podemos identificar

sntomas propios del TPA, en forma ms o menos severa y/o ms o

menos amplia en diferentes cuadros clnicos como son el Trastorno

por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (TDA y/o TDAH),

Sndrome de Down, Dficit cognitivo de diferente etiologa,

Dificultades del aprendizaje, Retrasos graves y Trastornos del

Lenguaje y del Habla, Trastornos del Desarrollo

La identificacin y comprensin de las dificultades propias del TPA

abre nuevas posibilidades para la comprensin e intervencin

psicopedaggica y logopdica para los nios/as afectados.

Los nios que presentan TPA acostumbran a manifestar los siguientes

sntomas:

-Dificultad de mantener la atencin y la escucha durante

explicaciones verbales

-Dificultad en adaptarse y responder a demandas y/o consignas

dadas verbalmente

-Necesidad de que le sean repetidas las demandas y/o consignas

verbales. A veces pasan a ignorarlas y, en otras ocasiones, formulan 2

expresiones de demanda para que les sean repetidas.

-Dificultad en memorizar enunciados y nombres. Esta dificultad

aumenta en gran medida si los enunciados y/o nombres carecen de

significacin..

-Dificultad en la repeticin secuencial tanto de palabras como de

nmeros

-Disminucin de motivacin para el aprendizaje

-Retraso del habla y del lenguaje

-Omisin o dificultad en la inclusin de elementos gramaticales

-Dificultades en el mbito relacional

-Fracaso escolar

Estas dificultades aumentan cuando la informacin verbal se produce

en ambientes sonoros poco ptimos: ruido de fondo, distancia

respecto a la fuente sonora, factores de reverberacin

Los nios afectados de TPA precisan buenas condiciones ambientales

para entender mejor. La mayora de nios pueden entender en medio

de un relativo ruido ambiental, pueden entender tanto si se les habla

a cierta distancia, o desde cualquier posicin. Para un nio o nia

afectado de TPA procesar la informacin auditiva y entenderla en un

ambiente sonoro poco ptimo les resulta muy difcil y, a veces,

imposible: pueden entender mejor en un ambiente silencioso, pueden

entender mucho mejor cuando el maestro se dirige especialmente a

ellos, pero, quizs no, cuando de dirige a todo el grupo o a una cierta

distancia; pueden entender mejor cuando la persona que habla est

dentro de su campo visual pero no, por ejemplo, cuando se les habla

desde atrs o en movimiento

El problema de los nios afectados de TPA es, muchas veces, que lo

oyen todo, pero lo entienden mal o parcialmente.

Como puede observarse algunos de estos sntomas son coincidentes

a los sntomas propios de la hipoacusia, aunque la causa que los

provoca y el enfoque teraputico a seguir sean muy distintos.

Frente a los nios/as que presentan dificultades propias de TPA y

mientras sigue avanzando la investigacin sobre este Trastorno es

necesario dotarse de diferentes estrategias y recursos que ayuden a

minimizar y compensar de una manera eficaz sus dificultades.

En este sentido, hay que sealar la complementariedad de dos

mbitos:

1. MBITO PSICOPEDAGGICO

Desde una valoracin psicopedaggica, es necesario referirse a la

manera de hablar del adulto y al ambiente sonoro que se debe crear

en un aula, ya que no es indiferente en el proceso de percepcin y de

adquisicin del lenguaje y del aprendizaje que realizan los nios.

La forma de hablar del adulto, en este caso del profesor, puede

facilitar, en gran medida, la percepcin del lenguaje y

consecuentemente el habla y el aprendizaje, sobretodo cuando de 3

nios con Necesidades Educativas Especficas se trata.

Es importante optimizar el habla, utilizando una voz, una velocidad,

un volumen, una claridad articulatoria, unas pautas rtmicas y

meldicas, una cantidad adecuada de palabras, una adecuacin

conceptual..que motiven el deseo y la facilidad de escuchar.

La voz y las palabras pueden ser una invitacin a escuchar. Un

exceso de palabras fatiga y puede ser una tarea de descodificacin

inalcanzable .Una voz chillona, con una entonacin reiterativa o

excesivamente montona predispone al nio a no escuchar.

Una voz clida, llena de afecto, optimiza el deseo y la duracin de la

escucha. El respeto y acomodacin al tiempo que necesita cada nio

y a su nivel madurativo favorece la evolucin de su lenguaje y de sus

aprendizajes.

Una voz tranquila, una forma de hablar pausada pero llena de energa

invita al nio que le cuesta centrar su atencin o que pasa demasiado

deprisa de una actividad a otra a escuchar, a fijar su atencin, a

planificar su accin sin tanta precipitacin.

Al mismo tiempo ser necesario llevar a cabo un enfoque teraputico

personalizado para cada nio segn sus necesidades y caractersticas

personales. No hay dos nios iguales y cada nio precisa su propio

enfoque teraputico y su propia estrategia educativa.

2. MBITO TECNOLGICO.

Los nuevos recursos en tecnologa auditiva abren una nueva puerta

de acceso a la intervencin en los Trastornos de Procesamiento

Auditivo.

En este mbito hay que considerar la aportacin que EDULINK puede

realizar a la educacin de nios y nias que presentan Trastorno de

Procesamiento Auditivo.

EDULINK es un sistema miniaturizado de FM desarrollado por

PHONAK que permite al nio recibir la voz del profesor, en todo

momento, incluso con mucho ruido ambiente o en unas condiciones

acsticas del aula poco satisfactorias.

EDULINK es un enlace acstico directo y personalizado entre profesor

y alumno. De este modo, se puede conseguir que los nios con TPA

puedan or claramente y sin interferencias la voz del profesor.

La utilizacin de un sistema miniaturizado de FM (EDULINK) es un

complemento a la terapia, al asegurar la llegada al odo del nio, de

la informacin que ofrece el profesor, a 20 decibelios por encima del

ruido ambiente.

Estudios realizados muestran que:

- La voz del profesor alcanza un nivel de aproximadamente 65

decibelios en el centro del aula.

- El ruido ambiental en una clase de nios pequeos es tambin de

unos 60 decibelios

- Esto coloca la voz del profesor slo marginalmente por encima del

ruido ambiental, o incluso por debajo, para los alumnos sentados al 4

fondo de la clase.

- El sonido es reflejado por los techos y paredes, produciendo ecos

que hacen todava ms difcil entender el habla.

Algunos estudios han demostrado que los nios con Trastornos de

Procesamiento Auditivo necesitan or la voz del profesor a un nivel de

hasta 20 decibelios ms alto que el ruido ambiental. Esta diferencia

de decibelios puede ser creada con la ayuda de la tecnologa. Esta es

la posibilidad que ofrece EDULINK.

Existen algunos referentes de aplicacin de EDULINK en otros pases

Actualmente, y dentro del marco de actuacin del PIP, se ha iniciado

una interesante experiencia de aplicacin de EDULINK en el mbito

escolar.